PANDUAN ASESMEN TAMBAHAN
RSIA DEDARI KUPANG 2017
1
BAB I DEFENISI
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan secara bio,psiko,sosial dan spiritual dengan tetap harus memperhatikan pasien dengan kebutuhan khusus dengan melakukan penilaian secara individual serta harus dapat mewakili semua populasi yang ada diantara nya pada pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, dengan nyeri yang kronis dan intens, infeksi atau penyakit menular. pada semua kasus ini pasien dan keluarga sangat ketergantuangan
bantuan pada pemberi pelayanan
kesehatan khusus nya rumah sakit. Pelayanan kesehatan dengan kelompok khusus ini memerlukan penangan yang tepat dan efektif dalam mengurangi risiko, serta perlu mendokumentasikan pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif. Dengan disusun buku pedoman ini maka diharapkan dapat membantu meningkatkan mutu pelayanan di seluruh aspek rumah sakit sampai pada tingkat manajemen dan dapat mengurangi kesalahan
dalam meningkatkan kepuasan bagi
pasien dan keluarga yang mendapatkan pelayanan.
B. TUJUAN
Rumah sakit dapat melakukan assesmen atau penilaian awal pada pasien dengan tipe-tipe tertentu. Tanpa bermaksud untuk menemukan kasus secara proaktif.
C. PENGERTIAN 1. Pasien adalah seorang individu yang mencari perawatan medis 2. Dewasa muda adalah seorang individu yang masih produktif 3. Rentan adalah suatu keadaan dimana seseorang individu mudah terjangkit atau
terkena penyakit yang disebabkan oleh menurun nya da ya tubuh seseorang 4. Lanjut Usia adalah seseorang baik wanita maupun laki-laki yang telah berusia 60
tahun ke atas.
2
5. Pasien dengan Rasa nyeri yang kronis dan intens adalah suatu kondisi dimana
pasien merasakan sakit yang hebat secara terus menerus.
6. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular adalah pasien memiliki penyakit
infeksi yang bisa menularkan pada orang lain. 7. Anak dengan ketergantuang bantuan adalah anak yang memerlukan bantuan
dalam maenuhi kehidupannya sehari-hari.
Pelayanan anak dengan ketergantungan bantuan adalah melayani anak yang memerlukan bantuan dalam memenuhi kehidupannya sehari-hari. Pelayanan pasien resiko kekerasan adalah pelayanan terhadap pasien yang dalam keadaan bahaya atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat kekerasan yang sedang berlangsung atau kekerasan yang akan datang.
3
BAB II RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari panduan pelayanan pasien dengan kebutuhan khusus hanya di berlakukan pada semua staf pemberi pelayanan kesehatan di RS Mata Masyarakat Jawa Timur
4
BAB III TATA LAKSANA
Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanan populasinya seperti pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, pasien dengan infeksi atau penyakit menular.Kriteria tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun oleh Kelompok Staf Medis Rumah Sakit. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dapat dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhannya, dengan melibatkan keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial Bila
Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti
kebutuhan khusus akan jantung, hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain dirujuk ke pemberi pelayanan kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit pasien dirujuk keluar rumah sakit. Asesmen khusus yang dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien. Berikut ini adalah panduan tatalaksana pelayanan Asesmen tambahan / khusus: 1. Asuhan pasien lanjut usia Dengan ketergantngan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh RS Mata Masyarakat Jawa Timur. Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan lanjut usia dengan ketergantungan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur dengan tujuan untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien dan lebih efektif dalam bentuk pelayanan dan didokumentasikan dalam rekam medis. 2. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya 5
b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:
d. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. e. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri : 1)Lokasi nyeri 2)Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran 3)Onset, durasi, dan faktor pemicu 4)Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya 5)Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari 6)Obat-obatan yang dikonsumsi pasien f.
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
g. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untukmengevaluasi
intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut : 1.
menit setelah intervensi obat injeksi
2.
1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
3.
1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
4.
Setiap 3 jam bila skor 4 -6
5.
Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
6.
Dihentikan bila skor nyeri 0
6
h. Tatalaksana nyeri: 1.
Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
2.
Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun
3.
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3
4.
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri
5.
Nilai ulang efektifitas pengobatan
6.
Tatalaksana non-farmakologi a)
Berikan heat / cold pack
b)
Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c)
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
d)
Distraksi / pengalih perhatian
i. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: 1. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri 2. Menenangkan ketakutan pasien 3. Tatalaksana nyeri 4. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
3.
Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa: 1) Keadaan umum: a)
Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
b)
Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c)
Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala: a)
Tanda trauma
b)
Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah: a)
Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b)
Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
7
4.
Anak - Anak
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : 1)
Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose
2)
Keluhan utama : a)
Riwayat penyakit sekarang
b)
Riwayat penyakit dahulu
c)
Riwayat penyakit keluarga
d)
Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e)
Riwayat alergi
3)
Pertumbuhan dan perkembangan
4)
Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri
5)
Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah
6)
Pemeriksaan fisik : a) Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
Conjungtiva anemis ya/tidak
b) Sklera mata icterus, hiperemis
Panca indera tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung
Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
c) B4
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
d) B5 e) Sosial ekonomi
8
BAB IV DOKUMENTASI
Semua asesmen tambahan didokumentasikan direkam medis meliputi: 1.
Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien, menegakkan diagnosa, menyusun intervensi, melakukan implementasi dan membuat evaluasi akhir dari pelayanan yang telah kita berikan kepadan pasien tersebut.
2.
Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara dokter, perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien serta staf rehabilitasi medik pasien.
3.
Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan.
4.
Membuat dokumentasi dalam bentuk rekam medis terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien baik secara verbal maupun nonverbal.
9
BAB V PENUTUP
Panduan pelayanan pasien ini dibuat untuk menjadi acuan bagi dokter, perawat, PPK lain yang memberikan asuhan diantara nya pada pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, dengan nyeri yang kronis dan intens, infeksi atau penyakit menular, dalam melakukan pelayanan kepada pasien di RSIA Dedari Kupang . Panduan ini mencakup cara – cara bagaimana mengelola pelayanan pasien dengan Asesmen tambahan. Semoga dengan adanya panduan ini dapat meningkatkan layanan asuhan terhadap pasien di RSIA Dedari Kupang.
10
