Daftar Tilik Kaji Banding

KOORDINASI DAN INTEGRASI PENYELENGGARAAN PROGRAM

 No. Dokumen : Tgl terbit DAFTAR TILIK

 No. Revisi

:

Tgl. Mulai  berlaku : Halaman

UPTD PUSKESMAS  NGANCAR

: HERI TJAHJONO  NIP. 19610115 199202 1 001

Kegiatan

 No 1.

:

Apakah

Ya

1. Penanggung jawab programmembuat perencanaan kegiatan (tanggal pelaksanaan, tempat, materi,  pelaksana)

2.

Apakah

2. Penanggung jawab programmelakukan pertemuan dengan program terkait.

3.

Apakah

3. Penanggung

jawab

programmenyampaikan

rencana kegiatan 4.

Apakah

4. Penanggung

jawab

programmengumpulkan

masukan dari program 5.

Apakah

5. Penanggung jawab program membuat kesimpulan dan mencatat pelaksanaan kegiatan

6.

Apakah

6. Penanggung jawab programmenyampaikan hasil  pertemuan kepada pimpinan

7.

Apakah

Petugas melaksanakan kaji banding ketempat yanag akan dituju?

8.

Apakah

Petugas membuat laporan hasil kaji banding dan

Tidak

Tidak Berlaku

menyampaikan hasil kaji banding pada rapat tim? 9.

Apakah

Petugas melaporkan kepada pimpinan dan pihak pihak terkait tentang hasil kaji banding?

10.

Apakah

Petugas

mendokumentasikan semua kegiatan kaji

 banding? CR

: …………………………%.  Ngancar, Pelaksana / Auditor

(……………………..)

2016