UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE PSICOLOGIA
GUÍA DE TRATAMIENTO PARA EL TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE
Bazán Vargas, Joseph Llerena Santos, Sonia Orihuela Alvarado, Juan Carlos
Lima – Perú 2014
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Resumen El trastorno oposicionista desafiante se caracteriza por unos patrones recurrentes de conductas no cooperativas, desafiantes, negativas, irritables y hostiles
hacia
los
padres,
compañeros,
profesores
y
otras
figuras
de
autoridad.Este comportamiento se da en un periodo mayor a seis meses, interfiriendo en sus relaciones interpersonales, su vida familiar y desempeño escolar.
Esta guía de tratamiento es llevada a cabo mediante un modelo terapéutico de la terapia cognitiva-conductual, siendo considerada una terapia con soporte empírico que avala un tratamiento efectivo para el Trastorno oposicionista desafiante.
Palabras
Claves:Trastorno
de
oposicionista
terapéutica,Terapia cognitivo conductual.
2
desafiante,
intervención
Abstract Oppositional defiant disorder is characterized by recurrent patterns of behavior uncooperative, defiant, negative, irritable, hostile toward parents, peers, teachers and other authority figures. This behavior occurs in a period exceeding six months, interfering with your relationships, your family life and school performance.
This guide treatment is carried out by a therapeutic model of cognitivebehavioral therapy, therapy being considered empirical support that guarantees an effective treatment for oppositional defiant disorder.
Keywords: oppositional defiant disorder, therapeutic intervention, Cognitive Behavioral Therapy.
3
Índice
Introducción………………………………………………………………………….. I. Capitulo: Descripción General del Trastorno……………………………….. 1.1
Características clínicas…………………………………………………….
1.2
Etiología………………………………………………………………………
1.3
Epidemiología……………………………………………………………….
1.4
Evaluación……………………………………………………………………
II. Capitulo: Intervención Terapéutica………………………………………... 2.1
Tratamientos………………………………………………………………...
2.2
Técnicas……………………………………………………………………...
2.3
Programas de intervención terapéutica………………………………….
III. Capitulo: Caso clínico……………………………………………………….. 3.1
Datos gener ales…………………………………………………………….
3.2
Motivo de consulta…………………………………………………………
3.3
Historial personal…………………………………………………………..
3.4
Evaluación psicológica……………………………………………………
3.5
Programa de intervención………………………………………………...
IV. Conclusiones………………………………………………………………….. V. Referencias………………………………………………………………………
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Introducción
En algunas ocasiones desobedecer a las peticiones de los adultos, mostrar ira, estar resentido son patrones normales de conductas dentro de un contexto, más cuando se hace reiterativo relacionándose con resentimiento, deseos de venganza, ira, susceptibilidad, inadecuado comportamiento en la escuela y en el hogar, cabe la probabilidad que se pueda tratar de el trastorno oposicionista desafiante.
Este trastorno es más frecuente en los niños que en las niñas. Algunos estudios han demostrado que afecta al 20% de los niños en edad escolar; sin embargo, la mayoría de los expertos cree que esta cifra es alta debido a las definiciones culturales cambiantes de lo que es un comportamiento infantil normal y a posibles sesgos o prejuicios raciales, culturales y de género.
Este trastorno se inicia generalmente hacia los 8 años de edad, pero puede empezar incluso en los años del preescolar. Se piensa que el trastorno es causado por una combinación de factores biológicos y psicosociales.
Los niños con síntomas de este trastorno deben ser evaluados por parte de un psiquiatra o de un psicólogo. En los niños y adolescentes, así afecciones como el trastorno de ansiedad, THDA, bipolaridad, depresión, trastornos de aprendizaje y la drogadicción pueden causar problemas de comportamiento similares y deben ser consideradas como posibilidades.
El mejor tratamiento para el niño es hablar con un profesional en salud mental experto en terapia individual y posiblemente de familia. Los padres también deben aprender la forma de manejar el comportamiento del niño.
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CAPITULO I: Descripción General del Trastorno I. Descripción General del Trastorno La característica esencial del trastorno negativista desafiante es un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses y se caracteriza por la frecuente aparición de por lo menos 4 de los siguientes comportamientos: accesos de cólera, discusiones con adultos, desafiar activamente o negarse a cumplir las demandas o normas de los adultos, llevar a cabo deliberadamente actos que molestarán a otras personas, acusar a otros de sus propios errores o problemas de comportamiento, ser quisquilloso o sentirse fácilmente molestado por otros, mostrarse iracundo y resentido o ser rencoroso o vengativo. Para calificar el trastorno negativista desafiante, los comportamientos deben aparecer con más frecuencia de la típicamente observada en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables, y deben producir deterioro significativo de la actividad social, académica o laboral. (DSM-IV, 2000)
Características clínicas Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por terquedad persistente, resistencia a las órdenes y renuencia a comprometerse, ceder o negociar con adultos o compañeros. Las provocaciones también pueden incluir la comprobación deliberada o persistente de los límites establecidos, usualmente ignorando órdenes, discutiendo o no aceptando el ser acusado por los propios actos. La hostilidad puede dirigirse a los adultos o a los compañeros y se manifiesta molestando deliberadamente a los otros o agrediéndolos verbalmente (normalmente, sin las agresiones físicas más serias que se observan en el trastorno disocial). El trastorno se manifiesta casi invariablemente en el ambiente familiar, pudiendo no ponerse de manifiesto en la escuela ni en la comunidad. Los síntomas del trastorno 6
suelen ser más evidentes en las interacciones con adultos o compañeros a quienes el sujeto conoce bien, y, por lo tanto, pueden no manifestarse durante la exploración clínica. Normalmente los sujetos con este trastorno no se consideran a sí mismos negativistas ni desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias no razonables.
Los síntomas y trastornos asociados varían en función de la edad del sujeto y de la gravedad del trastorno. Se ha observado que en los varones el trastorno es más prevalente entre quienes, durante los años escolares, tienen temperamentos problemáticos (p. ej., reactividad elevada, dificultad para tranquilizarse) o una gran actividad motora. Durante los años escolares puede haber baja autoestima, labilidad emocional, baja tolerancia a la frustración, utilización de palabras soeces y un consumo precoz de alcohol, tabaco o sustancias ilegales. Son frecuentes los conflictos con padres, profesores y compañeros. Puede establecerse un círculo vicioso en que el padre y el niño pongan de manifiesto lo peor de cada uno. El trastorno negativista desafiante es más prevalente en familias donde los cuidados del niño quedan perturbados por la sucesión de distintos cuidadores o en familias en que las prácticas educativas son duras, incoherentes o negligentes. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es común en niños con trastorno negativista desafiante. Los trastornos del aprendizaje y los trastornos de la comunicación también tienden a asociarse a este trastorno.
Puesto que en los niños preescolares y en los adolescentes son muy frecuentes comportamientos negativistas transitorios, es preciso ser cautos al establecer el diagnóstico de trastorno negativista desafiante, especialmente durante dichos períodos del desarrollo. El número de síntomas negativistas tiende a incrementarse con la edad. El trastorno es más prevalente en varones que en mujeres antes de la pubertad, pero probablemente las tasas se igualan más tar de. Los síntomas suelen ser similares en cada sexo, con la excepción de que los varones pueden 7
incurrir en más comportamientos de confrontación y sus síntomas ser más persistentes.
El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de edad y en general no más tarde del inicio de la adolescencia. Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o años. En una proporción significativa de casos el trastorno negativista desafiante constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial.
Criterios para el diagnóstico del F91.3 trastorno negativista desafiante (313.81) DSM IV A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro ( o más) de los siguientes comportamientos:
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. a menudo discute con adultos 3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones
4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 7. a menudo es colérico y resentido 8. a menudo es rencoroso o vengativo Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. 8
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
Diagnóstico diferencial Los comportamientos perturbadores de los sujetos con trastorno negativista desafiante son de una naturaleza menos grave que las de sujetos con trastorno disocial y típicamente no incluyen agresiones hacia personas o animales, destrucción de propiedades ni un patrón de robos o fraudes. Puesto que todas las características del trastorno negativista desafiante suelen estar presentes en el trastorno disocial, el trastorno negativista desafiante no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno disocial. El trastorno negativista es una característica comúnmente asociada a trastornos del estado de ánimo y a trastornos psicóticos de niños y adolescentes y no debe ser diagnosticado separadamente si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo o de un trastorno psicótico. Los comportamientos negativistas también pueden distinguirse del comportamiento perturbador resultante de la desatención y la impulsividad
propias
hiperactividad.
del
Cuando
trastorno
por
coexisten
déficit
ambos
de
atención
trastornos,
con
deben
diagnosticarse los dos. En sujetos con retraso mental sólo se establece un
diagnóstico
comportamiento
de
trastorno
negativista
negativista es
desafiante
notablemente
cuando
mayor
que
el la
habitualmente observada en sujetos de edad, sexo y gravedad del retraso mental comparables. El trastorno negativista desafiante también debe distinguirse de una incapacidad para seguir normas resultante de una alteración de la comprensión del lenguaje (p. ej., pérdida auditiva, trastorno
del
lenguaje
receptivo-expresivo).
El
comportamiento
negativista es una característica típica de ciertos estadios del desarrollo 9
(p. ej., primera infancia y adolescencia). Sólo debe considerarse el diagnóstico de trastorno negativista desafiante si los comportamientos en cuestión aparecen más a menudo y tienen consecuencias más graves que las observadas típicamente en otros sujetos de nivel de desarrollo comparable, conduciendo a deterioro significativo de la actividad social académica o laboral. La aparición de comportamientos negativistas en la adolescencia puede deberse al proceso de individualización normal.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE10 El DSM-IV y la CIE-10 comparten idénticos criterios diagnósticos, pero difieren en sus condiciones diagnósticas. La definición de trastorno negativista desafiante que recoge la CIE-10 puede incluir casos mucho más graves, ya que hasta 2 de sus síntomas pueden extraerse de los criterios diagnósticos del trastorno disocial. En la CIE-10, el trastorno negativista desafiante se considera un subtipo más de trastorno disocial.
Etiología La conducta oposicionista puede ser normal en ciertas etapas del desarrollo; es necesaria para asumir una individualidad y poder establecer normas y controles internos. Cuando no se puede expresar abiertamente la agresión ésta es bloqueada, entonces puede expresarse como una resistencia pasiva, es decir: no coopera, no sigue instrucciones, así se convierte en una forma de manejar el estrés para el niño o adolescente. De esta manera, estas conductas se convierten en parte de las manifestaciones que persisten aún después de que su función “adaptativa” hubiera terminado. En algunos niños y adolescente, la sintomatología negativista puede aparecer como reacción a un accidente, enfermedad, después de un evento traumático, o puede ser una defensa contra sentimientos de incapacidad,
incompetencia,
ansiedad,
tendencias de sumisión. 10
pérdida
de
autoestima
o
1. Teoría biológica-fisiológica: Hoy día parece un hecho demostrado que en los niños y adolescentes con problemas de conducta existen factores heredados de tipo neurofisiológico, psicofisiológico y bioquímico que los predisponen a manifestar conductas inmaduras, infantiles y de baja tolerancia a la frustración entre otras conductas. Se sabe que la conducta agresiva está relacionada con factores bioquímicos, hormonales.
2. Teorías del aprendizaje: Plantea que las características negativas del trastorno son actitudes que los jóvenes aprenden de las técnicas negativas empleadas por los padres y figuras de autoridad. Esto hace que los jóvenes tengan conductas agresivas, groseras y rebeldes; ya que de esta forma logran la atención, el tiempo, la preocupación y la interacción que desean obtener de sus padres o de las figuras de autoridad.
El trastorno negativista desafiante parece ser más frecuente en familias donde por lo menos uno de los padres cuenta con una historia de trastorno del estado de ánimo, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno anti-social de la personalidad o trastorno por consumo de sustancias. Además, algunos estudios sugieren que las madres con trastorno depresivo cuentan con más probabilidades de tener hijos con tras-torno negativista, si bien no está claro en qué medida la depresión materna es el resultado del comportamiento negativista de los niños o su causa. El trastorno negativista desafiante es más frecuente en familias donde existen conflictos conyugales graves.
Epidemiología La prevalencia del Trastorno Negativista Desafiante varía en función de la naturaleza de la población estudiada y de los métodos de evaluación. Se han hallado tasas de trastorno negativista desafiante situadas entre el 2 y el 16 %. 11
Este trastorno puede aparecer desde los 3 años de edad, aunque suele iniciarse a los 8 y normalmente no después de la adolescencia. Antes de la pubertad es más común en hombres que en mujeres, aunque la distribución por sexos se iguala en la adolescencia. Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o años. En una proporción significativa de casos, el trastorno negativista desafiante constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial. Este trastorno afecta aproximadamente de 2 a 16 niños y adolescentes de cada 100 y es más frecuente entre los jóvenes de familias de un estado socioeconómico bajo (Vásquez, Feria, Palacios y Peña. 2010).
Evaluación La evaluación a nivel psicológico del Trastorno Oposicionista Desafiante comprende distintos instrumentos con el objetivo de establecer un diagnóstico, determinación de la gravedad de las manifestaciones conductuales y poder establecer una línea base sobre la que comparar los
resultados
de
una
posible
intervención.
Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño en su medio natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios específicos para padres, maestros y, también, según la edad del niño, los autoinformes. Algunas de las escalas más aplicadas
son:
-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen desde su página ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en español, si bien, los baremos pertenecen
a
población
hispana
en
EEUU).
-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluación para padres y maestros. -BASC. Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes. Comprende diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas entre 3 y 18 años.
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Quizás uno de los puntos más delicados de la evaluación es el de determinar si el niño presenta los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnóstico. Hay que recordar que este trastorno presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la conducta y con el TDAH.
13
CAPITULO II: Intervención 2.1.
Tratamientos 2.1.1. Terapia cognitiva-conductual La
mayor
parte
de
las
conductas
disruptivas
se
pueden
conceptualizar como inflexibles o explosivas. El niño inflexibleexplosivo tiene las siguientes características: dificultad para controlar las emociones, muy bajo umbral de frustración, baja capacidad de flexibilidad y adaptabilidad, tendencia a pensar de forma radical, etc. Este enfoque se centra más en la cognición que en la conducta, es decir la aproximación al trastorno de conducta parte de la premisa que el niño puede hacer las cosas correctamente si dispone de las habilidades necesarias.
Se enfatiza en que la regulación de las emociones, la tolerancia a la frustración y la habilidad del niño para resolver problemas no se desarrollan independientemente, sino que dependen, en gran medida de la manera y de los modelos usados por los adultos para enseñar a los niños.
Además de comprender los déficit que subyacen en la conducta disruptiva, clasificarlos y trabajar en ellas paralelamente con los padres.
2.1.2. Terapia Conductual El primer paso previo al inicio de cualquier intervención conductual, consiste en diferenciar si la conducta de un niño se enmarca en una variante de la normalidad o bien se debe considerar patológica, teniendo en cuenta los parámetros de persistencia, frecuencia e intensidad.
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El enfoque popular parte de la hipótesis de que los niños con mala conducta se ajustan a los siguientes supuestos: son obstinados, manipuladores, coercitivos, maleducados, controladores, desafiantes y buscan llamar la atención. Por tanto según este planteamiento, la intervención debe ser encaminada a demostrarles quien manda y cuál es la conducta correcta, para que de este modo obedezcan. Este enfoque abarca tres contextos: familiar, escolar y del propio niño.
Uno de los programas más comúnmente usados es el llamado defiantchildrende
base conductista adaptado por Barkley. Consta de 8
pasos con los que se pretende conseguir que el niño adquiera conductas positivas que le ayuden a conseguir el éxito en el colegio y en sus relaciones sociales, las estrategias usadas están diseñadas para reducir la terquedad y el comportamiento oposicionista y aumentar las conductas de colaboración. Este programa se basa en la suposición que las conductas positivas tenderán a incrementarse si el niño recibe un premio o un reconocimiento por ellas, en tanto que en las negativas tenderán a extinguirse si son ignoradas o generan consecuencias negativas.
Los métodos utilizados para modificar la conducta son los siguientes:
Definir una lista de conductas en que la prioridad es el
cumplimiento.
Un menú de premios y castigos, procurando ignorar las
conductas inapropiadas (tiempo fuera).
Informar acerca de las conductas aceptadas y las que no,
mediante un sistema didáctico, como uno de fichas, que represente el número de conductas deseadas.
2.1.3. Terapia farmacológica
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El manejo de primera línea del TOD es el no farmacológico, sin embargo cuando hay comorbilidades, los fármacos pueden ser de gran ayuda.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: sertralina, fluoxetina y paroxetina están indicados cuando existe un componente importante de ansiedad o conducta obsesiva.
Estimulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina: se indica el metilfenidato cuando existe comorbilidad con TDAH y el problema conductual está relacionado con la impulsividad, el autocontrol o la dificultad para procesar la informacion del entorno.
Inhibidores
selectivos
de
la
recaptación
de
noradrenalina.
Antipsicóticos atípicos: se puede emplear la risperidona cuando existen problemas de conducta en niños con espectro autista. Se pueden usar también en casos de conducta agresiva de carácter grave.
El enfoque óptimo será el que aporten, aislada o conjuntamente, de forma razonable y sensata, las técnicas conductuales y la prescripción de fármacos o fármacos adecuados.
2.2.
Técnicas 2.2.1. Cognitivo-conductuales Psicoeducación La psicoeducación hace referencia a la educación y/o información que se ofrece a las personas que sufren de un trastorno psicológico. Los objetivos son Informar al paciente y a sus familiares sobre la problemática presente y el proceso de tratamiento, además de eliminar prejuicios, mejorar el cumplimiento del tratamiento, reducir el riesgo de recaídas, aliviar la carga emocional. En el caso de este trastorno se 16
recomienda psicoeducación a los padres y profesores tanto de manera informativa como conductual, este último sobre todo para los padres.
Economía de Fichas Es una técnica psicológica de modificación conductual que se basa en los principios del condicionamiento operante, utilizada frecuentemente con niños para promover y reforzar las emisiones de determinadas conductas socialmente deseables, seleccionadas y operacionalmente definidas al iniciar el programa. Generalmente se trata de conductas que el niño (o el sujeto) no realizaría espontáneamente, al menos no tan frecuentemente como esperan quienes lo educan o desean modificar su conducta.
2.3.
Programas de Intervención terapéutica Programa de Intervención: DefiantChildren, adaptado por Barkley.
Objetivos del programa:
Mejorar la conducta del niño, las relaciones sociales y la adaptación
general en casa.
Conseguir que el niño adquiera un abanico de conductas positivas que le
ayuden a alcanzar el éxito en el colegio y en sus relaciones sociales.
Reducir el comportamiento oposicionista.
Aumentar las conductas de colaboración.
Este programa se sustenta en la suposición de que las conductas positivas tenderán a incrementarse si el niño recibe un premio por ellas, en tanto que la conductas negativas tenderán a extinguirse si son ignoradas o reciben consecuencias negativas. Se introduce como pieza clave la colaboración y esfuerzo
de
los
padres.
Los métodos
utilizados
para
modificar
la
conducta son los siguientes:
Definir una lista de conductas (la prioridad es el cumplimiento)
Un menú de premios y castigos (ignorar conductas inadecuadas, tiempo
fuera). 17
Un sistema de fichas.
Conceptos generales del programa DefiantChildren (Barkley)
Las consecuencias deben ser inmediatas:
No esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta. Atender a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato. Cuanto más inmediata sea la consecuencia de una conducta, más eficacia tendrá como intervención que favorece el control.
Las consecuencias deben ser específicas:
Tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta específica, nunca a aspectos generales. El castigo debe ser proporcionado a la transgresión, no al grado de impaciencia o frustración que haya generado en los padres.
Las consecuencias deben ser constantes:
Independientemente del entorno, la consecuencia debe ser la misma. Si una conducta se ha considerado intolerable un día, también debe recibir la misma consideración otro día.
Tanto el padre como la madre deben dar la misma respuesta.
Establecer un programa de incentivos antes de utilizar los castigos.
Planificar previamente la actuación ante posibles malas conductas.
Anticipar, analizar y, si es posible, prevenir.
Reconocer y aceptar que las interacciones dentro de la familia son
recíprocas. La conducta de los padres está muy influenciada por la conducta del niño y viceversa. Es poco productivo atribuir culpas.
Programa
de
Intervención
Cognitivo
Conductual:
CollaborativeProblemSolving (CPS) El modelo CPS ha sido desarrollado por Greene y parte de la idea de que la conducta del niño se debe a un retraso en el desarrollo de habilidades cognitivas concretas. Este enfoque se centra más en la cognición que en la conducta y modifica la visión clásica, según la cual el niño puede hacer las cosas de forma correcta si él quiere. Este modelo permite que el adulto 18
pueda comprender que la conducta explosiva no es intencional y pretende identificar las habilidades cognitivas que necesitan entrenarse.
También se basa en las relaciones recíprocas existentes entre el niño y el adulto. Se enfatiza que la regulación de las emociones, la tolerancia a la frustración y la habilidad para resolver problemas por parte del niño no se desarrollan independientemente, sino que dependen, de la manera y de los modelos usados por los adultos para enseñar a los niños. Este modelo cree que el resultado de la conducta depende del grado de compatibilidad entre las características del niño y las del adulto.
Desde esta perspectiva, el comportamiento oposicionista debe considerarse influenciado por una incompatibilidad entre padres e hijos, lo que contribuye a comportamientos desadaptativos. Por tanto, el primer objetivo consiste en resolver aquellos puntos en los que se observan incompatibilidades entre las dos partes.
La conducta explosiva se da cuando las demandas cognitivas superan la capacidad del niño para responder de forma adaptativa. Si se conocen cuáles son los desencadenantes de aquella reacción, se ayuda a los adultos a entender que el niño, cuando actúa de forma explosiva, no es intencional ni manipulador y se reconocen las habilidades cognitivas que han de entrenarse.
Objetivos del programa:
Entender
los
déficits
ejecutivos
que
están
debajo
de
los
comportamientos oposicionistas.
Ayudar al adulto a identificar y usar las tres estrategias básicas para
mejorar las habilidades que requiere el niño para “aprender” las conductas correctas.
Ayudar a los adultos a colaborar de forma efectiva y a ofrecer un
espacio en el que, a través de la empatía, la negociación y el lenguaje, se favorezca la resolución conjunta de la situación problemática.
19
La puesta en práctica del CPS requiere ubicar cada una de las conductas en una de las siguientes tres categorías:
1) CESTO A. Riesgo de hacerse daño, agresión física a otro, riesgo de romper o estropear, atentar contra la propiedad ajena (Ejemplos: pegar, robar). Respuesta: Reprimir la conducta. No se discute, no se argumenta, no se grita; simplemente se reprime la conducta y el adulto impone su autoridad.
2) CESTO B. Conductas sin riesgo propio o ajeno, pero que generan problemas importantes en la dinámica familiar (Ejemplos: negarse a ir con la familia a un evento, demandas desmesuradas). Respuesta: Intentar resolver el problema de forma conjunta, utilizando la empatía y las estrategias de resolución de problemas. A partir de tales situaciones se intenta que el niño sea capaz de modular su conducta basándose en la reflexión, flexibilidad y autocontrol.
3) CESTO C. Conductas inadecuadas que no generan riesgos por sí mismas y no generan problemas importantes en la dinámica familiar (Ejemplos: decir tacos, no querer comer lentejas, no seguir las normas de “urbanidad”, comer con los dedos, levantarse de la mesa). Son las más frecuentes y, por tanto, la causa más común de discusiones domésticas. La creencia es que si los padres no intervienen, pierden su autoridad, pero, los padres también van a perder su autoridad si intentan reprimir la conducta y no lo consiguen. Respuesta: Ignorar determinadas conductas.
Finalmente, hay que tener en cuenta, como afirma Greene, que “la mayor premisa de esta aproximación es considerar que el niño no escoge ser explosivo o ir en contra de las normas –de la misma manera que un niño no escoge tener dificultades en la lectoescritura –, sino que presenta un retraso en estas habilidades que son cruciales para ser flexible y tolerar la frustración”.
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CAPITULO III: Caso clínico 3.1 Datos Generales Nombre
: R.
Sexo
: Femenino
Edad
: 12 años
Lugar de Nacimiento
: Lima
Lugar de residencia
: San Juan de Lurigancho
Madre
: María Ruiz
Ocupación
: Comerciante
Padre
: Jorge Robles
Ocupación
: recluso
Número de hermanos
:0
Escolaridad
: 1ero de Educación Secundaria
Informantes
: Programa de prevención de violencia
3.2 Motivo de Consulta A raíz de un programa de prevención de violencia realizado a 16 escolares durante 4 meses. Con los que se intervino, se continuó con algunos casos haciendo una intervención más personalizada e individual, como es el de Rocío, contando con el permiso de su familia y del colegio puesto que su actitud empeoraba y con ella su rendimiento académico. Siempre se ha negado a acudir a un profesional. Desde el colegio le han ofrecido múltiples recursos pero siempre los ha rechazado. Rocío se siente incomprendida y atacada constantemente, es agresiva verbalmente con profesores y familiares, con compañeros está empezando a presentar conductas agresivas físicas, en clase tiene un comportamiento disruptivo y sus compañías son cada vez más perjudiciales. No tiene buena relación con su madre y su padre se encuentra en la cárcel. Presenta una interacción desequilibrada con el otro sexo, cambiando a menudo de pareja, en relaciones destructivas y celos, que a menudo, utiliza para 21
enfrentarse a su madre. El odio, el rencor, la rabia e ira, están constantemente en su expresión.
3.3 Historia Personal Rocío siempre ha sido una niña con carácter y las complicaciones han estado presentes en su vida desde que nació. Nunca tuvo un hogar estable, a temporadas vivía con su abuela, a la cual considera su verdadera madre y que la protegía desmesuradamente. Con su madre tiene una relación totalmente enfrentada. En la actualidad viven juntas, el rencor por su sentimiento de abandono marca su relación, no le tiene respeto pero sí unos profundos celos hacia las nuevas parejas de la madre, la cual se divorció hace 6 años del padre de Rocío. A pesar de la situación penitenciaria de éste, la niña lo idolatra, y culpa a su madre de su suerte. No sabe relacionarse con normalidad entre amistades, tiene peleas y discusiones muy intensas, pasa de una emoción a otra en un instante con sus compañeros de clase, al ser repetidora, ha adoptado un rol dominante, agresivo y disruptivo, insultando, gritando y agrediendo a compañeros.
3.4 Evaluación Psicológica 3.4.1 Instrumentos
La entrevista clínica
Registros y auto-registros
Auto-informe para Jóvenes; YouthSelf-ReportCuenta con una lista de verificación para evaluar las competencias y el funcionamiento social, emocional y conductual de los niños.
Escala de evaluación de la conducta perturbadora, formulario para el informe de los maestros.
Cuestionario de capacidades y dificultades: un instrumento de detección de problemas comportamentales en niños/as de 3 a 16 años. Está compuesto por 25 ítems, agrupados en 5 escalas; síntomas emocionales, problemas
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de conducta (desobediencia y agresividad), hiperactividad, problemas con los compañeros y conducta prosocial).
3.5 Resultados Los resultados obtenidos en los distintos instrumentos de evaluación indican que Rocío sufre un trastorno negativista desafiante. Presenta hostilidad hacia los adultos, se muestra fácilmente irritable y desafiante; violenta, física y verbalmente. El trastorno se manifiesta tanto en el ambiente familiar como en el académico, afectando en el rendimiento de este último, su relación familiar y social. Para contabilizar y medir las conductas problema, se analizaron los registros de observación cumplimentados por la madre y los profesores, para conocer con qué frecuencia aparecían, que intensidad, y duración tenia cada una de ellas. En los informes presentados los resultados son que en su clase molesta, interrumpe, grita, falta el respeto a profesores y compañeros con una frecuencia diaria (4-5 veces al día) con una duración entre 5- 10 minutos, apareciendo en clase, y en ocasiones en el recreo. Discute con sus profesores con una frecuencia de 3- 4 veces por semana, terminando en la sala del director o castigada en la biblioteca de 1 a 3 veces por semana. En casa grita, da golpes y portazos, se enfada con facilidad, insulta a su madre y en ocasiones la empuja, con una frecuencia diaria de 2-3 veces con una duración de 5 a 30 minutos, ocurriendo con mayor frecuencia por las noches. En ocasiones, se va de casa sin avisar, tardando en volver entre 30 minutos y una hora. Todas estas conductas se presentan diariamente con una frecuencia alta, siendo poco adecuadas en las situaciones en las que aparecen y con una intensidad notoriamente elevada cumpliendo los criterios establecidos por el DSM-5.
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3.6 Programa de Intervención Objetivos Niveles de Intervención Técnicas Procedimiento Etapas y sistematización de las técnica Valoración y seguimiento
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IV. CONCLUSIONES
Como se ha visto este trastorno no solo afecta al niño o adolescente, sino también a la familia, profesores y los compañeros. Se caracteriza por un patrón persistente de desafío a las normas y reglas.
El enfoque de tratamiento optimo será el que aporte de manera conjunta de forma razonable las técnicas tanto para el niño o adolescente y también paralelamente se trabaje con los padres y profesores, ya que no es un problema aislado.
Este tipo de trastorno es un campo poco estudiado y poco atendido por los sistemas públicos de salud. Sin embargo, los ciudadanos reclaman activamente, de forma individual o a través de asociaciones, una atención adecuada a la población infantil y juvenil con estos trastornos, una respuesta eficaz y centrada en la recuperación del niño o del joven que afecta a todas las áreas del niño, además del alto riesgo que existe, entre otros, de futura criminalidad, delincuencia y abuso de sustancias.
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