FMEA PELAYANAN KIA/ KB dan PONED Disusun oleh : Tim Mutu Layanan Klinis UPTD Puskesmas Salagedang Tanggal 18 Maret 2017 N O I
ITEM
Assesment
Pengukuran
SUB PROSES
POTENSIAL FAILURE
Kesalahan dalam memasukan catatan hasil pemeriksaan (hasil pemeriksaan dicatat di RM pasien lain) Hasil anamnesa 2 tidak sesuai/ tidak nyambung dengan keluhan pasien.
8
DETECTIO N RATE 1
6
2
24 - Refresing untuk semua petugas KIA tentang Anamnesa yg benar dan efektif.
Alat yang digunakan rusak
Hasil pengukuran salah
2
3
1
•Alat yang digunakan rusak
Hasil pengukuran
5
3
2
6 - Mengecek fungsi alat secara rutin atau bila dicurigai rusak memperbaikinya - Pengajuan pengadaan alat bila alat tidak bisa diperbaiki 30 - Mengecek fungsi alat secara rutin atau bila dicurigai rusak
1a. Pengkajian •Identifikasi Ulang
Tidak dilakukannya identifikasi ulang
•Anamnesa / Alo Anamnesa
Anamnesa tidak dilakukan dengan benar dan efektif
1b. Pengukuran: •TB,BB
•Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Respirasi
POTENSIAL EFFECT
SEVERIT Y RATE 4
OCCURANC E RATE
RP N 32
ACTION
- Sosialisasi kembali kepada semua petugas KIA tentang pentingnya Identifikasi ulang pada setiap pasien yang akan dilayani.
•Skill petugas yang kurang •Pengukuran tidak dilaksanakan sesuai SOP Hasil pengkajian tidak dicatat/ ditulis dengan lengkap Tidak dilakukan pemeriksaan fisik sesuai keluhan pasien
salah
2b. Penegakkan Diagnosa
Kesalahan dalam penegakan diagnosa
2c. Pencatatan Hasil Pemeriksaan & Diagnosa
3a. Persiapan : •Persiapan pasien
Hasil pemeriksaan fisik dan hasil penegakan diagnosa tidak dicatat / ditulis dengan lengkap Tidak dilakukan informed consent
•Persiapan alat dan obat
Persiapan alat dan obat tidak lengkap
1c. Pencatatan hasil pengkajian
II
III
Pemeriksaa n
Tindakan
2a. Pemeriksaan Fisik
Tidak ada bukti hasil pengkajian
2
9
2
Kesalahan dalam penegakan diagnosa
5
3
2
Kesalahan dalam pemberian therapi / tindakan Tidak ada bukti hasil pemeriksaan fisik dan hasil penegakan diagnosa.
7
2
4
2
7
2
Tidak ada bukti persetujuan tindakan
2
3
2
Tindakan tidak sesuai SOP
2
3
2
dan memperbaikinya - Pengajuan pengadaan alat bila alat tidak bisa diperbaiki - Refresing cara pengukuran Vital Sign yang benar sesuai SOP 36 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya mencatat semua hasil kajian ke Rekam Medik 30 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya dilakukan pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan pada semua pasien 56 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang cara menegakan diagnosa yang tepat
28 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya mencatat semua hasil pemeriksaan fisik dan mencatat diagnosa yang ditegakan ke dalam Rekam Medik 12 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya membuat informed consent sebelum melakukan tindakan 12 - Refresing tentang pentingnya persiapan alat yg lengkap
•persiapan tempat
3b. Pelaksanaan Tindakan Sesuai Kebutuhan Pasien dan sesuai SOP
3c. Pemantauan Pasca Tindakan
•Tempat tidak sesuai dengan kebutuhan pasien (Tempat tidur kurang lebar). •Tidak dilakukan persiapan tempat (Lantai licin, kotor dan ruangan tidak ditata dengan rapi). Tindakan yang dilakukan tidak sesuai SOP
•Menimbulkan 4 pasien jatuh/ cedera •Pasien, petugas dan keluarga merasa tidak aman dan tidak nyaman
3
2
Bisa menimbulkan efek samping
2
3
2
Tidak dilakukan pemantauan pasca tindakan
•Efek samping yang terjadi tidak bisa cepat ditemukan/ diketahui •Terjadi komplikasi
7
3
2
24 -
-
sebelum tindakan dilaksanakan pada semua petugas KIA Pengajuan pengadaan alat bila alat yang dibutuhkan rusak Melengkapi dengan segera bila ada obat atau BHP yang habis Refresing untuk petugas KIA tentang pentingnya persiapan tempat yang bersih, aman dan nyaman sebelum tindakan dilaksanakan pada semua pasien Pengajuan pengadaan alat yang sesuai dengan kebutuhan pasien
12 - Refresing untuk petugas KIA tentang pentingnya melaksanakan tindakan sesuai SOP pada semua pasien untuk menghindari hal –hal yang tidak diinginkan. 42 - Refresing untuk petugas KIA tentang pentingnya melaksanakan pemantauan pasca tindakan agar bisa cepat mendeteksi terjadinya efek samping, untuk menghindari hal – hal yang tidak diinginkan dan untuk mencegah terjadinya komplikasi.
IV
V
PASIEN DIRUJUK KE UNIT LAIN
PASIEN DIRUJUK KE RS
4a. Penulisan Format Rujukan
Tidak dibuat surat rujukan internal
Tidak ada bukti rujukan internal
2
2
2
4b. Mengantar Pasien ke Unit Rujukan
Pasien yang dirujuk tidak diantar/ didampingi
3
2
2
4c. Menerima Umpan Balik Rujukan
Pasien tidak dikembalikan ke unit asal
•Pasien tidak sampai/ tidak datang ke Poli Tujuan •Pasien tidak mendapat tindakan / pelayanan yang tepat •Tidak ada catatan hasil rujukan sehingga pasien tidak mendapat rencana tindak lanjut yang tepat
5
2
2
5a. Persiapan Rujukan: •Pembuatan Surat Persetujuan Rujukan
Tidak dibuat surat persetujuan rujukan
Tidak ada bukti persetujuan rujukan
2
2
2
8 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya membuat surat rujukan intern sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit 12 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya mendampingi pasien yang dirujuk ke unit lain untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dan untuk menjamin hak pasien guna mendapat layanan terpadu 20 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya mendapat umpan balik surat rujukan intern sebagai bukti sah dan semua pasien dikembalikan ke unit asal untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit dan untuk membuat rencana tindak lanjut. 8 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya membuat surat rujukan sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal yang
•Pengisian Format Resume Klinis Pasien
Format Resume Klinis tidak diisi/ tidak dibuat
Tidak ada bukti resume klinis
2
2
2
8
5b. Pelaksanaan Rujukan: •Mengantar/mendam pingi pasien ke RS Rujukan
Pasien yang dirujuk tidak didampingi / tidak diantar
Pasien tidak datang ke RS Rujukan
2
2
2
8
•Pengisian Lembar Monitoring Pasien
Lembar monitoting pasien tidak diisi/ tidak dibuat
Tidak ada bukti lembar monitorin pasien
2
6
2
24
5c. Pencatatan/ Pendokumentasian
Proses Rujukan tidak dilakukan pencatatan/ pendokumentasia n
Tidak ada dokumentasi proses rujukan
2
5
2
20
tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya membuat Format Resume Klinis sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya megantar / mendampingi semua pasien yang dirujuk untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dan untuk memastikan bahwa pasien mendapat pelayanan sesuai tujuan rujukan - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya membuat / mengisi lembar monitoring pasien untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan, sebagai alat / bukti serah terima pasien ke RS Rujukan dan sebagai data untuk audit. - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya pendokumentasian proses rujukan sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal
yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit. VI
