04._berkas_obstetri.pdf

DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG NO

NAMA FORMULIR

KETERANGAN

1.

Lembar Daftar Formulir

2.

Ringkasan Masuk dan Keluar

Pendaftaran

3.

Resume Keluar ( Discharge Summary)

Pendaftaran

4.

UMUM

5.

Persetujuan Umum

6.

Surat Pengantar Rawat Inap

7.

Surat Pernyataan DPJP

8.

Surat Pernyataan Alih DPJP

9.

Edukasi

10.

Data Pelayanan Kesehatan

11.

Surat Keterangan Kematian

Tersedia di ruangan Tersedia di ruangan

12.

Partograf dan Surat Keterangan Lahir

Tersedia di ruangan

13.

PENGKAJIAN DAN PENGELOLAAN PASIEN

14.

Pengkajian Kebidanan

Tersedia dalam buku RM

15.

Pengkajian Awal Medis


16.

Combine Care Plan

17.

Catatan Perkembangan Terintegrasi

Tersedia dalam buku RM / Tersedia di ruangan

18.

Assesmen Lanjut dan Monitoring Nyeri


19.

Assesmen lanjut Jatuh pada Dewasa dan Lansia


20.

Lembar Observasi dengan Mate Maternit rni ty E arly Warni Warning ng Score Score


21.

Catatan Pengobatan


22.

Surat Konsultasi


23.

Transfer Internal


24.

Hasil Pertemuan Klinis

Tersedia di ruangan

25.

Penandaan Area Operasi

Tersedia di ruangan


Pembatas

Admission Center Dari IGD / IRJ Tersedia dalam buku RM

Tersedia di ruangan Tersedia dalam buku RM

Pembatas

Tersedia di ruangan

28.

Lembar pemberian informasi kondisi terminal dan pernyataan tindakan Withdarawing dan Withholding Lembar pemberian informasi kondisi terminal dan pernyataan tindakan Do Not Resucitate(DNR)/ Allow Natural Death (AND) PERSETUJUAN

29.

Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran

30.

Surat Penolakan Tindakan Kedokteran

Tersedia di ruangan

31.

Penundaan Pelayanan Kesehatan

Tersedia di ruangan

32.

Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri

Tersedia di ruangan

33.

LAPORAN TINDAKAN / OPERASI

34.

Daftar Tilik Keselamatan Operasi

35.

Laporan Anestesi

Tersedia di ruangan

36.

Laporan Operasi


37.

PENUNJANG

38.

Pembatas Hasil Laboratorium


39.

Pembatas Patologi Anatomi


40.

Pembatas Hasil Radiologi, Kedokteran Nuklir, dan lain-lain


26. 27.

Tersedia di ruangan Tersedia di ruangan Pembatas Tersedia dalam buku RM / Tersedia di ruangan

Pembatas Tersedia dalam buku RM

Pembatas

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Jalan Pasteur No. 38 , Bandung 40161 Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533 e-mail : [email protected] [email protected] SMS hotline : 081220050547 ,

SURAT PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Yang bertandatangan dibawah ini: Nama

:

Bidang Kewenangan Klinis

:

SMF

:

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atas pasien : Nama

:

No. Rekam Medis

:

Jenis Kelamin

:

Tanggal lahir

:

Alamat

:

Tempat Dirawat

:

Diagnosis

:

/

/

L/P*)

Sesuai kompetensi dan kewenangan klinis yang saya miliki dengan tugas : 1. Melaksanakan atas asuhan klinis pasien tersebut diatas dengan penuh tanggung jawab. 2. Bila diperlukan, melakukan konsultasi dengan bidang / kompetensi lain. 3. Melaksanakan pembuatan rekam medis dengan lengkap dan benar serta menyerahkannya sesuai aturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Bandung,………………………… Bandung,………………………… Yang membuat pernyataan

(……………………………….) Tanda tangan dan nama jelas *) Coret yang tidak perlu RM.DPJP.01/14.

No RM : FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

Nama

:

Tgl Lahir :

L / P*)

Data Pasien: A. Asesmen Kebutuhan Edukasi Tinggal Bersama :  Anak  Orang Tua  Sendiri  Suami / Istri*) Kemampuan Bahasa :  Indonesia  Daerah ...............  Asing .......................... Perlu Penterjemah :  Ya  Tidak Baca & Tulis :  Bisa  Tidak Cara Edukasi :  Lisan  Tulisan Hambatan :  Ada  Tidak  Gangguan Pendengaran  Gangguan Emosi  Gangguan Penglihatan Gangguan Bicara  Motivasi kurang / buruk  Memori hilang  Fisik Lemah  Alkoholik  Secara fisiologis tidak mampu belajar  Perokok aktif / pasif *) Kesediaan Menerima Edukasi :  Ya  Tidak Kebutuhan Edukasi :  Hak Untuk Berpartisipasi Pada Proses  Prosedur Pemeriksaan  Kondisi Kesehatan,Diagnosis Pasti dan Pelayanan Penunjang Penatalaksanaannya  Proses Pemberian Informed Consent  Diet dan Nutrisi  Penggunaan Obat Secara Efektif dan Aman, Efek Samping Serta Interaksinya  Penggunaan Alat Medis Yang Aman  Manajemen Nyeri  Teknik Rehabilitasi  Cuci Tangan Yang Benar  Bahaya Merokok  Lain-lain  Rujukan Edukasi B. Edukasi TTD & NAMA JELAS TGL RENCANA TGL & LAMA MATERI EDUKASI BERDASARKAN HASIL RE-EDUKASI / PASIEN / JAM EDUKASI PEMBERI KEBUTUHAN VERIFIKASI REKELUARGA EDUKASI (Menit) EDUKASI DEMONSTRASI (HUBUNGAN)

⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi Catatan: 1. *) C oret yang yang tida ti dakk per per lu 2. Beri ceklis () untuk pengisian  (Kotak) dan  (Lingkaran) RM.UM.04/15 Rev 03

No RM : FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

TGL & JAM EDUKASI

MATERI EDUKASI BERDASARKAN KEBUTUHAN

Nama

:

Tgl Lahir : LAMA EDUKASI (Menit)

HASIL VERIFIKASI

TGL RENCANA RE-EDUKASI / REDEMONSTRASI

L / P*)

TTD & NAMA JELAS PASIEN / PEMBERI KELUARGA EDUKASI (HUBUNGAN)

⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri ceklis ( ) untuk pengisian  (Kotak) dan  (Lingkaran) RM.UM.04/15 Rev 03

No RM : Nama

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

:

Tgl Lahir :

Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit

Halaman 1 dari 6

Tanggal masuk rumah sakit : ………………………..

Cara Masuk :

Tanggal masuk VK/Ruangan : ……………………...

Rawat Jalan

Tanggal dan jam pengkajian : ………………………

Pindahan Ruangan

Nama Pengkaji

L / P*)

Gawat Darurat

………………………………………………………………………………………….…………..

A. DATA SUBJEKTIF 1. KELUHAN UTAMA

2.

RIWAYAT MENSTRUASI

Umur Menarrche …………tahun

Lama haid ………………. hari

Taksiran Persalinan : ………………………….….. Dismenorroe 3.

4.

Spoting

Haid Terakhir ………………………

(Jika hamil)

Menorhagia

Metrohagia

Pre-menstruasi syndrome

RIWAYAT PERKAWINAN Menikah/tidak menikah*)

Perempuan

……………….. Kali

Laki-laki

…………………… kali

Umur Pertama kali menikah

Perempuan

………………. tahun

Laki-laki

………………….. tahun

RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Tahun Lahir

No

Tempat Persalinan

Umur Kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan

Penyulit

Jenis Kelamin / berat badan

Hidup / Mati

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 5.

6.

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Hamil Muda

Mual

Muntah

Perdarahan

Lain-lain ……………………………….

Hamil tua

Pusing

Sakit kepala

Perdarahan

Lain-lain ……………………………….

RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU/OPERASI

Pernah dirawat : Ya/Tidak*)tahun ……………… Jenis penyakit ……………………………………….. Pernah operasi : Ya/Tidak*)tahun ……………… Jenis operasi 7.

………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ada/Tidak*)Sebutkan ……………………………………………………………………………………..

8.

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Jenis kontrasepsi : ……………………………… Mulai : ………………….. Lama : ……………………. Keluahan ………………………………………. Rencana KB …………………………………………… 9.

KEBIASAAN SEHARI-HARI Pola Nutrisi

Makan :

Frekuensi ………… x / hari

Jumlah …………………. Porsi

Minum :

Frekuensi ………...

Air …………………………………………………….

1.

2.

Buang air besar

Frekuensi ………. x/hari

Konsistensi

:

Padat

Cair

Berdarah

Warna

:

Kuning

Pucat

Kehitaman

Buang air kecil Alat bantu

Frekuensi ………. x/hari :

Stoma Warna

:

Tidak

Ya ( Kondom kateter )

Tidak

Ya, (Urostomy / nefrostomy / cystostomy, Lanjutkan ke pengkajian Stoma)

Kuning jernih

Kuning pekat

Berdarah

Pola istirahat

Terakhir tidur : Jam

…………………………

Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada □ pilihan RM.Askep.07/15 Rev 02

No RM : Nama


:

Tgl Lahir :

L / P*)


Halaman 2 dari 6

10. DATA PSIKOSOSIAL

Ekspresi muka

Cerah

Tenang

Murung

Cemas

Ketakutan

Panik

Islam

Kristen

Hindu

Budha

…………………..

11. SPIRITUAL

Agama

Perubahan pola ibadah setelah sakit Respon akibat sakit

Berhenti

Cobaan hidup

Bertambah

Tidak berubah

Menyalahkan tuhan

Tidak bergairah

Putus asa Dukungan dari lingkungan

Mendukung

Tidak mendukung

B. DATA OBJEKTIF 1.

KEADAAN UMUM

a. b.

2.

Tanda vital

Tekanan darah

…………….. mm/Hg

Suhu

…………….. 0C

Nadi

…………….. kali/menit

Respiratori

…………….. kali/menit

Kesadaran

Komposmentis

Sopporous

Letargik

Semi koma

Somnolent

Koma

Pasien sadar (N umeric Rating Score )

Skor Nyeri:

Tidak sadar ( F ace Scale)

Skor Nyeri :

Pasien tersedasi ( Lanjut ke formulir Comfort Scale) PEMERIKSAAN FISIK A. Antropometri Berat badan : ................... kilogram

Tinggi badan : ....................... centimeter

B. Kepala 1) Mata

:

Konjungtiva :

Pucat

Merah muda

Sklera :

Ikterik

Tidak Ikterik

2) Telinga

:

Pendengaran :

Jelas

Tidak jelas

3) Hidung

:

Pembengkakan

Ada

Tidak Ada

Sianosis :

Ya

4) Mulut : Bibir :

Pandangan Kabur

Tidak

Kelembaban

:

Basah

Kering

Lesi

Gigi

:

Caries

Ada

Tidak Ada

Lidah

:

Warna…………………………..

Refleks Menelan :

Dapat

Tidak

Leher pembesaran kelenjar :

ada

Tidak

Peninggian JVP

:

ada

Tidak

PembesaranTiroid

:

ada

Tidak

C. Thorax :

Simetris

Asimetris

Terpasang CTT ( L anjut chart CTT )

2) Payudara :

Simetris

Asimetris

Mastitis

Kolostrum

Bendungan ASI

Aerola hiperpigmentasi

Putting menonjol

Tidak menonjol

vesikuler

Ronchi

Wheezing

Ya Ya

Tidak Tidak

1) Dada

3) Paru

:

4) Jantung : 5) Ketiak :

Bunyi Teratur PembesaranKelenjar

batuk

Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada □ pilihan RM.Askep.07/15 Rev 02

No RM : Nama


:

Tgl Lahir :

L / P*)


Halaman 3 dari 6

D. Abdomen 1) Abdomen:

Datar lembut

Cembung lembut

Ballotment

Distensi abdomen

Defenses Muskular

Taping acites

Nyeri tekan

Drain abdomen

Luka bekas operasi ( lanjut ke pengkajian luka)

Stoma (lanjut ke pengkajian stoma)

Diastasis Rectus Abdomalis ............. centimeter 2) Palpasi TFU :

............. centimeter

Lingkar perut : …………. centimeter

Letak punggung :

Punggung kiri

Punggung kanan

Presentasi

Kepala

Bokong

Divergen

Konvergen

:

3) Taksiran berat badan anak ……….......

gram

Denyut jantung janin

4) HIS : frekuensi ……….

Durasi ………

“ kuat/kurang kuat

x/

‘/

……….. x/menit

E. Genetalia

1) Vagina toucher : Presentasi

V / V ………..

Portio :

Tebal

Tipis

Kaku

tidak teraba ǿ……… cm Station

Lunak

:

Kepala

Bokong

2) Ketuban

:

Utuh

Percah, warna ketuban …………………………

3) Perineum

:

Utuh

Perineum luka

Terawat

Tidak terawat

Darah

Lochea ……

Blood show

4) Pengeluaran per vagina

Keputihan, warna …………………………………. 5) Inspekulo

:

6) Ano genital F.

Vagina :

Polip

Tumor

Lain-lain ………….

Portio :

Peradangan

Kista

Lain-lain ………….

Haemoroid

Tumor

Perdarahan

Lain-lain …………..

1) Ekstremitas atas

Edema

Lain-lain ………

2) Ektremitas bawah

Edema

Refleks +/+

Reflex -/-

Varices

1) Alergi

Tidak

Ya, sebutkan ………………………………………….

2) Turgor

Menurun

Lembab

Kering

3) warna

Pucat

Icterus

Hiperemesis

4) Edema

Tidak

Ya, daerah ………………………, derajat 1 / 2 / 3 / 4

5) Texture

Licin

Keriput

Ekstremitas

G. Kulit

C.

Lesi

Kasar

PENGKAJIAN RISIKO

PENGKAJIAN S L L A F

1

Risiko Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terahir

2

Diagnosis Medis Sekunder > 1

3

Alat bantu jalan : Bed rest / dibantu perawat Penopang, tongkat/walker Furnitur Memakai terapi heparin lock/ IV

E S R O M( H U

) A

A

4

E T

L J

S KI SI R G N I NI R K S

Nilai 0 25 0 15

Tidak Ya

0 15 30 0 20

Skor

5

C O

Tidak Ya Tidak Ya

Cara berjalan/ berpindah Normal/bed res/ imobilisasi Lemah Terganggu 6 Status mental Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan diri Total Skor

0 10 20 0 15

Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah (25-45) / risiko tinggi (> 45)**

** Lakukan implementasi pencegahan bila pasien berisiko Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada □ pilihan RM.Askep.07/15 Rev 02

No RM :


Nama

:

Tgl Lahir :


L / P*) Halaman 4 dari 6

PENGKAJIAN No

1

Parameter

Nilai

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan ? 0 2

Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) Tidak yakin (tanyakan apakah baju/ celana terasa longgar)  Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ?  1 -5 kg o 6 – 10 kg o 11 – 15 kg o > 15 kg o Tidak yakin o Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ? (misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya) Tidak  Ya  Sakit Berat ***) Tidak  Ya  

2 I S R I T U

3 N G NI

Skor

NI

1 2 3 4 2

0 1 0 2 Total Skor

R K

Kesimpulan dan tindak lanjut: Total skor ≥ 2 , rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi   Total skor < 2, skirining ulang 7 hari   Keterangan : Total skor ≥ 2 : risiko malnutrisi  * Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi.  **Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan  Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat atau obes dapat  berisiko terjadinya malnutrisi *** Penyakit yang berisiko terj adi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan  kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intrabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.

S

S

1 PERSEPSIKeterbatasan SENSORI penuh KELEMBABAN Lembab terus menerus AKTIVITAS Di tempat tidur MOBILISASI Tidak dpt bergerak STATUS NUTRISI Sangat buruk FRIKSI/GESEKAN Bermasalah U T I B U K E D O KI S I R G

2 Sangat terbatas

Sangat lembab Diatas kursi Pergerakan sangat terbatas Tidak adekuat Potensi bermasalah

N I

3 4 Keterbatasan Tidak ada ringan keterbatasan Kadang- kadang Tidak ada lembab lembab Kadang-kadang Sering berjalan berjalan Keterbatasan Tidak ada ringan keterbatasan Adekuat Baik sekali Tidak ada masalah TOTAL SCORE

SKOR

NI R K S

Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi 10-12 = risiko tinggi 13-14 = risiko sedang 15-18 = berisiko 19> = risiko rendah/tidak berisiko

*) Coret yang tidak perlu

RM.Askep.07/15 Rev 02

No RM :


Nama

:

Tgl Lahir :

L / P*)

Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit MANDIRI (1 POIN) Tidak perlu supervise, arahan atau bantuan personal

AKTIFITAS

Halaman 5 dari 6 KETERGANTUNGAN (POIN 0) Memerlukan supervise, arahan, bantuan personal atau asuhan penuh



Mandiri secara penuh



Memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh misal :  Bantuan saat masuk dan keluar punggung, area genital atau kamar mandi atau shower ekstremitas yang terkena  Mandi dilakukan oleh orang lain



Dapat mengambil pakaian dari  Perlu bantuan lemari baju dan laci sendiri



Memakai baju dan pakaian lain  Perlu bantuan dipakaikan baju secara lengkap secara komplit



Memerlukan bantuan mengikat tali sepatu

A



Dapat pergi ke kamar kecil

O



Dapat naik dan turun dari toilet



Dapat merapihkan baju



Dapat membersihkan genital tanpa dibantu



Dapat berpindah dari dan ke tempat tidur atau kursi tanpa bantuan



Memerlukan bantuan berpindah dari tempat tidur atau kursi



Memerlukan bantuan berpindah secara penuh



Dapat mengendalikan dan menahan rasa ingin buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)



Inkontensia BAK atau BAK sebagian atau total



Dapat mengambil makanan dari piring ke mulut tanpa bantuan



Memerlukan bantuan sebagain atau total saat proses makan



Persiapan makan dapat dilakukan oleh orang lain



Memerlukan metode prenteral

MANDI

MEMAKAI BAJU L N I S

TOILETING G N U F S U T

BERPINDAH TEMPAT A T S

KONTINENSIA

MAKAN



SKOR

Perlu bantuan mandi pada lebih dari 1 bagian tubuh

memakai



Perlu bantuan penuh berpindah ke toilet



Dapat membersihkan diri

baju

untuk

area  Memerlukan pispot atau popok

TOTAL SKOR Keterangan : Total skor :

6 = pasien mandiri 4 = pasien ketergantungan sedang 0 = pasien sangat tergantung * Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan D.

DATA DIAGNOSTIK

Laboratorium :

..............................................................................................................................................

Radiologi

:

..............................................................................................................................................

:

..............................................................................................................................................

E. KEBUTUHAN EDUKASI

1. Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : ............................................................................ ................................................................................................................................................................. 2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ................................................................ ................................................................................................................................................................. 3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ........................................... Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada □ pilihan RM.Askep.07/15 Rev 02

No RM :


Nama

Tgl Lahir :

Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit F.

: L / P*) Halaman 6 dari 6

PERENCANAAN PULANG ( DI SCHARGE PLANNING)

NO

YA

KRITERIA PASIEN

1

Penatalaksanaan perawat di rumah yang komplex

2

Pasien tinggal sendiri

3

Kesulitan financial

4

Pasien pulang dengan jumlah lebih 6 jenis / macam obat

5

Multiple diagnosa dan resiko kematian yang tinggi

6

Keterbatasan mobilitas fisik

7

Keterbatasan kemampuan merawat diri

8

Perawatan ginekologis dan onkologi

9

Perawatan luka seksio sesarian

10

Perawatan Obstetri

11

Penatalaksanaan perawatan obstetri

TIDAK

KETERANGAN

ANALISA KEBIDANAN/ DIAGNOSA ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………

Bandung, ………………………………. , Jam ………. Bidan yang mengkaji

(……………………….) TandaTangandanNamaJelas



No RM :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS

Nama

(Early Assessment) SMF: OBSTETRI

Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

:

Tgl Lahir :

L / P*)

Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit

Halaman 1 dari 5

TANGGAL PENGKAJIAN : ..................................... JAM PENGKAJIAN : ............ ……. (Date) (Time) SUMBER INFORMASI : ........................................................................................................ (Source of Information) ANAMNESA

(Anamnesis)

DIKIRIM OLEH

: ………………………………………………………………

DENGAN KETERANGAN SURAT : ……………………………………………………………… KELUHAN UTAMA :

………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT OBSTETRI KEHAMILAN

PENOLONG / TEMPAT

HASIL KEHAMILAN (AB,MOLA,KET -PRE-TERM)

JENIS PERSALINAN (AB,KURET,VK)

PENYULIT ANAK ANTE PARTUM

INTRA PARTUM

POST PARTUM

JENIS KELAMIN

SEKARANG HIDUP/MATI

*)Coret yang tidak perlu RM.RI.03.04/14 Rev 4

No RM :


Nama



:

Tgl Lahir :



KETERANGAN TAMBAHAN

: .. ... ... ... .. ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... .. ... ... ... ... .. ... ... .. ..

KONTRASEPSI YANG LALU

:

SEBAB BERHENTI

: ..................................................................................................................................

JENIS ........................... SEJAK TGL. ………….Sampai dengan ........................

KEHAMILAN SEKARANG G ................. P ................... A PNC DI / BERAPA KALI

HAID TERAKHIR : ......................................... SIKLUS : .................................... : ..................................................................................................................................

KELUHAN SELAMA KEHAMILAN SEKARANG : …………………………………………………………………………… ................................................................................................................................................................................................................................

PENYAKIT/PENGOBATAN

: ....................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN yang DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT :

NO

NAMA OBAT (Yang digunakan saat akan masuk rumah sakit)

DOSIS (mikrogram, miligram, gram, unit,mililiter)

ATURAN PAKAI (Rute Pemberian)

OBAT DIGUNAKAN SAAT DIRAWAT

Ya

Tidak

PEMERIKSAAN FISIK

(Physical findings)

Keadaan Umum :…………………………………………………………………………………………………… Tensi

: ……………………. mmHg

Suhu : …………………….

Refleks : ………………

Nadi

: ……………………. x/menit

Edema : …………………..

Berat Badan : …...……… Kg

Pernafasan : ……………………. x/menit Jantung : ……………………………… Paru-Paru

Varices : ……………….…

Tinggi Badan : …….…… Cm

Hati : ………………………………/

: ………………………………

Limfa : …………………………….

Keterangan Tambahan : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… *)Coret yang tidak perlu

Beri tanda √ pada kolom “YA” atau “TIDAK” sesuai pilihan apabila obat akan diteruskan atau tidak dalam perawatan pasien RM.RI.03.04/14 Rev 4

No RM :


Nama



:

Tgl Lahir :

L / P*)


Halaman 3 dari 5

STATUS OBSTETRI PEMERIKSAAN LUAR

PEMERIKSAAN DALAM

FUNDUS UTERI

: ……………………………………

………………………………………

LINGKARAN PERUT

: ………………… centimeter

………………………………………

LETAK ANAK

: ………………………………………

………………………………………

BUNYI JANTUNG ANAK : ………………………………………

………………………………………

HIS

: ………………………………………

………………………………………

TAKSIRAN BERAT ANAK : ………………………………………

………………………………………

PEMERIKSAAN PANGGUL CD : ……………………… CV : ……………………. SKOR BISHOP

:

PROMONTORIUM : …………………………………. LIN INNOMINATA : …………………………………. SACRUM

SKOR ZATUCHNI :

: ………………………………….

SPINA ISCHIADICA : …………………………………. ARCUS PUBIS

: ………………………………….

DINDING SAMPING : ………………………………… KESAN PANGGUL : ………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

:

(Supporting Examination ) Kardiotokografi (KTG)

: ……………………………………………………………………………….....

USG

: ………………………………………………………………………………….

LABORATORIUM

: ……………………………………………………………………………………

DIAGNOSIS KERJA

:

(Diagnosis)

DIAGNOSIS BANDING

:

(Different Diagnosis)

RM.RI.03.04/14 Rev 4


Nama



No RM : :

Tgl Lahir :



:

PROGNOSIS

(Prognoses) Ad Functionam

: Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam *)

Ad Vitam

: Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam *)

RENCANA ASUHAN : (Plan of Care) 

Rencana Pemeriksaan Penunjang :



Rencana Tindakan :

RENCANA ASUHAN TERPADU : (Combined Care Plan) (Diisi oleh tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan) Assesmen ulang rencana Asuhan terpadu :

- Tanggal ………………………………. - Tanggal ………………………………. - Tanggal ………………………………. Tanggal

Profesi

Rencana Asuhan

Capaian yang diharapkan

Tanda Tangan dan Nama Jelas

*)Coret yang tidak perlu RM.RI.03.04/14 Rev 4




No RM : Nama

:

Tgl Lahir :

L / P*)

Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Tanggal

Profesi

Rencana Asuhan

Halaman 5 dari 5 Tanda Tangan dan Nama Jelas

Capaian yang diharapkan

RENCANA KEPULANGAN PASIEN : (Discharge Planning) - Rencana Lama Rawat : -

Sudah dapat ditetapkan : ……….. hari, rencana tanggal pulang : …………………….. Belum bisa ditetapkan , karena : ………………………..

-

Ketika pulang, masih memerlukan perawatan lanjutan :

-



Tidak



Ya , yaitu : …………………………………………………………………….

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………..) Tanda Tangan dan Nama Jelas *) Coret yang tidak perlu Beri tanda √ pada setiap

pilihan RM.RI.03.04/14 Rev 4

RM.RI.03.04/15 Rev 01

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

( History Praesens of Labour ) Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

SMF: OBSTETRI


No RM : Nama

:

Tgl Lahir :


MASUK KAMAR BERSALIN TANGGAL : ……………………………………… JAM : ………………. KETERANGAN SELAMA PERSALINAN : (KALA 1)

RM.RI.03.04/15 Rev 01



SMF: OBSTETRI


No RM : Nama

:

Tgl Lahir :


RM.RI.03.04/15 Rev 01



SMF: OBSTETRI

No RM : Nama

Tgl Lahir :


PENOLONG : ……………………………………… ASISTEN : ………………………………………


ANESTESIA : ……………….

(Diterangkan proses/jenis persalinan, tindakan, tanggal & jam, jumlah perdarahan, keadaan ibu anak & pasca persalinan)

RM.RI.03.04/15 Rev 01



SMF: OBSTETRI


No RM : Nama

:

Tgl Lahir :


RM.RI.03.04/15 Rev 01


( History Praesens of Labour ) SMF: OBSTETRI


No RM : Nama

:

Tgl Lahir :


Halaman 5 dari 6

WAKTU PERSALINAN KALA I

:

L / P*)

JAM

MULAI HIS (TERATUR) : TANGGAL ................ JAM : ...... Wib KETUBAN PECAH : TANGGAL ................................ JAM : ...... Wib

MENIT

KALA I KALA II

KALA II

:

ANAK LAHIR : TANGGAL : ...................................... JAM : ...... Wib

KALA III

KALA III

:

PLAC LAHIR : TANGGAL : .................................... JAM : ...... Wib

TOTAL

PENOLONG

: DOKTER : .............................................................

SISTEN : …………………………………………. JENIS PERSALINAN

: ............................................................ IND IKA SI :

KALA I INDUKSI/TIDAK INDUKSI KPW/TIDAK KPSW KOMPLIKASI : .......................................... TERAPI : ........................................... KALA

INDIKASI INDUKSI : ....................................................... LAMA KET. PECAH SAMPAI ANAK LAHIR : JAM

II

PRESENTASI KOMPLIKASI TERAPI JENIS PERSALINAN LILITAN TALI PUSAT

: ............................................... POSISI : .............................................................. : ..................................................................................................................................... : ............................................ : ............................................... IN DIK ASI : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

KALA III PLACENTA : KOMPLIT/TAK KOMPLIT BERAT : ............................................. gram BENTUK : ....................................................... UKURAN : ....................................................... KELAINAN : .................................................. CARA MELAHIRKAN/INDIKASI : ......................................................... TALI PUSAT : PANJANG : : ............................... cm INSERSI : .................................................. KELAINAN EKSPLORASI UTERUS DAN JALAN LAHIR : ................................ TERAPI : .................................................. PERDARAHAN : SAMPAI DENGAN PLACENTA/LAHIR : ...................................................................... cc SAMPAI DENGAN KALA IV : ...................................................................... cc TERAPI : .............................................................. PERINEUM : UTUH/EPISIOTOMI/ROBEK ................................ TI NG KA T : .. .. .. .. .. .. .. .. . DIJAHIT OLEH :............. JENIS EPISIOTOMI : ........................................ KEADAAN PASCA PERSALINAN : IBU ANAK : JENIS : HIDUP LAHIR MATI MASERASI : ........... KEADAAN UMUM : ....................................................BERAT : .................. gr PANJANG : .............................. cm TENSI: ............................ mmHg MATURITAS (SKOR DUBOWITZ) : ............................. NADI : .......................... x/menit JEJAS : ............................... PERNAPASAN : ........... x menit

FRONTO OCCIPITAL : ......... cm SUBMENTO-BREGM :

Cm

0

SUHU : ................................... C SUBOCCIP-BREGM : ............ cm TINGGI UTERUS : ......................................... CACAT : .................................................................................... KONTRAKSI : .................. : URIN ................................................................ APGAR : 1 MEN ................ 5. MEN ................ 10. MEN……. DAPAT/TIDAK DAPAT OKSIGEN BERAPA LAMA : ........................ PENGOBATAN IBU

:

PENGOBATAN ANAK :

RM.RI.03.04/15 Rev 01

No RM :


Nama

( History Praesens of Labour ) SMF: OBSTETRI


Tgl Lahir :

Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit TGL

KEADAAN

TINGGI

KONTRAKSI

UMUM

F. UTERI

UTERUS

LOCHIA

LAKTASI


BAB

BAK

LUKA

LAIN –

PERINEUM

LAIN

CATATAN MASA NIFAS :

Bandung,…………………………. Jam : ……………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(…………………………………….) TandaTangan dan Nama Jelas

RM.RI.03.04/15 Rev 01

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55 dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan ) (Di isi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk rawat inap)

No RM : Nama

:

Tgl Lahir :

L / P*)

Ruangan :

Tuliskan target pengobatan dan instruksi untuk mencapai target tersebut Tanggal dan Jam

Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf pada Setiap Akhir Catatan

Dokter

Profesi lain / Case Manager

Awal penulisan Dokter Awal penulisan Profesi lain / Case Manager

*) Coret yang tidak perlu RM.RI.05/14 Rev 03

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan )

No RM : Nama

:

Tgl Lahir :

L / P*)

Ruangan :



Dokter






No RM : Nama

:

Tgl Lahir :

L / P*)

Ruangan :



Dokter






No RM : Nama

:

Tgl Lahir :

L / P*)

Ruangan :



Dokter




ASSESMEN LANJUT DAN MONITORING NYERI

No. RM

:

Nama

:

Tgl Lahir :

L/P*)

F ormulir i ni dilengkapi dan dii si sesuai dengan tingkat nyeri pasien

No. A.

KOMPONEN

Tgl …... Jam …..

Tgl …... Jam …..

Tgl …... Jam …..

Tgl …... Jam …..

Tgl …... Jam …..

Tgl …... Jam …..

Tgl …... Jam …..

Tgl …... Jam …..

Tgl …... Jam …..

Tgl …... Jam …..

Tgl …... Jam …..

Tgl …... Jam …..

APAKAH TERDAPAT NYERI?

Ya (Lanjut ke point B, C, D) Tidak B.

SKALA

Numeric Rating Scale (NRS) Wong Baker Face Scale (WBFS)

C.

Neonatus and Infant Pain Scale (NIPS) Critical Care Pain Observation Tool ( CCPOT) Lanjut ke Point D KARAKTERISTIK NYERI Lokasi Lama Nyeri Faktor pencetus Kualitas Nyeri : Tb = Terbakar, Tu = Tumpul Tk = Tertekan, B = Berat, Tj =Tajam, Kr =Kram Pola serangan : M=Menetap, I= Intermitten

Hal-hal yang dapat mengurangi nyeri D.

MANAGEMENT NYERI NON FARMAKOLOGIS

Distraksi/Guide Imagery Relaksasi/ Nafas dalam FARMAKOLOGIS

Paracetamol NSAID ± adjuvan (Tricyclic antidepresant atau anticonvulsant therapy) Kombinasi opioid potensi ringan / sedan dengan analgetik nonopioid ± adjuvan Opioid kuat ± nonopioid ± adjuvan Tanda tangan dan Nama Jelas Catatan : 1. *) pilih salah Satu

2. **) isi dengan angka, narasi, atau huruf

3. beri tanda (√) untuk pili han ya

4. beri tanda ( x ) untuk Tidak

5. TK untuk Tidak dapat dikaji



PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA

SKALA MORSE (MORSE F ALL SCALE /MF S ) NO. Risiko

Skala

1

Riwayat jatuh selama perawatan atau dalam 3 bulan terahir

Tidak 0 Ya 25

2

Diagnosis Medis Sekunder > 1

Tidak 0 Ya 15

3

Alat bantu jalan :  Tidak ada/tirah baring / dibantu perawat  Penopang/tongkat/walker  Furnitur

Tgl: Jam:

: : : :

L / P*)

Tgl: Jam:

0 15 30

4

Memakai terapi per IV/heparin (saline) lock/dipasang alat medis (mis. Foley Kateter)

5

Cara berjalan/ berpindah  Normal / tirah baring/ imobilisasi  Lemah  Terganggu

0 10 20

Status mental  Orientasi sesuai kemampuan diri  Tidak menyadari keterbatasan diri

0 15

6

Tgl: Jam:

No. RM Nama Tgl Lahir Jam Masuk

Tidak 0 Ya 20

Total Tanda tangan penilai dan Nama jelas

Skor risiko jatuh berkisar dari 0-125 Skor 0-24 : Tidak berisiko Skor 25-45 : Risiko rendah-sedang Skor ≥ 46 : Risiko tinggi

RM-RI-03.JD/14 REV 02


PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA

No. RM Nama Tgl Lahir Jam Masuk

: : : :

L / P*)

PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA A 1

Pencegahan Jatuh Standar Risiko Rendah – Sedang (Skor 25 - 45) Observasi bantuan yang sesuai dengan kebutuhan pasien Keselamatan lingkungan: a. Perhatikan lantai tidak licin

Tgl: Jam:

Tgl: Jam:

Tgl: Jam:

a.

a.

a.

b. Penataan ruangan

b.

b.

b.

c.

c.

c.

c.

d. Biarkan pintu terbuka

d.

d.

d.

e.

Gunakan Lampu malam hari

e.

e.

e.

f.

Gunakan pagar samping tempat tidur/blankar

f.

f.

f.

2

3

4 5 6 7 B 1 2 3 4

5 6 7 8 9 10

Dekatkan bel dan telepon

Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh. Gunakan alat bantu jalan : walker, handrail, tongkat . Anjurkan pasien menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak licin. Pertimbangkan pasien dirujuk ke rehabilitasi. Pencegahan Jatuh Standar Risiko Tinggi (skor ≥ 46) Pakaikan gelang risiko jatuh dan tanda risiko jatuh Lakukan intervensi jatuh standar (risiko rendah sedang). Lakukan mobilisasi yang aman saat transfer pasien Kaji respon pasien bila mendapat obat-obatan yang meningkatkan risiko jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretik,dsb). Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh. Tempatkan alat bantu jalan, comod chair ( kursi untuk BAB) dalam jangkauan pasien. Anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi. Dorong motivasi keluarga untuk berpartisipasi dalam keselamatan pasien. Tidak meninggalkan pasien sendiri dalam kamar, toilet. Kaji ulang risiko jatuh setiap hari.

Tanda Tangan:

Nama Jelas :

Beri Tanda (√) sesuai yang dipilih

RM-RI-03.JD/14 REV 02

No RM :

LEMBAR OBSERVASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

Nama

:

Tgl Lahir :

Pencatatan observasi menggunakan Maternity E arly Warning Score (MEWS) Tekanan Darah saat dirawat: Usia gestasi saat dirawat: Hubungi segera DPJP apabila didapatkan 1 Pink dan 2 Yellow pada satu waktu untuk mendapatkan intervensi segera :

Tahun

MEWS Trigger Normal Yellow Zone Respiratory rate 11-19 20-24 S O2 % 96-100 Tem erature 36.0-37.4 35.1-35.9 or Nadi (x/m) 60-99 50-59 or 100TD S stolic 100-139 90-99 or140TD Diastolic 50-89 40-49 or 90AVPU Alert -

L / P*) Halaman1dari2 Pink Zone ≤10 or ≥25 ≤95 ≤35 or ≥38 <50 or ≥120 <90 or ≥160 <40 or ≥100 Voice, Pain or Unresponsive

Tanggal Jam ≥25

≥25

Respirasi Rate/

20-24

20-24

menit

11-19

SpO2 (%)

Suhu °C

11-19

≤10

≤10

96-100

96-100

≤95

≤ 95

≥38.0

≥38.0

37.5-37.9

37.5-37.9

36.0-37.4

36.0-37.4

35.1-35.9

35.1-35.9

≤35.0

≤35.0

120

120

110

110

100

100

90

90

80

80

Nadi /menit

70 70 60

Tekanan Darah Sistole

Tekanan Darah Diastole

Urin

70 60

50

50

<50

<50

170

170

160

160

150

150

140

140

130

130

120

120

110

110

100

100

90

90

80

80

70

70

<70

<70

110

110

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

<40

<40

Protein

Protein

Glukosa

Glukosa

Lainnya Skala Nyeri (0-10)

Lainnya Skala Nyeri

AVPU Neuro Respon

Alert (A)

A

Voice (V)

V

Pain (P)

P

Unresponsive (U) Total Yellow Zones

Total Pink Zones

U Total Yellow Zones

Total Pink Zones

Nama Perawat/Bidan

RM.RI.27/15

No RM :

LEMBAR OBSERVASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

Nama

:

Tgl Lahir :

Pencatatan observasi menggunakan Maternity E arly Warning Score (MEWS)

L / P*) Halaman2dari2

Asuhan yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan terhadap hasil temuan observasi Triggers

Frekuensi minimal dari observasi MEWS

1 Yellow trigger

Monitoring parameter setelah 30 menit dan selanjutnya 60 menit.

2 Yellow triggers trigger > 2 Yellow triggers

Atau 1 Pink

Atau >2 Pinks triggers

Kondisi Klinik

Antenatal low r isk (in- patient) Ibu tanpa komplikasi kehamilan

Lapor DPJP untuk mereview, lanjutkan observasi menggunakan MEWS setelah 30 menit. Lapor DPJP untuk segera mereview, lanjutkan monitoring MEWS selama 15 menit dan lanjutkan monitoring secara kontinyu. Frekuensi minimal dari observasi MEWS

Postnatal low risk (in-patient) Ibu tanpa komplikasi kehamilan dan persalinan

Pemeriksaan tanda-tanda vital dan dicatat di MEWS saat pertama kali dirawat. Selanjutnya disesuaikan dengan keaadaan klinis. Monitoring selama proses persalinan sesuai dengan keadaan klinis.

Antenatal dan Postnatal

Frekuensi minimal dari obserasi MEWS

Hypertensive disorders of pregnancy

Tanda-tanda vital dan urinali sis dilaporkan setiap hari. Selanjutnya untuk TD diobservasi setiap 4 jam.

Suspected and/or confirmed maternal infection

Monitoring tanda-tanda vital setiap 6 jam

Kondisi klinis lainnya

Monitoring tanda-tanda vital setiap hari, selanjutnya disesuakn dengan kondisi klinis

Situasi darurat

Sesuai kondisi klinis kegawatdaruratan

Blood transfusion

Sebelum tranfusi, 15 menit setelah tranfusi diberikan, setelah selesai tranfusi.

Post caesarean section atau post surgery during pregnancy/postnatal period (termasuk pemulihan)

Monitoring tanda-tanda vital (urinalisis bila perlu):  Setiap 5 menit selama 15 menit  Selanjutnya, setiap 15 menit selama 1 jam  Selanjutnya, setiap 30 menit selama 1 jam  Selanjutnya, setiap jam selama 2 jam  Selanjutnya, setiap 4 jam selama 48 jam  Selanjutnya setiap hari sampai selesai perawatan

RM.RI.27/15

CATATAN PENGOBATAN NamaPasien:


Ruangan : Berat Badan

ALERGI : YA

TIDAK

TIDAK TAHU*)

Obat penyebab alergi : Tinggi Badan

Tanggal lahir: No Rekam Medik:

No

Nama obat, kekuatan dan bentuk sediaan

Aturan pakai & rute pemberian

Obat Injeksi : 1x : 08-09 2x : 08-09 20-21 3x : 08-09 16-17 24-01 4x : 08-09 14-15 20-21 02-03

Obat Oral : 1x (Pagi) : 1x (malam) : 2x : 3x : 4x : 5x :

06-08 20 – 22 06-08 06-08 06-08 06-07

atau 1x (siang) : 11-13 16-18 11-13 16-18 12-13 17-18 21-22 10-11 14-15 18-19

22-23

PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT SETIAP HARI

INSTRUKSI OBAT (Di isi oleh dokter) Nama dokter pemberi instruksi

Hamil/menyusui **)

JADWAL PEMBERIAN OBAT

Halaman ke :

Tgl Mulai & Paraf dokter

Tgl Stop & Paraf dokter

Verifikasi Apoteker (Cap & paraf)

- Isi kolom Tanda dengan: : setelah obat diberikan T : Bila obat tidak diberikan

K : Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian obat.

A : Reaksi Alergi ESO : Reaksi Efek samping setelah pemberian obat TAP : Tidak Ada Persediaan Obat

Tanggal

KET

Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf

*) Beritanda (X) sesuai pilihan **) Coret yang tidak perlu

I NG AT 5 BE NA R : 1=benar pasien, 2=benar Obat, 3=benar D osis, 4=benar rute pemberian, 5=benar waktu pemberi an

RM.FRM.01/14 Rev 03




ALERGI : YA

TIDAK

TIDAK TAHU*)



No





06-08 20 – 22 06-08 06-08 06-08 06-07

atau 1x (siang) : 11-13 16-18 11-13 16-18 12-13 17-18 21-22 10-11 14-15 18-19

22-23



Hamil/menyusui **)


Halaman ke :







Tanggal

KET




RM.FRM.01/14 Rev 03




ALERGI : YA

TIDAK

TIDAK TAHU*)



No





06-08 20 – 22 06-08 06-08 06-08 06-07

atau 1x (siang) : 11-13 16-18 11-13 16-18 12-13 17-18 21-22 10-11 14-15 18-19

22-23



Hamil/menyusui **)


Halaman ke :







Tanggal

KET




RM.FRM.01/14 Rev 03

No RM :

LEMBAR KONSULTASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

Nama

:

Tgl Lahir :

Diisi oleh dokter


Kepada, Yth. TS ………………………………………….. Di ………………………………………………….. Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasien, sebagai berikut : ( Sesuai S O A P )

…………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. Masalah : …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih. Bandung, ……………………….,…… Jam : ……… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………….…………) Tanda tangan dan nama jelas


RM.RI.07/13 Rev 01

No RM :

LEMBAR JAWABAN KONSULTASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

Diisi oleh dokter

Nama

:

Tgl Lahir :


Kepada, Yth. TS ………………………………………….. Di ………………………………………………..

Menjawab konsultasi TS, bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasien,sebagai berikut :

( Sesuai S O A P )

…………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. -

Masalah : …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih. Bandung, ……………………….,…… Jam : ……… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………….…………) Tanda tangan dan nama jelas


FORMULIR TRANSFER INTERNAL Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

Tujuan Transfer :

Alih rawat

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Transfer : ....................... Jam Transfer ................................ Tanggal Diterima : ....................... Jam Diterima ...............................

Tindakan/operasi

....................................

Kami kirimkan pasien Nomor Rekam Medis

: ....................................................................................

PERALATAN YANG TERPASANG

Nama

: ....................................................................................

Airways :

Tanggal Lahir

: ...................................................... L/P*)

Tanpa alat bantu

Alamat

: ....................................................................................

Orofaringeal airway

....................................................................................

Nasofaringeal airway

Asal Ruangan

: ....................................................................................

Laryngeal mask airway

Ruangan Tujuan

: ....................................................................................

Endotracheal tube

Cara Bayar

: ....................................................................................

Tracheostomi

Diagnosa Utama

: ....................................................................................

......................................

Diagnosa Sekunder

: ....................................................................................

Skala nyeri (1-10)

: ....................................................................................

Nafas spontan

Kesadaran

......................... GCS: E ............... M ......... V .........

Nafas dibantu

Tekanan darah

................. mmHg,

.......................................

Heart rate .............. kali/menit

Respiratori rate .................... kali/menit Suhu ............... 0C

Breathing

Oksigenasi

SpO2 ............. %

Binasal kanul Simple mask

Diet Per oral

........... kkal, frekuensi .......... kali/24 jam

Non rebreathing mask

Per NGT/OGT

........... kkal, frekuensi .......... kali/24 jam

Jackson Rees

Per J-tube

........... kkal, .......... cc/24 jam

........................................

TPN

Asam amino ..................... cc/24 jam

Infus

Lain-lain

Lemak .................... cc/24 jam

Folley kateter

Karbohidrat ...................... cc/24 jam

Thorakostomi tube

Lain-lain ............................

Nasogatric tube/orogastric tube

Jenis cairan ........................... cc/24 jam

.........................................

Lain-lain ........................... cc/24 jam Transfusi

Terapi

Derajat Keparahan Pasien

Whole Blood .............. cc

Trombosit ............. cc

Derajat 0

Packged Red Cell ........... cc

Cryoprecipitate ...... cc

Derajat 1

Fresh Frozen Plasma ....... cc Lain-lain ............ cc

Derajat 2

....................................................................................

Derajat 3

.................................................................................... .................................................................................... Pemeriksaan

Rontgen thoraks

Penunjang

Laboratorium

Rekomendasi

CT Scan

USG

ECG

Lain-lain .................................

....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

Dokter / Perawat / Petugas* ) yang mendampingi

(.................................................................... ) Tanda tangan dan Nama Jelas Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pa da sesuai dengan pilihan

Dokter / Perawat / Petugas* ) yang menerima

(.................................................................... ) Tanda tangan dan Nama Jelas

RM.UM.05/15 Rev 03

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ................................................................


PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan

:

Nama pemberi informasi

:

Jabatan

:

Nama penerima informasi

:

Hubungan dengan pasien

:

NO

JENIS INFORMASI

1

Diagnosis Kerja

2

Diagnosis Banding

3

Tindakan yang akan dilakukan

4

Indikasi Tindakan

5

Tata Cara

6

Risiko Tindakan

7

Komplikasi

8

Prognosis

9

Alternatif & Risiko

10

Lain-lain

ISI INFORMASI

Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

(_______________) Tanda tangan dan Nama Jelas Pasien/Keluarga Pasien*)

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien*) telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya

(_______________) Tanda tangan dan Nama Jelas

1. 2.

*) Coret yang tidak perlu Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali.

RM.IC.01.01/14 Rev 02

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur_____ tahun, laki-laki/perempuan*), alamat__________________________________ Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan___________________________ terhadap saya/_______________

saya,

bernama__________________,

umur______________

tahun,

laki-

laki/perempuan*), alamat_______________________________________, No. Rekam Medik___________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya/ ___________ saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter

_________________, tanggal_____________, jam ___________

Yang menyatakan,

Dokter

Saksi

Saksi

(…………………………)

(…………………………)

(…………………………)

(………………………)

Tanda tangan dan Nama Jelas




RM.IC.01.01/14 Rev 02

DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

No. RM

:

Nama

:

Tgl Lahir :

L/P*)

Dokter Bedah/Asisten : …………………………………………………. Ruang Rawat : .………………………………………………… Nomor Ruangan OK/Urutan : ………………………………………………….. Check List Pre Operatif Sign-In, Jam:....... Time-Out, Jam:....... Sebelum pasien diantar ke ruang Operasi Sebelum tindakan anesthesi Sebelum tindakan insisi Perawat OK dan tim anestesi mengkonfirmasi:

Perawat melakukan konfirmasi:

Identitas

Identitas Ya

Penandaan area operasi Ada Tidak ada Tidak diperlukan

Surat ijin tindakan Bedah Anestesi Transfusi

Alergi Alergi terhadap ………………. Tidak alergi

Penandaan area operasi Ada Tidak ada Tidak diperlukan Keadaan umum pasien Baik Sedang

Lemah

Pemeriksaan pre anestesi H-1 Hasil pemeriksaan penunjang Foto rontgen: Ada,Jml: EKG: Ada, Jml: USG: Ada, Jml: CT Scan: Ada, Jml: MRI: Ada, Jml: Tidak diperlukan

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Resiko aspirasi dan faktor penyulit Ada Tidak ada Bila ada, rencana antisipasi: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Resiko kehilangan darah > 500 ml (7ml/Kg berat badan untuk anak) Ada, jumlah jalur IV Line ……………………. Rencana antisipasi ……………... ………………………………….. Tidak ada

Perlengkapan khusus, alat/implant Ada Tidak ada

Kesiapan alat dan obat anesthesia: Lengkap Tidak Lengkap Bila alat atau obat tidak lengkap, rencana antisipasi: ……………………………………… ………………………………………

Petugas Ruangan …………………..

Perawat Kamar Operasi


Dokter Anestesi

(…………………) Paraf dan Nama

(…………………) Paraf dan Nama

(………………) Paraf dan Nama


Persiapan Darah Ada, Jumlah …………… Jenis ……. Tidak diperlukan

Keterangan : 1. RN = Receptionist Nurse, SN = Scrub Nurse, CN = Circulating Nurse 2. *) Coret yang tidak perlu

Dokter Anestesi/Asisten : ………………………………………………….. SN/CN : ………………………………………………….. Tindakan : ………………………………………………….. Sign-Out, Jam:........ Check List Post Operatif Sebelum menutup luka dan Serah terima perawat Kamar Operasi dengan meninggalkan kamar operasi Perawat anestesi / Intensif / ruangan*) Dipimpin oleh salah satu anggota tim Perawat melakukan konfirmasi Perawat melakukan serah terima secara Semua kegiatan ditangguhkan kecuali jika secara verbal: verbal: mengancam jiwa a. Keadaan Umum Verbalisasi anggota tim: Ya, Konfirmasi:: Tindakan Identitas Tindakan Area Insisi Kelengkapan kasa Kesadaran: Sadar Tidur Instrumen Alat tajam Terintubasi Penandaan area operasi Ada Tidak ada Tidak diperlukan Kelengkapan specimen: b. Kelengkapan Label Formulir Foto rontgen: Ada,Jml: Tidak Tidak ada pemeriksaan spesimen EKG: Ada, Jml: Tidak Penayangan hasil pemeriksaan penunjang: Rontgen Ditayangkan Benar USG: Ada, Jml: Tidak Peninjauan kembali kegiatan: CT Scan Ditayangkan Benar CT Scan: Ada, Jml: Tidak Dokter Bedah MRI Ditayangkan Benar MRI: Ada, Jml: Tidak Dokter Anestesi Tidak diperlukan Perawat Kamar Operasi c. Jenis Cairan Infus: ……………… Pemberian antibiotik profilaksis: Perhatian utama fase pemulihan: Ya, Nama Antibiotik ……………………… d. Kateter Urine: Ada Tidak ada ……………………………….. Jam: …………… Tanggal Pemasangan:………………. ………………………………… Tidak Warna: Jernih keruh ………………...……………… Jumlah:………cc ………………………………... Perkiraan lama operasi: jam e. Area Luka Operasi:…………………. ………………...……………… Antisipasi kehilangan darah > 500 ml (7ml/Kg f. Drain: Ada Tidak ada ………………………………... berat badan untuk anak) Jumlah:………buah, letak:………….. ………………………………………………… ………………...……………… Warna/produksi: …….…../……….c c ………………………………………………… ………………………………... g. Jaringan/Organ Tubuh PA / VC Tanggal: …………………… Adakah hal khusus yang perlu perhatian Ada Tidak ada : ……………………. Ada ...……………………………………… Jam ………………………………………… Dokter Bedah Tidak ada

Petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi Verifikasi Pre Operatif telah dilakukan Perawat Dokter Anestesi Kamar Operasi



(………………) Paraf dan Nama Dokter Perawat Anestesi Kamar Operasi

(……………) Paraf dan Nama



Perawat Anestesi /intensif/Ruangan*)



3. Beri tanda (√) pada □ sesuai dengan pilihan

RM.RI.09/15 Rev 02

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

No. RM

:

Nama

:

Tgl Lahir :

Petunjuk: (1) Berikan ceklist (√) pada kotak dan nomor diagnosa keperawatan yang tersedia sesuai hasil pengkajian; (2) Tulisk an pada kotak lain-lain apabila ada hasil pengkajian yang tidak tertera pada kotak pilihan; (3)

L/P*) Untuk diagnosa keperawatan

resiko/gangguan pilih & coret salah satunya sesuai hasil pengkajian

Data Perawatan Pre Operatif Data Perawatan Intra Operatif Data Perawatan Post Operatif a. Keluhan nyeri: Ya Tidak a. Kesadaran: Sadar Mengantuk Tidur Sedasi TTV: TD:…/…..mmHg SpO 2……% HR:……X/Mnt Tidak bisa dikaji Skala nyeri (0-10): …….. Disorientasi Lain-lain:………………………. Perdarahan: kasa……cc Suction:……cc b. Kondisi kulit: Dingin Hangat Kering b. Status pernapasan: Normal Sesak, Irigasi/Pencucian:….cc Lembab Utuh Normal Ronkhi Mengi, Suara napas: Diagnosa, Implementasi, & Evaluasi Keperawatan Intra c. Kesadaran: Sadar Mengantuk Terintubasi Trakheostomi Terpasang O2 Terpasang CTT Alat bantu: Operatif d. TTV: TD:…/…..mmHg SpO2……% HR:……X/Mnt c. Status Cardiopulmonal: Edema perifer: Ya, lokasi:………… Tidak 1. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan Alat bantu: Terpasang Pace Maker Terpasang Kateter Jantung Mengidentifikasi Jenis luka operasi:  Diagnosa Keperawatan Post Operatif d. Kulit: Dingin Hangat Utuh Luka Kering Lembab Tato Bersih Bersih terkontaminasi 1. Nyeri b.d luka post operasi e. Status muskuloskeletal: TAK Paralisis Traksi Alat bantu:…….………… Terkontaminasi Kotor/Terinfeksi 2. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post operasi f. Sistem perkemihan : TAK Terpasang Kateter Lain-lain:………………… Melaksanakan prinsip aseptik dan menjaga agar tidak terjadi 3. Resiko tinggi bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi  g. Kerusakan sensori : TAK Pendengaran Bahasa Penglihatan pelanggaran selama prosedur berlangsung sekret h. Alat bantu: Alat dengar Kacamata Melakukan preparasi kulit area operasi sesuai prosedur  4. Resiko tinggi Jatuh b.d masih dalam pengaruh narkose Diagnosa, Implementasi, & Evaluasi Keperawatan Pre Operatif Membatasi personel di kamar operasi (maksimal 10 orang)  5. Resiko/Hipotermi b.d Operasi lama; Penggunaan Air Conditioner 1. Nyeri b.d adanya luka; trauma; his Evaluasi: kepatuhan teknik aseptik, kesesuaian jml personel di 6. Mual/Muntah b.d Efek obat anastesi/antibiotik a. Tanyakan pada pasien adanya keluhan nyeri: Ya Tidak Tidak bisa dikaji kamar Implementasi & Evaluasi Keperawatan Post Operatif: Skala Nyeri (0-10):…….Lokasi:………Yang meringankan/memperberat nyeri:……… 2. Resiko gangguan integritas kulit b.d adanya penekanan Mengkaji nyeri dan kolaborasi untuk memberikan analgetik  Waktu:……………………………… bagian tubuh/tonjolan Mengkaji status pernapasan & pastikan jalan napas efektif  b. Hasil yang diharapkan: mengungkapkan adanya penurunan nyeri Posisi: Supine Prone Jackknife Lithotomy Memastikan pasien tidak ditinggalkan sendiri  c. Implementasi: Lateral kiri/kanan Lain-lain……………. Melakukan transportasi pasien ke Recovery Room (saat serah  manajemen penurunan nyeri: tarik napas dalam, teknik  Mengatur posisi dengan benar  Melakukan&mengajarkan terima) dengan benar distraksi, dll Memberikan pengganjal untuk sikut, tumit, lengan, kaki  Mengukur suhu pasien & selimuti/berikan penghangat pada   Mengevaluasi skala nyeri setelah diberikan intervensi Evaluasi : Tanda-tanda kemerahan/lecet pada kulit pasien pasien d. Evaluasi : Tanda-tanda vital, Skala nyeri 3. Resiko/Gangguan hypothermia b.d penggunaan AC; Memberitahu pasien untuk memiringkan kepala saat muntah  2. Cemas b.d kurang pengetahuan; stress akan pembedahan operasi lama Evaluasi: Skala nyeri, TTV, Nilai Resiko jatuh a. Status psikologis: Memastikan suhu tidak terlalu dingin (20-240 C)  Tenang Gelisah Banyak bicara Menangis Lemah Lain-lain......... Menggunakan selimut hangat&berikan infus/irigasi hangat  Post operasi ke: Recovery Room Ruang intensif b. Hasil yang diharapkan: Mengungkapkan penurunan kecemasan, kemampuan koping, Evaluasi : Suhu tubuh pasien selama intra operatif Rumah Ruangan prosedur operasi bisa dipahami 4. Resiko cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal Dengan: Stretcher Kursi roda Berjalan sendiri - Implementasi: - Mengkaji tingkat cemas: ringan, sedang, berat benda asing) b.d pemakaian alat penunjang; operasi - Memberikan penjelasan & perhatian sesuai umur membuka rongga Discharge planning (khusus ODS di COT lt 4): - Memberitahu urutan & kegiatan perioperative Terpasang neutral plate, menggunakan monopolar/bipolar,  Tanyakan apakah ada pusing, mual, dan lain lain, bila ada c. Evaluasi: Respon atas penjelasan, Tingkat cemas, Tanda-tanda vital tourniquet; pasien dalam pengaruh narkose; prosedur operasi biarkan pasien istirahat sampai keluhan hilang. membuka rongga Jelaskan cara dan rute penggunaan obat, perawatan luka di  Tidak meninggalkan pasien sendiri/Memastikan pengatur  rumah (rekomendasikan ke puskesmas/Rumah Sakit terdekat), posisi/penahan terfiksasi dengan benar 3. Resiko/gangguan keseimbangan cairan&elektrolit b.d adanya perdarahan Informasikan dengan jelas tanggal kontrol a. Adakah luka: Ya, lokasi:………………… Tidak Memastikan neutral plate & tourniquet terpasang dengan  Pastikan pasien tidak pulang sendiri  b. Hasil yang diharapkan: tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan & elektrolit benar c. Implementasi: - Mengkaji adanya perdarahan Memastikan kulit pasien tidak basah  Bila terjadi pembatalan / penundaan - Mencatat intake-output Melakukan penghitungan kasa, jarum, & instrument dengan  Alasan pembatalan/Penundaan*) operasi: d. Evaluasi: Tingkat kesadaran, Tanda-tanda vital, Jumlah perdarahan benar ……………………………………………………………………. 4. Gangguan Jalan napas; pola napas; pertukaran gas b.d penumpukan cairan, udara, Evaluasi: penghitungan kasa, jarum& instrument post op, tanda- ……………………………………………………………………. darah di pleura; penekanan massa di tenggorokan tanda luka bakar di kulit ……………………………………………………………………. a. Implementasi: 5. Resiko/Gangguan keseimbangan cairan b.d prosedur Dokter yang menjelaskan Memastikan O2 terpasang dengan baik ketika trasportasi ke kamar operasi  pembedahan; perdarahan Mengobservasi pasien sebelum, selama, & setelah operasi terutama bila anestesi lokal  Mengitung perdarahan kateter dan komunikasikan kepada tim  b. Evaluasi: Tanda-tanda vital, Pola napas, Tingkat Kesadaran, Saturasi O2 operasi Mencatat output dari, drain, dlll selama operasi (…………………………………………………….)  Tanda tangan dan nama Jelas Mencatat jumlah &jenis cairan yg diberikan (darah, elektrolit)  Evaluasi: TTV pasien selama operasi, Jml Intake & output cairan Keterangan : 1. TAK = Tidak ada keluhan

2. *) Coret yang tidak perlu

RM.RI.09/15 Rev 02

No RM :

LAPORAN OPERASI

Nama Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55

Ruang Operasi :

Tgl Lahir :

SMF ………………………………………

……………………….

: L / P*)

Kamar : ......................................................................

Akut / Terencana : Pembedah :

Asisten I :

Tanggal Operasi : .................................... Jam : ......................... Perawat instrumen :

Ahli Anestesi :

Asisten II :

Jenis Anestesi :

Diagnosa Pra-bedah :

Indikasi operasi :

Diagnosa Pasca-bedah :

Jenis operasi :

Desinfeksi kulit dengan :

Jaringan yang dieksisi :

Jam operasi dimulai :

Jam operasi selesai :

Macam sayatan (bila perlu dengan gambar)

Dikirim ke Bagian Patologi Anatomi Ya Tidak Lama operasi Jenis bahan : ................................ berlangsung : yang dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan : .................... ...................................................... Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)

Teknik Operasi dan Temuan Intra-Operasi

*) Coret yang tidak perlu Beri tanda √ pada □ pilihan

RM.RI.11/15 Rev 03

04._berkas_obstetri.pdf

Recommend Documents