Kineziološki fakultet Sveučilište u Zagrebu
Kineziterapija Kineziterapija osoba s amputacijama
Branimir Andrušić Studeni, 2010.
Uvod Amputacija je odstranjivanje dijela tijela. Traumatskom amputacijom se definira otrgnuće uda ili dijela uda pri ranjavanju (projektilom, eksplozivom, hladnim oružjem, ili pak ugrizom životinje, odnosno u prometnoj ili bilo kojoj drugoj nesreći), ali može biti i posljedica neke bolesti kao što je dijabetes. Pri kirurškoj amputaciji liječnik odstranjuje neizlječiv ili nepopravljivo oštećen ud ili dio uda kako bi zaštitio ostatak organizma, a time i život. Kirurška amputacija može biti neminovna i nakon liječničke pogreške. Razvitak medicine i protetike omogućio je u posljednjih nekoliko desetljeća dotad nezamisliv stupanj rehabilitacije pacijenata koji su pretrpjeli kiruršku amputaciju. Tijekom medicinskog tretmana liječnik će pokušati spasiti nogu ili ruku, međutim to često nije moguće. Zbogo toga će liječnik navesti i ovu mogućnost, ne da vas zastraši nego da vas pripremi za jednu od mogućnosti koja se može dogoditi. Ukoliko terapija ne bude djelovala, dolazi vrijeme za spašavanje života, ne nužno ekstremiteta. Amputacija je radikalan zahvat koji omogućava uklanjanje onoga što ozbiljno ugrožava zdravlje pacijenta . U većini slučajeva dobro urađena amputacija sa protetičkom opsrkbom omogućava puno viši nivo aktivnosti i znatno manje bola . Stoga, ma koliko čudno zvučalo, amputacija može unaprijediti kvalitet života posebno u slučajevima diabetesa ili nekih drugih kroničnih stanja praćenih bolom i ograničenošću pokreta.
1
Povijest amputiranja udova Nalazi koji upućuju na prapovijesnu amputaciju podlaktice sa šakom otkriveni su u neolitičkom grobu između mjesta Buthiers i Boulancourt, otprilike 70 km južno od Pariza. Pacijent je najvjerojatnije imao poveću društvenu važnost jer mu je grob bio znatno veći od susjednih, a uz kostur su pronađeni kremeni vršak koplja, oštrica sjekirice te uz noge kostur mlade domaće životinje. Jedino što je kosturu nedostajalo bila je podlaktica sa šakom. Vjerojatno je bio ratnik ili lovac, pa mu je ruka ozlijeđena u borbi ili lovu te je bilo nužno donijeti odluku o amputaciji. Rana je zarasla, a pacijent je nastavio živjeti više mjeseci, a možda i više godina poslije operacije. Bolovao je od osteoartritisa, a prilozi u grobu govore da je pokopan kao ugledan član zajednice.
Precizan, odlučan rez i poznavanje anatomije mogli su imati lovci, ali za anesteziju i sterilizaciju to su morali biti liječnici. Rez je bio vrlo čist, znalački izveden, a na kostima nije bilo nikakvih znakova sepse, što znači da je rana tretirana u razmjerno čistim uvjetima, a budući da nije bilo znakova nehotičnih okrznuća kosti, zaključuje se da je ruka amputirana pod anestezijom.
2
Buquet-Marcon tvrdi da je za to poslužila halucinogena biljka datura, a rana je držana sterilnom oblozima s kaduljom. Prije 6900 godina izvedena je vrlo precizna amputacija lijeve podlaktice starijemu muškarcu, koji je očito bio vrlo važan u svojoj zajednici. Ne samo da su prapovijesni kirurzi napravili rez kremenom oštricom na anatomski najispravnijem mjestu, nego su, čini se, na operaciji primijenili anesteziju i dezinficirali ranu.
Danas se amputacije rade po vrlo strogim i utemeljenim pravilima, a njena uspješnost je vrlo visoka s obzirom na broj infekcija nakon operacije. Amputacijska kirurgija danas je koncipirana tako da mora odgovarati zahtjevima protetike; mogućnosti koje pacijentu pruža protetika diktiraju način na koji će se izvesti amputacija. Operacije se izvršavaju u bolnicama po vrlo visokim standardima i uvjetima.
3
Uzroci i posljedice amputacija Amputacije mogu biti uzrokovane bolešću, nesrećom ili nekim urođenim nedostatkom. Prometne nesreće kao i nesreće u industrijskim postrojenjima su najčešći uzročnici amputacija u mirnodobskom razdoblju (kod nas u Hrvatskoj postoje brojna minska polja koja često uzimaju žrtve). Amputacije kod bolesti spadaju u planirani tretman u cilju spašavanja života. Najčešće bolesti koje uzrokuju amputacije ekstremiteta su šećerna bolest i birgova bolest. Obje dovode do poremećaja cirkulacije u perifernim dijelovima ekstremiteta zbog čega dolazi do odumiranja tkiva i konačno gangrene koja ugrožava život. Nakon takvog razvoja događaja jedino što je moguće je amputacija uda da bi se spasio život osobe. Urođeni poremećaji predstavljaju nedostatak uda ili dijela uda. Ove osobe se u većini slučajeva uspješno mogu služiti protezom, a u nekim slučajevima je potrebna naknadna kirurška korekcija uda kako bi bio podešen za protezu. Nekada se ljudi rađaju bez određenih udova što su najčešće slučajevi konzumacije pojedinih lijekova u trudnoći.
4
Mogućnosti koje danas nude medicina i tehnika omogućuju brzo uspravljanje i kretanje. Materijali koji su dostupni, tehnička rješenja koja postoje na raspolaganju, moderne rehabilitacijske metode i nadasve znanje, nude obnovu kretanja bez poteškoća, bolova i značajnih ograničenja. Cijeli tim stručnjaka oko osobe s amputacijom želi na brz i učinkovit način pokrenuti aktivni pokret te prilagoditi kretanje životnim potrebama. Uz pomoć stručnih osoba pacijenta se želi pripremiti za takav način života, jer se često događa da nakon operacije zbog lošeg tretmana i bez pravih savjeta osoba pada u depresiju i nerijetko uzma sebi život. Važno je da se shvati da je amputacija, da tako kažemo, periferni hendikep i da su osobe s amputacijom, izuzev činjenice da im nedostaje neki ud, po svim ostalim karakteristikama (fizičkim, intelektualnim, emocionalnim, seksualnim...) potpuno isti kao i svi drugi ljudi. Često se osobe nakon takvoga gubitka osječaju manje vrijedno i povlače se u sebe, a to često dovodi i do samoubojstava. Zbog tih i sličnih razloga potrebno je s osobom razgovarati i uvjeriti je da nije manje vrijedan od drugih samo zato što nema udove.
Statistički gledano nakon amputacije jednu godinu preživi 65% osoba s amputiranim ekstremitetom, dvije godine njih 52%, tri godine 37%, pet godina 27% i 10 godina 15% osoba s amputiranim ekstremitetom. Često tome je uzrok to što osobe padaju u depresiju i ne žele ništa poduzeti da poprave svoje stanje.
5
Rehabilitacija nakon amputacije
Kada je operacija završena, nakon jednog do četiri sata u zavisnosti od općeg stanja pacijent biva prebačen u sobu gdje počinje oporavak. Nakon buđenja često se osjeti amputirana noga kao da je još uvijek tu (često stariji pacijenti znaju upozoriti posjetioca koji sjednu na krevat pored njega da sjede na njihovoj nozi). Ovaj fenomen je poznat kao fantomski ud. Neki ljudi se ustručavaju govoriti o tome, jer se boje da će biti pogrešno shvaćeni, međutim to stanje je sasvim normalno. Zavoji oko bataljka se mijenjaju nakon 48 sati, dren se uklanja, a potom se rana svakodnevno previja dok ne počne zarastati. Natkoljenične amputacije brže zarastaju zbog toga jer se rana nalazi na mjestu gdje su veći krvni sudovi i jača cirkulacija pa je zbog toga lakše zarastanje. Nakon 4-5 dana lijekovi portiv bolova se počinju uzimati oralno. Nakon 7-10 dana većina pacijenata se otpušta kući, ukoliko ne postoji drugi razlog zbog kojeg bi trebali biti u bolnici. Rehabilitacija osobe s amputacijom je složen postupak i zahtjeva dosta vremena, truda i upornosti sa obje strane. Nakon što rana zaraste pacijent dobije elastični zavoj ili elastično navlaku koja služi da se smanji otok, olakša cirkulacija krvi i da se bataljak pravilno oblikuje kako bi bio spreman za protezu. Ova se navlaka skida nekoliko puta u toku dana da se uspostavi normalna cirkulacija. Bez obzira na gips ili zavoje vježbe su neophodne da bi se spriječile kontrakcije mišića što kasnije može izazvati probleme kod proteze.
6
Jedan je od problema i pojava predrasuda i stereotipa kako je bolesnik prestar za rehabilitaciju i protezu. Te su predrasude nužno danas prevladane u gerontološkoj i gerijatrijskoj djelatnosti, jer kronološka dob sama po sebi nije nikakav limit kako bi se provela reintegracija putem gerontološke rehabilitacije za svakodnevne životne aktivnosti nakon kirurškog zahvata i u dubokoj starosti. Stoga je potrebno da osobe s amputacijom shvate da i za njih ima spasa i da će se moći integrirati u život drugih osoba. Dnevno se održavaju ekspertize interdisciplinarnoga rehabilitacijskog tima kojoj se individualno određuje rehabilitacijski program i otpusna timska indikacija s evaluacijom rezultata rehabilitacije i reintegracije svakog pojedinog bolesnika. Osnovni rehabilitacijski tim čine liječnik, rehabilitacijska sestra, fizioterapeut, radni terapeut za starije, socijalni radnik, psiholog, protetičar i vokacijski savjetnik. Što se tiče rehabilitacije u Hrvatskoj uvjeti i nisu baš dobri. Jedan od glavnih problema je ne provedba Pravilnika o bolničkoj rehabilitaciji, što dovodi do nepotrebnog upućivanja operiranih starijih pacijenata u toplice umjesto na bolničku protetičku rehabilitaciju nakon četiri do šest tjedana. Na taj način prođe šest mjeseci ili godina dana kako bolesnici čekaju ugradnju proteze i protetičku rehabilitaciju. Poznato je kako s vremenom opada motivacija za ponovnom reintegracijom u svakodnevni život te je stoga osobito važno da liječnici obiteljske medicine što prije odnosno nakon četiri do šest tjedana upute pacijenta u ustanovu za rehabilitaciju i ortopedska pomagala, osobito starije bolesnike s invaliditetom. Problem je također u tome što nedostaje državna rehabilitacijska institucija koja bi povezala rad svih institucija koje se bave rehabilitacijom i protetikom. Dakle, nema dobre koordinacije, nedostatno je znanje za prepisivanje proteza, postoji nekompetentnost za odobravanje protetike te prepisivanje bez kriterija uz neprovedbu Pravilnika o pomagalima. Dakle, vidimo kako postoji nedovoljna organiziranost.
7
Protektika-proteze i druga ortopedska pomagala Da bi se u potpunosti integrirali u životu potrebno je nakon rehabilitacije koristiti određena pomagala kao što su proteze, kolica, ortoze i druga. Pacijent mora biti svjestan da bez tih prilagodbi njegova rehabilitacija neće uspjeti u onoj mjeri koja je optimalna za njegov daljnji život. Korištenjem ovih pomagala moći će raditi dosta toga što bez te prilagodbe ne bi mogao, pa i jednoga dana trčati. Govoreći o protezama važno je napomenuti da bez obzira na sofisticiranost danšnjih proteza ipak najveću ulogu igra pravilno uzimanje mjere za ležište i poravnanje proteza tako da maksimalno odgovara konkretnoj osobi. Privremena proteza se najčešće koristi od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci nakon amputacije. Poželjno je da bude što ranije kako bi se učinkovitije borilo protiv otoka. Privremena proteza se koristi nekoliko mjeseci dok bataljak ne postane stabilan dovoljno da bi se uzela mjera za stalnu protezu. Ležište privremene proteze se pravi od plastične mase i sa stopalom je povezano aluminijskom cijevi koja je dizajnirana tako da je moguće mijenjati nagib ležišta i stopala ukoliku bude potrebno. Trajna proteza radi se po obliku pacijentove noge tako da mu bude najudobnije u njoj .Većina potkoljeničnih proteza se sastoje od tri glavna dijela: ležišta, stopala i dijela koji ga povezuje. Najčešća vrsta ležišta koje se koristi je ptb ležište gdje sva težina počiva na prednjem dijelu neposredno ispod koljenog zgloba. Ovo ležište u potpunosti zatvara bataljak i obično sadrže mekani uložak unutra radi udobnosti mada veći dio osoba s amputacijom više voli tvrdo ležište jer je manje vruće u njemu. Da bi proteza bila stabilna postoji nekoliko načina na koji se može učvrstiti danas su najčešći elastična navlaka koja izvana učvršćuje protezu i specijalna silikonska navlaka koja na svom kraju ima klin koji se zakači za ležište. Ležište se izrađuje od plastike a u zavisnosti kako je izvedeno povezivanje ležišta i stopala razlikujemo endoskeletne i egzoskeletne proteze. Endoskeletne proteze imaju prednost u tome što se naknadno mogu podešavati a pacijenti mogu obje vrste jednako nositi.
8
Pacijent, kako bi koristio ispravno protezu mora znati i pravilno je održavati. Kada se koristi obično stopalo baz pokretljivih dijelova onda se održavanje proteze svodi na čišćenje - kod složenijih stopala potrebno je povremeno podmazivati pomične dijelove – svakako prema uputama prizvođača. Visina pete na cipeli treba da je uvijek ista jer od nje zavisi poravnanje proteze. Također bi trebalo izbjegavati hodati bez cipele na protezi. Većina proteza je otporna na vodu ali nisu nepropusne stoga ako se smoči stopalo, treba skinuti cipelu kako bi se moglo osušiti. Uz sve to potrebna je i stalna njega bataljka. Bataljak se mora svakodnevno prati kako bi se spriječile iritacije kože i moguće infekcije. Blagi sapun i topla voda su najbolji za tu svrhu. Također, unutrašnjost ležišta se mora održavati čistom – po potrebi se može očistiti blagim deterdžentom, jasno bez potapanja u vodu. Čarape se moraju pažljivo navlačiti na bataljak da se ne bi napravili nabori koji bi kasnije mogli nažuljati bataljak. Moraju se svakodnevno mijenjati i prati a svako smanjenje volumena bataljka se nadoknađuje dodavanjem još jedne čarape. U slučaju kada postoji problem sa postizanjem prave kombinacije čarapa potrebno se javiti protetičaru kako bi ovaj provjerio ležište – u prvoj godini nakon amputacije potrebna su česta prilagođavanja ležišta.
9
Amputacija i sport Svaka osoba s invaliditetom želi postići potpunu socijalizaciju u društvo, izjednačiti se sa ostalima, pa i preteći ih u raznim vještinama. Sport je jedan od načina na koji osobe s amputacijom ili općenito s invaliditetom mogu aktivirati i potencirati svoje talente i mogućnosti te se na taj način što uspješnije uključiti u svakodnevni život. Uz utjecaj na opći tjelesni razvoj i ponovno usvajanje duševno-tjelesnih sposobnosti, sport razvija zabavu, zajedništvo, hrabri, oduševljava, pomaže u sjecanju samouvjerenosti u osobne sposobnosti. Između velikoga izbora, bitno je izvršiti izbor najkorisnijeg sporta za osobu s invaliditetom, pazeći na stanje lokomotornog sustava, funkcionalnih sposobnosti srčanožilnog sustava, kapacitet pluća, stanje osjetila. Uz nabrojene unutrašnje čimbenike, važno je brinuti i o vanjskim faktorima, poput pravilne ishrane, intenzitetu napora, spolu, dobi, dužini trajanja sportskog napora. Invalidski sport danas je toliko razvijen da postoje i paralimpijske igre osoba s invaliditetom. Postoji više sportova u kojima se osobe s amputacijama i drugim invaliditetima natječu, a ovo su samo neki: atletika, odbojka, košarka, pikado, stolni tenis, plivanje i dr. Pa tako sportaši se natječu u ljetnim, ali isto tako i u zimskim sportovima. Među njima imamo i svjetskih i europskih, ali i olimpijskih pobjednika. Ana Sršen, Mihovil Španja, Darko Kralj, Antonija Balek i dr. Nažalost u hrvatskoj još nije zaživila svijest o potrebama osoba s invaliditetom, pa tako oni ostaju uskračeni u mnogo toga, kao i u sportu. Rijetke su dvorane u hrvatskoj koje su prilagođene za rekreacijski sport osoba s invaliditetom. Još žalosnije je to što većina ustanova kojima bi oni trebali imati pristup nije adekvatno pripremljena za njih. To nije isprika za sportske centre, ali dok se ne poradi na osnovnim uvjetima osoba s invaliditetom i oni neće ništa poduzimati. Kako sve zakazuje u našoj lijepoj zemlji tako je to i slučaj sa edukacijom osoba s invaliditetom i njihovim animiranjem u sport. Dok se to sve ne riješi oni će i dalje biti uskraćeni za mnogo stvari koje bi mogli raditi u životu, ali iz razno raznih razloga to ne rade. Tako isto želja za sportom može se vidjeti kod sprintera iz Južno-afričke Republike Oskar Pistorius, koji je zaludio svijet i koji se želi natjecati sa običnim atletičarima na natjecanjima.
10
Kineziterapija osoba s amputacijama
Mnogi će pomisliti kako osobe s amputacijom nekoga uda nemaju šta vježbati kad ionako nemaju uda. U sklopu rehabilitacije pacijent radi i kineziterapijske vježbe uda koji je djelomično ostranjen kako bi lakše podnio protezu koju će trebati nositi. Isto tako ne treba zanemariti niti vježbe za ostale djelove tijela, funkcije koje je do tada radio odstanjeni ud morati će preuzeti drugi dio tijela. Kod osoba sa odstanjenim donjim udom, odnosno nogom naravno da treba poraditi na stabilnosti zdjelice i mišića trupa što zbog ravnoteže, što zbog snage koja će mu poslije trebati. Najveći je problem s kojim se susreću kineziterapeuti taj što je takve osobe teško nagovoriti na vježbanje. Stoga je potrebna sva pomoć kolega koji su na neki način upleteni u to. Od psihologa, fiziterapeuta i liječničkog tima. Toj osobi je potrebna sva moguća potpora i od članova obitelji koji su neizbježan faktor u njegovom oporavku. A nakon toga kada osoba dobije protezu i poćne vježbati s njom tada tek poćinje pravi posao kineziterapeuta, jer šta je kineziterapija nego liječenje pokretom.
11
Zaključak Živjeti sa amputacijom težak je život, ali ne i beznadan. U zemljama gdje rehabilitacija, ali i reintegracija na visokom stupnju osobe sa amputacijama žive kao i svaki normalni čovjek. Ako se pogleda to normalni ne znači nužno normalni, jer i među njima imao onih koji na neki način nisu normalni. Život sa amptacijom zahtjeva mnogo truda i volje osobe kojoj se to dogodilo, ali nakon toga uz znanost koja je toliko napredovala i te osobe postanu sasvim obični ljudi. Uz proteze i druga pomagala osobe s invaliditetom mogu se baviti sportom, raditi u vrtu, raditi na poslu. Na kraju krajeva tek tada shvate da mogu gotovo sve. Samo za mali dio njihovog oporavka zaslužna je i kineziterapija, ali bez nje to sve ne bi bilo moguće.
12
Literatura 1) http://amputirac.blogger.ba/ 2) http://www.belupo.hr/Default.aspx?sid=5234 3) http://www.plivamed.net/?section=home&cat=p&id=13756&show=1 4) http://sites.google.com/site/amputirci/ 5) http://www.magicus.info/hr/magicus/tekst.php?id=12299 6) http://www.jutarnji.hr/amputacija/716355/
