Pengisian dengan diketik bukan tulis tangan (sebelum dicetak tulisan ini dia!us" DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN ……………………….. (nama FKTP)
a. Pu!ema Pu!ema ………………………… ……………………………. ….
Nama Penanggung Penanggung#a$ab #a$ab : %lamat !raktik
Nama Penanggung Penanggung#a$ab #a$ab : %lamat !raktik
:
&urat I# I#in '! '!erasional
:
Nomor tele!on
:
Nama ank
:
Nomor rekening
:
Rekening %tas Nama
:
NP)P
:
e. Ap&'e! ............................................
Nama Penanggung Penanggung#a$ab #a$ab : %lamat !raktik
:
&urat I# I#in '! '!erasional
:
Nomor tele!on
:
Nama ank
:
Nomor rekening
: Para* +KTP
Rekening %tas Nama
:
NP)P
:
. %'
Lampiran Perjanjian Nomor :
/KTR/VI-06/ Para* +KTP
Nomor : ………………………………
Pengisian dengan diketik bukan tulis tangan (sebelum dicetak tulisan ini dia!us" PERNYATAAN PERSETJAN JEJARING NTK MENNDKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN ……………………….. (nama FKTP)
Kami ,ang bertandatangan diba$a ini : .
…....................................................... ........ (nama !enanggung#a$ab #e#aring" Nomor KTP ........ ............ ........ ........ ....... ....... ....... ....... ........ ........ ........ ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ...….. ….. %lamat %lamat …...........................................…................................................................... bertindak untuk dan atas nama Puskesmas ................................................... ........................ .................................… ......…
1.
…....................................................... ........ (nama !enanggung#a$ab #e#aring" Nomor KTP ........ ............ ........ ........ ....... ....... ....... ....... ........ ........ ........ ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ...….. ….. %lamat %lamat …...........................................…................................................................... bertindak untuk dan atas nama Klinik ................................................... ........................ .................................… ......…
2.
…....................................................... ........ (nama !enanggung#a$ab #e#aring" Nomor KTP ........ ............ ........ ........ ....... ....... ....... ....... ........ ........ ........ ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ...….. ….. %lamat %lamat …...........................................…................................................................... bertindak untuk dan atas nama idan ................................................. ......................... ................................… ........…
3.
…....................................................... ........ (nama !enanggung#a$ab #e#aring" Nomor KTP ........ ............ ........ ........ ....... ....... ....... ....... ........ ........ ........ ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ...….. ….. %lamat %lamat …...........................................…................................................................... bertindak untuk dan atas nama 4aboratorium ................................................. ...................... ................................... ........ …
5.
…....................................................... ........ (nama !enanggung#a$ab #e#aring" Nomor KTP ........ ............ ........ ........ ....... ....... ....... ....... ........ ........ ........ ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ...….. ….. %lamat %lamat …...........................................…................................................................... bertindak untuk dan atas nama %!otek ................................................ ........................ .................................… .........…
Para* +KTP
engan mem!ertimbangkan al-al sebagai berikut : i. Pasal 3 a,at (3" (3" Peraturan Peraturan 7enteri 7enteri Keseatan Keseatan Nomor 8 Taun Taun Taun 102 Tentan Tentang g Pela,anan Keseatan Pada 9aminan Keseatan Nasional sebagaimana diuba dengan Peratu Peraturan ran 7ente 7enteri ri Kesea Keseatan tan Nomor Nomor Taun Taun 105 105 Tentan Tentang g Peruba Perubaan an %tas %tas Peraturan 7enteri Keseatan Nomor 8 Taun 102 Tentang Pela,anan Keseatan Pada 9aminan Keseatan Nasional mengatur sebagai berikut: ;6alam al !er ;6alam !er#an #an#ia #ian n ker#as ker#asama ama sebaga sebagaima imana na dimaks dimaksud ud !ada a,at a,at (2" dilaku dilakukan kan antara antara P9& Keseatan dengan +asilitas Keseatan Keseatan ,ang membentuk membentuk #e#aring arus ditandatangani ole unsur +asilitas Keseatan dan semua #e#aringn,a .; .; ii. ii. Pasa Pasall 21% 21% Pera Peratu tura ran n 7ent 7enter erii Kese Kesea ata tan n Nomo Nomorr 8 Tau Taun n Tau Taun n 102 102 Tent Tentan ang g Pela,anan Keseatan Pada 9aminan Keseatan Nasional sebagaimana diuba dengan Peratu Peraturan ran 7ente 7enteri ri Kesea Keseatan tan Nomor Nomor Taun Taun 105 105 Tentan Tentang g Peruba Perubaan an %tas %tas Peraturan 7enteri Keseatan Nomor 8 Taun 102 Tentang Pela,anan Keseatan Pada 9aminan Keseatan Nasional mengatur sebagai berikut:
7en,atakan dengan ini : . &etu#u dan &e!akat serta menundukkan diri terada! seluru seluru isi !er#an#ian !er#an#ian 1. 7elaks 7elaksana anakan kan dan bertan bertanggu ggung ng #a$ab #a$ab terad terada! a! ak dan ke$a#i ke$a#iban ban sebagai sebagai #e#ari #e#aring ng ……………………….. (nama FKTP) sebagaimana diatur dalam !er#an#ian dan 2. Pern,ataan Pern,ataan ini tidak tidak da!at dicabut dicabut atau diuba tan!a tan!a adan,a !ersetu#ua !ersetu#uan n dari kedua bela !iak.
emikian !ern,ataan !ersetu#uan ini dibuat untuk da!at di!ergunakan sebagaimana mestin,a.
