BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
No. Status : 507109 Nama
: Ny. Muknah
Tgl Pemeriksaan
: 11 Maret 2013
Umur
: 72 tahun
Asistensi Dokter
: (-)
Jenis Kelamin
: Perempuan
Bangsal / Kamar
: Mawar / 265
Agama
: Islam
Tgl Masuk RS
: 06 Maret 2013
Suku Bangsa
: Sasak
Tgl Keluar RS
: 15 Maret 2013
Alamat
: Pagesangan
Tgl Meninggal
: (-)
Diagnosis Masuk
: Hemiparesis Dextra e.c. CVA Infark + Hipertensi Grade II + Diabetes Mellitus Tipe 2 + Hiperglikemia.
Diagnosis Keluar
: Hemiparesis Dextra e.c. CVD Infark + Hipertensi Grade II + Diabetes Mellitus Tipe 2.
I.
ANAMNESIS ~
Keluhan Utama : Lemas separuh badan
~
Informasi mengenai Keluhan Utama :
Pasien datang ke IGD RSUP NTB diantar oleh keluarganya dalam keadaan sadar, dengan keluhan tiba-tiba merasa lemas pada separuh badan di sebelah kanan sejak 4 jam SMRS. Hal tersebut terjadi t erjadi ketika pasien baru bangun tidur dan ingin in gin pergi ke kamar mandi. Selain itu, bicara pasien juga menjadi pelo. Riwayat tidak sadarkan diri sebelumnya disangkal. Keluhan nyeri kepala, mual muntah, kejang disangkal. ~
Informasi mengenai Penyakit Terdahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat DM dan hipertensi (+) sejak + 4 tahun yang lalu, namun pasien tidak pernah kontrol dan mengkonsumsi obat secara rutin. ~
Anamnesis tentang Pekerjaan, Pekerjaan, Keluarga, Hobi, dan sebagainya :
Pasien sudah lama tidak bekerja, sehari-hari hanya menghabiskan waktu di rumah. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi. Riwayat keluarga DM dan hipertensi (-).
1
II.
PEMERIKSAAN FISIK 1) Pemeriksaan Umum
Kesan
: lemah
TD
Kesadaran
: CM
Gizi
: baik
Anemis
: (-/-)
Nadi : 96 x/menit
Ikterus
: (-/-)
Suhu : 36,8 oC
Sianosis
: (-)
RR Thoraks
: - Inspeksi
: 140/90 mmHg
: 24 x/menit
: pergerakan dinding dada simetris, jejas (-), kelainan bentuk dada (-), ictus cordis tidak tampak.
- Palpasi
: pengembangan dada simetris, vocal fremitus (+/+) simetris, nyeri tekan (-), ictus cordis tidak teraba.
Paru-paru : - Perkusi
: sonor (+/+)
- Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-). Jantung
: - Perkusi
: batas kanan → ICS 2 parasternal dekstra batas kiri
→ ICS 5 midklavikula sinistra
- Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-). Abdomen
: - Inspeksi
: distensi (-), jejas (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi
: lemas/tegang, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.
- Perkusi
: timpani pada seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas : akral teraba hangat (+), edema (-).
2) Pemeriksaan Psikiatri ~
Emosi dan afek : tde
~
Penyerapan
: tde
~
Proses berpikir : tde
~
Kemauan
: tde
~
Kecerdasan
~
Psikomotor
: tde
: tde
3) Status Neurologis GCS
: E4V5M6
Kepala
: Posisi
→ normal
Penonjolan → (-)
2
Nervus Cranialis ~
N. I
: penghidu kesan normal
~
N. II
:
Ketajaman penglihatan Lapang pandang
OD
OS
> 3/60
> 3/60
sama dengan pemeriksa
Funduskopi ~
N. III, IV, VI
~
tde
Celah kelopak mata : (-)
Exophthalmus
: (-)
Posisi bola mata
: normal
Pupil Ukuran/bentuk
: Ø 3 mm / bulat
Isokor/anisokor
: isokor
Refleks cahaya
: RCL (+/+), RCTL (+/+)
Gerakan bola mata Paresis ke arah
: (-)
Nistagmus
: (-)
N. V
tde
:
Ptosis
sama dengan pemeriksa
:
Sensibilitas
: N. V1 → normal N. V2 → normal N. V3 → normal
~
Motorik
: kontraksi otot masseter dan temporalis (+/+) simetris
Refleks kornea
: (+/+)
N. VII
:
Motorik
: m. frontalis
m. orbicularis occuli
m. orbicularis oris
Istirahat
N
N
N
Gerak mimik
N
N
N
Pengecap 2/3 lidah bagian anterior : rasa manis (+), asam (+), asin (+).
Kesan
: tidak ada kelainan/paresis
3
~
~
~
~
N. VIII :
Pendengaran
: kesan normal
Tes Rinne/Weber
: tde
Fungsi vestibularis : tde
N. IX, X :
Posisi arkus faring (istirahat/AAH) : normal, uvula di tengah
Refleks menelan/muntah
Pengecap 1/3 lidah bagian posterior : rasa pahit (+)
Suara
: kesan normal
Takikardia/bradikardia
: (-)
N. XI
: (+)
:
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan
: (+) normal
Mengangkat bahu
: (+) normal
N. XII
:
Deviasi lidah : (-)
Tremor : (-)
Fasikulasi
: (-)
Ataksia : (-)
Atrofi
: (-)
Leher ~
Meningeal Sign : Kaku kuduk (-) Kernig’s sign (-)
~
Kelenjar lymphe : pembesaran KGB (-)
~
Arteri carotis
~
Palpasi
: frekuensi 92 x/menit, reguler, kuat angkat, thrill (-).
Auskultasi
: bruit (-)
Kelenjar tiroid
: struma (-)
Abdomen
Refleks kulit dinding perut : tde Kolumna Vertebralis ~
Inspeksi
: tde
~
Palpasi
: tde
~
Pergerakan
: tde
~
Perkusi
: tde
4
Ekstremitas Superior
Inferior
Motorik
Dextra
Sinistra
Dextra
Sinistra
Pergerakan
(-)
normal
(-)
normal
Kekuatan
1
5
1
5
Tonus Otot
normal
normal
normal
normal
Bentuk Otot
normal
normal
normal
normal
~
Otot yang terganggu
~
Refleks Fisiologis
~
~
: (-) ~
Refleks Patologis
Biceps
: ++/++
Hoffman
: (-/-)
Triceps
: ++/++
Trommer
: (-/-)
Radius
: tde
Babinsky
: (-/-)
Ulna
: tde
Chaddock
: (-/-)
Patella
: ++/++
Gordon
: (-/-)
Achilles
: ++/++
Schaefer
: (-/-)
Oppenheim
: (-/-)
Klonus
Lutut
: tde
Kaki
: tde
Sensibilitas
Eksteroseptif
Proprioseptif
: Nyeri
→ (+)
Suhu
→ tde
Raba halus
→ (+)
: Rasa sikap
→ tde
Nyeri dalam → tde
Fungsi kortikal
: Diskriminasi → tde Stereognosis → tde
Pergerakan Abnormal yang Spontan
: (-)
5
Gangguan Koordinasi ~
Tes jari hidung
: tde
~
Tes pronasi-supinasi
: tde
~
Tes tumit
: tde
~
Tes pegang jari
: tde
Gangguan Keseimbangan ~
Tes Romberg
: tde
~
Gait
: tde
Pemeriksaan Fungsi Luhur
III.
~
Reaksi emosi
: tde
~
Intelegensia
: tde
~
Fungsi bicara
: tde
~
Fungsi psikomotorik
: tde
~
Fugsi psikosensorik
: tde
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Lengkap ~
Hb
: 13,1 g/dl
~
GDS
: 327 mg/dl
~
Hct
: 41,5 %
~
Cr
: 0,6 mg/dl
~
RBC
: 4,76 x 106/uL
~
Ureum
: 26 mg/dl
~
WBC
: 7,2 x 103/uL
~
SGOT
: 13 mg/dl
~
PLT
: 221 x 10 3/uL
~
SGPT
: 6 mg/dl
Urine Lengkap
Liquor Cerebrospinalis
IV.
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
6
V.
RESUME
Ny. M, usia 72 tahun, dengan hemiparesis dekstra, GCS E 4V5M6 (compos mentis), bicara pelo, riwayat DM dan hipertensi (+) dan tidak terkontrol. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 96 x/menit, RR 24 x/menit, suhu 36,8 oC. Meningeal sign (-), pemeriksaan N. Cranialis tidak didapatkan kelainan, sensibilitas normal, kekuatan otot ekstremitas kanan 1 dan ekstremitas kiri 5, refleks fisiologis (++), refleks patologis (-). GDS 327 mg/dl, lain-lain dalam batas normal.
VI.
VII.
DIAGNOSIS Diagnosis Klinis
: Hemiparesis Dekstra
Diagnosis Topis
: Capsula Interna
Diagnosis Etiologis
: CVD Infark
DIAGNOSIS BANDING CVD Hemorrhagic
VIII.
IX.
X.
TERAPI ~
IVFD RL 20 tpm
~
Novarapid 3 x 10 unit
~
Inj. Piracetam 3 g/8 jam
~
Amlodipin 1x 10 mg
~
Inj. Ceftriaxone 1 g/hari
~
CPG 1 x tab I
~
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
~
Aspilet 1 x tab I
~
Farbion 1 amp/hari
~
Fisioterapi
PROGNOSIS Qua ad vitam
: dubia ad malam
Qua ad sahationem
: dubia
ANJURAN ~
Diet rendah garam
~
Diet untuk pasien DM
7
