PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN KESEHATAN PUSKESMAS KANOR Jl. Raya Kanor No. 10 – KANOR 6219 T!l". #0$% 1&6$ E'a(l ) *anor"+,*!,'a,-'a(l./o' KUESIONER KAJIAN HARAPAN HARAPAN DAN KEBUTUHAN PEANGGAN PEA PEAANAN PUSKESMAS KANOR
NO
PERTANYAAN
No
PERTANYAAN
1. Apa alasan anda berobat ke Puskesmas Kanor ? a. Dekat dengan rumah b. Pelayanannya bagus !. """"""""""""..
6. Apakah petugas sudah memberikan pelayanan yang profesional (sesuai dengan keahliannya) ? a. Belum profesional b. udah profesional !. angat profesional
#. Bagaimana prosedur berobat di Puskesmas Kanor? a. &idak mudah b. %udah !. angat mudah %enu %enuru rutt and anda' a' apa apa yan yang g har harus us kami ami lak lakuk ukan an agar agar pros prosed edur ur bero beroba batt mud mudah ah bagi bagi anda anda? ? """" """""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """ " """" """""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """ "
$. %enurut anda apakah dalam memberikan pelayanan petugas bersikap sopan ? a. &idak sopan b. opan !. angat sopan %enu %enuru rutt and anda' a' apa apa yan yang g har harus us kami ami lak lakuk ukan an agar agar petu petuga gass ber bersi sik kap sopa sopan n? """" """""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """ " """" """""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """ "
. Apakah pe pelayanan di di Pu Puskesmas Ka Kanor su sudah se sesuai de dengan ha harapan an anda? a. Belum sesuai b. udah sesuai !. angat sesuai Agar sesuai dengan harapan anda' apa yang harus kami lakukan? """" """""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """ " """" """""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """ "
. Apakah an anda su sudah me merasa ny nyaman sa saat be berobat di di Pu Puskesmas Ka Kanor ? a. &idak *yaman b. udah nyaman !. angat nyaman %enurut anda agar merasa nyaman' apa yang harus kami lakukan ? """" """""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """ " """" """""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """ "
+. Apak Apakah ah petu petug gas yang ang mem membe berrikan ikan pel pelayanan anan di Pusk uskesma esmass kan kanor or suda sudah h dis disiipli plin ? a. &idak disiplin b. Disiplin !. angat disiplin
,. %enu %enuru rutt and anda a apa apak kah pel pelayanan anan yang ang di diber berikan ikan di Pusk uskesma esmass Kan Kanor or suda sudah h tep tepat at -aktu aktu? ? a. Kurang tepat -aktu b. &epat aktu !. angat &epat
/. Apak Apakah ah petu petug gas Pusk Puskes esma mass Kanor anor dala dalam m men0 men0al alan ank kan tug tugasn asnya suda sudah h bert bertan angg ggun ung g0a0a-ab sesuai dengan profesinya ? a. &idak bertanggung0a-ab b. udah bertanggung0a-ab !. angat bertanggung0a-ab
1. Apakah anda setu0u dengan mo 2o puskesmas " Kepuasan Anda Adalah Kepuasan Kami Kesembuhan Kesembuhan Anda Adalah Harapan Kami " a. &idak setu0u b. etu0u !. angat setu0u
Berikan saran/masukan anda tentang kebutuhan ang anda harapkan terhadap pelaanan ang diberikan Puskesmas Kanor
"""""" """""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """
"""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""
"""""" """"""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """"""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """"""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """"""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """
"""""" """""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """
PEMERINT PEMERIN TAH KABUP KAB UPA ATEN BOJONEGORO B OJONEGORO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No 10 - KANOR 6219 T!l". #0$% 1&6$ E'a(l) *anor"+,*!,'a,'a(l./o'
Kuesioner Kebutuhan & Harapan Pelanggan Puskesmas Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% Pertama3tama kami mengu!apkan terima kasih atas keper!ayaan Bapak45bu4dr. atas pelayanan kesehatan yang telah kami berikan. %erupakan tanggung 0a-ab kami untuk menyediakan dan memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik bagi Bapak45bu4dr. ehubungan dengan hal itu kami mohon kesediaan Bapak45bu4dr. untuk mengisi atau memberikan informasi tentang kebutuhan dan harapan yang Bapak45bu4dr. harapkan dari pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas Kanor Pok&a Admen Puskesmas Kanor
'ATA 'ATA REPON'EN R EPON'EN Nama *enis Kelamin
( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( )))))))))))))))
"""""" """"""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """"""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """"""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """ """""" """"""""" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """
PEMERINT PEMERIN TAH KABUP KAB UPA ATEN BOJONEGORO B OJONEGORO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No 10 - KANOR 6219 T!l". #0$% 1&6$ E'a(l) *anor"+,*!,'a,'a(l./o'
Kuesioner Kebutuhan & Harapan Pelanggan Puskesmas Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% Pertama3tama kami mengu!apkan terima kasih atas keper!ayaan Bapak45bu4dr. atas pelayanan kesehatan yang telah kami berikan. %erupakan tanggung 0a-ab kami untuk menyediakan dan memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik bagi Bapak45bu4dr. ehubungan dengan hal itu kami mohon kesediaan Bapak45bu4dr. untuk mengisi atau memberikan informasi tentang kebutuhan dan harapan yang Bapak45bu4dr. harapkan dari pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas Kanor Pok&a Admen Puskesmas Kanor
'ATA 'ATA REPON'EN R EPON'EN Nama *enis Kelamin Pendidikan Peker&aan Kun&ungan Alamat No#Telp/Hp
( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( )) )))))))))))))))
aran atau masukan anda dapat &uga dikirimkan melalui sms atau telphone ke nomor +,-.- --012. % Hp ,3.4-,-5.,,.
P8%895*&A: KABPA&8* B;<;*8=;9; KPD D5*A K88:A&A*
Puskesmas Kanor
Kartu Saran
P8%895*&A: KABPA&8* B;<;*8=;9; KPD D5*A K88:A&A*
Puskesmas Kanor
Kartu Saran
Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% &erima ka kasih at atas ke keper!ayaan Bp Bp45bu4dr te terhadap pelayanan ka kami. n ntuk me mendapatkan umpan balik tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan kami mo mohon an anda berkenan memberikan in informasi seputar pelayanan kami dengan !ara mengisi kartu saran berikut ini 7
Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% &erima ka kasih at atas ke keper!ayaan Bp Bp45bu4dr te terhadap pelayanan ka kami. n ntuk me mendapatkan umpan balik tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan kami mo mohon an anda berkenan me memberikan informasi seputar pelayanan kami dengan !ara mengisi kartu saran berikut ini 7
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
PEMERINT PEMERIN TAH KABUP KAB UPA ATEN BOJONEGORO B OJONEGORO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No 10 - KANOR 6219 T!l". #0$% 1&6$ E'a(l) *anor"+,*!,'a,'a(l./o'
Kuesioner Kebutuhan & Harapan Pelanggan Puskesmas Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% Pertama3tama kami mengu!apkan terima kasih atas keper!ayaan Bapak45bu4dr. atas pelayanan kesehatan yang telah kami berikan. %erupakan tanggung 0a-ab kami untuk menyediakan dan memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik bagi Bapak45bu4dr. ehubungan dengan hal itu kami mohon kesediaan Bapak45bu4dr. untuk mengisi atau memberikan informasi tentang kebutuhan dan harapan yang Bapak45bu4dr. harapkan dari pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas Kanor Pok&a Admen Puskesmas Kanor
'ATA 'ATA REPON'EN R EPON'EN Nama *enis Kelamin Pendidikan Peker&aan Kun&ungan Alamat No#Telp/Hp
( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( ))))))))))))))) ( )) )))))))))))))))
aran atau masukan anda dapat &uga dikirimkan melalui sms atau telphone ke nomor +,-.- --012. % Hp ,3.4-,-5.,,.
P8%895*&A: KABPA&8* B;<;*8=;9; KPD D5*A K88:A&A*
Puskesmas Kanor
Kartu Saran
P8%895*&A: KABPA&8* B;<;*8=;9; KPD D5*A K88:A&A*
Puskesmas Kanor
Kartu Saran
Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% &erima ka kasih at atas ke keper!ayaan Bp Bp45bu4dr te terhadap pelayanan ka kami. n ntuk me mendapatkan umpan balik tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan kami mo mohon an anda berkenan memberikan in informasi seputar pelayanan kami dengan !ara mengisi kartu saran berikut ini 7
Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% &erima ka kasih at atas ke keper!ayaan Bp Bp45bu4dr te terhadap pelayanan ka kami. n ntuk me mendapatkan umpan balik tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan kami mo mohon an anda berkenan me memberikan informasi seputar pelayanan kami dengan !ara mengisi kartu saran berikut ini 7
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
( ……………………….. ) diisi nama dan alamat
( ……………………….. ) diisi nama dan alamat
aran atau masukan anda dapat 0uga dikirimkan dikirimkan melalui sms atau telphone ke (/) 1+6/ 4 /#,//
aran atau masukan anda dapat 0uga dikirimkan dikirimkan melalui sms atau telphone ke (/) (/) 1+6/ 4 /#,//
( &im %utu %utu Puskesmas Kanor)
( &im %utu Puskesmas Puskesmas Kanor )
P8%895*&A: KABPA&8* B;<;*8=;9;
P8%895*&A: KABPA&8* B;<;*8=;9;
KPD D5*A K88:A&A*
KPD D5*A K88:A&A*
Puskesmas Kanor
Puskesmas Kanor
Kartu Saran Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% &erima ka kasih at atas ke keper!ayaan Bp Bp45bu4dr te terhadap
Kartu Saran Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% &erima ka kasih at atas ke keper!ayaan Bp Bp45bu4dr te terhadap
P8%895*&A: KABPA&8* B;<;*8=;9; KPD D5*A K88:A&A*
Puskesmas Kanor
Kartu Saran
P8%895*&A: KABPA&8* B;<;*8=;9; KPD D5*A K88:A&A*
Puskesmas Kanor
Kartu Saran
Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% &erima ka kasih at atas ke keper!ayaan Bp Bp45bu4dr te terhadap pelayanan ka kami. n ntuk me mendapatkan umpan balik tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan kami mo mohon an anda berkenan memberikan in informasi seputar pelayanan kami dengan !ara mengisi kartu saran berikut ini 7
Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% &erima ka kasih at atas ke keper!ayaan Bp Bp45bu4dr te terhadap pelayanan ka kami. n ntuk me mendapatkan umpan balik tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan kami mo mohon an anda berkenan me memberikan informasi seputar pelayanan kami dengan !ara mengisi kartu saran berikut ini 7
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
( ……………………….. ) diisi nama dan alamat
( ……………………….. ) diisi nama dan alamat
aran atau masukan anda dapat 0uga dikirimkan dikirimkan melalui sms atau telphone ke (/) 1+6/ 4 /#,//
aran atau masukan anda dapat 0uga dikirimkan dikirimkan melalui sms atau telphone ke (/) (/) 1+6/ 4 /#,//
( &im %utu %utu Puskesmas Kanor)
( &im %utu Puskesmas Puskesmas Kanor )
P8%895*&A: KABPA&8* B;<;*8=;9;
P8%895*&A: KABPA&8* B;<;*8=;9;
KPD D5*A K88:A&A*
KPD D5*A K88:A&A*
Puskesmas Kanor
Puskesmas Kanor
Kartu Saran
Kartu Saran
Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% &erima ka kasih at atas ke keper!ayaan Bp Bp45bu4dr te terhadap pelayanan ka kami. n ntuk me mendapatkan umpan balik tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan kami mo mohon an anda berkenan memberikan in informasi seputar pelayanan kami dengan !ara mengisi kartu saran berikut ini 7
Bapak/!bu/dr# Yang kami horma$% &erima ka kasih at atas ke keper!ayaan Bp Bp45bu4dr te terhadap pelayanan ka kami. n ntuk me mendapatkan umpan balik tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan kami mo mohon an anda berkenan me memberikan informasi seputar pelayanan kami dengan !ara mengisi kartu saran berikut ini 7
……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..
( ……………………….. ) diisi nama dan alamat
( ……………………….. ) diisi nama dan alamat
aran atau masukan anda dapat 0uga dikirimkan dikirimkan melalui sms atau telphone ke (/) (/) 1+6/ 4 /#,//
aran atau masukan anda dapat 0uga dikirimkan dikirimkan melalui sms atau telphone ke (/) (/) 1+6/ 4 /#,//
( &im %utu Puskesmas Puskesmas Kanor )
( &im %utu Puskesmas Puskesmas Kanor )
0
