259862085-1-PEDOMAN-PMKP-RSU

BAB I PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah: Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai – nilai dan Moto Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP.

LATAR BELAKANG Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000). Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu. Dasar Hukum


1. Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan 2. Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 4. Surat

Keputusan

Menteri

kesehatan

Republik

Indonesia

No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 5. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Landasan Peraturan Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi adalah : 1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit 2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien 3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994 4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007 5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008 6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

BAB II


GAMBARAN UMUM

A. Sejarah Rumah Sakit Dr. H. Koesnadi Bondowoso Berdiri sebelum tahun 1933 “Regenthshap Ziekenhius”. Luas tanah 1.037 m², terdiri dari : ruang berobat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan tata usaha. Pada Tahun 1952-1956 Rumah Sakit Umum Bondowoso dengan kapasitas 150 TT. Berikut perubahan-perubahan yang terjadi dari tahun ke tahun: 1. Berdasar Perda No. 10 tahun 1984 RSUD berubah menjadi RSU. 2. Perda No. 66 tahun tahun 1996 à RSU menjadi RSD (tahun 2000). 3. Peraturan Mendagri No. 445.35-1182 tgl 11 September 1998 RSD dr. H. Koesnadi yang berkelas C uji coba swadana. 4. Sejak tahun 1999 Perda No. 7 Tahun 1999 menjadi swadana penuh. 5. Melalui PERMENKES Nomor: 1635/MENKES/PER/XII/2005. Tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H Koesnadi Bondowoso, menjadi Kelas B NON PENDIDIKAN Sejak tanggal ditetapkan 12 Desember 2005. 6. Sejak tgl 15 Desember 2005 RSD dr. H. Koesnadi Bondowoso menjadi kelas B Non Pendidikan dan dilakukan pendampingan oleh BPKP dalam upaya menuju Badan Layanan Umum (BLU). 7. Tanggal 15 Desember 2006 telah resmi menjadi Rumah Sakit Kelas B Non Pendidikan.


8. Tanggal 28 Januari 2008 sesuai dengan Peraturan Daerah No. 3 tahun 2008 tentang Tata Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah, Rumah Sakit Daerah (RSD)

dr. H. Koesnadi Bondowoso menjadi

Rumah Sakit Umum (RSU). 9. Keputusan Bupati Bondowoso Nomor 445/522/430.42/2008 tanggal 24 Juni 2008 tentang Rumah Sakit Umum dr. H.Koesnadi Bondowoso menjadi Badan Layanan Umum Bertahap. B.

Aspek Legal RSU Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso adalah Rumah Sakit Tipe B berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1635 / MENKES / PER / XII / 2005, yang dibentuk dengan Keputusan Bupati Nomor : 445/ 522/ 430.42/2008. Sifat bisnisnya adalah sosio ekonomi atau profit not to profit dan lebih menekankan pada pelayanan sosial kepada masyarakat tidak mampu dan sekaligus sebagai salah satu pusat rujukan Rumah sakit di wilayah Bondowoso dan sekitarnya

C.

Lokasi Bisnis RSU Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso terletak di Jalan Kapten Piere Tendean No.3 cukup strategis yang dapat diakses dari empat penjuru mata angin.Kondisi

tersebut

memungkinkan

bagi

pengguna

jasa

layanan

menggunakan berbagai fasilitas RSU yang berasal dari dalam wilayah Kabupaten Bondowoso bahkan dari luar wilayah Kabupaten Bondowoso.

D.

Gambaran Produk Jasa Dan Produk Unggulan a. b. c.

Unit / Instalasi Pelaksana Fungsional Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD 24 Jam) Pelayanan Rawat Jalan. 1) Poliklinik Mata 2) Poliklinik Penyakit Dalam.


d.

e.

f.

g.

3) Poliklinik Bedah (Umum, Onkologi dan Orthopedi) 4) Poliklinik THT. 5) Poliklinik Kulit dan Kelamin. 6) Poliklinik Rehabilitasi Medik. 7) Poliklinik Syaraf. 8) Poliklinik Umum. 9) Poliklinik Gigi dan Bedah Mulut 10) Poliklinik Konsultasi Gizi. 11) Poliklinik Anak. 12) Poliklinik Obstetri dan Ginekologi (Kandungan). 13) Poliklinik Kesehatan Jiwa. 14) Poliklinik Jantung. 15) Poliklinik Paru. 16) Poliklinik Patologi Anatomi Pelayanan Rawat Inap (disebutkan baik berdasarkan klas ruang irna maupun pengelompokan penyakit) 1) Pavilyun Rengganis (ruang perawatan VIP) 2) Pavilyun Anggrek (ruang perawatan umum) 3) Pavilyun Dahlia (ruang perawatan bedah) 4) Pavilyun Bougenvil (ruang perawatan Penyakit Dalam) 5) Pavilyun Teratai (ruang perawatan Syaraf) 6) Pavilyun Melati (ruang perawatan Anak – Anak) 7) Pavilyun Seruni (ruang perawatan Perinatologi) 8) Pavilyun Mawar (ruang perawatan Kandungan dan Kebidanan) 9) Perawatan ICU/ICCU. 10) Pavilyun Camelia (ruang perawatan Jantung) Fasilitas Penunjang Medis : 1) Laboratorium Klinik. 2) Radiologi (X-Ray, CT Scan dan USG) 3) Pelayanan Obat 24 jam 4) Mesin Haemodialisa 5) Endoscopy 6) Fisioterapi 7) Konsultasi Gizi 8) Perawatan Jenazah 9) Ambulance / Mobil Jenazah. Fasilitas tempat tidur yang tersedia sebanyak 210 TT. Terdiri dari : 1) VIP : 8 TT 2) Kelas Utama : 25 TT 3) Kelas I : 22 TT 4) Kelas II : 39 TT 5) Kelas III : 112 TT 6) ICU/ICCU : 4 TT Lain-lain : 1) Konsultasi Kesehatan. 2) Imunisasi Bayi dan Dewasa.


3) 4) 5) 6) 7)

Pelayanan Keluarga Berencana. Pemeriksaan Kesehatan. Pemeriksaan Kacamata. Visum et Repertum. Layanan Asuransi Kesehatan - JKN/BPJS - Jamkesda - Jamsostek - In Health

BAB III NILAI DASAR, VISI, MISI DAN TUJUAN RS

A. Nilai Dasar

Era globalisasi saat ini ditandai dengan semakin ketatnya persaingan bidang usaha, termasuk bidang pelayanan kesehatan, serta tuntutan masyarakat yang semakin tinggi, seiring perkembangan ilmu pengetahuan dan persepsi masyarakat tentang pelayanan kesehatan. Maka tidak dapat dielakkan lagi pelayanan kesehatan bergeser pada penyediaan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan yang bermutu dan sesuai dengan harapan masyarakat agar diterima, diminati dan memuaskan masyarakat (customer) Bondowoso pada khususnya dan masyarakat sekitar Kabupaten Bondowoso pada umumnya. Oleh karena itu maka membentuk dan membangun budaya kerja Rumah Sakit dapat dilaksanakan dengan memegang nilai-nilai dasar sebagai acuan bagi


RSU Dr H Koesnadi Bondowoso dalam berperilaku untuk tercapainya Visi dan Misi. Nilai dasar tersebut, nantinya diharapkan dapat menjadi budaya organisasi di RSU Dr H Koesnadi Bondowoso. Nilai dasar tersebut adalah :

1. Profesional dalam berpikir. Penjelasan : Karyawan RSU Dr H Koesnadi Bondowoso berpikir kritis dan dinamis yang berlandaskan pada kaidah ilmiah, profesi serta tidak bertentangan dengan norma–norma yang berlaku di masyarakat. Profesional berpikir dilakukan dengan bertanggung jawab, inovatif, kreatif, optimis dan terbuka untuk pembaharuan dalam mewujudkan keberhasilan bersama.

2. Profesional dalam berucap. Penjelasan : Profesional dalam berucap dengan penuh empati, berpikir positif, ikhlas, menghargai diri dan orang lain.

3. Profesional dalam bersikap. Penjelasan : Profesional dalam bersikap adalah sikap perilaku karyawan RSU Dr H Koesnadi Bondowoso sebagai insan yang beriman, jujur, kerja keras, disiplin, berkomitmen, mendahulukan kepentingan organisasi, serta mampu menjaga keseimbangan Emotional Quotion (EQ), Intelectual Quotion (IQ), dan Spiritual Quotion (SQ).


B. Visi

Terwujudnya rumah sakit yang terpercaya dan bermartabat dengan pelayanan kesehatan rujukan yang profesional dan bermutu. Penjelasan

:

Visi antara tersebut adalah kondisi yang akan dicapai RSU Dr H Koesnadi Bondowoso tahun 2014.

C. Misi

:

Dalam upaya mencapai visi tersebut diatas, Rumah Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso memiliki misi sebagai berikut : 1.

Meningkatkan sistem manajemen administrasi dan keuangan yang fleksibel, efektif, efisien dan akuntabel

2.

Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan rujukan yang bermutu dan profesional.

3.

Meningkatkan sistem prasarana dan sarana penunjang yang memadai.

4.

Meningkatkan sistem pelayanan pendidikan dan pelatihan sumberdaya manusia yang bermutu dan profesional.

D. Motto: Kepuasan pelanggan adalah kebanggaan kami

E. Etika pelayanan (7S): 1.

Salam.

2.

Sapa

3.

Senyum


F.

4.

Sopan

5.

Santun

6.

Sepenuhhati dan

7.

Sabar

Tujuan a. mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan; b. memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit; c. meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.

G. Kebijakan Mutu

“Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan Patient Safety”



AB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT DIREKTUR

KOMITE KOMITE

WAKIL DIREKTUR ADMINISTRASI DAN KEUANGAN

BAGIAN UMUM

BAGIAN KEUANGAN

SUB BAGIAN, TATA USAHA, HUKUM INFORMASI DAN PEMASARAN

SUB BAGIAN PERBENDAHARAAN

SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

SUB BAGIAN AKUNTANSI DAN VERIFIKASI

SUB BAGIAN Pedoman Peningkatan RUMAH TANGGA

DEWAN PENGAWAS

WAKIL DIREKTUR PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN

BAGIAN PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN

SUB BAGIAN PENYUSUNAN PROGRAM DAN ANGGARAN

SUB BAGIAN PENELITIAN, PENGEMBANGAN, MONITORING DAN EVALUASI

BIDANG PELAYANAN MEDIK

BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

SEKSI PEMELIHARAAN DAN PENGEMBANGAN FASILITAS PELAYANAN MEDIK

SEKSI PEMELIHARAN DAN PENGEMBANGAN FASILITAS KEPERAWATAN

SEKSI KETENAGAAN DAN PENGEMBANGAN MUTU PELAYANAN MEDIK

SEKSI KETENAGAAN DAN PENGEMBANGAN MUTU KEPERAWATAN

SUB BAGIAN

MOBILISASI DANA Mutu dan Keselamatan Pasien

INSTALASI

KELOMPOK SATUAN JABATANPENGAWAS INTERNAL FUNGSIONAL

BIDANG PELAYANAN PENUNJANG

SEKSI PEMELIHARAAN DAN PENGEMBANGAN FASILITAS PENUNJANG MEDIK DAN NON MEDIK

SEKSI KETENAGAAN DAN PENGEMBANGAN MUTU PENUNJANG MEDIKDAN NON MEDIK

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA


13

BAB VI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A. VISI “Terwujudnya Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit” B. MISI 1.

Program

peningkatan

mutu

dan

keselamatan

pasien

disusun

dan

dilaksanakan di setiap unit kerja Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi 2.

Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan

3.

Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit

4.

Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf.

C. TUJUAN 1. Tujuan Umum : Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi 2. Tujuan Khusus : a. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

b. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit c. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi d. Adanya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi.

D. SASARAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 

Mutu asuhan medis



Mutu asuhan Keperawatan



Meningkatkan Kepuasan pasien



Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan

BAB VII KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI

A. Pengertian Mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu. 1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. 2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu dicurahkan pada pekerjaan. 3. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar. 4. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

B. Definisi Mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

C. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah : 1. Konsumen 2. Pembayar atau perusahaan atau asuransi 3. Manajemen Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi


4. Karyawan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi 5. Masyarakat 6. Pemerintah 7. Ikatan profesi Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.

D. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : 1. Keprofesian 2. Efisiensi 3. Keamanan pasien 4. Kepuasan pasien 5. Aspek sosial budaya

E. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.


1.

Struktur : Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponenkomponen struktur itu.

2.

Proses : Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.

3.

Outcome : Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi mampu melaksanakan fungsi yang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

demikian komplek, maka Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998.


BAB VIII UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi

A. Keselamatan Pasien 1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan. 2. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi. 3. Insiden keselamatan pasien meliputi : a. Kejadian Sentinel Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.


Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut : 1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 3) Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan 4) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit Kejadian tidak diharapkan antara lain : 1) Reaksi tranfusi di rumah sakit 2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan 3) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari rawat 4) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi


5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi 6) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut : 1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan

kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah

dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS. 2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain : 

Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan



Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien



Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi : a.

b.

Bangunan 1) Atap pecah / bocor 2) Tembok retak 3) Plafon retak 4) Plafon berlubang 5) Plafon bocor 6) Ubin pecah/berlubang 7) Lantai berlumut 8) Kaca retak 9) Jendela rusak 10) Pintu rusak 11) Pipa air bocor 12) Keran air bocor 13) Talang air bocor / meluap 14) Saluran pembuangan air tersumbat 15) Lantai basah/licin 16) Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

Alat Non Medis 1) Roda bed / kursi rusak 2) Bed pasien berkarat/ keropos 3) Pembatas bed pasien rusak 4) Pengunci tiang infus longgar / tajam


5) Tiang infus rusak 6) Tempat duduk rusak 7) Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi 8) Kabel listrik berserakan/ tidak rapi 9) AC bocor / tidak berfungsi 10) Kursi operator bedah beroda (IKO) 11) Kunci roda bed tidak berfungsi 12) Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

c.

Alat Medis 1) Umum a) Masa kalibrasi alat terlewati b) Tensi air raksa bocor c) Syring pump tidak berfungsi optimal d) Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai e) Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai f) Alat ECG rusak / tidak siap pakai g) Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai h) Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar i) Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar j) Alat suction tidak berfungsi dengan baik k) Pisau / gunting medis tidak tajam l) Senter mati/tidak ada

2) Laboratorium a) Alat analisa tidak berfungsi / rusak b) Jarak antar bed terlalu dekat 3) Kamar Operasi a) Kauter tidak berfungsi dengan baik b) Warmer tidak berfungsi dengan baik

4) Kamar Bersalin a) Alat NST tidak berfungsi dengan benar


b) Incubator tidak siap pakai/rusak c) Alat Doppler tidak berfungsi

5) Hemodialisa a) Alat HD tidak berfungsi b) Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan

6) Radiologi a) Alat tidak berfungsi dengan baik b) Tampilan gambar tidak jelas

d.

Obat 1) obat high alert tidak tertandai dengan benar 2) penyimpanan obat high alert yang tidak benar 3) penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur 4) tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan 5) penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).


Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.


Gambar Alur Pelaporan Insiden Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi


Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi. Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD. Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas


perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

B. RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELYHOOD Level

Frekuensi

Kejadian actual

1

Jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2

Tidak biasa

Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3

Kadang-kadang

Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4

Kemungkinan

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun


5

Sering

Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY Level

DESKRIPSI

CONTOH DESKRIPSI

1

Insignificant

Tidak ada cedera

2

Minor

3

Moderate



Cedera ringan



Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual

secara

reversibel

dan

tidak

berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

4

Major



Setiap kasus yang memperpanjang perawatan



Cedera luas / berat



Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak

berhubungan

dengan

penyakit

yang

mendasarinya 5

Cathastropic



Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya


RISK GRADING MATRIX Potencial Concequences Frekuensi/

Insignificant

Minor

Moderate

Major

Catastropic

Likelihood

1

2

3

4

5

Moderate

High

Extreme

Extreme

Moderate

High

Extreme

Extreme

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

jarangLow

Low

Moderate

High

Extreme

Sangat

SeringModerate

Terjadi (Tiap mgg /bln) 5 Sering terjadi

Moderate

(Bebrp x /thn) 4 Mungkin terjadi Low (1-2 thn/x) 3 Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2 Sangat


sekali (>5 thn/x) 1

TINDAKAN Can

beClinical

manage

byLead Clinician shouldtreatment

procedure

Manager

/Detailed review & urgentImmediate review & should

assess the consequencesundertaken

by

beaction

required

seniorBoard level. Director

againts cost of treatingmanagement

must be informed

the risk

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. a.

Skor Risiko SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

at

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan 3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. Skala prioritas bands risiko adalah Bands biru

: Rendah / Low

Bands hijau

: Sedang / Moderate

Bands kuning : Tinggi / High Bands merah : Sangat tinggi / Extreme

b. Bands Risiko Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .


C. ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA) 1. Pengertian Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut : a. Apa yang telah terjadi? b. Apa yang seharusnya terjadi? c. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama terulang? RCA wajib dilakukan pada : 

Semua kematian yang tidak diharapkan



Semua

insiden

yang

diduga

mengakibatkan

cidera

permanent, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh. Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab


langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.  Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah : 1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung 2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya penyebab langsung. 3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors. 4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya. 5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

 Cara membedakan root cause dan contributing cause : 1.

Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada? Tidak : root cause

Ya : contributing


2.

Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau dieliminasi? Tidak : root cause

3.

Ya : contributing

Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa? Tidak : root cause

Ya : contributing

Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause” Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing cause”.

2. Langkah Root Cause Analisis (RCA) Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut: a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis b. Tentukan tim investigator c. Kumpulkan data  Observasi

: kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.

 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi


 Interview

: untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.

d. Petakan kronologi kejadian Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut : 1) Kronologi cerita / narasi Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi. Kronologi cerita digunakan jika: a) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana. b) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks c) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca. Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi Nilai negatif : a) sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat b) sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak


2) Timeline Metode

untuk

menelusuri

rantai

insiden

secara

kronologis.

Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.

3) Tabular timeline Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management Problem). Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang berlangsung lama.

4) Time person grids Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Time person grid digunakan ketika : a) Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden. b) Berguna pada keadaan jangka pendek Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

c) Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil. Langkah-langkah time person grid sebagai berikut: a) buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom b) dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat c) kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya d) kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat Nilai positif : a) dapat digunakan pada waktu yang pendek b) dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi c) pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif Nilai negatif : a) hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek b) orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada c) terfokus pada individu


3. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP) Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP. a. Prinsip Dasar CMP : pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.

4. Analisis Informasi Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause. a.

5 Why (why-why chart) Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

b.

Analisis perubahan / change analysis Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika: 1) Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi. 2) Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.


Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan prakteknya. Langkah-langkahnya : 1) pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1) 2) petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2) 3) bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3) 4) catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.

c.

Analisis hambatan / barrier analysis Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi : 1) penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden 2) mengapa penghalang gagal? 3) penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali? Ada empat tipe penghalang, yaitu : 1) penghalang fisik 2) penghalang natural 3) penghalang tindakan manusia


4) penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”


Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

d.

Fish bone Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.

Gambar . Teori Fish bone

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .


Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1.

FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan dan Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan Organisasi lain

2.

FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Organisasi dan Manajemen

Subkomponen a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan


Kebijakan, Standar dan Tujuan

a. Tujuan dan Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur dan Kebijakan h. Fasilitas dan Perlengkapan i. Manajemen Risiko j. Manajemen K3 k. Quality Improvement

Administrasi Budaya Keselamatan

Sistem Administrasi a. Attitude Kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan

SDM

b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf yang Berbeda c. Beban Kerja yang optimal

Diklat

Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing


3.

FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen

Subkomponen

Desain dan Bangunan

a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas

Lingkungan

a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapan

a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4.

FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen

Subkomponen

Supervisi dan Konsultasi

a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat Tanggap

Konsistensi

a. Kesamaan tugas antar profesi


b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan dan Tanggung Jawab

a. Kepemimpinan Efektif b. Uraian Tugas Jelas

Respon terhadap Insiden

5.

Dukungan peer group setelah insiden

FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen

Subkomponen

Kompetensi

a. Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental

a. Motivasi b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan Fisik

6.

FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen

Subkomponen

Ketersediaan SOP

a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi


Ketersediaan dan akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas medis

b. Kalibrasi

Desain Tugas

7.

Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen

Subkomponen

Kondisi

Penyakit

yang

kompleks,

berat,

multikomplikasi Personal

a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga

Pengobatan

Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat

a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien

Hubungan yang baik


8.

FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen

Subkomponen

Komunikasi Verbal

a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien b. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis

Ketidaklengkapan Informasi

5. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN

: __________________________________________________

Tim

:

Ketua

:

Anggota

:

1. ________ 4. ________ 2. ________ 5. ________ 3. ________ 6. ________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? TIDAK Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

YA

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan TIDAK Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut? Siapa yang menjadi notulen ? _______ Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________ -Dokumentasi: 1. ______________________ 2. ______________________ 3. ______________________ 4. ______________________ 5. ______________________ - Interview (dokter atau staf yang terlibat) 1. _______________________________________ 2. _______________________________________ 3. _______________________________________ 4. _______________________________________ Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

YA

5. _______________________________________

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN FORM TABULAR TIMELINE Waktu Kejadian Kejadian Informasi tambahan

Good Practice

Masalah Pelayanan

FORM TIME PERSON GRID waktu


staf yang terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP FORM MASALAH / CMP MASALAH

INSTRUMEN / TOOLS

1 2 3

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI FORM TEKNIK (5) MENGAPA MASALAH Mengapa Mengapa Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Prosedur yang normal Prosedur (SOP)

yang Apakah

dilakukan saat insiden

terdapat

bukti

perubahan dalam proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG Apa

penghalang

pada Apakah

masalah ini?

penghalang Mengapa penghalang gagal?

dilakukan?

Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN (diagram fish bone lihat atas)

LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor

Tindakan

kontributor

Tingkat

Penanggung

rekomendasi

jawab

(individu,

Waktu

tim,


Sumber

daya Bukti

yang dibutuhkan

penyelesaian

paraf

direktorat, RS)

6.

Failure Mode Effects & Analysis (FMEA/Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya) a. Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien b. Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi c. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk Langkah– langkah FMEA a. Tentukan Topik proses FMEA. b. Bentuk Tim c. Gambarkan Alur Proses d. Analisa Hazard Score e. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

f. Standarisasi / redesign proses / design control g. Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru h. Implementasi dan monitor proses yang baru Langkah 1 & 2 a. Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim b. Tim menyesuaikan Proses yang dipilih c. Pilih Proses yang akan dianalisa d. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks

Langkah 3A Gambarkan alur Proses Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst. Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris A, B, C, D, E. dst


1

Tahapan sub

2

Tahapan sub

3

Tahapan sub

4

Tahapan sub

5

6

Tahapan sub

Tahapan sub Proses

proses

proses

proses

proses

A.________

A.________

A.________

B.________

B.________

B._______

C.________

C.________

C.________

D.________

D.________

D.________

E.________

E.________

E.________

proses A._______ A._______ A.________ B._______ B._______ B.________ C._______ C._______ C.________ D._______ D._______ D.________ E._______ E._______ E.________ Langkah 3B Gambarkan Alur Sub Proses


Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E. Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3, 4, 5

A

B

C

D

E

Modus

Modus

Modus

Modus

Modus Kegagalan

kegagalan

kegagalan

kegagalan

1. ________

1.________

2. ________

2. ________

kegagalan 1. ________

1. ________ 1._________

2. ________

2. ________

________


2.

3. ________

3. ________

3. ________

3. ________

3.

4. ________

4. ________

4. ________

4.

________ 4. ________ ________

Langkah 4 Analisa Hazard Score Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja 1. Modus Kegagalan Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor selanjutnya

2. Akibat / Severity (S) Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap pelanggan Nilai 1

= bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan

(perhatikan pada lembar Analisa

Hazard Minor) Nilai 5

= bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )


Nilai 7

= bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien (perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor)

Nilai 10 =

bila

kegagalan

menimbulkan

kematian

atau

kecacatan

( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Katastropik ) 3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O ) Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ? Nilai 1

= Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )

Nilai 5

= Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )

Nilai 7

= Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )

Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1 tahun) 4. Pendeteksian / Detectability ( D ) Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya? Nilai 1

= mudah dideteksi

Nilai 5

= agak susah dideteksi

Nilai 7

= susah dideteksi

Nilai 10 = tidak dapat dideteksi


5. RPN Hasil perkalian S X O X D 6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )

PROCESS & SUB PROCESSES

FAILURE

PROXIMATE

MODE

CAUSES

S EFFECTS

O

D RPN

RANK

ACTION PLAN

Langkah 5 Tata Laksana dan Pengukuran Outcome Lembar Kerja

Modus

Potensi

Kegagalan

Penyebab

RPN

Peringkat

Tindak lanjut KPI


PIC

Dukungan Manajemen

Langkah 6 Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan : 

Mengeliminasi risiko bila memungkinkan



Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi

Langkah 7 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru 1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan 2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk mengeliminasi / meminimalkan risiko Langkah 8 Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure mode di-eliminasi

C. Clinical Pathway Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan:

Sectio Caesarea, Tonsilectomi

(termasuk Adenotonsilectomi), Coronary Angiography (PAC), Temporary Pace Maker (TPM), Permanent Pace Maker (PPM), Percutaneus Coronary Intervention (PCI).

D.

Penetapan Area Prioritas Pengelompokan Indikator Mutu RSU dr. H. Koesnadi berdasarkan prioritas area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut: No

Prioritas Area

1

Sasaran

Evaluasi

SKP

Keterangan

SKP.1

Proses

SKP.2

Proses

3. Angka ketepatan pengambilan obat high SKP.3

Proses

Keselamatan 1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien

Pasien 2. Angka insiden karena salah komunikasi

alert 4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa SKP.4 adanya kesalahan pasien, tindakan dan

Output pelayanan

lokasi operasi 5a.

Angka pasien dengan infeksi jarum SKP.5

Output

infus

pelayanan


5b.

Angka pasien dengan ILO

SKP.5

Output pelayanan

5c.

Angka pasien dengan decubitus

SKP.5

Output pelayanan

5d.

Angka kepatuhan cuci tangan bagi SKP.5

Proses

karyawan 6. Angka pasien jatuh

SKP.6

Output pelayanan

2

Indikator Area klinis

1.

Angka

kelengkapan

pengkajian Asesmen Pasien Prosedur

keperawatan 2. Angka ketepatan waktu penyelesaian Laboratorium

Prosedur

pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung 3. Hasil interpretasi CT Scan Brain ≤ 3 jam Radiologi

Prosedur

setelah selesai pemeriksaan 4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur bedah Prosedur adanya kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasi 5a. Prophylactic

antibiotik

pada Penggunaan

operasi Hip Athroplasty

antibiotik

Prosedur dan

obat lain 5b Pemberian Aspirin pada pasien AMI .

Penggunaan antibiotik

Prosedur dan

obat lain 6. Angka kesalahan pemberian obat

Medication error


Prosedur

7. Terpenuhinya asesmen pasien pra anestesi Penggunaan oleh dokter anestesi

Prosedur

anestesi

8. Tidak ada kejadian salah penyerahan Penggunaan darah transfusi

Prosedur

darah

dan

produk darah 9. Angka kelengkapan pengkodingan RJ

Ketersediaan isi Proses dan penggunaan RM

10

Angka pasien dengan infeksi jarum PPI

Out come

a.

infus

10

Angka pasien dengan ILO

PPI

Out come

Angka pasien dengan decubitus

PPI

Out come

b. 10 c. 11. TDD, tidak ada kegiatan riset 3

Indikator Manajemen

Area 1. Pending purchase order barang rutin Pengadaan dalam 1 minggu 2. Pengujian sistem alat kebakaran

Proses

rutin Pelaporan yang Proses diwajibkan

3. Angka ketepatan pelaporan KNC, KTD, Man risiko

Out come

sentinel 4. Pelaksanaan preventive maintenance alat Penggunaan medis

sumber daya

5a.Tingkat kepuasan pasien RI & keluarga Harapan terhadap pelayanan rumah sakit

dan Out come

kepuasan pasien


Proses

/

keluarga 5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & keluarga Harapan terhadap pelayanan rumah sakit

dan Out come

kepuasan pasien

/

keluarga 6. Laporan hasil survey kepuasan karyawan Harapan terhadap fasilitas makan 7. Angka ketepatan indexing RJ

dan Proses

kepuasan staf Demografi dan Proses diagnosa klinis

8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi di Manajemen bagian Radiologi 99% benar 9. Pemantauan baku mutu air bersih

Proses

keuangan Pencegahan

Proses

dan pengendalian dari

kejadian

yang

dapat

menimbulkan masalah

bagi

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf 4

Indikator Library of 1.Prophylactic antibiotik pada Measure

Hip Athroplasty

2. Pengurangan risiko jatuh

operasi Indikator Area Prosedur Klinis 5

Indikator SKP Out come 6


operasi

3. Angka pasien decubitus

Indikator SKP5 Out come

4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Indikator Area Prosedur Klinis 5

5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada pasien / PPK

Proses

keluarga

E. Strategi Pencapaian Mutu RSU dr. H. Koesnadi Untuk meningkatkan mutu RSU dr. H. Koesnadi maka disusunlah strategi sebagai berikut : a.

Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan RSU dr. H. Koesnadi sehingga dapat menerapkan langkahlangkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

b.

Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RSU dr. H. Koesnadi, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.

c.

Menciptakan budaya mutu di RSU dr. H. Koesnadi, termasuk didalamnya menyusun program mutu RSU dr. H. Koesnadi dengan pendekatan P-D-S-A cycle.

F. Pendekatan Pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi


masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila: a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan. b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.


BAB IX PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu

adalah pemilihan aspek yang akan

ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi A. Indikator Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. B. Kriteria Adalah spesifikasi dari indikator C. Standar : -

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.

-

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.

-

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a.

Keprofesian

b.

Efisiensi

c.

Keamanan pasien

d.

Kepuasan pasien


e.

Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada 3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik. 4. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan


BAB X INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT


Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan Indikator Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi meliputi : A. INDIKATOR AREA KLINIS 1. Asesmen pasien Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Judul

Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi

Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien

operasional

rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam

Denominator

Jumlah pasien baru rawat inap

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

Min 80%


Penanggung jawab Supervisor CCN pengumpul data

2. Pelayanan laboratorium Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Judul

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai

operasional

permintaan kepada unit yang meminta

Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data


Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam

Judul

Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan


Definisi

Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine

operasional

rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima

Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah

Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K.

Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam Denominator

Jumlah pemeriksaan dari PU / IGD

Sumber data

Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium

Standar

Min 90%

Penanggung jawab OIC Laboratorium Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

pengumpul data

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam Judul

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan


Definisi

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat

operasional

spesimen diterima di laboratorium

.Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Denominator

Jumlah pemeriksaan

Sumber data

Catatan pemantauan indikator lab

Standar

90.00%



Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling Judul

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium

Definisi

Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah

operasional

sampling adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan pengambilan

Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1 bulan

Denominator

Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan

Sumber data

Insiden report Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium

Standar

Maximal 1 %/ bulan



Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung (< 2 Jam ) Judul

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel

Definisi

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus

operasional

jantung ( < 2 Jam )

Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung (< 2 Jam )

Denominator

Jumlah pemeriksaan Troponin I

Sumber data

Catatan pemantauan indikator lab

Standar

90.00%



Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan Judul

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :

operasional

Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .

Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report Formulir permintaan laboratorium Kwitansi pembayaran

Standar

Maximal 0 kasus / bulan



Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS Judul

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke

operasional

LIS

.Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus


Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Judul

Kesalahan interpretasi

hasil pemeriksaan golongan darah


spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi

Kesalahan

operasional

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan

interpretasi

hasil

pemeriksaan

golongan

darah

darah pasien . Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus


Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER, PR, CD 20 & Her-2 selesai 7 hari Judul

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA

Definisi

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2

operasional

selesai 7 hari dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa

Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari

Denominator

Jumlah pemeriksaan histopatologi

Sumber data

Insiden report

Standar

90.00%


Hasil CT Scan otak sesuai klinis Judul

Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi


.

Definisi

Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI

operasional .Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis

Denominator

Jumlah pemeriksaan CT Scan otak

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 70%

Penanggung jawab OIC Radiologi pengumpul data

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis Judul

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan


Definisi

Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI

operasional Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data


Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI

Denominator

Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI

Sumber data


Standar

Min 80%


Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam

Judul

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan


Definisi

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien

operasional

RI max 1 jam ke rawat inap

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data


Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap

Denominator

Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan

Sumber data


Standar

Min 70%


3. Indikator klinis Kamar Bedah Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap Judul

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

operasional

terlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap

Frekuensi

Setiap bulan


Setiap bulan


adalah

Numerator

Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .

Denominator

Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah pengumpul data

Ketepatan pelaksanaan operasi Judul Indikator

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan lokasi

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan

Definisi

Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien

operasional

, tindakan maupun lokasi operasi

Frekuensi

Setiap bulan


Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan


maupun lokasi operasi Denominator

Jumlah tindakan operasi

Sumber data


Target

100.00%


Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Judul

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada

operasional

tindakan operasi elektif pasien rawat inap

Frekuensi

Setiap bulan


Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI


setiap bulan . Denominator

Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan

Sumber data


Standar

80.00%


Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi Judul

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan

Definisi

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi

operasional

yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden ditubuh pasien .

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data


tertinggalnya instrumen operasi

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .

Denominator

Jumlah tindakan operasi

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi insiden report

Standar

100.00%


Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty Judul

Pemberian

Antibiotik

Prophylactic

pada

operasi

Hip

Athroplasty Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Medis

Definisi

Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I

operasional

jam sebelum insisi

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data


.

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi

Denominator

Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty

Sumber data

RM pasien / data pemantauan indikator RI

Standar

Min 00%

Penanggung jawab Supervisor RI pengumpul data

Pemberian Aspirin pada pasien AMI Judul

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi

Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin

operasional

pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di IGD

Frekuensi

Setiap bulan


Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien


masuk di IGD Denominator

Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGD

Sumber data

RM pasien

Standar

100.00%

Penanggung jawab Supervisor IGD pengumpul data

Ketepatan membaca resep

Judul

Ketepatan membaca resep

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi

Definisi operasional

Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah membaca resep oleh petugas farmasi


Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah

resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan

membaca resep 1bulan Denominator

Jumlah resep yang dilayani 1 bulan

Sumber data

Insiden report Formulir data indikator klinis

Standar Penanggung

100.00% jawab OIC Farmasi

pengumpul data

Ketepatan mengambil obat Judul

Ketepatan mengambil obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesalahan mengambil obat (obat antidiabetus) di pelayanan farmasi


Ketepatan mengambil obat (obat antidiabetus) di pelayanan farmasi


.Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan

Denominator

Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan

Sumber data

Data resep di farmasi

Standar

100.00%

Penanggung

jawab OIC Farmasi

pengumpul data

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat Judul

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien


Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .

.Frekuensi

Setiap bulan


Setiap bulan


Numerator

Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report

Standar Penanggung

12 kasus /tahun jawab Supervisor rawat inap.

pengumpul data

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi Judul

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan



Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta

Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi



Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung

jawab OIC Laboratorium

pengumpul data

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Judul

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium


Kesalahan interpretasi

hasil pemeriksaan golongan darah

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien . Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Denominator

Tidak ada


Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung

jawab OIC Laboratorium

pengumpul data

4. Rekam Medis Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan Judul

Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.

Tujuan

Tergambarnya

kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas

rekam medis Definisi operasional

Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )

Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )

Denominator

Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.

Sumber data

Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ


Standar Penanggung

95.00% jawab Petugas coding

pengumpul data

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHIGD ) Judul

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH IGD )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya

kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas

rekam medis Definisi operasional

Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH IGD di komputer

.Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah ketepatan indexing rawat jalan

Denominator

Jumlah RM rawat jalan

Sumber data

RMRJ pasien

Standar

95.00%

Penanggung

jawab Petugas indexing


pengumpul data

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja

Judul


Dimensi Mutu

Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis



.Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari kerja

Denominator

Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja

Sumber data

Catatan permintaan klaim

Standar

90.00%


Penanggung

jawab OIC Rekam medis

pengumpul data

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit Judul

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis


Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit

Denominator

Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ

Sumber data

Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ

Standar

70.00%

Penanggung

jawab OIC Rekam medis

pengumpul data


.

Menekan kejadian infeksi jarum infus Judul

Menekan kejadian infeksi jarum infus

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit


Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah pemasangan infus

.Frekuensi

Setiap bulan


Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan Formulir indikator mutu

Standar Penanggung

12 kasus /tahun jawab Supervisor rawat inap.

pengumpul data

Angka infeksi luka operasi Judul

Angka infeksi luka operasi

Dimensi Mutu



Tujuan



Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih

Frekuensi

Setiap bulan


Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data


Standar

0

Penanggung

jawab Supervisor rawat inap.

pengumpul data

Menekan kejadian decubitus

Judul

Menekan kejadian decubitus

Dimensi Mutu


Tujuan




Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas

Frekuensi

Setiap bulan


Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian decubitus 1 bulan



Standar

12 /tahun

Penanggung

jawab Supervisor rawat inap

pengumpul data

B.

INDIKATOR AREA MANAJERIAL Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu Judul

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik


Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .


Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan

Denominator

Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan

Sumber data

Sensus harian permintaan barang rutin

Standar

Max 5%

Penanggung

jawab Main store OIC

pengumpul data

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga

Judul


Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik





1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu

Denominator

Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan

Sumber data

Sensus harian permintaan barang non rutin

Standar

Min 95%

Penanggung

jawab Main store OIC

pengumpul data

K3 Pengujian sistem alat pemadam kebakaran Judul

Pengujian sistem alat pemadam kebakaran

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3


Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi : 1. Pemeriksaan APAR tiap bulan 2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun


3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun 4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran

Denominator

Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan K3

Standar

100.00%

Penanggung

jawab Ketua K3 dan OIC Maintenance

pengumpul data

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator ) Judul

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3 .


Pengujian sistem alat medis

meliputi : Defibrilator dan

Ventilator untuk : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan


2. Kalibrasi tiap 1 tahun Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal

Denominator

Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan .

Standar

100.00%

Penanggung

jawab OIC Maintenance

pengumpul data

Pemantauan baku mutu air bersih Judul

Pemantauan baku mutu air bersih

Dimensi Mutu


Tujuan



Pemantauan baku mutu air bersih meliputi : 

Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu



Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu




Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan

.Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator

Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

100.00%

Penanggung

jawab OIC Support Nursing

pengumpul data

Pemantauan baku mutu air RO Judul

Pemantauan baku mutu air RO

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3 .


Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.


3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal


Denominator

Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data


Standar

100.00%

Penanggung

jawab OIC Support Nursing

pengumpul data

Generator berfungsi dengan baik Judul

Generator berfungsi dengan baik

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan



Pengujian sistem alat Generator yang meliputi : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan 2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari


3 bulan

Numerator

Tidak ada insiden kerusakan generator

Denominator


Sumber data


Standar

0

Penanggung

jawab OIC Maintenance

pengumpul data

Quality Assurance Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

( manajemen

risiko ) Judul

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel (manajemen risiko)

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya

kepedulian bagian housekeeping

terhadap

pencegahan INOS . Definisi operasional

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim QA


1 bulan

Numerator

Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu

Denominator

Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel


Sumber data

Laporan insiden

Standar

80.00%

Penanggung

jawab QA manajer

pengumpul data

Housekeeping

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam Judul

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya


terhadap

pencegahan INOS Definisi operasional

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam


Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong


1 bulan

Numerator

Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam

Denominator

Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien

Sumber data

Ceklist pembersihan kamar

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor Housekeeping

pengumpul data

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis & non medis

Judul

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis & non medis


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan

Tujuan

Tergambarnya


terhadap

pencegahan INOS Definisi operasional

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwaldan pengelompokannya medis & non medis Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah ditentukan dan pengelompokkannya


1 bulan

Numerator

Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai pengelompokkannya

Denominator

Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah

Sumber data

Laporan pembuangan sampah

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor Houskeeping .

pengumpul data

Non Medical Equipment Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal


Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya maintenance alat non medis


Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan


1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .

Standar Penanggung

85.00% jawab Non Med Maintenance OIC

pengumpul data

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi


alat

non medis sesuai

jadwal Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .


Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .


1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar

85.00%

Penanggung

jawab Non Medis Maintenance OIC

pengumpul data

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam Judul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam


Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan asuhan pasien


Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam

adalah : Tenggang waktu antara laporan

kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon petugas tekniknon medis Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .

Denominator

Jumlah laporan kerusakan

( WO )

alat non medis yang

masuk . Sumber data

Laporan WO

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Non Med Maintenance OIC

pengumpul data

Medical Equipment Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam Judul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih


dari 2 jam

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya

kepedulian bagian teknik medis terhadap

kelangsungan asuhan pasien . Definisi operasional

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis


2 bulan

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam

Denominator

Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk

Sumber data

Laporan WO

Standar

90.00%

Penanggung

jawab GA & Med Maintenance OIC

pengumpul data

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal


Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya

maintenance alat medis untuk kelangsungan

asuhan pasien . Definisi operasional

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan


2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis

Standar

80.00%

Penanggung


pengumpul data

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu



Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis


Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi

alat medis

sesuai jadwal yang sudah ditetapkan Frekuensi pengumpulan 2 bulan data Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar

80.00%

Penanggung


pengumpul data

Humas Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja


Judul

Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .


Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .


1 bulan

Numerator

Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Denominator

Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS

Sumber data

Lembar disposisi keluhan customor

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor Frontdesk.

pengumpul data

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit Judul

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi


Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi


Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada pasien non ASKES


1 bulan

Numerator

Jumlah

resep obat

racikan rawat jalan non ASKES yang

dilayani < 30 menit Denominator

Jumlah resep obat

racikan rawat jalan non ASKES yang

dilayani Sumber data

Laporan Q sistem

Standar

Min 75%

Penanggung

jawab OIC Farmasi

pengumpul data

Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito Judul

Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi


Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi


Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah : tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat


1 bulan

Numerator

Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit

Denominator

Jumlah resep obat cito dari rawat inap

Sumber data

Laporan Q sistem

Standar

Min 75%

Penanggung

jawab OIC Farmasi

pengumpul data

Marketing Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja

Judul

Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan


assuransi maks 2 hari kerja Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Marketing


Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan

.

assuransi maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan , kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat .Frekuensi pengumpulan 3 bulan data Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja

Denominator

Jumlah perusahaan mitra / asuransi

Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

Min 95 %

Penanggung

jawab OIC Marketing

pengumpul data

Visit perusahaan mitra dan assuransi Judul

Visit perusahaan mitra dan assuransi

Dimensi Mutu

Efisiensi


Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Marketing


Visit perusahaan mitra dan asuransi

.


3 bulan

Numerator

Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi



Standar

48 x / tahun

Penanggung

jawab OIC Marketing

pengumpul data

Jumlah publikasi Judul

Jumlah publikasi

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS


Jumlah publikasi


3 bulan


Numerator

Jumlah publikasi



Standar

50 x / tahun

Penanggung

jawab OIC Marketing

pengumpul data

Human Resourse Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja Judul

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR


Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan setelah menerima SPKK


1 bulan


Numerator

Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan

Denominator

Jumlah permintaan tenaga kerja

Sumber data

Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga

Standar

80.00%

Penanggung

jawab OIC HR

pengumpul data

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS Judul

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Dimensi Mutu


Tujuan



Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan sebelumnya

Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS

Denominator

Jumlah

permintaan program pengembangan karyawan dari

unit Sumber data

Laporan program pengembangan SDM .

Standar

80.00%

Penanggung

jawab OIC HR

pengumpul data

Memastikan efektifitas pelatihan

Judul


Dimensi Mutu


Tujuan





3 bulan

Numerator

Jumlah pelatihan yang efektif


Denominator

Jumlah pelatihan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pelatihan

Standar

100.00%

Penanggung

jawab OIC HR

pengumpul data

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

Judul

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

Dimensi Mutu


Tujuan



Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan diterima bagian HR


3 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja


Denominator

Jumlah laporan tindakan indisipliner

Sumber data

Laporan tindakan indisipliner

Standar

90.00%

Penanggung

jawab OIC HR

pengumpul data

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan

Judul


Dimensi Mutu

Kepuasan karyawan, efektifitas

Tujuan





6 bulan

Numerator

Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan

Denominator


Sumber data

Laporan survey

Standar

CIS min 7 – 10

Penanggung

jawab OIC HR

pengumpul data

Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Judul

Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR .


Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan


6 bulan

Numerator

Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal

Denominator

Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau

Sumber data

Laporan pemantauan SIP / STR


Standar Penanggung

90.00% jawab OIC HR .

pengumpul data

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Judul


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD




6 bulan

Numerator

Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Standar

2X / tahun

Penanggung

jawab Tim PPI

pengumpul data


Rehabilitasi Medik

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi Judul

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD


Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .

Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah insiden

Denominator

Tidak ada

Sumber data

RM rawat jalan Insiden report

Standar Penanggung

0 kasus jawab Supervisor Rehab Medis

pengumpul data


Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) Judul

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik


Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di rehab medik


Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .

Denominator

Jumlah kunjungan pasien Rehab medik

Sumber data

Buku catatan daftaran pasien

Standar

95.00%

Penanggung

jawab Supervisor Rehab Medis

pengumpul data

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap


Judul

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik


Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .


Setiap bulan

Numerator

Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab < 1x 12 jam

Denominator

Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap

Sumber data

Buku catatan pasien baru rawat inap

Standar

95.00%

Penanggung


pengumpul data


Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab Judul

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik


Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh , pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik dirumah , dan kunjungan tidak teratur .

.Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik

Denominator

Jumlah kunjungan rehab medik

Sumber data

RM rawat jalan

Standar

≤30% kasus

Penanggung


pengumpul data

Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat


Respon time pelayanan IGD < 5 menit Judul

Respon time pelayanan di IGD < 5 menit

Dimensi Mutu


Tujuan



Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .


Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan dokter / perawat < 5 menit

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di IGD

Sumber data

RM pasien

Standar

95.00%

Penanggung

jawab Supervisor IGD

pengumpul data

Respon

time

keberangkatan

Tim

Ambulance

permintaan ambulance < 10 menit


emergency

kelokasi

Judul

Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit

Dimensi Mutu


Tujuan



Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan


Setiap bulan

Numerator

Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit

Denominator

Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance

Sumber data

Buku kegiatan IGD

Standar

80.00%

Penanggung


pengumpul data

Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap Judul

Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien


Tujuan

Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap


Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap


Setiap bulan

Numerator

Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas IGD

Denominator

Jumlah pengantaran pasien dari IGD ke rawat inap .

Sumber data

Buku kegiatan IGD

Standar

Tidak ada komplain

Penanggung


pengumpul data

Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA Judul

Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA

Dimensi Mutu

Efektifitas dan keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya

pelayanan

yang

menyelamatkan pasien gawat darurat


efektif

dan

mampu


Kematian di IGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat mendapat pelayanan di IGD diluar kasus DOA .


1 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang meninggal di IGD diluar DOA dalam 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Rekam medis pasien

Standar

≤2 / 1000 pasien

Penanggung


pengumpul data

Renal Unit & Citos Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula

Judul

Mencegah

kejadian perdarahan pada pasien post HD

akses AV Fistula

Dimensi Mutu



Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .


Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula


1 bulan

Numerator

Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan

denominator

Jumlah pasien HD akses AV Fistula

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 95%

Penanggung

jawab Supervisor RU & Citos .

pengumpul data

Indikator klinis Kesiapan obat Citos

Judul

Kesiapan obat Citos


Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan unit Citostatica


.

Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk citostatica


1 bulan

Numerator

Jumlah kesiapan obat Citostatica 1x24 jam sebelum pasien datang

Denominator

Jumlah pasien yang dicitos

Sumber data

Data kegiatan citostatica

Standar

Min 90%

Penanggung


pengumpul data

Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Judul

Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Dimensi Mutu



Tujuan



Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD


1 bulan

Numerator

Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan

Denominator

Jumlah HD pada akses double lumen

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 95%

Penanggung

jawab Supervisor RU & Citos

pengumpul data

Pemenuhan HD di ICU

Judul

Pemenuhan HD di ICU

Dimensi Mutu


Tujuan




Pemenuhan HD di unit ICU


1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan Hddi ICU yang terpenuhi

Denominator

Jumlah permintaan Hddi ICU

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 100%

Penanggung


pengumpul data

Indikator klinis Klinik Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis

Judul

Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS

Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif


Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik


spesialis Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS

Denominator

Jumlah pendaftaran pasien di KS

Sumber data

Data kunjungan pasien di KS

Standar

95.00%

Penanggung

jawab Supervisor KS

pengumpul data

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Judul

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif


Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari


Setiap bulan


Numerator

Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari

Denominator

Jumlah semua medical cek up

Sumber data

Data pasien medical cek up

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor KS

pengumpul data

Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

Judul

Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan KS


Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto


Setiap bulan

Numerator

Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam


setelah foto Denominator

Jumlah semua pasien MCU

Sumber data

Data pendaftaran pasien MCU

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Supervisor KS

pengumpul data

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit Judul

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit

Dimensi Mutu

Keamanan , efisiensi dan efektifitas

Tujuan

Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum


Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di KU sampai pasien diperiksa dokter


Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit

Denominator

Jumlah semua pasien KU

Sumber data

Data pendaftaran pasien KU

Standar

90.00%


Penanggung

jawab Supervisor KS

pengumpul data

Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00

Judul


Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan KS




Setiap bulan

Numerator

Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00 – 14.00

Denominator

Jumlah semua pasien MCU

Sumber data

Data pendaftaran pasien MCU

Standar

80.00%

Penanggung

jawab Supervisor KS

pengumpul data


IT Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Judul

Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT .


Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja


1 bulan

Numerator

Jumlah WO yang direspon < 30 menit

Denominator

Jumlah WO yang masuk

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung

jawab OIC IT .

pengumpul data

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan


kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Judul

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT .


Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2


1 bulan

Numerator

Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Denominator

Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%


Penanggung

jawab OIC IT .

pengumpul data

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan

Judul


Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT




1 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah ditetapkan

Denominator

Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung

jawab OIC IT


pengumpul data

Laundry & Sanitasi

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Judul

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi


Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain kekurangan linen bersih siap pakai dari RI


1 bulan

Numerator

Jumlah komplain kekurangan linen bersih

Denominator


.

Sumber data

Catatan komplain tentang linen

Standar

Maks 15 komplain

Penanggung

jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ

Judul

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi


Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar

.

kualitas di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ .Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ


Catatan komplain tentang linen


Standar Penanggung

Maks 15 komplain jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data

Security Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit Judul

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan


Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .


1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Denominator

Jumlah kejadian yang dilaporkan

Sumber data

Laporan kejadian

Standar

90.00%


Penanggung

jawab Supervisor security .

pengumpul data

Finance

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance


Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99%

.

benar


1 bulan

Numerator

Jumlah

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian

Radiologi benar


Denominator

Jumlah kwitansi di bagian Radiologi

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab OIC Finance

pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar

Judul

Pembuatan

rincian

biaya

dan

kwitansi

di

bagian

Laboratorium 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan


.

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar


1 bulan


Numerator

Jumlah

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian

laboratorium benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian laboratorium

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab OIC Finance

pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

Judul


Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan



.


.Frekuensi pengumpulan 1 bulan


data Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab OIC Finance

pengumpul data

Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan



.

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99%


benar


1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian MCU

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab OIC Finance

pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

Judul



Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan



.



1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

Denominator

Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung

jawab OIC Finance

pengumpul data

Gizi


Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00

Judul

Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00

Dimensi Mutu

Efektifitas , akses , kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien


Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .


Setiap bulan

Numerator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian keterlambatan distribusi makanan pasien

Denominator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan

Sumber data

Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien Insiden report

Standar

95.00%


Penanggung

jawab Supervisor Gizi

pengumpul data

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap

Judul

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD


Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat inap


Setiap bulan

Numerator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan pasien

Denominator

Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan

Sumber data

Daftar permintaan makanan harian


Daftar mermintaan makanan tambahan Laporan jumlah Porsi harian Standar Penanggung

100.00% jawab Supervisor Gizi

pengumpul data

Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja Judul

Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja

Dimensi Mutu

Keamanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Gizi


Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP


Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja

Denominator

Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja

Sumber data

Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP

Standar

80.00%


Penanggung

jawab Supervisor Gizi .

pengumpul data

Hasil monitoring personal hygiene

Judul

Hasil monitoring personal hygiene

Dimensi Mutu

Keamanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .


Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi


Setiap bulan

Numerator

Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi


Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi

Standar

70.00%

Penanggung

jawab Supervisor Gizi .

pengumpul data



Judul


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan



Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat


Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data


Standar Penanggung

1 kasus / TW jawab Supervisor ICU

pengumpul data

Tidak ada kesalahan identitas pasien


Judul

Tidak ada kesalahan identitas pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan



Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada pasien


Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data


Standar Penanggung

1 kasus /tahun jawab Supervisor ICU

pengumpul data

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam


Judul

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan ICU


Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam


Setiap bulan

Numerator

Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Denominator

Jumlah pasien yang masuk ICU

Sumber data

Buku keluar masuk ICU

Standar

Max 3%

Penanggung

jawab Supervisor ICU

pengumpul data


BAB XI METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi.

Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control Cicle) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A ) ( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-DS-A . Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti.

Plan

(1) (6) bagi setiap manajer untuk Action Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman Menentukan Tujuan dan insiden Mengambil proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa(2) berhenti tindakan yang tepatyang lebih baik dan dijalankan di seluruhMenetapkan tetapi meningkat ke keadaaan bagian Metode untuk organisasi, seperti tampak pada gambar 1. Mencapai tujuan

Study

Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan

(5) Memeriksa akibat pelaksanaan (4) Melaksanakan pekerjaan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(3) Do

Keempat

tahapan

Plan

: perubahan yang akan diuji atau diterapkan

Do

: melakukan tes atau perubahan

Study

siklus

PDSA:

: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah

dipelajari Act

: rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang


bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle) Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan? Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan. Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan secara bersamaan (gambar 3).

Gambar 2


Gambar 3

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan


digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. c.

Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d.

Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e.

Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f.

Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action


Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.



BAB XII PENGORGANISASIAN

A. STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

Managing Director

Quality Assurance Manager

Safety & Risk Management coordinator Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Quality Improvement Coordinator

Patient Safety

Total

Quality Hospital PPI

ISO/Akreditasi


QCC

BAB XIII URAIAN JABATAN

1. Nama Jabatan

: Quality Assurance Manager

Nama Jabatan Atasan Langsung

: Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. H. Koesnadi TANGGUNG JAWAB UTAMA Area

Tanggung Tanggung Jawab

Jawab Program

Kerja

-

Quality Assurance

Output

Mengkoordinasi perumusan dan Agar : penyusunan program kerja Quality Assurance sesuai bidang tugasnya

-

Menetapkan rencana strategic dan program kerja QA sesuai dengan visi dan misi RSU dr. H. Koesnadi

-

Mengkoordinir

pelaksanaan

program kerja dan kegiatan divisi


-

Mutu pelayanan di rumah Sakit baik medis maupun non medis dapat terus ditingkatkan

Safety

&

Risk 1.

Management

Mengkoordinir

pelaksanaan 1. Pasien merasa aman selama

program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan &

Keselamatan

Kerja,

&

Pengendalian & Pencegahan Infeksi

- Melaporkan pelaksanaan kegiatan program

Safety

&

Risk

Management

-

Mengkoordinir program

pelaksanaan

Manajemen Resiko

Klinis di rumah sakit 2.

Incident

2. Kepercayaan pasien meningkat. 3. Resiko klinis & non klinis teridentifikasi, kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit 4. Mencegah insiden lama tidak terulang lagi 5. Tersusunnya laporan triwulan &

Mengkoordinir pertemuan untuk membahas

berobat di RS

Repot

laporan tahunan

yang

terjadi di Rumah sakit 3.

Melaporkan

pelaksanaan

kegiatan Manajemen Resiko Klinik Program

kerja

-

Quality & Evaluation

Mengkoordinasi perumusan dan Agar : penyusunan program kerja yang menyangkut peningkatan mutu

-

medis dan non medis

baik medis non medis sesuai visi dan misi RSU dr. H. Koesnadi -

Mengkoordinir

Tercapai mutu pelayanan

-

Tersusun dan tersedianya laporan

pelaksanaan

program kerja


tahunan terhadap

triwulan, hasil

dan

evaluasi program

-

Melakukan evaluasi terhadap seluruh

kegiatan

peningkatan mutu

upaya

peningkatan mutu Monitoring

dan -

evaluasi

Melakukan

monitoring

dan Agar :

evaluasi penyelenggaraan tugas komisi

- Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance

WEWENANG Prime Pelaksanaan program K3 Pelaksanaan

program

V 6 V

International Patient Safety Goals Pelaksanaan Program Manajemen

V

Resiko Klinis Pelaksanaan

Program

Total

V

Quality Hospital Pelaksanaan Program Peningkatan V Mutu baik untuk medis & Non Medis


Share

Contributory

HUBUNGAN KERJA Internal : Pihak

yang

berhubungan

Tujuan Interaksi

1. Seluruh unit di Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus RS 2. Division

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Manager 3. Komite


Medis / SMF Eksternal: Pihak

yang

berhubungan 1. Badan

Tujuan Interaksi

Perolehan sertifikasi ISO / JCI

Sertifikasi ISO/ JCI 2. KARS

Penilaian Akreditasi Rumah Sakit


TANTANGAN JABATAN INI Tantangan

Bagaimana mengatasinya

Insiden pada pasien

Mengisi

Form

tindakan

Frekwensi terjadinya Korektif

& Sering

Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi keefektifannya Prosedur

tidak Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk kadang-kadang

dijalankan Memastikan

bekerja sesuai prosedur mutu Melakukan monitoring pelaksanaan semua Per semester

Rumah Sakit terjaga parameter melalui akreditasi

yang

dipersyaratkan

oleh

akreditasi

Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap bulan

Mutu Pelaksanaan

Total Membuat

Quality Hospital

jadwal

tahunan

audit

meninformasikannya ke unit terkait

( Audit klinis & Audit Indikator Klinis ) SPESIFIKASI JABATAN Pendidikan Formal : Dokter umum Kompetensi :


dan Sesuai jadwal masingmasing SMF

Pelatihan Manajemen Resiko Klinis Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit Pelatihan Audit Mutu Internal

4.Nama Jabatan

: Quality Improvement Coordinator


: Quality Assurance manager

Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung

: Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. H. Koesnadi

TANGGUNG JAWAB UTAMA Area Tanggung

Tanggung Jawab

Jawab


Output

Quality

Memastikan kesinambungan sertifikat

Sertifikasi / akreditasi terus

Improvement

baik untuk akreditasi maupun sertifikasi

dipertahankan

lain yang berkaitan dengan mutu Rumah Sakit

Continuous Improvement untuk seluruh unit

Mengkoordinir kegiatan Gugus Kendali Mutu

Terciptanya

“champion”

masing-masing

Melaksanakan program Total Quality

memastikan

Hospital

masing

termasuk

melaksanakan

di

audit

dalamnya klinis

dan

pemantauan terhadap indicator klinis

unit

bahwa

unit

di yang

masing-

memberikan

pelayanan yang bermutu Pemberian

layanan

kepada

pasien sesuai standar pelayanan medis yang berlaku Kepercayaan pasien terhadap manajemen

mutu

yang

diterapkan di RS meningkat. Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan

Monitoring dan

Melakukan monitoring dan evaluasi

evaluasi

penyelenggaraan berhubungan

tugas dengan

yang Quality

Improvement

Agar : Tersusun & tersedianya laporan triwulan,

tahunan

pelaksanaan program Quality Improvement


dan

WEWENANG Area Pengambilan Keputusan

Prime

Pelaksanaan program K3

V

Pelaksanaan

program

International

V

Manajemen

V

Pelaksanaan program Pengendalian &

V

Share

Contributory

Patient Safety Six Goals Pelaksanaan

Program

Resiko Klinis

Pencegahan Infeksi

HUBUNGAN KERJA Internal : Pihak

yang

berhubungan 1. Seluruh unit

Tujuan Interaksi


di RS 2. Komite Medis


/ SMF


3.

Division


Manager Eksternal: Pihak

yang

berhubungan KKPRS Pusat

Tujuan Interaksi

Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik


TANTANGAN JABATAN INI Tantangan Karyawan

tidak

memperhatikan segi keselamatan


Frekwensi terjadinya

Sosialisasi secara rutin kepada

kadang-kadang

seluruh karyawan

dan

kesehatan kerja Budaya cuci tangan belum

Sosialisasi dan audit cuci tangan

Sering

Melakukan

Per semester

menjadi

budaya kerja Memastikan

mutu

monitoring

Rumah Sakit terjaga

pelaksanaan semua parameter

melalui akreditasi

yang

dipersyaratkan

oleh

akreditasi Pelaksanaan

Monitoring

Sasaran Mutu

Mutu

Pelaksanaan

Total

Quality Hospital ( Audit klinis & Audit

laporan

Sasaran

Setiap bulan

Membuat jadwal tahunan audit

Sesuai

dan meninformasikannya ke unit

masing SMF

terkait

Indikator

Klinis ) SPESIFIKASI JABATAN


jadwal

masing-

Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat

Pengalaman Kerja : 2 tahun Kompetensi :

Pelatihan Audit Mutu Internal Pelatihan K3

3. Nama Jabatan

: Safety & Risk Coordinator


: Quality Assurance manager

Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung

: Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis, Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU dr. H. Koesnadi


TANGGUNG JAWAB UTAMA Area

Tanggung Tanggung Jawab

Jawab Safety

&

Management

Output

Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety Pasien di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan & Keselamatan Kerja, serta Pengendalian & Pencegahan Infeksi

Mengkoordinir

pelaksanaan

program

Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit Mengkoordinir pertemuan untuk membahas Incident Repot yang terjadi di Rumah Sakit Melaporkan

pelaksanaan

selama

Kepercayaan pasien meningkat. klinis

&

non

klinis

teridentifikasi, kemudian dapat

program Safety & Risk Management _

aman

berobat di RS

Resiko

Melaporkan pelaksanaan kegiatan

merasa

kegiatan

dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit Mencegah insiden lama tidak terulang lagi Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan

Manajemen Resiko Klinik

Monitoring evaluasi

dan -

Melakukan monitoring dan evaluasi Agar : penyelenggaraan

tugas

yang

berhubungan dengan Safety & Risk Management


- Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance

WEWENANG Area Pengambilan Keputusan

Pelaksanaan

program

Prime

Share

International

V

Manajemen

V

Pelaksanaan program Pengendalian &

V

Contributor y

Patient Safety Six Goals Pelaksanaan

Program

Resiko Klinis

Pencegahan Infeksi

HUBUNGAN KERJA Internal : Pihak yang berhubungan

Tujuan Interaksi

1. Seluruh unit di RS


2. Division Manager


3. Komite Medis / SMF


Eksternal: Pihak yang berhubungan 1. KKPRS Pusat

Tujuan Interaksi Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik


TANTANGAN JABATAN INI Tantangan


Frekwensi terjadinya

Insiden pada pasien

Mengisi Form tindakan Korektif & Sering Pencegahan ,dicari akar masalah oleh

unit

bersangkutan,untuk

kemudian

diverifikasi

keefektifannya Prosedur

tidak Sosialisasi

dijalankan

ke

unit

yang kadang-kadang

bersangkutan untuk bekerja sesuai prosedur

Memastikan Rumah

mutu Melakukan monitoring pelaksanaan Per semester

Sakit

terjaga semua

melalui akreditasi Pelaksanaan

parameter

yang

dipersyaratkan oleh akreditasi

Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap bulan

Mutu Pelaksanaan

Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing

Quality Hospital

meninformasikannya ke unit terkait

( Audit klinis & Audit Indikator Klinis ) SPESIFIKASI JABATAN Pendidikan Formal : dokter umum / perawat


SMF

Pengalaman Kerja : 2 tahun Kompetensi :

Pelatihan Manajemen Resiko Klinis Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit Pelatihan Audit Mutu Internal

BAB XIV TATA HUBUNGAN KERJA

Direktur Utama Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Quality Assurance

Quality Improvement

Medical Staf Division

Inpatient Division

Outpatient Division

Patient Support Comm Division


Safety & Risk Management

Administration Division

HRD & GA Division

Keterangan : 1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah : 

Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis



Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis



Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan



Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis

2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing, Mainstore


Hubungan kerja dengan Administration Division adalah : 

Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan – pelatihan, sarana



Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien



Penyediaan data Indikator Manajemen

3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical Maintenance, G&A Medical Maintenance Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah : 

Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan



Pengajuan kebutuhan SDM



Pengumpulan data Indikator Manajemen



Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya

4. In Patient Division meliputi : Pavilyun Melati, Pavilyun Teratai, Pavilyun Seruni, Pavilyun Bougenville, Pavilyun Mawar, Pavilyun Dahlia, Pavilyun Anggrek, Pavilyun Rengganis dan Instalasi Hemodialisa, ICU dan Kamar Bedah Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :




Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP



Penyediaan data indikator klinis dari unit



Pelaksanaan program PMKP






Pelaksanaan audit keperawatan

5. Out Patient Division meliputi : Instalasi Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD, Clinical Service (Rehab Medik, Renal unit & Citos, IGD, General & Spesialist Clinic ) Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah : 

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP



Penyediaan data indikator klinis dari unit



Pelaksanaan program PMKP




6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan Front desk, Legal & Secretary Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah : 4. Publikasi data ke masyarakat Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5. Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll

BAB XV POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL


Nama Jabatan

Pendidikan

Quality Assurance Manager

Dokter Umum

Quality

improvement Dokter

Coordinator

Jumlah Kebutuhan 1

Umum/

S1

1

S1

1

Keperawatan

Patient Safety & Clinical Dokter Risk

Sertifikasi

Umum/

management Keperawatan

Coordinator

Kegiatan orientasi

Hari Materi

Waktu

Metode

Penanggung Jawab

Ke 1

Company profile & 09.00 – 09.45

Presentasi

Struktur

diskusi

organisasi

penjelasan

& HRD

evaluasi

kinerja Tata tertib & fasilitas 10.00 – 11.00

Presentasi

pengobatan

diskusi

Patient Safety

11.00 – 12.00

Presentasi

& HRD

& Tim Quality Assurance

diskusi

2

Service Focus

08.00 – 10.00

Presentasi


& Tim Service Excellent

diskusi K3 di Rs & Major 10.15 – 11.00

Presentasi

disaster

diskusi

Tata

laksana 11.00 – 12.00

pencegahan

&

evakuasi (kebakaran)

& Tim K3

Presentasi, praktek

Tim K3 &

diskusi

BAB XVI PENILAIAN

KINERJA

(

APPRAISAL ) Penetapan Target 1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )


PERFORMANCE

2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target Penilaian Kinerja 1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir 2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja ) 3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral

TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA ) 1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar 2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing-masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung 3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai feedback session dan bukan final rating PA 4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar group level ) 5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan ke HRD untuk dilakukan konsolidasi

secara keseluruhan

organisasi 6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke masing karyawan di Divisinya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Performance Appraisal (PA) 2012 1.

1. Customer Focus (20%) Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST) 2. Communication Skills (10%) Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi 3. Strive for Excellence (10%) Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya 4. Continuous Learning (10%) Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan melakukan perbaikan 5. Building Trust (10%) Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu bekerjasama dengan orang lain 6.

Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%) Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

serta kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi banyak tantangan 7. Disiplin Kerja (10%) Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen terhadap pekerjaan 8.

Hasil Kerja (20%) Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya


BAB XVII KEGIATAN

PENINGKATAN

MUTU

DAN

KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan  Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )  Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )  Indikator Klinik pelayanan Medis  Audit Klinis Pelayanan Medis  Clinical Pathway  Pendidikan dan pelatihan PMKP  Kegiatan Quality Champion  Pencegahan dan Pengendalian Infeksi  Akreditasi RS  Monitoring implementasi ISO 9001

Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )  Pemilihan indikator mutu klinis  Pemilihan indikator manajemen  Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien  Penyusunan profil indikator  Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu  Analisa data indukator mutu  Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data  Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data 2. Program Keselamatan Pasien a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi: 

Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien



Pimpin dan dukung staf anda



Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko



Kembangkan sistem pelaporan



Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien



Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien




Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi : 

Ketepatan identifikasi pasien



Peningkatan komunikasi yang efektif



Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai



Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi



Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan



Pengurangan risiko pasien jatuh

c. Manajemen Resiko Klinik 

Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.



Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai



dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan



Melakukan Matrik Assesment



Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya



Rekapitulasi pelaporan insiden



Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan


bersama Tim KPRS dan Manajemen 

Pembahasan laporan insiden



Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait



Tindak lanjut insiden



Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.



Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut



Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.

d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis  Membentuk tim Dalam pembuatan RCA/ FMEA

hal pertama yang dilakukan adalah

pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam

pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang

kompetensi sesuai kasus.


mempunyai

 Mengadakan pertemuan Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event.  Menyusun laporan dan rekomendasi Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.  Tindak lanjut Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang.

3. Indikator Klinik Pelayanan Medis  Pertemuan dengan SMF Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.


 Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait  Memasukkan data Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis pasien  Rekapitulasi data Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan  Menganalisa dan menyusun laporan Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan RS  Tindak lanjut Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan

manajemen dan

kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut

4. Audit Klinis Pelayanan Medis  Penetapan Topik 

Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari


SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain. 

Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun 2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.



Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurangkurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:



Latar belakang



Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data



Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel



Pengumpulan data

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran. Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi




Analisa data

Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan. 6. Tindak Lanjut Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut. Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data). 7. Penyusunan laporan akhir Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana

pada

point

E

(tindak

lanjut).

Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi.

5. Clinical Pathway Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

8. Menyusun Panduan Clinical Pathway 9. Pemilihan 5 area prioritas 10. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik 11. Audit clinical pathway 6. Pendidikan staf  Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3  Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien  Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit 7. Quality Champion  Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion  Mengajukan SK Tim Quality Champion  Sosialisasi kepada Tim  Pelatihan untuk Tim Quality Champion  Melaksanakan kegiatan a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah


yang telah diusulkan dari kelompok b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager 

Membuat pelaporan

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 

Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan ) Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain : a. Kampanye Hand Hygiene b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit d. Audit kepatuhan cuci tangan



Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit a.

Angka dekubitus

b.

Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus

c.

Angka infeksi luka operasi

d.

Angka infeksi akibat pemasangan CVC




e.

Angka infeksi VAP

f.

Angka Infeksi MRSA

Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan, dengan melakukan : a.

Monitoring hygiene pada petugas dietary

b.

Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan

c.

Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal

swab) d. 

Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan

Pemantauan kualitas air Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara rutin.



Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan debu.



Sterilisasi



Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.



Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala



Pendidikan dan pelatihan staff


Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI. 

Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.

9. Akreditasi RS 

Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru



Pembentukan Tim Akreditasi RS



Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS



Melengkapi dokumen akreditasi baru



Bimbingann akreditasi dari Tim KARS



Self assesmen persiapan akreditasi



Penilaian akreditasi dari KARS

10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008  Audit Mutu Internal Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/ tahun, yang meliputi seluruh area RS, dengan agenda kegiatan :




-

Opening Meeting

-

Kegiatan Audit

-

Closing Meeting

-

Verifikasi hasil temuan

Tinjauan Manajemen Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi, pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan

kesesuaian,

kecukupan

dan

keefektifan

yang

berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu. Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda tinjauan manajemen :  Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya  Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya  Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)  Kejadian Tidak Diharapkan  Hasil audit mutu internal secara keseluruhan  Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan  Keluhan pelanggan


 Survey pelanggan dan evaluasi  Saran-saran untuk perbaikan  Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan

7. Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan untuk mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna ( VNZ ) melakukan audit di sebagian unit RS ( berdasarkan sampling ) untuk membuktikan bahwa RS konsisten dalam menerapkan system manajemen mutu dan RS sudah melakukan continuous improvement terhadap system manajemen mutu tersebut.

8. Monitoring sasaran mutu unit Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan Korektif dan Pencegahan. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.



BAB XVIII FASILITAS DAN PERALATAN



Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program yang dilakukan



Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi dengan sekretaris direksi sesuai kebutuhan



Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan HRD


BAB XIX PERTEMUAN / RAPAT Rapat berkala terdiri dari : 1. Rapat Rutin Rapat Rutin diselenggarakan pada : -

Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Waktu

: Setiap hari selasa

Jam

: 09.30 - selesai

Tempat

: Ruang Rapat Komite Medik

Peserta

: Direktur Utama RSU dr. H. Koesnadi, Tim Quality Assurance

Materi

: Evaluasi kinerja mutu Masalah dan pemecahannya Evaluasi dan rekomendasi

- Incident Report Waktu

: Setiap hari Senin

Jam

: 12.30 - selesai

Tempat

: Ruang Rapat Komite Medik


Peserta

: Direktur Utama RSU dr. H. Koesnadi, Tim

Quality Assurance, ketua Komite Medis, tim manajemen terkait Materi

: pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut

2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu dibahas segera


BAB XX PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan dan Pelaporan 1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Bupati RS secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality Assurance 2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim QA untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan ) 3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien : Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada Tim QA , kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .

B. Pelaporan Program Kerja PMKP No Kegiatan

Pelaporan kepada :


Keterangan

QMR 1

Direksi

Indikator

Tiap bulan max Tiap TW

Mutu

tgl

15

Bupati Tahunan

bulan

Melalui

laporan

realisasi pencapaian

berikutnya

program kerja QA Manager

2

Program

Tiap

selesai Tiap

selesai Tahunan

Melalui

laporan

Patient Safety

pelaksanaan

pelaksanaan

realisasi pencapaian

program

program

program kerja QA Manager

Manajemen

Tiap senin

Tiap senin

Tiap senin dilakukan

Resiko Klinik

pembahasan laporan insiden bersama Tim QA, Tim KPRS dan manajemen

Root

Cause Tiap

Analysis

selesai Tiap TW

Tiap

dan pembahasan

pembahasan

FMEA 3

Indikator Tiap bulan

Tiap TW

Tahun

akhir Laporan pencapaian indikator

Medis

email Klinis Tiap

Pelayanan

Clinical

selesai Tiap

pelaksanaan audit

Medis 5

Tiap

Pelayanan

Audit

RCA

dibuat laporan

Klinik

4

selesai

selesai Tiap

pelaksanaan

tahun

akhir Melalui

realisasi target melalui

laporan

realisasi audit klinis

audit Tiap

selesai Tiap

selesai Tiap


akhir Melalui

laporan

Pathway

pelaksanaan

pelaksanaan

program

program

tahun

realisasi pencapaian program kerja QA Manager

6

7

8

Pendidikan & Tiap

selesai Tiap

selesai Tiap

Pelatihan

pelaksanaan

pelaksanaan

PMKP

program

program

Quality

Tiap

Champion

pembahasan satu pembahasan

Pencegahan

selesai Tiap

akhir Melalui

tahun

realisasi pencapa ian program kerja QA

selesai Presentasi

masalah

satu masalah

Tiap bulan

Tiap bulan

dan

laporan

RCM

Melalui

laporan

kegiatan QA dan bila perlupresentasi RCM

Tiap

akhir Melalui

laporan

kegiatan

QA

tahun

pengendalian

Manager

infeksi 9

Akreditasi RS

Tiap bulan

Tiap bulan

tahunan

Melalui

laporan

kegiatan

QA

Manager 10

Monitoring

Tiap bulan

Tiap bulan

tahunan

Melalui

laporan

Implementasi

kegiatan

QA

ISO 9001

Manager

Pelaporan 1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada Tim QA 2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan ) 3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager 4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , Bupati dan unit terkait


BAB XXI MONITORING DAN EVALUASI Monitoring Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSU dr. H. Koesnadi . Evaluasi Kegiatan Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR, pimpinan RS, Bupati ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini Dokumen Bukti Laporan pelaksanaan program PMKP :  Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik  Laporan Hasil Audit klinik  Laporan RCA  Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal  Laporan kegiatan Quality Champion  Laporan kegiatan Tim PPI


 Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager


BAB XXII PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,

monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan

Keselamatan pasien di RSU dr. H. Koesnadi.

Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di RSU dr. H. Koesnadi ini.

Semoga Alloh Subhanahu Wa Ta’ala selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.


259862085-1-PEDOMAN-PMKP-RSU

Recommend Documents