BAB I PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah: Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai – nilai dan Moto Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP.
LATAR BELAKANG Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000). Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu. Dasar Hukum
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan 2. Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 4. Surat
Keputusan
Menteri
kesehatan
Republik
Indonesia
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Landasan Peraturan Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi adalah : 1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit 2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien 3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994 4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007 5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008 6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
BAB II
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
GAMBARAN UMUM
A. Sejarah Rumah Sakit Dr. H. Koesnadi Bondowoso Berdiri sebelum tahun 1933 “Regenthshap Ziekenhius”. Luas tanah 1.037 m², terdiri dari : ruang berobat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan tata usaha. Pada Tahun 1952-1956 Rumah Sakit Umum Bondowoso dengan kapasitas 150 TT. Berikut perubahan-perubahan yang terjadi dari tahun ke tahun: 1. Berdasar Perda No. 10 tahun 1984 RSUD berubah menjadi RSU. 2. Perda No. 66 tahun tahun 1996 à RSU menjadi RSD (tahun 2000). 3. Peraturan Mendagri No. 445.35-1182 tgl 11 September 1998 RSD dr. H. Koesnadi yang berkelas C uji coba swadana. 4. Sejak tahun 1999 Perda No. 7 Tahun 1999 menjadi swadana penuh. 5. Melalui PERMENKES Nomor: 1635/MENKES/PER/XII/2005. Tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H Koesnadi Bondowoso, menjadi Kelas B NON PENDIDIKAN Sejak tanggal ditetapkan 12 Desember 2005. 6. Sejak tgl 15 Desember 2005 RSD dr. H. Koesnadi Bondowoso menjadi kelas B Non Pendidikan dan dilakukan pendampingan oleh BPKP dalam upaya menuju Badan Layanan Umum (BLU). 7. Tanggal 15 Desember 2006 telah resmi menjadi Rumah Sakit Kelas B Non Pendidikan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8. Tanggal 28 Januari 2008 sesuai dengan Peraturan Daerah No. 3 tahun 2008 tentang Tata Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah, Rumah Sakit Daerah (RSD)
dr. H. Koesnadi Bondowoso menjadi
Rumah Sakit Umum (RSU). 9. Keputusan Bupati Bondowoso Nomor 445/522/430.42/2008 tanggal 24 Juni 2008 tentang Rumah Sakit Umum dr. H.Koesnadi Bondowoso menjadi Badan Layanan Umum Bertahap. B.
Aspek Legal RSU Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso adalah Rumah Sakit Tipe B berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1635 / MENKES / PER / XII / 2005, yang dibentuk dengan Keputusan Bupati Nomor : 445/ 522/ 430.42/2008. Sifat bisnisnya adalah sosio ekonomi atau profit not to profit dan lebih menekankan pada pelayanan sosial kepada masyarakat tidak mampu dan sekaligus sebagai salah satu pusat rujukan Rumah sakit di wilayah Bondowoso dan sekitarnya
C.
Lokasi Bisnis RSU Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso terletak di Jalan Kapten Piere Tendean No.3 cukup strategis yang dapat diakses dari empat penjuru mata angin.Kondisi
tersebut
memungkinkan
bagi
pengguna
jasa
layanan
menggunakan berbagai fasilitas RSU yang berasal dari dalam wilayah Kabupaten Bondowoso bahkan dari luar wilayah Kabupaten Bondowoso.
D.
Gambaran Produk Jasa Dan Produk Unggulan a. b. c.
Unit / Instalasi Pelaksana Fungsional Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD 24 Jam) Pelayanan Rawat Jalan. 1) Poliklinik Mata 2) Poliklinik Penyakit Dalam.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
d.
e.
f.
g.
3) Poliklinik Bedah (Umum, Onkologi dan Orthopedi) 4) Poliklinik THT. 5) Poliklinik Kulit dan Kelamin. 6) Poliklinik Rehabilitasi Medik. 7) Poliklinik Syaraf. 8) Poliklinik Umum. 9) Poliklinik Gigi dan Bedah Mulut 10) Poliklinik Konsultasi Gizi. 11) Poliklinik Anak. 12) Poliklinik Obstetri dan Ginekologi (Kandungan). 13) Poliklinik Kesehatan Jiwa. 14) Poliklinik Jantung. 15) Poliklinik Paru. 16) Poliklinik Patologi Anatomi Pelayanan Rawat Inap (disebutkan baik berdasarkan klas ruang irna maupun pengelompokan penyakit) 1) Pavilyun Rengganis (ruang perawatan VIP) 2) Pavilyun Anggrek (ruang perawatan umum) 3) Pavilyun Dahlia (ruang perawatan bedah) 4) Pavilyun Bougenvil (ruang perawatan Penyakit Dalam) 5) Pavilyun Teratai (ruang perawatan Syaraf) 6) Pavilyun Melati (ruang perawatan Anak – Anak) 7) Pavilyun Seruni (ruang perawatan Perinatologi) 8) Pavilyun Mawar (ruang perawatan Kandungan dan Kebidanan) 9) Perawatan ICU/ICCU. 10) Pavilyun Camelia (ruang perawatan Jantung) Fasilitas Penunjang Medis : 1) Laboratorium Klinik. 2) Radiologi (X-Ray, CT Scan dan USG) 3) Pelayanan Obat 24 jam 4) Mesin Haemodialisa 5) Endoscopy 6) Fisioterapi 7) Konsultasi Gizi 8) Perawatan Jenazah 9) Ambulance / Mobil Jenazah. Fasilitas tempat tidur yang tersedia sebanyak 210 TT. Terdiri dari : 1) VIP : 8 TT 2) Kelas Utama : 25 TT 3) Kelas I : 22 TT 4) Kelas II : 39 TT 5) Kelas III : 112 TT 6) ICU/ICCU : 4 TT Lain-lain : 1) Konsultasi Kesehatan. 2) Imunisasi Bayi dan Dewasa.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3) 4) 5) 6) 7)
Pelayanan Keluarga Berencana. Pemeriksaan Kesehatan. Pemeriksaan Kacamata. Visum et Repertum. Layanan Asuransi Kesehatan - JKN/BPJS - Jamkesda - Jamsostek - In Health
BAB III NILAI DASAR, VISI, MISI DAN TUJUAN RS
A. Nilai Dasar
Era globalisasi saat ini ditandai dengan semakin ketatnya persaingan bidang usaha, termasuk bidang pelayanan kesehatan, serta tuntutan masyarakat yang semakin tinggi, seiring perkembangan ilmu pengetahuan dan persepsi masyarakat tentang pelayanan kesehatan. Maka tidak dapat dielakkan lagi pelayanan kesehatan bergeser pada penyediaan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan yang bermutu dan sesuai dengan harapan masyarakat agar diterima, diminati dan memuaskan masyarakat (customer) Bondowoso pada khususnya dan masyarakat sekitar Kabupaten Bondowoso pada umumnya. Oleh karena itu maka membentuk dan membangun budaya kerja Rumah Sakit dapat dilaksanakan dengan memegang nilai-nilai dasar sebagai acuan bagi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSU Dr H Koesnadi Bondowoso dalam berperilaku untuk tercapainya Visi dan Misi. Nilai dasar tersebut, nantinya diharapkan dapat menjadi budaya organisasi di RSU Dr H Koesnadi Bondowoso. Nilai dasar tersebut adalah :
1. Profesional dalam berpikir. Penjelasan : Karyawan RSU Dr H Koesnadi Bondowoso berpikir kritis dan dinamis yang berlandaskan pada kaidah ilmiah, profesi serta tidak bertentangan dengan norma–norma yang berlaku di masyarakat. Profesional berpikir dilakukan dengan bertanggung jawab, inovatif, kreatif, optimis dan terbuka untuk pembaharuan dalam mewujudkan keberhasilan bersama.
2. Profesional dalam berucap. Penjelasan : Profesional dalam berucap dengan penuh empati, berpikir positif, ikhlas, menghargai diri dan orang lain.
3. Profesional dalam bersikap. Penjelasan : Profesional dalam bersikap adalah sikap perilaku karyawan RSU Dr H Koesnadi Bondowoso sebagai insan yang beriman, jujur, kerja keras, disiplin, berkomitmen, mendahulukan kepentingan organisasi, serta mampu menjaga keseimbangan Emotional Quotion (EQ), Intelectual Quotion (IQ), dan Spiritual Quotion (SQ).
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
B. Visi
Terwujudnya rumah sakit yang terpercaya dan bermartabat dengan pelayanan kesehatan rujukan yang profesional dan bermutu. Penjelasan
:
Visi antara tersebut adalah kondisi yang akan dicapai RSU Dr H Koesnadi Bondowoso tahun 2014.
C. Misi
:
Dalam upaya mencapai visi tersebut diatas, Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso memiliki misi sebagai berikut : 1.
Meningkatkan sistem manajemen administrasi dan keuangan yang fleksibel, efektif, efisien dan akuntabel
2.
Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan rujukan yang bermutu dan profesional.
3.
Meningkatkan sistem prasarana dan sarana penunjang yang memadai.
4.
Meningkatkan sistem pelayanan pendidikan dan pelatihan sumberdaya manusia yang bermutu dan profesional.
D. Motto: Kepuasan pelanggan adalah kebanggaan kami
E. Etika pelayanan (7S): 1.
Salam.
2.
Sapa
3.
Senyum
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
F.
4.
Sopan
5.
Santun
6.
Sepenuhhati dan
7.
Sabar
Tujuan a. mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan; b. memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit; c. meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
G. Kebijakan Mutu
“Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan Patient Safety”
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
AB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT DIREKTUR
KOMITE KOMITE
WAKIL DIREKTUR ADMINISTRASI DAN KEUANGAN
BAGIAN UMUM
BAGIAN KEUANGAN
SUB BAGIAN, TATA USAHA, HUKUM INFORMASI DAN PEMASARAN
SUB BAGIAN PERBENDAHARAAN
SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
SUB BAGIAN AKUNTANSI DAN VERIFIKASI
SUB BAGIAN Pedoman Peningkatan RUMAH TANGGA
DEWAN PENGAWAS
WAKIL DIREKTUR PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN
BAGIAN PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN
SUB BAGIAN PENYUSUNAN PROGRAM DAN ANGGARAN
SUB BAGIAN PENELITIAN, PENGEMBANGAN, MONITORING DAN EVALUASI
BIDANG PELAYANAN MEDIK
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
SEKSI PEMELIHARAAN DAN PENGEMBANGAN FASILITAS PELAYANAN MEDIK
SEKSI PEMELIHARAN DAN PENGEMBANGAN FASILITAS KEPERAWATAN
SEKSI KETENAGAAN DAN PENGEMBANGAN MUTU PELAYANAN MEDIK
SEKSI KETENAGAAN DAN PENGEMBANGAN MUTU KEPERAWATAN
SUB BAGIAN
MOBILISASI DANA Mutu dan Keselamatan Pasien
INSTALASI
KELOMPOK SATUAN JABATANPENGAWAS INTERNAL FUNGSIONAL
BIDANG PELAYANAN PENUNJANG
SEKSI PEMELIHARAAN DAN PENGEMBANGAN FASILITAS PENUNJANG MEDIK DAN NON MEDIK
SEKSI KETENAGAAN DAN PENGEMBANGAN MUTU PENUNJANG MEDIKDAN NON MEDIK
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
13
BAB VI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A. VISI “Terwujudnya Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit” B. MISI 1.
Program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan
pasien
disusun
dan
dilaksanakan di setiap unit kerja Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi 2.
Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3.
Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4.
Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf.
C. TUJUAN 1. Tujuan Umum : Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi 2. Tujuan Khusus : a. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit c. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi d. Adanya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi.
D. SASARAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Mutu asuhan medis
Mutu asuhan Keperawatan
Meningkatkan Kepuasan pasien
Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
BAB VII KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI
A. Pengertian Mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu. 1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. 2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu dicurahkan pada pekerjaan. 3. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar. 4. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
B. Definisi Mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
C. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah : 1. Konsumen 2. Pembayar atau perusahaan atau asuransi 3. Manajemen Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Karyawan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi 5. Masyarakat 6. Pemerintah 7. Ikatan profesi Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
D. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : 1. Keprofesian 2. Efisiensi 3. Keamanan pasien 4. Kepuasan pasien 5. Aspek sosial budaya
E. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1.
Struktur : Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponenkomponen struktur itu.
2.
Proses : Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3.
Outcome : Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi mampu melaksanakan fungsi yang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
demikian komplek, maka Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB VIII UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
A. Keselamatan Pasien 1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan. 2. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi. 3. Insiden keselamatan pasien meliputi : a. Kejadian Sentinel Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut : 1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 3) Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan 4) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit Kejadian tidak diharapkan antara lain : 1) Reaksi tranfusi di rumah sakit 2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan 3) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari rawat 4) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi 6) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut : 1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah
dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS. 2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain :
Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi : a.
b.
Bangunan 1) Atap pecah / bocor 2) Tembok retak 3) Plafon retak 4) Plafon berlubang 5) Plafon bocor 6) Ubin pecah/berlubang 7) Lantai berlumut 8) Kaca retak 9) Jendela rusak 10) Pintu rusak 11) Pipa air bocor 12) Keran air bocor 13) Talang air bocor / meluap 14) Saluran pembuangan air tersumbat 15) Lantai basah/licin 16) Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
Alat Non Medis 1) Roda bed / kursi rusak 2) Bed pasien berkarat/ keropos 3) Pembatas bed pasien rusak 4) Pengunci tiang infus longgar / tajam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5) Tiang infus rusak 6) Tempat duduk rusak 7) Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi 8) Kabel listrik berserakan/ tidak rapi 9) AC bocor / tidak berfungsi 10) Kursi operator bedah beroda (IKO) 11) Kunci roda bed tidak berfungsi 12) Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c.
Alat Medis 1) Umum a) Masa kalibrasi alat terlewati b) Tensi air raksa bocor c) Syring pump tidak berfungsi optimal d) Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai e) Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai f) Alat ECG rusak / tidak siap pakai g) Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai h) Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar i) Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar j) Alat suction tidak berfungsi dengan baik k) Pisau / gunting medis tidak tajam l) Senter mati/tidak ada
2) Laboratorium a) Alat analisa tidak berfungsi / rusak b) Jarak antar bed terlalu dekat 3) Kamar Operasi a) Kauter tidak berfungsi dengan baik b) Warmer tidak berfungsi dengan baik
4) Kamar Bersalin a) Alat NST tidak berfungsi dengan benar
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b) Incubator tidak siap pakai/rusak c) Alat Doppler tidak berfungsi
5) Hemodialisa a) Alat HD tidak berfungsi b) Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
6) Radiologi a) Alat tidak berfungsi dengan baik b) Tampilan gambar tidak jelas
d.
Obat 1) obat high alert tidak tertandai dengan benar 2) penyimpanan obat high alert yang tidak benar 3) penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur 4) tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan 5) penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Gambar Alur Pelaporan Insiden Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi. Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD. Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
B. RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELYHOOD Level
Frekuensi
Kejadian actual
1
Jarang
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2
Tidak biasa
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3
Kadang-kadang
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4
Kemungkinan
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5
Sering
Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY Level
DESKRIPSI
CONTOH DESKRIPSI
1
Insignificant
Tidak ada cedera
2
Minor
3
Moderate
Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual
secara
reversibel
dan
tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
4
Major
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan
dengan
penyakit
yang
mendasarinya 5
Cathastropic
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RISK GRADING MATRIX Potencial Concequences Frekuensi/
Insignificant
Minor
Moderate
Major
Catastropic
Likelihood
1
2
3
4
5
Moderate
High
Extreme
Extreme
Moderate
High
Extreme
Extreme
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
jarangLow
Low
Moderate
High
Extreme
Sangat
SeringModerate
Terjadi (Tiap mgg /bln) 5 Sering terjadi
Moderate
(Bebrp x /thn) 4 Mungkin terjadi Low (1-2 thn/x) 3 Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2 Sangat
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sekali (>5 thn/x) 1
TINDAKAN Can
beClinical
manage
byLead Clinician shouldtreatment
procedure
Manager
/Detailed review & urgentImmediate review & should
assess the consequencesundertaken
by
beaction
required
seniorBoard level. Director
againts cost of treatingmanagement
must be informed
the risk
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. a.
Skor Risiko SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
at
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan 3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. Skala prioritas bands risiko adalah Bands biru
: Rendah / Low
Bands hijau
: Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
C. ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA) 1. Pengertian Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut : a. Apa yang telah terjadi? b. Apa yang seharusnya terjadi? c. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama terulang? RCA wajib dilakukan pada :
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua
insiden
yang
diduga
mengakibatkan
cidera
permanent, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh. Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah. Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah : 1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung 2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya penyebab langsung. 3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors. 4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya. 5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
Cara membedakan root cause dan contributing cause : 1.
Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada? Tidak : root cause
Ya : contributing
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2.
Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau dieliminasi? Tidak : root cause
3.
Ya : contributing
Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa? Tidak : root cause
Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause” Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing cause”.
2. Langkah Root Cause Analisis (RCA) Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut: a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis b. Tentukan tim investigator c. Kumpulkan data Observasi
: kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.
Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Interview
: untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut : 1) Kronologi cerita / narasi Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi. Kronologi cerita digunakan jika: a) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana. b) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks c) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca. Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi Nilai negatif : a) sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat b) sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Timeline Metode
untuk
menelusuri
rantai
insiden
secara
kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
3) Tabular timeline Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management Problem). Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang berlangsung lama.
4) Time person grids Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Time person grid digunakan ketika : a) Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden. b) Berguna pada keadaan jangka pendek Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
c) Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil. Langkah-langkah time person grid sebagai berikut: a) buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom b) dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat c) kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya d) kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat Nilai positif : a) dapat digunakan pada waktu yang pendek b) dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi c) pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif Nilai negatif : a) hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek b) orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada c) terfokus pada individu
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP) Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP. a. Prinsip Dasar CMP : pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.
4. Analisis Informasi Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause. a.
5 Why (why-why chart) Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
b.
Analisis perubahan / change analysis Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika: 1) Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi. 2) Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan prakteknya. Langkah-langkahnya : 1) pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1) 2) petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2) 3) bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3) 4) catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.
c.
Analisis hambatan / barrier analysis Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi : 1) penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden 2) mengapa penghalang gagal? 3) penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali? Ada empat tipe penghalang, yaitu : 1) penghalang fisik 2) penghalang natural 3) penghalang tindakan manusia
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4) penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
d.
Fish bone Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Gambar . Teori Fish bone
Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1.
FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT
Komponen a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan dan Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan Organisasi lain
2.
FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Komponen Organisasi dan Manajemen
Subkomponen a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kebijakan, Standar dan Tujuan
a. Tujuan dan Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur dan Kebijakan h. Fasilitas dan Perlengkapan i. Manajemen Risiko j. Manajemen K3 k. Quality Improvement
Administrasi Budaya Keselamatan
Sistem Administrasi a. Attitude Kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan
SDM
b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf yang Berbeda c. Beban Kerja yang optimal
Diklat
Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3.
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Subkomponen
Desain dan Bangunan
a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas
Lingkungan
a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan
a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan
4.
FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
Subkomponen
Supervisi dan Konsultasi
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat Tanggap
Konsistensi
a. Kesamaan tugas antar profesi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan dan Tanggung Jawab
a. Kepemimpinan Efektif b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden
5.
Dukungan peer group setelah insiden
FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen
Subkomponen
Kompetensi
a. Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental
a. Motivasi b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan Fisik
6.
FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen
Subkomponen
Ketersediaan SOP
a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Ketersediaan dan akurasi hasil test
a. Test Tidak Dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas medis
b. Kalibrasi
Desain Tugas
7.
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Komponen
Subkomponen
Kondisi
Penyakit
yang
kompleks,
berat,
multikomplikasi Personal
a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga
Pengobatan
Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan
Riwayat
a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien
Hubungan yang baik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8.
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komponen
Subkomponen
Komunikasi Verbal
a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis
Ketidaklengkapan Informasi
5. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN
: __________________________________________________
Tim
:
Ketua
:
Anggota
:
1. ________ 4. ________ 2. ________ 5. ________ 3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? TIDAK Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
YA
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan TIDAK Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut? Siapa yang menjadi notulen ? _______ Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
-Observasi langsung : __________________ -Dokumentasi: 1. ______________________ 2. ______________________ 3. ______________________ 4. ______________________ 5. ______________________ - Interview (dokter atau staf yang terlibat) 1. _______________________________________ 2. _______________________________________ 3. _______________________________________ 4. _______________________________________ Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
YA
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN FORM TABULAR TIMELINE Waktu Kejadian Kejadian Informasi tambahan
Good Practice
Masalah Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID waktu
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
staf yang terlibat
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP FORM MASALAH / CMP MASALAH
INSTRUMEN / TOOLS
1 2 3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI FORM TEKNIK (5) MENGAPA MASALAH Mengapa Mengapa Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Prosedur yang normal Prosedur (SOP)
yang Apakah
dilakukan saat insiden
terdapat
bukti
perubahan dalam proses?
FORM ANALISIS PENGHALANG Apa
penghalang
pada Apakah
masalah ini?
penghalang Mengapa penghalang gagal?
dilakukan?
Apa dampaknya?
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN (diagram fish bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Faktor
Tindakan
kontributor
Tingkat
Penanggung
rekomendasi
jawab
(individu,
Waktu
tim,
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sumber
daya Bukti
yang dibutuhkan
penyelesaian
paraf
direktorat, RS)
6.
Failure Mode Effects & Analysis (FMEA/Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya) a. Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien b. Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi c. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk Langkah– langkah FMEA a. Tentukan Topik proses FMEA. b. Bentuk Tim c. Gambarkan Alur Proses d. Analisa Hazard Score e. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
f. Standarisasi / redesign proses / design control g. Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru h. Implementasi dan monitor proses yang baru Langkah 1 & 2 a. Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim b. Tim menyesuaikan Proses yang dipilih c. Pilih Proses yang akan dianalisa d. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks
Langkah 3A Gambarkan alur Proses Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst. Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris A, B, C, D, E. dst
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1
Tahapan sub
2
Tahapan sub
3
Tahapan sub
4
Tahapan sub
5
6
Tahapan sub
Tahapan sub Proses
proses
proses
proses
proses
A.________
A.________
A.________
B.________
B.________
B._______
C.________
C.________
C.________
D.________
D.________
D.________
E.________
E.________
E.________
proses A._______ A._______ A.________ B._______ B._______ B.________ C._______ C._______ C.________ D._______ D._______ D.________ E._______ E._______ E.________ Langkah 3B Gambarkan Alur Sub Proses
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E. Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A
B
C
D
E
Modus
Modus
Modus
Modus
Modus Kegagalan
kegagalan
kegagalan
kegagalan
1. ________
1.________
2. ________
2. ________
kegagalan 1. ________
1. ________ 1._________
2. ________
2. ________
________
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2.
3. ________
3. ________
3. ________
3. ________
3.
4. ________
4. ________
4. ________
4.
________ 4. ________ ________
Langkah 4 Analisa Hazard Score Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja 1. Modus Kegagalan Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor selanjutnya
2. Akibat / Severity (S) Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap pelanggan Nilai 1
= bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
(perhatikan pada lembar Analisa
Hazard Minor) Nilai 5
= bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Nilai 7
= bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien (perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor)
Nilai 10 =
bila
kegagalan
menimbulkan
kematian
atau
kecacatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Katastropik ) 3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O ) Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ? Nilai 1
= Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5
= Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7
= Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1 tahun) 4. Pendeteksian / Detectability ( D ) Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya? Nilai 1
= mudah dideteksi
Nilai 5
= agak susah dideteksi
Nilai 7
= susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. RPN Hasil perkalian S X O X D 6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS & SUB PROCESSES
FAILURE
PROXIMATE
MODE
CAUSES
S EFFECTS
O
D RPN
RANK
ACTION PLAN
Langkah 5 Tata Laksana dan Pengukuran Outcome Lembar Kerja
Modus
Potensi
Kegagalan
Penyebab
RPN
Peringkat
Tindak lanjut KPI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PIC
Dukungan Manajemen
Langkah 6 Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru 1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan 2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk mengeliminasi / meminimalkan risiko Langkah 8 Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure mode di-eliminasi
C. Clinical Pathway Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan:
Sectio Caesarea, Tonsilectomi
(termasuk Adenotonsilectomi), Coronary Angiography (PAC), Temporary Pace Maker (TPM), Permanent Pace Maker (PPM), Percutaneus Coronary Intervention (PCI).
D.
Penetapan Area Prioritas Pengelompokan Indikator Mutu RSU dr. H. Koesnadi berdasarkan prioritas area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut: No
Prioritas Area
1
Sasaran
Evaluasi
SKP
Keterangan
SKP.1
Proses
SKP.2
Proses
3. Angka ketepatan pengambilan obat high SKP.3
Proses
Keselamatan 1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien
Pasien 2. Angka insiden karena salah komunikasi
alert 4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa SKP.4 adanya kesalahan pasien, tindakan dan
Output pelayanan
lokasi operasi 5a.
Angka pasien dengan infeksi jarum SKP.5
Output
infus
pelayanan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5b.
Angka pasien dengan ILO
SKP.5
Output pelayanan
5c.
Angka pasien dengan decubitus
SKP.5
Output pelayanan
5d.
Angka kepatuhan cuci tangan bagi SKP.5
Proses
karyawan 6. Angka pasien jatuh
SKP.6
Output pelayanan
2
Indikator Area klinis
1.
Angka
kelengkapan
pengkajian Asesmen Pasien Prosedur
keperawatan 2. Angka ketepatan waktu penyelesaian Laboratorium
Prosedur
pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung 3. Hasil interpretasi CT Scan Brain ≤ 3 jam Radiologi
Prosedur
setelah selesai pemeriksaan 4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur bedah Prosedur adanya kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasi 5a. Prophylactic
antibiotik
pada Penggunaan
operasi Hip Athroplasty
antibiotik
Prosedur dan
obat lain 5b Pemberian Aspirin pada pasien AMI .
Penggunaan antibiotik
Prosedur dan
obat lain 6. Angka kesalahan pemberian obat
Medication error
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Prosedur
7. Terpenuhinya asesmen pasien pra anestesi Penggunaan oleh dokter anestesi
Prosedur
anestesi
8. Tidak ada kejadian salah penyerahan Penggunaan darah transfusi
Prosedur
darah
dan
produk darah 9. Angka kelengkapan pengkodingan RJ
Ketersediaan isi Proses dan penggunaan RM
10
Angka pasien dengan infeksi jarum PPI
Out come
a.
infus
10
Angka pasien dengan ILO
PPI
Out come
Angka pasien dengan decubitus
PPI
Out come
b. 10 c. 11. TDD, tidak ada kegiatan riset 3
Indikator Manajemen
Area 1. Pending purchase order barang rutin Pengadaan dalam 1 minggu 2. Pengujian sistem alat kebakaran
Proses
rutin Pelaporan yang Proses diwajibkan
3. Angka ketepatan pelaporan KNC, KTD, Man risiko
Out come
sentinel 4. Pelaksanaan preventive maintenance alat Penggunaan medis
sumber daya
5a.Tingkat kepuasan pasien RI & keluarga Harapan terhadap pelayanan rumah sakit
dan Out come
kepuasan pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Proses
/
keluarga 5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & keluarga Harapan terhadap pelayanan rumah sakit
dan Out come
kepuasan pasien
/
keluarga 6. Laporan hasil survey kepuasan karyawan Harapan terhadap fasilitas makan 7. Angka ketepatan indexing RJ
dan Proses
kepuasan staf Demografi dan Proses diagnosa klinis
8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi di Manajemen bagian Radiologi 99% benar 9. Pemantauan baku mutu air bersih
Proses
keuangan Pencegahan
Proses
dan pengendalian dari
kejadian
yang
dapat
menimbulkan masalah
bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf 4
Indikator Library of 1.Prophylactic antibiotik pada Measure
Hip Athroplasty
2. Pengurangan risiko jatuh
operasi Indikator Area Prosedur Klinis 5
Indikator SKP Out come 6
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
operasi
3. Angka pasien decubitus
Indikator SKP5 Out come
4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Indikator Area Prosedur Klinis 5
5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada pasien / PPK
Proses
keluarga
E. Strategi Pencapaian Mutu RSU dr. H. Koesnadi Untuk meningkatkan mutu RSU dr. H. Koesnadi maka disusunlah strategi sebagai berikut : a.
Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan RSU dr. H. Koesnadi sehingga dapat menerapkan langkahlangkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b.
Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RSU dr. H. Koesnadi, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c.
Menciptakan budaya mutu di RSU dr. H. Koesnadi, termasuk didalamnya menyusun program mutu RSU dr. H. Koesnadi dengan pendekatan P-D-S-A cycle.
F. Pendekatan Pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila: a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan. b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB IX PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu
adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi A. Indikator Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. B. Kriteria Adalah spesifikasi dari indikator C. Standar : -
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
-
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
-
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a.
Keprofesian
b.
Efisiensi
c.
Keamanan pasien
d.
Kepuasan pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
e.
Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada 3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik. 4. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB X INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan Indikator Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi meliputi : A. INDIKATOR AREA KLINIS 1. Asesmen pasien Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi
Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien
operasional
rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam
Denominator
Jumlah pasien baru rawat inap
Sumber data
Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar
Min 80%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Penanggung jawab Supervisor CCN pengumpul data
2. Pelayanan laboratorium Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai
operasional
permintaan kepada unit yang meminta
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Judul
Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi
Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine
operasional
rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah
Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K.
Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam Denominator
Jumlah pemeriksaan dari PU / IGD
Sumber data
Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium
Standar
Min 90%
Penanggung jawab OIC Laboratorium Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
pengumpul data
Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam Judul
Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi
Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat
operasional
spesimen diterima di laboratorium
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Denominator
Jumlah pemeriksaan
Sumber data
Catatan pemantauan indikator lab
Standar
90.00%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling Judul
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium
Definisi
Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
operasional
sampling adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan pengambilan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1 bulan
Denominator
Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan
Sumber data
Insiden report Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium
Standar
Maximal 1 %/ bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data
Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung (< 2 Jam ) Judul
Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel
Definisi
Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus
operasional
jantung ( < 2 Jam )
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung (< 2 Jam )
Denominator
Jumlah pemeriksaan Troponin I
Sumber data
Catatan pemantauan indikator lab
Standar
90.00%
Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan Judul
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :
operasional
Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report Formulir permintaan laboratorium Kwitansi pembayaran
Standar
Maximal 0 kasus / bulan
Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS Judul
Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi
Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke
operasional
LIS
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Judul
Kesalahan interpretasi
hasil pemeriksaan golongan darah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi
Kesalahan
operasional
spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan
interpretasi
hasil
pemeriksaan
golongan
darah
darah pasien . Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data
Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER, PR, CD 20 & Her-2 selesai 7 hari Judul
Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA
Definisi
Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2
operasional
selesai 7 hari dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
Denominator
Jumlah pemeriksaan histopatologi
Sumber data
Insiden report
Standar
90.00%
Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data
Hasil CT Scan otak sesuai klinis Judul
Hasil CT Scan otak sesuai klinis
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
.
Definisi
Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI
operasional .Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis
Denominator
Jumlah pemeriksaan CT Scan otak
Sumber data
Data kegiatan Radiologi
Standar
Min 70%
Penanggung jawab OIC Radiologi pengumpul data
Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis Judul
Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi
Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI
operasional Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI
Denominator
Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI
Sumber data
Data kegiatan Radiologi
Standar
Min 80%
Penanggung jawab OIC Radiologi pengumpul data
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien
operasional
RI max 1 jam ke rawat inap
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap
Denominator
Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan
Sumber data
Data kegiatan Radiologi
Standar
Min 70%
Penanggung jawab OIC Radiologi pengumpul data
3. Indikator klinis Kamar Bedah Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap Judul
Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi
Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
operasional
terlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Setiap bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
adalah
Numerator
Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .
Denominator
Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan
Sumber data
Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi
Standar
90.00%
Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah pengumpul data
Ketepatan pelaksanaan operasi Judul Indikator
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan lokasi
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektifitas
Tujuan
Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan
Definisi
Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien
operasional
, tindakan maupun lokasi operasi
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
maupun lokasi operasi Denominator
Jumlah tindakan operasi
Sumber data
Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi
Target
100.00%
Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah pengumpul data
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
Judul
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada
operasional
tindakan operasi elektif pasien rawat inap
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
setiap bulan . Denominator
Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan
Sumber data
Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi
Standar
80.00%
Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah pengumpul data
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi Judul
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan
Definisi
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi
operasional
yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden ditubuh pasien .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
tertinggalnya instrumen operasi
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
Denominator
Jumlah tindakan operasi
Sumber data
Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi insiden report
Standar
100.00%
Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah pengumpul data
Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty Judul
Pemberian
Antibiotik
Prophylactic
pada
operasi
Hip
Athroplasty Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Medis
Definisi
Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I
operasional
jam sebelum insisi
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
.
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi
Denominator
Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty
Sumber data
RM pasien / data pemantauan indikator RI
Standar
Min 00%
Penanggung jawab Supervisor RI pengumpul data
Pemberian Aspirin pada pasien AMI Judul
Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektifitas
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi
Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin
operasional
pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di IGD
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
masuk di IGD Denominator
Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGD
Sumber data
RM pasien
Standar
100.00%
Penanggung jawab Supervisor IGD pengumpul data
Ketepatan membaca resep
Judul
Ketepatan membaca resep
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi
Definisi operasional
Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah membaca resep oleh petugas farmasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah
resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan
membaca resep 1bulan Denominator
Jumlah resep yang dilayani 1 bulan
Sumber data
Insiden report Formulir data indikator klinis
Standar Penanggung
100.00% jawab OIC Farmasi
pengumpul data
Ketepatan mengambil obat Judul
Ketepatan mengambil obat
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kesalahan mengambil obat (obat antidiabetus) di pelayanan farmasi
Definisi operasional
Ketepatan mengambil obat (obat antidiabetus) di pelayanan farmasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan
Denominator
Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan
Sumber data
Data resep di farmasi
Standar
100.00%
Penanggung
jawab OIC Farmasi
pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat Judul
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional
Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Setiap bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Numerator
Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report
Standar Penanggung
12 kasus /tahun jawab Supervisor rawat inap.
pengumpul data
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi Judul
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi operasional
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Denominator Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung
jawab OIC Laboratorium
pengumpul data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Judul
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional
Kesalahan interpretasi
hasil pemeriksaan golongan darah
spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien . Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Denominator
Tidak ada
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung
jawab OIC Laboratorium
pengumpul data
4. Rekam Medis Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan Judul
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.
Tujuan
Tergambarnya
kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas
rekam medis Definisi operasional
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Denominator
Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.
Sumber data
Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Standar Penanggung
95.00% jawab Petugas coding
pengumpul data
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHIGD ) Judul
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH IGD )
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan
Tergambarnya
kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas
rekam medis Definisi operasional
Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH IGD di komputer
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah ketepatan indexing rawat jalan
Denominator
Jumlah RM rawat jalan
Sumber data
RMRJ pasien
Standar
95.00%
Penanggung
jawab Petugas indexing
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
pengumpul data
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari kerja
Denominator
Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja
Sumber data
Catatan permintaan klaim
Standar
90.00%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Penanggung
jawab OIC Rekam medis
pengumpul data
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit Judul
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit
Denominator
Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ
Sumber data
Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ
Standar
70.00%
Penanggung
jawab OIC Rekam medis
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
.
Menekan kejadian infeksi jarum infus Judul
Menekan kejadian infeksi jarum infus
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan
Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional
Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah pemasangan infus
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Dokumentasi asuhan keperawatan Formulir indikator mutu
Standar Penanggung
12 kasus /tahun jawab Supervisor rawat inap.
pengumpul data
Angka infeksi luka operasi Judul
Angka infeksi luka operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan
Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional
Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar
0
Penanggung
jawab Supervisor rawat inap.
pengumpul data
Menekan kejadian decubitus
Judul
Menekan kejadian decubitus
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan
Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Definisi operasional
Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian decubitus 1 bulan
Denominator Sumber data
Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar
12 /tahun
Penanggung
jawab Supervisor rawat inap
pengumpul data
B.
INDIKATOR AREA MANAJERIAL Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu Judul
Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional
Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan
Denominator
Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan
Sumber data
Sensus harian permintaan barang rutin
Standar
Max 5%
Penanggung
jawab Main store OIC
pengumpul data
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Judul
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Denominator
Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan
Sumber data
Sensus harian permintaan barang non rutin
Standar
Min 95%
Penanggung
jawab Main store OIC
pengumpul data
K3 Pengujian sistem alat pemadam kebakaran Judul
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi : 1. Pemeriksaan APAR tiap bulan 2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun 4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran
Denominator
Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa
Sumber data
Laporan pelaksanaan pemantauan K3
Standar
100.00%
Penanggung
jawab Ketua K3 dan OIC Maintenance
pengumpul data
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator ) Judul
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional
Pengujian sistem alat medis
meliputi : Defibrilator dan
Ventilator untuk : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Kalibrasi tiap 1 tahun Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal
Denominator
Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa
Sumber data
Laporan pelaksanaan pemantauan .
Standar
100.00%
Penanggung
jawab OIC Maintenance
pengumpul data
Pemantauan baku mutu air bersih Judul
Pemantauan baku mutu air bersih
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional
Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :
Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu
Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator
Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data
Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar
100.00%
Penanggung
jawab OIC Support Nursing
pengumpul data
Pemantauan baku mutu air RO Judul
Pemantauan baku mutu air RO
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional
Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Denominator
Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data
Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar
100.00%
Penanggung
jawab OIC Support Nursing
pengumpul data
Generator berfungsi dengan baik Judul
Generator berfungsi dengan baik
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional
Pengujian sistem alat Generator yang meliputi : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan 2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari
Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Tidak ada insiden kerusakan generator
Denominator
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sumber data
Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar
0
Penanggung
jawab OIC Maintenance
pengumpul data
Quality Assurance Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
( manajemen
risiko ) Judul
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel (manajemen risiko)
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan
Tergambarnya
kepedulian bagian housekeeping
terhadap
pencegahan INOS . Definisi operasional
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim QA
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Denominator
Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sumber data
Laporan insiden
Standar
80.00%
Penanggung
jawab QA manajer
pengumpul data
Housekeeping
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam Judul
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan
Tergambarnya
kepedulian bagian housekeeping
terhadap
pencegahan INOS Definisi operasional
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam
Denominator
Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data
Ceklist pembersihan kamar
Standar
90.00%
Penanggung
jawab Supervisor Housekeeping
pengumpul data
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis & non medis
Judul
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis & non medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan
Tujuan
Tergambarnya
kepedulian bagian housekeeping
terhadap
pencegahan INOS Definisi operasional
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwaldan pengelompokannya medis & non medis Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah ditentukan dan pengelompokkannya
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai pengelompokkannya
Denominator
Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah
Sumber data
Laporan pembuangan sampah
Standar
90.00%
Penanggung
jawab Supervisor Houskeeping .
pengumpul data
Non Medical Equipment Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Judul
Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya maintenance alat non medis
Definisi operasional
Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.
Denominator
Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .
Sumber data
Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .
Standar Penanggung
85.00% jawab Non Med Maintenance OIC
pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal Judul
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
alat
non medis sesuai
jadwal Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .
Definisi operasional
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.
Denominator
Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .
Sumber data
Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar
85.00%
Penanggung
jawab Non Medis Maintenance OIC
pengumpul data
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam Judul
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan asuhan pasien
Definisi operasional
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan
kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon petugas tekniknon medis Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .
Denominator
Jumlah laporan kerusakan
( WO )
alat non medis yang
masuk . Sumber data
Laporan WO
Standar
90.00%
Penanggung
jawab Non Med Maintenance OIC
pengumpul data
Medical Equipment Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam Judul
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dari 2 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya
kepedulian bagian teknik medis terhadap
kelangsungan asuhan pasien . Definisi operasional
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis
Frekuensi pengumpulan 2 bulan data Periode analisa
2 bulan
Numerator
Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam
Denominator
Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk
Sumber data
Laporan WO
Standar
90.00%
Penanggung
jawab GA & Med Maintenance OIC
pengumpul data
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Judul
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya
maintenance alat medis untuk kelangsungan
asuhan pasien . Definisi operasional
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi pengumpulan 2 bulan data Periode analisa
2 bulan
Numerator
Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Denominator
Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal
Sumber data
Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis
Standar
80.00%
Penanggung
jawab GA & Med Maintenance OIC
pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal Judul
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis
Definisi operasional
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi
alat medis
sesuai jadwal yang sudah ditetapkan Frekuensi pengumpulan 2 bulan data Periode analisa
2 bulan
Numerator
Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator
Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .
Sumber data
Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar
80.00%
Penanggung
jawab GA & Med Maintenance OIC
pengumpul data
Humas Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Judul
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .
Definisi operasional
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Denominator
Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS
Sumber data
Lembar disposisi keluhan customor
Standar
90.00%
Penanggung
jawab Supervisor Frontdesk.
pengumpul data
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit Judul
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada pasien non ASKES
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah
resep obat
racikan rawat jalan non ASKES yang
dilayani < 30 menit Denominator
Jumlah resep obat
racikan rawat jalan non ASKES yang
dilayani Sumber data
Laporan Q sistem
Standar
Min 75%
Penanggung
jawab OIC Farmasi
pengumpul data
Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito Judul
Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional
Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah : tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator
Jumlah resep obat cito dari rawat inap
Sumber data
Laporan Q sistem
Standar
Min 75%
Penanggung
jawab OIC Farmasi
pengumpul data
Marketing Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
assuransi maks 2 hari kerja Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Marketing
Definisi operasional
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan
.
assuransi maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan , kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat .Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja
Denominator
Jumlah perusahaan mitra / asuransi
Sumber data
Data perusahaan mitra
Standar
Min 95 %
Penanggung
jawab OIC Marketing
pengumpul data
Visit perusahaan mitra dan assuransi Judul
Visit perusahaan mitra dan assuransi
Dimensi Mutu
Efisiensi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Marketing
Definisi operasional
Visit perusahaan mitra dan asuransi
.
Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi
Denominator Sumber data
Data perusahaan mitra
Standar
48 x / tahun
Penanggung
jawab OIC Marketing
pengumpul data
Jumlah publikasi Judul
Jumlah publikasi
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional
Jumlah publikasi
.Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa
3 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Numerator
Jumlah publikasi
Denominator Sumber data
Data perusahaan mitra
Standar
50 x / tahun
Penanggung
jawab OIC Marketing
pengumpul data
Human Resourse Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja Judul
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan setelah menerima SPKK
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Numerator
Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan
Denominator
Jumlah permintaan tenaga kerja
Sumber data
Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga
Standar
80.00%
Penanggung
jawab OIC HR
pengumpul data
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS Judul
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional
Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan sebelumnya
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS
Denominator
Jumlah
permintaan program pengembangan karyawan dari
unit Sumber data
Laporan program pengembangan SDM .
Standar
80.00%
Penanggung
jawab OIC HR
pengumpul data
Memastikan efektifitas pelatihan
Judul
Memastikan efektifitas pelatihan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional
Memastikan efektifitas pelatihan
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelatihan yang efektif
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Denominator
Jumlah pelatihan
Sumber data
Laporan pelaksanaan pelatihan
Standar
100.00%
Penanggung
jawab OIC HR
pengumpul data
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Judul
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan diterima bagian HR
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Denominator
Jumlah laporan tindakan indisipliner
Sumber data
Laporan tindakan indisipliner
Standar
90.00%
Penanggung
jawab OIC HR
pengumpul data
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Judul
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Dimensi Mutu
Kepuasan karyawan, efektifitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Frekuensi pengumpulan 6 bulan data Periode analisa
6 bulan
Numerator
Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan
Denominator
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sumber data
Laporan survey
Standar
CIS min 7 – 10
Penanggung
jawab OIC HR
pengumpul data
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Judul
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan HR .
Definisi operasional
Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal
Denominator
Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau
Sumber data
Laporan pemantauan SIP / STR
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Standar Penanggung
90.00% jawab OIC HR .
pengumpul data
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Judul
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
.Frekuensi pengumpulan 6 bulan data Periode analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Standar
2X / tahun
Penanggung
jawab Tim PPI
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi Judul
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah insiden
Denominator
Tidak ada
Sumber data
RM rawat jalan Insiden report
Standar Penanggung
0 kasus jawab Supervisor Rehab Medis
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) Judul
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di rehab medik
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .
Denominator
Jumlah kunjungan pasien Rehab medik
Sumber data
Buku catatan daftaran pasien
Standar
95.00%
Penanggung
jawab Supervisor Rehab Medis
pengumpul data
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Judul
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab < 1x 12 jam
Denominator
Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap
Sumber data
Buku catatan pasien baru rawat inap
Standar
95.00%
Penanggung
jawab Supervisor Rehab Medis
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab Judul
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh , pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik dirumah , dan kunjungan tidak teratur .
.Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik
Denominator
Jumlah kunjungan rehab medik
Sumber data
RM rawat jalan
Standar
≤30% kasus
Penanggung
jawab Supervisor Rehab Medis
pengumpul data
Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Respon time pelayanan IGD < 5 menit Judul
Respon time pelayanan di IGD < 5 menit
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektifitas
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional
Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan dokter / perawat < 5 menit
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di IGD
Sumber data
RM pasien
Standar
95.00%
Penanggung
jawab Supervisor IGD
pengumpul data
Respon
time
keberangkatan
Tim
Ambulance
permintaan ambulance < 10 menit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
emergency
kelokasi
Judul
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektifitas
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit
Denominator
Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance
Sumber data
Buku kegiatan IGD
Standar
80.00%
Penanggung
jawab Supervisor IGD
pengumpul data
Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap Judul
Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan
Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap
Definisi operasional
Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas IGD
Denominator
Jumlah pengantaran pasien dari IGD ke rawat inap .
Sumber data
Buku kegiatan IGD
Standar
Tidak ada komplain
Penanggung
jawab Supervisor IGD
pengumpul data
Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA Judul
Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA
Dimensi Mutu
Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan
Terselenggaranya
pelayanan
yang
menyelamatkan pasien gawat darurat
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
efektif
dan
mampu
Definisi operasional
Kematian di IGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat mendapat pelayanan di IGD diluar kasus DOA .
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang meninggal di IGD diluar DOA dalam 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Rekam medis pasien
Standar
≤2 / 1000 pasien
Penanggung
jawab Supervisor IGD
pengumpul data
Renal Unit & Citos Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Judul
Mencegah
kejadian perdarahan pada pasien post HD
akses AV Fistula
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efisiensi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .
Definisi operasional
Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan
denominator
Jumlah pasien HD akses AV Fistula
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 95%
Penanggung
jawab Supervisor RU & Citos .
pengumpul data
Indikator klinis Kesiapan obat Citos
Judul
Kesiapan obat Citos
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan unit Citostatica
Definisi operasional
.
Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk citostatica
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah kesiapan obat Citostatica 1x24 jam sebelum pasien datang
Denominator
Jumlah pasien yang dicitos
Sumber data
Data kegiatan citostatica
Standar
Min 90%
Penanggung
jawab Supervisor RU & Citos .
pengumpul data
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efisiensi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .
Definisi operasional
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan
Denominator
Jumlah HD pada akses double lumen
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 95%
Penanggung
jawab Supervisor RU & Citos
pengumpul data
Pemenuhan HD di ICU
Judul
Pemenuhan HD di ICU
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Definisi operasional
Pemenuhan HD di unit ICU
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan Hddi ICU yang terpenuhi
Denominator
Jumlah permintaan Hddi ICU
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 100%
Penanggung
jawab Supervisor RU & Citos .
pengumpul data
Indikator klinis Klinik Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis
Judul
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektifitas
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
spesialis Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS
Denominator
Jumlah pendaftaran pasien di KS
Sumber data
Data kunjungan pasien di KS
Standar
95.00%
Penanggung
jawab Supervisor KS
pengumpul data
Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Judul
Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektifitas
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional
Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Numerator
Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari
Denominator
Jumlah semua medical cek up
Sumber data
Data pasien medical cek up
Standar
90.00%
Penanggung
jawab Supervisor KS
pengumpul data
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Judul
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional
Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
setelah foto Denominator
Jumlah semua pasien MCU
Sumber data
Data pendaftaran pasien MCU
Standar
90.00%
Penanggung
jawab Supervisor KS
pengumpul data
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit Judul
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Dimensi Mutu
Keamanan , efisiensi dan efektifitas
Tujuan
Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum
Definisi operasional
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di KU sampai pasien diperiksa dokter
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit
Denominator
Jumlah semua pasien KU
Sumber data
Data pendaftaran pasien KU
Standar
90.00%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Penanggung
jawab Supervisor KS
pengumpul data
Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
Judul
Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional
Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00 – 14.00
Denominator
Jumlah semua pasien MCU
Sumber data
Data pendaftaran pasien MCU
Standar
80.00%
Penanggung
jawab Supervisor KS
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
IT Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah WO yang direspon < 30 menit
Denominator
Jumlah WO yang masuk
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Penanggung
jawab OIC IT .
pengumpul data
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Denominator
Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Penanggung
jawab OIC IT .
pengumpul data
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan
Judul
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan IT
Definisi operasional
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah ditetapkan
Denominator
Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Penanggung
jawab OIC IT
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
pengumpul data
Laundry & Sanitasi
Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Judul
Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi
Definisi operasional
Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah komplain kekurangan linen bersih
Denominator
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
.
Sumber data
Catatan komplain tentang linen
Standar
Maks 15 komplain
Penanggung
jawab Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi
Definisi operasional
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar
.
kualitas di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
Denominator Sumber data
Catatan komplain tentang linen
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Standar Penanggung
Maks 15 komplain jawab Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Security Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit Judul
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan
Definisi operasional
Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Denominator
Jumlah kejadian yang dilaporkan
Sumber data
Laporan kejadian
Standar
90.00%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Penanggung
jawab Supervisor security .
pengumpul data
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Finance
Definisi operasional
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99%
.
benar
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian
Radiologi benar
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian Radiologi
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung
jawab OIC Finance
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Judul
Pembuatan
rincian
biaya
dan
kwitansi
di
bagian
Laboratorium 99% benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Finance
.
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Numerator
Jumlah
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian
laboratorium benar
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian laboratorium
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung
jawab OIC Finance
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Finance
Definisi operasional
.
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung
jawab OIC Finance
pengumpul data
Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
Judul
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Finance
Definisi operasional
.
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
benar
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian MCU
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung
jawab OIC Finance
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Judul
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Finance
Definisi operasional
.
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Denominator
Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung
jawab OIC Finance
pengumpul data
Gizi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Judul
Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Dimensi Mutu
Efektifitas , akses , kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien
Definisi operasional
Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian keterlambatan distribusi makanan pasien
Denominator
Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan
Sumber data
Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien Insiden report
Standar
95.00%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Penanggung
jawab Supervisor Gizi
pengumpul data
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat inap
.Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan pasien
Denominator
Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan
Sumber data
Daftar permintaan makanan harian
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Daftar mermintaan makanan tambahan Laporan jumlah Porsi harian Standar Penanggung
100.00% jawab Supervisor Gizi
pengumpul data
Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja Judul
Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja
Dimensi Mutu
Keamanan , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Gizi
Definisi operasional
Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja
Denominator
Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja
Sumber data
Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP
Standar
80.00%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Penanggung
jawab Supervisor Gizi .
pengumpul data
Hasil monitoring personal hygiene
Judul
Hasil monitoring personal hygiene
Dimensi Mutu
Keamanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .
Definisi operasional
Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
Denominator Sumber data
Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi
Standar
70.00%
Penanggung
jawab Supervisor Gizi .
pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Judul
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional
Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat
.Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report
Standar Penanggung
1 kasus / TW jawab Supervisor ICU
pengumpul data
Tidak ada kesalahan identitas pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Judul
Tidak ada kesalahan identitas pasien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional
Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada pasien
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report
Standar Penanggung
1 kasus /tahun jawab Supervisor ICU
pengumpul data
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Judul
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan ICU
Definisi operasional
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
.Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Denominator
Jumlah pasien yang masuk ICU
Sumber data
Buku keluar masuk ICU
Standar
Max 3%
Penanggung
jawab Supervisor ICU
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB XI METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control Cicle) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A ) ( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-DS-A . Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti.
Plan
(1) (6) bagi setiap manajer untuk Action Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman Menentukan Tujuan dan insiden Mengambil proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa(2) berhenti tindakan yang tepatyang lebih baik dan dijalankan di seluruhMenetapkan tetapi meningkat ke keadaaan bagian Metode untuk organisasi, seperti tampak pada gambar 1. Mencapai tujuan
Study
Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan
(5) Memeriksa akibat pelaksanaan (4) Melaksanakan pekerjaan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(3) Do
Keempat
tahapan
Plan
: perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do
: melakukan tes atau perubahan
Study
siklus
PDSA:
: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah
dipelajari Act
: rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle) Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan? Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan. Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. c.
Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d.
Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e.
Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f.
Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB XII PENGORGANISASIAN
A. STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Managing Director
Quality Assurance Manager
Safety & Risk Management coordinator Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Quality Improvement Coordinator
Patient Safety
Total
Quality Hospital PPI
ISO/Akreditasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
QCC
BAB XIII URAIAN JABATAN
1. Nama Jabatan
: Quality Assurance Manager
Nama Jabatan Atasan Langsung
: Direktur Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. H. Koesnadi TANGGUNG JAWAB UTAMA Area
Tanggung Tanggung Jawab
Jawab Program
Kerja
-
Quality Assurance
Output
Mengkoordinasi perumusan dan Agar : penyusunan program kerja Quality Assurance sesuai bidang tugasnya
-
Menetapkan rencana strategic dan program kerja QA sesuai dengan visi dan misi RSU dr. H. Koesnadi
-
Mengkoordinir
pelaksanaan
program kerja dan kegiatan divisi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
Mutu pelayanan di rumah Sakit baik medis maupun non medis dapat terus ditingkatkan
Safety
&
Risk 1.
Management
Mengkoordinir
pelaksanaan 1. Pasien merasa aman selama
program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan &
Keselamatan
Kerja,
&
Pengendalian & Pencegahan Infeksi
- Melaporkan pelaksanaan kegiatan program
Safety
&
Risk
Management
-
Mengkoordinir program
pelaksanaan
Manajemen Resiko
Klinis di rumah sakit 2.
Incident
2. Kepercayaan pasien meningkat. 3. Resiko klinis & non klinis teridentifikasi, kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit 4. Mencegah insiden lama tidak terulang lagi 5. Tersusunnya laporan triwulan &
Mengkoordinir pertemuan untuk membahas
berobat di RS
Repot
laporan tahunan
yang
terjadi di Rumah sakit 3.
Melaporkan
pelaksanaan
kegiatan Manajemen Resiko Klinik Program
kerja
-
Quality & Evaluation
Mengkoordinasi perumusan dan Agar : penyusunan program kerja yang menyangkut peningkatan mutu
-
medis dan non medis
baik medis non medis sesuai visi dan misi RSU dr. H. Koesnadi -
Mengkoordinir
Tercapai mutu pelayanan
-
Tersusun dan tersedianya laporan
pelaksanaan
program kerja
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
tahunan terhadap
triwulan, hasil
dan
evaluasi program
-
Melakukan evaluasi terhadap seluruh
kegiatan
peningkatan mutu
upaya
peningkatan mutu Monitoring
dan -
evaluasi
Melakukan
monitoring
dan Agar :
evaluasi penyelenggaraan tugas komisi
- Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance
WEWENANG Prime Pelaksanaan program K3 Pelaksanaan
program
V 6 V
International Patient Safety Goals Pelaksanaan Program Manajemen
V
Resiko Klinis Pelaksanaan
Program
Total
V
Quality Hospital Pelaksanaan Program Peningkatan V Mutu baik untuk medis & Non Medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Share
Contributory
HUBUNGAN KERJA Internal : Pihak
yang
berhubungan
Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus RS 2. Division
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Manager 3. Komite
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Medis / SMF Eksternal: Pihak
yang
berhubungan 1. Badan
Tujuan Interaksi
Perolehan sertifikasi ISO / JCI
Sertifikasi ISO/ JCI 2. KARS
Penilaian Akreditasi Rumah Sakit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
TANTANGAN JABATAN INI Tantangan
Bagaimana mengatasinya
Insiden pada pasien
Mengisi
Form
tindakan
Frekwensi terjadinya Korektif
& Sering
Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi keefektifannya Prosedur
tidak Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk kadang-kadang
dijalankan Memastikan
bekerja sesuai prosedur mutu Melakukan monitoring pelaksanaan semua Per semester
Rumah Sakit terjaga parameter melalui akreditasi
yang
dipersyaratkan
oleh
akreditasi
Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu
Setiap bulan
Mutu Pelaksanaan
Total Membuat
Quality Hospital
jadwal
tahunan
audit
meninformasikannya ke unit terkait
( Audit klinis & Audit Indikator Klinis ) SPESIFIKASI JABATAN Pendidikan Formal : Dokter umum Kompetensi :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dan Sesuai jadwal masingmasing SMF
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit Pelatihan Audit Mutu Internal
4.Nama Jabatan
: Quality Improvement Coordinator
Nama Jabatan Atasan Langsung
: Quality Assurance manager
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung
: Direktur Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. H. Koesnadi
TANGGUNG JAWAB UTAMA Area Tanggung
Tanggung Jawab
Jawab
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Output
Quality
Memastikan kesinambungan sertifikat
Sertifikasi / akreditasi terus
Improvement
baik untuk akreditasi maupun sertifikasi
dipertahankan
lain yang berkaitan dengan mutu Rumah Sakit
Continuous Improvement untuk seluruh unit
Mengkoordinir kegiatan Gugus Kendali Mutu
Terciptanya
“champion”
masing-masing
Melaksanakan program Total Quality
memastikan
Hospital
masing
termasuk
melaksanakan
di
audit
dalamnya klinis
dan
pemantauan terhadap indicator klinis
unit
bahwa
unit
di yang
masing-
memberikan
pelayanan yang bermutu Pemberian
layanan
kepada
pasien sesuai standar pelayanan medis yang berlaku Kepercayaan pasien terhadap manajemen
mutu
yang
diterapkan di RS meningkat. Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan
Monitoring dan
Melakukan monitoring dan evaluasi
evaluasi
penyelenggaraan berhubungan
tugas dengan
yang Quality
Improvement
Agar : Tersusun & tersedianya laporan triwulan,
tahunan
pelaksanaan program Quality Improvement
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dan
WEWENANG Area Pengambilan Keputusan
Prime
Pelaksanaan program K3
V
Pelaksanaan
program
International
V
Manajemen
V
Pelaksanaan program Pengendalian &
V
Share
Contributory
Patient Safety Six Goals Pelaksanaan
Program
Resiko Klinis
Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA Internal : Pihak
yang
berhubungan 1. Seluruh unit
Tujuan Interaksi
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
di RS 2. Komite Medis
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
/ SMF
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3.
Division
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Manager Eksternal: Pihak
yang
berhubungan KKPRS Pusat
Tujuan Interaksi
Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
TANTANGAN JABATAN INI Tantangan Karyawan
tidak
memperhatikan segi keselamatan
Bagaimana mengatasinya
Frekwensi terjadinya
Sosialisasi secara rutin kepada
kadang-kadang
seluruh karyawan
dan
kesehatan kerja Budaya cuci tangan belum
Sosialisasi dan audit cuci tangan
Sering
Melakukan
Per semester
menjadi
budaya kerja Memastikan
mutu
monitoring
Rumah Sakit terjaga
pelaksanaan semua parameter
melalui akreditasi
yang
dipersyaratkan
oleh
akreditasi Pelaksanaan
Monitoring
Sasaran Mutu
Mutu
Pelaksanaan
Total
Quality Hospital ( Audit klinis & Audit
laporan
Sasaran
Setiap bulan
Membuat jadwal tahunan audit
Sesuai
dan meninformasikannya ke unit
masing SMF
terkait
Indikator
Klinis ) SPESIFIKASI JABATAN
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
jadwal
masing-
Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun Kompetensi :
Pelatihan Audit Mutu Internal Pelatihan K3
3. Nama Jabatan
: Safety & Risk Coordinator
Nama Jabatan Atasan Langsung
: Quality Assurance manager
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung
: Direktur Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis, Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. H. Koesnadi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
TANGGUNG JAWAB UTAMA Area
Tanggung Tanggung Jawab
Jawab Safety
&
Management
Output
Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety Pasien di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan & Keselamatan Kerja, serta Pengendalian & Pencegahan Infeksi
Mengkoordinir
pelaksanaan
program
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit Mengkoordinir pertemuan untuk membahas Incident Repot yang terjadi di Rumah Sakit Melaporkan
pelaksanaan
selama
Kepercayaan pasien meningkat. klinis
&
non
klinis
teridentifikasi, kemudian dapat
program Safety & Risk Management _
aman
berobat di RS
Resiko
Melaporkan pelaksanaan kegiatan
merasa
kegiatan
dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit Mencegah insiden lama tidak terulang lagi Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan
Manajemen Resiko Klinik
Monitoring evaluasi
dan -
Melakukan monitoring dan evaluasi Agar : penyelenggaraan
tugas
yang
berhubungan dengan Safety & Risk Management
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance
WEWENANG Area Pengambilan Keputusan
Pelaksanaan
program
Prime
Share
International
V
Manajemen
V
Pelaksanaan program Pengendalian &
V
Contributor y
Patient Safety Six Goals Pelaksanaan
Program
Resiko Klinis
Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA Internal : Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di RS
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / SMF
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal: Pihak yang berhubungan 1. KKPRS Pusat
Tujuan Interaksi Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
TANTANGAN JABATAN INI Tantangan
Bagaimana mengatasinya
Frekwensi terjadinya
Insiden pada pasien
Mengisi Form tindakan Korektif & Sering Pencegahan ,dicari akar masalah oleh
unit
bersangkutan,untuk
kemudian
diverifikasi
keefektifannya Prosedur
tidak Sosialisasi
dijalankan
ke
unit
yang kadang-kadang
bersangkutan untuk bekerja sesuai prosedur
Memastikan Rumah
mutu Melakukan monitoring pelaksanaan Per semester
Sakit
terjaga semua
melalui akreditasi Pelaksanaan
parameter
yang
dipersyaratkan oleh akreditasi
Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu
Setiap bulan
Mutu Pelaksanaan
Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing
Quality Hospital
meninformasikannya ke unit terkait
( Audit klinis & Audit Indikator Klinis ) SPESIFIKASI JABATAN Pendidikan Formal : dokter umum / perawat
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
SMF
Pengalaman Kerja : 2 tahun Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit Pelatihan Audit Mutu Internal
BAB XIV TATA HUBUNGAN KERJA
Direktur Utama Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Quality Assurance
Quality Improvement
Medical Staf Division
Inpatient Division
Outpatient Division
Patient Support Comm Division
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Safety & Risk Management
Administration Division
HRD & GA Division
Keterangan : 1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :
Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis
Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis
Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan
Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis
2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing, Mainstore
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :
Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan – pelatihan, sarana
Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
Penyediaan data Indikator Manajemen
3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical Maintenance, G&A Medical Maintenance Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :
Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan
Pengajuan kebutuhan SDM
Pengumpulan data Indikator Manajemen
Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
4. In Patient Division meliputi : Pavilyun Melati, Pavilyun Teratai, Pavilyun Seruni, Pavilyun Bougenville, Pavilyun Mawar, Pavilyun Dahlia, Pavilyun Anggrek, Pavilyun Rengganis dan Instalasi Hemodialisa, ICU dan Kamar Bedah Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
Penyediaan data indikator klinis dari unit
Pelaksanaan program PMKP
Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
Pelaksanaan audit keperawatan
5. Out Patient Division meliputi : Instalasi Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD, Clinical Service (Rehab Medik, Renal unit & Citos, IGD, General & Spesialist Clinic ) Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
Penyediaan data indikator klinis dari unit
Pelaksanaan program PMKP
Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan Front desk, Legal & Secretary Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah : 4. Publikasi data ke masyarakat Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll
BAB XV POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Nama Jabatan
Pendidikan
Quality Assurance Manager
Dokter Umum
Quality
improvement Dokter
Coordinator
Jumlah Kebutuhan 1
Umum/
S1
1
S1
1
Keperawatan
Patient Safety & Clinical Dokter Risk
Sertifikasi
Umum/
management Keperawatan
Coordinator
Kegiatan orientasi
Hari Materi
Waktu
Metode
Penanggung Jawab
Ke 1
Company profile & 09.00 – 09.45
Presentasi
Struktur
diskusi
organisasi
penjelasan
& HRD
evaluasi
kinerja Tata tertib & fasilitas 10.00 – 11.00
Presentasi
pengobatan
diskusi
Patient Safety
11.00 – 12.00
Presentasi
& HRD
& Tim Quality Assurance
diskusi
2
Service Focus
08.00 – 10.00
Presentasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
& Tim Service Excellent
diskusi K3 di Rs & Major 10.15 – 11.00
Presentasi
disaster
diskusi
Tata
laksana 11.00 – 12.00
pencegahan
&
evakuasi (kebakaran)
& Tim K3
Presentasi, praktek
Tim K3 &
diskusi
BAB XVI PENILAIAN
KINERJA
(
APPRAISAL ) Penetapan Target 1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PERFORMANCE
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target Penilaian Kinerja 1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir 2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja ) 3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA ) 1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar 2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing-masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung 3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai feedback session dan bukan final rating PA 4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar group level ) 5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan ke HRD untuk dilakukan konsolidasi
secara keseluruhan
organisasi 6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke masing karyawan di Divisinya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Performance Appraisal (PA) 2012 1.
1. Customer Focus (20%) Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST) 2. Communication Skills (10%) Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi 3. Strive for Excellence (10%) Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya 4. Continuous Learning (10%) Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan melakukan perbaikan 5. Building Trust (10%) Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu bekerjasama dengan orang lain 6.
Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%) Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi banyak tantangan 7. Disiplin Kerja (10%) Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen terhadap pekerjaan 8.
Hasil Kerja (20%) Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB XVII KEGIATAN
PENINGKATAN
MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien ) Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA ) Indikator Klinik pelayanan Medis Audit Klinis Pelayanan Medis Clinical Pathway Pendidikan dan pelatihan PMKP Kegiatan Quality Champion Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Akreditasi RS Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien ) Pemilihan indikator mutu klinis Pemilihan indikator manajemen Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien Penyusunan profil indikator Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu Analisa data indukator mutu Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data 2. Program Keselamatan Pasien a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
Pimpin dan dukung staf anda
Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
Kembangkan sistem pelaporan
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
Ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
Melakukan Matrik Assesment
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
Rekapitulasi pelaporan insiden
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
bersama Tim KPRS dan Manajemen
Pembahasan laporan insiden
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
Tindak lanjut insiden
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis Membentuk tim Dalam pembuatan RCA/ FMEA
hal pertama yang dilakukan adalah
pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam
pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang
kompetensi sesuai kasus.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
mempunyai
Mengadakan pertemuan Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event. Menyusun laporan dan rekomendasi Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait. Tindak lanjut Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis Pertemuan dengan SMF Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait Memasukkan data Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis pasien Rekapitulasi data Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan Menganalisa dan menyusun laporan Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan RS Tindak lanjut Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan
manajemen dan
kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut
4. Audit Klinis Pelayanan Medis Penetapan Topik
Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun 2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurangkurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:
Latar belakang
Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran. Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan. 6. Tindak Lanjut Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut. Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data). 7. Penyusunan laporan akhir Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana
pada
point
E
(tindak
lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi.
5. Clinical Pathway Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8. Menyusun Panduan Clinical Pathway 9. Pemilihan 5 area prioritas 10. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik 11. Audit clinical pathway 6. Pendidikan staf Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3 Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit 7. Quality Champion Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion Mengajukan SK Tim Quality Champion Sosialisasi kepada Tim Pelatihan untuk Tim Quality Champion Melaksanakan kegiatan a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang telah diusulkan dari kelompok b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager
Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan ) Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain : a. Kampanye Hand Hygiene b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit d. Audit kepatuhan cuci tangan
Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit a.
Angka dekubitus
b.
Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
c.
Angka infeksi luka operasi
d.
Angka infeksi akibat pemasangan CVC
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
e.
Angka infeksi VAP
f.
Angka Infeksi MRSA
Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan, dengan melakukan : a.
Monitoring hygiene pada petugas dietary
b.
Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c.
Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal
swab) d.
Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
Pemantauan kualitas air Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara rutin.
Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan debu.
Sterilisasi
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
Pendidikan dan pelatihan staff
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
Pembentukan Tim Akreditasi RS
Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
Melengkapi dokumen akreditasi baru
Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
Self assesmen persiapan akreditasi
Penilaian akreditasi dari KARS
10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008 Audit Mutu Internal Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/ tahun, yang meliputi seluruh area RS, dengan agenda kegiatan :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
Opening Meeting
-
Kegiatan Audit
-
Closing Meeting
-
Verifikasi hasil temuan
Tinjauan Manajemen Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi, pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan
kesesuaian,
kecukupan
dan
keefektifan
yang
berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu. Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda tinjauan manajemen : Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya) Kejadian Tidak Diharapkan Hasil audit mutu internal secara keseluruhan Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan Keluhan pelanggan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Survey pelanggan dan evaluasi Saran-saran untuk perbaikan Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan
7. Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan untuk mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna ( VNZ ) melakukan audit di sebagian unit RS ( berdasarkan sampling ) untuk membuktikan bahwa RS konsisten dalam menerapkan system manajemen mutu dan RS sudah melakukan continuous improvement terhadap system manajemen mutu tersebut.
8. Monitoring sasaran mutu unit Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan Korektif dan Pencegahan. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB XVIII FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program yang dilakukan
Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi dengan sekretaris direksi sesuai kebutuhan
Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan HRD
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB XIX PERTEMUAN / RAPAT Rapat berkala terdiri dari : 1. Rapat Rutin Rapat Rutin diselenggarakan pada : -
Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Waktu
: Setiap hari selasa
Jam
: 09.30 - selesai
Tempat
: Ruang Rapat Komite Medik
Peserta
: Direktur Utama RSU dr. H. Koesnadi, Tim Quality Assurance
Materi
: Evaluasi kinerja mutu Masalah dan pemecahannya Evaluasi dan rekomendasi
- Incident Report Waktu
: Setiap hari Senin
Jam
: 12.30 - selesai
Tempat
: Ruang Rapat Komite Medik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Peserta
: Direktur Utama RSU dr. H. Koesnadi, Tim
Quality Assurance, ketua Komite Medis, tim manajemen terkait Materi
: pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu dibahas segera
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB XX PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan 1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Bupati RS secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality Assurance 2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim QA untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan ) 3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien : Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada Tim QA , kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP No Kegiatan
Pelaporan kepada :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Keterangan
QMR 1
Direksi
Indikator
Tiap bulan max Tiap TW
Mutu
tgl
15
Bupati Tahunan
bulan
Melalui
laporan
realisasi pencapaian
berikutnya
program kerja QA Manager
2
Program
Tiap
selesai Tiap
selesai Tahunan
Melalui
laporan
Patient Safety
pelaksanaan
pelaksanaan
realisasi pencapaian
program
program
program kerja QA Manager
Manajemen
Tiap senin
Tiap senin
Tiap senin dilakukan
Resiko Klinik
pembahasan laporan insiden bersama Tim QA, Tim KPRS dan manajemen
Root
Cause Tiap
Analysis
selesai Tiap TW
Tiap
dan pembahasan
pembahasan
FMEA 3
Indikator Tiap bulan
Tiap TW
Tahun
akhir Laporan pencapaian indikator
Medis
email Klinis Tiap
Pelayanan
Clinical
selesai Tiap
pelaksanaan audit
Medis 5
Tiap
Pelayanan
Audit
RCA
dibuat laporan
Klinik
4
selesai
selesai Tiap
pelaksanaan
tahun
akhir Melalui
realisasi target melalui
laporan
realisasi audit klinis
audit Tiap
selesai Tiap
selesai Tiap
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
akhir Melalui
laporan
Pathway
pelaksanaan
pelaksanaan
program
program
tahun
realisasi pencapaian program kerja QA Manager
6
7
8
Pendidikan & Tiap
selesai Tiap
selesai Tiap
Pelatihan
pelaksanaan
pelaksanaan
PMKP
program
program
Quality
Tiap
Champion
pembahasan satu pembahasan
Pencegahan
selesai Tiap
akhir Melalui
tahun
realisasi pencapa ian program kerja QA
selesai Presentasi
masalah
satu masalah
Tiap bulan
Tiap bulan
dan
laporan
RCM
Melalui
laporan
kegiatan QA dan bila perlupresentasi RCM
Tiap
akhir Melalui
laporan
kegiatan
QA
tahun
pengendalian
Manager
infeksi 9
Akreditasi RS
Tiap bulan
Tiap bulan
tahunan
Melalui
laporan
kegiatan
QA
Manager 10
Monitoring
Tiap bulan
Tiap bulan
tahunan
Melalui
laporan
Implementasi
kegiatan
QA
ISO 9001
Manager
Pelaporan 1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada Tim QA 2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan ) 3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager 4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , Bupati dan unit terkait
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB XXI MONITORING DAN EVALUASI Monitoring Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSU dr. H. Koesnadi . Evaluasi Kegiatan Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR, pimpinan RS, Bupati ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini Dokumen Bukti Laporan pelaksanaan program PMKP : Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik Laporan Hasil Audit klinik Laporan RCA Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal Laporan kegiatan Quality Champion Laporan kegiatan Tim PPI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB XXII PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan
Keselamatan pasien di RSU dr. H. Koesnadi.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di RSU dr. H. Koesnadi ini.
Semoga Alloh Subhanahu Wa Ta’ala selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien