BAB I PENDAHULUAN
Alopesia areata adalah penyakit yang ditandai dengan rontoknya rambut akibat proses inflamasi yang kronis dan berulang pada rambut terminal yang tidak disertai dengan pembentukan jaringan parut (non sikatrikal), skuamasi, maupun tanda-tanda tanda-tanda atropi yang dapat terjadi pada pria, wanita, dan anak-anak. anak-anak. Penyakit Penyakit ini ini biasa biasany nyaa berm berman anif ifest estasi asi deng dengan an dite ditemu muka kann nnya ya area-a area-area rea tert terten entu tu yang yang kehilangan rambut (mengalami kerontokan total) pada kulit kepala atau bagian tubuh yang berambut lainnya yang biasanya berbentuk bulat atau lonjong dengan batas yang tegas. Pada kasus yang berat, alopesia areata dapat berkembang menjad menjadii kehila kehilanga ngan n total total seluruh seluruh rambut rambut pada pada tubuh. tubuh. Walaup Walaupun un merupa merupakan kan penyakit yang tidak mengancam nyawa, alopesia a lopesia areata merupakan penyakit yang serius karena dapat memberikan efek yang negatif terhadap penderita, terutama secara psikologik, sosiologik dan kosmetik. 1 Alopesia areata dapat terjadi pada semua kelompok umur dan memiliki prevalensi yang sama antara pria dengan wanita. Namun, penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. Dimana res iko untuk terkena alopesia alopesia areata selama masa hidup adalah 1,7%.1 Di Inggris dan Amerika Serikat insiden penyakit ini diperkirakan mencapai 2%. Sementara itu, di Cina sedikit lebih banyak yaitu sekitar 3,8% dan sekitar 85,5% dari pasien-pasien tersebut mengalami episode awal penyakit ini pada usia 40 tahun pada pria dan 60 tahun pada wanita.2
1
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Etiologi
Alop Alopesi esiaa areat areataa dapa dapatt diseb disebab abka kan n oleh oleh bebe bebera rapa pa hal, hal, seper seperti ti gene geneti tik, k, stres stres,, hormon hormon,, agen agen infeks infeksii seperti seperti cytome cytomegal galovi ovirus rus (CMV), (CMV), vaksin vaksinasi asi hepati hepatitis tis B, estrogen, estrogen, depresi, depresi, cemas, gangguan mood, gangguan gangguan penyesuaian, penyesuaian, dan agresi akibat akibat tergan terganggu ggunya nya aktivi aktivitas tas hypothala hypothalamic-pit mic-pituitar uitaryy adrenal adrenal (HPA). (HPA).2 Pada wanita defisiensi besi ternyata dapat menurunkan kemampuan proliferasi dari selsel matriks folikel rambut. Selain itu, penyakit-penyakit tertentu, seperti gangguan tiroid, tiroid, vitiligo, vitiligo, anemia pernisiosa, pernisiosa, diabetes, diabetes, lupus erythematosu erythematosuss, myasthenia gravis,, lichen planus, gravis planus, autoimmune polyendocrine syndrome type I , celiac disease, disease, atopic dermatitis, dermatitis, Down Syndrome Syndrome,, dan candida endocrinopathy syndrome juga dapat mengakibatkan terjadinya alopesia areata.2,3 2.2 Patogenesis
Pada dasarnya rambut mengalami pertumbuhan normal melalui mekanisme yang terdiri dari 3 fase, yaitu (Gambar 1):4,5 1. Anag Anagen en (Fas (Fasee Pertu Pertumb mbuh uhan an)) Sel-sel matriks mengalami mitosis membentuk membentuk sel-sel baru, mendorong mendorong selsel yang lebih tua ke atas serta berdiferensiasi membentuk lapisan-lapisan folikel folikel rambut. rambut. Kemudian Kemudian folikel folikel rambut rambut yang terbentuk akan mengalami mengalami kerati keratinisa nisasi si untuk untuk memper memperkua kuatt struktu strukturr rambut rambut.. Lamany Lamanyaa pertum pertumbuh buhan an bervariasi tergantung pada lokasi tumbuhnya rambut sekitar 1-6 tahun dengan rata-rata 3 tahun. 2. Catage Catagen n (Fase (Fase Degene Degenerasi rasi/In /Invol volusi usi)) Saat jumlah sel matriks berkurang dan panjang rambut dianggap mencukupi, sel matri matriks ks akan akan mula mulaii meng mengal alami ami apop apopto tosi sis, s, kemu kemudi dian an prol prolif ifera erasi si dan dan dife difere rens nsia iasi si juga juga akan akan mela melamb mbat at.. Pros Proses es sela selanj njut utny nyaa adal adalah ah pene peneba bala lan n jaringan ikat di sekitar folikel rambut kemudian bagian tengah akar rambut akan menyempit dan bagian bawahnya membulat membentuk gada ( club). club).
2
Sedangkan batang rambut akan terdorong ke permukaan kulit dan meninggalkan dermal papilla. Masa peralihan ini berlangsung 2-3 minggu. 3. Telogen (Fase Istirahat) Proliferasi, diferensiasi, dan apoptosis sel matriks menjadi terhenti. Kemudian folikel rambut ini akan mengalami pelepasan (fase eksogen). Setelah memasuki fase telogen, sel-sel pada dermal papilla dan keratinocytes stem cells akan kembali teraktivasi dan terbentuk folikel rambut baru dimulai dari bagian bawah pada dermal papilla tempat tumbuhnya folikel rambut yang lama. Semua fase ini terjadi berulang dan diatur oleh interaksi antara epitel folikuler dan dermal papilla yang ada di dekatnya melalui keseimbangan antara proliferasi, diferensiasi, dan apoptosis.3,5
Gambar 1. Siklus Pertumbuhan Rambut Normal. A. Anagen (Fase Pertumbuhan); B. Catagen (Fase Degeneratif/Involusi); C. Telogen (Fase Istirahat).6 Sementara itu, alopesia areata merupakan penyakit yang terjadi akibat terganggunya siklus pertumbuhan rambut di atas. Pada kelainan ini fase catagen dan telogen terjadi lebih awal dan lebih singkat dari normalnya dan digantikan oleh pertumbuhan anagen yang distrofik. Meski demikian, banyak penelitian
3
memperlihatkan bahwa gangguan pada alopesia areata lebih banyak terjadi pada fase anagen III/IV.3 Pada dasarnya terjadinya alopesia areata melibatkan 3 komponen fisiologis, yaitu timus, perifer (pembuluh darah, skin-draining lymph nodes, limpa, dan kulit), serta folikel rambut atau jaringan target. Mekanisme ini dimulai dari timus. Progenitor sel T yang berasal dari sumsum tulang pada mulanya mengalami seleksi positif dan negatif di dalam timus untuk memilih sel T berdasarkan afinitasnya terhadap self peptide-MHC complex. Molekul Human Leukocyte Antigen (HLA) juga penting dalam seleksi ini. Individu yang memiliki HLA halotypes yang spesifik (faktor genetik) cenderung membuat sel T ini menjadi autoreaktif. Selanjutnya timus akan memperlihatkan berbagai antigen dari seluruh tubuh untuk proses pematangan sel T, kecuali antigen folikel rambut. Pada akhirnya akan terbentuk sel T CD 8+ dan CD4+ yang kemudian harus melewati toleransi di timus.3,7 Sel T yang autoreaktif umumnya akan masuk ke perifer akibat toleransi pada timus yang buruk. Di dalam perifer sel T juga akan mengalami aktivasi antigen spesifik. Bila diaktifkan oleh self-peptide, sel T akan mengalami ekspansi klonal yang diikuti dengan delesi atau anergi (inaktivasi secara fungsional). Bila delesi dan anergi ini gagal maka sel T autoreaktif akan menumpuk sehingga menimbulkan proses autoimun. Menurunnya jumlah CD4+CD25+ regulatory T cells yang diyakini mampu menekan proses autoimun ini juga akan mengakibatkan sel T autoreaktif semakin bertambah banyak. Berbagai antigen diri yang berasal dari rambut, seperti keratin 16, trichohyalin, atau antigen lain di sekitarnya seperti keratinocytes, dermal papilla, dermal sheath cells, dan melanocytes, atau antigen asing dapat memicu aktivasi sel T autoreaktif, proses ini dinamakan molecular mimicry (Gambar 2).3,7 Setelah melewati seleksi negatif di dalam timus, aktivasi terhadap antigen diri dan antigen asing di dalam skin-draining lymph nodes, dan melewati toleransi di perifer, sel T autoreaktif akan menginduksi terjadinya mekanisme autoimun. Ada
4
beberapa komponen yang dianggap terlibat dalam mekanisme tersebut, seperti CD8+ yang bersifat sitotoksik, sel NK, aktivitas sel NK-T, antibody dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC), apoptosis folikel rambut melalui interaksi Fas-Fas ligand , atau inhibisi siklus pertumbuhan rambut yang diinduksi oleh sitokin.3 Selain itu, perlu diketahui bahwa pada folikel rambut yang normal hanya sedikit ditemukan adanya MHC class I sedangkan sitokin imunosupresif, seperti TGF-β, IGF-1, α-MSH, dan sel NK sering dijumpai dan berfungsi sebagai pertahanan melawan antigen. Sebaliknya pada kondisi-kondisi tertentu, seperti infeksi, mikrotrauma folikuler, atau antigen mikroba dapat merangsang pelepasan sitokin proinflamasi seperti IFN-γ yang mampu menginduksi ekspresi molekul MHC class I dan II secara tidak wajar ke dalam follicular bulb cells sedangkan jumlah sitokin imunosupresif menurun atau fungsinya terganggu. 3,7,8 Selanjutnya kondisi di atas akan mengakibatkan infiltrasi sel T CD 8+ dan CD4+ ke dalam folikel rambut yang terjadi selama fase akut (Gambar 3 dan 4). Infiltrasi ini disebabkan oleh adanya peningkatan ekspresi molekul-molekul adhesi seperti intercellular adhesion molecules 2 (ICAM-2) dan ELAM-1 di area perivaskuler dan peribulbar pada kulit. Molekul-molekul adhesi ini kemudian berikatan dengan sel T kemudian membawanya menuju ke sel endotel pembuluh darah dan akhirnya ke dermis. Sel T CD8+ menginfiltrasi area dermis pada folikel rambut (intrafolikuler) dan sel T CD4+ pada area sekitar folikel rambut (perifolikuler) pada fase anagen. Dengan bantuan sel T CD4+ molekul-molekul MHC ini kemudian dikenali sebagai antigen oleh sel T CD 8+ yang autoreaktif.3,7,8,9 Pada akhirnya folikel rambut akan mengalami miniaturisasi kemudian diikuti dengan terhentinya siklus pertumbuhan rambut secara prematur pada fase anagen awal. Folikel rambut dalam kondisi ini disebut folikel rambut nanogen. Proses keratinisasi juga menjadi tidak lengkap, sehingga pertumbuhan rambut digantikan menjadi anagen distrofik yang berarti bahwa meskipun fase anagen tetap ada, kemampuan folikel rambut untuk memproduksi rambut dengan ukuran dan
5
integritas yang sesuai mengalami gangguan. Pada fase kronis, telogen akan berlangsung lebih lama dan tidak terjadi tanda-tanda akan memasuki fase anagen.3,7 Selain mekanisme di atas stres juga dianggap dapat mengakibatkan alopesia areata dengan melibatkan nerve growth factor (NGF), substance P, dan mast cell . Saat stres NGF akan menstimulasi sintesis substansi P di dalam dorsal root ganglia dan menginduksi fase catagen lebih awal. Selanjutnya neuropeptida ini akan ditranspor melalui serabut saraf sensorik peptidergik menuju ke kulit yang kemudian mengakibatkan timbulnya peradangan neurogenik perifolikuler yang dapat mengganggu pertumbuhan rambut. 8
Gambar 2. Imunopatogenesis Alopesia Areata. 3
6
Gambar 3. Folikel Rambut pada Fase Anagen Normal dan pada Alopesia Areata. 8
Gambar 4. Mekanisme Presentasi Antigen dalam Folikel Rambut pada Penderita Alopesia Areata.8 2.3 Manifestasi Klinis
Perjalanan penyakit alopesia areata tidak dapat diprediksikan. Alopesia areata lebih sering asimtomatis, tetapi dapat terjadi sensasi terbakar atau gatal di area kebotakan pada sekitar 14% pasien. Pada pasien alopesia areata, 80% hanya memiliki satu lesi, 12,5% memiliki 2 lesi, dan 7,7% memiliki lebih dari 2 lesi.
7
Alopesia areata paling banyak mengenai kulit kepala (66,8-95%), akan tetapi dapat juga mengenai area berambut lainnya, seperti pada wajah/jambang (28%, laki-laki), alis (3,8%), dan ekstremitas (1,3%). Penyakit ini dapat mengenai lebih dari 2 area pada waktu bersamaan (Gambar 5).(2,10)
(A)
(B)
Gambar 5. Alopesia Areata pada Ekstremitas (A) dan Wajah (B).(10) Lesi alopesia areata stadium awal paling sering ditandai oleh bercak kebotakan yang bulat atau lonjong dan berbatas tegas. Permukaan lesi tampak halus, licin, serta tanpa tanda sikatriks, atrofi, maupun skuamasi. Pada tepi lesi terkadang terdapat exclamation-mark hairs yang mudah dicabut. Exclamation-mark hairs jika dilihat menggunakan kaca pembesar akan nampak bagian pangkal rambut yang lebih kecil dari ujung rambut, yang terlihat seperti tanda seru ( exclamation mark ).(11) Pada awalnya gambaran klinis alopesia areata berupa bercak atipikal kemudian menjadi bercak berbentuk bulat atau lonjong yang terbentuk karena rontoknya rambut, dengan onset yang cepat. (11) Kulit kepala tampak berwarna merah muda mengkilat, licin dan halus, tanpa tanda sikatriks, atrofi, maupun skuamasi. Kadang dapat disertai dengan eritema ringan dan edema. Gejala lain yang terlihat adalah perubahan kuku, misalnya pitting (burik), onikilosis (pelonggaran), splitting (terbelah), garis Beau (cekungan-cekungan transversal), koilonikia (cekung), atau leukonikia (bercak putih di bawah kuku). Perubahan kuku ini dapat menjadi indikator yang bagus untuk mendeteksi adanya penyakit imun. Kuku juga mengandung protein keratin yang juga terdapat pada folikel rambut.
8
Pada beberapa penderita, terjadi perubahan pigmentasi pada rambut di daerah yang akan berkembang menjadi lesi, atau terjadi pertumbuhan rambut baru pada lesi atau pada rambut terminal sekitar lesi. Hal ini disebabkan oleh kerusakan keratinosit pada korteks yang menimbulkan perubahan pada rambut fase anagen III/IV dengan akibat kerusakan mekanisme pigmentasi pada bulbus rambut. (12) Gambaran klinis spesifik lainnya adalah bentuk ophiasis yang biasanya terjadi pada anak, berupa kerontokan rambut di bagian occipital yang dapat meluas ke anterior dan bilateral 1-2 inci di atas telinga dan prognosisnya buruk. Gejala subyektif biasanya pasien mengeluh gatal, rasa terbakar atau parastesi seiring timbulnya lesi. Berdasarkan tingkat luasnya penyakit, alopesia areata dapat dibagi menjadi 2: 1. Alopesia areata lokal: Lesi alopesia lokal yang melibatkan <50% permukaan
kulit kepala. Penyakit ini biasanya self-limited , rambut akan tumbuh kembali setelah beberapa bulan, dengan atau tanpa perawatan. 2. Alopesia areata ekstensif (luas): Lesi melibatkan >50% permukaan kulit
kepala. Kejadiannya lebih jarang. (10) Berdasarkan jumlah lesi dan area yang terkena, alopesia areata dapat diklasifikasikan sebagai berikut (Gambar 6): 1. Alopesia areata monokuler: Hanya terdapat satu lesi kebotakan pada kulit
kepala 2. Alopesia areata multikuler: Terdapat banyak lesi pada kulit kepala 3. Alopesia areata total: Pasien mengalami kebotakan pada seluruh kulit kepala
4. Alopesia areata universalis: Lesi tidak hanya terdapat pada kulit kepala, tetapi juga bagian tubuh yang lain, termasuk rambut pubis. 5. Alopesia areata barbae: Lesi hanya terdapat pada daerah jambang 6. Alopesia traksi: Kebotakan pada daerah frontal dan temporal, karena tekanan konstan akibat seringnya mengikat rambut dengan kuat. (10,12)
9
Alopecia areata universalis Gambar 6. Berbagai Tipe Alopesia Areata. 6 Klasifikasi alopesia areata menurut etiologi (Ikeda, 1965) adalah sebagai berikut: 1. Tipe umum, meliputi 83% kasus diantara umur 20-40 tahun, dengan gambaran lesi berupa bercak-bercak bulat selama masa perjalanan penyakit. Penderita
10
tidak mempunyai riwayat stigmata atopi ataupun penyakit endokrin autonomik, lama penyakit biasanya kurang dari 3 tahun. 2. Tipe atopik, meliputi 10% kasus, umumnya memiliki stigmata atopi, atau penyakitnya telah berlangsung lebih dari 10 tahun. Tipe ini dapat menetap atau mengalami kekambuhan pada musim tertentu. 3. Tipe kombinasi, meliputi 5% kasus, terjadi pada umur di atas 40 tahun dengan gambaran lesi bulat atau reticular. Penyakit endokrin autonomik yang terdapat pada penderita antara lain berupa diabetes mellitus dan kelainan tiroid. 4. Tipe prehipertensif, meliputi 4% kasus, dengan riwayat hipertensi pada penderita maupun keluarganya. Bentuk lesi biasanya reticular.(10,11) Klasifikasi tersebut
sangat berguna
untuk menjelaskan patogenesis dan
meramalkan prognosis penyakit. 2.4 Diagnosis dan Diagnosis Banding 2.4.1 Diagnosis
Untuk mendiagnosis penyakit alopesia areata diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat serta pemeriksaan penunjang bila perlu karena penyakit ini memiliki kemiripan dengan beberapa penyakit lain pada rambut. 1. Anamnesis
Selama anamnesis pasien biasanya mengeluhkan kebotakan rambut pada area tertentu yang terjadi secara mendadak, pada area kulit kepala, alis, bulu mata, atau jambang. Lesi kebotakan bisa satu atau multipel. Terasa gatal, tidak nyaman, atau seperti terbakar pada area kebotakan. Selain itu, beberapa faktor lain juga harus dipertimbangkan untuk mendukung diagnosis, antara lain umur pasien, pola dan penyebaran lesi, tingkat kerontokan rambut, riwayat kebotakan atau kerontokan rambut sebelumnya, riwayat keluarga, riwayat penyakit atopi atau autoimun, riwayat penyakit sebelumnya (termasuk infeksi atau penyakit lain dalam kurun waktu 6 bulan), riwayat pengobatan (penyakit lain dan penyakit ini), perawatan rambut, diet, dan dari segi psikologi berupa pandangan dan ekspektasi pasien terhadap kondisi yang dialami, serta apakah ada tanda-tanda depresi atau gangguan psikologis lainnya.
11
2. Pemeriksaan fisik
Dari pemeriksaan fisik biasanya ditemukan tanda-tanda sebagai berikut. a. Gambaran klinis alopesia areata yang berbentuk khas, bulat berbatas tegas, pada kulit kepala atau rambut pada wajah, biasanya tidak memberikan kesulitan untuk menegakkan diagnosisnya b. Kulit kepala pada lesi berwarna kemerahan atau normal, tanpa jaringan parut (pori folikel masih terlihat) c. Exclamation mark hairs (rambut dengan bagian pangkal rambut yang lebih kecil dari ujung rambut serta mudah dicabut) dapat ditemukan di sekitar tepi lesi saat fase aktif penyakit(12) d. Dapat pula terjadi perubahan pada kuku, misalnya pitting (burik), onikilosis (pelonggaran),
splitting
(terbelah),
garis
Beau
(cekungan-cekungan
transversal), koilonikia (cekung), atau leukonikia (bercak putih di bawah kuku) (11)
e. Bisa terdapat skuama, akan tetapi harus dipikirkan juga kemungkinan diagnosis lain, misalnya infeksi jamur pada Tinea kapitis. f. Inspeksi juga area lesinya untuk mengetahui adanya trauma fisik seperti luka, terbakar, jaringan parut. Jika terdapat tanda tersebut, kebotakan dicurigai tidak disebabkan oleh alopesia areata. g. Perhatikan lokasi lesi dan penyebarannya.
Selain itu, pemeriksaan pull test dapat dilakukan pada tepi lesi untuk mengetahui adanya kerontokan rambut yang aktif. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara menarik sekitar 60 rambut dengan lembut tapi mantap. Tes ini positif jika terdapat kerontokan 2-10 rambut atau lebih. (10) Perkiraan jumlah kerontokan rambut juga harus diperhitungkan. 3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang tidak begitu diperlukan pada mayoritas kasus alopesia areata.(13) Jika gejala dan tanda klinis mengarah pada suatu penyakit autoimun (misalnya kerontokan pada hipotiroidisme), maka pemeriksaan lanjutan dapat
12
digunakan untuk menentukan penyebabnya. Jika terdapat keraguan dalam menegakkan diagnosis, maka pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain(10,11): a. Darah lengkap: Peningkatan eosinofil atau sel mast b. Pemeriksaan kulit kepala dan kultur c. Pemeriksaan serologi untuk sifilis dan SLE d. Biopsi kulit (histopatologi): Potongan horizontal lebih dipilih karena dapat menganalisa lebih banyak folikel rambut di level berbeda. Biopsi pada tempat yang terserang menunjukkan infiltrat limfosit peribulbar pada sekitar folikel anagen atau katagen yang terlihat seperti gerombolan lebah. Infiltrat tersebar dan hanya terdapat pada beberapa rambut yang berpenyakit. Penurunan jumlah rambut terminal yang signifikan berhubungan dengan peningkatan jumlah rambut vellus dengan perbandingan 1,1:1 (normalnya 7:1). Penampakan lainnya adalah terlihat inkontinensia pigmen di bulbus rambut dan folikel. Perubahan juga terjadi pada rasio anagen-telogen. Pada keadaan normal, rasionya sekitar 90% anagen dan 10% telogen. Pada alopesia areata, ditemukan 73% rambut pada fase anagen dan 27% pada fase telogen. Pada kasus yang sudah berlangsung lama persentase rambut telogen dapat mencapai 100%. Perubahan degeneratif pada matriks rambut dapat ditemukan tetapi jarang. Dapat ditemukan eosinofil pada jalur fibrosa dan dekat bulbus rambut. Terdapat rambut distrofi dan exclamation mark hairs.(14)
Pada stadium akut ditemukan distrofi rambut anagen yang disertai dengan exclamation mark hair pada bagian proksimal. Sedangkan pada stadium kronis akan ditemukan peningkatan jumlah rambut telogen, perubahan lain meliputi berkurangnya diameter serabut rambut, miniaturisasi, serta pigmentasi rambut yang tidak teratur. Sikatriks pada lesi alopesia areata yang kronis dapat pula terjadi oleh karena berbagai manipulasi sehingga perlu dilakukan pemeriksaan biopsy kulit.(11,12) Alopesia areata episode berat dapat menyebabkan perhentian siklus anagen disertai formasi exclamation mark hair. Rambut yang terserang bisa
13
diganti oleh rambut normal atau rambut kecil. Alopesia areata episode sedang menyebabkan inhibisi fase anagen, menimbulkan rambut distrofi, yang dapat digantikan oleh rambut normal, kecil, atau nanogen (Gambar 7). (14)
Gambar 7. Siklus Rambut pada Alopesia Areata yang Terlihat pada Pemeriksaan Histopatologi.(14) 2.4.2 Diagnosis Banding
Diagnosis banding yang paling sering adalah Tinea Kapitis dan Trikotilomania. a. Tinea kapitis: Infeksi jamur pada kulit kepala yang sering ditemukan pada anak-anak (umur 4-14 tahun), yang ditandai dengan adanya lesi kebotakan disertai gatal dan kulit yang bersisik (skuama). Pada pemeriksaan, lesi tidak teratur disertai adanya eritema, bersisik, dan rambut patah, akan tetapi tidak disertai adanya exclamation mark hairs dan perubahan pada kuku yang merupakan karakteristik alopesia areata. Dapat pula terdapat kerion, yaitu nodul radang dan nyeri pada kulit kepala. b. Trikotilomania: Suatu kondisi psikiatri yang dapat dikaitkan dengan gangguan obsesif-kompulsif dimana pasien sering mencabut rambutnya sendiri akan
14
tetapi tidak mengakuinya. Pada anak-anak sering terjadi pada anak laki-laki, akan tetapi pada remaja sering terjadi pada perempuan, kebotakan terlihat asimetris dan memiliki bentuk yang tidak teratur, dan rambut sekitar lesi tidak mudah dicabut. Tidak terdapat inflamasi. c. Alopesia androgenetik : Terdapat pola tipikal pada kebotakan akan tetapi kerontokan tidak terlalu keras dan pull test negatif. d. Alopesia dengan jaringan parut pada stadium awal. e. Alopesia traksi: Kebotakan rambut yang disebabkan oleh teknik pemodelan rambut (misalnya belahan rambut, ikatan yang kuat) f. Sifilis stadium II: Kebotakan yang berbentuk moth-eaten dan muncul 2-8 bulan setelah munculnya lesi sifilis primer. Cara membedakan diagnosisnya adalah dengan melakukan tes serologi sifilis g. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) h. Telogen effluvium: Alopesia difus, terjadi kebotakan rambut pada seluruh kulit kepala yang terjadi 3 bulan setelah kejadian signifikan misalnya stres fisik dan psikologis. Resesi bitemporal merupakan gejala tersering pada wanita. Kebotakan terjadi selama 3-6 bulan sampai rambut mulai tumbuh kembali. i. Anagen effluvium: Penyakit ini merupakan alopesia difus yang disebabkan oleh obat, radiasi, intoksikasi, dan malnutrisi protein. (10,11,12) j. Alopesia androgenik : Merupakan penyebab tersering kebotakan pada wanita.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
15
Gambar 8. Diagnosis Banding Alopesia Areata. Tinea Kapitis (A); Alopesia Androgenetik pada Pria (B) dan Wanita (C); Alopesia pada Systemic Lupus Erythematosus (D); Telogen Effluvium (E); Anagen Effluvium (F). 6 2.5 Terapi
Pada alopesia areata ringan, pemberian terapi tidak menjadi suatu kewajiban, karena remisi spontan dan rekurensi adalah hal yang umum terjadi. Terapi sendiri umumnya ditujukan untuk menstimulasi pertumbuhan rambut, namun hingga saat ini belum ditemukan bukti yang menunjukkan bahwa hal ini dapat mempengaruhi perjalanan alamiah penyakit ini. Sementara untuk alopesia areata berat, pengobatan umumnya sulit dilakukan, sehingga saat ini jenis dan sistem pengobatan baru yang memberi hasil yang lebih baik masih terus dicari dan dikembangkan. Metode pengobatan yang dilakukan saat ini masih berupa pemberian terapi topikal, terapi sistemik, fototerapi PUVA dan psoralen, pemberian vitamin dan mineral, interferon, dapsone, serta cryoterapi11,15. 1. Terapi Topikal a. Formula Helsinki Merupakan penemuan DR. Screck Purola dkk, yang berupa formulasi pengobatan topikal yang terdiri dari sampo, kondisioner dan tablet vitamin yang dikenal dengan nama formula Helsinki. Bahan utama dari formula ini adalah polysorbate 60 yang bekerja dengan cara menghapus kolesterol berlebihan pada membran sel di kepala dan membantu pembelahan sehingga memberi kemungkinan rambut tumbuh kembali. b. Pilo-Genic’s Biotin Products Berupa krim dengan bahan khusus yang dapat membuat krim berpenetrasi ke dalam sel-sel dari folikel rambut secara langsung sehingga dapat mengurangi kerontokan. c. Larutan progesteron Pemberian progesteron dengan kadar 2-4% sebanyak 1 cc 2 kali sehari pada pria dan pada wanita diberikan dosis yang lebih kecil (< 2%) pada daerah kebotakan dapat mengurangi kerontokan. Hal ini dikarenakan progesteron yang
diberikan
dapat
bersaing
dengan
5-alfareduktase,
sehingga
16
menurunkan kadar dihidrotestoteron (DHT) dan mengubah keseimbangan hormonal dalam folikel, sehingga mengakibatkan berkurangnya rambut yang rontok. d. Kortokisteroid topikal Merupakan imunosupresor yang nonspesifik yaitu kortikosteroid kelas II (Clobatasol propionate) dalam bentuk larutan dengan cara pemakaian 1 ml 2 kali sehari dioles pada seluruh kepala. Terapi dikurangi secara bertahap bila alopesia membaik. Pada triple therapy digunakan kortikosteroid potensi tinggi dalam bentuk krim, yang dipakai 30 menit sesudah pengolesan dengan larutan minoxidil, disertai dengan penyuntikan kortikosteroid 1 kali sebulan. Dalam suatu penelitian digunakan flucinolone acetonide cream 0,2% dua kali sehari dan didapatkan hasil bahwa 61% sampel menunjukkan adanya
respon.
Pemberian
kortikosteroid
topikal
potensi
tinggi
(betametasone dipropionactere cream 0,05%) 2 kali sehari selama 3 bulan berturut-turut diketahui memberi hasil yang baik. e. Antralin Antralin merupakan bahan iritan yang dapat merangsang pertumbuhan rambut kembali dengan sifat-sifat iritannya. Pada short contact anthralin therapy digunakan krim antralin 1-3%, dioleskan pada daerah kebotakan hanya untuk beberapa jam sampai terjadi iritasi kulit kemudian dicuci dengan air dan sabun, pemakaian ini dilakukan selama 6 bulan. f. Minoxidil (2,4-diamino-6 piperidinopyrimidine-3-oxide) Mekanisme kerja minoxidil untuk merangsang pertumbuhan rambut belum diketahui secara pasti, meskipun ditemukan bukti-bukti yang menunjukkan adanya kemungkinan efek folikuler yang langsung (efek mitogenik) dan vasodilator periferal yang poten. Minoxidil mempunyai efek mitosis secara langsung pada sel epidermis dan memperpanjang kemampuan hidup keratinosit. Selain itu, mekanisme kerjanya juga diduga berhubungan dengan penghambatan masuknya kalsium ke dalam sel. Masuknya kalsium ke dalam sel dapat meningkatkan jumlah epidermis growth factor (EGF) yang dapat menghambat pertumbuhan rambut. Minoxidil 5% harus
17
dioleskan 2 kali sehari selama 2-3 bulan sebelum terjadi peningkatan jumlah rambut. Pertumbuhan rambut paling cepat dapat terlihat dalam 2 bulan sampai 1 tahun sejak dimulainya pengobatan. 2. Terapi sistemik a. Kortikosteroid Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pengobatan alopesia areata masih kontroversial. Hal ini dikarenakan angka pertumbuhan rambut yang bervariasi (27%-89%) dan perbedaan dosis pemberian yang digunakan dalam beberapa penelitian. Dosis kortikosteroid yang paling sering diberikan adalah prednison 80-120 mg/hari selama 8-42 bulan, dimana kekambuhan dapat terjadi dan waktunya bervariasi antara 6-15 bulan setelah prednison diberikan. b. Isoprinosin Isoprinosin berfungsi untuk menurunkan kadar autoantibodi yang sering didapatkan pada penderita alopesia areata seperti nuclear antibody, smooth muscle antibody, striated muscle antibody serta epidermal/gastric parietal cell antibody. Dosis yang digunakan adalah 50 mg/kgBB/hari, dengan dosis maksimal antara 3-5 gram per hari. Lama pemberian bervariasi, berkisar antara 20 minggu sampai 6 bulan. Dosis yang diberikan tidak menetap, tetapi diturunkan setelah minggu ketiga sampai minggu kedelapan. c. Siklosporin Siklosporin memiliki efek menghambat infiltrasi sistem imunitas ke dalam dan sekitar folikel rambut, menghambat ekspresi HLA DR di epitel folikel, ekspresi ICAM-1, set T CD4, CD8 dan sel Langerhans serta menurunkan rasio CD4/CD8. Pemberian siklosporin dengan dosis 6 mg/kgBB/hari selama 12 minggu dapat mengakibatkan pertumbuhan rambut yang mulai terjadi antara minggu kedua sampai keempat. 3. Fototerapi PUVA (Psoralen+UVA) Pemberian fototerapi PUVA pada penderita alopesia areata memiliki peran sebagai imunosupresor pada kulit. PUVA dapat menurunkan jumlah sel T serat jumlah reseptor interleukin-2 (IL-2) pada kulit. Fototerapi PUVA dilakukan
18
dengan pemberian metoksalen 10-60 mg 2 jam sebelum radiasi PUVA ke seluruh badan. Frekuensi radiasi 3 kali seminggu dengan energi 8-8,5 J/cm 2. Kekambuhan dapat terjadi dan biasanya terjadi antara 8 bulan sampai 2 tahun setelah penghentian pengobatan. 4. Vitamin dan mineral Pemberian vitamin terutama dilakukan pada keadaan defisiensi vitamin yang bersangkutan. Kerontokan rambut dapat merupakan salah satu gejala defisiensi beberapa jenis vitamin misalnya B12, biotin dan vitamin D. Vitamin B12 diberikan dengan dosis 1 mg/minggu IM pada bulan pertama, yang dilanjutkan dengan 1 mg/bulan, dan perbaikan biasanya terjadi setelah 1 tahun. Biotin diberikan dengan dosis 150 mg/hari yang memberikan perbaikan setelah 1 minggu, sementara vitamin D diberikan dengan dosis 100-400 IU/hari. 5. Interferon 2 Interferon 2 dengan dosis 1,5 juta IU diberikan sebanyak 3 kali seminggu selama 3 minggu. 6. Dapsone Dapsone diberikan dengan dosis 50 mg sebanyak 2 kali sehari selama 6 bulan. 7. Cryoterapi Bekerja dengan menstimulasi pertumbuhan rambut pada alopesia areata. Pada suatu penelitian pada anak dan dewasa, terjadi pertumbuhan kembali pada >60% area alopesia areata pada 70 dari 72 pasien yang diteliti.
19
BAB III SIMPULAN
Alopesia areata merupakan penyakit yang ditandai dengan kerontokan rambut akibat proses inflamasi kronis dan berulang yang terjadi pada rambut terminal. Penyakit ini dapat terjadi pada semua kelompok umur dengan prevalensi yang sama antara pria dan wanita. Alopesia areata disebabkan oleh berbagai faktor terutama autoimun dan genetik. Dalam kondisi normal pertumbuhan rambut mengalami siklus yang terdiri dari fase anagen, catagen, dan telogen. Pada alopesia areata siklus ini mengalami gangguan terutama pada fase anagen III/IV. Kondisi ini terjadi melalui mekanisme autoimun yang melibatkan berbagai komponen seperti timus, perifer, jaringan target berupa folikel rambut, sel T CD 8+, sel T CD4+, MHC class I dan II, ICAM-2, ELAM-1, dan berbagai sitokin proinflamasi yang secara keseluruhan berperan dalam mengakibatkan terhentinya fase anagen secara prematur dan digantikan dengan anagen distrofik. Alopesia areata paling banyak terjadi pada rambut di kepala meskipun pada lokasi lain seperti wajah dan ekstremitas juga dapat terjadi. Alopesia areata ditandai dengan adanya bercak kebotakan yang bulat atau lonjong dan berbatas tegas. Permukaan lesi tampak halus, licin, serta tanpa tanda sikatriks, atrofi, maupun skuamasi yang disertai terasa gatal. Lesi kebotakan dapat berjumlah satu atau multipel bahkan dapat menjadi totalis hingga universalis. Selain itu juga dapat ditemukan adanya exclamation mark hair serta terjadi perubahan pada kuku. Untuk mendiagnosis lebih pasti dapat dilakukan pemeriksaan darah lengkap, kulit kepala, serologi, atau biopsi kulit bila diperlukan untuk menyingkirkan penyakit lain seperti tinea kapitis, alopesia androgenetik, anagen effluvium, telogen effluvium, dan lain sebagainya. Penataksanaan alopesia areata meliputi terapi topikal seperti formula helsinki, pilo-genic’s biotin products, larutan progesteron, kortikosteroid
topikal,
antralin,
minoxidil,
atau
terapi
sistemik
seperti
kortikosteroid, isoprenosin, atau siklosporin. Terapi lainnya dapat berupa tindakan
20
fototerapi PUVA (Psoralen+UVA), pemberian vitamin dan mineral, interferon 2, dapson, atau cryoterapy. DAFTAR PUSTAKA
1. McElwee KJ, Freyschmidt-Paul P, Sundberg JP, Hoffmann R. 2003. The pathogenesis of alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Proc. 8(1):6-11. 2. Wasserman
D.
et.al.
Alopecia
Areata.
International
Journal
of
Dermatology. 2007; 46:121-131. 3. Alexis A.F., Duddasubramanya R. and Sinha A.A. Alopecia Areata: Autoimmune Basis of Hair Loss. Eur J Dermatol. 2004; 14: 364-70. 4. Soepardiman L. Kelainan Rambut. Dalam: Djuanda A., Hamzah M., dan Aisah S.(eds.). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keenam. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010: hlm. 303-305. 5. Randall V.A. and Botchkareva N.V. The Biology of Hair Growth. Centre of Skin Sciences, School of Life Sciences, University of Bradford, Bradford, UK. William Andrew Inc. 2009; p. 3-35. 6. Wolff K. and Johnson R.A. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology 6th Edition. New York: McGrawHill; 2009: p. 96275. 7. Wang E. and McElwee K.J. Etiopathogenesis of Alopecia Areata: Why Do Our Patients Get It?. Dermatologic Therapy. 2011; 24: 337-347. 8. Gilhar A., Paus R., and Kalish R.S. Lymphocytes, Neuropeptides, and Genes Involved in Alopecia Areata. J. Clin. Invest. 2007; 117(8): 2019-27. 9. Gregoriou S. et.al. Cytokines and Other Mediators in Alopecia Areata. Andreas Sygros Hospital, University of Athens Medical School. 2010; p. 1-5.
21
10. Madani, S. and Shapiro, J. 2000. Alopecia areata update. Journal of the American Academy of Dermatology. 42(4), 549-66. 11. Putra I.B. 2008. Alopesia Areata. Universitas Sumatera Utara. Hal. 1-30. 12. Bertolino, A.P. 2000. Alopecia areata: a clinical overview. Postgraduate Medicine 107(7), 81-90 13. MacDonald Hull et al. 2003. Guidelines for the management of alopecia areata. British Journal of Dermatology 149(4), 692-99 14. Whiting D. A. 2003. Histopathologic Features of Alopecia Areata: A New Look. Arch Dermatol. 139:1555-59. 15. S.P. McDonald Hull, M.L. Wood, P.E. Hutchinson, M. Sladden, A.G. Messenger. 2003. Guidelines for the management of alopecia areata. British Journal of Dermatology 149: 692–699.
22
