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Tratamiento Farmacológico de las Intoxicaciones El tratamiento general de las intoxicaciones se lleva a cabo en tres fases consecutivas principales: el manejo de la emergencia en el sitio donde ocurrió la intoxicación (fase de emergencia); la aplicación de medidas generales, sintomáticas y de sostén para salvar la vida del paciente, Las medidas general generales es de mantener estables sus signos vitales y corregir las complicaciones ue se presenten (fase de apoyo vital); finalmente, el tratamiento tratamiento en todas las intoxicaciones comprenden de detoxificación, general y espec!fico, tendiente a prevenir la absorción del tóxico, a incrementar su excreción y su neutrali"ación mediante el empleo de ant!dotos y antagonistas (fase de detoxificación)# tres fases obligatorias: la de emergencia, la de apoyo vital y la de detoxificación. det oxificación.
$ara los fines fines de este libro, libro, se %ará la descripción de los p prin rincipal cipales es fármacos empleados para p ara el e l tratamiento tratamiento espec!f espe c!fico ico de algun algunas as intoxicaciones# Es de destacar ue se trata de medicamentos en general muy eficaces aunue desafortunadamente su n&mero es limitado por lo ue, salvo algunas excepciones, no sustituyen a las dos fases de emergencia y de apoyo vital# Antídotos Antídotos y antagonistas antagonistas 'n antídoto es un u!mico capa" de combinarse con un tóxico para dar lugar a un nuevo compuesto en general inerte, polar y fácilmente eliminable# 'n antagonista está relacionado estructuralmente con el tóxico ue act&a como agonista, y compite con éste por el sitio espec!fico de su receptor modificando as! la respuesta# En casos particulares, el fármaco puede actuar por otros mecanismos mecanismos ue no son los mencionado mencionados# s# continuación se describirán des cribirán los principales principales agentes empleados e mpleados con co n estos fines# fines# Carbón Carbón activado, antídoto casi cas i universal. El carbón activado se obtiene de la pirólisis pirólisis de div d iversos ersos materiales materiales orgánicos orgánicos como madera, pulpa, pulpa, %ueso, %ueso, almidón, almidón, lactosa, sacrosa y cáscara de coco#
En años recien recientes, tes, han ocurrido cambios trascendentes sobre la manera de utilizar el carbón activado. Se considera como el redescubrimiento de un compuesto secular ue cumple con el sueño de los toxicólo tox icólogos: gos: un ant!doto casi universal.
e *activa* sometiendo el carbón a corrientes de aire o vapor de agua calentadas a temperaturas elevadas (+-./0), con lo ue se fragmentan los gránulos de carbón incrementando as! su superficie de adsorción ue para el carbón activado disponible es de .1 . 1 m23g aun aun cuando existen productos con co n superficies superficies de 2 a 4 4 m23g y ue por tal motivo motivo se les designa designa como co mo *super-a *super-activ ctivados*# ados*# través de fuer"as de unión de van der 5all pueden puede n unirse unirse a una gran cantidad de moléculas moléculas u!m u!micas icas ue al a l ser adsorb ad sorbidas idas se inactivan inactivan y se eliminan eliminan unidas unidas al carbón# carb ón# $or $ or muc%os a6os se utili"ó al carbón activado en dosis &nica después del lavado gástrico, extrayéndolo a través de la misma sonda con los remanentes del tóxico# En a6os recientes %a ocurrido un cambio trascendente en la forma de utili"ar este agente, lo ue %a llevado a considerar ue se trata del redescubrimiento de un compuesto secular ue cumple con el sue6o de los toxicólogos: contar con un ant!doto casi universal# "#cnica de la di$lisis gastrointestinal mediante la administración de dosis repetidas de carbón activado El término *diálisis gastrointestinal* se acu6ó al comparar el efecto del carbón activado con la administración de alb&mina durante la diálisis peritoneal, con lo ue se incrementaba de manera importante la excreción de los tóxicos# El procedimiento %a demostrado ser efica" en la depuración no renal de numerosos tóxicos y sus metabolitos, particularmente cuando siguen circulación entero%epática, misma ue al ser bloueada evita su reabsorción y por lo tanto ue continuen ejerciendo sus efectos adversos# El método se aplica a m<iples medicamentos, compuestos u!micos diversos, %ongos y plantas venosas# En el cuadro 2 se anotan ejemplos de estos agentes tóxicos en los cuales la diálisis gastrointestinal %a mostrado su utilidad#
Cuadro 2. Ejemplos de tóxicos ue se depuran efica"mente mediante diálisis gastrointestinal con dosis repetidas de carbón activado 7ármacos: cetaminof cetaminofén, én, antiin antiinfl flamatorios amatorios no esteroideos, aspirina aspirina (y otros salicil salicilatos), atos), ben"odiacepinas, ben"odiacepinas, carbama"epina, carbama"epina, clorouina, clorouina, cloropropamida, ciclosporina, dapsona, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, difen%idramina, difenil%idantoinato, efedrina, fenilbuta"ona, fenilpropanolamina, fenobarbital, gentamicina, imipramina (y otros antidepresores tric!clicos), metami"ol (dipirona), metotrexate, nadolol, piroxicam, pseudoefedrina, propranolol, uinina, teofilina, tobramicina, valproato y vancomicina# 8u!micos: 8u!micos: 9nsecticidas 9nsecticidas orgáni o rgánicoco-fosf fosforados orados,, parauat, pa rauat, raticidas raticidas arfar!nicos, arfar!nicos, fosfato fosfato de d e "inc, "inc, alf a lfaa-cloralosa, cloralosa, sulfato sulfato de d e talio# ongos: %manita vera, %. v irosa, irosa, %. phalloides. phalloides.
=iv =iversa ersass pl planta antass venen enenos osas as
>a técnica es la siguiente: $racticar el lavado lavado gástrico sin retirar retirar la sonda so nda nasogástrica ue debe de be mantenerse durante el tiempo tiempo ue dure el e l procedimiento# procedimiento# =iluir ? g3@g de carbón activado en 4 a ?2 m> de solución salina (o agua), de acuerdo con la edad y la capacidad gástrica del individuo, para administrar a través de la sonda cada A %oras durante 2A a 4+ %oras# imultáneamente, agregar un catártico salino del tipo del sulfato de sodio o de magnesio, a la misma dosis de ? g3@g, variando &nicamente en el %orario: cada ?2 %oras# El objetivo de este <imo compuesto es mantener una peristalsis adecuada ue permi permita el tránsi tránsito to del carbón %asta %asta su su eva evacu cuaci ación ón del tubo tubo dige digesti stivo vo## Bo se recomi recomienda enda el empl empleo eo de otras otras soluc soluciiones ones %i %iperosmol perosmolares, ares, com como o el mani anitol y el el sorbitol, ya ue ue frecuentemente frecuentemente causan diarrea acentuada ue ue puede complicarse complicarse con co n %ipernatremi %ipernatremia# a# =ebe vigilarse estrec%amente la evolución cl!nica del paciente para evaluar la eficacia del procedimiento# iempre ue sea factible debe llevarse a cabo el monitoreo de los niveles plasmáticos del agente responsable de la intoxicación y correlacionarlos con los %alla"gos cl!nicos# e recomienda su cuantificación al inicio del procedimiento (%ora cero) y a las ?2, 2A y 4+ %oras# 0on los datos obtenidos pueden graficarse curvas de eliminación a partir de las cuales es muy fácil %acer algunos cálculos farmacocinéticos como la vida media de eliminación (C ?32 D) y la depuración no renal (0>)# El objetivo final de la diálisis gastrointestinal es reducir la C ?32 D e incrementar la 0> exógenas del tóxico# N-acetilcisteína =esde ?.1, ? .1, la dmi dmini nistración stración de lim limentos entos y Fedicamentos Fedicamentos de d e los Estados 'nidos 'nidos de d e mérica mérica (7=), aprobó a la B- acetilciste! acetilciste!na na como ant!doto ant!doto de la sobredosis por acetaminofén para prevenir el desarrollo de necrosis %epática fulminante ue caracteri"a a la intoxicación por este medicamento#
El empleo de la B-acetilciste!na como ant!doto preventivo, se fundamenta en el conocimiento de la farmacolog!a del acetaminofén y las alteraciones ue causa en casos de sobredosis (7ig# 2)#
En dosis terapéuticas el acetaminofén se biotransforma en el %!gado: se conjuga aproximadamente el .AG (7ase 9), un 2G se elimina sin cambios y &nicamente el AG restante se biotransforma en un metabolito activo: la B-acetilimidouinona (7ase 99)# Este metabolito a su ve" pasa a la 7ase 9 La &'acetilciste!na es no sólo el ant!doto de elección para conjugarse con el glutatión %epático, dando lugar a ácido mercapt&rico ue es un metabolito no tóxico# =espués de una sobredosis, el $-A1 incrementa la biotransformación del glutatión, y la persistencia del metabolito intermediario permite su en la intoxicación por penetración al %epatocito, su unión a macromoléculas y la formación de radicales libres y otras especies reactivas del ox!geno, acetaminof#n dando lugar a necrosis centrolobulillar# El resultado de esta alteración se manifiesta como insuficiencia %epática fulminante (paracetamol) sino ue complicada con insuficiencia renal y miocarditis# parece prometedor en otras situaciones como son la prevención de los s!ndromes tard!os en las intoxicaciones por monóxido de carbono e insecticidas org$nicofosforados.
>a administración de B-acetilciste!na da lugar a la formación de ciste!na, precursora del glutatión, incrementándose los niveles depletados de éste <imo conjugándose el metabolito activo libre para as! prevenir la necrosis %epática# >os mejores resultados se obtienen cuando la B-acetilciste!na se administra en las siguientes ?2-2A %oras ue siguen a la sobredosis de acetaminofén lo ue en general previene la necrosis# asta las 4+ %oras contribuye a disminuir la mortalidad por esta intoxicación aun en 1G y después de este tiempo su utilidad es m!nima y la mortalidad se eleva a -?G de los casos#
>a B-acetilciste!na se presenta en ámpulas con #A g de principio activo para uso en aerosol (H parenteralI)# 0omo ant!doto se administra por la v!a oral a dosis inicial de impregnación de ?A mg3@g, y de mantenimiento de J mg3@g cada A %oras %asta completar ?J dosis# En pacientes %ospitali"ados se administra a través de sonda nasogástrica y en los ambulatorios se diluye en l!uidos endul"ados para contrarrestar su mal sabor#
El ant!doto en general es bien tolerado y ocasionalmente se %an descrito algunos efectos secundarios moderados como eritema cutáneo transitorio o gastroenteritis, ue no son indicaciones para suspenderlo# un cuando en un principio fue motivo de controversia, en el momento actual se considera &til su administración aun si %ay manifestaciones de encefalopat!a# Es importante tener en mente ue dada la gravedad de esta intoxicación, en casos de duda es preferible administrar el ant!doto# En el momento actual, además de ser considerado el ant!doto de elección en la intoxicación por acetaminofén, la B-acetilciste!na se %a empleado al parecer con resultados prometedores en el tratamiento de otras intoxicaciones en donde se involucran la producción de radicales libres o metabolitos reactivos: cloroformo, tetracloruro de carbono, ?,2- dicloropropano, acrilomitrilo, doxorubicina, ciclofosfamida y parauat# simismo, se recomienda para la prevención de los s!ndromes tard!os en las intoxicaciones por monóxido de carbono e insecticidas orgánico-fosforados# Atroina >a atropina se utili"a para el tratamiento inicial de la intoxicación por insecticidas orgánico-fosforados y carbamatos# 0orrige fundamentalmente las manifestaciones muscar!nicas, pero al proteger los receptores de la acción de la acetilcolinesterasa, da tiempo suficiente para ue act&en los ant!dotos reactivadores de esta en"ima y de esta manera tratar !ntegramente estas intoxicaciones# Es muy importante recordar ue para ue la atropina act&e como un ant!doto, es necesario ue se administre en dosis elevadas, esto es, %ay ue intoxicar al paciente con atropina para salvarlo de la intoxicación por los agentes anticolinesterásicos# e administra por v!a endovenosa, ya sea en forma de *bolos* o por infusión continua, a la dosis de ?-2 mg en adultos, cada 1 a ? minutos %asta obtener el efecto deseado# En ni6os, las dosis son de #1 a #? mg3@g3dosis# 'na ve" ue se alcan"a la atropini"ación (disminución de secreciones, seuedad de piel y mucosas, midriasis, tauicardia), la atropina se administrará $KB, en caso de ue volvieran a aparecer manifestaciones muscar!nicas# A!ul de metileno El a"ul de metileno es el cloruro de tetrametiltianina, el cual es reducido (como un aceptor de electrones), en presencia de B=$ y de reductasa de la %emoglobina, a a"ul de leucometileno# Este a su ve" es capa" de reducir la meta%emoglobina a %emoglobina (convierte el %ierro *ebe tenerse presente ue férrico a ferroso)# El a"ul de metileno es el tratamiento de elección para las meta%emoglobinemias tóxicas cuya etiolog!a incluye para ue la atropina act+e numerosos oxidantes directos e indirectos: anilinas, acetofenetidina, nitritos, nitratos, cloratos, nitrobenceno, ben"oca!na, como ant!doto, se necesita lidoca!na, nitroglicerina, nitroprusiato, fena"opiridona, sulfonamidas, clorobenceno, naftaleno, nitrofenol, nitrato de plata y administrarla en dosis trinitrotolueno; aunue excepcional, el mismo a"ul de metileno en dosis elevadas produce meta%emoglobinemia# En el momento elevadas algo as! como actual el agente ue con mayor frecuencia está produciendo meta%emoglobinemias tóxicas es la dapsona (A, A-dimetilsulfona)# intoxicar al paciente con
El a"ul de metileno se presenta en ampollas de ? ml con ? mg del fármaco (? mg3ml)# e administra diluido en 4-1 ml de solución glucosada, a la dosis de ?-2 mg3@g, por infusión endovenosa a pasar en 4 minutos# i el caso lo reuiere se puede repetir A a + %oras después#
atropina para salvarlo de la intoxicación por agentes anticolinester$sicos.
En el caso, por demás raro, de meta%emoglobinemia secundaria a sobredosis de a"ul de metileno, es de utilidad la administración endovenosa de ácido ascórbico# "icarbonato de sodio
En el momento actual se considera como un ant!doto verdadero en la intoxicación causada por los antidepresores tric!clicos y substituye a la fisostigmina ue no %a demostrado efectividad, además de poseer efectos indeseables importantes# El bicarbonato de sodio act&a como ant!doto favoreciendo la unión de la fracción libre de los tóxicos a las prote!nas plasmáticas con lo ue se reduce la concentración de dic%a fracción y por lo tanto sus efectos da6inos, particularmente las alteraciones del ritmo card!aco y de la tensión arterial# En a6os recientes, se %a introducido el uso de bicarbonato de sodio administrado por nebuli"aciones, para el tratamiento de las exposiciones agudas, generalmente graves, debidos a la in%alación de gases o vapores irritantes como el cloruro o el amoniaco# demás continua vigente su empleo para alcalini"ar la orina y de esta manera evitar la reabsorción de fármacos con p@ ácido como la aspirina y el fenobarbital# >a dosis de bicarbonato de sodio en las intoxicaciones sistémicas o para alcalini"ar la orina, son de ? a 2 mE3@g3dosis, 9#L#, cada A a + %oras# $ara neutrali"ar los efectos de los vapores o gases irritantes, se disuelven 4 ml de una solución de bicarbonato de sodio al #AG, en 2 ml de solución salina, con lo ue se obtiene una solución al 1G, misma ue se administra mediante nebuli"ación# Calcio, cloruro y gluconato >as sales de calcio, particularmente el cloruro y el gluconato, tienen aplicación en diversas emergencias toxicológicas: sobredosis de medicamentos bloueadores de los canales del calcio, etilenglicol, fluoruros, magnesio y envenenamiento por picadura de viuda negra Lactrodectus mactans.
Estos fármacos se presentan para su administración endovenosa &nicamente: el cloruro de calcio al ?G contiene ?#4+ mE de 0a, en tanto ue el gluconato contiene #A1 mE del ión# mbos se administran lentamente por la v!a mencionada; el cloruro a la dosis de #2 ml3@g3dosis, en tanto ue el segundo a la dosis de #+ ml3@g3dosis# Es importante el monitoreo electrocardiográfico durante esta terapéutica, as! como las determinaciones de calcio sérico, total y ioni"ado, para prevenir la %ipercalcemia iatrogénica# #e$eroxamina Es un agente uelante obtenido a partir del Streptomyces pilosus, mismo ue muestra una gran afinidad por los iones metálicos de %ierro (del orden de ? x ?4), aun cuando puede uelar, aunue en forma no significativa, a otros metales como el "inc, el cobre, el n!uel, el magnesio y el calcio, motivo por lo ue a diferencia de otros uelantes su indicación terapéutica &nica es la intoxicación por el %ierro y sus sales as! como el tratamiento preventivo de las %emosiderosis postransfusionales#
0omo ant!doto del %ierro se administran 2 mg3@g3dosis, por v!a endovenosa, cada A a + %oras# imultáneamente se administran 2#1 del uelante disuelto en solución salina, por v!a bucal o a través de la sonda gastrointestinal, a fin de uelar el %ierro remanente en el tracto digestivo y prevenir su absorción# =e manera caracter!stica el uelado resultante, al ser eliminado por la orina, le confiere a esta un color roji"o, mismo ue puede ser utili"ado como indicador del tiempo ue debe administrarse la deferoxamina# 0uando los niveles de %ierro %an descendido, el color de la orina retorna paulatinamente a la normalidad; cuando esto ocurre es el mejor signo para suspender la administración de la deferoxamina# #i$en%idramina lgunos medicamentos del tipo de los neurolépticos, como el %aloperidol y particularmente la metoclopramida muestran, en casos de sobredosis una toxicidad selectiva por los n&cleos grises basales en donde in%iben los receptores dopaminérgicos, dando lugar a la acción predominante del otro neurotransmisor ue mantiene el euilibrio funcional de estos n&cleos, la acetilcolina# El resultado son las manifestaciones cl!nicas de *extrapiramidalismo*: acatisia, crisis buco-linguales y oculógiras, diston!as de torsión de cuello y tronco, y en pacientes mayores, pseudopar@insonismo#
$ara corregir esta intoxicación se %an utili"ado numerosos medicamentos, siendo la difen%idramina el &nico ue %a demostrado su efectividad# u relación estructural con la atropina y la ben"atropina y su afinidad por los n&cleos grises, le permiten revertir los efectos resultantes de la acción de la acetilcolina# 9nicialmente se administra por v!a endovenosa lenta a la dosis de ? mg3@g, dosis ue se puede repetir a las A %oras# 'na ve" ue las manifestaciones cl!nicas %an remitido, es conveniente continuar administrando la difen%idramina por la v!a bucal por un m!nimo de J2 %oras, con lo ue se previenen las reca!das de la intoxicación ue es resultado del incremento de la vida media de los fármacos ocasionado por la sobredosis# #&'A ()cido dimercato succínico-'uccimer* gente uelante sinteti"ado en ?.A y empleado desde los ?.+ como ant!doto de metales pesados; sin embargo, es %asta a6os recientes en ue %a ocurrido su introducción progresiva en la cl!nica# Estructuralmente relacionado con el D> (Dritis% antileisita), no posee los efectos secundarios indeseables de éste y tienen además la ventaja de su administración por v!a bucal#
us principales indicaciones son las intoxicaciones causadas por el plomo, el mercurio y el arsénico, aunue es posible ue se ampl!e su espectro terapéutico a otros metales# =osis: ? mg3@g3dosis, cada %oras por los primeros cinco d!as, continuando a la misma dosis pero cada ?2 %oras por ?A d!as más# Bo obstante ue se %a preconi"ado su seguridad en comparación con otros uelantes, el =F ocasionalmente puede causar efectos secundarios ue %ay ue tener en mente: náusea, vómito, diarrea, meteorismo, eritema, prurito, rinorrea, mareos, parestesias, eosinofilia, trombocitosis y elevación transitoria de las transaminasas# Es posible además la movili"ación y excreción de algunos elementos esenciales como el "inc y el cobre# +tanol Es el ant!doto para las intoxicaciones por metanol y etilenglicol# ct&a in%ibiendo la biotransformación del primero en formalde%ido y del segundo en glicoalde%ido, metabolitos ambos responsables de los efectos da6inos de estos alco%oles#
i se tuviera a la mano una forma farmacéutica de etanol estéril se puede administrar por v!a endovenosa; en caso contrario, es preferible emplear la v!a bucal para lo cual se le administra directamente diluido en jugos o a través de una sonda nasogástrica# $ara la v!a endovenosa se recomienda una solución de etanol al ?G, para la bucal al 2G (esto se consigue fácilmente diluyendo bebidas ue contienen etanol al AG ginebra, vod@a en cantidad similar de jugo)# 9niciar con una dosis de impregnación de + mg3@g en 4 a + minutos, y de sostén de ? mg3@g3%, con lo ue se consigue una concentración sangu!nea de etanol de ? mg3dl# Fluma!enil El fluma"enil es un antagonista competitivo de los receptores de las ben"odiacepinas con m!nimas propiedades agonistas# e conocen bien su farmacocinética y su farmacodinamia, en las ue destacan su baja unión a las prote!nas del plasma (1A-+AG) y su vida media corta (t ?32: 14 minutos)# Experimentalmente se %a visto ue la administración de ?#1 mg de fluma"enil lleva a
El $cido dimercapto succ!nico, aunue estructuralmente relacionado con la -ritish
blouear 11G de los receptores, en tanto ue con ?1 mg la ocupación de los mismos es total# e administra por v!a endovenosa y para el caso se %an recomendado diversos reg!menes terapéuticos, de los ue el más &til es el ue se anota a continuación: administrar inicialmente #? mg3@g3minuto %asta obtener respuesta; continuar por infusión, #? mg3@g3%ora, %asta la recuperación del paciente#
antileisita, no posee los efectos indeseables de #ste +ltimo con la venta/a de su administración por v!a oral.
En a6os recientes %a crecido el interés por la acción del fluma"enil en otros padecimientos como el coma %epático y la intoxicación et!lica aguda# En ambos padecimientos se %a demostrado un incremento en el tono de los receptores MDérgicos, el cual es antagoni"ado por el fluma"enil# 7altan más evidencias, pero las investigaciones ue se están llevando a cabo son al parecer prometedoras, en particular en el caso de la encefalopat!a %epática# lucagón El glucagón es un polipéptido secretado por las células alfa del páncreas# En el pasado se le utili"ó como tratamiento inicial de pacientes en coma después de sobredosis y los resultados obtenidos %icieron ue esta práctica fuera abandonada# Estudios recientes %an demostrado ue el glucagón produce efectos nootrópicos y cronotrópicos positivos, por lo ue es utili"ado con buenos resultados como parte del tratamiento de intoxicaciones graves causadas por fármacos betabloueadores# =osis: 1 mg3@g3dosis, por v!a endovenosa# Naloxona in lugar a dudas es uno de los antagonistas más utili"ados en toxicolog!a# Es un opioide antagonista de los receptores donde se ejerce la acción agonista de los numerosos opioides tanto exógenos como endógenos#
demás de revertir la triada clásica de la intoxicación por estos analgésicos narcóticos: coma, depresión respiratoria y miosis, la naloxona mejora la presión sangu!nea y la perfusión del B0 al antagoni"ar los niveles elevados de las encefalinas, beta-endorfinas, alfa-neoendorfina y dinorfinas circulantes# Esta podr!a ser la posible explicación de la mejor!a observada en otro tipo de intoxicaciones como las causadas por etanol, clonidina, captopril, ácido valproico y otros# >a ausencia de efectos agonistas da superioridad a la naloxona sobre otros antagonistas opioides: levalorfán y nalorfina# Estos <imos mejoraban el estado de conciencia del paciente pero no la depresión respiratoria; la nalorfina además causaba vómitos incoercibles# >a naloxona se administra de preferencia por v!a endovenosa, en *bolo* o por infusión# Es pertinente %acer una prueba diagnóstica-terapéutica administrando de uno a tres *bolos* de naloxona a la dosis de ? a 2 microgramos3@g3dosis# >a mejor!a del coma, la depresión respiratoria y la miosis indican una prueba La *'penicilamina ha sido positiva en cuyo caso la naloxona se administra por infusión a la misma dosis de 2 microgramos3@g pero cada + %oras# exitosa en los casos de intoxicación por talio, plomo, cobre, mercurio y ars#nico. Esas son sus indicaciones en toxicolog!a.
En general, la naloxona es un fármaco bien tolerado, excepcionalmente se %a informado de casos aislados con reacciones adversas incluyendo %iper o %ipotensión, disritmias cardiacas y edema pulmonar# Cales efectos se %an observado en pacientes ue %an recibido anestesia general y en los ue se %an empleado m<iples medicamentos, o bien, además de los efectos depresores de los opiáceos, el paciente evoluciona con alteraciones cardiovasculares como c%oue cardiogénico o secuelas de falla cardiorespiratoria#
bidoxima-ralidoxima (oximas* >as oximas constituyen un grupo de fármacos de los ue los más utili"ados en la cl!nica son la obidoxima y la pralidoxima (toxogonin y 2 $F respectivamente)# 7armacológicamente, ambos compuestos act&an como reactivadores de la acetilcolinesterasa in%ibida por la acción de los numerosos insecticidas organicofosforados: paratión, malatión, coumafos, diclorvos, dimetoato, fentión, otión, mipafux, nalex, fosfamidón, etc#
=ado ue su concentración plasmática máxima ocurre en 2 a 4 %oras, la administración de las oximas debe ser precedida de la *atropini"ación* del paciente, misma ue protege inmediatamente a las células efectoras estimuladas por la acetilcolina# u vida media en pacientes intoxicados es cercana a las A %oras; se debe administrar por v!a endovenosa, 2 a A mg3@g3dosis, mismas ue se repiten cada + %oras %asta la mejor!a cl!nica del paciente y la reactivación de la colinesterasa a los niveles de referencia# Es importante recordar ue estos fármacos deben administrarse lentamente por infusión endovenosa, ya ue la administración rápida puede causar espasmo lar!ngeo o falla cardiorespiratoria s&bita# Estos fármacos no deben emplearse en las intoxicaciones por carbamatos puesto ue estudios llevados a cabo con uno de estos agentes, el carbaril, %an mostrado ue el uso de oximas empeoran la intoxicación al parecer porue el complejo formado (carbamato-oxima) puede in%ibir de manera más potente a la acetilcolinesterasa ue el carbaril solo# #-enicilamina gente uelante obtenido por %idrólisis de la penicilina, de la ue conserva sus propiedades antigénicas, se %a empleado con éxito para el tratamiento de la intoxicación por talio, plomo cobre, mercurio y ars#nico. e utili"a por la v!a bucal a la dosis de 4-1 mg3@g3d!a, en dos tomas durante die" d!as# =e acuerdo a la eliminación de los metales y la evolución cl!nica de los pacientes, se pueden repetir otras series del uelante#
0uando se emplea como ant!doto su &nica contraindicación es la alergia probada a la penicilina; por lo demás es en general bien tolerado y con m!nimos efectos secundarios# 0uando se administra como tratamiento de enfermedades crónicas del tejido conectivo como la artritis reumatoide, el empleo prolongado de la = penicilina puede originar efectos indeseables graves como s!ndrome nefrótico, neuritis óptica y lupus fármaco-inducido# Esto no se %a observado en los tratamientos cortos de las intoxicaciones por metales# /ersenato 0orresponde al ácido etilén-diamino-tetraacético-cálcico disódico (E=C 0a Ba2), agente uelante potente para administración endovenosa# $osee un amplio espectro para uelar metales pero se %a utili"ado principalmente en el tratamiento de las intoxicaciones por plomo, "inc, manganeso, cobre, mercurio, cadmio y berilio#
e administra a la dosis de 2-4 mg3@g3dosis, por infusión endovenosa, a pasar en 2 %oras# Kepetir cada 2A %oras por per!odos de cinco d!as# En la encefalopat!a pl&mbica se recomienda administrar el versenato combinado con la =-penicilamina o el =F# El empleo de dosis altas puede causar nefrotoxicidad tubular y glomerular# lgunos efectos secundarios, en general raros y transitorios, son malestar general, fatiga, fiebre, lagrimación y congestión nasal, %ipotensión y depleción de otros metales# /itamina 0 Es el ant!doto para contrarrestar los efectos de los anticoagulantes arfar!nicos# En casos de ingestión o in%alación particularmente de rodenticidas arfar!nicos de
primera o segunda generación, aun en ausencia de sangrados, de manera preventiva se administra la vitamina N por v!a intramuscular a las dosis de #1 a ?# mg3dosis en lactantes, ?# a 2# mg3dosis en escolares y 1 a ? mg en adolescentes y adultos# >os arfar!nicos de segunda generación son muy potentes y pueden causar sangrados extensos ue ponen en peligro la vida; en estos casos la vitamina N debe administrarse por v!a endovenosa, debiendo vigilar estrec%amente a los pacientes ante la posibilidad de ue desarrollen reacciones de %ipersensibilidad# En estos pacientes, una ve" controlada la urgencia debe continuar administrándose vitamina N? (fitonadiona) por la v!a bucal, a la dosis de 2-1 mg3d!a, por el tiempo necesario %asta ue se recuperen los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina# Esto puede tardar meses en el caso espec!fico de los arfar!nicos de segunda generación, ue en general poseen vidas medias de eliminación muy prolongadas# Antídotos miscel)neos El oxígeno en concentraciones de ?G, es el ant!doto de la intoxicación por monóxido de carbono# >a %ipoglucemia es una causa com&n del agravamiento de pacientes intoxicados por etanol, salicilatos, %ipoglucemiantes bucales y %ierro, misma ue revierte rápidamente con el empleo de dextrosa # i se utili"a la dextrosa %ipertónica (1G), vigilar estrec%amente al paciente para evitar el efecto contrario, ya ue la %iperglucemia puede a su ve" causar efectos adversos graves# >a rotamina está indicada en la intoxicación por %eparina; ? mg neutrali"a ? mg de la %eparina# El tratamiento antituberculoso con isonia"ida puede originar como efecto adverso algo similar a la deficiencia de vitamina D+, cuya principal manifestación son convulsiones, mismas ue se corrigen con la administración de piridoxina# El clor%idrato de tiamina es un tratamiento coadyuvante &til en la intoxicación et!lica, ya ue contribuye a corregir varios efectos adversos resultantes de la dificultad de entrada del piruvato al ciclo del ácido tricarbox!lico; la tiamina precisamente facilita esta entrada incrementando as! la producción de C$#
En el tratamiento de las intoxicaciones, agentes ue por muchas d#cadas se han empleado, hoy son motivo de serias dudas a propósito de su eficacia y se les ha encontrado poseer efectos indeseables. E/emplos: ipecacuana, fisostigmina, monoacetato de glicerilo.
>os fragmentos de anticueros esecí$icos de digoxina, se %an utili"ado en el tratamiento de la intoxicación por este <imo glucósido# Estos fragmentos com&nmente referidos como Fab, act&an uniéndose a la fracción libre intravascular de la digoxina responsable de sus efectos tóxicos, permitiendo su difusión al espacio intersticial y de a%! a su eliminación urinaria# Este ant!doto es efectivo pero desafortunadamente su precio es muy elevado y no está disponible en Féxico# 'na alternativa muy &til para esta intoxicación es la diálisis gastrointestinal con dosis m<iples de carbón activado# El 1-&etilira!ol está siendo estudiado como un ant!doto coadyuvante del etanol, para el tratamiento de las intoxicaciones causadas por el metanol y el etilenglicol# dministrado por la v!a bucal, al parecer act&a como un potente in%ibidor de la biotransformación %epática del metanol y del etilenglicol con lo ue se previene la formación de los metabolitos responsables de los efectos tóxicos# 7alta mayor experiencia pero promete ser un ant!doto muy efica"#
$ara finali"ar, se destaca ue de algunos agentes ue por muc%as décadas se emplearon para el tratamiento de intoxicaciones, en el momento actual %ay muc%as dudas acerca de su eficacia amén de poseer numerosos efectos secundarios indeseables; tal es el caso de la ipecacuana, de la fisostigmina y del monoacetato de glicerilo#
