IV.MARCO TEÓRICO
1. CONCEPTO DE DIABETES. La diabetes mellitus, comprende a un grupo heterogéneo de enfermedades sistémicas, crónicas, variables de predisposición hereditaria y la participación de diversos factores ambientales que afectan al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas que se asocian fisiopatológicamente con una deficiencia en la cantidad, cronología de secreción y/o en la acción de la insulina. Estos defectos traen como consecuencia una elevación anormal de la glucemia después de cargas estándar de glucosa e incluso en ayunas conforme existe mayor descompensación de la secreción de insulina.
2. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES. Existen numerosas clasificaciones, siendo la más aceptada la formulada por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus emitida en 1997, que la divide en dos tipos principales, sin considerar la edad de inicio: diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2); en este último se incluye a más m ás de 90% de todos los diabéticos, razón por la cual aquí se describirá únicamente la DM 2 y en particular su manejo en el primer nivel de atención.
2.1 Diabetes Mellitus 1 Patogenia La mayor parte de las células beta de del páncreas se destruyen en el momento en que se manifiesta la DM-1. Este proceso destructivo es de naturaleza autoinmunitaria, aunque no se conocen bien algunos detalles y
Es necesaria la susceptibilidad genética a la enfermedad.
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Se
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requiere de un factor ambiental para iniciar el proceso de los sujetos con susceptibilidad genética. La respuesta inflamatoria del páncreas denominada insulinitis. Existe una alteración o transformación de la superficie de la célula beta, que ya se reconocen como propia, apareciendo como célula extraña al sistema inmunitario.
y
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El desarrollo de la respuesta inmunitaria, con la aparición de anticuerpos citóxidos que actúan en combinación con lo mecanismos de la inmunidad celular, con el resultado final de la destrucción de la célula beta y la aparición de la diabetes genética. La diabetes mellitus 1 se acumula en ciertas familias, pero su mecanismo hereditario en términos mendelianos no se conoce bien. Se ha propuesto una transmisión autosómica dominante, recesiva y mixta pero ninguna de ellas se ha confirmado, probablemente, la predisposición genética es de tipo permisivo o casual.
2.2 Diabetes Mellitus 2 (No insulinodependiente) Suele
iniciarse en edades intermedias o avanzadas. El paciente muestra de modo típico un exceso de peso. Los síntomas comienzan de forma más gradual que en la DM 1 y el diagnóstico suele efectuarse al descubrir una elevación de la glucosa plasmática en un estudio de laboratorio, por otras causas en una persona asintomática. A diferencia de la DM 1 los niveles plasmáticos de insulina son normales o elevados en términos absolutos, si bien menores de los que cabría predecir para el nivel de glucemia; es decir, existe un déficit relatico de insulina. Ello refleja el defecto secretor de insulina mencionado en la DM 2.
3. LA INSULINA El cuerpo de un paciente con diabetes tipo 1 (insulinodependiente), no produce insulina, y por eso, debe recibir inyecciones. De la misma manera, en la diabetes de tipo 2, será necesario inyectarse insulina si no logra controlar la glucemia con dieta, ejercicio y medicamentos orales. La insulina se mide en unidades. La unidad es una medida del peso: 24 unidades = 1 mg. A la insulina se la llama ³U100´ porque hay 100 unidades de insulina por cada centímetro cubico de solución. Hay 1000 unidades de insulina en una botella de insulina U100. Debe usarse jeringas U100 para inyectar insulina U100. Alternativamente, es el uso de ampollas de 3ml con 300ui que pueden aplicarse con lapiceros para aplicar insulina.
3.1 Tipos de Insulina: La insulina que se usa, puede ser de origen vacuno, cerdo y cerdo combinado, o humana. Esto está especificado en la etiqueta de la botella. La insulina humana se elabora usando técnicas de ingeniería genética a partir de la bacteria E. Coli o de una levadura. El 60% de la insulina que se usa es de origen humano. Sólo en países extremadamente pobres se utiliza insulina de origen animal.
Los tipos de insulina: Regular, Semi-Lenta, NPH, Lenta, Ultralenta, y los análogos de insulina: Lispro y glargina. Las dstintas insulinas tienen diferentes características una de la otra, que son: -Tiempo que tarda desde el momento de la inyección hasta que comienza el efecto. -El momento de acción máxima. -Cuanto tiempo dura el efecto. Muchos factores como ser el tipo de insulina, sitio de la inyección, y ejercicio, afectan el tiempo del inicio de acción, acción máxima (pico) y duración del efecto de la insulina.
. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
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El término DM 2 se aplica a los trastornos caracterizados por hiperglucemia en ayunas o niveles de glucosa plasmática por arriba de los valores de referencia; el diagnóstico se establece cuando se cumple cualquiera de los siguientes requisitos:
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Cuando se presenten los síntomas clásicos de diabetes como poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida injustificada de peso, cetonuria (en algunos casos) y se registre glucosa plasmática casual >200 mg/dL (glucemia determinada en cualquier momento sin ayuno previo). Cuando se sospeche DM 2 y se confirme a través de la prueba de detección en un individuo aparentemente sano. Elevación de la concentración plasmática de glucosa en ayuno 120mg/dL, en más de una ocasión. Glucemia en ayuno menor al valor diagnóstico de diabetes, pero con una concentración de glucosa 200 mg/dL en plasma venoso 2 horas después de la carga oral de 75 g de glucosa, en más de una ocasión. Para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa deben cumplirse las dos condiciones siguientes:
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Glucosa
plasmática de ayuno > 110 mg/dL pero < 126 mg/dL. lucemia a las 2 horas poscarga oral de glucosa 140 pero < 200 mg/dL G en plasma venoso.
.1 Complicaciones
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Las complicaciones están relacionadas con el grado de hiperglucemia, los trastornos metabólicos asociados, la duración de la enfermedad, la exposición a otros factores de riesgo y el ambiente genético.
.1.1Agudas:
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Coma hiperosmolar, la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia.
.1.2 Crónicas:
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En ojos desarrollo de cataratas, retinopatía, glaucoma y es la principal causa de ceguera adquirida en los adultos de 20 a 74 años de edad. Desarrollar daño renal, que se manifiesta por nefropatía e insuficiencia renal crónica. Cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial. Neuropatía autonómica en los sistemas cardiovascular, genitourinario. Infecciones oportunistas piógenas y micóticas crónicas.
digestivo
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.2 Pronóstico
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Depende de los factores de riesgo, la evolución de la enfermedad, el grado de control metabólico y la ausencia o presencia de infecciones recurrentes, hipertensión arterial y nefropatía. El embarazo es un factor de riesgo para la progresión de la retinopatía. Los individuos con proteinuria tienen una supervivencia de 3 a 12 años, pero en presencia de síndrome nefrótico sólo 30 a 50% sobrevive después de 2 a 4años.
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.3Tratamiento
Está enfocado a la prevención de las complicaciones microvasculares y macrovasculares con la finalidad de brindar al paciente una mejor calidad de vida, por lo cual se realiza una evaluación médica completa, ya que la enfermedad tiene un comportamiento diferente en cada paciente, obligando a realizar un plan de manejo individual de cada paciente (con base en la edad, presencia de otras enfermedades, estilo de vida, restricciones económicas, habilidades aprendidas de automonitorización, nivel de motivación del paciente y la participación de la familia en la atención de la enfermedad.) En los pacientes con diagnóstico reciente el inicio del tratamiento lo constituye la educación diabetológica (individual, familiar y grupal) y la motivación.
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.3.1Dieta
La función principal de la dieta es proporcionar los nutrientes y calorías apropiados a cada paciente para poder mantenerlo en el peso ideal, así como de un mejor control metabólico. Lo grando un equilibrio entre los grupos de alimentos.
a)Grasas El aporte de grasas en los diabéticos debe ser del 30% las cuales deben integrarse por grasas insaturadas para reducir la ingesta de colesterol a cifras menores de 300 mg por día y disminuir el riesgo de aterogénesis.
b)Proteínas Para prevenir el daño renal en los diabéticos las proteínas se calculan a 0.8 g/Kg. de peso corporal/día. En los que ya tienen nefropatía la restricción (0.6 g/Kg./día)para reducir la proteinuria y retrasar la progresión.
c)Sal La cantidad debe ser 3 g/día para no favorecer la aparición de hipertensión arterial. En el paciente hipertenso debe ser no mayor de 2.4 g/día.
d)Vitaminas Los aportes de ácido ascórbico y vitaminas A y E son importantes debido a que son secuestradores de radicales libres debido a que impiden el desarrollo de artereoesclerosis.
El suministro de piridoxina reduce la proporción de hemoglobina glucosilada.
e)Edulcorantes Se
pueden permitir edulcorantes como la sacarina en cantidades < 500 mg/día o apártame < 50 mg/día. El sorbitol, manitol y fructosa. Las calorías se dividen en los tres alimentos principales de la siguiente forma: desayuno 20%, comida de 20 a 30%, cena de 20 a 30% y en dos o tres pequeñas colaciones entre comidas de 10% cada una.
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.3.2 Ejercicio o actividad física
Aportando beneficios como:
1. Disminución de la concentración de glucemia 2. Disminución de la concentración basal y posprandial de insulina. 3. Disminución de la concentración de hemoglobina glucosilada. 4. Mejoría de la sensibilidad a la insulina. 5. Mejoría en la concentración de los lípidos plasmáticos: 6 - Disminución de los triglicéridos totales. 7 - Disminución del colesterol y de las lipoproteínas de baja D ensidad (LDL).
Debe iniciarse de forma lenta y progresiva, además de practicarse a intervalos regulares por lo menos 3 a 4 veces por semana y gradualmente aumentar la duración. Iniciar con sesiones de máximo 20 minutos. El ejercicio prolongado puede potenciar los efectos hipoglucemiantes, tanto de los agentes orales como de la insulina. Si la glucemia en ayuno es >300 mg/dL, se sugiere posponer el ejercicio hasta que sea controlada. La práctica de ejercicio después de las cuatro de la tarde puede reducir la liberación de glucosa hepática y di sminuir la glucemia en ayuno. El ejerci cio puede reducir la hiperglucemia pos-prandial. En los diabéticos que reciben insulina se procurará: No realizar ejercicio durante el efecto máximo de la insulina. Administrar la insulina lejos de los segmentos corporales que se ejercitan. Si recibe una sola dosis de insulina de acción intermedia, disminuirla 30% los días en que se realiza el ejercicio.
. FACTORES DE RIESGO:
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Los factores de riesgo se utilizan como auxiliares para determinar, predecir o prevenir el desarrollo de la enfermedad o de sus complicaciones como sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial, trastornos del metabolismo del colesterol y triglicéridos, sedentarismo, estrés emocional, tabaquismo y alcoholismo. Los factores de riesgo pueden presentarse en cualquier momento de la historia natural de la enfermedad la cuales puede modificarse para facilitar el diagnóstico y tratamiento oportunos con el inicio de medidas preventivas potenciales, lo cual podría repercutir favorablemente en la morbilidad y mortalidad.
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.5Farmacodinamia
En general se absorben rápido. La concentración máxima se alcanza en corto tiempo y se difunden con rapidez a los tejidos. Su principal efector es la célula beta. Se unen a las proteínas plasmáticas en más de 90%, lo que les confiere acción prolongada; debido a esta propiedad, en el tratamiento crónico se recomienda una o dos dosis diarias. Su degradación se lleva a cabo principalmente en el hígado y sus catabolitos son eliminados por el riñón o la bilis. Algunos de los catabolitos pueden tener acción hipoglucemiante como la clorpropamida y la glibenclamida; esta condición explica que en ocasiones tengan una acción aún más prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.
5. DETERMINANTES SOCIALES FRENTE A LA DIABETES
El crecimiento continuo de la prevalencia de diabetes mellitus de tipo2 en un gran número de países constituye una importante preocupación para los organismos nacionales e internacionales relacionados con la salud pública. El actual paradigma explicativo de las causas de este aumento y las estrategias de prevención sitúan como principales responsables a los estilos de vida que adoptan los individuos, y por ello son prioritarias de las intervenciones terapéuticas y educativas 3±5. La obesidad y el sedentarismo son los factores más identificados, tanto en los medios científicos como entre la opinión pública, como las causas más destacadas de la epidemia de diabetes mellitus de tipo2. Sin embargo, es posible y necesario analiza el problema desde perspectivas más amplias, como los ámbitos sociales, económicos y culturales en que se ha desarrollado y progresa la diabetes mellitus de tipo2 con lo que se podrían abrir nuevos espacios de intervención terapéutica y preventiva 6,7. La insistencia sobre la necesidad de que los individuos adopten una alimentación saludable y practiquen ejercicio físico se ha convertido en el principal mensaje preventivo de casi todos los que se preocupan por ofrecer soluciones al problema. Parece ignorarse que mantener una alimentación saludable o realizar ejercicio físico en el tiempo libre no son opciones a las que todas las personas pueda acceder en igualdad de condiciones. En nuestro medio existen desiguales oportunidades relacionadas, entre otros factores, con la disponibilidad de recursos económicos, de tiempo para la práctica de ejercicio físico o de costes y accesibilidad a frutas y verduras, especialmente por clase social y sexo8,9. En definitiva, se ignora el contexto socioeconómico que determina las conductas individuales 10. La existencia de desigualdades sociales en la diabetes mellitus de tipo2 ha sido ampliamente documentada, y se ha demostrado que cuanto más baja es la posición socio económica mayor es la prevalencia y el riesgo de diabetes, especialmente en las mujeres 11±13. A diferencia de la mayoría de los estudios sobre desigualdades en salud, que utilizan como indicadores de contexto y posición socioeconómica medidas objetivas como el nivel de estudios, la situación laboral, los ingresos económicos o la clase social basada en la ocupación, entre otros 14,15, hemos elegido un indicador de tipo subjetivo estrechamente relacionado con los niveles de pobreza, la dificultad auto percibida para llegar a fin de mes, para intentar conocer como la complejidad del problema de la diabetes mellitus de tipo2 abarca mucho más que su actual simplificación centrada en los estilos de vida individuales.
