DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG NO
NAMA FORMULIR
KETERANGAN
1.
Lembar Daftar Formulir
2.
Ringkasan Masuk dan Keluar
Pendaftaran
3.
Resume Keluar ( Discharge Summary)
Pendaftaran
4.
UMUM
5.
Persetujuan Umum
6.
Surat Pengantar Rawat Inap
7.
Surat Pernyataan DPJP
8.
Surat Pernyataan Alih DPJP
9.
Edukasi
10.
Data Pelayanan Kesehatan
11.
Surat Keterangan Kematian
Tersedia di ruangan Tersedia di ruangan
12.
Partograf dan Surat Keterangan Lahir
Tersedia di ruangan
13.
PENGKAJIAN DAN PENGELOLAAN PASIEN
14.
Pengkajian Kebidanan
Tersedia dalam buku RM
15.
Pengkajian Awal Medis
Tersedia dalam buku RM
16.
Combine Care Plan
17.
Catatan Perkembangan Terintegrasi
Tersedia dalam buku RM / Tersedia di ruangan
18.
Assesmen Lanjut dan Monitoring Nyeri
Tersedia dalam buku RM
19.
Assesmen lanjut Jatuh pada Dewasa dan Lansia
Tersedia dalam buku RM
20.
Lembar Observasi dengan Mate Maternit rni ty E arly Warni Warning ng Score Score
Tersedia dalam buku RM
21.
Catatan Pengobatan
Tersedia dalam buku RM
22.
Surat Konsultasi
Tersedia dalam buku RM
23.
Transfer Internal
Tersedia dalam buku RM
24.
Hasil Pertemuan Klinis
Tersedia di ruangan
25.
Penandaan Area Operasi
Tersedia di ruangan
Tersedia dalam buku RM
Pembatas
Admission Center Dari IGD / IRJ Tersedia dalam buku RM
Tersedia di ruangan Tersedia dalam buku RM
Pembatas
Tersedia di ruangan
28.
Lembar pemberian informasi kondisi terminal dan pernyataan tindakan Withdarawing dan Withholding Lembar pemberian informasi kondisi terminal dan pernyataan tindakan Do Not Resucitate(DNR)/ Allow Natural Death (AND) PERSETUJUAN
29.
Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran
30.
Surat Penolakan Tindakan Kedokteran
Tersedia di ruangan
31.
Penundaan Pelayanan Kesehatan
Tersedia di ruangan
32.
Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
Tersedia di ruangan
33.
LAPORAN TINDAKAN / OPERASI
34.
Daftar Tilik Keselamatan Operasi
35.
Laporan Anestesi
Tersedia di ruangan
36.
Laporan Operasi
Tersedia dalam buku RM
37.
PENUNJANG
38.
Pembatas Hasil Laboratorium
Tersedia dalam buku RM
39.
Pembatas Patologi Anatomi
Tersedia dalam buku RM
40.
Pembatas Hasil Radiologi, Kedokteran Nuklir, dan lain-lain
Tersedia dalam buku RM
26. 27.
Tersedia di ruangan Tersedia di ruangan Pembatas Tersedia dalam buku RM / Tersedia di ruangan
Pembatas Tersedia dalam buku RM
Pembatas
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Jalan Pasteur No. 38 , Bandung 40161 Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533 e-mail :
[email protected] [email protected] SMS hotline : 081220050547 ,
SURAT PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
Yang bertandatangan dibawah ini: Nama
:
Bidang Kewenangan Klinis
:
SMF
:
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atas pasien : Nama
:
No. Rekam Medis
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal lahir
:
Alamat
:
Tempat Dirawat
:
Diagnosis
:
/
/
L/P*)
Sesuai kompetensi dan kewenangan klinis yang saya miliki dengan tugas : 1. Melaksanakan atas asuhan klinis pasien tersebut diatas dengan penuh tanggung jawab. 2. Bila diperlukan, melakukan konsultasi dengan bidang / kompetensi lain. 3. Melaksanakan pembuatan rekam medis dengan lengkap dan benar serta menyerahkannya sesuai aturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.
Bandung,………………………… Bandung,………………………… Yang membuat pernyataan
(……………………………….) Tanda tangan dan nama jelas *) Coret yang tidak perlu RM.DPJP.01/14.
No RM : FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*)
Data Pasien: A. Asesmen Kebutuhan Edukasi Tinggal Bersama : Anak Orang Tua Sendiri Suami / Istri*) Kemampuan Bahasa : Indonesia Daerah ............... Asing .......................... Perlu Penterjemah : Ya Tidak Baca & Tulis : Bisa Tidak Cara Edukasi : Lisan Tulisan Hambatan : Ada Tidak Gangguan Pendengaran Gangguan Emosi Gangguan Penglihatan Gangguan Bicara Motivasi kurang / buruk Memori hilang Fisik Lemah Alkoholik Secara fisiologis tidak mampu belajar Perokok aktif / pasif *) Kesediaan Menerima Edukasi : Ya Tidak Kebutuhan Edukasi : Hak Untuk Berpartisipasi Pada Proses Prosedur Pemeriksaan Kondisi Kesehatan,Diagnosis Pasti dan Pelayanan Penunjang Penatalaksanaannya Proses Pemberian Informed Consent Diet dan Nutrisi Penggunaan Obat Secara Efektif dan Aman, Efek Samping Serta Interaksinya Penggunaan Alat Medis Yang Aman Manajemen Nyeri Teknik Rehabilitasi Cuci Tangan Yang Benar Bahaya Merokok Lain-lain Rujukan Edukasi B. Edukasi TTD & NAMA JELAS TGL RENCANA TGL & LAMA MATERI EDUKASI BERDASARKAN HASIL RE-EDUKASI / PASIEN / JAM EDUKASI PEMBERI KEBUTUHAN VERIFIKASI REKELUARGA EDUKASI (Menit) EDUKASI DEMONSTRASI (HUBUNGAN)
⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi Catatan: 1. *) C oret yang yang tida ti dakk per per lu 2. Beri ceklis () untuk pengisian (Kotak) dan (Lingkaran) RM.UM.04/15 Rev 03
No RM : FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
TGL & JAM EDUKASI
MATERI EDUKASI BERDASARKAN KEBUTUHAN
Nama
:
Tgl Lahir : LAMA EDUKASI (Menit)
HASIL VERIFIKASI
TGL RENCANA RE-EDUKASI / REDEMONSTRASI
L / P*)
TTD & NAMA JELAS PASIEN / PEMBERI KELUARGA EDUKASI (HUBUNGAN)
⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi ⃝ Sudah mengerti ⃝ Re- edukasi ⃝ Re- demonstrasi Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri ceklis ( ) untuk pengisian (Kotak) dan (Lingkaran) RM.UM.04/15 Rev 03
No RM : Nama
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
:
Tgl Lahir :
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit
Halaman 1 dari 6
Tanggal masuk rumah sakit : ………………………..
Cara Masuk :
Tanggal masuk VK/Ruangan : ……………………...
Rawat Jalan
Tanggal dan jam pengkajian : ………………………
Pindahan Ruangan
Nama Pengkaji
L / P*)
Gawat Darurat
………………………………………………………………………………………….…………..
A. DATA SUBJEKTIF 1. KELUHAN UTAMA
2.
RIWAYAT MENSTRUASI
Umur Menarrche …………tahun
Lama haid ………………. hari
Taksiran Persalinan : ………………………….….. Dismenorroe 3.
4.
Spoting
Haid Terakhir ………………………
(Jika hamil)
Menorhagia
Metrohagia
Pre-menstruasi syndrome
RIWAYAT PERKAWINAN Menikah/tidak menikah*)
Perempuan
……………….. Kali
Laki-laki
…………………… kali
Umur Pertama kali menikah
Perempuan
………………. tahun
Laki-laki
………………….. tahun
RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
Tahun Lahir
No
Tempat Persalinan
Umur Kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Penyulit
Jenis Kelamin / berat badan
Hidup / Mati
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 5.
6.
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Hamil Muda
Mual
Muntah
Perdarahan
Lain-lain ……………………………….
Hamil tua
Pusing
Sakit kepala
Perdarahan
Lain-lain ……………………………….
RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU/OPERASI
Pernah dirawat : Ya/Tidak*)tahun ……………… Jenis penyakit ……………………………………….. Pernah operasi : Ya/Tidak*)tahun ……………… Jenis operasi 7.
………………………………………..
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ada/Tidak*)Sebutkan ……………………………………………………………………………………..
8.
RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Jenis kontrasepsi : ……………………………… Mulai : ………………….. Lama : ……………………. Keluahan ………………………………………. Rencana KB …………………………………………… 9.
KEBIASAAN SEHARI-HARI Pola Nutrisi
Makan :
Frekuensi ………… x / hari
Jumlah …………………. Porsi
Minum :
Frekuensi ………...
Air …………………………………………………….
1.
2.
Buang air besar
Frekuensi ………. x/hari
Konsistensi
:
Padat
Cair
Berdarah
Warna
:
Kuning
Pucat
Kehitaman
Buang air kecil Alat bantu
Frekuensi ………. x/hari :
Stoma Warna
:
Tidak
Ya ( Kondom kateter )
Tidak
Ya, (Urostomy / nefrostomy / cystostomy, Lanjutkan ke pengkajian Stoma)
Kuning jernih
Kuning pekat
Berdarah
Pola istirahat
Terakhir tidur : Jam
…………………………
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada □ pilihan RM.Askep.07/15 Rev 02
No RM : Nama
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
:
Tgl Lahir :
L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit
Halaman 2 dari 6
10. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi muka
Cerah
Tenang
Murung
Cemas
Ketakutan
Panik
Islam
Kristen
Hindu
Budha
…………………..
11. SPIRITUAL
Agama
Perubahan pola ibadah setelah sakit Respon akibat sakit
Berhenti
Cobaan hidup
Bertambah
Tidak berubah
Menyalahkan tuhan
Tidak bergairah
Putus asa Dukungan dari lingkungan
Mendukung
Tidak mendukung
B. DATA OBJEKTIF 1.
KEADAAN UMUM
a. b.
2.
Tanda vital
Tekanan darah
…………….. mm/Hg
Suhu
…………….. 0C
Nadi
…………….. kali/menit
Respiratori
…………….. kali/menit
Kesadaran
Komposmentis
Sopporous
Letargik
Semi koma
Somnolent
Koma
Pasien sadar (N umeric Rating Score )
Skor Nyeri:
Tidak sadar ( F ace Scale)
Skor Nyeri :
Pasien tersedasi ( Lanjut ke formulir Comfort Scale) PEMERIKSAAN FISIK A. Antropometri Berat badan : ................... kilogram
Tinggi badan : ....................... centimeter
B. Kepala 1) Mata
:
Konjungtiva :
Pucat
Merah muda
Sklera :
Ikterik
Tidak Ikterik
2) Telinga
:
Pendengaran :
Jelas
Tidak jelas
3) Hidung
:
Pembengkakan
Ada
Tidak Ada
Sianosis :
Ya
4) Mulut : Bibir :
Pandangan Kabur
Tidak
Kelembaban
:
Basah
Kering
Lesi
Gigi
:
Caries
Ada
Tidak Ada
Lidah
:
Warna…………………………..
Refleks Menelan :
Dapat
Tidak
Leher pembesaran kelenjar :
ada
Tidak
Peninggian JVP
:
ada
Tidak
PembesaranTiroid
:
ada
Tidak
C. Thorax :
Simetris
Asimetris
Terpasang CTT ( L anjut chart CTT )
2) Payudara :
Simetris
Asimetris
Mastitis
Kolostrum
Bendungan ASI
Aerola hiperpigmentasi
Putting menonjol
Tidak menonjol
vesikuler
Ronchi
Wheezing
Ya Ya
Tidak Tidak
1) Dada
3) Paru
:
4) Jantung : 5) Ketiak :
Bunyi Teratur PembesaranKelenjar
batuk
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada □ pilihan RM.Askep.07/15 Rev 02
No RM : Nama
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
:
Tgl Lahir :
L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit
Halaman 3 dari 6
D. Abdomen 1) Abdomen:
Datar lembut
Cembung lembut
Ballotment
Distensi abdomen
Defenses Muskular
Taping acites
Nyeri tekan
Drain abdomen
Luka bekas operasi ( lanjut ke pengkajian luka)
Stoma (lanjut ke pengkajian stoma)
Diastasis Rectus Abdomalis ............. centimeter 2) Palpasi TFU :
............. centimeter
Lingkar perut : …………. centimeter
Letak punggung :
Punggung kiri
Punggung kanan
Presentasi
Kepala
Bokong
Divergen
Konvergen
:
3) Taksiran berat badan anak ……….......
gram
Denyut jantung janin
4) HIS : frekuensi ……….
Durasi ………
“ kuat/kurang kuat
x/
‘/
……….. x/menit
E. Genetalia
1) Vagina toucher : Presentasi
V / V ………..
Portio :
Tebal
Tipis
Kaku
tidak teraba ǿ……… cm Station
Lunak
:
Kepala
Bokong
2) Ketuban
:
Utuh
Percah, warna ketuban …………………………
3) Perineum
:
Utuh
Perineum luka
Terawat
Tidak terawat
Darah
Lochea ……
Blood show
4) Pengeluaran per vagina
Keputihan, warna …………………………………. 5) Inspekulo
:
6) Ano genital F.
Vagina :
Polip
Tumor
Lain-lain ………….
Portio :
Peradangan
Kista
Lain-lain ………….
Haemoroid
Tumor
Perdarahan
Lain-lain …………..
1) Ekstremitas atas
Edema
Lain-lain ………
2) Ektremitas bawah
Edema
Refleks +/+
Reflex -/-
Varices
1) Alergi
Tidak
Ya, sebutkan ………………………………………….
2) Turgor
Menurun
Lembab
Kering
3) warna
Pucat
Icterus
Hiperemesis
4) Edema
Tidak
Ya, daerah ………………………, derajat 1 / 2 / 3 / 4
5) Texture
Licin
Keriput
Ekstremitas
G. Kulit
C.
Lesi
Kasar
PENGKAJIAN RISIKO
PENGKAJIAN S L L A F
1
Risiko Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terahir
2
Diagnosis Medis Sekunder > 1
3
Alat bantu jalan : Bed rest / dibantu perawat Penopang, tongkat/walker Furnitur Memakai terapi heparin lock/ IV
E S R O M( H U
) A
A
4
E T
L J
S KI SI R G N I NI R K S
Nilai 0 25 0 15
Tidak Ya
0 15 30 0 20
Skor
5
C O
Tidak Ya Tidak Ya
Cara berjalan/ berpindah Normal/bed res/ imobilisasi Lemah Terganggu 6 Status mental Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan diri Total Skor
0 10 20 0 15
Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah (25-45) / risiko tinggi (> 45)**
** Lakukan implementasi pencegahan bila pasien berisiko Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada □ pilihan RM.Askep.07/15 Rev 02
No RM :
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Nama
:
Tgl Lahir :
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit
L / P*) Halaman 4 dari 6
PENGKAJIAN No
1
Parameter
Nilai
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan ? 0 2
Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) Tidak yakin (tanyakan apakah baju/ celana terasa longgar) Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ? 1 -5 kg o 6 – 10 kg o 11 – 15 kg o > 15 kg o Tidak yakin o Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ? (misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya) Tidak Ya Sakit Berat ***) Tidak Ya
2 I S R I T U
3 N G NI
Skor
NI
1 2 3 4 2
0 1 0 2 Total Skor
R K
Kesimpulan dan tindak lanjut: Total skor ≥ 2 , rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi Total skor < 2, skirining ulang 7 hari Keterangan : Total skor ≥ 2 : risiko malnutrisi * Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi. **Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat atau obes dapat berisiko terjadinya malnutrisi *** Penyakit yang berisiko terj adi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intrabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.
S
S
1 PERSEPSIKeterbatasan SENSORI penuh KELEMBABAN Lembab terus menerus AKTIVITAS Di tempat tidur MOBILISASI Tidak dpt bergerak STATUS NUTRISI Sangat buruk FRIKSI/GESEKAN Bermasalah U T I B U K E D O KI S I R G
2 Sangat terbatas
Sangat lembab Diatas kursi Pergerakan sangat terbatas Tidak adekuat Potensi bermasalah
N I
3 4 Keterbatasan Tidak ada ringan keterbatasan Kadang- kadang Tidak ada lembab lembab Kadang-kadang Sering berjalan berjalan Keterbatasan Tidak ada ringan keterbatasan Adekuat Baik sekali Tidak ada masalah TOTAL SCORE
SKOR
NI R K S
Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi 10-12 = risiko tinggi 13-14 = risiko sedang 15-18 = berisiko 19> = risiko rendah/tidak berisiko
*) Coret yang tidak perlu
RM.Askep.07/15 Rev 02
No RM :
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit MANDIRI (1 POIN) Tidak perlu supervise, arahan atau bantuan personal
AKTIFITAS
Halaman 5 dari 6 KETERGANTUNGAN (POIN 0) Memerlukan supervise, arahan, bantuan personal atau asuhan penuh
Mandiri secara penuh
Memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh misal : Bantuan saat masuk dan keluar punggung, area genital atau kamar mandi atau shower ekstremitas yang terkena Mandi dilakukan oleh orang lain
Dapat mengambil pakaian dari Perlu bantuan lemari baju dan laci sendiri
Memakai baju dan pakaian lain Perlu bantuan dipakaikan baju secara lengkap secara komplit
Memerlukan bantuan mengikat tali sepatu
A
Dapat pergi ke kamar kecil
O
Dapat naik dan turun dari toilet
Dapat merapihkan baju
Dapat membersihkan genital tanpa dibantu
Dapat berpindah dari dan ke tempat tidur atau kursi tanpa bantuan
Memerlukan bantuan berpindah dari tempat tidur atau kursi
Memerlukan bantuan berpindah secara penuh
Dapat mengendalikan dan menahan rasa ingin buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)
Inkontensia BAK atau BAK sebagian atau total
Dapat mengambil makanan dari piring ke mulut tanpa bantuan
Memerlukan bantuan sebagain atau total saat proses makan
Persiapan makan dapat dilakukan oleh orang lain
Memerlukan metode prenteral
MANDI
MEMAKAI BAJU L N I S
TOILETING G N U F S U T
BERPINDAH TEMPAT A T S
KONTINENSIA
MAKAN
SKOR
Perlu bantuan mandi pada lebih dari 1 bagian tubuh
memakai
Perlu bantuan penuh berpindah ke toilet
Dapat membersihkan diri
baju
untuk
area Memerlukan pispot atau popok
TOTAL SKOR Keterangan : Total skor :
6 = pasien mandiri 4 = pasien ketergantungan sedang 0 = pasien sangat tergantung * Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan D.
DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium :
..............................................................................................................................................
Radiologi
:
..............................................................................................................................................
:
..............................................................................................................................................
E. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : ............................................................................ ................................................................................................................................................................. 2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ................................................................ ................................................................................................................................................................. 3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ........................................... Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada □ pilihan RM.Askep.07/15 Rev 02
No RM :
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Nama
Tgl Lahir :
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit F.
: L / P*) Halaman 6 dari 6
PERENCANAAN PULANG ( DI SCHARGE PLANNING)
NO
YA
KRITERIA PASIEN
1
Penatalaksanaan perawat di rumah yang komplex
2
Pasien tinggal sendiri
3
Kesulitan financial
4
Pasien pulang dengan jumlah lebih 6 jenis / macam obat
5
Multiple diagnosa dan resiko kematian yang tinggi
6
Keterbatasan mobilitas fisik
7
Keterbatasan kemampuan merawat diri
8
Perawatan ginekologis dan onkologi
9
Perawatan luka seksio sesarian
10
Perawatan Obstetri
11
Penatalaksanaan perawatan obstetri
TIDAK
KETERANGAN
ANALISA KEBIDANAN/ DIAGNOSA ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………
Bandung, ………………………………. , Jam ………. Bidan yang mengkaji
(……………………….) TandaTangandanNamaJelas
*) Coret yang tidak perlu
RM.Askep.07/15 Rev 02
No RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
Nama
(Early Assessment) SMF: OBSTETRI
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
:
Tgl Lahir :
L / P*)
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit
Halaman 1 dari 5
TANGGAL PENGKAJIAN : ..................................... JAM PENGKAJIAN : ............ ……. (Date) (Time) SUMBER INFORMASI : ........................................................................................................ (Source of Information) ANAMNESA
(Anamnesis)
DIKIRIM OLEH
: ………………………………………………………………
DENGAN KETERANGAN SURAT : ……………………………………………………………… KELUHAN UTAMA :
………………………………………………………………
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
RIWAYAT OBSTETRI KEHAMILAN
PENOLONG / TEMPAT
HASIL KEHAMILAN (AB,MOLA,KET -PRE-TERM)
JENIS PERSALINAN (AB,KURET,VK)
PENYULIT ANAK ANTE PARTUM
INTRA PARTUM
POST PARTUM
JENIS KELAMIN
SEKARANG HIDUP/MATI
*)Coret yang tidak perlu RM.RI.03.04/14 Rev 4
No RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
Nama
(Early Assessment) SMF: OBSTETRI
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
:
Tgl Lahir :
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit
L / P*) Halaman 2 dari 5
KETERANGAN TAMBAHAN
: .. ... ... ... .. ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... .. ... ... ... ... .. ... ... .. ..
KONTRASEPSI YANG LALU
:
SEBAB BERHENTI
: ..................................................................................................................................
JENIS ........................... SEJAK TGL. ………….Sampai dengan ........................
KEHAMILAN SEKARANG G ................. P ................... A PNC DI / BERAPA KALI
HAID TERAKHIR : ......................................... SIKLUS : .................................... : ..................................................................................................................................
KELUHAN SELAMA KEHAMILAN SEKARANG : …………………………………………………………………………… ................................................................................................................................................................................................................................
PENYAKIT/PENGOBATAN
: ....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN yang DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT :
NO
NAMA OBAT (Yang digunakan saat akan masuk rumah sakit)
DOSIS (mikrogram, miligram, gram, unit,mililiter)
ATURAN PAKAI (Rute Pemberian)
OBAT DIGUNAKAN SAAT DIRAWAT
Ya
Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
(Physical findings)
Keadaan Umum :…………………………………………………………………………………………………… Tensi
: ……………………. mmHg
Suhu : …………………….
Refleks : ………………
Nadi
: ……………………. x/menit
Edema : …………………..
Berat Badan : …...……… Kg
Pernafasan : ……………………. x/menit Jantung : ……………………………… Paru-Paru
Varices : ……………….…
Tinggi Badan : …….…… Cm
Hati : ………………………………/
: ………………………………
Limfa : …………………………….
Keterangan Tambahan : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… *)Coret yang tidak perlu
Beri tanda √ pada kolom “YA” atau “TIDAK” sesuai pilihan apabila obat akan diteruskan atau tidak dalam perawatan pasien RM.RI.03.04/14 Rev 4
No RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
Nama
(Early Assessment) SMF: OBSTETRI
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
:
Tgl Lahir :
L / P*)
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit
Halaman 3 dari 5
STATUS OBSTETRI PEMERIKSAAN LUAR
PEMERIKSAAN DALAM
FUNDUS UTERI
: ……………………………………
………………………………………
LINGKARAN PERUT
: ………………… centimeter
………………………………………
LETAK ANAK
: ………………………………………
………………………………………
BUNYI JANTUNG ANAK : ………………………………………
………………………………………
HIS
: ………………………………………
………………………………………
TAKSIRAN BERAT ANAK : ………………………………………
………………………………………
PEMERIKSAAN PANGGUL CD : ……………………… CV : ……………………. SKOR BISHOP
:
PROMONTORIUM : …………………………………. LIN INNOMINATA : …………………………………. SACRUM
SKOR ZATUCHNI :
: ………………………………….
SPINA ISCHIADICA : …………………………………. ARCUS PUBIS
: ………………………………….
DINDING SAMPING : ………………………………… KESAN PANGGUL : ………………………………….
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
:
(Supporting Examination ) Kardiotokografi (KTG)
: ……………………………………………………………………………….....
USG
: ………………………………………………………………………………….
LABORATORIUM
: ……………………………………………………………………………………
DIAGNOSIS KERJA
:
(Diagnosis)
DIAGNOSIS BANDING
:
(Different Diagnosis)
RM.RI.03.04/14 Rev 4
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
Nama
(Early Assessment) SMF: OBSTETRI
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
No RM : :
Tgl Lahir :
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit
L / P*) Halaman 4 dari 5
:
PROGNOSIS
(Prognoses) Ad Functionam
: Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam *)
Ad Vitam
: Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam *)
RENCANA ASUHAN : (Plan of Care)
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
Rencana Tindakan :
RENCANA ASUHAN TERPADU : (Combined Care Plan) (Diisi oleh tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan) Assesmen ulang rencana Asuhan terpadu :
- Tanggal ………………………………. - Tanggal ………………………………. - Tanggal ………………………………. Tanggal
Profesi
Rencana Asuhan
Capaian yang diharapkan
Tanda Tangan dan Nama Jelas
*)Coret yang tidak perlu RM.RI.03.04/14 Rev 4
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
(Early Assessment) SMF: OBSTETRI
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
No RM : Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*)
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Tanggal
Profesi
Rencana Asuhan
Halaman 5 dari 5 Tanda Tangan dan Nama Jelas
Capaian yang diharapkan
RENCANA KEPULANGAN PASIEN : (Discharge Planning) - Rencana Lama Rawat : -
Sudah dapat ditetapkan : ……….. hari, rencana tanggal pulang : …………………….. Belum bisa ditetapkan , karena : ………………………..
-
Ketika pulang, masih memerlukan perawatan lanjutan :
-
Tidak
Ya , yaitu : …………………………………………………………………….
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(………………………………..) Tanda Tangan dan Nama Jelas *) Coret yang tidak perlu Beri tanda √ pada setiap
pilihan RM.RI.03.04/14 Rev 4
RM.RI.03.04/15 Rev 01
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
( History Praesens of Labour ) Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
SMF: OBSTETRI
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit
No RM : Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*) Halaman 1 dari 6
MASUK KAMAR BERSALIN TANGGAL : ……………………………………… JAM : ………………. KETERANGAN SELAMA PERSALINAN : (KALA 1)
RM.RI.03.04/15 Rev 01
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
( History Praesens of Labour ) Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
SMF: OBSTETRI
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit
No RM : Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*) Halaman 2 dari 6
RM.RI.03.04/15 Rev 01
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
( History Praesens of Labour ) Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
SMF: OBSTETRI
No RM : Nama
Tgl Lahir :
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit
PENOLONG : ……………………………………… ASISTEN : ………………………………………
: L / P*) Halaman 3 dari 6
ANESTESIA : ……………….
(Diterangkan proses/jenis persalinan, tindakan, tanggal & jam, jumlah perdarahan, keadaan ibu anak & pasca persalinan)
RM.RI.03.04/15 Rev 01
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
( History Praesens of Labour ) Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
SMF: OBSTETRI
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit
No RM : Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*) Halaman 4 dari 6
RM.RI.03.04/15 Rev 01
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
( History Praesens of Labour ) SMF: OBSTETRI
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
No RM : Nama
:
Tgl Lahir :
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit
Halaman 5 dari 6
WAKTU PERSALINAN KALA I
:
L / P*)
JAM
MULAI HIS (TERATUR) : TANGGAL ................ JAM : ...... Wib KETUBAN PECAH : TANGGAL ................................ JAM : ...... Wib
MENIT
KALA I KALA II
KALA II
:
ANAK LAHIR : TANGGAL : ...................................... JAM : ...... Wib
KALA III
KALA III
:
PLAC LAHIR : TANGGAL : .................................... JAM : ...... Wib
TOTAL
PENOLONG
: DOKTER : .............................................................
SISTEN : …………………………………………. JENIS PERSALINAN
: ............................................................ IND IKA SI :
KALA I INDUKSI/TIDAK INDUKSI KPW/TIDAK KPSW KOMPLIKASI : .......................................... TERAPI : ........................................... KALA
INDIKASI INDUKSI : ....................................................... LAMA KET. PECAH SAMPAI ANAK LAHIR : JAM
II
PRESENTASI KOMPLIKASI TERAPI JENIS PERSALINAN LILITAN TALI PUSAT
: ............................................... POSISI : .............................................................. : ..................................................................................................................................... : ............................................ : ............................................... IN DIK ASI : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
KALA III PLACENTA : KOMPLIT/TAK KOMPLIT BERAT : ............................................. gram BENTUK : ....................................................... UKURAN : ....................................................... KELAINAN : .................................................. CARA MELAHIRKAN/INDIKASI : ......................................................... TALI PUSAT : PANJANG : : ............................... cm INSERSI : .................................................. KELAINAN EKSPLORASI UTERUS DAN JALAN LAHIR : ................................ TERAPI : .................................................. PERDARAHAN : SAMPAI DENGAN PLACENTA/LAHIR : ...................................................................... cc SAMPAI DENGAN KALA IV : ...................................................................... cc TERAPI : .............................................................. PERINEUM : UTUH/EPISIOTOMI/ROBEK ................................ TI NG KA T : .. .. .. .. .. .. .. .. . DIJAHIT OLEH :............. JENIS EPISIOTOMI : ........................................ KEADAAN PASCA PERSALINAN : IBU ANAK : JENIS : HIDUP LAHIR MATI MASERASI : ........... KEADAAN UMUM : ....................................................BERAT : .................. gr PANJANG : .............................. cm TENSI: ............................ mmHg MATURITAS (SKOR DUBOWITZ) : ............................. NADI : .......................... x/menit JEJAS : ............................... PERNAPASAN : ........... x menit
FRONTO OCCIPITAL : ......... cm SUBMENTO-BREGM :
Cm
0
SUHU : ................................... C SUBOCCIP-BREGM : ............ cm TINGGI UTERUS : ......................................... CACAT : .................................................................................... KONTRAKSI : .................. : URIN ................................................................ APGAR : 1 MEN ................ 5. MEN ................ 10. MEN……. DAPAT/TIDAK DAPAT OKSIGEN BERAPA LAMA : ........................ PENGOBATAN IBU
:
PENGOBATAN ANAK :
RM.RI.03.04/15 Rev 01
No RM :
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Nama
( History Praesens of Labour ) SMF: OBSTETRI
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Tgl Lahir :
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit TGL
KEADAAN
TINGGI
KONTRAKSI
UMUM
F. UTERI
UTERUS
LOCHIA
LAKTASI
: L / P*) Halaman 6 dari 6
BAB
BAK
LUKA
LAIN –
PERINEUM
LAIN
CATATAN MASA NIFAS :
Bandung,…………………………. Jam : ……………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(…………………………………….) TandaTangan dan Nama Jelas
RM.RI.03.04/15 Rev 01
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55 dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan ) (Di isi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk rawat inap)
No RM : Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*)
Ruangan :
Tuliskan target pengobatan dan instruksi untuk mencapai target tersebut Tanggal dan Jam
Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf pada Setiap Akhir Catatan
Dokter
Profesi lain / Case Manager
Awal penulisan Dokter Awal penulisan Profesi lain / Case Manager
*) Coret yang tidak perlu RM.RI.05/14 Rev 03
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan )
No RM : Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*)
Ruangan :
Tuliskan target pengobatan dan instruksi untuk mencapai target tersebut Tanggal dan Jam
Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf pada Setiap Akhir Catatan
Dokter
Profesi lain / Case Manager
Awal penulisan Dokter Awal penulisan Profesi lain / Case Manager
*) Coret yang tidak perlu RM.RI.05/14 Rev 03
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan )
No RM : Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*)
Ruangan :
Tuliskan target pengobatan dan instruksi untuk mencapai target tersebut Tanggal dan Jam
Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf pada Setiap Akhir Catatan
Dokter
Profesi lain / Case Manager
Awal penulisan Dokter Awal penulisan Profesi lain / Case Manager
*) Coret yang tidak perlu RM.RI.05/14 Rev 03
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan )
No RM : Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*)
Ruangan :
Tuliskan target pengobatan dan instruksi untuk mencapai target tersebut Tanggal dan Jam
Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf pada Setiap Akhir Catatan
Dokter
Profesi lain / Case Manager
Awal penulisan Dokter Awal penulisan Profesi lain / Case Manager
*) Coret yang tidak perlu RM.RI.05/14 Rev 03
ASSESMEN LANJUT DAN MONITORING NYERI
No. RM
:
Nama
:
Tgl Lahir :
L/P*)
F ormulir i ni dilengkapi dan dii si sesuai dengan tingkat nyeri pasien
No. A.
KOMPONEN
Tgl …... Jam …..
Tgl …... Jam …..
Tgl …... Jam …..
Tgl …... Jam …..
Tgl …... Jam …..
Tgl …... Jam …..
Tgl …... Jam …..
Tgl …... Jam …..
Tgl …... Jam …..
Tgl …... Jam …..
Tgl …... Jam …..
Tgl …... Jam …..
APAKAH TERDAPAT NYERI?
Ya (Lanjut ke point B, C, D) Tidak B.
SKALA
Numeric Rating Scale (NRS) Wong Baker Face Scale (WBFS)
C.
Neonatus and Infant Pain Scale (NIPS) Critical Care Pain Observation Tool ( CCPOT) Lanjut ke Point D KARAKTERISTIK NYERI Lokasi Lama Nyeri Faktor pencetus Kualitas Nyeri : Tb = Terbakar, Tu = Tumpul Tk = Tertekan, B = Berat, Tj =Tajam, Kr =Kram Pola serangan : M=Menetap, I= Intermitten
Hal-hal yang dapat mengurangi nyeri D.
MANAGEMENT NYERI NON FARMAKOLOGIS
Distraksi/Guide Imagery Relaksasi/ Nafas dalam FARMAKOLOGIS
Paracetamol NSAID ± adjuvan (Tricyclic antidepresant atau anticonvulsant therapy) Kombinasi opioid potensi ringan / sedan dengan analgetik nonopioid ± adjuvan Opioid kuat ± nonopioid ± adjuvan Tanda tangan dan Nama Jelas Catatan : 1. *) pilih salah Satu
2. **) isi dengan angka, narasi, atau huruf
3. beri tanda (√) untuk pili han ya
4. beri tanda ( x ) untuk Tidak
5. TK untuk Tidak dapat dikaji
RM.Askep.21/15 Rev 02
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA
SKALA MORSE (MORSE F ALL SCALE /MF S ) NO. Risiko
Skala
1
Riwayat jatuh selama perawatan atau dalam 3 bulan terahir
Tidak 0 Ya 25
2
Diagnosis Medis Sekunder > 1
Tidak 0 Ya 15
3
Alat bantu jalan : Tidak ada/tirah baring / dibantu perawat Penopang/tongkat/walker Furnitur
Tgl: Jam:
: : : :
L / P*)
Tgl: Jam:
0 15 30
4
Memakai terapi per IV/heparin (saline) lock/dipasang alat medis (mis. Foley Kateter)
5
Cara berjalan/ berpindah Normal / tirah baring/ imobilisasi Lemah Terganggu
0 10 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan diri Tidak menyadari keterbatasan diri
0 15
6
Tgl: Jam:
No. RM Nama Tgl Lahir Jam Masuk
Tidak 0 Ya 20
Total Tanda tangan penilai dan Nama jelas
Skor risiko jatuh berkisar dari 0-125 Skor 0-24 : Tidak berisiko Skor 25-45 : Risiko rendah-sedang Skor ≥ 46 : Risiko tinggi
RM-RI-03.JD/14 REV 02
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA
No. RM Nama Tgl Lahir Jam Masuk
: : : :
L / P*)
PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA A 1
Pencegahan Jatuh Standar Risiko Rendah – Sedang (Skor 25 - 45) Observasi bantuan yang sesuai dengan kebutuhan pasien Keselamatan lingkungan: a. Perhatikan lantai tidak licin
Tgl: Jam:
Tgl: Jam:
Tgl: Jam:
a.
a.
a.
b. Penataan ruangan
b.
b.
b.
c.
c.
c.
c.
d. Biarkan pintu terbuka
d.
d.
d.
e.
Gunakan Lampu malam hari
e.
e.
e.
f.
Gunakan pagar samping tempat tidur/blankar
f.
f.
f.
2
3
4 5 6 7 B 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10
Dekatkan bel dan telepon
Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh. Gunakan alat bantu jalan : walker, handrail, tongkat . Anjurkan pasien menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak licin. Pertimbangkan pasien dirujuk ke rehabilitasi. Pencegahan Jatuh Standar Risiko Tinggi (skor ≥ 46) Pakaikan gelang risiko jatuh dan tanda risiko jatuh Lakukan intervensi jatuh standar (risiko rendah sedang). Lakukan mobilisasi yang aman saat transfer pasien Kaji respon pasien bila mendapat obat-obatan yang meningkatkan risiko jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretik,dsb). Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh. Tempatkan alat bantu jalan, comod chair ( kursi untuk BAB) dalam jangkauan pasien. Anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi. Dorong motivasi keluarga untuk berpartisipasi dalam keselamatan pasien. Tidak meninggalkan pasien sendiri dalam kamar, toilet. Kaji ulang risiko jatuh setiap hari.
Tanda Tangan:
Nama Jelas :
Beri Tanda (√) sesuai yang dipilih
RM-RI-03.JD/14 REV 02
No RM :
LEMBAR OBSERVASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Nama
:
Tgl Lahir :
Pencatatan observasi menggunakan Maternity E arly Warning Score (MEWS) Tekanan Darah saat dirawat: Usia gestasi saat dirawat: Hubungi segera DPJP apabila didapatkan 1 Pink dan 2 Yellow pada satu waktu untuk mendapatkan intervensi segera :
Tahun
MEWS Trigger Normal Yellow Zone Respiratory rate 11-19 20-24 S O2 % 96-100 Tem erature 36.0-37.4 35.1-35.9 or Nadi (x/m) 60-99 50-59 or 100TD S stolic 100-139 90-99 or140TD Diastolic 50-89 40-49 or 90AVPU Alert -
L / P*) Halaman1dari2 Pink Zone ≤10 or ≥25 ≤95 ≤35 or ≥38 <50 or ≥120 <90 or ≥160 <40 or ≥100 Voice, Pain or Unresponsive
Tanggal Jam ≥25
≥25
Respirasi Rate/
20-24
20-24
menit
11-19
SpO2 (%)
Suhu °C
11-19
≤10
≤10
96-100
96-100
≤95
≤ 95
≥38.0
≥38.0
37.5-37.9
37.5-37.9
36.0-37.4
36.0-37.4
35.1-35.9
35.1-35.9
≤35.0
≤35.0
120
120
110
110
100
100
90
90
80
80
Nadi /menit
70 70 60
Tekanan Darah Sistole
Tekanan Darah Diastole
Urin
70 60
50
50
<50
<50
170
170
160
160
150
150
140
140
130
130
120
120
110
110
100
100
90
90
80
80
70
70
<70
<70
110
110
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
<40
<40
Protein
Protein
Glukosa
Glukosa
Lainnya Skala Nyeri (0-10)
Lainnya Skala Nyeri
AVPU Neuro Respon
Alert (A)
A
Voice (V)
V
Pain (P)
P
Unresponsive (U) Total Yellow Zones
Total Pink Zones
U Total Yellow Zones
Total Pink Zones
Nama Perawat/Bidan
RM.RI.27/15
No RM :
LEMBAR OBSERVASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Nama
:
Tgl Lahir :
Pencatatan observasi menggunakan Maternity E arly Warning Score (MEWS)
L / P*) Halaman2dari2
Asuhan yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan terhadap hasil temuan observasi Triggers
Frekuensi minimal dari observasi MEWS
1 Yellow trigger
Monitoring parameter setelah 30 menit dan selanjutnya 60 menit.
2 Yellow triggers trigger > 2 Yellow triggers
Atau 1 Pink
Atau >2 Pinks triggers
Kondisi Klinik
Antenatal low r isk (in- patient) Ibu tanpa komplikasi kehamilan
Lapor DPJP untuk mereview, lanjutkan observasi menggunakan MEWS setelah 30 menit. Lapor DPJP untuk segera mereview, lanjutkan monitoring MEWS selama 15 menit dan lanjutkan monitoring secara kontinyu. Frekuensi minimal dari observasi MEWS
Postnatal low risk (in-patient) Ibu tanpa komplikasi kehamilan dan persalinan
Pemeriksaan tanda-tanda vital dan dicatat di MEWS saat pertama kali dirawat. Selanjutnya disesuaikan dengan keaadaan klinis. Monitoring selama proses persalinan sesuai dengan keadaan klinis.
Antenatal dan Postnatal
Frekuensi minimal dari obserasi MEWS
Hypertensive disorders of pregnancy
Tanda-tanda vital dan urinali sis dilaporkan setiap hari. Selanjutnya untuk TD diobservasi setiap 4 jam.
Suspected and/or confirmed maternal infection
Monitoring tanda-tanda vital setiap 6 jam
Kondisi klinis lainnya
Monitoring tanda-tanda vital setiap hari, selanjutnya disesuakn dengan kondisi klinis
Situasi darurat
Sesuai kondisi klinis kegawatdaruratan
Blood transfusion
Sebelum tranfusi, 15 menit setelah tranfusi diberikan, setelah selesai tranfusi.
Post caesarean section atau post surgery during pregnancy/postnatal period (termasuk pemulihan)
Monitoring tanda-tanda vital (urinalisis bila perlu): Setiap 5 menit selama 15 menit Selanjutnya, setiap 15 menit selama 1 jam Selanjutnya, setiap 30 menit selama 1 jam Selanjutnya, setiap jam selama 2 jam Selanjutnya, setiap 4 jam selama 48 jam Selanjutnya setiap hari sampai selesai perawatan
RM.RI.27/15
CATATAN PENGOBATAN NamaPasien:
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Ruangan : Berat Badan
ALERGI : YA
TIDAK
TIDAK TAHU*)
Obat penyebab alergi : Tinggi Badan
Tanggal lahir: No Rekam Medik:
No
Nama obat, kekuatan dan bentuk sediaan
Aturan pakai & rute pemberian
Obat Injeksi : 1x : 08-09 2x : 08-09 20-21 3x : 08-09 16-17 24-01 4x : 08-09 14-15 20-21 02-03
Obat Oral : 1x (Pagi) : 1x (malam) : 2x : 3x : 4x : 5x :
06-08 20 – 22 06-08 06-08 06-08 06-07
atau 1x (siang) : 11-13 16-18 11-13 16-18 12-13 17-18 21-22 10-11 14-15 18-19
22-23
PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT SETIAP HARI
INSTRUKSI OBAT (Di isi oleh dokter) Nama dokter pemberi instruksi
Hamil/menyusui **)
JADWAL PEMBERIAN OBAT
Halaman ke :
Tgl Mulai & Paraf dokter
Tgl Stop & Paraf dokter
Verifikasi Apoteker (Cap & paraf)
- Isi kolom Tanda dengan: : setelah obat diberikan T : Bila obat tidak diberikan
K : Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian obat.
A : Reaksi Alergi ESO : Reaksi Efek samping setelah pemberian obat TAP : Tidak Ada Persediaan Obat
Tanggal
KET
Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf
*) Beritanda (X) sesuai pilihan **) Coret yang tidak perlu
I NG AT 5 BE NA R : 1=benar pasien, 2=benar Obat, 3=benar D osis, 4=benar rute pemberian, 5=benar waktu pemberi an
RM.FRM.01/14 Rev 03
CATATAN PENGOBATAN NamaPasien:
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Ruangan : Berat Badan
ALERGI : YA
TIDAK
TIDAK TAHU*)
Obat penyebab alergi : Tinggi Badan
Tanggal lahir: No Rekam Medik:
No
Nama obat, kekuatan dan bentuk sediaan
Aturan pakai & rute pemberian
Obat Injeksi : 1x : 08-09 2x : 08-09 20-21 3x : 08-09 16-17 24-01 4x : 08-09 14-15 20-21 02-03
Obat Oral : 1x (Pagi) : 1x (malam) : 2x : 3x : 4x : 5x :
06-08 20 – 22 06-08 06-08 06-08 06-07
atau 1x (siang) : 11-13 16-18 11-13 16-18 12-13 17-18 21-22 10-11 14-15 18-19
22-23
PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT SETIAP HARI
INSTRUKSI OBAT (Di isi oleh dokter) Nama dokter pemberi instruksi
Hamil/menyusui **)
JADWAL PEMBERIAN OBAT
Halaman ke :
Tgl Mulai & Paraf dokter
Tgl Stop & Paraf dokter
Verifikasi Apoteker (Cap & paraf)
- Isi kolom Tanda dengan: : setelah obat diberikan T : Bila obat tidak diberikan
K : Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian obat.
A : Reaksi Alergi ESO : Reaksi Efek samping setelah pemberian obat TAP : Tidak Ada Persediaan Obat
Tanggal
KET
Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf
*) Beritanda (X) sesuai pilihan **) Coret yang tidak perlu
I NG AT 5 BE NA R : 1=benar pasien, 2=benar Obat, 3=benar D osis, 4=benar rute pemberian, 5=benar waktu pemberi an
RM.FRM.01/14 Rev 03
CATATAN PENGOBATAN NamaPasien:
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Ruangan : Berat Badan
ALERGI : YA
TIDAK
TIDAK TAHU*)
Obat penyebab alergi : Tinggi Badan
Tanggal lahir: No Rekam Medik:
No
Nama obat, kekuatan dan bentuk sediaan
Aturan pakai & rute pemberian
Obat Injeksi : 1x : 08-09 2x : 08-09 20-21 3x : 08-09 16-17 24-01 4x : 08-09 14-15 20-21 02-03
Obat Oral : 1x (Pagi) : 1x (malam) : 2x : 3x : 4x : 5x :
06-08 20 – 22 06-08 06-08 06-08 06-07
atau 1x (siang) : 11-13 16-18 11-13 16-18 12-13 17-18 21-22 10-11 14-15 18-19
22-23
PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT SETIAP HARI
INSTRUKSI OBAT (Di isi oleh dokter) Nama dokter pemberi instruksi
Hamil/menyusui **)
JADWAL PEMBERIAN OBAT
Halaman ke :
Tgl Mulai & Paraf dokter
Tgl Stop & Paraf dokter
Verifikasi Apoteker (Cap & paraf)
- Isi kolom Tanda dengan: : setelah obat diberikan T : Bila obat tidak diberikan
K : Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian obat.
A : Reaksi Alergi ESO : Reaksi Efek samping setelah pemberian obat TAP : Tidak Ada Persediaan Obat
Tanggal
KET
Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf Jam Tanda Paraf
*) Beritanda (X) sesuai pilihan **) Coret yang tidak perlu
I NG AT 5 BE NA R : 1=benar pasien, 2=benar Obat, 3=benar D osis, 4=benar rute pemberian, 5=benar waktu pemberi an
RM.FRM.01/14 Rev 03
No RM :
LEMBAR KONSULTASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Nama
:
Tgl Lahir :
Diisi oleh dokter
L / P*) Halaman 1 dari 2
Kepada, Yth. TS ………………………………………….. Di ………………………………………………….. Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasien, sebagai berikut : ( Sesuai S O A P )
…………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. Masalah : …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih. Bandung, ……………………….,…… Jam : ……… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(………………………………………….…………) Tanda tangan dan nama jelas
*) Coret yang tidak perlu
RM.RI.07/13 Rev 01
No RM :
LEMBAR JAWABAN KONSULTASI Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Diisi oleh dokter
Nama
:
Tgl Lahir :
L / P*) Halaman 2 dari 2
Kepada, Yth. TS ………………………………………….. Di ………………………………………………..
Menjawab konsultasi TS, bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasien,sebagai berikut :
( Sesuai S O A P )
…………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. -
Masalah : …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih. Bandung, ……………………….,…… Jam : ……… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(………………………………………….…………) Tanda tangan dan nama jelas
*) Coret yang tidak perlu RM.RI.07/13 Rev 01
FORMULIR TRANSFER INTERNAL Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Tujuan Transfer :
Alih rawat
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Transfer : ....................... Jam Transfer ................................ Tanggal Diterima : ....................... Jam Diterima ...............................
Tindakan/operasi
....................................
Kami kirimkan pasien Nomor Rekam Medis
: ....................................................................................
PERALATAN YANG TERPASANG
Nama
: ....................................................................................
Airways :
Tanggal Lahir
: ...................................................... L/P*)
Tanpa alat bantu
Alamat
: ....................................................................................
Orofaringeal airway
....................................................................................
Nasofaringeal airway
Asal Ruangan
: ....................................................................................
Laryngeal mask airway
Ruangan Tujuan
: ....................................................................................
Endotracheal tube
Cara Bayar
: ....................................................................................
Tracheostomi
Diagnosa Utama
: ....................................................................................
......................................
Diagnosa Sekunder
: ....................................................................................
Skala nyeri (1-10)
: ....................................................................................
Nafas spontan
Kesadaran
......................... GCS: E ............... M ......... V .........
Nafas dibantu
Tekanan darah
................. mmHg,
.......................................
Heart rate .............. kali/menit
Respiratori rate .................... kali/menit Suhu ............... 0C
Breathing
Oksigenasi
SpO2 ............. %
Binasal kanul Simple mask
Diet Per oral
........... kkal, frekuensi .......... kali/24 jam
Non rebreathing mask
Per NGT/OGT
........... kkal, frekuensi .......... kali/24 jam
Jackson Rees
Per J-tube
........... kkal, .......... cc/24 jam
........................................
TPN
Asam amino ..................... cc/24 jam
Infus
Lain-lain
Lemak .................... cc/24 jam
Folley kateter
Karbohidrat ...................... cc/24 jam
Thorakostomi tube
Lain-lain ............................
Nasogatric tube/orogastric tube
Jenis cairan ........................... cc/24 jam
.........................................
Lain-lain ........................... cc/24 jam Transfusi
Terapi
Derajat Keparahan Pasien
Whole Blood .............. cc
Trombosit ............. cc
Derajat 0
Packged Red Cell ........... cc
Cryoprecipitate ...... cc
Derajat 1
Fresh Frozen Plasma ....... cc Lain-lain ............ cc
Derajat 2
....................................................................................
Derajat 3
.................................................................................... .................................................................................... Pemeriksaan
Rontgen thoraks
Penunjang
Laboratorium
Rekomendasi
CT Scan
USG
ECG
Lain-lain .................................
....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
Dokter / Perawat / Petugas* ) yang mendampingi
(.................................................................... ) Tanda tangan dan Nama Jelas Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pa da sesuai dengan pilihan
Dokter / Perawat / Petugas* ) yang menerima
(.................................................................... ) Tanda tangan dan Nama Jelas
RM.UM.05/15 Rev 03
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ................................................................
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
:
Nama pemberi informasi
:
Jabatan
:
Nama penerima informasi
:
Hubungan dengan pasien
:
NO
JENIS INFORMASI
1
Diagnosis Kerja
2
Diagnosis Banding
3
Tindakan yang akan dilakukan
4
Indikasi Tindakan
5
Tata Cara
6
Risiko Tindakan
7
Komplikasi
8
Prognosis
9
Alternatif & Risiko
10
Lain-lain
ISI INFORMASI
Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(_______________) Tanda tangan dan Nama Jelas Pasien/Keluarga Pasien*)
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien*) telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya
(_______________) Tanda tangan dan Nama Jelas
1. 2.
*) Coret yang tidak perlu Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali.
RM.IC.01.01/14 Rev 02
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur_____ tahun, laki-laki/perempuan*), alamat__________________________________ Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan___________________________ terhadap saya/_______________
saya,
bernama__________________,
umur______________
tahun,
laki-
laki/perempuan*), alamat_______________________________________, No. Rekam Medik___________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya/ ___________ saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter
_________________, tanggal_____________, jam ___________
Yang menyatakan,
Dokter
Saksi
Saksi
(…………………………)
(…………………………)
(…………………………)
(………………………)
Tanda tangan dan Nama Jelas
Tanda tangan dan Nama Jelas
Tanda tangan dan Nama Jelas
Tanda tangan dan Nama Jelas
RM.IC.01.01/14 Rev 02
DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
No. RM
:
Nama
:
Tgl Lahir :
L/P*)
Dokter Bedah/Asisten : …………………………………………………. Ruang Rawat : .………………………………………………… Nomor Ruangan OK/Urutan : ………………………………………………….. Check List Pre Operatif Sign-In, Jam:....... Time-Out, Jam:....... Sebelum pasien diantar ke ruang Operasi Sebelum tindakan anesthesi Sebelum tindakan insisi Perawat OK dan tim anestesi mengkonfirmasi:
Perawat melakukan konfirmasi:
Identitas
Identitas Ya
Penandaan area operasi Ada Tidak ada Tidak diperlukan
Surat ijin tindakan Bedah Anestesi Transfusi
Alergi Alergi terhadap ………………. Tidak alergi
Penandaan area operasi Ada Tidak ada Tidak diperlukan Keadaan umum pasien Baik Sedang
Lemah
Pemeriksaan pre anestesi H-1 Hasil pemeriksaan penunjang Foto rontgen: Ada,Jml: EKG: Ada, Jml: USG: Ada, Jml: CT Scan: Ada, Jml: MRI: Ada, Jml: Tidak diperlukan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Resiko aspirasi dan faktor penyulit Ada Tidak ada Bila ada, rencana antisipasi: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Resiko kehilangan darah > 500 ml (7ml/Kg berat badan untuk anak) Ada, jumlah jalur IV Line ……………………. Rencana antisipasi ……………... ………………………………….. Tidak ada
Perlengkapan khusus, alat/implant Ada Tidak ada
Kesiapan alat dan obat anesthesia: Lengkap Tidak Lengkap Bila alat atau obat tidak lengkap, rencana antisipasi: ……………………………………… ………………………………………
Petugas Ruangan …………………..
Perawat Kamar Operasi
Perawat Kamar Operasi
Dokter Anestesi
(…………………) Paraf dan Nama
(…………………) Paraf dan Nama
(………………) Paraf dan Nama
(………………) Paraf dan Nama
Persiapan Darah Ada, Jumlah …………… Jenis ……. Tidak diperlukan
Keterangan : 1. RN = Receptionist Nurse, SN = Scrub Nurse, CN = Circulating Nurse 2. *) Coret yang tidak perlu
Dokter Anestesi/Asisten : ………………………………………………….. SN/CN : ………………………………………………….. Tindakan : ………………………………………………….. Sign-Out, Jam:........ Check List Post Operatif Sebelum menutup luka dan Serah terima perawat Kamar Operasi dengan meninggalkan kamar operasi Perawat anestesi / Intensif / ruangan*) Dipimpin oleh salah satu anggota tim Perawat melakukan konfirmasi Perawat melakukan serah terima secara Semua kegiatan ditangguhkan kecuali jika secara verbal: verbal: mengancam jiwa a. Keadaan Umum Verbalisasi anggota tim: Ya, Konfirmasi:: Tindakan Identitas Tindakan Area Insisi Kelengkapan kasa Kesadaran: Sadar Tidur Instrumen Alat tajam Terintubasi Penandaan area operasi Ada Tidak ada Tidak diperlukan Kelengkapan specimen: b. Kelengkapan Label Formulir Foto rontgen: Ada,Jml: Tidak Tidak ada pemeriksaan spesimen EKG: Ada, Jml: Tidak Penayangan hasil pemeriksaan penunjang: Rontgen Ditayangkan Benar USG: Ada, Jml: Tidak Peninjauan kembali kegiatan: CT Scan Ditayangkan Benar CT Scan: Ada, Jml: Tidak Dokter Bedah MRI Ditayangkan Benar MRI: Ada, Jml: Tidak Dokter Anestesi Tidak diperlukan Perawat Kamar Operasi c. Jenis Cairan Infus: ……………… Pemberian antibiotik profilaksis: Perhatian utama fase pemulihan: Ya, Nama Antibiotik ……………………… d. Kateter Urine: Ada Tidak ada ……………………………….. Jam: …………… Tanggal Pemasangan:………………. ………………………………… Tidak Warna: Jernih keruh ………………...……………… Jumlah:………cc ………………………………... Perkiraan lama operasi: jam e. Area Luka Operasi:…………………. ………………...……………… Antisipasi kehilangan darah > 500 ml (7ml/Kg f. Drain: Ada Tidak ada ………………………………... berat badan untuk anak) Jumlah:………buah, letak:………….. ………………………………………………… ………………...……………… Warna/produksi: …….…../……….c c ………………………………………………… ………………………………... g. Jaringan/Organ Tubuh PA / VC Tanggal: …………………… Adakah hal khusus yang perlu perhatian Ada Tidak ada : ……………………. Ada ...……………………………………… Jam ………………………………………… Dokter Bedah Tidak ada
Petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi Verifikasi Pre Operatif telah dilakukan Perawat Dokter Anestesi Kamar Operasi
(………………) Paraf dan Nama
(………………) Paraf dan Nama
(………………) Paraf dan Nama Dokter Perawat Anestesi Kamar Operasi
(……………) Paraf dan Nama
(……………) Paraf dan Nama
Perawat Kamar Operasi
Perawat Anestesi /intensif/Ruangan*)
(……………) Paraf dan Nama
(……………) Paraf dan Nama
3. Beri tanda (√) pada □ sesuai dengan pilihan
RM.RI.09/15 Rev 02
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
No. RM
:
Nama
:
Tgl Lahir :
Petunjuk: (1) Berikan ceklist (√) pada kotak dan nomor diagnosa keperawatan yang tersedia sesuai hasil pengkajian; (2) Tulisk an pada kotak lain-lain apabila ada hasil pengkajian yang tidak tertera pada kotak pilihan; (3)
L/P*) Untuk diagnosa keperawatan
resiko/gangguan pilih & coret salah satunya sesuai hasil pengkajian
Data Perawatan Pre Operatif Data Perawatan Intra Operatif Data Perawatan Post Operatif a. Keluhan nyeri: Ya Tidak a. Kesadaran: Sadar Mengantuk Tidur Sedasi TTV: TD:…/…..mmHg SpO 2……% HR:……X/Mnt Tidak bisa dikaji Skala nyeri (0-10): …….. Disorientasi Lain-lain:………………………. Perdarahan: kasa……cc Suction:……cc b. Kondisi kulit: Dingin Hangat Kering b. Status pernapasan: Normal Sesak, Irigasi/Pencucian:….cc Lembab Utuh Normal Ronkhi Mengi, Suara napas: Diagnosa, Implementasi, & Evaluasi Keperawatan Intra c. Kesadaran: Sadar Mengantuk Terintubasi Trakheostomi Terpasang O2 Terpasang CTT Alat bantu: Operatif d. TTV: TD:…/…..mmHg SpO2……% HR:……X/Mnt c. Status Cardiopulmonal: Edema perifer: Ya, lokasi:………… Tidak 1. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan Alat bantu: Terpasang Pace Maker Terpasang Kateter Jantung Mengidentifikasi Jenis luka operasi: Diagnosa Keperawatan Post Operatif d. Kulit: Dingin Hangat Utuh Luka Kering Lembab Tato Bersih Bersih terkontaminasi 1. Nyeri b.d luka post operasi e. Status muskuloskeletal: TAK Paralisis Traksi Alat bantu:…….………… Terkontaminasi Kotor/Terinfeksi 2. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post operasi f. Sistem perkemihan : TAK Terpasang Kateter Lain-lain:………………… Melaksanakan prinsip aseptik dan menjaga agar tidak terjadi 3. Resiko tinggi bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi g. Kerusakan sensori : TAK Pendengaran Bahasa Penglihatan pelanggaran selama prosedur berlangsung sekret h. Alat bantu: Alat dengar Kacamata Melakukan preparasi kulit area operasi sesuai prosedur 4. Resiko tinggi Jatuh b.d masih dalam pengaruh narkose Diagnosa, Implementasi, & Evaluasi Keperawatan Pre Operatif Membatasi personel di kamar operasi (maksimal 10 orang) 5. Resiko/Hipotermi b.d Operasi lama; Penggunaan Air Conditioner 1. Nyeri b.d adanya luka; trauma; his Evaluasi: kepatuhan teknik aseptik, kesesuaian jml personel di 6. Mual/Muntah b.d Efek obat anastesi/antibiotik a. Tanyakan pada pasien adanya keluhan nyeri: Ya Tidak Tidak bisa dikaji kamar Implementasi & Evaluasi Keperawatan Post Operatif: Skala Nyeri (0-10):…….Lokasi:………Yang meringankan/memperberat nyeri:……… 2. Resiko gangguan integritas kulit b.d adanya penekanan Mengkaji nyeri dan kolaborasi untuk memberikan analgetik Waktu:……………………………… bagian tubuh/tonjolan Mengkaji status pernapasan & pastikan jalan napas efektif b. Hasil yang diharapkan: mengungkapkan adanya penurunan nyeri Posisi: Supine Prone Jackknife Lithotomy Memastikan pasien tidak ditinggalkan sendiri c. Implementasi: Lateral kiri/kanan Lain-lain……………. Melakukan transportasi pasien ke Recovery Room (saat serah manajemen penurunan nyeri: tarik napas dalam, teknik Mengatur posisi dengan benar Melakukan&mengajarkan terima) dengan benar distraksi, dll Memberikan pengganjal untuk sikut, tumit, lengan, kaki Mengukur suhu pasien & selimuti/berikan penghangat pada Mengevaluasi skala nyeri setelah diberikan intervensi Evaluasi : Tanda-tanda kemerahan/lecet pada kulit pasien pasien d. Evaluasi : Tanda-tanda vital, Skala nyeri 3. Resiko/Gangguan hypothermia b.d penggunaan AC; Memberitahu pasien untuk memiringkan kepala saat muntah 2. Cemas b.d kurang pengetahuan; stress akan pembedahan operasi lama Evaluasi: Skala nyeri, TTV, Nilai Resiko jatuh a. Status psikologis: Memastikan suhu tidak terlalu dingin (20-240 C) Tenang Gelisah Banyak bicara Menangis Lemah Lain-lain......... Menggunakan selimut hangat&berikan infus/irigasi hangat Post operasi ke: Recovery Room Ruang intensif b. Hasil yang diharapkan: Mengungkapkan penurunan kecemasan, kemampuan koping, Evaluasi : Suhu tubuh pasien selama intra operatif Rumah Ruangan prosedur operasi bisa dipahami 4. Resiko cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal Dengan: Stretcher Kursi roda Berjalan sendiri - Implementasi: - Mengkaji tingkat cemas: ringan, sedang, berat benda asing) b.d pemakaian alat penunjang; operasi - Memberikan penjelasan & perhatian sesuai umur membuka rongga Discharge planning (khusus ODS di COT lt 4): - Memberitahu urutan & kegiatan perioperative Terpasang neutral plate, menggunakan monopolar/bipolar, Tanyakan apakah ada pusing, mual, dan lain lain, bila ada c. Evaluasi: Respon atas penjelasan, Tingkat cemas, Tanda-tanda vital tourniquet; pasien dalam pengaruh narkose; prosedur operasi biarkan pasien istirahat sampai keluhan hilang. membuka rongga Jelaskan cara dan rute penggunaan obat, perawatan luka di Tidak meninggalkan pasien sendiri/Memastikan pengatur rumah (rekomendasikan ke puskesmas/Rumah Sakit terdekat), posisi/penahan terfiksasi dengan benar 3. Resiko/gangguan keseimbangan cairan&elektrolit b.d adanya perdarahan Informasikan dengan jelas tanggal kontrol a. Adakah luka: Ya, lokasi:………………… Tidak Memastikan neutral plate & tourniquet terpasang dengan Pastikan pasien tidak pulang sendiri b. Hasil yang diharapkan: tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan & elektrolit benar c. Implementasi: - Mengkaji adanya perdarahan Memastikan kulit pasien tidak basah Bila terjadi pembatalan / penundaan - Mencatat intake-output Melakukan penghitungan kasa, jarum, & instrument dengan Alasan pembatalan/Penundaan*) operasi: d. Evaluasi: Tingkat kesadaran, Tanda-tanda vital, Jumlah perdarahan benar ……………………………………………………………………. 4. Gangguan Jalan napas; pola napas; pertukaran gas b.d penumpukan cairan, udara, Evaluasi: penghitungan kasa, jarum& instrument post op, tanda- ……………………………………………………………………. darah di pleura; penekanan massa di tenggorokan tanda luka bakar di kulit ……………………………………………………………………. a. Implementasi: 5. Resiko/Gangguan keseimbangan cairan b.d prosedur Dokter yang menjelaskan Memastikan O2 terpasang dengan baik ketika trasportasi ke kamar operasi pembedahan; perdarahan Mengobservasi pasien sebelum, selama, & setelah operasi terutama bila anestesi lokal Mengitung perdarahan kateter dan komunikasikan kepada tim b. Evaluasi: Tanda-tanda vital, Pola napas, Tingkat Kesadaran, Saturasi O2 operasi Mencatat output dari, drain, dlll selama operasi (…………………………………………………….) Tanda tangan dan nama Jelas Mencatat jumlah &jenis cairan yg diberikan (darah, elektrolit) Evaluasi: TTV pasien selama operasi, Jml Intake & output cairan Keterangan : 1. TAK = Tidak ada keluhan
2. *) Coret yang tidak perlu
RM.RI.09/15 Rev 02
No RM :
LAPORAN OPERASI
Nama Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. (022) 2034953-55
Ruang Operasi :
Tgl Lahir :
SMF ………………………………………
……………………….
: L / P*)
Kamar : ......................................................................
Akut / Terencana : Pembedah :
Asisten I :
Tanggal Operasi : .................................... Jam : ......................... Perawat instrumen :
Ahli Anestesi :
Asisten II :
Jenis Anestesi :
Diagnosa Pra-bedah :
Indikasi operasi :
Diagnosa Pasca-bedah :
Jenis operasi :
Desinfeksi kulit dengan :
Jaringan yang dieksisi :
Jam operasi dimulai :
Jam operasi selesai :
Macam sayatan (bila perlu dengan gambar)
Dikirim ke Bagian Patologi Anatomi Ya Tidak Lama operasi Jenis bahan : ................................ berlangsung : yang dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan : .................... ...................................................... Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)
Teknik Operasi dan Temuan Intra-Operasi
*) Coret yang tidak perlu Beri tanda √ pada □ pilihan
RM.RI.11/15 Rev 03