BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu kumpulan dokumen yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Kegiatan pendokumentasiaan ini meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan keterampilan standar. Perawat perlu memberikan prioritas terhadap ketempilan tersebut. Dokumentasi adalah pertanggungjawaban keperawatan dari seorang perawat. Akan tetapi, akhir – akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah. Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah di modifikasi. Dengan perubahan tersebut, untuk itulah perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien, dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Setiap tahun di Amerika Serikat, Puluhan juta pasien banyak diantaranya berusia di atas 65 tahun memerlukan beberapa jenis prosedur pembedahan. Sebagian besar pembedahan ini di lakukan dengan menggunakan anestesia umum atau anestesia epidural-spinal. Prosedur pembedahan dan anestesi umumnya tidak menimbulkan banyak komplikasi, tetapi beberapa masalah muncul akibat pengaruh psikologis pembedahan dan anestesi pada tubuh. Namun 3-10% pasien menunjukkan morbiditas yang berhubungan dengan komplikasi jantung, paru, atau infeksi. B. Ruang Lingkup Pada makalah ini kami hanya membatasi pada dokumentasi Keperawatan Medikal Bedah. C. Tujuan Penulisan Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai berikut : 1. Untuk Meningkatkan pengetahuan secara teoritis tentang dokumentasi keperawatan. 2. Memenuni tugas mata ajar dokumentasi keperawatan. D. Metode Penulisan Adapun metode penulisan dalam penyusunan makalah ini yaitu dengan metode deskriptif dengan menggambarkan secara jelas tentang dokumentasi Keperawatan Medikal Bedah. Kami juga melakukan studi literatur ke perpustakaan. E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika penulisan makalah ini sebagai berikut : BAB I Pendahuluan,terdiri dari latar belakang,ruang lingkup penulisan,tujuan penulisan,metode penulisan,dan sistematika penulisan. BAB II Tinjauan Teoritis,terdiri dari perawatan medikal bedah,dokumentasi data pasien,dan dokumentasi asuhan keperawatan medikal bedah. BAB III Penutup,terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Perawatan Medikal Bedah Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko terhadap orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan pusat – pusat kesehatan anak – anak dipisahkan dari orang dewasa karena perbedaan kebutuhannya, dan praktik spesialisasi keperawatan yang maju dengan memfokuskan pelayanan keperawatan anak. Jadi, praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah. Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Maslow. Maslow menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar ialah kebutuhan fisiologi diikuti keselamatan, cinta dan dicintai, harga diri dan aktualisasi diri. Pada prinsipnya kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan. Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia dalam asuhan keperawatan berarti pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap kategori kebutuhan. Konsep hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan asuhan melalui bantuan pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap hidup, biasanya merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang berkembang. B. Dokumentasi Data Pasien Data pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan kegunaannya. Data awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat keperawatan dan hasil pemeriksaan fisik yang tercatat dan digunakan dalam analisis dan perencanaan asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk perbandingan. Metode pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan kerangka acuan yang dipakai oleh perawat dalam pengumpulan data. Banyak rumah sakit yang menempatkan bagian catatan medik di dalam atau dibagian luar ruang pasien sehingga observasi yang berkesinambungan dan kegiatan yang terpisah-pisah dapat catat dengan segera. C. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah 1. Pengkajian Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat untuk memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama seperti yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain, penggunaan data berbeda. Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu: a. Pengkajian awal Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah sakit atau lembaga kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan demi perencanaan asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang mengembangkan data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data yang tepat dari populasi pasien spesifik. Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data Subjektif diperlukan demi penyajian
pengertian dari pengalaman pasien dan pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data Objektif dapat dibuktikan kebenarannya. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan pada metode orientasi masalah. b. Pengkajian Berkesinambungan Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya, pengkajian harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian tidak berakhir pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap saat terjadi interaksi antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan. Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan diatur sama keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk pengkajian awal. Contoh pengkajian data subjektif : - Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan yang kedua kalinya dan merasa cemas - Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan Contoh pengkajian data objektif : - Alergi - Tanda-tanda vital - Berat badan - Hasil lab/rontgen - Feses cair atau padat - Muntah - Suara nafas
2. Diagnosa Keperawatan Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis, namun demi menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi diagnosa keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data. Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat membantu untuk pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai kepada kondisi yang sehat dari data landasan. Sangat sukar sekali untuk berkecimpung dengan data yang sangat banyak tanpa pengelompokkan dalam pelaksanaan. Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan. Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk, independen dan interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa keperawatan dan melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa keperawatan yang telah ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa menyegarkan ingatan kepada data awal masalah atau masalah potensial. Diantisipasi pada waktu mendatang, lebih banyak diagnosa yang akan berkembang yang dimaksudkan untuk membantu orang maju ketingkat kesehatan yang optimal.
Contoh diagnosa keperawatan: - Pola nafas tidak efektif - Gangguan pertukaran gas - Mobilitas, gangguan fisik - Nyeri kronis - Gangguan pola tidur - Gangguan integritas kulit - Dll 3. Perencanaan Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap : 1. menentuka preoritas setelah diagnosa - diagnosa keperawatan 2.menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap diagnosa keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan mencakup diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan. Kegiatan ditermionologi ”pesan perawatan “ dan mencantumkan petunjuk yang jelas. 4. Implementasi Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi cara. Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu masih memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab yang tertinggi demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi keperawatn yang paling utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan dan memotivasi. Bila perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan,maka harus mengkompensasikan ketidakmampuan pasien dengan melaksanakan kegiatan. Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung,bentuk tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya. Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan. Tidak semua pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional. Sebagian pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang lain yang bekerja dengan cara hubungan kerja dengan perawat. Di bawah ini contoh strategi kegiatan pelayanan keperawatan: Strategi Definisi Contoh Kegiatan Pemantauan Pengumpulan data dengan dasar yang berkesinambungan Gejala viatl,intake dan output,pemantauan kardiak,mengkaji tingkat kesadaran,turgor kulit,pemeriksaan urin Kompensasi (sebagian atau sepenuhnya) Melaksanakan atau membantu pasien melaksanakan kegiatan yang perlu tapi pasien tidak bisa atau terlalu sukar untuk bisa melaksanakan Membantu pasien mengusahakan kenyamanan,AKS,melaksanakan kegiatan yang dipesan (obat-obatan,prosedur) Penyuluhan Membantu pasien belajar yang bisa melestarikan atau mengembalikan kesehatan yang optimal Penyuluhan kesehatan,metoda pencegahan penyakit,latihan keterampilan seperti mengganti pakaian,menyuntik,mengambil gejala vital
Membantu Membantu pasien menyesuaikan dengan perubahan cara hidup,dengan lingkungan atau pengalaman baru Menerapkan keterampilan empati dalam membantu pasien meneliti perasaan,bantuan memecahkan masalah,memberi pesilitas keterampilan penyesuaian Motivasi Menyajikan linkungan yang memungkinkan bisa meraih kesehatan yang optimal Memberi harapan untuk meneruskan kegiatan yang sukar atau menyakitkan,kegiatan melestarikan kesehatan 5. Evaluasi Langkah terakhir dari proses keperawatan terdiri dari menentukan apakah hasil yang diharapkan bisa diraih,analisis keberhasilan intervensi keperawatan dan perencanaan untuk pelayanan selanjutnya. Metode evaluasi terdiri dari cara menghimpun data dari pasien berdasarkan kriteria yang ditentukan sebagai hasil yang diharapkan dari pasien atau tujuan. Jadi lebih banyak tujuan itu dinyatakan pada perilaku pasien yang teramati,lebih mudah tugas evaluasi dilaksanakan. Sebagai contoh diagnosa “Konstipasi sebagai dampak dari kurang masukan cairan”,tujuannya ialah “tinja menjadi lembek dan berbentuk”. Dengan demikian,evaluasi mencakup inspeksi tinja. Bila tinja lunak dan berbentuk,tujuan berarti tercapai dan konstipasi sudah diperbaiki/ditangani. Sebagian tujuan bisa saja tidak dicapai dan sebab-sebabnya bisa muncul dari berbagai aspek. Setelah tujuan tidak tercapai maka dibuat revisi dan proses diulang kembali. Sebagaimana telah dicatat,pelayanan keperawatan berlanjut terus dan proses yang dinamis memerlukan pengkajian yang berkesinambungan,demikian juga evaluasinya.
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu kumpulan dokumen yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Kegiatan pendokumentasiaan ini meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan keterampilan standar. Perawat perlu memberikan prioritas terhadap ketempilan tersebut. Praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah. Dokumentasi asuhan keperawatan medikal bedah terdiri dari: 1. Pengkajian 2. Diagnosa 3. Perencanaan 4. Implementasi 5. Evaluasi B. Saran Adapun saran dari kelompok kami adalah mudah-mudahan makalah kami ini dapat bermaanfat bagi kita semua,diharapkan untuk mahasiswa agar dapat memahami tentang dokumentasi “ DOKUMENTASI PERAWATAN MEDIKAL BEDAH “.dan kami mengharapkan dan menyarankan kepada calon perawat agar mengetahui konsep tentang dokumentasi keperawatan medikal bedah dan dapat menjalankan tugasnya dengan penuh tanggung jawab,
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS KLIEN Nama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Bangsa/Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Status Perkawinan : Alamat : Ruangan : No. RM : Tanggal Masuk : Tanggal Pengkajian : Diagnosa Medis : Penanggung Jawab : B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN 1. Kesehatan Masa Lalu:
2. Riwayat Kesehatan Sekarang: a. Keluhan Utama/Alasan masuk rumah sakit:
b. Keluhan Waktu didata:
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
D. STRUKTUR KELUARGA/GENOGRAM
E. DATA BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi
2. Pola Minum
3. Pola Eliminasi
4. Pola istirahat tidur
5. Pola Kebersihan
6. Pola Kebersihan
F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : 2. Kesadaran E: ..... M: .......V: .....=: GCS 3. Tanda-tanda vital :
4. Kepala,Leher,dan Axilla:
5. Mata :
6. Telinga :
7. Hidung :
8. Mulut dan Pharing :
9. Dada a. Rongga Thorax :
b. Paru-paru : c. Jantung : d. Payudara : e. Abdomen : f. Punggung : g. Genetalia dan Rektum :
10. Ekstremitas a. Atas :
b. Bawah :
c. Kekuatan Otot :
G. DATA PSIKOLOGIS 1. Status Emosi:
2. Konsep Diri:
3. Gaya Komunikasi:
4. Pola Interaksi:
5. Pola Koping:
H. DATA SOSIAL 1. Pendidikan dan Pekerjaan :
2. Hubungan Sosial :
3. Faktor Sosiokultural :
4. Gaya Hidup :
I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT
J. DATA SPIRITUAL
K. DATA PENUNJANG
L. PENGOBATAN
M. SYARAF KRANIAL (khusus untuk sistem persyarafan) 1. Saraf Kranial I (Nervus Olfaktorius) 2. Saraf Kranial II (Nervus Optikus) 3. Saraf Kranial III (Nervus Okulomototrius) 4. Saraf Kranial IV (Nervus Troklear) 5. Saraf Kranial V (Nervus Trigeminus) 6. Saraf Kranial VI (Nervus Abdusen)
7. Saraf Kranial VII (Nervus Fasialis) 8. Saraf Kranial VIII (Nervus Vestibulokoklear) 9. Saraf Kranial IX (Nervus Glosovaringeus) 10. Saraf Kranial X (Nervus Vagus) 11. Saraf Kranial XI (Nervus Asesoris) 12. Saraf Kranial XII (Nervus Hipoglosus)
ANALISA DATA DATA SENJANG INTERPRETASI DATA & KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN ATAU MASALAH KOLABORASI NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL DITEMUKAN TTD&NAMA JELAS PERAWAT TANGGAL TERATASI TTD&NAMA JELAS PERAWAT KET.
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN NO.DX TANGGAL&WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA & TTD PERAWAT
CATATAN PERKEMBANGAN NO. DX TANGGAL&WAKTU PERKEMBANGAN (SOAP) TTD&NAMA JELAS PERAWAT
RENCANA KEPERAWATAN
NO. TANGGAL&JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN& KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL TTD&NAMA JELAS PERAWAT
