Diagrama indidualizado ed Trevisi.pdf

Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):275-282.

Diagrama ortodôntico individualizado Trevisi Trevisi individualized orthodontic orthod ontic arch form diagram Hugo José Trevisi1 Renata Chicarelli Trevisi2

Resumo As pesquisas sobre formas de arcos vêm demonstrando, desde o início do século 20, que um dos fatores para manter a estabilidade pós-tratamento ortodôntico é não alterar consideravelmente a forma do arco mandibular do paciente, a distância intercaninos e a distância intermolares. A proposta dessa investigação foi idealizar uma forma de arco ortodôntica ideal ao paciente, observando a forma original, analisando a necessidade ou não de fazer algumas modificações, considerando a forma, o diâmetro anterior e o diâmetro posterior do arco mandibular. A recomendação é manter a forma do arco, caso este não apresente alterações significativas. A metodologia proposta é prática, sobrepondo os templates sobre o modelo de gesso inferior do paciente na região anterior pela vestibular de canino a canino e na região de molares no terço cervical, exatamente no sulco gengival. Uma vez selecionada a forma apropriada do arco ortodôntico ao paciente, confeccionar os arcos de aço sobre o diagrama apropriado que serão utilizados no final do alinhamento, na fase da biomecânica (fechamento de espaços) e na fase de detalhe e acabamento. Descritores: Estabilidade, templates, diagrama, oclusão.

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l a i c e p s e o c i p ó T

Abstract Research on arch form since the early 20th century has shown that a successful stability after orthodontic treatment can be achieved if the orthodontist refrains from significantly significantly altering the patient’s patient’s mandibular arch form, intercanine width and intermolar width. Thus, this research aimed to devise an ideal archwire form for the patient about to undergo orthodontic treatment. An archwire form that could prove ideal for the patient based on his/her original dental arch form, while determining whether or not changes are required in light of the form, anterior diameter and posterior diameter of the mandibular dental arch. The author’s recommendation is that the patient’s original dental arch form be preserved, unless it has undergone significant changes. The proposed methodology is straightforward. It consists in superimposing the templates buccally over the patient’s patient’s mandibular cast, from canine to canine, and in the molar region in the cervical third, precisely on the gingival sulcus.Once an arch form suitable to the patient has been found, the orthodontist can then proceed to produce - guided by the appropriate template - the steel archwires that will be used at the end of the alignment phase, in the biomechanics phase (space closure) and in the detailing and finishing phase. Descriptors: Stability, templates, diagram, occlusion.

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Graduado em Odontologia, Especialista em Ortodontia. Graduada em Odontologia, Mestre em Ortodontia.

Correspondência com o autor: [email protected] Recebido para publicação: 09/08/2012 Aceito para publicação: 12/08/2012

. C R i s i v e r T , J H i s i v e r T


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Introdução Com o desenvolvimento dos aparelhos pré-ajustados, surgiu a possibilidade de idealizar um diagrama ortodôntico apropriado aos pacientes, definindo as formas das arcadas dentárias. Os in-out incorporados nos bráquetes pré-ajustados possibilitam idealizar formas de arcos sem a necessidade de introduzir dobras de primeira ordem nos tratamentos ortodônticos 1. O sistema proposto pelos autores é definir um diagrama ortodôntico preservando as características individuais de cada paciente a partir do formato triangular, oval ou quadrado e definir a curvatura anterior de canino a canino, a distância intercaninos, a distância intermolares e o perímetro do arco1. Por meio deste sistema, o profissional poderá utilizar os arcos pré-formados de memória, “triangular, oval ou quadrado”, na fase de alinhamento e idealizar o diagrama apropriado ao paciente, confeccionando os arcos de aço na fase final de

nivelamento, na fase de trabalho (fechamento de espaços) e na fase de detalhes e acabamentos 8. A pesquisa encontrou 48 formas de arcadas dentárias para as quais o profissional, po r meio de templates , idealizará de forma simples e coordenada o diagrama ideal ao paciente.

Metodologia Este trabalho foi obtido por um estudo de 120 modelos de gesso da arcada dentária inferior de pacientes que se submeteriam a tratamento ortodôntico e, nos quais, na avaliação do autor, não havia alterações significativas nos segmentos de incisivos, de caninos, de pré-molares e de molares (Figura 1). O primeiro estudo da pesquisa verificou a curvatura do arco dentário de canino a canino, por meio das faces vestibulares dos dentes que, na continuidade dessa curvatura, concluía uma circunferência (Figura 2).

Figura 1 - Foto de um modelo de gesso com visão oclusal, escolhido para a pesquisa, o qual apresenta boa forma de arc o, mínimo apinhamento anterior, boa distância intercaninos, inter pré-molares e intermolares. A relação entre a linha do arco e borda Wala é boa, e a curva de Wilson está plana.

Figura 2 - Foto de um modelo de gesso selecionado para a pesquisa que apresenta uma boa curvatura anterior de canino a canino.

Nessa investigação das curvaturas de arcos dos dentes anteriores foram obtidos os raios das circunferências e os modelos foram separados em grupos. Foram encontradas oito curvaturas de canino a canino, com raios que variaram de 18 mm a 26 mm, assim classificadas: - Curvatura com raio de 18 mm: diagrama número 1; - Curvatura com raio de 19 mm: diagrama número 2; - Curvatura com raio de 20 mm: diagrama número 3;

- Curvatura com raio de 21 mm: diagrama número 4; - Curvatura com raio de 22 mm: diagrama número 5 ; - Curvatura com raio de 23 mm: diagrama número 6; - Curvatura com raio de 24 mm: diagrama número 7 ; - Curvatura com raio de 26 mm: diagrama número 8 (Figura 3). Esses modelos foram divididos de acordo com a numeração, obtendo-se oito grupos separadamente.


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Figura 3 - Estudo das curvaturas anteriores de canino a canino. Foram encontradas oito curvaturas com raios que variaram de 18 mm a 25 mm e receberam numerações de 1 a 8.

O segundo estudo da pesquisa mediu individualmente o diâmetro (largura) do arco mandibular na região de primeiros e segundos molares de cada grupo. Foram feitas as medidas de primeiro molar do lado direito ao primeiro molar do lado esquerdo na região cervical e repetido o procedi-

mento para os segundos molares. Neste estudo, obtiveram-se várias distâncias, mas para efeito de idealização do diagrama, levaram-se em consideração a máxima e a mínima distância encontrada para cada grupo (Figuras 4 e 5).

Figura 4 e 5 - As guras mostram as tomadas das distâncias interprimeiros e segundos molares através das faces vestibulares no terço gengival das coroas clínicas.

O terceiro estudo da pesquisa encontrou um ponto geométrico que, por meio de uma curvatura, unia as curvaturas dos dentes anteriores na região de caninos às larguras máximas e mínimas obtidas dos molares. Criaram-se mais quatro curvaturas intermediárias entre a distância máxima e

a mínima dos molares. Essa curvatura que une a distal dos caninos à região dos molares define automaticamente as distâncias interprimeiros e segundos pré-molares (Figura 6).



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Figura 6 - Foram criados pontos geométricos (ponto X) que uniram a distal dos caninos ao diâmetro máximo e mínimo das distâncias intermolares dos grupos individualizados. Por meio desse ponto geométrico, idealizaram-se a curvatura e as formas dos arcos. Foram criadas mais quatros linhas intermediárias entre a máxima e mínima, totalizando seis aberturas posteriores para cada número de diagrama.

O quarto estudo da pesquisa definiu o perímetro (comprimento) das arcadas dentárias inferiores e superiores a partir da vestibular dos incisivos centrais até a distal dos segundos molares. Criou-se uma escala vertical lateral nos diagramas

de modo que permite ao profissional confeccionar os arcos com o comprimento mais aproximado ao comprimento do arco dentário do paciente (Figura 7).

Figura 7 - Foi idealizada uma escala vertical na lateral dos arcos com objetivo de propiciar o perímetro (comprimento) do arco para facilitar a diagramação e o trabalho do prossional na boca do paciente.


Forma de utilização do diagrama e forma de confecção dos arcos individualizados ao paciente A primeira fase para idealizar o diagrama apropriado ao paciente será realizar uma análise detalhada da arcada dentária do paciente por meio do modelo de gesso inferior 7,8. Nessa avaliação, o profissional deverá verificar se existem alterações significativas da forma da arcada, da distância intercaninos, da distância inter pré-molares e a distância intermolares3. Nessa avaliação, poderá ser considerada, também, a distância existente entre o ponto central das coroas clínicas e a borda Wala (Figura 1). Caso a forma do arco dentário do paciente não apresente alguma alteração sagital transversal anterior ou posterior, o profissional deverá seguir a sequência de uso por meio dos templates (diagrama individualizado do paciente): 1°: Verificar no modelo inferior do paciente qual o diagrama que melhor se adapta pela vesti-

Figura 8 - A foto mostra a seleção do diagrama individualizado do paciente superpondo o template no modelo de gesso inferior. Primeiramente, verica-se qual o número que melhor se adapta por meio das faces vestibulares de canino a canino. Escolhido o número, verica-se qual letra melhor se adapta para abertura posterior intermolar que deverá ser no terço gengival das faces vestibulares.

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bular de canino a canino, representado pelos números 1 a 8 (Figura 8); 2°: Depois de selecionado o número correspondente que representa a curvatura anterior de canino a canino, verificar o diâmetro posterior que é representado pelas letras A, B, C, D, E, F. O diâmetro posterior deverá coincidir com o terço cervical da face vestibular dos primeiros e segundos molares (Figura 8); 3°: Selecionar o diagrama apropriado ao paciente que encontra-se nas cartelas individuais de formas de arcos (Figura 9); Figura 9 - A foto mostra o diagrama individualizado apropriado ao paciente que foi selecionado por meio dos templates. 4°: Verificar o perímetro (comprimento) do arco inferior observando a escala vertical, aumentando 3 mm a partir da distal do primeiro ou segundo molar e colocando a letra I dos lados direito e esquerdo no diagrama apropriado do paciente (Figura 10);

Figura 9 - A foto mostra o diagrama individualizado apropriado ao paciente que foi selecionado por meio dos templates.



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4°: Verificar o perímetro (comprimento) do arco superior com o mesmo diagrama por meio da escala vertical, aumentando 3 mm a partir dos primeiros ou segundos molares e colocando a letra S do lado direito e esquerdo no diagrama apropriado do paciente (Figuras 10 e 11); Obs.: O diagrama individualizado não se adapta ao modelo superior; esse procedimento deverá ser feito a fim de verificar o comprimento do arco

para que seja confeccionado sem causar desconforto ao paciente. 5°: Confeccionar o arco inferior sobre o diagrama escolhido e confeccionar o arco superior 2 mm maior em relação ao arco inferior (Figura 12); Obs.: Em casos de extrações de pré-molares, recomenda-se utilizar um diagrama com o número maior na letra correspondente.

Figura 10 - A foto mostra o diagrama apropriado ao paciente, foi colocado a letra I do lado direito e esquerdo, o que signica o perímetro (comprimento) do arco inferior do paciente, aumentando 3 mm a partir da distal dos primeiros ou segundos molares.

Figura 11 - A foto mostra a superposição do template no modelo superior do paciente para vericar somente o comprimento do arco superior. Na Figura 10, mostra a letra S marcada nos lados direito e esquerdo, que representa o comprimento ideal do arco superior.

Figura 12 - A foto mostra a confecção do arco de aço inferior sobre a linha do diagrama e a confecção do arco superior 2 mm maior em toda extensão em relação ao arco inferior.

Seleção do diagrama individualizado em casos ortodônticos considerados atípicos Em casos com fortes apinhamentos anteriores: Em casos que existe muito apinhamento inferior com desalinhamento das faces vestibulares dos incisivos e caninos, recomenda-se selecionar o diagrama por meio do rebordo alveolar inferior 1. Caso não existam alterações significativas, o rebordo alveolar mantém a forma do arco mandibu-

lar do paciente (triangular, oval ou quadrada) e o diâmetro posterior (largura) dos molares na região cervical (Figura 13). Em casos de atresia mandibular: Em casos de arcos dentários atrésicos, recomenda-se selecionar um diagrama de tamanho maior para confecção dos arcos individualizados do paciente. Cinco pontos serão importantes na


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seleção do diagrama: a) forma da arcada; b) distância intercaninos; c) distância intermolares; d) curva de Wilson e e) relação da forma do arco e a borda Wala. Nos casos em que os caninos não permitem expansão, selecionar um diagrama que possibilite a expansão somente na região posterior (Figura 14). Nos casos em que os caninos permitem expansão, selecionar um diagrama que possa expandir na região anterior e posterior (Figura 15).

Casos com mordidas cruzadas posteriores Aos pacientes que apresentam mordidas cruzadas posteriores ou aqueles que se submeterão à disjunção maxilar, recomenda-se utilizar o diagrama superior maior para manter os dentes posteriores descruzados no período do tratamento corretivo. O arco dentário mandibular deve ser diagramado de acordo com o diagrama selecionado e o arco superior deverá ser expandido. Na fase de utilização do arco retangular de aço, recomenda-se, após a expansão do arco superior, introduzir torque vestibular progressivo a partir da distal dos caninos até o último molar (Figura 16).

Figura 13 - A foto mostra um modelo com forte apinhamento na região anterior. Aconselha-se a escolha do diagrama por meio do contorno anterior do rebordo alveolar.

Figura 14 - Modelo de gesso de paciente que apresenta boa distância intercaninos com atresia da distância intermolares, com a curva de Wilson inclinada para lingual e a relação do arco com a borda Wala insatisfatória. Neste caso, recomenda-se idealizar um diagrama com o objetivo de denir as distâncias intermolares e manter a distância intercaninos.

Figura 15 - A foto mostra um modelo que apresenta inclinação dos caninos e dos molares para lingual e não apresenta boa relação entre a linha do arco e a borda Wala na região de molares. Neste caso, recomenda-se expandir na região de caninos e na região de molares.

Figura 16 - Diagramação e coordenação entre os arcos inferiores e superiores para um caso que apresenta mordida cruzada posterior ou foi submetido a expansão ou disjunção maxilar.



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Discussão Visando a estabilidade pós-tratamentos ortodônticos, os autores pesquisados tinham a grande preocupação de estabelecer uma forma de arco ideal para todos os pacientes que iriam se submeter a tratamentos ortodônticos 1,3,4,5,6 . Com os estudos pesquisados, verificou-se que todos os autores tinham como objetivo finalizar os tratamentos ortodônticos com a forma de arco o mais próximo possível da forma inicial do tratamento. Analisando a evolução da ciência ortodôntica de aparelhos pré-ajustados, definiram padrões mínimos de arcos sem se preocupar com formas de arcos individualizados. A partir das investigações, os autores propõem trabalhar com os aparelhos pré-ajustados, utilizando arcos com boa elasticidade na fase de alinhamento e nivelamento e na fase de trabalho e detalhes de acabamentos, utilizar diagramação nos arcos de aços para restabelecer padrões de formas, diâmetro sagital anterior e posterior o mais próximo possível às formas dos arcos originais dos pacientes.

alizado atribui critérios científicos suficientes para estabilidade a longo prazo dos tratamentos ortodônticos.

Referências bibliográficas 1.

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10.

Considerações finais Para o sucesso do tratamento ortodôntico corretivo, devem ser considerados os seguintes fatores6,9: - Bom diagnóstico e plano de tratamento; - Restabelecer a dinâmica funcional por meio da obtenção da oclusão em relação cêntrica, e os movimentos funcionais por meio das guias dos incisivos e dos caninos; - Conseguir um posicionamento anteroposterior ideal dos incisivos inferiores com bom equilíbrio muscular; - Determinar uma forma da arcada dentária ideal ao tratamento ortodôntico. A experiência clínica de muitos anos vem demonstrando que a estabilidade em longo prazo obtida nos tratamentos ortodônticos está intimamente ligada a esses fatores relacionados. Alterações desordenadas de formas de arcos dentários dos pacientes podem comprometer o tratamento, ocasionando recidivas das distâncias intermolares, inter pré-molares e intercaninos com apinhamento dos incisivos. Desde 1979, o autor2,11, procura selecionar criteriosamente a forma e o diâmetro do arco dentário aos pacientes, porque considera tal procedimento um dos fatores primordiais para o sucesso do tratamento. Portanto, a proposta deste diagrama individu-

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