Apostila Basica

APOSTILA BÁSICA DE PSICOLOGIA PARA CONCURSOS

- REPRODUÇÃO PROIBIDA -

ÍNDICE

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1. Psicologia da Personalidade --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 03 Teoria de Sigmund Freud Teoria de Jung Teoria de Carl Rogers 2. Psicodiagnóstico e Testes ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Página 34 Definição e caracterização caracterização Objetivos Etapas do processo Técnicas de entrevista Plano de Avaliação e Bateria de Testes T estes 3. Psicologia Hospitalar/Saúde -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 51 O que é saúde Promoção; Prevenção e Reabilitação Saúde Mental Psicologia da Saúde X Psicologia Hospitalar Intervenções Terapêuticas em Instituição I nstituição Hospitalar SUS – Princípios, CAPS/NAPS e outros equipamentos 4. Teorias e Técnicas Psicoterápicas ---------------------------------------------------------------------------------------------- Página 90 Psicoterapia Dinâmica Breve Psicoterapia de Apoio Aconselhamento Terapia Cognitivo-Comportamental Cognitivo-Comportamental Terapia de base fenomenológica-existencial fenomenológica-existencial Terapia Comportamental 5. Código de Ética ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 120 6. Testes----------------------------------Testes--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 128 7. Referências Bibliográficas ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 134

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ÍNDICE


1. Psicologia da Personalidade --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 03 Teoria de Sigmund Freud Teoria de Jung Teoria de Carl Rogers 2. Psicodiagnóstico e Testes ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Página 34 Definição e caracterização caracterização Objetivos Etapas do processo Técnicas de entrevista Plano de Avaliação e Bateria de Testes T estes 3. Psicologia Hospitalar/Saúde -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 51 O que é saúde Promoção; Prevenção e Reabilitação Saúde Mental Psicologia da Saúde X Psicologia Hospitalar Intervenções Terapêuticas em Instituição I nstituição Hospitalar SUS – Princípios, CAPS/NAPS e outros equipamentos 4. Teorias e Técnicas Psicoterápicas ---------------------------------------------------------------------------------------------- Página 90 Psicoterapia Dinâmica Breve Psicoterapia de Apoio Aconselhamento Terapia Cognitivo-Comportamental Cognitivo-Comportamental Terapia de base fenomenológica-existencial fenomenológica-existencial Terapia Comportamental 5. Código de Ética ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 120 6. Testes----------------------------------Testes--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 128 7. Referências Bibliográficas ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 134

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UNIDADE I: PSICOLOGIA DA PERSONALIDADE

A OBRA DE SIGMUND FREUD 1

"Se é verdade que a causação das enfermidades histéricas se encontra nas intimidades da vida psicossexual dos pacientes, e que os sintomas histéricos são a expressão de seus mais secretos desejos recalcados, a elucidação completa de um caso de histeria estará fadada a revelar essas intimidades e denunciar esses segredos." Trecho de "Fragmento da Análise de Um Caso de Histeria" (Freud, 1977).

Introdução

Sigmund Freud nasceu em em Viena, na Áustria em 1856. Forma-se em medicina, medicina, interessa-se por neurologia. Vai estudar em Paris, onde conhece o médico Charcot que já pesquisava o tratamento da histeria através de técnicas com o uso de hipnose e sugestão através da palavra. Retorna à Viena em 1886 com suas observações e é ironizado no círculo médico, a respeito de suas idéias. Conhece Breuer, renomado médico vienense e junto a este passa observar observar e estudar estudar atendimentos clínicos clínicos com o uso de hipnose. O denominado método catártico se refere à técnica em que a paciente, sob hipnose, fala sobre lembranças traumáticas retidas num suposto núcleo isolado da consciência. Freud passa então a aprofundar os seus estudos sobre a histeria e descobre o método da livre associação que consiste em convidar os pacientes a relatarem continuamente qualquer qualquer coisa que lhes vier à mente, sem levar em consideração consideração quão sem importância ou possivelmente embaraçadora esta situação possa parecer. Abandona assim o método da hipnose e da sugestão. Ele percebe que a partir do 1

Elaborado por: Ana Carolina Naves Magalhães (Psicóloga formada pela UNESP/Bauru. Mestranda pelo Programa de Pós Graduação em Psiquiatria: Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da USP- São Paulo); Daniela Ré Franguelli (Psicóloga formada pela UNESP/Assis. Aprimoranda em Psicologia Clinica Hospitalar em AIDS do Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da USP- São Paulo); Fernanda Gonçalves (Psicóloga formada pela UNESP. Possui especialização pelo Centro Reichiano Cochicho das Águas -SP); e Paulo Keish Kohara (Psicólogo e mestrando em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Desenvolvimento Humano pela USP. Psicólogo do CREAS de Osasco e supervisor clínico do Plantão Psicológico do Curso Pré-Vestibular Psico-USP).

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momento em que ele se cala as pacientes começavam a associar livremente e elas começam a contar-lhe os sonhos. É a partir da análise do conteúdo desses relatos que ele percebe o papel da sexualidade na formação da personalidade. Em 1900, Freud escreve então “Interpretação dos Sonhos” e em 1905 publica os seus “Três Ensaios sobre a Teoria da Sexualidade”. Toda a teoria de Freud está baseada no pressuposto de que o corpo é a fonte básica de toda a experiência mental. E afirmou que não há descontinuidade nos eventos mentais, isto é, estes, conscientes ou não, são influenciados por fatos que os precedem no passado, são ligados uns aos outros. A esse pressuposto foi denominado o termo Determinismo Psíquico. Freud empregou a palavra “aparelho” para caracterizar uma organização psíquica dividida em sistemas, ou instâncias psíquicas, com funções específicas para cada uma delas, que estão interligadas entre si, ocupando certo lugar na mente. Em grego, “topos ” quer dizer “ lugar ”, daí que o modelo tópico designa um “ modelo de lugares ”, sendo que Freud descreveu dois deles: a “Primeira Tópica” conhecida como Topográfica e a “Segunda Tópica”, como Estrutural.

Primeira Tópica

Nesse modelo tópico, o aparelho psíquico é composto por três sistemas: o inconsciente (Ics), o pré-consciente (Pcs) e o consciente (Cs). Algumas vezes, Freud denomina o consciente de sistema percepção-consciência.

Consciente É através dele que se dá o contato com o mundo exterior. Inclui sensações e experiências das quais há a percepção a cada momento. O sistema consciente tem a função de receber informações provenientes das excitações oriundas do exterior e do interior, que ficam registradas qualitativamente de acordo com o prazer e/ou, desprazer que elas causam, porém ele não retém esses registros e representações como depósito ou arquivo deles. Assim, a maior parte das funções perceptivo – cognitivas - motoras do ego – como as de percepção, pensamento, juízo crítico, evocação, antecipação, atividade motora, etc., processam-se no sistema consciente, 4


embora esse funcione intimamente conjugado com o sistema Inconsciente, com o qual quase sempre está em oposição. Freud não considerava este aspecto da vida mental o mais importante uma vez que há uma pequena parte de nossos pensamentos, sensações e lembranças perceptíveis todo o tempo.

Pré-consciente O sistema pré-consciente foi concebido articulado com o consciente e funciona como uma espécie de peneira que seleciona aquilo que pode, ou não, passar para o consciente. É uma parte situada entre o consciente e o inconsciente. Parte do inconsciente que pode se tornar consciente com facilidade, na medida em que a consciência precisa de lembranças para desempenhar suas funções, ex. nome de pessoas, datas importantes, endereços, entre outros. Funciona também como um pequeno arquivo de registros, cabendo-lhe sediar a fundamental função de conter as representações de palavras, conforme foi conceituado por Freud, 1915.

Inconsciente Parte do funcionamento mental que deposita os desejos instintivos e necessidades e ações fisiológicas. Para Freud, ao longo da vida do sujeito, o inconsciente torna-se um depósito para idéias sociais inaceitáveis, memórias traumáticas e emoções dolorosas, colocadas fora da mente pelo mecanismo da repressão psicológica. Na visão psicanalítica, o inconsciente se expressa através do sintoma. Pensamentos inconscientes não são diretamente acessíveis por uma ordinária introspecção, mas podem ser interpretados por métodos especiais e técnicas como a livre-associação, análise de sonhos e atos falhos presentes na fala, examinados e conduzidos durante o processo analítico.

Instinto (Instinkt) Esquema de comportamento herdado, próprio de uma espécie animal, que pouco varia de um indivíduo para outro, que se desenrola segundo uma seqüência temporal pouco suscetível de alterações e que parece corresponder a uma finalidade.

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O termo instinto tem implicações nitidamente definidas, muito distantes da noção freudiana de pulsão. Fato que traz diferenças nas traduções, gerando então esta confusão entre os termos.

Pulsão (Trieb) Processo dinâmico que consiste numa pressão ou força (carga energética, fator de motricidade) que faz o organismo tender para um objetivo. Segundo Freud, uma pulsão tem a sua fonte numa excitação corporal (estado de tensão); o seu objetivo ou meta é suprimir o estado de tensão que reina na fonte pulsional; é no objeto ou graças a ele que a pulsão pode atingir a sua meta. Toda pulsão tem quatro componentes: uma fonte, uma finalidade, uma pressão e um objeto. A fonte é quando emerge uma necessidade, podendo ser uma parte ou todo corpo. A finalidade é reduzir essa necessidade até que nenhuma ação seja mais necessária, é dar ao organismo a satisfação que ele deseja no momento. A pressão é a quantidade de energia ou força que é usada para satisfazer a pulsão e é determinada pela intensidade ou urgência da necessidade subjacente. O objeto de uma pulsão é qualquer coisa, ação ou expressão que permite a satisfação da finalidade original. Certos autores parecem empregar indiferentemente os termos Instinkt ou Trieb ; outros parecem fazer uma distinção implícita reservando Instinkt para designar, em zoologia, por exemplo, um comportamento hereditariamente fixado e que aparece sob uma forma quase idêntica em todos os indivíduos de uma espécie. Em Freud encontramos os dois termos em acepções nitidamente distintas. Quando Freud fala de Instinkt , qualifica um comportamento animal fixado por hereditariedade, característico da espécie, pré-formado no seu desenvolvimento e adaptado ao seu objeto. O termo pulsão tem como mérito por em evidencia o sentido de impulsão. As pulsões básicas foram divididas por Freud (1940) em duas forças antagônicas, representadas pelas pulsões de vida (responsáveis pela sobrevivência do indivíduo e da espécie) e pelas pulsões de morte (agressivos e destrutivos). Por estas pulsões, uma energia pode fluir, fazendo com que uma satisfação pulsional possa ser substituída por outra e se submeter a adiamentos. O mecanismo 6


pulsional é complexo. Segundo Freud: “As pulsões sexuais fazem-se notar por sua plasticidade, sua capacidade de alterar suas finalidades, sua capacidade de se substituírem, que permite uma satisfação pulsional ser substituída por outra, e por sua possibilidade de se submeterem a adiamentos...” (Freud, 1933). As pulsões seriam então, canais através dos quais a energia pudesse fluir. As pulsões são a origem da energia psíquica que se acumula no interior do ser humano, gerando uma tensão que exige ser descarregada. O objetivo do indivíduo seria, assim, atingir um baixo nível de tensão interna. Nesse processo de descarregamento de tensões psíquicas, as três estruturas da mente (id, ego e super ego) desempenham um papel primordial, determinando a forma como esse descarregamento se manifestará. Todos esses processos se desenvolvem inconscientemente.

Pulsões básicas postuladas por Freud (1933)

As descobertas de Freud referentes ao descentramento do sujeito, que determinam o Ser do Psiquismo, foram importantes para que os conceitos de Pulsão de Vida e Pulsão de Morte fossem formulados. A partir da elaboração das teorias ligadas ao Inconsciente Humano, importantes para o surgimento da perspectiva do deslocamento da soberania do consciente e do eu para os registros do inconsciente e das pulsões, o autor aprofundou as concepções relativas às pulsões. Para Freud (1933), as pulsões não estariam localizadas no corpo e nem no psiquismo, mas na fronteira entre os dois, e teriam como fonte o Id (será descrito na segunda tópica). A pulsão de vida (Eros) seria representada pelas ligações amorosas que estabelecemos com o mundo, com as outras pessoas e com nós mesmos, enquanto a pulsão de morte (Thânatos) seria manifestada pela agressividade que poderá estar voltada para si mesmo e para o outro. O princípio do prazer e as pulsões eróticas são outras características da pulsão de vida. Já a pulsão de morte, além de ser caracterizada pela agressividade traz a marca da compulsão à repetição, e do movimento de retorno à inércia.

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Embora pareçam concepções opostas, a pulsão de vida e a pulsão de morte estão conectadas, fundidas, e onde há pulsão de vida, encontramos também a pulsão de morte. A conexão só seria acabada com a morte física do sujeito. A Pulsão de Morte (compulsão à repetição) descrita por Freud (1899) ao analisar sonhos, percebeu que eventos desagradáveis, como lembranças de guerra, poderiam ser constantemente repetidos. Freud irá então reformular sua teoria das pulsões, antes dividida em pulsões de auto-conservação e pulsões sexuais. Explica que repetições em sonhos ou mesmo em atos, pudesse ser fruto do que ele chamou de pulsão de morte e estas estariam em contradição com o princípio do prazer que rege as pulsões de vida. A pulsão de morte estaria presente no interior da vida psíquica dos indivíduos (sob a forma de autodestruição, masoquismo, etc.), podendo ser projetado para o mundo externo sob a forma de agressividade, destruição, sadismo, entre outras. Alguns conceitos que Freud desenvolveu ao longo de seus estudos relativos à primeira tópica: •

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Impulso: Energia que possui uma origem interna, situada entre o corpo (somático), isto é, em uma região deste corpo onde nasce uma excitação e o psíquico. Libido: impulsos sexuais e impulsos de auto-conservação. Os primeiros são os responsáveis pela manutenção da vida da espécie e estão relacionados à reprodução, já os segundos são os responsáveis pela manutenção da vida do indivíduo (comer, beber, dormir, etc). Catexia do objeto: processo de investimento da energia libidinal, em idéias, pessoas, objetos. A mobilidade original da libido é perdida quando há a catexia voltada para um determinado objeto. A catexia está relacionada aos sentimentos de amor, ódio, raiva, que podem ser relacionados aos objetos. No luto, no qual pode haver um desinteresse por parte do indivíduo pelas ocupações normais e a preocupação com o recente finado podem ser interpretado neste sentido, como uma retirada de libido dos relacionamentos habituais e cotidianos e uma extrema catexia na pessoa perdida.

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Princípio do Prazer / Processo primário: Explicado pelo mecanismo psíquico em que as pulsões agem no sentido de busca de prazer e evita o desprazer (prazer causado pela redução da tensão, desprazer causado pelo acúmulo de 8


tensão produzida no interior do aparelho psíquico). Este princípio rege as primeiras experiências da vida de um bebê recém-nascido, tendo como característica central a ausência de contradição, não leva em conta a realidade. Freud nominou este funcionamento de processos mentais primários. Há satisfações alucinatórias neste período, em que o bebê na ausência do objeto de satisfação tem uma revivescência (reaparecimento de estados de consciência esquecidos ou bloqueados) perceptiva de algo que proporcionou prazer no passado. •

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Princípio de Realidade / Processo secundário: As experiências pelas quais o bebê vai passando, faz com que esse sujeito passe a considerar a realidade para que suas satisfações sejam obtidas sem que a alucinação seja o meio de alcançá-las. A satisfação passa a considerar adiamentos e atrasos, porém desta maneira se mostra mais segura e provoca menor risco para a integridade do indivíduo. Este mecanismo foi denominado processo secundário e co-existe ao lado dos processos primários, isto é, um processo não substitui o outro, os dois formam um complexo mecanismo de funcionamento psíquico. Fantasia: Modo de pensar inconsciente que não leva em conta a realidade. Está presente nas brincadeiras infantis, sonhos, sintomas neuróticos. É regida pelo processo primário.

Segunda Tópica: Freud (1975)

Freud a fim de apreender a complexidade do dinamismo do aparelho psíquico reelaborou a sua concepção sobre a estrutura da personalidade, produto de uma longa elaboração, iniciada em 1914 no artigo “Sobre o narcisismo: uma introdução”. Entretanto, a primeira concepção (aparelho dividido em cs, ics e pré-cs) não foi abandonada, ela foi integrada à nova concepção. Tal concepção foi denominada 2ª tópica. Nesta, a personalidade é dividida em três partes que mantém relações mútuas entre si. São elas o ID, o EGO e o SUPEREGO.

Id (“es” em alemão, é a forma latina do pronome neutro “isto”).

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Refere-se à parte inacessível da personalidade. Corresponde ao conceito inicial de inconsciente, apesar de também o ego e o superego possuírem aspectos inconscientes. Além disso, o ID é o reservatório das pulsões (tanto de vida quanto de morte) e da energia libidinal e é ele que fornece e satisfaz as exigências do Ego e do Superego, fornecendo toda a energia para eles. Apesar de seus conteúdos serem quase todos inconscientes, o Id tem o poder de agir na vida mental de um indivíduo. Características do Id a) Caótico e Desorganizado: As leis lógicas do pensamento não se aplicam a ele. Impulsos contraditórios coexistem lado a lado, sem que um anule ou diminua o outro. b) Atemporal: Fatos que ocorreram no passado convivem paralelamente e sem desvantagem de intensidade, com relação a fatos que ocorreram recentemente. c) É orientado pelo princípio do prazer: isto é, seu objetivo é reduzir a tensão sem levar em consideração os atrasos, adiamentos e o outro. Não leva em conta a realidade. Assim é regido pelo processo primário, em que as satisfações são obtidas por meio de atos reflexos e fantasias.

Ego Segundo Freud, o Ego é desenvolvido com o passar da vida do indivíduo. Parte do ID que passa a ser influenciada pelo mundo externo, e que passa a funcionar como uma defesa protetora contra o que ameaça a vida psíquica. É regido segundo o processo secundário, onde predominam a realidade e a razão. Tem por objetivo ajudar o Id a satisfazer suas pulsões, porém de forma racional, planejada, escolhendo lugares, objetos e momentos socialmente aceitos. É receptivo tanto às excitações internas quanto externas ao indivíduo. Os investimentos libidinais, embora oriundos do Id passam necessariamente pelo Ego. Embora muitas características do Ego coincidam com o consciente, muitos conteúdos inconscientes também o compõe. É o caso dos mecanismos de defesa, instrumentos do Ego para lidar com a tensão emanada pelo Id. O ego, portanto exerce função de síntese, contato e defesa.

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Superego


Forma-se a partir do Ego. Exerce função crítica e normativa e também de formação de ideais. Forma-se a partir do declínio do Complexo de Édipo, a partir da interiorização das imagens idealizadas dos pais. Age conscientemente e também inconscientemente. Restrições inconscientes são indiretas podendo aparecer sob a forma de compulsões e proibições. É o responsável pela auto-estima, consciência moral e sentimentos de culpa. Em relação ao Ego pode-se dizer que o superego age como modelo e obstáculo. Modelo com relação ao ideal e obstáculo com relação ao proibido.

Ideal do ego ou Ideal do eu Instancia da personalidade resultante da convergência do narcisismo (idealização do ego) e das identificações com os pais, com os seus substitutos e com os ideais coletivos. Enquanto instância diferenciada, o ideal do ego constitui um modelo a que o sujeito procura conformar-se. Em O ego e o id, Freud (1923), coloca-se o ideal de ego e o superego como sinônimos, enquanto em outros textos a função do ideal é atribuída a uma instância diferenciada, ou pelo menos a uma subestrutura especial no seio do superego. É em Sobre o narcisismo: uma introdução, Freud (1914), que aparece a expressão “ideal do ego” para designar uma formação intrapsíquica relativamente autônoma que serve de referência ao ego para apreciar as suas realizações efetivas.

Ego Ideal ou Eu Ideal Formação intrapsíquica que define Ego Ideal como um ideal narcísico de onipotência forjado a partir do modelo do narcisismo infantil. Nas obras de Freud, não se encontram qualquer distinção conceitual entre ego ideal e ideal do ego, porém outros autores o designam como formações diferentes. Além das divergências, todos os autores estão de acordo quanto à afirmação da formação inconsciente do ego ideal, colocando em primeiro plano o caráter narcísico desta formação.

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Ansiedade

Provocada por um aumento de tensão ou desprazer desencadeado por um evento real ou imaginário. Traz uma ameaça para o Ego. Exemplo de estressores que podem levar à ansiedade: perda de um objeto desejado, perda de amor (rejeição), perda de identidade (prestígio), perda da auto-estima (desaprovação do superego que resultam em culpa ou ódio em relação a si mesmo).

Mecanismos de defesa O ego muitas vezes não consegue lidar com as demandas do Id e com as cobranças do superego. Quando isto acontece, provocando ansiedade, alguns mecanismos de defesa aparecem. A psicanálise supõe a existência de forças mentais que se opõem umas às outras e que batalham entre si. Freud utilizou a expressão pela primeira vez no seu livro "As neuroses e psicoses de defesa", de 1894.

Vejamos agora alguns mecanismos de defesa, descritos por LAPLANCHE (1991)

Sublimação Defesa bem sucedida contra a ansiedade, pois ela diminui a tensão. O aumento de tensão ou desprazer é desviado para outros canais de expressão socialmente aceitáveis como por exemplo, a criação artística. Mecanismos de defesa patogênicos Defesas que não eliminam a tensão apenas a encobrem. O ego protege o indivíduo inconscientemente, através de distorções da realidade. Por outro lado não possibilitam um conhecimento real sobre os desejos, medos e necessidades. São eles: Recalcamento/Recalque Operação pela qual o sujeito procura repelir ou manter no inconsciente representações (pensamentos, imagens, recordações) ligadas a uma pulsão. O recalque produz-se nos casos em que a satisfação de uma pulsão – suscetível de proporcionar prazer por si mesma – ameaçaria provocar desprazer relativamente a outras exigências” (Lapanche, 1991).

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Por força de um contra-investimento, um ato psíquico ou uma idéia são excluídos da consciência e jogados para o inconsciente. Por exemplo, esquecimento de fatos traumáticos acontecidos na infância (ato de violência, acidente, entre outros), fatos que só se tornam acessáveis através de análise e/ou interpretações de sonhos. Repressão Operação psíquica que tende a fazer desaparecer da consciência um conteúdo desagradável ou inoportuno: idéia, afeto, etc. Os conteúdos tornam-se pré-conscientes (Laplanche, 1991).

Mecanismo consciente, que atua como censura. A moral do sujeito está ligada a este mecanismo. Envolve a não-percepção, a consciência de algo que traz constrangimento ou sofrimento. Pode atuar nas lembranças, na percepção do presente (ex. não percebendo algo da realidade: no caso da morte de alguém pelo qual um sujeito tinha sentimentos de amor e ódio. Na ocasião de seu falecimento os sentimentos tanto de hostilidade quanto de perda podem não ser percebidos e este sujeito pode mostrar-se indiferente) e até mesmo no funcionamento do corpo (ex.: Uma mulher pode reprimir tanto um desejo sexual que pode chegar a tornar-se frígida). Negação Está relacionado à repressão . O sujeito nega a existência de alguma ameaça ou evento traumático ocorrido. Por exemplo: negação de um diagnóstico grave, negação da iminência de morte de um ente querido, negação de algo que aconteceu no passado, fantasia de que alguns fatos não ocorreram ou não “foi bem assim”. Racionalização Redefinição da realidade. Processo de colocar motivos aceitáveis para atos ou idéias inaceitáveis. Culpar um objeto por falhas pessoais ao invés de culpar-se a si mesmo. Por exemplo: dar explicações racionais para a perda de um emprego ou relacionamento convencendo-se de que estes objetos perdidos possuíam defeitos. Formação Reativa Inversão da realidade. O impulso é cada vez mais ocultado. Um sentimento contrário é colocado no lugar de outro para disfarçá-lo. Por exemplo, atribuir repugnância e nojo ao sexo, quando os impulsos sexuais não podem ser satisfeitos. Impulsos agressivos podem dar lugar a comportamentos solícitos e amigáveis.

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Isolamento


Uma idéia ou ato sofre o rompimento de suas conexões com outras idéias e pensamentos. O fato isolado passa a receber pouca ou nenhuma reação emocional, como se eles tivessem relacionados a outro sujeito. Fatos podem ser relatados sem sentimento quando um sujeito fala de conteúdos que foram isolados de sua personalidade. Por exemplo, um sujeito fala sobre traição conjugal, demonstrando compreensão e indiferença ao assunto, enquanto no passado este sujeito já passou por uma situação de traição conjugal, em que houve sofrimento.

Projeção Colocar algo do mundo interno no mundo externo. Desejos, intenções e sentimentos que são ignorados em si mesmo são atribuídos a outras pessoas, objetos ou animais. Por exemplo, um pai pode dizer ao seu filho que este não cumpre suas tarefas, que este não será bem-sucedido, que este não tem aprovação dos outros, quando na verdade este sentimento é para com ele mesmo. Regressão Escapar da realidade. Retorno do sujeito a etapas de desenvolvimento anterior, que foram mais agradáveis, com menos frustração e ansiedade. Exemplo: falar como criança, destruir propriedades, roer unhas, por o dedo no nariz, vestir-se como criança, dirigir rápida e imprudentemente, entre outros. Deslocamento Acontece quando o objeto que satisfazia um impulso do Id não está presente. A pessoa então desloca este impulso para outro objeto. Por exemplo: gritar com um cachorro, quando a tensão foi provocada por outro estressor, ou bater numa criança quando uma agressividade não pode ser expressa em direção ao fator desencadeante. Neurose Os mecanismos de defesa contra a ansiedade podem ser encontrados em indivíduos saudáveis, porém quando estão fortemente associados e trazem dificuldades sociais caracterizam-se enquanto neuroses. Por exemplo, fobias, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), histeria, entre outros.

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Desenvolvimento Psicossexual


Freud (1933) revelou a presença de uma sexualidade infantil. Seria esta a responsável pela compreensão de toda a vida psíquica posterior na fase adulta. Através de suas observações ele categorizou o desenvolvimento infantil em fases psicossexuais do desenvolvimento. O corpo é cercado de regiões (zonas) erógenas que sob estimulação provocam sensações prazerosas. Ao nascer o bebê vai descobrindo tais áreas através da estimulação. Freud associou a satisfação através desta estimulação às fases de desenvolvimento infantil. São elas: fase oral, fase anal, fase fálica, período de latência e fase genital. O termo fixação foi designado para descrever um estado em que parte da libido permanece investida em uma das fases psicossexuais, devido a uma frustração na fase atual ou satisfação excessiva na fase anterior. Fase Oral: A primeira zona erógena é a boca, língua e mais tarde dentes, estimulada

através da amamentação e do seio materno. Além disso, ao ser amamentada, a criança é também confortada, acalentada e acariciada. A boca neste momento é a única parte do corpo que a criança pode controlar. A fase oral desenvolvida tardiamente pode incluir a gratificação de instintos agressivos com o uso dos dentes para morder o seio. Fase Anal: Por volta dos dois anos de idade a criança aprende a controlar os

esfíncteres anais e a bexiga. A obtenção deste controle fisiológico provoca sensações de prazer. Além disso, as crianças vão percebendo que este controle pode ser alvo de elogios e atenção por parte dos pais. Acontece, porém, que a criança pode perceber que ir ao banheiro é algo “sujo” e traz repugnância, uma vez que hábitos de higiene são treinados cercando esta zona erógena de tabus e proibições. Fase Fálica: Acontece quando as crianças se dão conta da diferença sexual. As

meninas se dão conta da falta de um pênis, enquanto os meninos se dão conta da presença de um. O foco do prazer deixa de ser o ânus e passa a ser o genital. As crianças demonstram interesse em explorar e manipular esses genitais. Dúvidas e fantasias aparecem, como por exemplo, por que as meninas não tem pênis, se elas conseguem urinar, etc. O pai e a mãe passam a ser objetos de curiosidade e interesse também. Podem manifestar ciúmes da atenção dada um pelo outro no casal, é comum 15


que brinquem ou perguntem se podem se casar com os pais. Neste momento, frente aos desejos incestuosos e à masturbação, a realidade e a moral colocada pelos pais entram em conflito com os impulsos do Id. Nesta fase aparece o conflito de substituir os pais e a rivalidade contra aquele que “está tomando o seu lugar”. Este conflito foi denominado por Freud de Complexo de Édipo, inspirado no mito grego do Édipo Rei, de Sófocles no séc. V antes de Cristo. O jovem Édipo, sem saber de quem era filho realmente, mata o pai e se casa com a mãe, mais tarde quando descobre a verdade, ele próprio arranca seus dois olhos.

Complexo de Édipo – A Lei, a Castração O Complexo de Édipo acontece diferentemente para as meninas e meninos. Freud explicou o Complexo de Édipo masculino mais detalhadamente, de forma parecida com o que acontece no mito do Édipo rei. Para o menino, que deseja estar próximo de sua mãe, o pai aparece como um rival. Ao mesmo tempo ele também deseja o amor e afeição de seu pai e desta forma ele vive um conflito de desejar o amor dos pais e ao mesmo tempo temê-los. Junto com o desejo de tomar o lugar do pai está o medo de ser machucado. Ele interpreta este anseio como um temor de que seu pênis seja cortado, que é nesta época o órgão de sua satisfação de prazer. Este é o chamado temor de castração. Esse complexo acaba sendo reprimido, permanece inconsciente. É tarefa do superego (que está em desenvolvimento) impedí-lo de aparecer ou até mesmo que haja uma reflexão sobre ele. Para as meninas o complexo foi chamado de Complexo de Electra. Assim como para os meninos, para as meninas o primeiro objeto de amor é a mãe, uma vez que ela é a fonte de alimento, afeto e segurança. Mas ela perceberá que a mãe não pode lhe dar aquilo que lhe falta: um pênis. Surge aí uma hostilidade frente à mãe e seu interesse será destinado ao pai, àquele que pode lhe dar um pênis ou um substituto deste. No conflito das meninas, parece haver uma menor repressão e o que foi observado é que elas permanecem nesta situação edipiana por mais tempo e até mesmo a resolução pode ser incompleta. Para os meninos é a castração que os faz superar o complexo de Édipo, quando é instaurada a lei da proibição gerando a interdição paterna. Para as meninas é justamente a castração que faz iniciar Complexo de Édipo.

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A resolução do Complexo: a ansiedade de castração nos meninos fará com

que eles abandonem seus desejos incestuosos pela mãe e superem o complexo identificando-se ao pai. As meninas também passam a identificar-se com a mãe e assumem uma identidade feminina. Passam a buscar nos homens similaridades do pai. Período de latência Independentemente de como se dará a resolução deste conflito com os pais, a maioria das crianças por volta dos 5 anos de idade passam a demonstrar interesse em outros relacionamentos, como nas amizades, esportes, entre outros. A repressão feita pelo superego neste momento é bem sucedida e os desejos não resolvidos da fase fálica não perturbam mais. A sexualidade não avança mais e os anseios sexuais até diminuem. Fase Genital Nesta fase final do desenvolvimento psicossexual, meninos e meninas, conscientes de suas identidades sexuais distintas começam a buscar formas de satisfazer suas necessidades eróticas e interpessoais. Os impulsos sexuais prégenitais que acabem não tendo êxito na sexualidade genital podem então ser recalcados ou sublimados, isto é, transformados em atividades socialmente produtivas. Narcisismo Narcisismo primário :

Foi explicado por Freud (1914) como auto-erotismo. Durante as primeiras experiências do bebê o ego ainda não está formado, e o auto-erotismo (satisfação pelo e no próprio corpo: chupar o dedo; morder o pé) vem como uma forma de satisfação libidinal. Depois, na impossibilidade de manter-se como seu próprio objeto de amor, este indivíduo volta-se finalmente para um objeto externo, desenvolvendo o que Freud chamou de amor objetal. Neste amor objetal, o sujeito deve fazer escolhas e para que isto ocorra o indivíduo deve ter percorrido os estágios psicossexuais do desenvolvimento e até mesmo elaborado o complexo de Édipo. O narcisismo primário termina quando o desenvolvimento psicossexual se completa.

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www.educapsico.com.br Narcisismo secundário:

A escolha objetal pode dar-se de duas maneiras. Existe a escolha analítica e a escolha narcisista. Na escolha analítica, o indivíduo busca no objeto de amor, por exemplo, a mulher ou o homem que uma vez o protegeu, há portanto uma renúncia ao próprio narcisismo que ele já viveu. Já na escolha narcisista, o indivíduo busca no amor objetal a sua própria imagem, ele ama alguém que apresenta características bem semelhantes às que ele próprio possui ou possuiu, ou gostaria de possuir. Manifestações do Inconsciente Freud percebeu, através do método da associação-livre e a partir dos relatos de sonhos de seus pacientes que o inconsciente não se revela diretamente, através da consciência e sim de forma encoberta. O inconsciente aparece então nos sonhos, aparentemente sem nexo e sentido, nos chistes e atos-falhos.

Sonhos e elaboração onírica Forma de satisfação de desejos que não foram ou não puderam ser realizados. De acordo com Freud (1900), os conteúdos do sonho são conteúdos manifestos, isto é, são manifestados, diferentemente de conteúdos latentes, que não conseguem aparecer. Nos sonhos, embora apareçam de maneira não clara, os conteúdos aparecem disfarçados, distorcidos pelos mecanismos de deslocamento e da condensação . Esta distorção permite que o desejo seja aceitável ao ego, não temendo punições, uma vez que no estado de vigília muitas ações são inaceitáveis devido à repressão e moral. Fisiologicamente a função do sonho é manter o sono, proporcionar um momento de satisfação para que o indivíduo não desperte. Assim, durante o sonho há uma satisfação adicional ou uma redução da tensão, pois energias acumuladas são descarregadas, mesmo que não tenha havido uma realização na realidade físicosensorial dos desejos. Nos sonhos traumáticos, nos pesadelos, também há redução de tensão e produção de prazer. Muitos sonhos traumáticos de guerra que aconteciam repetidamente durante o sono de alguns indivíduos que viveram situações de guerra, foram interpretados por Freud como uma necessidade de elaboração da situação traumática. Essas repetições podem ajudar o indivíduo de alguma forma a elaborar suas angústias, temores e ódio. 18


A interpretação de um sonho para Freud só terá sentido no próprio discurso do indivíduo. Regras gerais podem não ser válidas. É trabalho do analista, ajudar o paciente a interpretar o sonho. O livro de Freud publicado em 1900, “A interpretação dos Sonhos” é considerado dentro de sua obra, um dos livros mais importantes.

Chistes, ato falhos Assim como nos sonhos o inconsciente se manifesta nos chistes (brincadeiras, piadas) e atos falhos (troca de nome aparentemente acidental, erro de endereço, entre outros). Esta aparição do inconsciente é dada através dos mecanismos de condensação e deslocamento. No decorrer de seus atendimentos e a partir de alguns casos de abandono de tratamento, Freud percebeu a importância de analisar e perceber a expectativa projetada e os sentimentos - tanto negativos quanto positivos - do paciente para com seu analista e do analista para com seu paciente. Tais sentimentos estariam contribuindo para o sucesso do tratamento ou fracasso, dependendo de como fossem manejados. A partir daí, ele criou o conceito de transferência e contratransferência: Transferência Transferência é um fenômeno na psicologia, caracterizado pelo direcionamento inconsciente de sentimentos de uma pessoa para outra. Foi primeiramente descrita por Freud, que reconheceu sua importância para a psicanálise para uma melhor compreensão dos sentimentos dos pacientes. A relação paciente-terapeuta sob o contexto da livre-associação, sem risco de juízos alheios, permite a construção de um relacionamento inédito para o paciente. A transferência que surge nesta relação tornase então, o instrumento terapêutico principal, na medida em que permite a atualização dos conteúdos inconscientes que permeiam as relações interpessoais do paciente. Contratransferência O analista deve tomar cuidado com a contra-transferência, isto é, com o processo contrário em que afetos do analista são transferidos para o paciente, o que pode dificultar a relação terapêutica.

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TEORIA DE JUNG 2 Somente nela poderiam confluir os dois rios do meu interesse, cavando seu leito num único percurso. Lá estava o campo comum da experiência dos dados biológicos e dos dados espirituais (JUNG, 1981, p.104)

Integrando o Biológico e o Espiritual Carl Gustav Jung nasceu em 1875 na Suíça, cursou Medicina e especializouse em Psiquiatria. Ingressou nas Universidades de Basiléia e Zurique para estudar medicina, já tinha noções de Kant e Goethe. Depois teve interesse pelas idéias de Schopenhauer e Nietzsche, idéias que influenciaram a construção de sua Psicologia Analítica. Então, com tal interesse pelo homem, tanto biológica como espiritualmente, a Psicologia entra na sua vida. Em 1900, Jung conclui a faculdade de medicina e saiu da Basiléia para ser o segundo assistente no Hospital Psiquiátrico Burgholzli em Zurique. O hospital era dirigido por Eugen Bleuler, que utilizava a teoria do associacionismo, que tem como base experiências de associação verbal. Bleuler também trazia à Psiquiatria uma base psicológica. Os estudos de Bleuler e seus colaboradores, como Jung, voltam-se à esquizofrenia. Neste modelo havia uma pessoa, o experimentador, que dizia palavras isoladas, chamadas palavras indutoras. Este pedia que o sujeito do experimento respondesse com a primeira palavra que viesse a sua mente, a chamada palavra induzida, a cada palavra indutora. Era medido o tempo de resposta entre dizer a palavra indutora e responder a palavra induzida. Com sua experiência, Jung observou as diferentes reações nos sujeitos, e com isso veio a hipótese de que essas palavras deveriam atingir conteúdos emocionais das pessoas, ou ainda áreas de bloqueio afetivo de que os sujeito não tinham consciência. Jung se interessava pelos estudos feitos por Freud, notando uma proximidade entre seus estudos e os dele. Dessa maneira, aproxima-se da Psicanálise.

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Elaborado por: Ana Carolina Naves Magalhães (Psicóloga formada pela UNESP/Bauru. Mestranda pelo Programa de Pós Graduação em Psiquiatria: Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da USP- São Paulo); Fernanda Gonçalves (Psicóloga formada pela UNESP. Possui especialização pelo Centro Reichiano Cochicho das Águas -SP); e Paulo Keish Kohara (Psicólogo e mestrando em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano pela USP. Psicólogo do CREAS de Osasco e supervisor clínico do Plantão Psicológico do Curso Pré-Vestibular Psico-USP).

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Desde então, essas experiências tornaram-se uma forma de explorar o inconsciente. Buscava com palavras indutoras descobrir os conteúdos inconscientes que estavam sendo alcançados e denominou-os “complexo psíquico”, ou seja, idéias ou representações afetivamente carregadas e autônomas da psique consciente. A origem do complexo é uma situação psíquica considerada incompatível tanto com a atitude como com a atmosfera consciente de costume, pois, há um núcleo que possui alta carga afetiva. Este passa a estabelecer associações com outros elementos, formando assim a chamada “psique parcelada”. A afinidade entre as idéias de Freud e Jung deteriorou-se com a publicação da Psicologia do Inconsciente, em 1912 (revista em 1916), em que Jung apresenta noções parecidas entre as fantasias psicóticas e os mitos antigos. Nisso, incentivado por colegas, amigos e pacientes, cria sua Escola. Para o desenvolvimento de suas teorias, Jung utilizou conhecimentos de mitologia (trabalhos em colaboração com Kerensky), de História e culturas de países como México, Índia e Quênia. Jung adoeceu e faleceu em 06 de junho de 1961, em Kusnacht. Criou a Psicologia Analítica e é visto como um dos grandes expoentes do século XX. Deixa contribuições científicas importantes para o estudo e compreensão da alma humana. Em sua obra constam as questões espirituais, enquanto fenômenos psíquicos. Inconsciente Coletivo O inconsciente coletivo se expressa através de sensações, pensamentos e memórias compartilhadas por todos os seres humanos, independente das diferenças individuais, de raça e cultura. O inconsciente coletivo se compõe do que Jung chamou de arquétipos ou imagens primordiais, ou seja, experiências comuns a toda humanidade, tais como: enfrentar a morte de um ente e cuja manifestação simbólica encontra-se nos mitos, nas grandes religiões, nas fantasias, na Alquimia, nos contos de fadas e outros. O arquétipo se traduz, então, em imagens formadas a partir da interação com ambiente, sendo assim, preenchidas por materiais da realidade. A noção de arquétipo, postulando a existência de uma base psíquica comum a todos os humanos, permite compreender por que em lugares e épocas distantes aparecem temas idênticos, nos contos de fadas, nos mitos nos dogmas e ritos das religiões, nas artes, na filosofia, nas produções do inconsciente de modo geral- seja nos sonhos de pessoas normais, sejam em delírios dos loucos (SILVEIRA, 1971). 21


Para Jung os arquétipos são elementos necessários para a auto-regulação da psique. Processo de Individuação e os Arquétipos Através do processo de individuação o homem realiza sua potencialidade ou auto-desenvolvimento, ou seja, tornar-se um ser único. Os principais arquétipos descritos no processo de individuação são: a Persona, a Sombra, a Anima, o Animus e o Self. Abaixo descrevemos cada um desses arquétipos. Persona É a forma que nos apresentamos ao mundo. É o nosso caráter; através dela nos relacionamos com as outras pessoas. A Persona inclui nossos papéis familiares, profissionais e nossa expressão pessoal. O termo Persona é derivado da palavra latina equivalente à máscara. Então, para se adaptar ao ambiente em que vive, o indivíduo assume os papéis que lhe cabem nas diferentes situações em que se encontra, tentando preenchê-los e corresponder às expectativas. O Ego identifica-se com a Persona em maior ou menor grau, isto se torna, então, uma fonte de neuroses, pois, ninguém vive inteiramente dentro dos moldes que são determinados pela consciência coletiva. Sombra É o centro do inconsciente pessoal, o núcleo do material que foi reprimido da consciência. À medida que o Ego rejeita a imagem ideal que tem de si, o indivíduo passa a se defrontar com outro lado, dos seus defeitos e impulsos contrários aos padrões e ideais sociais. Este outro lado foi chamado de Sombra, ou seja, a Sombra é aquilo que consideramos inferior em nossa personalidade, aquilo que descuidamos e nunca desenvolvemos em nós mesmos. Anima e Animus São os arquétipos, feminino e masculino. São componentes contra-sexuais inconscientes, ou seja, à medida que a consciência do homem é masculina, haverá outra parte feminina em seu inconsciente e vice-versa para a mulher. 22


A Anima geralmente é representada por princesa, fada, sereia etc. Já o Animus é representado como príncipe, herói, feiticeiro etc. Para Jung, a Anima é a personificação das tendências psicológicas femininas na psique do homem, tais como: sentimentos, estados de humor, sensibilidade e outros. Já na mulher o Animus personifica as características masculinas, como pensamentos rígidos. Estes são arquétipos que determinam o encontro do eu com o outro. Self É chamado por Jung de arquétipo central, ou seja, o arquétipo da ordem, da totalidade da personalidade, é organizador e determina o desenvolvimento psíquico. O processo de individuação tem como meta o Self. Como o processo de individuação é uma aproximação entre consciente e inconsciente, ou seja, eles se complementam, o Ego não será mais o centro. Este centro se constituirá num ponto de equilíbrio que garante uma base sólida para a personalidade. O Self é simbolizado em sonhos ou imagens de forma impessoal como um círculo ou quadrado, ou de forma pessoal como um velho ou uma velha sábia, uma criança divina, ou na forma de outro símbolo de divindade. Todos estes são símbolos da totalidade, unificação, ou equilíbrio dinâmico, representam os objetivos do processo de individuação. Introversão e Extroversão Para Jung cada indivíduo se caracteriza de acordo com como é voltado para seu interior ou para o exterior. A energia daqueles que são introvertidos se direciona para seu mundo interno, enquanto a energia do extrovertido se direciona mais para seu mundo externo. Mas, nenhum indivíduo é apenas introvertido ou extrovertido, muda de acordo com a ocasião em que algumas vezes a introversão é mais apropriada e, em outras situações a extroversão é mais adequada. Uma exclui a outra, portanto não se pode manter ambas ao mesmo tempo e uma não é melhor do que a outra.

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Os dois tipos de pessoas são necessários no mundo, mas, o ideal é que cada indivíduo seja flexível e possa adotar uma das duas de acordo com o que for necessário, e que haja um equilíbrio. a) Introvertidos Os introvertidos estão mais ligados em seus próprios pensamentos e sentimentos, em seu mundo interior, com tendência à introspecção. Mas, tem que se tomar cuidado para que estas pessoas não mergulhem de forma excessiva em seu mundo interior, tornando raro seu contato com o ambiente externo. b) Extrovertidos Já os extrovertidos estão mais ligados ao mundo externo das pessoas e dos objetos. São pessoas sociáveis e conscientes do que acontece à sua volta. São pessoas que têm como base as idéias de outros, e acabam não desenvolvendo suas próprias idéias e opiniões. Têm que se proteger para que não sejam englobados pelo mundo externo. Pensamento. Intuição, Sensação e Sentimento Para Jung, confrontando-se o inconsciente pessoal e integrando-o com o inconsciente coletivo, representado no arquétipo da sombra coletiva, um paciente pode alcançar um estado de individuação, ou a integridade, através da reconciliação dos diversos estados da personalidade, que é dividido também nas sub-variáveis, tais como, pensamento, intuição, sensação e sentimento. Pensamento É uma maneira diferente de preparar julgamentos e tomar decisões. As pessoas em que predomina o pensamento são consideradas reflexivas e, têm como característica fazer grandes planos. O pensamento está relacionado com a verdade e com julgamentos. Intuição É uma forma de acionar informações das experiências passadas, objetivos futuros e processos inconscientes. Os intuitivos dão mais importância ao que poderia

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vir a acontecer, ou que seria possível, que às vivências. Eles relacionam prontamente as experiências passadas complacentes e as experiências relevantes atuais. Sensação É classificada junto com a intuição, pois, são formas de adquirir informações e não formas de tomar decisões. A Sensação está ligada à experiência direta, na percepção de detalhes, de fatos concretos, ou seja, o que se pode ver e tocar. Os sensitivos respondem ao presente, têm facilidade de lidar com crises e emergências cotidianas. Sentimento Uma maneira alternativa de preparar julgamentos e tomar decisões. Os sentimentais são voltados para o lado emocional da experiência, de preferência emoções fortes. Dão valor à consistência e princípios abstratos. Suas decisões são tomadas de acordo com seus valores. Símbolos Para Jung, a priori o inconsciente se expressa através de símbolos. Ele se interessa por símbolos naturais, que são produções espontâneas da psique individual. Os símbolos coletivos também são importantes e geralmente são imagens religiosas. Para ele um símbolo é alguma coisa em si mesma, algo dinâmico, que representa uma dada situação psíquica do indivíduo. Pode ser um termo, um nome ou uma imagem familiar na vida diária, mas possui significados além do convencional e óbvio. Sonhos Os sonhos possuem mais emoções intensas e imagens simbólicas que nosso pensamento consciente. Trabalham como pontes entre consciente e inconsciente. Para Jung, a função dos sonhos é tentar equilibrar o nosso psiquismo através da produção de um material do sonho que refaz o equilíbrio psíquico total.

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CARL ROGERS E A ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA 3

A Abordagem Centrada na Pessoa, formulada por Carl Rogers, classifica-se como uma teoria e prática humanista, identificada em meados do século XX com a chamada Terceira Força (abordagens influenciadas pela filosofia fenomenológica existencial). As abordagens humanistas enfatizam a psicoterapia como processo de autoconhecimento. Relativizam dessa forma o lugar da psicoterapia, tradicionalmente relacionada ao tratamento e à doença. A principal aspiração das teorias humanistas é a mudança, que experimentada na conduta e nos modos de ser, implica em uma reorganização de percepções, sensações e valores. Contexto Histórico Para que possamos compreender o sentido da obra de Rogers é importante conhecer em que contexto ele desenvolve sua teoria. Na esfera da Psicologia Rogers inicia sua prática no campo do Aconselhamento Psicológico. Denomina-se aconselhamento “o auxílio ou orientação que um profissional [...] presta ao paciente nas decisões que este deve tomar quanto à escolha de profissão, cursos etc, ou quanto à solução de pequenos desajustamentos de conduta” (Houaiss apud Schmidt). O ponto inicial da afirmação do campo do Aconselhamento Psicológico como área de atuação e conhecimento de Psicologia, se dá pela teoria Traço e Fator. Esta teoria nasce estreitamente vinculada à orientação vocacional e a psicometria. Suas concepções centrais são: •

Cada indivíduo é portador de um conjunto de capacidades e potencialidades, mensuráveis objetivamente, que podem ser correlacionadas com habilidades e características exigidas por cada profissão.

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Elaborado por: Ana Carolina Naves Magalhães (Psicóloga formada pela UNESP/Bauru. Mestranda pelo Programa de Pós Graduação em Psiquiatria: Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da USP- São Paulo); Fernanda Gonçalves (Psicóloga formada pela UNESP. Possui especialização pelo Centro Reichiano Cochicho das Águas -SP); e Paulo Keish Kohara (Psicólogo e mestrando em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano pela USP. Psicólogo do CREAS de Osasco e supervisor clínico do Plantão Psicológico do Curso Pré-Vestibular Psico-USP).

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Há uma unidade entre organismo e ambiente, com o reconhecimento da influência do ambiente e do social no indivíduo, sendo a função do aconselhamento, o ajustamento. Uma etapa muito importante do Aconselhamento Psicológico é o diagnóstico. Além de direcionar o aconselhamento no sentido das “boas” condutas, o mesmo servia para diferenciar aqueles que se beneficiariam do aconselhamento (os casos mais leves) e os que deveriam ser encaminhados a psicoterapia psicanalítica (distúrbios mais graves). No caso americano, os psicanalistas eram predominantemente médicos. A teoria do Traço e Fator articulou o experimentalismo das vertentes psicométricas com a prática enraizada no senso comum do conselho, atribuindo-lhe uma aura de cientificidade. Afastou-se assim do domínio médico e criou um espaço onde o psicólogo pôde se instalar. •

Carl Rogers Carl Rogers, fundador da Abordagem Centrada na Pessoa, antes de aproximar-se da Psicologia, formou-se em agronomia e iniciou estudos teológicos para se tornar pastor evangélico, abandonando-os. Porém, devido à discordância com as ortodoxias, doutorou-se em Psicologia em 1931 pela Universidade de Columbia. Entre 1928 e 1940, trabalhou como psicólogo no Rochester Guidance Center, em Nova Iorque, no Departamento de Prevenção de Violência contra a Criança (SCHIMDT, 2005, p.50). O início de sua atuação profissional foi segundo o modelo da teoria Traço e Fator. Somente em 1942, com a publicação do livro Counseling and psychoterapy , Rogers deu visibilidade aos primeiros passos da teoria centrada no cliente. A insatisfação com os procedimentos e resultados obtidos pelo aconselhamento, associado aos efeitos positivos de uma presença mais acolhedora e respeitosa em relação à demanda, dos pais de crianças atendidas de falar, fizeram com que Rogers mudasse o foco de sua atuação. Sua proposta mudava substancialmente o foco dos atendimentos psicológicos e do aconselhamento. Como aponta Schimdt, A prioridade conferida pela abordagem psicométrica ao problema, ao instrumental de avaliação e aos resultados foi substituída pela focalização da pessoa do cliente, da relação cliente-conselheiro e do processo (Schimdt, 2005, p. 51)

O primeiro período de elaboração de suas idéias é o da “ psicoterapia não diretiva ”. Este período é marcado por dois movimentos: 27

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Reativo: que vem de encontro ao modelo hegemônico de uma postura bastante autoritária do psicólogo.

Afirmativo: o psicoterapeuta ou conselheiro visto como um ouvinte interessado e compreensivo que por meio da técnica da reflexão, procura deixar o aconselhando o mais próximo possível de suas percepções atuais e conscientes. Ainda a partir de uma tradição positivista, e não fenomenológica, Rogers neste período, procurou identificar que ações do psicólogo favoreciam um melhor atendimento. As sessões eram registradas em áudio e analisadas quanto à melhora na qualidade de verbalizações do cliente. Rogers chegou então à elaboração da técnica da reflexão, que tinha como foco permitir que o cliente se sentisse escutado e, conseqüentemente, possibilitasse a sensação de estar cada vez mais à vontade no ambiente criado pelo psicólogo. Esta técnica consistia na disposição do psicólogo em se centrar apenas no discurso de seu cliente, não opondo a ele nenhuma interpretação ou conselho, favorecendo assim cada vez mais sua riqueza e complexidade. Um dos principais expedientes dessa técnica consistia no psicólogo devolver ao cliente a maneira como compreendia sua fala, favorecendo com que ele percebesse que estava sendo compreendido e continuasse a desenvolver sua fala. A “behaviorização” da técnica da reflexão, no entanto, fez com que Rogers se afastasse dela, 4 iniciando um segundo período de seus trabalhos teóricos. A crítica que Rogers desenvolvera sobre a técnica que ele próprio criara se pautava em seu esvaziamento de sentido enquanto relação, que era o que ele procurara superar em relação ao aconselhamento baseado na teoria do traço. Discutindo a presença pessoal do psicoterapeuta por meio da noção de autenticidade ou congruência, Rogers iniciou um novo período em seus estudos. O antídoto da objetivação do uso da reflexão estaria nas condições subjetivas do conselheiro. A partir de 1957, com a crítica da técnica e da tematização da congruência, Rogers passa a elaborar um dos pilares de sua formulação teórica: as atitudes básicas e sua relação com a criação de um clima ou atmosfera facilitadores do crescimento e do desenvolvimento humano. Origina-se então a psicoterapia centrada no cliente e uma teoria da personalidade. •

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A técnica rogeriana era alvo de anedotas por parte de críticos que associavam sua não diretividade à mera repetição, pelo terapeuta, das palavras do paciente e aos acenos de cabeça acompanhados do “humhum”

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Teoria da personalidade e da conduta


Em “Uma Teoria da personalidade e da conduta” (1951, em Terapia Centrada no Paciente ) Rogers organiza as bases de sua concepção sobre a personalidade humana e sobre as motivações da conduta. Elencamos aqui os principais tópicos de sua proposta. •

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O indivíduo é centro de um mundo de experiência em permanente mudança, mundo este que poderíamos denominar como campo fenomenal, experiencial ou perceptivo. O campo perceptivo tal como apreendido pelo indivíduo é para ele realidade (subjaz ainda nesta proposição um conceito de verdadeira realidade para além da psicologia, e ainda uma realidade social, que consistiria nas percepções que são comuns a vários indivíduos num alto grau). Rogers nesta concepção expressa um pouco da influência da filosofia fenomenológica. Ao dar o estatuto de realidade para a experiência psicológica o autor destaca importância da experiência subjetiva em jogo nas relações humanas. Se a experiência do outro tem o estatuto de uma realidade o psicólogo não pode simplesmente corrigila a partir de sua própria realidade nem considerar que seja esta mudança tarefa meramente racionalizável. A percepção refere-se ao organismo, que reage ao que percebe. A consciência por sua vez refere-se à simbolização das experiências viscerais e sensoriais do organismo. Trata-se de uma diferença importante: o campo fenomenal a que se refere Rogers está vinculado às percepções do organismo em relação ao seu meio e não a consciência destas percepções. A realidade própria a que cada indivíduo está submetido portanto, extrapola o que a pessoa pensa e nomeia de si. O campo fenomenal é fruto da interação entre organismo e meio, e não da consciência com seu meio. Os seres-vivos têm a tendência para realização ou atualização de suas potencialidades em níveis cada vez maiores de integração e complexidade, que podemos nomear de tendência atualizante ou tendência de auto-atualização. Trata-se da tradução na teoria rogeriana de uma pressuposição que encontrávamos na teoria Traço e Fator sobre as potencialidades naturais do homem, porém não 29


vinculada a uma idéia de “boa socialização”. É importante ressaltar mais uma vez a diferença entre consciência e organismo: esta tendência refere-se ao organismo. Isto significa que esse conceito não implica em nenhuma tendência do homem ao moralmente correto, algo que é da esfera de sua consciência. O fato de uma pessoa escolher realizar atos contrários a saúde de seu corpo ou a integridade de sua sociedade está vinculada a sua consciência e não se refere a essa tendência. Sendo vinculada ao organismo a tendência atualizante está relacionada apenas à disposição humana em se associar em níveis cada vez mais complexos de organização e em sua disposição para o crescimento, para a ampliação de suas capacidades. Esta tendência pode ser favorecida ou não pelo meio e/ou pela consciência. •

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A motivação da conduta é sempre atual e emana da percepção de tensões e necessidades do organismo. Mesmo quando uma conduta refere-se a um evento do passado, esta só ocorre se este evento passado estiver presente como tensão e necessidade do organismo. A parte do campo perceptual que se diferencia, pela interação com o ambiente e com os outros, em modelo conceitual e valorativo do eu ou do “mim mesmo” denomina-se self. O self significa a consciência de ser e de agir que não se confunde com o organismo (Schmidt, 2005, p.112) – trata-se justamente da consciência que diferenciamos da idéia de organismo nos tópicos anteriores. O self tem mais a ver com o controle das percepções do que com interno ou externo. Um estímulo do organismo pode ser vivido como não sendo nós mesmos se estiver fora de nosso controle. Os valores que constituem o self são de duas fontes: 1. experiências diretas com o meio e 2. valores introjetados de pessoas a que estamos vinculados. É na incompatibilidade entre estas duas fontes que repousa o divórcio entre self e organismo, na diferença que podemos perceber entre o julgamento das pessoas a que estamos vinculados e as percepções de nosso organismo, que nasce o self 5 . As experiências podem ser integradas ao self , passarem desapercebidas,

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Durante todo nosso desenvolvimento recebemos estímulos discrepantes do organismo e do meio, e neste, estímulos diferentes entre ambiente e pessoas importantes. São essas diferenças que produzem o self como algo singular dentro do campo fenomenal do indivíduo, diferenciação que é responsável por essa instância de controle em r elação aos estímulos discrepantes.

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ou serem rejeitadas. A desadaptação psicológica consiste na discrepância entre organismo (fonte de experiências novas) e self . •

O saber pré-simbólico que impede a simbolização de estímulos ameaçadores é chamado de subcepção. Através dela, o organismo identifica uma ameaça na qual o self pode reagir sem que exista uma simbolização, uma consciência 6.

Atitudes Básicas, Equação Básica e a Aprendizagem Significativa Na teoria da personalidade e da conduta de Rogers destaca-se a idéia de um ambiente facilitador para o pleno desenvolvimento da personalidade. A caracterização e conceituação desse ambiente facilitador passam pelos seguintes conceitos rogerianos: Atitudes básicas: são as condições necessárias e suficientes presentes no meio psicossocial, para que a tendência atualizante ocorra. No caso dos atendimentos psicológicos, trata-se das atitudes que são esperadas do psicólogo: •

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Empatia: possibilidade de sentir como se fosse o outro, compreendendo sua realidade e suas emoções. É o que poderíamos definir como olhar o mundo pelos olhos do outro . Congruência: possibilidade de ser o que se é, de estar coerente com as reações de seu organismo, percebendo-se sem máscaras. Nos atendimentos, refere-se à possibilidade do terapeuta estar ciente das reações que o cliente lhe causa, de modo a fazer uso dessa percepção para potencializar sua comunicação com esta outra pessoa. Aceitação positiva e incondicional: possibilidade de aceitar incondicionalmente a manifestação do outro evitando julgamentos de qualquer espécie. Trata-se da disposição em compreender a experiência do outro dentro de seu próprio quadro de referência, sem os juízos de nossa própria história. Equação Básica: é como Rogers nomeou a relação necessária entre um meio onde se contemplem as atitudes básicas e o sujeito que se desenvolve segundo sua tendência atualizante. Aprendizagem significativa: aprendizagem que integra dimensões afetivas e cognitivas, promovendo experiências profundas e não cumulativas que ensejam mudanças. Este conceito reconfigura o campo da psicoterapia como

As fobias podem ser consideradas como uma reação exagerada a uma subcepção que ameaça ao self .

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lugar de aprendizagem e rompe também com os limites disciplinares, que levou Rogers a seus próximos passos. A Abordagem Centrada na Pessoa A partir dos anos 70, a equação básica, construída no contexto dos atendimentos individuais, é transposta por Rogers para esferas educacionais, dos pequenos grupos, das comunidades de aprendizagem, da intervenção institucional e das experiências com grandes grupos transculturais. Rogers interessa-se cada vez mais pelos fenômenos coletivos reconhecendo os limites da psicoterapia individual como depositária da transformação social. Um de seus principais instrumentos passa a ser os grupos de encontro, nos quais Rogers extrapola os conceitos da terapia centrada no cliente para a condição grupal, propiciando um ambiente acolhedor e facilitando as relações humanas entre seus componentes e suas tendências atualizantes. Passa então para a fase da abordagem centrada na pessoa. A proposta rogeriana “não busca nem ensinar, nem curar, mas propiciar uma experiência de aprendizagem auto-reveladora e produtora de mudanças na consciência e na conduta.” (Schimdt, p.56-7). O foco de Rogers centra-se de vez nas relações interpessoais, sendo a psicoterapia apenas uma delas. Evidencia a abrangência da aprendizagem significativa, e, focalizando as dimensões comunicacionais e os processos de mudança, extrapola a prática psicoterápica. Rogers elabora nesse contexto, seu pensamento político a partir da crítica ao poder do especialista. O principal desdobramento dessa crítica é consolidação de sua visão sobre o papel do psicólogo, que deixa de ser um especialista para se tornar um facilitador. Esse facilitador define-se, politicamente, pela busca em compartilhar ou abandonar o poder de controle e tomada de decisão. Sua função está na capacidade de viver e traduzir em palavras e gestos (pela sua presença pessoal) as atitudes básicas. É intercambiável e questiona as relações de poder. Considerações Finais Os principais conceitos da obra de Rogers foram explorados nesse texto introdutório. Sua produção aponta para a valorização da qualidade nas relações interpessoais e para a relativização do conhecimento dos especialistas. Uma compreensão mais profunda de sua obra e teoria exigem um estudo direto de seus 32


textos, bem como uma experiência prática inspirada em suas idéias. Estão indicados nas referências bibliográficas textos para o início desse estudo.

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UNIDADE II: PSICODIAGNÓSTICO E TESTES Definição e Caracterização

De acordo com o Dicionário Aurélio (1999), Avaliação refere-se à: “sf. 1. Ato ou efeito de avaliar (-se). 2. Apreciação, análise. 3. Valor determinado pelos avaliadores”. O termo avaliação é abrangente e nos remete a diferentes conceitos, desta forma, para o Conselho Federal de Psicologia a Avaliação Psicológica, é um processo técnico e científico realizado com pessoas ou grupos de pessoas que, de acordo com cada área do conhecimento, requer metodologias específicas. Suas estratégias aplicam-se a diversas abordagens e recursos disponíveis para o processo de avaliação (CUNHA, 2000). Ela é dinâmica e constitui-se em fonte de informações de caráter explicativo sobre os fenômenos psicológicos, com a finalidade de subsidiar os trabalhos nos diferentes campos de atuação do psicólogo. Trata-se de um estudo que requer um planejamento prévio e cuidadoso, de acordo com a demanda e os fins aos quais a avaliação destina-se. Avaliação Psicológica para Alchieri e Noronha (2004) é: um exame de caráter compreensivo efetuado para responder questões específicas quanto ao funcionamento psíquico adaptado ou não de uma pessoa durante um período específico de tempo ou para predizer o funcionamento psicológico da pessoa no futuro. A avaliação deve fornecer informações cientificamente fundamentadas tais que orientem, sugiram, sustentem o processo de tomada de decisão em algum contexto específico no qual a decisão precisa levar em consideração informações sobre o funcionamento psicológico (p. 44).

Segundo Cunha (2000), o conceito de avaliação psicológica é muito amplo, englobando em si o psicodiagnóstico. Este seria um tipo de avaliação psicológica de finalidade clínica, e não abarcaria todos os modelos possíveis que se enquadram na definição de avaliação psicológica. Para a autora, o psicodiagnóstico é definido como um, processo científico, limitado no tempo, que utiliza técnicas e testes psicológicos, em nível individual ou não, seja para entender problemas à luz de pressupostos teóricos, identificar e avaliar aspectos específicos, seja para classificar o caso e prever seu curso possível, comunicando os resultados, na base dos quais são propostas soluções, se for o caso. (Cunha, 2000).

Visa, assim, identificar forças e fraquezas no funcionamento psicológico (CUNHA, 2000). 34


A fim de caracterizar este processo, tem-se que o mesmo se dá em uma situação bipessoal, com papéis bastante definidos e com um contrato, havendo uma pessoa que pede ajuda (paciente) e uma que recebe o pedido e se compromete em solucioná-lo na medida do possível, o psicólogo. Sua duração é limitada e seu objetivo é conseguir, através de técnicas investigar, descrever e compreender, de forma mais completa possível a personalidade total do paciente ou grupo familiar, abrangendo aspectos passados, presentes e futuros desta personalidade (OCAMPO & ARZENO, 2001). Mostra-se assim, como um processo científico, uma vez que parte do levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou refutadas por meio de um plano de avaliação com passos e técnicas predeterminadas e objetivos específicos (CUNHA, 2000). Com os dados obtidos, faz-se uma inter-relação destes com as informações obtidas a partir das hipóteses iniciais, e uma seleção e integração com os objetivos do psicodiagnóstico, assim, os resultados são comunicados, a quem de direito, determinando-se quais dados devem ser apresentados para que seja possível a oferta de subsídios para recomendações e/ou decisões (CUNHA, 2000). É importante ainda salientar a qual público o psicólogo que realiza psicodiagnóstico atende. Este, geralmente, é formado por profissionais médicos (psiquiatras, pediatras, neurologistas, etc.), advogados, juízes e pela comunidade escolar, que encaminham seus clientes. Há também, mas com menor freqüência, casos de procura espontânea do paciente ou familiar, principalmente quando recomendado por amigo ou outro membro da família (CUNHA, 200). O profissional psicólogo deve, por fim, atentar-se para a finalidade da investigação, para que as necessidades da fonte de solicitação sejam atendidas e seu trabalho tenha o impacto e crédito merecidos. Para tanto, ao se observar a dificuldade que o solicitante do encaminhamento pode apresentar ao requerer uma avaliação psicológica, é de sua responsabilidade encontrar meios de manter contato e uma boa comunicação com os diferentes profissionais com quem trabalha, para conhecer melhor suas necessidades e, o mais importante, esclarecer e determinar, em conjunto, o que se espera dele (CUNHA, 2000).

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Objetivos


O principal objetivo do processo psicodiagnóstico é conseguir uma descrição e compreensão da personalidade do paciente, de forma a explicar a dinâmica do caso como aparece no material, integrando-o, posteriormente, num quadro global, sem esquecer-se de incluir tanto aspectos patológicos quanto adaptativos (OCAMPO & ARZENO, 2001). É de suma importância que o psicólogo tenha ciência sobre qual a finalidade, ou finalidades, do psicodiagnóstico a ser realizado, que depende do motivo do encaminhamento. Isto confere ao profissional maiores condições de fazer escolhas mais acertadas quanto às técnicas e materiais a serem utilizados (ARZENO, 1995; CUNHA, 2000). Dentre os motivos que levam a este tipo de consulta tem que se distinguir basicamente dois tipos: o motivo latente e o motivo manifesto. O primeiro, caracterizado por ser o mais oculto, inconsciente, que às vezes nem o cliente tem muita certeza, e, o último, o mais consciente, geralmente o motivo que aparece num primeiro momento, quando o cliente é perguntado sobre o porquê da consulta (ARZENO, 1995). Cunha (2000) aponta que existem um ou vários objetivos em um processo psicodiagnóstico, e que os mais comuns seriam os seguintes: a) Classificação simples : quando há a comparação da amostra do comportamento do examinado com os resultados obtidos por outros sujeitos de uma população com condições semelhantes à dele (idade, escolaridade, sexo); os dados são fornecidos de modo quantitativo, e são classificados de maneira resumida e simplificada, como p.ex. em uma avaliação intelectual. b) Descrição : vai além da anterior, uma vez que interpreta diferenças de escores, identifica potencialidades e fracassos, além de descrever o desempenho do paciente, p.ex. avaliações de déficit neurológico. c) Classificação nosológica : as hipóteses iniciais são testadas tendo como referência critérios diagnósticos. Uma avaliação com este objetivo pode ser realizada em diferentes situações. Uma refere-se ao paciente não testável, sendo assim, o profissional deverá fazer um julgamento clínico acerca da presença ou não de sintomas significativos, para verificar através da comparação com outros pacientes da mesma categoria diagnóstica o que este tem em comum com ela. A outra situação é quando o paciente é passível de teste, assim, a possibilidade da realização de um 36


psicodiagnóstico se faz possível, e as hipóteses iniciais podem ser testadas cientificamente, através da bateria de testes – nesta situação não caberia somente conferir quais critérios diagnósticos são preenchidos pelo paciente. A classificação nosológica auxilia na comunicação entre profissionais e contribui para o levantamento de dados epidemiológicos de uma comunidade. d) Diagnóstico diferencial : são investigadas irregularidades e inconsistências dos resultados dos testes e/ou do quadro sintomático para diferenciar categorias nosológicas, níveis de funcionamento, alternativas diagnósticas ou natureza da patologia. Para tanto, o psicólogo de ter um vasto conhecimento em psicopatologia e sobre técnicas sofisticadas de diagnóstico. e) Avaliação compreensiva : considera o caso num sentido mais global. Tentase determinar o nível de funcionamento da personalidade, examinam-se funções do ego (insight ) e condições do sistema de defesas para que a indicação terapêutica e/ou a previsão das possíveis respostas aos mesmos possam ser facilitadas. Não há uma necessidade explícita do uso de testes, porém, estes permitem evidências mais precisas e objetivas, que podem contribuir na avaliação dos resultados terapêuticos, por um reteste futuro. f) Entendimento dinâmico : similar à avaliação compreensiva, uma vez que enfoca a personalidade de modo global, mas a ultrapassa por pressupor um nível mais elevado de inferência clínica, utilizando uma dimensão mais aprofundada, na direção histórica do desenvolvimento, investigando conflitos, psicodinamismos e chegando a uma compreensão do caso com base num referencial teórico. Requer uma condução diferenciada das entrevistas e dos materiais de testagem. g) Prevenção : propõe identificar problemas precocemente, avaliar riscos, estimar forças e fraquezas do ego, de sua capacidade para enfrentar situações novas, conflitivas, ansiogênicas ou difíceis. Geralmente são utilizados recursos de triagem, para atingir uma maior população em um menor número de tempo, mas também é de grande utilidade numa avaliação individual, mais aprofundada. h) Prognóstico : pode avaliar condições que possam influenciar, de algum modo, no curso de um caso. Ressalta-se que esta área ainda exige maior estudo para aprimorar tanto a adequação da testagem utilizada, como sua coleta de dados estatísticos. i) Perícia forense : contribui na resolução de questões relacionadas com “insanidade”, competência para o exercício de funções de cidadão, avaliação de incapacidade ou de comprometimentos psicopatológicos que possam se associar com 37


infrações de leis, etc., geralmente o psicólogo deve responder uma série de quesitos pra instruir em decisões importantíssimas do processo, portanto, isto deve ser feito de forma clara, precisa e objetiva. Etapas do processo Os passos do psicodiagnóstico não apresentam muitas diferenças de autor para autor, aqui será utilizado um modelo baseado em Cunha (2000) e Arzeno (1995), sendo que a única diferença entre estes está no fato de que Arzeno considera uma etapa anterior às apresentadas a seguir, sendo esta referente ao momento em que o consultante faz a solicitação de avaliação até o encontro com o profissional. As etapas são as seguintes: 1º momento: realização da(s) primeira(s) entrevista(s) para levantamento e esclarecimento dos motivos (manifesto e latente) da consulta, as ansiedades, defesas, fantasias, e a construção da história do indivíduo e da família em questão. Nesta etapa ocorre a definição das hipóteses iniciais e dos objetivos do exame. 2º momento: reflexão sobre material coletado na etapa anterior e sobre as hipóteses iniciais a fim de planejar e selecionar os instrumentos a serem utilizados na avaliação. Em alguns casos se mostra de suma importância as entrevistas incluindo os membros mais implicados na patologia do paciente e/ou grupo familiar. 3º momento: realização da estratégia diagnóstica planejada. Ocorre o levantamento quantitativo e qualitativo dos dados. É relevante salientar que não deve haver um modelo rígido de psicodiagnóstico, uma vez que cada caso é único, demonstrando necessidades únicas, sendo estas sanadas com instrumentos próprios para elas. 4º momento: estudo do material coletado. Nesta etapa faz-se a integração dos dados e informações, buscando recorrências e convergências dentro do material, encontrar o significado de pontos obscuros, correlacionar os instrumentos entre si e com as histórias obtidas no primeiro momento, formulando inferências por estas relações tendo como ponto de partida as hipóteses iniciais e os objetivos da avaliação. 5º momento: entrevista de devolução. Nela ocorre a comunicação dos resultados obtidos, as orientações a respeito do caso e o encerramento do •

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processo. Ela pode ocorrer somente uma vez, ou diversas vezes, uma vez que, geralmente, faz-se uma devolutiva de forma separada para o paciente (em primeiro lugar) e outra para os pais e o restante da família. Quando o paciente é um grupo familiar, a devolutiva e as conclusões são transmitidas a todos. O psicólogo deve se lembrar de que o processo psicodiagnóstico não é agradável para o paciente, portanto, é importante ter bastante cuidado para não tornálo persecutório. Isto é possível quando o profissional explica como se dá o processo já num primeiro encontro; evita que a(s) entrevista(s) inicial(is) se torne(m) um inquérito sem fim, causando muita ansiedade; explicita em linguagem acessível e compreensível o que é esperado do paciente em cada etapa do processo (principalmente quando são utilizados testes); procura evitar que a entrevista de devolução seja uma mera transmissão de conclusões, sem que haja a oportunidade do paciente ou familiares expressarem suas reações, e sim, que neste momento, ocorra um espaço para que uma conversa se instaure, para que possíveis dúvidas possam ser sanadas e encaminhamentos realizados com maior esclarecimento. Ao final do processo psicodiagnóstico, dependendo da fonte solicitante, é necessário que o psicólogo forneça um documento contendo as observações e conclusões a que chegou, o chamado laudo psicológico . Trata-se de um parecer técnico que visa subsidiar o profissional a tomar decisões e é um dos principais recursos para comunicar resultados de uma avaliação psicológica. Seu objetivo é apresentar materialmente um resultado conclusivo de acordo com a finalidade proposta de consulta, estudo ou prova e deve restringir as informações fornecidas às estritamente necessárias à solicitação (objetivo da avaliação), com a intenção de preservar a privacidade do paciente (SILVA, 2008). NOTA: cada etapa do processo psicodiagnóstico está descrita de maneira mais detalhada no capítulo 11 de Cunha (2000).

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ENTREVISTA PSICOLÓGICA

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Tipos de entrevista A entrevista psicológica, segundo Cunha (2000) é um processo bidirecional de interação, entre duas ou mais pessoas com o propósito previamente fixado no qual uma delas, o entrevistador, procura saber o que acontece com a outra, o entrevistado, procurando agir conforme esse conhecimento. Para Bleger (1980), a entrevista psicológica é “um campo de trabalho no qual se investiga a conduta e a personalidade de seres humanos” (p.21). Enquanto técnica, a entrevista tem seus próprios procedimentos empíricos através dos quais não somente se amplia e se verifica, mas, também, simultaneamente, absorve os conhecimentos científicos disponíveis (Gonçalves da Silva, s/d).

De acordo com TAVARES (2000), as entrevistas podem ser classificadas em relação ao aspecto formal em: estruturada, semi-estruturada e livre de estruturação. Entrevistas estruturadas: Tem pouca utilidade na área clinica. Ela é mais utilizada em pesquisas onde se destinam basicamente no levantamento de informações. É utilizada, praticamente, como um questionário. Entrevistas semi-estruturadas: Tem um roteiro com tópicos pré-estabelecidos. São assim denominadas porque o entrevistador tem clareza de seus objetivos, de que tipo de informação é necessária para atingi-los, de como essa informação deve ser obtida, quando ou em que seqüência, em que condições devem ser investigadas e como devem ser consideradas. São de grande utilidade em settings onde é necessário ou desejável a padronização de procedimentos e registro de dados, como nas clínicas sociais, na saúde pública e na psicologia hospitalar. Não tem o roteiro pré-estabelecido, no Entrevistas livres de estruturação: entanto tem certa estruturação. Neste tipo de entrevista o profissional tem claro o seu objetivo e utiliza procedimentos e técnicas para que o sujeito não fuja do foco, mas que consiga dar mais detalhes sobre os acontecimentos relatados, diferente da entrevista estruturada.

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Segundo TAVARES (2000) todas as entrevistas requerem uma etapa de apresentação da demanda, de reconhecimento da natureza do problema e da formulação de alternativas de solução e de encaminhamento. Elas podem ser classificadas em relação aos seus objetivos, conforme veremos a seguir. Entrevista de triagem O objetivo principal é avaliar a demanda do sujeito e fazer encaminhamento. É fundamental para avaliar a gravidade da crise, pois nesses casos, torna-se necessário ou imprescindível o encaminhamento para um apoio medicamentoso. Considerada um processo de triagem, onde se procura obter informações suficientes para se fazer o encaminhamento do entrevistado para profissional e/ou tratamento adequado. Anamnese É um tipo de entrevista que tem a intenção de ser um ponto inicial para obtenção de um diagnóstico. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos relevantes da vida do paciente e que se relacionam direta ou indiretamente à queixa do mesmo. O objetivo principal é o levantamento detalhado da história de desenvolvimento da pessoa, principalmente na infância. Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou técnicas corretas de serem aplicadas. Ao seguir as técnicas pode-se aproveitar ao máximo o tempo disponível para o atendimento. Abaixo, apresentaremos um roteiro com as etapas da anamnese apresentado por JOBIM LOPES (S/D, texto adaptado de http://www.anchyses.pro.br). -IDENTIFICAÇÃO: Nome do paciente; Idade em anos redondos (ex. “35 anos”); Sexo; Cor; Nacionalidade; Grau de instrução; Profissão; Estado civil – não necessariamente a situação legal, mas se o paciente se considera ou não casado, por exemplo, numa situação de coabitação; Religião; Número do prontuário. - QUEIXA PRINCIPAL (QP): Explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Serviço em busca de atendimento. Caso o paciente traga várias queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e, preferencialmente, em não mais de duas linhas. 41


- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Aqui se trata apenas da doença psíquica do paciente. Registram-se o sintomas mais significativos, a época em que começou o distúrbio; como vem se apresentando, sob que condições melhora ou piora. Indaga-se se houve instalação súbita ou progressiva, se algum fato desencadeou a doença ou episódios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais. Averigua-se se já esteve em tratamento, como foi realizado e quais os resultados obtidos, se houve internações e suas causas, bem como o que sente atualmente. Pede-se ao paciente que explique, o mais claro e detalhado possível, o que sente. Aqui também são anotados, se houver, os medicamentos tomados pelo paciente (suas doses, duração e uso). Caso não tome remédios, registra-se: “Não faz uso de medicamentos”. -HISTÓRIA PESSOAL (HP): Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tópico em parágrafos, dados sobre a infância, educação, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre sexo, etc. Apreciam-se as condições: - De nascimento e desenvolvimento : gestação (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou físicos, prematuridade ou nascimento a termo), parto (normal, uso de fórceps, cesariana), condições ao nascer. Se o paciente foi uma criança precoce ou lenta, dentição, deambulação (ato de andar ou caminhar), como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e fezes). - Sintomas neuróticos da infância : medos, terror noturno, sonambulismo, sonilóquio (falar dormindo), tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas impulsivas (agressão ou fuga), chupar o dedo ou chupeta (até que idade), ser uma criança modelo, crises de nervosismo, tiques, roer unhas. - Escolaridade : anotar começo e evolução, rendimento escolar, especiais aptidões e dificuldades de aprendizagem, relações com professores e colegas, jogos mais comuns ou preferidos, divertimentos, formação de grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes, escolha da profissão. - Lembrança significativa : perguntar ao paciente qual sua lembrança antiga mais significativa que consegue recordar. O objetivo é observar a capacidade de estabelecer vínculos, além do auxílio à compreensão da ligação passado-presente.

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- Puberdade : época de aparição dos primeiros sinais; nas mulheres, a história menstrual (menarca: regularidade, duração e quantidade dos catamênios; cólicas e cefaléias; alterações psíquicas, como nervosismo, emotividade, irritabilidade, depressão; menopausa, última menstruação). - História sexual : aqui se registram as primeiras informações que o paciente obteve e de quem; as primeiras experiências masturbatórias; início da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo oposto; intimidades, namoros; experiências sexuais extraconjugais; homossexualismo; separações e recasamentos; desvios sexuais. - Trabalho : registrar quando o paciente começou a trabalhar, diferentes empregos e funções desempenhadas (sempre em ordem cronológica), regularidade nos empregos e motivos que levaram o paciente a sair de algum deles, satisfação no trabalho, ambições e circunstâncias econômicas atuais, aposentadoria. - Hábitos : uso do álcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso não faça uso, assinalar: “Não faz uso de álcool, fumo ou quaisquer outras drogas”. - HISTÓRIA FAMILIAR (HF): O item deve abrigar as relações familiares: - Pais : idade; saúde; se mortos; causa e data do falecimento; ocupação; personalidade; recasamentos, se houver, de cada um deles. Verificar se há caso de doença mental em um deles ou ambos. - Irmãos : idade; condições maritais; ocupação; personalidade. Indagar se há caso de doença mental. - Cônjuge : idade, ocupação e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez ou impotência; medidas anticoncepcionais. - Filhos : número; idades; saúde; personalidade. - Lar : neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, estão mobilizando toda a família; as relações dos parentes entre si e destes com o paciente. -HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP): Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mórbidos do paciente. Devem constar somente as doenças físicas . Viroses comuns da infância, desmaios, convulsões e sua freqüência, doenças, operações, acidentes, traumatismos (sintomas, datas, duração), internações e tratamentos. 43


-EXAME PSÍQUICO (EP): Neste ponto da anamnese, cessa o relato do paciente e passa-se a ter o registro da observação do entrevistador ou terapeuta, no momento da(s) entrevista(s). No exame psíquico, não se usam termos técnicos ; o que se espera que seja registrado aqui são aspectos objetivos que justifiquem os termos técnicos que serão empregados posteriormente na súmula. Os diversos aspectos que integram o exame psíquico são: - Apresentação: Refere-se à impressão geral que o paciente causa no entrevistador. Compreende aspectos como aparência; atividades psicomotora e comportamento; atitude para com o entrevistador e atividade verbal. - Consciência: a capacidade do indivíduo de dar conta do que está ocorrendo dentro e fora de si mesmo. Consciência, aqui, será a indicação do processo psíquico complexo, que é capaz de integrar acontecimentos de um determinado momento numa atividade de coordenação e síntese. Na prática, a consciência se revela na sustentação, coerência e pertinência das respostas dadas ao entrevistador. Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alteração da consciência, observando se o paciente faz esforço para manter o diálogo e levar a entrevista a termo, se a confusão mental interfere na exatidão das respostas, que se fazem com lentidão, ou se o paciente chega mesmo a cochilar, adormecer no curso da entrevista. - Orientação: A orientação pode ser inferida da avaliação do estado de consciência e encontra-se intimamente ligada às noções de tempo e de espaço. Em geral, o primeiro sentido de orientação que se perde é o do tempo, depois o do espaço, que envolve deslocamento e localização e, num estado mais grave, a desorientação do próprio eu (identidade e corpo). - Atenção: Destaca-se a vigilância (consciência sem foco, difusa, com atenção em tudo ao redor) e a tenacidade (capacidade de se concentrar num foco). O paciente não pode ter essas duas funções concomitantemente exaltadas (o paciente maníaco, por exemplo, é hipervigil e hipotenaz), porém, pode tê-las rebaixadas, como no caso do sujeito autista, esclerosado ou esquizofrênico catatônico. - Memória: A função mnésica pode ser avaliada pela rapidez, precisão e cronologia das informações que o próprio paciente dá, assim como a observação da capacidade de fixação. O exame da memória passada (retrógrada) faz-se com perguntas sobre o passado do paciente, data de acontecimentos importantes. Contradições nas informações podem indicar dificuldades. Com relação à memória recente (anterógrada), podem ser feitas perguntas rápidas e objetivas, como “O que 44


você fez hoje?” ou dizer um número de 4 ou 5 algarismos ou uma série de objetos e pedir para que o paciente repita após alguns minutos, se houver necessidade. Para o exame da memória de retenção pode-se pedir ao paciente que repita algarismos na ordem direta e depois inversa. - Inteligência: É mais para se constatar se o paciente está dentro do chamado “padrão de normalidade”. Interessa a autonomia que o paciente tenha, a sua capacidade laborativa. - Sensopercepção: É o atributo psíquico, no qual o indivíduo reflete subjetivamente a realidade objetiva. Fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir. - Pensamento: Este item da anamnese é destinado à investigação do curso, forma e conteúdo do pensamento. Aqui se faz uma análise do discurso do paciente. - Linguagem: Neste tópico, o que irá nos interessar é o exame da linguagem falada e escrita. Sua normalidade e alterações estão intimamente relacionadas ao estudo do pensamento, pois é pela linguagem que ele passa ao exterior. - Consciência do Eu: O terapeuta orientará sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus pensamentos ou atos são controlados por alguém ou forças exteriores, se sente hipnotizado ou enfeitiçado, se alguém lhe rouba os pensamentos, se existe eletricidade ou outra força que o influencie, se pode transformar-se em pedra ou algo estático, se sente que não existe ou se é capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros. - Afetividade: Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angústia, ambivalência e labilidade afetivas, incontinência emocional, etc. Observa-se, ainda, de maneira geral, o comportamento do paciente. - Humor: O humor é mais superficial e variável do que a afetividade. É o que se pode observar com mais facilidade numa entrevista; é uma emoção difusa e prolongada que matiza a percepção que a pessoa tem do mundo. É como o paciente diz sentir-se: deprimido, angustiado, irritável, ansioso, apavorado, zangado, expansivo, eufórico, culpado, atônito, fútil, autodepreciativo. - Psicomotricidade: A psicomotricidade é observada no decorrer da entrevista e se evidencia geralmente de forma espontânea. Averigua-se se está normal, diminuída, inibida, agitada ou exaltada, se o paciente apresenta maneirismos, estereotipias posturais, automatismos, flexibilidade cérea, ecopraxia ou qualquer outra alteração.

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- Vontade: O indivíduo pode se apresentar normobúlico (vontade normal) ter a

vontade rebaixada (hipobúlico), uma exaltação patológica (hiperbúlico), pode responder a solicitações repetidas e exageradas (obediência automática), pode concordar com tudo o que é dito, mesmo que sejam juízos contraditórios (sugestionabilidade patológica), realizar atos contra a sua vontade (compulsão), duvidar exageradamente do que quer (dúvida patológica), opor-se de forma passiva ou ativa, às solicitações (negativismo), etc. - Pragmatismo: Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades práticas como comer, cuidar de sua aparência, dormir, ter auto-preservação, trabalhar, conseguir realizar o que se propõe e adequar-se à vida. - Consciência da doença atual: Verifica-se o grau de consciência e compreensão que o paciente tem de estar enfermo, assim como a sua percepção de que precisa ou não de um tratamento. - SÚMULA PSICOPATOLÓGICA: Uma vez realizado e redigido o exame psíquico, deverão constar na súmula os termos técnicos que expressam a normalidade ou as patologias observadas no paciente. Trata-se de um resumo técnico de tudo o que foi observado na entrevista. - HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista, propõe-se uma hipótese de diagnóstico, que poderá ser esclarecida, reforçada ou contestada por outro profissional ou exames complementares, se houver necessidade. -HIPÓTESE PSICODINÂMICA: A hipótese psicodinâmica e a atuação terapêutica deverão constar em outra folha à parte. Um entendimento psicodinâmico do paciente auxilia o terapeuta em seu esforço para evitar erros técnicos. Há que se ter uma escuta que vá além do que possa parecer à primeira vista. A compreensão da vida intrapsíquica do paciente é de fundamental importância no recolhimento de dados sobre ele. Uma avaliação psicodinâmica não prescinde da avaliação realizada na anamnese. Pode ser considerada, inclusive, como uma extensão valiosa e significativa dela.

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Entrevista Diagnóstica É parte, na maioria das vezes, de um processo amplo de avaliação que inclui testagem psicológica. Visa estabelecer o diagnóstico e o prognóstico do paciente, bem como as indicações terapêuticas adequadas. Podem ser sindrômicas ou dinâmicas. De certo modo, toda entrevista clínica comporta elementos diagnósticos. Em outro sentido, empregamos o termo diagnóstico de modo mais específico, definindo-o como o exame e a análise explícitos ou cuidadosos de uma condição na tentativa de compreendê-la, explicá-la e possivelmente modificá-la. Implica descrever, avaliar, relaciona e inferir, tendo em vista a modificação daquela condição. A entrevista diagnóstica pode priorizar aspectos sindrômicos ou psicodinâmicos. O primeiro visa á descrição de sinais (como por exemplo: baixa autoestima, sentimentos de culpa) e sintomas (humor deprimido, ideação suicida) para a classificação de um quadro ou síndrome (Transtorno Depressivo Maior). O diagnóstico psicodinâmico visa á descrição e à compreensão da experiência ou do modo particular de funcionamento do sujeito, tendo em vista uma abordagem teórica. Entrevistas sistêmicas Geralmente são utilizadas para avaliar casais e famílias e podem focalizar a avaliação da estrutura ou da estória familiar. Essas técnicas são muito variadas e fortemente influenciadas pela orientação teórica do entrevistador. Entrevistas de devolutiva Tem por finalidade comunicar ao sujeito o resultado da avaliação. É importante, pois permite ao sujeito expressar pensamentos e sentimentos em relação às conclusões e recomendações do entrevistador.

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Entrevista Clínica De acordo com TAVARES (2000) A entrevista clínica é um conjunto de processos de técnicas de investigação, de tempo delimitado, dirigido por um entrevistador treinado, que utiliza conhecimentos psicológicos, em uma relação profissional, com o objetivo de descrever e avaliar aspectos pessoais, relacionais ou sistêmicos (indivíduo, casal, família, rede social), em um processo que visa a fazer recomendações, encaminhamentos ou propor algum tipo de intervenção em benefício das pessoas entrevistadas.

A entrevista clínica é dirigida, ou seja, tem objetivos definidos e é através dela que o entrevistador estrutura sua intervenção. Todos os tipos de entrevista têm alguma forma de estruturação na medida em que a atividade do entrevistador direciona a entrevista no sentido de alcançar seus objetivos (TAVARES, 2000). Papel do entrevistador É necessário habilidades do entrevistador para que ele esteja preparado para lidar com o direcionamento que o sujeito parece querer dar a entrevista, de forma a otimizar o encontro entre a demanda do sujeito e os objetivos da tarefa. Quando o entrevistador confronta uma defesa, ele empaticamente reconhece ou pede esclarecimentos, está facilitando ou dificultando o processo. Portando é necessário que o entrevistador domine as especificações da técnica. Segundo TAVARES (2000) para realizar uma entrevista de modo adequado o entrevistador deve ser capaz de: 1. Estar presente, no sentido de estar inteiramente disponível para o outro naquele momento sem a interferência de outras pessoas;

Plano de Avaliação e Bateria de Testes Relembrando que o processo psicodiagnóstico parte do levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou refutadas por meio de um plano de avaliação, com passos e técnicas predeterminadas e objetivos específicos, é importante explorarmos um pouco o que seriam este plano de avaliação e as técnicas subjacentes a este.

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Através do plano de avaliação, o qual se caracteriza por ser um processo, procura-se identificar quais recursos auxiliariam o investigador (neste caso o psicólogo) a estabelecer uma relação entre suas hipóteses iniciais e suas possíveis respostas (CUNHA, 2000). Um dos fatores que podem colaborar com a escolha do material mais adequado para a investigação é o encaminhamento feito por outro profissional, uma vez que este sugere um objetivo para o exame psicológico. Porém, esta informação não é suficiente, o psicólogo deve complementá-la e confrontá-la com os dados objetivos e subjetivos do caso. Por isto, na maioria das vezes, este plano só é estabelecido após entrevistas com o sujeito e/ou responsável (CUNHA, 2000). O plano de avaliação consiste então em traduzir as perguntas sugeridas inicialmente em testes e técnicas, programando a administração de alguns instrumentos que sejam adequados e especialmente selecionados para fornecer subsídios para se chegar às respostas das perguntas iniciais. O que irá confirmar ou refutar as hipóteses de modo mais seguro (CUNHA, 2000). É importante ressaltar que a testagem de uma hipótese pode ser feita por diferentes instrumentos, e que a opção por um específico deve levar em consideração os seguintes itens: características demográficas do sujeito (idade, sexo, nível sociocultural, etc.); suas condições específicas (comprometimentos sensoriais, motores, cognitivos – permanentes ou temporários); fatores situacionais (ex: medicação, internação, etc.) (ARZENO, 1995; CUNHA, 2000). Como pode ser observado então, o plano de avaliação envolve a organização de uma “bateria de testes”. Segundo Cunha (2000), esta é uma expressão usada para designar “um conjunto de testes ou de técnicas, que podem variar entre dois e cinco ou mais instrumentos, que são incluídos no processo psicodiagnóstico para fornecer subsídios que permitam confirmar ou infirmar as hipóteses iniciais, atendendo o objetivo da avaliação”. A bateria de testes é utilizada principalmente por duas razões: 1. Por se considerar que nenhum teste sozinho conseguiria fazer uma avaliação abrangente da pessoa como um todo. 2. Por se acreditar que o uso de diferentes testes envolve a tentativa de uma validação intertestes dos dados obtidos, diminuindo assim a margem de erro e provendo um fundamento mais embasado para se chegar a inferências clínicas (Exner, 1980 apud CUNHA, 2000).

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Porém, é importante ressaltar, para o segundo ponto, que embora isto garanta maior segurança nas conclusões, não se deve utilizar um número extensivo de testes, para não aumentar, desnecessariamente, o número de sessões do psicodiagnóstico e, conseqüentemente, seu valor persecutório. Cunha (2000) apresenta dois tipos de principais de baterias de testes: - as padronizadas: para avaliações mais específicas - nestas a organização da bateria provém de vários estudos, que auxiliam a realização de exames bastante específicos, como alguns exames neuropsicológicos, mas o psicólogo pode incluir alguns testes, se necessário; - e as não-padronizadas: mais comuns na prática clínica - a bateria de testes é selecionada de acordo com o objetivo da consulta e características do paciente, e, baseando-se nisto, durante o plano de avaliação, determina-se o número e tipos de testes, de acordo com sua natureza, tipo, propriedades psicométricas, tempo de administração, grau de dificuldade, e qualidade ansiogênica. Devido à grande variedade de questões iniciais e aos objetivos do psicodiagnóstico, constantemente a bateria de testes é composta por testes psicométricos e técnicas projetivas. E sua distribuição e seqüência devem ser consideradas levando-se em conta o tempo de aplicação, grau de dificuldade, o quanto de ansiedade pode gerar, e as características individuais do paciente (ARZENO, 1995; CUNHA, 2000). Quanto a isto, Cunha (2000) propõe que à medida que são apresentadas as técnicas projetivas, maior a mobilização de ansiedade, por oferecer estímulos pouco estruturados e o paciente ter que se responsabilizar pela situação e respostas dadas (uma vez que não há certo e errado). Sendo assim, coloca-se que o conveniente seria que houvesse uma alternância entre técnicas projetivas e psicométricas, iniciando e terminando o processo com testes pouco ou não-ansiogênicos para o paciente. Complementando, ao se organizar a bateria de testes, deve-se revisar quem é o cliente, e quais as características e particularidades tanto do teste em si como de sua aplicação. Lembrando-se que o mais importante, o foco da investigação, é o sujeito e não o teste.

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UNIDADE III: PSICOLOGIA HOSPITALAR/SAÚDE

O que é Saúde? O termo saúde gera controvérsias na literatura. Para alguns autores a definição está sob o foco do indivíduo, para outros nas variáveis econômicas, culturais e sociais. Do ponto de vista epistemológico, a dificuldade de conceituar saúde é reconhecida desde a Grécia antiga. A carência de estudos sobre o conceito de saúde propriamente definido parece indicar uma dificuldade da ciência em abordar o termo de maneira ampla, uma pessoa saudável por exemplo, não é somente aquela que está com ausência de dor, pois saúde pode ser mais do que isso, englobando o bem estar físico, psíquico e social. Por outro lado, tal pobreza conceitual pode ter sido resultado da influência da indústria farmacêutica e da cultura, que têm restringido o interesse e os investimentos de pesquisa a um tratamento teórico e empírico da questão da saúde como mera ausência de doença. Entretanto, a divisão do corpo humano, a tecnologização das práticas e a fragmentação do saber, com o surgimento das várias especialidades médicas, têm gerado reações contra a expropriação da saúde e, desde a década de 1970, vêm propiciando um movimento que busca ressuscitá-la como objeto científico (COELHO; ALMEIDA-FILHO, 2002). Para Épinay (1988) a saúde seria responsabilidade de cada um e ao médico competiria, não curar, mas tratar a saúde, criando, em colaboração com o paciente, condições adequadas para que ela ocorra. Avançado para além da díade médicopaciente, porém com características individuais, Czeresnia (2003) coloca que tanto a saúde como o adoecer são manifestações subjetivas e singulares, em que a experiência da doença relatada pelo doente se transforma em queixas que são traduzidas, juntamente com os sintomas, para uma linguagem técnica e objetiva pertinente a área médica. Miyazaki e Amaral (1995) conceituam saúde dentro de uma perspectiva integradora, composta por duas dimensões: 1) social, compreendida como bem estar do indivíduo e 2) biológica, que corresponde a ausência da doença. Neste caso, a prevenção, tratamento e reabilitação, implicam na participação do comportamento do indivíduo. Esta seria a dimensão psicológica da saúde.

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De maneira contrária, Coelho e Almeida- Filho (2002) apontam que o conceito de saúde pode ser visto de maneira positiva, retomando a sensação de bem estar, bem como da perspectiva negativa, ou seja, como a ausência da doença e colocam que estas premissas não seriam suficientes para defini-lo propondo então, que o termo saúde seja dividido em três níveis conceituais: primário, secundário e terciário. No nível primário a noção de saúde seria correspondente a indicadores tidos como universais, como a sabedoria popular de algumas culturas. O modelo biomédico poderia ser incluso nesta categoria, visto que a saúde é também uma questão pessoal (psicológica), cultural, social e política, deve-se considerar a noção de saúde primária como abrangendo também as vertentes universais de um conceito de saúde enriquecido pelas contribuições da epistemologia, da psicanálise, da sociologia e da antropologia. No plano coletivo, ações como campanhas de vacinação, saneamento básico, contra o HIV ou a dengue podem ser consideradas como exemplo. O termo saúde secundária refere-se aos critérios do estado de saúde ou doença de grupo social, bem como as ações em torno deste. Neste caso o grupo partilha de práticas, significados, estratégias que culminam no controle social da doença. Exemplo destas práticas seria, a circuncisão entre os judeus ou o uso de chás para alguns povos indígenas. A saúde terciária seria a manifestação da expressão singular de normas instituídas pelo sujeito, passível de transformação a partir da experiência de enfermidade ou pela exposição a ambientes que oferecem riscos. Neste caso a saúde teria relação com tratamentos, perspectivas de melhoras, experiências já realizadas, etc. Enfim, apresentamos a definição adotada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a qual foi elaborada no ano de 1948, como uma alternativa ao modelo biomédico, que passara a ser questionado por sua limitação, devido ao paradigma organicista, fundamentado filosoficamente na dissociação cartesiana. Para OMS a definição de saúde é o estado completo de bem estar físico, mental e social e não a ausência de doença.

Para Sarriera et al (2003) esta definição traz a idéia de saúde como um conceito integral, resultante de aspectos físicos, psicológicos e sociais a qual significaria: - que saúde não é o oposto de doença; 52


- que não se limita ao corpo e - que envolve outros setores sociais e econômicos, para além do indivíduo.

Indicadores de Saúde Podemos definir indicadores de saúde como medidas sínteses, as quais possuem informações importantes do estado de saúde de uma população ou sobre o sistema de saúde (RIPSA, 2002). Eles representam aspectos da saúde tais como mortalidade, natalidade, etc. Um índice é uma medida que proporciona indicadores de saúde e sua contribuição é efetiva se ele apresentar: validade, que se refere a adequação para se medir o fenômeno estudado; confiabilidade, capacidade de obter os mesmos resultados quando o procedimento é replicado; representatividade, relacionado ao número da amostra, quanto maior, mais representativa; aspectos éticos, os dados não podem incorrer em prejuízos, malefícios às pessoas envolvidas. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008) São exemplos de indicadores de saúde os seguintes: - Mortalidade - Sobrevivência - Morbidade - Gravidade - Incapacidade - Nutrição - Crescimento e Desenvolvimento - Condições socioeconômicas - Serviço de Saúde Ações básicas de saúde: Promoção; Prevenção; Reabilitação; Barreiras e comportamentos de saúde; Níveis de atenção à saúde. Níveis de prevenção: promoção, prevenção e tratamento (CASTRO; BONRHOLDT, 2004). Quando nos referimos ao hospital, automaticamente pensamos em algum tipo de doença já instalada, mas existem maneiras de prevenir ou de promover intervenções mesmo antes que a doença instale e decorra em prejuízos ao indivíduo.

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Quando trabalhamos esta questão estamos falando em níveis de prevenção, que podem ser primário, secundário ou terciário. Prevenção primária: relativo à promoção e educação para a saúde quando não existem problemas de saúde instalados. Ex: trabalho com a população em geral na comunidade sobre os riscos do contágio do vírus da AIDS. Prevenção secundária: já existe uma demanda e o profissional atua prevenindo seus possíveis efeitos adversos. Ex: trabalho com pessoas que recorrem ao exame do HIV durante o período da espera pelo resultado. Prevenção terciária: diz respeito ao trabalho com pessoas com problemas de saúde instalados, atuando para minimizar seu sofrimento. Ex: trabalho (de grupo, psicoterápico, de apoio, etc.) com pessoas infectadas pelo vírus HIV. A Psicologia da Saúde propõem um trabalho amplo de saúde mental nos três níveis de atuação – primário, secundário e terciário - aplicada ao âmbito sanitário, enfatizando as implicações psicológicas, sociais e físicas da saúde e da doença. No que diz respeito à Psicologia Hospitalar, sua atuação poderia ser incluída nos preceitos da Psicologia da Saúde, limitando-se, entretanto, a instituição-hospital e, em conseqüência, ao trabalho de prevenção secundária e terciária. Barreiras e comportamentos de saúde Atualmente muito já se pesquisou e já se sabe sobre os comportamentos que contribuem para promoção de saúde, para que o indivíduo tenha qualidade de vida. Contudo, apesar desse conhecimento acumulado, nota-se que as pessoas continuam tendo comportamentos de risco (ter relações sexuais sem camisinha, por exemplo) e comportamentos prejudiciais à saúde (por exemplo fumar). Como explicar esse fato? Há muitas explicações e não há um consenso de idéias. Contudo, a grande maioria concorda que este fato não é explicado por um único fator. Além disso, muitos também concordam que não adianta buscar explicações apenas no indivíduo, é necessário olhar para o contexto em que ele vive. Um primeiro ponto é que vivemos em uma sociedade imediatista, por isso os indivíduos aprendem a se comportar assim. Dessa forma promover saúde pensando na sua vida daqui há alguns anos fica difícil para a grande maioria das pessoas. Assim, fatores intrínsecos ao sujeito (crenças e personalidade, por exemplo) e extrínsecos (aprendizagem familiar, por exemplo) são apontados por diferentes autores como explicação para as barreiras em se ter comportamentos voltados para promoção de saúde. 54


Reabilitação As ações básicas de reabilitação visam favorecer a inclusão social, sendo exemplos destas orientações para a mobilidade de portadores de deficiência visual, prevenção de deformidades mediante posturas adequadas e estimulação da fala para portadores de distúrbios de comunicação. As técnicas de reabilitação podem ser usadas com diferentes populações, entre elas: pessoas com deficiência (física, auditiva, etc.), idosos, entre outros.

Resgatando o histórico da Doença Mental O final do século XVIII e o início do século XIX, período marcado pela Revolução Francesa, foi a época da ascensão da loucura como categoria de doença mental. Nesse período, os loucos se disseminavam entre os Hospitais Gerais, Casas de Detenção, Casas de Caridade, Depósitos de mendigos e prisões familiares. Enquanto na Europa a ruptura da ordem feudal e a emergência do capitalismo mercantil trouxeram consigo a necessidade de um novo homem, introduzindo exigências que não puderam ser feitas por muitos deles – dentre eles os loucos – e que deixados à deriva, vieram a abarrotar as cidades e perturbar a ordem. No Brasil, o doente mental faz sua aparição na cena das cidades, em plena vigência da sociedade pré-capitalista, aqui, diferentemente da Europa, era permitido ao louco vagar pelas ruas. No caso de exibirem comportamento violento eram recolhidos às cadeias. No Brasil a loucura manteve-se silenciada por muito mais tempo, com suas manifestações diluídas na vastidão do território brasileiro (COSTA e TUNDIS, 1987). O louco era um indivíduo que não se adaptava aos padrões sociais vigentes, tínhamos: mendigos, doentes, indigentes, velhos, moribundos, venéreos, criminosos e, até mesmo os presos políticos. A função social da loucura era a exclusão do âmbito social de indivíduos “improdutivos que infestavam as cidades” (FOUCAULT, 1997). A função social da loucura variava de acordo com as classes sociais: enquanto os menos favorecidos eram submetidos à exclusão pública (vagavam pelos campos e mercados da cidade, dependendo de caridade); os loucos de “boa família”, ou seja, aquelas que tinham recursos suficientes eram enclausurados em domicílio, não deixando que a insanidade viesse a público.

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Surgimento da Psiquiatria A psiquiatria nasce como produto das reformas operadas nas instituições sociais da França revolucionária. Com o crescente aumento do número de loucos surge a necessidade de apropriação da loucura dentro de um paradigma científico. A loucura passa a categoria de doença mental. Com o nascimento da psiquiatria, cabe então a ela, a medicalização e tratamento dos doentes mentais. É importante salientar que a classificação da doença mental não decorre da teoria, nem da prática experimental da psiquiatria, mas da questão prática da inclusão social ou do indivíduo não adaptado. O conceito de doença mental era muito mais restrito do que é atualmente e limitava-se aos aspectos eminentemente exteriores da loucura, ao comportamento diretamente observável, quando este se constituía um estorvo para o ambiente familiar imediato e para a comunidade (ALBUQUERQUE, 1978).

Philippe Pinel Philippe Pinel (1745-1826), médico francês, considerou as doenças mentais como resultado de tensões sociais e psicológicas excessivas, de causa hereditária, ou ainda originadas de acidentes físicos, desprezando a crendice entre o povo e mesmo entre os médicos de que fossem resultado de possessão demoníaca. Vale citar alguns estudiosos das doenças mentais, contemporâneos de Pinel, como Tuke, Chiarugi e Daquin. Tuke (1732-1822) foi um comerciante de café e chá, e um filantropo, que fundou em 1792 um hospício em York na Inglaterra para dar tratamento humanitário aos doentes mentais; Chiarugi foi o médico diretor do Asilo Bonifácio, em Florença, onde em 1788 aboliu o tratamento desumano dos pacientes; e Joseph Daquin (17331815) médico francês, de Chambéry, estudou em Turin, na Itália, e em seu livro “La philosophie de la folie” (A filosofia da Loucura), em 1787 propôs um "tratamento moral" para os doentes mentais. Pinel, no entanto, foi o primeiro a distinguir vários tipos de psicose e a descrever as alucinações, o absentismo, e uma série de outros sintomas. Para o seu tempo, sua obra “Nosographie Philosophique ou Méthode de lanalyse appliquée à la médecine” ("Classificação Filosófica das Doenças ou Método de Análise aplicado à 56


Medicina"), de 1798, continha descrições precisas e simples de várias doenças mentais, com o conceito novo de que a cada doença era "um todo indivisível do começo ao fim, um conjunto regular de sintomas característicos". Pinel aboliu tratamentos como sangria, purgações, e vesicatórios, em favor de uma terapia que incluía contato próximo e amigável com o paciente, discussão de dificuldades pessoais e um programa de atividades dirigidas. Preocupava-se também com a qualidade da administração das instituições, lutando por um gerenciamento competente e com treinamento adequado. Psiquiatria Moderna – Emil Kraepelin A psiquiatria moderna tem como principal representante Emil Kraepelin (18561926), psiquiatra alemão que é comumente citado como o criador da moderna psiquiatria, psicofarmacologia e genética psiquiátrica. Foi fundador de uma sistemática nosológica, que englobava vários aspectos relativos à doença como: a etiologia, as condições de aparecimento da doença, a tendência à predisposição, o curso da moléstia, a sintomatologia, a perspectiva prognóstica, a idade, o sexo, hábitos, etc. (WIKIPÉDIA). O trabalho de Kraeplin é importante, pois classificou em duas formas distintas de psicoses o que antes era considerado um conceito unitário: Psicose maníacodepressiva e Demência precoce, hoje esquizofrenia (WIKIPÉDIA). As teorias de Kraeplin sobre a etiologia e diagnóstico de perturbações psiquiátricas são base dos maiores sistemas diagnósticos utilizados hoje, especificamente o DSM IV da Associação Americana de Psiquiatria e o CID 10 da Organização Mundial de Saúde (WIKIPÉDIA).

O que é a Reforma Psiquiátrica? O Movimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil inicia-se na década de 70, com denúncias de maus tratos e violências aos doentes, falta de recursos e más condições de trabalho. Tem caráter autenticamente democrático e social, pois busca os direitos do doente enquanto ser humano; defende sua cidadania e novas formas de tratamento. Luta por mudanças de hábitos, por mudanças culturais, por tecnologias e por uma nova ética na assistência ao doente mental. O Movimento muda a concepção da doença mental, que junto com a institucionalização, contribuem para o estereótipo

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do doente mental; assim, a reforma coloca um novo olhar à psiquiatria, o de saúde mental. A desinstitucionalização define-se por uma estratégia do novo paradigma que o movimento de luta social, colocou em cena para modificar as relações de poder existentes na psiquiatria clássica. Porém, nas propostas há uma preocupação em reduzir o número de pacientes internados e o tempo de internação dos mesmos; fazse também referência à participação da família e da comunidade no tratamento em saúde mental (AMARANTE 1995). Duas referências anteriores, embora superadas pela reforma, mantêm relação com o que aconteceria depois. São elas: o modelo das comunidades terapêuticas e o movimento da psiquiatria comunitária e preventiva, que institui as idéias de saúde mental (por oposição à doença mental) e de intervenção na comunidade, inclusive com intenção preventiva. De acordo com Teixeira (1993, apud AMARANTE, 1995), a experiência das comunidades terapêuticas (1960/70) foi "uma reação às estruturas tradicionais do aparato asilar psiquiátrico". Tratava-se a grosso modo, da tentativa de construção a partir da psicanálise, "de um novo modelo discursivo/organizacional que comanda e remodela as ações do cotidiano hospitalar". O segundo antecedente a ser mencionado é o movimento da psiquiatria comunitária e preventiva. Como suposta alternativa à prevalência do asilo, tido como segregador, propunha-se que a psiquiatria devia se organizar segundo um programa mais amplo de intervenção na comunidade, visando evitar o adoecimento mental. Tratava-se não apenas de detectar precocemente as situações críticas, de modo a resolvê-las sem que chegassem à internação, mas de organizar o espaço social de modo a prevenir o adoecimento mental. Essa intenção preventivista traduzia-se na bandeira de promoção da saúde mental. Finalmente, ao se definir que o locus da intervenção deixa de ser a instituição psiquiátrica e passa a ser a comunidade, produzse a tendência de psiquiatrização do social, em que o psiquiatra deve controlar os agentes não-profissionais, como vizinhos, líderes comunitários, agentes religiosos e etc. As transformações na assistência psiquiátrica brasileira foram influenciadas, dentre outras experiências, pelo movimento conhecido como Psiquiatria Democrática Italiana. Franco Basaglia (1924-1980), psiquiatra italiano e o principal representante desse movimento, teve como objetivo a desconstrução do paradigma psiquiátrico que legitimava a tutela, a exclusão e a idéia de periculosidade do louco, para reinventar o 58


modelo de assistência. Mas a crítica do autor à instituição psiquiátrica buscava ultrapassar a estrutura manicomial. Desinstitucionalizar, na tradição basagliana, diz respeito à promoção de transformações que devem ultrapassar o aparato físico do manicômio, levando às estratégias e ações transformadoras ao campo sócio-cultural. Não se restringe e nem pode ser reduzida à desospitalização do louco. Desospitalizar significa atuar apenas no sentido da extinção de organizações hospitalares ou manicomiais. Já o termo desinstitucionalização requer, antes de tudo, o entendimento do termo instituição no sentido da complexidade das práticas e saberes que produzem formas de se perceber, de se entender e de se relacionar com fenômenos sociais e históricos. Não é o doente mental que deve ser desinstitucionalizado, mas é a própria loucura como instituição social que precisa ser transformada. O ano de 1978 costuma ser identificado como o de início efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos em nosso país. O Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), movimento plural formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitário, associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoas com longo histórico de internações psiquiátricas. É sobretudo este Movimento, através de variados campos de luta, que passa a protagonizar e a construir a partir deste período a denúncia da violência dentro dos manicômios, da mercantilização da loucura, da hegemonia de uma rede privada de assistência; e a construir coletivamente uma crítica ao chamado saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico na assistência às pessoas com transtornos mentais. A experiência italiana de desinstitucionalização em psiquiatria e sua crítica radical ao manicômio são inspiradoras, e revela a possibilidade de ruptura com os antigos paradigmas, como por exemplo, na Colônia Juliano Moreira, enorme asilo com mais de 2.000 internos no início dos anos 80, no Rio de Janeiro, passam a surgir às primeiras propostas e ações para a reorientação da assistência. O II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP), em 1987, adota o lema “Por uma sociedade sem manicômios”. Neste mesmo ano, é realizada a I Conferência Nacional de Saúde Mental (Rio de Janeiro). Nesse período, são de especial importância o surgimento do primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) no Brasil, na cidade de São Paulo, em 1987, e o início de um processo de intervenção, em 1989, da Secretaria Municipal de Saúde de Santos (SP) em um hospital psiquiátrico - a Casa de Saúde Anchieta, local de maustratos e mortes de pacientes. É esta intervenção, com repercussão nacional, que 59


demonstrou de forma inequívoca a possibilidade de construção de uma rede de cuidados efetivamente substitutiva ao hospital psiquiátrico. Neste período, são implantados no município de Santos, Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) que funcionam 24 horas. São criadas também cooperativas, residências para os egressos do hospital e associações. A experiência do município de Santos, passa a ser um marco no processo de Reforma Psiquiátrica brasileira. Trata-se da primeira demonstração com grande repercussão, de que a Reforma Psiquiátrica era possível e exeqüível. Com a Constituição de 1988, é criado o SUS – Sistema Único de Saúde, formado pela articulação entre as gestões Federal, Estadual e Municipal, sob o poder de controle social, exercido através dos “Conselhos Comunitários de Saúde”. A Reforma Psiquiátrica depois da Lei Nacional (2001-2005) É somente no ano de 2001, após 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, que a Lei Paulo Delgado é sancionada no país. A aprovação, no entanto, é de um substitutivo do Projeto de Lei original, que traz modificações importantes no texto normativo. Assim, a Lei Federal 10.216 redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios. Ainda assim, a promulgação da lei 10.216 impõe novo impulso e ritmo para o processo da Reforma Psiquiátrica no Brasil.

Novo paradigma de atuação do psicólogo na saúde Para entendermos a atuação do psicólogo na área da saúde é importante salientar que estamos sob um novo paradigma, surgido da necessidade de entender o homem de forma holística, integrado aos sistemas biopsicossociais em detrimento ao pensamento cartesiano (CAPRA, 1995). O processo saúde/doença, entendido como um fenômeno coletivo, num processo histórico e multideterminado, remete-nos a uma atuação integrada com vistas à saúde, demonstrando a necessidade da interdisciplinaridade. Nesse contexto,

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a atuação do psicólogo vai além da atuação clínica, do psicodiagnóstico e da terapia individual. Esse perfil de atuação já não satisfaz as necessidades do contexto atual, vale parafrasear Bleger que, já em 1984, definiu o psicólogo institucional como um agente de mudanças. Assim, as diretrizes que correspondem a uma ação de mudança são: • atuação interdisciplinar, orientação das ações profissionais na direção da saúde coletiva e o caráter educativo da assistência; • inserção dos indivíduos, grupos e comunidades na promoção da saúde; • a natureza da intervenção deixaria de ter uma perspectiva disciplinar para evoluir para uma perspectiva multidisciplinar, com ênfase em equipes multiprofissionais e interdisciplinares; • o enfoque pode ser de natureza curativa ou preventiva numa perspectiva primária, secundária e terciária; O Psicólogo na rede básica de saúde pode atuar na organização dos serviços de saúde preconizada pelo SUS, cujos níveis de atendimento vão desde as ações preventivas ou remediativas de baixa complexidade (na atenção primária) às ações especializadas, que requerem seguimento (atenção secundária) até as ações especializadas especializadas específicas das situações hospitalares (atenção terciária). A atenção primária à saúde requer um engajamento diferente do psicólogo, diferente do lidar com distúrbios já instalados. É a porta de entrada de um sistema unificado e hierarquizado de saúde e volta-se para prevenir a necessidade de atendimentos ambulatoriais ambulatoriais e hospitalares. Em centros de saúde, o tipo de intervenção pode ser: psicoterapia de adulto, triagem, orientação de mães, psicoterapia de adolescentes, psicodiagnóstico, psicodiagnóstico, ludoterapia, grupos de alcoolistas, usuários de drogas, portadores do vírus HIV, tuberculosos, hansenianos, hansenianos, dentre outros. Em termos de prevenção pode-se atuar em orientação a puérperas; planejamento familiar; orientação à terceira idade e a sexualidade dos adolescentes; lazer, acompanhamento ao desenvolvimento infantil, visando à detecção precoce e intervenção em problemas e ou atrasos, acompanhamento a grupos de gestantes, acompanhamento a clientela de programas e subprogramas de saúde de adulto em problemas específicos de saúde tais como: hipertensos, hansenianos, diabéticos, desnutridos etc.

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Intervenções Terapêuticas em Instituição Hospitalar


A estratégia terapêutica da psicologia hospitalar é levar o paciente rumo à palavra. palavra. Estratégia é a arte de organizar os meios disponíveis para alcançar objetivos desejados, é um jeito de pensar que orienta o fazer terapêutico, que aponta a direção do tratamento, mostrando para que lado encaminhar o atendimento psicológico. Estratégia é um plano de ação e a técnica diz respeito à própria ação, refere-se a situações concretas e às coisas práticas (SIMONETTI, 2004). As estratégias e técnicas não são entendidas como ferramentas, como instrumentos aplicados de fora sobre um objeto. Elas brotam no interior da relação entre o psicólogo e o paciente. Não são receitas rígidas e devem ser adequadas a cada situação específica (SIMONETTI, 2004). Simonetti (2004) apresenta como estratégias básicas, inicialmente, o escutar e o fazer falar. falar. O psicólogo incentiva que o paciente fale porque acredita que falando ele simboliza seu sofrimento e dissolve sua angústia. Falar faz bem não apenas porque dá ao paciente a chance de desabafar. O que acontece é que: as idéias que pairam mudas no ar são tremendamente ameaçadoras porque não conhecem limites. Colocadas em palavras podem ser examinadas como um objeto, no qual equipe e paciente podem enxergar seu perigo, que assim fica bastante neutralizado (SEBASTIANI, 2001 apud SIMONETTI, 2004).

É a palavra que faz a passagem da doença para o adoecimento, se o paciente não fala, existe apenas a realidade biológica da doença, mas se ele fala surge a subjetividade, e com ela o adoecimento. É o que afirma Perestrelo (1989, apud SIMONETTI, 2004) não existem doenças, existem doentes, doentes , as doenças não falam e doentes sim. Simonetti (2004) aponta também três técnicas que o psicólogo pode utilizar para fazer falar: a associação livre, a entrevista e o silêncio. Na associação livre o paciente é orientado a falar sobre o que lhe vier a mente. A esse convite à uma fala livre deve corresponder, por parte do psicólogo, uma escuta livre, livre, isso significa que o psicólogo deve escutar livremente, sem valorizar temas relacionados à doença. Simontetti (2004) enfatiza esse ponto, pois o psicólogo pode pensar, por estar em um hospital, que deve direcionar a conversa para o tema do adoecimento. Isso seria repetir o discurso médico, que limita a fala do doente aos seus sintomas.

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No momento da entrevista, entrevista, o psicólogo faz perguntas objetivas sobre assuntos acessíveis, como o motivo da internação, a doença, onde mora, profissão, estado civil, com objetivo de colocar em andamento a fala do paciente. Tanto na técnica da associação livre quanto na entrevista o objetivo é estabelecer o vinculo paciente-psicólogo e estimular a elaboração psíquica por meio da fala. A técnica do fazer silêncio é um instrumento poderoso, ele é como um vácuo que puxa as palavras. Costa Pereira (1999, apud SIMONETTI, 2004) recomenda que o psicólogo precisa encontrar sua função de silêncio, não só o silencio da boca, capaz de reengendrar o trabalho de linguagem existente no próprio paciente. O psicólogo não é, a priori, um modificador de comportamentos desadaptativos, como supõe a medicina, ele é um facilitador do trabalho de elaboração psíquica, psíquica, trabalho esse que pode levar a uma mudança ou não. Na psicologia hospitalar a mudança vem como resultado, não como objetivo, o compromisso do psicólogo hospitalar é com a verdade do sujeito, e não com a mudança de comportamento (SIMONETTI, 2004). Negação Na maioria dos casos, a negação é uma posição inicial. Neste caso, se o paciente nega a doença, mas aceita bem o tratamento, o psicólogo não deve fazer nada, porque provavelmente logo surgirão os sinais de que ele pode reconhecê-la (SIMONETTI, 2004). A negação é uma defesa psicológica, psicológica, e estas têm sempre uma razão de ser do ponto de vista do psiquismo do paciente e trabalhar com defesas implica em ajudar o paciente a transcendê-las, transcendê-las, e não rompê-las de maneira forçada, expondo o paciente a angústias com as quais não conseguirá lidar naquele momento. Mas, se o paciente nega a existência da doença e se recusa também ao tratamento, e isso coloca em risco a sua condição clínica, cabe então dizer a ele que existe um problema de saúde a ser tratado, e cabe escutar sua resposta sem entrar em disputa, pois o psicólogo deve se interessar pelos motivos do paciente para recusar o tratamento. Com o paciente na posição de negação, o trabalho de atendimento psicológico abordará outros temas que não a doença. É importante permitir que o próprio paciente escolha os temas das conversas, até que outras questões possam ser abordadas.

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Revolta Diante de um paciente na posição de revolta o psicólogo deve focalizar a verdade da pessoa e não apenas o errado da situação. Existe sempre uma verdade no sentimento do paciente que o leva a um ato errado, há sempre uma intenção positiva embutida em um comportamento negativo. O psicólogo não precisa concordar com o comportamento, mas pode reconhecer a autenticidade dos sentimentos do paciente. O paciente na posição de revolta encontra-se, freqüentemente, envolvido em conflitos com a enfermagem, com a família ou com a equipe médica. Ao mediar essas situações o psicólogo deve escutar as queixas mais como uma testemunha do que como juiz (SIMONETTI, 2004). Principalmente porque não é papel do psicólogo julgar. Depressão Diante da doença, a depressão é uma reação esperada. Porém, se a depressão tornar-se muito profunda ou prolongada, deixando de ser fase e transformando-se em estado, deve-se considerar a necessidade de interconsulta psiquiátrica e o uso de medicamentos. Freud em “Luto e Melancolia” (1980, vol. XIV, apud SIMONETTI, 2004) demonstrou que na depressão a energia psíquica abandona os objetos externos e volta-se para o interior, na tentativa de realizar um trabalho psíquico: o trabalho da elaboração das perdas, reais e imaginárias. Neste caso, a atuação do psicólogo deve ser dar no sentido de proporcionar suporte. É importante que o psicólogo considere a possibilidade da depressão ser provocada ou potencializada por medicações em uso. Neste caso, é importante discutir a questão com a equipe médica. Outra questão que o psicólogo deve estar atento é ao risco de suicídio, especialmente se a depressão for do tipo melancólica. No caso de depressão em pacientes terminais, há a coexistência de dois tipos de depressão: a depressão reativa e a depressão preparatória (ver Kubler-Ross). A depressão reativa é uma reação às perdas provocadas pela doença, tais como perda de autonomia ou perdas narcísicas, como no caso da perda do seio em mulheres mastectomizadas (SIMONETTI, 2004). A depressão preparatória leva em conta as perdas que estão por vir, incluindo a perda da própria vida, e constitui-se em real preparação para a morte por

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meio do desinvestimento dos objetos pulsionais e de uma tentativa progressiva de desligamento do mundo (SIMONETTI, 2004). No caso da depressão reativa, cabe ao psicólogo, além do trabalho interpretativo e dos questionamentos sobre as crenças diante das perdas, certo manejo de situações concretas, auxiliando o paciente a resolver problemas específicos. Já no caso da depressão preparatória não cabe esse tipo de intervenção otimista. Deixar que o paciente exteriorize seu pesar auxilia na aceitação da situação, o trabalho psicológico neste segundo tipo de depressão geralmente é silencioso, em contraposição ao primeiro, que requer muita conversa (SIMONETTI, 2004). Enfrentamento O enfrentamento da doença é, freqüentemente, o ponto final de uma dura caminhada. Quando o paciente encontra-se na posição de enfrentamento, ele ainda precisa de muita ajuda, é mais fácil para o paciente fazer essa elaboração quando tem um ouvinte que agüenta escutar coisas alegres e coisas tristes, do que quando está sozinho com seus pensamentos e fantasias. Segundo Simonetti (2004) o enfrentamento é uma posição de fluidez, tanto de emoções quanto de idéias. Para o paciente, há que ser verdadeiro em relação à sua doença, e não coerente, e a verdade muda de instante para instante: o que o paciente disse e sentia ontem pode ser diferente hoje, e não há problema nisso. A posição de enfrentamento se caracteriza pela alternância entre as posturas de luta e luto em relação à doença e as intervenções do psicólogo hospitalar devem se dar no sentido de facilitar esse movimento entre a luta e o luto. Simonetti (2004) apresenta um quadro dos comportamentos de luta e luto nas reações diante do adoecimento.

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LUTA

LUTO

Reações diante do limite

Reações diante da perda

Fazer

Falar

Produzir

Elaborar

Mudar

Adaptar

Força

Flexibilidade

Garra

Profundidade

Disciplina

Sabedoria

Revolução

Aceitação

Ação

Meditação

Trabalho no real

Trabalho psíquico

Adaptado de Simonetti (2004, p. 124). Estes tópicos podem ser utilizados como metas terapêuticas no atendimento psicológico desses pacientes, apontando em que direção o tratamento deve ser conduzido. Exemplos de Situações Clínicas Um dos casos encontrados no hospital é o do “ paciente desenganado”. O paciente desenganado é aquele considerado fora das possibilidades terapêuticas oferecidas pela medicina. Este é um momento de intensa angústia para o paciente, familiares e equipe médica. No caso do psicólogo, este não deve assumir como seu esse veredicto, uma vez que a psicologia não trabalha com a cura e sim com o desejo (SIMONETTI, 2004). O que orienta o trabalho do psicólogo é o desejo de vida do paciente e não sua possibilidade de vida. Na prática da psicologia hospitalar, a fé raramente se opõe à ciência, constituindo-se em uma força de superação a ser incentivada pelo psicólogo. Quando o psicólogo é chamado para atender um paciente que se recusa a receber o tratamento médico indicado (por exemplo, transfusão) por motivos religiosos, a melhor estratégia é começar ouvindo o paciente, pois, por mais absurda que essa recusa 66


pareça, ela comporta uma verdade significativa no universo psicológico e cultural do paciente (SIMONETTI, 2004). Ao reconhecer essa verdade, o psicólogo ajuda o paciente a resolver o impasse, seja no sentido de suportar as conseqüências médicas de sua recusa, seja no sentido de lidar com as conseqüências psicológicas, caso mude de posição e aceite o tratamento (SIMONETTI, 2004). É importante ressaltar a diferença entre psicólogos e religiosos, na cena hospitalar. Os religiosos impulsionam o paciente em direção a uma verdade transcendental – Deus – enquanto o psicólogo favorece o encontro com o paciente com uma verdade particular e individual: seus desejos diante da experiência e do adoecimento (SIMONETTI, 2004). Há também o caso do paciente que não pediu para ser atendido. Geralmente a solicitação de atendimento parte da equipe de saúde ou da família, se o paciente aceita esse oferecimento, o atendimento flui. Porém, se o paciente não aceita o atendimento, uma boa estratégia é discutir com o paciente os supostos motivos que levaram as pessoas a pensar que um atendimento psicológico seria benéfico (SIMONETTI, 2004). A partir daí, o psicólogo tem a oportunidade de explicar o que é o atendimento psicológico, desfazendo fantasias do paciente sobre psicologia (psicólogo é para louco). Na seqüência, o psicólogo restitui ao paciente o poder de decidir sobre o atendimento, questionando seu desejo quanto ao atendimento, mantendo sempre a porta aberta, pois, como disse Lacan com a oferta se cria a demanda (MORETTO, 2001 apud SIMONETTI, 2004). Quanto ao paciente silencioso (SIMONETTI, 2004), a estratégia básica que orienta o trabalho é falar, seja este um mutismo voluntário ou devido a uma condição física, pois “quem não fala é falado” (p.135). As condições clínicas que mais impedem o paciente de falar são o coma, fraqueza extrema, sedação, lesão na região oral, entubação e seqüelas de AVC, entre outras. Nestes casos o psicólogo deve buscar formas alternativas de comunicação, tais como gestos e comunicação escrita (SIMONETTI, 2004). Segundo Simonetti (2004), considerando que o paciente não fala, mas escuta, o psicólogo apropria-se da palavra e passa a falar para o paciente, dizendo-lhe que sabe que não consegue falar, dando notícias do andamento do tratamento, falando-lhe do carinho e preocupação dos familiares e amigos, incentivando-o a continuar enfrentando a doença, lendo jornais, revistas, livros para ele. 67


Quando o silencio é voluntário, esse mutismo deve ser tomado como sintoma e deve-se avaliá-lo em termos de saúde mental. Uma boa estratégia é aceitar a recusa do paciente, ficar pouco tempo com ele e dizer que voltará outro dia, demonstrando respeito pelo desejo do paciente e deixando a possibilidade caso ele mude de idéia (SIMONETTI, 2004). Pronto-socorro: a atuação do psicólogo O pronto-socorro é o local das emergências médicas. Emergência pode ser definida como “situações clínicas em que a vida do paciente encontra-se em risco imediato, e por isso requer tratamento imediato” (SIMONETTI, 2004, p. 144). Essa caracterização do atendimento emergencial no pronto-socorro situa o atendimento psicológico em um segundo momento. Do ponto de vista psicológico, as situações de emergência se caracterizam por uma inundação do real no simbólico, onde o sujeito mergulhado nessas sensações intensas não encontra meios de fazer valer a simbolização como forma de enfrentamento. O objetivo do psicólogo hospitalar é restaurar a simbolização, buscando a palavra como forma de enfrentamento da situação emergencial (SIMONETTI, 2004). Este é um local de imprevisibilidades, onde o trabalho exige flexibilidade e criatividade do psicólogo para possibilitar a verbalização dos conteúdos emocionais do doente e de seu acompanhante. Sterian (2000, apud SIMONETTI, 2004) propõe que nas situações de emergência se distinga o sujeito na urgência do sujeito da urgência. O sujeito na urgência é aquele que se torna o foco das atenções terapêuticas e o sujeito da urgência é aquele que solicita atendimento em caráter de urgência, é o sujeito da demanda. No pronto-socorro a situação que mais demanda a atenção do psicólogo hospitalar é a histeria. Inicialmente é preciso recapitular a histeria como entidade clínica específica. Simonetti (2004) refere que ainda não existe um consenso sobre as palavras usadas nessa área da medicina, sendo freqüente encontrar a mesma palavra sendo usada com vários sentidos diferentes. Histeria é o termo mais utilizado para designar todos os transtornos neuróticos, mas o caráter discriminatório que ela foi assumindo ao longo do tempo fez nascer uma tendência que procura evitar o seu uso em função de termos mais descritivos, como o distúrbio neurovegetativo (DNV), 68


distúrbio conversivo ou dissociativo, somatização, psicossomática, neurose conversiva, entre outros (SIMONETTI, 2004). O diagnóstico da histeria é um diagnóstico de exclusão, antes de se afirmar que se trata de um quadro histérico é preciso descartar a ocorrência de doença orgânica. O tratamento emergencial da histeria no pronto-socorro tem duplo objetivo: resolver a crise atual e facilitar a aderência do paciente a um tratamento ambulatorial subseqüente que possa evitar novas crises (SIMONETTI, 2004). O Psicólogo na UTI O sofrimento, a dor e a iminência da morte são situações que geram tensão, ansiedade e conflitos emocionais. As reações psicológicas frente a acontecimentos de alto impacto emocional, como internações de alto risco, vêm modificando as formas de pensar, agir e atuar dos psicólogos. Nas UTIs são internados pacientes graves que apresentam um prognóstico favorável para viver. São atendidos casos de pessoas que se encontram em uma situação limite (vida e morte) e necessitam de recursos técnicos e humanos especializados para sua recuperação (OLIVEIRA, 2002). Além disso, este é um setor que, por um lado, concretiza o anseio dos homens, no sentido dos avanços científicos, e por outro lado evidencia a impossibilidade de controle, remetendo à possibilidade de perdas importantes. Vida e morte estão em constante luta (SECCHIN, 2006). Ao atuar, o psicólogo fica diante da concretude de uma experiência importante que está sendo vivenciada e participa dos fatos que se transformarão em acontecimentos na vida do paciente e de seus familiares, assim como da construção dos elos da cadeia de signos da história pessoal de cada um dos envolvidos (OLIVEIRA, 2002). Em resposta a demanda apresentada destaca-se o papel preventivo do psicólogo ao atuar em UTI, fazendo parte do processo de internação, e não somente como “pronto socorro”. As ações frente a experiências traumáticas possuem fundamental relevância na prática psicológica e, intervenções preventivas em situações de crise estão além da contribuição apenas para a dinâmica intrapsíquica (DI BIAGGI, 2002).

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A internação em uma Unidade de Terapia Intensiva mobiliza o medo fundamental do ser humano, o medo da morte. A partir da possibilidade de óbito, os pacientes e seus familiares podem apresentar reações emocionais que vão desde a negação até a aceitação dos próprios limites. Estas reações emocionais dependem do diagnóstico e prognóstico médico, estrutura psíquica, dinâmica familiar e do contexto no qual estão inseridos. A possibilidade da vivência humana de extremo desamparo, que é a sensação de incontrolabilidade, é atualizada quando se dá a hospitalização. A gravidade do quadro clínico, a incerteza do diagnóstico e a imprevisibilidade do futuro aliados a estrutura psíquica do paciente e seus familiares são os causadores deste sentimento (MOURA; MOHALLEM; FARIA, 1994). A morte é um problema real, porém não pode ser representada psiquicamente porque nunca foi vivida pelo sujeito. O homem nunca viveu a morte, mas durante a vida viveu perdas sentidas como mortes. Esse medo já experimentado é o medo da dependência para própria sobrevivência, como já foi um dia enquanto bebê. É o medo de reviver o sentimento de ter a vida colocada nas mãos de outros (MOURA; MOHALLEM; FARIA, 1994). Na UTI os pacientes estão isolados e despidos de seus pertences, sendo reduzidos às vozes que escutam, ao leito, à doença que possuem. Os familiares estão tomados pela incerteza e pelo sentimento de perda iminente e os profissionais estão assolados por sentimentos ambivalentes de onipotência. Cuidar de alguém e aproximar-se dessa pessoa faz com que, da experiência da morte do próximo surja a consciência da própria morte, da própria finitude. Neste contexto, os objetivos da atenção do psicólogo na UTI são constituídos por uma tríade, composta pelo paciente, sua família e a própria equipe (SEBASTIANI, 1992). O paciente, por vezes, sofre perdas violentas neste momento, tanto fisicamente quanto ao nível de sua singularidade e subjetividade. Fica frágil, desamparado e se encontra em um período difícil. Muitas vezes precisa (re)significar sua vida. Vivencia a experiência de renunciar aos seus investimentos. Ficará afastado de sua família, amigos, trabalho e lazer. Sua rotina é alterada e passará por privações (OLIVEIRA, 2002). O isolamento familiar e social ao qual este paciente é submetido é uma fonte intensa de insegurança. O paciente vê os papéis, anteriormente definidos, invertidos ou alterados (KAMIYAMA, 1972, apud SOUZA, 1988). 70


A forma como cada paciente vai lidar com a renúncia e privação está relacionada à sua história de vida. Alguns realizam questionamentos sobre si mesmos, sua história, seu vazio e, ao “viverem de novo” podem descobrir que são responsáveis tanto por sua história passada como pela futura (OLIVEIRA, 2002). Do paciente é esperado o silêncio. Na instituição hospitalar, parte-se do pressuposto que o paciente não tem o desejo ou mesmo o direito de saber seu prognóstico, principalmente se não for favorável. Espera-se a negação, que corresponde a própria relutância da equipe em aceitar (OLIVEIRA, 2002). Muitas vezes, a equipe acredita que as emoções interferem negativamente no tratamento. Em alguns casos pode acontecer, mas não é regra geral. Pode-se afirmar que o que há é a tentativa de fugir de um confronto com a morte. Causa menos angústia lidar com a doença de forma abstrata (OLIVEIRA, 2002). Nos momentos limite da vida, como estar entre a vida e a morte em uma UTI, construções de subjetividade podem afetar os processos de adoecimento e recuperação, levando em consideração a interação do paciente com o espaço e a assistência a saúde, a partir de sua história já construída (OLIVEIRA, 2002). Para abordar os mecanismos saudáveis de enfrentamento que permitem ao paciente a permanência em uma UTI, é importante dar atenção ao sujeito biológico, dotado de inconsciente, que constitui o ser social (OLIVEIRA, 2002). É inevitável que o paciente traga consigo uma história. E esta não tem como “desaparecer”, principalmente diante da possibilidade de morte. Pois, a hospitalização tem sentidos diferentes para cada ser humano e faz emergir uma angústia que não é tratada por grandes avanços da medicina (SECCHIN, 2006). A forma como cada um dos atores envolvidos no processo de adoecimento vai agir, seja o próprio paciente, os familiares ou profissionais está relacionada com a maneira como estes têm enfrentado suas perdas e dificuldades até o momento da internação. Esta vivência remete a imagem de um útero onde a pessoa pode viver de novo. A UTI passa por um ambiente semelhante ao útero materno onde, inicialmente, o meio provê as necessidades. Mas, o “renascimento” exige que a pessoa ou bebê respire sozinho e que reviva por meio do desejo (OLIVEIRA, 2002). Diante de tantas angústias e sentimentos permanentemente presentes, amenizar o impacto é substancialmente importante para o restabelecimento da saúde do paciente crítico e para o fortalecimento de familiares e profissionais.

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O cuidado psicológico está intimamente relacionado à eficiência de tratamentos biológicos e ambos devem caminhar lado a lado. O sentimento constante de medo da morte, sem a presença do enfrentamento adequado, pode levar os sujeitos ao desenvolvimento de transtornos do humor e do afeto, como a ansiedade, a angústia e a depressão (DI BIAGGI, 2002). O sentimento de desamparo, referido anteriormente, é a base para reações emocionais depressivas, sendo a motivação destruída e a capacidade de enfrentamento reduzida (DI BIAGGI, 2002). Durante o desenvolvimento do ser humano, ocorrem diversos acontecimentos percebidos como ameaçadores, configurando algumas crises vitais. Um exemplo importante é o que se está tratando neste momento, a internação hospitalar. A ocorrência de crises está relacionada ao desequilíbrio entre a dificuldade e a importância do problema e os recursos disponíveis para resolvê-los, isto é, os métodos habituais, já conhecidos pelo indivíduo, não suprem o problema (AGUIAR, 1998). Durante a crise é importante que a pessoa consiga redimensionar sua psicodinâmica interior e de relacionamento com as pessoas de seu contexto, para a resolução da mesma. Neste caso, este é um momento considerado de crescimento emocional e não apenas desencadeante de desequilíbrio (AGUIAR, 1998). Porém, em algumas situações, estas crises produzem demandas urgentes e de intervenção rápida. Neste caso, a psicoterapia breve é eficaz para um ambiente como a Unidade de Terapia Intensiva. Esta indicação pode ser afirmada diante da necessidade de alívio mais breve possível, visto que, alguns sintomas psíquicos podem levar a piora do quadro clínico (DI BIAGGI, 2002). Um exemplo importante está relacionado a ansiedade, que pode contribuir para a ativação do sistema de estresse, provocando mudanças na imunocompetência do organismo, aumentando a suscetibilidade a infecções e levando a complicações, principalmente em pacientes cirúrgicos (ZIMMERMANN et al., 2006). Aqui é importante afirmar que o conceito estresse é derivado da psicologia experimental e da patologia experimental, compreendendo amplamente toda agressão ao organismo, seja de origem interna ou externa, que altere o equilíbrio homeostático do indivíduo. Esta agressão pode ser física, como os estímulos nociceptivos ou agentes traumáticos, e ou também se relacionar a níveis de integração sensorial e cognitiva, quando a alteração afeta a relação do homem com o seu meio (JEAMMET; REYNAUD; CONSOLI, 1982). 72


Um tratamento de emergência tem o objetivo de alterar a psicopatologia incapacitante presente no momento, sem a necessidade de alterar as estruturas psíquicas básicas. Procura promover uma readaptação ampla, possibilitando melhora dos mecanismos de defesa e enfrentamento. É uma técnica que não reformula o indivíduo, mas o ampara do exterior para o interior (DI BIAGGI, 2002). Inicialmente, é de extrema importância que seja realizado o psicodiagnóstico do paciente e/ou familiar, composto pela avaliação psicológica e o exame psíquico. A partir do estado emocional do paciente, dos seus sintomas e da sua história é possível estabelecer um diagnóstico dinâmico, onde estejam presentes seus conflitos mais importantes, a qualidade da rigidez e a compreensão das situações que exijam adaptação (DI BIAGGI, 2002). O diagnóstico psicodinâmico leva em conta não só os conflitos focais, mas sim a dinâmica global do indivíduo: estrutura, mecanismos de defesa mais utilizados e a capacidade de enfrentamento das situações de conflito. Este diagnóstico permite ao psicólogo prever algumas reações frente aos procedimentos e situações e a provável tolerância da qual o indivíduo é capaz. Aqui cabe uma ressalva, algumas delas são a depressão, a ansiedade e o delirium (ZIMMERMANN et al., 2006). Com freqüência o paciente permanece em estado de sedação e durante a recuperação da consciência depara-se com o ambiente da UTI, que pode provocar ou exacerbar quadros semelhantes aos provocados por experiências de privação sensorial, onde predominam ilusões e alucinações, principalmente visuais (ZIMMERMANN et al., 2006). Os sintomas de delirium, depressão e ansiedade em UTI podem ser tratados por meio de intervenções psiquiátricas, e algumas medidas psicossociais podem ser realizadas, na tentativa de auxiliar as crises (ZIMMERMANN et al., 2006). O início de confusão mental em um paciente de UTI pode significar uma mudança importante em sua condição clínica, o que requer avaliação de anormalidades sistêmicas e metabólicas, toxicidade a drogas, estados de abstinência e outros fatores reversíveis, ou seja, um psicodiagnóstico deve ser muito bem realizado para que não sejam confundidos estes sintomas (ZIMMERMANN et al., 2006). Em relação aos fatores ambientais, uma série de condições podem afetar a integridade do paciente. A ausência de referências externas, a iluminação constante, a estimulação sonora, a movimentação contínua da equipe e o campo visual restrito 73


fazem com que o paciente passe por uma experiência de privação sensorial (ZIMMERMANN et al., 2006). No caso da depressão, é preciso tratá-la energicamente. A depressão não tratada reduz a sobrevida em geral e aumenta a morbidade e mortalidade em doenças cardiovasculares, por exemplo, em períodos longos de evolução. Na UTI a depressão pode ocorrer como uma reação psicológica à doença orgânica aguda, uma manifestação de transtorno afetivo primário, um transtorno de humor associado a uma patologia orgânica específica e/ou ao tratamento da mesma ou ao somatório de sintomas depressivos com sintomas da doença orgânica (ZIMMERMANN et al., 2006). Feita esta ressalva, os seguintes objetivos terapêuticos a serem alcançados em uma Unidade de Terapia Intensiva são a facilitação da relação emocional do paciente com a sua enfermidade, visto ser necessária a permanência para o tratamento, a orientação durante o processo de internação, aliviando intercorrências emocionais, a facilitação da expressão não verbal do paciente impossibilitado de verbalizar e o favorecimento da expressão de sentimentos dos pacientes sobre o tratamento e sua vivência na UTI (DI BIAGGI, 2002). Além destes objetivos, o psicólogo ainda pode estimular a equipe a perceber suas dificuldades em lidar com determinadas situações, atuando em momentos de grande angústia, visando o fortalecimento do profissional (DI BIAGGI, 2002). Pode também acompanhar familiares de pacientes em situações críticas, como pré-óbitos, morte súbita, comas, oferecendo condições para a expressão de dúvidas, fantasias e crenças em relação a doença e a UTI, prevenindo a saúde mental de familiares que apresentem reações como desmaios, quedas de pressão, reações histéricas, surtos psicóticos, próprias da situação, frente à emoção de ver um familiar internado na UTI (DI BIAGGI, 2002). A doença e a cura são processos dialéticos inseparáveis. O atendimento àqueles que se encontram em situações de risco iminente não deve visar somente à doença e sim a busca do indivíduo como um todo para que este integre o seu pensar, agir e sentir, tornando viável o restabelecimento da saúde. Pode-se afirmar que o processo de despersonalização ao qual o paciente internado é submetido pode ser transformado pelo resgate da subjetividade deste, possibilitando efeitos no corpo e no psíquico que colaboram para a melhora do mesmo.

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O psicólogo diante do comportamento de pacientes terminais

Inicialmente, pensamos ser necessário definir paciente terminal. O paciente terminal é aquele paciente que está em fase terminal de uma doença, onde o esperado passa a ser óbito, independentemente da terapêutica utilizada, sendo esta neste momento mais paliativa e não tendo a expectativa de cura. A medicina paliativa é a medicina capaz de cuidar de pacientes nos quais a cura não é mais possível. Os Cuidados Paliativos não prolongam a vida, nem tampouco aceleram a morte. Eles somente tentam estar presentes e oferecer conhecimentos médicos e psicológicos suficientes para o suporte físico, emocional e espiritual durante a fase terminal e de agonia do paciente, bem como melhorar a maneira de sua família e amigos lidarem com essa questão. Pois, ainda há muito que fazer pelo paciente quando não há mais nada a fazer pela cura. Na medicina paliativa é de extrema importância o trabalho psicológico familiar e espiritual, e com ele a participação do psicólogo hospitalar. Ned Cassem (2001 apud SIMONETTI, 2004) afirma que: Manter o paciente asseado apesar da quase contínua incontinência esfincteriana, neutralizar odores desagradáveis, aspirar freqüentemente secreções brônquicas, controlar os edemas periféricos e pulmonar, prevenir escaras, conter um delírio e lutar contra as forças psicossociais que podem levar a fragmentação da família são as ações concretas mais necessárias, e geralmente levam ao desgaste até os profissionais de saúde mais hábeis. Do ponto de vista psicológico o conjunto peculiar de mecanismos de enfrentamento que os pacientes utilizaram no passado para manter a auto-estima e a estabilidade é o ponto central do processo. Ademais, religião e espiritualidade provavelmente são aspectos importantes para o paciente e familiares, e o apoio nesse setor é essencial para a assistência paliativa (p. 139).

Para o profissional de saúde é de extrema importância tornar o tratamento individualizado ao paciente terminal. Isso só pode ser feito quando ele conhece o paciente, entendendo suas necessidades e interesses, permitindo que ele molde as maneiras pelas quais acontecerá o atendimento psicológico (SIMONETTI, 2004). Para que o paciente enfrente a morte de forma digna é importante que ele esteja livre de dor, que ele tenha as funções corporais funcionando o melhor possível, que ele possa reconhecer e resolver os conflitos interpessoais passíveis de serem manejados, que ele possa realizar desejos restantes que sejam compatíveis com seu ideal de ego e que ele possa passar o controle das coisas práticas para outros em que tenha confiança (SIMONETTI, 2004).

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A depressão, em sua forma de luto, é bastante compreensível em pacientes terminais e deve ser respeitada. Porém, convém afirmar que se a depressão assumir um caráter melancólico o paciente deve ser reavaliado. Quando o paciente entra na fase terminal, a família se torna o foco para o atendimento psicológico, pois é da família que surgirão as forças necessárias à superação da situação. Cuidar de uma pessoa em fase terminal é uma oportunidade de crescimento tanto para a família como para o paciente (SIMONETTI, 2004). Em situações limite como a do paciente terminal, quando não há mais nada a fazer do ponto de vista técnico, ser empático é de grande valia para o paciente, no entanto, esta empatia precisa ser genuína. Assim, ser empático com alguém que está morrendo inclui o encontro com a idéia da morte própria, e isso explica porque é tão angustiante trabalhar com pacientes terminais (SIMONETTI, 2004). Conversar com alguém que está morrendo é um trabalho angustiante e paradoxal, porém a capacidade de ouvir é mais importante que a capacidade de falar. Freqüentemente as pessoas não conseguem permitir que o paciente terminal fale francamente o que passa em sua mente sobre a morte e o morrer, por considerarem o assunto mórbido, numa tentativa de afastar a morte, mesmo ela estando ali (SIMONETTI, 2004). Pode acontecer também do paciente jamais querer falar sobre sua morte, preferindo assuntos ligados aos seus interesses, família, trabalho, etc. Quem escolhe o assunto é o paciente e não o terapeuta; não existem assuntos proibidos e nem obrigatórios (SIMONETTI, 2004). Quanto ao manejo, Kaplan e Sadock (1995, apud SIMONETTI, 2004) propõem sete diretrizes: a) Oferecer informações corretas e apropriadas ao paciente; b) Permitir que o paciente verbalize seus temores e lhe garantir que não será abandonado; c) Determinar as prioridades do paciente e acatar suas definições de qualidade de vida; d) Ajudar o paciente a manter a esperança; e) Em algum momento, fazer a transição do objetivo primário de curar para o objetivo secundário de cuidar; f) Evitar tratamento excessivamente zeloso e; g) Enquanto a morte se aproxima, e começa a fantasia do fracasso terapêutico, evitar a tendência ao afastamento. 76


Quando atendemos ao paciente terminal é de fundamental importância que toda a equipe esteja familiarizada com os estágios pelos quais ele passa, que podem se intercalar e repetir durante todo o processo da doença. Estes estágios foram brilhantemente descritos por E. Kübler Ross, em seu livro Sobre a Morte e o Morrer (1998) e permitem uma visão ampla da complexidade vivida pelo paciente diante da sua terminalidade. São eles: a negação e o isolamento, a raiva (revolta), a barganha, a depressão e a aceitação, complementando-se com a esperança, que persiste em todos estes estágios e que é o que conduz o paciente a suportar sua dor. Negação: a negação é mais freqüente no início da doença. É quando o paciente nega a sua doença e a gravidade do seu estado. Recusa-se a falar da doença e tende ao isolamento. É um mecanismo de defesa temporário do Ego contra a dor psíquica diante da morte. Raiva: nessa fase a dor psíquica se manifesta por meio de perguntas como: "Por que eu?", "Por que comigo?". Durante este estágio a pessoa faz exigências, reclama, critica o seu atendimento e solicita atenção contínua. Todo o ambiente é hostilizado. É importante, nesse estágio, haver compreensão dos demais sobre a angústia transformada em raiva na pessoa que sente interrompidas suas atividades de vida pela doença ou pela morte. Barganha: na barganha, geralmente, o paciente tenta negociar com Deus. Como dificilmente a pessoa tem alguma coisa a oferecer a Deus, além de sua vida, e como Este parece estar tomando-a, quer a pessoa queira ou não, as barganhas assumem mais as características de súplicas. Nessa fase o paciente se mantém sereno e reflexivo. Depressão: a depressão aparece quando o paciente não consegue mais negar sua doença e é forçado a submeter-se a mais uma cirurgia ou hospitalização, quando começa a apresentar novos sintomas e tornar-se mais debilitado e mais magro, ou seja, não há mais a possibilidade de esconder a doença. Seu alheamento, sua revolta e raiva, cederão lugar a um sentimento de perda. Aqui a depressão assume um quadro clínico mais típico e característico: desânimo, desinteresse, apatia, tristeza, choro, etc. Aceitação: a aceitação é quando não mais sente depressão e nem raiva. É o momento em que encontra paz e aceita o que está acontecendo. Os momentos de silêncio são maiores e seus interesses diminuem. Neste momento é a família que mais precisa de ajuda. 77


Podemos concluir, então, baseados em Gonçalves, Soares e Vasques (2007) que o Psicólogo juntamente a equipe médica em geral, atuará no processo de adoecimento que traz à vida do indivíduo profundas mudanças ligadas tanto à sua capacidade produtiva, quanto no ambiente familiar, trazendo não só limitações físicas, mas também sociais e psíquicas. O Psicólogo Hospitalar tem um papel fundamental no trabalho com pacientes terminais, pois além dar o suporte ao indivíduo no contexto de crise em que se encontra, devido a essa "parada" do seu ritmo cotidiano, também abrange na sua atuação, a função de esclarecer, orientar o paciente e seus familiares, sobre as conseqüências geradas pelo adoecimento e proporcionar a estes, uma reorganização e a readaptação ao seu meio psicossocial, sendo importante entender que este paciente irá vivenciar sua doença de forma única, individual . É importante observar que o processo psicoterápico com pacientes terminais não tem como meta à cura de processos somáticos e não entra no lugar dos tratamentos médicos. Também não tem como objetivo acalmar o paciente, para que ele se torne mais dócil, não atrapalhe o médico com suas exigências, sendo este um pedido freqüente aos psicólogos hospitalares. Sendo assim, o psicólogo não deve entrar no vácuo deixado pelo médico, ou seja, substituí-lo na relação com o paciente ou servir como intermediário dessa relação. O médico tem seu lugar legitimado no contato com o paciente e, para não fugir ao confronto com situações que são extremamente difíceis e que podem surgir na relação com um paciente terminal, tem por obrigação lidar com seus próprios conteúdos internos. O paciente cirúrgico Culturalmente a doença pode ser percebida como uma “punição aos pecados”, conseqüência de uma introdução no corpo da pessoa doente de um elemento estranho e que causa males ou até mesmo a perda de um elemento bom (SEBASTIANI e MAIA, 2010). Portanto, o médico tem por objetivo extinguir o mau elemento do paciente e reintroduzir o elemento bom. De acordo com Sebastiani e Maia (2010) é comum que os pacientes utilizem esta simbologia em seu imaginário, pois a simples visita ao médico faz o doente melhorar, e ao identificar a doença pelo profissional, o paciente acredita que o médico irá encarregar-se dela e vencê-la, porém é este lado mágico que leva o paciente a enxergar o médico com reserva, prudência e desconfiança. 78


Segundo os autores, “o temor e o respeito perante o médico estão conseqüentemente associados ao homem mau e ao salvador, sendo esta leitura aparentemente paradoxal presente, e não raro determinante, de muitas relações entre o cirurgião e o paciente. Há importante influência da relação humana cirurgiãopaciente em todas as fases do processo cirúrgico – do diagnóstico e indicação da cirurgia até o pós-operatório tardio. A cirurgia é uma especialidade da medicina voltada para a cura de doenças, com a atuação do profissional diretamente no local atingido, unindo, cortando ou retirando o que está prejudicado. Sabe-se que esta especialidade é utilizada desde o inicio da civilização sendo aperfeiçoada através da tecnologia. As rotinas hospitalares, caracterizadas pelo dinamismo e rapidez, dificilmente contemplam tempo, espaço, recursos para questões relacionadas a interação médicopaciente. Geralmente os profissionais trabalham exaustivamente, sobrecarregados por horas de cirurgias ininterruptas, com pouco tempo e energia para seus estudos e atualizações ou mesmo para sua vida pessoal (SEBASTIANI e MAIA, 2010). Sebastiani e Maia (2010) afirmam que a presença de outros profissionais na equipe, particularmente o psicólogo, somam importante ajuda ao cirurgião, pois a identificação dos medos, dúvidas, expectativas do paciente, assim como a facilitação de uma interlocução mais eficiente entre equipe de saúde e paciente, fazem parte da formação técnica deste profissional. Da mesma forma, a psicologia da saúde vêm se dedicando a estudar e desenvolver estratégias de cuidados com o cuidador, identificando situações profissionais potencialmente patogênicas, criando programas e estratégias preventivas e terapêuticas que auxiliem no resgate da qualidade de vida, procurando assim contribuir na otimização dos recursos humanos em saúde, mas não descuidando do "humano" destes recursos. Sendo assim, as intervenções psicológicas em Clínica Cirúrgica, vêm ganhando expressivo espaço, sempre na busca da consolidação do modelo biopsicossocial em saúde, a partir de ações interdisciplinares que contemplem a compreensão da pessoa enferma como um todo (SEBASTIANI e MAIA, 2010). Atualmente, vários procedimentos cirúrgicos têm em seus protocolos a previsão de avaliação e acompanhamento psicológico ao enfermo, desde a indicação da cirurgia, até os programas de reabilitação e reintegração sócio-familiar. Destaca-se nesse campo protocolos de cirurgias bariátricas e outras técnicas cirúrgicas para obesidade mórbida, cirurgias plásticas cosméticas e algumas modalidades de reconstrutivas, transplantes (nestes casos tanto no trabalho direto 79


com o transplantado como na atividade conjunta com as equipes de captação) (SEBASTIANI e MAIA, 2010). Apesar do avanço tecnológico das cirurgias e anestesias, o paciente cirúrgico nunca se sente totalmente seguro, pois este procedimento tende a gerar intenso desconforto emocional, onde o indivíduo tem o seu futuro incerto, manifestando sentimentos de impotência, isolamento, medo da morte, da dor, da mutilação, de ficar incapacitado, das mudanças na sua imagem corporal. Assim, diante da necessidade de realizar uma cirurgia, o paciente sente ameaçada a sua integridade física e psicológica (SEBASTIANI e MAIA, 2010). De acordo com os autores, entende-se que nenhum paciente está efetivamente preparado para realizar uma cirurgia, sendo necessária a atuação psicológica neste momento. O psicólogo deve atuar com o objetivo de minimizar a angústia e ansiedade do paciente, favorecendo a expressão dos sentimentos e auxiliando na compreensão da situação vivenciada, proporcionando também, um clima de confiança entre o paciente e equipe de saúde, e facilitando a verbalização das fantasias advindas do processo cirúrgico. É necessário também atuar no sentido de reorganizar o esquema da consciência do paciente no mundo, ou seja, seu novo esquema corporal que foi modificado pela intervenção cirúrgica, pois, cada indivíduo, vivencia de acordo com sua estrutura.

Sistema Único de Saúde – SUS O direito de todos os cidadãos brasileiros à saúde foi impulsionado, na década de 1980, por um amplo movimento nacional para uma reforma sanitária no país. Em decorrência desse processo foi instituído pela Constituição Federal de 1988 um sistema de saúde único, universal e equânime: o Sistema Único de Saúde (SUS). O Ministério da Saúde, em seus documentos oficiais, assinala que "o SUS prevê que as ações de saúde devem ser desenvolvidas por uma rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde, com tecnologias adequadas a cada nível de atenção, visando ao atendimento integral da população" (CARTILHA ABC DO SUS, 1999).

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O SUS é uma nova formulação política e organizacional para o reordenamento dos serviços e ações de saúde. O SUS não é o sucessor do INAMPS e nem tampouco do SUDS. O SUS é o novo sistema de saúde que está em construção. Ele é chamado de Sistema Único porque segue a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o território nacional, sob a responsabilidade das três esferas autônomas de governo federal, estadual e municipal. Assim, o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um Sistema que significa um conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum. Esses elementos integrantes do sistema referem-se ao mesmo tempo, às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde. No SUS, o cuidado com a saúde está ordenado em níveis de atenção, que são a atenção básica, a atenção de média complexidade e a atenção de alta complexidade. O nível primário, que é a atenção básica, é responsável pela prevenção e promoção da saúde (Unidades Básicas, ESF, Postos de Saúde). O nível secundário é responsável pela realização de exames, consultas médicas e de outras especialidades (Ambulatórios). O nível terciário é representado pelos Hospitais Generalistas e, o nível quaternário pelos Hospitais de Especialidades (Maternidades). Doutrinas do SUS

Universalidade:É a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todosos serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados pelo poder público. Saúde é direito de cidadania e dever do Governo: municipal, estadual e federal. Equidade: É assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira, sem privilégios e sem barreiras. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades até o limite do que o sistema puder oferecer para todos. Integralidade:É o reconhecimento na prática dos serviços de que: •

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Cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade; As ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formam também um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas; As unidades prestadoras de serviço, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível configurando um sistema capaz de prestar assistência integral. 81

www.educapsico.com.br Princípios do SUS

Regionalização e Hierarquização : Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isto implica na capacidade dos serviços em oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade (solução de seus problemas). O acesso da população à rede deve se dar através dos serviços de nível primário de atenção que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os serviços de saúde. Os demais deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade tecnológica. A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade. Resolubilidade:É a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência. Descentralização:É entendida como uma redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo, a partir da idéia de que quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de acerto. Assim, o que é abrangência de um município deve ser de responsabilidade do governo municipal; o que abrange um estado ou uma região estadual deve estar sob responsabilidade do governo estadual, e, o que for de abrangência nacional será de responsabilidade federal. Deverá haver uma profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de governo com um nítido reforço do poder municipal sobre a saúde – é o que se chama municipalização da saúde. Aos municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na promoção das ações de saúde diretamente voltadas aos seus cidadãos. Participação dos Cidadãos:É a garantia constitucional de que a população, através de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. 82


Essa participação deve se dar nos Conselhos de Saúde, com representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de serviço. Outra forma de participação são as conferências de saúde, periódicas, para definir prioridades e linhas de ação sobre a saúde. Deve ser também considerado como elemento do processo participativo o dever das instituições oferecerem as informações e conhecimentos necessários para que a população se posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde. Ações Desenvolvidas pelo SUS

A atenção à saúde no Brasil vem sendo desenvolvida com ênfase na prestação de serviços médicos individuais, de enfoque curativo, a partir da procura espontânea aos serviços. O conceito abrangente de saúde, definido na nova Constituição deverá nortear a mudança progressiva dos serviços, passando de um modelo assistencial centrado na doença e baseado no atendimento a quem procura para um modelo de atenção integral à saúde, onde haja a incorporação progressiva de ações de promoção e de proteção, ao lado daquelas propriamente ditas de recuperação. Para melhor identificar quais os principais grupos de ações de promoção, de proteção e de recuperação da saúde, a serem desenvolvidas prioritariamente é necessário conhecer as principais características do perfil epidemiológico da população, não só em termos de doenças mais freqüentes, como também em termos das condições sócio-econômicas da comunidade, dos seus hábitos e estilos de vida, e de suas necessidades de saúde, sentidas ou não-sentidas, aí incluídas, por extensão, a infra-estrutura de serviços disponíveis. Ações de promoção e proteção de saúde:esses grupos de ações podem ser desenvolvidos por instituições governamentais, empresas, associações comunitárias e indivíduos. Tais ações visam à redução de fatores de risco, que constituem ameaça à saúde das pessoas, podendo provocar-lhes incapacidades e doenças. Esses grupos compreendem um elenco bastante vasto e diversificado de ações, de natureza eminentemente preventiva, que, em seu conjunto, constituem um campo de aplicação do que se convencionou chamar de Saúde Pública, ou seja: o diagnóstico e tratamento científico da comunidade. No campo da promoção, são exemplos de ações: educação em saúde, bons padrões de alimentação e nutrição, adoção de estilos de vida saudáveis, uso adequado e desenvolvimento de aptidões e capacidades, aconselhamentos 83


específicos, como os de cunho genético e sexual. Através dessas ações, são estimuladas as práticas da ginástica e outros exercícios físicos, os hábitos de higiene pessoal, domiciliar e ambiental e, em contrapartida, desestimulados o sedentarismo, o tabagismo, o alcoolismo, o consumo de drogas, a promiscuidade sexual. No desenvolvimento dessas ações devem ser utilizados, de forma programática e sistemática, com emprego de linguagem adequada ao público-alvo, os diferentes meios e veículos disponíveis de comunicação ao alcance da comunidade: cartazes, rádio, jornal, televisão, alto-falantes, palestras e debates em escolas, associações de bairro, igrejas, empresas, clubes de serviço e lazer, dentre outros. No campo da proteção, proteção, são exemplos de ações: vigilância epidemiológica, vacinações, saneamento básico, vigilância sanitária, exames médicos e odontológicos periódicos, entre outros. Através da vigilância epidemiológica, são obtidas as informações para conhecer e acompanhar, a todo o momento, o estado de saúde da comunidade e para desencadear, oportunamente, as medidas dirigidas à prevenção e ao controle das doenças e agravos à saúde. A vigilância sanitária busca garantir a qualidade de serviços, meio ambiente de trabalho t rabalho e produtos (alimentos, medicamentos cosméticos, saneantes domissanitários, agrotóxicos e outros), mediante a identificação, o controle ou a eliminação de fatores de risco à saúde, neles eventualmente presentes. São exemplos de serviços sujeitos à vigilância sanitária: unidades de saúde, restaurantes, academias de ginástica, institutos de beleza, piscinas públicas, etc. No meio ambiente, a vigilância sanitária procura evitar ou controlar a poluição do ar, do solo, da água, a contaminação por agrotóxicos, o uso do mercúrio nos garimpos, etc. Nos locais de trabalho, a vigilância sanitária preocupa-se, por exemplo em assegurar condições ambientais satisfatórias (iluminação, temperatura, umidade, ventilação, nível sonoro), adequação ergométrica de máquinas, equipamentos e móveis e eliminação de substâncias e produtos que podem provocar doenças ocupacionais. Em relação aos produtos, a vigilância sanitária não se limita apenas à fiscalização dos artigos já expostos ao consumo, mas efetua a inspeção sanitária e técnica das respectivas linhas de fabricação, de modo a evitar a sua comercialização em condições insatisfatórias de segurança e qualidade. Todas as ações de promoção e proteção da saúde, acima descritas, podem e devem ser exercidas (ou desencadeadas), também, durante o atendimento nas unidades de saúde, ambulatoriais e hospitalares, com objetivos e técnicas adequados a estes locais. 84


Ações de recuperação:esse grupo de ações envolve o diagnóstico e o tratamento de doenças, acidentes e danos de toda natureza, a limitação da invalidez e a reabilitação. Essas ações são exercidas pelos serviços públicos de saúde (ambulatoriais e hospitalares) e, de forma complementar, pelos serviços particulares, contratados ou conveniados, que integram a rede do SUS, nos níveis federal, estadual e municipal, particularmente nos dois últimos, onde deve estar concentrada a maior parte dessas atividades. De todo modo, nesses serviços as ações típicas são: consultas médicas e odontológicas, a vacinação, o atendimento de enfermagem, exames diagnósticos e o tratamento, inclusive em regime de internação, e em todos os níveis de complexidade. complexidade. O diagnóstico deve ser feito o mais precocemente possível, assim como o tratamento deve ser instituído de imediato, de modo a deter a progressão da doença. Por isso, os serviços de saúde, especialmente os de nível primário de assistência, devem buscar o adequado desempenho dessas duas ações fundamentais de recuperação da saúde - o diagnóstico e o tratamento - visto que tais serviços representam a porta de entrada do sistema de saúde, onde a população toma os seus primeiros contatos com a rede assistencial A reabilitação consiste na recuperação parcial ou total das capacidades no processo de doença e na reintegração do indivíduo ao seu ambiente social e a sua atividade profissional. Com essa finalidade, são utilizados não só os serviços hospitalares como os comunitários, visando a reeducação e treinamento, ao reemprego do reabilitado ou à sua colocação seletiva, através de programas específicos junto ás indústrias e ao comércio, para a absorção dessa mão-de-obra.

Programas de Saúde Desenvolvidos pelo SUS

Existem grupos populacionais que estão mais expostos a riscos na sua saúde. Isto é evidenciado pelos registros disponíveis de morbi-mortalidade, como por exemplo, menores de 01 ano, gestantes, idosos, trabalhadores urbanos e rurais sob certas condições de trabalho etc. A intensidade e a peculiaridade dessa exposição variam bastante com os níveis sociais e características epidemiológicas de cada região, e muitas vezes, da micro-região. A exposição a riscos pode também ser vista e entendida em função de cada doença, como no caso da Tuberculose, Câncer, Hanseníase, Doenças 85


cardiovasculares, cardiovasculares, AIDS e outras. Portanto, no planejamento planejamento da produção das ações de educação em saúde e de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, controle de vetores e atendimento ambulatorial e hospitalar devem ser normalizados alguns procedimentos a serem dirigidos especialmente a situações de risco, com a finalidade de intensificar a promoção, proteção e recuperação da saúde. Daí vem o conceito e prática dos programas de saúde, que são parte da produção geral das ações de saúde pelas instituições, unidades e profissionais da área. Como tal, os programas de Saúde são eficientes para a população-alvo, somente quando as normas nacionais e estaduais respeitam as condições sociais, epidemiológicas, institucionais e culturais existentes ao nível regional ou microregional, passando por adaptações e até recriações nestes níveis. NAPS e CAPS A reorganização dos serviços e das ações de saúde mental fez surgir dois novos dispositivos de atenção representados pelos Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) e pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). A criação de Núcleos/Centros de Atendimento de Atenção Psicossocial (NAPS/CAPS) através da Portaria Nº 224, de 29 de janeiro de 1992, tem contribuído significativamente para a melhoria da assistência aos indivíduos indivíduos em sofrimento psíquico. Os NAPS e CAPS são definidos como "unidades de saúde locais/regionais que contam com população adscrita 8 pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional". Pela regulamentação legal, devem oferecer os seguintes atendimentos: 1) individual; 2) grupos (psicoterapia, grupo operativo, oficina terapêutica, atividades socioterápicas, entre outras); 3) visitas domiciliares; 4) atendimento à família e 5) "atividades comunitárias enfocando a integração do doente mental na comunidade e sua inserção social" (Ministério da Saúde/Brasil, 1994). Da regulamentação ministerial, importa chamar a atenção para o seguinte: embora pertençam ao grupo do atendimento ambulatorial, os CAPS e NAPS são estruturas específicas, diferentes do ambulatório stricto sensu 9; embora os hospitaisdia tenham sido os precursores históricos dos CAPS, a expressão hospital-dia passa a 8

Adscrever a clientela significa responsabilizar a equipe da Unidade de Saúde (US) pelos sujeitos que vivem na área geográfica definida para essa US, no processo de territorialização, permitindo o efetivo acesso e vínculo dessa população ao serviço.

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É uma expressão em latim que significa literalmente em sentido estrito. 86


designar uma estrutura propriamente hospitalar, de semi-internação com duração máxima de 45 dias, podendo-se deduzir que ela visa a oferecer atendimento intensivo em períodos mais agudos, para evitar internação ou em saídas de internação, como estrutura de passagem. Os NAPS são encarregados de responder de forma plena pela demanda de saúde mental da região de referência. Por isso, de sua estrutura e funcionamento foi exigida uma alta capacidade de resolução em termos de atendimentos externos, articulação com outros dispositivos e atendimento à emergência. Assim, os NAPS têm inclusive funcionamento de emergência durante 24 horas e uma estrutura mínima de leitos. Além disso, não se trabalha com uma limitação numérica de clientela, já que se devem atender, ou ao menos dar algum encaminhamento, virtualmente a todas as demandas em saúde mental do território de referência. Já os CAPS tendem a ser regionalizados em termos da adscrição da clientela, embora eles sejam desobrigados a apresentar a mesma capacidade de resolução para as emergências e a dar conta da totalidade da demanda de saúde mental – em geral limitando o atendimento à clientela inscrita no serviço e às triagens, com funcionamento diurno e restrito aos dias úteis e sem leitos de internação ou acolhimento-noite. Existem seis tipos de CAPS. São eles: -

CAPS I – Para municípios com população entre 20 mil e 70 mil habitantes. Funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h. É um CAPS para atendimento diário de adultos com transtornos mentais severos e persistentes, hoje incluindo pessoas com problemas com álcool e outras drogas.

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CAPS II – Para municípios com população entre 70 mil e 200 mil habitantes. Funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 18 h. Pode ter um terceiro período, funcionando até 21 h. É um CAPS para atendimento diário de adultos com transtornos mentais severos e persistentes.

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CAPS III – Para municípios acima de 200 mil habitantes. Funciona 24 horas, diariamente, também nos feriados e fins de semana. É um CAPS para atendimento diário de adultos com transtornos mentais severos e persistentes.

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CAPS i – Para municípios com população acima de 200 mil habitantes. Funciona de segunda a sexta-feira, das 8 h às 18 h. Pode ter um terceiro período, 87


funcionando até 21 h. É um CAPS para atendimento de crianças e adolescentes com transtornos mentais. -

CAPS ad – Para municípios com população acima de 100 mil habitantes. Funciona de segunda a sexta-feira, das 8 h às 18 h. Pode ter um terceiro período, funcionando até 21 h. É um CAPS para usuários de álcool e drogas. Possui leitos de repouso com a finalidade exclusiva de tratamento de desintoxicação.

Os Serviços Residenciais Terapêuticos ou Moradias Assistidas Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), ou Moradias Assistidas (MA), são “moradias ou casas inseridas na comunidade, destinadas a portadores de transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa permanência que não possuem suporte social e laços familiares que viabilizem a sua inserção social” (Portaria SAS/MS nº 106, de 11 de fevereiro de 2000 A SRT/MA é inclusiva, ou seja, toda pessoa que hoje se encontra internada em hospitais psiquiátricos em regime de longa internação e que não possuem condições ou laços familiares que permitam a sua reinserção social neste momento, são candidatos a fazerem parte desta modalidade de cuidados, substituindo, assim, o modelo asilar. A diferenciação dos cuidados em residências terapêuticas será dada pelo nível de autonomia dos seus moradores: para moradores mais dependentes, maior o nível de cuidados e vice-versa. Para o funcionamento das residências terapêuticas deve existir uma unidade assistencial de referência: CAPS ou ambulatórios de Saúde Mental. A capacidade máxima de lotação de uma residência será de oito pessoas, tendo como característica principal a casa como lugar de moradia e de relações interpessoais. Os SRT/MA estão dentro da Política Nacional de Redução de Leitos em hospitais psiquiátricos, sendo que para cada morador que deixa o hospital para morar em Residência Terapêutica, será imediatamente fechado o leito hospitalar e a alocação do recurso da SRT. Vale salientar que a partir desse modelo das STR/MA começaram também a se expandir pelos EUA e Inglaterra moradias para tratar pessoas com problemas com álcool.

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Leitos Psiquiátricos em Hospital Geral Serviço de retaguarda hospitalar para os casos em que a internação se faça necessária depois de esgotadas todas às possibilidades de atendimento em unidades extra-hospitalares e de urgência. A internação visa, principalmente, os cuidados ao paciente até sua estabilização, no menor tempo possível, para que ele possa dar continuidade ao acompanhamento nos demais dispositivos comunitários. Os serviços devem oferecer durante o período de internação assistência de uma equipe multiprofissional, com atividades que incluam atendimentos individuais e grupais, abordagem à família, atividades socioterápicas, de lazer e físicas. Segundo a legislação, o número de leitos em hospital geral não deve ultrapassar 10% da capacidade instalada do hospital, tendo no máximo 30 leitos.

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UNIDADE IV: TEORIAS E TÉCNICAS PSICOTERÁPICAS

Antecedentes Históricos da Psicoterapia Psicodinâmica Breve, final do sec. XIX até 1950 Sigmund Freud Segundo Yoshida (1990) vários autores como Malan (1963), Marmor (1979), Braier (1984), Sifneos (1984), Gilliéron (1983a) consideram Freud como o principal precursor das Psicoterapias Psicodinâmicas Breves. Eles afirmam isto baseado nos primeiros casos atendidos por ele, que variaram de uma sessão, como aconteceu no atendimento a Catarina em 1895, até onze meses, tempo que durou o caso do Homem dos Ratos, de 1909. A autora diz ainda que estes exemplos, como alguns outros encontrados na biografia de Freud, podem ser considerados hoje como intervenções de caráter breve. O que se observa, é que Freud visava, sobretudo, a análise e compreensão da etiologia do sintoma, buscando sua remissão. Eram tratamentos com fins específicos, para ambas as partes, e uma vez alcançados estes objetivos decidia-se pela interrupção do processo. No entanto, o maior interesse de Freud era de compreender a natureza do inconsciente e da personalidade, em decorrência disso, conforme seus conhecimentos foram se ampliando, seus objetivos foram se modificando, levando a processos terapêuticos cada vez mais longos. Para Hegenberg (2004), Freud, em 1920, com 64 anos, recém saído da Primeira Guerra Mundial, doente de câncer, via-se compelido a defender a psicanálise diante das inúmeras críticas que vinha sofrendo. Ele queria que seu arcabouço teórico fosse reconhecido como cientifico. Mas, nessa época a questão mais preocupante era a reação terapêutica negativa, ou seja, o agravamento dos sintomas ao invés da melhora esperada. Então, Freud cunha seu conceito de pulsão de morte e introduz a noção de compulsão a repetição. O conflito se dava então entre a pulsão de vida e de morte, sendo esta responsável pelo prolongamento dos tratamentos.

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Sandor Ferenczi Enquanto Freud, ao enfrentar dificuldades com os pacientes, propunha um aprofundamento da metapsicologia[2], Ferenczi preocupava-se com a práxis clínica. Então, de acordo com Yoshida (1990), Ferenczi, em 1916, começa a fazer algumas modificações na técnica, atuando com mais iniciativa no processo terapêutico, o que ele mesmo chamou de técnica ativa , ou seja, injunções feitas ao paciente no intuito de acelerar o processo terapêutico e vencer a reação terapêutica negativa, as resistências. O analista, através da observação atenta, deveria identificar para onde se deslocara a libido, que anteriormente estava investida na relação transferencial, e então, intervir, no intuito de produzir uma tensão ótima, capaz de remover as barreiras e retomar o processo terapêutico. Vale à pena destacar que o sentido que se dá à ação do analista é a interpretação e o estabelecimento ocasional de “tarefas” ao paciente. Yoshida (1990) continua e diz que estas injunções, consistiam em induzir maior atividade no paciente, ora levando-o a enfrentar situações ansiógenas, ora proibindo-o de certas atividades que lhe garantem algum tipo de gratificação e que por isso funcionam como obstáculo ao trabalho. Mas, ele mesmo reconheceu mais tarde, que o sucesso destas injunções dependeria de um bom vínculo terapêutico. De acordo com Hegenberg (2004), Ferenczi considerou que no processo terapêutico dois elementos são de essencial importância: o paciente e o terapeuta. Para ele a presença do analista no processo de análise é indispensável. Entendia também, que o problema atual do indivíduo está integrado com sua história pessoal. Ele procurou observar como o sujeito se comporta no presente em função de seu passado. Segundo Lemgruber (1984), Ferenczi afirmou que o terapeuta em psicoterapia breve pode fazer uso de analogias, dramatização, ironia, sarcasmo, humor, agressividade, palavras de baixo calão, anedotas, ditos populares e parodias. Além disto, no decorrer de sua obra, ele discorre sobre: introjeção, contratransferência, transferência, importância do analista na terapia, o papel do mundo real e o enquadre. Otto Rank O psicanalista e psicólogo austríaco Otto Rank, já em sua juventude conheceu Freud, que o levou a freqüentar seu círculo de discussão e em 1906, se tornou secretário da Sociedade Psicanalítica de Viena. Yoshida (1990), destaca que dentre as principais contribuições de Rank, talvez a que mais se destaque é a noção de 91


trauma de nascimento . Entendida como a situação em que o feto perde a condição

“paradisíaca” vivida no útero materno e que acarretaria uma primeira e determinante situação de ansiedade, constituindo-se no protótipo de todas as outras situações traumáticas. Esta experiência foi designada de “ansiedade primordial”. A “perda do paraíso” marcaria todas as ações humanas motivadas pelo desejo de recuperá-lo. Porém, segundo Marmor (1979), citado por Yoshida (1990), o próprio Rank abandona esta idéia e se dedica a questão da separação-individuação , que limitando o tempo de análise, pretendia favorecer a elaboração dos conflitos e ansiedades relativos a situações de separação. Ainda de acordo com este autor, Rank, em 1947, fala sobre o conceito de will-therapy ou terapia da vontade, na qual o terapeuta deveria mobilizar a vontade do paciente no processo terapêutico, com o objetivo de acelerá-lo. Franz Alexander e Thomas M. French:

Logo depois de se formar em medicina, Alexander inicia sua formação psicanalítica que de acordo com Yoshida (1990), foi bastante ortodoxa. Anos depois, foi para os Estados Unidos fundar, em 1931, o Instituto de Psicanálise de Chicago. E ali, juntamente com French, buscou desenvolver os princípios básicos que tornariam possível técnicas específicas de tratamentos psicoterápicos mais breves e mais eficazes. Ainda segundo esta autora, os estudos desenvolvidos em Chicago entre 1938 e 1945 resultaram no livro “Terapêutica Psicanalítica” (1946), considerado um marco na história das psicoterapias psicodinâmicas breves. Eles realizaram vários experimentos que buscavam por à prova certos pressupostos da técnica psicanalítica tradicional, tais como: a questão da profundidade da terapia, relacionada à duração e à freqüência das sessões semanais; a pressuposição de que o prolongamento da análise se justifica pela necessidade de superar as resistências, e a noção de que um número reduzido de sessões necessariamente implica resultados superficiais e temporários. Alexander e French entendiam como finalidade do processo terapêutico a readaptação emocional , pois, eles consideravam a doença mental como conseqüência do fracasso do ego em sua tarefa de assegurar a gratificação das necessidades do indivíduo. Com relação à postura do analista dentro do processo terapêutico, Yoshida (1990) coloca que eles propunham o princípio da flexibilidade , ou seja, o terapeuta deve encontrar o procedimento terapêutico mais adequado para cada caso. Em 92


relação à técnica psicanalítica tradicional, outra grande diferença proposta é a atitude mais ativa do analista, porém com certa diferença do que Ferenczi disse, pois Alexander e French indicavam alterações na freqüência das sessões, relacionadas às necessidades específicas de cada etapa do tratamento; assim também como o controle das relações transferenciais, com o objetivo de se evitar regressões excessivas, levando a um prolongamento desnecessário do tratamento. Porém, Lemgruber (1984) diz que dentre as inúmeras contribuições que estes autores produziram às teorias e técnicas psicoterápicas, talvez a mais conhecida seja a noção de Experiência Emocional Corretiva (EEC) . Conceito pensado especificamente por Alexander em 1946, que consiste em expor o paciente a situações emocionais que não pôde resolver no passado. Ou seja, a EEC acontece na relação terapêutica, mas pode ocorrer em qualquer outra relação cotidiana, é um insight cognitivo , um “estalo interno”, que desencadeia um processo de mudança. É uma experiência completa, pois compreende aspectos emocionais, volitivos, motores e cognitivos. Lemgruber (1984) afirma que para eles o terapeuta deve tentar aumentar o número de “estalos” de forma ativa, buscando dar condições para que o maior número possível de insights aconteça. E isso só irá ocorrer num contexto relacional de segurança, aceitação e ausência de censura. Além de tentar produzir EEC dentro da clínica, o terapeuta deve procurar dar condições para que eles aconteçam também na vida cotidiana, pois sendo assim eles ganham um efeito potencializador, já que podem ser comentados dentro da sessão gerando outros, e assim por diante. Para Yoshida (1990), Alexander propõe um planejamento do tratamento baseado na avaliação diagnóstica e psicodinâmica da personalidade do paciente e nos problemas reais que este tem que enfrentar em sua vida, para daí decidir qual tipo de tratamento será empregado. Psicoterapia Psicodinâmica Breve após 1950 David H. Malan De acordo com Yoshida (1990), a partir de 1950, o movimento de psicoterapia breve ganha força com vários grupos de pesquisadores que buscavam definir critérios de seleção, alterações de técnicas e os efeitos que poderia se esperar a partir delas. Neste contexto, destacam-se dois grupos que trabalhavam independentemente: um na

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Clínica Tavistock, em Londres, dirigido por David Malan, e o outro no Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, dirigido por Peter E. Sifneos. Para esta autora, o grupo da Tavistock, com o objetivo de resgatar o método original de Freud, desenvolveu uma técnica de psicoterapia que inclui vários tipos de recursos técnicos disponíveis na psicanálise: análise da resistência, interpretação transferencial, interpretação de sonhos e fantasias. O procedimento adotado por eles consistia em fazer uma avaliação psicodiagnóstica, composta de entrevistas clínicas e utilização de testes, para daí estabelecer uma hipótese psicodinâmica básica . Esta hipótese busca identificar o conflito primário do paciente, no qual sua problemática atual constitui uma reedição. Com base nesta hipótese, se estabelece um objetivo específico e limitado, que consiste no foco ou tema especifico para interpretação . Com isso em mãos, se define o procedimento terapêutico mais eficaz a ser adotado. Lemgruber (1984) diz que para Malan o objetivo ou o foco deve ser formulado idealmente em termos de uma interpretação essencial, na qual se baseia o processo terapêutico. De forma mais especifica, Lemgruber (1984) destaca que segundo Malan os três recursos técnicos que o terapeuta pode usar para buscar o foco são: •

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Interpretação seletiva : onde se busca interpretar sempre o material do paciente

em relação ao conflito focal. Atenção seletiva : através da qual se busca todas as relações possíveis do material que o paciente traz com o conflito focal (é diferente da atenção flutuante da psicanálise clássica). Negligência seletiva : leva o terapeuta a evitar qualquer material que possa desviá-lo do foco.

Yoshida (1990) ressalta que a atitude do terapeuta para Malan é ativa, utilizando-se de interpretações seletivas, atenção seletiva e negligência seletiva. Ele deve procurar manter a focalização sobre os elementos da hipótese psicodinâmica básica. Esta técnica é conhecida com o nome de Psicoterapia Focal. Peter E. Sifneos Segundo Yoshida (1990), Sifneos propôs uma técnica de psicoterapia denominada Psicoterapia Breve Provocadora de Ansiedade (Short-Term AnxietyProvoking Psychotherapy (STAPP), indicada para casos em que os sintomas neuróticos são claramente identificáveis e onde a problemática edipiana está em 94


primeiro plano, como por exemplo, na fobia e nas formas brandas de neuroses obsessivas. O procedimento proposto consiste em pedir para o paciente escolher qual dificuldade emocional considera prioritária. Em seguida o terapeuta faz um levantamento detalhado da história de vida do paciente, com o objetivo de se formular uma hipótese psicodinâmica que dê conta de explicar os conflitos emocionais subjacentes às dificuldades vividas por ele. Desempenhando o papel de “avaliador” e “professor”, o terapeuta formula questões provocadoras de ansiedade, que estimulem o paciente a enfrentar e examinar áreas do conflito emocional que numa outra situação evitaria. As sessões ocorrem na posição de face a face e desde o início é dito para o paciente que o tratamento terá uma duração de doze a dezoito sessões. Hector Fiorini Fiorini (1995) propõe a “Psicoterapia de Esclarecimento”, que consiste em um trabalho egóico com base teórica psicanalista. Para ele o estudo das funções egóicas é importante para a compreensão da dinâmica do comportamento e também para entender os mecanismos de ação das influências sobre este comportamento. Este estudo também se faz importante para a eficácia terapêutica, já que o êxito ou o fracasso de uma psicoterapia dependem da evolução adequada ou do descaso dos recursos egóicos do paciente. Uma das principais razões que faz Fiorini priorizar o ego, além do descaso teórico que se deu a ele até então, é que este é potencialmente plástico e tem bastante mobilidade, se comparado com a inércia atribuída ao superego e ao id. O que permite uma base para a compreensão da ação terapêutica e de uma diversidade de recursos corretivos. O ego é uma dimensão de especial interesse para todo o enfoque diagnóstico, prognóstico e terapêutico. De acordo com Hegenberg (2004), para Fiorini o papel do terapeuta é semelhante ao de um “docente”, ou seja, ele assume uma postura pedagógica, colocando-se no lugar do saber. Na Psicoterapia Breve de Fiorini, o terapeuta realiza o manejo das sessões, a indicação de livros e filmes, a sugestão de condutas, como por exemplo, propor viagens, falar com alguém sobre algum assunto fundamental para o problema do paciente. O terapeuta busca dar condições para a criação de um contexto de discriminação e esclarecimento, em que o insight abre espaço para a experiência emocional corretiva.

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O trabalho proposto por Fiorini (1995) é predominantemente cognitivo, com duração de 3 a 6 meses, voltado para o futuro e para a realidade factual (social) do cliente. O terapeuta é mais ativo, com atenção voltada para o foco, usando interpretações transferenciais apenas para diluir os obstáculos, com o objetivo de fortalecer áreas livres de conflitos. Fiorini (1995), destacou alguns tipos de intervenções verbais de um terapeuta em psicoterapia breve, são elas: Interrogar o paciente, solicitando dados precisos, com o objetivo de ampliar e esclarecer o relato; Propiciar informação; Confirmar ou retificar os conceitos do paciente sobre sua situação; Clarificar, ou seja, reformular o relato do paciente para que certos conteúdos adquiram mais relevo; Recapitular, resumir o processo de cada sessão e do conjunto do tratamento; Assinalar relações entre dados; Interpretar o significado de comportamentos do paciente; Sugerir atitudes determinadas, mudanças a titulo de experiência; Indicar especificamente a adoção de certos comportamentos com caráter de prescrição, intervenções de cunho diretivo; Dar enquadramento à tarefa; Meta-intervenção, ou seja, comentar ou avaliar o porquê de ter usado determinada intervenção; Outras intervenções: cumprimentar, anunciar interrupções, variações ocasionais de horários, etc. Ele também aponta a necessidade de diferentes tipos de intervenções, tais como: intervenções corporais (gestos, postura corporal e olhares) e intervenções paracorporais (tom de voz, intensidade e ritmo da fala). Psicoterapia de Apoio Existe pouca literatura específica publicada na área de Psicoterapia de Apoio (PA), o que leva a uma ausência de definições de técnicas, objetivos e intervenções para esta prática clínica. Porém, Aristides Cordioli (1993), afirma que ela é uma modalidade terapêutica bastante utilizada, particularmente em pacientes graves ou psicóticos. Ainda segundo este autor, as razões para este certo menosprezo, é que ela 96


vem sendo considerada menos eficaz, mais superficial e de menor valor se comparada com as práticas terapêuticas que são voltadas para o insight . Cordioli (1993) salienta, que muitas das intervenções típicas em PA como o aconselhamento, a sugestão e o controle ativo, quando inadequadamente utilizadas podem provocar efeitos iatrogênicos[2] ao estimularem a dependência e a regressão, ao invés de provocar o crescimento emocional e autonomia. Cordioli (1993) citando Dewald (1981), diz que o objetivo da PA é o alívio dos sintomas e a mudança do comportamento manifesto, sem dar ênfase a modificação da personalidade nem a resolução de conflitos inconscientes. Em PA não se trata de trazer à consciência conflitos inconscientes, ante a incapacidade do ego em integrar ou resolver tais conflitos, pois isso levaria a um aumento da ansiedade. Dewald propõem ainda o exame das diferentes defesas utilizadas pelo paciente, reforçando-as ou encorajando-as, ao invés de questioná-las e desfazê-las. Este autor menciona ainda que as práticas específicas possíveis para PA são: sugestão, conforto moral, explicações intelectuais, entre outras. De maneira mais específica, Cordioli (1993) define a PA como uma forma de terapia que tem como principal objetivo manter ou restabelecer o nível de funcionamento prévio do paciente. Esta meta será buscada mediante o reforço de mecanismos de defesas adaptativos, o afastamento de pressões ambientais demasiado intensas e a adoção de medidas que visam o alívio dos sintomas. Com isso procura-se promover o crescimento emocional, estimulando ativamente a ultrapassagem das etapas evolutivas, além de visar a aquisição de maturidade emocional mediante a promoção da autonomia, a consolidação de uma identidade própria através o estabelecimento de uma auto-imagem estável e integrada do self , e a melhorar a capacidade de julgamento da realidade. Ou seja, suas intervenções visam predominantemente o fortalecimento do ego, por tanto, valem-se de técnicas psicológicas como a sugestão, o aconselhamento, a educação, o controle ativo, a clarificação e a confrontação. Um tratamento de PA pode durar dias, semanas, meses ou até anos. Cordioli (1993) a classifica de acordo com seu tempo de duração em: Psicoterapias de apoio de longa duração: destinadas a pacientes com importantes incapacidades do ego, tais como, psicóticos, portadores de transtornos caracteriológicos graves, ou com atrasos ou déficits evolutivos acentuados, e que não apresentam condições para um tratamento dirigido ao insight . 97


Psicoterapias de apoio de curta duração: destinadas a controlar crises agudas de ocorrência isolada ou no curso das terapias prolongadas, com o propósito de restabelecer o nível de funcionamento prévio do paciente. Avaliação do Paciente Ainda segundo Cordioli (1993), as Psicoterapias de Apoio são usadas isoladamente ou associadas a outras terapias em pacientes com diferentes graus de comprometimento das funções do ego. Por tanto, os candidatos mais típicos para a PA são os que têm: teste de realidade comprometido, ou seja, inabilidade para separar fatos de fantasias, e para reconhecer os limites entre si mesmo e o outro, implicando no risco de desenvolver um quadro psicótico se fosse submetido a uma psicoterapia voltada ao insight ; controle de impulsos deficiente, mais especificamente, necessidade freqüente de exteriorizar os afetos de uma maneira destrutiva para si e para os outros, implicando em dificuldade de conter e examinar sentimentos; relações interpessoais pobres ou incapacidade de estabelecer e manter um relacionamento estável, no qual se inclui um nível razoável de confiança, de intimidade e de trocas; dificuldade de ter emoções adequadas, ou melhor, os afetos são experimentados de forma exagerada ou inibida em relação à situação que os provoca; pouca capacidade de sublimação, apresentando dificuldade para canalizar energia para atividades criativas; pouca capacidade de introspecção, pouco interesse ou curiosidade em compreender-se; dificuldade em comunicar seus sentimentos ao terapeuta, nível intelectual baixo. Para que seja realizada uma psicoterapia de apoio com qualidade, Cordioli (1993) destaca que é importante que seja feita uma cuidadosa avaliação clínica do paciente, que inclua a identificação dos sintomas, fatores desencadeantes, diagnóstico nosográfico[3] e aspectos de personalidade como a compreensão profunda da psicodinâmica do paciente. Para o planejamento das intervenções a serem utilizadas no processo terapêutico é essencial entender suas motivações inconscientes, o uso de mecanismos de defesas preferenciais, o conflito psíquico, a relação pacienteterapeuta, ter uma visão das etapas evolutivas, dos sucessos e dos fracassos nos diferentes períodos críticos e dos aspectos sadios e das vulnerabilidades do indivíduo. Mais especificamente, Cordioli (1993) apresenta a avaliação do paciente nos seguintes termos:

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Diagnóstico Clínico: obtido através da história clínica do paciente e de um exame psiquiátrico. Diagnóstico da Personalidade: com o objetivo de identificar os déficits no funcionamento do ego, mecanismos de defesas patológicos predominantes e o nível de organização da estrutura da personalidade. Diagnóstico Dinâmico: identificação de lacunas em processos evolutivos básicos, das defesas predominantes, da capacidade de avaliar a realidade, dos aspectos sadios do ego e rigidez do superego. O autor propõe também que após a avaliação é importante que o terapeuta elabore uma explicação provisória para a origem dos déficits identificados. E o planejamento geral das intervenções de apoio deve ser orientado por esta explicação. Tipos e descrição das Intervenções Cordioli (1993) afirma que as intervenções em PA têm o objetivo de fortalecimento das funções egóicas, a partir disso descreve alguns tipos: Sugestão Intervenção que tem por objetivo induzir uma idéia, sentimento ou alterar a vontade do paciente. É o recurso utilizado nas situações em que o paciente, por limitações pessoais, não consegue perceber as alternativas, examiná-las criticamente, e selecionar a mais conveniente, em função da realidade. Neste caso, o terapeuta introduz idéias novas, propõe alternativas sobre como conduzir-se em diferentes situações, assinando as conseqüências e deixando ao paciente a responsabilidade pela escolha. Ou seja, o terapeuta vale-se de sua própria capacidade de examinar a realidade, emprestando-a temporariamente ao paciente, que a utiliza para tomar as suas decisões. Porém, a utilização deste recurso deve ser provisória, por período de tempo limitado, determinado pela incapacidade do paciente para exercer tal função, pois o risco de sua perpetuação pode favorecer a dependência e retardo da autonomia.

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Controle ativo É o recurso técnico no qual o terapeuta, valendo-se de sua autoridade, assume funções de ego-auxiliar, decidindo e executando (ele mesmo, ou auxiliares por ele designados) funções que o paciente momentaneamente é incapaz de desempenhar. Este tipo de procedimento é mais indicado para psicóticos ou situações de grande descontrole emocional. Reasseguramento É a intervenção através da qual o terapeuta demonstra aprovação ou concordância sobre determinadas atitudes ou idéias do paciente, estimulando-o a tomar decisões difíceis. Os elogios têm por objetivo aumentar a auto-estima do paciente, mostrando acreditar em suas capacidades. Porém, estes têm que ser sinceros e verdadeiros baseados em fatos concretos e reais.

Aconselhamento São sugestões e recomendações sobre atitudes e decisões que o terapeuta dá ao paciente de forma ativa, com a finalidade de reforçar os aspectos sadios de sua personalidade, ou para reduzir sintomas provocadores de stress, ou ainda para evitar crises. O terapeuta deve se guiar pelas necessidades do paciente e não por seus próprios valores, desejos e aspirações. Esta técnica não deve ser confundida com o controle ativo, pois nesta ocorrem proibições e ordens ao paciente e no aconselhamento é oferecido uma explicação racional das vantagens ou desvantagens da atitude aconselhada. Mas este também é um recurso de uso breve e excepcional, utilizado em pacientes muito regressivos, ou em situações de crise aguda, nas quais a capacidade de avaliar a realidade está comprometida. Ventilação (desabafo) É a comunicação por parte do paciente de emoções ou sentimentos reprimidos, os quais são revividos de uma forma emocionalmente carregada, superando, assim, a repressão em que conflitos e situações traumáticas estavam submetidos. Para que isto ocorra, é fundamental que o paciente sinta-se seguro e acolhido pelo terapeuta, que exista um clima de confiança, onde o paciente saiba que será ouvido e não vai haver rejeição do que vai falar.

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Educação É intervenção na qual o terapeuta dá informações ao paciente sobre a gênese de seus sintomas, e o ensina como controlá-los, suprimi-los ou evitá-los. Aspectos Gerais da Técnica Cordioli (1993) destaca alguns aspectos gerais para a utilização das técnicas em psicoterapia de apoio e que se diferenciam das psicoterapias de orientação analítica. O primeiro destes aspectos é o fato do terapeuta não manter uma posição neutra na relação terapêutica, pois ele deve se mostrar ativo e envolvido, além ser simpático e ter uma atitude de apoio. Porém, é importante que o terapeuta tome cuidado e evite grandiosidade, onipotência e seus vieses pessoais. Outro aspecto que deve ser levado em conta, é que em PA a associação livre é desaconselhada, sendo aconselhada a descrição detalhada dos fatos diários, nos quais se manifestem as forças e debilidades do ego. Portanto, o foco é no aqui e agora, estimulando-se os relatos dos eventos recentes mais significativos. É comum em PA, o estabelecimento de tarefas semanais ou quinzenais e suas revisões durante as sessões para reforço e apoio dos avanços, análise e superação das dificuldades. Usualmente não são feitas interpretações transferenciais, apenas quando a transferência constitui uma resistência ao tratamento. Podem, também, ser utilizadas para evidenciar relações simbióticas de dependência, ou de mecanismos primitivos como a dissociação e a identificação projetiva. Praticamente não é utilizada interpretação com objetivo de tornar manifesto o conteúdo latente, no entanto, são utilizadas intervenções com o intuito de diminuir a ansiedade, através do aumento de autoconhecimento, mais para aumentar do que para desfazer as defesas. Em PA, as sessões são normalmente semanais, mas podem ser quinzenais ou mensais, dependendo da necessidade do caso. Mas os encontros devem ser previsíveis e regulares. Aconselhamento O Aconselhamento constitui, atualmente, uma área específica da Psicologia, abrangendo um importante setor de especialização da ciência psicológica. É uma

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prática que se desenvolveu nos campos da: orientação educacional, higiene mental, orientação profissional, psicometria, serviço social de caso e psicoterapia. Desenvolvimento Histórico Segundo Ruth Scheeffer (1964), o desenvolvimento histórico do Aconselhamento surge, ligado a alguns movimentos psicológicos renovadores, tais como: 1) O aparecimento da orientação profissional, mais especificamente, quando Parsons fundou seu Serviço de Orientação Profissional em Boston, em 1909, que limitava-se a fornecer aos clientes informações relativas ao mundo profissional, sem se preocupar com as técnicas de relacionamento entre orientador e orientando, com uma atuação de caráter estático. Mais tarde, em 1924, iria se definir a orientação profissional como o fortalecimento de informações e conselhos sobre a escolha da profissão, pautado na experiência do orientador. Já em 1937, a orientação profissional adquire maior dinamismo. Neste momento, Meyer a define como o processo no qual o indivíduo é assistido com o objetivo de este encontrar, de acordo com as suas características pessoais, a profissão mais adequada. Nesta época, predominava a ênfase na aplicação de testes psicológicos, porém, já se admitia que a orientação fosse um processo que visa ajudar o orientando a fazer algo para si. Após o auge dos testes psicológicos, de 1940 a 1950, foi dada maior importância à relação orientador e orientando na situação de aconselhamento do processo de orientação profissional. Sem dúvidas, o maior influenciador desta mudança foi Carl Rogers, com suas teorias de orientação não-diretiva no aconselhamento psicológico. 2) A criação de Serviços de Higiene Mental para adultos, inclusive de Centro de Aconselhamento Pré-Matrimonial e Matrimonial, nos E.U.A., favorece a criação de campo de atuação para o aconselhamento. 3) As instituições de Assistência Social que precisavam dar aos clientes, além de assistência médica e financeira, oportunidades de expressão e alívio de suas cargas emocionais constituíram outro campo de atuação para desenvolvimento do aconselhamento psicológico. 4) Outra oportunidade de aplicação do aconselhamento foi o desenvolvimento dos serviços de assistência psicológica nas empresas.

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Definição


Ainda segundo Scheeffer (1964), o termo aconselhamento já foi tradicionalmente associado a várias situações, tais como: fornecer informações, dar conselhos, criticar, elogiar, encorajar, apresentar sugestões e interpretar ao cliente o significado de seu comportamento. Mas, suas definições sofreram mudanças no decorrer de sua história. Suas primeiras definições eram concisas e estáticas, Scheeffer (1964) cita Garrett (1942) que definia aconselhamento com uma conversa profissional. Mais tarde o aconselhamento passou a ser definido em termos mais dinâmicos e operacionais. Scheeffer (1964) atribui a Carl Rogers (1941) este tipo de conceituação quando o definiu como um processo de contatos diretos com o indivíduo, no qual a principal meta é lhe oferecer assistência na modificação de suas atitudes e comportamentos. Scheeffer (1964) aponta outras definições que têm sido dadas ao aconselhamento. Como, por exemplo, a de Mac Kinney (1958) que diz que o aconselhamento é uma relação interpessoal na qual o conselheiro deve perceber o indivíduo em sua totalidade psíquica, com o objetivo de lhe ajudar a se ajustar mais efetivamente a si próprio e ao seu ambiente. Nesta concepção, nota-se que o planejamento do aconselhamento dá ênfase ao ajustamento do indivíduo ao ambiente em que está inserido. Outro exemplo, de definição dado pelo autor, é elaborada por Tolberg (1959), nela o aconselhamento é delimitado enquanto uma relação entre duas pessoas na qual o aconselhador, mediante a situação estabelecida e a sua competência especial, proporciona uma situação de aprendizagem na qual um indivíduo dito “normal”, é ajudado a conhecer a si próprio, e as suas possibilidades e potencialidades, a fim de fazer o uso adequado de suas características. Percebe-se nesta definição que o aconselhamento é visto como uma situação de aprendizagem e aplicável todas as pessoas. Considerando e sintetizando as definições apresentadas, Scheeffer (1964), define aconselhamento como uma relação face a face de duas pessoas, na qual uma delas é ajudada a resolver dificuldades de ordem educacional, profissional, vital e utilizar melhor seus recursos pessoais”(p.14),

ele completa destacando a importância de se tomar o indivíduo em sua totalidade no processo de aconselhamento. 103

Métodos de Aconselhamento


Os métodos de aconselhamento vêm sofrendo alterações no decorrer de sua história, modificando suas técnicas, os princípios que o norteiam e sua dinâmica. Scheeffer (1964) faz um apanhado histórico dos principais métodos de aconselhamento, dividindo-os em: Método Autoritário Os primeiros métodos desenvolvidos para o aconselhamento se caracterizam pelo elevado nível de autoritarismo. Basicamente, suas ações consistiam na repreensão e na ameaça dos orientados. Este tipo de método está hoje praticamente abandonado pela falta de sentido humanitário, por serem pouco duradouras e por conseguirem modificações muito superficiais. São ações que seguem mais no sentido de reprimir do que de modificar. Método Exortativo O orientador trabalha com o objetivo de conseguir que o orientado faça uma promessa: deixar de beber, de jogar, de bater na esposa, etc. Ou seja, o trabalho caracteriza-se pela obtenção de um termo de compromisso ou uma promessa formal do orientando, de acordo com o que o orientador acha ser melhor para ele. Até recentemente, este método vem sendo usado em vários contextos orientacionais, apesar de seus inconvenientes: o fato de ser baseado numa exigência externa e que, muitas vezes não pode ser por motivos internos atendida, gera além do problema existente, um sentimento de culpa pelo não cumprimento da promessa. Método Sugestivo Caracteriza-se fundamentalmente pelo emprego de técnicas sugestivas, nas quais, procura-se provocar uma modificação no comportamento e nas atitudes do sujeito através de sugestões sobre o progresso obtido, por exemplo, o encorajamento: “você está mais calmo”; “mais corajoso”; etc. Este método que ainda é bastante usado atualmente consiste na supressão do problema; e através do encorajamento e suporte, o indivíduo se convence de que o problema não existe Tal método surgiu com mais ênfase com o hipnotismo.

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Catarse Foi utilizada pela Igreja Católica, onde era baseada na confissão. Consiste em expressar problemas para outra pessoa que irá proporcionar orientação. Este método foi trazido para a terapêutica por Freud, que o utilizou na Psicanálise de maneira sistemática e profunda com o objetivo de liberar o indivíduo de recalques, angústias, etc. Aplicada de maneira contínua pode mobilizar o inconsciente. É um método bastante utilizado por quem faz aconselhamento. Método Diretivo É o método que conta com o maior número de seguidores dentro da área do aconselhamento. Nele o orientador age como dirigente, seleciona os tópicos que serão discutidos, define os problemas, descobre as causas e sugere soluções ou propõe planos de ação. Baseia-se na orientação médica, pois dá bastante importância para o histórico do caso e procura realizar um diagnóstico e um prognóstico. Este tipo de orientação pode gerar um efeito iatrogênico, a dependência do orientando, visto que a responsabilidade das soluções está a cargo do orientador. Não deixa de ser um aconselhamento do tipo autoritário, embora não em caráter rígido. Método Interpretativo Na orientação diretiva, além da persuasão e conselhos, também se utiliza as técnicas interpretativas. É baseado no estudo da dinâmica da personalidade, o que permite uma melhor compreensão do comportamento e a possível descoberta das causas que o motivam. Pode ser considerada uma tentativa de mudar o comportamento através de uma explicação e interpretação intelectual.

Método Não-Diretivo Método iniciado por Carl Rogers apresenta as seguintes características: dá maior responsabilidade da direção da entrevista ao orientando, isto é, a entrevista é centralizada na pessoa; visa mais à pessoa do que o problema apresentado; proporciona a oportunidade de um amadurecimento pessoal; não se dá grande importância ao conteúdo fatual e intelectual, mas ao emocional. O papel do orientador consiste em clarificar os conteúdos emocionais trazidos pelo orientando e não há a preocupação de se elaborar um diagnóstico, como na orientação diretiva.

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Método Eclético Consiste na aplicação de conceitos e técnicas dos diversos métodos apresentados acima. Caracteriza-se pela utilização das técnicas, consideradas pelo orientador, mais satisfatórias e eficientes para a situação apresentada pelo cliente. É dada grande ênfase a habilidade do orientador em selecionar, manejar e aplicar a técnica mais adequada às exigências do cliente.

[1]Elaborado por Rodrigo Pucci (Psicólogo formado pela UNESP/Bauru. Mestrando pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo – USP) [2] Segundo Roudinesco & Plon (1998), metapsicologia é o termo criado por Freud, 1896, para qualificar o conjunto de sua concepção teórica e distingui-la da psicologia clássica. A abordagem metapsicologica consiste na elaboração de modelos teóricos que não estão diretamente ligados a uma experiência prática ou a uma observação clínica; ela se define pela consideração simultânea dos pontos de vista dinâmico, tópico e econômico.

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O Método Fenomenológico Para falarmos sobre o método fenomenológico, faremos uma recapitulação histórico-filosófica para compreendermos em que circunstâncias a Fenomenologia tornou-se um corpo filosófico, que embasaria práticas futuras (NIELSEN, 1986). Se voltarmos na história, a partir de Aristóteles, percebemos que até o século XIX, duas vertentes filosóficas predominaram no campo do conhecimento: o Dualismo lógico e o Psicológico. Isto quer dizer, que foi através do Dualismo Lógico ou do paradigma designado como Psicológico, que as correntes filosóficas contemporâneas se estruturaram para compreender e/ou explicar, o mundo e o homem neste mundo (NIELSEN, 1986). Com a evolução desses dois paradigmas surgiram no meio filosófico, duas tendências antagônicas: o psicologismo e o logicismo. Ambas encaravam o conhecimento humano sob a perspectiva, das experiências sensíveis do homem (NIELSEN, 1986). O que ficou conhecido como psicologismo, foi a tendência desta corrente, pautada nas experiências sensíveis, que encarava a psicologia como mãe de todas as ciências. Dessa forma, todo e qualquer conhecimento, seria necessariamente um subtema, um capítulo de uma única fonte, a psicológica (NIELSEN, 1986). Daí decorre que esta corrente filosófica, não encarava as representações sensíveis e a construção de conceitos teóricos como atos diferentes em si, pois eram frutos de um mesmo ato cognitivo e este ato seria necessariamente psíquico (NIELSEN, 1986). Segundo esta visão filosófica, a lógica enquanto sistema filosófico de construção do conhecimento era encarado como um subtema do psicologismo, isto é, a lógica nada mais seria do que uma forma de se pensar, estando dentro de um sistema maior que seria o psíquico, portanto não compreenderia um método filosófico propriamente dito (NIELSEN, 1986). Neste momento de discussões paradigmáticas, surge a Filosofia de Edmund Husserl (1859-1938), que foi o criador do método fenomenológico. Sua metodologia recebeu influências do pensamento de Platão, Descartes e Bretano. Por outro lado, ele exerceu grande influência na Filosofia Existencialista de: Martin Heidegger (18891976), Jean Paul Sartre (1905-1980), Merleau-Ponty (1908-1962), entre outros (SILVA; LOPES; DINIZ, 2008). 107


Esse método nasceu da crítica que Husserl faz ao psicologismo e ao empirismo lógico. Postulava constituir a fenomenologia, fenomenologia, simultaneamente, simultaneamente, uma introdução lógica às ciências humanas, enquanto procura definir o objeto, anteriormente a qualquer experimentação, ao mesmo tempo, em que busca compreender o significado fundamental, especialmente quando frente a uma análise crítica voltada à ferramenta mental (SILVA; LOPES; DINIZ, 2008). Ele refuta a idéia de que a filosofia seria apenas esquematização das estruturas psíquicas do homem, ao mesmo tempo em que não exclui a existência de influências psicológicas na própria lógica, tais como juízo, verdade, necessidade, etc (NIELSEN, 1986). Da crítica ao psicologismo e ao logicismo, Husserl propõe uma ciência da essência do conhecimento ou doutrina universal das essências, ou seja, o estudo dos fenômenos (fato que se manifesta a si mesmo e que se aparece à consciência) o que ele batiza como uma fenomenolo f enomenologia gia pura (SILVA; LOPES; DINIZ, 2008). Segundo Husserl: Existe apenas uma auto-reflexão radical, que é a Fenomenologia. A auto-reflexão radical e a plenamente universal são inseparáveis entre si, ao mesmo tempo, do método genuinamente fenomenológico que implica a auto-reflexão na forma da redução transcendental, a análise intencional reveladora do ego transcendental e a descrição sistemática no conteúdo lógico duma eidética intuitiva (Husserl apud NIELSEN, 1986).

Para Husserl o método fenomenológico percorrerá dois caminhos: o da Evidenciação e o da Descrição (NIELSEN, 1986). A evidenciação trata-se do processo no qual o filósofo como observador intencional, busca registrar os fenômenos na sua “pureza original”. Ela ocorre quando a consciência se dirige a um determinado objeto e este é compreendido em sua essência, isto é, a consciência intencionalmente capta a natureza do objeto, com suas características peculiares, sendo que, estas características são as que distinguem dos demais objetos (NIELSEN, 1986). Porém, para que esse objeto seja compreendido em sua essência, de forma pura, faz-se necessário o uso da reflexão radical, para que sejam eliminados juízos construídos ao longo do tempo, em torno deste objeto. É preciso que se eliminem influências, tradições e valores, que interferem na real compreensão do objeto, para que assim seja possível capturar o objeto em sua forma pura, em sua originalidade, e conseqüentemente conseqüentemente compreender sua essência (NIELSEN, 1986).

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Para Husserl este ato consciente, feito pela redução eidética, se faz quando desconsideramos o conhecimento anterior dado pela dimensão ontológica, como sendo válido e assim se vai desvelando um novo domínio, uma nova realidade do objeto em si, sua essência propriamente dita (NIELSEN, 1986). Em síntese, Husserl diz em sua obra, Idéias Relativas a uma Fenomenologia Pura:

“Fazendo isso, como está em minha plena liberdade fazê-lo, não nego o “mundo”, como se fosse um sofista, nem duvido de sua existência, como se fosse um céptico, mas pratico a epoché “fenomenológica”, que me veta absolutamente todo o juízo sobre o espaço temporal existente” (Husserl apud NIELSEN, 1986).

O fundamental nesta corrente filosófica é a descrição, descrição, Husserl propõe ir às coisas mesmas, que se trata justamente da descrição do objeto a que se propõe compreender pela evidenciação anteriormente mencionada. Husserl propõe que seja feita uma descrição pura das características naturais do objeto, sem incorrer em inferências ou deduções que possam deturpar a real natureza do objeto (SILVA; LOPES; DINIZ, 2008). Existencialismo Temos como precursores da filosofia existencial, dois nomes: Pascal e Kierkegaard. O nome Existencialismo foi criado devido a uma preocupação filosófica, que prioriza a própria vivência (existência), e não o ser, o pensamento filosófico existencial busca a valorização da ação humana. O existencialismo questiona as filosofias de espírito objetivo, o positivismo e o materialismo dialético (NIELSEN, 1986). Além de Pascal e Kierkegaard, temos como contribuidores da Filosofia Existencialista Husserl e Martin Heidegger (NIELSEN, 1986). Husserl dá sua contribuição, quando valoriza a consciência, enquanto ato intencional intenciona l e individual para compreender de maneira fenomenológica pura os objetos que permeiam a vida humana (NIELSEN, 1986). O existencialismo existencialismo enfatiza o valor valor da pessoa, sua independência, independência, liberdade e insiste na autonomia do indivíduo em face da sociedade. Buscando um indivíduo único, cada qual com características únicas contrapondo-se a uma suposta essência humana, comum a todos (NIELSEN, (NI ELSEN, 1986). Para os existencialistas, o indivíduo foi lançado no mundo de maneira arbitrária, e através de sua vivência terá liberdade para constantemente realizar 109


escolhas. São essas escolhas vivenciais que indicariam ao indivíduo o caminho para encontrar sua própria essência (NIELSEN, 1986). A filosofia existencial trabalha com temas comuns aos homens como: liberdade, escolhas, consciência, existência, essência, etc. Porém, não existe uma unidade na maneira como cada filósofo existencialista trabalhou cada uma destas questões. Em seguida, iremos citar dois filósofos existencialistas que se destacaram nesta corrente filosófica (NIELSEN, 1986). Martin Heidegger (1889-1976) Heidegger inicia sua filosofia, a partir da existência imediata do homem; para denominar essa existência a chama de Dasein (da=aí; sein=presença, existência). Para o autor Dasein é o “ser aí”, é um ser no mundo, preso a realidade concreta das coisas. O Dasein, então se torna um projeto no qual o homem se lança para realidade cotidiana, é a sua vivência (NIELSEN, 1986). Acima do dasein está a Existenz, que será a existência que o indivíduo idealiza para seu dasein. A partir do dasein é que o homem se projeta, cria e elabora um fim, um objetivo a atingir. O Existenz, é o projeto de vida que o homem perseguirá. Tratase de sua existência tomada numa dinâmica de vivência, impulsionada pela necessidade que o homem tem de realizar escolhas, repetidas vezes, ao longo de sua vida (NIELSEN, 1986). O Dasein, segundo Heidegger terá um fim com a morte, e isso leva o homem a desenvolver uma angústia, por ter consciência da finitude do seu dasein, de sua existência. Seria essa angústia que impulsiona o homem (dasein) a efetuar escolhas em sua vida, ao mesmo tempo em que essa necessidade constante de escolhas lhe traz a angústia de vir a ser alguém e da necessidade de construir um projeto de vida, sua Existenz. Portanto essa angústia é o que impulsiona o dasein a produzir sua vivência dando sentido à vida (NIELSEN, 1986). Jean-Paul Sartre (1905-1980) O pensamento de Sartre inicia-se com a relação consciência/mundo. Procura demonstrar a contradição entre a existência e a essência. Para a filosofia existencialista, a existência é o único fato real, concreto, passível de existir. Este é o

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ponto de partida de Sartre, a existência. Enquanto que para Heidegger, seria o Dasein (NIELSEN, 1986). Sartre continua seu pensamento dizendo que a própria existência precede qualquer possibilidade de essência, de natureza humana. A filosofia, portanto, deve se ater ao ser que aí está, que existe, e não buscar atribuir-lhe uma natureza que simplesmente ainda que não existe, que fuja do dado concreto da própria existência (NIELSEN, 1986). Neste pensamento, a realidade humana não pode ser definida enquanto algo imutável, que permanece em todos os indivíduos, pois a realidade humana se traduz apenas em sua existência e dessa existência se vislumbra um projeto. Isso quer dizer que, para Sartre, essa existência não possui algo inerente, mas apenas um vir a ser, o que para Heidegger seria o Existenz (NIELSEN, 1986). Disso vemos que filosoficamente os existencialistas têm em comum a idéia de que a existência precede a essência. Para Sartre um ser existe antes de ser definido por qualquer conceito. Como para os existencialistas a existência precede a essência o homem será livre para escolher. Essa liberdade não é tida valorativamente, como algo bom ou ruim, mas, para estes filósofos, o fato do homem existir, antes de construir uma essência e ser compelido a efetuar escolhas permanentemente, gera uma angústia. Para Heidegger, a angústia impulsiona o homem a criar sua existência dando sentido a sua vida, essa mesma angústia para Sartre dá ao homem uma natureza materialista e atéia, isto é, o homem será aquilo que ele fizer e não algo préestabelecido por uma entidade superior denominada Deus (NIELSEN, 1986). Para concluir, Sartre diz: “O homem é, não apenas como ele se concebe, mas como ele quer que seja, como ele se concebe depois da existência, como ele se deseja após este impulso para a existência; o homem não é mais que o que ela faz” (Sartre apud NIELSEN, 1986).

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Terapia Comportamental


A terapia comportamental se dá fundamentalmente, segundo (FRANKS E WILSON, 1975, APUD CABALLO, 2002), na aplicação dos princípios derivados da investigação da psicologia experimental e social, com o intuito de aliviar o sofrimento das pessoas e o trabalhar para o progresso do funcionamento humano. Assim sendo, a Terapia Comportamental busca a alteração ambiental e na interação social, mais do que a alteração direta dos processos corporais por meio de procedimentos biológicos. Os mesmos autores colocam que tal terapia apresenta objetivos educativos e as técnicas facilitam um maior autocontrole. “Na aplicação da terapia comportamental, normalmente se negocia um acordo contratual no qual se especificam procedimentos e objetivos mutuamente agradáveis. Aqueles que empregam os enfoques comportamentais, de modo responsável, guiam-se por princípios éticos amplamente aceitos” (p. 11). A análise do Comportamento tem suas raízes teóricas no Behaviorismo Radical, o qual enfatiza a determinação ambiental sobre o sujeito. Para esta corrente teórica, “o comportamento dos sujeitos ocorrem (desenvolvem-se e modificam-se) em função de certas condições ambientais especificáveis” (CABALLO, 2002, p. 62). Em outras palavras, o sujeito é determinado pelo ambiente físico, cultural, social e histórico que o cerca. Caballo (2002) apresenta a análise funcional como o recurso utilizado para avaliar e propor mudanças comportamentais de modo a atingir os objetivos terapêuticos. A análise funcional especifica as condições ambientais das quais o comportamento é função, ou seja, permite a descrição detalhada das relações funcionais entre as variáveis antecedentes e o comportamento em questão, e entre o comportamento e suas conseqüências, relações estas também conhecidas como tríplice contingência do comportamento: estímulo – resposta - conseqüência (S-RC). É com base na identificação destas relações que o terapeuta, segundo Lettner e Rangé (1988), pode levantar hipóteses de aquisição e manutenção do comportamento, a fim de escolher procedimentos e objetivos adequados para a intervenção. É importante ressaltar que a atividade psicológica não consiste, como pode parecer em um primeiro momento, em aprendizados estereotipados, pré-fixados mecanicamente. Trata-se de classes de comportamento de acordo com as definições de estímulo propostas por Skinner, em 1975. Não cabe neste momento o 112


aprofundamento sobre a teoria da aprendizagem que sustenta a terapia comportamental, mas para maiores esclarecimentos pode-se consultar Caballo (2002). Reitera-se apenas, de acordo com tal autor, que o importante nesta teoria é identificar a função do comportamento, e não a sua topografia. O terapeuta comportamental utiliza-se de muitos recursos durante o processo terapêutico, e o relacionamento terapeuta-cliente, assim como em outras abordagens teóricas, é sua primeira preocupação. O relacionamento é direcionado pelo terapeuta e, segundo Lettner e Rangé (1988), depende de diversos fatores, entre eles a história anterior de comportamentos de cada membro, aspectos de contato visual adequado, linguagem ao nível de compreensão do cliente, postura que denote atenção e ao mesmo tempo descontração, vestuário e ambiente onde se desenvolve a relação. Para o bom andamento da psicoterapia, este relacionamento é fundamental para que o cliente aceite as orientações psicoterápicas e confie no terapeuta, para tanto é necessário que o terapeuta domine as técnicas de entrevista, saiba reforçar diferencialmente as verbalizações do cliente, saiba controlar a própria ansiedade, e seja capaz de proporcionar uma audiência não punitiva ao paciente. O reforçamento positivo é outro recurso disponível ao terapeuta comportamental, o qual tem sua base no grande princípio da teoria da aprendizagem, que afirma que os comportamentos são mantidos por suas conseqüências, uma vez que há uma relação de contingência entre uma resposta e sua conseqüência, quando a conseqüência depende da ocorrência da resposta. Assim, o reforçamento positivo implica na apresentação de um estímulo positivo, reforçador, ou seja, uma recompensa. O efeito do uso deste recurso é o aumento gradual da resposta que o precede, até sua ocorrência mais ou menos estável. Logo, o terapeuta pode utilizar o reforço diretamente em sua relação com o cliente. Por exemplo, o terapeuta pode reforçar diferencialmente, com elogios verbais, a ocorrência de comportamentos assertivos em clientes com baixo repertório de assertividade. Vale lembrar também a possibilidade de utilização do reforçamento negativo, ou seja, a retirada de um estímulo aversivo. O reforço negativo também aumenta a probabilidade de ocorrência da resposta. Há diversas maneiras de utilizar esses tipos de reforçamento, tais formas de programar o reforço são chamadas de esquemas de reforçamento. No esquema de reforço contínuo é apresentada uma conseqüência reforçadora a cada resposta apresentada pelo cliente, o que tende a produzir uma freqüência baixa e estável de ocorrência do comportamento e baixo nível de resistência à extinção. 113


O esquema de reforço intermitente segue critérios de tempo ou de números de comportamentos para liberar o reforço, o qual gera uma freqüência de comportamentos mais alta e a resistência à extinção é maior, pois o sujeito precisa emitir mais respostas para receber o reforço. O reforço diferencial, citado acima, consiste em reforçar diferentemente as respostas, ou seja, reforçar umas e extinguir outras, no sentido de modelar[1] o comportamento de acordo com o planejamento final. O reforço condicionado diz respeito a um estímulo que anteriormente não tinha propriedades reforçadoras e passa a adquiri-las, quando é apresentado sistematicamente associado a um estímulo reforçador, funcionando então como estímulo discriminativo para a ocorrência da resposta que o produz. O reforçamento simbólico ocorre quando o estímulo reforçador apresentado após a ocorrência da resposta é um símbolo a ser trocado pelo paciente por reforçadores condicionados (LETTNER e RANGÉ, 1988). Certamente, depende dos objetivos do terapeuta a escolha do melhor esquema de reforçamento para cada situação clínica. A discriminação e a generalização também podem ser utilizadas pelo terapeuta. A discriminação consiste em “reforçar positivamente um comportamento na presença de um estímulo, e extinguir a ocorrência deste comportamento na presença de outros estímulos” (LETTNER E RANGÉ, 1988, p. 76). E a generalização acontece

após um processo de discriminação, no qual “aumenta a probabilidade de ocorrência da resposta reforçada na presença de estímulos que tenham características semelhantes ao estímulo discriminativo” (LETTNER E RANGÉ, 1988, p. 77).

A extinção do comportamento é a quebra da relação de contingência que existe entre uma resposta e sua conseqüência, o que produz o efeito de reduzir gradual e definitivamente a freqüência do comportamento que deixou de ser reforçado. Deixar que uma resposta ocorra sem ser seguida por suas conseqüências usuais, ou permitir que o cliente tenha acesso aos estímulos reforçadores sem a ocorrência da resposta que antes o produzia, faz com que o comportamento antes mantido por esta relação de contingência perca sua força e diminua de freqüência (LETTNER E RANGÉ, 1988, p. 75).

[1] A modelagem do comportamento baseia-se nos princípios de reforço diferencial e aproximação sucessiva, que consiste na escolha progressiva de novos comportamentos a reforçar, dentro de uma hierarquia de comportamentos pertencentes a uma mesma classe de respostas, até atingir-se um critério preestabelecido de desempenho considerado desejável. [2] Para maiores esclarecimentos destes erros indica-se a consulta à referência bibliográfica indicada. 114


Há comportamentos que são extintos com mais facilidade que outros. A medida que indica a força do condicionamento é chamada de resistência à extinção, na qual, segundo Lettner e Rangé (1988), possui como critério o número de respostas ou tempo que o organismo demora para atingir as freqüências não condicionadas de ocorrência do comportamento. Para uma intervenção comportamental mais efetiva, sugere-se que o terapeuta tenha formas de mensurar a freqüência e mesmo a topografia do comportamento antes de iniciar o processo terapêutico em si, como linha de base para avaliar, ao final do processo, as mudanças adquiridas com a intervenção. E, para avaliar a duração de um efeito terapêutico, muitos terapeutas utilizam-se do seguimento, técnica que consiste no acompanhamento e avaliação da problemática do paciente após algum tempo de alta. A psicoterapia comportamental dispõe ainda de inúmeras técnicas que podem ser utilizadas na intervenção psicoterápica, mas não é possível, no espaço deste texto, abordá-las com profundidade. Assim, apenas citaremos as mais importantes, que são facilmente encontradas nas referências bibliográficas indicadas: Esvanecimento (fading in )– desvanecimento ( fading out ); Condicionamento Clássico; Dessensibilização Sistemática; Autocontrole; Frustração; Resistência à Frustração; Registro de comportamentos; Economia de Fichas; Relaxamento Muscular; Técnicas de Dessensibilização Auto-administrada; Pais como agentes de mudança – pais como terapeutas; Desempenho de Papéis – ou Treino de papéis ( role-play ); Treinamento assertivo; Modelação; Contrato de Contingências; Punição; Time out ; Reforçamento Negativo; Sensibilização (terapia aversiva); Sensibilização Encoberta; Inundação (flooding ) – ou terapia implosiva; Prática negativa; Habituação (ou adaptação); Supressão de resposta (ansiedade); Princípio de Premack; Feedback auditivo atrasado (DAF); Biofeedback; Terapia Racional Emotiva ( Ellis ); Terapia Cognitiva (Beck ); Terapia cognitiva ( Meichemnaum ) ou treino auto-instrucional; Tratamento de projeção do futuro; Treinamento de habilidades sociais; Inoculação de estresse; Ensaio comportamental; Tarefas Comportamentais; Terapia da enurese por despertador; Treinamento do controle da bexiga; Intenção Paradoxal; Prevenção de resposta; Inversão de hábito; Foco Sensorial e foco genital; Técnica de compressão (squeeze ); Recondicionamento orgásmico (treinamento de masturbação); Terapia sexual conjunta; Dessensibilização masturbatória; Dilatadores hegar; Parada no 115


pensamento ( thought-stopping); Família instrutora; Imaginação emotiva. Dentre estas técnicas citadas, há algumas de controle aversivo, e os autores Lettner e Rangé (1988) ressaltam que apesar das inúmeras restrições, em alguns casos utiliza-se o controle aversivo especialmente quando está em risco a segurança ou integridade física do cliente, ou quando a severidade do distúrbio é muito grande e outros recursos para a redução na freqüência de respostas não podem ser usados ou são ineficientes (p. 80).

Há autores que distinguem técnicas operantes e técnicas respondentes mas, como os comportamentos dos clientes e os processos por que passam, sejam operantes ou respondentes, podem ocorrer ao mesmo tempo, Lettner e Rangé (1988) julgaram preferível descrever as técnicas sem esta separação formal. Por fim, os autores esclarecem que é praticamente impossível fazer uma prescrição de técnicas exclusivas, ou mais apropriadamente utilizáveis para cada distúrbio de comportamento. Se o terapeuta tem formação adequada nenhuma escolha de técnicas se fará, sem antes efetuar-se uma análise funcional que identifique e descreva claramente os comportamentos do cliente e suas relações com variáveis do meio ambiente. Caberá a cada terapeuta a escolha da técnica que julgar mais adequada a cada caso, o que também é uma característica da terapia comportamental. Terapia Cognitivo-Comportamental A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem o seu foco voltado para os processos cognitivos, os quais estão envolvidos na origem e desenvolvimento das psicopatologias. O que produz a queixa do paciente “não são diretamente os estímulos ambientais, mas sim o processamento cognitivo seletivo falho (atribuição de significados) da realidade pessoal do indivíduo” , ou seja, “uma distorção das cognições diante das possíveis interpretações da realidade” (NEVES NETO, 2003, p.

18). É o processamento cognitivo que faz a mediação dos processos psicológicos, tais como a expressão de emoções e a execução de comportamentos. Desta forma dá-se mais relevância para o indivíduo e construção pessoal deste processamento. Assim, as intervenções do psicoterapeuta cognitivo-comportamental tomam por base os pensamentos dos clientes. Para tal, utiliza-se a classificação dos pensamentos quanto ao grau de ajustamento psicossocial e cultural para com o seu meio (disfuncionais ou primitivos e funcionais ou maduros), bem como a 116


identificação de como o próprio cliente se ajusta aos seus valores e o quanto este conjunto de dispositivos aproxima ou distancia o indivíduo de seus mais diversos objetivos (NEVES NETO, 2003). Os erros sistemáticos ou distorções cognitivas podem ocorrer durante o processamento de informações sobre si mesmo, o mundo e o futuro. “Esses erros reforçam as cognições que podem ser adaptativas ou desadaptativas” (BECK, 1997, apud NEVES NETO, 2003, p. 20). Os mesmos podem ser: inferência arbitrária, abstração seletiva, hipergeneralização, magnificação e minimização, personalização, e pensamento dicotômico[2]. O objetivo da TCC, segundo Neves Neto (2003), é a “substituição de cognições disfuncionais por pensamentos mais flexíveis e pautados na interação entre indivíduo e seu ambiente” (p. 15). A TCC conforme o mesmo autor, atualmente defende uma

postura integrativa de psicoterapia, ou seja, reúnem-se sistematicamente técnicas cientificamente embasadas das diversas abordagens teóricas existentes em psicologia clínica, tais como psicoterapia comportamental, psicoterapia interpessoal, psicodinâmica, gestalt, logoterapia, etc. A terapia cognitiva fornece uma estrutura teórica unificadora dentro da qual as técnicas clínicas de outras abordagens psicoterapêuticas estabelecidas e validadas podem ser apropriadamente incorporadas (...) fornece um paradigma coerente e ao mesmo tempo evolutivo para a prática clínica (BECK E ALFORD, 2000, apud NEVES NETO, 2003, p. 17).

Ao terapeuta cognitivo-comportamental também é possível utilizar inúmeras técnicas como recurso terapêutico, citaremos apenas as mais relevantes: A postura ativa se pauta no estabelecimento de uma relação terapêutica entre cliente e psicoterapeuta embasada na tríade: calor humano, compreensão empática e interesse genuíno. Novamente a aliança terapêutica é o passo inicial e fundamental para o bom andamento do processo terapêutico. Outra técnica é o empirismo colaborativo, que corresponde a não oferecer primeiramente as respostas para o paciente, mas criar condições para que este as encontre e teste suas cognições. A TCC é diretiva, ou seja, é um processo orientado para os problemas do presente, uma vez esta ação geralmente garante um aumento de adesão do cliente às intervenções futuras e mais amplas. E é também educativa, pois se discute com o paciente sobre o modelo cognitivo-comportamental de psicoterapia, sobre a natureza de seu problema, o processo psicoterapêutico e visando prepará-lo e preveni-lo caso haja recaídas. 117


A seqüência de sessões é previamente estabelecida pelo terapeuta, o que caracteriza a TCC como estruturada. Há também o planejamento terapêutico personalizado, que se baseia nos achados de pesquisas que demonstram tratamentos eficazes para as queixas do paciente, mas não de modo rígido a ponto de ignorar mudanças nas queixas ou problemas emergenciais da vida. Esta estrutura e planejamento da TCC possibilitam que este processo terapêutico seja de prazo limitado, ou seja, os objetivos são priorizados no acordo entre paciente-terapeuta. Uma vez tratados, novos objetivos podem ser ou não estipulados. Uma técnica bastante utilizada consiste nas tarefas de casa, que são atividades complementares à consulta e que visam aumentar a efetividade e a generalização dos efeitos da psicoterapia. Com este recurso a psicoterapia permanece mais tempo na vida do paciente e este se sente também mais envolvido com a resolução de seus problemas. A respeito da utilização das técnicas, Neves Neto (2003) ressalta que uma boa técnica em geral flui naturalmente dentro das sessões, e requer habilidade do terapeuta ao empregar este poderoso recurso, no entanto, as técnicas não substituem o papel da relação terapêutica. Novamente não será possível dentro deste texto a abordagem detalhada das principais técnicas utilizadas na TCC. Para maior aprofundamento da temática indicase a consulta às referências sugeridas (Manual de técnicas cognitivocomportamentais, de Keith S. Dobson). Apresento aqui apenas as mais utilizadas de cada abordagem teórica: Comportamentais: relaxamento muscular progressivo, agenda de atividades, análise do comportamento, exposição, treino do manejo da ansiedade, reforçamento, agendamento de atividades (semanal/diária), treino de discriminação, treino de contato, agenda diária, contrato, controle de estímulos, relaxamento autógeno, modificação de resposta, prevenção de resposta, observação do comportamento. Cognitivas: terapia cognitiva geral, auto-reforçamento, resolução de problemas, autoverbalização, dessensibilização sistemática (imaginação), autocontrole, terapia racional emotiva (Ellis), terapia cognitiva (Beck), automonitoração, eliciação de cognições, parada de pensamento, inoculação de stress, explicação alternativa, ensaio cognitivo, registro de pensamentos disfuncionais, linha do tempo.

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Teoria da aprendizagem social: treino de assertividade, treino de habilidades sociais, modelação. Outras técnicas: terapia de casais, empatia, aconselhamento, terapia de família, terapia sexual.

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UNIDADE V: CÓDIGO DE ÉTICA PROFISSIONAL DO PSICÓLOGO Apresentação

Toda profissão define-se a partir de um corpo de práticas que busca atender demandas sociais, norteado por elevados padrões técnicos e pela existência de normas éticas que garantam a adequada relação de cada profissional com seus pares e com a sociedade como um todo. Um Código de Ética profissional, ao estabelecer padrões esperados quanto às práticas referendadas pela respectiva categoria profissional e pela sociedade, procura fomentar a auto-reflexão exigida de cada indivíduo acerca da sua práxis, de modo a responsabilizá-lo, pessoal e coletivamente, por ações e suas conseqüências no exercício profissional. A missão primordial de um código de ética profissional não é de normatizar a natureza técnica do trabalho, e, sim, a de assegurar, dentro de valores relevantes para a sociedade e para as práticas desenvolvidas, um padrão de conduta que fortaleça o reconhecimento social daquela categoria. Códigos de Ética expressam sempre uma concepção de homem e de sociedade que determina a direção das relações entre os indivíduos. Traduzem-se em princípios e normas que devem se pautar pelo respeito ao sujeito humano e seus direitos fundamentais. Por constituir a expressão de valores universais, tais como os constantes na Declaração Universal dos Direitos Humanos; sócio-culturais, que refletem a realidade do país; e de valores que estruturam uma profissão, um código de ética não pode ser visto como um conjunto fixo de normas e imutável no tempo. As sociedades mudam, as profissões transformam-se e isso exige, também, uma reflexão contínua sobre o próprio código de ética que nos orienta. A formulação deste Código de Ética, o terceiro da profissão de psicólogo no Brasil, responde ao contexto organizativo dos psicólogos, ao momento do país e ao estágio de desenvolvimento da Psicologia enquanto campo científico e profissional. Este Código de Ética dos Psicólogos é reflexo da necessidade, sentida pela categoria e suas entidades representativas, de atender à evolução do contexto institucional legal do país, marcadamente a partir da promulgação da denominada Constituição Cidadã, em 1988, e das legislações dela decorrentes. Consoante com a conjuntura democrática vigente, o presente Código foi construído a partir de múltiplos espaços de discussão sobre a ética da profissão, suas responsabilidades e compromissos com a promoção da cidadania. O processo ocorreu ao longo de três anos, em todo o país, com a participação direta dos psicólogos e aberto à sociedade. Este Código de Ética pautou-se pelo princípio geral de aproximar-se mais de um instrumento de reflexão do que de um conjunto de normas a serem seguidas pelo psicólogo. Para tanto, na sua construção buscou-se: a. Valorizar os princípios fundamentais como grandes eixos que devem orientar a relação do psicólogo com a sociedade, a profissão, as entidades profissionais e a ciência, pois esses eixos atravessam todas as práticas e estas demandam uma contínua reflexão sobre o contexto social e institucional. 120


b. Abrir espaço para a discussão, pelo psicólogo, dos limites e interseções relativos aos direitos individuais e coletivos, questão crucial para as relações que estabelece com a sociedade, os colegas de profissão e os usuários ou beneficiários dos seus serviços. c. Contemplar a diversidade que configura o exercício da profissão e a crescente inserção do psicólogo em contextos institucionais e em equipes multiprofissionais. d. Estimular reflexões que considerem a profissão como um todo e não em suas práticas particulares, uma vez que os principais dilemas éticos não se restringem a práticas específicas e surgem em quaisquer contextos de atuação. Ao aprovar e divulgar o Código de Ética Profissional do Psicólogo, a expectativa é de que ele seja um instrumento capaz de delinear para a sociedade as responsabilidades e deveres do psicólogo, oferecer diretrizes para a sua formação e balizar os julgamentos das suas ações, contribuindo para o fortalecimento e ampliação do significado social da profissão. Princípios Fundamentais 1. O psicólogo baseará o seu trabalho no respeito e na promoção da liberdade, da dignidade, da igualdade e da integridade do ser humano, apoiado nos valores que embasam a Declaração Universal dos Direitos Humanos. 2. O psicólogo trabalhará visando promover a saúde e a qualidade de vida das pessoas e das coletividades e contribuirá para a eliminação de quaisquer formas de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. 3. O psicólogo atuará com responsabilidade social, analisando crítica e historicamente a realidade política, econômica, social e cultural. 4. O psicólogo atuará com responsabilidade, por meio do contínuo aprimoramento profissional, contribuindo para o desenvolvimento da Psicologia como campo científico de conhecimento e de prática. 5. O psicólogo contribuirá para promover a universalização do acesso da população às informações, ao conhecimento da ciência psicológica, aos serviços e aos padrões éticos da profissão. 6. O psicólogo zelará para que o exercício profissional seja efetuado com dignidade, rejeitando situações em que a Psicologia esteja sendo aviltada. 7. O psicólogo considerará as relações de poder nos contextos em que atua e os impactos dessas relações sobre as suas atividades profissionais, posicionando-se de forma crítica e em consonância com os demais princípios deste Código. Das Responsabilidades do Psicólogo Art. 1º - São deveres fundamentais dos psicólogos:

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1. Conhecer, divulgar, cumprir e fazer cumprir este Código;

2. Assumir responsabilidades profissionais somente por atividades para as quais esteja capacitado pessoal, teórica e tecnicamente; 3. Prestar serviços psicológicos de qualidade, em condições de trabalho dignas e apropriadas à natureza desses serviços, utilizando princípios, conhecimentos e técnicas reconhecidamente fundamentados na ciência psicológica, na ética e na legislação profissional; 4. Prestar serviços profissionais em situações de calamidade pública ou de emergência, sem visar benefício pessoal; 5. Estabelecer acordos de prestação de serviços que respeitem os direitos do usuário ou beneficiário de serviços de Psicologia; 6. Fornecer, a quem de direito, na prestação de serviços psicológicos, informações concernentes ao trabalho a ser realizado e ao seu objetivo profissional; 7. Informar, a quem de direito, os resultados decorrentes da prestação de serviços psicológicos, transmitindo somente o que for necessário para a tomada de decisões que afetem o usuário ou beneficiário; 8. Orientar a quem de direito sobre os encaminhamentos apropriados, a partir da prestação de serviços psicológicos, e fornecer, sempre que solicitado, os documentos pertinentes ao bom termo do trabalho; 9. Zelar para que a comercialização, aquisição, doação, empréstimo, guarda e forma de divulgação do material privativo do psicólogo sejam feitas conforme os princípios deste Código; 10. Ter, para com o trabalho dos psicólogos e de outros profissionais, respeito, consideração e solidariedade, e, quando solicitado, colaborar com estes, salvo impedimento por motivo relevante; 11. Sugerir serviços de outros psicólogos, sempre que, por motivos justificáveis, não puderem ser continuados pelo profissional que os assumiu inicialmente, fornecendo ao seu substituto as informações necessárias à continuidade do trabalho; 12. Levar ao conhecimento das instâncias competentes o exercício ilegal ou irregular da profissão, transgressões a princípios e diretrizes deste Código ou da legislação profissional. Art. 2º - Ao psicólogo é vedado: 1. Praticar ou ser conivente com quaisquer atos que caracterizem negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade ou opressão; 2. Induzir a convicções políticas, filosóficas, morais, ideológicas, religiosas, de orientação sexual ou a qualquer tipo de preconceito, quando do exercício de suas funções profissionais; 122


3. Utilizar ou favorecer o uso de conhecimento e a utilização de práticas psicológicas como instrumentos de castigo, tortura ou qualquer forma de violência; 4. Acumpliciar-se com pessoas ou organizações que exerçam ou favoreçam o exercício ilegal da profissão de psicólogo ou de qualquer outra atividade profissional; 5. Ser conivente com erros, faltas éticas, violação de direitos, crimes ou contravenções penais praticados por psicólogos na prestação de serviços profissionais; 6. Prestar serviços ou vincular o título de psicólogo a serviços de atendimento psicológico cujos procedimentos, técnicas e meios não estejam regulamentados ou reconhecidos pela profissão; 7. Emitir documentos sem fundamentação e qualidade técnico-científica; 8. Interferir na validade e fidedignidade de instrumentos e técnicas psicológicas, adulterar seus resultados ou fazer declarações falsas; 9. Induzir qualquer pessoa ou organização a recorrer a seus serviços; 10. Estabelecer com a pessoa atendida, familiar ou terceiro, que tenha vínculo com o atendido, relação que possa interferir negativamente nos objetivos do serviço prestado; 11. Ser perito, avaliador ou parecerista em situações nas quais seus vínculos pessoais ou profissionais, atuais ou anteriores, possam afetar a qualidade do trabalho a ser realizado ou a fidelidade aos resultados da avaliação; 12. Desviar para serviço particular ou de outra instituição, visando benefício próprio, pessoas ou organizações atendidas por instituição com a qual mantenha qualquer tipo de vínculo profissional; 13. Prestar serviços profissionais a organizações concorrentes de modo que possam resultar em prejuízo para as partes envolvidas, decorrentes de informações privilegiadas; 14. Prolongar, desnecessariamente, a prestação de serviços profissionais; 15. Pleitear ou receber comissões, empréstimos, doações ou vantagens outras de qualquer espécie, além dos honorários contratados, assim como intermediar transações financeiras; 16. Receber, pagar remuneração ou porcentagem por encaminhamento de serviços; 17. Realizar diagnósticos, divulgar procedimentos ou apresentar resultados de serviços psicológicos em meios de comunicação, de forma a expor pessoas, grupos ou organizações.

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Art. 3º - O psicólogo, para ingressar, associar-se ou permanecer em uma organização, considerará a missão, a filosofia, as políticas, as normas e as práticas nela vigentes e sua compatibilidade com os princípios e regras deste Código. Parágrafo único: Existindo incompatibilidade, cabe ao psicólogo recusar-se a prestar serviços e, se pertinente, apresentar denúncia ao órgão competente. Art. 4º - Ao fixar a remuneração pelo seu trabalho, o psicólogo: 1. Levará em conta a justa retribuição aos serviços prestados e as condições do usuário ou beneficiário; 2. Estipulará o valor de acordo com as características da atividade e o comunicará ao usuário ou beneficiário antes do início do trabalho a ser realizado; 3. Assegurará a qualidade dos serviços oferecidos independentemente do valor acordado. Art. 5º - O psicólogo, quando participar de greves ou paralisações, garantirá que: 1. As atividades de emergência não sejam interrompidas; 2. Haja prévia comunicação da paralisação aos usuários ou beneficiários dos serviços atingidos pela mesma. Art. 6º - O psicólogo, no relacionamento com profissionais não psicólogos: 1. Encaminhará a profissionais ou entidades habilitados e qualificados demandas que extrapolem seu campo de atuação; 2. Compartilhará somente informações relevantes para qualificar o serviço prestado, resguardando o caráter confidencial das comunicações, assinalando a responsabilidade, de quem as receber, de preservar o sigilo. Art. 7º - O psicólogo poderá intervir na prestação de serviços psicológicos que estejam sendo efetuados por outro profissional, nas seguintes situações: 1. A pedido do profissional responsável pelo serviço; 2. Em caso de emergência ou risco ao beneficiário ou usuário do serviço, quando dará imediata ciência ao profissional; 3. Quando informado expressamente, por qualquer uma das partes, da interrupção voluntária e definitiva do serviço; 4. Quando se tratar de trabalho multiprofissional e a intervenção fizer parte da metodologia adotada. Art. 8º - Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o psicólogo deverá obter autorização de ao menos um de seus responsáveis, observadas as determinações da legislação vigente; 124


1. §1°- No caso de não se apresentar um responsáve l legal, o atendimento deverá ser efetuado e comunicado às autoridades competentes; 2. §2°- O psicólogo responsabilizar-se-á pelos enc aminhamentos que se fizerem necessários para garantir a proteção integral do atendido. Art. 9º - É dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional. Art. 10 - Nas situações em que se configure conflito entre as exigências decorrentes do disposto no Art. 9º e as afirmações dos princípios fundamentais deste Código, excetuando-se os casos previstos em lei, o psicólogo poderá decidir pela quebra de sigilo, baseando sua decisão na busca do menor prejuízo. Parágrafo Único - Em caso de quebra do sigilo previsto no caput deste artigo, o psicólogo deverá restringir-se a prestar as informações estritamente necessárias. Art. 11 - Quando requisitado a depor em juízo, o psicólogo poderá prestar informações, considerando o previsto neste Código. Art. 12 - Nos documentos que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psicólogo registrará apenas as informações necessárias para o cumprimento dos objetivos do trabalho. Art. 13 - No atendimento à criança, ao adolescente ou ao interdito, deve ser comunicado aos responsáveis o estritamente essencial para se promoverem medidas em seu benefício. Art. 14 - A utilização de quaisquer meios de registro e observação da prática psicológica obedecerá às normas deste Código e a legislação profissional vigente, devendo o usuário ou beneficiário, desde o início, ser informado. Art. 15 - Em caso de interrupção do trabalho do psicólogo, por quaisquer motivos, ele deverá zelar pelo destino dos seus arquivos confidenciais. 1. § 1°- Em caso de demissão ou exoneração, o psic ólogo deverá repassar todo o material ao psicólogo que vier a substituí-lo, ou lacrá-lo para posterior utilização pelo psicólogo substituto. 2. § 2°- Em caso de extinção do serviço de Psicolo gia, o psicólogo responsável informará ao Conselho Regional de Psicologia, que providenciará a destinação dos arquivos confidenciais. Art. 16 - O psicólogo, na realização de estudos, pesquisas e atividades voltadas para a produção de conhecimento e desenvolvimento de tecnologias: 1. Avaliará os riscos envolvidos, tanto pelos procedimentos, como pela divulgação dos resultados, com o objetivo de proteger as pessoas, grupos, organizações e comunidades envolvidas;

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2. Garantirá o caráter voluntário da participação dos envolvidos, mediante consentimento livre e esclarecido, salvo nas situações previstas em legislação específica e respeitando os princípios deste Código; 3. Garantirá o anonimato das pessoas, grupos ou organizações, salvo interesse manifesto destes; 4. Garantirá o acesso das pessoas, grupos ou organizações aos resultados das pesquisas ou estudos, após seu encerramento, sempre que assim o desejarem. Art. 17 - Caberá aos psicólogos docentes ou supervisores esclarecer, informar, orientar e exigir dos estudantes a observância dos princípios e normas contidas neste Código. Art. 18 - O psicólogo não divulgará, ensinará, cederá, emprestará ou venderá a leigos instrumentos e técnicas psicológicas que permitam ou facilitem o exercício ilegal da profissão. Art. 19 - O psicólogo, ao participar de atividade em veículos de comunicação, zelará para que as informações prestadas disseminem o conhecimento a respeito das atribuições, da base científica e do papel social da profissão. Art. 20 - O psicólogo, ao promover publicamente seus serviços, por quaisquer meios, individual ou coletivamente: 1. Informará o seu nome completo, o CRP e seu número de registro; 2. Fará referência apenas a títulos ou qualificações profissionais que possua; 3. Divulgará somente qualificações, atividades e recursos relativos a técnicas e práticas que estejam reconhecidas ou regulamentadas pela profissão; 4. Não utilizará o preço do serviço como forma de propaganda; 5. Não fará previsão taxativa de resultados; 6. Não fará auto-promoção em detrimento de outros profissionais; 7. Não proporá atividades que sejam atribuições privativas de outras categorias profissionais; 8. Não fará divulgação sensacionalista das atividades profissionais. Das Disposições Gerais Art. 21 - As transgressões dos preceitos deste Código constituem infração disciplinar com a aplicação das seguintes penalidades, na forma dos dispositivos legais ou regimentais: 1. Advertência;

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2. Multa;


3. Censura pública; 4. Suspensão do exercício profissional, por até 30 (trinta) dias, ad referendum do Conselho Federal de Psicologia; 5. cassação do exercício profissional, ad referendum do Conselho Federal de Psicologia. Art. 22 - As dúvidas na observância deste Código e os casos omissos serão resolvidos pelos Conselhos Regionais de Psicologia, ad referendum do Conselho Federal de Psicologia. Art. 23 - Competirá ao Conselho Federal de Psicologia firmar jurisprudência quanto aos casos omissos e fazê-la incorporar a este Código. Art. 24 - O presente Código poderá ser alterado pelo Conselho Federal de Psicologia, por iniciativa própria ou da categoria, ouvidos os Conselhos Regionais de Psicologia. Art. 25 - Este Código entra em vigor em 27 de agosto de 2005

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UNIDADE VI: TESTES


1- O sonho é uma experiência subjetiva que, segundo a Psicanálise, aparece na consciência durante o sono, sendo o resultado de uma atividade mental inconsciente durante este processo fisiológico, possuindo conteúdos conscientes e inconscientes que podem ser denominados respectivamente de: a) compreensível / incompreensível b) primário / secundário c) corrente / recorrente d) normal / patológico e) manifesto / latente 2- O conceito que se define como o investimento libidinal da imagem do eu, sendo esta imagem constituída pelas identificações do eu com as imagens do objeto, é: a) complexo de castração b) narcisismo secundário c) narcisismo primário d) falo imaginário e) amor objetal 3- O eu é uma instância do aparelho psíquico que objetiva a manutenção do estado de satisfação para o indivíduo. Diante de situações que possam causar desprazer, o eu se defende. Segundo Otto Fenichel, as defesas bem-sucedidas podem ser agrupadas sob o nome de: a) projeção b) introjeção c) negação d) sublimação e) formação reativa 4- A idéia de que cada homem é o artesão de sua própria essência e que, portanto,existe na medida em que cumpre essa essência , é característica do seguinte pensamento: a) empirista b) behaviorista c) psicanalítico d) existencialista 5 - Segundo Carl Gustav Jung, o processo de individuação caracteriza-se por (A) um fortalecimento do ego individual contra a invasão de conteúdos inconscientes. (B) um desenvolvimento da persona, que determina a identidade do indivíduo frente ao grupo social. (C) uma rejeição, por parte do indivíduo, de valores sociais admitidos como verdades absolutas.

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(D) uma ampliação da consciência, no sentido de restabelecer a integração entre o ego e o self. (E) uma superação de conflitos inconscientes através da catarse

6- O Psicodiagnóstico, de acordo com Cunha (2000:26), é um “processo científico, limitado no tempo, que utiliza técnicas e testes psicológicos, em nível individual ou não, seja para atender problemas à luz de pressupostos teóricos, identificar e avaliar aspectos específicos, seja para clarificar o caso e prever seu curso possível, comunicando os resultados, na base dos quais, são propostas soluções, se for o caso”. A partir dessa definição, Cunha tece algumas considerações que estão corretamente expressas nas opções abaixo, EXCETO: a) Trata-se de um processo científico, porque parte de um levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou infirmadas através de passos prédeterminados e com objetivos precisos. b) O plano de avaliação será estabelecido com base em modelos já estabelecidos que têm se mostrado eficientes para realizar o processo. c) Os resultados serão comunicados a quem de direito, podendo fornecer subsídios para decisões ou recomendações. d) Pressupõe-se que o psicólogo saiba que instrumentos são eficazes quanto a requisitos metodológicos. 7- Cunha (2000) cita Ocampo (1981) lembrando a ansiedade despertada por alguns testes em função de seu conteúdo e objetivos. Ao organizar uma bateria, deve ser utilizado visando a mobilização de menor ansiedade um teste: a) inteligência b) maturidade c) gráfico d)projetivo 8- Os testes psicológicos são instrumentos de medida de algum aspecto do comportamento. Eles podem ser utilizados quando apresentam certos parâmetros, a saber: a) coeficientes de validade e de concordância; b) coeficientes de validade, de fidedignidade e padronização; c) coeficientes de fidedignidade e padronização; d) coeficientes de validade e padronização; e) coeficientes de concordância e de significância. 9- Ao tratar da comunicação dos resultados do psicodiagnóstico, Cunha entende ser importante examinar a questão do receptor em potencial. Sobre essas questões, podese afirmar com a autora que, EXCETO: a) teoricamente e regularmentarmente, o direito à devolução é obrigatório, e, na prática, é exatamente esse direito que facilita o rapport e a confiança no profissional; b) conforme o Código de Ética, o psicólogo não está obrigado a fornecer ao examinando as informações que foram encaminhadas ao solicitante; c) parece mais recomendável dar um feedback ao cliente ou a pessoas da sua família sempre através de uma entrevista de devolução; d) as comunicações podem ser assistemáticas ou sistemáticas variando conforme as circunstancias.

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10- Institucionalmente, o processo de psicodiagnóstico configura uma situação com papéis bem definidos e com um contrato no qual uma pessoa (paciente) pede que a ajudem, e outra (psicólogo) aceita o pedido e se compromete a satisfazê-lo na medida de suas possibilidades. (Ocampo e colaboradores 2003). Neste contexto, NÃO se constitui característica do psicodiagnóstico: a) Utilização de técnicas de entrevistas, técnicas projetivas e entrevista de devolução para alcançar seus objetivos. b) Enfatiza a investigação de aspectos em particular, segundo a sintomatologia e as características da indicação (se houver). c) Tempo de duração ilimitado. d) Abranger aspectos do passado, presente e futuro da personalidade. e) Conseguir uma descrição e compreensão, o mais completa possível, da personalidade total do paciente ou do grupo familiar. 11- Os Centros de Atenção Social, os Núcleos de Atenção Psicossocial, os hospitaisdia, os ambulatórios de saúde mental e a inserção de equipes multiprofissionais de saúde mental nas Unidades Básicas de Saúde são: a) representantes de uma ideologia para atenção especializada e centralizada em saúde mental. b) formas de manejo social e terapêutico da loucura que, embora eficientes, não prescindem da necessidade de hospitalização. c) redes de suporte para o diagnóstico e atendimento da loucura característicos de uma atenção em saúde no nível primário. d) dispositivos institucionais típicos do modelo psicossocial de atenção em saúde mental. e) equipamentos e propostas de intervenção que, embora inovadores, não reposicionam socialmente o fenômeno da loucura. 12 - O psicólogo nas equipes multiprofissionais de saúde deve contribuir em quais aspectos: a) Trazer para os membros da equipe, a subjetividade do paciente, do seu cuidador e da família, bem como facilitar a comunicação entre a equipe e os pacientes e/ou familiares. b) Realizar atendimento psicoterápico individual ou familiar, bem como psicodiagnóstico infantil. c) Realizar encaminhamentos para avaliações psiquiátricas. d) Pontuar a necessidade de diagnóstico diferencial. 13 - As discussões sobre os conceitos de deficiência, incapacidade e desvantagem têm buscado superar generalizações implícitas, possibilitar a aplicação e utilização de conhecimentos produzidos em diferentes contextos e marcar diferentes modelos. Tomando como ponto de referência documentos da Organização Mundial de Saúde, numere a coluna da direita de acordo com a coluna da esquerda. 1. Deficiência. 2. Incapacidade. 3. Desvantagem. 4. Deficiência e incapacidade. 5. Funcionalidade. ( ) Aspecto positivo que tem no seu pólo oposto a incapacidade. ( ) Representa a socialização da deficiência. Prejuízo para o indivíduo que limita ou impede o desempenho de papéis de acordo com a idade, sexo, fatores sociais e culturais. Discordância entre a capacidade individual de realização e as expectativas do indivíduo ou do seu grupo social. 130


( ) Representa a exteriorização da deficiência. É tratada na CIDID como perda ou anormalidade de estrutura psicológica, fisiológica ou anatômica. ( ) Representa a objetivação da deficiência. Conseqüências ou resposta do indivíduo a uma restrição nas atividades e comportamentos essenciais na vida diária (ponto de vista do rendimento funcional). Restrição da habilidade para desempenhar uma atividade considerada normal para o ser humano. ( ) Conseqüência das condições de saúde/doença e também do contexto do meio ambiente físico e social, decorrentes de diferentes percepções culturais e atitudes e da disponibilidade de serviços e legislação (conceito da CIF). Assinale a alternativa que apresenta a numeração correta da coluna da direita, de cima para baixo. a) 5 – 2 – 3 – 1 – 4. b) 1 – 3 – 2 – 4 – 5. c) 4 – 5 – 1 – 2 – 3. d) 5 – 3 – 1 – 2 – 4. e) 5 – 2 – 4 – 3 – 1. 14- O projeto “De volta para casa” é um auxílio-reabilitação psicossocial para pacientes com transtornos mentais. O projeto se configura por ser um benefício pago a pacientes: I) internados em unidades psiquiátricas até três meses antes da previsão de alta, com o objetivo de que possam dar início à reorganização de suas vidas. II) egressos por um período inicial de três anos, ao fim dos quais será reavaliada sua manutenção. III) egressos, desde que assumam o compromisso de dar continuidade a seu atendimento na rede de serviços de saúde mental. IV) egressos de internação psiquiátrica, desde que a internação tenha sido por período igual ou superior a três anos. a) apenas I está correta; b) apenas II está correta; c) apenas III está correta; d) apenas IV está correta; e) apenas II e III estão corretas. 15 - São níveis de assistência na saúde: a) Atenção primária e quaternária. b) Atenção média e primária. c) Atenção básica e média complexidade. d) Atenção preventiva e curativa. 16 - Limite do tempo da cura e determinação do foco da ação terapêutica são dois postulados típicos da: a) psicoterapia behaviorista b) psicanálise infantil c) análise existencial d) psicoterapia breve

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17 - Nas psicoterapias breves, levando em consideração as idéias de Heitor J. Fiorini, em seu livro “Teoria e Técnica de Psicoterapias”, os pacientes a serem indicados são aqueles que apresentam: a) quadros agudos, obtendo-se bons resultados b) distúrbios de natureza reativa, obtendo-se menor benefício c) quadros de psicose e limítrofes, sem benefício para o tratamento pré-analítico d) distúrbios psiquiátricos crônicos, fora de fases agudas, obtendo-se bons resultados. 18 - As terapias Breves são contra indicadas nos casos de: a) indivíduos que fazem uso de mecanismos de adaptação obsessivo. b) Dificuldades relacionais de ordem familiar de longa duração c) Psicoses que impedem a sensibilidade ao enquadre. d) Grau de narcisismo reduzido com baixo nível de auto-estima Motivação de ordem puramente progressiva 19 - A seleção de pacientes indicados para psicoterapia breve provocadora de ansiedade se dá com base em critérios específicos e definidos. A respeito desses critérios, é incorreto afirmar que o paciente: a) deva trazer ao terapeuta apenas uma queixa na entrevista inicial b) deva ter tido ao menos um relacionamento significativo na infância e ser capaz de interagir de modo flexível com o avaliador/terapeuta. c) deva ser inteligente e sofisticado psicologicamente, de modo a compreender as intervenções terapêuticas. d) não deva esperar do tratamento apenas o alívio para seus sintomas. e) deve ter motivação para a mudança. 20- Considere a modalidade terapêutica que possui as seguintes características: é necessário realizar modificações do ambiente externo, tais como remoção do fator estressante ou afastamento do paciente da situação conflitiva, o terapeuta é ativo podendo utilizar técnicas diversas, como clarificação, sugestão, etc. Em geral o paciente apresenta-se com sintomatologia intensa; o suporte familiar é fundamental em quadros agudos de mania, depressão, psicose, ideação suicida, luto, estresse póstraumático; busca-se o alívio dos sintomas agudos a restauração do nível prévio de equilíbrio e a prevenção de outros episódios. Essa modalidade terapêutica é denominada: 132


a) psicoterapia de apoio de curta duração (apoio em crise) b) psicoterapia dinâmica breve c) terapia cognitiva d) psicoterapia interpessoal e) terapia familiar sistêmica

Gabarito 1-E 2-B 3-D 4-D 5-D 6-B 7-C 8-B 9-B 10-C 11-D 12-A 13-D 14-A 15-B 16-D 17-A 18-C 19-A 20-A

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Apostila Basica

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