PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SALE Jl. Lasem - Sale Km. 27,7 Telp. ( 0356 ) 551807 KP. 59265 e-mail :
[email protected] SALE - REMBANG
LAPORAN MONITORING KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA Nama Pemasok/Perusahaan : Alamat : Barang / Jasa yang dipasok : Catatan Kinerja : Tanggal Barang/jasa No Pengiriman yang diterima
I
Evaluasi Kinerja II III IV V
Nilai Total
Catatan
Rata- rata evaluasi
Mengetahui, Plt. Kepala UPT Puskesmas Sale
dr. Muhammad Anton AP. NIP. 19811104 200903 1 004
Pengelola Kerjasama UPT Puskesmas Sale
_________________ NIP.