DOKUMEN INTERNAL & EKSTERNAL UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) NO
DOKUMEN INTERNAL
DOKUMEN EKSTERNAL
Yang ada dalam instrumen penilaian
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas (baik UKM maupun UKP) ditetapkan dalam bentuk surat keputusan Kepala Puskesmas Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam bentuk antara lain: brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
1.
2.
1.1.1
5.
6.
7.
1.1.2
8.
9.
1.1.4
Rekam kegiatan menjalin komunikasi
3.
4.
SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian
Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kegiatan survey dan atau kegiatan lain. RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya menunjukkan bahwa perencanaan disusun berdasar hasil analisi kebutuhan masyarakat Pada dokumen rencana, memuat visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas yang menjadi dasar dalam penyusunan rencana. Pada rapat penyusunan rencana, Kepala Puskesmas menjelaskan kembali tentang visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari masyarakat, bisa melalui survey, kotak saran, keluhan, klaim, maupun pertemuan di Puskesmas atau di lapangan yang mengundang pengguna pelayanan untuk memperoleh umpan balik SOP identifikasi kebutuhna masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pleayanan. Hasil identifikasi dan analisi umpan balik masyarakat Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
1.1.5
SPM kabupaten yang menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Pedoman perencanaan tingkat Puskesmas (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia) SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikatorindikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota
1.2.5
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia)
2.2.1
Permenkes tentang Puskesmas
2.3.4
Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan
2.3.15
Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, jamkesmas, dsb). Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan
2.3.16
11. 1.1.3
12.
13.
14.
1.1.4 15.
16.
17.
18.
Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya.
10.
1.1.5
Bukti-bukti inovasi perbaikan program atau pelayanan di Puskesmas, dengan metode PDSA/PDCA. Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukkan dengan adanya perbaikan mekanisme kerja (SOP) dan/atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan RUK puskemas: bandingkan dengan rencana lima tahunan Puskesmas apakah sesuai atau tidak RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan-kegatan dalam RPK sesuai dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi baik UKM maupun UKP RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas Ketentuan tentang mekanisme montoring yang dtuangkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas (mekanisme monitoring antara lain dilakukan melalui mini lokakarya bulanan, pertemuan oleh masing-masing penanggungjawab upaya Puskesmas, telaah terhadap laporan bulanan, atau supervsii oleh Kepala Puskemas ataupun penanggungjawab pelaksana kegiatan)
Kabupaten/Kota
2.6.1
Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
19.
20.
21.
22. 1.2.1 23.
24. 1.2.2 25.
26.
27. 28. 1.2.3 29.
30.
31. 1.2.4 32.
33. 34.
1.2.5
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja SOP monitoring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring. Ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas. Bukti dilakukannya sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan pada pengguna pelayanan Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan Puskesmas. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor. Hasil evaluasi terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas. Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan. Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses. Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat atau pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana. Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas Hasil evaluasi terhadap pelakansanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan Bukti pendokumentasian
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
1.2.6
prosedur dan pencatatan kegiatan SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dan penyelenggaraan program dan pelayanan di puskemsas Hasil kajian dantindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelengaraan pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksaan program dan pelayanan Puskesmas. Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan atau penanggungjawab program/pelayanan. SOP koordinasi dalam pelaksanaan program SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP tentang tertib administrasi (misal, tertib administrasi surat menyurat, tertib administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertiba dministrasi logistik), pemanfaaatan teknologi (bila dimungkinkan) untuk mempercepat proses pelayanan maupun untuk memminimalkan kesalahan, misalnya penggunaan teknologi informasi. SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
44. 45. 46.
pengguna pelayanan media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik. Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
