KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANAH TINGGI Nomor : ……......... 2017 TENTANG FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS TANAH TINGGI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPT PUSKESMAS TANAH TINGGI Menimbang
:
a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Tanah Tinggi, diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang efektif, aman dan efisien sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan peralatan kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik; b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas tentang Penetapan Formularium
Mengingat
:
Obat di UPT Puskesmas Tanah Tinggi; 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang Obat Essensial; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional;
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS Tanah Tinggi TENTANG FORMULARIUM OBAT
KESATU
DI UPT PUSKESMAS TANAH TINGGI Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, khasiat & efek samping) yang
:
ada di UPT Puskesmas Tanah Tinggi sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA
:
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di Tangerang pada tanggal
2017
KEPALA UPT PUSKESMAS TANAH TINGGI,
Drg. N.R. Nitya Meyeranti. 196312211992032004
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANAH TINGGI NOMOR 2017 TENTANG FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS TANAH TINGGI FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DI PUSKESMAS TANAH TINGGI KOTA TANGERANG I. NO 1.1
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS TANAH TINGGI NAMA OBAT
DOSIS SEDIAAN
KHASIAT
EFEK SAMPING
ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI 1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID 1 Asam mefenamat 500 mg untuk menghilangkan Sistem pencernaan : tab nyeri ringan sampai mual,muntah,dan rasa sakit sedang sehubungan pada abdominal. Pada saraf dengan sakit kepala pusat : rasa mengantuk, sakit gigi, disminoure pusing,penghilang kabur dan primer, nyeri otot dan insomnia nyeri sesudah operasi 2 Antalgin tab/inj 500 mg untuk meringankan rasa Reaksi hipersensitivitas : 250mg/ml sakit, terutama kolik dan reaksi pada kulit, misalnya sakit setelah operasi kemerahan Agranulositis. 200 mg untuk meringankan 3 ibuprofen tab/syr 400 mg gejala-gejala penyakit rematik tulang, sendi dan non sendi 5 natrium diklofenak 50 mg pengobatan akut dan Efek samping yang umum tab kronis gejala-gejalan terjadi seperti nyeri/kram reumatoid artritis dan perut,konstipasi. peninggian osteteoartritis enzim-enzim aminotransferase (SGOT,SGPT)hepatitis 6 Paracetamol tab/sry 100 mg meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama dan 500mg pada keadaan asakit dosis besar dapat 120mg/ml kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan hati, menurunkan demam reaksi hipersensitifitas. 1.1.2 ANTIPIRAI 7 Piroksikam tab 10 mg untuk menghilangkan 20mg nyeri radang sendi atau rhematik 8 Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas urat (gout) seperti reaksi alergi pada kulit.
1.2 ANASTESI LOKAL 1 Etilklorida Semprot 2
lidokain inj
100 ml 2% (HCL) +epinefrin 1:80.000-2 ml
untuk menghilangkan rasa sakit tanpa disertai hilangnya kesadaran untuk menghilangkan rasa sakit tanpa disertai hilangnya kesadaran
NO
NAMA OBAT
DOSIS SEDIAAN
KHASIAT
EFEK SAMPING
1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS 1 Dexametason inj/tab
5 mg/ml (i.v / i.m) 0,5 mg
2
prednison tab
5 mg
3
Cetirizin tab
10 mg
4
klorfeniramin maleat tab
4 mg
1.4 ANTIBIOTIK 1 Amoksisilin kap/syr
250 mg, 500mg 125mg/ml
untuk infeksi saluran nafas Reaksi kepekaan yang serius dan fatal atas seperti tonsilitis dan adalah anafilaksis terutama terjadi pada infeksi pernafasan bawah penderita yg hipersensitivitas terhadap sepertibronkitis akut dan penisilin infeksi saluran kemih untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang disebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap ciprofloksasin untuk infeksi saluran pernafasan , infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi saluran kemih
2 3
ciprofloxacin tab
500mg
4
cefadroxil kap
500 mg
NAMA OBAT
DOSIS SEDIA AN
1.5 ANTI BAKTERI LAIN 1 kotrimoksazol tab/syr
480 mg
NO
untuk rinitis alergi, asa bronkial,deratitik kontak, penyakit mata atau peradangan atau alergi dan bukan karena disebabkan oleh virus,sebagai terapi tambahan untuk jangka pendek pada : artritis rematik rematoid artritis, demam Moonface dapat terjadi pada rematis yang akut, asa penggunaan jangka panjang,tetapi akan bronkial lupus ariteatosus, lenyap bila pengobatan dihentikan. Bila penyakit kulit dan ata digunakan jangka panjang terjadi karena alergi dan inflamasi osteoporosis, hipersensitif pada kulit, dan ulkus peptikum untuk pengobatan parenial rhinitis, alergi rhenitis, dan uritkaria idipatik untuk mengobati kelebihan antihistamin seperti gatalgatal yang disebabkan bukan karena jamur
KHASIAT untuk infeksi saluran kemih yang disebakan
Gangguan saluran pencernaan (seperti kram perut, nyeri,mual,muntah,diare) & reaksi ghipersensitivitas(seperti ruam kulit merah-merah,gatal) dapat terjadi
EFEK SAMPING
2
thiamphenicol kaps
250-500 mg
3
kloramfenikol kaps/salep
250 mg 1%5gr
4
tetrasiklin HCL kaps
5
Oksitetrasiklin salep kulit 3%, salep mata1%
250-500 mg 1 % 5gr 3% 5gr
6
Gentamicin salep kulit gentamici n sulfat setara dengan gentamici n 1 mg 7 bacitracin salep kulit Bacitacin 500 IU /g+ polimiksin 10.000 IU/g 1.6 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin tab 125 mg
2
Meconazole salep
1.7 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir tab scored Asiklovir salep
NO
NAMA OBAT
200mg400mg 5%tube 5 gram DOSIS SEDIAAN
oleh e.coli dan infeksi saluran pernafasan bagian atas dan bronchitis kronis yang disebabkan streptococus untuk infeksi salmonella Dikrasia darah terutama anemia aplastik typhi dan haemophillus yang dapat menjadi serius dan fatal. influenzae Reaksi hipersensitivitas (misalnya:anafilaktik, urtikaria) untuk infeksi salmonella typhi dan haemophillus influenzae untuk pengobatan mata dan kulit yang disebabkan oleh kuman yang peka terhadap oksitetrasiklin infeksi kulit primer aupun Iritasi ringan dan dapat menimbulkan sekunder yang disebabkan reaksi hipersensitivitas, eritema, pruritus bakteri negatif aerobik dan sensitasi. yang sensatif untuk pengobatan infeksi kulit yang disebabkan oleh mikro organisme
Untuk menghilangkan atau menyembuhkan penyakit infeksi yang disebkan oleh jamur infeksi pada kulit, rambut dan kuku (kecuali kuku kaki), berhubungan dengan meningkatnya resiko infeksi jamur untuk mengobati gatalgatal, kadas, kudis dan kutu air
Untuk pengobatan infeksi virus herpes simplex pada kulit dan selaput lendir, termasuk herpes genitalis inisial dan rekuren KHASIAT
1.8 ANTI HELMENTIK 1 Albendazol tab
400 mg
untuk memusnahkan cacing parasit yang ada dalam tubuh manusia
1.9 ANTI AMUBA 1 Metronidazol tab
250 mg
untuk mengobati penyakit
EFEK SAMPING
1.10 ANTIHIPERTENSI 1 Nifedipin tab
yang disebabkan protozoa seperti : disentri dan sakit di daerah pencernaan
20 mg
untuk menurunkan peninggian tekanan sistolic dan diastolik140/90 mmHg sebagai terapi utama untuk hipertensi dan dapat digunakan sebagai obat tunggal untuk mengontrol tekanan darah pada sebagai obat tunggal untuk mengontrol darah pada sebagian besar pasien untuk hipertensi berat hingga sedang, kombinasi dengan tiazida memberikan efek aditif, sedangkan kombinasi dengan beta bloker meberikan efek yang kurang aditif
2
Amlodipin tab
5 - 10 mg
3
kaptopril tab
25-50 mg
4 Propanolol tab 1.11 DIURETIKA 1 Furosemid tab
2
Hidroklortiazida tab
1.1 ANTIDIABETIKA 2 ORAL 1 Glibenclamide tab 3
NO
500 mg
Metformin HCL
NAMA OBAT
1.1 3 ANTILIPIDEMIA 1 Simvastatin tab 1.1 OBAT SALURAN 4 CERNA 14.1 ANTASIDA DAN
Pada uji klinik dgn plasebo sebagai kontrol pada pasien hipertensi atau angina, efek samping yang sering timbul adalah sakit kepala udem,kelelahan mengantuk,mual,nyeri abdomen, dan pusing
40 mg 40 mg
25 mg
5 mg 500 mg
DOSIS SEDIAAN
10 mg
Untuk memperbanyak pengeluaran air seni(diuresis) akibat khasiat langsung terhadap ginjal edema karena payah jantung kongesif, sirosis hati, gangguan fungsi hati dan ginjal Meningkatkan produksi insulin oleh sel beta pankreas Menurunkan produksi glukosa oleh hepar, mengurangi penyerapan glukosa di usus, meningkatkan sensitivitas insulin di jaringan perifer
KHASIAT
menghambat biosintesis kolesterol
EFEK SAMPING
Abdominal pain, konstipasi, flatus, astenia, miopati, rabdomiolis
1
2
ANTI ULKUS Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi: Al Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida 200 mg
Menetralisir asam lambung yang berlebih
Efek samping yang umum adalah sembelit,diare mual muntah, dan gejala tersebut akan hilang bila pemakaian obat dihentikan
Menetralisir asam lambung yang berlebih
Efek samping yang umum adalah sembelit,diare mual muntah, dan gejala tersebut akan hilang bila pemakaian obat dihentikan.
3
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi: Aluminium Hidroksida200 mg/5 ml Magnesium Hidroksida 200mg/5 ml Ranitidin tab/ inj
150 mg
Menghambat reseptor dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS sehingga mengurangi refleks muntah
4 5
Omeprazol tab cimetidin tab
200 mg
Menghambat reseptor dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS sehingga mengurangi refleks muntah
Pada saluran pencernaan diare ringan, system endokrin (ginekomatis),pd sistem hematologi penurunan jumlah sel darah putih)
14.2 ANTIEMETIK 1 Domperidone tab
10 mg
Mulut kering, diare, rash kulit, rasa haus, cemas, gatal.
2
Metoklopramide tab
10 mg
3
Dimenhidrinate
5 mg/5 ml
Untuk mual muntah akut. Tidak dianjurkan pencegahan rutin pada muntah setelah operasi Menghambat reseptor dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS sehingga mengurangi refleks muntah dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS sehingga mengurangi refleks muntah
14.3 LAIN-LAIN 1 Garam oralit kombinasi: Natrium0,52 g, kalium klorida0,3 g, Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa anhidrat 2,7 g 1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM ANTIKONVULSI 1 Diazepam tab
Mengganti kebutuhan elektrolit tubuh yang berkurang setelah diare
2 mg
Memodulasi jalur GABA di CNS, sehingga mempengaruhi sistem limbik untuk menimbulkan efek tenang
Mengantuk, diare, sembelit dan gejala ekstrapiramidal
Mengantuk, diare, sembelit dan gejala ekstrapiramidal
1.1 ANTIVERTIGO 6 1 Betahistine mesilat tab
1.1 OBAT SALURAN 7 NAFAS ATAS ANTIASMA 1 Salbutamol tab 2
Aminofilin tab
6 mg
Menghilangkan gejala sindroma meniere berupa vertigo, tinitus dan berkurangnya pendengaran
2 mg
Meringankan spasme bronkus pada asma Pengobatan rumatan untuk penderita asma dan PPOK
200 mg
1.1 OBAT BATUK 8 ANTITUSIVE NON NARKOTIK 1 Obat Batuk Hitam (OBH) syr
Gangguan gastrointestinal,sakit kepala,skin rash.
Mengencerkan produksi mukus di saluran pernafasan
EKSPEKTORAN 2 Gliseril guaikolat
100 mg
Meredakan batuk berdahak ( sebagai ekspektoran)
jarang terjadi yaitu : mual, mengantuk
MUKOLITIK 3 Ambroxol tab
30 mg
efek samping yang ringan pada saluran cerna
4
8 mg
sebagai sekretolitik pada gangguan saluran nafas akut dan kronis khususnya pada eksaserbasi bronkitis kronis dan bronkitis asmatik dan asma bronkial sebagai mukolitik yang meringankan batuk berdahak
Bromhexin
1.1 VITAMIN 9 1 Asam askorbat (Vit C) tab
50-25 mg
2
Asam folat tab
1 mg
3
Piridoksin (Vit B6)
10 mg
4
Kalsium laktat (kalk)
500 mg
5
Tiamin (vit. B1) tab
50 mg
6
Vit. B kompleks tab
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. C Memenuhi kebutuhan Besi dan asam folat Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B6 Memenuhi kebutuhan kalsium Mencegah dan mengobati gejala defisiensi Vit. B1 Mencegah dan mengobati gejala defisiensi Vitamin B
saluran cerna : mual, gangguan pencernaan, perasaan penuh diperut tetapi biasanya ringan. Reaksi alergi : gangguan gastroinstestinal ringan
7 8
Vit B12 Zinc tab/syr
20 mg
VITAMIN (LAIN-LAIN) 1 Neurotropik tablet 2 Recovit syrup
1.2 OBAT MATA TOPIKAL 0 1 Kloramfenikol tetes mata 1.2 OBAT TELINGA 1 TOPIKAL 1 Kloramfenikol tetes telinga 1.2 OBAT KULIT TOPIKAL 2 1 Betametasone valerat 2
Gentamicin sulfate
3
Hidrokortison
4 5 6 7 8
Ketokonazol Oksitetrasiklin HCL Salep 2-4 kombinasi Salisil bedak Meconazole Anti fungi doen
1.2 ANTIFIBRINOLITIK 3 1 Fitomenadion (Vit K) tablet salut gula 1.2 OBAT INJEKSI 4 1 Dexamethason 2 Difenhidramin HCL
Meningkatkan proses perbaikan fili- fili usus setelah diare pada anakanak kekurangan zat pembentuk darah terutama disebabkan defisiensi senyawa ferro
15%
Mengobati gejala Otitis eksterna
1%
Mengobati gejala Otitis eksterna
krim 0,1% 1,7 mg setara dengan gentamici n1 g krim 2,5% krim 2% salep 3% 2%
Anti radang, antipruritus, antialergi infeksi kulit primer maupun sekunder yang disebabkan bakteri gram negatif aerobik yang sensitif
iritasi ringan dan dapat menimbulkan reaksi hipersensitif,eritema, pruritus dan sensitilisasi.
Anti radang, antipruritus, antialergi Antifungal Antibakteri Antiskabies Antipruritus untuk scabies dan pencegahan infeksi sekunder yang menyertainya
10 mg
mencegah/mengatasi pendarahan akibat defisiensi vitamin k
5 mg/ml 10 mg/ml
Terapi gejala alergi Antihistamin, antiparkinson dan untuk pengobatan aktif pada mabuk perjalanan Agonis adrenergik, vasokonstriksi pembuluh darah
3
Epinefrin HCL
4
Fitomenadione (Vit K)
10 mg/ml
kofaktor sintesis faktor pembekuan
5
Lidokain 2% = Epinefrin 1: 80.000
Ampul 2 ml
anestesi local
0,1%
preparat yang mengandung zat bezi dapat menyebabkan gangguan gastroinstestinal seperti : mual, diare/konstipasi
hiperbilirubinemia dapat terjadi pada pemakaian dosis tinggi secara berulang
Umum: urtikaria, syok anafilaksis fotosensitifitas, keringat berlebihan, mulut kering Tremor, takikardia, aritmia, mulut kering,kaki tangan menjadi dingin, ansietas, palpasi, pusing, perasaan lemah dan kesulitan bernafas. Hiperbilirubinemia dapat terjadi pada pemakaian dosis tinggi secara berulang
6 14
II.
Cyanocobalamin (Vit. 500 mg B12) Tiamine (vit. B1)
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B12 Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B1
100 mg/ml
DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI DOSIS
NO 1 2
3
NAMA OBAT Besi II sulfat 200 mg + Asam folat 0,25 mg (tablet tambah darah kombinasi) Mineral mix, kombinasi:Kalium klorida 1792 mg, Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg, Magnesium klorida(6H2O) 608 mg, seng asetat(2H2O) 66 mg, Tembaga sulfat (5H2O) 11 mg Retinol (Vitamin A)
SEDIAAN
KHASIAT
EFEK SAMPING
Memenuhi kebutuhan Besi dan asam folat
100.000 IU, 200.000 IU
DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA DOSIS NO NAMA OBAT SEDIAAN
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi Vit. A
III.
1
Magnesium sulfat 40%
2
Metilergometrin maleat inj/
3
Oksitosin injeksi
4
Underpadd
IV.
DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI
25 ml
KHASIAT Berperan dalam transmisi Meningkatkan kontraksi uterus, sehingga mengurangi perdarahan post partum Meningkatkan kontraksi otor polos uterus, untuk mengurangi perdarahan post partum
EFEK SAMPING
DOSIS NO
NAMA OBAT
SEDIAAN
KHASIAT
1
Vaksin Hepatitis B PIB recombinan (bentuk cairan)
0,5ml/dosis pada intra maskuler
Kekebalan aktip terhadap inveksi virus Hept.B dan kerusakan hati
2
Vaksin BCG (bentuk beku kering)
0,05ml / dosis pada intrakutan dan pelarut 4 ml Nacl 0,9% setiap ampul
Kekebalan aktip terhadap tuberkulosa
3
Vaksin Polio (bentuk cairan + 0,05 ml/dosis pipet dropper) pemberianse cara oral
4
Vaksin DPT / HB (Bentuk cairan)
0,05 ml/ dosis pada intra muskuler
Kekebalan aktip difteri, tetanus, Hept. B atau difteri yang menyebabkan penyumbatan jalan nafas, batuk rejan (batuk 100 hari)
5
Vaksin Campak (bentuk beku-kering)
0,5 ml / dosis pada subkutan
Kekebalan aktip terhadap penyakit campak atau campak yang dapat mengakibatkan komplikasi radang paru, radang otak dan kebutaan
6 7
Vaksin TT (Bentuk Cairan) Vaksin DT ( ABSORBED DIPTHERIA TETANUS VACCINE) >> program tambahan
0,5 ml/dosis intra muskuler atau subkutan dalam
V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB
Kekebalan aktip terhadap polomyelitis atau polio yang dapat menyebabkan lumpuh layuh pada tungkai atau lengan
Kekebalan aktip Kekebalan aktip Difteri dan Tetanus
EFEK SAMPING
DOSIS NO
NAMA OBAT
KHASIAT
EFEK SAMPING
KHASIAT
EFEK SAMPING
KHASIAT
EFEK SAMPING
SEDIAAN
1
OAT KATEGORI I-KDT(FDC)
2
OAT KATEGORI IIKDT(FDC)
3
OAT ANAK -KDT
4
Pehavral
VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI NO
NAMA OBAT
DOSIS SEDIAAN
Devitalisasi Pasta (Non Arsen) 1 Bahan tumpatan sementara 2 Etyl Chloride Spray 3 Eugenol cairan 4
7
Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor) Glass Ionomer Cement 6 ART (Fuji VII/IX ART) Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
8
Mummying Pasta
9
CAVIT Temporary Stopping Fletcher serbuk dan cairan
5 6
10
VII. N O
DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)
NAMA OBAT
DOSIS SEDIAAN
1
Aqua pro injeksi
Pengencer obat injeksi
2
Glukosa Larutan infus 5% steril
Terapi cairan
3
Natrium klorida 0,9%
Terapi Cairan
4 5
Povidon iodine 10% Ringer Laktat
Antiseptik Terapi cairan Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
6
KA-EN 3B
7
ASSERING
VIII.
DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI
NO
1 2 3
Reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan, flebitis yang meluas pada penyuntikan
NAMA OBAT Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
4
Cat gut/benang bedah no 2 & 3
5
Folley cateter no 16
6
Handscoon seteril
7
handscon non steril
8
Infusion set anak
9
Infusion set dewasa
10
IV cath no. 18G
11
IV cath no. 20G
12
IV cath no. 22G
13
Kapas pembalut 250gr
14
Kasa kompres 40/40
15 16
Kasa pembalut 2m x 80cm Kasa pembalut hidrofil 4m x 15
17
Kasa steril 16x16
18
masker
DOSIS SEDIAAN
KHASIAT
EFEK SAMPING
Tangerang,
Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Tanah Tinggi
N.R Nitya Meyeranti NIP. 196312211992032004
