MODUL ANAK TOTAL TOTAL NEFREKTOMY NEFREKTOMY
TOTAL NEFREKTOMY A. Definisi
Nefrektomi merupakan suatu tindakan pembedahan untuk mengangkat ginj ginjal al deng dengan an atau atau tanp tanpaa kele kelenj njar ar geta getah h beni bening ng regio regiona nal. l. Nefre Nefrekt ktom omii merupakan prosedur pem bedahan bedahan untuk untuk menghilangkan seluruh bagian ginjal Nefrektomi
ini
biasanya
dilakukan untuk mengobati penderita kanker
ginj ginjal al atau atau oran orang g deng dengan an keru kerusak sakan an ginj ginjal al yang yang para parah. h. Nefr Nefrek ekto tomi mi juga juga dilakukan
untuk
mengambil
ginjal
yang
sehat
untuk
donor
pada transplantasi transplantasi ginjal. ginjal. Pembedahan dapat dilakukan dengan sayatan melalui pinggang, punggung ( dorsal dorsal)) atau atau peru perut. t. Ada Ada dua dua jenis jenis nefr nefrek ekto tomi mi yaitu yaitu nefr nefrek ekto tom mi
parsi arsial al
meng menghi hila lagk gkan an
dan dan
bag bagian ian
nefr nefrek ekto tom mi
gin ginjal jal
yang ang
radi radika kal. l. Nefrektomi Nefrektomi rusa rusak k
saja saja,,
parsial hanya parsial hanya
seda sedan ngkan gkan nefrektomi
radikal meng menghi hilan langk gkan an semua semua bagi bagian an ginj ginjal al beser beserta ta bagi bagian an tabu tabung ng yang mengar mengarah ah ke kandun kandung g kemih kemih ( ureter ), ) , kelen kelenjar jar yang yang berad beradaa di atas atas ginj ginjal al (kelenjar adrenal), adrenal), serta jaringan serta jaringan lemak di di sekitar ginjal. Ketika kedua ginjal dikelu eluarkan
pada
saat aat
yang
sama,
prose rosed dur
ini
diseb sebut nefrektomi
bilateral.. Ketika ginjal diangkat, ginjal tersisa yang sehat akan mengambil alih bilateral fungsi ginjal yang diangkat. Jika kedua ginjal diangkat, dialisis dialisis harus harus dilakukan untuk mengambil alih fungsi ginjal, kecuali dilakukan transplantasi dengan ginjal baru. Ada tiga ariasi dalam nefrektomi, yang mencakup nefrektomi sederhana, parsial atau radikal, baik pada salah satu sisi (unilateral) atau kedua sisi (bilateral). Pembedahan dapat dilakukan dengan sayatan melalui pinggang, punggung (dorsal) atau perut. Nefrektomi laparoskopik semakin banyak digunakan sebagai alternatif untuk nefrektomi konensional dalam kasus!kasus tertentu.. Ketika ginjal diangkat, ginjal tersisa yang sehat akan mengambil alih fungsi ginjal yang diangkat. Jika kedua ginjal diangkat, dialisis harus dilakukan
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY untuk mengambil alih fungsi ginjal, kecuali dilakukan transplantasi dengan ginjal baru. "emua penderita yang datang dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang dan hematuria serta dalam pemeriksaan penunjang (foto polos abdomen, pyelografi intraena dan ultrasonografi, #$ scan) diketahui penyebabnya adalah tumor ginjal atau ruptur ginjal. B.
ANATOMI GINJAL
%injal merupakan sepasang organ berbentuk seperti kacang buncis ber&arna coklat agak kemerahan, panjangnya sekitar ', cm dan tebalnya , cm
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY (kurang lebih sebesar kepalan tangan). "etiap ginjal memiliki berat antara ' * '+ gr pada laki!laki dan ''!' gr pada perempuan.
b.
Lokasi
')
%injal terletak di area yang tinggi, yaitu pada dinding abdomen posterior yang berdekatan dengan dua pasang iga terakhir. rgan ini merupakan organ retroperitoneal dan terletak di antara otot!otot punggung dan peritoneum rongga
abdomen atas. $iap tiap ginjal memiliki sebuah kelenjar adrenal di atasnya. ) -alam kondisi normal ginjal kiri lebih tinggi ', sampai cm dari ginjal kanan karena posisi anatomi hati. ) Jaringan ikat pembungkus "etiap ginjal di selubungi jaringan ikat. a) /asia renal, adalah pembungkus terluar. Pembungkus ini melabuhkan ginjal pada struktur di sekitarnya dan mempertahankan posisi organ. b) 0emak perirenal, adalah jaringan adipose yang terbungkus fasia ginjal. Jaringan ini membantali ginjal dan membantu organ tetap pada posisinya. c) Kapsul fibrosa (%injal), adalah membrane halus transparan yang langsung membungkus ginjal dan dengan dapat mudah di lepas.
. "truktur internal ginjal "truktur internal ginjal meliputi 1 a. 2ilus (hilum) adalah tingkat kecekungan tepi medial ginjal. b. "inus %injal adalah rongga berisi lemak yang membuka pada hilus. "inus ini membentuk perlebatan untuk jalan masuk dan keluar ureter, ena dan arteri renalis, saraf dan limpatik. c. Pelis %injal adalah perluasan ujung proksimal ureter. 3jung ini perlanjut menjadi ! kaliks mayor, yaitu rongga yang mencapai glandular, bagian penghasil urine pada ginjal. "etiap kaliks mayor bercabang menjadi beberapa(4! '4) kaliks minor. d. Parenkin %injal, adalah jaringan ginjal yang menyeubungi struktur sinus ginjal. Jaringan ini terbagi menjadi medula dalam dan korteks luar.
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY ') 5edula terdiri dari masa!masa triangular yang disebut piramida ginjal. 3jung yang sempit dari setiap piramida, papilla, masuk dengan pas dalam kaliks minur dan di tembus mulut duktus pengumpul urine. )
Korteks tersusun dari tubulus dan pembuluh darah nefron yang
merupakan unit structural dan fungsional ginjal. Korteks terletak di dalam di antara piramida!piramida medulla yang bersebelahan untuk membentuk kolumna ginjal yang terdiri dari tubulus!tubulus pengumpul yang mengalir ke dalam duktus pengumpul. e.
%injal terbagi!bagi lagi menjadi lobus ginjal. "etiap lobus terdiri dari satu
piramida ginjal, kolumna yang saling berdekatan, dan jaringan korteks yang melapisinya.
. "truktur Nefron Nefron merupakan unit fungsional ginjal. "atu ginjal mengandung '!6 juta nefron yang merupakan unit pembentuk urine. "etiap nefron memiliki ' komponen ascular (kapilar) dan ' komponen tubular. Nefron tersusun atas glomerulus, kapsul 7o&man, tubulus kontortus proksimal, ansa 2enle, tubulus distal, dan duktus pengumpul.
C.
FISIOLOGI GINJAL
%injal menjalankan fungsi yang ital sebagai pengatur olume dan komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan mengekresikan 8at terlarut dan air secara selektif. /ungsi ital ginjal dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus dengan reabsorpsi sejumlah 8at terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai di sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan 8at terlarut dan air di eksresikan keluar tubuh dalam urin melalui sistem pengumpulan urin. /ungsi utama ginjal yaitu 1 !
/ungsi 9ksresi
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY •
5empertahankan osmolalitas plasma sekitar 4 mili smo l dengan
•
mengubah!ubah ekresi air. 5empertahankan olume 9#/ dan tekanan darah dengan mengubah!ubah
•
ekresi natrium. 5empertahankan konsentrasi plasma masing!masing elektrolit indiidu
•
dalam rentang normal. 5empertahankan derajat
•
mengeluarkan kelebihan hidrogen dan membentuk kembali karbonat. 5engeksresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (terutama
•
urea, asam urat dan kreatinin). 7ekerja sebagai jalur eksretori untuk sebagian besar obat./ungsi
keasaman:p2plasma
sekitar
+,6
dengan
•
Noneksresi 5enyintesis dan mengaktifkan hormon ;enin 1 penting dalam pengaturan tekanan darah 9ritropoitin 1 merangsang produksi sel darah merah oleh sumsum tulang Prostaglandin 1 sebagian besar adalah asodilator bekerja secara lokaldan
•
melindungi dari kerusakan iskemik ginjal -egradasi hormonpolipeptida, insulin, glukagon, parathormon, prolaktin,
• • •
hormonpertumbuhan, A-2, dan hormone gastrointestinal.
"istem eksresi terdiri atas dua buah ginjal dan saluran keluar urin. %injal sendiri mendapatkan darah yang harus disaring dari arteri yang masuk ke medialnya. %injal akan mengambil 8at!8at yang berbahaya dari darah dan mengubahnya menjadi urin. 3rin lalu akan dikumpulkan dan dialirkan ke ureter. -ari ureter, urin akan ditampung terlebih dahulu di kandung kemih. 7ila orang tersebut merasakan keinginan mikturisi dan keadaan memungkinkan, maka urin yang ditampung dikandung kemih akan di keluarkan le&at uretra .3nit fungsional ginjal terkecil yang mampu menghasilkan urin disebut nefron. $iap ginjal bisa tersusun atas ' juta nefron yang saling disatukan oleh jaringan ikat. Nefron ginjal terbagi jenis, nefron kortikal yang lengku ng 2enlenya hanya sedikit masuk medula dan memiliki kapiler peritubular, dan nefron jukstamedulari yang lengkung 2enlenya panjang ke dalam medulla dan memiliki
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY kapiler yang panjang mengikuti bentuk tubulus dan lengkung 2enle. "ecara makroskopis, korteks ginjal akan terlihat berbintik!bintik karena adanya glomerulus, sementara medula akan terlihat bergaris!garis karena adanya lengkung 2enle dan tubulus pengumpul.
D.
PATOFISIOLOGI GINJAL
Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada a&alnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kuranglebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi. "truktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (suriing nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul asoaktif seperti sitokin dan gro&thfactors. 2al ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat dan pada akhirya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini diikuti dengan penurunan fungsinefron yang progresif &alaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktiitas aksis renin!angiotensin!aldosteron intrarenal, ikut memberikan
kontribusi
terhadap
terjadinya
hiperfiltrasi,
sklerosis
dan
progresifitas tersebut. Aktiasi jangka panjang aksis renin!angiotansin!aldosteron, sebagian diperantara oleh gro&th factor seperti transforming gro&th factor. 7eberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit
ginjal
kronik adalah
albuminuria,
hipertensi,hiperglikemia,
dan
dislipidemia. $erdapat ariabilitas interindiidual. 3ntuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun tubulointerstitial. Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal, pada keadaan mana 0/% basal masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatininserum. "ampai pada 0/% sebesar =>?, pasien masih belum merasakan keluhan(asimtomatik), tapi sudah terjadi
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY peningkatan kadar urea dan kreatinin serum."ampai pada 0/% sebesar >?, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti,nokturia, badan lemah mual nafsu makan kurang dan penurunan berat badan."ampai pada 0/% di ba&ah >?, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremiayang nyata seperti anemia, peningkatan
tekanan
darah,
gangguan
5etabolism
fosfor
dan
kalsium,
pruritus,muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupuninfeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hiperolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dankalium. Pada 0/% di ba&ah '? akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebihserius, dan pasien sudah memerlukan tetapi pengganti ginjal (renal replacementtherapy) antara lain dialisis atau tansplantasi ginjal. Pada keadaan ini, pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal. E. MANIFESTASI KLINIS
'. "esuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius,hipertensi,hiperurikemi, 0upus 9ritomatosus "istemik (09"), dan lain sebagainya. . "indrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan olume cairan (olume oerload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang!kejang sampai koma. . %ejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, klorida). E.
KLASIFIKAS NEFREKTOMI
$ergantung pada indikasi nephrektomi, sebagian atau seluruh bagian dari ginjal atau keduanya akan diangkat1 '. Nephrektomi parsial, sebagian dari ginjal diangkat.
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY . Nephrektomi simpel, seluruh bagian dari satu ginjal diambil. Nephrektomi simpel dilakukan pada pasien dengan kerusakan ginjal irreersibel yang disebabkan oleh infeksi kronik, obstruksi, penyakit kalkulus atau trauma berat. "elain itu juga indikasi pada hipertensi renoaskular yang diakibatkan oleh penyakit arteri renalis tak terkoreksi atau kerusakan unilateral parenkim karena nephrosklerosis, pyelonephritis, refluks dysplasia atau displasia kongenital ginjal. . Nephrektomi radikal, semua bagian dari salah satu ginjal diambil bersama!sama dengan kelenjar adrenalnya dan nodi limphatika. Nephrektomi radikal merupakan terapi pilihan pada pasien dengan karsinoma sel renal. Juga indikasi pada pasien dengan metastase, sebagai bagian protokol imunoterapi atau sebagai prosedur paliatie pada kasus nyeri dan perdarahan. 6. Nephrektomi bilateral, kedua ginjal diangkat. F. INDIKASI OPERASI NEPREKTOMI
'. %injal dengan tumor ganas. 7iasanya memerlukan radikal nephrektomi. . %injal rusak karena infeksi, batu, obstruksi aliran urine dan kista. . Pasien dengan hipertensi berat disebabkan oleh stenosis arteri renalis. Pada kondisi ini gangguan pada arteri menyebabkan kerusakan pada salah satu ginjal. 6. $rauma berat, seperti kecelakaan mobil. . "eorang donor yang telah menyetujui untuk mendonorkan salah satu ginjalnya untuk transplantasinya.
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY =. %injal transplantasinya ditolak oleh tubuh resipien dan tidak berfungsi.
G. JENIS OPERASI
'. pen nephrektomi Pada open nephrektomi konensional, ahli bedah mengambil ginjal melalui insisi standar dengan panjang 4!' inchi. 7ila memungkinkan, insisi tersebut dibuat di bagian pinggang untuk memberikan akses ahli bedah terhadap ginjal sehingga kemungkinan untuk mengganggu organ lain minimal. Akan tetapi, insisi ini tergantung indikasi berdasarkan kesehatan pasien itu sendiri, insisi dapat dibuat di depan atau di belakang abdomen. . 0aparaskopi nephrektomi Pada laparaskopi, 6 insisi kecil dibuat didinding abdomen. -okter menggunakan laparaskopi (suatu pipa dengan kamera didalamya
untuk
memisualisasikan bagian tubuh) sebagai panduan instrumen bedah dan untuk melepaskan ginjal.
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY
pen nephrektomi dan laparaskopi dilakukan dengan anatesi umum, sehingga pasien tidak sadar selama operasi ini. 0aparaskopi nephrektomi biasanya menyebabkan nyeri yang lebih ringan selama periode recoeri daripada nephrektomi konensional. Akan tetapi, nephrektomi laporaskopi memerlukan &aktu yang lama daripada open nephrektomi dan memerlukan ahli bedah dengan kemampuan laparaskopi. 0aparaskopi nephrektomi tidak dilakukan pada pasien dengan scar disekitar ginjal atau pada pasien yang akan dilakukan nephrektomi radikal. H. POSISI PASIEN
Posisi pasien dalam operasi nephrektomi adalah posisi flank. -ilakukan dengan posisi pasien fleksi lateral dengan sisi yang dilibatkan terletak diatas, jadi pada nephrektomi kiri pasien miring ke lateral kanan dengan sisi kiri diatas. @ndikasi posisi flank adalah penyakit ginjal inflamasi, kalkuli, abses perinephric, hidronephrosis dan penyakit ginjal kistik, .
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY
I. TEKHNIK OPERASI
'. Nephrektomi simpel -ilakukan dengan cara menginsisi di pinggang sesuai dengan ginjal yang akan dilakukan nephrektomi, posisi pinggang tersebut letaknya diatas dengan arah membuat sudut tajam. -engan posisi ini meregangkan pinggang pasien dan membuat ginjal lebih mudah dicapai oleh tim bedah. . Nephrektomi radikal Prosedurnya mirip dengan nephrektomi simpel, kecuali insisi sering dibuat di abdomen bagian depan dan dapat meluas kearah dada bagin ba&ah. @nsisinya biasanya lebih besar daripada nephrektomi simpel, terutama jika pembedahan itu diperlukan untuk mengeluarkan tumor ginjal besar yang meliputi bagian atas ginjal. Pada nephrektomi radikal limponodi dan kelenjar adrenal sekitarnya diangkat juga bersamaan dengan ginjalnya. . Nephrektomi laparaskopi Pasien ditempatkan dalam posisi flank dengan posisi batang tubuh 6 derajat lateral dekubitus dan terfiksasi dengan meja operasi. J. KOMPLIKASI
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY %injal merupakan organ yang sangat askular dan perdarahan merupakan resiko yang nyata dari kondisi ini. Perdarahan dapat terjadi dari arteri renalis, ena kaa inferior atau dari arteri aberrant. ;esiko lebih tinggi pada terdapatnya proses keganasan atau infeksi dimana ginjal dapat melekat pada struktur lain. #ara untuk mengurangi
kebutuhan
transfusi
darah
seperti cell
salvage,
hemodilusi
normoolemik akut dan obat anti fibronolitik dapat dipakai jika dibutuhkan. Perdarahan sekunder yang terjadi post operasi jarang terjadi, tapi mungkin mengharuskan re!laparatomi untuk mengidentikasi penyebabnya.
MODUL ANAK TOTAL NEFREKTOMY DAFTAR PSTAKA
'.
9thel "loane. >>. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta1 9%#. . -rs. Kus @rianto. >>6. Struktur dan Fungsi Tubuh Manusia untuk Paramedis. 7andung. . Potter dan Perry. >>. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep Proses ! Praktik "olume #. Jakarta1 9%#. 6. 7runner "uddarth. >>'. Keperawatan Medikal Bedah $disi %. Jakarta 1 9%#.
