DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
No.
UNIT KERJA
DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN A Bidang Pelayanan Medik
B
Bidang Pelayanan Keperawatan
C
Bidang Fasilitas Medik
D
Instalasi Kebidanan & Anak
INDIKATOR MUTU
Tersusunnya PPK dan clinical pathway di Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap Pertumbuhan rata-rata Kunjungan Gawat Darurat Pertumbuhan Operasi Pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium Pertumbuhan pemeriksaan radiologi Dekubitus Kejadian Kesalahan pada Pemberian Obat oleh Perawat Persentase kejadian pasien jatuh Angka Kejadian Cidera Akibat Restraint Angka keterbatasan perawatan diri Tingkat kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan keperawatan Angka Tatalaksana pasien nyeri Angka kenyamanan pasien Angka kejadian cemas Pengetahuan tentang Perawatan Penyakitnya Perencanaan pasien pulang Ketersediaan fasilitas medik Utilisasi alat laboratorium canggih (UALC) Kejadian kematian ibu persalinan karena perdarahan Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis
STANDAR
≤ 5 PPK & CP per KSM 5CP 100% ≥110% ≥110% ≥110% ≥110% ≥110% ≥110% ≤1,5‰ 0%
PENANGGUNG JAWAB
Kabid. Pelayanan Medik Kabid. Pelayanan Medik Kabid. Pelayanan Medik Kabid. Pelayanan Medik Kabid. Pelayanan Medik Kabid. Pelayanan Medik Kabid. Pelayanan Medik Kabid. Pelayanan Medik Kabid. Pelayanan Medik Kabid. Keperawatan Kabid. Keperawatan
0% 0% ≥30% >80%
Kabid. Keperawatan Kabid. Keperawatan Kabid. Keperawatan Kabid. Keperawatan
≥90% ≥90% <30% <30% 100% >80% >80% ≤1%
Kabid. Keperawatan Kabid. Keperawatan Kabid. Keperawatan Kabid. Keperawatan Kabid. Keperawatan Kabid. Fasilitas Medik Kabid. Fasilitas Medik Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
≤0,2%
Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
No.
E
UNIT KERJA
Instalasi Bedah
INDIKATOR MUTU
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Dekubitus Phlebitis Infeksi Salurah Kemih (ISK) Infeksi Daerah Operasi (IDO) Hospital Aquired Pneumonia (HAP) Waktu tunggu operasi elektif Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gram Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram Tindakan operasi di ruang Neonatal Intensif Care Unit (NICU) Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien Melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal per telepon Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan Persentase kejadian pasien jatuh Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien asma anak yang dirawat Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan pertama, usia kehamilan ≥ 37 m inggu, bayi tunggal, posisi normal Kepuasan pasien Kematian Pasien >48 Jam Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap Dekubitus Phlebitis Infeksi Salurah Kemih (ISK)
≤1,5‰ ≤5% ≤4,7‰ ≤2‰ ≤1‰ ≤48 jam ≥60% 100% ˃ 80%
Ka. Instalasi Kebidanan & Anak Ka. Instalasi Kebidanan & Anak Ka. Instalasi Kebidanan & Anak Ka. Instalasi Kebidanan & Anak Ka. Instalasi Kebidanan & Anak Ka. Instalasi Kebidanan & Anak Ka. Instalasi Kebidanan & Anak Ka. Instalasi Kebidanan & Anak Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
1,82‰ 100%
Ka. Instalasi Kebidanan & Anak Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
100%
Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
100%
Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
0% 100%
Ka. Instalasi Kebidanan & Anak Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
100%
Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
100%
Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
≥80% ≤25 / 1000 ≥110% ≤1,5‰ ≤5% ≤4,7‰
Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Ka. Instalasi Bedah Ka. Instalasi Bedah Ka. Instalasi Bedah
No.
F
UNIT KERJA
Instalasi Non Bedah
INDIKATOR MUTU
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Infeksi Daerah Operasi (IDO) Hospital Aquired Pneumonia (HAP) Waktu tunggu operasi elektif Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per telepon Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan Persentase kejadian pasien jatuh Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius Antibiotik profilaksis diberikan 1 jam sebelum insisi pada pasien penggantian sendi panggul (hip arthroplasty) Kepuasan pasien Kematian Pasien >48 Jam Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap Dekubitus Phlebitis Infeksi Salurah Kemih (ISK) Infeksi Daerah Operasi (IDO) Hospital Aquired Pneumonia (HAP) Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per telepon Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan Persentase kejadian pasien jatuh Kepatuhan petugas dalam memilah sampah
≤2‰ ≤1‰ ≤48 jam 100%
Ka. Instalasi Bedah Ka. Instalasi Bedah Ka. Instalasi Bedah Ka. Instalasi Bedah
100%
Ka. Instalasi Bedah
100%
Ka. Instalasi Bedah
0% 100%
Ka. Instalasi Bedah Ka. Instalasi Bedah
100%
Ka. Instalasi Bedah
≥80% ≤25 / 1000 ≥110% ≤1,5‰ ≤5% ≤4,7‰ ≤2‰ ≤1‰ 100%
Ka. Instalasi Bedah
Ka. Instalasi Non Bedah Ka. Instalasi Non Bedah Ka. Instalasi Non Bedah Ka. Instalasi Non Bedah Ka. Instalasi Non Bedah Ka. Instalasi Non Bedah
100%
Ka. Instalasi Non Bedah
100%
Ka. Instalasi Non Bedah
0% 100%
Ka. Instalasi Non Bedah Ka. Instalasi Non Bedah
No.
G
H
UNIT KERJA
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Jalan
INDIKATOR MUTU
infeksius dan non infeksius Konseling berhenti merokok pada pasien dewasa perokok yang dirawat pneumonia Kepuasan pasien Kematian Pasien >48 Jam Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap Angka Kematian Pasien di IGD ≤ 8 jam Kejadian kematian ibu persalinan karena perdarahan Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis Emergency Response Time II Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per telepon Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan Persentase kejadian pasien jatuh Pemberian aspirin dalam 24 jam pada pasien dengan infark miokard akut Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius Pertumbuhan rata-rata Kunjungan Gawat Darurat Waktu Tunggu Rawat Jalan Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per telepon Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan Persentase kejadian pasien jatuh
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
≥80%
Ka. Instalasi Non Bedah
≥80% ≤25 / 1000 ≥110% ≤ 2,5% ≤1%
Ka. Instalasi Non Bedah Ka. Instalasi Non Bedah Ka. Instalasi Non Bedah Ka. IGD Ka. IGD
≤0,2% ≤120 menit 100%
Ka. IGD Ka. IGD Ka. IGD
100%
Ka. IGD
100%
Ka. IGD
0% 100%
Ka. IGD Ka. IGD
100%
Ka. IGD
≥110% ≤ 45 menit 100%
Ka. IGD Ka. IRJ Ka. IRJ
100%
Ka. IRJ
100%
Ka. IRJ
0%
Ka. IRJ
No.
I
J
K
UNIT KERJA
IBS & Anestesi
Instalasi Diagnostik Terpadu
Instalasi Ambun Pagi
INDIKATOR MUTU
STANDAR
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius Pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan Waktu tunggu operasi elektif Penerapan keselamatan operasi Tidak adanya kejadian salah sisi Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi Angka Pembatalan Operasi Persentase kejadian pasien jatuh Kelengkapan asesmen pra anestesi Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius Kematian di meja operasi Tidak Adanya Kejadian Tertinggal Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi Komplikasi Anestesi Karena Overdosis Reaksi Anestesi dan Salah Penempatan Endotracheal Tube Pertumbuhan Operasi Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per telepon Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan Persentase kejadian pasien jatuh Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius Dekubitus Phlebitis Infeksi Salurah Kemih (ISK)
100%
PENANGGUNG JAWAB
Ka. IRJ
≥110% ≤48 jam 100% 100% 100% 100% ≤1% 0% 100% 100%
Ka. IRJ Ka. IBS & Anestesi Ka. IBS & Anestesi Ka. IBS & Anestesi Ka. IBS & Anestesi Ka. IBS & Anestesi Ka. IBS & Anestesi Ka. IBS & Anestesi Ka. IBS & Anestesi Ka. IBS & Anestesi
≤1%
Ka. IBS & Anestesi Ka. IBS & Anestesi
100% ≤6%
Ka. IBS & Anestesi
≥110% 100%
Ka. IBS & Anestesi Ka. IDT
100%
Ka. IDT
100%
Ka. IDT
0% 100%
Ka. IDT Ka. IDT
≤1,5‰ ≤5% ≤4,7‰
Ka. Instalasi Ambun Pagi Ka. Instalasi Ambun Pagi Ka. Instalasi Ambun Pagi
No.
L
UNIT KERJA
Instalasi Rawat Intensif
INDIKATOR MUTU
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Infeksi Daerah Operasi (IDO) Hospital Aquired Pneumonia (HAP) Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per telepon Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan Persentase kejadian pasien jatuh Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius Kepuasan pasien Kematian Pasien >48 Jam Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap Dekubitus Phlebitis Infeksi Salurah Kemih (ISK) Infeksi Daerah Operasi (IDO) Hospital Aquired Pneumonia (HAP) Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) Infeksi Aliran Darah (IAD) Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per telepon Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan Persentase kejadian pasien jatuh Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius Kepuasan pasien
≤2‰ ≤1‰ 100%
Ka. Instalasi Ambun Pagi Ka. Instalasi Ambun Pagi Ka. Instalasi Ambun Pagi
100%
Ka. Instalasi Ambun Pagi
100%
Ka. Instalasi Ambun Pagi
0% 100%
Ka. Instalasi Ambun Pagi Ka. Instalasi Ambun Pagi
≥80% ≤25 / 1000 ≥110% ≤1,5‰ ≤5% ≤4,7‰ ≤2‰ ≤1‰ ≤5,8‰ <1‰ 100%
Ka. Instalasi Ambun Pagi Ka. Instalasi Ambun Pagi Ka. Instalasi Ambun Pagi Ka. ICU Ka. ICU Ka. ICU Ka. ICU Ka. ICU Ka. ICU Ka. ICU Ka. ICU
100%
Ka. ICU
100%
Ka. ICU
0% 100%
Ka. ICU Ka. ICU
≥80%
Ka. ICU
No.
M
N
O
UNIT KERJA
Instalasi Pusat Jantung
Instalasi Farmasi
IPS Medik
INDIKATOR MUTU
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Kematian Pasien >48 Jam Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap Dekubitus Phlebitis Infeksi Salurah Kemih (ISK) Infeksi Daerah Operasi (IDO) Hospital Aquired Pneumonia (HAP) Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) Pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per telepon Penerapan keselamatan operasi Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan Persentase kejadian pasien jatuh Pemberian aspirin dalam 24 jam pada pasien dengan infark miokard akut Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius Kepuasan pasien Kematian Pasien >48 Jam Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap Kepatuhan penggunaan formularium nasional (fornas) Jumlah kekosongan stok obat very essential Pelabelan obat high alert Prescribing error Waktu pelayanan resep obat jadi (WTOJ) Preventive Maintenance alat medik
≤25 / 1000 ≥110% ≤1,5‰ ≤5% ≤4,7‰ ≤2‰ ≤1‰ 1,82‰ ≥110% 100%
Ka. ICU Ka. ICU Ka. IPJ Ka. IPJ Ka. IPJ Ka. IPJ Ka. IPJ Ka. IPJ Ka. IPJ Ka. IPJ
100%
Ka. IPJ
100% 100%
Ka. IPJ Ka. IPJ
0% 100%
Ka. IPJ Ka. IPJ
100%
Ka. IPJ
≥80% ≤25 / 1000 ≥110% ≥80%
Ka. IPJ Ka. IPJ Ka. IPJ Ka. Instalasi Farmasi
0% 100% 0% ≤30 menit 100%
Ka. Instalasi Farmasi Ka. Instalasi Farmasi Ka. Instalasi Farmasi Ka. Instalasi Farmasi Ka. IPS Medik
No.
UNIT KERJA
INDIKATOR MUTU
Waktu tunggu menanggapi laporan kerusakan alat medik Ketepatan waktu kalibrasi alat medik P Waktu tunggu pelayanan laboratorium (WTPL) Instalasi Laboratorium Sentral Waktu tunggu pelayanan (WTP) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium Waktu layanan bidang pemeriksaan mikrobiologi (WLM) Waktu layanan bidang pemeriksaan patologi klinik (WLPK) Waktu layanan bidang pemeriksaan imunologi (WLI) Waktu layanan bidang pemeriksaan kimia kesehatan (WLKK) Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium Produk darah yang tidak terpakai Q Waktu tunggu pelayanan radiologi Instalasi Radiologi Waktu lapor hasil tes kritis radiologi Pemeriksaan CT scan kepala pada pasien stroke < 1 jam Pertumbuhan pemeriksaan radiologi Waktu tunggu ekspertise hasil kritis CT Scan Kepala R Angka kesalahan tindakan Instalasi Rehab Medik Pertumbuhan rehab medik DIREKTORAT UMUM, SDM, DAN PENDIDIKAN A Pemasangan Daftar Barang Ruangan (DBR) Bagian Umum Rerata Pendistribusian Surat Tepat Sasaran Ketepatan Waktu Tindak Lanjut Surat Masuk dan Surat Keluar B Tingkat Kepuasan Staf Bagian SDM Program Reward and Punishment
STANDAR
≥80%
PENANGGUNG JAWAB
Ka. IPS Medik
100% ≤2 jam ˂15 menit 100% < 7 hari
Ka. IPS Medik Ka. Inst. Laboratorium Sentral Ka. Inst. Laboratorium Sentral Ka. Inst. Laboratorium Sentral Ka. Inst. Laboratorium Sentral
< 180 menit
Ka. Inst. Laboratorium Sentral
< 180 menit < 7 hari
Ka. Inst. Laboratorium Sentral Ka. Inst. Laboratorium Sentral
≥110% ≤1% ≤1% >70% 100%
Ka. Inst. Laboratorium Sentral Ka. Inst. Laboratorium Sentral Ka. Inst. Laboratorium Sentral Ka. Instalasi Radiologi Ka. Instalasi Radiologi Ka. Instalasi Radiologi
≥110%
Ka. Instalasi Radiologi
0% ≥110%
Ka. Instalasi Rehab Medik Ka. Instalasi Rehab Medik
≥ 90 %
Kabag Umum Kabag Umum Kabag Umum
≥ 80 % Ada
Kabag SDM Kabag SDM
No.
C
D
UNIT KERJA
Bagian Diklit
Instalasi Promkes
INDIKATOR MUTU
Persentase Dokter Pendidik Klinik Yang Mendapat TOT Rata-Rata Jam Pelatihan / Karyawan Pertumbuhan Peserta Didik Pendidikan Kedokteran Pertumbuhan Penelitian Yang Dipublikasikan Frekuensi Kegiatan dalam Bentuk Bekerjasama Dengan Sumber-Sumber Komunitas Yang Mendukung Promosi Kesehatan, Antara Lain: LSM, PKK, Klub-Klub Senam, dll Jumlah Pasien dan Keluarga yang Diberikan Pendidikan/Edukasi Kesehatan Individu di Rawat Inap
Jumlah kegiatan Edukasi Kelompok terhadap Pasien dan Keluarga di Setiap Unit Rawat Inap dan Rawat Jalan Frekuensi Penyuluhan/Konseling Rohani untuk Pasien dan Pengunjung Frekuensi Edukasi Rohani untuk Petugas Frekuensi Promosi Kesehatan di Luar Lingkungan Rumah Sakit Frekuensi Kegiatan Supervisi PHBS
STANDAR
program dan dilaksanakan sepenuhnya 95 %
PENANGGUNG JAWAB
Kabag Diklit
≥ 80% 44% 100% Target 1 x sebulan
Kabag Diklit Kabag Diklit Kabag Diklit Kepala Instalasi Promkes dan Pemasaran
80 % dari jumlah kunjungan /tahun masingmasing unit kerja Minimal 1xsebulan di masingmasing unit Sesuai kebutuhan 1x per minggu 1 x per bulan 1 x sebulan
Kepala Instalasi Promkes dan Pemasaran
Kepala Instalasi Promkes dan Pemasaran
Kepala Instalasi Promkes dan Pemasaran Kepala Instalasi Promkes dan Pemasaran Kepala Instalasi Promkes dan Pemasaran Kepala Instalasi Promkes dan Pemasaran
No.
UNIT KERJA
INDIKATOR MUTU
STANDAR
Frekuensi Kegiatan Peringatan Hari Besar Kesehatan
Minimal 6 x setahun Maksimal 120 judul/tahun Minimal 42 x per tahun masingmasing kegiatan Sisa makanan ≤ 25% ≥ 75 %
Pembuatan Media Promosi
Jumlah Tayang Kegiatan Promosi Kesehatan di Media TVRI dan RRI
G
Instalasi Gizi
H I
Instalasi Humas Instalasi CSSD
J
Instalasi Binatu
K
Instalasi Kesling
L
Instalasi Pemulasaraan Jenazah
M
Instalasi Tissue Bank
N
IPS Non Medik
Persentase sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Ketepatan Waktu Penerimaan Makanan Pasien di Ruang Rawat Inap Tidak Ada Kesalahan Pemberian Diet Pasien Penanganan Komplain Pengaduan Masyarakat Keterlambatan Pelayanan Sterilisasi Alat Instrument Bedah Sentral Tidak adanya kejadian linen yang hilang Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Tidak adanya kejadian linen yang tertukar Gangguan Bagi Pasien / Pengunjung dan Masyarakat Sekitar Rumah Sakit
Respon Time Berapa Lama Teknisi Menanggapi Laporan
Kepala Instalasi Promkes dan Pemasaran Kepala Instalasi Promkes dan Pemasaran Kepala Instalasi Promkes dan Pemasaran
Kepala Instalasi Gizi
Kepala Instalasi Gizi
100 % 80 % ≥5%
Kepala Instalasi Gizi Kepala Instalasi Humas Kepala Instalasi CSSD
≥ 98 % ≥ 99 %
Kepala Instalasi Binatu Kepala Instalasi Binatu
≥ 99 % ≥ 30 %
Kepala Instalasi Binatu Kepala Instalasi Kesling
Waktu Pelayanan Pemeriksaan Jenazah Angka Produksi Membran Amnion
PENANGGUNG JAWAB
100 lbr/bln 30 menit
Kepala Instalasi Bpemulasaraan Jenazah Kepa Instalasi Tissue Bank Kepa Instalasi IPS Non Mrdik
No.
UNIT KERJA
DIREKTORAT KEUANGAN A Bagian PMD
B
Bagian Akuntansi
Bagian Perencanaan
D
Bagian Rekam Medis
INDIKATOR MUTU
STANDAR
Ketepatan penagihan piutang Ketepatan waktu pembayaran ke pihak ketiga Periode penagihan piutang Cost recovery rate Tingkat pertumbuhan pendapatan Rasio kas Rasio lancar Perputaran asset tetap Imbalan atas asset tetap Imbalan equitas Perputaran persediaan Rasio subsidi biaya pasien Laporan keuangan berdasarkan standar akuntansi keuangan Perencanaan dan pelaporan tepat waktu Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional Ketepatan pengiriman RL 5 ke Kemenkes RI Ketepatan pengumpulan data yang masuk Rencana bisnis dan anggaran (RBA) definitif
Tgl 10/ bln 100% <30 hari 65% 18% >200% RL>600% PAT>20% >6% >8% PP>35 hari 10
Ketepatan waktu pengiriman laporan ke Kemenkes Pengembalian rekam medik lengkap dalam waktu 24 jam Ketersediaan gambaran 10 penyakit terbanyak Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Yang Benar dan Tepat Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam
PENANGGUNG JAWAB
Ka. Bag. PMD Ka. Bag. PMD Ka. Bag. PMD Ka.Bag. Akuntansi Ka.Bag. Akuntansi Ka.Bag. Akuntansi Ka.Bag. Akuntansi Ka.Bag. Akuntansi Ka.Bag. Akuntansi Ka.Bag. Akuntansi Ka.Bag. Akuntansi Ka.Bag. Akuntansi Ka.Bag. Akuntansi Ka. Bag. Perencanaan Ka. Bag. Perencanaan Ka. Bag. Perencanaan Ka. Bag. Perencanaan Ka. Bag. Perencanaan
Ka. Bag. Perencanaan Ka. Inst Rekam Medis
100% 100%
Ka. Inst Rekam Medis Ka. Bag. Perencanaan
100%
Ka. Bag. Perencanaan
No.
E
F
UNIT KERJA
Instalasi TURP
Instalasi SIM RS
KOMITE-KOMITE, SPI, dan ULP A Komite Medik
B
C
Komite Keperawatan
Komite Etik dan Hukum
INDIKATOR MUTU
Setelah Selesai Pelayanan Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas Respontime Distribusi Berkas Rekam Medis Sampai Ke Poliklinik Ketepatan Coding Ketepatan penyelesaian administrasi klaim dengan jaminan Ketepatan pemberian informasi (general consent) untuk pasien yang akan di rawat inap Level IT terintegrasi Angka Kecepatan Proses Transaksi Registrasi RI Angka Ketepatan Pengadministrasian Pelayanan Angka Ketepatan Proses Input Pelayanan Angka Kecepatan Proses Transaksi Pembayaran Angka Respon Time Penanganan Trouble hardwere Angka Respon Time Penanganan Trouble software Tersusunnya PPK dan clinical pathway di setiap Kelompok Staf Medis (KSM) Kepatuhan terhadap clininal pathway Persentase tenaga medik yang dikredensial dan rekredensial Pelaksanaan audit medik Persentase tenaga keperawatan yang dikredensial dan rekredensial Pelaksanaan audit keperawatan Pembinaan Disiplin dan Etika Profesi Keperawatan Laporan sengketa etik dan hukum Penyelesaian konflik etik dan hukum Sosialisasi etik dan hukum
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
100%
Ka. Bag. Perencanaan
<30 menit
Ka. Bag. Perencanaan
100% 100%
Ka. Bag. Perencanaan Ka. Instalasi TURP
100%
Ka. Instalasi TURP
60% 3 menit 100 % 100 % 1 menit 15 menit 15 menit
Ka. Inst SIM RS Ka. Inst SIM RS Ka. Inst SIM RS Ka. Inst SIM RS Ka. Inst SIM RS Ka. Inst SIM RS Ka. Inst SIM RS
≥ 5 PPK &CP
Ketua Komite Medik
100% 100%
Ketua Komite Medik Ketua Komite Medik
100% 100%
Ketua Komite Medik Ketua Komite keperawatan
100% 100% 100% 100% 100%
Ketua Komite keperawatan Ketua Komite keperawatan Ketua Komite Etik dan Hukum Ketua Komite Etik dan Hukum Ketua Komite Etik dan Hukum
No.
D
UNIT KERJA Komite PPIRS
INDIKATOR MUTU
STANDAR
Rekomendasi etik dan hukum Dekubitus Phlebitis Infeksi Salurah Kemih (ISK) Infeksi Daerah Operasi (IDO) Hospital Aquired Pneumonia (HAP) Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) Infeksi Aliran Darah (IAD) Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan Antibiotik profilaksis diberikan 1 jam sebelum insisi pada pasien penggantian sendi panggul (hip arthroplasty) Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) Angka kejadian tertusuk benda tajam terkontaminasi (parenteral) Angka kejadian pajanan bahan/ cairan tubuh infeksius terhadap mukosa (non parenteral) Angka kejadian Infeksi Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) Angka kejadian Infeksi Tali Pusat Neonatus Angka Kepatuhan Pembuangan Benda Tajam Bekas Pakai Angka Ketepatan pemrosesan peralatan/instrument perawatan pasien Angka Ketepatan Pemilihan Antibiotika Profilaksis Operatif/Prophylactic Antibiotic Selection (hip arthroplasty, knee arthroplasty) Angka Kepatuhan Pemberian Antibiotika Profilaksis Operatif/Prophylactic Antibiotic Received (hip arthroplasty, knee arthroplasty)
100% ≤1,5‰ ≤5% ≤4,7‰ ≤2‰ ≤1‰ ≤5,8‰ <1‰ 100%
PENANGGUNG JAWAB
Ketua Komite Etik dan Hukum Ketua Komite PPIRS Ketua Komite PPIRS Ketua Komite PPIRS Ketua Komite PPIRS Ketua Komite PPIRS Ketua Komite PPIRS Ketua Komite PPIRS Ketua Komite PPIRS
100%
Ketua Komite PPIRS
≥ 75% 0
Ketua Komite PPIRS Ketua Komite PPIRS
0
Ketua Komite PPIRS
0
Ketua Komite PPIRS
< 1% 100%
Ketua Komite PPIRS Ketua Komite PPIRS
100%
Ketua Komite PPIRS
100%
Ketua Komite PPIRS
100%
Ketua Komite PPIRS
No.
UNIT KERJA
E
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
F
Komite K3RS
G H
SPI ULP
KELOMPOK STAF MEDIK (KSM) A KSM Kebidanan dan Kandungan
INDIKATOR MUTU
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Angka Kepatuhan Penghentian Pemberian Antibiotika Profilaksis setelah 24 jam Post Operatif (hip arthroplasty, knee arthroplasty) Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius
100%
Ketua Komite PPIRS
100%
Ketua Komite PPIRS
Terkumpulnya data indikator mutu dari satuan kerja Persentase tindak lanjut dari pelaporan insiden keselamatan pasien Penanganan insiden tertusuk jarum infeksius Insiden petugas terpapar B3 Insiden petugas yang mengalami kecelakaan kerja Angka audit mutu Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Barang dan Jasa dengan Pelelangan Umum dengan prakualifikasi, Pelelangan Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Barang dan Jasa dengan Pelelangan Umum dan Seleksi Umum Perorangan dengan Pascakualifikasi Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Seleksi Sederhana dengan prakualifikasi Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Barang dan Jasa dengan Pelelangan Sederhana ,Pemilihan Langsung atau Seleksi Sederhana Perorangan
100% 100%
Ketua KMMR Ketua KMMR
100% 0 0 ≥80% ≤ 28 hari
Ketua Komite K3RS Ketua Komite K3RS Ketua Komite K3RS Ketua SPI Ketua ULP
≤ 45 hari
Ketua ULP
≤ 31 hari
Ketua ULP
≤ 20 hari
Ketua ULP
Tersusunnya PPK dan clinical pathway
≥ 5 PPK&CP
Kepatuhan terhadap clininal pathway
100%
Kepatuhan visite DPJP
100%
Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan
0%
Ka. KSM Kebidanan dan Kandungan Ka. KSM Kebidanan dan Kandungan Ka. KSM Kebidanan dan Kandungan Ka. KSM Kebidanan dan
No.
B
UNIT KERJA
KSM Ilmu Kesehatan Anak
C
KSM Penyakit Dalam
D
KSM Bedah
E
KSM Paru
INDIKATOR MUTU
STANDAR
pertama usia kehamilan ≥ 37 minggu bayi tunggal posisi normal Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien
100%
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan
100%
PENANGGUNG JAWAB
Kandungan
Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien anak dengan asma yang dirawat Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP Konseling berhenti merokok pada pasien dewasa perokok yang dirawat dengan pneumonia
≥ 5 PPK&CP 100% 100% ≥75%
Ka. KSM Kebidanan dan Kandungan Ka. KSM Kebidanan dan Kandungan Ka. KSM Ilmu Kesehatan Anak Ka. KSM Ilmu Kesehatan Anak Ka. KSM Ilmu Kesehatan Anak Ka. KSM Ilmu Kesehatan Anak
100% 100% ≥ 5 PPK&CP 100% 100% 100% 100% ≥ 5 PPK&CP 100% 100% 100% 100% 100% ≥ 5 PPK&CP 100% 100% 100%
Ka. KSM Ilmu Kesehatan Anak Ka. KSM Ilmu Kesehatan Anak Ka. KSM Penyakit Dalam Ka. KSM Penyakit Dalam Ka. KSM Penyakit Dalam Ka. KSM Penyakit Dalam Ka. KSM Penyakit Dalam Ka. KSM Bedah Ka. KSM Bedah Ka. KSM Bedah Ka. KSM Bedah Ka. KSM Bedah Ka. KSM Bedah Ka. KSM Paru Ka. KSM Paru Ka. KSM Paru Ka. KSM Paru
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien
100%
Ka. KSM Paru
No.
UNIT KERJA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP
100% ≥ 5 PPK&CP 100% 100% 100% 100% ≥ 5 PPK&CP 100% 100% 100% 100% ≥ 5 PPK&CP 100% 100%
Ka. KSM Paru Ka. KSM Penyakit syaraf Ka. KSM Penyakit syaraf Ka. KSM Penyakit syaraf Ka. KSM Penyakit syaraf Ka. KSM Penyakit syaraf Ka. KSM Kulit dan Kelamin Ka. KSM Kulit dan Kelamin Ka. KSM Kulit dan Kelamin Ka. KSM Kulit dan Kelamin Ka. KSM Kulit dan Kelamin Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata
KSM THT
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP
100% 100% ≥ 5 PPK&CP 100% 100%
Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata Ka. KSM THT Ka. KSM THT Ka. KSM THT
KSM Gigi dan Mulut
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP
100% 100% ≥ 5 PPK&CP 100% 100%
Ka. KSM THT Ka. KSM THT Ka. KSM Gigi dan Mulut Ka. KSM Gigi dan Mulut Ka. KSM Gigi dan Mulut
KSM Patologi Klinik
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Verifikasi hasil pemeriksaan patologi klinik oleh DPJP Waktu layanan bidang pemeriksaan patologi klinik
100% 100% 100%
Ka. KSM Gigi dan Mulut Ka. KSM Gigi dan Mulut Ka. KSM Patologi Klinik
< 180 menit
Ka. KSM Patologi Klinik
F
KSM Penyakit syaraf
G
KSM Kulit dan Kelamin
H
KSM Ilmu Penyakit Mata
I
J
K
INDIKATOR MUTU
No.
L
M
UNIT KERJA
KSM Patologi Anatomi
KSM Mikrobiologi
N
KSM Forensik
O
KSM Jiwa
P
KSM Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
INDIKATOR MUTU
STANDAR
(WLPK) Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien
100%
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan
100%
Waktu layanan bidang pemeriksaan patologi anatomi Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Verifikasi hasil pemeriksaan mikrobiologi oleh DPJP Waktu layanan bidang pemeriksaan mikrobiologi (WLM) Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien
PENANGGUNG JAWAB
Ka. KSM Patologi Klinik Ka. KSM Patologi Klinik Ka. KSM Patologi Anatomi
100% 100% < 7 hari
Ka. KSM Patologi Anatomi Ka. KSM Patologi Anatomi Ka. KSM Mikrobiologi KSM Mikrobiologi
100%
KSM Mikrobiologi
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP
100% 100% 100% ≥ 5 PPK&CP 100% 100%
KSM Mikrobiologi Ka. KSM Forensik Ka. KSM Forensik Ka. KSM Jiwa Ka. KSM Jiwa Ka. KSM Jiwa
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway
100% 100% ≥ 5 PPK&CP
Ka. KSM Jiwa Ka. KSM Jiwa Ka. KSM Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Ka. KSM Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Ka. KSM Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Ka. KSM Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Ka. KSM Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Ka. KSM Ilmu Penyakit Jantung
Kepatuhan terhadap clininal pathway
100%
Kepatuhan visite DPJP
100%
Pemberian aspirin dalam 24 jam pada pasien dengan infark miokard akut Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien
100%
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan
100%
100%
No.
Q
R
UNIT KERJA KSM Orthopedi
KSM Bedah Syaraf
S
KSM Medik Dasar
T
KSM Urologi
U
KSM Anestesi
INDIKATOR MUTU
Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP Antibiotik profilaksis diberikan 1 jam sebelum insisi pada pasien penggantian sendi panggul (hip arthroplasty) Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Tersusunnya PPK dan clinical pathway Kepatuhan terhadap clininal pathway Kepatuhan visite DPJP
STANDAR
≥ 5 PPK&CP 100% 100% 100%
PENANGGUNG JAWAB
dan Pembuluh Darah Ka. KSM Orthopedi Ka. KSM Orthopedi Ka. KSM Orthopedi Ka. KSM Orthopedi
100% 100% ≥ 5 PPK&CP 100% 100%
Ka. KSM Orthopedi Ka. KSM Orthopedi Ka. KSM Bedah Syaraf Ka. KSM Bedah Syaraf Ka. KSM Bedah Syaraf
100% 100% 100%
Ka. KSM Bedah Syaraf Ka. KSM Bedah Syaraf Ka. KSM Bedah Syaraf
100%
Ka. KSM Bedah Syaraf
100% 100% ≥ 5 PPK&CP 100% 100%
Ka. KSM Medik Dasar Ka. KSM Medik Dasar Ka. KSM Urologi Ka. KSM Urologi Ka. KSM Urologi
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan Kepatuhan visite pra anestesi Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
100% 100% 100% ≤6%
Ka. KSM Urologi Ka. KSM Urologi Ka. KSM Anestesi Ka. KSM Anestesi
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan
100% 100%
Ka. KSM Anestesi Ka. KSM Anestesi
No.
V
UNIT KERJA KSM Radiologi
INDIKATOR MUTU
STANDAR
Pemeriksaan CT scan kepala pada pasien stroke < 1 jam Waktu tunggu ekspertise hasil CT Scan kepala kritis
>70%
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan
100% 100%
PENANGGUNG JAWAB
Ka. KSM Radiologi Ka. KSM Radiologi Ka. KSM Radiologi Ka. KSM Radiologi
