dakrioadenitis, dakriosistitis

TINJAUAN PUSTAKA DAKRIOSISTITIS DAKRIOADENITIS OBSTRUKSI DUKTUS LAKRIMALIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Madya di SMF. Ilmu Kesehatan Mata RSMS

leh! "uga Parsadaan# S.Ked

NIM $%%&%%$&'(

SMF. I)MU K*S*+ATAN MATA RSMS PUR,K*RT FAKU)T FAKU)TAS AS K*DKT*RAN K*DK T*RAN UNI-*RSITAS P*MAN/UNAN JAKARTA N-*M*R %&$(

0

$. DAKR DAKRI ISI SIST STIT ITIS IS

 Anat0mi Sistem )akrimalis

Sistem lakrimal terdiri dari dua bagian, yaitu sistem sekresi yang berua kelen! kelen!ar ar lakrim lakrimali aliss dan sistem sistem ekskresi ekskresi yang yang terdir terdirii dari dari un"tu un"tum m lakrim lakrimali alis, s, kanalis lakrimalis, sakus lakrimalis, duktus nas#lakrimalis, dan meatus in$eri#r%&

Kelenjar lakrimalis terletak pada bagian lateral atas mata yang dise disebu butt deng dengan an foss fossa a lakr lakrim imal alis is.. Bagi Bagian an utam utama a kelen elenja jarr ini ini bentuk dan ukuranya mirip dengan biji almond, yang terhubung dengan suatu penonjolan kecil yang meluas hingga ke bagian poster posterior ior dari palpebr palpebra a superi superior or..

Dari Dari kelenja elenjarr ini, air mata mata

diproduksi dan kemudian dialirkan dialirkan melalui 8-1 duktus kecil yang mengarah ke bagian lateral dari forni! konjungti"a superior dan di sini air mata akan disebar ke seluruh permukaan bola mata oleh kedipan kelopak mata.#

'ambar (% Kelen!ar Lakrimalis dan Sistem Drainase Sumber) Clinical Anatomy, A Revision and Applied Anatomy for Clinical  Students Eleventh Edition

1

$ela $elanj njut utny nya, a, air air mata ata akan akan dial dialir irk kan ke dua dua kanal analis is lakrimalis, superior dan inferior, kemudian menuju ke punctum lakrim lakrimali alis s yang yang terlih terlihat at sebaga sebagaii penonj penonjola olan n kecil kecil pada pada kantu kantus s media medial. l.

$etela $etelah h itu, air mata akan akan mengali mengalirr ke dalam sakus sakus

lakrimalis yang terlihat sebagai cekungan kecil pada permukaan orbita. Dari sini, air mata akan mengalir ke duktus nasolakrimalis dan bermuara pada meatus nasal bagian inferior. Dalam keadaan normal, duktus ini memiliki panjang sekitar 1 mm dan berada pada sebuah saluran pada dinding medial orbita.#

 De1inisi

Dakri# Dakri#sist sistiti itiss adala* adala* erada eradanga ngan n ada ada sakus sakus lakrim lakrimali aliss akibat akibat adany adanyaa #bstruksi #bstruksi ada duktus nas#lakrimal nas#lakrimalis% is% Obstruksi Obstruksi ada anak+anak anak+anak biasanya biasanya akibat akibat tidak terbukanya membran nas#lakrimal, sedangkan ada #rang deasa akibat adanya enekanan ada salurannya, misal adanya #li *idung% (,-,.,/,&

*pidemi0l0gi

0enyakit ini sering ditemukan ada anak+anak atau #rang deasa di atas 12 ta*un, terutama eremuan eremuan

-,/,&

 dengan un"ak insidensi ada usia /2 *ingga

32 ta*un% / Dakri#sistitis ada bayi yang baru la*ir !arang ter!adi, *anya sekitar (4 dari !umla* kela*iran yang ada dan !umla*nya *amir sama antara laki+laki dan  eremuan%/ 5arang ditemukan ada #rang deasa usia ertenga*an ke"uali bila dida*ului dengan in$eksi !amur%&

 Klasi1ikasi

 Berdasarkan er!alanan enyakitnya, dakri#sistitis dibedakan men!adi . 6tiga7 !enis /, yaitu) a% Akut



0asi 0asien en daa daatt

menun enun!u !ukk kkan an m#rbi #rbidi dita tasn sny ya

yang ang

bera beratt

namu namun n

!ara !arang ng

menimbulkan kematian% M#rbiditas yang ter!adi ber*ubungan dengan abses ada sakus lakrimalis dan enyebaran in$eksinya%

 b% Kr#nis M#rbiditas utamanya ber*ubungan dengan lakrimasi kr#nis yang berlebi*an dan ter!adinya in$eksi dan eradangan ada k#n!ungti8a% "% K#ngenital Meruakan enyakit yang sangat serius sebab m#rbiditas dan m#rtalitasnya  !uga sangat tinggi% 5ika tidak ditangani se"ara adekuat, daat menimbulkan selulitis selulitis #rbita, #rbita, abses #tak, meningitis, meningitis, sesis, *ingga kematian% Dakri#sistitis Dakri#sistitis k#ngenital k#ngenital daat ber*ubung ber*ubungan an dengan dengan amni#t#"ele, amni#t#"ele, di mana ada kasus yang  berat daat menyebabkan #bstruksi !alan naas% Dakri#sistitis k#ngenital yang ind#len sangat sulit didiagn#sis dan biasanya *anya ditandai dengan lakrimasi kr#nis, ambli#ia, dan kegagalan erkembangan%

'ambar -% Dakri#sistitis Akut Sumber) *tt)99%emedi"ine%"#m9

%

'ambar .% Dakri#sistitis K#ngenital Sumber) *tt)99%emedi"ine%"#m9

 Fakt0r Predisp0sisi Dan *ti0l0gi

Bebera Beberaaa $akt#r $akt#r yang yang daat daat menye menyebab babkan kan ter!adi ter!adiny nyaa #bstru #bstruksi ksi duktus duktus nas#lakrimalis (-) 

Terdaat benda yang menutui lumen duktus, seerti engendaan kalsium,

 

atau k#l#ni !amur yang mengelilingi suatu k#rus alienum% Ter!adi Ter!adi striktur atau k#ngesti k#ngesti ada dinding duktus% 0enekanan dari luar #le* karena ter!adi $raktur atau adanya tum#r ada sinus



maksilaris% Obstruksi akibat adanya de8iasi setum atau #li%

Dakri#sistitis daat disebabkan #le* bakteri 'ram #siti$ mauun 'ram negati$% Bakteri 'ram #siti$ Staphylococcus aureus meruakan enyebab utama ter!a ter!adi diny nyaa in$ek in$eksi si ada ada dakr dakri# i#sis sisti titi tiss akut akut,, sedan sedangk gkan an Coagulase Coagulase NegativeNegativeStaphylococcus meruakan Staphylococcus meruakan enyebab utama ter!adinya in$eksi ada dakri#sistitis kr#nis kr#nis%% Selain Selain itu, dari dari g#l#ng g#l#ngan an bakter bakterii 'ram negati$, negati$,  Pseudomonas sp.  sp.  !uga meruakan enyebab terbanyak ter!adinya dakri#sistitis akut dan kr#nis% 1 Literat Literatur ur lain lain menye menyebut butkan kan ba*a ba*a dakri# dakri#sist sistiti itiss akut akut ada ada anak+an anak+anak  ak  sering disebabkan disebabkan #le* #le*  Haemophylus influenae, influenae, sedangkan ada #rang deasa sering disebabkan #le* Staphylococcus aureus dan Streptococcus !-haemolyticus% !-haemolyticus%

&

0ada literatur ini, !uga disebutkan ba*a dakri#sistitis kr#nis sering disebabkan #le* Streptococcus pneumoniae% pneumoniae %-

Pat01isi0l0gi

Aal ter!adinya eradangan ada sakus lakrimalis adala* adanya #bstruksi  ada duktus nas#lakrimalis% Obstruksi duktus nas#lakrimalis ada anak+anak   biasanya akibat tidak terbukanya membran nas#lakrimal, sedangkan ada #rang deasa akibat adanya enekanan ada salurannya, misal adanya #li *idung% & Obstruksi ada duktus nas#lakrimalis ini daat menimbulkan enumukan air mata, debris eitel, dan "airan mukus sakus lakrimalis yang meruakan media  ertumbu*an yang baik untuk untuk ertumbu*an bakteri% Ada . ta*aa ta*aan n terbent terbentukn uknya ya sekret sekret ada ada dakri# dakri#sist sistiti itis% s% :al ini daat daat diketa*ui dengan melakukan emi!atan ada sakus lakrimalis (-% Ta*aan+ta*aan Ta*aan+ta*aan tersebut antara lain) 

Ta*a #bstruksi 0ada ta*a ini, baru sa!a ter!adi #bstruksi ada sakus lakrimalis, se*ingga



yang keluar *anyala* air mata yang berlebi*an% Ta*a In$eksi 0ada 0ada ta*a ta*a  ini, ini, yang ang kelu keluar ar adal adala* a* "air "airan an yang ang bers bersi$ i$at at muku mukus, s,



muk#urulen, atau urulent tergantung ada #rganisme enyebabnya% Ta*a Sikatrik  0ada ta*a ini suda* tidak ada regurgitasi air mata mauun us lagi% :al ini dikarenakan sekret yang terbentuk terta*an di dalam sakus se*ingga membentuk suatu kista%

 /e2ala Klinis

'e!ala umum ada enyakit ini adala* keluarnya air mata dan k#t#ran% 0ada 0ada dakri# dakri#sist sistiti itiss akut, akut, asien asien akan akan mengelu mengelu* * nyeri nyeri di daera* daera* kantus kantus medial medial 6ei$#ra7 yang menyebar ke daera* da*i, #rbita sebela* dalam dan gigi bagian dean% dean% Sakus Sakus lakrimalis lakrimalis akan terli*at terli*at edema, edema, lunak dan *ieremi yang menyebar  menyebar  samai ke kel#ak mata dan asien !uga mengalami demam% 5ika sakus lakrimalis ditekan, maka yang keluar adala* sekret muk#urulen% -,&

#

0ada 0ada dakri# dakri#sist sistiti itiss kr#nis kr#nis ge!ala ge!ala klinis klinis yang yang d#mina d#minan n adala* adala* lakrim lakrimasi asi yang berlebi*an terutama bila terkena angin% Daat disertai tanda+tanda in$lamasi yang ringan, namun !arang disertai nyeri% Bila kantung air mata ditekan akan keluar keluar sekret yang muk#id dengan us di daera* un"tum un"tum lakrimal dan alebra alebra yang melekat satu dengan lainnya% la innya%-,& 0ada dakri#sistitis dakri#sistitis k#ngenital k#ngenital biasanya biasanya ibu asien akan mengelu* mata  asien mera* ada satu sisi, bengkak ada daera* angkal *idung dan keluar air  mata diikuti dengan keluarnya nana* terus+menerus% Bila bagian yang bengkak  tersebut ditekan asien akan merasa kesakitan 6ei$#ra7%(.

Diagn0sis

Untu Untuk k

meneg menegak akka kan n

diag diagn# n#sis sis dakr dakri# i#si sisti stiti tiss

dibu dibutu tu*k *kan an anam anamnes nesis, is,

 emeriksaan $isik, dan emeriksaan enun!ang% Anamnesis daat dilakukan deng dengan an "ara "ara aut# aut#an anam amne nesi siss dan dan *ete *eter# r#an anam amne nesis sis%% Sete Setela la* * itu, itu, dila dilaku kuka kan n  emeriksaan $isik% 5ika, dengan anamnesis dan emeriksaan $isik masi* belum  bisa diastikan enyakitnya, maka b#le* dilakukan dilakukan emeriksaan enun!ang% Beberaa emeriksaan $isik yang dilakukan bertu!uan untuk mengeta*ui ada tidaknya #bstruksi serta letak dan enyebab #bstruksi% 0emeriksaan $isik yang digunakan untuk memeriksa ada tidaknya #bstruksi ada duktus nas#lakrimalis adal adala* a* dye dissapeare dissapearence nce test ,  fluorescein clearance test   da dan  "ohn#s dye test % Ketiga emeriksaan ini menggunakan ;at arna $lu#res"ein -4 sebagai indikat#r% Sedangkan untuk memeriksa letak #bstruksinya daat digunakan  pro$ing  pro$ing test  dan  dan anel test % /,3,( %ye dissapearance test &%%'( dilakukan dengan meneteskan ;at arna $lu#res"ein -4 ada kedua mata, masing+masing ( tetes% Kemudian ermukaan kedua mata dili*at dengan slit lam% 5ika ada #bstruksi ada sala* satu mata akan memerli*atkan gambaran seerti di baa* ini% 3

'

'ambar 1% Terdaat #bstruksi ada duktus nas#lakrimalis kiri Sumber) *tt)99%d!#%*ar8ard%edu *tt)99%d!#%*ar8ard%edu

 dilakukan untuk meli*at $ungsi saluran ekskresi  )luorescein clearance test  dilakukan lakrimal% U!i ini dilakukan dengan meneteskan ;at arna $lu#res"ein -4 ada mata yang di"urigai mengalami #bstruksi ada duktus nas#lakrimalisnya% Setela* itu asien asien diminta diminta berked berkedi i bebera beberaaa kali kali dan ada ak*ir ak*ir menit menit ke+/ ke+/ asien asien diminta diminta untuk untuk beringus beringus 6bersin7 6bersin7 dan menyekanya menyekanya dengan dengan tissue% 5ika ada tissue didaati ;at arna, berarti duktus nas#lakrimalis tidak mengalami #bstruksi% 3,( "ones dye test  !uga !uga dilaku dilakukan kan untuk untuk meli*a meli*att kelain kelainan an $ungsi $ungsi saluran saluran ekskresi lakrimal% U!i ini terbagi men!adi dua yaitu "ones yaitu  "ones 'est 'est *  dan "ones   dan "ones 'est 'est ** % 0ada "ones 0ada "ones 'est 'est * , mata asien yang di"urigai mengalami #bstruksi ada duktus nas#l nas#lak akrim rimali alisn snya ya dite ditetes tesii ;at ;at arn arnaa $lu# $lu#res res"e "ein in -4 seban sebanya yak k (+(+- tete tetes% s% Kemudi Kemudian an kaas kaas yang yang suda* suda* ditete ditetesi si ant#k ant#kain ain dimasuk dimasukkan kan ke meatus meatus nasal nasal in$eri#r dan ditunggu selama . menit% 5ika kaas yang dikeluarkan berarna *i!au  berarti tidak ada #bstruksi ada duktus nas#lakrimalisnya% 0ada  "ones 'est 'est ** , "aranya *amir sama dengan "ones dengan  "ones test *, akan tetai !ika ada menit ke+< tidak  didaa didaatka tkan n kaas kaas dengan dengan ber"ak ber"ak berar berarna na *i!au *i!au maka maka dilaku dilakukan kan irigas irigasii ada ada sakus lakrimalisny lakrimalisnya% a% Bila setela* - menit didaatkan didaatkan ;at arna *i!au ada kaas, maka daat diastikan $ungsi sistem lakrimalnya lakrimalnya dalam keadaan baik% Bila lebi* dari - menit atau ba*kan tidak ada ;at arna *i!au ada kaas sama sekali setela* dilakukan irigasi, maka daat dikatakan ba*a $ungsi sistem lakrimalnya sedang terganggu% /,3,(-

(

'ambar <% Irigasi mata setela* ditetesi $lu#res"ein ada 5#nes dye test II Sumber) *tt)99drlaurasanders%"#m9t#i"s9(2-+E8aluati#n9

 Anel test  meruakan meruakan suatu emeriksaan emeriksaan untuk menilai $ungsi ekskresi air  mata ke dalam r#ngga *idung% Tes ini dikatakan #siti$ bila ada reaksi menelan% :al ini menun!ukkan ba*a $ungsi sistem ekskresi lakrimal n#rmal% 0emeriksaan lain lainny nyaa adal adala* a*  pro$ing test %  Pro$ing test  bertu!uan bertu!uan untuk untuk menentukan menentukan letak  #bstruksi ada saluran ekskresi air mata dengan "ara memasukkan s#nde ke dalam saluran saluran air mata% mata% 0ada 0ada tes ini, ini, un"tu un"tum m lakrim lakrimal al dileba dilebarka rkan n dengan dengan dilat# dilat#r, r, kemudi kemudian an r#be r#be dimasuk dimasukkan kan ke dalam dalam sa"kus sa"kus lakrim lakrimal% al% 5ika 5ika r#be r#be yang yang bisa bisa masuk an!angnya an!angnya lebi dari & mm berarti berarti kanalis dalam keadaan n#rmal, n#rmal, tai !ika yang masuk kurang & mm berarti ada #bstruksi% 3,(-

'ambar /% Anel Test Sumber) Manual $#r Eye E=aminati#n and Diagn#sis 3 t* Editi#n

0emeriksaan enun!ang !uga memiliki eranan enting dalan enegakkan diagn#sis dakri#sistitis% >T s"an sangat berguna untuk men"ari ta*u enyebab

8

#bstruksi #bstruksi ada dakri#sistit dakri#sistitis is terutama terutama akibat akibat adanya adanya suatu massa atau keganasan%  %acryocystography 6D>'7 da d an dacryoscintigraphy sang sangat at berg bergun unaa untu untuk  k  mendeteksi adanya kelainan anat#mi ada sistem drainase lakrimal%/

'ambar 3% 0r#bing Test Sumber) Manual $#r Eye Diagn#sis 3t*

E=aminati#n and Editi#n

 Diagn0sis anding3

a% Selulitis Orbita Selulitis

#rbita

meruakan

 eradangan suurati$ !aringan ikat l#nggar intra#rbita di belakang setum #rbita% Seluli Selulitis tis #rbita #rbita akan akan memberi memberikan kan ge!ala ge!ala demam, demam, mata mata mera*, mera*, kel#a kel#ak k sangat sangat edema dan kem#tik, mata r#t#sis, atau eks#$talmus dil#ia, sakit terutama bila dige digera rakk kkan an,, dan dan ta!am ta!am eng engli li*a *atan tan menu menuru run n bila bila ter!a ter!adi di eny enyak akit it neur neurit itis is retr#bulbar% 0ada retina terli*at tanda stasis embulu* 8ena dengan edema ail%

.

 b% :#rde#lum :#rde#lum meruakan eradangan suurati$ kelen!ar kel#ak mata% Dikenal  bentuk *#rde#lum internum dan eksternum% :#rede#lum eksternum meruakan in$eksi ada kelen!ar ?eiss atau M#ll% :#rde#lum internum meruakan in$eksi kelen!ar Meib#m yang terletak di dalam tarsus% 'e!alanya berua kel#ak yang  bengkak dengan rasa sakit dan menggan!al, mera* dan nyeri bila ditekan% :#rde#lum eksternum atau radang kelen!ar ?eis atau M#ll akan menun!ukkan  en#n!#lan terutama ke daera* kulit kel#ak% .

 Terapi

0eng#batan dakri#sistitis ada anak 6ne#natus7 daat dilakukan dengan masase kant#ng air mata ke ara* angkal *idung% Daat !uga diberikan antibi#tik  am#=i"illin9"la8ulanate atau "e$a"l#r -2+12 mg9kgBB9*ari dibagi dalam tiga d#sis dan daat daat ula diberikan diberikan antibi#tik antibi#tik t#ikal t#ikal dalam bentuk bentuk tetes 6 mo!i)o!acin

*

0,#+ 0,#+ atau atau aithr aithrom omyci ycin n 1+

1(

  atau menggunakan sul$#namid 1+< kali

se*ari &% 0ada #rang deasa, dakri#sistitis akut daat diterai dengan melakukan k#mres *angat ada daera* sakus yang terkena dalam $rekuensi yang "uku serin sering g

&,(3

% mo!icillin dan chepalosporine /cephale!in #00mg p.o.

tiap ' jam juga jam juga merupakan pilihan antibiotik sistemik yang baik untuk orang deasa

1(

. ntuk mengatasi nyeri dan radang, dapat

diberikan analgesik oral /acetaminofen atau ibuprofen, bila perlu dilakukan peraatan di rumah sakit dengan pemberian antibiotik secara secara intra"e intra"ena, na, seperti seperti cefao cefaolin line e tiap tiap 8 jam

1(

. Bila terjadi

abses dapat dilakukan insisi dan drainase 8. Dakriosistitis kronis pada orang deasa dapat diterapi dengan cara melakukan irigasi deng dengan an

anti antibi biot otik ik..

$um $umbata batan n

dukt duktus us

naso nasola lakr krim imal al

dapat apat

diperbaiki dengan cara pembedahan jika sudah tidak radang lagi. 2enat enatal alak aksa saan an bert ertuju ujuan

untuk ntuk

dakr dakrio iosi sist stit itis is mengu engurrangi angi

deng dengan an

angk angka a

pem pembedah edahan an

rekur ekuren ensi si..

2rosed osedu ur

pembedah pembedahan an yang sering sering dilakuka dilakukan n pada dakriosis dakriosistitis titis adalah adalah dacryocystorhinostomy  /D34 /D34. . Di mana mana pada pada D34 D34 ini ini dibu dibuat at suat su atu u hubu hubung ngan an lang langsu sung ng anta antara ra sist sistem em drai draina nase se lakr lakrim imal al deng dengan an ca"u ca"um m nasa nasall deng dengan an cara cara mela melak kukan ukan bypass  bypass 

pada

kantu antung ng air air mata. ata. Dulu Dulu,, D34 merup erupak akan an pros prosed edur ur beda bedah h ekster eksternal nal dengan dengan pendek pendekata atan n melal melalui ui kulit ulit di dekat dekat pangk pangkal al hidu hidung ng.. $aat $aat ini, ini, bany banyak ak dokt dokter er tela telah h meng menggu guna naka kan n tekn teknik ik endona endonasal sal dengan dengan menggu menggunak nakan an sc scalp alpel el bergag bergagang ang panjan panjang g atau laser. laser.1(

10

5ambar 8. 6eknik Dakriosistorinostomi Dak riosistorinostomi 7ksternal $umber Orbit, Eyelid, and La"rimal System, Ameri"an A"ademy #$  O*talm#l#gy

Dakr Dakri# i#sis sist# t#ri rin# n#st st#m #mii

inte intern rnal al

memi memili liki ki

bebe bebera raa a

keun keuntu tung ngan an

!ika !ika

dibandingk dibandingkan an dengan dengan dakri#sist# dakri#sist#rin#st rin#st#mi #mi eksternal% eksternal% Adaun Adaun keuntunga keuntungannya nnya yaitu, 6(7 trauma minimal dan tidak ada luka di daera* a!a* karena #erasi dilakukan tana insisi kulit dan eksisi tulang, 6-7 lebi* sedikit gangguan ada $ungsi #ma lakrimal, karena #erasi merest#rasi asase air mata $isi#l#gis tana membuat sistem drainase byass, dan 6.7 lebi* seder*ana, muda*, dan "eat 6rata+ rata *anya (-,< menit7%

(@

K#ntrai K#ntraindi ndikas kasii elaks elaksana anaan an D>R ada - ma"am, ma"am, yaitu yaitu k#ntr k#ntrain aindik dikasi asi abs#lut abs#lut dan k#ntraindi k#ntraindikasi kasi relati$

(-

. Kontraindikasi relatif dilakukannya

D34 adalah usia yang ekstrim /bayi atau orang tua di atas (0 tahun tahun dan adanya adanya mucoc mucocele ele atau atau 9stula 9stula lakrim lakrimali alis s. Beberaa keadaan yang men!adi k#ntraindikasi abs#lut antara lain)

11

•

•

•

Kelainan ada kant#ng air mata ) + Kegan eganas asan an ada ada kan kant# t#ng ng air air mat mata% a% + Dakr Dakri# i#si sisti stiti tiss se sesi$ si$ik ik,, seert seertii TB dan dan si$il si$ilis is Kelainan ada *idung ) + Keganasan ada *idung + R*in R*init itis is se sesi si$i $ik, k, see seert rtii r*in r*in#s #skl kler er#m #maa + R*initis at#ik   Kelainan ada tulang *idung, seerti eri#stitis

5ambar *. 6eknik Dakriosistorinostomi D akriosistorinostomi :nternal $umber Orbit, Eyelid, and La"rimal System, Ameri"an A"ademy #$  O*talm#l#gy

%.$$ K0mplikasi

Dakri#sistitis yang tidak di#bati daat menyebabkan e"a*nya kant#ng air  mata se*ingga membentuk $istel% Bisa !uga terkadi abses kel#ak mata, ulkus,  ba*kan selulitis #rbita%& K#mli K#mlikasi kasi !uga !uga bisa bisa mun"ul mun"ul setela* setela* dilaku dilakukan kanny nyaa D>R% D>R% K#mlik K#mlikasi asi tersebut di antaranya adala* erdara*an as"a#erasi, nyeri transien ada segmen

1

sueri# sueri#rr #s%ma= #s%ma=illa illa,, *emat# *emat#ma ma subkut subkutane aneus us eri#r eri#rbit bita, a, in$eks in$eksii dan sikatr sikatrik  ik   as"a#erasi yang tamak !elas%(@

%.$% Pr0gn0sis

Dakri#sistitis sangat sensiti$ ter*ada antibi#tika namun masi* ber#tensi ter!adi kekambu*an !ika #bstruksi duktus nas#lakrimalis tidak ditangani se"ara teat, se*ingga r#gn#sisnya adala* du$ia ad malam% malam % Akan tetai, !ika dilakukan  embeda*an

baik

itu

dengan

dakri#sist#rin#st#mi

eksternal

atau

dakr dakri# i#si sist# st#rin rin#s #st# t#mi mi inte intern rnal al,, keka kekamb mbu* u*an an sanga sangatt !aran !arang g ter!a ter!adi di se*in se*ingg ggaa  r#gn#sisnya du$ia ad $onam% $onam % (<

%. DAKRIAD*NITIS DAKRIAD*NITIS

1%

D*FINISI

0eradangan kelen!ar lakrimal meruakan enyakit yang !arang ditemukan dan daat bersi$at unilateral atau bilateral Dakri#adenitis iala* suatu r#ses in$lamasi ada kelen!ar air mata ars sekret#rik% Dibagi Dibagi men!adi men!adi dua yaitu yaitu dakri# dakri#ade adenit nitis is akut akut dan kr#nik kr#nik,, keduan keduanya ya daat daat disebabkan #le* suatu r#ses in$eksi atauun dari enyakit sistemik lainnya% PATFISI)/I

0at#$isi#l#ginya masi* belum !elas, namun beberaa a*li mengemukakan ba*a  r#ses in$eksinya daat ter!adi melalui enyebaran kuman yang beraal di k#n! k#n!un ungt gti8 i8aa yang yang menu menu!u !u ke du"t du"tus us lakri lakrima malis lis dan dan menu menu!u !u ke kele kelen! n!ar  ar  lakrimalis% lakrimalis% Beberaa enyebab enyebab utama dari r#ses in$eksi terbagi men!adi men!adi . , yaitu ) (% iral ral 6en 6enye yeba bab b utam utama7 a7 Mums 6enyebab 6enyebab tersering, terutama ada anak+anak7, Estein+Barr 8irus, :er :eres es

;#st ;#ster er,,

M#n# M#n#nu nu"l "le# e#si sis, s,

>yt# >yt#me mega gal# l#8i 8iru rus, s,

E"*# E"*#8i 8iru ruse ses, s,

>#=sa"kie8irus A 0ada anak daat terli*at sebagai k#mlikasi dari kelen!ar air liur, "ama*, in$luen;a% -% Ba"terial Sta*yl#"#""us aureus and Stret#"#""us, Neisseria g#n#rr*#eae, Tre#nema Tre#nema  allidum, >*lamydia tra"*#matis, My"#ba"terium lerae, le rae, My"#ba"terium tuber"ul#sis, B#rrelia burgd#r$eri% Daat ter!adi !uga akibat in$eksi in$eksi retr#grad retr#grad k#n!ungti k#n!ungti8itis% 8itis% Trauma Trauma tembus daat menimbulkan reaks# radang ada kelen!ar lakrimal ini% .% ung ungal al 6!ar 6!aran ang7 g7 :ist#lasm#sis, Blast#my"#sis, aktin#mises, n#kardi#siss#r#trik#sis 1% Sark Sark#i #id d dan dan idi# idi#a ati ti 0ada enyakit sistemik yang memungkinkan ter!adinya dakri#adenitis adala* ) (%Sar"#id#sis -%'ra8es disease .%S!#gren syndr#me 1%Orbital in$lammat#ry syndr#me <%Benign lym*#eit*elial lesi#n

1&

I% DAKRIOADENITIS AKUT 0ada dakri#adenitis akut sering ditemukan embesaran kelen!ar air mata di dalam  alebra sueri#r , *al ini daat ditemukan aabila kel#ak mata atas die8ersi , maka akan keli*atan t#n!#lan dari kelen!ar air mata yang mengalami r#ses in$lamasi % 'e!ala Klinis ) 0ada erabaan karena ini meruakan suatu r#ses yang akut maka biasanya akan ditemukan skit di daera* glandula lakrimal yaitu di bagian dean tem#rall atas r#ngga #rbita disertai dengan kel#ak ata yang bengkak, k#n!ungti8a kem#tik  dengan dengan belek% belek% 0ada in$eksi akan terli*at terli*at bila mata bergerak bergerak akan memberikan memberikan sakit dengan embesaran kelen!ar reaurikel% Bila kel#ak mata dibalik tamak embengkakan berarna mera* Diagn#sis Banding ) (% :#rde#lum internum -% Abses kel#ak mata .% Selu Seluli liti tiss #rbi #rbita ta

 biasanya

 terdaat



lebi* ke"il dan melingkar 

$luktuasi

biasanya biasanya berkaitan berkaitan dengan dengan enurunan enurunan ergerakan ergerakan mata%

Daat dibedakan dengan melakukan bi#sy kelen!ar lakrimal

II. DAKRIAD*NITIS DAKRIAD*NITIS KRNIK 

0ada kr#nis darkri#adenitis ge!ala klinisnya lebi* baik dariada yang akut% 'e!ala *amer sama dengan $ase akut *anya ada $ase ini tidak didaatkan nyeri% Umumn Umumnya ya tidak tidak ditemu ditemukan kan nyeri nyeri , ada embesa embesaran ran kelen! kelen!ar ar namun namun m#bil, m#bil, tanda+tanda #"ular minimal, t#sis bisa ditemukan, daat ditemukan sindr#ma mata kering % Diagn#sis bandingnya ) (% 0eri#stitis dari kel#ak mata atas  sangat !arang ter!adi -% Li#derm#id

 tidak

ada tanda+tanda in$lamasi

1#

Keterangan gambar ) Tamak eritema dan #dema ada kedua mata

Keterangan gambar ) Tamak kel% Lakrimalis yang #dema ada e8ers i

P*N/ATAN

Biasanya dimulai dengan k#mres *anagat, antibi#ti" sistemik dan bila terli*at abses abses maka maka dilaku dilakukan kan insisi% insisi% Bila Bila diseba disebabka bkan n #le* #le* radang radang mena*u mena*un n maka maka diberikan eng#batan yang sesuai% P*N"U)IT

Dakri#adenitis akut daat menyebabkan $istula ada kelen!ar lakrimal%

1'

3. STRUKSI DUKTUS NAS)AKRIMA)

De1inisi

Obst Obstru ruks ksii

dukt duktus us

nas# nas#la lakr krim imal alis is

adal adala* a*

eny enyum umba bata tan n

dukt duktus us

nas#lakrimalis 6saluran yang mengalirkan air mata dari sakus lakrimalis ke *idung7% Duktus Duktus nas#lak nas#lakrim rimali aliss termas termasuk uk dalam dalam system system lakrim lakrimalis alis sebagai sebagai k#m#nen dari system ekskresi 9 drainase air mata%

*ti0l0gi

Dalam Dalam keadaa keadaan n n#rmal n#rmal,, air mata mata dari dari ermu ermukaa kaan n mata mata dialirk dialirkan an ke dalam *idung melalui duktus nas#lakrimalis% nas#lakrimalis% 5ika saluran ini tersumbat, tersumbat, air  mata akan menumuk dan mengalir se"ara berlebi*an ke ii% 0enyumbatan  bisa bersi$at parsial  bersi$at parsial  6sebagian7  6sebagian7 atau t#tal% 0enyumbatan duktus nas#lakrimalis 6da+riostenosis 6 da+riostenosis77 bisa ter!adi akibat) (% 'angguan 'angguan erkemb erkembangan angan sistem sistem nas#lak nas#lakrimali rimaliss ada saat saat la*ir la*ir 6ODNLK7 6ODNLK7 -% In$ek In$eksi si *id *idun ung g men mena* a*un un .% In$eks In$eksii mata mata yang yang berat berat atau berula berulang ng &. 0ata* tulang 6 fra+tur 7 *idung atau a!a*

<% Tum#r   Obst Obstru ruks ksii dukt duktus us nas# nas#la lakr krim imal al "#ng "#ngen enit ital al 6ODN 6ODNLK LK77 meru merua akan kan gangguan system lakrimal yang aling la;im, ter!adi ada samai <4 bayi baru la*ir% Biasanya disebabkan kanalisasi yang tidak lengka duktus nas#lakrimalis dengan dengan membran membranee sisa ada ada u!ung u!ung baa* baa* duktus duktus nas#la nas#lakri krimal malis, is, dimana dimana duktus ini masuk r#ngga *idung%

/e2ala

Tanda+tanda daat timbul beberaa *ari atau beberaa minggu setela* la*ir dan sering bertamba* berat karena in$eksi saluran ernaasan atas atau karen karenaa ema ema!an !anan an atas atas su*u su*u ding dingin in atau atau angi angin% n% Mani$e Mani$est stasi asi #bstr #bstruk uksi si nas#lakrimal nas#lakrimalis is yang aling la;im adala* Cberair mata 6tearing7, 6tearing7, yang berkisar 

1(

dari sekedar mata basa* 6eningkatan di "ekungan air mata, Cenimbunan atau Ckubangan7 samai ban!ir air mata yang !elas 6ei$#ra7, enimbunan "airan muk# muk#id id atau atau muk# muk#u uru rule len n 6seri 6sering ng diga digamb mbark arkan an #le* #le* #ran #rang g tua tua seba sebaga gaii Cnana*7, dan kerak% Mungkin ada eritema atau maserasi kulit karena iritasi dan gesekan yang disebabkan #le* tetes+tetes air mata dan "airan% 0enyumbatan karena tidak semurnanya sistem nas#lakrimalis biasanya menyebabka menyebabkan n engaliran engaliran air mata yang berlebi*an berlebi*an ke ii 6epifora 6 epifora77 dari sala* satu atauun kedua mata 6lebi* !arang7 ada bayi berumur .+(- minggu% 0enyumbata 0enyumbatan n ini biasanya biasanya akan meng*ilang meng*ilang dengan dengan sendiriny sendirinyaa ada usia / bulan, se!alan dengan erkembangan sistem nas#lakrimalis%

Diagn0sis

Diagn#sis ditegakkan berdasarkan ge!ala dan *asil emeriksaan $isik% 0emeriksaan enun!ang lainnya adala*) (% 0ea 0earn rnaan aan mata mata den denga gan n ;at ;at fluoresensi untuk  fluoresensi untuk menilai engaliran air mata U!i earn earnaa *ilang *ilangny nyaa lu#re lu#res"ei s"ein n mungki mungkin n bergu berguna na + setetes setetes earn earnaa ditanam ditanamkan kan ke dalam dalam kedua kedua matany matanyaa dan biasan biasanya ya akan akan meng*i meng*ilan lang g selama selama < menit menit !ika !ika salura saluran n yang yang aten, aten, dan selan!utny selan!utnyaa daat daat terli*a terli*att dalam lubang *idung menggunakan "a*aya biru% -% 0r#bin 0r#bing g dan dan Iriga Irigasi si 6Tes 6Tes Anel7 Anel7 Lakukan Lakukan r#bing r#bing yang mula+mula mula+mula dimasukan dimasukan 8erti"al ke dalam ungtum lakrim lakrimal, al, kemudi kemudian an *#ri;# *#ri;#nta ntal, l, ke dalam dalam kanali kanalikul kulii lakrim lakrimal, al, samai samai u!ungnya menyentu* dinding dari sakus lakrimal, tarikla* sedikit keluar, lalu s#nde diutar @2 dera!at ke atas dengan *ati+*ati% Kal# s#nde ini tela*  ber*asil, disusul dengan tes Anel% Anel% Dengan menggunakan semritan yang diisi dengan larutan garam $isi#l#gis% Tes Anel 67, bila terasa asin di tengg#r#kan, berarti salurannya ber$ungsi  baik% Tes Anel 6+7, bila tidak terasa asin, berarti ada kelainan di dalam saluran ekskresi tersebut% Bila "airan keluar lagi dari ungtum lakrimal sueri#r,  berarti ada #bstruksi di duktus nas#lakrimalis% Kalau "airan kembali

18

melalui ungtum lakrimal in$eri#r, berarti #bstruksi terdaat di u!ung nasal kanalikuli lakrimal in$eri#r%

'ambar Tes Irigasi

'ambar Tes Irigasi

1*

'ambar Tes 0r#bing

.% Tes arn arnaa 5#ne 5#ness Tes ini !arang dierlukan dan *anya diindikasikan ada asien dengan susek susek #bstru #bstruksi ksi artia artiall dari dari system system draina drainase% se% 0asein 0asein+a +asien sien dengan dengan mani$estasi ei$#ra, tetai system lakrimal daat di irigasi dengan syringe% Tes Tes ini tidak bernilai ada #bstruksi yang t#tal% a% Tes Tes 0rimer, 0rimer, memer memerbedaka bedakan n #bstruksi #bstruksi artial artial saluran saluran lakrima lakrimall dari *ie *ierse rsekr kres esii rim rimer er air air mata mata%% 0ert 0ertam ama, a, setet setetes es $lu# $lu#re" re"ei ein n -4 dimasukan dalam sakus "#n!un"ti8a% Setela* sekitar < menit, u!ung "#tt#n bud yang tela* diba*asi dengan l#"al anastesi dimasukan dibaa dibaa* * aliran aliran in$eri# in$eri#rr dari dari duktus duktus nas#la nas#lakri krimal malis% is% Inter Interreta retasi si *asil )

0

•

0#siti$

)

terdaatnya

$lu#re"ein

dari

*idung

mengindikasikan atensi dari system drainase%

•

 Negati$

)

tidak

terdaatnya

arna

dari

*idung

mengin mengindik dikasik asikan an #bstru #bstruksi ksi artia artiall atau atau kegaga kegagalan lan dari dari mekan mekanism ismee #m #maa lakrim lakrimal% al% 0ada 0ada *asi *asill ini ini tes arn arnaa sekunder dierlukan%

 b% Tes Tes Sekunder 6irigasi7, mengindikasikan kemungkinan letak  #bstrukasi artial% Anestesi t#i"al dimasukan dan beberaa sisa $lu#re"ein dikeluarkan% System drainase di irigasi dengan larutan salin% •

0#siti 0#siti$$ ) terdaa terdaatnn tnnya ya "amu "amuran ran "airan "airan saline saline $lu#re $lu#re"ein "ein dari *idung mengindikasikan ba*a $lu#re"ein masuk ke dalam sakus lakrimalis, lakrimalis, se*ingga terdaat #bstruksi #bstruksi artial dari duktus nas#lakrimalis%

1

•

 Negati$e ) tidak terdaatnya "airan saline dari *idung mengindikasikan tidak masuknya $lu#re"ein ke dalam sakus lakrim lakrimali alis% s% Ini Ini bera berarti rti #bstr #bstruk uksi si art artial ial dari dari ung ungtu tum, m, kanalikuli atau kanalikuli k#munis, atau tidak semurnanya mekanisme #ma lakrimalis%

1% Radi#g Radi#gra$i ra$i k#ntras k#ntras k*usus k*usus untuk untuk menilai menilai duktus duktus nas#lakr nas#lakrima imalis lis 6Digital 6Digital Subtra"ti#n Da"ry#"yst#gra*y Da"r y#"yst#gra*y77

'ambar Digital Substra"ti#n Da"ry#"yst#gra*y 

<% Nu"lear Nu"lear La"rim La"rimal al S"inti S"intigra gra*y *y S"intigra*y adala* tes yang dibuat untuk menentukan drainase air mata lebi* k#ndisi k#ndisi sik#l#gis sik#l#gis dari ada da"ry#"yst# da"ry#"yst#gra*y gra*y%% Se*ingga Se*ingga tidak  memerli*at memerli*atkan kan 8isualisasi 8isualisasi anat#mi anat#mi se"ara detil% Tes Tes ini mengguna menggunakan kan radi#nukleid teknium+@@% /% Lakr Lakrim imal al end# end#sk sk# #ii isua isualis lisasi asi se"ara se"ara langsu langsung ng muk#s muk#saa membra membrane ne dari dari system system lakrim lakrimal al in$er in$eri# i#r% r% Sam Samai ai saat saat ini, ini, end# end#sk sk# #ii syst system em lakr lakrim imal al in$er in$eri# i#rr buka bukan n  r#sedur rutin%

Penatalaksanaan

Dibedakan enanganan ada anak+anak dengan enanganan ada #rang dea deasa sa%% Ei$ Ei$#r #raa yang ang dise disert rtai ai hard stop menun! menun!ukk ukkan an letak letak sumbata sumbatan n nas#la nas#lakri krimal mal%% 0erkemb 0erkembang angan an sistim sistim ekskresi ekskresi lakrim lakrimal, al, k*ususn k*ususnya ya duktus duktus nas#lakrimalis ber8ariasi ada anak+anak anak+ anak yang mengalami kelainan embukaan Membra Membrana na :assne :assner% r% Timb Timbuln ulnya ya ei$#r ei$#raa bersam bersamaan aan dengan dengan ber$un ber$ungsi gsiny nyaa glandula lakrimalis sebagai sistim sekresi% Orang tua ada umumnya lebi* meny menyuk ukai ai "ara "ara yang tida tidak k meny menyak akiti iti anak anak%% S#nd S#ndag agee 8ert 8ertik ikal al sebai sebaikn kny ya di*indari karena kemungkinan false kemungkinan  false route sangat besar%  assage daera* daera* lakrim lakrimal al men!ad men!adii ili*a ili*an n ertam ertama% a%  assage dengan tekanan ada angkal *idung ke ara* in$eri#r dilakukan satu+dua menit tia *ari% Bila dalam !angka aktu tiga bulan tidak menun!ukkan erbaikan maka irigasi berulang meruakan langka* berikutnya yang dilakukan samai anak   berusia (6satu7 ta*un% Batas usia ini tidak mutlak, aabila tanda radang tidak  ada maka irigasi daat dilan!utkan samai anak berusia dua ta*un% Suatu tindakan yang lebi* agresi$ berua intubasi tabung silik#n dari 5a"ks#n daat !uga dilakukan antara usia dua ta*un dengan embiusan umum% Sumbatan nas#lakrimal ada #rang deasa ada umumnya meruakan indikasi suat suatu u tin tindak dakan em embeda* eda*an an yaitu aitu da+riositorinostomi% da+riositorinostomi% 0emb 0embed eda* a*an an ini ini dilakukan ada keadaan eradangan tidak sedang dalam eksaserbasi akut%

%

'ambar Da"ry#"yst#r*in#st#my

 allon dacryocystoplasty biasa digunakan digunakan ada anak dengan #bstruksi #bstruksi duktus nas#lakrimalis "#ngenital dan ada deasa dengan #bstruksi duktus nas#lakrimalis artial% 5ika 5ika ter!adi ter!adi eradang eradangan an ada ada +onungtiva 6+onungtivitis7 +onungtivitis7 diberikan #bat tetes mata yang mengandung antibi#tik%

Pen4egahan

0eng 0eng#b #bat atan an yang ang adek adekua uatt ter* ter*ad ada a in$e in$eks ksii *idu *idung ng dan dan mata ata bisa bisa mengurangi resik# ter!adinya dakri#sten#sis 6#bstruksi duktus nas#lakrimalis7%

&

DAFTAR PUSTAKA

(% AAO% -2 -223% /r$it, /r$it, Eyelid, Eyelid, and 0acrima 0acrimall System. System. Singa#re)Ameri"an A"ademy #$ O*talm#l#gy% O*talm#l#gy%

-% An#nim% -22 -22/%  Pedoman %iagnosis dan 'erapi 'erapi ag1S). ag1S). *lmu Penya+it   ata Ed.*** % Surabaya) Ruma* Sakit Umum D#kter S#et#m#%

.% Ba*a Ba*ar, r, Ardia rdiansy nsya*% a*% -22@ -22@%% Dakr Dakri# i#si sisti stiti tis% s% Fseri Fserial al #nli #nline neG% G%

*tt)99arbaa+

$i8#ne%bl#gs#t%"#[email protected]%*tml%% F( N#8ember -2(
1% Barat*i, Barat*i, Ramakris*na Ramakris*nan, n, Maneks*a, Maneks*a, S*i8aku S*i8akumar, mar, Nit*ya Nit*ya dan Mittal% Mittal% -223% Comparativ Comparativee acteriolo acteriology gy of Acute Acute and Chronic Chronic %acryocystit %acryocystitis is%% Fserial #nlineG% *tt)99%eye%"#m9 *tt)99%eye%"#m9%% F( N#8ember -2(
'%D%

-22@%

 %acryocystitis%  %acryocystitis%

Fserial

#nlineG%

*tt)99%emedi"ine%"#m9%% F( N#8ember -2(
3% Ily Ilyas, as, Sid* id*arta arta%% -22/% 22/%  %asar-'e+ni+  %asar-'e+ni+ Pemeri+saan %alam *lmu Penya+it   ata Edisi 2edua% 2edua% 5akarta) akultas Ked#kteran Uni8ersitas Ind#nesia

&% Ily Ilyas, as, Sid*a Sid*art rta% a% -22& -22&%%  *lmu Penya+it ata Edisi 2etiga% 2etiga% 5akarta) 5akarta) akultas akultas Ked#kteran Uni8ersitas Ind#nesia%

@% Kanes*ir#,

N%K%

-2(2%

 loc+ed

'ear 'ear

%uct %

Fseri erial

*tt)99%nlm%ni*%g#89medlinelus9en"y9arti"le922(2(/%*tm%% *tt)99%nlm%ni*%g#89medlinelus9en"y9arti"le922(2(/%*tm

#nlineG% F-

 N#8ember -2(
#

(2% Ka K assir,

Kari%

-223%

 %acryocystitis%  %acryocystitis%

Fserial

#nlineG%

*tt)99%d#"t#r#$us"%"#m9"#nditi#n9d#"ument9-.3.2@%*tm%% *tt)99%d#"t#r#$us"%"#m9"#nditi#n9d#"ument9-.3.2@%*tm

F-

 N#8ember -2(
((% ((% Leitman, Leitman, M%H% -223% -223% anual  anual for Eye E3amination and %iagnosis %iagnosis Seventh  Edition%  Edition% Massa"*usetts, USA ) Bla"kell 0ublis*ing, In"  . (-% (-% Mam# Mam#un un,, Tarek% rek% -22@% -22@% Chronic Fseria iall #nli #nline neG% G% *tt)99 Chronic %acryocystiti %acryocystitiss% Fser eyes"ure%"#m9De$ault%as=IDJ&1%% F- N#8ember -2(
Congenita Congenitall %acryocystiti %acryocystitiss% Fser Fseria iall #nli #nline neG% G%

*tt)99eyes"ure%"#m9De$ault%as=IDJ&.%% F- N#8ember -2(
Tarek%

-22@%

 Acute

%acryocystitis% %acryocystitis%

Fseria rial

#nlineG%

*tt)99eyes"ure%"#m9De$ault%as=IDJ&<%% F- N#8ember -2(
Terren"e

0%

-22@%

 %acryocystitis%  %acryocystitis%

Fserial

#nlineG%

*tt)99%mdguidelines%"#m9da"ry#"ystitis%*tm%% F( N#8ember -2(
Fserial

#nlineG%

*tt)99drlaurasanders%"#m9t#i"s9(2-+

E8aluati#n9%% F( N#8ember -2(
(3% S#ka, 5%H%, 5%H%, 'ur##d, A%S%, dan Kabat, A%'% A%'% -2(2%  Revie4 of /ptometry, 'he Hand$oo+ of /ccular %isease anagement '4elfth Edition % Fserial #nlineG% *tt)99%re8#t#m%"#m9 *tt)99%re8#t#m%"#m9%% F( N#8ember -2(
(&% #*ai, R#bert% R#bert% % Cosmetic and Reconstructive of 'he Eyelids, /r$its, and

'ear

%ucts%

Fserial

#nlineG%

*tt)99%dry#*ai%"#m9(2-+

E8aluati#n%*tm%% F( N#8ember -2(
(@% (@% ulian liani, i, 0utr 0utri% i% -22@ -22@%%  Pende+atan Sederhana dan Evolusional 5ntu+   ere+analisasi

/$stru+si

%u+tus

Nasola+rimalis% Nasola+rimalis%

Fser Fseria iall

#nli #nline neG% G%

'

*tt)99%s"ribd%"#m9d#"9.3-&@3&<95#urnal+Reading+Rekanalisasi+ Obstruksi+Sistem+Lakrimalis%% F( N#8ember -2(
-2% ?u ?ul8ikar%

-22@%

 %a+riosistitis%  %a+riosistitis%

Fserial

#nlineG%

*tt)99;ul8ikar%eb%id9dakri#sistitis9%% F- N#8ember -2(
(