ALUMBRAMIENTO El periodo placentario (alumbramiento) constituye el tercer y último periodo del parto. Tiene lugar después del nacimiento del niño y consiste en el desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta y los anexos ovulares por el conducto genital.
MECANISMO FISIOLOGICO DEL ALUMBRAMIENTO CONSTA DE 3 TIEMPOS: 1. DESPRENDIMIENTO 2. DESCENSO 3. EXPULSION Se denomina TIEMPO CORPORAL, al periodo durante el cual toda la placenta está dentro del cuerpo uterino. TIEMPO CORPORAL NORMAL: cuando es menor de 10 minutos. TIEMPO CORPORAL PROLONGADO: cuando la expulsión placentaria se realiza entre 1030 minutos. RETENCION PLACENTARIA: cuando el alumbramiento se produce después de haber transcurrido 30 minutos desde el nacimiento.
DESPRENDIMIENTO El desprendimiento de la placenta se debe a la contractibilidad uterina, que –en la adaptación continente y contenido- reduce la superficie de implantación y desgarra la caduca a nivel de la capa esponjosa, puesto que la capa compacta queda adherida a las vellosidades de los cotilenoes. Este mecanismo puede realizarse de 2 maneras: 1) MECANISMO DE BAUDELOCQUE SHULTZE: el desprendimiento se localiza en el centro de la placenta, se forma así un hematoma retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversión de la placenta y su expulsión por su cara fetal. Imge: 1: útero al comienzo del tercer periodo. Placenta inserta en el fondo uterino. En el recuadro, globo uterino próximo al ombligo. 2: comienza el desprendimiento de la placenta, por el centro de esta, determinado por la actividad contráctil uterina. En el recuadro, útero de altura algo disminuida. 3: se ha formado el hematoma retroplacentario y se completa el desprendimiento. En el recuadro, el útero comienza su ascensión. 4: la placenta totalmente desprendida desciende, invertida por el hematoma, hasta el segmento inferior, al cual distiende, arrastrando las membranas. En el recuadro, el útero sube por arriba del ombligo y se lateraliza levemente hacia la derecha.
2) MECANISMO BAUDELOCQUE DUNCAN: el desprendimiento se efectúa por el borde inferior de la placenta. La presión uterina completa la acción, hasta permitir la expulsión por el mismo borde o por la cara materna de la placenta. Imge: 1: placenta inserta en la cara lateral uterina, que no ha comenzado aún su desprendimiento. En el recuadro, altura uterina en la proximidad del ombligo. 2: comienza el mecanismo dinámico de desprendimiento, la sangre, cuyo fluido se origina por esto, se elimina hacia el exterior; no se forma hematoma retroplacentario. En el recuadro, útero prácticamente a la misma altura. 3: la placenta desprendida por completo comienza su descenso hacia el segmento inferior, mientras que la sangre fluye en mayor cantidad a través de la vagina (SIGNO DE LA PERDIDA HEMATICA). Comienza el desplegamiento del segmento inferior. En el recuadro, el útero inicia su ascenso. 4: la placenta desprendida ha descendido en su totalidad al segmento inferior, al que despliega, originando el ascenso del útero. En el recuadro, el útero sube por arriba del ombligo y se lateraliza hacia la derecha. MECANISMO DE BAUDELOCQUE SHULTZE: Es el más frecuente 80% de los casos. Está en relación con la localización placentaria predominantemente en las regiones ALTAS.
MECANISMO DE BAUDELOCQUE DUNCAN:
Es el menos frecuente 20% de los casos Está en relación con la localización placentaria predominantemente en las regiones BAJAS.
DESCENSO El descenso de la placenta se produce por acción de las contracciones uterinas y por gravitación de su propio peso. Según el mecanismo de desprendimiento, descenderá primero la cara fetal (baudelocque shultze) o el borde y la cara materna (baudelocque Duncan). El recorrido distiende el conducto segmento cervical y la vagina.
EXPULSION La expulsión de la placenta y de las membranas ovulares puede hacerse en forma espontánea en un lapso a veces bastante prolongado, por lo cual es ayudada por el médico.
INTERPRETACION CLINICA DEL PERIODO PLACENTARIO La inspección y palpación abdominal permiten interpretar los mecanismos fisiológicos del alumbramiento, y –por razones didácticas- podemos dividirlos en:
SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO SIGNOS DE DESCENSO SIGNOS DE EXPULSION PLACENTARIA SIGNOS DE RETRACCION UTERINA POST- ALUMBRAMIENTO
SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO (signos corporales) La parturienta experimenta inmediatamente después del nacimiento del niño un estado de bienestar. Las contracciones uterinas, que son indoloras, permiten la adaptación del útero a la placenta, y como consecuencia de esto el fondo uterino llega a nivel del ombligo a 2-3 centímetros por debajo del mismo. La consistencia uterina varía según el momento de la palpación:
ES DURA: durante las contracciones ES BLANDA: durante las pausas.
1) SIGNO DE SCHROEDER: A medida que la placenta se desprende, el útero se torna globoso y asciende por encima del ombligo, lateralizándose levemente hacia el flanco derecho.
Según el mecanismo de desprendimiento habrá o no pérdida de sangre durante el alumbramiento. 2) SIGNO DE LA PERDIDA HEMATICA: en el mecanismo baudelocque Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre, lo que constituye el llamado signo de la perdida hemática. Mientras que el alumbramiento al modo baudelocque shultze, una discreta cantidad se acumula entre la placenta y el útero, que se elimina juntamente con ella.
SIGNOS DE DESCENSO (Signos segmentarios) Al llegar la placenta al segmento inferior, lo distiende, y motiva con ello el ascenso y lateralización máximos del fondo uterino.
SIGNO DE AHLFELD: colocando a nivel vulvar una pinza de kocher sobre el cordón, podemos observar como a medida que se produce el descenso placentario, la pinza se aleja del lugar primitivo.
SIGNO DE KÜSTNER NEGATIVO: al sostener con una mano el cordón umbilical y desplazar hacia arriba con la otra, colocada en la región hipogástrica (segmento inferior), el cuerpo uterino, el cordón umbilical asciende como consecuencia de la maniobra si la placenta no ha descendido aun.
SIGNO DE KÜSTNER POSITIVO: mientras que si el cordón permanece inmóvil, nos indicara que la placenta está descendiendo.
SIGNO DE STRASSMAN NEGATIVO: si la mano que sostiene el cordón umbilical, recibe la propagación de movimientos del fondo uterino, lo cual indica que el útero, la placenta y el cordón constituyen un sistema sin solución de discontinuidad, se considerara que la placenta no ha descendido.
SIGNO DE STRASSMAN POSITIVO: la no propagación de las trepitaciones indicara la situación contraria, es decir, el descenso placentario.
SIGNO DE FABRE O SIGNO DEL PESCADOR: ya que las sacudidas las realiza la mano que sostiene el cordón umbilical y la mano abdominal recibe o no las trepitaciones.
SIGNOS DE EXPULSION (signos vaginales) SIGNO DE MAYOR DESCENSO DEL FONDO UTERINO: Al llegar la placenta a la vagina, el útero experimenta su mayor descenso. El fondo uterino se sitúa a 3-6cm por debajo del ombligo.
SIGNO DEL GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD: la retracción uterina determina que las fibras musculares aprisionen los vasos, constituyéndose este signo, que confiere al útero una consistencia leñosa.
SIGNOS DE RETRACCION UTERINA POST-ALUMBRAMIENTO La conservación del globo de seguridad de pinard asegura la retracción uterina y evita las hemorragias. Se considera normal aquella pérdida sanguínea que no sobrepasa 500ml, aunque creemos que dicha cantidad es excesiva, por presentar una pérdida importante de hemoglobina y hierro.
ATENCION DEL PERIODO PLACENTARIO MANIOBRA DE DUBLIN: cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta, una vez exteriorizada se la sostiene con las manos y se torsionan las membranas sobre su eje para facilitar su despegamiento.
MANIOBRA DE FREUD: consiste en desplegar el segmento inferior mediante movimientos de elevación del cuerpo uterino con una mano colocada sobre el hipogastrio, también favorece el despegamiento de las membranas.
