DASAR-DASAR
PHANTOOM
DAFTAR ISI 1. Dasar-dasar phantom ..................................................................................................
3
2. Manajemen persalinan .................................................................................................
9
3. Induksi persalinan .........................................................................................................
15
4. Partus percobaan .........................................................................................................
18
5. Kelainan letak/presentasi..............................................................................................
20
a. Letak sungsang .......................................................................................................
20
b. Letak lintang ............................................................................................................
25
c. Presentasi puncak ...................................................................................................
28
d. Letak Mukai .............................................................................................................
28
e. Letak Dini ................................................................................................................
28
f. Presentasi ganda ....................................................................................................
30
g. Kelainan putaran parsi dalam ..................................................................................
30
6. Ekstraksi forceps ..........................................................................................................
32
7. Versi .............................................................................................................................
36
8. Embryotomi ..................................................................................................................
41
9. Section caesaria ...........................................................................................................
46
10. Penyulit-penyulit persalinan ..........................................................................................
50
a. Gemelli ....................................................................................................................
50
b. Ketuban pecah dini..................................................................................................
52
c. Perdarahan antepartum ..........................................................................................
53
d. Retensio placenta ...................................................................................................
53
e. Tali pusat menumpang ............................................................................................
56
f. Hidramnion ..............................................................................................................
57
g. Partus immaturus / prematurus imminens ...............................................................
58
h. Intrauterine fetal death ............................................................................................
60
i.
Inversion uteri ..........................................................................................................
61
j.
Partus lama .............................................................................................................
62
k. Preeklamsi/eklamsi .................................................................................................
64
11. Appendik.......................................................................................................................
68
a. Menentukan umur kehamilan ..................................................................................
68
b. Cara merujuk penderita dengan kelainan kebidanan ..............................................
70
c. Accouchment force..................................................................................................
71
2|Halaman
DASAR-DASAR PHANTOM Partus
: serangkaian proses dimana hasl konsepsi genap bulan atau hampir genap bulan dikeluarkan dari tubuh ibu.
Partus normal
Partus fisiologis
: adalah partus yang -
Berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
-
Bayi 1, genap bulan, letak belakang kepala, BB 2500-4000 gram
-
Tak ada kompolikasi untuk ibu dan anak
-
Berlangsung kurang dari 18 jam (WHO)
: sama dengan partus normal, dimana ibu berusia 20-30 tahun, dengannya paritas kurang dari 5.
Partus spontan
: partus yang berlangsung hanya dengan kekuatan ibu sendiri
Prognosa persalinan tergantung 3P 1. Power : HIS, tenaga mengejan 2. Passage : jalan lahir (kesempitan panggul, tumor, rigid, striktur) 3. Passanger : keadaan janin (besar, presentasi, adakah kelainan congenital dan lain-lain)
Sikap-sikap dalam phantom : 1. Tunggu 2. VT 3. Pimpin mengejan 4. Ambil tindakan missal a. Pecah kulit ketuban b. Profilaksi pinard c. Akhiri persalinan d. Perbaikan his e. Versi luar
1. Tunggu -
Lama menunggu : sesuai kurva friedman untuk mencapai pembukaan lengkap.
-
Lama kala I rata-rata ; a. Primi 13,5 jam yaitu : 8,6 jam fase laten + 4.3 jam fase aktif b. Multi 7.5 jam yaitu 5,3 jam fase laten + 2.2 jam fase aktif Lama menunggu dapat pula diperkirakan (berdasarnkan kurva Friedman) sebagai berikut : a. Primi : T = (9 – n) x 1/2 + 1 jam 3|Halaman
b. Multi : T = (9 – n) x 1/4 + 1/2 jam T= waktu menunggu n = pembukaan (cm) dimana n > 3 (sudah masuk fase aktif)
2. Vaginal Toucher (VT) VT harus dilakukan dengan indikasi tepat karena -
Tak enak dirasakan parturient
-
Kemungkinan infeksi
-
Tak selalu member hasil lebih baik/berguna dari pemeriksaan luar
Indikasi VT a. Dalam kehamilan -
Primi 36 minggu kepala belum masuk PAP
-
Riwayat obstetric jelek (prematuritas berulang, persalinan sulit, melahirkan janin mati berulang dan lain-lain)
-
Pemeriksaan luar tak jelas
b. Dalam persalinan -
Kelainan letak (mencari sebabnya_
-
KK pecah kepala masih tinggi (adakah penumbungan)
-
Pemeriksaan luar tak jelas
-
Akan mengambil tindakan
-
`Partus tidak berjalan sebagaimana diharapkan
c. Yang dinilai waktu VT -
Vagina : supel, striktur, tumor dan lain-lain
-
Jaringan otot antara vagina dan sekitar VU
-
Cervix : tebal, kontur, pembukaan
-
Kulit ketuban : pefcah / utuh
-
Presentasi dan station/penurunan
-
Point of direction
-
Ukuran panggul dalam (pada primipara) o PAP : -Promontorium conjugate diagonalis (normal > 12,5 cm) -Linea innominata (N teraba < ½ lingkaran) o PTP
: -Spina ischiadica (N tak menonjol) -lengkung sacrum ( N cukup) 4|Halaman
-Pelvic side wall (N sejajar) o PBP : -arcus pubis (N > 900) -mobilitas os coccygeus (N cukup) -
VU rectum : batu massa, kosong/terisi dan lain-lain
d. Syarat VT : -vulva dan introitus vaginae tidak ada infeksi -teknik aseptic dan antiseptic Kontraindikasi VT -
Placenta previa
-
Parturien dengan kemungkinan besar akan disektio
3. Pimpin mengejan -
Cara memimpin Disuruh mengejan bila ada his, dan istirahat bila tidak ada his : setelah subocciput di bawah simfisis: penderita disuruh berhenti mengejan karena lahirnya kepala harus pelan-pelan agar perineum tak robek.
-
Lama pimpinan mengejan Rata-rata : primi 1 jam, multi 1 jam (kecuali ada indikasi mengakhiri persalinan, maka pimpinan mengejan harus dihentikan, dan persalinan segera diakhiri.
4. Akhiri Persalinan Indikasi mengakhiri persalinan a. Indikasi ibu -
Rupture uteri immines
-
Exhausten
-
Keadaan
yang mengancam
keselamatan ibu.
Misalnya
perdarahan
yang sukar
dikendalikan, infeksi intrauterine yang berat dan lain-lain b. Indikasi anak -
Foetal disteress, ditandai o DJJ < 100 atau > 160 x/menit o DJJ irregular ( selisih 2) 11 14 11 o pH darah janin < 7.2 o keluar meconeum pada letak kepala
-
Tali pusat menumbung pada letak kepala
-
Compound presentation
-
Letak dahi : letak muka dagu belakang 5|Halaman
-
Transverse arrest : Pembukaan lengkap, sutura sagitalis melintang kapala turun H III+
-
Deep Transverse Arrest Pembukaan lengkap, sutura sagitalis melintang, kepala H III+, telah dipimpin mengejan : 1 jam tetap melintang
-
Presentation occiput posterior directa Pembukaan lengkap, kepala masih di atas PAP, UUK di posterior
-
Posisio Occipitalis Anterior directa Pembukaan lengkap, kepala masih di atas PAP, UUK di anterior
-
Psosisio occipitalis posterior persisten (Oc. Post. Position) kepala di dasar panggul UUK lintang, dipimpin mengejan 1 jam tidak lahir
Indikasi waktu -
Partus tak maju : tak ada kemajuan pada kala I dalam suatu jangka waktu yang ditentukan
-
Partus macet : tak ada kemajuan pada kala II dalam suatu jangka waktu yang ditentukan
-
Partus lama : partus lebih dari 18 jam (WHO) beberapa kepustakaan 24 jam
-
Indikasi pinard : letak belakang kepala, pembukaan lengkap, UUK di bawah simfisis (kepala di dasar panggul), 2 jam dipimpin mengejan tak lahir
Macam-macam bentuk pengakhiran persalinan a. Pervaginam : -
Ekstraksi bokong/kaki
-
Versi ekstraksi
-
Ekstraksi forceps/vaccup
-
Embyotomi
b. perabdominan section caeseria penentuan/pemilihan cara pengakhiran persalinan harus memperhatikan syarat dan kontra indikasi
TIndakan-tindakan lain
Pecah kulit ketuban : Indikasi : -
induksi partus (menimbulkan his) 6|Halaman
-
memperbaiki his (pada pembukaan < 6 jam
-
masuk kala II ( akan dipimpin mengejan)
-
akan melakukan tindakan obstetric (forcep extr. Versi extractive, vaccum ektr dan lain-lain)
Teknik memecah KK -
penderita posisi lhitotomi
-
vulva toilet, operator siap secara aseptis
-
tangan kanan masuk ke jalan lahir antara KK dan jalan lahir
-
pegang ½ kocher dengan tangan kiri dengan ujung yang runcing menyusuru tangan kanan menghadap ke dalam
-
tunggu sampai ada his, ujung runcing kocher dibalik dan ditusukkan pada KK sehingga KK pecah keluar air ketuban, dinilai : jumlah, warna, bau, kekeruhan
-
1/2 kocher dikeluarkan dengan ujung runcing menghadap ke dalam menyusur tangan kanan.
-
VT untuk menilai adakah penumbungan
Profilaksi Pinard -
Yaitu penurunan kaki pada letak sungsang dengan tujuan untuk mempermudah persalinan, missal pada ibu asthma, decomp. Cordis, eklamsi dan lain-lain.
-
Syarat : pembukaan 4 cm/2 jari
-
Keuntungan : bila sewaktu-waktu diperlukan pengakhiran persalinan/peringanan kala II akan lebih mudah dilakukan.
Kerugian : -
Dengan presentasi kaki akan sulit mencapai pembukaan sempurna
-
Kemungkinan infeksi
-
Menyebabkan rangsangan pada janin kemungkinan aspirasi cairan amnion sehingga janin lahir dengan Apgar score rendah
Perbaikan His Cara (mulai dari yang teringan) -
Kosongkan VU, rectum, penderita disuruh berjalan-jalan
-
Pecah KK (bila pembukaan > 6 cm)
-
Oksitoksin drip 5 U dalam 500 cc dextrose 5% mulai 8 tetes dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai his adekuat, max 40 tetes permenit.
7|Halaman
His yang adekuat : a. Kekuatan kontraksi : sedemikian hingga bagian janin tak teraba waktu his b. Frekuensi dan lamanya : -
Kala I awal (fase laten) : 6-7 ‘ (23-30 ‖)
-
Kala I akhir/kala II : 2-3 ‗ (40-60 ―)
c. Relaksasi cukup d. Versi luar Lihat versi e. Peringanan kala II Indikasi : keadaan-keadaan yang membahayakan ibu bila ibu menegjan, misalnya : -
Decompensatio cordis
-
Preeklamsi berat/eklamsi
-
Asma bronchiale
-
Bekas SC
Macam tindakan : -
Forceps extraction
-
Vaccum extr.
-
Ekstraksi bokong/kaki
-
Versi ekstraksi
8|Halaman
MANAJEMEN PERSALINAN A. Kala Kala I dimulai dari timbulnya tanda-tanda berlangsungnya proses persalinan (inpartu) sampai terjadi pembukaan cervix lengkap. Factor/kekuatan yang menyebabkan cervix membuka ialah : a. Kontraksi uterus b. Tekanan hidrostatik kulit ketuban terhadap cervix dan SBR. Bila KK sudah pecah kekuatan berasal dari bagian bawah foetus terhadap cervix dan SBR.
Pengelolaan Parturient Kala I 1. Menentukan saat mulai inpartu Tanda-tanda Inpartu : -
Kenceng-kenceng sering, teratur dengan nyeri dijalarkan dari pinggang ke paha (his persalinan).
-
Pembukaan cervix (primi) 1,8 cm / 1 jari longgar, multi 2,2 cm
-
Keluarnya bloody show
2. Pembuatan status dan pemeriksaan pendahuluan -
Anamnesa
-
Pemeriksaan fisik
-
Pemeriksaan obstetric
-
Pemeriksaan laboratorium
3. Persiapan penderita -
Paling baik penderita di tempat tidur, terutama bila KK sudah pecah. Kadang-kadang penderita masih boleh jalan-jalan bila masih dalam fase laten dan KK utuh.
-
Membersihkan pudendum dengan sabun, pubis dicukur
-
Mengosongkan Vesica urinaria dan rectum Manfaatnya : o His tidak menjadi lemah o Isi VU dan rectum tidak menghalangi penurunan bagian bawah janin o Bila ibu mengejan tak ada kotoran yang keluar o Menghindari kemungkinan perlukaan VU Rectum dikosongkan dengan huknah rendah (gliserin/air sabun). VU dikosongkan dengan menyuruh penderita kencing sendiri, atau dengan kateter nelaton (kateter logam kontra indikasi).
-
Diet dan cairan 9|Halaman
o Diberi air minum, the, air jeruk untuk hindari dehidrasi o Jangan diberi makan yang keras karena sukar dicerna dan dapat terjadi aspirasi bila penderita muntah waktu pemberian anastesi umum (bila diperlukan) atau waktu terjadi kejang. -
Sedatif diberikan kalau perlu saja
-
Analgetika dapat diberikan dengan indikasi tepat, dan pada pembukaan cervix minimum 3 cm.
4. Pemeriksaan lanjutan dan pengawasan -
Tiap 16 menit (atau lebih sering bila diperlukan) dilakukan pengawasan 10 yang meliputi : o KU
o DJJ
o Tensi
o Ppv (cairan tali pusat, bag.
o Nadi
Janin)
o Respirasi
o Bandle ring
o Suhu
o Tanda-tanda kala II
o His -
Penilaian kemajuan persalinan kala I yang ditinjau dari o Pembukaan cervix (terutama) o Putaran parsi dalam o Penurunan kepala Apabila kemajuan persalinan tidak seperti yang diharapkan, maka harus dievaluasi secara cermat ―3P‖
-
VT dibatasi sesuai indikasi.
5. Persiapan alat : -
Perlengkapan partus, jahit dan resusitasi bayi
-
Bahan-bahan untuk antiseptik
B. Kala II Tanda-tanda Kala II -
Pembukaan lengkap
-
Anus dan vulva membuka, perineum menonjol (pada letak kepala)
-
Ibu ingin mengejan
Pengelolaan persalinan 1. Pecah KK (bila KK masih utuh) 2. Pimpin mengejan 10 | H a l a m a n
3. Pengawasan 9 (idem kala I minus tanda-tanda kala II). DJJ didengarkan lebih sering (tiap 5 menit). Pada waktu ada his, awasi kemungkinan ada bandle ring. 4. Mencegah robekan perineum a. Episiotomy pada primi, atau multi dengan bayi besar. b. Perasat Ritgen : Tangan kanan menahan perineum, tangan kiri menahan kepala agar tak terjadi defleksi yang terlalu cepat. 5. Melahirkan badan bayi (setelah terjadi rotasi eksternal). Bahu depan dilahirkan menarik ke bawah, bahu belakang dilahirkan dengan menarik ke atas disusul lahirnya perut dan kaki. Pengeluaran anak jangan terlalu cepat dengan maksud : -
Mencegah robeknya perineum
-
Uterus diberi kesempatan berkontraksi agar menyesuaikan pengosongan uterus
6. Anak dirawat : -
Muka anak diusap dengan duk steril, dihisap lendir dari hidung dan mulut hingga bersih
-
Tali pusat tak perlu dipotong tergesa-gesa, kecuali pada : o Anak asfiksi (agar dapat segera diresusitasi) o Anak premature (agar darah yang masuk tubuh bayi dari placenta tak terlalu banyak sehingga mengurangi beban jantung dan hati
-
Anak dimandikan, diperiksa dan diukur
-
Mata anak ditetesi nitras argentin atau tetra siklin
C. Kala III Faktor-faktor yang mempengaruhi lepasnya plasenta : -
Kontraksi uterus (his)
-
Sifat perlekatan plasenta pada uterus o P. Normal : melekat pada endometrium tak sampai membrane basal o P. Adhesiva : melekat erat pada endometrium tak sampai membrane basal o P. Acreta : melekat pada endometrium sampai menembus membrane basal o P. Increta : melekat / menembus myometrium o P. Percreta melekat / menembus serossum
Pengelolaan 1. Memeriksa lepasnya plasenta Tanda-tanda plasenta telah lepas : -
Fundus naik, perabaan uterus bulat dank eras
-
Ibu merasa mulas (timbul kontraksi uterus lagi) 11 | H a l a m a n
-
Bagian tali pusat yang diluar bertambah panjang
-
Bila lepasnya : plasenta dari tepi (cara Duncan) terjadi pengeluaran darah banyak tibatiba dari vagina.
Cara memastikan lepasnya plasenta a. Kustner Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri menekan di atas simfisis. Bila tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah lepas. b. Strassman Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri mengetuk-ngetuk fundus. Jika terasa getaran pada tali pusat, berarti tali pusat belum lepas. c. Klein Ibu disuruh mengejan. Bila plasenta telah lepas, tali pusat yang berada di luar bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu berhenti mengejan. 2. Bila plasenta tak kunjung lepas karena uterus tidak segera berkontraksi (missal atonia uteri), maka usaha menimbulkan his : -
Kosongkan VU dan rectum
-
Massage uterus secara lunak
-
Oksitoksin injeksi i.m
3. Cara melahirkan plasenta : a. Tak langsung : spontan, buatan/tak spontan (Crede, Brant, Andrew) b. Langsung : placenta manueel Pengeluaran plasenta secara tak spontan dan secara langsung dapat menimbulkan komplikasi
yang
berbahaya,
karenanya
harus
dilakukan
dengan
indikasi
dan
memperhatikan syarat-syaratnya. Indikasi melahirkan plasenta secara buatan / langsung: -
Retensio plasenta (1/2 jam setelah anak lahir placenta belum lahir).
-
Terjadi perdarahan hebat dalam kala III
a) Perasat Crede -
Syarat : -sudah ada kontraksi uterus (tak dapat dikerjakan pada atonia uteri) -VU kosong
-
Cara : -penolong berdiri di sebelah kiri penderita melihat kea rah kaki penderita -tangan kanan mengurut rahim secara halus agar kontraksi -setelah kontraksi kuat, uterus didorong ke garis tengah perut. Telapak tangan kanan diletakkan di fundus dengan ibu jari di depan dan 4 jari lain di belakang uterus.
12 | H a l a m a n
-dengan menangkap fundus secara demikian, tangan mengadakan tekanan yang kuat pada uterus sambil mendorongnya kea rah sumbu panggul, seolah-olah tangan memeras plasenta keluar rahim. -bila gagal, dapat diulang sampai 3 kali Perasat ini menimbulkan rasa nyeri hebat hingga perlu dibatasi sesuai indikasi. -
Komplikasi : -perlukaan pada uterus -sebagian placenta tertinggal (placenta restan) -inversio uteri Tiga hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan post partum yang hebat.
b) Perasat Brant Andrew (PastoreTechnic) -
Syarat : sudah ada kontraksi uterus (tak dapat dikerjakan pada atonia uteri)
-
Cara : -uterus di massage secara pelan-pelan hingga timbul kontraksi yang kuat. -tali pusat dipegang dengan tangan kanan dengan klem sedekat mungkin dengan vulva ditegangkan -ujung-ujung jari tangan kiri menekan antara fundus dan simfisis untuk mengangkan fundus ke arah cranial -tarik pelan-pelan placenta
-
Komplikasi : -perlukaan pada uterus -sebagian placenta tertinggal (placenta restan) -inversio uteri Tiga hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan post partum yang hebat.
c) Placenta manual -
Gunanya : -mempercepat pengeluaran placenta -Eksplorasi
jalan
lahir
jika
ada
luka/perdarahan
setelah
tindakan/manipulasi -Pada narcose dalam (forcep, VE dan sebagainya), karena tak akan timbul his -
Cara : -disinfeksi vulva dan sekitarnya, vu dikosongkan -disinfeksi lengan bawah penolong -penolong mengenakan sarung tangan panjang -anastesi -tangan kanan masuk vagina secara obstetric -tangan kanan masuk vagina secara obstetric hand, tangan kiri menahan fundus uteri 13 | H a l a m a n
-tangan kanan menyusuri tali pusat sampai placenta, mencari pinggir placenta yang sudah lepas, dengan sisi tangan sebelah ulnair placenta dilepas dengan gerakan sejajar dinding uterus seperti membuka halaman buku. -setelah menyeluruh placenta lepas, tangan kiri menarik tali pusat sampai placenta lahir. Tangan kanan mengeksplorasi kemungkinan tertinggalnya sisa placenta / perforasi. -
Bahaya : -Infeksi -perforasi -placenta restan
4. Pengawasan selama kala III meliputi -
KU ibu
-
Tinggi fundus uteri
-
Kontraksi uterus/his
-
Ppv
-
Pengosongan VU
D. Kala IV 1. Memeriksa placenta (ukuran lengkap/tidak) 2. Eksplorasi jalan lahir dan jahit bila ada laserasi 3. Pengawasan ibu : -KU -Ppv -kontraksi uterus 4. Bila terjadi perdarahan karena atonia uteri, maka tindakan sebagai berikut (mulai dari yang paling ringan) : -
Metergin 1 amp im (ditambah drip kalau perlu 0.2 mg)
-
Kompresi bimanual dari luar/dari luar dan dalam
-
Tampon
-
Histerektomi.
14 | H a l a m a n
INDUKSI PERSALINAN Definisi : usaha untuk menimbulkan prose persalinan
Indikasi : a. Indikasi ibu
b. Indikasi anak
: -
Preeklampsi / eklamsi
-
Perdarahan antepartum
-
KPD kehamilan > 36 minggu
-
Intra uterine foetal death (IUFD)
-
Hidramnion akut
-
DM
-
Incompatibilitas rhesus
-
Kematian intrauterine yang memakat pada kehamilan aterm
-
Foetus yang selalu besar
-
serotinus
-
CPD
-
Tumor yang menghalangi jalan lahir
-
Kelainan letak : lintang, sungsang pada primi
-
Kelainan presentasi : muka, dahi
-
Bekas SC dengan persangkaan CPD
-
Bekas myomectomy ekstensif
-
Gemelli anak I
-
Grande multi
-
Bekas SC
-
Decomp cordis NYHA III (lebih baik SC)
:
Kontraindikasi : a. mutlak
:
b. Relative :
Induksi akan memiliki kemungkinan berhasil lebih besar pada : -
Pengawasan baik
-
Presentasi belakang kepala
-
Kehamilan hamper / telah aterm
-
Bishop‘s pelvic score 5 (cervix cukup matang) 15 | H a l a m a n
-
Kepala telah masuk PAP (H III)
Score
0
1
2
3
0
1-2 cm
3-4 cm
5-6 cm
Effacement
0-30 %
40 – 50%
60-70%
80%
Consistency
firm
medium
soft
Position
posterior
medial
anterior
Station
(-3)
(-2)
(-1), (0)
Dilatation
(+1), (+3)
Komplikasi : -
Prematuritas, terutama pada induksi elektif
-
Infeksi
-
Prolapse funiculi, solution plasenta (pada amniotomi)
-
Foetal distress
-
Rupture uteri
Bila pervix belum cukup matang (Bishop‘s score <5), maka dapat diusahakan meningkatkan kematangan dengan priming dengan : -
Digital : tiap hari dimasuki 1 jari, sehingga lama-lama menjadi lembut dan masak
-
Obat : dietil stilboestrol 1 amp 3 hari berturut-turut (sekarang jarang digunakan karena meningkatkan insiden sarcoma botryoides pada anaknya)
Seringkali langsung dilakukan induksi dengan oksitoksin drip meski Bishop‘s score kurang dari 5. Bila sampai dengan botol ke-2 habis tidak terjadi pembukaan cervix, maka induksi diulang 24 jam kemudian, dan infus oksitoksini tersebut di atas dianggap sebagai priming.
Teknik Induksi : 1. Pelepasan kulit ketuban Melepas KK dari cervix pada kehamilan aterm dapat merangsang timbulnya his, sedang pada kehamilan hampir aterm dapat lebih membuka dan melembutkan cervix. Jadi cara ini tak dapat dilakukan pada cervix yang belum membuka dan kaku. Cara ini bersar kemungkinannya berhasil bila : -
Kehamilan aterm
-
Bagian terbawah janin sudah engaged
Cara melakukan Dengan sarung tangan steril, jari telunjuk dimasukkan ke dalam osteum. KK dilepas dari cervix sedikit demi sedikit sampai sejauh jari dapat dimasukkan. 16 | H a l a m a n
2. Pemecahan kulit ketuban Pemecahan KK pada kehamilan aterm/hampir aterm akan merangsang timbulnya his dengan syarat cervix telah matang 3. Dengan obat oral (Compositrin R) Susunan obat terdiri : -
Ergotcetrin HCl 0.015 mg
-
Quinin HCl
-
Papaverin HCl 10 mg
Cara : -
Tiap 2 jam 1 capsul, maksimal 6 caps/hari
-
Bila gagal tunggu 24 jam, ulangi lagi (max 5 hari).
4. Oksitoksin Drip (Piton) -
5 U oksitoksin dalam 500 cc D 5% mulai 8 tetes/menit, dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai maksimal 40 tetes/menit.
-
Bila botol I habis belum inpartu, teruskan dengan botol II yang berisi 5 U dengan tetesan tetap, atau diisi 10 U oksitoksin dengan jumlah tetesan setengah tetesan semula dan dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai max 40 tetes/menit.
-
Bila botol II gagal, penderita diistirahatkan 24 jam, kemudian diulangi lagi.
Catatan : induksi pada wanita DM, gunakan larutan infus nondextrosa (missal NaCl, RL)
17 | H a l a m a n
PARTUS PERCOBAAN Tujuan
: mencoba / meramalkan apakah partus bias pervaginam atau tidak.
Indikasi
: PAP sempit ringan (CV 8,5 – 10 cm), CPD ringan
Syarat
: letak belakang kepala (letak sungsang, muka, dahi tak boleh dilakukan).
Kontraindikasi
: Absolut : bekas sc (relative : primi tua, riwayat infertilitas)
Menentukan ada/tidaknya CPD : a. Osborn test -
Dengan tangan kiri, kepala yang masih di atas PAP didorong masuk PAP. Tangan kanan memeriksa seberapa besar kepala menonjol di atas simfisis.
-
Bila o Tak menonjol : taka da CPD o Menonjol < 3 cm/2 jari : CPD ringan. Pada waktu persalinan diharapkan masih dapat melalui rongga panggul karena moulage kepala dan teregangnya panggul pada sendi-sendi o Menonjol > 3 cm/2 jari : Osborn test (+) (ada CPD)
b. Muellen Monro Kerr Test -
Tangan kiri mendorong kepala sejauh mungkin masuk PAP
-
Tangan kanan VT menilai besar sudut antara bagian terbawah kepala dengan permukaan dalam simfisis. Sudut > 900 : tes (+), Sudut < 900 : tes (-)
Untuk memudahkan evaluasi, partus percobaan dibedakan : 1. Trial of Labour Yaitu mencoba apakah dapat mencapai pembukaan cervix seperti yang diharapkan. Pada keadaan di mana kepala tidak bias mencapai dasar panggul (missal CPD, kesempitan panggul) biasanya mudah mencapai pembukaan cervix 5 cm, dan setelah itu pembukaan akan berjalan sangat lambat, atau bahkan berhenti sama sekali. Hal ini karena terjadinya pembukaan cervix sampai dengan 5 cm dipengaruhi tekanan dari penonjolan KK waktu his, dan lebih dari 5 cm dipengaruhi tekanan dari bagian bawah janin. Trial of labour dinilai berhasil bila dapat mencapai pembukaan lengkap sesuai dengan kurva Friedman. Trial of labour dinilai tak berhasil bila :
18 | H a l a m a n
-
Progressivitas pembukaan lambat (Estman: setelah evaluasi 6-8 jam; Benson : evaluasi 4-6 jam
-
Dalam 2 jam, dengan his adekuat taka da kemajuan pembukaan (partus tak maju)
2. Test of Labour Test of Labour dinilai berdasarkan kemampuan penurunan kepala selama proses persalinan. Test of labour dikatakan berhasil bila sebelum dipimpin mengejan 1 jam, kepala sudah engaged (H III +). Bila setelah 1 jam dipimpin mengejan kepala tak dapat turun sampai H III+, test of labour dianggap gagal.
Partus percobaan dihentikan bila: 1. Trial / test of labour gagal 2. Fetal distress 3. Rupture uteri imminens Dalam keadaan demikian persalinan harus diakhiri perabdominam.
19 | H a l a m a n
KELAINAN LETAK DAN PRESENTASI Macam-macam kelainan letak / presentasi janin : 1. Letak sungsang 2. Letak lintang 3. Presentasi muka 4. Presentasi puncak 5. Presentasi dahi 6. Presentasi ganda 7. Occiput posterior position 8. Occiput transvers position
A. Letak Sungsang (Breech Presentation) Macam-macam letak sungsang : -
Frank breech presentation
-
Complete (full) breech presentation
-
Incomplete breech (foot/knee) presentation
Penyebab letak sungsang -
Prematuritas
-
Gemelli
-
Hidramnion
-
Hidrosefalus
-
Plasenta previa
-
Multiparitas
-
Kesempitan panggul
-
Tumor jalan lahir
Mekanisme persalinan sungsang : 1. Compaction/Engagement 2. Descent 3. Laterofleksi badan janin 4. Internal rotation dari bokong, bahu, kepala 5. Flexion dari kepala
Prognosa Persalinan 20 | H a l a m a n
1. Prognosa terhadap anak Kematian bayi mencapai 30% karena factor-faktor sebagai berikut : -
Prematuritas
-
Penyebab sungsang sendiri (CPD, panggul sempit, placenta previa)
-
Hypoxia (terjadi bila tali pusat tertekan badan dan kepala janin lebih dari 8 menit)
-
Perdarahan otak karena kompresi kepala terlalu cepat
-
Gangguan dalam persalinan, missal tangan menjungkit after coming head
-
Akibat tindakan penolong, misalnya fraktur humerus, kerusakan saraf leher, plexus brachialis
2. Prognosa terhadap ibu -
Lacerasi cervix karena pembukaan tak bias sempurna (terutama letak kaki, lutut)
-
Infeksi karena manipulasi tangan penolong yang masuk ke dalam vagina
-
Perdarahan post partum karena : o Laserasi jalan lahir o Komplikasi penyebab letak, sungsang, misalnya placenta previa, hidramnion (atonia uteri)
Cara pertolongan partus sungsang : 1. Spontan Bracht 2. Partial Extraction/Manual Aid : -
Muller
-
Klasik
-
Lovset
-
Mauriceau
3. Full Extraction : -
Ekstraksi bokong
-
Ekstraksi kaki
Dilakukan hanya bila ada indikasi mengakhiri persalinan atau memperingan kala II.
Perasat Bracht -
Setelah bokong lahir, bokong dan paha janin dicekam dengan kedua tangan, sedemikian hingga kedua ibu jari + sejajar pada pangkal paha dan 4 jari lainnya menggenggam bokong; disertai ekspressi Kristeller oleh pembantu
-
Setelah ujung tulang scapula lahir, bokong diarahkan ke atas perut itu untuk menambah lordose. Tidak boleh melakukan tarikan pada janin karena lengan dapat menjungkit ke atas. Ekspressi dari luar tetap. 21 | H a l a m a n
-
Bokong tetap diarahkan ke perut ibu, hingga kedua lengan lahir.
-
Ekspresi dari luar tetap, hingga mulut dan hidung bayi tampak dari vulva. Sisa kepala dilahirkan dengan mengarahkan punggung bayi ke perut ibu.
Management Letak Sungsang LETAK SUNGSANG Tanpa APC
APC Berhasil
Versi luar
Waktu hamil
Syarat Kontra Indikasi Gagal Waktu Persalinan
Sikap
Pimpin mengejan
VT mencari kel. letak
TBE
Indikasi akhiri persalinan (-)
(+)
Sampai ujung scapula lahir VT (untuk ambil tindakan)
Sampai bokong lahir
Ekstraksi Sampai ujung scapula lahir
Manual hilf VT (untuk ambil tindakan)
Manual hilf
Perasat Mueller Teknik : -
Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan kedua ibu jari sejajar sacrum anak dan jari lain pada lipat paha. Tali pusat dilahirkan dengan dikendurkan
-
Tubuh anak ditarik curam ke bawah (mendekati vertical) supaya seluruh gelang bahu anak masuk di PAP, sampai bahu anak Nampak di vulva di bawah simfisis
-
Biasanya siku dan lengan lahir sendiri bersama bahu. bila tidak, maka lengan itu dilahirkan dengan cara seperti cara klasik. 22 | H a l a m a n
-
Untuk melahirkan lengan belakang, maka kedua kaki dipegang dengan jari telunjuk di antara kedua kaki, dinaikkan setinggi-tingginya sehingga bahu dan lengan belakang lahir dengan mudah.
Perasat Klasik (eventer) -
Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan kedua ibu jari sejajar sacrum anak dan jari lain dilipat paha anak, kemudian dilakukan interofleksi dan lordose.
-
Tali pusat lahir, dikendorkan
-
Ekstraksi dilanjutkan ke bawah sampai ujung scapula di bawah simfisis
-
Control VT untuk mengetahui posisi tangan menjungkit atau tidak
-
Melahirkan bahu dan lengan belakang : Jika punggung janin di sebelah kanan (puka, tangan kanan memegang kedua kaki dengan jri telunjuk di antaranya dan diangkan setinggi mungkin kea rah lipat paha kiri ibu (arah kontra lateral). Jari telunjuk dan tengah tangan kiri masuk menyusur bahu dan lengan atas janin sampai ujung jari dilipat siku (fossa cubiti). Kedua jari diletakkan sepanjang lengan atas sebagai bidai untuk mengekstensikan lengan atas. Lengan bawah dikeluarkan secara seolah-olah mengusap muka dan dada.
-
Melahirkan bahu dan lengan belakang : Tangan kiri memegang kedua kaki dan dibawa sejauh mungkin kea rah kanan bawah. Dengan jari tengah dan jari telunjuk kanan sebagai bidai lengan bayi dilakukan seperti cara di atas.
Perasat Lovset Dasar cara ini adalah bahu belakang janin selalu lebih rendah dari bahu depan karena lengkungan sacrum ibu. -
Setelah tali pusat lahir dan dikendorkan, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung scapula lahir di bawah (simfisis)
-
Badan janin diputar dengan memegang dada dan punggung di antara dua tangan penolong sampai bahu terdapat di depan dan tampak di bawah simfisis kemudian lengan dapat dilahirkan dengan mudah
-
Bahu yang sekarang menjadi bahu belakang dilahirkan dengan memutar badan janin kea rah yang berlawanan dengan arah putar pertama, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.
23 | H a l a m a n
Perasat Mauriceau (eit-Smellie) -
Sebelumnya ditentukan dulu letak dari muka janin, bila di kiri maka tangan kanan penolong dimasukkan vagina, jari telunjuk masuk ke mulut janin, sedang jari tengah dan jari manis di fossa canina agar kepala tetap fleksi
-
Badan janin diletakkan pada tangan tersebut seperti menunggang kuda
-
Tangan yang lain memegang bahu janin sedemikian hingga leher di antara jari tengah dan telunjuk. Tangan tersebut menarik janin ke arah bawah sampai batas rambut terlihat di bawah simfisis, kemudian dengan subocciput sebagai hipomochlion, badan janin digerakan ke atas, maka kepala bayi melewati perineum dan lahir seluruhnya.
Apabila kepala sukar lahir dengan cara Mauriceau maka dapat diunakan cunam Piper. Jadi dalam setiap pertolongan partus sungsang, harus selalu disiapkan cunam tersebut.
Ekstraksi Kaki a. Pada satu kaki -
Betis anak dipegang sedemikian rupa sehingga kedua jari-jari sejajar pada tungkai sambil ditarik ke bawah
-
Assisten mulai melakukan Kristeller
-
Tungkai ditarik sampai paha lahir,
b. Pada dua kaki -
Kedua kaki dipegang dengan jari I-III kanan sedemikan rupa sehingga jari tengah di antara kedua kaki, ditarik ke bawah sampai betis
-
Dengan seluruh tangan kiri dipegang betis kiri dan tangan kanan pada betis kanan, ditarik sehingga paha lahir.
-
Pegangan dipindah ke paha dengan cara sda… dilakukan episiotomy, kemudian dilakukan penarikan ke bawah sampai trochanter mayor depan lahir di bawah simfisis. Trochanter belakang dilahirkan dengan menarik ke atas. Dengan demikian bokong lahir seluruhnya.
-
Perutnya dilahirkan dengan meletakkan kedua ibu jari di belakang sacrum, kedua jari telunjuk pada crista ilicaca kanan dan kiri, dan ketiga jari lain pada paha ditarik ke bawah, dilanjutkan dengan manual
Ekstraksi bokong -
Tindakan ini dilakukan bila bokong sudah di dasar panggul (H III-IV) sehingga mudah dicapai oleh telunjuk penolong pada letak bokong dan kaki. Untuk letak sungsang
24 | H a l a m a n
punggung kiri digunakan tangan kiri, dan letak sungsang punggung kanan dipergunakan tangan kanan. -
Jari tangan telunjuk yang sesuai dibengkokkan dan dimasukkan lipat paha depan, sedang ibu jari di belakang sacrum dan jari-jari lain dilipatkan
-
Assisten melakukan dorongan Kristeller
-
Dengan jari telunjuk dilakukan tarikan ke bawah dengan bantuan tangan lain yang diletakan di atas punggung pergelangan tangan yang pertama
-
Segera setelah bokong menjadi lebih turun, dicoba memasukkan jari telunjuk tangan kedua pada lipat paha belakang sehingga tarikan menjadi dengan dua tangan (sebelumnya Episiotomi dulu).
Catatan : -
Pada pertolongan partus sungsang selalu dilakukan episiotomy baik pada primi maupun multi
-
Indikasi SC bila o Riwayat obstetric jelek o Primi tua o Riwayat infertilitas o Kepala defleksi (diketahui dengan BNO, klinis, palpasi cephalic prominen lebar) o Sebab letak sungsang ada kelainan pada jalan lahir (tumor jalan lahir, panggul sempit dan sebagainya).
B. Letak Lintang Merupakan keadaan di mana sumbu anak melintang terhadap sumbu ibu. Pada umumnya kepala dan bokong di fossa iliaca dan bahu akan berada di atas PAP sehingga bagian terbawah adalah bahu (shoulder presentation/acromion presentation).
Etiologi : 1. Kelemahan dinding perut/uterus karena multiparitas 2. Kesempitan panggul 3. Placentra previa 4. Prematuritas 5. Hidramnion 6. Gemelli 7. Tumor-tumor panggul 8. Kelainan bentuk panggul 9. Kelainan bentuk anak (hidrosefalus, anensefalus) 25 | H a l a m a n
Mekanisme persalinan : a. Janin genap bulan letak lintang hidup : -
Tak akan dapat lahir spontan
-
Bila persalinan dibiarkan berlangsung akan menyebabkan kematian ibu dan janin dengan terjadinya letak lintang kasep, yaitu keadaan di mana janin terperangkap/terjepit dalam rongga panggul, sementara uterus terus berkontraksi untuk mengeluarkan janin sehingga SBR kian teregang dan terjadi cincin retraksi yang pathologis. Jika tidak segera diberi pertolongan akan terjadi rupture uteri.
b. Janin kecil/janin mati, panggul ibu cukup lebar Dapat terjadi partus spontan dengan cara : -
Conduplicatio corporae : Badan janin lahir seolah-olah terlipat
-
Evolution spontanea Denman Bahu tertahan di simfisis, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan dilahirkan, kemudian diikuti badan bagian atas dan kepala
-
Evolution spontanea cara Douglas Bahu masuk rongga panggul untuk kemudian dilewati bokong dan kaki yang lahir lebih dulu, diikuti bagian-bagian badan lainnya dan kepala.
Kedua cara iterakhir hanya merupakan variasi dari mekanisme fleksi lateral yang maksimal tubuh janin.
Prognosa bersalin Kurang baik bagi ibu maupun ana. Perlu diingat bahwa letak lintang (terutama pada primi) biasanya disebabkan oleh factor-faktor yang menghalangi turunnya kepala ke dalam panggul (panggul sempit, tumor, placenta previa, dan lain-lain). a. Terhadap ibu 1) P -
Spontan karena letak lintang kasep
-
Traumatic : karena manipulasi versi ekstraksi yang kurang baik
2) Partus lama 3) Komplikasi dari factor-faktor penyebab letak lintang itu sendiri (placenta previa, hidramnion dan sebagainya) 4) Kematian ibu karena rupture uteri, infeksi karena KPD dan lain-ain 26 | H a l a m a n
b. Terhadap anak 1) Penumbungan tali pusat 2) Trauma pada tindakan versi ekstraksi 3) Kontraksi tetani 4) Kematian karena rupture uteri, infeksi karena partus lama
Manajemen Letak Lintang 1. Kehamilan -
Cari sebab kelainan letak ramalkan kemungkinan partus pervaginam
-
Versi luar (bila diramalkan mungkin lahir pervaginam) bila VL berhasil, kemungkinan kembali melintang tetap bear, maka dianjurkan memakai korset.
-
ANC lebih sering
2. Persalinan letak lintang Anak Mati
Anak Hidup Primipara
1.Pembukaan < 4 cm KK (+)
2.Syarat VL tak terpenuhi / VL gagal
3.Pembukaan lengkap KK (-)
Spontan / embrional
Multipara
VL
1.Pembukaan < 4 cm KK (+)
SC
2.Pembukaan belum lengkap lengkap KK (+)
VE
VL
Tunggu pembukaan hampir lengkap Pecah KK VE 3.Pembukaan belum lengkap KK (-)
SC
4.Pembukaan Lengkap KK (+) atau (-) baru saja
Pecah KK VE
Bila VL gagal pada primi para, atau tak dapat dilakukan karena syarat dan kontraindikasi tak terpenuhi (mis. KK (-), dating ke VK dengan pembukaan > 4 cm maka sebaiknya dilakukan SC dengan pertimbangan : -
Bahu tak dapat menyebabkan dilatasi dengan baik, sehingga kala I lama dan cervix sulit membuka sempurna
27 | H a l a m a n
-
Tak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra uterin pada waktu his, sehingga KK mudah pecah dan terjadi prolapse funiculi
-
VE sukar dilakukan pada primi karena uterus dan jalan lahir kaku.
Pada keadaan letak lintang kasep, baik multiprimi persalinan harus segera diakhiri : -
SC bila janin hidup
-
Embriotomi bila janin mati
C. Letak Puncak Kepala Merupakan kelainan letak kepala, di mana bagian terendah adalah puncak kepala/UUB
Diagnosa : -
Waktu hamil sulit
-
Putaran paksi dalam : UUB berputar ke simfisis
-
Kelahiran kepala : UUB lahir, kemudian dengan glabella sebagai hipomochlion kepala fleksi sehingga occiput lahir
Etiologi : -
Kelainan bentuk panggul
-
Multiparitas (otot panggu lembek)
-
Kelainan bentuk kepala janin
Pengelolaan : -
Dapat ditunggu kelahiran spontan
-
Episiotomy (karena kepala lahir dengan diameter frontooccipitalis yang lebih besar dari diameter occipitobregmatica, sehingga menyebabkan perlukaan perineum yang luas)
-
Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala sudah di dasar panggul, dilakukan ekstraksi forceps.
D. Letak Muka Diagnosa : -
Palpasi : L II : tahanan terkuat dirasakan di pihka bagian-bagian kecil janin
-
Auskultasi : DJJ terjelas di pihak bagian kecil janin
-
Periksa dalam : teraba dagu, mulut, hidung pinggir orbita dahi.
Etiologi : merupakan factor-faktor yang menyebabkan defleksi kepala atau menghalangi fleksi kepala 28 | H a l a m a n
1. Kesempitan panggul 2. Janin besar 3. Multiparitas dan perut gantung 4. Placenta previa 5. Foetal death – tonus otot hilang –defleksi 6. Letak uterus yang miring 7. Lilitan tali pusat pada leher 8. Kelainan bawaan janin, missal : tumor leher depan, spasme otot leher dan sebagainya.
Pengelolaan : Persalinan dengan presentasi muka harus diteliti kemungkinan CPD. 1. Rontgen pelvimetri 2. Bila didapatkan derajat-derajat kesempitan panggul dengan disproporsi, maka perlu SC 3. Bila panggul normal a. Dagu di depan diharapkan spontan atau bila perlu dengan forceps b. Dagu di belakang diharapkan rotasi spontan dagu kea rah depan dan persalinan berlangsung sba. c. Dagu tetap di belakang setelah dipimpin mengejan beberapa saat (tidak ada kemajuan dalam rotasi internal) atau sering disebut %^&* telor maka : -
SC bila janin hidup (primi maupun multi_
-
Perforasi bila janin mati
Catatan : bila janin lahir pervaginam, maka janin akan melalui PBP dengan diameter suboccipilobregmatica yang lebih besar dari diameter occipitobregmatica. Karena itu selalu dilakukan #$%^&*(
E. Letak Dini Diagnosa : -
Palpasi : idem letak muka
-
Auskultasi : idem letak muka
-
VT: o Teraba sutura frontalis, sebagian sutura sagitalis, sebagian UUK, pinggir orbita, pangkal hidung o Tidak teraba : hidung, mulut , dagu
Etiologi : pada dasarnya sama dengan letak muka 29 | H a l a m a n
Pengelolaan : -
Bayi kecil biasanya dapat lahir pervaginam (jangan lupa episiotomy)
-
Bayi genap bulan terdapat dua kemungkinan : o Letak dahi bersifat sementara sehingga dapat diharapkan partus spontan ±43% bila taka da CPD o Letak dahi menetap (pesisten), sangat sukar lahir pervaginam karena diameter menotoocipitalis sukar melewati PAP, sehingga untuk engaged harus melalui moulage hebat. Ini mengakibatkan kematian perinatal tinggi dan perlukaan luas dari perineum. Maka sebaiknya dilakukan SC.
F. Presentasi Ganda (Compound Presentation) Dikatakan letak majemuk bila di samping bagian terbawah janin terdapat extremitas Pada letak kepala dapat terjadi : -
Presentasi ganda dengan tangan menumbung
-
Presentasi ganda dengan lengan menumbung
-
Presentasi ganda dengan kaki menumbung
Pada letak sungsang dapat terjadi presentasi ganda dengan tangan menumbung. -
Presentasi ganda jarang ditemukan. Paling sering adalah tangan atau lengan di samping kepala. Presentasi ganda terjadi karena PAP tidak diisi secara sempurna oleh kepala atau bokong janin, missal pada multipara perut gantung, kepala masih tinggi, panggul sempit, janin kecil dan lain-lain.
Diagnosa : VT teraba ekstremitas di samping bagian bawah janin
Pengelolaan : -
Pada tangan menumbung biasanya tidak diperlukan tindakan
-
Pada lengan menumbung dan kelihatan menghalangi turunnya kepala perlu dilakukan reposisi. Tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina mendorong lengan janin ke atas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong masuk PAP dengan tekanan dari luar.
-
Kadang presentasi ganda disertai penumbukan tali pusat. Dalam hal ini perngelolaannya seperti pada tali pusat menumbung.
-
Bila presentasi ganda disebabkan karena panggul sempit, maka dilakukan SC
G. Kelainan Putaran Paksi Pada Letak Kepala 30 | H a l a m a n
Pada persalinan normal pada letak belakang kepala, putaran paksi dalam berlangsung begitu rupa hingga UUK berputar ke depan sampai di bawah simfisis bila kepala sampai di dasar panggul. Dalam peristiwa putaran paksi dalam ini dapat timbul kelainan : -
Keadaan dimana putaran paksi dalam macet, sehingga UUK tidak sampai di bawah simfisis, tapi melintas (occiput transverse position).
-
Keadaan dimana UUK tidak berputar ke depan tetapi kea rah sacrum sehingga disebut juga ―putaran paksi yang keliru‖. Posisi tersebut disebut Occiput Posterior Position.
Etiologi : -
Keadaan yang menyebabkan kurangnya tahanan yang adekuat dari panggul sehingga tidak menimbulkan putaran paksi yang diharapkan, missal kelemahan otot dasar panggul (multi paritas), kepala kecil dan sebagainya
-
Keadaan dimana tahanan panggul terhadap kepala berlebihan sehingga kepala tidak berputar sebagaimana diharapkan, missal CPD, panggul android.
Diagnosa : -
Dugaan kelainan putaran parsi timbul bila terjadi kemacetan persalinan kala II pada waktu kepala sudah atau hampir berada di dasar panggul.
-
Diagnose ditegakkan dengan VI : bagian terendah UUK turun H III+ atau H III-IV, posisi UUK lintang atau posterior.
Pengelolaan : 1. Pastikan ada tidaknya CPD 2. Dipimpin mengejan bila taka da CPD, diharapkan terjadi putar aksi yang benar, dengan pengawasan 9 secara teliti. 3. Bila dalam 1 jam posisi kepala tersebut menetap (deeptransverse Arrest/position occipitalis posterior persisten), maka tak dapat diharapkan bahwa kedudukan kepala akan berubah. Dalam keadaan demikian persalinan akan macet dan perlu diadakan pertolongan aktif dengan ekspresi Kristeller atau pemberian uterotonika untuk mempercepat persalinan karena dapat menimbulkan rupture uteri.
31 | H a l a m a n
EKSTRAKSI FORCEPS Pemakaian forcep : -
Letak kepala : bila ada indikasi mengakhiri persalinan atau memperingan kala II (biasanya F. Naegele)
-
Letak sungsang : pada after coming head (biasanya F. Piper)
Macam-macam Forcep : 1. Pembukaan lengkap 2. CPD (-) 3. Kepala normal ukuran, konsistens dan bentuknya 4. KK (-) (bila KK (+) bahaya solution placenta) 5. Kepala turun H III+ (pada letak muka/dahi H IV) 6. Anak hidup/baru saja mati
Kontraindkasi : kesempitan panggul Teknik forceps : 1. VT ulang untuk menentukan pembukaan, point of direction. Jika KK masih (+) dipecah dulu 2. Rekontruksi kedudukan forcep a. UKK anterior : forcep dipasang biparietal (sejajar terhadap kepala anak, melintang terhadap panggul. Pasang kiri dulu (jantan) b. UUK kiri depan : forceps dipasng sejajar terhadap kepala anak, miring terhadap panggul. Pasang yang kanan dulu kemudian wander. Waktu mengunci disilang dulu c. UUK kanan depan : forceps dipasang sejajar terhadap panggul. Pasang yang kiri dulu kemudian wander. d. UUK kiri lintang : forceps dipasang miring terhadap panggul. Pasang sendok kanan dulu kemudian wander ke kanan depan. Sebelum dikunci disilang dulu. e. UUK kanan lintang : forceps miring terhadap kepala anak, miring terhadap panggul. Pasang sendok kiri dulu. f. UUK belakang : forceps dipasang sejajar kepala anak melintang terhadap panggul, pasang sendok kiri dulu : Cara Lange : -
Kepala janin dilahirkan dengan UUK tetap dibelakang, sehingga dapat langsung diekstraksi
Cara Schanzoni :
32 | H a l a m a n
-
Kepala janin dilahirkan dengan UUK di depan, sehingga diputar dua tahap (dijadikan UUK lintang dulu, kemudian baru UUK depan). Cara ini sekarang jarang dipakai.
g. UUK kanan belakang : forceps dipasang sejajar kepala anak : miring terhadap panggul. Dipasang sendok kanan dulu dan di wander. Sebelum dikunci disilang dulu. Selanjutnya menurut Lange (dijadikan UUK belakang) atau Schanzoni (dijadikan UUK lintang, baru depan). h. UUK kiri belakang : idem, sendok kiri dulu. Penguncian tanpa penyilangan. 3. Memasang forceps : -
Cara memegang seperti memegang pensil
-
Forcep kiri dipegang dengan tangan kiri, demikian pula sebaliknya. Tangkai sejajar lipat paha ibu. Letak forceps di garis median.
-
3-4 jari yang tidak memegang forceps masuk jalan lahir; forceps dimasukkan menyusur jarijari tersebut.
4. Mengunci forceps : -
Tekan pada daerah perineum. Setelah kedua sendok saling mendekat dikunc
-
Kesukaran dalam mengunci mungkin disebabkan oleh : o Forceps tak sebidang (lebih tinggi / rendah terhadap bidang datar o Forceps tak sama tinggi (yang satu lebih masuk) o Bagian-bagian tertentu terjepit o Pemasangan forceps salah satu pada rekontruksi toucher o Ada moulding atau bentuk kepala abnormal
5. Eksplorasi : ada bagian terjepit atau tidak. Caranya : dua jari dimasukkan, lingkarkan ke seluruh lingkaran kepala. 6. Traksi percobaan : -
Dua jari tangan kiri masuk jalan lahir sampai menyentuh kepala anak
-
Tangan kanan memegang forceps. Forceps ditarik kepala ikut tertarik berarti forceps sudah mencekam dengan baik.
7. Traksi sesungguhnya : Arah tarikan : -
H III+ : ke bawah
-
H IV : sejajar sampai subocciput di bawah simfisis
-
Kemudian ditarik keatas dengan tangan kanan, sedang tangan kiri menahan perineum
8. Melepas forceps : -
Jari kelingking masuk antara kedua daun forceps, ibu jari masuk di antara kedua tangkai forceps, kemudian dilepaskan
Contoh ―nyanyian‖ forceps 33 | H a l a m a n
-
Persiapan ibu o Partus set dan partus buatan set o Episiotomy dan jahit set o Narcose set (trilens) o Infus set o Duk steril (6 buah) o Uterotonika o Antibiotic
-
Persiapan anak o Resusitasi set o Cardiotonika o Vit K. o Antibiotika
-
Persiapan operator o Topi, masker o Jas steril o Schort o Sarung tangan steril o Cuci tangaan fuhrbringer
NYANYIAN FORCEPS -
Penderita diinfus narcose trilene
-
Pasang duk steril
-
VT untuk mengetahui apakah ada perubahan posisi
-
Ambil forceps cocokkan dulu, ternyata cocook
-
Kita gambarkan kedudukan forceps terhadap kepala anak
-
Rekonstruksi forceps Missal : UUK kiri depan : -
Mula-mula yang dimasukkan daun forceps yang sukar dulu (kanan). Tangkai forceps kanan kita pegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil, tangan kiri dengan 2-4 jari masuk ke jalan lahir di antara kepala dan dinding vagina. Tangkai forceps kita pegang dengan posisi sejajar lipat paha ibu sebelah kiri, kemudian daun forceps dimasukkan, menyelusuri jari tangan kiri dengan bantuan ibu jari sampai daun forceps mencakup kepala anak, kemudian wander ke atas dan diturunkan sampai tangkai forceps dalam kedudukan mendatar.
34 | H a l a m a n
Forceps disuruh pegang asisten atau dipegang dengan jari-jari kelingking tangan kanan yang masuk ke jalan lahir seperti di atas. Kemudian kita pegang forceps kiri dengan tangan kiri dan selanjutnya seperti nyanyian waktu memasang forceps yang kanan, sampai kedudukannya sedemikian sehingga untuk mengunci perlu dilakukan penyilangan terlebih dahulu. -
Control toucher apakah ada bagian yang terjepit kecuali kepala
-
Traksi percobaan dengan tangan kiri memegang tangkai forceps, tangan kanan memegang pertemuan di atas kunci dan kedua jari menempel kepala anak. Traksi percobaan berhasil bila kedua jari tetap menempel kepala anak dan kepala anak bergerak ke bawah.
-
Dilakukan traksi ke bawah sambil mengadakan putaran sampai H IV, kemudian mendatar sampai subboccipital lahir
-
Episiotomy waktu kepala anak tampak di vulva sebesar telur ayam, kemudian traksi ke atas (dengan satu tangan) dengan subocciput sebagai hipomohhlion, lahir dahi, muka, dagu, tangan yang lain menahan perineum narcose stop
-
Forceps dilepas dengan cara jari kelingking tangan kanan masuk di antara daun forceps, menekan kea rah tangkai sambil ibu jari menekan tengah-tengah tangkai sampai kedua daun membuka
-
Selanjutnya placenta dilahirkan secara manual
35 | H a l a m a n
VERSI Adalah tindakan mengubah lokasi anak Macam : -
Versi luar : dari dinding luar perut
-
Versi dalam : tangan masuk rongga uterus
Menurut putarannya -
Cephalic version jadi let-kep
-
Podalic version jadi let-su/kaki
CEPHALIC VERSIOIN Biasanya versi luar
Indikasi : -
Kelainan letak : letak lintang, letak sungsang
Syarat versi luar : -
Waktu : pada primipara 32/36 minggu (multipara 34/38 minggu)
-
KK (+)
-
Cervix menutup atau membuka < 4 cm
-
Bagian bawah anak belum masuk PAP atau sudah masuk tapi dapat didorong ke atas (H-III/HIII (-))
-
Air kandungan masih cukup
-
Tak ada CPD
-
Dinding perut tidak begitu tebal/mudah terangsang
Kontraindikasi -
Gemelli anak I
-
Bekas sectiocesaria
-
Hipertensi, praeklamsi, eklamsi
-
Placenta previa
-
Rupture uteri imminent
Cara melakukan tindakan : -
Rectum dan vesica urinaria dikosongkan
36 | H a l a m a n
-
Penderita ditidurkan terlentang dengan kaki sedikit diflexikan (Trendlenberg)kita berdiri sebelah kanan dan menghadap kaki ibu, dengan dua tangan bagian bawah anak diangkat sehingga lepas dari PAP, (agar tak geli diberi talk. Juga tangan tak boleh dingin)
-
Setelah berhasil lepas dari PAP, kemudian posisi kita rubah menghadap muka ibu
-
Kemudian atu tangan menahan bagian bokong dan tangan yang satunya pada bagian kepala anak
-
Lalu dengan bersamaan anak tersebut diputar lengan anak putaran kea rah perut janin (agar kepala tetap fleksi). Sudut putaran terkecil. Keadaan ini kita putar terus sampai akhirnya kepala anak sampai PAP
-
Tangan kemudian kita ubah letaknya dimana yang tadinya pegang kepala sekarang memegang bokong dan sebaliknya. Setelah kepala tepat di atas PAP, tekan ke bawah supaya kepala masuk PAP dan tak bergerak lagi. Sesudahnya penderita diberi berita
-
Sebelum selama 16 menit sesudah bersi luar DJJ dimonitor. Bila DJJ menjadi buruk kembalikan ke posisi semula
Bahaya dalam melakukan tindakan versi luar -
Lepasnya placenta oila tali pendek
-
Kalau tali pusat panjang, bila membelit membuat simpul mati pada pusat
-
Menjadi letak kepala yang tidak normal
-
Menyebabkan kemungkinan rupture uteri
-
Menyebabkan prematuritas
PODALIC VERSION Biasanya internal version, yakni memegang kaki anak ditarik melalui canalis cervicalis, biasanya diikuti ekstraksi (versi ekstraksi) Indikasi : -
Letak lintang
-
Letak kepala kelainan
-
Ada indikasi untuk mengakhiri persalinan atau memperingan kala II
Kontraindikasi -
Bekas section cesaria
-
Rupture uteri immines
-
Panggul sempit/ sempit ringan
Syarat-syarat : 37 | H a l a m a n
-
Pembukaan lengkap
-
KK (+)/(-) asal kurang dari ½ jam
-
Bagian bawah anak belum masuk PAP atau sudah masuk tetapi masih dapat didorong ke atas (H II (-))
-
Tak ada CPD
TEKNIK -
Berbaring lithotomi dan trendelenberg
-
Vesica urinaria dan rectum harus dikosongkan
-
Narcose dalam beri infus
-
Tangan yang dimasukkan adalah yang dekat dengan kaki anak. Missal : kaki sebelah kiri yang dimasukkan tangan kanan
-
Tangan masuk secara obstetric hand dan pada waktu ini tangan yang satu menahan fundus uteri (untuk menghindari rupture uteri)
-
Kaki yang harus dipegang : (agar posisi anak menjadi tengkurap) Misal : Letak kepala yang diambil kaki depan Letak lintang Dorso superior kaki depan (S-A) Dorso inferior kaki belakang (I-P) Dorso posterior kaki atas (P-S) Kalau sukar mencapai satu kaki maka kita boleh pegang dua kaki sekaligus. Cara mencari kaki :
Langsung
Tak langsung : punggung-bokong-paha-kaki
: punggung-perut-kaki
-
Setelah kaki dipegang (antara jari tengah dan telunjuk) disini tunggu fase relaxasi
-
Cara memutar :
-
-
Pasif (tangan dalam hanya membimbing)
Aktif (tangan luar : menekan menuju fundus)
Versi berhasil bila
Kaki dilepaskan tidak akan masuk lagi
Kepala sudah difundus uteri
Dilanjutkan dengan ekstraksi kaki (lihat ekstraksi kaki)
Bahaya internal version Untuk Ibu : -
Infeksi
-
Perdarahan 38 | H a l a m a n
-
Rupture uteri
-
Laserasi jalan lahir
-
Shock
Untuk anak -
Asfiksia
-
Tali pusat kejepit
-
Placenta lepas
-
fraktura
BIPOLAR VERSION (BRAXTON’S HICK) Dilakukan pada kala I (dapat dilakukan bila pembukaan 2 cm) Indikasi : -
Placenta previa lateralis berdarah
-
Tali pusat terkemuka
-
Letak lintang
Eknik -
Penderita tidur lithotoi
-
VU dan caecum dikosongkan
-
Narcose
-
Tangan dimasukkan secara obstetric hand dan yang bias dimasukkan hanya dua jari, labia dilebarkan dengan tangan yang satu
-
Untuk mencari kaki fundus ditekan ke bawah, tangan luar mendorong kepala anak kea rah punggung anak, dua jari dari tangan dalam menolak kea rah yang sama sehingga kepala sampai di fossa iliaca. (bila placentra previs lateralis dari placenta ditembus dulu dengan kocher)
-
Tangan luar pindah ke bokong dan mendekatkannya ke jari-jari tangan dalam
-
Kedua jari menjepit salah satu kaki anak dan membawanya keluar sedang tangan luar mendorong kepala ke fundus
-
Pada kaki dipasang jerat, digantung bebas ½ kg, beban seringan-ringannya sampai dapat emnghentikan perdarahan. Bila terlalu berat dapat menyebabkan robekan cervix.
Kesukaran -
Vagina sempit, dasar panggul kaku EP
-
His mengganggu narcose diperdalam
-
Lingkaran kekejangan contraction ring maka narcose diperdalam 39 | H a l a m a n
Perasat JUSTINE SIEGAMUNDI : Kaki yang telah diturunkan diberi jerat dan dipegang tangan luar. Tangan dalam yang dekat dengan kepala anak mendorong kepala melalui lingkaran kekejangan ke fundus
Perasat BROSE Kaki yang telah diturunkan diberi jerat dan dipegang tangan luar, tangan dalam yang dekat dengan kepala diletakkan antara kepala dan lingkaran kekejangan. Ibu jari mendorong kepala ke fundus.
40 | H a l a m a n
EMBRYOTOMY Sengaja merusak tubuh anak dengan maksud supaya tubuh mengecil dan dapat dilahirkan pervaginam. Syarat : -
Anak mati
-
Pembukaan lebih dari 7 jam
-
Conjugate vera lebih dari 6 cm
Indikasi Ada indikasi menyelesaikan persalinan dengan syarat di ….
Beberapa yang dikerjakan : -
Craniotomy
)
-
Decapitasi
)
-
Eviscemratic
)
-
Extentcatio
)
-
Spondilotomy
)
-
Cladiotomy
)
desectio
CRANIOTOMY Dimaksudkan untuk mengecilkan kepala dari anak dengan usaha mengeluarkan isi kepala ialah otaknya.
Indikasi : anak mati dengan segera anak harus dikeluarkan da nada kesukaran dalam melahirkan kepala. Dapat dilakukan pada letak kepala dan letak sungsang.
Syarat : -
Anak mati
-
Pembukaan lebih besar atau sama dengan 7 cm
-
Conjugate vera lebih besar atau sama dengan 6 cm
Tempat yang harus dirusakkan -
Letak kepala : UUB, UUK, sutura tulang tengkorak
-
Letak muka : orbita
-
Letak sungsang: for. Occipitalis magnum
Alat-alat yang dipakai : 41 | H a l a m a n
-
Perforatorium dari Simpsons/Naegel
-
Cranioclast dari Brouwn
-
Penggait Brouwn
-
Gunting dari Siebold
Anak letak kepala Teknik : -
Persiapan ibu, anak operator
-
Sementara cuci tangan : blast rectum kosongkan lithotomy, vulva toilet pasang doek steril
-
VT untuk menentukan bagian yang akan diperforasi
-
Pasang dua speculum lebar
-
Buat incise kulit kepala di mana perforator akan dimasukkan
-
Asisten menekan kepala dari luar
-
Perforator naegela dimasukkan dengan ujung melengkung menghadap tangan kita yang melindungi dan dimasukkan ke dalam luka incise tegak lurus, ditekan sehingga menembus selaput otak
-
Perforator dibuka dan ditutup jaringan otak diiris kemudian diputar 900, dibuka ditutup lagi berkali-kali sehingga jaringan otak keluar
-
Perforator dikeluarkan
-
Sekarang dipasang cranioclast dari Brown yang laki-laki yaitu yang tak berlubang dipasang dulu, lengkung sendok menghadap muka anak
-
Cara seperti pada forceps
-
Kemudian sendok perempuan dipasng pada muka anak, keduanya dipasang setinggi-tingginya dan ditutup
-
VT untuk mengetahui apakah ada bagian yang terjepit, sebelum sekrup dipasang
-
Sekrup dipasang hingga sampai ujung sendok saling mendekati, mengecilkan kepala dan menjepit tulang muka kemudian cranioclast kita tarik sampai kepala keluar sesuai putaran paksi dan sumbu panggul
-
Setelah kepala lahir cranioclast dilepas dan badan dilahirkan seperti biasa
-
Sering dipakai pirasat handoek yaitu handoek (doek besar dilngkarkan pada leher anak sampai mencekik). Doek ditarik ke bawah sampai bahu depan lahir, lalu ke atas sampai bahu belakang lahir.
Anak letak sungsang : Teknik :
42 | H a l a m a n
-
Tempat yang ditusuk for. Occi. Magnum, rahang bawah bila dagu tersangkut symphisis, pembantu menarik kedua kaki ke bawah
-
Perforatorium ditusukkan leher anak dibelakang otot sterno cleido mastoideus dan diteruskan mengikuti jalan otot ke dasar tengkorak. Jari telunjuk tangan lain dimasukkan luka kulit tersebut, meraba tempat perhubungan tengkorak dan permulaan tulang belakang.
-
Perforation dimasukkan dengan bimbingan jari telunjuk tadi menembus selaput antara tengkorak dan tulang atlas
-
Setelah perforasi kepala dilakukan dengan : mauriceal craniclast k.p.
SECTIO :
DEKAPITASI Yaitu melepaskan kepala dari tubuh atau memotong leher anak.
Indikasi : -
Untuk melahirkan anak mati dan lintang dan persalinan harus segera diakhiri
Syarat : -
Pembukaan 7 cm/pejajaran harus lengkap
-
Koncugata vera lebih dari 6 cm
Alat-alat yang dipakai : -
Gergaji (sudah tidak dipakai lagi)
-
Pengkait dari Brouwn
-
Gunting dari Siebold
-
Kombinasi antara 3 dan 3
Nyanyian decapitasi : Persiapan alat : -
Pengkait brouwn
-
Gunting siebold
-
Tampon kasa atau tali untuk mengikat tangan yang menumbung
A. Menggunting leher dengan gunting Siebold (pejajaran)
43 | H a l a m a n
-
Cara ini dpergunakan terutama bila bahu telah jauh masuk ke dalam rongga panggul, bagian leher mudah dicapai dan hendaklah dilihat, agar pengguntingannya dilakukan avus, artinya dengan penglihatan
-
Kalau leher tinggi ditarik dulu dengan penggait Brouwn
-
Tangan yang menumbung ditarik kea rah kaki anak agar leher mudah dicapai dan juga agar leher itu tidak mudah bergerak
-
Untuk melindungi dengan jalan lahir dipasang speculum, di mana ia diperlukan gunting dari Siebold dengan pimpinan dan perlindungan tangan kiri menggunting leher sedikit demi sedikit.
B. Mematahkan tulang leher dengan pengait dari Brouwn -
Tangan yang menumbung dijerat dan ditarik oleh pembantu ke arah kaki anak
-
Dengan demikian leher mudah dicapai dan tidak dapat bergerak
-
Tangan yang masuk adalah yang sepihak dengan kepala anak dan tangan ini sedapatdapatnya menggenggam leher, ibu jari di satu pihak dan jari lainnya di lain pihak
-
Kalau rongga sempit maka tangan ini menentukan tempatnya leher saja
-
Penggait itu dipasang sedemikian pada leher hingga pentolnya menjauhi dinding rahim dan pentol ini harus ada dipihak perut anak
-
Setelah leher disekap oleh penggait maka penggait ditarik ke bawah dahulu kemudian diputar kea rah kepala anak sedapat-dapatnya dengan perlindungan tangan dalam. Kita putar sampai mendengar berderak tanda tulang leher patah kita putar kea rah kepala anak, supaya ujung pengait tidak tertahan oleh tulang selangka. Waktu memutar sebaiknya pembantu menahan kepala dari luar, agar kepala ini tidak terlalu bergerak yang mungkin dapat menyebabkan rupture uteri. Kemudian bagian-bagian lunak dari leher digunting dengan gunting Siebold. Sebetulnya kita tidak perlu memutuskan leher seluruhnya, ada baiknya bila beberapa carik kulit tetap menghubungkan badan dan kepala, sebab nanti memudahkan lahirnya kepala. Setelah kepala anak terpisah dari badannya maka badan anak dilahirkan dulu dengan menarik pada lengan yang menumbung.
-
Kepala anak dilahirkan dengan memasukkan ibu jari atau jari telunjuk ke dalam mulut arah dan jari lainnya pada rahang bawah, kemudian kepala anak ditarik keluar.
INEGERASI DAN EXISTERASI Dengan maksud supaya perut anak kempis, sehingga dapat dilahirkan dengan : -
Evolution spontanus
-
Conduplicatio corpores
44 | H a l a m a n
Prosedur : -
Kadang-kadang di sini terjadi penumbungan dari tangan supaya tidak mengganggu diikat lebih dulu
-
Kemudian kita menembus daerah bawah dari apek dengan perforatorium (buka tutup putar buka tutup) lubang
-
Dengan cunam tulang melaluilubang tersebut di atas kita keluarkan isi rongga dada/perut
-
Pada waktu mengeluarkan harus selalu diperhatikan usus hepar, jantung, paru-paru setelah keluar semua kosong
-
Sehingga dapat dilakukan secara evolution spontanea
-
Bila masih sukar dapat dilakukan spondilotomy
45 | H a l a m a n
SECTIO CAESARIA Merupakan tindakan untuk melahirkan bayi parabdominal dengan membuka dinding uterus dengan cara mengiris dinding perut dan dinding uterus.
Macam : 1. Klasik/corporal
: incise memanjang pada dinding anterior rahim
2. Transperitoneal profunda
: incise pada SBR (paling sering)
3. Extraperiotneal
: cavum peritonei tidak dibuka
4. Caesarian histerektomi
: SC diikuti histerektomi supra vaginal
Indikasi : -
Perdarahan hebat karena atonia uteri
-
Placenta increta, percreta
-
Infeksi intra uterin yang berat
Indikasi SC : 1. Placenta previa totalis 2. Panggul sempit : -
CV 8,5 cm bila anak hidup
-
CV 6 cm bila anak mati
-
CV 6,5 – 10 cm dengan partus percobaan gagal
3. Sudah pernah SC dua kali (SC yang ketiga kalinya) 4. Letak lintang 5. Tumor yang menghalangi jalan lahir 6. Pada kehamilan sesudah operasi vaginal (missal, operasi fistel) 7. Ibu menderita herpes genitalis 8. Ada indikasi mengakhiri persalinan dimana syarat pervaginam tak terpenuhi, atau cara pervaginam gagal
Persiapan SC (Elektif) -
Hb > 10 gr%
-
Puasa 6 jam
-
Sedia darah
-
Antibiotika profilaksi
-
Laboratorium rutin, test faal hati, ginjal
-
EKG (bila umur 35 tahun) 46 | H a l a m a n
-
lavamen
SC cara klasik Keuntungan : -
teknik relative lebih mudah
-
cepat lahirkan bayi (penting untuk foetal distress)
Kerugian -
penyembuhan jaringan parut kurang baik (karena luka di daerah yang kontraktil dan mobil waktu involusi)
-
resiko infeksi lebih besar karena bekas incise tak tertutup baik oleh peritoneum
-
risiko perdarahan lebih banyak
-
banyak perlekatan jaringan sehingga : o SC berikutnya (bila diperlukan) lebih sulit o Gangguan kontraksi uterus pada partus berikutnya
-
Kemungkinan rupture uteri lebih besar
Teknik pelaksanaan : Persiapan Alat : -
Baju dan sarung tangan steril
-
Spatula abdominal 1
-
Topi dan alas kaki, masker
-
Jarum jaringan kulit
-
Duk steril 5
-
Duk clemp 6
-
Suctin pump 1
-
Arterial clemp 6
-
Scalpel 1
-
Gunting bedah 1
-
Pinset chirurgis 2
-
Miculitz 4
-
Pean (klem bengkong) 5
-
Benang sihide, catgut
-
Rake retractor 1
-
Tampon
-
Abdominal retractor 1
-
Korentang steril
-
Ovarium clemp 1
-
Gaas, darm gaas
-
Needle holder 2
Teknik pelaksanaan : -
Incise perut pada linea mediana di bawah pusat sepanjang 15 cm
-
Irisan diperdalam sampai peritoneum terbuka
-
Pasang speculum perut, eksplorasi. Tampak uterus gravid aterm
-
Pasang darm gaas untuk lindungi peritoneum 47 | H a l a m a n
-
Incise corpus uteri pada garis median lokal sampai batas atas plica vesicouterina. Dibuat lubang kecil pada KK untuk menghisap air ketuban, kemudian lubang dilebarkan dan janin dilahirkan dengan tarikan pada kaki. Potong tali pusat
-
Injeksi metergin 1 amp intra mural
-
Placenta dilahirkan secara manual/tarikan ringan
-
Uterus dikeluarkan dari cavum abdomen, jahit silang dan over hitching dalam 2-3 lapis
-
Reperitonellisasi
-
Perdarahan dirawat. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
SC Transperitoneal Profunda Keuntungan : -
Penyembuhan jaringan perut lebih baik (karena tidak di daerah kontraktil dan tidak dipengaruhi involusi)
-
Perdarahan sedikit
-
Risiko infeksi lebih sedikit
-
Kemungkinan rupture 1/2 klasik (terutama saat persalinan
Kerugian -
Teknik lebih sulit
-
Kemungkinan trauma VU post op kencing warna merah
Teknik : -
Persiapan alat idem klasik
-
Penderita telentang, disinfeksi dd. Abdomen dan sekitarnya
-
Tutup duk steril
-
Incise dinding perut + 10 cm di lenia mediana mulai tepi atas simfisis sampai bawah pusat, diperdalam sampai peritoneum terbuka
-
Pasang speculum perut, eksplorasi, tampak uterus sebesar hamil aterm
-
Pisahkan plica vesicouterina
-
Pasang speculum abdomen. Incisi SBR semilunar + 10 cm perdalam secara tajam/tumpul
-
Pecah KK, anak dilahirkan dengan … (ekstraksi kaki, mengait kepala). Potong tali pusat
-
Injeksi metergin 1 amp intra mural
-
Placenta dilahirkan secara manual / tarikan ringan
-
Uterus dikeluarkan dari cavum abdomen, SBR dijahit
-
Silang 2 lapis
-
Reperitonealisasi 48 | H a l a m a n
-
Eksplorasi, perdarahan riwayat
-
Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
49 | H a l a m a n
PENYULIT PERSALINAN GEMELLI Diduga Gemelli bila : -
Uterus lebih besar dari umur kehamilan
-
Kenaikkan berat badan yang cepat
-
Teraba 2 ballotemen
Diagnose pasti dapat ditegakkan bila pada pemeriksaan didapat : -
2 kepala
-
3 bagian besar
-
2 bagian besar yang letaknya berdampingan
-
2 punctum maximum DJJ dengan beda frekuensi 10 denyut permenit/lebih (harus didengarkan oleh 2 orang pada saat yang sama)
Komplikasi gemelli 1. Waktu kehamilan -
Preeklamsi/eklamsi
-
Hidramnion
-
Anemi
-
Prematuritas
-
Keluhan subyektif : sesak, kaki bengkak dan lain-lain
2. Waktu persalinan -
Inertia uteri primer / sekunder
-
Partus macet
-
Atonia uteri
-
Tali pusat menumbung
Pengelolaan 1. Pada kehamilan -
ANC lebih sering untuk menghindari komplikasi
-
Suplementasi zat besi dan protein
-
Coitus dikurangi setelah 30 minggu
2. Pada kehamilan -
Kala I : tunggu pengawasan 10
-
Kala II : 50 | H a l a m a n
Anak I Spontan
Kontrol DJJ, letak janin
DJJ jelek : Akhiri persalinan
His (-) : Infus oksitosin dalam D 5%
DJJ baik : Tunggu 15-30 menit
VT
His (+) : Letak kepala/sungsang : Pecah KK Pimpin mengejan
Letlin Versi luar
VE
berhasil
- Pecah KK - Pimpin ngejan
gagal
Indikasi SC bila : - Interlocking - Compaction - Collection - Kedua anak letak lintang - Endansi - Bekas SC
Catatan : Janin pada gemelli biasanya premature, sehingga perlu episiotomy untuk mengurangi tekanan pada kepala janin. -
Kala III Oksitoksin 10 U.im segera setelah anak lahir agar uterus segera berkontraksi sehingga mengurangi perdarahan dan placenta dapat dilahirkan lebih cepat
-
Kala IV Methergin 1 amp im dan pengawasan lebih teliti
Prognosis Ibu
: kurang baik (banyak kemungkinan penyulit timbul)
Anak : kurang baik, anak II prognosis lebih buruk karena -
Prematuritas
-
Solution plasenta setelah lahirnya anak
-
Servix mulai menguncup kembali
-
Tindakan manipulatif 51 | H a l a m a n
KETUBAN PECAH DINI Ketuban pecah dini :Ketuban pecah sebelum mulainya persalinan Ketuban pecah awal : KK pecah pada pembukaan kecil dalam proses persalinan
Diagnosa KPD -
Anamnesa : keluar cairan ngepyok
-
Sifat-sifat fisik cairan amnion : bau khas, warna keruh
-
Tes lakmus : alkalis
-
Mikroskopi : rambut laguno, butir lemak (vernix)
Pengelolaan ketuban pecah dini Belum viable : pertahankan
Viabel
-
Istirahat baring 3 x 24 jam
-
Tunggu 6 jam, diharapkan muncul his
-
Antibiotika
-
Bila 6 jam his (-) : dilakukan induksi
-
Tokolitik/papaverin
-
Antibiotika
-
Awasi suhu, leukosit
-
Jika tanda-tanda infeksi (+) SC
-
Progesterone
-
Jika tanda-tanda infeksi (+) section karena uterus yang terinfeksi (infeksi intra
uterin)
tak
berespon
terhadap
oksitoksin
Bahaya KPD/komplikasi a. Infeksi karena b. Pada yang belum viable (<36 minggu), bila cairan amnion terus keluar dapat terjadi oligohidramnion. Curiga hidramnion bila : -
TFU kurang dari umur kehamilan
-
Ibu kesakitan pada tiap gerak anak
Komplikasi oligohidramnion -
Deformitas karena gangguan pertumbuhan ekstremitas
-
Fraktur kompresi pada vertebra
c. Pada yang berlanjut dengan persalinan : -
Prematuritas
-
Partus lama / partus macet karena gangguan penurunan local triction ring, inertia uteri 52 | H a l a m a n
-
Penumbungan tali pusat/anggota
-
Emboli air ketuban
-
Foetal distress
PERDARAHAN ANTEPARTUM Perdarahan pervaginam pada kehamilan > 28 minggu
PLACENTA PRAEVIA Etiologi : ketidak seimbangan antara jumlah kebutuhan bayi akan nutrisi dan oksigen dengan jumlah zat-zat tersebut yang tersedia, missal : -
Anemi malnutrisi
-
Multiparitas
-
Bekas endometritis
-
Bekas curet berulang
-
Gemelli
-
DM
Diagnosa -
Anamnesa : perdarahan tanpa sebab, banyak, tak nyeri
-
Sifat perdarahan : o Warna merah segar o Tidak nyeri o Ada hubungannya dengan his (timbul/tambah banyak saat his) o Umumnya mulai minggu 28 sudah terjadi perdarahan sedikit-sedikit karena sudah terbentuknya SBR
-
Kepala sulit masuk PAP sehingga sering terhambat o Hamil 36 minggu o Kelainan letak sungsang, lintang
-
Inspeculo : o Perdarahan dari ostium uteri externum o KK tak jelas, tak menonjol sebagian/seluruhnya saat his
-
Diagnosa pasti : VT (OK), USG
Pengelolaan placenta previa -
Setiap perdarahan dari OUE yang tak diketahui sebabnya harus dianggap placenta praevia, sampai terbukti bukan 53 | H a l a m a n
-
Prinsip pengelolaan tergantung : o Jumlah perdarahan o Umur/viabilitas janin
-
Bila jumlah perdarahan banyak (ditandai darah merembes terus dari OUE, penurunan Hb gr% lebih, tanda-tanda presyok/syok), maka tanpa memandang umur kehamilan dilakukan pengakhiran kehamilan. Berdasarkan umur janin :
PLACENTA PRAEVIA
VIABLE Rawat Inspeculo Usaha darah, infus Pengawasan 10, Hb
VT (OK) Pecah KK > 30%
< 30%
BELUM VIABLE Rawat, observasi, perdarahan Usaha darah, infus line Pengawasan 10 Hb Konservatif o Bedrest o Roboransia o Tokolitk (jika his (+) atau papaverin 3x40 minggu
KU ibu baik Anak baik Perdrh (-)
KU ibu baik Anak distress Perdrh berlanjut
Tunggu viable
SC
SC Perdarahan berhenti
Perdarahan profuse
Diharapkan spontan
Akhiri persalinan
Primi FE, SC (VE tak dianjurkan pada primi)
Multi VE, FE, SC sesuai syarat dan kontra indikasi
Catatan : Pada multi dengan PP 30%, telah dilakukan pemecahan KK tetap berdarah sedang pembukaan belum lengkap, dapat dilakukan usaha penghentian perdarahan dengan Cunam Willet (letak kepala) atau cara Braxton Hick‘s dan kemudian diharapkan persalinan spontan. Tapi di RS tindakan-tindakan tersebut tak dianjurkan lagi karena memberi prognosa yang buruk pada anak.
SOLUTIO PLACENTAE Definisi : lepasnya placenta (sebagian / seluruhnya) sebelum lahirnya anak, pada kehamilan lebih dari 28 minggu.
54 | H a l a m a n
Etiologi -
Hipertensi
-
Eklamsi/preeklamsi
-
Trauma
-
Penyakit sistematik yang menaikkan tekanan V. Cava inf
-
Multi paritas
-
Defisiensi Vit C, asam folat
-
VL pada tali pusat pendek
-
Pengosongan uterus terlalu cepat (KK pecah pada hidramnion, gemelli anak I)
Diagnosa Anamnesa : riwayat, trauma, hipertensi, penyakit yang menaikkan tekanan V. cava, VL Pemeriksaan fisik / lab : -
S.P ringan
: Uterus tak terlalu tegang, bagian-bagian anak masih teraba, Janin masih hidup
-
S.P. sedang
: Dinding uterus tegang, nyeri perabaan, janin distress Kelainan pembeekuan darah, kelainan ginjal
-
S.P. berat
: Uterus keras seperti papan, janin mati Syok, kelainan ginjal, gangguan pembekuan darah
-
USG
Prinsip pengelolaan : RIngan sedang : -
Belum viable : pertahankan secara konservativ
-
Viable : usahakan lahir dalam 6-8 jam
Berat : keluarkan janin (viable/non viable)
55 | H a l a m a n
SOLUTIO PLACENTAE
BELUM VIABLE Rawat bedrest Pengawasan 10, CT, BT, Hb, Ht Pengawasan lingkar perut Obat : o Roboransia o Progesterone 3x10 mg o Papaverin 3x40 mg
memberat
membaik
SC
Tunggu viable
VIABLE Rawat Pecah KK (diharapkan timbul his, oksitoksin drip kalau perlu Pengawasan 10, CT, BT, Hb, Ht, Lingkar perut
Diperkirakan bisa lahir dl. 6-8 jam
Diperkirakan tak bisa lahir dl 6-8 jam
Partus pervaginam
SC
TALI PUSAT MENUMBUNG DAN TERKEMUKA Tali pusat menumbung (TPM) : Dalam persalinan, kulit ketuban telah pecah, tali pusat setinggi atau lebih rendah dari bagian terendah janin.
Macam TPM -
Occult (tersembunyi) : tali pusat tak terlihat dari vulva, hanya teraba waktu VT
-
Tali pusat di luar vulva
Tali pusat terkemuka (TPT) Tali pusat setinggi bagian terbawah janin, dengan kulit ketuban masih utuh. Diagnose TPT ditegakkan bila waktu VT teraba masa lunak berdenyut sesuai dengan DJJ.
Sebab-sebab TPM : -
Hidramnion
-
Disproporsi sefalopelfik
-
Prematuritas
-
Kelainan letak
Peneglolaan persalinan dengan TPM : 1. Letak lintang : tidak memerlukan tindakan khusus 2. Letak kepala : 56 | H a l a m a n
a. Janin mati : diharapkan partus spontan b. Janin masih hidup : (baik janin distress atau tidak) -
Akhiri persalinan sesuai dengan syarat dan kontra indikasi
-
Selama persiapan tindakan, harus dijaga agar tali pusat tidak terjepit karena akan mengakibatkan hipoksia janin dengan cara : 1) Mengolakkan kepala dari luar, yaitu dengan kedua tangan mengeluarkan kepala dari PAP dan mendorongnya ke samping PAP : atau dari dalam dengan VT mendorong kepala ke atas dan samping PAP (bila kepala masih tinggi). 2) Ibu trendelenberg, atau knee chest position, atau posisi sim kea rah kontralateral dari tali pusat 3) Kanddung seni diisi cairan steril ±250 cc agar kepala tak turun Dapat pula dicoba reposisi tali pusat dengan cara Ibu posisi trendelenberg Kain kasa yang tebal dimasukkan vagina mengelilingi tali pusat, denban hati-hati didorong pelan ke cavum uteri di atas bagian bawah janin. Tindakan ini sukar dan jarang dilakukan.
3. Letak sungsang a. TPM di samping bokong : tidak berbahaya, dan tidak perlu tindakan khusus kecuali bila ada fetal distress. b. TPM di antara kedua tungkai (tali pusat dinaikkan) waktu bokong turun ke rongga pinggul, tali pusat dapat terjepit antara tulang pelvis ibu dan sacrum bayi. Tindakan seperti ini pada letak kepala. Pada tali pusat terkemuka disiapkan tindakan pengakhiran persalinan. Sementara itu harus dijaga agar KK tidak pecah, misalnya dengan melarang ibu mengejan dan posisi trendelenberg seterusnya perawatan dilakukan seperti pada TPM.
HIDRAMNION Hidramnion adalah keadaan di mana jumlah cairan amnion lebih dari 2000 cc (normal 1000 – 1500 cc).
Etiologi -
Ibu DM
-
Gemelli
-
Kelainan janin (atresia esohagei, spina bifida, anensefalus dan lain-lain)
Diagnosa hidramnion 57 | H a l a m a n
-
Klinis :
I
: dinding perut tegang dan mengkilat, perut lebih buncit
P
: bagian anak sukar diraba, test undulasi (+)
A
: DJJ terdengar jauh dan berubah-ubah punctum maksimumnya
-
Rontgen : kerangka janin terletak di dasar atau melayang
-
USG : volume air ketuban berlebihan
Komplikasi hidramnion : 1. Waktu hamil
: -preeklamsi/eklamsi -prematuritas -sesak nafas
2. Waktu persalinan : -inertia uteri partus lama -atonia uteri kesukaran melahirkan placenta. Perdarahan postpartum -kelainan letak
Pengelolaan penderita dengan hidramnion 1. Waktu hamil: a. Hidramnion ringan : tidak ada perawatan khusus b. Bila ada keluhan sesak berat : -
Istirahat baring dan sedative
-
Pengambilan cairan amnion dengan cara : 1) Amniosentesis : Fungsi cairan amnion pada pertengahan pusat simfisis 2) Amniotomi : Bagian bawah janin dimasukkan PAP dan difiksasi Kulit ketuban ditusuk dengan jarum Dengan demikian cairan akan keluar sedikit demi sedikit. Pengeluaran cairan terlalu cepat dapat mengakibatkan (penumbungan tali pusat & solution placenta).
2. Waktu persalinan -
Bila ada kelemahan his atau sesak nafas yang berat dilakukan amniotomi
-
Bila terjadi perdarahan postpartum, berikan uterotonika.
PARTUS IMMATURUS / PREMATURUS IMMINENS Partus immaturus : pengeluaran buah kehamilan sebelum umur 28 minggu dan sesudah umur 20 minggu atau BB janin 500 – 1000 gram.
58 | H a l a m a n
Mekanisme persalinan imatur berlangsung melalui tahap-tahap seperti persalinan biasa. Pengeluaran plasenta sering terhambat.
Partus prematurus
: persalinan yang berlangsung pada kehamilan umur 28 minggu/lebih,
kurang dari 37 minggu. BB janin antara 1000 – 2500 gram.
Etiologi : sering tidak jelas antara lain : -
Gangguan gizi dan anemi
-
Pekerjaan fisik yang berat
-
Preeklampsi
-
Peregangan uterus lebih dari umur kehamilan (gemelli, hidramnion, bayi besar pada ibu DM dan sebagainya)
-
Kelainan jalan lahir : cervix incompetens
-
KPD
Pengelolaan : 1. Prinsip : buah kehamilan dipertahankan sampai aterm/viable 2. Mencegah berlangsungnya persalinan (menghilangkan his) -
Posisi trendelenburg untuk mengurangi tekanan kepala pada SBR sehingga rangsangan terhadap uterus untuk berkontraksi berkurang.
-
Obat-obatan : o Sedative, missal : luminal 3x30 mg/hari atau valium o Tokolitik isoksuprin
3. Bila partus prematus tak dapat dicegah, maka pertolongan persalinan dilakukan seperti biasa dengan memperhatikan sebagai berikut : -
Perlengkapan untuk bayi premature (alat resusitasi, incubator dan lain-lain)
-
Dilakukan episiotomy untuk menghindari perlukaan kelahiran atau perdarahan otak karena tengkorak janin lebih lunak
-
Injeksi Vit. K 1 mg setelah bayi lahir
Membedakan bayi premature dan dismatur Dismatur
Prematur
-
Kehamilan aterm kurang gizi dalam rahim
-
Kehamilan kurang dari 37 minggu
-
Reflex normal
-
Reflex lemah
-
Pernafasan tak terganggu
-
Sering kebiruan
-
Tes ―tumit-telinga‖ sukar
-
Tes ―tumit-telinga‖ mudah 59 | H a l a m a n
-
Kulit tumit keriput
-
Kulit tumit tak keriput
-
Lanugo sedikit
-
Lanugo berlebihan
-
Tulang rawan telinga (+)
-
Tulang rawan telinga (-), telinga masih
-
Dapat dirawat di rumah
terlipat -
Perlu dirawat dalam inkubator
KEMATIAN JANIN INTRA UTERIN (Intra Uterin Foetal Death) Diagnosa : -
Rahim tak membesar, fundus turun, mamae regresi
-
Palpasi anak kurang jelas, pergerakan anak tak teraba waktu pemeriksaan
-
DJJ (-) bising terus (-) beberapa hari setelah foetus mati
-
Reaksi biologis (-) setelah 10 hari
-
Rontgen
: spalding (tulang tengkorak tutup menutup karena isi tengkorak kurang akibat otak mencair Tulang punggung sangat melengkung Adanya gelembung-gelembung gas dalam janin
-
Amnioscopy : air ketuban berwarna coklat/keruh seperti pus
-
USG : gerak anak (-)
Etiologi -
Penyakit ibu : lues, nefritis kronis, eklamsia dsb
-
Infeksi akut, intoksikasi
-
Kelainan bawaan yang berat
-
Incompatibilitas darah
Pengelolaan Bila dx, IUFD telah ditegakkan, perlu diberikan keterangan mengenai hal tersebut kepada ibu dan suaminya. Pada umumnya kelahiran janin dapat diharapkan spontan. Bila janin tak lahir dalam 5 minggu atau saat kematian janin tak dapat diperkirakan, maka dilakukan partus induksi, karena setelah 4 minggu dapat mulai terjadi kelainan pembekuan darah.
Derajat Macerasi janin : Macerasi : I
: kulit tubuh belum rusak tapi mudah terkelupas
II
: kulit ada gelembung yang mengandung cairan bercampur darah, bila pecah kulit terkelupas (1-3 hari setelah mati) 60 | H a l a m a n
III
: segala jaringan kendor, sendi-sendi longgar, kulit kisut dan kendor, tengkorak merupakan kantong.
RETENSIO PLACENTA Pengertian : keadaan di mana placenta belum lahir ½ jam atau lebih setelah kelahiran bayi Etiologi : -
Atonia uteri
-
Pelekatan placenta abnormal pada uterus
-
Placenta telah lepas namun tertangkap dalam uterus oleh suatu lingkaran kontraksi (Placenta Incscerata). Ini dapat terjadi karena tindakan yang kurang tepat pada kala III missal : o Mengurut uterus secara kasar o Pemberian uterotonika yang salah
Retensio placenta dapat disertai atau tanpa disertai pendarahan.
Pengelolaan : sesuai dengan etiologi 1. Karena atonia uteri a. Usaha menimbulkan kontraksi uterus (lihat managemen kala III) dan melahirkan placenta secara crede atau Brand Andew. b. Melahirkan placenta secara manuel kemudian injeksi Matergin 1 amp i.m. 2. Karena perlekatan placenta tak normal Dilakukan placenta manuel dengan narcose dalam. Bila perlekatan sangat erat sehingga tak mungkin
melepaskan
placenta
kecuali
dengan
sebagian
jaringan
placenta
pada
endometrium/myometrium, maka : a. Bila perlekatan erat tersebut meliputi daerah yang luas (lebih dari ½ permukaan placenta) sebaiknya dilakukan SC. b. Bila daerah perlekatan erat tersebut tidak terlalu luas, maka diusahakan melepaskan sebanyak-banyaknya waktu placenta manuel. Sisa placenta yang tertinggal dibersihkan dengan kuretase. (Sarwono : kuretase 3 hari kemudian, diharapkan sisa placenta mulai membusuk dan lebih mudah dilepaskan disertai antibiotika profilaksi dosis tinggi untuk mencegah infeksi). 3. Placenta incarcerate -
Penderita dinarcose dalam
-
Tangan kanan penolong masuk secara obstetric hand membebaskan lingkaran kontraksi.
INVERSIO UTERI
61 | H a l a m a n
Infersio uteri merupakan komplikasi persalinan yang berat dan dapat menyebabkan kematian penderita karena syok atau perdarahan.. Etiologi : Tindakan yang salah pada kala III, misal melakukan perasat Crede atau Brant Andrew waktu tidak ada his, menarik-narik tali pusat untuk mempercepat kelahiran uri.
Gejala-gejala : -
Syok karena nyeri hebat atau perdarahan
-
Perdarahan (kecuali bila seluruh uri masih melekat erat pada dinding uterus)
-
Tampak keluar tumor dari vagina warna kemerah-merahan. Placenta masih melekat bila belum dilahirkan.
Pengelolaan 1. Mencegah / mengatasi syok -
Injeksi morfin 15 mg atau pethidin 50 mg untuk mengurangi rasa nyeri
-
Infus NaCl fisiologis
2. Mencegah infeksi : antibiotika profilaksi 3. reposisi
PARTUS LAMA Pengertian : partus yang berlangsung lebih dari 18 jam (WHO) (beberapa kepustakaan : partus berlangsung lebih 24 jam, atau kala I 20 jam, atau kala II 2 jam). Pada partus lama umumnya ibu dalam keadaan lelah, demikian pula keadaan janin dan uterus. Bila partus lama dibiarkan tanpa pertolongan aktif, tidak dapat diharapkan persalinan akan berakhir sendiri tanpa membahayakan jiwa itu maupun janin. Kadang-kadang sulit memastikan partus lama dari segi waktu karena kesulitan menentukan saat mulai inpartu. Untuk ini perlu diperhatikan adanya tanda-tanda partus lama : -
KU lemah kelelahan
-
Nadi cepat, RR cepat
-
Dehidrasi
-
Perut kembung (dehidrasi—hipokalemi)
-
Edem alat genital
Bahaya partus lama -
Hemoragi post partum
-
Infeksi 62 | H a l a m a n
-
Foetal distress
-
Exhausted
-
Rupture uteri
Dalam praaktek sering kali partus lama berasal dari pertolongan persalinan yang berlarut-larut oleh dukun.
Sebab-sebab partus lama : -
Keadaan his
-
Keadaan jalan lahir
-
Keadaan janin
Partus lama karena kelainan his His yang tidak efisien dan tidak efektif menyebabkan partus lama. a. His yang lemah (hipotonik) -
Kontraksi uterus lemah
-
Tidak begitu nyeri
-
Kontraksi teratur (segmen atas rahim lebih kuat dari segmen tengah)
-
Sering terdapat pada : grande multipara, gemelli, hidramnion
b. His hipertonik -
Kontraksi uterus kuat
-
Rasa nyeri berlebihan
-
Kontraksi tidak teratur (segmen tengah lebih kuat dari pada segmen atas rahim)
-
Sering terdapat pada primi tua
-
Sering sebabkan foetal distress
Partus lama karena kelainan jalan lahir a. Kelainan jalan lahir lunak -
Cervix kaku sehingga menghambat pembukaan
-
Otot dasar panggul tegang dan kaku sehingga menghambat pengeluaran janin (kala II)
-
Sering terdapat pada primi tua
b. Kelainan jalan lahir keras -
Panggul sempit
-
Kelainan bentuk panggul
-
Sering pada wanita TB < 145 cm, kelainan bentuk sumbu vertebra (kifose, skoliose) pincang.
63 | H a l a m a n
Partus lama karena keadaan janin -
Kepala janin terlalu besar (misal hidrosefalus)
-
Kelainan letak : sungsang, lintang
-
Kelainan presentasi kepala
Pengelolaan 1. Perbaikan KU : infus glukosa 10%, sedative bila perlu 2. Cari sebab partus lama 3. Akhiri persalinan sesuai syarat dan kontra indikasi. Bila partus lama benar-benar hanya karena his hipotoni (inertia uteri) dapat diberikan piton drop bila tak ada kontra indikasi. Pemberian piton dengan pengawasan ekstra ketat -
Grandemulti
-
Uterus sangat teregang (gemelli, hidramnion)
PREEKLAMSI / EKLAMSI Preeklamsi adalah sekelompok penyulit yang timbul pada kehamilan, persalnan atau nifas disebabkan kehamilan itu sendiri, yang ditandai hipertensi dan edema tau proteinuria.
1. Preeklamsi ringan Diagnosa : -
Hipertensi dengan T 140/90 mmHg, 160/110 mmHg, atau terdapat kenaikan tekanan diastolic 15 mmHg, dan sistolik 30 mmHg, atau terdapat kenaikan berat badan dalam trimester III ½ kg dalam 1 minggu atau 2 kg dalam 1 bulan.
-
Edema : (-) atau ringan
-
Proteinuria sedikit (<+3)
-
Tidak ada keluhan-keluhan
Pengelolaan pasien preeklamsi ringan : Prinsip : menegah memberat, menjadi preeklamsi berat/eklamsi meliputi : -
Istirahat fisik maupun psikis Jika dianggap perlu, penderita harus istirahat baring (sebanyak mungkin posisi miring). Dengan istirahat baring gejala sering berkurang dan tekanan darah turun. Untuk memberikan ketenangan dapat diberikan sedative, misal luminal 3x30 mg atau valium 3x2 mg /hari.
-
Pengaturan diet : rendah garam, tinggi protein, besi dan vitamin.
-
Diuretika (kalau perlu), misal : hidroklortiazid (25 mg) 64 | H a l a m a n
2. Preeklamsi berat / eklamsi Preeklamsi berat : penyakit karena kehamilan 20 minggu ditandai trias EPH dan salah satu tanda sebagai berikut : -
Tensi sistol > 160, diastole > 110 mmHg
-
Proteinuria 5 gr/hari (+3)
-
Oliguria < 400 cc/24 jam
-
Gangguan serebral/visual, edem pulmonum, sianosis.
Eklamsi : idem, disertai kejang
Diagnose banding -
PE berat : hipertensi, penyakit ginjal
-
Eklamsi : epilepsy, cerebrovascular accident (CVA), comma hepaticum / uremicum / diabeticum, intoksikasi (obat dan lain-lain)
Prinsip pertolongan pada preeklamsi berat/eklamsi : -
Mencegah memburuknya penyakit (kejang dsb)
-
Mencegah sequelle
-
Melahirkan bayi pada saat optimum
Persalinan pada penderita PE berat sedapat mungkin diselesaikan dengan cepat. Perlu dilakukan usaha memperingan kala II agar penderita tidak perlu mengejan sehingga mengurangi kemungkinan perdarahan otak yang dapat menyebabkan timbul kejang. Selain itu penderita PE berat perlu perawatan khusus sebelum, selama dan setelah persalinan (nifas), karena mempunyai risiko berlanjut menjadi eklamsi dan berakhir dengan kematian janin dan ibu.
Protocol pengelolaan PE berat/Eklamsi di RSDK : a. Persiapan 1) Rawat di kamar isolasi dan tenang, infus D 5% 1000 cc diseling RL 500 cc. pemberian cairan dalam 24 jam tak boleh lebih dari 2000 cc. 2) Bila terjadi kejang, mulut dan tenggorok dibersihkan dari lender, pasang sudip lidah, Daver Cathether, oksigen. Awasi ketat : -
KU, kesadaran, tensi, nadi, suhu
-
RR, reflex tendo lutu, diurese
-
Jumlah kejang 65 | H a l a m a n
3) Bila koma lebih dari 24 jam, diberi makanan personde 4) Pada PE berat bila keadaan membaik (menjadi PE ringan), dilakukan USG atau taksiran BB secara Johnoson. Bila TBJ > 2000 gr dilakukan induksi (terutama dengan piton drip) 5) Pada eklamsi bila keadaan tenang (optimal) segera induksi. 6) Syarat pemberian sulfas magnesicus : -
KPR (+)
-
RR > 16 kali/menit
-
Tersedia gluconas calc. 10% 10 cc sebagai antidotum
-
Untuk pemberian selanjutnya diurese > 100 cc/4 jam
b. Pengawasan Dilakukan terhadap : 1) Prognosa Meliputi : kesadaran, kejang, edem paru, tensi, Ht (tiap 8 jam), kadar asam urat darah/hari 2) Komplikasi Meliputi : sianosis, edem paru, bronkopnemoni, decomp. Cordis, solution placenta, CVA 3) Pengobatan Catat jumlah cairan masuk/keluar, obat antihpertensi, obat anti kejang, diurese, edem paru, KPR, respirase, CVP 4) Dirawat di ICU bila : -
Pemberian diazepam 60 mg
-
Heart rate > 120 x/menit
-
RR > 36 x/menit
-
Kejang yang tak teratasi sesuai protocol pengobatan
c. Pengobatan 1) PE berat a. Dengan sulfas magnesicus Sulfas magnesicus 40% 25 cc (10 gr) i.m masing-masing glutea kanan 12,5 cc, glutea kiri 12,5 cc. bila masih diperlukan dan syarat memenuhi, diberi SM 40% 12,5 cc (5 gr) i.m. tiap 4 jam sampai 24 jam post.partum. b. Dengan diazepam 10 mg diazepam drip dalam 0.5% dengan tetesan 30 tetes/menit. Dalam 24 jam tak melebihi 100-120 mg. 2) Eklamsi a. Dengan sulfas magnesicus 66 | H a l a m a n
SM 20% (4 gr) i.v. pelan-pelan) (selama 3 menit) diikuti SM 40% 12,5 cc (5 gr) i.m. pada daerah glutea. Bila masih kejang, 20 menit kemudian ditambah SM 20% 10cc i.v. secara pelanpelan (selama 3 menit). Bila dalam 20 menit. Bila dalam 20 menit masih kejang, ditambah SM 20% 20 cc i.v. pelan-pelan. Bila setelah 30 menit masih kejang, beri Dilantin (dfenil hidantonin) 100 mg i.v. pelan-pelan. Untuk pemberian selanjutnya (bila perlu dan memenuhi syarat) beri SM 40% 12,5 cc (5gr) i.m. tiap 4 jam sampai 25 jam pasca persalinan b. Dengan diazepam 20 mg diazepam i.v. pelan-pelan diikuti 10 mg Diazepam dalam drip D 5% 500 cc tetesan 30 tetes/menit. 3) Bila tensi lebih dari 180 mmHg, beri CatapresR (Clonidin) 150 mg i.v. pelan-pelan. Bila respon (-), 6 jam kemudian ditambah 150 mg i.v. pelan-pelan bila respon (+) 4 jam kemudian berikan Catapres tab 2 x ½ perhari. Catatan : pada pemberian catapres harus diawasi tensinya secara intensif yaitu menit ke-1, ke-3 dan ke-5, kemudian tiap 15 menit 4) Pada eklamsi beri ampisilin 1 gr i.v tiap 12 jam (tes dulu) untuk profilaksi terhadap anemia d. Evaluasi -
Prognosa
-
Komplikasi
-
pengobatan
67 | H a l a m a n
APPENDIK MENENTUKAN UMUR KEHAMILAN 1. HPHT -
Dinyatakan dalam minggu
-
Tanggal perkiraan lahir dihitung dengan rumus Naegele (Hari + 7, bulan -3, Tahun + 1) umur kehamilan 50 minggu. (syarat siklus menstruasi teratur, 1 bulan 1x, jumlah darah sama).
2. Tinggi fundus uteri a. Cara bartholinen : Minggu ke : -
12 : 3 jari di atas simfisis
-
16 : pertengahan simfisis-pusat
-
20 : 1 jari di bawah pusat
-
24 : 1 jari di atas pusat
-
26 : 3 jari di atas pusat
-
32 : pertengahan pusat-proc. Xyphoideus
-
36 : 3 jari di bawah prox. Xyphoideus
-
40 : 4 jari di bawah proc. Xyphoideus
b. Johnson BB janin ditaksir dengan menghitung TFU, kemudian dilihat korelasinya dengan umur kehamilan (lihat daftar). Rumus Johnson (Johnson‘s Rule) : TBJ = (TFU-n) x 155 gr n = 12 bila bagian bawah anak di atas PAP n = 11 bila bagian bawah anak sudah masuk PAP TFU dinyatakan dalam cm
Korelasi daftar umur kehamilan : TFU (cm)
TBJ (gram)
Station
Umur kehamilan (minggu)
27
2100
-5
34
29
2300
-4
36
30
2800
-3
37
31
3000
-2
38
32
3100
-1
39
33
3300
0
40
35
3450
0+1
43
68 | H a l a m a n
c. Mc. Donald TFU x 2/7 = . . . bulan TFU x 8/7 = . . . minggu Rumus-rumus di atas tidak berlaku pada : -
Asites
-
Tumor abdomen
-
Gemelli
-
Hidramnion
Pembesaran uterus yang lambat curiga IUGR (intra uterine growth retardation), oligohidramnion dan sebagainya.
3. Perkembangan janin/buah kehamilan -
DJJ terdengar : 12 minggu (dengan foetal phone), 16 – 18 minggu (dengan stetoskop Laennec)
-
Gerak janin : 16 – 20 minggu
-
Hilangnya gejala mual muntah : 12 – 14 minggu
4. Kadar HCG (+) mulai umur kehamilan 6 minggu (terlambat haid 2 minggu)
5. USG : dapat mengetahui -
GS (Gestational Secc)
-
FP (Foetal Plate)
-
FM (Foetal Movement)
-
FHM (Foetal Heart Movement)
-
BPD (Biparietal Diameter) menentukan umur & TBJ
-
CRL (Jarak Corona-bokong)
-
Air ketuban : jumlah, kejarnihan
-
Letak placenta, hematom, grading placenta
6. Rontgent Dengan melihat pusat ossiikasi pada : -
Epifise femur distal 36-38 minggu
-
Epifise tibia proximal 40 minggu
-
Tulang kuboid 40 minggu 69 | H a l a m a n
Kerugian : -
Mahal
-
Efek terhadap janin : o Penekanan system hemopoitik o Kelainan kongenital o Mutasi gen
7. Amniosentesis Dengan mengukur kadar zat-zat misal creatinin, sfingomyelin dan lain-lain.
PEMAKAIAN OBAT-OBAT PADA KEHAMILAN Obat-obat yang diberikan pada waktu wanita hamil dapat mengakibatkan pada janin : -
Kelainan bentuk anatomic
-
Kelainan faal organ tubuh
-
Gangguan metabolisme Macam obat Anti infeksi
Analgetika
Diuretika Antidiabetika Anti kanker
Dianggap aman Sulfonamida *yang berkerja jangka pendek) Penisilin G dan V Ampisilin Eritromisin Sefalosporin Morfin Meperidin Salisilat Tiazid Insulin -
Dianggap berbahaya Kloramfenikol Tetrasiklin Streptomisn/Dihidrostreptomisin Nitrofurantion Furadantin Dikloksasilin Fenasetin
Antidiabetika oral Semua obat anti kanker
Obat-obat yang menimbulkan kelainan janin dalam kandungan : -
Kloramfenikol : gangguan respirasi (terutama bayi premature), berwarna abu-abu (grey syndrome)
-
Tetrasiklin : gangguan pertumbuhan tulang, kelainan warna gigi dan gigi rapuh
-
Dihidrostreptomisin : tuli
-
Streptomisin : kerusakan N VIII
-
Nitrofurantoin : gangguan dalam darah
-
Fenasetin : methemoglobinemia
-
Antidiabet oral : kematian janin dalam rahim
-
Sitostatika : trombositopeni, cacat bawaan 70 | H a l a m a n
CARA MENGIRIM PENDERITA KEBIDANAN DENGAN PENYULIT 1. Perdarahan antepartum Bila diagnose klinik tak jelas harus dianggap plasenta previa, tidak boleh di VT atau pasang tampon. Sebelum dikirim pasang infus Na Cl atau plasma expander. Bila diagnose klinik solution plasenta : -
Injeksi morfin 15 mg/pethidin 50 mg untuk mengurangi nyeri
-
Pasang infus Dextrosa 5% untuk mencegah syok.
2. Retensio placentae -
Infus garam faali/plasma expander untuk menjaga kemungkinan perdarahan selama perjalanan
-
Suntik antibiotika, misal PS untuk mencegah infeksi.
3. Perdarahan postpartum (Atonia uteri) -
Injeksi methergin 1 ampul i.v. dan oksitoksin 10 U i.m. agar rahim berkontraksi
-
Infus garam faali/plasma expander untuk mencegah syok, dengan oksitoksin 10 U (drip)
-
Fundus uteri ditahan dengan tangan atau kantong pasir untuk menambah kompresi (kalau perlu)
-
Pasang kateter tetap agar kontraksi uterus tidak terganggu isi VU
4. Partus lama -
Pasang infus Na Cl atau D 5% untuk mengatasi dehidrasi
-
Injeksi pethidin 50 mg i.m. agar penderita istirahat
-
Injeksi antibiotika
-
Disiapkan paket pesalinan bila terjadi persalinan dijalan
5. Rupture uteri imminens -
Injeksi pethidin 50 mg atau morfin 15 mg i.m. untuk melemahkan his dan mengurangi nyeri
-
Infus Na Cl atau D 5% untuk mengatasi dehidrasi
-
Pada letak kepala dengan janin mati dilakukan perforasi untuk mengecilkan kepala
6. Rupture uteri -
Injeksi pethidin 50 mg atau morfin 15 mg i.m
-
Infus Na Cl atau plasma expander
-
Injeksi antibiotika untuk mencegah infeksi
-
Injeksi methergin agar uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang
7. Tali pusat menumbung dengan janin masih hidup Agar tali pusat tidak terjepit kepala -
Megolakkan kepala ke samping
-
Pasng kateter tetap, VU diisi cairan garam faal 200 cc, kateter diklem sehingga VU tetap terisi 71 | H a l a m a n
-
Penderita tidur trendelen
-
Jika tali pusat berada di luar vulva, tali pusat dibungkus kasa steril setelah didisinfeksi
8. Eklamsi -
Injeksi sulfas magnesicus 10 gr atau kalium 50 mg + 50 mg dalam 500 cc D 5% drip untuk mencegah kejang lagi
-
Pasang kateter tetap dan ukur diuresis
-
Pasang sudip lidah yntuk menghindari perlukaan bila timbul kejang
9. Abortus dengan perdarahan banyak -
Suntik oksitoksin 10 U i.m. dan metergin 1 amp agar perdarahan berkurang
-
Infus garam faali/plasma expander
-
Injeksi pethidin untuk mengurangi nyeri (kalau perlu)
-
Injeksi antibiotika bila ada tanda-tanda infeksi
10. Kehamilan ekotpik terganggu -
Infus garam faal untuk mencegah syok
-
Injeksi pethidin 50 mg untuk mengurangi nyeri
-
Tidak perlu diusahakan menaikkan tensi hingga normal, cukup 90-100 mmHg sistolik agar perdrahan tidak bertambah deras
11. Mola hidatidosa dengan perdarahan -
Infus garam faali/plasma expander untuk mencegah syok
-
Suntik antibiotika
-
Beri penenang, misal luminal 50 mg
72 | H a l a m a n
