Anul II Sem I Anatomia clinica a peretilor abdominali: inchiderea incizilor cutanate, protruzia abdomenului, examenul fizic al peretelui abdominal, reflexe abdominale s uperficiale Inchiderea incizurilor cutanate -la nivelul tegumentului exista creste papilare care sunt niste linii tegumentare = linii Langer -pentru a obtine un bun efect cosmetic inciziile trebuie sa fie paralele cu aceste creste Protruzia abdomenului -abdomenul proeminent la copii este normal deoarece tractul intestinal contine mult aer astfel ca spatiile abdominale ant-lat se largesc iar m. abdominali capata forta -la copii exista si un ficat de dimensiuni crescute in raport cu restul viscerelor -la adult principalele cauze de protruzie a abdomenului sunt alimentele lichide, grasimea, prezenta fetusului -protruzia depinde de stare de tonicitate a musculaturii abdominale -proeminenta ombilicului este semnul unei presiuni ridicate intraabdominale in caz de ascita (formatiune tumorala mare) -acumularea de grasimi in exces se datoreaza hiperalimentatiei sau sindroamelor metabolice Examen fizic al peretelui abdominal -mainile trebuie sa fie calde (maninile reci determina contractia m. abdominali, reflex de aparare) -reflexul apare datorita unei rigiditati musculare excesive ce nu poate fi controlata constient -poate fi prezent la palpare atunci cand un organ intraperitoneal este inflamat (apendicita, colecistita) -spasmele musculare involuntare incearca sa protejeze viscerele de presiunea exercitata care este dureroasa in caz de infectie abdominala -palparea viscerelor abdominale se efectueaza cu pacientul in decubit dorsal, mainile pe langa corp cu coapsele si genunchii in semiflexie (permite relaxarea peretelui abdominal) Reflexe abdominale superficiale -folosite in scopul determinarii unui sindrom abdominal (peritonita) -peretele abdominal este singura metoda protectiva a viscerelor abdominale, astfel el reactioneaza daca un organ este inflamat sau traumatizat -reflexul este declansat de o atingere rapida pe o directie orizontala dinspre lat spre med, catre ombilic, ca rezultat se obtine contractia musculaturii de aceeasi parte
1
Anatomia clinica a peretilor abdominali: eventratii, lezarea peretelui abdominal, peritonite, persistenta post-natala a venei ombilicale permeabile, palparea orificiilor inghinale, punctia abdominala Eventratii -exteriorizarea viscerelor abdominale printr-un orificiu creat artificial, acoperite de sac peritoneal -cauze: traumatisme, interventii chirurgicale Peritonite -inflamatia perineala urmata de dureri mari in cavitatea peritoneala ca urmare a acumularii continutului intestinal si formarii de gaze -abdomenul se simte tare si este dureros dureros la palpare, durerea se accentueaza in miscari (pacientul cauta pozitia culcat cu genunchii la barbie) -se poate acumula si lichid in exces in cazul ascitei, evacuat prin paracenteza -exista situatii cand peretele intestinal este perforat ca urmare a unei ulceratii, cand continutul intestinal patrunde in cavitatea peritoneala - peritonita (durere abdominala, febra, varsaturi, greturi, constipatie) -atunci cand un organ (intestin subtire, apendice) se perforeaza se constata o deplasare a omentului mare spre perforatia respectiva, impiedicandu-se propagarea infectiei la o rganele vecine (omentul mare impiedica aderenta peritoneului visceral la cel parrietal) Persistenta post-natala a venei ombilicale permeabile -ramane deschisa dupa nastere pentru o perioada de timp si poate fi folosita pentru cateterizare
(in
transfuziile prin boala hemolitica a NN) -la adult se poate f ace repermeabilizarea venei si este folosita ca metoda de transplant la celule stem Palparea orificiilor inghinale -orif inghinale superf: introducerea indexului in partea ant a scrotului, deasupra si lat tuberculului pubian (este o procedura jenanta, dureroasa) -atunci cand patrunde cu usurinta se pune problema existentei unei hernii inghinale -se poate aprecia funiculul spermtic -orif inghinal prof: este situat deasupra lig inghinal, sup-lat de tuberculul pubian Punctia abdominala -se face la nivelul fosei iliace S pe linia spino-ombilicala la unirea 2/3 lat cu 1/3 med (se face pe S deoarece segmentul este mai mobil) -rol: curatil (in caz de evacuare – ascita), diagnostic (pentru spalatura peritoneala, diagnosticul cancerului, hemoragia intraperitoneala)
2
Punctele slabe ale peretilor abdominali: gaura musculo-pectineala, trigonul lui J. L. Petit, tetragonul Krause Gaura musculo-pectineala -este un punct slab datorita dublei treceri a vaselor iliace de la bazin la coapsa si datorita existentei funiculului spermatic -delimitat: sup (m. oblic intern, m. transvers abdominal), med (m. drept abdominal), inf (creasta pectineala, lig pectineal al lui Cooper) Trigonul lui J.L. Petit -se mai numeste si trigonul lombar, situat pe partile laterale ale peretilor abdominali -delimitat: marg post a m. oblic extern, marg ant a m. marele dorsal, creasta iliaca -planseul: m. oblic intern, m. transvers abdominal Tetragonul Krause -se mai numeste si trigonul lombocostoabdominal, este un punct slab datorita prezentei orificiului P VN subcostal -delimitat: med (m. ridicator spinal), sup (m. dintat post-inf, coasta 12), lat (m. oblic intern) -planseu: m. transvers abdominal
Anatomia clinica a ficatului: segmentatia hepatica, lobectomii si segmentectomii hepatice, artere hepatice aberante, biopsia hepatica, formarea neobisnuita a venei porte, ruptura hepatica Segmentatia hepatica, lobectomii si segmentectomii hepatice, ruptura hepatica -Ruptura ficatului se poate produce pt ca este un tesut fiabil, un organ voluminos si este retrocostal, fracturile costale putand leza parenchimul hepatic. Este foarte sangeranda avand in vedere vascularizatia sa bogata in special cea venoasa prin 2 tipuri de vene mari (v. porta si v. hepatice) -Rupturile hepatice se trateaza chirurgical in functie de gravitatea acestora, cand sunt mai mari se practica lobectomii sau segmentectomii hepatice (lobectomiile sau segmentectomiile hepatice au devenit posibile ca urmare a studiilor facute de catre Couinaud care descrie 8 segm hepatice, segmentectomia sa bazanduse pe distrubita intra-hepatica v porte si v hepatice) -Exista o impartire segmentara pe fata diafragmatica a ficatului in care nu exista segmentul 1 , pe fata viscerala a ficatului neexistand segmentul 8. Segmentul 1 fiind lobul caudat a lui Spiegel iar lobul patrat fiind segmentul 4. Aceste segmentectomii au putut fi executate si modernizate dat mijloacelor de cauterizare (cele mai moderne cu laser), segmentele venoase hepatice fiind favorizate de existenta planurilor inter-lobare
3
Arterele hepatice aberante -De regula ficatul primeste 2 a. hepatice (a. hepatica proprie ce continua a. hepatica comuna si care in hil se termina prin bifurcare si a. hepatica S provenita prin terminarea a. gastrice S care poate lipsi destul de frecvent) -A. hepatica proprie se gaseste pe fata ant a v. porte la D si canalul hepatic comun se gaseste pe fata ant a v. porte la S -Pot exista 2 a. hepatice proprii cu originea i n trunchiul celiac sau poate exista a doua a. hepatica D sau a doua hepatica principala cu originea in a. mezenterica sup. Pot fi 2 a. hepatice cu originea in AO atunci cand din aceasta se desprinde un trunchi gastro-splenic sau cand trunchiul celiac este absent Formarea neobisnuita a venei porte -Normal v. porta se formeaza prin unirea v. mezenterice sup cu v. splenica (v. mezenterica inf fiind un afluent al v. splenice) dar sunt situatii cand aceasta anstomoza se face post colului pancreasului sau c and v. porta se formeaza prin unirea v. mezenterice sup, inf si splenica Biopsia hepatica - Se face la nivelul spatiului 10 intercostal D pe linia medio-axilara
Anatomia clinica a ficatului: percutia ficatului, hepatomegalia, ciroza hepatica, anastomoze portosistemice, sunturi porto-sistemice Percutia ficatului -Se face post-ant si de sus in jos, paralel cu coasta 10. Mai intai se simte o sonoritate pulmonara dupa care urmeaza matitate splenica sub care se percepe timpanismul abdominal Hepatomegalia -De regula ficatul este la marg inf a rebordului co stal, hepatomeglaia este marirea de V a ficatului care uneori poate ajunge pana la nivelul crestei iliace ceea ce denota decompensare cardiaca, o ciroza hepatica sau prezenta unor metastaze carcinomatoase -Aceastea vin din procesele carcinoase ale organelor vecine chiar si de la cancere din regiunea toracica datorita anastomozelor porto -cave Ciroza hepatica -Este o degenerescenta adipoasa a celulelor hepatice care se fibrozeaza ulterior si care capata un aspect nodular ducand la creearea sunturilor porto-cave - Ciroza poate fi si urmarea unei hepatitce C tratate incorect
4
Anastomoze porto-sistemice -Se creeaza la nivelul anastomozelor porto-cave sup, la v rectale si la v paraombilicale (in care venele peretelui abd sunt tributare v. porte iar v. epigastrice inf sunt tributare sistemului venos sistemic). Se formeaza astfel dilatatii caracterizate dupa desenul in cap de meduza -Alt sistem porto-sistemic se creeaza intre v. colice care sunt tributare v. porte si v. retro-peritoneale tributare circulatii sistemice. Uneori cand aceste sisteme anastomotice nu se dezvolta de la sine si suficient se pot creea sunturi porto-sitemice = formarea chirurgicala a unei comunicari intre v porta si VCI deoarece post ficatului ele sunt foarte apropiate -Se mai poate creea un sunt spleno-renal. Avand in vedere patologia frecventa si grava a ficatului fiind un organ indispensabil supravietuirii in unele cazuri este necesar transplantul hepatic (in special in ciroza)
Anatomia clinica a pancreasului:obstructia ampulei hepato-pancreatice, tesut pancreatic accesoriu, pancreatita, ruptura pancreasului, pancreatectomia Obstructia ampulei hepato-pancreatice -la nivelul ampulei hepato-pancreatice exista 2 canale: pancreatic principal si coledoc, la acest nivel exista o zona mai ingusta la nivelul deschiderii in S2 si m. sfincter Oddi (aceasta deschidere poate fi obstructionata prin calcul biliar) -obstructia are ca urmare imposibilitatea eliminarii bilei, a sucului pancreatic in duoden, ducand la acumularea acesteia pe caile de conducere -in final bila trece in canalul pancreatic principal prin cedarea sfincterului propriu al canalului pancreatic principal Tesut pancreatic accesoriu -se dezvolta in hilul hepatic, in peretii stomacului, duodenului, ileonului, diverticulului Meckel -tesutul este format in specal de insule pancreatice Langerhans (secreta insulina, glicogen) Pancreatita -inflamatia pancreasului care poate fi de natura infectioasa sau mecanica -cel mai frecvent cuprinde capul pancreasului si cresterea in volum a acestuia, are ca urmare obstructia canalului pancreatic si aparitia unui reflux biliar prin obstructia canalului Wirsung si coledoc -cronicizarea pancreatitei duce la interventie chirurgicala (pancreatectomie) Ruptura pancreasului -fiind un organ prevertebral, atunci cand creste presiunea intra-abdominala, pancreasul e comprimat pe coloana vertebrala care joaca rol de nicovala -ruptura este insotita de ruptura canaliculelor pancreatice cu dispersia sucului pancreatic in tesutul pancreatic, in afara acestuia produc digestia tesuturilor invecinate care este foarte dureroasa (durere dorsala la nivelul coloanei lombare)
5
Pancreatectomia -nu consta in extirparea totala a pancreasului, necesita lasarea unei benzi marginale pe marginea med a duodenului, avand in vedere ca circulatia capului pancreasului e comuna cu cea a duodenului
Anatomia clinica a splinei: ruptura splinei, splenectomia, spline accesorii, splenoportografia, punctiabiopsie a splinei, percutia splinei Ruptura splinei -cel mai traumatizat orgaan din cavitatea abdominala, desi e protejata de coastele 10,11,12 -loviturile puternice pe S pot produce fractura uneia sau a mai multor coaste -se poate produce si ca rezultat a unei cresteri bruste a presiunii intra-abdominale, ce rupe capsula si peritoneul ce acopera splina, asociat cu ruptura parenchimului -se va produce o hemoragie masiva intraperitoneala Splenectomia -repararea unei spline rupte este foarte difici la de aceea se efectueaza splenectomia, ce presupune indepartarea splinei care poate fi: partiala (urmand degenerarea rapida), totala (nu are efecte serioase la adult pentru ca functiile ei sunt preluate de alte organe reticuloendoteliale (ficat, maduva oasoasa) -se efectueaza in caz de splenomegalie, datorita volumului crescut se sechestreaza un numar mare de hematii, leucocite rezultand pancitopenia -la copii se efectueaza vaccinari pentru stimularea imunitatii inainte de splenectomie Spline accesorii -se pot forma in apropierea hilului splinei (fiind incluse partial sau in intregime in coada pancreasului, intre foitele lig gastrosplenic) sau in mezenter -majoritatea prezinta o singura splina accesorie, de obicei sunt mici si seamana cu un nodul limfatic Splenoportografia -se injecteaza substanta de contrast pentru vizualizarea arborelui portal Punctia-biopsie a splinei -trebuie tinut cont de raporturile pe care le are cu cavitatea pleurala ce coboara pana la nivelul coastei 1 1 pe linia medioclaviculara. Punctia trebuie facuta sub coasta 10. Daca nu se tine cont de rapoartele cu cavitatea pleurala poate sa duca la pleurita Percutia splinei -se executa cu 2 maini (una are rol de mediu de propagare al vibratiilor si cealalta are rol de producere al vibratiilor) -se face dinspre lat S spre D in linii verticale, post-lat de ficat,se trece de la sonoritatea pulmonara la cea abdominala determinata de aerul din tubul digestiv, intre ele interpunandu-se matitatea splenica (se va aprecia dimensiunea splinei) 6
Anatomia clinica a stomacului: gastroscopia, sondajul gastric, pirozisul, hernia hiatala, pilorospasmul, cancerul gastric, gastrectomia, ulcerul gastric Pirozisul (arsura) -Senzatie perceputa ca o jena sau o durere substernala, la nivelul esofagului abdominal ce se insoteste frecvent de regurgitatie (ragaiala) cu eliminare de continut alimentar sau de suc gastric Ulcerul gastric -Se datoreaza unei secretii crescute de HCl care are ca urmare erodarea mucoasei gastrice ce nu mai este aparata de catre mucusul gastric. Ulcerul gastric produs datorita hiperaciditatii este defapt in doar 1 din 10 cazuri, pentru ca in 9 din 10 c azuri ulcerul gastric este produs de catre o bacterie numita Helicobacter Pylori si atunci nu mai trebuie sa se intervina chirurgical ci medicamentos, tratament antibiotic -Cand este afectat peretele post al stomacului continutul gastric poate sa se deverse in bursa omentala, la acest nivel poate eroda pancreasul si foarte grav poate eroda a. splenica cu hemoragie masiva. In cazul ulcerului peptic (produs prin hipersecretie de HCl) se produce vagotomie totala (sectionarea celor 2 n. vagi de pe fata ant si post a esofagului abdominal), ulterior se trece la vagotomia selectiva cand se sectioneaza numai nervii principali ai micii curburi, ceea ce pastreaza inervatia vagala a pilorului, cailo r biliare, intestinului si participarea vagului la formarea plexului celiac Cancerul gastric -Poate fi diagnosticat prin gastroscopie, destul de frecvent, nu se stie cu precizie aparitia sa dar se presupune ca este din cauza alimentatiei si necesita gastrectomia care poate fi totala (mai rar) sau partial -O importanta foarte mare se acorda extirparii nodulilor limfatici, nodulii limfatici splenici se extirpa impreuna cu splina, cu ligamentele gastrosplenic si splenorenal, cu coada pancreasului si cu intreg omentul mare. Sunt mai dificili de extirpat nodulii celiaci si cei situati pe cele 2 fete ale capului pancreasului Pilorospasmul -La nivelul pilorului se intalneste frecvent pilorospasmul care este o contractie spasmodica a pilorului, apare frecvent la NN in S2-S12 si consta in faptul ca fibrele musculare nu se relaxeaza normal si alimentele trec greu in duoden ceea ce are drept urmare o supraincarcare a stomacului cu provocarea vomei la NN -Poate exista o stenoza hipertrofica congenitala a pilorului aparand mai frecvent la NN de sex M. Pilorul este alungit si la palpare pare dur, canalul piloric fiind grav retractat, se banuieste ca ar avea o componenta genetica, deoarece se intalneste mai frecvent la NN gemeni monozigoti -Sunt situatii cand datorita unor formatiuni abdominale stomacul este deplasat de regula ant catre peretele abdominal, de exemplu intr-un abces in bursa omentala. Se da diagnosticul printr-o radiografie de profil sau cu ajutorul tomodensitometriei si de multe ori pune diagnosticul de pancreatita, situatie in care se si creeaza o aderenta intre peretele post al stomacului si pancreas
7
Hernia hiatiala -La nivelul hiatusului esofagian al diafragmului se poate produce hernia hiatala, o afectiune care se datoreaza slabirii musculaturii diafragmatice la nivelul hiatusului esofagian. De regula hernia hiatala castigata apare la persone peste varsta mijlocie si ca urmare se produce o largire a acestui hiatus si in functie de organul herniat este de 2 feluri: hermie hiatala culisanta si paraesofagiana -In hernia culisanta ascensioneaza in mediastin esofagul abdominal, jonctiunea esogastrica si ca simptom principal este regurgitatia. Atunci cand apar dureri bolnavul sta culcat si ea atunci culiseaza mai bine dar nu mai doare -In hernia paraesofagiana jonctiunea esogastrica este abdominala si herniaza in torace numai o portiune din fundul stomacului, ca un buzunar. Aceasta hernie nu este insotita de regurgitatie
Anatomia clinica a intestinului subtire: ulcerul duodenal, calculi biliari duodenali, hernii paraduodenale, ischemia intestinala, diverticulul ileal, ileostomie Ulcer duodenal -Este destul de frecvent , 95% din ulcerele duodenale sunt localizate pe peretele post al primei portiuni a doudenului. Prin perforarea sa se complica cu peritonita, avand in vedere raporturile primei portiuni a duodenului se intalnesc frecvent aderenta ficatului si a veziculei biliare putandu-se produce ulceratii ale acestora, cel mai grav este eroziunea a gastroduodenale cu producerea unei hemoragii grave. Eroziunea veziculei biliare poate fi urmata de pasajul calculilor biliari in duoden Calculi biliari duodenali -in caz de ulcer duodenal poate fi erodata, pe langa peretele duodenal, vezica biliara -de asta contine calculi biliari, ei vor trece in duoden Hernii paraduodenale -o complicatie majora reprezinta necroza ansei intestinale ce patrunde in recesul paraduodenal Ischemia intestinala
-se produce datorita ocluziei unui r am drept ce are consecinta oprirea vascularizarii segmentului respectiv de ansa, urmata de necrozarea ei (ileus paralitic), insotit de colita dureroasa, distensie abdominala, voma, febra, deshidratare -diagnosticul se pune angiografic pentru ca circulatia intestinului este de tip terminal Diverticulul ileal (Meckel) -in proportie de 2% din cazuri la nivelul portiunii terminale a ileonului (50 cm de jonctiunea ileo-cecala) se gaseste diverticulul Meckel care reprezinta portiunea terminala a canalului vitelin -se poate confunda cu o criza de apendicita Ileostomie -chirurgical, capatul distal al ileonului este fixat la peretele abdominal ant-lat, formandu-se un anus artificial, in fosa iliaca D 8
Anatomia clinica a intestinului gros: apendicita, apendicectomia, laparascopia, colon ascendent mobil, colita, colectomie, colostomie, sigmoidotomie, colonoscopie, sigmoidodoscopie, tuseul rectal, rectoscopia Apendicita -Apendicele este localizat pe fata mediala a cecului dar, situatia sa poate fi variata putand fi situat inf cecului, post cecului (pozitie retrocecala) sau poate fi situat mai sus pana la nivelul unghiului colic D, inflamatia sa = apendicita care se traduce printr-o durere intensa care debuteaza initial periombilical, inervatia avandu-si originea la niv segmentului medular T10 iar din regiunea periombilicala se muta in cadranul inf (fosa iliaca D) ca urmare a iritatiei peritoneale care are loc -Apendicita se datoreaza la tineri hipertrofiei foliculilor limfatici din peretele apendicular, care produce o obstructie a lumenului apendicular. La adulti este produsa de catre un coprolit care este o concretiune ce se organizeaza in jurul unui nucleu de materii fecale. Acesta blocheaza lumenul apendicular impiedicand astfel eliminarea secretiilor si producand destinderea seroasei apendiculare ceea ce creaza aparitia durerii datorita inervatiei bogate -In apendicita se poate produce tromboza a apendiculare urmata de ischemie si gangrena, ce se poate complica cu perforarea apendicelui cu eliminarea continutului si producerea unei peritonite ceea ce accentueaza durerea, greturile, varsaturile si sensibilitatea la palpare a peretelui abd ant-lat. Atunci cand apendicele este mai lung sau mai apropiat de peretele rectal se poate diagnostica o apendicita acuta -In clinica se practica pt diagnostic flexia coapsei pe bazin care intensifica durerea. Se intervine chirurgical prin apendicectomie, incizia facandu-se paralel cu fibrele musculare ale m peretelui abdominal si uneori descoperirea apendicelui este dificila si de aceea se practica descoperirea lui mergand pe teniile musculare care isi au originea la nivelul implantarii apendicelui. Durerea apendiculara se simte in punctul lui Mc. Burney situat la unirea 1/3 lat cu 2/3 mediale ale liniei spino-ombilicale -Situatii mai dificile in apendicectomie sunt in malfrotatiile intestinale cand apendicele se gaseste in partea S si atunci cand apendicele se gaseste in hipocondru D. Incizia este minima pt ca se practica laparascopia cu ajutorul celioscopului ceea ce reduce mult perioada de spitalizare Colonul ascendent mobil -Este prezent in aprox 11% din cazuri si consta in prezenta unui mezou ce leaga partea inf a colonului ascendent de peretele abd post ceea ce face ca acest segment al colonului ascendent sa fie mobil si aceasta mobilitate poate duce uneori la rasucire cu obstructia colonului = volvulus. Se intervine chirurgical practicandu-se cecopexie (sutura unei tenii ce fixeaza cecul si colonul proximal la peretele abdominal) Colita -Inflamatia cronica a colonului produce asa numita rectocolita ulcero-hemoragica, ce se caracterizeaza prin ulceratii ale mucoasei colonului si ale mucoasei rectale ceea ce necesita interventie chirurgicala (colectomie) ce consta in ablatia ileonului terminal, a colonului, rectului, canalului anal si deschiderea la peretele abdominal a ileonului restant asa numitul anus artificial (ileostomie) -Atunci cand se deschide colonul la peretele ant-lat al abd (ca in cancerul rectal) se numeste colostomie sau la colonul sigmoid se numeste sigmoidostomie, examinarea la interior a rectului precum, a colonului descendent si a colonului sigmoid se face prin intermediul unui colonoscop, iar manevra se numeste colonoscopie 9
-Colonoscopul este un tub flexibil cu o sursa luminoasa ce permite aprecierea mucoasei rectale, a mucoasei colice, tubul fiind flexibil, depistarea unor tumori ce pot exista la a cest nivel (12% din tumori sunt situate la jonctiunea recto-sigmoidiana). Introducerea colonoscopului trebuie sa tina scop de prezenta valvulelor si de prezenta unghiului recto-sigmoidian. Exista si sigmoidoscop care permite numai explorarea colonului sigmoid Examenul/tuseul rectal -Se face cu 1 deget (indexul mainii D) prin peretele rectal putand examina tumori /formatiuni tumorale. Prin peretele rectal se pot palpa : prostata, veziculele seminale, colul uterin, ansa pelvina a sacrumului si coccisului, spinele ischiadice, tuberozitatile ischiadice, nodulii limfatici iliaci interni, putandu-se diagnostica hipertrofia nodulilor limfatici iliaci interni, tumori la acest nivel, precum si tumori la nivelul fosei ischioanale care pot fi cu un abces sau o formatieune tumorala -In afara de sigmoidoscop sau colonoscop, rectul se poate explora si cu ajutorul rectoscopului (rectoscopia) putandu-se efectua si o biopsie a unei formatiuni tumorale (trebuie tinut cont de prezenta celor 3 valvule) -Sunt situatii cand trebuie rezectat rectul (cancere rectale), rezectia fiind facilitata de prezenta septului recto-vezical permitatand in felul acesta separarea de rect a vezicii urinare la barbat a prostatei si a ureterului
Anatomia clinica a rinichiului: ptoza renala, rinichiul ectopic, chisturi renale, calculi renali ureterali si vezicali, vase renale accesorii, rinici s upranumerari, rinichi unic, transplantul renal, rinichi in potcoava Ptoza renala, rinichi ectopic -Rinichiul coborat trebuie deosebit de rinichiul ectopic, intre cele 2 situatii existand o serie de diferente anatomice: la rincihiul ptozat ureterul este ondulat (nu influenteaza decat intr-o mica masura circulatia urinii spre vezica urinara), vasele renale sunt impinse si provoaca durerea in caz de ptoza renala si in rinichiul ectopic congenital vaselel renale si ureterul sunt normale -Ptoza renala poate sa prezinte un rinichi coborat pana la nivelul crestei iliace si sub aceasta, rinichiul ectopic poate fi pelvin (la afectiune congenitala), rinichiul ectopic nu pune probleme fiind descoperit intamplator la examenul radiologic/medicina legala, disectie Chisturi renale -Pot fi unice/multiple, nu ridica probleme decat in caz de infectii sau cand sunt foarte voluminoase (ajung si la 5 cm). Cand sunt mici ele se pot descoperi intamplator in timpul interventiei chirurgicale/disectie, multi dintre acesti chisti constituie maladia cole-chistica? a rinichiului (afectiune care intereseaza functionalitatea rinichiului, ajungand pana la insufiecienta renala, in caz de insfuficienta renala se recurge la dializa, si in ultmiul caz se recurge la transplantul renal) Vasele renale accesorii -Fiecare rinichi primeste o singura a. renala dar sunt situatii in care rinichiul poate primi 2-4 a. renale (francezul Papin citand 6 a. renale). Existenta arterelor multiple, a vaselor renale multiple in general valorizeaza segmentectomia renala dar pune probleme in transplantul de rinichi (v. renale multiple sunt mai rare decat a. si sunt cazuri cand vaselel renale pot fi multiple bilateral)
10
Calculi renal -Frecventi indiferent de sex si este de diferite marimi putand bloca scurgerea urinii la niveluri mai ingustate a cailor urinare (ingustarea iliaca). Pot fi localizati in pelvis, sau de-lungul ureterului si cand sunt blocati creeaza dureri mari, colicile renale ca urmare a cresterii presihnii supraiacente -Sunt mai multe modalitati de a rezolva litiaza renala, calculii putand fi localizati la nivelul calicilor, ureterului, vezica urinara. Calculii pot fi cu supraf neteda/neregulata (cei mai durerosi), durerile pe care le creeaza sunt in functie si de obstructia caii urinare, obstructie permanenta/intermitenta -Durerea iradiaza spre regiunea lombara, hipogastrica sau catre organele genitale externe. D urerea este resimtita la tegument in regiunile de mai sus datorita faptului ca este o durere referita, transmitandu-se segmentelor medulare T11, T12 (segmente in care se transimte si durerea tegumentara a regiunilor respective) -Acesti calculi renali si ureterali pot fi rezolvati pe mai multe cai: spontan (mici, se elimina odata cu mictunea), interventie chirurgicala plastica (mai mari, mai multi), endourologia cestoscopica, lipotrispsie. Poate fi o afectiune congenitala care pune probleme pacientului Anomaliile congenitale a rinichilor si ureterelor -Sunt situatii cand poate exista un singur rinichi (rinichi unic) situat in pozitie pelvina si cu care omul poate sa supravietuiasca destul de bine si situatii in care poate exista un al 3 rinichi (rinichi supranumerar), situat in pozitie pelvina. Rinichiul ectopic pelvin care poate cobori dispus lat de sacrum, duce la confuzia cu o formatiune tumorala situata la acest nivel. Un rinichi in potcoava reprezinta cei 2 rinichi uniti la polul lor inf printr-un istm, nu mai ascensioneaza istuml fiind blocat de catre originea a mezenterice inf -Pot avea vasele renale normle, cel mai frecvent sunt multiple, fie de ambele parti/de o singura parte, atat a cat si v (nu se pun probleme pacientului). Ureterul poate sa fie situat in planseul sau adescendent (ureter D), inapoia v cave inf (ureter retro-caz), cele 2 uretere putand conflua pana la ½ distantei rinichi-vezica urinara, pot sa aibe traiect apropiat/incrucisat (ureter bifid). Sunt situatii rare in care ureterul unic se divide, devine bifid deaspura vezicii urinare (in Y, descris de catre Juvara). Poate sa fie ureter dublu (mai rar) fiecare ureter deschizandu-se separat in vezica urinara Transplanturi renale -Avand in vedere cazurile frecvente de insuficienta renala si cazurile frecvente de tumori renale s-a pus problema transplantului renal, care in timpuri le noastre este unul dintre cele mai fac ile transplante, avand in vedere faptul ca este un organ dublu. Prezinta vase de calibru mare cu o dispozitie ordonata a elemntelor pediculului renal, inervatia nu pune probleme deosebite atunci cand nervii sunt lezati. Transplantul renal se face pelvin, pe parteea D (a iliaca extrena/comuna), la acest nivel sa incercat transplantarea rinichiului pe fata interna a coapsei si a renala era anastomozata cu a femurala. -Insa cu toate acestea primul transplant renal se face debia in 1952, Merril si Muray la Boston. Primul transplant efectuat de 1933 de Voronnoi, din Ungaria/Uniunea Sovietica a fost fara mult succes. In transplanturi sunt necesare medicamente impunosupresoare toata viata (fr ancezul Francoi Borel). Si in tara s-a facut rapid dupa descoperirea imunosupresoarelor (primul 1980 de catre Eugeniu Proca). In 1997-2007 la Fundeni s-au executat 830 de transplanturi renale (84% de la donatori vii), se transplanteaza odata cu pancreas si splina
11
Anatomia clinica a pelvisului: fracturi pelvine, spondiloza, spondilolistezis, slabirea articulatiilor si ligamentelor pelvine in sarcina, leziuni ale planseului pelvin Fracturi pelvine -fracturile pelvine se pot produce ca urmare a unui traumatism direct asupra oaseor bazinului sau prin forte excesive aplicate la nivelul membrului inf, forte care se transimt oaselor bazinului, sunt foarte periculoase -atunci cand traumatismul produce o compresiune an-post ca urmare a unor accidente, se fractureaza unul sau ambele ramuri pubiene -comprimarea lat produce lezarea acetabului, a oaselor iliace care in urma compresiunii se pot fractura -la nivelul oaselor bazinului se pot intalni si smulgeri a unor portiuni osoase prin tractiunea ligamentelor pelvine, in special cele post -puncte slabe ale bazinului: ramurile pubiene, oasele i liace, acetabul, art sacro-iliac (lezarea acestora este insotita intotdeauna de lezarea partilor moi invecinate, a vaselor, nervilor sau a viscerelor pelvine) EX: o fractura la niv reg pubo-obturatorii poate fi complicata cu leziuni ale vezicii urinare si ale uretrei -fracturile care se petrec la copilul mare si adolescent au un prognostic mai grav deoarece poate fi lezat ligamentul in Y cuprins intre cele 3 componente putand duce la o separare a acestora -o cadere de la inaltime poate duce la o lezare a ramului pubian, o lezare osoasa/cartilaginoasa la nivelul acetabulului care are ca rezultat o infundare a capului femural in acetabul putand produce chiar patrunderea acestuia in cavitatea pelvina Spondiloza -defect ce permite unui arc vertebral sa se separe de corpul vertebral -la nivelul vL5 se produce separarea de corpul vertebral, procesele articulare ale vL5 nu se mai articuleaza cu cele ale sacrumului Spondilolistezis -presupune alunecarea corpurilor vertebrali ant/post avand ca urmare ingustarea lumenului canalului vertebral afectand coada de cal Slabirea articulatiilor si ligamentelor pelvine in sarcina -in timpul nasterii bazinul necesita marirea diametrului, se realizeaza in ultima parte a sarcinii ca urmare a relaxarii articulatiilor pelvine si ligamentelor -miscarile pelvine si cele dintre coloana vertebrala si bazin cresc in amplitudine prin obtinerea unei cresteri a diametrelor pelvisului (diametrul transversal) cresterea se poate realiza pana la 10%-15% din marimea normala a ligamentelor -la nivelul lig pelvine exista o crestere a elasticitatii la nivelul ischio-pubian permitand indepartarea celor 2 oase pubiene in jur de 1 cm -uneori este necesara sectionarea discului interpubian
12
Leziuni ale planseului pelvin -atunci cand fatul are o greutate mare se produc leziuni la nivelul planseului pelvin, angajarea in canalul de nastere fiind artificial -capul fatului este sustinut de planseul pelvin si colul uterin se dilata pentru a permite pasajul fetal -poate sa fie afectat perineul, fascia pelvina, m. ridicator anal (este afectat fasciculul pubo-coccigian care sustine uretra, vaginul iar cand se produce ruptura acestui muschi au loc modificari ale uretrei si colului vezical care pot duce la inconteneta urinara – declansata in tuse, stranut etc)
Anatomia clinica a cavitatii pelvine: g lobul vezical, cistostomia suprapubiana, cistoscopia Cistostonia suprapubiana -Cand vezica urinara se umple cresterea V face ca ea sa creasca deasupra simfizei pubiene avand contact cu pertele abdominal ant intrepunandu-se intre peritoneu si acesta. Cand vezica creste mult in V (glob vezical) poate sa ajunga pana la ombilic, de la 300 ml se simte nevoia golirii vezicii urinare. Cresterea in V a vezicii permite incizia/punctia peretelui urinar pentru extractia calculilor, corpilor straini, tumori mici -Cresterea poate reprezenta un inconvenient pt ca se poate rupe in urma unui traumatism (se rupe partea inf a peretelui vezical), se poate leza cu scurgerea intrapelvina a urinii in caz de traumatism a peretelui abdominal sau fractura de bazin.Sunt o serie de anomalii: un sept vezical, o duplicare a vezici i (incompleta), o vezica in clepsidra Cistoscopia -Este tehnica prin care se exploreaza vezica urinara la interior cu ajutorul unui cistoscop, care in afara de sursa luminoasa poate fi prevazut si cu un sistem de recoltare a unor parti dintr-o tumora sau cand sunt mici se produce excizia lor, apoi se cauterizeaza, iar tumora se fragmenteaza prin sistemul de taiere apoi se elimina in urina. Cu citoscopul se pot studia cele 3 orif de l a vezica urinara si se pot extrage calculii vezicali direct (mai mici)/prin fragmentare (mai mari)
Anatomia clinica a sistemului genital masculin: fimoza, parafimoza, circumcizia, sterlizarea la barbat, abcesul veziculei seminale, cresterea de volum a prostatei, cancerul de prostata Fimoza, parafimoza, circumcizie -Preputul se lasa retractat cu usurinta, fiind conditia fiziologica, sunt situatii in care preputul este foarte strans in jurul glandului si nu poate fi retractat (f imoza), se produc iritatii ca urmare a acumularii spermei in santul preputial. In parafimoza preputul este strans si poate impiedica drenajul sangvin si a lichidului tisular producand o dilatatie in potiunea glandului care nu este acoperit de preput. Interventia este chirurgicala si consta in excizia preputului = circumcizie. Rezectia chirurgicala se pra ctica la copii, in scop ritual (religia musulmana, ebraica) sau in scop igienic (pt a impiedica acumularea secretiilor)
13
Abscesul veziculei seminale -Colectie purulenta la nivelul veziculului seminal ce produce marirea de V a acesteia, care poate duce la ruptura veziculei seminale cu patrunderea puroiului in cav peritoneala cu aparitia unei peritonite. Palparea veziculei seminale se face prin tuseu rectal si ne da informatii aspupra V acestuia (nu este dureroara). La acest nivel se executa si un masaj al acesteia ain vederea expulziei secretiei (spermatozoizi) pt examenul microscopic (nr spermatozoizilor) sau in caz de gonoree Sterilizarea (deferentectomie/ vasectomia) -Este o intervenite chirurgicala in partea sup a scrotului printr-o incizie si se pune in evidenta canalul deferent, la niv caruia se practica o dubla ligatura. Se sectioneaza intre ligaturi, spermatozoizii nu vor mai fi eliminati ei ramanand la nivelul cailor spermatice si a portiunii initiale a deferentului, astfel ca ejaculatul nu contine decat secretii din vezicula seminala, glandele bulbo-uretrale si prostata -Pentru sterilizare interventia se face bilateral, sunt situatii in care pacientul va dori sa-si reia eliminarea spermatozoizilor, si se recurge chirurgical prin suturarea celor 2 etxremitati ale canalului deferent (cu 2 conditii: de la interventia chirurgicala sa nu fi trecut 5-7 ani si individul sa nu aibe mai mult de 30-35 ani). Dupa 35 ani si mai mult de 7 ani de la interventie, spermatogeneza dispare Marirea de volum a prostatei (hipertrofia de prostata) -Marirea de V a prostatei incepe pe la varsta mijlocie, o marire redusa de V fara probleme prea mari fiind dupa 55 ani, cand se pot intalni: disuria (in timoul mictiunii apar dureri suportabile), poliurie (mictiuni dese), micturie (mictiune noaptea), este afectat lobul mijlociu. Determina o deformare a uretrei cu o obstructie a ostiumului intern al acestuia. Se pune diagnosticul de hipertrofie de prostata, prin tuseu rectal -Prostata poate fi atinsa de un proces canceros, apare de regula peste 55 ani si prostata este dura la palpare cu aspect neregulat. Cancerul metastazeaza pe cale limfatica fiind atinsi mai intai nodulii iliaici interni, sacrali, ulterior si alte grupuri nodulare si in final osul -In caz de adenom de prostata care este suportabil (nu este tumorala)/in caz de cancer de prostata de face extirparea chirurgicala a prostatei (prostatectomie). Poate fi de 2 feluri: partiala, totala (in caz de caner). Se insoteste si de extirparea veziculelor seminale, canalului ejaculator, a portiunii terminale a canalului deferent. Se pastreaza si vasele din apropierea prostatei care sunt elemente destinate penisului, putanduse conserva functia sexuala (erectie) si o mictiune normala
Anatomia clinica a sistemului genital feminin: palparea uterului, cancerul uterin, histerectomia, infectiile tractului genital feminin, endoscopia tractului genital feminin, ligatura trompei uterine, piosalpinxul, uterosalpingografia, culdoscopia si culdocenteza Palparea uterului -se face prin tuseu vaginal, bimanual, pozitia fiziologia a uterelului fiind in anteversion Cancer uterin -la nivelul aparatului genital F pana in 1940 cel mai frecvent era cancerul de col uterin, s-au imiaginat mijloace de evidentiere a prezentei cancerului de col uterin (EX: coloratia Papanicolau) care permite studiul histologic al mucoasei colului uterin
14
-are importanta deosebita pentru ca se pun in evidenta stadiile de premalignizare, depisate la timp permite si vindecarea lor -in general, cancerul de col uterin poate afecta si labiile mari -metastazele canceroase se propaga pe cale li mfatica, limfaticele care merg pe caile eferente ale uterului (unele merg pe ligamentul rotund si ajung la nodulii limfatici inghinali) -de la uter pot interesa labiile mari pe care se fixeaza ligamenttul rotund -de la nivelul labiilor mari sunt interesati nodulii limfatici superficiali care colecteaza limfa si de la nivelul labiilor mari si de la nivelul tegumentului perineal Histerectomia -extirparea uterului = histerectomie partiala/totala -se poate executa pe cale abdominala/vaginala (cu histeroscop) cu atentie la artera uterina Infectiile tractului genital F -cavitatea peritoneala comunica cu exteriorul, orificiul ovarian al trompei uterine care se deschide in uter, de aici comunicarea cu exteriorul se face pe colul uterin -comunicarea perimte ca o infectie de la nivelul tractului sa se complice cu o peritonita dar si invers, o infectie peritoneala poate duce o infectie a tractului genital -la nivelul trompei uterine infectia = salpingita, de multe ori are drept urmare o diminuare sau o blocare totala a canalului trompei uterine -permeabilitatea canalului se verifica prin salpingografie si examen radiologic, cu o substamta de contrast care in final ajunge in cavitatea peritoneala -blocarea canalului tubar face imposibila aparitia unei sarcini normale, blocarea se face printr- oretea conjunctiva care poate fi ysrabatuta de catre spermatozoid care intalneste in 1/3 lat a trompei ovocitul , il fecundeaza si zigotul nu poate patrunde prin acea retea conjunctiva, atunci se va implanta in mucoasa trompei uterine dand nastere la o sarcina ectopica tubara -la acest nivel se dezvolta timp de 2-max 4 saptamani si crescand in volum duce la ruptura peretilor trompei uterine si la patrunderea embrionului in cavitatea peritoneala si o hemoragie care poate sa puna in pericol viata F -blocarea canalului trompei uterine se poate face nu numai prin puroi (salpingita?) se poate forma un hematom, cel mai frecvent blastocitul se implantarea la nivelul ampulei canalului tubar si sarcina tubara are o frecventa de 1 la 250 de cazuri si se poate dezvolta pana la 2 luni in trompa uterina -sterilizarea la F se practica prin ligatura bilaterala a trompelor uterine -ovocitul degenerand in conductul trompei uterine Culdoscopia, culdocenteza -culdoscopul este un instrument care se introduce prin fornixul sup al vaginului dand informatii asupra morfoligiei ovarului, trompelor uterine si a vecinilor acestora 15
Anatomia clinica a perineului la barbat: criptorhidia, hidrocel, hematocel, epididimita si orhita, spermatocel si chisti epididimari, varicocel si reflex cremasterian, cancer testicular si scrotal Criptorhidia -Denumirea deriva din cuv grecesti (orhi=testicul, cripto=ascuns), se intalaneste 3% la NN la termen, 30% la NN prematur. Testiculul la aceste situatii este retractabil (daca se coboara el reurca, putanduse situa oriunde pe traseul din reg lombara pana in canalul inghinal). Nu prezinta tulburari, dar poate degenera tumoral, motiv pt care se recurge la interventie chirurgicala pt amplasarea lui in pozitia sa fiziol ogica Hidrocel -Consta in prezenta de lichid in procesul vaginal (canalul peritoneo-vaginal) care este persistent , frecvent congenital si persista cu prezenta unei hernii inghinale. Prezenta de lichid poate exista numai in partea inf a canalului, formand un hidrocel al testicululi sau in partea supra-testiculara formand un hidrocel. Ambele forme se caract prin faptul ca prezinta comunicare cu cav peritoneala -Metoda de explorare este transiluminarea (proiectia lat pe scrot al unui fascicul luminos puternic intr-o camera obscurca) care atunci cand la niv scrotului da o lumina slaba si rosietica insemana ca exista lichid seros). Trebuie sa se tina cont de faptul ca la NN prezenta de lichid seros este fiziologica, acesta reabsorbandu-se la varsta de un an sau mai mult Hematocel -Acumularea de sange care poate proveni in urma unui traumatism cand se produce ruperea unei artere testiculare. Exista si hematocel scrotal cu formare de hematom. Diagnosticul dintre hidrocel si hematocel se pune prin transiluminare (pt hidrocel) Epididimita si orhita -Inflamatia celor 2 organe ce are drept urmare o marire de V a acestora, devenind dureroase la palpare. Orhita/orhiepiditimita pot fi si complicatii ale oreonului/pareditita epidemica. De cele mai multe ori este urmata de impotenta de procreere. Dupa vindecare se executa un examen genital (spermatograma) sa se evalueze potentialul de procreere Spermatocelul si chistul epididimal -Spermatocelul este un chist de retentie care este sit in apropierea capului epididimului, ce consta in acumulare de lichid (lichid peptos care necesita evacuare), poate evolua si asimptomatic. Chsitul epididimal este o colectie epididiana la niv epididimului ,sub niv capului epididimal Defect al valvulelor venelor testiculare -Valvulele sunt reprez prin faptul ca v testiculara se varsa app perpendicular in v renala. Deaspura terminarii in v renala se deschide v suprarenala inf, care aduce si catecolamine (vasocontrictor) curentul sau se opune curentului ascendent al v spermatice, curentul v renale impiedica ascensiunea -Lipsa valvulelor pe v spermatica faca ca sangele sa stagneze in plexul pampiniform sa produca dilatatii venoase care vor forma varicocelul. Se adauga 2 pense: vasculara aortico-mezenterica, musculara reprez de m suspensor al duodenului/al lui Treitz. Sunt mai frecvent pe S
16
Reflexul cremasterian -Consta in stimularea partii ant-med a tegumentului coapsei ce are ca urmare ascensionarea tesiculului de aceeasi parte. Acest reflex are ca si cale de transimtere n ilio-inghinal. La copii tr ebuie sa tinem seama ca el este hiperactiv si de multe ori se confunda cu o criptorhidie, pt a evita confuzia reflexul se ia puandul sa stea pe un scaun cu gambele incrucisate Cancerul testicular si cancerul scrotal -Cancerul testicular a devenit o problema pt ca a crescut nr de cazuri la persoanele tinere, tratamentul este extirparea chirurgicala a testicului. Nu este bilateral, se poate procreea cu un singur testicul si metastazeaza foarte tarziu (daca este luat din timp) -Poate aparea la copii de 1 an/sugari. Cancerul scrotal este frecvent si prognosticul este mai grav, necesita extirparea ambelor testicule. Se transmit pe cale limfatica (cel scrotal prin nodulii limfatici inghinali superf, cel testicular prin nodulii lombari/lombo-aortici langa a renala)
Leziuni perineale in timpul nasterii -la F leziuni ale perineului se produc in timpul nasterii cand poate avea loc o ruptura a centrului tendinos, ceea ce duce la o slabire permanenta a diafragmulu pelvin -pot avea loc rupturi grave i 1/3 inf a peretelui post vaginal cu interesarea centrului tendinos si a invelisului gluteal -epifiziotomia: impiedica ruptura perineului si degradarile musculare neregulate care se produc -este o incizie chirurgicala a perineului si a partilor post-inf a vaginului, pt a largi orif vaginal evitand astfel ruptura muschilor perineali (poate fi mediana: incizia centrului tendinos / med-lat: intai incizia mediana care este prelungita apoi lat si usor post)
Vaginismul -consta in aparitia spasmelor involuntare ale m. ridicatori anali, m. perivaginali, m. transvers perineal (contractia este reflexa) -are ca urmare dispareunie (contact sexual dureros) ceea ce face penetrarea vaginala sa fie dureroasa si incompleta -este o disfunctie sexuala destul de rara, exista 2 tipuri de vaginism (primar – femeile care nu au avut nici un fel de contact sexual , secundar – femeile care au avut initial contacte sexuale) -vaginismul poate fi confirmat prin realizarea unui examen ginecologic care sa includa tuseul vaginal
Circumcizia feminina -Suprimarea preputului de tip 1 -De tip 2 se indeparteaza preputul clitoridian si se sudeaza marginile -De grad 3 se indeparteaza frenulumul, preputul si glandul -Limita dintre introit vaginal si cavitate vaginala (himenul) intotdeauna perforat pt a asigura drenajul produselor eliminate in cursul menstruatiei 17
Infectia glandelor vestibulare/ale lui Bartholin -aceste glande bulbo-uretrale sunt nepalpabile de dimensiuni mici si prin infectie se poate bloca canalul lor de excretie, infectia = bartollinita (putand fi produsa de organisem patogene) -glanda poate creste pana la 4-5 cm, apasand asupra peretelui rectal -se poate acumula mucus, si prin imposibilitatea de eliminare a acestuia se asista la dezvoltarea chistica a glandei
Incontinenta ano-rectala si traumatismul vulvar -in timpul nasterii se poate produce lezarea a unuia/ambilor nervi pudendali/rusinosi ce are drept urmare apartitia incotinentei ano-rectale
Diferente sexuale intre bazinul masculin si feminin -bazinul M este mai voluminos cu o ase componente mai groase si amprente ligamentare si musculare o
puternic dezvoltate, mai proeminent, de asemenea unghiul sub-pubian este mai mic (60 ) -bazinul F este mai redus ca dimensiuni, stramtorile sale sup si inf fiind mai mari (avand in vedere rolul sau 0
in mecanismul nasterii) si de asemenea unghiul sub-pubian este mai mare (pana la 90 ) -deschiderea sup a bazinului are aspectul unei inimi la B, la femeie este ovalar/rotunjit -deschiderea inf este stramta la B, larga la F -arcada pubiana este ingusta la B, gaura obturatorie este rotunjita la B, la F este ovala -acetabulul este mai mare la B -aceste caracteristici sunt folosite de medicina legala pt precizarea sexului -funtia principala a bazinului la ambele sexe: locomotia (la F se adauga interventia sa la mecanismul nasterii) -in general se descriu 4 tipuri de bazine:
bazin android si antropoid (B)
bazin ginecoid (F): la femeile albe se poate intalni bazinul android, la f emeile de rasa neagra cel antropoid
bazin lapiteloid (se intalneste intr-un procentaj sc azut la ambele sexe)
Fracturi pelviene -fracturile pelvine se pot produce ca urmare a unui traumatism direct asupra oaseor bazinului sau prin forte excesive aplicate la nivelul membrului inf, forte care se transimt oaselor bazinului, sunt foarte periculoase -atunci cand traumatismul produce o compresiune an-post ca urmare a unor accidente, se fractureaza unul sau ambele ramuri pubiene -comprimarea lat produce lezarea acetabului, a oaselor iliace care in urma compresiunii se pot fractura -la nivelul oaselor bazinului se pot intalni si smulgeri a unor portiuni osoase prin tractiunea ligamentelor pelvine, in special cele post
18
-puncte slabe ale bazinului: ramurile pubiene, oasele i liace, acetabul, art sacro-iliac (lezarea acestora este insotita intotdeauna de lezarea partilor moi invecinate, a vaselor, nervilor sau a v iscerelor pelvine) EX: o fractura la niv reg pubo-obturatorii poate fi complicata cu leziuni ale vezicii urinare si ale uretrei -fracturile care se petrec la copilul mare si adolescent au un prognostic mai grav deoarece poate fi lezat ligamentul in Y cuprins intre cele 3 componente putand duce la o separare a acestora -o cadere de la inaltime poate duce la o lezare a ramului pubian, o lezare osoasa/cartilaginoasa la nivelul acetabulului care are ca rezultat o infundare a capului femural in acetabul putand produce chiar patrunderea acestuia in cavitatea pelvina
Spondiloza si spindilolistezis Spondiloza -defect ce permite unui arc vertebral sa se separe de corpul vertebral -la nivelul vL5 se produce separarea de corpul vertebral, procesele articulare ale vL5 nu se mai articuleaza cu cele ale sacrumului Spondilolistezis -presupune alunecarea corpurilor vertebrali ant/post avand c a urmare ingustarea lumenului canalului vertebral afectand coada de cal
Slabirea articulatiilor pelvine si a ligamentelor in timpul sarcinii -in timpul nasterii bazinul necesita marirea diametrului, se realizeaza in ultima parte a sarcinii ca urmare a relaxarii articulatiilor pelvine si ligamentelor -miscarile pelvine si cele dintre col oana vertebrala si bazin cresc in amplitudine prin obtinerea unei cresteri a diametrelor pelvisului (diametrul transversal) cresterea se poate realiza pana la 10%-15% din marimea normala a ligamentelor -la nivelul lig pelvine exista o crestere a elasticitatii la nivelul ischio-pubian permitand indepartarea celor 2 oase pubiene in jur de 1 cm (uneori este necesara sectionarea discului interpubian)
Leziunile planseului pelvin -atunci cand fatul are o greutate mare se produc leziuni la nivelul planseului pelvin, angajarea in canalul de nastere fiind artificial -capul fatului este sustinut de planseul pelvin si colul uterin se dilata pentru a permite pasajul fetal -poate sa fie afectat perineul, fascia pelvina, m. ridicator anal (este afectat fasciculul pubo-coc cigian care sustine uretra, vaginul iar cand se produce ruptura acestui muschi au loc modificari ale uretrei si colului vezical care pot duce la inconteneta urinara – declansata in tuse, stranut etc)
19
Curburi anormale ale coloanei vertebrale -reprezinta exagerarea curburilor normale:
lordoze: deviatie a coloanei vertebrale in plan sagital cu convexitatea indreptata ant
cifoze: deviatie a coloanei vertebrale in plan sagital cu convexitatea indreptata post
scolioze: accentuarea curburilor in plan frontal
-tratament: profilactic (dormitul cu fata in joc, inotul etc), ortopedic (folosirea aparatelor de corectie a deformarilor de coloana vertebrala), medicamentos (daca apar dureri de spate – ibuprofen), chirurgical (scolioze severe)
Fuziuni vertebrale anormale -la nivelul vL5-vS1: procesele costiforme vL5 ajung in vecinatatea crestei iliace sau se sudeaza la aripioarele sacrate (sacralizarea vL5) -tratamentul este chirurgical
Stenoza canalului lombar -reprezinta ingustarea canalului lombar -este congenital, putand fi dobandita prin hipertrofia lig galbene (duce la comprimarea structurii nervoase a cozii de cal), daca survine o hernie de disc sau prin spondilo-listeaza (reprezinta alunecarea ant a unui corp vertebral fata de restul vertebrelor, apare prin alunecarea L5 pe S1, daca alunecarea este severa apare sindromul coada de cal)
Spina bifida oculta -spina bifida este un defect congenital care rezulta in urma unui defect de inchidere a tubului neural (se inchide partial persistand canalul vertebral la nivelul unuie sau mai multor vertebre de la arcul vertebral) -spina bifida oculta (este forma cea mai usoara de spina bifida): asimptomatica, poate prezenta hernierea sacului meningeal fara afectarea MS
Spina bifida cistica -spina bifida este un defect congenital care rezulta in urma unui defect de inchidere a tubului neural (se inchide partial persistand canalul vertebral la nivelul unuie sau mai multor vertebre de la arcul vertebral) -spina bifida cistica/mielomeningocelul (forma cea mai severa de spina bifida): presupune o modificare cistica la nivelul MS (alterarea cordonului medular) poate fi insotita de paralizii, sindroame de sectiune medulara
20
