Data Fokus Penilaian Nyeri Berdasarkan Pqrst Dan Lain Lain

DATA FOKUS Nama Klien / Umur : Tn. N No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III Data Subyektif

Klien Mengatakan : P : Nyeri timbul saat igerakkan ! : Nyeri itusuk"tusuk R : Nyeri i kaki sebela# kiri S : Skala Nyeri $ T : %aktu & 'am " Perut terasa ke kembung ung " (emas " )kan )kan mela melaku kuka kan n o*er o*eras asii ori+ ori+ " Takut kut eng engan an *er *ersi sia* a*an an o*e o*era rasi si " Ingi Ingin n ,e*a ,e*att i o*er o*eras asii aga agarr ,e* ,e*at at *ulang " )-L )-L iban bantu ke keluarga " Na+asnya sesak " Ter*asang  $ L " Nyeri Nyeri a*a a*att ber berkur kuran ang g 0ik 0ikaa isti istira ra#a #att an minum obat an nyeri bertamba# 0ika bergerak " Tiak bisa tiur " Tia Tiak k mam mam*u *u men mengg gger erak akka kan n kaki kaki seniri

Data Obyektif

Klien Terli#at : " %a0a# 0a# klie klien n tega tegang ng an an mer merin ingi giss " Nyeri Nyeri akan akan berk berkur uran ang g sete setela la# # isti istira ra#a #att an bertamba# 0ika banyak bergerak " Terli#a rli#att mem memak akai ai skin skin trak traksi si eng engan an berat sekarang " )-L )-L iba ibantu ntu seba sebagia gian n ole ole# # kel kelua uarg rga a se*erti mani makan gosok gigi 2)2 3 2)K. " Tana" na"ta tan naa in+e in+ek ksi Kalor 4tiak aa5 • Rubor 4tiak aa5 • Tumor 4tiak aa5 • • -olor 4tiak aa5 6ungsiolesa 4tiak aa5 • " TT7 : • T- : 1$/8 mm9g • R : &/mnt • N : 8/mnt • S : $; ( Lema# 435 " Gelisa# " Kelua Keluarg rgaa 3 klie klien n sel selal alu u ber bero o 1?. 1?.$5 $5

ANALISA DATA Nama Klien / Umur : Tn. N No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III No

1.

Data

-S : " Na+asnya terasa sesak " Tiak bisa tiur " Gelisa# -@ : " Ter*asang  $ Liter Nasal Kanula " Irama na+as tiak teratur " TT7 T- : 1$/8 mm9g • N : 8 /Mnt • S : $? ( • R : & /Mnt • Suara na+as %#eAing 435 • • Nebu selama B menit T#ora +oto #asil : • . -S : P : Nyeri timbul saat igerakkan ! : Nyeri se*erti itusuk"tusuk R : Nyeri #ati setela# S : Skala Nyeri $ R : %aktu D 1 0am " Lemas " Nyeri a*at berkurang 0ika istira#at an minum obat an nyeri bertamba# 0ika banyak bergerak -@ : " %a0a# klien tegang E menangis " Nyeri akan berkurang setela# istira#at " TT7 T- : 1$/8 mm9g S : $? ( R : & /Mnt N : 8 /Mnt ANALISA DATA Nama Klien / Umur : Tn. N No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Masalah

Pola Na+as Tiak C+ekti+

Nyeri akut b.

Etiologi

Penyem*itan 'alan Na+as

Neuromas" kuloskeletal

No

$.

&.

Data

Masalah

-S : Gangguan " Klien mengatakan tiak mam*u Mobilitas 6isik menggerakkan kaki sebela# kiri karena nyeri b. -@ : Klien terli#at : " Menggunakan skin traksi engan berat B Kg " Tiak bisa tiur " )-L ibantu *eraFat an Keluarga " TT7 : • T- : 1$/8 mm9g • N : 8 /Mnt • R : & /Mnt • S : $; ( " Gelisa# -S : Resiko In0uri Klien mengatakan berumur B1 ta#un akan b. men0alani ren,ana o*erasi tgl $""1; -@ : " Klien tegang " (emas karena mau o*erasi 9asil Lab : 92 : 1$.1 g/L Leukosit : 1.=    " 9asil rontgen *elHis 11""1;  tiak segaris tam*ak garis +raktur multi*le *aa a,etabulum sinistra is*la,ement *ragmen +raktur kesisi meial ,a*ut +emor sinistra ,ontour an struktur tulang baik tam*ak +raktur ,oae etra baik. " Kesan : 6raktur multi*le akta belum sinistra subloksasi ,a*ut +emur sinistra ke su*erior DIAGNOSA KEPERAATAN Nama Klien / Umur : Tn. N No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Etiologi

Imobilisasi

Penatalaksanaa n o*erasi

No

1.

Diag!osa Ke"e#a$ata! (diisi berdasarkan prioritas masalah)

Pola na+as tiak e+ekti+ b. *enyem*itan 0alan na+as

Ta!ggal Dite%uka!

1""1;

.

Nyeri )kut b. neuromuskuloskeletal

1""1;

$.

Gangguan mobilitas +isik b. mobilisasi

1""1;

&.

Resiko in0uri b. *enatalaksanaan o*erasi

1""1;

Ta!ggal Te#atasi

Pa#af &a! Na%a 'elas

2elum

-essy

Teratasi 2elum

Karmila

Teratasi 2elum Teratasi 2elum Teratasi

PEREN(ANAAN KEPERAATAN (Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl)

No )

1 /  /

1

1;

Diag!osa &a! K#ite#ia *asil

Tu+ua! &a! K#ite#ia *asil

Pola na+as

Setela# ilakukan

tiak e+ekti+

tinakan

b.

ke*eraFatan

*enyem*itan

selama   & 0am

0alan na+as

i#ara*kan na+as kembali e+ekti+

Re!,a!a Ti!&aka!

1. @bserHasi tana" tana Hital R1 : mengeta#ui keaaan *asien . )n0urkan klien untuk na+as se,ara

engan kriteria

*erla#an"la#an R1 : untuk

#asil :

membantu

"

Res*iratori normal 

"

/Mnt Tiak ter*asang oksigen Nasal Kanula

melan,arkan na+as $. 2erikan *osisi semi +oFler R1 : untuk mengurangi sesak &. )uskultasi bunyi na+as R1 : untuk mengeta#ui bunyi na+as B. Ka0i asar Farna kuku R1 : membantu alam menentukan keaekuatan oksigenenasi


Pa#af Na%a 'elas

-essy Karmila

Tgl)

No )



1 / ; /



Nyeri )kut b.

Setela# ilakukan

neuromus"

tinakan

kuloskeletal

ke*eraFatan

1;

i#ara*kan nyeri a*at berkurang atau #ilang kriteria #asil : "

Klien tam*ak

" "

rileks %a0a# tenang Skala nyeri 

> 1 " TT7 alam batas normal T- : 11/8 mm9g n : 8 /Mnt S : $; ( R :  /Mnt

Re!,a!a Ti!&aka!

1. Ka0i lokasi an skala nyeri R1 : untuk mengeta#ui skala

Pa#af Na%a 'elas -essy

Karmila

nyeri bera*a . Ukur tana"tana Hital tia* 8 0am R1 : untuk mengeta#ui keaaan umum *asien $. Lakukan lati#an rentang gerak akti+ atau *asi+ R1 : mem*erta#ankan mobilitas otot yang sakit an memua#kan *enyembu#an in+lamasi *aa aera# yang ,iera &. 2erikan analgesik sesuai inikasi yaitu katerola  $  $ mg melalui iH bolus *ukul : 1&. R1 : untuk mengurangi nyeri B. CHaluasi aanya kelu#an nyeri yang tiak biasa atau tiba > tiba R1 : a*at menanakan ter0ainya kom*likasi. Misal in+eksi.


Tgl)

No )

1 /  /

$


Gangguan


Setela# ilakukan

Re!,a!a Ti!&aka!

1. Perta#anan boy

Pa#af Na%a 'elas

-essy

1;

Mobilitas 6isik ke*eraFatan b. Imobilisasi i#ara*kan mobilisasi klien meningkat engan kriteria #asil : " Klien bisa seikit bergerak kakinya " 2isa menun0ukkan *eningkatan aktiHitas

.

$.

&.

B.

alignment an *osisi nyaman R1 : agar klien merasa nyaman 2antu klien alam *emenu#an )-L. Se*erti mani makan gosok gigi 2)K an 2)2 R1 : Kebutu#an )-L ter*enu#i )0arkan klien an keluarga alam melakukan )-L se,ara berta#a* sesuai toleransi R1 : untuk memanikan keluarga klien alam melakukan )-L klien 2antu klien alam melakukan rentang gerak R1 : mem*erta#ankan mobilisasi an +ungsi seni Tem*atkan klien alam *osisi terlentang bila mungkin trausi igunakan untuk menstabilisasikan +raktur R1 : Menurunkan resiko #anktur +leksi *anggul

Karmila

REN(ANA KEPERAATAN (Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen) Nama Klien / Umur : Tn. N No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Tgl)

No )



Re!,a!a Ti!&aka!

Pa#af Na%a 'elas

1 /  / 1;

&

Resiko In0uri

Setela# ilakukan

b.

tinakan

*enatalaksanaan

ke*eraFatan

o*erasi

resiko in0uri tiak ter0ai. Kriteria #asil :

1. Persia*kan status *asien R1 : men,ega# ter0ainya kesala#an an tinakan o*erasi yang akan ilakukan . Sia*kan in+orm ,onsent R1 : In+orm ,onsent

"

(emas tiak

igunakan untuk *ersetu0uan tinakan

"

aa Kesaaran

"

,om*osmentis Mengerti tentang *ersia*an o*erasi

meis atas resiko yang mungkin ter0ai selama an sesua# *embea#an $. Pasang gelang ientitas *asien R1 : men,ega# ter0ainya kesala#an &. Ukur TT7 klien R1 : mengeta#ui tekanan ara# nai su#u an *erna+asan klien.

-essy Karmila

REN(ANA KEPERAATAN (Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen) Nama Klien / Umur : Tn. N No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Tgl)

No )

1 /

&

Diag!osa &a! K#ite#ia *asil Resiko In0uri


B. Sia*kan #asil Lab 4-L 92

Pa#af Na%a 'elas -essy

Karmila

Re!,a!a Ti!&aka!

 /

b.

9T Trombosit S,ot SGPT

1;

*enatalaksanaa

Ureum (reatinin R1 : untuk mengeta#ui #asil

n o*erasi

sebelum tinakan o*erasi ;. Sia*kan #asil raiologi USG (T"S,an R1 : Untuk mengeta#ui ?. Konsultasi 4kariologi konsul *enyakit alam *aru5 R1 : untuk mengeta#ui aanya *enyakit alam menimbulkan resiko in0uri. 8. Sia*kan golongan ara# untuk ibutu#kan R1 : Perseiaan ara# ibutu#kan saat ter0ainya *erara#an =. 2ersi#kan *asien 4mani engan antise*ti, ,u,i tangan an gosok gigi5 R1 : kebersi#an i*erlukan untuk men,ega# ter0ainya kontaminasi kuman. PENATALAKSANAAN .(ATATAN KEPERAATAN/ Nama Klien / Umur : Tn. N No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

*a#i0 Ta!ggal aktu

1 /  / 1;

1B.

No) D1

I II III I7 I II III I7

1B.$

I

1B.B

III

1;.

II

Ti!&aka! Ke"e#a$ata! &a! *asil

Men,u,i tangan sebelum an sesuai melakukan tinakan

Pa#af &a! Na%a 'elas -essy

Karmila

R1 : men,ega# ter0ainya kontaminasi Mengukur tana"tana Hital klien R1 : untuk mengeta#ui keaaan umum klien Menga0arkan an menorong klien untuk menggunakan teknik relaksasi na+as alam Membantu memanikan klien Tn. N R1 : klien terli#at bersi# an Fangi Menguasai lokasi nyeri i aera# *inggul R1 : mengeta#ui skala nyeri yang ierita ole# klien Memberikan obat ket erola 1  B Mg melalui

1;.1

II

1?.

III

1?.

III

1?.$

I7

18.$

II

I7 bolus R1 : setela# 1B menit obat iberikan klien mengatakan nyeri berkurang Melaukan rom akti+ an *asi+ *aa klien R1 : klien mengatakan lebi# nyaman an rileks Membantu alam *emenu#an )-L klien R1 : )-L klien ter*enu#i Mengka0i tingkat ke,emasan klien R1 : klien mengatakan sia* men0alankan o*erasi Meniskusikan bersama klien tentang nutrisi TKTP R1 : mem*er,e*at *roses *enyembu#an

PENATALAKSANAAN .(ATATAN KEPERAATAN/ Nama Klien / Umur : Tn. N No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III *a#i0 Ta!ggal aktu 1$ /  / 1; 1&.&B

No) D1

Ti!&aka! Ke"e#a$ata! &a! *asil

I II III I7

Men,u,i tangan sebelum an sesuai melakukan tinakan R1 : men,ega# ter0ainya kontaminasi

Pa#af &a! Na%a 'elas -essy Karmila

1&.B 1B. 1B.$ 1;. 1;.1 1;.$ 1;.B 1?.

1?.$

18.$

Menyia*kan air untuk mani *asien Tn. N R1 : air sua# sia* untuk *asien Memanikan Klien Tn. N III R1 : Klien terli#at bersi# an sua# nyaman I II Mengukur tana"tana Hital klien III I7 R1 : untuk mengeta#ui keaaan umum klien Memberikan  Nasal (anula $ Liter II R1 : melegakan na+as an mengurangi sesak Mengatur *osisi semi +oFler II R1 : mengurangi sesak *aa klien Melakukan rentang gerak akti+ E *asi+ III R1 : mem*erta#ankan mobilitas yang sakit an memua#kan *asien untuk bergerak Mengka0i kelu#an nyeri klien II R1 : Mengeta#ui skala nyeri klien Mengambil ara# Hena klien Tn. N I7 R1 : *engambilan ara# untuk *emenusaan ara# lengka* MengeHaluasi aanya kelu#an nyeri yang tiak biasa atau tiba"tiba II R1 : menanakan ter0ainya kom*likasi misal in+eksi Menyia*kan status *asien untuk ren,ana o*erasi I7 R1 : men,ega# ter0ainya kesala#an an tinakan o*erasi yang akan ilakukan III

E2ALUASI .(ATATAN PERKEM3ANGAN/ No) D K 1

*a#i 4 Tgl 4 'a%

E5aluasi *asil .SOAP/ Me!ga,u "a&a Tu+ua!

1//1

S:

Klien mengatakan na+asnya terasa sesak

;

@:

Klien terli#at ter*asang  Nasal (anula $ Liter

):

Pola Na+as tiak e+ekti+ belum teratasi

P:

Lan0utkan interHensi


-essy Karmila



1//1

S:

" 2erikan *osisi semi +oFler " 2erikan  0ika sesak " Ukur tana"tana Hital klien Klien mengatakan nyeri engan skala $

;

@:

Klien terli#at ter*asang  Nasal (anula $ Liter

) : Nyeri belum teratasi

$

P:


1//1

S:

" 2erikan kalerola 1  B Mg " )n0urkan relaksasi na+as alam " @bserHasi kelu#an nyeri Klien mengatakan tiak bisa menggerakkan kakinya

;

@:

Klien terli#at lemas )-L ibantu *eraFat 3 keluarga

&

):

Gangguan mobilitas belum teratasi

P:


1//1

S:

" Melakukan lati#an rom akti+ Klien mengatakan berumur B1 ta#un

;

@:

Klien terli#at ,emas tegang

):

Masala# belum teratasi

P:

InterHensi ilan0utkan "

)0arkan klien relaksasi na+as alam untuk meng#ilangkan rasa ,emas *aa klien

E2ALUASI .(ATATAN PERKEM3ANGAN/ No) D K 1

*a#i 4 Tgl 4 'a%

E5aluasi *asil .SOAP/ Me!ga,u "a&a Tu+ua!

1$//1

S:

Klien mengatakan na+asnya tiak sesak lagi

;

@:

 Nasal (anula $ Liter tiak ter*asang

):


P:

InterHensi ilan0utkan "



1$//1

S:

Liter Klien mengatakan nyeri se*erti itusuk"tusuk

;

@:

%a0a# klien meringis

):


P:

InterHensi ilan0utkan " "

$

&

'ika sesak segera berikan  Nasal (anula $

)n0urkan relaksasi na+as alam 2erikan kalerola 1  B Mg 0ika klien merasa

1$//1

S:

nyeri Klien mengatakan lema#

;

@:

)-L ibantu *eraFat 3 keluarga

):


P:

InterHensi ilan0utkan

1$//1

S:

" 2antu kebutu#an klien selama i ruma# sakit Klien mengatakan ,emas

;

@:

TT7 Klien : T- : 1$/8 mm9g N : 8 /Mnt R : $ /Mnt S : $; (

):


P:

InterHensi ilan0utkan


-essy Karmila

Data Fokus Penilaian Nyeri Berdasarkan Pqrst Dan Lain Lain

Recommend Documents