ACTUALIZACI ACTUALI ZACIÓN ÓN
Disfunción miccional D. Vázquez Alba, J. Carballido Rodríguez y S. Bustamante Alarma Servicio de Urología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.
Introducción El concepto de tracto urinario inferior (TUI) hace referencia a la unidad funcional formada por la vejiga y la uretra con la participación funcional de la musculatura del suelo pélvico. Tiene como función el almacenamiento de la orina y su eliminación con carácter intermitente al exterior del organismo cuando las condiciones ambientales lo permitan. La vejiga es una cavidad virtual, situada detrás del pubis, con paredes distensibles que se acomodan a la llegada de orina. Su capacidad oscila entre 250-500 ml. El músculo detrusor está formado por tres capas de fibras longitudinales y circulares entrelazadas en todas las direcciones; tres cuartas partes están formadas por fibras elásticas que son las responsables del tono contráctil y de la acomodación al llenado, comportándose como un reservorio de baja presión. En la uretra se localizan los mecanismos esfinterianos, el esfínter interno (engrosamiento de fibras lisas del cuello vesical) y el externo (fibras estriadas y de naturaleza voluntaria), siendo este último el responsable de obedecer a la orden de “cortar el chorro”. El suelo pélvico está constituido por una serie de estructuras musculares y aponeuróticas que forman la porción caudal del abdomen, desempeñando un papel importante tanto como soporte uretral como impidiendo la pérdida de orina relacionada con el aumento de las presiones intraabdominales1. Así pues, para para facilitar la descripción descripción y el estudio, el ciclo ciclo funcional del TUI se puede dividir en dos fases: 1. Fase de llenado vesical , cuya función es la de almacenar la orina proveniente del filtrado renal. Depende de los factores siguientes: acomodación vesical, cierre esfinteriano y ausencia de contracciones involuntarias. Fase ase de vaciado vesical , cuya función es la expulsión al 2. F exterior del organismo de toda la orina almacenada durante la fase de llenado. Su normalidad depende de: contracción del detrusor, relajación esfinteriana y ausencia de obstrucción anatómica al flujo de salida miccional. Las disfunciones del TUI se definen como cualquier tipo de alteración que acontece durante la fase de llenado, vaciado o en ambas fases del TUI, como consecuencia de la anormalidad de uno o varios de los factores anteriormente mencionados 2. 4726
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PUNTOS CLAVE
Concepto. El tracto urinario inferior como unidad funcional está constituido por vejiga, uretra y participación funcional de la musculatura del suelo pélvico. El ciclo funcional del tracto urinario inferior (TUI) se compone de dos fases: la de llenado y vaciado vesical. La disfunción del tracto urinario TUI es una alteración que acontece en cualquiera de las fases anteriormente mencionadas. Clasificación. Existen distintas clasificaciones dependiendo del punto de vista. Así, la más simplificada y sencilla de entender sería la clasificación funcional de los trastornos miccionales. La Sociedad Internacional de Continencia utiliza una clasificación basada en los hallazgos urodinámicos, donde se analiza cada fase funcional del TUI por separado. Etiopatogenia. Existen múltiples y diversas patologías capaces de provocar disfunciones miccionales del TUI. Manifestaciones clínicas. Aparece el término de LUTS, que hace referencia a los síntomas del TUI, y englobaría los clásicos síntomas obstructivos e irritativos. Además de LUTS pueden aparecer otros síntomas como genitales, digestivos, pelvianos, etc. Síndrome de vejiga hiperactiva. Está caracterizado por la frecuencia y nocturia, con o sin incontinencia de urgencia. Pruebas diagnósticas. Se agrupan en pruebas altamente recomendables, recomendables y opcionales. La historia clínica y la exploración física son pruebas altamente recomendables que nos orientan sobre el tipo de trastorno. Las pruebas de imágenes son opcionales, excepto la ecografía urinaria y la radiografía simple de abdomen que son recomendables. Manejo terapéutico. Todo tratamiento debe comenzar por la afección de base que origina el problema. Dentro del tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva, hay que destacar los fármacos anticolinérgicos como los más efectivos. En el tratamiento quirúrgico de la incontinencia de esfuerzo son las bandas de libre tensión (TOT, TVT, TVT, MINI SLINGS) las técnicas más usadas hoy día.
DISFUNCIÓN MICCIONAL
Clasificación
Etiopatogenia
Existen múltiples clasificaciones de las disfunciones miccionales (DM) pero a efectos prácticos y con base fisiopatológica se clasifican, desde el punto de vista funcional, en:
De una forma muy simplificada, es posible comparar las fases de llenado y vaciado vesical con un simple circuito de interruptor on-off (de todo o nada). De tal forma que, durante la fase de llenado vesical, la pobre actividad aferente, vehiculizada por el nervio pélvico hasta la médula, produce la estimulación del sistema nervioso simpático y somático, desencadenando la inhibición del detrusor, la estimulación del esfínter interno y la contracción del esfínter externo. Por tanto, se mantiene apagado el interruptor ( off ) y, con ello, se produce la contracción de los esfínteres. Al alcanzar el umbral de presión necesario para la micción, se activa el interruptor (on), produciéndose altos niveles de aferencias hasta el área periacueductal y al núcleo pontino de la micción, inhibiéndose el sistema nervioso simpático y somático, así como activándose el sistema nervioso parasimpático, contra yéndose el detrusor y relajándose los esfínteres 4. El estudio etiológico de las DM puede realizarse de acuerdo con la siguiente clasificación funcional expandida (tabla 2)2,5. Dentro de la hiperactividad del detrusor secundaria podemos distinguir los siguientes tipos: 1. La hiperactividad de origen dietético en relación con la ingesta de bebidas excitantes ricas en cafeína o la ingesta excesiva de líquidos (potomanía). 2. La hiperactividad de origen neurogénico producida por enfermedades o lesiones neurológicas que afectan las vías o centros que intervienen en la coordinación de la micción como enfermedades cerebrovasculares (enfermedad de Parkinson, demencia, accidente cerebrovascular (ACV), tumores encefálicos primarios, atrofia multisistémica) y enfermedades o lesiones medulares (esclerosis múltiple, lesiones medulares suprasacra). 3. La hiperactividad de origen inflamatorio/irritativo como consecuencia de procesos urológicos como infecciones, prostatitis, litiasis, carcinoma in situ y cistopatías o por afectación
Alteraciones del llenado vesical La causa reside en el sistema esfinteriano o en el detrusor, cuya expresión clínica en ambos casos sería la incontinencia urinaria.
Alteraciones del vaciado vesical Con causa en el detrusor, sistema esfinteriano o ambos, cuya expresión clínica será la obstrucción o retención urinaria y el residuo postmiccional.
Alteraciones de ambas fases La expresión clínica será la incontinencia, así como el residuo postmiccional. La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) ha propuesto una clasificación, basándose en el sistema urodinámico, donde ambas fases se analizan por separado (tabla 1) 3.
TABLA 1
Clasificación de la disfunción miccional de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) Fase de llenado vesical Función vesical 1. Actividad del detrusor Normal o estable
TABLA 2
Hiperactivo: hiperrefléxico o inestable
Clasificación funcional de las disfunciones miccionales
2. Sensación vesical Normal Aumentada o hipersensible Reducida o hiposensible Ausente 3. Capacidad vesical: normal, elevada o baja 4. Distensibilidad vesical: normal, elevada o baja Función uretral 1. Normal 2. Incompetente
Fase de vaciado vesical Función vesical Actividad del detrusor Normal Hiporreactivo Acontráctil Función uretral 1. Normal 2. Obstructiva: hiperreactiva o mecánica
Trastorno de la fase de llenado vesical 1. Origen vesical Hiperactividad vesical: primaria o idiopática; secundaria: dietética, neurológica, obstrucción del tracto de salida vesical, inflamación/irritación, farmacológica Distensibilidad disminuida: idiopática, enfermedad o lesión neurológica, fibrosis, cistopatías Combinación de ambas 2. Origen en el tracto de salida Incontinencia genuina de esfuerzo: falta de soporte suburetral, laxitud del piso pelviano e hipermotilidad Alteraciones del esfínter intrínseco: enfermedad o lesión neurológica, fibrosis Combinación de ambas 3. Combinación de ambos
Trastornos de la fase de vaciado vesical 1. Origen vesical: idiopático, neurológico, miogénico o psicógeno 2. Origen en el tracto de salida Anatómico: obstrucción prostática, contractura del cuello vesical, estenosis uretral o compresión uretral Funcional: disinergia del esfínter liso o disinergia del esfínter estriado 3. Combinación de ambos
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de órganos de la vecindad como enfermedad de Crohn, carcinoma de recto, hemorroides, etc. 4. La hiperactividad de origen farmacológico asociada a la ingesta de diuréticos y fármacos simpaticomiméticos utilizados para mejorar el peristaltismo intestinal. En función del tipo de lesión neurogénica, la disfunción vesical resultante se puede acompañar de alteraciones del mecanismo esfinteriano. Así, si la lesión resultante es de localización medular suprasacra , el patrón característico es la hiperactividad del detrusor, con una disminución de la distensibilidad vesical, acompañada de sinergia del esfínter liso y disinergia del esfínter estriado. Si por el contrario, la lesión medular es sacra, el patrón que domina es la arreflexia del detrusor con una distensibilidad alta o normal.
La incontinencia urinaria, según la ICS 6, puede definirse además en función de los síntomas del paciente en:
Manifestaciones clínicas
Insuficiencia urinaria mixta
En la actualidad, se usa el término de síntomas del TUI (LUTS) para describir los padecimientos urinarios del TUI de los pacientes sin implicar una causa 6-8: 1. Síntomas por almacenamiento : se describen frecuencia, nocturia, urgencia miccional e incontinencia de orina. 2. Síntomas miccionales : implica dificultad para el inicio de la micción, chorro lento, intermitencia, esfuerzo miccional, goteo postmiccional y sensación de vaciamiento incompleto.
Pérdida involuntaria de orina asociada a urgencia y también en relación con los ejercicios, esfuerzos, tos y estornudos.
Frecuencia o polaquiuria
Es la pérdida continuada de orina.
Se define como orinar más de 8 veces en un período de vigilia diurna. Puede tener varias causas (potomanía, hiperactividad del detrusor, disminución de la capacidad vesical, evacuación vesical insuficiente) o ser psicógena.
Otros tipos de incontinencia urinaria
Nocturia Es la interrupción del sueño por la urgencia miccional, puede tener la misma causa que la polaquiuria, pero también es frecuente en los pacientes que movilizan líquidos por la noche.
Urgencia miccional Es el repentino y fuerte deseo de orinar que no se puede diferir, y que puede o no acompañarse de incontinencia urinaria.
Incontinencia urinaria Es la pérdida involuntaria de orina, que conlleva a un problema social o higiénico, es uno de los síntomas, signos o condición más frecuentes y más problemáticos que afecta a ambos sexos. Puede ser nocturna (solo aparece en la noche) y diurna (se observa tanto de día como de noche). 4728
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Insuficiencia urinaria de urgencia Pérdida involuntaria de orina, acompañada o inmediatamente precedida por sensación de urgencia.
Insuficiencia urinaria de esfuerzo Pérdida involuntaria de orina relacionada con el esfuerzo, el ejercicio, la tos o el estornudo.
Enuresis nocturna Cualquier pérdida involuntaria de orina durante el sueño.
Incontinencia urinaria continua
Como por ejemplo la pérdida de orina que tiene lugar durante las relaciones sexuales o con la risas, el goteo postmiccional y la pérdida involuntaria continua de orina que denotan otras formas sintomáticas de incontinencia. La incontinencia urinaria como signo es una pérdida de orina observada durante el examen. Puede ser uretral o extrauretral y de esfuerzo o no, si no se observa sincrónicamente a ellos. Actualmente se ha introducido el término de síndrome de vejiga hiperactiva (VH) o síndrome de urgencia o síndrome de ur gencia-frecuencia6 que se define como urgencia miccional, nor-
malmente asociada a frecuencia miccional diurna y nocturia, con o sin incontinencia urinaria asociada. La combinación de estos síntomas sugiere la existencia de detrusor hiperactivo u otras formas de disfunción uretrovesical. Además de los LUTS que englobarían los clásicos síntomas miccionales obstructivos e irritativos, aparecen otros síntomas como: 1. Síntomas genitales: en relación con el estado hormonal de la mujer. Se pueden manifestar como atrofia o sequedad vaginal que a su vez pueden ser causa de dispareunia. 2. Síntomas asociados al prolapso de órganos pélvicos: como sensación de cuerpo extraño o bulto en la vagina, pesadez en el área perineal e hipogástrica, alteraciones en la evacuación fecal, dispareunia, sensación de vaciado vesical incompleto, dificultad miccional, etc.
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Síntomas anorrectales: incontinencia fecal y estreñimiento. 4. Dolor pélvico, genital, supravesical, uretral, vaginal y perineal. En muchos de estos pacientes, también aparecen otros síntomas asociados, tales como alteraciones visuales, sensiti vas, debilidad motora o alteraciones de la marcha que sugieren una causa neurológica (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, ACV, etc.), trastornos intestinales y sexuales. 3.
Diagnóstico clínico Las principales recomendaciones diagnósticas se establecen en consonancia con el 2nd International Consultation on Incontinence (ICI)9-11 y se consideran “pruebas altamente recomendables” en el estudio de las DM: la anamnesis, la exploración física, junto con un examen elemental de orina y urocultivo.
Historia clínica La historia clínica del paciente debe recoger los antecedentes personales y las enfermedades concomitantes: historia ginecológica y obstétrica (número de partos y embarazos, menopausia, cirugías previas); cirugías abdómino-pélvicas; cirugías del raquis; enfermedad osteoarticular (traumatismos, estenosis del canal, etc.); enfermedad neurológica (enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, demencia, ACV); enfermedades psiquiátricas; enfermedades cardiacas; trastornos digesti vos (estreñimiento, incontinencia fecal); trastornos respiratorios (tos crónica); enfermedades metabólicas y sistémicas (diabetes, alcoholismo, alteraciones hidroelectrolíticas). Así mismo, debe recogerse la medicación utilizada en el momento actual, ya que muchos fármacos podrían afectar la dinámica miccional (diuréticos, antihipertensivos, psicofármacos). Por último, la historia clínica debe recoger la sintomatología miccional del enfermo, con objeto de poder caracterizar la disfunción miccional: 1. Número y gravedad de los escapes. 2. Tipo de absorbente usado. 3. Factores desencadenantes: tos, risas, esfuerzos, contacto con el agua, frío. 4. Momento del día: diurna o nocturna. 5. Sensación percibida: deseo miccional previo o no. 6. Síntomas asociados: dolor miccional, hematuria, etc. 7. Tiempo de evolución y momento de aparición. 8. Diario miccional: herramienta muy útil en el manejo de los pacientes con incontinencia urinaria, sencilla, económica y que aporta datos cuantitativos básicos.
Exploración física Debe constar de una exploración física general, con especial atención a: 1. Exploración neurológica básica: sensibilidad perineal táctil y dolorosa, tono del esfínter anal, control voluntario del esfínter y reflejo bulbocavernoso.
2. Exploración pelviana: presencia de cistocele, rectocele,
prolapso uterino, colpocele. Tacto rectal para la valoración prostática y la palpación abdominal para determinar la existencia de globo vesical. 3. Constatación de la sintomatología. 4. Se deben descartar causas infrecuentes de incontinencia no uretral: fístulas, ureteroceles ectópicos y malformaciones. En la categoría de “pruebas diagnósticas recomendables” a realizar se pueden incluir:
Cuestionarios de síntomas y calidad de vida Para la evaluación subjetiva del estado de salud y el nivel de función física, psicológica y social sobre la posibilidad de alcanzar los objetivos en la vida. Como: EuroQol EQ-5D, IQol, King´s Health Questionnaire , I-PSS, ICIQ-SF (este último, recomendado por la ICS como medida universal de la incontinencia).
Evaluación de la función renal Creatinina sérica en todos los pacientes, en aquellos que presentan un deterioro en la función renal puede ser necesario completar el estudio con la determinación del aclaramiento de creatinina.
Uroflujometría y medición del residuo postmiccional Recomendables como cribaje para síntomas y signos sugesti vos de disfunción del vaciado vesical.
Exploraciones con técnicas de imágenes del tracto urinario inferior Mediante radiografía simple o ecografía, es recomendable en todos los pacientes con patología del TUI o pélvica 12. Así como las exploraciones del tracto urinario superior, solo son recomendables en situaciones específicas como: vejiga neurogénica, residuo postmiccional elevado, coexistencia de dolor lumbar, prolapso severo de órganos pélvicos, niños con incontinencia y sospecha de incontinencia extrauretral.
Exploración urodinámica de rutina Permite realizar tanto el estudio como el seguimiento, a largo plazo, de la función/disfunción del llenado y del vaciado del TUI, reproduciendo la sintomatología del paciente 13. Consiste en un estudio de presión-flujo . Siendo esta prueba recomendable antes de realizar tratamientos invasivos, después del fracaso del tratamiento médico o quirúrgico, como monitorización en el seguimiento de las disfunciones y en aque Medicine. 2010;10(69):4726-32 4729
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llos casos de incontinencia complicada antes de decidir cuál es el tratamiento más adecuado.
TABLA 3
Manejo terapéutico general de las disfunciones miccionales Hiperactividad del detrusor
Exploración endoscópica
1. Tratamiento de la afección de base 2. Modificación de la conducta 3. Farmacoterapia oral: anticolinérgicos, relajantes musculotrópicos, antidepresivos
Es una prueba recomendable para descartar anomalías anatómicas o estructurales del TUI (obstrucciones del TUI funcionales o secundarias a estenosis uretrales y al crecimiento benigno o maligno de la próstata, divertículos vesicales y uretrales, cálculos, etc.) o patologías vesicales (cistopatías, tumores vesicales o tumores de la vecindad que infiltren la pared vesical, etc.). Finalmente, existen unas “pruebas diagnósticas opcionales”, a saber:
4. Instilaciones e inyecciones intravesicales: toxina botulínica 5. Electroestimulación 6. Biofeedback 7. Neuromodulación 8. Tratamiento quirúrgico: miectomía del detrusor, enterocistoplastia de aumento, derivación urinaria continente
Distensibilidad vesical disminuida 1. Farmacoterapia: anticolinérgicos, relajantes musculotrópicos, antidepresivos 2. Neuromodulación 3. Tratamiento quirúrgico: miectomía del detrusor, enterocistoplastia de aumento, derivación urinaria continente
Incontinencia esfinteriana
Exploraciones urodinámicas adicionales Si se requiere una estimación más detallada de la función uretral, como son: perfil de presión uretral, videourodinámica, electromiografía.
Pruebas neurofisiológicas Del músculo estriado y de las vías nerviosas, como son: electromiografía (EMG) del esfínter uretral con aguja concéntrica o respuestas sacras frente a la estimulación eléctrica del pene o el clítoris.
Exploraciones con técnicas de imágenes adicionales del tracto urinario Como urografía intravenosa, cistouretrografía anterógrada o retrógrada, uro tomografía axial computarizada (uro-TAC), uro resonancia magnética nuclear (uro-RMN).
Exploraciones con técnicas del sistema nervioso central y médula espinal Como mielografía, TAC, RMN en pacientes con sospecha de enfermedad neurológica.
Tratamiento La diversidad de pautas terapéuticas disponibles deberá indicarse conforme a una comprensión clara de la fisiopatología de las DM (tabla 3).
Tratamiento de la afección de base La situación más común de hiperactividad vesical es secundaria en el varón a la hiperplasia prostática benigna, mientras 4730
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1. Deficiencia esfinteriana intrínseca: inyecciones periuretrales, cabestrillo pubovaginal y esfínter artificial 2. Hipermovilidad uretral: biofeedback, electroestimulación y uretropexia o cabestrillo pubovagina
que en las mujeres es el prolapso vesical y/o genital, por lo que el tratamiento inicial debe estar dirigido a solventar estas causas de obstrucción del TUI. Técnicas de modificación de la conducta14
Destaca la micción programada (cada 2 horas), adaptación miccional según el diario miccional establecido en función de los episodios de incontinencia, e ntrenamiento vesical a través de un diario miccional a partir del cual se van espaciando progresivamente las micciones y técnicas de relajación para reducir el nivel de ansiedad, que se encuentra frecuentemente aumentado en este tipo de trastornos crónicos.
Tratamiento farmacológico de la hiperactividad vesical9,15-18 Independiente de su origen neurogénico o no, disponemos de una amplia gama de agentes terapéuticos administrados por vía oral, como los fármacos alfa-adrenérgicos (que aumentan la resistencia uretral), fármacos bloqueadores alfa selectivos de los receptores alfa1-adrenérgicos como doxazosina, tamsulosina, alfuzosina, terazosina y recientemente silodosina (que facilitan el vaciado vesical) y los antidepresivos tricíciclos como la imipramina (efecto dual: anticolinérgico al inhibir la recaptación de la serotonina y el efecto central sedativo por su acción antihistamínica). Por último, los que tienen un papel más destacado son los anticolinérgicos, por ser los más eficaces al producir una relajación del músculo liso de la vejiga por bloqueo de los receptores muscarínicos M 2-3.. Dentro de este grupo, los más usados son: cloruro de trospio, oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina y fesoterodna. Otros tratamientos farmacológicos no orales utilizados en la hiperactividad vesical son las instilaciones endovesicales 14, destacar la utilización de anticolinérgicos endovesicales como la oxibutinina y la atropina, o el uso de agentes bloqueadores de las aferencias sensitivas como los anestésicos
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locales (lidocaína y bupivacaína) o los vaniloides (capsaicina y resinferatoxina) y el ácido hialurónico que administrado intravesicalmente repone temporalmente la capa deteriorada de glucosaminoglucanos, estimula la reposición de tejido conjuntivo y posteriormente facilita la anidación y reposición de las células epiteliales. Todo ello, proporcionando una barrera natural protectora frente a los microorganismos, carcinógenos, cristales y otros agentes presentes en la orina, lo que disminuye el componente inflamatorio/irritativo vesical como causa de hiperactividad secundaria.
Inyecciones intravesicales de toxina botulínica Mediante la inyección a nivel submucoso vesical de toxina botulínica, la cual actuaría bloqueando los receptores postsinápticos de la acetilcolina, se produciría una relajación del músculo detrusor de la vejiga (hiperactivdad) o de las fibras estriadas del esfínter uretral (disinergia del detrusor-esfínter externo). Este tratamiento está reservado para aquellos casos de hiperactividad del detrusor con mala o escasa respuesta al tratamiento farmacológico habitual (anticolinérgicos) y como paso previo a la neuromodulación de las raíces sacras o a la cirugía de la hiperactividad vesical.
Tratamiento farmacológico de la disinergia detrusor-esfínter Además de la medicación anteriormente expuesta, se utilizan relajantes musculares como el diacepan y otros fármacos con efecto relajante sobre la fibra muscular lisa, como el baclofeno y dantroleno.
Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria de esfuerzo Se utilizan fármacos alfa-adrenérgicos como la efedrina y fenilpropanolamina, antidepresivos tricíclicos como la imipramina y otros fármacos inhibidores de la recaptación de la serotonina como la duloxetina, que además de su efecto antidepresivo a nivel central, actúa sobre la fibra muscular estriada aumentado el tono del esfínter externo vesical.
Tratamiento funcional de las disfunciones miccionales Existen varias posibilidades como son la cinesiterapia o ejercicios musculares del suelo pélvico con objeto de tonificar y fortalecer la musculatura del suelo pélvico implicado en el soporte y la función esfinteriana. El biofeedback utilizado en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), hiperactividad del detrusor y síndromes de micción no coordinada, y que tiene su base en la realización de ejercicios musculares del suelo pélvico, asistidos o practicados con el seguimiento de un equipo de control. La electroestimulación, que actúa directamente por estímulo de los axones motores de la zona donde
se aplica, y además, a través de la activación refleja (arco reflejo espinal) provocando a corto plazo una contracción muscular, y a largo plazo la tonificación e hipertrofia muscular.
Neuromodulación de raíces sacras Está indicada en pacientes con hiperactividad vesical refractaria al tratamiento conservador y antes de plantear la cirugía de ampliación vesical o derivación intestinal continente. Su mecanismo de acción se basa en el efecto modulador que ejerce a nivel de los reflejos sacros de la micción 19.
Tratamiento quirúrgico de las disfunciones miccionales En los casos de hiperactividad vesical, la cirugía es mucho menos frecuente y se reserva para aquellos casos refractarios a los distintos tratamientos conservadores 20. Así, se pueden realizar miectomías del detrusor, enterocistoplastias de aumento y derivaciones urinarias continentes. Por el contrario, en la IUE21,22, el tratamiento es principalmente quirúrgico, existiendo diversas posibilidades como colpouretrosuspensión clásica (Marshall-Marchetti, Burch, Ramírez). Aunque la tendencia actual es hacia la cirugía mínimamente invasiva, mediante inyectables periuretrales (teflón, colágeno, silicona e hidroxiapatita de calcio) y mallas del libre tensión (siendo actualmente, las técnicas más usadas) como los cabestrillos suburetrales: TOT: transobturador (que constituyen hoy día el patrón oro en el tratamiento de la IUE), TVT: tensionfree vaginal tape que se podría traducir por cintilla vaginal libre de tensión, los denominados mini slings y, por último, las mallas de tensión ajustable como el Remeex o los esfínteres artificiales, reservados para aquellos casos de recidiva tras la cirugía de incontinencia previa o insuficiencia esfinteriana.
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FE DE ERRATAS
Por error, en la Unidad Temática número 65, de la 10ª Serie de Medicine (Medicine. 2010;10(65):4449-503 aparece como único coordinador de dicha Unidad V. Sobradillo, cuando en realidad hay dos coordinadores: V. Sobadrillo y F. Duce.
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