MAKALAH DESAIN STUDI KOHORT Makalah Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Epidemiologi Intermediatte Dosen Pengampu Prof. Dr. dr. SudartoRonoatmodjo, S.K.M., MSc
Disusun Oleh: Fransiska Yuniati Demang NPM: 1506786195
PASCASARJANA ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PEMINATAN KESEHATAN REPRODUKSI UNIVERSITAS INDONESIA 2015
DESAIN STUDI KOHORT DEFINISI STUDI KOHORT Studi kohort adalah studi yang mempelajari hubungan antara factor risiko dan efek (penyakit/masalah kesehatan), dengan memilih kelompok studi berdasarkan perbedaan factor risiko. Kemudian mengikuti sepanjang suatu periode waktu tertentu untuk melihat berapa banyak subyek dalam masing-masing kelompok mengalami efek (penyakit/masalah kesehatan). Pada awal penelitian, subyek harus terbebas dari penyakit yang diteliti. Pada studi kohort, factor risiko diidentifikasi terlebih dahulu, kemudian subyek diikuti sampai periode tertentu untuk melihat terjadinya efek atau penyakit yang diteliti pada kelompok subyek dengan factor risiko dan tanpa factor risiko. Hasil pengamatan/penelitian dianalisis dengan teknik tertentu sehingga dapat disimpulkan apakah ada hubungan antara factor risiko dengan kejadian penyakit atau efek yang terjadi (Nugrahaeni,D.K , 2012) Penelitian kohort merupakan penelitian epidemiologis analitis non eksperimental yang didasarkan pada pengamatan sekelompok penduduk tertentu dalam satu jangka waktu tertentu. Kelompok kohort adalah sekelompok penduduk yang memiliki persamaan dalam hal tertentu dan merupakan kelompok yang diamati sampai batas waktu tertentu. Dalam epidemiologi, subjek dalam studi kohort dipilih berdasarkan beberapa karakteristik tertentu yang dianggap sebagai faktor risiko terjadinya penyakit atau gangguan kesehatan tertentu. Pada dasarnya studi kohort didasarkan pada pertanyaan "apa yang akan terjadi?" sehingga dengan demikian pengamatan ini bersifat prospektif (Iswandi, 2009). Kelompok penduduk yang diamati/diteliti (kelompok kohort) merupakan kelompok penduduk dengan dua kategori tertentu yakni yang terpapar dan yang tidak terpapar terhadap factor yang dicurigai sebagai factor risiko atau penyebab. Pada awal penelitian, semua anggota kelompok kohort harus bebas / tidak menderita penyakit atau mengalami gangguan kesehatan yang sedang diteliti, artinya semua yang menderita atau yang dicurigai menderita penyakit/out put yang akan diteliti harus dikeluarkan dari kelompok kohort (Iswandi, 2009). Pengamatan (studi) kohort dapat bersifat deskriptif maupun analitis. Kohort deskriptif adalah pengamatan kohort yang bertujuan hanya untuk menjelaskan insidensi atau akibat yang terjadi terhadap populasi kohort setelah diamati dan diikuti selama jangka waktu tertentu. Sedangkan pengamatan kohort analitis bertujuan untuk menganalisis hubungan antara faktor
risiko (efek keterpaparan) dengan kejadian penyakit atau gangguan kesehatan yang terjadi selama/setelah waktu pengamatan. Sesuai dengan sifat pengamatannya, studi kohort disebut juga sebagai follow up study, atau longitudinal prospective study. Dalam merancang studi kohort analitis, peneliti harus menetapkan hipotesis penelitian serta menentukan faktor-faktor risiko yang akan diamati, hasil kejadian atau hasil luaran (penyakit atau gangguan kesehatan) yang diharapkan terjadi, serta lamanya waktu pengamatan. BENTUK - BENTUK STUDI KOHORT Studi kohort pada dasarnya dapat dibagi dalam dua kelompok utama yakni kohort prospektif dan kohort retrospektif. Berikut akan dijelaskan perbedaan antara keduanya: 1. Kohort Prospektif Studi kohort akan disebut prospektif apabila factor risiko atau factor penelitian dikur pada awal penelitian, kemudian dilakukan follow up untuk melihat kejadian penyakit dimasa yang akan datang. Bentuk pengamatan ini merupakan bentuk studi kohort yang murni sesuai dengan sifatnya. Pengamatan dimulai pada saat populasi kohor belum mengalami akibat yang diteliti dan hanya diketahui kelompok yang terpapar (berisiko) dan yang tidak terpapar. Bentuk ini terdiri atas 2 jenis, yaitu: a. Kohort prospektif dengan pembanding internal, dimana kelompok yang terpapar dan yang tidak terpapar (sebagai kelompok pembanding atau control) berasal dari satu populasi yang sama. Pada bentuk ini populasi kohor dibagi dalam dua kelompok yakni yang terpapar dan yang tidak terpapar sebagai kelompok pembanding. Kedua kelompok tersebut diikuti secara prospektif sampai batas waktu penelitian, di mana akan muncul dari kelompok terpapar dua
sub kelompok
yakni
sub kelompok
yang
mengalami
akibat/efek (a) dan yang tidak mengalami akibat (b). Sedangkan dari kelompok yang tidak terpapar akan muncul juga dua sub kelompok yakni yang mengalami akibat (c) dan yang tidak mengalami akibat (d). Dari hasil pengamatan kohort tersebut, peneliti dapat menghitung insiden kejadian dari kelompok yang terpapar dan insiden kejadian dari kelompok yang tidak terpapar dan kemudian dapat dihitung; angka resiko /elative hasil pengamatan.
Kerangka Konsep Studi Prospektif dengan Pembanding Internal a c
b
Populasi kohort
d
Kelompok yang menderita
Kelompok yang tidak menderita
Keterangan: : terpapar (ada factor risiko) : Tidak terpapar (tanpa factor risiko) b. Kohort prospektif dengan pembanding eksternal, dimana kelompok terpapar dan kelompok pembanding tidak berasal dari satu populasi yang sama. Bentuk kedua dari kohort prospektif adalah populasi kohor terdiri dari dua populasi yang berbeda, dengan satu populasi mengalami keterpaparan (ada faktor risiko) dan populasi lainnya tanpa faktor risiko. Kerangka Konsep Studi Prospektif dengan Pembanding Eksternal
terpa par
a (menderita b (tidak menderita)
Tidak terpap ar
Populasi kohort waktu penelitian dimulai
C (menderita)
d (tidak menderita) Hasil Pengamatan waktu penelitian selesai
2. Kohort Retrospektif Prinsip studi kohor retrospektif tetap sama dengan kohor biasa, namun pada bentuk ini, pengamatan dimulai pada saat akibat (efek) sudah terjadi. Yang terpenting dalam bentuk ini adalah populasi yang diamati tetap memenuhi syarat populasi kohort dan yang diamati adalah faktor risiko masa lalu yang diperoleh melalui pencatatan data yang lengkap. Dengan demikian, bentuk penelitian retrospektif kohor hanya dapat dilakukan bila data tentang factor risiko tercatat dengan baik sejak terjadinya keterpaparan pada populasi yang sama dengan efek yang ditemukan pada awal pengamatan. Umpamanya seorang peneliti yang ingin menganalisis faktor-faktor risiko dari 78 orang penderita stroke yang berasal dari kelompok pegawai perusahaan tertentu yang dijumpainya dalam dua tahun terakhir, dengan menelusuri catatan kesehatan penderita tersebut sejak bekerja pada perusahan yang dimaksud. Kerangka Konsep Studi Kohort Retrospektif
Pegawai perusaha
Ada factor risiko Tidak ada factor risiko
Tidak menderita Menderita Tidak Menderita
Waktu Pada dasarnya keunggulan studi kohor prospektif dijumpai pula pada kohort Penelitian
retrospektif,namun kohor retrospektif membutuhkan biaya yang lebih rendah. Kelemahannya terletak pada kualitas pengukuran dan pencatatan faktor risiko yang telah berlalu sehingga sangat ditentukanoleh kualitas data yang telah dikumpulkan pada waktu yang lalu. MEMILIH KELOMPOK TERPAPAR DAN TIDAK TERPAPAR Pada studi kohort harus diperhatikan kelompok yang akan kita jadikan penelitian, baik pada kelompok terpapar ataupun kelompok tidak terpapar. 1. Kelompok terpapar
Pemilihan kelompok terpapar yang berasal dari populasi umum memungkinkan peneliti mendapatkan informasi yang lengkap dan akurat dari subyek penelitian. Populasi umum merupakan pilihan yang tepat pada beberapa keadaan seperti: a. Prevalensi paparan pada populasi cukup tinggi b. Batas geografik jelas c. Secara demografik stabil d. Ketersediaan catatan demografi lengkap dan up to date Selain populasi umum, kita dapat menggunakan populasi khusus. Populasi khusus merupakan pilihan alternative pada keadaan apabila prevalensi paparan dan kejadian penyakit pada populasi umum rendah dan adanya kemudahan untuk memperoleh informasi yang akurat. 2. Kelompok tidak terpapar Kelompok tidak terpapar dapat dipilih dari populasi yang sama dengan populasi tidak terpapar. Kelompok tidak terpapar juga dapat dipilih dari populasi yang bukan populasi asal kelompok terpapar, tetapi harus dipastikan kedua populasi harus sama dalam hal factor-faktor yang merancukan penilaian hubungan antara paparan dengan penyakit yang sedang diteliti. Kelemahan menggunakan populasi umum adalah derajat kesehatan yang berbeda, data kependudukan, kesehatan dan catatan medic pada populasi umum tidak seakurat populasi khusus. TEKNIK PELAKSANAAN
Untuksistematis melaksanakan suatu studi kohor, dianjurkan persiapan disertai melakukan dengan yang untuk memudahkan pelaksanaannya. Untuk melaksanakan suatu studi kohort, diperhatikan langkah-langkah berikut: 1. Menetapkan kelompok yang akan diteliti
Langkah pertama teknik pelaksanaan studi kohort adalah menetapkan kelompok yang akan diteliti. Pada penelitian dengan studi kohort, kelompok yang akan diteliti adalah kelompok yang mengalami factor risiko dan kelompok yang tidak mengalami factor risiko penelitian 2. Menetapkan besarnya sampel Besar sampel yang digunakan dalam studi kohort dapat dihitung dengan menggunakan rumus sampel dibawah ini:
Keterangan: N
= Besar sampel minimal
Z1-α/2
= Nilai Z pada derajat kepercayaan 1 – α Z = 1,64 untuk derajat kepercayaan 90% 1,96 untuk derajat kepercayaan 95% 2,58 untuk derajat kepercayaan 99%
Z1-β
= nilai Z pada kekuatan uji (power) 1-β Z = 1,28 untuk kekuatan uji 90 % 1,64 untuk kekuatan uji 95% 2,33 untuk kekuatan uji 99%
P1
= proporsi yang terkena penyakit pada kelompok terpapar
P2
= proporsi yang terkena penyakit pada kelompok tidak terpapar
Sebelum menghitung jumlah sampel minimal dengan menggunakan rumus ditas, P1 dicari dengan menggunakan rumus: P1 = RR.P2 . Sementara RR dan P2 dapat dihitung dari hasil proporsi subyek yang terkena penyakit /efek pada kelompok terpapar berdasarkan penelitian yang telah ada sebelumnya. P2 dapat dicari dengan perhitungan sebagai berikut (berdasarkan table 2x2 berikut): P2
¿
c c+ d Tabel Kontingensi 2x2
Faktor Risiko
Penyakit
Total
Ya Tidak Faktor Risiko (+) a b a+b Faktor Risiko (-) c d c+d Total a+c b+d a + b + c+ d = N P adalah rata-rata subyek terpapar pada kelompok kasus dan control dengan perhitungan
sebagai berikut: P =
P 1+P 2 2
3. Pengambilan data dan Pencatatan Kedua kelompok yang telah ditetapkan yaitu kelompok terpapar dan tidak terpapar, kemudian diikuti selama jangka waktu tertentu sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan dalam penelitian. Selanjutnya, lakukan pencatatan semua keterangan yang telah diperoleh sesuai tujuan penelitian. 4. Pengolahan dan Analisis Data Hasil Penelitian Setelah semua data hasil penelitian diperoleh, yaitu data kejadian penyakit yang dialami kelompok terpapar dan tidak terpapar, dilakukan pengolahan data agar data dapat ditangani dengan mudah meliputi kegiatan editing, scoring, coding, processing, dan cleaning. Setelah semua data diperoleh, data dapat disajikan dalam bentuk tabel (tabel kontingensi 2x2). Setelah data diolah , dilakukan analisis data baik secara univariat, bivariat, maupun multivariate. Untuk menilai apakah paparan (factor penelitian) yang dialami subyek sebagai penyebab timbulnya penyakit, dilkukan uji kemaknaan dengan menggunakan uji statistic yang sesuai. Keputusan uji statitik dapat dicari dengan menggunakan pendekatan klasik atau secara probabilistic. Pada desain kohort, kita dapat menghitung besarnya risiko yang dihadapi kelompok terpapar untuk terkena penyakit. Untuk menilai besarnya risiko terjadinya penyakit pada kelompok terpapar dapat digunakan perhitungan yang meliputi RR (relative risk) dan risiko atribut (attribute risk). Risiko relative (relative risk, RR) adalah perbandingan antara insidensi penyakit yang muncul dalam kelompok terpapar dan insidensi penyakit yang muncul dalam kelompok tidak terpapar. Berdasarkan tabel 2x2, kita dapat menghitung rumus RR: a a+b RR= c c+ d RR harus selalu disertai nilai interval kepercayaan (confidence interval) yang dikehendaki, misalnya interval kepercayaan 95%. Interpretasi hasil RR adalah: a. Jika nilai RR = 1 berarti variabel yang diduga sebagai factor risiko tidak ada pengaruh dalam terjadinya efek, atau dengan kata lain bukan sebagai factor risiko terjadinya efek (penyakit / masalah kesehatan).
b. Jika nilai RR > 1 dan rentang interval kepercayaan tidak mencakup angka 1, bebrarti variabel tersebut sebagai factor risiko terjadinya efek (penyakit / masalah kesehatan). c. Jika nilai RR < 1 dan rentang interval kepercayaan tidak mencakup angka 1, berarti faktor yang kita teliti merupakan factor protektif untuk terjadinya efek. d. Jika nilai interval kepercayaan RR mencakup nilai 1, maka berarti mungkin nilai RR = 1, sehingga belum dapat disimpulkan bahwa factor yang kita teliti sebagai factor risiko atau factor protekif. Risiko atribut (attributable risk, AT) adalah selisih antara insidensi penyakit yang diderita kelompok terpapar dan insidensi penyakit yang diderita kelompok tidak terpapar. Berdasarkan tabel 2x2, kita juga dapat menghitung attributable risk.
( a+ba )−( c+c d )
AT =
LAJU INSIDENSI Dalam studi kohort, dapat dihitung laju insidensi (incidence dencity), yaitu kecepatan kejadian baru penyakit pada populasi. Rumus menghitung laju insidensi adalah: Laju Insidensi=
Jumlah kasus baru penyakit Jumlah orang berisiko x lama waktu berisiko
Contoh: Suatu studi berminat meneliti kecepatan insiden HIV-AIDS pada anggota suatu klub di Jakarta. Pada pengamatan yang dilakukan antara Januari 2001 sampai akhir tahun 2002, didapatkan data sebagai berikut: 1. Kelompok A. Pada kelompok A, sebanyak 20 orang mulai menjadi anggota pada tgl. 1 Januari 2001 dan berhenti (mendapatkan penyuluhan tentang HIV-AIDS yang efektif) pada tgl. 31 Desember 2002 tanpa pernah menderita HIV-AIDS 2. Kelompok B Pada kelompok B, sebanyak 10 orang mulai menjadi anggota pada tgl. 1 Januari 2001 dan menjadi positif HIV-AIDS pada tgl. 31 Januari 2002 3. Kelompok C
Pada kelompok C, sebanyak 5 orang mulai menjadi anggota pada tgl. 31 Juli 2001 dan berhenti pada 1 Juli 2002 karena positif HIV 4. Kelompok D Pada kelompok D, sebanyak 5 orang mulai menjadi anggota tgl. 1 Januari 2001 dan berhenti tgl. 1 Juli 2002 karena meninggal. Bagaimana menghitung kecepatan kejadian HIV positif pada kelompok diatas, sehingga pada tahap selanjutnya kita dapat membandingkan kejadian HIV positif lebih cepat daripada populasi yang berperilaku seksual baik? Untuk menghitung laju insidensi, perlu menghitung denominator yaitu orang x waktu berisiko pada masing-masing individu atau kelompok. Apabila interval waktu yang dipilih adalah bulan maka orang x bulan dalam risiko dapat dilihat pada uraian berikut: 1 jan 2001 31 Jul 2001 31 jan 2002 1 Jul 2002 31 Des 2002 Orang x bulan berisiko Keterangan: >, awal follow up; + meninggal; --, waktu yang dijalani ; *, menjadi sehat; x, menjadi sakit. Dengan demikian, laju insidensi positif HIV dapat dihitung sbb: ID=
15 kasus 755 orang bulan = 0,021 per orang per bulan = 2 positif HIV per 100 orang/bulan
Jadi, kecepatan insidensi adalah 2 orang positif HIV dari 100 orang terpapar selama sebulan CONTOH PENELITIAN KOHORT Suatu penelitian kohort ingin mengetahui hubungan antara merokok dan kemungkinan menderita kanker paru. Merokok
Penyakit Ya 300 20 320
Ya Tidak Total
RR = 300 / 320 20 / 620 RR = 30
Total Tidak 10 600 610
310 620 939
Hal ini berarti, orang yang merokok akan mengalami kemungkinan menderita kanker paru 30 kali lebih besar daripada orang yang tidak merokok, pada contoh diatas, resiko atributnya adalah: AT= (300/310) – (20/620) = 0,965 (965 0/00) Hal ini berarti, dari 1000 orang yang merokok, akan ditemukan 965 orang diantaranya menderita kanker paru karena rokok KELEBIHAN DAN KEKURANGAN DESAIN KOHORT 1. Kelebihan desain kohort a. Suatu studi populasi menarik yang berada di lingkungan industri atau tempat kerja memberikan akses yang mudah menuju subyek dan catatan mereka b. Jumlah sampel yang dibutuhkan banyak sehingga menghasilkan temuan yang solid dan dapat dipercaya c. Pengambilan sampel lebih mudah dilakukan pada populasi yang besar sehingga lebih banyak sampel yang mewakili dapat diperoleh d. Status penyakit atau factor risiko tertentu dapat dijadikan target dan dikaji lebih dalam e. Studi kohort membuktikan hubungan sebab akibat karena unsure rentang waktunya f. Besarnya risiko dapat dilihat dalam hubungan sebab akibat antara factor risiko dan kelompok studi g. Angka minimum dapat ditetapkan untuk mengembangkan dan menerapkan program pengendalian, pencegahan, dan promosi kesehatan h. Angka minimum dapat ditetapkan untuk pelaksanaan studi di masa depan i. Informasi dan batasan dasar tentang prevalensi penyakit, kondisi, atau factor risiko dapat diperlihatkan j. Data tentang kasus baru yang memerlukan intervensi, perlakuan, atau control dapat ditemukan k. Jumlah atau proporsi kasus yang dapat dicegah atau dikontrol saat pemajanan terhadap agen atau factor risiko dapat teridentifikasi l. Tanggapan dan informasi yang tidak akurat berkurang karena tidak mengandalkan memori atau ingatan m. Berbagai variabel pengganggu dapat diestimasi, dikaji dan dikendalikan
n. Factor seleksi sampel dapat diminimumkan karena setiap orang diamati selama beberapa waktu, baik yang terkena maupun tidak terkena penyakit ; rentan dan terpajan. 2. Kelemahan desain kohort a. Biasanya membutuhkan populasi studi yang besar, yang tidak mudah ditemukan atau dijangkau b. Karena kelompok-kelompok yang besar dibutuhkan sebagai populasi studi, biaya yang dikeluarkan untuk penelitian cukup tinggi c. Individu yang mundur dari studi selalu menjadi masalah d. Masuknya variabel yang samara tau tak terduga pada populasi studi dapat mengubah atau mempengaruhi hasil seiring perjalanan waktu. e. Populasi studi sering kali bukan merupakan populasi umum, dan hasil yang diperoleh tidak mudah diterapkan secara luas pada populasi umum. f. Hasil studi terbatas karena studi terfokus pada penyakit, kondisi, factor risiko atau pajanan tertentu g. Control tidak mudah diterapkan dalam studi kohort h. Perolehan dan penahanan partisipan studi merupakan hal yang paling sulit berkaitan dengan komitmen jangka panjang terhadap studi dan tindak lanjut. i. Diperlukan banyak waktu, usaha, dan koordinasi dalam studi kohort j. Analisis data harus diatur, dan system serta teknik pengumpulan data harus disusun dalam cara yang dapat diandalkan dan konsisten.
KESIMPULAN Rancangan penelitian kohort adalah sebuah rancangan penelitian dimana peneliti mengelompokkan atau mengklasifikasikan kelompok terpapar dan tidak terpapar, kemudian diamati sampai waktu tertentu untuk melihat ada tidak efek atau penyakit yang timbul. Kohort bertujuan untuk mengetahui hubungan paparan dengan penyakit dengan membandingkan kelompok yang terpapar dengan kelompok yang tidak terpapar berdasarkan status penyakit. Jenis penelitian kohort yaitu kohort prospektif dan kohort retrospektif. Kelebihan penelitian sesuai dengan logika studi eksperimental, Dapat menghitung besarnya risiko, meneliti paparan yang langka, mempelajari beberapa efek, terhindar dari bias seleksi dan bias recall, tidak ada subjek sengaja dirugikan, menghitung laju insiden , Hubungan sebab akibat lebih jelas dan meyakinkan. Kelemahan dari penelitian kohort dana banyak dan waktu lama,Tidak efisien untuk penyakit yang jarang dapat kehilangan subjek, tidak dapat meneliti paparan lain, retrospektif butuh catatan yang lengkap dan akurat. Pelaksanaan terdiri dari menentukan kelompok yang diteliti, Penetapan sampel, Pengambilan data dan pencatatan :, Pengolahan dan analisis data hasil penelitian. DAFTAR PUSTAKA Iswandi. (2009). Penelitian Kohort. https://ml.scribd.com/doc/23021321/Penelitian-Kohort. Diakses Tgl. 15 November 2015
Nugrahaeni,D.K (2012). Konsep Dasar Epidemiologi. EGC: Jakarta Timmreck, T. (2004). Epidemiologi Suatu Pengantar Edisi 2. EGC: Jakarta
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, dengan limpahan rahmat serta karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan makalah untuk memenuhi tugas Ujian Tengah Semester mata kuliah Epidemiologi Intermediet tanpa halangan apapun. Harapan dalam penyusunan makalah ini selain untuk memenuhi tugas pada mata kuliah ini, juga agar bermanfaat bagi siapapun yang membaca makalah ini. Saya menyadari bahwa makalah ini masih mempunyai banyak kekurangan. Untuk itu saya sangat mengharapkan segala saran dan kritik yang konstruktif dan inspiratif dari semua pihak sehingga dapat menambah wawasan dan sebagai evaluasi diri dalam penyusunan makalah saya selanjutnya.
Depok, November 2015
Penulis
