4. Declaración Jurada Para Reconocimiento de Subsidio

OFICINA GENERAL DE GESTION DE RECURSOS HUMANOS

“Año del del Buen Servicio al Ciudadano”

“DECLARACIÓN JURADA PARA RECONOCIMIENTO DE SUBSIDIO”

Yo, ……………………………………………………………………………….identificado ……………………………………………………………………………….identificado con DNI N° ………………, en mi condición de funcionario autorizado del Ministerio de Salud (sede central), identificada con RUC N° 20131373237 y el/la ……………………………………………………….…, identificada con DNI N° ………………., en mi condición de asegurado afiliado a EsSalud, trabajador de dicha entidad, declaramos bajo juramento que:

1. El/la Sr (a) ………………………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… ……………………………….. ……... no realizó labor remunerada durante el periodo por el cual solicitamos el subsidio de incapacidad laboral ( ) maternidad ( ), por el período del …… / …… / ….. al .…… / ……. / ……, por un total de ……… días subsidiados, declarando haber cumplido las condiciones y requisitos establecidos por la normatividad vigente. 2. El MINSA (área de remuneraciones): ha descontado ( ) o ha compensado en meses posteriores ( ) o descontará inmediatamente con un plazo hasta el 31.dic.2016 ( ), las remuneraciones que hubieran sido otorgadas al trabajador.

La presente Declaración Jurada, está sujeta a fiscalización posterior de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 – 27444 – Ley  Ley del Procedimiento Administrativo General. En señal de conformidad suscribimos la presente

Lima, ….. de ……………………. del 2017 2017

------------------------------------------------------Firma del asegurado Nombre: ……………………………………… N° DNI: DNI: ………………………………………..