DISRITMIA
A. PENG PENGER ERTI TIAN AN
Disritmia jantung adalah perubahan pada frekuensi dan irama jantung yang disebabkan oleh konduksi elektrikal abnormal atau otomatis. Disritmia adal adalah ah gang ganggu guan an sist sistem em hant hantar aran an jantu jantung ng dan dan buka bukan n stru strukt ktur ur jant jantun ung. g. Disritmia dapat diidentifikasi dengan menganalisa gelombang EKG. Disritmia dinamakan berdasarkan pada tempat dan asal impuls dan mekanisme hantaran yang terlibat. Misalnya, disritmia yang berasal dari nodus sinus (nodus SA) dan dan
frek frekue uens nsin inya ya
lamb lambat at
dina dinama maka kan n
sinu sinuss
brad bradik ikar ardi dia. a.
Ada Ada
empa empatt
kemung kemungkin kinan an tempat tempat asal asal disritm disritmia ia : nodus nodus sinus, sinus, atrial atrial,, nodus nodus AV atau atau sambungan, dan ventrikel. Gangguan mekanisme hantaran, fibrilasi, denyut prematur, dan penyekat jantung. B. ETIOLOGI
Etiologi aritmia dalam garis besarnya dapat disebabkan oleh : 1. Pera Perada dang ngan an jan jantu tung ng 2. Gang Ganggu guan an sirk sirkul ulas asii koron koroner er 3. Kare Karena na oba obatt (int (intok oksi sika kasi si ) 4. Ganggu Gangguan an keseim keseimban bangan gan elektr elektroli olitt 5. Gangguan Gangguan pada pengaturan pengaturan susunan susunan saraf autonom autonom 6. Gangguan Gangguan psikoneuro psikoneurotik tik dan susunan susunan saraf pusat pusat 7. Gang Ganggu guan an met metab abol olik ik 8. Ganggu Gangguan an irama irama jantun jantung g akibat akibat gagal gagal jantun jantung g 9. Gangguan Gangguan irama irama jantung jantung karena karena kardiom kardiomiopati iopati atau atau tumor tumor jantung jantung C. PATO PATOFI FISI SIOL OLOG OGII
Gangguan irama jantung secara elektrofisiologik disebabkan oleh : 1. Gangguan pembentukan rangsangan 2. Gangguan penghantaran (konduksi) rangsangan 3. Gangguan pembentukan dan penghantaran rangsangan D. KLASIFIKASI DISRITMIA DISRITMIA NODUS SINUS Bradikardi Sinus
Bradikardi sinus didefenisikan sebagai irama dengan impuls yang berasal dari nodus SA dengan frekuensi kurang dari 60 denyut/menit. Irama ( interval RR ) dapat menjadi kurang teratur sebagai berlakunya frekuensi jantung lebih lambat, sebaliknya parameter yang lain normal. Karakteristik :
Frekuensi : 40 sampai 60 denyut per menit Gelombang P : mendahului setiap kompleks QRS; interval
PR normal
Kompleks QRS : biasanya normal
Hantaran : biasanya normsl
Irama : regular
Takikardi Sinus
Takikardi sinus, nodus sinus mempercepat dan menimbulkan impuls pada frekuensi 100 kali/menit atau lebih. Batas tertinggi dari sinus takikardi 160 sampai 180 denyut/menit. Karakteristik :
Frekuensi
: 100 sampai 160-180 denyut / menit
Gelombang P : mendahului setiap kompleks QRS, dapat
tenggelam dalam
gelombang T yang mendahuluinya; interval PR normal
Kompleks QRS
Hantaran
Irama
: biasanya mempunyai durasi normal : biasanya normal : regular
DISRITMIA ATRIUM Kontraksi Prematur Atrium
Kontraksi
Prematur Atrium (PAC =
premature
atrium
contraction) terjadi ketika impuls atrial ektopik keluar secara prematur dan pada kebanyakan kasus, impuls ini dikonduksi dalam gaya normal melalui sistem konduksi AV ke ventrikel. Karakteristik :
Frekuensi
: 60 sampai 100 denyut per menit
Gelombang P
: biasanya mempunyai konfigurasi
yang berbeda dengan gelombang P yang berasal dari nodus SA. Tempat lain
pada atrium telah menjadi iritabel (peningkatan
otomatisasi)
dan
melepaskan
impuls
sebelum
nodus
SA
melepaskan impuls secara normal
Kompleks QRS
: bisa normal, menyimpang atau tidak
ada. Bila ventrikel Sudah menyelesaikan fase repolarisasi, mereka dapat dari awal.
merespons stimulus atrium ini
Hantaran
Irama
: biasanya normsl : regular, kecuali bila terjadi PAC.
Gelombang P akan terjadi lebih awal dalam siklus dan biasanya tidak akan
mempunyai jeda
kompensasi yang lengkap. Takikardi Atrium Paroksismal
Takikardi Atrium Paoksismal (PAT = paroxysmal atrium tachychardia) adalah takikardi atrium yang ditandai dengan awitan mendadak dan penghentian mendadak. Dapat dicetuskan oleh emosi, tembakau, kafein, kelelahan, alcohol. PAT biasanya tidak berhubungan dengan penyakit jantung organic. Frekuensi yang sangat tinggi dapat menyebabkan angina akibat penurunan pengisian artei koroner. Curah jantung akan menurun dan dapat terjadi gagal jantung. Karakteristik :
Frekuensi
Gelombang P
: 150 sampai 250 denyut per menit : ektopik dan mengalami distorsi
disbanding gelombang P normal; dapat ditemukan pada awal gelombang T; interval PR memendek (kurang dari 0,12 detik)
Kompleks QR
: biasanya normal, tetapi dapat
mengalami distorsi apabila terjadi penyimpangan hantaran
Hantaran
Irama
: biasanya normal : regular
Fluter Atrium
Fluter atrium terjadi bila ada titik focus di atrium yang
menangkap irama jantung dan membuat impuls antara 250 sampai 350 kali per menit. Karakter penting pada disritmia ini adalah terjadinya penyekat terapi pada nodus AV, yang mencegah penghantaran beberapa impuls. Penghantaran impuls melalui jantung sebenartnya masih normal, sehingga komp;leks QRS tak terpengaruh. Inilah tanda penting dari disritmia tipe ini, karena hantran 1 :1 impuls atrium yang dilepaskan 250 sampai 350 kali per menit akan mengakibatkan fibrilasi ventrikel, suatu disritmia yang mengancam jiwa. Karakteristik :
Frekuensi
: frekuensi atrium antara 250 sampai 350
denyut per menit
Gelombang P
: tidak ada, melainkan diganti oleh pola
gigi gergaji yang dihasilkan oleh focus di atrium yang melepaskan impuls dengan cepat. Gelombang ini disebut sebagai gelombang F
Kompleks QRS : konfigurasinya normal dan waktu
hantarannya juga normal.
Gelkombang T : ada namun bisa tertutup oleh gelombang
fluter
Irama
: regular atau ireguler, tergantung jenis
penyekatnya (mis., 2:1 , 3:1, atau kombinasinya) Fibrilasi Atrium
Fibrilasi atrium (kontraksi otot atrium yang tidak terorganisasi dan tidak terkoordinasi)biasanya berhubungan dengan penyakit
jantung aterosklerotik, penyakit katup jantung, gagal jantung kongestif, tirotoksikosis, cor pulmonale , atau penyakit jantung congenital. DISRITMIA VENTRIKEL Kontraksi Prematur Ventrikel
Denyut Ventrikel Prematur (DVP) adalah denyut ektopik yang timbul secara prematur pada tingkatan ventrikel. Impuls ini juga menunjukkan KPV (kontraksi prematur ventrikel) atau KVP (kontraksi ventrikel prematur). Karena denyut berasal dari ventrikel, ini tidak berjalan melalui sistem konduksi normal. QRS tidak hanya prematur, tetapi akan melebar dan aneh dengan gelombang T yang berlawanan defleksinya dengan kompleks QRS. Denyut ini jarang, kadang-kadang atau sering, meskipun ini optimal untuk menggambarkannya dalam jumlah DVP/menit. Jika DVP terjadi setelah tiap-tiap denyut sinus, berarti ada ventrikular bigemini. Ventrikuler trigemini adalah DVP yang terjadi setelah dua buah denyut sinus berurutan. Kontraksi premature ventrikel (PVC = premature ventricular contraction) terjadi akibat peningkatan otomatisasi sel otot ventrikel. PVC biasa disebabkan oleh toksisitas digitalis, hipoksia, hipokalemia, demam, asidosis, latihan, atau peningkatan sirkulasi katekolamin. Takikardi Ventrikel
TV didefenisikan sebagai tiga atau lebih DVP dalam satu baris. Ini dikenali dengan kompleks QRS yang lebar dan dalam satu baris. Ini dikenali dengan kompleks QRS yang lebar dan aneh terjadi pada irama yang hampir teratur pada frekwensi lebih dari 100 denyut/menit.
Gelombang P biasanya tidak terlihat dan jika terlihat tidak berhubungan dengan QRS. TV dapat terjadi sebagai irama yang pendek, tidak terus menerus atau lebih panjang . Frekwensi 100-170 denyut/menit, irama ini mengganggu irama dasar, irama mungkin teratur, kompleks QRS . 0,12 detik lebarnya. Takikardi ventrikel sangat berbahaya dan harus dianggap sebagai keadaan gawat darurat. Pasien biasanya sadar akan adanya irama cepat ini dan sangat cemas. Fibrilasi Ventrikel
Didefenisikan sebagai depolarisasi ventrikel tidak efektif, cepat dan tidak teratur. Tidak ada jarak kompleks yang terlihat. Pada disritmia ini denyut jantung tidak terdengar dan tidak teraba, dan tidak ada respirasi. Polanya sangat ireguler dan dapat dibedakan dengan disritmia tipe lainnya. Karena tidak ada koordinasi aktivitas jantung, maka dapat terjadi henti jantung dan kematian bila fibrilasi ventrikel tidak segera dikoreksi. ABNORMALITAS HANTARAN Penyekat AV Derajat-Satu
Biasanya berhubungan dengan penyakit jantung organic atau mungkin disebabkan pleh efek digitalis. Hal ini biasanya terlihat pada pasien dengan infark miokard dinding inferior jantung. Penyekat AV Derajat-Dua
Juga disebabkan oleh penyakit jantung organic, IM, atau intoksikasi digitalis. Bentuk penyekat ini menghasilkan penurunan frekuensi jantung dan biasanya penurunan curah jantung(curah jantung
= volume sekuncup x frekuensi jantung). Penyekat AV Derajat-Tiga
Juga berhubungan dengan penyakit jantung organik, intoksikasi digitalis, dan MI. frekuensi jantung berkurang drastis, mengakibatkan penurunan perfusi ke organ vital. Seperti otak, jantung, paru, dan kulit. Asistole Ventrikel
Tidak akan terjadi kompleks QRS. Tisdak ada denyut jantung, denyut nadi dan pernafasan. Tanpa penatalaksanaan segera, asistole ventrikel sangat fatal. E. PRINSIP PENANGANAN ARITMIA
1. Setiap aritmia yang menyebabkan gejala-gejala yang jelas atau gangguan hemodinamik harus segera diobati. 2. Semua obat anti aritmia harus dianggap sebagai obat depresan jantung dan pada kenyataannya beberapa diantaranya sebenarnya dapat menginduksi aritmia. Penggunaan bermacam-macam obat harus dihindarkan. 3. Pengobatan elektrik (kardioversi untuk takikardia, pacu jantung pacing ) untuk bradikardia harus lebih digunakan dari pada terapi obat bila terdapat gangguan hemodinamik yang nyata. 4. Semua pengobatan harus dilakukan dibawah pengawasan dokter 5. Seperti pada setiap disritmia, penilaian keadaan penderita sangat penting. Toleransi penderita terhadap disritmia dan setiap gejala yang menyertainya akan menentukan pengobatan yang tepat.
F. PENATALAKSANAAN DISRITMIA
1. Obat-obatan anti disritmia 2. Kardioversi 3. Defibrilasi 4. Pace Maker
KONSEP KEPERAWATAN
A. DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN 1. Aktivitas/ Istirahat
Gejala
: Kelemahan, kelelahan umum dan karena kerja
Tanda
: Perubahan frekuensi jantung/ TD dengan aktivitas/
olahraga 2. Sirkulasi
Gejala
: Riwayat IM sebelumnya/ akut ( 90% - 95% ) mengalami disritmia, kardiomiopati, GJK, Penyakit katup jantung, Hipertensi.
Tanda
: Perubahan TD, contoh hipertensi atau hipotensi selama
Nadi
periode
Disritmia.
: mungkin tidak teratur, contoh denyut kuat, pulsus alternan ( denyut kuat teratur/denyut lemah ); nadi bigeminal ( denyut
kuat tak teratur/ denyut lemah. Defisit nadi
( perbedaan antara nadi apikal dan nadi radial). Bunyi jantung :
irama tak teratur, bunyi
ekstra, denyut
menurun Kulit
: warna dan kelembaban berubah, contoh pucat, sianosis, berkeringat (gagal jantung, syok)
Edema
: dependen, umum, DVJ ( pada adanya gagal jantung ).
Haluan urine
: menurun bila curah jantung menurun berat.
3. Integritas Ego
Gejala
: Perasaan gugup ( disertai takdisritmia ), perasaan terancam. Stresor sehubungan dengan masalah medik.
Tanda
: Cemas : takut menolak, marah , gelisahd menangis
4. Makanan / Cairan
Gejala
: Hilang nafsu makan, anoreksia, tidak toleran terhadap makanan ( karena adanya obat ), Mual / muntah, perubahan BB
Tanda
: perubahan BB, edema, perubahan pada kelembaban kulit/turgor.
5. Neurosensori
Gejala Tanda
: Pusing, berdenyut, sakit kepala. : Status mental/sensori berubah, contoh disorientasi, bingung, kehilangan memori, perubahan pola bicara / kesadaran,
pingsan,
koma.
Perubahan perilaku, contoh menyerang, letargi, halusinasi
Perubahan pupil (kesamaan dan reaksi terhadap sinar). Kehilangan refleks tendon dalam dengan disritmia yang mengancam hidup takikardia ventrikel, bradikardi berat ) 6. Nyeri/ Ketidaknyamanan
Gejala
: Nyeri dada, ringan sampai berat, dimana dapat atau tidak bisa
Tanda
hilang oleh obat anti angina
: Plaku distraksi, conth gelisah.
7. Pernapasan
Gejala
: Penyakit paru kronis, Riwayat atau pengguanaan tembakau berulang Napas pendek, Batuk ( dengan/tanpa produksi sputum )
Tanda
: Perubahan kecepatan/kedalam pernapasan selama episode disritmia.
Bunyi napas : bunyi tambahan ( krekels, ronki, mengi ) mungkin ada menunjukkan
komplikasi
jantung kiri pulmonal.
pernapasan,
seperti gagal
(edema paru ) atau fenomena trombolitik Hemoptisis
8. Keamanan
Tanda
: Demam
Kemerahan kulit (reaksi obat ) Inflamasi, eritema, edema ( trombosis superfisial ) Kehilangan tonus otot/ kekuatan 9. Penyuluhan dan Pembelajaran
Gejala
: Faktor risiko keluarga contoh penyakit jantung, stroke
Penggunaan/tak menggunakan obat yang diresepkan, contoh obat jantung (digitalis ); antikoagulan (coumadin); atau obat yang dijual
bebas, contoh
sirup batuk dan analgesik berisi ASA Kurang pemahaman tentang proses penyakit/program terapeutik Adanya kegagalan untuk memperbaiki, contoh disritmia berulang / tak dapatsembuh yang mengancam hidup. 10. Pertimbangan Rencana Pemulangan :
Perubahan penggunaan obat/terapi B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.
EKG : menunjukkan pola cedera iskemik dan
gangguan konduksi.
Menyatakan tipe/sumber
disritmia dan efek ketidakseimbangan
elektrolit dan
obat jantung. 2.
Monitor Holter : Gambaran EKG (24 jam )
mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif(dirumah/kerja). Juga dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia. 3.
Foto Dada : Dapat menunjukkan pembesaran
bayangan jantung sehubungan
dengan disfungsi ventrikel
atau katup. 4.
Scan Pencitraan Miocard : Dapat menunjukkan
area iskemik/ kerusakan miocard yang dapat mempengaruhi
konduksi normal atau mengganggu
gerakan dinding dan
kemampuan pompa. 5.
Elektrolit
: Peningkatan atau penurunan kalium,
kalsium dan magnesium dapat menyebabkan disritmia 6.
Pemeriksaan Obat : Dapat menyatakan toksisitas
obat jantung, adanya obat
jalanan atau dengan interaksi
obat, contoh digitalis, guinidin dll. 7.
Laju sedimentasi : Peninggian dapat menunjukkan
proses inflamasi
akut/aktif, contoh endokarditis sebagai
faktor pencetus untuk disritmia 8.
GDA / nadi oksimetri : Hipoksemia dapat
menyebabkan /mengesaserbasi disritmia
C. PRIORITAS KEPERAWATAN
1.
Mencegah/mengobati disritmia yang mengancam
hidup 2.
Mendukung pasien/orang terdekat dalam menerima
kecemasan/takut terhadap potensial situasi yang mengancam hidup 3.
Membantu
mengidentifikasi
penyebab/factor
pencetus 4.
Mengkaji
informasi
kondisi/prognosis/program pengobatan. D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
sehubungan
dengan
1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
gangguan konduksi eliktrikal; penurunan kontraktilitas
miokardial. Intervensi dan rasional :
Raba nadi (radial, carotid, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitude (penuh/kuat) dan simetris. Catat adanya pulsus alternan, nadi bigeminal, atau deficit nadi. Rasional : perbedaan frekuensi, kesamaan dan keteraturan nadi
menunjukkan
efek
gangguan
curah
jantung
pada
sirkulasi
sistemik/perifer.
Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adaya denyut jantung ekstra, penurunan nadi. Rasional
:
disritmia
khusus
lebih
jelas
terdeteksi
dengan
pendengaran dari pada dengan palpasi. Pendenganaran terhadap bunyi
jantung
ekstra
atau
penurunan
nadi
membantu
mengidentifikasi disritmia pada pasien tak terpantau.
Pantau tanda vital dan kaji keadekuatan curah jantung/perfusi jaringan.
Laporkan
variasi
penting
pada
TD/frekuensi
nadi,
kesamaan, pernafasan, perubahan pada warna kulit/suhu, tingkat kesadaran/sensori, dan hakuaran urine selama episode disritmia. Rasional : meskipun tidak semua disritmia mengancam hidup,
penanganan cepat untuk mengakhiri disritmia diperlukan pada adanya
gangguan curah jantung dan perfusi jaringan.
Berikan lingkungan tenang. Kaji alasan untuk membatasi aktivitas selama fase akut Rasional : penurunan rangsang dan penghilangan stress akibat
katekolamin,
yang
menyebabkan/meningkatkan
disritmia
dan
vasokonstriksi serta meningkatkan kerja miokardia.
Demonstrasikan/dorong pemnggunaan perilaku pengbaturan stress, contoh teknik relaksasi, bimbingan imajinasi, nafas lambat/dalam Rasional : meningkatkan partisipasi pasien dalam mengekluarkan
beberapa rasa control dalam situasi penuh stress.
Siapkan/lakukan resusitasi jantung paru sesuai indikasi Rasional : terjadinya disritmia yang mengancam, hidup memerlukan
upaya intervensi untuk mencegah kerusakan iskemi/kematian.
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional : meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk miokard,
yang menurunkan iritabilitas yang disebabkan oleh hipoksia.
Siapkan untuk/Bantu
penanaman
otomatik
kardioverter
atau
defibrillator (AICD) bila diindikasikan Rasional : alat ini melalui pembedahan ditanam pada pasien dengan
disritmia berulang yang mengancam hidup meskipun diberi obat terapi secara hati-hati. 2. Kurang
pengetahuan
tentang
penyebab/kondisi
pengobatan
berhubungan dengan kurang informasi/salah pengertian kondisi medis/kebutuhan terapi; tidak mengenal sumber informasi; kurang mengingat
Intervensi dan rasional :
Kaji ulang fungsi jantung normal/konduksi eliktrikal Rasional : memvbrikan dasar pengetahuan untuk memahami variasi
individual dan memahami alasan intervensi terapeutik
Jelaskan/tekankan masalah disritmia khusus dan tindakan terapeutik pada pasien/orang terdekat Rasional : informasi terus-menerus/baru dapat menurunkan cemas
sehubungan dnegan ketidaktahuan dan menyiapkan pasien/orang
terdekat.
Pendidikan
terdekat mungkin penting bila pasien
pada
orang
lansia,
mengalami gangguan penglijatan atau pendengaran, atau tak mampu atau tak minat belajar/mengikuti instruksi. Penjelasan berulang
mungkin
diperlukan,
karena kecemasan dan/atau hambatan informasi baru dapat menghambat/membatasi belajar.
Bantu pemasangan/mempertahankan fungsi pacu jantung Rasional : pacu
sementara mungkin perlu untuk neningkatkan
pembentukan impuls atau menghambat takidisritmia dan aktivitas ektopik fungsi
supaya
kardiovaskuler
sampai
mempertahankan pacu
spontan
diperbaiki atau pacuan permanent dikakukan.
Dorong pengembangan latihan
rutin,
menghindari
latihan
berlebihan. Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan aktivitas cepat, contoh pusing, silau, dispnea, nyeri dada.
Rasional : bila disritmia ditangani dengan tepat, aktivitas normal
harus dilakukan. Program latihan berguna dalam memperbaiki kesehatan kardiovaskuler. 3. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan
Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan awitan dan factor pemberat dan penurun.Perhatikan petunjuk nonverbal ketidak nyamanan Rasional : Nyeri secara khas terletak subternal dan dapat menyebar
keleher dan punggung. Namun ini berbeda dari iskemia infark miokard. Pada nyeri ini dapat memburuk pada inspirasi dalam, gerakan atau berbaring dan hilang dengan duduk tegak/membungkuk
Berikan lingkungan yang tenang dan tindakan kenyamanan mis: perubahan posisi, masasage punggung,kompres hangat dingin, dukungan emosional Rasional : untuk menurunkan ketidaknyamanan fisik dan emosional
pasien
Berikan aktivitas hiburan yang tepat Rasional : mengarahkan perhatian, memberikan distraksi dalam
tingkat aktivitas individu
Berikan obat-obatan sesuai indikasi nyeri Rasional : untuk menghilangkan nyeri dan respon inflamasi
4.
Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan/kelelahan
Kaji respon pasien terhadap aktivitas Rasional : Dapat mempengaruhi aktivitas curah jantung
Pantau frekuensi jantung,TD, pernapasan setelah aktivitas Rasional :Membantu menentukan derajat kompensasi jantung dan pulmonal, penurunan TD, takikardi,disritmia dan takipneu adalah indikatif dari kerusakan toleransi terhadap aktivitas
Pertahankan tirah baring selama periode demam dan sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan
resolusi inflamasi selama faseakut dari
perikarditis/endokarditis.
Bantu pasien dalam program latihan aktivitas Rasional : Saat inflamasi/ kondisi dasar teratasi, pasien mungkin
mampu melakukan aktivitas yang diinginkan 5. Risiko terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan inadekuat suplay oksigen ke jaringan.
Selidiki nyeri dada,dispnea tiba-tiba yang disertai dengan takipnea, nyeri pleuritik,sianosis pucat Rasional :
Emboli arteri. Mempengaruhi jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit katup dan disritmia kronis.
Observasi ekstremitas terhadap edema, eroitema Rasional : Ketidakaktifan/tirah baring lama mencetuskan stasis
vena, meningkatkan resiko pembentukan trombosis vena
Observasi hematuri Rasional : Menandakan emboli ginjal
Perhsatikan nyeri abdomen kiri atas Rasional : menandakan emboli splenik
