Operatoria Dental Tema: Diseño de Cavidades
C.D. Carlos Enrique Cuevas Suárez
En el pasado, muchos de los tratamientos restauradores se debían a la presencia de caries en un diente, y el término de cavidad era utilizado para describir una lesión cariosa en un diente que ha progresado hasta tal punto que parte de la estructura del órgano dentario se había ya perdido, así que el diente, en éste estado se había cavitado y por lo tanto el término se refería como cavidad. Igualmente, cuando el diente afectado se reparaba, la preparación que se realizaba en el diente era referida como preparación cavitaria. Hoy en día, muchas de las indicaciones para el tratamiento de dientes no se deben a caries y por lo tanto, el término de preparación cavitaria no es utilizado, sino que la mejor forma de hacer referencia es utilizando el término de preparación dentaria (1). (1). La preparación dentaria se define como la alteración mecánica de un diente con defectos estructurales producidos por anomalías, fracturas o enfermedades, con la finalidad de prepararlo para recibir un material de restauración que restablecerá el estado de salud del diente, lo que incluye correcciones estéticas en caso de ser necesario, así como el restablecimiento de la forma y función normales. Indicaciones para la colocación de restauraciones.
Los dientes necesitan de tratamiento restaurador debido a varias v arias razones:
La principal indicación es la destrucción de tejido dentario por acción de caries.
En segundo lugar, se encuentra la reparación o remplazo de restauraciones que presentan defectos, tales como contactos interproximales inadecuados o mala estética.
También son indicadas para el restablecimiento de la forma y función de dientes fracturados.
De igual forma, un diente necesita ser restaurado para restaurar la forma y función que se encuentran ausentes debido a malformaciones congénitas.
Así mismo, el deseo por restauraciones estéticas, por parte de un paciente, representa una razón muy importante para la colocación y remplazo de restauraciones.
Algunas prótesis fijas y removibles, requieren de la colocación de restauraciones en los dientes adyacentes para que éstas funcionen de manera adecuada.
Por último, un diente precisa de una restauración con fines preventivos.
Objetivos de la preparación dentaria.
En términos generales, los objetivos de realizar una preparación dentaria son:
Remover todos los defectos dentarios y proveer protección necesaria a la pulpa.
Extender la restauración de manera que sea lo más conservadora posible.
Establecer el diseño que permita que tanto el diente como la restauración no se desaloje o fracture ante las fuerzas masticatorias.
Permitir la colocación funcional y estética del material restaurador. Por muchos años, las preparaciones dentarias fueron realizadas de acuerdo a los
principios establecidos por el Dr. Black; de tal forma que todas las preparaciones que se realizaban en el pasado resultaban tener ciertas características específicas, como un piso plano y de profundidad uniforme, paredes de una forma particular y bordes cavosuperficiales específicos. Algunas restauraciones, como las amalgamas y las incrustaciones vaciadas, aún requieren de principios de preparación establecidos desde hace ya mucho tiempo. Sin embargo, con el advenimiento y evolución de las restauraciones adhesivas, como las resinas compuestas, muchos de los principios de preparación dentaria cambiaron, y no son tan estrictos como lo eran antes. Generalmente, la restauración de dientes con éste tipo de materiales requieren únicamente de la eliminación del defecto así como de la eliminación de tejido dental que no posea un soporte necesario, sin la necesidad de dejar pisos regulares, o una inclinación determinada de las paredes. Factores que afectan la preparación dentaria.
Diagnóstico: Antes de realizar cualquier procedimiento restaurativo, debe realizarse
un diagnóstico completo y exhaustivo. Algunos autores refuerzan el hecho de que debe existir una razón para colocar una restauración en un diente. Las razones, como ya se mencionó antes, incluyen caries, fracturas, necesidades estéticas, o la necesidad de mejorar la forma y función.
La determinación del estado pulpar y periodontal va a influenciar en la elección del tratamiento del diente, en especial, en términos de escoger el mejor material restaurador así como el diseño de restauración que se necesita. Así mismo, es necesario establecer una relación entre un tratamiento restaurador específico con otros tratamientos planeados para un paciente en específico, por ejemplo, si el diente va a ser utilizado como diente pilar para una prótesis removible, el diseño de la restauración que va a llevar éste, debe ser hecha para permitir un buen ajuste y funcionamiento de dicha prótesis.
Conocimiento de la Anatomía Dental: Una correcta preparación dentaria incluye el
conocimiento de la anatomía de cada uno de los dientes y las estructuras adyacentes. Especificaciones anatómicas como la dirección de los prismas del esmalte, el grosor del esmalte y la dentina, el tamaño y posición de la pulpa y la relación del diente con sus estructuras de soporte deben estudiarse para facilitar el diseño adecuado de una preparación.
Conservación de la estructura dentaria: La preservación de estructura dentaria sana
es de vital importancia en el diseño de una preparación dentaria, mientras menos estructura dentaria sea removida, es menor el potencial daño que puede hacerse a la pulpa dental. Debe hacerse todo el esfuerzo posible para hacer que las restauraciones sean lo más pequeña posibles. Las preparaciones pequeñas resultan en restauraciones pequeñas que tienen menos efecto en la estética así como en las relaciones intra e inter oclusales.
Material restaurador: La elección de un material restaurador afecta de manera
significativa la preparación dentaria a realizarse. Para esto, la economía y las necesidades estéticas del paciente son factores importantes a la hora de la elección de un material restaurador. De igual forma, el operador debe tomar en cuenta factores como la posibilidad de aislar el campo operatorio, la extensión de las lesiones y la cantidad de tejido remanente para permitir la elección del mismo. Así mismo, las propiedades mecánicas y capacidades de los diferentes materiales de restauración deben ser considerados para cada caso.
Terminología para la preparación dentaria.
Preparaciones simples, compuestas y complejas. Una preparación se denomina simple
si solamente abarca una de las superficies del diente, compuesta si involucra a dos y compleja si tres o mas superficies son abarcadas.
Descripción abreviada de las preparaciones. La descripción de la preparación de un
diente se abrevia usando la primera letra, en mayúscula, de cada una de las superficies dentarias involucradas. Por ejemplo, una preparación oclusal se abrevia como O, mientras que una preparación que involucra las superficices mesial y oclusal de denomina MO.
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Paredes de las preparaciones dentarias:
Pared interna: Es una superficie preparada que no se extiende hacia la superficie externa del diente.
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Pared axial: Una pared axial es una pared interna que es paralela al eje longitudinal del diente.
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Pared pulpar: Una pared pulpar es una pared interna que es perpendicular al eje longitudinal del diente o bien, se encuentre en dirección oclusal a la pulpa.
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Pared externa: Una pared externa es una superficie que se extienden a superficies externas del diente, tomando el nombre de ésta a la hora de ser nombrada.
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Piso: Es una pared perpendicular a las fuerzas oclusales que se hacen en sentido oclusogingival.
Figura 1 Paredes de una preparación dentaria
Angulos de las preparaciones dentarias:
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Ángulo línea: Resulta de la unión de dos superficies planas que poseen diferentes orientaciones.
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Ángulo punta: Resulta de la unión de tres superficies planas con diferente orientación.
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Ángulo y margen cavosuperficial: El ángulo cavosuperficial es el ángulo formado por la unión de una pared externa de una preparación con la superficie externa del diente. Ésta unión de las dos paredes se denomina margen cavosuperficial.
Unión amelodentinaria (UAD): Es la unión del esmalte con la dentina.
Unióan cementoadamantina (UCA): Es la unión del esmalte con el cemento,
comúnmente llamada línea cervical. Clasificación de las preparaciones dentarias.
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Clase I: Incluye todas las preparaciones hechas en fosetas y fisuras de un diente. Caras
oclusales de molares y premolares, caras vesitbulares y linguales de molares y caras linguales de los incisivos son incluidas dentro de ésta clasificación.
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Clase II: Incluye las preparaciones hechas en las caras proximales (mesias o distal) de
los dientes posteriores. -
Clase III: Son preparaciones hechas en las caras proximales de dientes anteriores que
no incluyen el ángulo incisal. -
Clase IV: P reparaciones hechas en las caras proximales de dientes anteriores que no
incluyen el ángulo incisal. -
Clase V: Preparaciones realizadas en el tercio gingival de las superficies vestibulares o
linguales de todos los dientes. -
Clase VI: Son preparaciones que se realizan en el borde incisal de los dientes
anteriores así como en las cúspides de dientes posteriores.
Pasos para la preparación dentaria
La preparación dentaria se divide en dos etapas principales; la primera etapa se denomina etapa inicial. En ésta etapa, se realiza la búsqueda de alteraciones sondeando el diente en todas las direcciones posibles, de ésta forma, las dimensiones finales de la preparación pueden ser anticipadas. Así mismo, en ésta etapa, las paredes de la preparación son diseñadas para que se permita la retención adecuada del material así como el diente tenga la resistencia necesaria ante posibles fracturas.
Figura 2 Exploración del diente en búsqueda de defectos
La etapa final de la preparación dentaria incluye la remoción de la dentina infectada por caries, la remoción de materiales de restauración antiguos, la protección de la pulpa, la incorporación de características en el diseño que permitan minimizar el riesgo de fracturas, la terminación de las paredes de la preparación y la realización de procedimientos finales tales como la limpieza, inspección y en algunas ocasiones, el sellado de la misma antes de la colocación del material restaurador. - Etapa inicial de la preparación. Los pasos involucrados en ésta etapa son: (1) establecer el contorno y la profundidad inicial. Éste paso es importante para evitar la sobreextensión de la preparación y el corte innecesario de tejido sano. Al diseñar el contorno de la restauración, es importante tomar en cuenta que todos los bordes de esmalte debilitados o sin soporte deben ser eliminados, incluyendo a los defectos dentarios, además de que los márgenes deben ser colocados en una posición que permita un buen acabado y pulido de la restauración a realizar. (2) establecimiento de la forma de resistencia primaria. Éste paso incluye el diseño de una cavidad que permita que tanto como el diente como la restauración, resistan sin fracturarse, las fuerzas
masticatorias desarrolladas en el eje longitudinal del diente. Desarrollar ésta característica involucra una preparación en forma de caja con un piso relativamente plano que pueda resistir satisfactoriamente las fuerzas oclusales desarrolladas, así mismo, la restricción de la extensión de las paredes externas permite mantener a las cúspides y a los bordes marginales con suficiente soporte dentinario. Otro factor a considerar es la de redondear los ángulos internos para disminuir la concentración de estrés en determinadas áreas. De igual forma, la preparación debe tener la suficiente profundidad para permitir un grosor adecuado del material de restauración y de ésta forma prevenir su fractura. Para el caso de la amalgama dental, 1.5 mm como mínimo de grosor es necesario para tener una apropiada resistencia a la fractura; para restauraciones coladas es de 1 a 2 mm mientras que para la porcelana se requieren 2 mm. En el caso de las resinas compuestas, no existe un valor establecido, sin embargo, muchas restauraciones de éste tipo requieren de entre 1 y 2 mm de grosos para demostrar suficiente resistencia. (3) establecimiento de la forma de retención primaria. Éste paso aplica para restauraciones no adheridas y puede definirse como la forma de la preparación que resiste el desplazamiento o remoción del material restaurador resultado de fuerzas traccionales. Los principios de retención primaria varían de acuerdo al material a emplear; para una amalgama por ejemplo, la retención se da al diseñar las paredes externas de manera que sean convergentes oclusamente entre sí. Por otro lado, las restauraciones metálicas coladas precisan el diseño de paredes dentarias casi paralelas entre sí, o bien, ligeramente divergentes entre sí (2 a 5 grados). (4) forma de conveniencia. Es aquella forma de la preparación que provee una adecuada observación, accesibilidad y facilidad para todos los pasos necesarios a realizarse en la preparación y restauración en un diente.
- Etapa final de la preparación. (5) remoción de la dentina infectada y/o materiales de restauración antiguos. Éste paso consiste en la eliminación de dentina cariada así como cualquier material de restauración presente en el diente que permanezca después de haber completado la etapa inicial de preparación del diente. En éste paso es importante saber diferenciar la dentina afectada de la dentina infectada, ya que es aceptado que la primera permanezca en la preparación. La mejor forma de saber diferenciar
entre una y otras es utilizando materiales utilizados como indicadores de caries, aunque la decisión final es tomada, generalmente, de manera empírica. Así mismo, cualquier material de restauración antiguo debe ser removido si éste puede llegar a afectar de manera negativa los resultados estéticos de la nueva restauración, o bien, si existe evidencia radiográfica de que existe caries bajo ella. (6) protección pulpar. La razón de emplear éste procedimiento durante la preparación dentaria se justifica en el hecho de que el uso de una base protege a la pulpa al mismo tiempo que permite su recuperación si ésta se encuentra dañada. (7) resistencia y retención secundaria. Éste paso incluye el tallado de algunas características que permitan mejorar la retención de cierto tipo de materiales, tales como rieles, escalones, biseles o el empleo de elementos auxiliares como lo son los pines. Así mismo, en éste paso se incluye el empleo de agentes grabadores, primers y adhesivos que mejoran la unión entre los materiales y los materiales de restauración. (8) procedimientos para el terminado de las paredes externas de la preparación. Éste procedimiento implica el grado de pulido de las paredes así como el diseño del margen y ángulo cavosuperficial, con el fin de conseguir las mejores condiciones que necesita un material para adaptarse de mejor forma a las estructuras dentarias. Cabe mencionar que no todas las preparaciones requieren de llevar a cabo éste paso, principalmente, para las restauraciones que serán hechas con amalgama o resina compuesta. (9) procedimientos finales: limpieza, inspección y sellado. El primer paso es eliminar todos los residuos acumulados en los pasos anteriores, secar la cavidad e inspeccionarla en búsqueda de dentina infectada remanente, márgenes de esmalte sin soporte o cualquier otra condición que lleve a que una preparación no sea capaz de soportar al nuevo material restaurador.
1.
Roberson T, Heymann HO, Edward J. Swift J. Sturdevant's Art and Science of Operative
Dentistry - E-Book: Elsevier Health Sciences; 2006.
