ASUHAN KEPERAWATAN ALZHEIMER D I S U S U N
OLEH: Kelompok 5: 1) UMI KALSUM 2) AHMAD PRIYANI 3) SITI RAHMAH 4) EDI DARMA PURBA
PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA MEDAN 2014
BAB II LANDASAN TEORITIS MEDIS 1. Pengertian Pengertian Alzheimer Alzheimer merupakan penyakit kronik, progresif, dan merupakan gangguan degeneratif otak dan diketahui mempengaruhi memori, kognitif dan kemampuan untuk merawat diri. ( Suddart, & Brunner, 2002 ). Alzheimer merupakan merupakan penyakit degeneratif yang ditandai dengan penurunan daya ingat, intelektual, dan kepribadian. Tidak dapat disembuhkan, pengobatan ditujukan untuk menghentikan progresivitas penyakit dan meningkatkan kemandirian penderita. (Dr. Sofi Kumala Dewi, dkk, 2008 ) Alzheimer adalah penyakit yang merusak dan menimbulkan kelumpuhan, yang terutama menyerang orang berusia 65 tahun keatas (patofiologi : konsep klinis proses- proses penyakit, juga merupakan penyakit dengan gangguan degeneratif yang mengenai sel -sel otak dan menyebabkan gangguan fungsi intelektual, penyakit ini timbul pada pria dan wanita dan menurut dokumen terjadi pada orang tertentu pada usia 40 tahun (Perawatan Medikal Bedah : jilid 1 hal 1003). Alzheimer merupakan penyakit degenerasi neuron kolinergik yang merusak dan menimbulkan kelumpuhan, yang terutama menyerang orang berusia 65 tahun ke atas. Penyakit Alzheimer ditandai dengan hilangnya ingatan dan fungsi kognitif secara progresif (Arif Mutaqqin, 2008).
2. Epidemiologi / Insiden kasus Di Amerika, sekitar 4 juta orang menderita penyakit ini. Angka prevalansi berhubungan erat dengan usia. Sekitar 10% populasi diatas 65 tahun menderita penyakit penyakit ini. Bagi individu berusia diatas 85 tahun, angka ini meningkat sampai 47,2%. Dengan meningkatnya populasi lansia, maka penyakit alzheimer menjadi penyakit yang semakin bertambah banyak. Insiden
kasus alzheimer meningkat pesat sehingga menjadi epidemi di Amerika dengan insiden alzheimer sebanyak 187 : 100.000 per tahun dan penderita alzheimer 123 : 100.000 per tahun. Berdasarkan jenis kelamin, prevalensi wanita lebih banyak tiga kali dibandingkan lakilaki. Hal ini mungkin refleksi dari usia harapan hidup wanita lebih lama dibandingkan lakilaki.
3. Anatomi Fisiologi
Cara kerj kerj a otak: otak:
Otak bekerja sama dengan organ tubuh kita lainnya sehingga tubuh kita bisa bekerja sesuai perintahnya. Otak dan Sumsum tulang belakang membentuk sistem saraf pusat, kedua sistem ini bekerja sama untuk mengkoordinasikan seluruh kegiatan tubuh. Saat anda berpikir keras cerebrum (hemisfer) berfungsi untuk mengingatnya, menganalisa, sehingga muncul ide-ide kreatif (hemisfer kanan). Untuk logika dan bicara di gunakan hemisfer kiri. Batang otak berfungsi untuk kebutuhan-kebutuhan dasar dari organ tubuh seperti mengatur denyut jantung, bernapas, sistem pencernaan, sirkulasi darah dan merasakan kapan kita terbangun maupun tertidur. Anatomi otak manusia: 1. Batang otak terletak di bagian bawah otak berfungsi untuk sistem kendali tubuh seperti bernapas, denyut jantung, tidur dan tekanan darah. 2. Serebelum merupakan bagian kedua terbesar yang berfungsi untuk mengkoordinasi pergerakan otot dan mengontrol mengontrol keseimbangan. 3. Serebrum adalah bagian terbesar dari otak yang berfungsi untuk berpikir, berbicara, mengingat, menerima sensor dan pergerakan. serebrum di bagi atas empat bagian yang masing-masing mempunyai tugas khusus. 4. Frontal lobe terletak di belakang kepala berfungsi untuk berpikir, belajar, emosi dan pergerakan.
5. Occipital lobe berfungsi untuk memproses objek atau untuk penglihatan. 6. Pariental lobe terletak di bagian atas otak yang berfungsi untuk merasakan sensai pada tubuh seperti sentuhan, temperatur dan rasa sakit. 7. Temporal lobe berfungsi untuk memproses suara yang masuk dan juga daya ingat. 8. Left hemisphere (hemisfer kiri) atau lebih di kenal dengan otak kiri berfungsi untuk berhitung, analisa dan bahasa. 9. Right hemisphere (otak kanan) berfungsi untuk mengha yalkan pikiran-pikiran.
4. Penyebab/Etiologi Penyebab yang pasti belum diketahui. Beberapa alternative penyebab yang telah dihipotesa adalah intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi flament, predisposisi heriditer. Dasar kelainan patologi penyakit Alzheimer terdiri dari degenerasi neuronal, kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kongnitif dengan penurunan daya ingat secara progresif. Adanya defisiensi faktor pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam kematian selektif neuron. Kemungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang diakibatkan oleh adanya peningkatan kalsium intraseluler, kegagalan metabolisme energi, adanya formasi radikal bebas atau terdapat produksi protein abnormal yang non spesifik. Penyakit Alzheimer adalah penyakit genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor non-genetika non-genetika (lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor lingkungan hanya sebagai pencetus faktor genetika.
Adanya defisiensi faktor pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam kematian selektif neuron. Kemungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang diakibatkan oleh adanya peningkatan calcium intraseluler, kegagalan metabolisme energi, adanya formasi radikal bebas atau terdapatnya produksi protein abnormal yang non spesifik. Penyakit alzheimer adalah penyakit genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor faktor nongenetika (lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor lingkungan hanya sebagai pencetus factor genetika. 5. Patofisiologi Terdapat beberapa perubahan khas biokimia dan neuropatologi yang dijumpai pada penyakit Alzheimer, antara lain: serabut neuron yang kusut (masa kusut neuron yang tidak
berfungsi) dan plak seni atau neuritis (deposit protein beta-amiloid, bagian dari suatu protein besar, protein prukesor amiloid (APP). Kerusakan neuron tersebut terjadi secara primer pada korteks serebri dan mengakibatkan rusaknya ukuran otak. Secara maskroskopik, perubahan otak pada Alzheimer melibatkan kerusakan berat neuron korteks dan hippocampus, serta penimbunan amiloid dalam pembuluh darah intracranial. Secara mikroskopik, terdapat perubahan morfologik (structural) dan biokimia pada neuron – neuron. Perubahan morfologis terdiri dari 2 ciri khas lesi yang pada akhirnya berkembang menjadi degenarasi soma dan atau akson dan atau dendrit. Satu tanda lesi pada AD adalah kekusutan neurofibrilaris yaitu struktur intraselular yang berisi serat kusut dan sebagian besar terdiri dari protein “tau”. Dalam SSP, protein tau sebagian besar sebagai penghambat pembentuk structural yang terikat dan menstabilkan mikrotubulus dan merupakan komponen penting dari sitokleton sel neuron. Pada neuron AD terjadi fosforilasi abnormal dari protein tau, secara kimia menyebabkan perubahan pada tau sehingga tidak dapat terikat pada mikrotubulus secara bersama – sama. Tau yang abnormal terpuntir masuk ke filament heliks ganda yang sekelilingnya masing – masing terluka. Dengan kolapsnya system transport internal, hubungan interseluler adalah yang pertama kali tidak berfungsi dan akhirnya diikuti kematian sel. Pembentukan neuron yang kusut dan berkembangnya neuron yang rusak menyebabkan Alzheimer. Lesi khas lain adalah plak senilis, terutama terdiri dari beta amiloid (A-beta) yang terbentuk dalam cairan jaringan di sekeliling neuron bukan dalam sel neuronal. A-beta adalah fragmen protein prekusor amiloid (APP) yang pada keadaan normal melekat pada membrane neuronal yang berperan dalam pertumbuhan dan pertahanan neuron. APP terbagi menjadi fragmen – fragmen oleh protease, salah satunya A-beta, fragmen lengket yang berkembang menjadi gumpalan yang bisa larut. Gumpalan tersebut akhirnya bercampur dengan sel – sel glia yang akhirnya membentuk fibril – fibril plak yang membeku, padat, matang, tidak dapat larut, dan diyakini beracun bagi neuron yang utuh. Kemungkinan lain adalah A-beta menghasilkan radikal bebas sehingga mengganggu hubungan intraseluler dan menurunkan respon pembuluh darah sehingga mengakibatkan makin rentannya neuron terhadap stressor. Selain karena lesi, perubahan biokimia dalam SSP juga berpengaruh pada AD. Secara neurokimia kelainan pada otak
PATHWAY
6. Gejala Klinis Berlangsung lama dan bertahap, sehingga pasien dan keluarga tidak menyadari secara pasti kapan timbulnya penyakit.erjadi pada usia 40-90 tahun. a. Tidak ada kelainana sistemik atau penyakit otak lainnya. b. Tidak ada gangguan kesadaran. c. Perburukan progresif fungsi bahasa, keterampilan motorik dan persepsi. d. Riwayat keluarga Alzheimer, parkinson, diabetes melitus, hipertensi dan kelenjar tiroid. (Dr. Sofi Kumala Dewi, dkk, 2008 ) Gejala klinis dapat terlihat sebagai berikut : a. Kehilangan daya ingat/memori, terutama memori jangka pendek. Pada orang tua normal, dia tidak ingat nama tetangganya, tetapi dia tahu orang itu adalah tetangganya. Pada penderita Alzheimer, dia bukan saja lupa nama tetangganya tetapi juga lupa bahwa orang itu adalah tetangganya. b. Kesulitan melakukan aktivitas rutin yang biasa. Seperti tidak tahu bagaimana cara membuka baju atau tidak tahu urutan-urutan menyiapkan makanan. c. Kesulitan berbahasa. Umumnya pada usia lanjut didapat kesulitan untuk menemukan kata yang tepat, tetapi penderita Alzheimer lupa akan kata-kata yang sederhana atau menggantikan suatu kata dengan kata yang tidak biasa. d. Disorientasi waktu dan tempat Kita terkadang lupa kemana kita akan pergi atau hari apa saat ini, tetapi penderita Alzheimer dapat tersesat pada tempat yang sudah familiar untuknya, lupa di mana dia saat ini, tidak tahu bagaimana cara dia sampai di tempat ini, termasuk juga apakah saat ini malam atau siang. e. Penurunan dalam memutuskan sesuatu atau fungsi eksekutif Misalnya tidak dapat memutuskan menggunakan baju hangat untuk cuaca dingin atau sebaliknya f. Salah menempatkan barang Seseorang secara temporer dapat salah menempatkan dompet atau kunci. Penderita Alzheimer dapat meletakkan sesuatu pada tempat yang tidak biasa, misal jam tangan pada kotak gula. g. Perubahan tingkah laku. Seseorang dapat menjadi sedih atau senang dari waktu ke waktu. Penderita Alzheimer dapat berubah mood atau emosi secara tidak biasa tanpa alasan yang dapat diterima. h. Perubahan perilaku Penderita Alzheimer akan terlihat berbeda dari biasanya, ia akan menjadi mudah curiga, mudah tersinggung, depresi, apatis atau mudah mengamuk, terutama saat problem memori menyebabkan dia kesulitan melakukan sesuatu. i. Kehilangan inisiatif Duduk di depan TV berjam-jam, tidur lebih lama dari biasanya atau tidak menunjukan minat pada hobi yang selama ini ditekuninya (Yulfran, 2009).
7. Pemeriksaan Diagnostik Untuk kepastian diagnosisnya, maka diperlukan tes diagnostik sebagai berikut: a. Neuropatologi Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi. Secara umum didapatkan : 1) atropi yang bilateral, simetris lebih menonjol pada lobus temporoparietal, anterior frontal, sedangkan korteks oksipital, korteks motorik primer, sistem somatosensorik tetap utuh 2) berat otaknya berkisar 1000 gr (850-1250gr). Kelainan-kelainan neuropatologi pada penyakit alzheimer terdiri dari : 1) Neurofibrillary tangles (NFT): Merupakan sitoplasma neuronal yang terbuat dari filamenfilamen abnormal yang berisi protein neurofilamen, ubiquine, epitoque. Densitas NFT berkolerasi dengan beratnya demensia. 2) Senile plaque (SP): Merupakan struktur kompleks yang terjadi akibat degenerasi nerve ending yang berisi filamen-filamen abnormal, serat amiloid ektraseluler, astrosit, mikroglia. Amiloid prekusor protein yang terdapat pada SP sangat berhubungan dengan kromosom 21. Senile plaque ini terutama terdapat pada neokorteks, amygdala, hipokampus, korteks piriformis, dan sedikit didapatkan pada korteks motorik primer, korteks somatosensorik, korteks visual, dan auditorik. Senile plaque ini juga terdapat pada jaringan perifer. densitas Senile plaque berhubungan dengan penurunan kolinergik. Kedua gambaran histopatologi (NFT dan senile plaque) merupakan gambaran karakteristik untuk penderita penyakit alzheimer. 3) Degenerasi neuron: Pada pemeriksaan mikroskopik perubahan dan kematian neuron pada penyakit alzheimer sangat selektif. Kematian neuron pada neokorteks terutama didapatkan pada neuron piramidal lobus temporal dan frontalis. Juga ditemukan pada hipokampus, amigdala, nukleus batang otak termasuk lokus serulues, raphe nukleus dan substanasia nigra. Kematian sel neuron kolinergik terutama pada nukleus basalis dari meynert, dan sel noradrenergik terutama pada lokus seruleus serta sel serotogenik pada nukleus raphe dorsalis, nukleus tegmentum dorsalis. Telah ditemukan faktor pertumbuhan saraf pada neuron kolinergik yang berdegenerasi pada lesi merupakan harapan dalam pengobatan penyakit alzheimer. 4) Perubahan vakuoler: Merupakan suatu neuronal sitoplasma yang berbentuk oval dan dapat menggeser nukleus. Jumlah vakuoler ini berhubungan secara bermakna dengan jumlah NFT dan SP , perubahan ini sering didapatkan pada korteks temporomedial, amygdala dan insula. Tidak pernah ditemukan pada korteks frontalis, parietal, oksipital, hipokampus, serebelum dan batang otak 5) Lewy body: Merupakan bagian sitoplasma intraneuronal yang banyak terdapat pada enterhinal, gyrus cingulate, korteks insula, dan amygdala. Sejumlah kecil pada korteks frontalis, temporal, parietalis, oksipital. Lewy body kortikal ini sama dengan immunoreaktivitas yang terjadi pada lewy body batang otak pada gambaran histopatologi penyakit parkinson. Hansen et al menyatakan lewy body merupakan variant dari penyakit alzheimer.
b.
Pemeriksaan Neuropsikologik Fungsi pemeriksaan neuropsikologik ini untuk menentukan ada atau tidak adanya gangguan fungsi kognitif umum dan mengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi.
Test psikologis ini juga bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa bagian otak yang berbeda-beda seperti gangguan memori, kehilangan ekspresi, kalkulasi, perhatian dan pengertian berbahasa. Evaluasi neuropsikologis yang sistematik mempunyai fungsi diagnostik yang penting karena : 1) Adanya defisit kognisi: berhubungan dgn demensia awal yang dapat diketahui bila terjadi perubahan ringan yang terjadi akibat penuaan yang normal. 2) Pemeriksaan neuropsikologik secara komprehensif : untuk membedakan kelainan kognitif pada global demensia dengan deficit selektif yang diakibatkan oleh disfungsi fokal, faktor metabolik, dan gangguan psikiatri 3) Mengidentifikasi gambaran kelainan neuropsikologik yang diakibatkan oleh demensia karena berbagai penyebab. c.
CT Scan dan MRI Merupakan metode non invasif yang beresolusi tinggi untuk melihat kwantifikasi perubahan volume jaringan otak pada penderita Alzheimer antemortem, berfungsi untuk: 1) Menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab demensia lainnya selain alzheimer seperti multiinfark dan tumor serebri. Atropi kortikal menyeluruh dan pembesaran ventrikel keduanya merupakan gambaran marker dominan yang sangat spesifik pada penyakit ini 2) Penipisan substansia alba serebri dan pembesaran ventrikel berkorelasi dengan beratnya gejala klinik dan hasil pemeriksaan status mini mental d. MRI Peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan periventrikuler (Capping anterior horn pada ventrikel lateral). Capping ini merupakan predileksi untuk demensia awal. Selain didapatkan kelainan di kortikal, gambaran atropi juga terlihat pada daerah subkortikal seperti adanya atropi hipokampus, amigdala, serta pembesaran sisterna basalis dan fissura sylvii. MRI lebih sensitif untuk membedakan demensia dari penyakit alzheimer dengan penyebab lain, dengan memperhatikan ukuran (atropi) dari hipokampus. e.
EEG Berguna untuk mengidentifikasi aktifitas bangkitan yang suklinis. Sedang pada penyakit alzheimer didapatka perubahan gelombang lambat pada lobus frontalis yang non spesifik
f.
PET (Positron Emission Tomography) dan SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) Pada penderita alzheimer, hasil PET ditemukan : 1) penurunan aliran darah 2) metabolisme O2 3) glukosa didaerah serebral Kelainan ini berkolerasi dengan tingkat kerusakan fungsional dan defisit kogitif. Kedua pemeriksaan ini (SPECT dan PET) tidak digunakan secara rutin.
g.
Laboratorium darah Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik pada penderita alzheimer. Pemeriksaan laboratorium ini hanya untuk menyingkirkan penyebab penyakit demensia lainnya seperti
pemeriksaan darah rutin, B12, Calsium, Posfor, fungsi renal dan hepar, tiroid, asam folat, serologi sifilis, skrining antibody yang dilakukan secara selektif. (Yulfran, 2009)
8. Tindakan Penanganan/Penatalaksanaan Pengobatan penyakit Alzheimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab dan patofisiologis masih belum jelas. Pengobatan simptomatik dan suportif seakan hanya memberikan rasa puas pada penderita dan keluarga. a. Pengobatan simptomatik: 1) Inhibitor kolinesterase Tujuan: Untuk mencegah penurunan kadar asetilkolin dapat di gunakan anti kolinesterase yang bekerja secara sentral Contoh: fisostigmin, THA (tetrahydroaminoacridine), donepezil (Aricept), galantamin (Razadyne), & rivastigmin Pemberian obat ini dikatakan dapat memperbaiki memori dan apraksia selama pemberian berlangsung ESO: memperburuk penampilan intelektual pada orang normal dan penderita Alzheimer, mual & muntah, bradikardi, ↑ HCl, dan ↓ nafsu makan. 2) Thiamin Pada penderita alzheimer didapatkan penurunan thiamin pyrophosphatase dependent enzym yaitu 2 ketoglutarate (75%) dan transketolase (45%), hal ini disebabkan kerusakan neuronal pada nukleus basalis. Contoh: thiamin hydrochloride Dosis 3 gr/hari selama 3 bulan peroral Tujuan: perbaikan bermakna terhadap fungsi kognisi dibandingkan placebo selama periode yang sama. 3) Nootropik Nootropik merupakan obat psikotropik. Tujuan: memperbaiki fungsi kognisi dan proses belajar. Tetapi pemberian 4000 mg pada penderita alzheimer tidak menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna. 4) Klonidin: Gangguan fungsi intelektual pada penderita alzheimer dapat disebabkan kerusakan noradrenergik kortikal. Contoh: klonidin (catapres) yang merupakan noradrenergik alfa 2 reseptor agonis Dosis : maksimal 1,2 mg peroral selama 4 minggu Tujuan: kurang memuaskan untuk memperbaiki fungsi kognitif 5) Haloperiodol Pada penderita alzheimer, sering kali terjadi : Gangguan psikosis (delusi, halusinasi) dan tingkah laku: Pemberian oral Haloperiodol 1-5 mg/hari selama 4 minggu akan memperbaiki gejala tersebut. Bila penderita Alzheimer menderita depresi berikan tricyclic anti depresant (amitryptiline 25100 mg/hari) 6) Acetyl L-Carnitine (ALC) Merupakan suatu substrat endogen yang disintesa didalam mitokondria dengan bantuan enzym ALC transferase. Tujuan : meningkatkan aktivitas asetil kolinesterase, kolin asetiltransferase. Dosis:1-2 gr/hari/peroral selama 1 tahun dalam pengobatan
Efek: memperbaiki atau menghambat progresifitas kerusakan fungsi kognitif (Yulfran, 2009) 9. Pencegahan Para ilmuwan berhasil mendeteksi beberapa faktor resiko penyebab Alzheimer, yaitu: usia lebih dari 65 tahun, faktor keturunan, lingkungan yang terkontaminasi dengan logam berat, rokok, pestisida, gelombang elektromagnetic, riwayat trauma kepala yang berat dan penggunaan terapi sulih hormon pada wanita. Dengan mengetahui faktor resiko di atas dan hasil penelitian yang lain, dianjurkan beberapa cara untuk mencegah penyakit Alzheimer, di antaranya yaitu : a. Bergaya hidup sehat, misalnya dengan rutin berolahraga, tidak merokok maupun mengkonsumsi alkohol. b. Mengkonsumsi sayur dan buah segar. Hal ini penting karena sayur dan buah segar mengandung antioksidan yang berfungsi untuk mengikat radikal bebas. Radikal bebas ini yang merusak sel-sel tubuh. c. Menjaga kebugaran mental (mental fitness). Istilah ini mungkin masih jarang terdengar. Cara menjaga kebugaran mental adalah dengan tetap aktif membaca dan memperkaya diri dengan berbagai pengetahuan. 10. Prognosis
Dari pemeriksaan klinis 42 penderita prognostik tergantung pada 3 faktor yaitu :
Alzheimer
menunjukkan
a.
Derajat beratnya penyakit
b.
Variabilitas gambaran klinis
c.
Perbedaan individual seperti usia, keluarga demensia dan jenis kelamin
bahwa
nilai
Ketiga faktor ini diuji secara statistik, ternyata faktor pertama yang paling mempengaruhi prognostik penderita alzheimer. Pasien dengan penyakit Alzheimer mempunyai angka harapan hidup rata-rata 4-10 tahun sesudah diagnosis. Biasanya meninggal dunia akibat infeksi sekunder.
11. Komplikasi
a.
Infeksi
b.
Malnutrisi
c.
Kematian
BAB III LANDASAN TEORITIS KEPERAWATAN 1. Pengkajian Adapun pengkajian yang dilakukan pada penyakit Alzheimer a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, status perkawinan, golongan darah, dan hubungan pasien dengan penanggung jawab. b. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit dahulu yaitu penyakit apa saja yang pernah diderita pasien, baik penyakit yang dapat menjadi faktor pendukung terjadinya penyakit Alzheimer, maupun yang tidak. Riwayat penyakit sekarang yaitu penyakit yang diderita pasien saat ini, dalam kasus ini penyakit Alzheimer.Riwayat penyakit keluarga yaitu penyakit yang pernah diderita anggota keluarga yang lain, baik yang dapat menjadi faktor pendukung terjadinya penyakit Alzheimer maupun yang tidak. c. Aktifitas istirahat Gejala: Merasa lelah Tanda: Siang/malam gelisah, tidak berdaya, gangguan pola tidur Letargi: penurunan minat atau perhatian pada aktivitas yang biasa, hobi, ketidakmampuan untuk menyebutkan kembali apa yang dibaca/ mengikuti acara program televisi. Gangguan keterampilan motorik, ketidakmampuan untuk melakukan hal yang telah biasa yang dilakukannya, gerakan yang sangat bermanfaat. d. Sirkulasi Gejala: Riwayat penyakit vaskuler serebral/sistemik. hipertensi, episode emboli (merupakan factor predisposisi). e. Pengkajian psikososial 1) Sosialisasi lansia pada saat sekarang. Pada umumnya lansia dengan alzheimer memiliki sosialisasi yang menurun dikarenakan fungsi kognitif yang melemah dan memunculkan prilaku, tanda-tanda tidak menyenangkan dalam sosialisasi. 2) Sikap pada orang lain Sikap lansia dengan alzheimer biasanya berubah menjadi buruk, gangguan kognitif, binggung serta mengingat menyebabkan sikap curiga, bermusuhan dan prilaku tidak tepat yang lebih sering. 3) Harapan dalam melakukan sosialisasi f. Masalah emosional/ Integritas ego dengan Deppresion Scale Gejala : Curiga atau takut terhadap situasi/orang khayalan, kesalahan persepsi terhadap lingkungan, kesalahan identifikasi terhadap objek dan orang, penimbunan objek : meyakini
bahwa objek yang salah penempatannya telah dicuri. kehilangan multiple, perubahan citra tubuh dan harga diri yang dirasakan. Tanda : Menyembunyikan ketidakmampuan ( banyak alasan tidak mampu untuk melakukan kewajiban, mungkin juga tangan membuka buku namun tanpa membacanya) , sering khawatir, menunjukakan kegelisahan, kecendrungan mengurung diri, menyatakan banyak pikiran atau ada masalah keluarga. g. Pengkajian spiritual 1) Kegiatan keagamaan, mungkin akan terlihat berubah pada lansia. Lansia akan cenderung mendalami spiritual keagamaannya, namun terkadang berlebihan karena terjadinya disorientasi waktu. 2) Konsep/keyakinan klien tentang kematiann. Lansia umumnya cenderung pasrah dan menyerahkan semuanya kepada Tuhan tentang kematiannya. 3) Harapan klien h. Pengkajian Fungsional lansia dengan I ndeks Katz atau M odif ikasi D ari B arthel Indeks. penhgkajian uini berfungsi menilai kemampuan lansia dalam melakukan ADL 1) Eliminasi Gejala: Dorongan berkemih Tanda: Inkontinensia urine/feaces, cenderung konstipasi/ imfaksi dengan diare. 2) Makanan/cairan Gejala: Riwayat episode hipoglikemia (merupakan factor predisposisi) perubahan dalam pengecapan, nafsu makan, kehilangan berat badan, mengingkari terhadap rasa lapar/ kebutuhan untuk makan. Tanda: Kehilangan kemampuan untuk mengunyah, menghindari/menolak makan (mungkin mencoba untuk menyembunyikan keterampilan). dan tampak semakin kurus (tahap lanjut). 3) Hiygene Gejala : Perlu bantuan /tergantung orang lain Tanda : tidak mampu mempertahankan penampilan, kebiasaan personal yang kurang, kebiasaan pembersihan buruk, lupa untuk pergi kekamar mandi, lupa langkah-langkah untuk buang air, tidak dapat menemukan kamar mandi dan kurang berminat pada atau lupa pada waktu makan: tergantung pada orang lain untuk memasak makanan dan menyiapkannya dimeja, makan, menggunakan alat makan. i. Status mental dengan SPSMQ dan MMSE SPSMQ No Pertanyaan 1 Tanggal berapa sekarang? 2 Hari apa sekarang ? 3 Apa nama tempat ini? 4 Alamat anda 5 Berapa umur anda 6 Kapan anda lahir (minimal tahun)
Benar
Salah
7 8 9 10
Siapa nama presiden sekarang Siapa nama presiden sebelumnya Siapa nama ibu anda Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun
Kesimpulan : Salah 0-3 Salah 4-5 Salah 6-8 Salah 9-10
: fungsi intelektual utuh : kerusakan intelektual ringan : kerusakan intelektual sedang : kerusakan intelektual berat
Pada klien dengan Alzheimer biasanya memiliki hasil SPSMQ dari kerusakan intelektual ringan hingga kerusakan intelektual berat, tergantung keparahan kerusakan otak. No Aspek kognitif klien 1 Orientasi
Nilai maksimal 5
2
Orientasi
5
3
Registrasi
3
4
5
5
Perhatian dan kalkulasi Mengingat
3
6
Bahasa
9
Nilai klien
Kriteria
Menyebutkan dengan benar: tahun/musim/tanggal/hari/bulan Dimana anda sekarang? Negara Indo/provinsi/kota/panti werda/wisma Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1detik utk mengatakan masing2 objek, kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (utk disebutkan) Minta klien utk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali (93, 86,79,72,65) Minta klien utk mengulangi ketiga objek pada no 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point utk masing2 objek Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil) Minta kepada klien utk mengulang kata berikut “tdk ada, jika, dan, atau,tetapi” bila benar nilai 2 point. Bila pertanyaan benar 2-3 buah, misal : tidak ada, tetapi maka nilai 1 point. Minta klien utk mengikuti perintah berikut yg tdd 3 langkah: “ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai” Ambil kertas Lipat dua
Taruh di lantai Perintahkan pada klien utk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point). Tutup mata anda Perintahkan pada klien utk menulis satu kalimat dan menyalin gambar. Tulis satu kalimant Menyalin gambar Total nilai Kesimpulan MMSE: > 23 : aspek koqnitif dari fungsi mental baik 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat Gejala : Pengingkayan terhadap gejala yang ada terutama perubahan kognitif, dan atau gambaran yang kabur, keluhan hipokondria tentang kelelahan, pusing atau kadangkadang sakit kepala. adanya keluhan dalam kemampuan kognitif, mengambil keputusan, mengingat yang berlalu, penurunan tingkah laku (diobservasi oleh orang terdekat). Kehilangan sensasi propriosepsi ( posisi tubuh atau bagian tubuh dalam ruang tertentu ). dan adanya riwayat penyakit serebral vaskuler/sistemik, emboli atau hipoksia yang berlangsung secara periodic ( sebagai factor predisposisi ) serta aktifitas kejang ( merupakan akibat sekunder pada kerusakan otak ). Tanda : Kerusakan komunikasi : afasia dan disfasia; kesulitan dalam menemukan kata- kata yang benar ( terutama kata benda ); bertanya berulang-ulang atau percakapan dengan substansi kata yang tidak memiliki arti; terpenggal-penggal, atau bicaranya tidak terdengar. Kehilangan kemampuan untuk membaca dan menulis bertahap ( kehilangan keterampilan motorik halus). j. Kenyamanan Gejala : Adanya riwayat trauma kepala yang serius ( mungkin menjadi factor predisposisi atau factor akselerasinya), trauma kecelakaan ( jatuh, luka bakar dan sebagainya). Tanda : Ekimosis, laserasi dan rasa bermusuhan/menyerang orang lain
k. Interaksi social Gejala : Merasa kehilangan kekuatan. factor psikososial sebelumnya; pengaruh personal dan individu yang muncul mengubah pola tingkah laku yang muncul. Tanda : Kehilangan control social,perilaku tidak tepat. 2. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum:
Klien dengan penyakit Alzheimer umumnya mengalami penurunan kesadaran sesuai dengan degenerasi neuron kolinergik dan proses senilisme. Adanya perubahan pada tanda-tanda vital, meliputi bradikardi, hipotensi, dan penurunan frekuensi pernafasan a. B1 (Breathing) Gangguan fungsi pernafasan :Berkaitan dengan hipoventilasi inaktifitas, aspirasi makanan atau saliva dan berkurangnya fungsi pembersihan saluran nafas. 1) Inspeksi: di dapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, dan penggunaan otot Bantu nafas. 2) Palpasi : Traktil premitus seimbang kanan dan kiri 3) Perkusi : adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru 4) Auskultasi : bunyi nafas tambahan seperti nafas berbunyi, stridor, ronkhi, pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien dengan inaktivitas. b.
B2 (Blood) Hipotensi postural : berkaitan dengan efek samping pemberian obat dan juga gangguan pada pengaturan tekanan darah oleh sistem persarafan otonom.
c.
B3 (Brain) Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan dengan pengkajian pada sistem lainnya. 1) Inspeksi umum, didapatkan berbagai manifestasi akibat perubahan tingkah laku. 2) Pengkajian Tingkat Kesadaran:Tingkat kesadaran klien biasanya apatis dan juga bergantung pada perubahan status kognitif klien.
3) Pengkajian fungsi serebral a) Status mental : biasanya status mental klien mengalami perubahan yang berhubungan dengan penurunan status kognitif, penurunan persepsi, dan penurunan memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang. b) Pengkajian Saraf kranial. Pengkajian saraf ini meliputi pengkajian saraf kranial I-XII : · Saraf I. Biasanya pada klien penyakit alzherimer tidak ada kelaianan fungsi penciuman · Saraf II. Tes ketajaman penglihatan mengalami perubahan, yaitu sesuai dengan keadaan usia lanjut biasanya klien dengan alzheimer mengalami keturunan ketajaman penglihatan · Saraf III, IV dan VI. Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan pada saraf ini · Saraf V. Wajah simetris dan tidak ada kelainan pada saraf ini. · Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal · Saraf VIII. Adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan proses senilis serta penurunan aliran darah regional · Saraf IX dan X. Kesulitan dalam menelan makanan yang berhubungan dengan perubahan status kognitif · Saraf XI. Tidak atrofi otot strenokleidomastoideus dan trapezius. · Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada vasikulasi dan indera pengecapan normal c) Pengkajian sistem Motorik Inspeksi umum pada tahap lanjut klien akan mengalami perubahan dan penurunan pada fungsi motorik secara umum.
Tonus Otot. Didapatkan meningkat. Keseimbangan dan Koordinasi. Didapatkan mengalami gangguan karena adanya perubahan status kognitif dan ketidakkooperatifan klien dengan metode pemeriksaan. d) Pengkajian Refleks Pada tahap lanjut penyakit alzheimer sering mengalami kehilangan refleks postural, apabila klien mencoba untuk berdiri dengan kepala cenderung ke depan dan berjalan dengan gaya berjalan seperti didorong. Kesulitan dalam berputar dan hilangnya keseimbangan (salah satunya ke depan atau ke belakang) dapat menyebabkan klien sering jatuh. e) Pengkajian Sistem sensorik Sesuai barlanjutnya usia, klien dengan penyakit alzheimer mengalami penurunan terhadap sensasi sensorik secara progresif. Penurunan sensori yang ada merupakan hasil dari neuropati perifer yang dihubungkan dengan disfungsi kognitif dan persepsi klien secara umum.
2. a. b. c. d.
e. f. g. h. i.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Perubahan proses pikir berhubungan dengan degeneration neuron iriversibel Risiko cedera berhubungan dengan kerusakan fungsi memori. Defisit perawatan diri berhubungan dengan deficit kognitif. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan iskemia lobus temporal a tau frontal sekunder akibat penyakit Alzheimer. Kerusakan interaksi social berhubungan dengan hambatan komunikasi sekunder akibat penyakit mental kronis. Perubahan pola tidur berhubungan dengan Perubahan lingkungan, tekanan psikologis, kerusakan neurologis, perubahan aktivitas Inkontinensia berhubungan dengan kehilangan fungsi neurologis / tonus otot. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan kemampuan ADL, faktor psikologis. Kurang pengetahuan klien dan keluarga berhubungan dengan keterbatasan kognitif, daya ingat.
3
Rencana Keperawatan
No 1
Diagnosa keperawatan Perubahan proses pikir berhubungan dengan degeneration neuron iriversibel.
Tujuan dan Kriteria hasil
Intervensi
Rasional
Setelah diberikan askep selama …x24 jam diharapkan gangguan proses pikir tidak bertambah buruk, dengan out come : · Klien mampu menginterpretasikan stimulus sedikit demi sedikit · Klien mampu mengakomodasikan sedikit demi sedikit suatu ide/perintah · Klien mampu mengenali orang-orang terdekatnya, seperti nama keluarganya. · Klien mampu mengenali tempat-tempat disekitarnya, seperti alamat rumah. · Klien mampu mengenali
Mandiri i. Kaji derajat gangguan kognitif, seperti perubahan orientasi terhadap orang, tempat waktu, rentang perhatian dan kemampuan berpikir ii. Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dan tenang. iii. Lakukan pendekatan dengan cara perlahan dan tenang. iv. Tatap wajah ketika bercakap-cakap dengan pasien v. Ajarkan klien dalam mengingat tempat, dan bendan. Gunakan kata-kata yang pendek dan kalimat yang sederhana dan berikan instruksi sederhana. Ulangi instruksi tersebut sesuai dengan kebutuhan. vi. Ajarkan dan libatkan keluarga dalam
Mandiri 1. Memberikan dasar untuk evaluasi/perbandingan yang akan datang dan mempengaruhi pilihan terhadap intervensi.
2. Keramaian biasanya merupakan sensori yang berlebihan yang meningkatkan gangguan neuron 3. Pendekatan yang terburu-buru dapat mengancam pasien bingung yang mengalami kesalahan persepsi. 4. Menimbulkan perhatian, terutama pada orang-orang dengan gangguan perceptual 5. Sesuai dengan berkembangnya penyakit, pusat komunikasi dalam otak mungkin saja terganggu. 6. Keluarga memiliki pera penting komunikasi serta pemulihan klien. Kolaborasi i. Dapat digunakan untuk
waktu seperti pagi, siang, dan malam.
perawatan klien Kolaborasi 1. Antisiklotik, seperti halopiridol (Haldol) ; tioridazin (Mallril) 2. Vasodilator, seperti siklandelat (Cyclospasmol)
mengontrol agitasi, halusinasi. ii. Dapat meningkatkan kesadaran mental tetapi memerlukan penelitian lebih lanjut. 3. Lebih bermanfaat pada fase awal dan/atau fase sedang untuk menghilangkan kecemasan
3. Agen ansiolitik, seperti diazepam, lorazepam, oksazepam 2
Risiko cedera berhubungan dengan kerusakan fungsi memori.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ....x 24 jam, diharapkan klien tidak mengalami cedera dengan kriteria hasil: · Klien dapat meningkatkan tingkat aktivitas · Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan
Mandiri Mandiri Awasi klien secara ketat 1. Untuk mengkaji keamanan klien. selama beberapa malam pertama. 2. Anjurkan individu untuk 2. Untuk menghindarkan risiko meminta bantuan selama cedera akbat suasana gelap. malam hari. 3. Singkirkan benda-benda 3. Untuk menghindari risiko berbahaya dari klien. cedera/terpapar benda-benda berbahaya. 4. Pasang pegangan tangan 4. Untuk menghindari terpleset di di kamar mandi. kamar mandi. 5. Untuk memudahkan klien 5. Pertimbangkan menginstruksikan keadaan bahaya penggunaan sistem alarm. pada dirinya.
1.
3
Defisit perawatan diri berhubungan dengan deficit kognitif.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam, diharapkan terdapat perilaku peningkatan dalam pemenuhan perawatan diri dengan kriteria hasil : · klien tampak bersih dan segar
Mandiri 1. Identifikasi kesulitan berpakaian/perawatan diri, seperti keterbatasan fisik; apatis/depresi atau temperatur ruangan. 2. Identifikasi kebutuhan akan kebersihan diri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan perawatan rambut/kuku/kulit, bersihkan kacamata dan gosok gigi. 3. Gabungkan kegiatan sehari-hari kedalam jadwal aktivitas jika mungkin.
4.
Kaji kemampuan dan tingkat itaspenurunan kemampuan ADL dalam skala 0 – 4. 5. Rencanakan tindakan untuk defisit motorik seperti tempatkan makanan dan peralatan di dekat klien agar mampu sendiri mengambilnya.
Mandiri 1. Memahami penyebab yang mempengaruhi pilihan intervensi/ strategi
2. Sesuai dengan perkembangan penyakit, kebutuhan akan kebersihan dasar mungkin dilupakan.
3. Mempertahankan kebutuhan rutin dapat mencegah kebingungan yang semakin memburuk dan meningkatkan partisipasi pasien. 4. Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual. 5. Klien akan mampu melakukan aktivitas sendiri untuk memenuhi perawatan dirinya.
6. Ketidakmampuanberkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan
6.
Kaji kemampuan komnikasi untuk BAK. Kemampuan menggunakan urinal pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan . 7. Identifikasi kebiasaan BAB . anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas. 8. Berikan informasi kepada klien dan keluarga mengenai pentingnya kebutuhan akan kebersihan diri Kolaborasi : 1. Pemberian suppositoria dan pelumas faeces / pencahar. 2. Konsul ke dokter terapi okupasi.
4
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan iskemia lobus temporal atau frontal sekunder akibat penyakit Alzheimer.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan klien tidak mengalami hambatan komunikasi verbal dengan kriteria hasil : · Membuat teknik/metode
Mandiri 1. Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi.
2. Menentukan cara-cara berkomunikasi seperti mempertahankan kontak mata, pertanyaan dengan
masalah pengososngan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik. 7. Meningkatkan latihan dan mencegah terjadinya konstipasi 8. Pengetahuan untuk meminimalkan risiko infeksi. 6. Meningkatkanlatihan dan menolong mencegah konstip Kolaborasi : 1. Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau BAB 2. Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan khusus.
Mandiri 1. Untuk menentukan tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi. 2. Untuk membantu proses berkomunikasi dengan klien, dan agar tidak terjadi miskomunikasi.
komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan dan meningkatkan kemampuan berkomunikasi
jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas dan pensil/bolpoint, gambar, atau papan tulis; bahasa isyarat, penjelas arti dari komunikasi yang disampaikan. 3. Letakkan bel/lampu panggilan di tempat mudah dijangkau dan berikan penjelasan cara menggunakannya. Jawab panggilan tersebut dengan segera. Penuhi kebutuhan klien. Katakan kepada klien bahwa perawat siap membantu jika dibutuhkan. 4. Kolaborasi dengan ahli wicara bahasa.
3. Untuk memudahkan klien dalam memanggil perawat saat membutuhkan bantuan.
4. Memberikan terapi bicara pada klien.
5
Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan hambatan komunikasi sekunder akibat penyakit mental kronis.
Setelah diberikan Asuhan Keperawatan selama ….x24 jam, diharapkan kliem mampu melakukan interaksi social, dengan criteria hasil : · klien mampu berinteraksi dengan orang disekitarnya dengan baik. · klien tidak memiliki rasa bermusuhan/menyeran g orang.
Mandiri 1. Beri individu hubungan suportif. 2. Bantu mengidentifikasi alternative tindakan. 3. Bantu menganalisis pendekatan yang berfungsi paling baik. 4. Gunakan pertanyaan dan observasi untuk mendorong individu dengan keterbatasan keterampilan interaksi 5. Bantu anggota keluarga dalam memahami dan memberi dukungan.
Mandiri 1. Agar individu terstimulasi untuk melakukan interaksi social. 2. Agar klien mampu mengidentifikasi tindakan yang baik. 3. Agar klien mampu melakukan interaksi dengan orang lain dengan baik. 4. Untuk merangsang klien untuk menjawab pertanyaan perawat secara tidak langsung menstimulasi klien untuk berinteraksi.
5. Dukungan keluarga sangat membantu dalam melakukan interaksi social.
6
Perubahan pola tidur b.d Setelah diberikan asuhan perubahan lingkungan, keperawatan diharapkan tekanan perubahan pola tidur psikologis,kerusakan klien dapat teratasi neurologis, perubahan dengan kriteria hasil : pola aktivitas - Tidak terjadi perubahan tingkah laku dan penampilan (gelisah) - Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang melayang-layang (melamun) - Mampu menentukan penyebab tidur inadekuat
Mandiri : 1. Berikan lingkungan yang nyaman untuk meningkatkan tidur (mematikan lampu, ventilasi ruang adekuat, suhu yang sesuai. Menghindari kebisingan) 2. 2. Anjurkan latihan saat siang hari dan turunkan aktivitas mental/fisik pada sore hari
3.
4.
5.
Berikan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi, dan masase punggung Turunkan jumlah minuman sore hari. Lakukan berkemih sebelum tidur Anjurkan klien untuk mendengarkan musik yang lembut
Rasional : 1. Hambatan kortikal pada informasi reticular akan berkurang selama tidur, meningkatkan respons otomatik, karenanya respons kardiovaskular terhadap suara meningkat selama tidur 2. Aktivitas fisik dan mental yang lama mengakibatkan kelelahan yang dapat meningkatkan kebingungan , aktivitas yang terprogram tanpa stimulasi berlebihan meningkatkan waktu tidur. 3. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk
4. Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk berkemih selama malam hari 5. Menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara lain dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur. 1. Efektif menangani pseudodemensia atau depresi,
Kolaborasi : 1. Berikan obat sesuai indikasi : - Antidepresi, seperti ;amitriptilin (elavil), doksepin (senequan), trasolon (desyrel)
- Oksazepam (serax), triazolam (halcion) 2.
Hindari penggunaan difenhidramin (benadryl)
meningkatkan kemampuan untuk tidur, tetapi antikolinergik dapat mencetuskan bingung, memperburuk kognitif dan efek samping hipotensi ortostatik Gunakan dengan hemat, hipnotik dosis rendah efektif mengatasi insomnia 2. Kontraindikasi karena mempengaruhi produksi assetilkolin yang sudah dihambat dalam otak.
7
Inkontinensia b.d kehilangan fungsi neurologis/ tonus otot
Setelah diberikan asuhan Mandiri : keperawatan diharapkan 1. Letakkan tempat tidur inkontinensia dapat dekat dengan kamar teratasi dengan kriteria mandi jika hasil : memungkinkan, buatkan Mampu tanda/pintu khusus. menciptakan pola Berikan cahaya yang eliminasi yang cukup adekuat/ sesuai 2. Buat program latihan kandung kemih, tingkatkan partisipasi klien sesuai tingkat kemampuannya 3.
Anjurkan minum adekuat selama siang hari (minimal 2 liter sesuai toleransi), batasi minum saat menjelang malam dan waktu tidur
4.
Pantau warna urine, konsistensi
5.
Ajarkan dan dukung klien melakukan senam otot system urinari secara berkala
Rasional : 1. Meningkatkan orientasi/penemuan kamar mandi dan mencegah cedera
2. Menstimulasi kesadaran klien, meningkatkan pengaturan fungsi tubuh dan membantu menghindari kecelakaan 3. Menurunkan risiko dehidrasi. Pembatasan minum pada sore menjelang malam hari menurunkan seringnya berkemih/inkontinensia selama malam hari 4. Pendeteksian suatu perubahan memberikan kesempatan untuk mengubah intervensi, mencegah komplikasi/ penanganan sesuai dengan kebutuhan 5. Meminimalkan inkontinensia.
8
Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan diet/ pemasukan makanan menurun
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dengan kriteria hasil : Klien mendapat diet nutrisi yang seimbang Mempertahankan/ mendapat kembali BB yang sesuai Klien dapat mengubah pola asupan yang benar
Mandiri : 1. Kaji pengetahuan klien/keluarga mengenai kebutuhan makan 2. Usahakan/ berikan bantuan dalam memilih menu
3. Berikan makanan kecil setiap jam sesuai kebutuhan 4. Hindari makanan yang terlalu panas
Kolaborasi : 1. Rujuk atau konsultasikan dengan ahli gizi
Rasional : 1. Identifikasi kebutuhan untuk membantu perencanaan pendidikan 2. Klien tidak mampu menentukan pilihan kebutuhan nutrisi 3. Makan makanan kecil meningkatkan masukan yang sesuai 4. Makan panas mengakibatkan mulut terbakar atau menolak untuk makan Rasional : 1. Bantuan diperlukan untuk mengembangkan keseimbangan diet dan menemukan kebutuhan / makan yang disukai
BAB IV TINJAUAN KASUS
Ny D, 75 tahun dirawat di RS Sari mutiara dengan keluhan utama sendi-sendi tangan dan jari terasa linulinu, demikian juga panggul, pinggang dan kaki terasa sakit dan terasa tidak kuat untuk berdiri lama dan bekerja seperti mencuci baju/peralatan makan dan menyapu terasa mudah lelah. Kondisi klien selama dirawat adalah juga klien sudah kehilangan daya ingat (pikun), perhatian menurun, perilaku sosial yang menyerupai anak-anak, gelisah dan mood klien yang cepat berubah dari sedih menjadi gembira.
TD
: 180/90 mmHg
HR
: 75x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 3 c
4.1
PENGKAJIAN
Biodata
Tgl. Pengkajian
: 1 September 2014
Nama
: Ny. D
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
:75 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Keluhan Utama
Keluhan utama kesulitan melakukan aktivitas rutin yang biasa. Kondisi klien selama dirawat adalah juga klien sudah kehilangan daya ingat (pikun), perhatian menurun, perilaku sosial yang menyerupai anakanak, gelisah dan mood klien yang cepat berubah dari sedih menjadi gembira.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan kesulitan melakukan aktivitas rutin yang biasa.kondisi klien selama dirawat sudah kehilangan daya ingat (pikun),perhatian menurun,perilaku sosial yang menyerupai anak-anak,gelisah dan mood klien yang cepat berubah dari sedih menjadi gembira.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan adanya penyakit hipertensi.
Riwayat /Keadaan Psikososial
Bahasa yang digunakan
: Bahasa Indonesia dan bahasa Jawa
Persepsi klien tentang penyakitnya
: Klien mengatakan kesulitan dalam melakukan
aktivitas dan kooperatif. Keadaan emosi
: Keadaan emosi klien dalam keadaan labil.
Daya adaptasi
: Klien mengalami penurunan kongnitif/memori.
Mekanisme Pertahanan diri
: Klien memiliki pertahanan diri yang tidak efektif.
Aktifitas istirahat
Merasa lelah
Siang/malam: gelisah, tidak berdaya
Sirkulasi
Klien memiliki riwayat penyakit vaskuler serebral/sistemik, hipertensi
Eliminasi:
Pada BAK : > 3x sehari
Pada BAB : 1x sehari
Inkontenensia urin/feses
Hiygene
Ny. D terlihat tidak rapi dan pembersihan buruk, rambut kurang bersih dan sudah berwarna putih/uban, kuku tangan kotor tapi dipotong pendek, pakaian dan tempat tidur tampak bersih. Kebiasaan mandi 1 kali sehari karena lupa untuk ke kamar mandi. Kebiasaan mencuci rambut sekali seminggu dengan menggunakan shampoo terkadang saja bila ada, dan lebih sering sabun mandi dipakai untuk mencuci rambut sekaligus.
Interaksi sosial :
Perilaku sosial menyerupai anak-anak
Pemeriksaan Fisik
Kepala : rambut putih, tipis, dan mudah rontok. Pada kulit kepala tidak terdapat lesi/benjolan. Tidak tampak oedema pada palpebrae. Sclera tampak putih kekuningan (agak keruh), conjunctiva merah muda, pupil isokor dan ada refleks terhadap cahaya. Mata sebelah kanan visusnya 6/300 yaitu hanya bisa melihat gerak jari-jari dari jarak 6 meter. Rongga hidung tidak ada polip/benda asing, tidak ada peradangan mukosa hidung, letak septum dibagian tengah. Daun telinga tampak bersih, sedang pendengaran kurang. Mengenai gigi, hanya tertinggal 3 buah (1 di bawah, 1 di atas), lidah tampak bersih,dan tidak ada pembesaran tonsil
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening ataupun kelenjar tyroid. Kaku kuduk tidak ada.
Dada dan Punggung : dada/punggung tampak berbentuk kiposis (bungkuk), tapi tidak ada dyspnea, getaran dinding dada sama saat palpasi, perkusi terdengar sonor, dan auskultasi terdengar vesikuler pada lapang paru, terdapat suara ronchi nada rendah. Inspeksi pada dinding dada terlihat ictus cordis pada ICS 5, perkusi jantung terdengar pekak, sedangkan auskultasi jantung terdengar S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
Abdomen dan Pinggang : Inspeksi abdomen tampak datar, tidak tampak adanya benjolan/masa. Auskultasi bising usus positif, peristaltik 4 kali/menit. Pada palpasi tidak ada keluhan nyeri pada region abdomen, khususnya titik MC Burney, dan tidak teraba pembesaran hepar. Perkusi abdomen terdengar tympani, tidak ada ascites, dan tidak mengeluh nyeri pada costo-vertebral saat diperkusi tersebut.
Ekstremitas Atas dan Bawah : Tidak ditemukan k elumpuhan ekstremitas, patah tulang tidak ada, kulit keriput, tidak ada pembengkakan/edema. Ny. D berjalan tampak sempoyongan dengan menggunakan tongkat.
Sistem Immune : Tidak dapat terkaji secara jelas karena butuh pemeriksaan khusus tapi menurut Ny. D kalau dirinya mudah tertular batuk-pilek bila musimnya.
Genetalia/ sistem reproduksi : Ny. D mengaku sudah tidak haid lagi sejak berumur 50 tahunan, dan tidak ada keluhan selama ini.
Sistem Persyarafan : Refleks fisiologik (ketukan tendon) pada biceps, triceps, lutut, dan achiles dalam keadaan normal (kontraksi otot biasa). Refleks Babinski ne gatif. Pemeriksaan Nervus abduscens; Ny.D masih mampu menggerakkan bola mata kanan-kiri, dan atas-bawah. nervus fascialis ; ny. D masih mampu tersenyum.
Sistem Pengecapan : Ny. D masih bisa merasakan asin, manis, pahit dengan mata tertutup dan mampu menyebutkan jenis makanan yang dirasakannya saat penkajian dilakukan.
Sistem Penciuman : Ny. D masih mampu menyebutkan bau.
Pengkajian Tingkat Kesadaran :
Tingkat kesadaran Ny D apatis dan bergantung pada perubahan status kognitif Ny D. Pengkajian fungsi serebral: a. Saraf I. Ny D masih mampu menyebutkan bau b. Saraf II. Mata sebelah kanan visusnya 6/300 yaitu hanya bisa melihat gerak jari-jari dari jarak 6 meter. c. Saraf III, IV dan VI. tidak ditemukan adanya kelainan pada Ny D. d. Saraf V. Wajah simetris dan tidak ada kel ainan e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal f. Saraf VIII. Adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan proses senilis serta penurunan aliran darah regional g. Saraf IX dan X. Ny D kesulitan dalam menelan makanan h. Saraf XI. Tidak atrofi otot strenokleidomastoideus dan trapezius. i. Saraf XII. Lidah tampak bersih
Pengkajian sistem Motorik
Inspeksi : klien mengalami perubahan dan penurunan pada fungsi motorik secara umum.
Pengkajian Refleks
Klien mencoba untuk berdiri dengan kepala cenderung ke depan dan berjalan dengan gaya berjalan seperti didorong.
Pengkajian Sistem sensorik
Sesuai barlanjutnya usia, Ny D mengalami penurunan terhadap sensasi sensorik secara progresif.
ANALISA DATA No.
Symptom
Etiologi
1.
DS :
Perubahan
Problem
dalam
aktivitas Sindrom stress relokasi
Os tidak kuat untuk kehidupan sehari-hari berdiri
lama
dan
bekerja seperti mencuci baju/peralatan dan
makan
menyapu
terasa
mudah lelah. DO :
Os tampak lelah dan lemah
Vital sign TD 180/90, HR
75x/menit,
RR o
20x/menit, T 38,5 C.
2.
DS :
Kelemahan,otot-otot yang tidak Trauma,risiko terhadap Os tidak kuat untuk berdiri lama dan bekerja seperti mencuci baju/peralatan makan dan menyapu terasa
terkoordinasi
mudah lelah.
Os mengatakan sendisendi tangan dan jari terasa linu
DO :
sendi-sendi tangan dan jari kaku.
3.
Os kelihatan binggung
DS :
Perubahan fisiologis (degenerasi Proses pikir,perubahan Os mengatakan kurang
neuron
ireversibel)
mengigat lagi pada
dengan
hilang
masa lalu nya
memori
ditandai
ingatan
atau
Os mengatakan lupa jika meletakkan benda
DO :
Os kelihatan kebingugan
4.
DS :
Perubahan pola aktivitas
Perubahan pola tidur
Os mengatakan tidak bisa tidur dan tidak menentukan kebutuhan/waktu tidur
DO :
5.
Os kelihatan gelisah
DS :
Menurunnya Os mengatakan kebiasaan mandi 1x kali dalam sehari
kekuatan
daya
tahan
dan
Kurang perawatan diri
Os mengatakan mencuci rambut hanya 1x kali dalam seminggu
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
Dx.Keperawatan
KH
INTERVENSI
RASIONAL
. 1.
IMPLEMENTAS
EVALUASI
I Sindrom
stress
mampu
Tempatkan
Perawatan
JAM 08.00 WIB
S:
relokasi
beradaptasi
pada ruangan
dirumah sakit
Mengatur jadwal
klien
berhubungan
pada
pribadi jika
mengubah
aktivitas klien
mengatakan
dengan
perubahan
mungkin dan
aktivitas rutin
secara rutin
cukup
perubahan dalam
lingkungan
bergabung
pasien dan
aktivitas
dan
dengan orang
dapat
JAM 08.10 WIB
dan
kehidupan sehari-
aktivitas
terdekat dalam
menimbulkan
Menjelaskan
mampu
hari
kehidupan
aktivitas
peningkatan
aktivitas klien
dalam
sehari-hari
perawatan
masalah
mampu
waktu makan,
tingkah laku
JAM 09.00 WIB
aktivitas
keprihatinan,
menunjukk
seterusnya.
Konsistensi
Mencatat tingkah
sehari-hari
gelisah,
tampak
an rentang
Tentukan
memberikan
laku klien
O:
cemas,
mudah
perasaan
jadwal aktivitas
jaminan dan
yang sesuai
klien
mungkin
JAM 09.20 WIB
a
dan rasa
masukkan
mengurangi
Memulai
kebingungan
takut yang
dalam kegiatan
kebingungan
melakukan
,dan gelisah
berkurang
rutin
dan
aktivitas
Berikan
meningkatkan
bertahap
ditandai
dengan kebingungan,
tersinggung,
tidak
dan
membaik cukup
melakukan
Berkurangny
secara
A: Tujuan
menyimpan
penjelasan,infor
rasa
teratasi
pengalama
masi yang
kebersamaan
sebagian
n
menyenangkan
Menurunkan
P:
rasa terkejut.
Pertahankan
Stress
kondisi klien
meningkat,rasa
dan
laku,munculnya
tidak
lanjutkan
perasaan
nyaman/nyeri
intervensi
curiga,mudah
fisik kelelahan
tersingung.
mencetuskan
Pertahankan
penurunan
dalam keadaan
tingkah laku
yang
menggunca
mengenai
ngkan
kegiatan
Catat
tingkah
tenang.
Beri dorongan
Menenangkan situasi
Memberikan keyakinan
2.
Trauma
resiko
terhadap
cedera
berhubungan dengan kesulitan keseimbangan,
Tidak
Kaji derajat
Mengidentifika
JAM 10.00 WIB
klien
mengalami
gangguan
si risiko
trauma
kemampuan
pontensial di
u
Hilangkan/mini
lingkungan
potensial
cukup
Seseorang
di
membaik
Keluarga mengenali
malkan sumber
Memanta
S:
risiko mengatakan
kelemahan,
otot
resiko
bahaya
tidak
potensial di
terkoordinasi.
lingkungan
dengan
lingkunga
dan cukup
lingkungan
gangguan
n
kuat dalam
Alihkan
kongnitif
dan
perhatian pasien
gangguan
mengidenti
ketika perilaku
fikasi tahap
berbahaya
untuk
Berikan
dalam
tanda
dan JAM 10.10 WIB
melakukan
Memberit
aktivitas
persepsi
ahu
sehari-hari
Mempertahanka
kegiatan
O:
n keamanan
yang
Otot-otot
Memfasilitasi
mampu
terkoordinasi
memperbai
untuk
kinya
mengidentifikas
keamanan
untuk
A:
i klien
untuk
dilakukan
Tujuan
kembali
teratasi
jika hilang.
P: Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi
3.
Perubahan proses pikir
Mampu mengenali
Kaji derajat gangguan
Mengurangi kecemasan dan
JAM 11.00 WIB
Menyakin
S: klien
berhubungan
perubahan
kongnitif,seperti
emosional
kan dan
mengatakan
dengan
dalam
perubahan
Kebisingan
memberi
cukup
perubahan
berpikir/tin
orientasi
merupakan
sentuhan
membaik
fisiologis
gkah
terhadap
sensori
Mengkaji
dan cukup
(degenerasi
dan faktor-
orang,tempat,w
berlebihan yang
tingkah
kuat dalam
neuron
faktor
aktu,kemampua
meningkatkan
laku dan
melakukan
ireversibel)
penyebab
n berpikir.
gangguan
daya
aktivitas
ditandai dengan
jika
Pertahankan
neuron.
ingatan
sehari-hari
hilang ingatan
memungkin
lingkungan
Menimbulkan
atau
O:
atau memori,
kan
yang
perhatian,
memori
Otot-otot
Mampu
menyenangkan
terutama
tidak mampu
memperliha
dan tenang.
klien
menginterpretasi
tkan
Tatap
kan stimulasi dan
penurunan
ketika berbicara
menilai realitas
tingkah
dengan klien.
dengan akurat.
laku
hilang konsentrsi,
laku
yang
Panggil
wajah
klien
pada JAM 11.30 WIB
terkoordinasi
Memanta
A:
gangguan
u
Tujuan
perceptual.
lingkunga
teratasi
Nama
n
dengan
adalah
bentuk identitas
P: Pertahankan
tidak
dengan
diri
diinginkan.
namanya.
menimbulkan
kondisi klien
Gunakan suara
pengenalan
dan
yang
terhadap realita
lanjutkan
dan klien.
intervensi
rendah
agak dan
dan
berbicara
Meningkatkan
dengan perlahan
pemahaman.
pada klien.
Ucapan tinggi dan keras menimbulkan stress yg mencetuskan konfrontasi dan respon marah.
4.
Perubahan
pola
Mampu
Beri
Aktivitas fisik
tidur
menciptaka
kesempatan
dan mental
berhubungan
n pola tidur
untuk
dengan
yang
perubahan
JAM 15.00 WIB
S:
Mengatur
klien
yang lama
jadwal
mengatakan
beristirahat/tidu
mengakibatkan
tidur dan cukup bisa
adekuat
r
kelelahan yang
ritual
tidur
lingkungan
dengan
sejenak,anjurka
dapat
Mengkaji
walaupun
ditandai
dengan
penurunan
n latihan saat
meningkatkan
pola tidur
pikiran
keluhan
verbal
terhadap
siang,turunkan
kebingungan,
JAM 16.00 WIB
tentang kesulitan
pikiran
aktivitas mental
tidur,
yang
pada sore hari
terus-
menerus terjaga,
melayang-
tidak
layang
mampu
melayang-
Mengeval
layang
kebingungan,di
uasi
O:
Evaluasi tingkat
sorientasi dan
tingkat
Perubahan
stres
tingkah laku
stress
tingkah laku
Peningkatan
menentukan
Tampak
Lengkapi
yang tidak
Kolaborasi
: yg baik
kooperatif
berikan obat
A:
Penguatan
Antidepresi
Tujuan
kebutuhan/ waktu
atau
jadwal tidur dan
tidur.
melaporkan
ritual secara
dapat
teratur
bahwa saatnya sesuai indikasi
beristirahat
teratasi
tidur.
yang
P:
cukup.
Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi
5.
Kurang perawatan
diri
Mampu
Identifikasi
Memahami
S:
melakukan
kesulitan dalam
penyebab yang
klien
berhubungan
aktivitas
berpakaian/pera
mempengaruhi
mengatakan
dengan
perawatan
watan diri
pilihan strategi
mampu
intoleransi
diri sesuai
Sesuai dengan
melakukan
aktivitas,
dengan
kebutuhan akan
perkembangan
perawatan
menurunnya daya
tingakat
kebersihan diri
penyakit,kebutu
diri
tahan
kemampua
Gabungkan
han akan
kegiatan sehari-
kebersihan
dan
kekuatan ditandai
n diri
Identifikasi
O:
dengan
sendiri.
penurunan kemampuan
melakukan aktivitas
sehari-
hari.
hari ke dalam
dasar mungkin
Perubahan
jadwal aktivitas.
dilupakan.
ketrampilan
Mempertahanka
motorik dan
pengawasan
n kebutuhan
perubahan
namun berikan
rutin dapat
kongnitif dan
kesempatan
mencegah
perubahan
untuk
kebingungan
fifik
melakukan
yang semakin
sendiri
memburuk dan
A:
Beri banyak
meningkatkan
Tujuan
waktu untuk
partisipasi
teratasi
melakukan
pasien
Lakukan
tugas
Mudah
sekali frustasi
Pertahankan
jika kehilangan
kondisi klien
terjadi
kemandirian.
P:
Pekerjaan yang tadinya mudah sekarang menjadi terhambat
karena adanya penurunan keterampilan motorik dan perubahan kongnitif dan perubahan fisik
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan Alzheimer adalah jenis kepikunan yang dapat melumpuhkan pikiran dan kecerdasan seseorang. Keadaan ini ditunjukkan dengan kemunduran fungsi intelektual dan emosional secara progresif dan perlahan sehingga mengganggu kegiatan sosial sehari-hari. Menurut dr. Samino, SpS (K), Ketua Umum Asosiasi Alzheimer Indonesia (AAzI), alzheimer timbul akibat terjadinya proses degenerasi sel-sel neuron otak di area temporo-parietal dan frontalis. Demensia Alzheimer juga merupakan penyakit pembunuh otak karena mematikan fungsi selsel otak. Penyebab yang pasti belum diketahui. Beberapa alternatif penyebab yang telah dihipotesa adalah intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi virus, polusi udara/industri, trauma, neurotransmiter, defisit formasi sel-sel filament, presdiposisi heriditer. Dasar kelainan patologi penyakit alzheimer terdiri dari degenerasi neuronal, kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kognitif dengan penurunan daya ingat secara progresif. Kejanggalan awal biasan ya dirasakan oleh penderita sendiri, mereka sulit mengingat nama atau lupa meletakkan suatu barang. Cara pencegahan penyakit alzheimer yaitu dengan tetap menerapkan gaya hidup sehat misalnya berolahraga rutin, tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol, mengonsumsi sayur dan buah se gar karena ini mengandung antioksidan yang berfungsi mengikat radikal bebas yang akan mampu merusak sel-sel tubuh. Menjaga kebugaran mental dengan tetap aktif membaca dan memperkaya diri dengan berbagai pengetahuan juga merupakan salah satu bentuk pencegahan penyakit alzheimer.
5.2 Saran Diharapkan kepada mahasiswa, khususnya mahasiswa keperawatan agar dapat mengerti, memahami dan dapat menjelaskan tentang penyakit alzheimer yang pada akhirnya mampu melakukan segala bentuk pencegahan demi menekan angka insidensi penyakit alzheimer ini. Selain itu, mahasiswa juga diharapkan lebih banyak menggali kembali informasi tentang hal yang terkait dengan itu untuk mengetahui dan memperoleh informasi yang lebih dalam lagi.
