DISPROPORSI SEFALO/FETOPELVIK Oleh : Dr. Adhitya Maharani SpOG
PENGERTIAN • Adalah ketidakmampuan ketidakmampuan janin untuk melewati panggul • Tdd : absolut dan relatif • Absolut : janin sama sama sekali tidak akan dengan selamat dapat melewati jalan lahir • Relatif : terjadi apabila faktor-faktor lain ikut mempengaruhi • Panggul sempit relatif dapat diatasi dengan kontraksi uterus yang efisien, kelonggaran ke longgaran jaringan lunak, lunak, letak, presentasi, posisi, maoulage.
PANGGUL (THE PASSAGE) • Kesempitan→ PAP, PTP dan PBP • Kadang seluruh bidang panggul
Kesempitan PAP • • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Terjadi kalau ∅ AP (konjugata obstetrika) < 10 cm atau ∅ transversa < 12 cm Akibat Akibat : ricketsia ricketsia atau atau pertum pertumbuh buhan an yang yang jelek jelek Pengaruh pada janin : Bagia agian n te terend rendah ah tid tidak dapa dapatt mas masuk uk pang pangg gul Sering terjadi malposisi Sikap defleksi Asynclitis itism mus ya yang be berle rlebihan Moulage berat Terb Terbe entuk ntukny nya a ca caput put suc succe ceda dane neum um yan yang be besar sar Tali pu pusat me menumbung
•
Pengaruh pada persalinan
1. Pem Pembukaa ukaan n ser servi viks ks lamb lambat at dan dan seringkali tidak lengkap 2. Bias Biasa a ter terja jadi di ketu ketuba ban n peca pecah h awal awal 3. Seri Sering ngka kalili dise disert rtai ai kont kontra raks ksii uter uterus us yang yang tidak efisien
Kesempitan PTP • Kesempitan PTP pada dasarnya merupakan penyempitan bidang dengan ukuran terkecil • Distantia interspinarum interspinarum < 9.0 cm atau distantia interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior < 13.5 cm • Pasti : Pelvimetri rontgenologis • Diagnosis : spina ischiadica menonjol dan distantia intertuberosum intertuberosum < 8.5 cm
• Penanganan lebih sukar daripada kesempitan PAP→ Tindakan yang traumatis • Menghalangi berputarnya UUK ke depan dan mengarahkannya ke lengkung sakrum, tidak terjadi putaran paksi dan sikap defleksi
Kesempitan PBP • Apabila distantia distantia intertuberosum < 8 cm atau distantia intertuberosum ditambah diameter sagitalis posterior < 15 cm • Prognosis tergantung pada kapasitas segmen posterior, mobilitas sakrokoksigealis dan kemampuan jaringan lunak untuk mengakomodasi anak • Seksio sesaria bukan indikasi • Sering mengakibatkan robekan perineum yang luas→ Episiotomi mediolateralis
Pengaruh Bentuk Panggul • Kapasitas obstetrik dari suatu panggul wanita ditentukan oleh ukuran dan bentuk atau konfigurasinya • Radiologis lebih tepat dp ukuran diameter • Tipe panggul menentukan prognosis daripada ukurannya • Panggul Ginekoid : mempunyai diameter terbaik di 3 bidang untuk lahirnya janin tanpa komplikasi
• Panggul Android ( laki2) : panggul terjelek → dengan berkurangnya segmen posterior disemua bidang,UUK cenderung masuk PAP di belakang, putaran paksi di PTP terhambat dan terdorong ke belakang di PBP. Akibatnya adalah tertahannya penurunan kepala, tidak terjadi putaran paksi dan robekan perineum dan rectum • Panggul Anthropoid : pengurangan relatif ukuran transversal di pelbagai bidang dan dikompensasi dengan diameter AP yang lebar. Sering kepala turun dgn kedudukan OP. Prognosis baik • Panggul Platypelloid : gangguan masuknya bagian terendah ke dalam PAP→ kesulitan di bidang lain→ insidensi seksio sesaria tinggi
• Tipe Campuran : faktor ukuran kepala janin, derajat derajat defleksi dan kapasitasnya untuk mengadakan moulage sangat menentukan.
Panggul-panggul abnormal • Banyak terdapat macam-macam kelainan bentuk panggul yang menyolok sebagai akibat deformitas dan kesempitan→tidak sering dijumpai dan tidak mempunyai peranan penting dalam DKP. • Kelainan : -
Kyposis Skoliosis Fraktur panggul Panggul Naegele Panggul Robert Split pelvis Panggul asimilasi Panggul osteomalacia
ANAK (THE PASSENGER) • Besarnya Anak Besarnya anak adalah penting. Kadangkadang anak terlalu besar untuk sebuah panggul. Masalah pokoknya adalah hubungan antara anak dengan panggul. • Apakah bayi ini dapat dapat melewati panggul ini? • Anak Besar : Besar : Berat > 4500 gram
INSIDENSI INSIDENSI DAN DAN ETIOLOGI • •
Insidensi : 0.5 – 1.8 % Faktor yang berhubungan dengan anak besar : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
> sering ras kausia Familial Multipara (8 (80%) Serin ering g pad pada a wan wanit ita a yan yang g le lebih bih tua tua Pena Penamb mbah ahan an bera beratt bad badan an sela selama ma keha kehami mila lan n berlebihan Diabetes Toksemia gr gravidarum UK > 40 minggu 2/3 pada bayi lak laki-lak laki Riwayat Riwayat melahirk melahirkan an bayi besar besar
DIAGNOSIS • Tidak ada cara akurat • Umumnya saat persalinan dimana timbul kesulitan mendadak
PERSALINAN • > 90 % presentasi kepala • Kala II lebih lama • Umumnya tidak ada kesulitan melahirkan kepala • Sering terjadi distokia bahu
KALA II • Spontan atau dengan forceps rendah • Insidensi forseps tengah, seksio sesaria dan tindakan operatif lain lebih l ebih tinggi untuk mengatasi distokia bahu • Tindakan destruktif (kraniotomi dan kleidotomi)→ obstetrik modern tidak dilakukan lagi • Seksio sesaria pilihan terbaik
KOMPLIKASI •
IBU 1. Robekan jalan lahir 2. Perda Perdarah rahan an postp postpart artum um oleh oleh karen karena a atonia atonia uteri uteri dan dan laserasi 3. Terpis rpisa ahnya nya sim simfisis isis pubis
•
FETAL 1. Mortalit litas meningkat 2. Insi Inside dens nsii tra traum uma a yan yang g ser seriu ius s lebi lebih h tin tingg ggii 3. Komp Komplika likasi si SSP SSP : frakt fraktur ur tulan tulang g ten tengko gkorak rak,, perd perdara araha han n intrakranial, kerusakan otak akibat kompresi 4. Kerusa rusaka kan n sara araf perife riferr : Erb’s dan brachial palsy , paralisis nonspesifik nonspesifik 5. Frak Fraktu turr hum humer erus us,, fe femur, ur, kla klavi viku kula la 6. Morb Morbid idit itas as neon neonat atal al dan dan ana anak k lebi lebih h tin tingg ggii
• Sikap dan Kedudukan - Kesempitan panggul ringan→fleksi sempurna dan kedudukan OA →persalinan normal - Presentasi muka (dagu belakang) atau kedudukan OP →distosia • Moulage - Dapat sangat menentukan →apakah dapat lahir per vaginam - Moulage berat →kerusakan otak
•
-
Pembesaran perut janin -
Jarang tapi dapat menyebabkan distosia
-
Diagnosis : kepala lahir, badan tidak dapat keluar
-
Kematian janin tinggi
Terdapat pada : 1. Edem Edema a menye menyelur luruh uh : DM,Eri DM,Eritro trobla blasto stosis sis,to ,tokse ksemi mia a gravidarum 2. Asit Asites es : kel keln n tra trakt ktus us urin urinar ariu ius s 3. Ginjal po polik likistik 4. Hepa Heparr kist kistik ik atau atau memb memben engk gkak ak
DIAGNOSI DISPROPORSI DISPROPORSI • ANAMNESIS 1. Multipara : -
Jumlah kehamilan dan persalinan sebelumnya Berat bayi waktu lahir Keadaan anak waktu lahir Lama persalinan Cara kelahiran Robekan jalan lahir, perdarahan
2. Primigravida -
Umur penderita Tipe siklus menstruasi Sterilitas/ sengaja Riwayat keluarga
PALPASI ABDOMINAL • Bagian terendah - Primigravia: normal → kepala masuk panggul 36 minggu - Tidak turun pada aterm →curigai DKP - Presentasi bokong , seringkali bokong baru turun setelah dalam persalinan - 5 % tidak turun meskipun sudah aterm →persalinan pervaginam - OSBORN TEST: (+) : Ada DKP (-) : Tidak terdapat DKP
•
Sebab –sebab Bagian terendah tidak turun :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Disproporsi Malpresen esenttasi at atau mal malposis sisi SBR belu elum sem sempurn urna terben rbenttuk Hidramnion Plasenta previa Tumor jaringan panggul Vesi Vesika ka urin urina aria ria tau tau rek rektum tum pen penuh Belum aterm
• PEMERIKSAAN VAGINAL Ukuran-ukuran Hillis-Müller
panggul
Test→pemeriksaan pelvis
(+) : Tidak terdapat DKP (-) : Terdapat DKP • PEMERIKSAAN RADIOLOGIS - Akurat - Dalam kehamilan perlu pertimbangan, mengingat bahaya radiasi pada janin
PARTUS PERCOBAAN (TRIAL OF LABOR) • Usaha klinis untuk mengevaluasi beratringannya DKP • Persalinan spontan dengan pengawasan ketat • !! Pemeriksaan awal→DKP absolut :SC • Induksi tidak dilakukan, stimulasi dilakukan bila yakin akan keberhasilannya • Tidak ada batasan waktu
•
Evaluasi dalam persalinan : 1. Keadaan aan me mental tal da dan fis fisik ik ibu ibu 2. DJJ DJJ dan dan tand tandaa-ta tand nda a gaw gawat at jani janin: n: kelu keluar arny nya a mekonium 3. Keku Kekuat atan an dan dan koo koord rdin inas asii kon kontr trak aksi si uter uterus us 4. Pembukaan serviks 5. Turu Turunn nnya ya bagi bagian an tere terend ndah ah jan janin 6. Deraj Derajat at moula moulage ge dan dan pemb pemben entu tuka kan n serta serta besar besarnya nya caput succedaneum 7. Hind Hindar arii peme pemeri riks ksaa aan n vagi vagina nall dan dan rekt rektal al yang yang tid tidak ak perlu
• Kriteria untuk meneruskan percobaan: - Kemajuan dalam pendataran dan pembukaan serviks - Turunnya Turunnya kepala ke dalam panggul - Posisi/petunjuk→bagian bawah panggul cukup lebar
“Test of Labor” • Tidak di pakai lagi • Menunggu sampai pembukaan lengkap, diikuti kala dua yang juga cukup lama dengan ketuban dipecah untuk memastikan lagi bahwa kepala tidak akan turun ke dalam panggul • Komplikasi : infeksi, terbentuknya cincin kontraksi patologis dan ruptura uteri • Kematian janin ± 25 %
• Jadi meskipun pasien harus diberi kesempatan untuk dengan selamat melahirkan per vaginam, partus percobaan tidak boleh dilakukan sampai ke titik yang membahayakan • > kasus yang diperkirakan disproporsi sesungguhnya hanyalah kerja uterus yang tidak efisien→ stimulasi oksitosin • Stimulasi oksitosin untuk membuka servik bukan untuk mendorong kepala masuk panggul • Kontraindikasi Kontraindikasi : DKP berat atau ada gawat janin • Apabila tidak ada ada penurunan kepala→ diagnosis:DKP → seksio sesaria • Kriteria berhasil: persalinan pervaginam < 24 jam tanpa perlukaan ibu dan anak.
MANAJEMEN • Seksio sesaria • Forseps rendah/VE
