d 1

NICOLAE HÂNCU

GABRIELA ROMAN

IOAN ANDREI VEREŞIU

DIABETUL ZAHARAT, NUTRIŢIA ŞI BOLILE METABOLICE TRATAT 1

Prof. Dr. Nicolae Hâncu Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din România Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj Catedra de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Conf. Dr. Gabriela Roman Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj Catedra de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Conf. Dr. Ioan Andrei Vereşiu Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj Catedra de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României HÂNCU, NICOLAE

Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice / Nicolae Hâncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Vereşiu. - Cluj-Napoca: Echinox, 2010 - 3 vol. Bibliogr. Index. Vol. 1. - 2010. - ISBN 978-606-512-029-7

I. Roman, Gabriela II: Vereşiu, Ioan Andrei 616.379-008.64

ISBN 978-606-512-026-6 Vol. 1. - 2010. - ISBN 978-606-512-029-7 © Nicolae Hâncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Vereşiu, 2010

NICOLAE HÂNCU

GABRIELA ROMAN

IOAN ANDREI VEREŞIU

DIABETUL ZAHARAT, NUTRIŢIA ŞI BOLILE METABOLICE COLABORATORI: Cornelia Bala, Mariana Coca, Livia Duma, Mirela Florea, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeţeanu, Silvia Iancu, Georgeta Inceu, Andreia Mocanu, Ancuţa Marian, Lăcrămioara Moldovan, Adriana Rusu, Loránt Szentágotai

TRATAT 1

Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2010

Cules: autorii Tehnoredactare şi design: MGV Transilvania Apărut 2010; Bun de tipar: august 2010 Format: 70x100/16. Coli de tipar: 54 Editura ECHINOX str. Traian Grozăvescu nr. 12 400305 Cluj-Napoca www.edituraechinox.ro

Motto: Orice act medical trebuie să se bazeze pe cunoştinţă, conştiinţă şi conştiinciozitate.

PREFAŢA Elaborarea unui tratat într-o specialitate este posibilă când un grup profesional atinge o expertiză corespunzătoare, dublată de curajul extrovertirii ei. Colectivul nostru a dobândit ambele condiţii, astfel încât, continuând benefica acţiune de a publica monografii, am decis elaborarea primului Tratat complet al specialităţii diabet, nutriţie, boli metabolice. „Tratatul” este în primul rând un concept, validat apoi într-o sinteză teoretică şi practică, bazată pe o îndelungată experienţă clinică. El este necesar pentru că sintezele conceptuale, într-o specialitate atât de dinamică, devin obligatorii pentru cei ce îşi asumă rolul de protagonişti. O menţiune specială facem pentru excepţionala contribuţie adusă de mai tinerele colege: Cornelia Bala, Anca Cerghizan, Cristina Niţă şi Adriana Rusu. Ele au asigurat nu doar sisifica muncă de secretariat, dar au conceput şi redactat un număr impresionant de capitole. Cuantificarea efortului lor, nemenţionat în CV-uri, aparţine moralei profesionale. Mulţumim domnului Sorin Teglaş (Director MGV Transilvania) şi domnului Eugen Pop (Director Editura Echinox), care ne-au întâmpinat entuziasmul cu o lucidă flexibilitate, caracteristică profesionalismului de înaltă clasă. Misiunea „Tratatului” este să contribuie la optimizarea actului medical din specialitatea noastră şi, prin aceasta, la sănătatea celor pe care îi îngrijim. Ce poate fi mai nobil decât o atare misiune? Nicolae Hâncu Gabriela Roman Ioan Andrei Vereşiu

Cluj Napoca Iulie, 2010 I

CUPRINS PARTEA ÎNTÂI: INTRODUCERE ÎN NUTRIŢIE ŞI BOLILE METABOLICE 1. Bolile metabolice şi nutriţionale, delimitări, particularităţi, importanţă – Nicolae Hâncu 2. Fiziologia nutriţiei; principalele căi metabolice – Mariana Coca, Cornelia Bala 3. Metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice – Cornelia Bala, Mariana Coca 4. Stilul de viaţă şi bolile metabolice – Nicolae Hâncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala 5. Introducere în genetica bolilor metabolice – Silvia Iancu 6. Educaţia terapeutică în bolile metabolice populaţionale – Cornelia Bala 7. Aspecte psihosociale în nutriţie şi bolile metabolice – Cornelia Bala, Andreia Mocanu 8. Noţiuni generale de epidemiologie clinică şi biostatistică – Ioan Andrei Vereşiu PARTEA A DOUA: NUTRIŢIA OPTIMĂ A ADULTULUI 9. Nutriţia: generalităţi şi cadru nozologic – Gabriela Roman 10. Bazele teoretice ale nutriţiei – Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeţeanu, Lăcrămioara Moldovan, Loránt Szentágotai 11. Comportamentul alimentar – Andreia Mocanu, Gabriela Roman 12. Tulburări de nutriţie – Gabriela Ghimpeţeanu 13. Terapia medicală nutriţională (dietoterapia) – Gabriela Roman, Ancuţa Marian, Adriana Fodor, Livia Duma, Mirela Florea, Lăcrămioara Moldovan, Silvia Iancu, Georgeta Inceu

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

PARTEA A TREIA: OBEZITATEA Nozologie, taxonomie, istoric, importanţă: obezitatea o problemă de sănătate publică – Nicolae Hâncu Epidemiologia obezităţii – Gabriela Roman Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia obezităţii – Cornelia Bala Tablou clinic şi paraclinic, forme clinice de obezitate – Cornelia Bala Riscurile obezităţii, complicaţii, comorbiditate – Cornelia Bala Obezitatea: screening, diagnostic, evaluare, obiectivele îngrijirii – Nicolae Hâncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala Strategia abordării în practică: triada îngrijirii – Nicolae Hâncu Managementul clinic al controlului ponderal – Gabriela Roman, Nicolae Hâncu Managementul clinic al complicaţiilor şi comorbidităţilor – Cornelia Bala

III

23.Eficienţă, beneficii, riscuri, greşeli şi dificultăţi în controlul ponderal – Nicolae Hâncu 24. Profilaxia obezităţii – Gabriela Roman 25. Aspecte familiale, sociale şi organizatorice - impactul economic al obezităţii – Anca Cerghizan PARTEA A PATRA: DISLIPIDEMIILE 26. Nozologie, taxonomie, istoric, importanţa actuală: dislipidemiile o problemă de sănătate publică – Cristina Niţă , Nicolae Hâncu 27. Epidemiologia dislipidemiilor – Cristina Niţă 28. Etiologia, fiziopatologia, morfopatologia dislipidemiilor – Cristina Niţă 29.Tabloul clinic şi formele clinice ale dislipidemiilor – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu 30. Riscurile dislipidemiilor, complicaţii, comorbidităţi – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu 31. Screeningul, diagnosticul şi evaluarea dislipidemiilor – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu 32. Strategia abordării în practică a dislipidemiilor: triada îngrijirii – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu 33. Managementul clinic al dislipidemiilor – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu 34. Managementul clinic al complicaţiilor şi comorbidităţii dislipidemiilor – Cristina Niţă 35. Eficienţă, beneficii şi bariere în controlul dislipidemiilor – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu 36. Dislipidemia şi cardiologia preventivă – Cristina Niţă 37. Persoana cu dislipidemie în viaţa reală: aspecte economico-organizatorice – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu PARTEA A CINCEA: SINDROMUL METABOLIC 38. Nozologia şi importanţa sindromului metabolic – Nicolae Hâncu 39. Epidemiologia sindromului metabolic – Nicolae Hâncu 40. Etiopatogeneza sindromului metabolic – Cornelia Bala, Cristina Niţă 41. Riscurile sindromului metabolic şi asociaţii morbide – Anca Cerghizan 42. Tabloul clinic al sindromului metabolic; abordare practică: screening, diagnostic, evaluare şi predicţie – Nicolae Hâncu 43. Managementul clinic al sindromului metabolic. Aspecte profilactice – Nicolae Hâncu

IV

PARTEA A ŞASEA: NUTRIŢIA, BOLILE METABOLICE ŞI RISCUL CARDIOVASCULAR 44. Definirea termenilor, importanţă, epidemiologia riscului cardiovascular – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu 45. Bazele metabolice ale aterogenezei – Alin Ştirban 46. Nutriţia – riscul cardiovascular/cardiometabolic – Anca Cerghizan 47. Abordarea în practică a riscului cardiovascular/cardiometabolic; aspecte profilactice – Nicolae Hâncu, Cristina Niţă, Adriana Rusu PARTEA A ŞAPTEA: NUTRIŢIA, BOLILE METABOLICE ŞI CANCERUL 48. Nutriţia şi cancerul – Nicolae Hâncu, Adriana Rusu, Loránt Szentágotai 49. Obezitatea, sindromul metabolic, activitatea fizică şi cancerul – Nicolae Hâncu, Adriana Rusu, Cristina Niţă 50. Diabetul zaharat, prediabetul şi cancerul – Nicolae Hâncu, Adriana Rusu, Cristina Niţă 51. Aspecte profilactice şi terapeutice – Nicolae Hâncu, Cristina Niţă, Adriana Rusu PARTEA A OPTA: DIABETUL ZAHARAT: NOZOLOGIE, ETIOPATOGENEZĂ, TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC, COMPLICAŢII Mesaj internaţional: Rolul lui Nicolae Paulescu în descoperirea insulinei- Alberto de Leiva (Spania) 52. Nozologie, taxonomie, istoric, importanţa actuală: diabetul zaharat, o problemă de sănătate publică – Nicolae Hâncu 53. Epidemiologia diabetului zaharat şi a complicaţiilor sale – Ioan Andrei Vereşiu 54. Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia diabetului zaharat – Alin Ştirban 55. Screening-ul şi diagnosticul – Nicolae Hâncu 56. Tablou clinic, tipuri clinice – Ioan Andrei Vereşiu, Gabriela Roman 57. Particularităţile diabetului zaharat în diferite circumstanţe clinice, sociale şi religioase – Gabriela Roman 58. Complicaţiile acute – Monica Negrean 59. Complicaţiile cronice: sistematizare şi etiopatogeneză – Nicolae Hâncu, Cristina Niţă, Alin Ştirban 60. Retinopatia şi alte afectări oculare – Silvia Iancu 61. Nefropatia diabetică şi alte afectări renale – Silvia Iancu 62. Neuropatia diabetică – Ioan Andrei Vereşiu, Georgeta Inceu

V

63. Piciorul diabetic – Ioan Andrei Vereşiu 64. Hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat – Ioan Andrei Vereşiu 65. Dislipidemiile şi diabetul zaharat – Cristina Niţă 66. Obezitatea, sindromul metabolic şi diabetul zaharat – Gabriela Roman, Nicolae Hâncu 67. Complicaţiile cardiovasculare ale diabetului zaharat – Ioan Andrei Vereşiu, Alin Ştirban 68. Steatohepatita non-alcoolică şi alte hepatopatii – Adriana Fodor 69. Disfuncţiile sexuale la bărbaţi şi femei – Vasile Coca 70. Tulburările de somn – Adriana Rusu 71. Alte complicaţii şi asociaţii morbide: dermatologice, buco-dentare, pulmonare, afectarea osteo-articulară şi musculară, boli imunologice, HIV; problematica infecţiilor la persoanele cu diabet zaharat – Cornelia Bala 72. Tulburări de comportament alimentar – Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana Gherman 73. Depresia şi alte probleme psihiatrice – Cornelia Bala 74. Aspecte psihologice – Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana Gherman PARTEA A NOUA: ÎNGRIJIREA PERSOANELOR CU DIABET ZAHARAT 75. „Triada îngrijirii”, controlul multifactorial, intensiv şi precoce – Nicolae Hâncu, Cristina Niţă 76. Optimizarea terapeutică a stilului de viaţă – Gabriela Roman 77. Insulina şi insulinoterapia – Nicolae Hâncu, Ioan Andrei Vereşiu 78. Pompele de insulină – Gabriela Roman 79. Sulfonilureicele şi glinidele – Gabriela Roman, Cornelia Bala 80. Biguanidele – Gabriela Roman, Nicolae Hâncu 81. Tiazolidindionele – Anca Cerghizan 82. Incretinele – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu 83. Inhibitorii alfa glucozoxidazei – Livia Duma 84. Alte antihiperglicemiante: amylin, inhibitorii SGLT-2 (sodium-glucose transporter 2), colesevelam – Cornelia Bala 85. Transplantul de pancreas şi celule beta – Silvia Iancu 86. Tratamente alternative – Vasile Coca 87. Perspective terapeutice – Adriana Fodor 88. Educaţia terapeutică – Cornelia Bala 89. Monitorizarea curentă, automonitorizarea, autocontrolul şi monitorizarea glicemică continuă; evaluarea periodică – Gabriela Roman, Mihaela Gribovschi

VI

90. Strategia abordării persoanelor cu diabet zaharat: abordarea imediată şi abordarea continuă – Nicolae Hâncu 91. Controlul glicemic în diabetul zaharat tip 1 – Ioan Andrei Vereşiu 92. Controlul glicemic în diabetul zaharat tip 2 – Nicolae Hâncu 93. Controlul glicemic în diabetul zaharat şi sarcină – Gabriela Roman 94. Controlul glicemic în tipurile specifice – Anca Cerghizan 95. Particularităţile controlului glicemic în diferite circumstanţe clinice, sociale şi religioase – Gabriela Roman 96. Medicamente şi hormoni care influenţează glicemia – Anca Cerghizan 97. Managementul clinic al complicaţiilor acute – Alin Ştirban, Monica Negrean 98. Managementul clinic al retinopatiei – Silvia Iancu 99. Managementul clinic al nefropatiei – Silvia Iancu 100. Managementul clinic al neuropatiei – Ioan Andrei Vereşiu 101. Managementul clinic al piciorului diabetic – Ioan Andrei Vereşiu 102. Controlul tensional în diabetul zaharat – Ioan Andrei Vereşiu 103. Controlul lipidic în diabetul zaharat – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu 104. Controlul ponderal în diabetul zaharat- Gabriela Roman, Nicolae Hâncu 105. Controlul hemoreologic – Ioan Andrei Vereşiu 106. Managementul clinic al complicaţiilor cardiovasculare – Ioan Andrei Vereşiu, Alin Ştirban, Monica Negrean 107. Managementul clinic al steatohepatitei non-alcoolice – Adriana Fodor 108. Managementul clinic al disfuncţiei erectile şi sexuale – Vasile Coca 109. Managementul clinic al tulburărilor de somn – Adriana Rusu 110. Managementul clinic al altor complicaţii şi asocieri morbide – Cornelia Bala 111. Imunoprofilaxia – Adriana Fodor 112. Managementul clinic al tulburarilor de comportament alimentar – Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana Gherman 113. Managementul clinic al depresiei şi al altor probleme psihiatrice – Cornelia Bala 114. Suportul psihologic şi ambiental; drepturile şi obligaţiile persoanei cu diabet zaharat – Cornelia Bala 115. Eficienţa şi beneficiile îngrijirii – Cornelia Bala 116. Aderenţa şi complianţa la tratament – Cornelia Bala 117. Diabetologia preventivă: prevenirea diabetului zaharat, cardiologia preventivă şi diabetul zaharat, consultul genetic pentru diabetul zaharat tip 1– Cornelia Bala 118. Aspecte economice, organizatorice şi comunitare ale asistenţei diabetologice; Programul Naţional de diabet zaharat şi aspecte legislative – Anca Cerghizan

VII

119. Rolul tehnologiei informatizate în asistenţa diabetologică – Anca Cerghizan 120. Persoana cu diabet zaharat în viaţa reală: dificultăţi şi bariere în abordarea persoanelor cu diabet zaharat – Cornelia Bala PARTEA A ZECEA: HIPOGLICEMIILE 121. Nozologie, taxonomie, importanţă; hipoglicemiile şi calitatea vieţii – Cornelia Bala 122. Epidemiologia hipoglicemiilor – Cornelia Bala 123. Patogeneza şi fiziopatologia hipoglicemiilor; factori de risc şi riscurile hipoglicemiilor – Cornelia Bala 124. Forme clinice, diagnostic – Cornelia Bala 125. Abordarea practică a persoanelor cu hipoglicemie – Cornelia Bala 126. Managementul clinic al hipoglicemiilor – Cornelia Bala 127. Prevenirea hipoglicemiilor – Cornelia Bala PARTEA A UNSPREZECEA 128. Hipolipidemiile – Cristina Niţă 129. Hiperuricemia/guta – Livia Duma 130. Patologia fierului şi cuprului – Adriana Fodor 131. Patologia: calciu, magneziu, minerale – Adriana Rusu 132. Porfiriii – Livia Duma 133. Erori înnăscute de metabolism – Adriana Fodor 134. Echilibrul hidroelectrolitic şi acido-bazic – Adriana Fodor

VIII

CUPRINS VOLUMUL 1 PREFAŢĂ ......................................................................................................I LISTA DE ABREVIERI ..........................................................................XIII PARTEA ÎNTÂI: INTRODUCERE ÎN NUTRIŢIE ŞI BOLILE METABOLICE ..............1 1. Bolile metabolice şi nutriţionale, delimitări, particularităţi, importanţă – Nicolae Hâncu ..................................................................... 2 2. Fiziologia nutriţiei; principalele căi metabolice – Mariana Coca, Cornelia Bala ................................................................ 25 3. Metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice – Cornelia Bala, Mariana Coca ................................................................97 4. Stilul de viaţă şi bolile metabolice – Nicolae Hâncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala ............................................................... 152 5. Introducere în genetica bolilor metabolice – Silvia Iancu .....................203 6. Educaţia terapeutică în bolile metabolice populaţionale – Cornelia Bala ....................................................................................... 218 7. Aspecte psihosociale în nutriţie şi bolile metabolice – Cornelia Bala, Andreia Mocanu ........................................................... 232 8. Noţiuni generale de epidemiologie clinică şi biostatistică – Ioan Andrei Vereşiu .............................................................................. 254 PARTEA A DOUA: NUTRIŢIA OPTIMĂ A ADULTULUI .................................................. 273 9. Nutriţia: generalităţi şi cadru nozologic – Gabriela Roman ...................276 10. Bazele teoretice ale nutriţiei – Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeţeanu, Lăcrămioara Moldovan, Loránt Szentágotai ..310 11. Comportamentul alimentar – Andreia Mocanu, Gabriela Roman .......597 12. Tulburări de nutriţie – Gabriela Ghimpeţeanu ..................................... 621 13. Terapia medicală nutriţională (dietoterapia) – Gabriela Roman, Ancuţa Marian, Adriana Fodor, Livia Duma, Mirela Florea, Lăcrămioara Moldovan, Silvia Iancu, Georgeta Inceu ........................ 649 Conţinutul nutritiv al alimentelor ......................................................... 815 INDEX ALFABETIC ...............................................................................821 IX

LISTĂ AUTORI Nicolae Hâncu Profesor Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Medic primar DNBM Centrul Medical Unirea Cluj-Napoca

Gabriela Roman Conferenţiar Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Ioan Andrei Vereşiu Conferenţiar Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Medic primar DNBM Medic primar Medicină Internă Medic specialist Cardiologie Cluj-Napoca

Cornelia Bala

Şef de lucrări Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

X

Adriana Fodor Asistent Universitar Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Medic specialist DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Livia Duma Medic primar DNBM Medic primar Medicină internă Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Silvia Iancu Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Mirela Florea Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Lăcrămioara Moldovan Medic primar DNBM Medic specialist Endocrinologie Spitalul Militar de Urgenţă „Dr. Constantin Papilian” Cluj-Napoca

Ancuţa Marian Medic primar DNBM Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca

XI

Adriana Rusu Medic specialist DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Georgeta Inceu Medic specialist DNBM Centrul Medical Unirea Cluj-Napoca

Gabriela Ghimpeţeanu Medic specialist DNBM

Mariana Coca Medic primar Medicină de laborator Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca

Andreia Mocanu Psiholog Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Loránt Szentágotai Medic primar Medicină de familie Cluj-Napoca

XII

LISTA DE ABREVIERI 5HT3R ACAT AcilCoA ACTH ADA ADAG ADN ADP AG AGL AGMN AGPN AgRP AHH AI ALA ALAT ALC Apo A, B ARN ASAT ATP BIA BMP CAD cAMP CARDIA CCFAC CCK CDC CER CET CETP CNAS

Receptori pentru serotonină Colesterol acil transferază Colesterol-acil-transferaza Hormonul adrenocorticotrop American Diabetes Association A1c-Derived Average Glucose Acidul dezoxiribonucleic adenozin-di-fosfat Acizi graşi Acizi graşi liberi Acizi graşi mononesaturaţi Acizi graşi polinesaturaţi Agouti-related peptide Axa hipotalamo-hipofizară Aport adecvat (Adequate Intake) Acid alfa linoleic Alaninaminotransferaza Acid linoleic conjugat Apolipoproteină A, B Acidul ribonucleic Aspartataminotransferaza Adenosine-5’-triphosphate Bio-impedanţă electrică Boli metabolice populaţionale Cetoacidoza diabetică Adenozin-3,5-monofosfatul ciclic Coronary Artery Risk Development in Young Adults Codex Committee on Food Additives and Contaminants Colecistokinina Centers for Disease Control and Prevention Consum energetic de repaus Cheltuiala energetică totală Cholesterol ester transfer protein Casa Naţională de Asigurări de Sănătate XIII

CRH CT CTLF CVVH DASH DCCT DE DEXA DHA DLW DRI DRI DS DSM DZA (engl. ADI) EAF EAR EASD ECG ECLIA EDTA EEF EFSA EIA ENEF EPA EPIC ESPEN ETA FADH FAO FDA FFA

Corticotropin-releasing hormone Tomografia computerizată Capacitatea totală de legare a fierului Hemofiltrarea continuă venovenoasă Dietary Approaches to Stop Hypertension Diabetes Control and Complication Trial Disfuncţia endotelială Absorbţia bifotonică Acid docosahexaenoic Apa dublu marcată Aportul dietetic de referinţă Aport dietetic de referinţă Deviatie standard Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale Doza zilnică admisă Energia necesară activităţii fizice Necesar estimativ mediu (Estimated Average Requirement) European Association for the Study of Diabetes Electrocardiograma Electrochemiluminescence immunoassay Ethylenediaminetetraacetic acid Energia asociată exerciţiului fizic voluntar Autoritatea Europeană pentru Siguranţa Alimentelor Enzyme immunoassay Energia non-exerciţiu fizic Acid eicosapentaenoic European Prospective Investigation into Cancer Societatea Europeană pentru Nutriţie Clinică şi Metabolism Efectul termic al alimentelor flavin adenine dinucleotide Food and Agriculture Organization Food and Drug Administration Free fatty acids XIV

FMD FSIVGTT GABA GADA GI GL GLP-1 GLUT GNA GWAS HbA1c (A1c) HCl HIV/SIDA HLA HMG-CoA reductaza HOMA HOMA-IR HPLC HR HTA IARC IC ICA IDF IFCC IgE IGF-1 şi 2 IL-1, 6 IMA IMC IMT INS

Flow-mediated vasodilation (vasodilataţia mediată de flux) Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test Acid gamamminobutiric glutamic acid decarboxylase Glycemic index (indexul glicemic) Glycemic load (încărcarea glicemică) Glucagon like peptide-1 Glucose transporters Glomerulonefrita acuta Genome wide association studies Hemoglobina glicată A1c Acid clorhidric Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imunodeficienţei Umane; Syndrome d’Immuno-Deficience Acquis (Sindromul Imunodeficienţei Dobândite) Human Leucocyte Antigen 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzimă A reductaza Homeostatic model assessment Index de insulinorezistenţă High-performance liquid chromatography Raportul riscurilor (hazard ratio) Hipertensiunea arterială Agenţia Internaţională pentru Cercetare a Cancerului Insuficienţa cardiacă islet cell cytoplasmic International Diabetes Federation International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Imunoglobuline E Insulin-like growth factors 1 şi 2 Interleukine Infarct miocardic acut Indice de masă cororală Intima-media thickness (grosimea intima-media) Sistem internaţional de numerotare XV

IOM IRA ISF JDF kcal KDOQI kJ LCAT LES LH LHS LOV LPL MB MCH MET MMB MPC MR MSG NADPH NaF NAF, engl. PAL NDA NE NGSP NIDDK NNT NO NPY OMS OR ORAC OSV PDCAAS

Institute of medicine (of the national academies) Insuficienţa renală acută Izoflavonoide Juvenile Diabetes Foundation kilocalorie Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) kilojoule Lecitin colesterol acil transferaza Lupus eritematos sistemic Lipaza hepatică Lipaza hormonsensibilă Lacto-ovo-vegetarian Lipoproteinlipaza Metabolism bazal Melanin-concentrating hormone Echivalentul metabolic Multiplii de metabolism bazal Malnutriţia protein-calorică Metabolism de repaus Glutamatul monosodic Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Fluorură de sodiu Nivel de activitate fizică Neuropatie diabetică autonomă (vegetativă) Necesar energetic National Glycohaemoglobin Standardisation Program National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Number nedeed to treat Oxid nitric Neuropeptide Y Organizaţia Mondială a Sănătăţii Raportul şanselor (odds ratio) Oxygen Radical Absorbance Capacity Optimizarea stilului de viaţă Protein Digestibility-Corrected Amino-Acid Score XVI

PDH PHG PPAR α, γ PTH PUFA PWV PYY QTL QUICKI RCT RDA RDI RFG RMB RMN RNI ROS RR SGLT s-ICAM-1 SNP SOD SPSS SRO SSE SSPG SSPI STH s-VCAM-1 SVS TAD TAS TG TNF-α

Piruvatdehidrogenază producţia hepatică de glucoză Peroxisome proliferator-activated receptors α, γ Parathormon Polynesaturated fatty acids Pulse wave velocity Peptidul YY Quantitative trait loci Quantitative insulin sensitivity check index Randomized controlled trial Raţia alimentară recomandată (Recommended Dietary Allowances) Aportul zilnic de referinţă (Reference Daily Intake) Rata de filtrare glomerulară Rata de metabolism bazal Rezonanţa magnetică nucleară Aportul nutritiv recomandat (Recommended nutrient intake) Reactive oxygen species Riscul relativ Sodium -glucose-transporters Soluble intercellular adhesion molecule Single nucleotide polymorphism Superoxid dismutaza Statistical Package for the Social Sciences Soluţii de rehidratare orală Statusul socio-economic Steady-state plasma glucose Steady-state plasma insulin Hormonul de creştere Soluble vascular cell adhesion molecule Stil de viaţă sănătos Tensiunea arterială diastolică Tensiunea arterială sistolică Trigliceride Tumoral necrosis factor (factorul de necroză tumoral) XVII

TRH TTGO UKPDS UKPDS UL

Thyrotropin-releasing hormone Testul de toleranţă la glucoză orală United Kingdom Prospective Diabetes Study United Kingdom Prospective Diabetes Study Aport maxim tolerat (Tolerable Upper Intake Level)

XVIII

PARTEA ÎNTÂI INTRODUCERE ÎN NUTRIŢIE ŞI BOLILE METABOLICE Cuprins 1. Bolile metabolice şi nutriţionale, delimitări, particularităţi, importanţă 2. Fiziologia nutriţiei; principalele căi metabolice 3. Metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice 4. Stilul de viaţă şi bolile metabolice 5. Introducere în genetica bolilor metabolice 6. Educaţia terapeutică în bolile metabolice populaţionale 7. Aspecte psihosociale în nutriţie şi bolile metabolice 8. Noţiuni generale de epidemiologie clinică şi biostatistică

1

Bolile metabolice şi nutriţionale, delimitări, particularităţi, importanţă

1. BOLILE METABOLICE ŞI NUTRIŢIONALE, DELIMITĂRI, PARTICULARITĂŢI, IMPORTANŢĂ Nicolae Hâncu Nutriţia şi bolile metabolice populaţionale reprezintă partea cea mai importantă a specialităţii noastre. • Bolile metabolice populaţionale (BMP) sunt reprezentate de diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea şi sindromul metabolic. Se definesc prin determinismul predominant metabolic şi nutriţional, evoluţia lor cronică fiind însoţită de severe complicaţii care scad calitatea vieţii şi cresc mortalitatea la nivel populaţional. Având o extindere epidemică şi un cost al îngrijirii progresiv crescut, importanţa lor se converteşte într-o problemă majoră de sănătate publică, atât în România cât şi în ţările dezvoltate sau în curs de dezvoltare. • BMP sunt parte integrantă a bolilor cronice populaţionale care au cel mai mare impact asupra sănătăţii populaţionale. Nutriţia este un determinant major al riscului pentru bolile metabolice şi celelalte boli cronice, împreună cu acestea contribuie la riscul cardiovascular şi, prin aceasta, la producerea bolilor cardiovasculare. • BMP au un determinism multifactorial, reprezentat de interacţiunea dintre factorii genetici şi cei de mediu sau dobândiţi. Factorii genetici sunt reprezentaţi de anomalii poligenice care se validează pe plan clinic doar în prezenţa factorilor câştigaţi, realizând fenotipurile poligenice cunoscute. Dintre factorii dobândiţi cei mai importanţi sunt anumite componente ale stilului de viaţă, recunoscute azi, unanim, ca având un rol nociv pentru sănătate. Acestea sunt alimentaţia nesănătoasă, sedentarismul, fumatul şi coabitarea necorespunzătoare cu stresul psiho-social. • Principalele mecanisme patogenetice comune care intervin în determinismul BMP sunt: insulinorezistenţa, anomaliile funcţionale ale receptorilor nucleari PPAR alfa şi gama, stresul oxidativ, disfuncţia endotelială, inflamaţia, modificările imunităţii native, sistemul EC1. • BMP se caracterizează prin evoluţie cronică, mult timp asimptomatică, cu frecvente complicaţii care adeseori sunt diagnosticate la debutul clinic. Riscul şi patologia cardiovasculară au o frecvenţă foarte crescută, constituind un obiectiv major al managementului clinic.

2


• BMP au un impact multiplu atât asupra individului, a familiei, a grupului profesional şi social din care el face parte. La acestea se adaugă impactul epidemiologic. • Abordarea în practică a BMP se face prin identificare, evaluare şi stabilirea obiectivelor îngrijirii, îngrijire precoce, intensivă şi extensivă, prin management clinic, suport psihologic şi ambiental (familial, socioprofesional, educaţional şi cultural). • Organizarea asistenţei BMP se face la două niveluri: micro-organizatoric (echipa de diabet) şi macro-organizatoric (reţeaua naţională de diabet, nutriţie şi boli metabolice). • Profilaxia BMP este o metodă sigură prin care impactul acestora poate fi diminuat. Din acest motiv ea este recomandată cu insistenţă de către Experţii OMS în raportul de specialitate. • Importanţa BMP rezultă din 1) impactul lor multiplu, 2) din dificultatea diminuării acestui impact şi 3) din costul crescut al îngrijirii.

Cuprins 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7.

Definirea termenilor; locul în patologia modernă Particularităţi etiopatogenetice Heterogenitatea clinico-metabolică Abordarea în practică: „triada îngrijirii” Profilaxia bolilor metabolice Importanţa nutriţiei şi bolilor metabolice Aspecte organizatorice

1.1. DEFINIREA TERMENILOR; LOCUL ÎN PATOLOGIA MODERNĂ Nutriţia defineşte totalitatea proceselor implicate în aportul şi asimilarea alimentelor în scopul funcţionării organismului, având un rol determinant atât în starea de sănătate cât şi în cea de boală. Bolile metabolice reprezintă un grup heterogen de afecţiuni, din care în ultimele decenii s-au impus diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea şi sindromul metabolic. Ele se mai numesc boli metabolice populaţionale datorită caracterului lor epidemic, fiind expresia nozologică a unei patologii mo3


derne, surprinzător de dinamică şi extrem de ameninţătoare pentru sănătatea omului, în prezent şi viitor. Patologia metabolică mai cuprinde anomaliile Fe, Cu, Ca, Mg, hemului, apei, electroliţilor şi echilibrului acido-bazic, precum şi erorile înnăscute de metabolism. Acestea nu au caracter populaţional dar participă în numeroase aspecte ale patologiei, confirmând ceea ce laureatul cu premiul NOBEL, L. Pauling spunea cu multe decenii în urmă: „cu excepţia accidentelor de circulaţie, restul patologiei este metabolică”. La rândul lor bolile metabolice populaţionale trebuie considerate ca parte importantă a bolilor cronice populaţionale, în determinismul şi evoluţia cărora nutriţia are un rol de primă mărime. Bolile metabolice şi nutriţia au fost oficial recunoscute în România în anul 1985, când datorită eforturilor profesorului Iulian Mincu, Ministerul Sănătăţii a statuat specialitatea Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice. Importanţa nutriţiei şi a bolilor metabolice populaţionale rezultă din preocuparea majoră pe care Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS-ul) o are faţă de BOLILE CRONICE POPULAŢIONALE. Astfel, în Raportul Experţilor săi din anul 2002 [1] se precizează: ”Bolile cronice corelate cu nutriţia au cel mai mare impact pentru sănătatea publică, atât în termenii costului direct pentru societate şi guvern , cât şi în termenii anilor de disabilitate pe care îi produc. Acestea includ OBEZITATEA, DIABETUL, BOLILE CARDIOVASCULARE, CANCERUL, OSTEOPOROZA ŞI BOLILE DENTARE”. Am considerat utilă redarea integrală a acestui citat, din următoarea motivaţie: • Bolile cronice populaţionale reprezentau, în anul 2001, 46% din patologia globală mondială, fiind răspunzătoare de 60% din mortalitatea globală. Frecvenţa lor va creşte la 57% până în anul 2020, generând 75% din mortalitatea generală, 71% din cea prin cardiopatie ischemică, 75% din cea produsă prin accidente vasculare cerebrale şi 70% din mortalitatea prin diabetul zaharat. 60% din această creştere va avea loc în ţările în curs de dezvoltare [1]. • Riscul pentru producerea bolilor cronice populaţionale este indus în special de alimentaţia nesănătoasă, sedentarism şi fumat, adică de stilul de viaţă nesănătos. În acelaşi timp, Experţii OMS precizează că hipertensiunea arterială, obezitatea şi dislipidemiile sunt factori de risc pentru bolile cardiovasculare şi diabetul zaharat [1]. • Bolile cronice populaţionale pot fi prevenite prin modificarea sti4


lului de viaţă, optimizarea nutriţiei, combaterea sedentarismului şi a fumatului. �� Prin aceste metode a fost posibilă prevenirea diabetului cu 58%, a cardiopatiei ischemice cu 80%, cât şi a 30% din cancere [1]. • Studiul INTERHEART a demonstrat că incidenţa infarctului miocardic poate fi redusă cu 80% prin consum crescut de legume şi fructe, practicarea exerciţiului fizic şi starea de nefumător [2]. • În cazul obiectivelor naţionale americane pentru “sănătatea cardiovasculară” ideală cu impact pentru anul 2020 este prevăzută optimizarea a patru componente ale stilului de viaţă: fumatul, indicele de masă corporală (ca o consecinţă a dezechilibrului energetic), nutriţia şi activitatea fizică. Se adaugă la acesta: nivelul colesterolului total, glicemia şi tensiunea arterială [3]. Deci, din 7 criterii, 6 aparţin patologiei metabolice. Bolile metabolice populaţionale (BMP) sunt reprezentate de diabetul zaharat, dislipidemii, obezitatea şi sindromul metabolic. Ele se definesc prin determinismul predominant metabolic şi nutriţional, evoluţia lor cronică este însoţită de severe complicaţii care scad calitatea vieţii şi cresc mortalitatea la nivel populaţional. Având o extindere epidemică şi un cost al îngrijirii progresiv crescut, importanţa lor se converteşte într-o problemă majoră de sănătate publică, atât în România cât şi în ţările dezvoltate sau în curs de dezvoltare [4]. Această definiţie ar putea surprinde pe clinicianul sau pe universitarul de formaţie clasică. O simplă analiză epidemiologică şi socio-economică, obligatorie pentru înţelegerea transformării spectrului patologiei, demonstrează convingător, că bolile metabolice populaţionale, s-au desprins nu numai de endocrinopatii şi de grupul “bolilor interne”, ci şi din întregul grup al bolilor metabolice. Fenomenul reprezintă consecinţa frecvenţei şi agresivităţii lor, ca urmare a modificărilor ambientului şi genomului uman. Ca atare, definiţia este firească şi ea este corespondentul nozologic al unei patologii moderne, surprinzător de dinamică şi extrem de ameninţătoare penru sănătatea omului prezent şi viitor.

5


1.2. PARTICULARITĂŢILE ETIO-PATOGENETICE ALE BOLILOR METABOLICE Bolile metabolice în special cele populaţionale au un determinism multifactorial reprezentat de interacţiunea dintre factorii individuali şi cei ambientali (Fig. 1.1.). Figura 1.1. BMP ca rezultat al interacţiunii dintre factorii individuali şi cei ambientali

FACTORI INDIVIDUALI · Genom · Stil de viaţă · Factori psihologici · Factori educaţionali · Factori economici

FACTORI AMBIENTALI

BOLI METABOLICE POPULAŢIONALE · Istoria naturală · Calitatea îngrijirii · Calitatea vieţii · Speranţa de viaţă

· Familie · Anturaj · Comunitate · Societate · Cultură/Tradiţie · Politica socioeconomică şi sanitară · Legislaţie · Globalizare ·Ecosistem

Factorii individuali sunt reprezentaţi de: • Anomalii poligenice şi, în mod excepţional, de cele monogenice • Stilul de viaţă nesănătos caracterizat în special prin: alimentaţie nesănătoasă, sedentarism, fumat, consum excesiv de alcool, viaţă dezorganizată, aderenţă sau complianţă precară la programele de sănătate. • Factori psihologici şi psihiatrici, între care cităm: o reacţiile la stressorii externi, caracterizate prin: depresie, anxietate, epuizare, distress psihologic, tulburări de somn, o tipul comportamental A • Nivel educaţional şi cultural scăzut; • Incapacitate profesională; • Condiţia economică precară; • Factori iatrogeni: corticoterapie, anumite psihotrope sau antidepresive etc. 6


Definind ambientul prin tot ceea ce înconjoară individul, factorii care ar fi implicaţi în producerea BMP sunt: • Dezechilibru în structura şi viaţa de familie; • Anturajul uman conflictuant sau care stimulează stilul de viaţă nesănătos; • Profesia, sarcinile profesionale, relaţiile interumane la locul de muncă, precum şi insatisfacţia câştigului material care pot fi generatoare de stress profesional; • Politica comunitară, socială şi urbanistică, ce poate favoriza stilul de viaţă nesănătos. Lipsa zonelor de practicare a sportului sau a spaţiilor pietonale pentru mersul pe jos reprezintă doar un exemplu; • Cultura, tradiţia şi aspectele mondene referitoare la stilul de viaţă nesănătos; • Politica sanitară, alimentară, socio-economică şi legislativă, care pot dezavantaja adesea acţiunile de prevenire sau îngrijire a BMP; • Eco-sistemul, a cărui componentă nutriţională poate opera pe multiple linii patogenetice în BMP; • Globalizarea economică ce a favorizat, printre altele, extinderea alimentaţiei de tip fast-food şi a consumului exagerat de băuturi tip “cola”; • Mass media, ale cărei mesaje influenţează negativ formarea culturii nutriţionale naţionale, pentru a da doar un exemplu. Echilibrul dintre factorii individuali şi cei ambientali conferă starea de sănătate, în timp ce BMP apar prin fragilizarea organismului în trei situaţii: 1. Prezenţa stilului de viaţă nesănătos, a unor fenotipuri poligenice particulare sau a altor condiţii individuale nefavorabile. 2. Agresivitatea ambientului. 3. Combinarea primelor două condiţii. Aceasta este situaţia cel mai frecvent întâlnită. În cadrul ei se remarcă stresul psiho-ambiental, care, la rândul său, este cauzat de multiplii factori. Semnificaţia şi mecanismele intime prin care acţioneză aceşti factori vor fi detaliate în capitolele 4 şi 6, precum şi în cadrul patologiei specifice. Precizăm însă de pe acum, că ei influenţează nu doar etiopatogeneza şi istoria naturală a BMP, ci totodată, calitatea îngrijirii, calitatea vieţii şi speranţa de 7


viaţă, precum şi aspectele economice [figura 1.1]. Conform datelor OMS [1] NUTRIŢIA are un rol major în determinismul BMP. Detaliile vor fi prezentate în capitolul 4. Dorim totuşi, să prefigurăm unele aspecte, care să ajute la înţelegerea globală a complexităţii BMP. Astfel trebuie subliniat că nutriţia acţionează în strânsă corelare atât cu celelalte componente ale stilului de viaţă: inactivitatea fizică, fumatul şi stresul psiho-social, cât şi cu factorii genetici. De asemenea, nutriţia este influenţată de mulţi factori individuali, sociali, culturali, economici, industriali sau politici [1]. În felul acesta se înţelege complexitatea determinismului BMP, dar se întrevede şi posibilitatea prevenirii lor prin optimizarea stilului de viaţă. Pentru aceasta trebuie să subliniem că, de fapt, riscul nutriţional pentru BMP şi bolile cronice în general, începe încă din perioada dezvoltării fetale. El se continuă apoi în copilărie, accentuându-se la adulţi şi vârstnici. În felul acesta BMP pot să apară la orice vârstă, chiar şi în copilărie, fenomen epidemiologic aflat într-o alarmantă creştere. Dar indiferent de vârsta apariţiei lor pe plan clinc, BMP reprezintă şi “efectul intergeneraţii” al factorilor de risc. Cu alte cuvinte, prezenţa riscului la mamă devine un risc şi pentru copil. Aşa este cazul malnutriţiei gravidei, urmată de naşterea unui făt subponderal care va dezvolta la vârsta adultă sindromul metabolic [1]. Transmiterea riscului la generaţia următoare poate fi demonstrată prin numeroase exemple din domeniul BMP, motiv pentru care agregarea familială este încorporată în categoria “riscului crescut “ pentru o anumită boală [1]. O exemplificare a corelaţiei între nutriţie şi factorul genetic se realizează prin cele două componente ale nutriţiei moleculare: nutrigenomică şi nutrigenetică [5]. Prima studiază influenţa nutrimentelor asupra reglării expresiei genelor, iar a doua analizează modul în care răspunsul la nutrimente este determinat de variaţia structurii genelor [figura 1.2]. Figura 1.2. Nutriţia moleculară: interacţiunea “gene-nutrimente” (modificat după [5]) NUTRIGENETICĂ Gene

Nutrimente NUTRIGENOMICĂ

Nutriţie moleculară

8


Interacţiunea dintre factorii descrişi are consecinţe şi asupra asocierii bolilor metabolice şi a secvenţialităţii apariţiei lor. Exemplul deja clasic este cel al prezenţei la aceeaşi persoană a obezităţii abdominale, urmată de diabetul zaharat de tip 2, ambele fiind însoţite de dislipidemie şi hipertensiune arterială, generând sindromul metabolic. Acesta este un factor de risc cardiovascular multiplex, care generează o importantă parte a bolilor cardiovasculare aterosclerotice [figura 1.3]. Importanţa sa, deşi demonstrată recent, este remarcabilă, motivând includerea sindromului metabolic într-un capitol separat. Fig. 1.3. Asocierea bolilor metabolice populaţionale, riscul cardiovascular şi bolile cardiovasculare DGL- disglicemie, OB- obezitate, DLP- dislipidemie, HTA- hipertensiune arterială, RCV- risc cardiovascular, BCV- boli cardiovasculare

DGL

OB

Nutriţie

DLP

HTA SINDROM METABOLIC RCV BCV-CANCER

Relaţia patogenetică între diabet şi obezitate este atât de profundă, încât, pentru asocierea lor, s-a propus termenul de “diabezitate” [6]. Determinismul său este un alt exemplu de interacţiune între factorii genetici şi cei de mediu [figura 1.4.].

9


Fig 1.4. Diabezitatea : un nou model al diabetogenezei (după [6]) Sedentarism

Factori genetici

Dietă hiperlipidică, cu conţinut energetic Adipozitate globală excesivă Gene implicate în diabet

Acool Grăsimi saturate

Diabezitate

Adipozitate intraabdominală

Fumat

Stres

Principalele mecanisme patogenetice comune care intervin în determinismul BMP sunt: insulinorezistenţa, anomaliile funcţionale ale receptorilor nucleari PPAR alfa şi gama, stresul oxidativ, disfuncţia endotelială, inflamaţia şi modificările imunităţii native. Aceste mecanisme operează şi ele corelativ, asimetric şi asincron. [figura 1.5.].

Figura 1.5. Principalele mecanisme implicate în patogenia bolilor metabolice populaţionale

Imunitate nativă Inflamaţie cronică

BMP Mecanisme comune

Stress oxidativ Disfuncţie endotelială

Insulinorezistenţă Receptori nucleari PPAR α şi γ

10


Recent a fost propusă chiar o ipoteză patogenetică integrativă care ar explica determinismul BMP şi al aterosclerozei prin perturbarea iniţială a sistemului imunitar [7] [figura 1.6.]. Figura 1.6. Perturbarea sistemului imunitar nativ, bolile metabolice populaţionale şi ateroscleroza (modificat după [7])

Stil de viaţă Vârsta

Activarea imunităţii native

Programare fetală, metabolică

citokine inflamaţie

DZ tip 2 Insulinorezistenţa DLP; HTA Obezitate abdominală

Ateroscleroză

Genetic

Mecanismele etiopatogenetice descrise determină evoluţia BMP conform stadiilor următoare [figura 1.9.]: • Preboala, caracterizată prin prezenţa factorilor etiologici sau de risc. • Boala, care este fie cunoscută (diagnosticată), fie încă necunoscută (nediagnosticată). • Apariţia complicaţiilor cronice care, treptat şi în lipsa unei bune îngrijiri, evoluează spre handicap (insuficienţă cardiacă ireductibilă, amputaţii ale membrelor inferioare, hemiplegii post accidente vasculare cerebrale, orbire, uremie etc.) şi deces. În funcţie de aceste stadii se elaborează şi strategiile profilactice ale BMP (capitolul 1.5.). 1.3. HETEROGENITATEA CLINICO-METABOLICĂ Datorită particularităţilor etiopatogenetice descrise, BMP au o semnificativă heterogenitate clinico-metabolic ale cărei caracteristici principale sunt [4]:

11


• • • • • • •

Evoluţie cronică şi mult timp asimptomatică. Manifestările clinice, atunci când apar, sunt în mare parte datorate complicaţiilor. Asocierile morbide sunt frecvente, exemplul cel mai elocvent fiind oferit de sindromul metabolic; iar “cuplul diabet/obezitate” face parte din descrierile clinice clasice. Riscul cardiovascular este constant crescut, iar patologia cardiovasculară foarte frecventă, constituind un obiectiv major al managementului clinic. Adeseori, boala metabolică este depistată cu ocazia apariţiei complicaţiilor. Diversitatea metabolică este remarcabilă; anomaliile sunt fie minore, decelabile doar prin teste speciale (ex. testele de toleranţă la glucoză), fie moderate şi mai rar severe, marcând de regulă etapele evolutive ale bolii. Diversitatea nutriţională este şi ea prezentă, fiind cuantificabilă aşa cum sunt anomaliile antropometrice ce caracterizează obezitatea.

Profilul clinico-metabolic descris face ca depistarea BMP să aibă şi ea particularităţi certe, fie foarte simplă (ex. obezitatea sau xantomatoza în cazul dislipidemiei), fie dificilă de diagnosticat în cazurile asimptomatice, când este necesară organizarea unor acţiuni de depistare activă. Acestea sunt foarte utile, deoarece prin evidenţierea şi controlul lor precoce complicaţiile cronice sunt întârziate sau chiar prevenite. Depistarea activă a BMP devine astfel una din problemele majore ale BMP. Ea se face fie în populaţia generală (ex.obezitatea), fie în grupurile aflate la risc crescut (ex. diabetul zaharat, dislipidemia şi sindromul metabolic). Acestea se caracterizează printr-un potenţial epidemiologic crescut de prevalenţă şi incidenţă a unei BMP. Identificarea şi cunoaşterea lor este deci foarte importantă. Este necesară precizarea noţiunilor de boală secundară şi asociată. • O boală metabolică este secundară unei boli primare atunci când este controlată sau chiar dispare prin tratamentul bolii primare. Exemplu ar fi hipercolesterolemia din hipotiroidism care se normalizează prin eutiroidie. • O boală metabolică este asociată cu o altă boală metabolică în cazul în 12


care determinismul lor este comun. Un exemplu este dislipidemia din sindromul metabolic. • Interpretarea devine mai dificilă în eventualitatea în care o boala primară survine pe fondul unei predispoziţii genetice pentru o altă boală facilitând expresia ei clinică. Exemplul este tot al hipotiroidismului care însă evoluează pe fondul unei predispoziţii genetice pentru hipercolesterolemii, facilitându-i expresia clinică. În acest caz eutiroidia nu se însoţeşte de normalizarea spectrului lipidic, necesitând deci utilizarea hipolipemiantelor. Un alt exemplu este dislipidemia din DZ. În cele mai multe cazuri ea este asociată, necesitând un tratament hipolipemiant intensiv. Alteori ea apare ca urmare a unui deficit sever de insulină fiind deci secundară. Dovada ar fi normalizarea lipidică după corectarea deficitului insulinic. 1.4. PARTICULARITĂŢILE ABORDĂRII ÎN PRACTICĂ: “TRIADA ÎNGRIJIRII” Abordarea în practică a persoanelor cu boli metabolice populaţionale se face printr-un act medical complex şi structurat sub forma „triadei îngrijirii” care cuprinde: 1. Identificarea, diagnosticul, evaluarea şi stabilirea obiectivelor. 2. Managementul clinic prin metodele TEME [8]: • Terapia propriu-zisă: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie, terapie comportamentală • Educaţia terapeutică • Monitorizarea efectelor terapeutice şi a întregii evoluţii clinice • Evaluarea realizării obiectivelor stabilite- în funcţie de rezultate se vor reconsidera terapia, educaţia şi monitorizarea Aceste patru �� elemente ale managementului clinic se regăsesc în acronimul TEME. 3. Suportul psihosocial, economic şi legislativ. „Triada îngrijirii” este reprezentată în figura 1.7 conform modelului din diabetul zaharat [9].

13


Figura 1.7. Triada îngrijirii persoanei cu diabet [9]

Diagnostic/ Evaluare Stabilirea obiectivelor

Management clinic Metodele TEME Terapie Educaţie Monitorizare Evaluare

Suportul “Triada îngrijirii” pentru diabet

psihosocial organizatoric economic legislativ

Pe plan cronologic se disting: • abordarea iniţială ce cuprinde: identificarea, evaluarea, stabilirea obiectivelor şi iniţierea îngrijirii. • abordarea continuă care se desfăşoară pe o durată nelimitată având în vedere că BMP cronice, deocamdată nevindecabile sunt controlabile. 1.4.1. IDENTIFICAREA Identificarea BMP se referă la totalitatea metodelor de depistare. În cadrul lor screening-ul activ, permanent şi organizat are o pondere specială. Screening-ul populaţional se adresează în special obezităţii, pentru celelalte BMP fiind indicată efectuarea screening-ului la grupurile de indivizi cu risc crescut. Grupele la risc sunt specifice fiecărei BMP şi vor fi menţionate în cadrul capitolelor respective. 1.4.2. EVALUAREA ŞI STABILIREA OBIECTIVELOR EVALUAREA trebuie să fie multidimensională. Ea cuprinde: • Diagnosticul clinic clasic • Investigarea stilului de viaţă • Analiza aspectelor psihologice • Analiza ambientului familial, profesional, social, precum şi a factori14


•

lor educaţionali, culturali şi economici Cuantificarea şi stratificarea riscului cardiovascular, oncogen.

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRII Obiectivele stabilite trebuie să fie şi ele multiple. Sunt vizate: • Optimizarea parametrilor clinico-metabolici şi nutriţionali, prin care se realizează • Prevenirea şi controlul complicaţiilor şi asociaţiilor morbide, ceea ce contribuie la • Îmbunătăţirea calităţii vieţii şi a adaptării familiale, profesionale şi sociale, creşterea speranţei de viaţă. 1.4.3. ÎNGRIJIREA Îngrijirea (engl=”care”) este definită prin totalitatea acţiunilor efectuate pentru asigurarea stării de bine a unei persoane cu o anumită boală, în special cronică. Starea de bine înseamnă sentimentul de satisfacţie cu privire la aspectele vieţii personale: sănătate fizică şi psihică, relaţii interpersonale şi familiale. Controlul se referă la optimizarea parametrilor clinici, metabolici şi nutriţionali, pe termen scurt şi lung. Metodele îngrijirii cuprind [figura 1.7]: • managementul clinic • suportul psihologic • suportul ambiental (familial, socio-profesional, educaţional şi cultural) care vizează reducerea impactului bolii. A. MANAGEMENTUL CLINIC cuprinde următoarele metode [8] [figura 1.7]: • Tratamentul clasic prin optimizarea terapeutică a stilului de viaţă şi farmacoterapie; • Educaţia terapeutică care vizează instruirea persoanei pentru auto-îngrijire şi auto-monitorizare, creşterea aderenţei la tratament; • Monitorizarea, adică controlul curent al parametrilor clinici, metabolici şi nutriţionali; • Evaluarea efectelor şi beneficiilor primelor trei metode, care se realizează prin audituri. Aceste patru metode sunt strâns corelate. Din iniţialele lor rezultă 15


acronimul TEME, care de-a lungul anilor a fost apreciat ca fiind sugestiv pentru a fi introdus în limbajul medical curent [4, 10]. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAŢĂ este obligatorie în orice program de îngrijire şi în fiecare boală metabolică. Ea vizează toate componentele lui, utilizând metode educaţionale şi comportamentale (detalii în capitolul 4). Rezultatele sunt constant benefice. FARMACOTERAPIA devine obligatorie dacă nu se realizează obiectivele stabilite. Ea trebuie aplicată suficient şi eficient. Cu alte cuvinte, “să nu ne fie frică să tratăm, dar nici să nu tratăm de frică”. EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ este o componentă foarte importantă a managementului clinic. Obiectivul este instruirea persoanei pentru a deveni capabilă să se auto-observe şi chiar să participe la propria sa îngrijire. �� În capitolul 6 este prezentată metodologia generală, iar cea specifică va fi detaliată la fiecare boală. MONITORIZAREA este termenul ce defineşte totalitatea metodelor prin care se urmăreşte: 1. evoluţia bolii, 2. efectele pe termen scurt şi mediu ale terapiei şi educaţiei. �� Ea se bazează pe metode variate, clasice sau informatizate, practicate de medic sau asistentul medical. Auto-monitorizarea este practicată de pacientul instruit prin educaţia terapeutică adecvată, ceea ce permite chiar şi autocontrolul. EVALUAREA cuantifică sau estimează eficienţa pe termen lung- cel puţin un an- a metodelor aplicate anterior. Rezultatele ei vor influenţa modul în care acestea vor continua în forma iniţială sau se vor modifica. Totodată, evaluarea vizează şi eficienţa suportului psihologic şi ambiental. Condiţiile necesare pentru ca managementul clinic să fie eficient, sunt redate prin cei “6S”, [figura 1.8.] [10]: • Structurarea pe cele patru componente ale metodelor TEME: terapia, educaţia, monitorizarea, evaluarea • Standardizarea pe trei nivele calitative: minim, mediu şi optim • Stratificarea în funcţie de asistenţa primară, secundară şi terţiară • Specificitatea sau individualizarea • Sincronizarea cu controlul altor factori sau condiţii • Strategie planificată pe termen scurt şi lung. 16


Figura 1.8. Condiţionarea unui bun management clinic Standardizat Structurat [Program TEME]

Stratificat

Management clinic

Specific (individualiazat)

Strategic

Sincronizat

B. SUPORTUL PSIHOLOGIC ŞI AMBIENTAL Sunt două acţiuni care ar trebui să completeze managementul clinic în cazul în care rezultatul evaluărilor specifice o impune. Detaliile sunt prezentate în capitolul 5, dar trebuie subliniat faptul că, în mod regretabil, aspectul este aproape neglijat în practica curentă. În marea majoritate a cazurilor, el constituie doar obiectul cercetării ştiinţifice. Obiectivul este de a corecta sau controla acei factori psihologici şi ambientali care se presupune că influenţează: 1. patogeneza, tabloul clinic şi managementul BMP, 2. calitatea vieţii persoanei. Motivaţia necesităţii acestui tip de suport este oferită de multitudinea factorilor psihologici şi ambientali care ar interveni în BMP. Corectarea lor ar împlini eforturile medicale propriu-zise, adăugându-le beneficii certe. Importanţa suportului psihologic şi a celui ambiental este demonstrată de Studiul Dawn cu referire la diabetul zaharat [11]. Condiţiile unei bune îngrijiri sunt: • Instituirea precoce, în vederea surprinderii bolii şi/sau complicaţiilor într-o fază terapeutic utilă • Caracterul intensiv al intervenţiei pentru obţinerea unor parametrii clinici, metabolici şi nutriţionali optimi • Caracterul extensiv prin care se vizează obiective medicale multifactoriale, dar şi psihologice şi ambientale 17


Cadrul 1.1. Prin respectarea condiţiilor unui bun management clinic şi ale unei bune îngrijiri se poate obţine întârzierea sau chiar prevenirea complicaţiilor cronice din BMP şi, în felul acesta, se creşte speranţa de sănătate, ameliorându-se şi calitatea vieţii. 1.5. PROFILAXIA BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE Profilaxia BMP este metoda sigură prin care impactul acestora poate fi diminuat. Din acest motiv ea este recomandată cu insistenţă de către Experţii OMS în raportul de specialitate [1]. Pentru o mai bună înţelegere, vom reaminti că BMP evoluează în mai multe perioade, în funcţie de care se elaborează strategiile profilactice [figura 1.9.]. Modelul presupune existenţa perioadei de preboală, care reprezintă de fapt doar predispoziţia (susceptibilitatea) genetică ce ar putea fi depistată cu ajutorul markerilor genetici. Prin acţiunea factorilor de risc/etiologici apare boala, care evoluează o lungă periodă de timp asimptomatic, în cadrul aşa numitului stadiu subclinic. Tot prin acţiunea acestor factori boala devine clinic manifestă. Apar apoi complicaţiile, dar uneori această secvenţialitate nu este respectată. Astfel, complicaţiile pot să apară pe un fond asimptomatic, ele relevând de fapt existenţa bolii. La rândul lor, complicaţiile, în prezenţa factorilor de risc agravanţi şi în absenţa unui bun control, evoluează spre handicap şi deces. Istoria naturală a BMP este semnificativ marcată de aplicarea programelor profilactice şi a strategiilor de abordare practică în vederea realizării unui bun control. Există trei programe profilactice, diferenţiate în funcţie de momentul intervenţiei, raportat la perioada evolutivă a BMP [4]: • Profilaxia primară precoce sau primordială are ca obiectiv prevenirea apariţiei factorilor de risc în scopul prevenirii bolilor. • Profilaxia secundară vizează progresia bolilor în scopul prevenirii complicaţiilor. • Profilaxia teţiară cuprinde aspectele legate de prevenirea handicapului.

18


Figura 1.9. Modelul istoriei naturale a bolilor metabolice populaţionale (modificat după [4]) PREBOALĂ

BOALĂ Subclinic-clinic

Markeri genetici

Factori de risc

PROFILAXIA PROMORDIALĂ ŞI PRIMARĂ PRECOCE

Factori de risc

PROFILAXIE SECUNDARĂ

Complicaţii

Factori de risc

Disabilitare/ handicap Factori de risc

PROFILAXIE TERŢIARĂ

Strategia programelor profilactice va fi prezentată în cadrul bolilor respective. Subliniem de pe acum rolul major care se acordă optimizării stilului de viaţă prin nutriţie optimă, activitate fizică moderată dar constantă, evitarea fumatului, adaptarea la stresul psiho-social. Beneficiile obţinute prin aplicarea acestora în cadrul unor studii prospective, foarte bine controlate, au fost demonstrate în cadrul prevenirii diabetului, obezităţii, bolilor cardiovasculare [1]. Farmacoterapia are şi ea o valoare dovedită prin rezultatele marilor trialuri, în special în prevenirea complicaţiilor cronice, prin controlul glicemic, ponderal, tensional, lipidic, hemoreologic. Beneficiile profilactice sunt maxime atunci când controlul este multifactorial. 1.6. IMPORTANŢA BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE ŞI A NUTRIŢIEI Importanţa BMP se evaluează din impactul lor multiplu şi implicaţiile care rezultă din acesta. Impactul BMP este la trei niveluri principale: • Individual şi familial, care vizează: 1) scăderea dramatică a speranţei de sănătate 2) scăderea dramatică a calităţii vieţii 3) diminuarea speranţei de viaţă 4) dezechilibrarea relaţiilor intrafamiliale 5) afectarea bugetului 19


• Impactul populaţional datorat:

1) caracterului epidemic al prevalenţei şi incidenţei BMP 2) transferul impactului individual la nivel populaţional 3) predicţiei epidemiologice elaborate pentru următoarele decenii • Impactul socio-economic şi politic este rezultatul: 1) convertirii BMP într-o serioasă problemă de sănătate publică, care solicită 2) costuri foarte crescute ale îngrijirii, iar pentru rezolvarea lor 3) se propune participarea factorilor politici Nutriţia intervine la fiecare nivel al impactului: în sens pozitiv dacă este optimă sau agravant, dacă este nesănătoasă. Ameliorarea acestui impact multiplu este posibilă prin: • Prevenirea BMP în cadrul căreia optimizarea nutriţiei la nivel populaţional este foarte importantă • Ameliorarea calităţii îngrijirii celor ce au deja BMP. Aceasta este posibilă prin: • Asigurarea unei baze economico-organizatorice corespunzătoare • Perfecţionarea învăţământului universitar şi postuniversitar prin care se furnizează resurse umane de calitate • Intensificarea cercetării clinice • Colaborări interdisciplinare eficiente. Cadrul 1.2. În concluzie, BOLILE METABOLICE POPULAŢIONALE sunt parte integrantă a BOLILOR CRONICE POPULAŢIONALE care au cel mai mare impact asupra sănătăţii populaţionale. NUTRIŢIA este un determinant major al riscului pentru bolile metabolice, împreună contribuind la producerea BOLILOR CARDIOVASCULARE şi a CANCERULUI.

20


1.7. ASPECTE ORGANIZATORICE Toate aspectele nutriţiei şi ale bolilor metabolice, la nivel individual sau populaţional, cu caracter profilactic sau curativ, necesită o bună organizare care este structurată pe două niveluri: • Nivelul micro-organizatoric care cuprinde echipa de îngrijire alcătuită din specialişti în diabet, nutriţie şi boli metabolice, alţi specialişti, educatori etc. Cel mai important membru al echipei este persoana cu boala/ bolile metabolice. Aceste condiţii se realizează la nivelul cabinetelor de diabet, nutriţie şi boli metabolice. • Nivelul macro-organizatoric vizează centrele judeţene de diabet, nutriţie şi boli metabolice care sunt subordonate Ministerului Sănătăţii şi CNAS. Baza organizatorică a activităţii în domeniul nutriţiei şi bolilor metabolice ar trebui să fie PROGRAMUL NAŢIONAL DE DIABET, NUTRIŢIE, BOLI METABOLICE care să conţină obiective pe termen scurt, mediu şi lung cu referire la: • �� Strategii profilactice în cadrul cărora optimizarea populaţională a stilului de viaţă să fie cu caracter permanent • Elaborarea strategiei abordării optime a BMP existente, sub forma Ghidurilor de Practică Medicală, a căror aplicare în practică să fie controlată şi evaluată • Organizarea educaţiei medicale continue în domeniul nutriţiei şi a BMP • Dezvoltarea cercetării fundamentale aplicate în acest domeniu • Asigurarea bazei organizatorice, materiale şi a resurselor pentru implementarea lor • Modalităţile concrete prin care să fie implicate instituţiile sociale, politice şi comunitare • Colaborarea cu alte Programe din România (cardiologie, oncologie, medicină de familie etc.) • Corelarea cu programele similare internaţionale.

21


Mesajul cheie al capitolului 1 Condiţia BMP se descrie prin particularităţile cuprinse în următorii “ZECE C”: 1. CREŞTEREA frecvenţei BMP în populaţia generală 2. CRONICITATEA evoluţiei cu o lungă perioadă asimptomatică; patogeneza lor este rezultatul inter-relaţiei între factori genetici şi multipli factori câştigaţi, dintre care stilul de viaţă este cel mai important 3. COMPLICAŢIILE sunt numeroase, agravând tabloul clinic şi prognosticul 4. CALITATEA VIEŢII este afectată adeseori dramatic 5. COMPLEXITATEA impactului vizează: persoana, familia, grupul profesional, societatea, bugetul individual, cel comunitar şi guvernamental 6. CONTROLUL prevenţiei, al bolii şi al complicaţiilor reprezintă unica soluţie pentru diminuarea impactului; el trebuie să fie precoce, multifactorial, intensiv şi extensiv [ambiental] 7. CONSTITUIREA echipei multidisciplinare este esenţială pentru realizarea controlului; pacientul este cel mai important membru al echipei 8. CONŞTIENTIZAREA populaţiei este necesară în vederea profilaxiei, ceea ce presupune educaţia pentru optimizarea populaţională a stilului de viaţă, vizând alimentaţia, activitatea fizică şi fumatul 9. CERCETAREA fundamentală şi cea aplicativă au un aport important la cunoaşterea BMP şi diminuarea impactului lor 10. COROBORAREA tuturor acţiunilor micro şi macro-organizatorice, sub forma Programului Naţional al BMP

Referinţe: 1. World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a joint WHO/FAO expert consultation (WHO Technical Report Series 916). Geneva; 2003. 2. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associ-

22


ated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet 2004; 364:937-52. 3. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al, on behalf of the American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The American Heart Association’s Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation 2010; 121:586-613. 4. Hâncu N, Gaghi X. Introducere în bolile metabolico-nutriţionale. In: Hâncu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice. Bucureşti: Editura Naţional; 1999. p. 33-52. 5. Gillies PJ. Nutrigenomics: the rubicon of molecular nutrition. Amer Diet Ass 2004; 103:S50-S5. 6. Astrup A, Finer N. Redefining type 2 diabetes: “diabesity” or “obesity depending diabetes mellitus”. Obesity Rev 2000;1:57-60. 7. Pickup JC. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27:813-23. 8. Hâncu N. Particularităţile managementului clinic în diabetul zaharat. In: Hâncu N, editor. Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2002. 9. Hâncu N, Niţă C. Particularităţile îngrijirii diabetului zaharat. In: Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA, editors. Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2008. p. 5-27. 10. Hâncu N, Cerghizan A. Global approach to cardiovascular risk in type 2 diabetic persons. In: Hâncu N, editor. Cardiovascular risk in type 2 diabetes: Springer Verlag; 2003. p. 240-76. 11. Skovlund S. Diabetes attitudes, wishes and needs. Diabetes Voice 2004; 19:4-11.

23


ADDENDUM O foarte recentă confirmare a importanţei bolilor metabolice populaţionale şi nutriţiei în contextul bolilor cronice populaţionale este dată de Alianţa Multidisciplinară: „Chronic Disease Allinace- A Unified Prevention Approach”, care a fost lansată în iunie 2010. Alianţa este cosntituită din 10 organizaţii profesionale europene nonguvernamentale: European Society of Cardiology, European Cancer Organization, European Heart Network, European Kidney Health Alliance, International Diabetes Federation Europe, European Association for the Study of the Liver, European Respiratory Society, Federation of European Nurses in Diabetes şi European Society for Medical Oncology. „Această alianţă fără precedent, reprezintă peste 100.000 de profesionişti din sănătate care şi-au unit eforturile pentru declanşarea urgentă a acţiunilor politice necesare reversibilităţii creşterii alarmante a bolilor cronice populaţionale. Aceste boli afectează mai mult de o treime din populaţia Europei, adică peste 100 de milioane de persoane. Există evidenţe covârşitoare că abordarea a patru factori majori de risc pentru aceste boli reprezintă un punct de pornire esenţial pentru o populaţie europeană mai sănătoasă”. Bolile cronice vizate de Alianţă sunt: bolile cardiovasculare, accidentele vasculare cerebrale, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, bolile renale, cancerele, bolile respiratorii, bolile hepatice şi obezitatea. Ele sunt răspunzătoare de 86% din mortalitate în Uniunea Europeană. Cei patru factori de risc nominalizaţi se referă la: fumat, nutriţia nesănătoasă, consumul de alcool şi activitatea fizică insuficientă. În acest context, promovarea stilului de viaţă sănătos este o strategie obligatorie pe care va trebui să o urmăm în viitor. [Chronic Disease Alliance. A Unified Prevention Approach. The case for urgent political action to reduce the social and economic burden of chronic disease through prevention. Available at: http://www.escardio.org/about/what/ advocacy/Documents/Chronic -disease-alliance.Final-pdf, accesed on 12 July 2010]

24

Fiziologia nutriţiei; principalele căi metabolice

2. FIZIOLOGIA NUTRIŢIEI; PRINCIPALELE CĂI METABOLICE Mariana Coca, Cornelia Bala Acest capitol îşi propune prezentarea de o manieră sintetică a fiziologiei nutriţiei şi descrierea principalelor căi metabolice. Cunoaşterea acestor noţiuni ajută clinicianul în înţelegerea patogenezei bolilor metabolice şi tulburărilor de nutriţie, oferind de asemenea suportul pentru o mai bună integrare a diverselor clase terapeutice în managementul complex al acestei patologii. Ne-am propus de asemenea sublinierea, în cadrul descrierii căilor metabolice, a implicării pe care diversele procese le au pe plan clinic şi terapeutic.

Cuprins 2.1. Digestia şi absorbţia 2.2. Principalele căi metabolice 2.1. DIGESTIA ŞI ABSORBŢIA [1-3] Pentru ca nutrienţii să poată fi absorbiţi în organism, alimentele sunt descompuse prin mecanisme fizice şi chimice în tractul gastrointestinal. Tractul gastrointestinal este situat între cavitatea bucală şi anus, are formă tubulară şi aproximativ 7 m lungime. Alimentele sunt transportate de a lungul tubului pe măsură ce sunt digerate. 2.1.1. Cavitatea bucală şi esofagul În cavitatea bucală alimentele sunt mestecate cu ajutorul dinţilor şi amestecate cu salivă, produsă de glandele salivare (parotide, submaxilare şi sublinguale). Saliva conţine amilază, o enzimă care începe digestia amidonului. Alimentele sunt amestecate cu salivă, mucus şi lichide, pentru a forma un bol care este împins către faringe cu ajutorul limbii. Bolul ajunge apoi în esofag, contracţiile muşchilor faringelui ducând la înghiţirea bolului. Din esofag bolul alimentar ajunge în stomac prin mişcări de peristaltism. 25


2.1.2. Stomacul La joncţiunea dintre esofag şi stomac de află sfincterul cardia, care prin închidere, împiedică alimentele să reflueze din stomac în esofag. Stomacul este un organ cu musculatură bine dezvoltată care descompune în continuare bolul alimentar prin procese mecanice, chimice şi enzimatice. Celulele parietale aflate în peretele gastric secretă acid clorhidric, cu rol în descompunerea alimentelor, denaturarea proteinelor şi activarea pepsinogenului în pepsină. Pepsinogenul este secretat de către celulele principale din peretele gastric, iar pepsina are rol în degradarea proteinelor. Renina şi lipaza gastrică au rol în descompunerea proteinelor din lapte şi respectiv a lipidelor. Celulele glandulare secretă mucina, care protejează mucoasa gastrică de efectele nocive ale acidului clorhidric. Prin acţiunea sucului gastric bolul alimentar devine chim alimentar, care trece apoi în intestinul subţire. 2.1.3. Intestinul subţire Sfincterul piloric este reprezentat de o structură musculară circulară aflată la joncţiunea dintre stomac şi duoden, care controlează trecerea chimului alimentar din stomac în intestin. Intestinul subţire este alcătuit din duoden, jejun (care are o lungime de aproximativ 6m) şi ileon. Chimul este transportat de-a lungul intestinului prin contracţii musculare uşoare ale peretelui intestinal, cunoscute ca mişcări peristaltice. Tranzitarea intestinului subţire de către chimul alimentar poate să dureze până la 5 ore, timp necesar pentru realizarea absorbţiei. Suprafaţa intestinului subţire este mare, pentru a facilita procesele de absorbţie. Mucoasa intestinală conţine proeminenţe alungite, denumite vilozităţi intestinale, care la rândul lor conţin microvili. Digestia carbohidraţilor este definitivată la acest nivelul, microvilii secretând enzimele necesare acestui proces: lactaza, maltaza şi sucraza. Proteinele sunt descompuse la nivelul intestinului subţire în aminoacizi. Microvilii conţin capilare sanguine, în care sunt absorbiţi produşii de degradare ai proteinelor şi glucidelor, precum şi capilare limfatice, prin care sunt absorbite lipidele. Pancreasul secretă un amestec de enzime cu rol în digestia chimului alimentar. Tripsinogenul şi carboxipeptidaza rup proteinele şi polipeptidele în aminoacizi, iar lipaza pancreatică descompune lipidele în acizi graşi. Bila este secretată de către ficat şi este depozitată şi concentrată în perioadele interprandiale în vezicula biliară, postprandial fiind eliberată în intestin. Are rol în tamponarea pH-ului acid al chimului gastric şi emulsificarea 26


grăsimilor, facilitând acţiunea lipazei. Nutrienţii hidrosolubili (aminoacizii, monozaharidele şi micronutrienţii hidrosolubili), precum şi acizii graşi cu lanţ scurt şi mediu, sunt preluaţi de către vena portă şi duşi la ficat. Nutrienţii liposolubili sunt preluaţi de către sistemul limfatic şi intră în circuitul sanguin la nivelul venei subclavii stângi. 2.1.4. Intestinul gros Chimul remanent din intestinul subţire intră apoi în intestinul gros, prin sfincterul ileo-cecal (o structură musculară circulară ce separă intestinul subţire de cel gros). Intestinul gros este alcătuit din cec (şi apendice), colon (ascendent, transvers, descendent şi sigmoid), rect şi anus. Mai puţin de 10 % dintre procesele de digestie au loc în intestinul gros. Unele vitamine, cum ar fi vitamina K şi biotina sunt absorbite la acest nivel. În intestinul gros are loc reabsorbţia apei pentru păstrarea acesteia în organism şi are loc procesul de formare a bolului fecal. Acesta este alcătuit din alimente nedigerate, mai ales fibre insolubile şi este eliminat din rect prin anus prin contracţii puternice. Defecaţia este un proces controlat de sfincterul anal. 2.1.5. Digestia şi absorbţia lipidelor Majoritatea lipidelor alimentare se prezintă sub formă de triacilgliceride (trigliceride) şi sunt digerate de către lipaza pancreatică în acizi graşi neesterificaţi şi monoacilgliceride. Digestia fosfolipidelor furnizează lisofosfogliceride şi acizi graşi. Colesterolul este hidrolizat înainte de a fi absorbit. Digestia trigliceridelor este foarte eficientă, aproximativ 95% dintre grăsimi fiind digerate şi absorbite, pe cînd doar 40% din colesterol este absorbit. Produşii digestiei lipidelor formează micelii, agregate moleculare mari de monoacilgliceride, acizi graşi mari, săruri biliare şi fosfolipide. Colesterolul, carotenoizii, tocoferolii şi unele trigliceride nedigerate formează miezul hidrofobic al miceliilor. Absorbţia lipidelor are loc în principal în jejun. Produşii de digestie trec din micelii în enterocite printr-un proces de difuziune pasivă prin membrana enterocitară. O proteină de legare a acizilor graşi se ataşează imediat de acizii graşi, care sunt rapid reesterificaţi la monoacilgliceride. Colesterolul este reesterificat prin acţiunea acilCoA (colesterol-acil-transferaza) sau prin reversia colesterol-esterazei. Sinteza colesterol-esterazei este indusă de aportul alimentar crescut de colesterol. Grăsimile sunt apoi asamblate în 27


chilomicroni, care intră în circulaţie şi sunt reţinuţi în principal la nivelul ţesutului adipos, unde sunt degradaţi de lipoprotein-lipază. Resturile de chilomicroni sunt apoi transportaţi la nivelul ficatului, unde sunt degradaţi. Acizii graşi cu lanţ scurt şi mediu sunt absorbiţi direct în vena portă şi transportaţi la ficat. Lipidele sintetizate de către ficat şi cele provenite din resturile de chilomicroni sunt apoi asamblate în lipoproteine cu densitatea foarte mică (VLDL) şi eliberate în sânge. 2.2. PRINCIPALELE CĂI METABOLICE 2.2.1. Căi metabolice şi mecanisme de reglare Menţinerea structurii şi totodată îndeplinirea funcţiilor specifice organelor, ţesuturilor şi celulelor este posibilă doar printr-un consum permanent de energie. Prin intermediul metabolismului organismul obţine energie din mediul extern şi o utilizează pentru sinteza compuşilor structurali şi funcţionali, respectiv proteine, lipide, glucide. Aportul de energie se realizează sub forma nutrienţilor, aduşi de alimente. Prin digestie macromoleculele se descompun în structuri simple (aminoacizi, acizi graşi, monozaharide), ce pot fi absobrbite la nivelul tubului digestiv. Ele sunt utilizate de organism în reacţii anabolice sau catabolice. A. Reacţiile catabolice presupun degradarea la CO2 şi H2O cu eliberare de energie (stocată în legăturile ATP) În procesul de degradare a glucidelor, lipidelor, proteinelor există intermediari şi secvenţe metabolice comune: acetil CoA, ciclul Krebs şi lanţul transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativă (figura 3.1) • acetil CoA este un compus comun în căile de degradare a glucidelor, lipidelor şi totodată a proteinelor. • ciclul acizilor tricarboxilici sau ciclul Krebs degradează acetil CoA la CO2 şi hidrogen, preluat de coenzimele NAD+ şi FAD (cu formare de NADH+H+ şi FADH2). Ciclul Krebs este considerat placa turnantă a metabolismului intermediar, deoarece prin componentele sale face legătura între metabolismul lipidic, glucidic şi proteic • lanţul respirator sau lanţul transportor de electroni, care constituie ultima etapă a degradării aerobe, reoxidează NADH+H+ şi FADH2 la 28


NAD şi FAD; energia eliberată este utilizată pentru sinteza de ATP prin fosforilare oxidativă (figura 2.1.) Figura 2.1. Reprezentare de ansamblu a căilor de degradare a glucidelor, lipidelor şi proteinelor [după 2–4] Proteine

Glucide

ar e

Acid piruvic

id

NH3 Uree

Acizi graşi

Glucoza Glicoliza box

Aminoacizi

Lipide

Acetil CoA

Sinteza corpi cetonici Sinteza colesterol Sinteza acizi graşi

Ciclul Krebs CO2 NADH+H+ FADH2 ADP+Pi

NAD+,FAD O2 Lant transportor de electroni

Fosforilare oxidativă H2O

ATP NAD+,FAD

B. Reacţiile anabolice constau în sinteza de structuri complexe (proteine, lipide sau glucide). Aceşti compuşi nou formaţi diferă de cei conţinuţi în alimente prin faptul că structura şi funcţia lor sunt strict specifice organismului uman. Trebuie subliniat că în organismul uman căile metabolice nu sunt activate simultan; activarea unei secvenţe catabolice (de exemplu glicoliza) induce reprimarea secvenţei anabolice (gluconeogeneza). Fiecare cale metabolică este supusă unor mecanisme stricte de reglare[4]. I. Reglarea prin disponibilitatea de substrat. Concentraţiile crescute de substrat activează o anumită secvenţă sau reacţie metabolică. De exemplu creşterea concentraţiei glucozei după mese activează calea glicolitică. Invers, 29


scăderea disponibilităţii de substrat descreşte sau inhibă calea respectivă. II. Reglarea alosterică. Efectorii alosterici sunt compuşi cu funcţie de reglare care se leagă de enzime în mod specific. Fixarea se realizează pe anumite situsuri, diferite de cele catalitice. Prin această legare se produc modificări conformaţionale ale moleculei, ceea ce conduce la creşterea sau descreşterea activităţii enzimatice (prin mascarea sau expunerea situsurilor catalitice) III. Reglarea hormonală. Hormonii acţionează prin două mecanisme: • Prin fosforilarea reversibilă a enzimelor; în formă fosforilată activitatea unei enzime poate creşte sau descreşte. Acest mecanism de acţiune este specific insulinei şi glucagonului. Legarea hormonilor de receptorii lor membranari induce creşterea cAMP (prin activarea adenil ciclazei care scindează ATP-ul). Creşterea intracelulară de cAMP este urmată de activarea protein kinazei cAMP dependentă şi fosforilarea enzimei. Un bun exemplu în acest sens îl constituie reglarea hormonală a metabolismului glicogenului de către insulină, glucagon şi noradrenalină. • Prin modificarea ratei de transcripţie a enzimei; de exemplu prin acest mecanism insulina influenţează activitatea HMG-CoA reductazei implicată în sinteza colesterolului. Prezentăm în cele ce urmează principalele căi implicate în metabolismul lipoproteinelor, glucidelor şi proteinelor. Pentru o înţelegere mai facilă a acestora, a mecanismelor de reglare şi a implicaţiilor clinice, vom ilustra secvenţele metabolice doar în mod schematic, fără a face apel la formule. 2.2.2. Metabolismul glucidelor STRUCTURĂ, ROL, CLASIFICARE Glucidele sunt polihidroxialdehide, polihidroxiacetone sau derivaţi ai acestora. Denumirea de hidraţi de carbon, utilizată încă frecvent, se datorează formulei (CH2O)n, care însă este improprie pentru unele zaharuri care au alt raport al atomilor de C, H, O sau conţin şi alte elemente (azot, sulf, fosfor). Clasificarea glucidelor se face în 2 mari clase, în funcţie de comportarea la hidroliză: a. Ozele, numite şi monozaharide, monoglucide sau zaharuri simple sunt nehidrolizabile. După natura grupării reducatoare din moleculă pot fi aldoze şi cetoze. După numărul atomilor de carbon din scheletul de carbon al moleculei (de obicei neramificat) pot fi trioze (C3), tetroze (C4), pentoze (C5), hexoze (C6), etc.(până la C10) 30


• Cele mai întâlnite monozaharide

sunt hexozele: glucoză, fructoză şi galactoză • Prin înlocuirea unei grupări hidroxil (OH) din structura unei oze cu o grupare amino (NH2) se formează aminozaharuri. Cele mai importanate aminozaharuri sunt glucozamina, galactozamina şi manozamina. • Prin înlocuirea unei grupări hidroxil (OH) cu un atom de hidrogen se obţin dezoxizaharuri cum este de exemplu 2-dezoxiriboza, componenta glucidică din structura acizilor dezoxiribonucleici. b. Ozidele, sunt compuşi hidrolizabili. După numărul de unităţi monozaharidice care iau naştere prin hidroliză se disting oligozide (oligozaharide) şi polizaharide. • Oligozaharidele sunt constituite din două până la şase resturi monoglucidice legate covalent. Cele mai frecvente sunt dizaharidele, formate din două unităţi glucidice: zaharoza (glucoză şi fructoză), lactoza (glucoză şi galactoză) şi maltoza (două molecule de glucoză). • Polizaharidele, sunt constituite dintr-un număr mare de molecule monoglucidice condensate (de ordinul miilor). Cele mai răspândite polizaharide sunt produşii de policondensare ai glucozei (glicani) respectiv amidonul şi celuloza (în lumea vegetală) şi glicogenul (în regnul animal). Alte polizaharide sunt produşi de condensare a mai multor tipuri de unităţi structurale (mucopolizaharidele şi poliozidele bacteriene.) Glucidele provin din alimente unde sunt prezente sub formă de polizaharide (amidon, glicogen), dizaharide (zaharoză, maltoză, lactoză) şi monozaharide (glucoză, fructoză, galactoză, pentoze). Absorbţia se efectuează exclusiv sub formă de monozaharide . METABOLISMUL GLUCOZEI CĂI DE METABOLIZARE. Glucoza este un compus indispensabil organismului uman. Ea îndeplineşte numeroase funcţii metabolice: A. Constituie sursa energetică majoră pentru organismul uman; pentru unele ţesuturi şi organe reprezintă aproape singurul combustibil ce poate fi utilizat (hematiile şi creierul). B. Contribuie la constituirea de rezerve energetice sub forma glicogenului. C. Prin metabolizarea sa rezultă o serie de compuşi care sunt utilizaţi ca pre31


cursori în alte căi de sinteză: • glicerol şi acetil CoA, utilizate în sinteza acizilor graşi, trigliceridelor şi colesterolului • pentoze utilizate în sinteza nucleotidelor şi acizilor nucleici • NADPH necesar biosintezelor reductive • scheletul de carbon necesar biosintezei aminoacizilor TRANSPORTUL GLUCOZEI IN CELULE. Există trei mecanisme posibile prin care o substanţă poate traversa membrana celulară: difuziune liberă, difuziune facilitată şi transport activ. Primele două mecanisme presupun transportul unui molecule în sensul gradientului de concentraţie, adică de la concentraţii ridicate la concentraţii joase. • In cazul difuziunii libere rata de transport (cantitatea transportată prin membrană) nu este limitată, ea fiind dependentă doar de gradientul de concentraţie. • In cazul difuziunii facilitate intervin transportori specifici (proteine); rata de transport depinde de afinitatea transportorului pentru molecula respectivă şi de numărul de transportori disponibili pe membrană. • Transportul activ spre deosebire de primele două mecanisme se realizează împotriva gradientului de concentraţie (de la concentraţii joase la concentraţii ridicate) şi presupune consum de energie respectiv ATP. Glucoza pătrunde în celulă prin intervenţia a două familii de transportori: familia transportorilor GLUT (glucose transporters) şi familia SGLT (sodium -glucose-transporters) (tabel 2.1) [5] I. GLUT acţionează prin difuziune facilitată, pasiv, fără consum de energie. Sunt identificaţi 12 membri în această familie dar sunt bine caracterizaţi doar cinci [4,5] II. SGLT (sodium-glucose-transporter) acţionează prim mecanism activ, respectiv printr-un mecanism de cotransport sodiu-glucoză. Acest mecanism este activ doar la nivelul intestinului, tubilor renali şi plexurilor coroide. Deplasarea glucozei este cuplată cu mişcarea sodiului. Glucoza se deplasează contra gradientului de concentraţie; mişcarea sodiului în sensul gradientului său de concentraţie furnizează energie care este utilizată pentru transportul glucozei [5] Expresia acestor transportori este specifică fiecărui ţesut sau organ. O semnificaţie deosebită o au moleculele GLUT 4 din muşchi şi ţesutul adipos, activitatea lor fiind dependentă de insulină. Aceşti transportori 32


sunt sechestraţi intracelular în vezicule. Legarea insulinei de receptorul său membranar transmite un semnal intracelular prin care veziculele încărcate cu GLUT 4 fuzionează cu membrana celulară iar disponibilitatea de legare şi transport a glucozei intracelular creşte [6]. Insulina de asemenea creşte transcripţia la nivel de gene pentru GLUT1,2,3,4.[5] Tabel 2.1. Principalii transportori ai glucozei în celule. [după 5] Transportor

Localizare

Particularităţi

GLUT1

Majoritatea celulelor. Hematii

Asigură transportul glucozei cu o rată relativ constantă.

GLUT2

Ficat, rinichi, pancreas (celule β)

Rata de transport proporţională cu concentraţia plasmatică a glucozei (la concentraţii mari, rata de transport este ridicată )

GLUT3

Creier

Preia glucoza la o rată constantă, independent de variaţiile de concentraţie extracelulară (legate de ritmul alimentar).

GLUT4

Muşchi, ţesut adipos

Transportori reglabili sub acţiunea insulinei

GLUT5

Jejun

Responsabili probabil de transportul fructozei

SGLT-1

Duoden, jejun, tubi renali

Asigură co-transportul unui mol de glucoză cu 2 moli de sodiu

SGLT-2

Tubi renali

Afinitate mică pentru glucoză. Asigură cotransportul unui mol de glucoză cu 1 mol de sodiu

SGLT-3

Tubi renali

Asigură co-transportul unui mol de glucoză cu 2 moli de sodiu

Cadrul 2.1. Implicaţii patogenetice. Scăderea numărului sau funcţiei acestor transportori s-a demonstrat a fi una din verigile patogenetice ale diabetului zaharat tip 2. Astfel, afectarea GLUT2, care asigură transferul glucozei din spatiul extracelular în celula β pancreatică, induce un răspuns inadecvat al celulelor β insulare la glicemii ridicate şi consecutiv scăderea secreţiei de insulină. Este de asemeni cunoscută alterarea GLUT4 (din muşchi şi adipocite), ceea ce determină utilizarea scăzută a glucozei în aceste ţesuturi şi contribuind astfel la creşterea glicemiei plasmatice.

33


MENŢINEREA GLUCOZEI IN CELULE. Odată pătrunsă în celulă, glucoza este întotdeauna fosforilată; gruparea fosfat încarcă negativ glucoza ceea ce împiedică ieşirea acesteia din celulă. Gruparea fosfat provine de la ATP şi este cedată în prezenţa hexokinazei: Glucoză + ATP → Glucozo-6fosfat +ADP Există mai multe izoforme pentru hexokinaze, specifice unor ţesuturi sau organe. Majoritatea se caracterizează prin afinitate mare pentru glucoză (Km mică) în special izoforma din creier; aceasta înseamnă că hexokinazele sunt active la concentraţii mici sau limitate ale glucozei (de exemplu în perioada de repaus nocturn sau în timpul efortului fizic), ceea ce este foarte important în special pentru ţesuturile glucodependente [7]. Hexokinaza din ficat este cunoscută ca şi hexokinaza D sau glucokinaza. Aceasta, spre deosebire de alte specii moleculare se caracterizează prin Km mare, deci afinitate scăzută pentru glucoză; prin urmare ea este activată de către concentraţiile mari ale glucozei. Pentru homeostazia glucozei acest aspect legat de modul de acţiune al glucokinazei este deosebit de important; la concentraţii ridicate ale glucozei celelalte hexokinaze sunt ineficiente pentru că ele sunt saturate chiar şi la concentraţii mai reduse. In schimb este necesară pentru organism o hexokinază care să fie activă în momentul în care concentraţia glucozei creşte (de exemplu în perioadele postprandiale), pentru a promova fixarea glucozei intracelular şi menţinerea relativ constantă a glicemiilor. Glucokinaza face astfel ca ficatul să aibă un rol central în menţinerea glicemiei: glucoza absorbită intestinal ajunge mai întâi în ficat unde datorită glucokinazei va fi internalizată celular prevenind hiperglicemia din perioadele postprandiale [8]. Hexokinazele sunt inhibate de produsul final al reacţiei lor, respectiv de glucozo-6-fosfat. Semnalul pe care îl transmite glucozo-6-fosfatul este acela că celula este saturată cu glucoză. Creşterea sa intracelulară este urmată de inhibiţia enzimei până în momentul în care glucoza va fi metabolizată. Acest mecanism de inhibare nu este funcţional în cazul glucokinazei, ficatul putând prelua excesul de glucoză plasmatic. Insulina activează hexokinazele în timp ce glucagonul are un efect inhibitor. Aceasta face ca postprandial, când insulinemia creşte ca răspuns la hiperglicemie, hexokinazele să faciliteze menţinerea glucozei intracelular. In consecinţă este prevenită concentraţia plasmatică ridicată a glucozei şi este promovată metabolizarea acesteia. Există dovezi conform cărora insulina nu 34


numai că activează hexokinazele ci induce şi creşterea expresiei genelor ce codifică aceste enzime [5] Acizii graşi inhibă şi ei hexokinazele; afluxul hepatic crescut al acestora scade captarea glucozei. Figura 2.2. Reprezentare schematică a glicolizei [după 7]

Glucoza ATP HK ADP Glucozo-6-fosfat ATP ADP Fructozo-6-fosfat PFK-1 Fructozo 1,6-bifosfat DHAP

GAP NAD +P NADH+H+ 1,3-bifosfoglicerat ADP ATP 3-fosfoglicerat +

2-fosfoglicerat H2O Fosfoenolpiruvat ADP + PK NADH+H ATP NAD Acid Acetil CoA Acid lactic piruvic

CAT

DHAP-dihidroxiacetonfosfat; GAP-gliceraldehid-3-fosfat

35


Cadrul 2.2. Implicaţii patogenetice. In sindromul de insulinorezistenţă afluxul hepatic crescut de acizi graşi alterează menţinerea şi captarea glucozei intracelular (prin inhibarea hexokinazelor) fenomen ce favorizează tulburările de glicoreglare. In diabetul zaharat tip 2 şi în obezitate, s-a demonstrat că activitatea hexokinazei din muşchi este scăzută, atât în condiţii bazale cât şi în condiţii de stimulare, acest defect contribuind la apariţia insulinorezistenţei. Pe de altă parte, activitatea crescuta a acestei enzime poate avea un caracter benefic în afecţiuni ale miocardului; în condiţii de hipoxie, inducţia acestei enzime asigură captarea şi fixarea glucozei în celulă într-un mod mai eficient, îmbunătaţind contractilitatea şi exercitând astfel un efect protector. GLICOLIZA este o cale metabolică care constă în degradarea glucozei la acid piruvic într-o succesiune de 10 reacţii. Reacţiile au loc în citosol în toate celulele din ţesuturi şi organe [4,7]. În figura 2.2. este redată schematic secvenţa metabolică a glicolizei. Energia generată este încorporată în ATP şi NADH. Generarea de ATP prin glicoliză poate avea loc în condiţii de aerobioză sau anaerobioză. • În condiţii de aerobioză piruvatul pătrunde în mitocondrii. Prin parcurgerea ciclului acizilor tricarboxilici şi a lanţului transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativă piruvatul este degradat la CO2 şi H2O cu eliberarea unei cantităţi mari de energie. Reactia condensată a glicolizei aerobe este următoarea:glucoză + 2ADP + 2 Pi +2NAD → 2acid piruvic + 2 ATP + 2NADH + H+ + 2 H2O Randamentul net al glicolizei aerobe este de 7 molecule de ATP pentru fiecare moleculă de glucoză deoarece fiecare moleculă de NADH este oxidată la rândul său în lanţul transportor de electroni şi generează 2,5 molecule de ATP. • În condiţii de anaerobioză piruvatul rămâne în citosol şi este degradat la acid lactic. Cantitatea de energie este mai mică dar această secvenţă metabolică este importantă în condiţiile în care ţesuturile sunt private de oxigen sau în cazul în care celulele sunt lipsite sau sărace în mitocondrii (de exemplu hematiile). Reacţia condensată a glicolizei 36


anaerobe este următoarea: glucoză + 2ADP + 2 Pi → 2acid lactic + 2 ATP + 2 H2O Randamentul net al glicolizei este de 2 molecule de ATP pentru fiecare moleculă de glucoză metabolizată. • De remarcat că toţi produşii intermediari ai glicolizei sunt compuşi fosforilaţi. Grupările fosfat au rolul de a conserva energia, deoarece ele vor fi încorporate în final în ATP. La fel ca şi în cazul glucozo-6-fosfatului, gruparea fosfat încarcă puternic negativ moleculele împiedicînd trecerea lor prin membrana celulară. Reglarea glicolizei. Se realizează prin mecanism alosteric sau hormonal la nivelul reacţiilor catalizate de glucokinază, fosfofructokinaza-1 şi de piruvatkinază (vezi figura 2.2. şi 2.3.) [4] Figura 2.3. Reglarea alosterică şi hormonală a glicolizei [după 4]

Insulina

Glucoza HK

Glucagon

Glucozo-6-P Insulina AMP Fructozo-2,6-bifosfat

Fructozo-6-P

Glucagon ATP Citrat

PFK-1

Ins uli na Glu cag on

Fructozo-1,6-bifosfat

Fosfoenolpiruvat Glucagon ATP PK Insulina Acid piruvic Acetil CoA Citrat

CAT

Activarea glicolizei

ATP

Inhibarea glicolizei

PFK-1: fosfofructokinaza 1; HK: hexokinaza; PK: piruvatkinaza; CAT: ciclul acizilor tricarboxilici

37


Figura 2.4. Reglarea glicolizei prin fructozo-2,6 bifosfat [după 4, 9] Activează glicoliza Inhibă gluconeogeneza Inhibă Gluconeogeneza

Postalimentar Insulina

Creşte fructozo-2,6 bifosfat 1,6 Bifosfataza

+

Fructozo-6-P

-

PFK-2 Fructozo-2,6 Bifosfataza

+ Scade Fructozo-2,6 bifosfatul

Fructozo-2,6 bifosfat

+

PFK-1

Glucagon Activează Glicoliza

Inhibă glicoliza Activează Gliconeogeneza

A. Modul de reglare a activităţii hexokinazei a fost deja detaliat anterior. B. Fosfofructokinaza-1 constituie enzima cheie deoarece catalizează etapa limitantă de viteză a glicolizei. • Enzima este sensibilă la variaţiile energetice ale celulei. Creşterea concentraţiei de ATP indică faptul că celula are suficientă energie; enzima este inhibată şi consecutiv metabolizarea glucozei pe această cale încetează. Invers, creşterea concentraţiei de ADP are semnificaţia unui deficit energie, enzima este activată şi prin metabolizarea pe această cale se formează noi molecule de ATP. • Citratul, produs intermediar al ciclului Krebs, în concentraţii ridicate inhibă enzima. Semnificaţia este aceeaşi: în celulă abundă produşii intermediari deci nu mai este necesară degradarea glucozei. • Cel mai important activator alosteric al fosfofructokinazei şi implicit al glicolizei este fructozo-2,6-bifosfatul (figura 2.4.) [4,9] Fructozo-2,6-bifosfatul se formează prin fosforilarea fructozo-6-fosfatului sub acţiunea fosfofructokinazei-2. Reacţia este reversibilă sub acţiunea 2,6-bifosfatazei. Pe lângă efectul activator asupra PFK-1 din secvenţa glicolitică, acesta inhibă 1,6 bifosfataza, enzimă implicată în gluconeogeneză. Cu alte 38


cuvinte 2,6-bifosfatul activează glicoliza şi inhibă gluconeogeneza.Din acest motiv cele două căi metabolice (glicoliza şi gluconeogeneza) nu pot fi active concomitent. Deoarece 2,6-bifosfatul este un produs atât de important în reglarea glicolizei şi concentraţia sa este supusă unui control riguros.  Creşterea raportului insulină/glucagon (de exemplu postprandial) favorizează formarea de fructozo-2,6-bifosfat (prin activarea PFK-2); acesta la rândul său activează PFK-1 şi deci degradarea glucozei prin glicoliză.  Scăderea raportului insulină/glucagon (interprandial sau în perioadele de post) inhibă formarea 2,6-bifosfatului (prin activarea bifosfatazei) şi implicit scade rata de consum a glucozei prin glicoliză C. Piruvat kinaza (PK), enzimă implicată în etapa finală a glicolizei, este sub control hormonal. Insulina favorizează activarea enzimei prin fosforilare în timp ce glucagonul exercită un efect de inactivare prin defosforilare. Totodată insulina creşte rata de transcripţie a genei ce codifică PK. În concluzie se poate afirma că un status energetic ridicat al celulei (concentraţie de ATP mare), abundenţa de produşi intermediari de degradare (citrat) şi un raport insulină/glucagon crescut activează degradarea glucozei prin glicoliză. Cadrul 2.3. Implicaţii clinice. Afectarea căii glicolitice în patologie este rară, datorită importanţei sale; alterarea sa ar conduce în final la blocarea respiraţiei celulare şi moartea celulei. Au fost descrise totuşi stări patologice în care activitatea pe această cale este modificată. În unele tumori maligne, rata glicolizei este până la 200 de ori mai mare decât în ţesuturile de origine. Acest aspect şi-a găsit o utilitate clinică în diagnosticul şi monitorizarea tratamentului oncologic prin captare de 2-18F-2deoxiglucoza (un substrat radioactiv de hexokinază modificat) şi emisie de pozitroni. Boala Alzheimer este de asemeni asociată cu disfuncţionalităţi ale glicolizei şi consecutiv utilizarea inadecvată a glucozei în cortex.

39


DECARBOXILAREA OXIDATIVĂ A PIRUVATULUI LA ACETIL CoA Acidul piruvic format prin calea glicolitică trece din citosol în mitocondrii unde este convertit la acetil CoA. Reacţia este catalizată de piruvatdehidrogenază (PDH). Aceasta este de fapt un complex multienzimatic format din trei enzime (piruvat dehidrogenaza, dihidrolipoil transacetilaza, dihrodrolipoildehidrogenaza) şi cinci coenzime (vitamina B1, acidul lipoic, CoA, NAD+ şi FAD). Activitatea enzimei este reglată prin mecanism alosteric şi hormonal. • Acetil CoA, NADH şi ATP în concentraţii ridicate inhibă PDH. Semnificaţia acestei acţiuni este aceea că există suficientă energie şi produşi intermediari iar metabolizarea pe această cale este sistată. • Insulina activează enima PDH şi deci formarea de acetil CoA, promovând metabolizarea în continuare a glucozei prin ciclul Krebs. Cadrul 2.4. Implicaţii clinice. Deficitul de vitamină B1 care este o coenzimă a complexului PDH, determină scăderea activităţii acestuia şi consecutiv acumularea de piruvat. Excesul de piruvat este convertit în lactat. În concentraţii ridicate, lactatul induce afectare neurologică severă, aşa cum se întâmplă în boala Beriberi sau în sindromul Wernike al persoanelor sever deprivate nutriţional (de exemplu în alcoolism) Formarea şi rolul acetil CoA. Aşa cum am precizat anterior acest compus nu este produs doar pe această cale ci şi prin catabolizarea lipidelor şi aminoacizilor deci reprezintă un intermediar comun căilor de degradare. Odată format va pătrunde în ciclu Krebs sau va fi utilizat ca precursor în căile de sinteză a altor compuşi: acizi graşi, corpi cetonici şi steroizi, inclusiv colesterol (figura 2.1.) CICLUL KREBS SAU CICLUL ACIZILOR TRICARBOXILICI este reprezentat de o succesiune de opt reacţii ce au loc în mitocondrii. Prin acesta o moleculă de acetil CoA este oxidată complet la două molecule de CO2, cu generarea de energie încorporată în ATP sau sub formă de echivalenţi reduşi: NADH şi FADH2 (figura 2.5.)

40


Figura 2.5. Ciclul acizilor tricarboxilici (Krebs) [după 4, 7, 9] Glucoza

Glicoliza Acizi graşi

Acid piruvic

NADH++H+

CoA

l Co A Aceti

Lant transportor de electroni

1

Citrat

Oxaloacetat 8

NAD+

2

L-Malat

H2O

H2O

7

Fumarat

FADH2

Cis-aconitat

3

Izocitrat

6

µ-cetoglutarat Succinat

FAD Lant transportor de electroni GTP

4

5

Succinil CoA

GDP+Pi

NADH+H+

CoA NAD+ Lant transportor de electroni

ATP

Semnificaţie. Ciclul Krebs reprezintă calea comună de metabolizare a glucidelor, lipidelor şi proteinelor şi îndeplineşte două funcţii importante: • Reprezintă principala cale de furnizare a energiei. Aceasta este încorporată în ATP sau echivalenţi reduşi: NADH şi FADH2. Aceştia pătrund în lanţul transportor de electroni. Fiecare moleculă de NADH furnizează 2,5 molecule de ATP iar una de FADH2 1,5 molecule ATP. Prin parcurgerea unui ciclu Krebs se obţin 10 molecule ATP. Ciclul este parcurs de două ori pentru fiecare moleculă de glucoză, deoarece din glicoliză rezultă două molecule de piruvat iar din acesta 2 molecule de acetil CoA. • Furnizează precursori pentru alte căi biosintetice (vezi figura 2.6.)

41


Figura 2.6. Rolul ciclului Krebs în furnizarea de precursori pentru alte căi de sinteză. Interrelaţia dintre ciclul Krebs şi metabolismul glucidic, lipidic şi protidic [după 4, 7, 9] Ala Cis Gli Ser Tre

Acid piruvic

Sinteza nucleolide sau proteine

Leu Liz Phe Trp Tip

Ala Cis Gli Ser Tre

Acetil CoA

AG

Asp Asn

Oxaloacetat

Acetil CoA

Citrat

Colesterol

L-Malat

Fumarat

Izocitrat

Succinat

Ile Met Val

µ-cetoglutarat

Succinil CoA

Porfirine

Acid Glutamic sau Alti a.a. Sinteza Hem.

Din aceste motive, ciclul Krebs este o cale amfibolică deoarece intervine atât în căile de degradare cât şi pe căile de sinteză. Spre deosebire de ciclul Krebs ale cărui reacţii au loc în citosol, oxidarea NADH şi FADH2 în lanţul transportor de electroni se realizează în mitocondrii. Membrana internă mitocondrială este impermeabilă pentru NADH şi nici nu există o proteină de transport pentru această moleculă. Din acest motiv electronii sunt transferaţi prin cedarea lor către alţi intermediari: glicerol-3fosfat sau printr-un mecanism mai complicat în care este implicat malatul şi aspartatul (sistemul suveica unidirecţional glicerol-3-fosfat sau sistemul suveica bidirecţional malat-aspartat). Bilanţul energetic al metabolizării glucozei. Prin metabolizarea unei molecule de glucoză se obţin: • 2 molecule de ATP prin glicoliză anerobă • 7 molecule de ATP prin glicoliză aerobă • 32 molecule de ATP prin glicoliză aerobă şi parcurgerea ciclului Krebs 42


urmat de fosforilare oxidativă în lanţul transportor de electroni (dacă este utilizat transportul malat-aspartat), respectiv 30 molecule (dacă funcţionează mecanismul glicerol-3-fosfat). Reglarea ciclului Krebs. Reacţiile catalizate de citrat sintază, izocitrat dehidrogenază şi α-cetoglutarază sunt ireversibile şi sunt supuse reglării alosterice (figura 2.5.) • Calciul activează cele trei enzime. În cursul efortului fizic, eliberarea sa din reticulul endoplasmic al fibrelor musculare activează ciclul şi deci producerea de energie. • ATP şi GTP inhibă enzimele, oprind furnizarea de energie celulei • NADH are aceeaşi semnificaţie ca şi ATP, adică un status energetic ridicat al celulei.Acesta inhibă enzimele şi furnizarea de energie prin degradarea glucozei. LANŢUL TRANSPORTOR DE ELECTRONI ŞI FOSFORILAREA OXIDATIVĂ. Aşa cum am precizat anterior, aceasta este o etapă comună în degradarea aerobă atât a glucidelor cât şi a lipidelor şi proteinelor (figura 2.1.) Redarea în detaliu a acestui proces, care poate constitui singur subiectul unui capitol, nu corespunde scopului prezentării noastre. Din acest motiv redăm succint principalele aspecte legate de această etapă metabolică [4]. Localizare. Cele două procese au loc simultan pe suprafaţa internă a membranei interne mitocondriale a oricărei celule. Semnificaţie. Prin parcurgerea ciclului Krebs pe lângă CO2 se formează NADH şi FADH2. Aceste coenzime pătrund în mitocondrii şi sunt reoxidate la NADH + H+ şi FADH2 prin trecerea hidrogenului pe oxigen, cu formarea apei (figura 2.1. şi 2.5). Energia care se degajă în acest proces este utilizată pentru sinteza de ATP. Sinteza propriu-zisă prin care ATP se sintetizează din ADP şi Pi pe seama energiei degajată în lanţul respirator se numeşte fosforilare oxidativă. Sursa NADH şi FADH2. NADH se formează din metabolizarea glucozei prin glicoliză şi ciclu Krebs. ß-oxidarea acizilor graşi furnizează de asemenea acetil CoA şi prin parcurgerea ciclui Krebs NADH şi FADH2. Aminoacizii prin transaminare pot forma acetil CoA sau intermediari ai ciclului Krebs ce vor genera aceeaşi echivalenţi reducători. Componentele lanţului transportor de electroni. Lanţul respirator este format din patru complexe proteice situate pe membrana internă a mitocondriilor legate prin două proteine de membrană solubile (coenzima Q şi citocromul 43


c). Complexele sunt aranjate în ordinea creşterii potenţialului redox (măsurat în volţi). Mecanismul prin care fiecare din componente acţionează constă în transferul şi acceptarea de electroni de la un complex la altul ceea ce conduce la degajarea de energie. Transportul electronilor de-a lungul lanţului este cuplat cu transportul protonilor de-a lungul membranei interne mitocondriale, din matricea mitocondrială spre spaţiul intermembranar. Protonii sunt recaptaţi în matricea mitocondrială; în momentul trecerii lor spre matrice mişcarea lor activează ATP sintaza (prezentă în membrana internă mitocondrială) iar energia degajată de deplasarea electronilor este încorporată în ATP. Energia care nu este captată în ATP este eliberată sub formă de căldură. Controlul lanţului respirator este strâns legată de cea a ciclului Krebs care îi furnizează substratul necesar, respectiv NADH şi FADH2. Un rol şi mai important îl constituie concentraţia de ADP deoarece ATP-ul se sintetizează pe seama sa. Deficitul de ADP inhibă lanţul respirator şi fosforilarea oxidativă. Cadrul 2.5. Implicaţii clinice. Se cunosc numeroase substanţe care inhibă fosforilarea oxidativă, ca de exemplu amitalul sodic, antimicina, CO, H2S, HCN. În afara acestor inhibitori de fosforilare există şi substanţe care decuplează lanţul respirator de fosforilare, cum este dicumarolul. Ambele categorii de substanţe conduc in final la oprirea respiraţiei celulare şi consecutiv la moartea celulei. CALEA PENTOZO-FOSFAŢILOR. Semnificaţie. Spre deosebire de celelalte căi metabolice ale glucozei, al căror rol este cel de a furniza energie sub formă de ATP, această cale îndeplineşte alte funcţii: 1. Generarea de NADPH necesar pentru biosintezele reductive şi pentru sinteza glutationului. • În cadrul biosintezelor reductive, NADPH este utilizat în special pentru sinteza de lipide: formarea acizilor graşi, respectiv elongarea lanţului cu doi atomi de carbon la fiecare ciclu necesită în reacţiile de reducere 2 molecule NADPH • Glutationul este un antioxidant care protejează celulele dar mai ales 44


hematiile faţă de speciile reactive de oxigen 2. Formarea de riboze, necesare pentru sinteza acizilor nucleotidelor sau acizilor nucleici Reacţiile au loc în citosol, în special în ficat şi ţesuturile implicate în lipogeneză (ţesut adipos, glanda mamară în lactaţie, adrenosuprarenală) precum şi în hematii. Secvenţa metabolică se desfăşoară în două etape: 1. o etapă oxidativă, formată din trei reacţii ireversibile prin care glucozo-6fosfatul este transformat în ribulozo-5-fosfat, bioxid de carbon şi 2 molecule de NADPH 2 o etapă non-oxidativă, formată din cinci reacţii reversibile, prin care ribulozo-5 fosfatul obţinut anterior este convertit la ribozo-5-fosfat (utilizat în sinteza nucleotidelor) şi la intermediari implicaţi în glicoliză (gliceraldehid3-fosfat şi fructozo-6-fosfat). Controlul căii pentozo-fosfaţilor. Starea de activare a acestei căi depinde de raportul dintre NADPH şi NADP. În timpul reacţiilor de sinteză lipidică, NADPH este consumat şi concomitent este generat NADP; creşterea concentraţiei de NADP activează secvenţa metabolică şi în consecinţă calea pentozo-fosfaţilor va compensa deficitul de NADPH. Astfel, atunci când celula este implicată în sinteză lipidică, metabolizarea glucozei este deviată de la glicoliză şi ciclu Krebs spre calea pentozo-fosfaţilor pentru generarea de NADPH. METABOLISMUL GLICOGENULUI. Unele celule, cum este celula nervoasă şi hematiile au nevoie permanentă de glucoză. În perioadele interprandiale, de post sau în cursul efortului fizic glucoza este rapid mobilizată din depozite; aceste depozite sunt asigurate de glicogenul stocat hepatic şi muscular. • Glicogenul este un polimer ramificat de glucoză. Structura sa ramificată face posibil ca glucoza să fie uşor şi foarte rapid detaşată din molecula de glicogen. • Aproximativ 10% din greutatea ficatului şi 2% din greutatea muşchilor este reprezentată de glicogen dar cantitatea de glicogen din muşchi este superioară celei din ficat datorită diferenţei de greutate dintre cele două ţesuturi (hepatic şi muscular)[4] • Datorită diferenţei dintre echipamentul enzimatic al celor două ţesuturi (vezi calea de degradare), glicogenul muscular poate fi utilizat doar 45


pentru nevoile energetice locale, spre deosebire de cel hepatic care furnizează glucoză şi altor ţesuturi. Degradarea glicogenului este una din modalităţile prin care ficatul intervine în menţinerea glicemiei. • Depozitele de glicogen hepatic satisfac nevoile energetice de glucoză doar pentru o perioadă de 12-24 ore postprandial. Biosinteza glicogenului constă în esenţă în formarea de legături glicozidice între unităţile de glucoză, cu formarea unui lanţ liniar care ulterior este ramificat [7]. Între unităţile de glucoză din lanţul de glicogen se formează legături de tip α 1,4 glicozidic. Ataşarea unităţilor de glucoză necesită un primer (iniţiator). De obicei acesta este o moleculă mică de glicogen. În condiţii de depleţie totală a glicogenului funcţia de primer este preluată de un compus de natură proteică-glicogenina. Reacţia prin care noi şi noi resturi de glucoză sunt ataşate, cu formarea unui lanţ liniar de glicogen, este catalizată de glicogen sintază. Când lanţul ajunge la 11 sau mai multe reziduuri glucidice intervine enzima de ramificare care transferă un anumit număr de unităţi glicozidice (de obicei şapte) de pe un lanţ de glicogen pe un alt lanţ, formând un punct de ramificare. La acest punct de ramificare noua legătură este de tip α1,6 glicozidic. Degradarea glicogenului: glicogenoliza. Constă în ruperea legăturilor α1,4 glicozidice precum şi a celor de tip α1,6 glicozidic. Procesul are loc în două etape: 1. Scurtarea lanţului de glicogen. Sub acţiunea glicogen fosforilazei are loc clivajul legăturii terminale α1,4 glicozidice şi eliberarea glucozo-1-fosfatului. Glucozo-1-fosfatul este convertit de către fosfo-glucomutază la glucozo6-fosfat care va fi metabolizat diferit în ficat respectiv muşchi: • La nivelul ficatului poate lua calea glicolizei sau va putea fi transformat în glucoză sub acţiunea glucozo-6-fosfatazei. Glucoza este eliberată în circulaţie şi va fi utilizată pentru satisfacerea nevoilor energetice ale altor ţesuturi şi organe. Transformarea glucozo-6-fosfatului în glucoză se poate realiza strict în ficat care este dotat cu această enzimă. • La nivelul muşchiului scheletal glucozo-6-fosfatul este utilizat exclusiv prin glicoliză deoarece gluco-6-fosfataza lipseşte. Din acest motiv degradarea glicogenului muscular se opreşte în momentul în care se 46


formează glucozo-6-fosfat fără posibilitatea de formare a glucozei libere. Glicogenoliza la nivel muscular va asigura doar glucoza necesară satisfacerii nevoilor locale. 2. Deramificarea moleculei de glicogen. Constă în ruperea legăturilor α1,6 glicozidice sub acţiune unei enzime de deramificare. Reglarea metabolismului glicogenului atât alosterică cât şi hormonală este deosebit de complexă (figura 2.7.). Figura 2.7. Reglarea metabolismului glicogenului(Glicogenogeneza şi glicogenoliza). [după 7, 8]

Glucagon (Numai în ficat)

Glicogen Sinteză Activă

+ -

Insulina

Glicogen Sinteză Inactivă

+ Glicogen Fosforilaza Inactivă

Ca , AMP (Muschi) ++

+ -

Glicogen Fosforilaza Activă

GLICOGENOLIZA

GLICOGENOGENEZA

Adrenalina (Muschi, ficat)

Glucoza Glucozo-6-P ATP

I. Reglarea hormonală este dependentă de insulină, glucagon şi adrenalină. Cele două enzime supuse reglării sunt glicogen sintaza (enzima implicată în biosinteză) şi glicogen fosforilaza (enzima implicată în degradare) [4]. • Ambele enzime există în două forme: activă şi inactivă. Trecerea de la o formă la alta se realizează prin procese de fosforilare- defosforilare. • Glicogen sintaza este activă în formă defosforilată şi inactivă în formă fosforilată. Invers, glicogen fosforilaza este inactivă defosforilată şi activă prin fosforilare. În acest mod cele două enzime se reglează reciproc: procesele de fosforilare sau de defosforilare conduc concomitent la activarea uneia şi inactivarea celeilalte. Acesta este şi motivul pentru care cele două căi, de degradare şi sinteză nu pot fi active niciodată concomitent. • Adrenalina (la nivel hepatic şi muscular) şi glucagonul (numai la 47


nivel hepatic) activează protein kinaza A cAMP dependentă, cu fosforilarea consecutivă a glicogen sintazei. Aceasta devine inactivă iar glicogenogeneza este inhibată. Concomitent fosforilează glicogen fosforilaza care devine activă şi se activează calea de degradare a glicogenului. • Mecanismul intrinsec de acţiune al insulinei este mai puţin precizat. Se ştie însă că acţionează printr-un mecanism de defosforilare atât a glicogen sintazei (o activează) cât şi asupra glicogen fosforilazei (o inactivează). Prin urmare insulina stimulează sinteza de glicogen şi inhibă degradarea sa. II. Reglarea alosterică. Glicogen fosforilaza hepatică şi cea musculară sunt sub controlul unor efectori alosterici specifici. • La nivelul ficatului enzima (forma activă, fosforilată) este inhibată de către glucoză. Creşterea concentraţiei de glucoză inhibă glicogenoliza. Semnificaţia este aceea că există suficientă glucoză şi depleţia rezervelor de glicogen trebuie sistată. • La nivelul muşchiului efectorii alosterici sunt reprezentaţi de calciu şi AMP. Calciul eliberat în timpul contracţiei musculare activează glicogen fosforilaza, favorizând degradarea glicogenului în scopul eliberării de glucozo-6-fosfat necesar glicolizei. La fel, AMP activează enzima. Creşterea concentraţiei de AMP constituie un semnal că celula se află într-un status energetic coborât şi este nevoie de metabolizarea a noi molecule de glucoză, obţinute prin degradarea glicogenului. Cadrul 2.6. Implicaţii clinice. Deficienţele unor enzime implicate fie în glicogenoliza fie în glicogenogeneza stau la baza unui grup de boli ereditare cunoscute ca boli de stocare ale glicogenului sau glicogenoze. Descrierea acestor afecţiuni face obiectul unui alt capitol. GLUCONEOGENEZA. Constă în producerea de glucoză din compuşi negludicidici. Semnificaţie. Rolul acestei căi metabolice este cel de a asigura glucoză pentru 48


ţesuturile glucodependente (creier şi hematii) în perioadele de post sau în efort fizic prelungit. Rezervele de glicogen sunt consumate relativ repede. Creierul poate utiliza corpii cetonici ca substrat energetic, deşi necesită totuşi un minim aport de glucoză; hematiile însă nu pot utiliza corpii cetonici pentru că sunt lipsite de mitocondrii (arderea corpilor cetonici are loc în mitocondrii) [10]. Secvenţa metabolică. Gluconeogeneza are loc în ficat la nivelul citosolului şi parţial în mitocondrii [4,7] Precursorii gluconeogenezei sunt reprezentaţi de: - lactat (rezultat din glicoliza anaerobă) în hematii şi muşchiul scheletal - glicerol (format prin hidroliza trigliceridelor) - aminoacizi glucogeni (formaţi prin hidroliza proteinelor musculare) Figura 2.8. Reprezentare schematică a gluconeogenezei. Calea de sinteză din glicerol şi acid lactic. [după 4, 7] Glucoza Glucozo-6-fosfataza Glucozo-6-P Fructozo-6-P Fructozo-1,6-bifosfataza Fructozo1,6 bifosfat

DHAP

GAP

Acizi graşi + Glicerol PEP Trigliceride

PEP-corboxilikinazia OAA Acid piruvic

Acid lactic

Aminoacizi

DHAP-dihidroxiacetonfosfat; OAA-oxalacetat; GAP-gliceraldehid-3-fosfat; PEP-fosfoenolpiruvat

49


I. Sinteza din lactat şi glicerol. Dacă glicoliza constă în parcurgerea etapelor de la glucoză la piruvat, gluconeogeneza constă în transformarea piruvatului în glucoză. Aceasta nu se poate realiza simplu, prin parcurgerea în sens invers a glicolizei deoarece unele reacţii sunt unidirecţionale, respectiv cele catalizate de hexokinază, PFK-1 şi piruvat kinază (vezi figura 2.2.). Aceste reacţii ireversibile în procesul de gluconeogeneză sunt ocolite. În figura 2.8. este redată schematic secvenţa metabolică a gluconeogenezei pornind de la lactat şi glicerol. II. Sinteza din aminoacizi glucogeni • În perioada postabsorbtivă aminoacizii proveniţi prin hidroliza proteinelor alimentare sunt utilizaţi pentru sinteza de proteine proprii ţesuturilor. Excesul de aminoacizi este utilizat pentru producerea de energie sau sunt convertiţi la glicogen şi trigliceride de rezervă. Acest lucru este posibil datorită faptului că prin catabolizare sunt degradaţi la intermediari ai ciclului Krebs sau la piruvat. • În perioadele de post, în nevoia de a compensa deficitul de glucoză al organismului, proteinele musculare sunt hidrolizate la aminoacizi, care vor fi utilizaţi în procesul de gluconeogeneză. Aceştia sunt transaminaţi la alanină şi glutamină după care sunt eliberaţi în circulaţie. Alanina este preluată de ficat pentru gluconeogeneză. Glutamina este preluată de intestinul subţire şi de rinichi; în intestin glutamina este utilizată prin degradare ca şi combustibil iar în rinichi pentru gluconeogeneză. Reglarea gluconeogenezei se află sub control hormonal dar şi alosteric [4,11]. I. Reglarea hormonală este dependentă de glucagon care acţionează prin mecanisme de fosforilare asupra enzimelor reglatoare implicate în gluconeogeneză şi este strâns legată de cea a glicolizei: prin activarea unei căi în mod automat este inhibată cealaltă cale. Gluconeogeneza, aşa cum am menţionat deja, este o cale metabolică activată în perioadele de post, când secreţia de glucagon este superioară celei de insulină. Glucagonul acţionează prin: • Creşterea ratei de transcripţie şi implicit de sinteză a unor enzime implicate în gluconeogeneză (piruvat kinaza şi fosfoenolpiruvat carboxikinaza). 50


• Inhibă formarea fructozo-2,6-bifosfatului (prin activarea bifosfatazei) (figura 2.4.). Scăderea sa exercită, aşa cum s-a precizat anterior, un efect de inhibiţie a căii glicolitice concomitent cu un efect de stimulare a gluconeogenezei. ACTH şi cortizolul în concentraţii ridicate favorizează gluconeogeneza prin mobilizarea aminoacizilor din muşchi. Aminoacizii formaţi sunt convertiţi la piruvat, cu formare consecutivă de glucoză. II. Reglarea alosterică se realizează prin acetil CoA. Concentraţia acestui intermediar în perioadele de post sunt crescute pe seama lipolizei şi β-oxidării a căror rată este ridicată. Acetil CoA activează alosteric piruvat carboxilaza implicată în gluconeogeneză şi inhibă piruvat dehidrogenaza din calea glicolitică. În acest mod piruvatul format nu va lua calea ciclului Krebs ci va lua calea gluconeogenezei. Cadrul 2.7. Implicaţii clinice. Creşterea producţiei hepatice de glucoză prin gluconeogeneză reprezintă una din verigile patogenetice implicate în diabet, ca urmare a deficitului de insulină şi a hiperglucagonemiei, care activează această secvenţă metabolică. Pe de altă parte, datorită deficitului de insulină (hormon anabolizant), sinteza proteică în ţesuturi este diminuată; în acest mod, creşte disponibilitatea de aminoacizi pentru ficat care îi va dirija spre gluconeogeneză şi implicit spre creşterea producţiei hepatice de glucoză. METABOLISMUL GALACTOZEI ŞI FRUCTOZEI După digestia la nivel intestinal, glucidele sunt absorbite sub formă simplă de monozaharide: glucoză (al cărei metabolism a fost deja detaliat), fructoză şi galactoză. Fructoza după absorbţie (vezi fiziologia absorbţiei) urmează două căi metabolice distincte la nivelul ficatului, respectiv a muşchilor [4]. • În ficat se realizează metabolizarea celei mai mari părţi din fructoza absorbită intestinal. Este iniţial transformată de fosfofructokinază în fructozo-1-fosfat. Frucozo-1-fosfatul este metabolizat în gliceraldehid-3-fosfat ce va putea lua 51


fie calea glicolizei fie cea a gluconeogenezei ( figura 2.2. şi 2.8.) • În muşchi este metabolizată doar o mică parte a fructozei. Aceasta este fosforilată de hexokinază la fructozo-6-fosfat deoarece spre deosebire de enzima omoloagă din ficat poate acţiona şi asupra altor substrate glucidice, nu doar asupra glucozei. Fructozo-6-fosfatul va lua calea glicolizei (figura 2.2.) Metabolizarea fructozei se realizează cu o viteză mai mare decât cea a glucozei deoarece scurtcircuitează calea glicolitică (pătrunde sub formă de gliceraldehid-3-fosfat). Acest fapt are două consecinţe: în primul rând fructoza pătrunde în celulă independent de insulină şi în al doilea rând ocoleşte etapa limitantă de viteză a căii glicolitice (catalizată de PFK-1). Aportul crescut de fructoză nu este supus astfel reglării. Cadrul 2.8. Implicaţii clinice. Fosforilarea fructozei în exces induce o depleţie de grupări fosfat şi limitează formarea de ATP. La rândul său, scăderea concentraţiei de ATP activează glicoliza cu creşterea producţiei de acid lactic. Acesta este motivul pentru care nu este recomandată administrarea parenterală de fructoză în nutriţia parenterală, ci de glucoză, pentru evitarea lactacidemiei. Există două afecţiuni ereditare ale metabolismului fructozei prin deficit al enzimelor implicate în metabolizarea fructozei: intoleranţa ereditară la fructoză (prin deficit de fructozo-1-fosfat aldolază) şi fructosuria esenţială (prin deficit de fosfofructokinază) Galactoza. Sursa principală este reprezentată de lactoza din lapte sau produsele lactate. Este utilizată ca şi furnizor de energie prin calea glicolitică sau pentru sinteza de glicolipide, glicoproteine sau proteoglicani [7]. Pătrunderea galactozei în celulă, la fel ca şi în cazul fructozei este independentă de insulină. Metabolizarea constă în esenţă în transformarea sa în glucozo-6-fosfat care va fi metabolizat pe calea glicolitică şi în continuare în ciclul Krebs.

52


2.2.3. Metabolismul lipoproteinelor Lipidele reprezintă constituienţi esenţiali ai organismului. Acestea îndeplinesc numeroase funcţii : intră în constituţia membranelor celulare şi intracelulare, participă la izolarea termică şi mecanică, unele sunt hormoni sau vitamine şi totodată ele constituie principala formă de depozitare şi de transport a rezervelor energetice ale organismului. Prezentul capitol este dedicat exclusiv prezentării lipidelor plasmatice, respectiv lipoproteinelor. STRUCTURA LIPOPROTEINELOR Datorită caracterului lor puternic hidrofob, lipidele nu ar putea fi transportate în mediul apos al plasmei dacă nu ar fi asociate cu anumite grupări proteice care să le confere caracterul hidrofil necesar. Aceste complexe, formate din lipide şi proteine, reprezintă lipoproteinele; structurile proteice asociate sunt denumite apolipoproteine sau mai simplu apoproteine. Lipoproteinele, de formă sferică, sunt formate dintr-un miez hidrofob (esteri de colesterol şi trigliceride) înconjurat la exterior de un strat de molecule cu grupări polare hidrofile (apoproteine, colesterol liber şi fosfolipide). CLASIFICAREA LIPOPROTEINELOR Tabel 2.2 Principalele clase de lipoproteine şi caracteristicile lor

Clasa

Dimensiuni (nm) 500

Compoziţie 95% TG

43

65% TG

IDL

27

LDL

22

35% PL 25% Col 50% Col 25% Prot

HDL

8

Chilo Microni VLDL

55% Prot 25% PL

Sursă şi funcţie

Formaţi în intestin.Transportul TG de la nivel intestinal Formate în ficat. Transportul TG de la ficat spre ţesuturi periferice Formate prin degradarea parţială a VLDL, precursoare a LDL Formate prin degradarea IDL. Implicat în transportul colestero-lului spre ţesuturi Format în intestinul subţire şi în ficat; Rol: 1) transportul în revers al colesterolului – de la ţesuturi spre ficat 2) schimbul de apoproteine şi esteri de colesterol cu CM şi VLDL

Apoproteine majore A-I, II, B48, C-I, II, III, E B-100, C-I, II, III, E B-100, C-III, E B-100 A-I, II, C-I, II, III, D, E

TG- trigliceride ; PL- fosfolipide; Col- colesterol; Prot- proteine ; CM-chilomicroni

53


Există diferite tipuri de lipoproteine care diferă între ele prin compoziţie, dimensiuni, funcţie şi prin apoproteinele de pe suprafaţa lor. Clasificarea lipoproteinelor are la bază fie comportamentul acestora la ultracentrifugare fie cel la migrare electroforetică. • În literatura de specialitate actualmente se utilizează aproape exclusiv clasificarea bazată pe diferenţierea diferitelor lipoproteine prin ultracentrifugare, respectiv pe diferenţele de densitate ale acestora: într-un mediu de suspensie cu anumită densitate, la câmpuri gravitaţionale puternice, lipidele cu densitate mai mică vor flota iar cele cu densitate mai mare vor sedimenta. Astfel, chilomicronii care au densitate mică vor flota în timp ce HDL, care sunt bogate în proteine, au densitatea cea mai mare şi vor sedimenta. In ordinea creşterii densităţii se disting cinci clase de lipoproteine :  chilomicronii  lipoproteinele cu densitate foarte joasă: VLDL (very low density lipoproteins)  lipoproteinele cu densitate intermediară : IDL (intermediare density lipoproteins)  lipoproteinele cu densitate joasă: LDL (low density lipoproteins)  lipoproteinele cu densitate înaltă: HDL (high density lipoproteins) În tabelul 2.2. sunt redate principalele caracteristici ale acestora. • Electroforeza lipoproteinelor (în geluri de agaroză sau poliacrilamidă) se bazează pe diferenţele de încărcare electrică ale acestora. In practica uzuală de laborator acest mod de separare este mai puţin uzitat motiv pentru care şi clasificarea în funcţie de acest criteriu nu este folosit în mod curent. Prin această tehnică se disting următoarele fracţiuni:  chilomicronii care nu migrează  pre-β- lipoproteine: corespund VLDL  β-lipoproteine: corespund LDL  α-lipoproteine: corespund LDL • Au fost descrise şi alte lipoproteine cu densităţi şi proprietăţi electroforetice particulare care nu se încadrează în aceste clasificări.  β-VLDL este o fracţiune lipoproteică care a fost descrisă într-o anumită formă de hiperlipoproteinemie (disbetalipoproteinemie), formată din resturi VLDL şi resturi de chilomicroni. Aceasta migrează cu fracţiunea β şi flotează cu VLDL de unde şi denumirea acesteia. 54


 Lp (X) a fost descrisă în cazurile de colestază hepatică. Este formată predominant din fosfolipide şi colesterol iar componenta proteică în mod neobişnuit din albumină dar şi cantităţi mici de apoproteină C, A-I, şi E. Este singura lipoproteină care la electroforeza în agar migrează la polul negativ iar în poliacrilamidă în spatele fracţiunii β.  lipoproteina (a) – Lp (a) migrează cu fracţiunea preβ dar are o densitate apropiată de cea a LDL. In compoziţia sa există o apoproteină particulară numită apo (a) care are o structură asemănătoare plasminogenului; datorită acestei similitudini de structură, apo(a) prezintă o afinitate ridicată faţă de fibrină, fibronectină şi proteoglicani, ceea ce îi conferă un potenţial aterogen mai ridicat. COMPONENTE STRUCTURALE. BIOSINTEZĂ ŞI FUNCŢII APOPROTEINELE În momentul de faţă este cunoscută structura şi funcţia următoarelor apoproteine: A I, A II, B (48 şi 100), C I, C II, C III, şi E. Ele îndeplinesc trei funcţii majore (tabel 2.3.): 1. Rol structural al lipoproteinelor. 2. Rol de liganzi sau situsuri de legare pentru receptorii celulari 3. Rol de activatori sau cofactori pentru anumite enzime implicate în metabolismul lipidic. Tabel. 2.3. Funcţiile apolipoproteinelor [4,7]

Apolipoproteina AI A II B –48 B-100 CI C II C III D E

Funcţie Activează LCAT * Activează lipaza hepatică Rol structural în chilomicroni Rol structural. Ligand pentru receptorii la apoB/E (receptori LDL); cresc procesul de captare a colesterolului de către celule Cofactor pentru LCAT Activează LPL ** Inhibă LPL Rol în transferul esterilor de colesterol între diferite clase de lipoproteine Ligand pentru receptorii apoB/E ; creşte captarea LDL şi resturilor de chilomicroni.

*LCAT-lecitin colesterol acil transferaza **LPL-lipoproteinlipaza

55


• Apolipoproteinele sunt sintetizate în ficat sau la nivelul intestinului subţire. • Unele apoproteine sunt specifice doar pentru anumite clase de lipoproteine iar altele sunt slab asociate acestor complexe şi pot fi transferate uşor între diferitele clase (vezi căile de transport exogen şi endogen) • Apolipoproteinele din grupul A, C şi E au structuri genice similare şi secvenţe de aminoacizi omoloage; se crede că au evoluat dintr-o genă comună ancestrală în timp ce apoproteinele B au structură distinctă. • Apolipoproteina B există sub două isoforme: apoB100 şi apoB 48. Prima conţine 4536 aminoacizi. Apo B48 are în structura sa primii 2152 aminoacizi din apoB100 cu alte cuvinte reprezintă aproximativ 48% din apo B100 (de unde şi denumirea). ACIZII GRAŞI (AG), unităţile de bază ale lipidelor îndeplinesc mai multe roluri: 1. Structural. AG reprezintă structurile de bază ale lipidelor. 2. Eliberarea rapidă de energie organismului prin catabolizare. 3. Prin încorporarea lor sub formă de trigliceride asigură principalul mecanism de stocare a excesului de glucide alimentare. Capacitatea organismului de a stoca glucoza sub formă de glicogen este limitată; glucidele în exces sunt convertite în AG iar aceştia în trigliceride, depozitate în ţesutul adipos. Structură şi nomenclatură. La animale şi în diferite plante au fost identificaţi peste 100 AG diferiţi. Aceştia se deosebesc între ei prin lungimea catenei şi prin gradul de nesaturare (numărul şi poziţia dublelor legături). În organismul uman aceştia sunt acizi monocarboxilici alifatici cu catenă normală, saturaţi sau nesaturaţi şi număr par de atomi de carbon. Structura generală este CH3-(CH2)n-COOH. AG prezintă izomerie cis-trans dar forma lor naturală este de tip cis. În AG nesaturaţi, care conţin una sau mai multe legături duble, poziţia acesteia poate fi definită în două modalităţi. a) prin numărare de la gruparea funcţională carboxil (COOH); dubla legătură este semnificată prin simbolul Δ urmat de numărul poziţiei, numărul atomilor de carbon şi a dublelor legături. Exemplu: pentru acidul linoleic: C18: Δ 9,12 formula înseamnă AG cu 18 atomi de carbon şi duble legături în poziţia 9-10, 12-13. Acest mod de specificare este cel corect, utilizat de chimişti (figura 2.9.)[4,7] 56


b) prin numărare de la capătul opus grupării funcţionale, adică de la gruparea CH3. Simbolul ώ este urmat de poziţia dublelor legături, numărul atomilor de carbon şi numărul dublelor legături. Exemplu: pentru acelaşi AG, linoleic ώ 6,9,18:2 formula înseamnă AG cu duble legături în poziţia 6-7, 9-10, 18 atomi de carbon, 2 duble legături. Acest mod de specificare, nu este tocmai corect, dar este încă utilizat în unele lucrări de specialitate (figura 2.9.) [4,7] Am făcut aceste precizări pentru că în publicaţiile medicale se utilizează frecvent cel de-al doilea criteriu de denumire (de exemplu AG din seria ώ3 şi ώ6). Figura 3.9 Modul de denumire a acizilor graşi. Exemplificare pe acidul linoleic

CH3 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2= CH2 CH2 CH2 = CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 C00H 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ACID LINOLEIC C18 Δ9,12 CH3 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2= CH2 CH2 CH2 = CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 C00H 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ACID LINOLEIC ω 6,9, 18:2

• Acizii graşi saturaţi cei mai răspândiţi la om sunt acidul palmitic (C16) şi acidul stearic (C18). • Acizii graşi nesaturaţi au ca reprezentanţi principali: acidul oleic (C18: Δ9), acidul palmitoleic (C16:Δ9), acidul linoleic (C18: Δ9,12), acidul γ-linolenic (C18: Δ 6,9,12), acidul linolenic (C18: Δ 9,12,15) şi acidul arahidonic (C20: Δ 5,8,11,14) După cum se poate deduce din aceste denumiri, în raport cu numărul dublelor legături, AG pot fi mononesaturaţi sau polinesaturaţi (PUFA- polynesaturated fatty acids) • Organismul uman poate forma duble legături doar în poziţiile Δ4, Δ5, Δ6 şi Δ9, deoarece nu are echipamentul enzimatic necesar pentru formarea acestora după cel de-al nouălea atom de carbon. Din acest motiv, unii AG care au duble legături şi peste poziţia nouă a lanţului, nu pot fi sintetizaţi endogen. Pentru că sunt vitali pentru organism ei trebuie preluaţi din alimente; aceştia sunt AG esenţiali (Tabelul 2.4.). • Principalul AG esenţial este acidul linoleic şi α-linolenic din seria ω3 şi ω6. 57


Pornind de la aceştia pot fi sintetizaţi alţi AG. De exemplu, acidul arahidonic (precursor al prostaglandinelor şi leucotrienelor) este sintetizat din acid linolenic. Tabel 2.4. Principalii acizi graşi esenţiali din organismul uman [4].

Seria ω ω3 ω6

Atomi de C

Legături duble

Poziţia dublei legături

Denumire

 ω 3,6,9

18

3

cis Δ 9,12,15

Acid α-linolenic

 ω 6,9  ω 6,9,12  ω 6,9,12,15

18 18 20

2 3 4

cis Δ9,12 cis Δ 6,9,12 cis Δ 5,8,11,14

Acid linoleic Acid γ-linoleic* Acid arahidonic

*derivat din acidul linolenic Figura 2.10. Reprezentare schematică a sintezei acizilor graşi. [după 4] Glucoza (Glicoza) Degradare AG şi corpi cetonici Degradare aminoacizi

Acetil CoA

Acetil CoA Malonil CoA Carboxilaza AGS

Acid palmitic

Elongarea lanţului

şi/sau

NOI AG

58

Desaturare


Biosinteza AG cuprinde mai multe procese (figura 2.10.) 1. Sinteza „ de novo” cu formare de acid palmitic 2. Elongarea acidului palmitic nou sintetizat sau a unor acizi graşi endogeni sau exogeni 3. Introducere de legături duble în AG 1. Sinteza „ de novo” cu formare de acid palmitic. Echipamentul enzimatic al organismului uman poate conduce doar la sinteză de acid palmitic; de la acesta prin elongare sau introducere de legături duble se obţin alţi AG cu excepţia evident a celor esenţiali obţinuţi strict prin aport alimentar. Sinteza are loc în special la nivelul ficatului, ţesutului adipos, glandei mamare în lactaţie şi în cantităţi mici în rinichi. Ea are loc în citosol, pornind de la acetil CoA (format în mitocondrii) printr-un şir de secvenţe caracteristice. În bacterii, enzimele necesare sintezei AG sunt dispersate în citosol; la eucariote acestea sunt strâns legate sub forma unui complex multienzimaticacid gras sintaza (AGS), bogată în grupări tiol (sulfidril). AGS este un dimer alcătuit din două subunităţi identice, fiecare având şapte activităţi enzimatice diferite. 2. Elongarea acidului palmitic nou sintetizat sau a unor AG exogeni. Există două căi metabolice: A) calea mitocondrială- constă în esenţă în inversarea reacţiilor betaoxidării. Aceasta este importantă pentru elongarea lanţurilor scurte, cele care conţin 14 sau mai puţin de 14 atomi de carbon. B) calea legată de reticulul endoplasmic – constă în ataşarea la acidul preexistent unităţi C2 furnizate de malonil CoA. 3. Introducere de legături duble în AG. Acest proces este realizat în reticulul endoplasmic. Sistemul de desaturare necesită cooperarea a două enzime (citocrom b5 reductaza şi acil CoA desaturaza ) precum şi a citocromului b5. Capacitatea organismului uman de a realiza duble legături este limitată de existenţa a doar patru tipuri de desaturază; acestea pot introduce duble legături numai în poziţiile Δ4, Δ5, Δ6 şi Δ9. Desaturarea AG este necesară pentru sinteza unor componente importante ale membranelor celulare, a unor mesageri intracelulari precum şi a prostaglandinelor. Aşa de exemplu, prin reacţii de elongare şi desaturare, acidul linoleic se transformă în acid arahidonic. 59


Reglarea sintezei de AG. Principalul punct de control îl constituie reacţia catalizată de acetil CoA carboxilază în cadrul secvenţei metabolice de sinteză a AG. Aceasta se poate afla sub două forme: o formă inactivă, de protomer şi o formă activă, filamentoasă, polimerică [4]. • Citratul (intermediar al ciclului Krebs) şi concentraţia ridicată de ATP activează acetil CoA carboxilaza prin promovarea polimerizării protomerilor inactivi. Semnificaţia este aceea că în celulă există suficientă energie şi intermediari ai ciclului Krebs iar restul de hidraţi de carbon pot fi deviaţi spre sinteza de AG. Excesul de hidraţi de carbon, care prin metabolizare depăşesc necesarul de ATP al celulei este convertit la piruvat (prin glicoliză) iar acesta la citrat. Citratul activează acetil CoA carboxilaza, iniţiind sinteza de AG. În acest mod dietele bogate în glucide se soldează în final cu sinteză crescută de AG care vor fi încorporate în trigliceride şi stocate în ţesutul adipos. • Insulina activează acetil CoA carboxilaza (prin defosforilare) şi astfel promovează sinteza de acizi graşi. Glucagonul are un efect inhibitor asupra enzimei (prin fosforilare), limitând sinteza AG. TRIGLICERIDELE Gliceridele sunt esteri ai glicerolului cu acizi graşi. După numărul grupărilor alcoolice esterificate se disting monogliceride, digliceride şi trigliceride. Rol. Lipidele stocate în celulele adipoase sunt constituite aproape exclusiv din trigliceride; acestea reprezintă principala formă de stocare a excesului caloric, lipidic sau glucidic în citosolul adipocitelor. Sinteza are loc în trei etape (vezi figura 2.11.) pornind de la glicerol-fosfat şi AG. • Glicerol-fosfatul este obţinut aproape exclusiv din glucoză pe pornind de la un produs intermediar al glicolizei, respectiv dihidroxiacetonfosfat (DHAP-vezi figura 2.2.) Din acest motiv, sinteza trigliceridelor este dependentă de glicemie şi puternic influenţată de insulinemie. Dietele bogate în hidraţi de carbon sunt asociate frecvent cu hipertrigliceridemie. La nivelul ficatului, în mod exclusiv, glicerol-3 fosfatul se poate obţine prin fosforilarea directă a glicerolului sub acţiunea glicerokinazei, enzimă prezentă doar în hepatocite. • AG pot proveni din: - lipidele absorbite la nivel intestinal - lipidele mobilizate din ţesutul adipos 60


- sinteza de novo, la nivel hepatic, pornind de la acetil CoA ( produs intermediar provenit fie din metabolismul hidraţilor de carbon fie din cel al aminoacizilor) • Sinteza de TG pe această cale poate avea loc în toate ţesuturile dar mai ales în ficat şi în ţesutul adipos. De remarcat că ficatul, deşi implicat în sinteza TG, nu este în mod fiziologic un organ de depozitare a acestora. Între ficat şi ţesutul adipos are loc însă un permanent schimb bidirecţional de trigliceride şi acizi graşi. Trigliceridele sunt sintetizate în ficat, ajung în adipocite, sunt stocate, iar la nevoie prin lipoliză vor fi scindate iar acizii graşi rezultaţi vor ajunge din nou la ficat sau vor fi utilizaţi prin catabolizare pentru nevoile energetice de moment. Figura 2.11. Reprezentare schematică a sintezei trigliceridelor [după 4, 7] Ficat şi ţesut adipos Glucoza

1. Formarea de glicerol-3-fosfat.

Numai ficat Glicerol Ch -OH

Are loc direct prin fosforilarea

2

Dihidroxiaceton-P

Glicerol-3-pdehidrogenaza

CH2-OH

glicerolului sub acţiunea glicero-

CH2-OH

kinazei sau reducerea DHAP* sub

Glicerokinaza

acţiunea G-3-P-DH (glicerol-3-fo-

1

sfat-dehidrogenaza).

Glicerol-3-P R1-CO-CoA AG activat

Acil CoA Sintaza

CoA

Aciltransferaza

2. Activarea acizilor graşi. Acil

CoA 2

AGL R1-COOH

3. Esterificarea glicerol-3-fosfa-

CoA

Acid fosfatic

prin ataşarea CoA, reacţie care necesită ATP.

R2-CO-CoA AG activat

3

CoA sintetaza activează acizii graşi

Fosfolipide

H2O

tului. Are loc sub acţiunea acil transferazei cu sinteză intermediară de acid fosfatidic, diacilglicerol

Fosfataza

(diglicerid) şi în final triacilglicerol

Pi

Diacilglicerol

Aciltranferaza Tricilglicerol CH -O-R (triglicerid) CH -O-R

(triglicerid).Acidul fosfatidic poate

2

1

2

2

CH2-O-R3

R1, R2, R3resturi de AG

fi utilizat şi ca precursor în sinteza de fosfolipide *DHAP-dihidroxiacetonfosfat

Relaţia dintre glucidele exogene şi trigliceride stocate adipocitar. Există o relaţie strânsă între nivelul plasmatic al glucozei şi rata de sinteză a 61


trigliceridelor stocate ca rezervă în adipocite (figura 3.12.). Excesul glucidic este convertit parţial sub formă de glicogen dar în cea mai mare parte în lipide stocate în ţesutul adipos. Figura 2.12. Relaţia dintre glucoză şi sinteza de trigliceride [după 4, 7]

FICAT (Glucoza)

Hidroliza TG sub acţiunea LPL Plasma Transport endogen

Glicoliza Acid piruvic Decarboxilare Acetil CoA oxidativă Sinteza AG din Acetil CoA

ŢESUT ADIPOS (TG)

Sinteza de TG (AG activat+glicerol) Încorporare TG în VLDL

Captarea AG

Activarea AG Sinteza de TG (Ag activat+glicerol)

FOSFOLIPIDELE Reprezentanţi. Această categorie cuprinde lipide care în mod caracteristic intră în alcătuirea membranelor celulare, având deci rol structural. Principalele fosfolipide şi structura lor sunt redate în tabelul 2.5. Sinteza. Prezentarea detaliată a sintezei fiecărui reprezentant depăşeşte scopul acestui capitol. Substanţa de bază este glicerol-3-fosfatul la fel ca şi în cazul TG. Adăugarea a două resturi acil la glicerol-3-fosfat conduce la formarea de acizi fosfatidici. Prin adăugarea la aceştia a diferiţi radicali (colină, etanolamină, serină, inozitol) se obţin fosfolipidele menţionate în tabelul 2.5.

Tabel 2.5 Principalele fosfolipide şi structura lor [după 4, 7]

Reprezentant Acid fosfatidic Fosfatidilcolina (lecitina) Fosfatidiletanolamina Fosfatidilserina Fosfatidilinozitol Lizolecitinele Sfingomieline *R1, R2-radicali acil

62

Structură Glicerol fosfat + R1 + R2* Acid fosfatidic + colina Acid fosfatidic + etanolamina Acid fosfatidic + serina Acid fosfatidic + inozitol Lecitine sau alte fosfatide fără R2 Fosforilcolină + sfingozină


Proprietăţi. Importanţa fosfolipidelor din lipoproteine, la fel ca şi în cazul membranelor celulare rezidă din caracterul lor amfipatic (prezenţa de grupări hidrofile şi hidrofobe) şi de amfiioni (sarcini pozitive şi negative); acestea permit aranjarea moleculelor sub formă de strat bilipidic în structura membranelor celulare iar în lipoproteine sub forma unui strat monolipidic, cu orientarea grupărilor hidrofile spre exterior (faza apoasă, plamatică) şi a celor hidrofobe spre interiorul acestor particule. COLESTEROLUL Colesterolul îndeplineşte roluri multiple în organism. El este constituent esenţial al membranelor celulare, precursor al hormonilor steroizi, precursor al acizilor biliari şi a vitaminei D. Prin urmare organismul uman necesită o continuă sinteză de colesterol. Sursa. Colesterolul poate fi obţinut prin aport exogen din alimente sau prin sinteză endogenă. Majoritatea ţesuturilor au capacitatea de a sintetiza colesterol, la nivelul citosolului. Sinteza endogenă. Colesterolul este o moleculă steroidică cu 27 atomi se carbon. Toţi atomii de carbon provin din acetil CoA, rezultat din degradarea glucozei dar şi din cea a proteinelor. Structura colesterolului şi formarea sa sunt reprezentate schematic în figurile 2.13. şi 2.14. Figura 2.13. Structura colesterolului [după 4, 7] Componenta hidrofilă: locul de ataşare al AG pentru formarea CE

21

18 12 11

19 1

9

2

10

3 OH

22 20

24

27

23

25 26

17 13

16

14

15

8

5

7

4 6

Componenta hidrofobă

CE-colesterol ester; AG-acid gras

63


Figura 2.14. Reprezentare schematică a sintezei colesterolului [după 4, 11, 12]

2 Acetil CoA

CoA CoA

Acetil CoA

Tiolaza

Acetoacetil CoA

1

HMG CoA

HMG CoA Sintaza HMG CoA Reductaza CoA

2NADPH+2H+ 2 2NADP

+

Mevalonat 3ATP

Etapa reglatorie a sintezei de colesterol

3 CO2

3ADP

Isopentil pirofosfat (IPP) (unitatea isoprenica) 6 Unităţi isoprenice

Condensare 4

Scualen

Ciclizare 5

Lanosterol

6

Colesterol

I.Formarea unităţii isoprenice (IPP)(isopentenil pirofosfat) 1. Prin condensarea a trei molecule de acetil CoA are loc formarea de HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril CoA), urmată de pierderea de CO2. Adiţia celei de a treia molecule de acetil CoA este catalizată de HMG-CoA sintaza. Reacţia are loc în citosol. 2. HMG-CoA este redusă la acid mevalonic (mevalonat). Această etapă este ireversibilă şi cea mai importantă în limitarea ratei de sinteză a colesterolului prin intervenţia HMG-CoA reductazei. 3. Mevalonatul este convertit la IPP prin două fosforilări şi o condensare succesive, ceea ce necesită trei molecule de ATP. II. Condensarea progresivă a unităţii isoprenice. 4. Prin condensarea a şase unităţi isoprenice are loc formarea squalenului (compus cu 30 atomi de C). 5. Prin ciclizarea acestuia (închiderea lanţului la mai multe nivele) se formează lanosterolul. 6. Lanosterolul este convertit la colesterol. Această ultimă etapă nu este foarte bine cunoscută dar se apreciază că ea cuprinde aproximativ 20 reacţii.

64


Reglarea sintezei de colesterol este necesară pentru a preveni concentraţiile ridicate de colesterol care contribuie la constituirea plăcilor aterosclerotice. Rolul primar în controlul sintezei revine enzimei HGM-CoA reductază şi receptorilor LDL. a) Rolul HMG-CoA reductazei în reglarea sintezei de colesterol [4,11,12]  Inhibiţia pe termen scurt. HMG-CoA reductaza poate fi inhibată printr-o fosforilare reversibilă hormon dependentă. Glucagonul activează protein kinaza cAMP dependentă; acesta fosforilează reversibil HMG-CoA reductaza, inhibând-o şi astfel descrescând rata de sinteză a colesterolului. Insulina defosforilează enzima, conducând la activarea ei şi astfel la creşterea sintezei de colesterol.  Inhibiţia pe termen lung. Acesta este cel mai important mecanism de control şi depinde direct de cantitatea de colesterol intracelular, atât cel provenit prin aport alimentar cât şi cel produs endogen. Colesterolul în concentraţii ridicate inhibă activitatea HMG-CoA reductazei şi implicit sinteza de colesterol. Aceasta se realizează atât prin inhibiţia alosterică a enzimei cât şi prin inhibarea transcripţiei genei ce codifică enzima. Inhibiţia HMG-CoA reductazei se află la baza mecanismului de acţiune al preparatelor medicamentoase din grupa statinelor. b) Rolul receptorilor LDL în reglarea sintezei de colesterol. Receptorii pentru LDL sunt structuri proteice ancorate pe suprafaţa membranei celulare, având un domeniu intracelular şi unul extracelular. • Sunt exprimaţi pe majoritatea celulelor nucleate dar mai ales pe hepatocite şi pe celulele acelor organe care necesită cantităţi mari de colesterol (suprarenale, ovare, etc.). • Particulele LDL se leagă de receptorii LDL şi sunt internalizate prin endocitoză. Esterii de colesterol conţinuţi în particulele LDL sunt hidrolizaţi în lizozomi şi colesterolul rezultat este utilizat pentru încorporare în membrane, sinteza hormonilor steroizi, iar în ficat pentru sinteza acizilor biliari şi a VLDL. • Creşterea intracelulară a colesterolului determină scăderea ratei de transcripţie a genei pentru receptorii LDL; numărul acestora şi exprimarea pe suprafaţa celulară se reduce şi implicit scade cantitatea de colesterol preluat de celulă. Invers, scăderea concentraţiei celulare de colesterol stimulează transcripţia genei ce codifică sinteza de 65


receptori pentru LDL [12] Forma de circulaţie şi stocare a colesterolului. Cea mai mare parte a colesterolului din sânge şi din celule se află sub formă de esteri de colesterol, formaţi prin adiţia unui acid gras la gruparea C3-OH (vezi figura 2.14). Există două enzime responsabile de esterificarea colesterolului. a) Lecitin colesterol acil transferază (LCAT), este sintetizată de ficat şi se găseşte în plasmă. Este asociată cu HDL care conţine apoproteina AI (care activează enzima). LCAT catalizează transferul unui acid gras de pe fosfolipide (fosfatidilcolina ) spre colesterol. Astfel, HDL va transporta colesterolul sub formă de ester, de la periferie spre ficat, pentru a fi excretat sau reutilizat. b) Dacă colesterolul preluat sau sintetizat de către celulă nu este necesar pentru utilizare imediată el este esterificat de către colesterol acil transferază (ACAT). ACAT transferă un acid gras din forma acid-acil CoA pe colesterol cu formarea colesterolului esterificat care poate fi stocat în celulă. Există sub două isoforme: ACAT I (în numeroase ţesuturi) şi ACAT II (numai în ficat şi enterocite). ACAT este responsabilă şi de esterificarea colesterolului provenit din alimente şi încorporat în chilomicroni. Homeostazia colesterolului în organism [11] • Organismul uman conţine aproximativ 140 g colesterol din care în jur de 8 g se află în plasmă, mai ales în LDL. • Mai puţin de 1% din colesterolul total este reînnoit zilnic (1g-din care 400 mg Se înlocuieşte prin prin absorbţie intestinală şi 600 mg prin sinteză endogenă). De remarcat că absorbţia intestinală de colesterol din alimente este incompletă. • Din păcate, organismul uman nu dispune de un echipament enzimatic capabil să degradeze colesterolul. Turnover-ul acestuia în organism este asigurat prin circuitul enterohepatic al acizilor biliari. Aceştia sunt formaţi la nivel hepatic din colesterol după care sunt secretaţi în bilă, ajung în intestin dar se reabsorb la nivelul ileonului. • La fiecare masă acizii biliari sunt reciclaţi de două ori. În bilă sunt eliberaţi aproximativ 18 g/zi de acizi biliari şi cea mai mare parte este reabsorbită (17,5g/zi) • Colesterolul secretat prin bilă este de aproximativ 1g/zi din care, jumătate este reabsorbit iar restul se pierde în materiile fecale. • Cantitatea netă de colesterol pierdută în bilă este în jur de 1 g/zi (sub formă de acizi biliari sau colesterol liber împreună cu fosfolipidele); această 66


pierdere este acoperită parţial din dietă şi parţial prin sinteză endogenă. • Întreruperea circuitului enterohepatic al acizilor biliari previne reabsorbţia colesterolului şi conduce la scăderea concentraţiei colesterolului. Pe acest mecanism se bazează utilizarea răşinilor schimbătoare de ioni (colestiramină, colestipol) ca agenţi hipocolesterolemianţi. TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPOPROTEINELOR Se disting două căi de transport a lipidelor în organism: CALEA EXOGENĂ prin care lipidele absorbite la nivel intestinal sunt încorporate în chilomicroni şi transportate spre ţesuturi. Figura 2.15. Calea exogenă de transport a lipoproteinelor (numarul încercuit se referă la explicaţiile din textul subjacent figurii). [după 4, 11, 12] Lipide alimentare

Ficat

Sânge

B-48

A

TG

Intestin subţire

E

E

Ap

o

Ap oC

B-48

şi

2

Receptori Apo B/E C-II

COL

HDL

CM nativi

-II

1

TG

C-

II

B-48

C-II

TG

E

E

Ţesut adipos Capilare LPL endotelială

Resturi de CM

4

B-48 3

TG

AGL + Glicerol

TG

C-II E

CALEA ENDOGENĂ prin care se asigură transportul lipoproteinelor sintetizate endogen de la ficat spre ţesuturi şi invers Principalele secvenţe ale celor două căi sunt redate schematic în figurile 2.15. şi 3.16. iar adiacent şi explicaţiile necesare [4,11,12].

67


Figura 2.16. Calea endogenă de transport a lipoproteinelor (numarul încercuit se referă la explicaţiile din textul subjacent figurii). [după 4, 11, 12]

Ficat Colesterol + TG

Ţesut muscular Receptori LDL

1

B-100 CE

4

TG

A COL

HDL

LDL

C-II E

CETP

VLDL TG

Ap

B-100

oC

-II

şi

E

VLDL native

CE

Ţesut adipos Capilare

-II oC Ap TG PL

C-II E B-100

LPL endotelială

2

C-II

TG E

PL COL

B-100 IDL E

B-48 AGL + Glicerol

TG

C-II E

3

Resturi VLDL 1. Formarea VLDL. VLDL este sintetizat în ficat, având în compoziţie o mare cantitate de trigliceride şi ca apoproteină majoră Apo B-100; particulele native de VLDL sunt eliberate în circulaţie. La fel ca şi CMs în circulaţie, primesc de la HDL apo C-II şi E. Rolul VLDL este cel de a transporta trigliceridele sintetizate endogen spre ţesuturile periferice. 2. Hidroliza de către lipoprotein lipază la nivelul ţesuturilor. LPL îndepărtează trigliceridele, la fel ca şi în chilomicroni. Particulele VLDL devin mai mici şi mai dense (resturi VLDL). Colesterolul eliberat din resturile de VLDL contribuie la inhibiţia HMG-CoA reductazei conducând la scăderea sintezei endogene de colesterol la nivelul ficatului. 3. Formarea IDL şi LDL. O parte din TG, PL şi apo C-II sunt transferate pe particulele HDL astfel că VLDL sunt convertite sub forma unor lipoproteine şi mai dense, respectiv IDL. Esterii de colesterol sunt transferaţi de pe HDL pe IDL la schimb cu TG şi PL de către proteina de transfer a esterilor de colesterol. O parte din IDL este preluat de către ficat prin intermediul receptorilor care recunosc apo B-100 şi apo E de pe suprafaţa lor dar restul formează LDL.

68


4. Furnizarea de colesterol de către LDL spre ţesuturi. LDL se legă de receptorii de pe membranele celulare şi sunt internalizaţi printr-un mecanism de endocitoză mediat de receptori. Receptorii LDL recunosc apoB-100 din structura acestor. lipoproteine. Intracelular, enzimele lizozomale hidrolizează LDL eliberând colesterolul liber.

• Lipoprotein lipaza (LPL) Adipocitele şi celulele în general nu pot prelua direct TG din cauza dimensiunii lor mari. De aceea ele sunt mai întâi hidrolizate. LPL este sintetizată de numeroase ţesuturi sau celule dar este mai bine reprezentată în adipocit sau în fibra musculară. Este exportată extracelular, în capilare, pe faţa endoluminală ancorată de glicozaminoglicani. Acţionează asupra TG, pe care le hidrolizează la AG, în prezenţa Apo CII. AG eliberaţi sunt preluaţi de celule unde vor fi reesterificaţi (adipocit) sau oxidaţi (fibra musculară). În capilarele din adipocite activitatea sa este stimulată de către insulină prin creşterea transcripţiei enzimei, acţiune ce se menţine 3-4 ore. În muşchi activitatea sa este uşor reprimată de către insulină dar stimulată de către efortul fizic. Deficitul LPA sau a cofactorului său, Apo CII determină clereance-ul deficitar al chilomicronilor şi particulelor VLDL, cu creşterea concentraţiei serice a TG (vezi dislipidemii). Activarea LPL poate fi indusă terapeutic prin utilizarea fibraţilor (bezafibrat, gemfibrozil) care activează enzima şi astfel reduc concentraţia plasmatică a TG. • Lipaza hepatică (LH). Este prezentă doar la nivelul ficatului şi acţionează preferenţial asupra particulelor cu dimensiuni mici. Spre deosebire de LPL nu necesită cofactor şi hidrolizează atât TG cât şi esterii de colesterol. • LCAT – rolul său a fost deja discutat alături de ACAT în procesul de formare a esterilor de colesterol. Metabolismul HDL-transportul în revers al colesterolului [11,12] HDL este format în ficat şi îndeplineşte două funcţii majore: 1) Acceptă colesterol liber de la ţesuturile periferice şi de la alte lipoproteine pe care îl esterifică sub acţiunea LCAT. Esterii de colesterol formaţi fie sunt transferaţi spre VLDL şi IDL, formând în final LDL 69


fie sunt transportaţi spre ficat prin mecanismul de transport în revers. 2) HDL participă la schimbul de lipide şi apoproteine cu alte clase (chilomicroni şi VLDL). Din acest punct de vedere, particulele HDL reprezintă un adevărat rezervor de apoproteine. • Formarea HDL începe în ficat şi intestinul subţire prin sinteza unor molecule de apoproteină A-I asociate cu fosfolipide; aceste particule sunt cunoscute ca pre-β HDL în raport cu migrarea lor la electroforeză. • Particulele HDL se îmbogăţesc cu colesterol pe două căi: - interacţionează cu celulele şi colectează excesul de colesterol. - primesc excesul de material de pe suprafaţa endoluminală a capilarelor, eliberat în timpul lipolizei lipoproteinelor bogate în TG (chilomicroni şi VLDL) sub acţiunea lipoproteinlipazei. • Colesterolul liber care este primit pe aceste căi va fi esterificat sub acţiunea LCAT (asociată HDL). În acest mod, în particule se îmbogăţesc în colesterol şi cresc în volum; aceste particule pot fi separate în prin ultracentrifugare în HDL2 (mari) şi HDL3 (mici). • La nivelul ficatului particulelele HDL cedează colesterolul prin interacţiunea cu receptori specifici. Receptorii hepatici pentru HDL sunt diferiţi de cei pentru LDL; fac parte dintr-o familie mai mare de receptori cunoscuţi ca şi scavenger receptor (SR) (receptori gunoieri) pentru că rolul lor este cel de îndepărtare a diferite resturi prin fagocitoză (mai ales în macrofage). Aceşti receptori de tip particular SR-BI sunt exprimaţi pe suprafaţa hepatocitelor şi ţesuturilor secretante de steroizi (suprarenale şi ovare). Legarea HDL de SR-BI este urmată de descărcarea conţinutului lor de esteri de colesterol care vor putea fi hidrolizaţi de aceleaşi hidrolaze lizozomale care intervin în cazul LDL. Acest mecanism de acţiune al receptorilor este fundamental diferit de cel al LDL, în care receptorii LDL sunt captaţi şi internalizaţi. În acest mod excesul de colesterol este transferat de la ţesuturile periferice spre ficat de unde va fi excretat ca şi colesterol liber sau transformat în acizi biliari. Proteina de transfer a esterilor de colesterol (CETP- cholesterol ester transfer protein) catalizează transferul lipidelor hidrofobe (TG şi esteri de colesterol) între diferitele clase de lipoproteine. Acţionează prin difuziune facilitată, în sensul gradientului de concentraţie. La concentraţii ridicate ale TG (de exemplu postprandial) asigură tran70


sferul lor din VLDL şi IDL spre HDL; la schimb HDL cedează esterii de colesterol. Rezultă astfel: • particule VLDL şi IDL mai sărace în TG dar mai bogate în esteri de colesterol. Acestea vor fi transformate în LDL, preluate de ficat prin receptorii pentru LDL iar esterii de colesterol captaţi la acest nivel. • particule HDL mai bogate în TG dar mai sărace în colesterol. Aceste HDL bogate în TG sunt hidrolizate de lipaza hepatică astfel că în final vor rezulta particule HDL mici, sărace şi în TG şi în esteri de colesterol, ceea ce le va permite să acţioneze mai eficient în procesul de transport în revers. În esenţă mecanismul de acţiune al CETP este unul antiaterogen, asigurând o alternativă de îndepărtare a esterilor de colesterol (prin VLDL, IDL), pe lângă transportul în revers al colesterolului realizat de HDL. Interrelaţia HDL colesterol-trigliceride. Numeroase studii au arătat că între concentraţia colesterolului din HDL şi cea a TG este o relaţie invers proporţională. Explicaţia este legată de proteina de transfer a esterilor de colesterol. La concentraţii ridicate ale trigliceridelor (VLDL, IDL) acestea sunt transferate spre HDL care le va ceda în schimb esterii de colesterol. Prin urmare cantitatea de colesterol din particulele HDL se reduce iar valoarea măsurată măsurată a HDL colesterolului va fi mică. DEGRADAREA LIPIDELOR TG stocate în ţesutul adipos servesc ca rezervă majoră de energie pentru organismul uman. AG sunt uşor mobilizaţi şi utilizaţi în condiţii de efort prelungit sau inaniţie; oxidarea acestora furnizează aproximativ 9 Kcal/g comparativ cu proteinele sau glucidele care furnizează aproximativ 4 Kcal/g. ETAPE IN DEGRADAREA LIPIDELOR. Degradarea lipidelor poate fi divizată convenţional în 4 stadii: lipoliza, activarea AG, transportul în mitocondrii şi β-oxidarea. 1. Lipoliza-hidroliza TG de către lipaza hormonsensibilă. Lipoliza are loc în citosolul celulelor adipoase. In urma acestui proces are loc formarea de glicerol şi AG. • AG trec în sânge unde se leagă de albumină şi sunt transportaţi spre ficat sau celule musculare unde vor fi utilizaţi prin β-oxidare. 71


• Glicerolul nu poate fi utilizat de către ţesutul adipos pentru că nu este dotat cu enzima necesară: glicerokinaza. El este transportat spre ficat unde este fosforilat şi poate fi reutilizat pentru sinteza de TG sau în prezenţa glicerokinazei este convertit la dihidroxiacetonfosfat (DHAP) care va lua calea glicolizei Lipaza hormonsensibilă (LHS) acţionează la fel ca şi lipoproteinlipaza endotelială, dar spre deosebire de aceasta este o lipază intracelulară, situată în adipocite. Activitatea sa este strict controlată hormonal (vezi mecanisme de reglare) 2. Activarea AG. AG rezultaţi prin lipoliză, înainte de a fi oxidaţi sunt activaţi prin ataşarea de CoA cu formare de acetil CoA. Acest proces are loc sub acţiunea unei tiokinaze (acil CoA sintetază) la nivelul citosolului. 3. Transportul AG în mitocondrii. Membrana internă a mitocondriilor este relativ impermeabilă pentru moleculele cu lanţ lung de acil CoA. De aceea. transportul acil CoA în mitocondrii se realizează prin sistemul carnitinei, format din trei enzime: o translocază şi două carnitin acil transferaze: CAT I şi CAT II. [13] În prezenţa CAT I, acil CoA şi carnitina se combină formând acilcarnitina. Aceasta este transportată prin membrana celulară internă a mitocondriilor de către translocază. In matricea mitocondrială CAT II transferă gruparea acil înapoi pe CoA cu formare de acil CoA şi carnitină, care este returnată în citosol pentru a transporta noi molecule. 4. β oxidarea. AG sunt degradaţi printr-un şir de patru reacţii: oxidare, hidratare, oxidare, tioliză (figura 2.17.) • Pentru AG cu număr par de atomi de carbon, fiecare acest ciclu de reacţii se repetă de n/2- 1 ori (n-numărul de atomi de carbon). De exemplu pentru acidul palmitic care are 16 atomi de carbon, ciclul se repetă de 16/2-1 ori adică de şapte ori. • În fiecare ciclu lanţul de AG se scurtează cu doi atomi de carbon şi rezultă. - Acetil CoA, care pătrunde în ciclul acizilor tricarboxilici - FADH2, care este oxidat în lanţul respirator - NADH , care este de asemenea oxidat în lanţul respirator • β oxidarea este deci în final cuplată cu ciclul acizilor tricarboxilici şi cu lanţul respirator din membrana internă mitocondrială, generând o cantitate mare de energie stocată sub forma moleculelor de ATP. De 72


exemplu din acid palmitic se obţin în final 106 molecule ATP. • Din AG cu număr impar de atomi de carbon prin β oxidare se obţine în final acetil CoA şi propionil CoA. Acesta din urmă este convertit la succinil CoA care va fi metabolizat în ciclul acizilor tricarboxilici. • AG nesaturaţi urmează o secvenţă similară dar cu intervenţia adiţională a două enzime: enoil CoA isomeraza şi 2,4-dienoil reductaza (descrisă recent). Figura 2.17. Reprezentare schematică a β-oxidării [după 11, 12] Acil CoA Acetil CoA Dehidrogenază

FAD FADH2

D 2 trans-enoil CoA Enoil CoA Hidratază

H2O

b-OH-acil CoA NAD+ b-hidroxiacil CoA Dehidrogenază NADH+H+ b-Cetoacil CoA CoA Tiolaza

Acil CoA (AG mai scurt cu 2 atomi de Carbon)

Acetil CoA

ACIZII GRAŞI LIBERI (AGL) SAU ACIZII GRAŞI NEESTERIFICAŢI (în literatura anglo-saxonă FFA-free fatty acids sau NEFA non esterified fatty acids). Sub această denumire este desemnată acea fracţiune a AG care se găseşte liberă în plasmă, nu sub forma altor lipide sau lipoproteine. De fapt AG (nu AGL) formaţi endogen sau proveniţi din alimente 73


sunt încorporaţi în TG, iar acestea în lipoproteine (mai ales VLDL). AGL provin exclusiv din ţesutul adipos prin lipoliza mediată de lipaza hormonsensibilă. In cursul lipolizei, prin scindarea TG o mică parte din AG sunt lansaţi în circulaţie. Pentru că sunt greu solubili în plasmă circulă legaţi de albumină. Fiecare moleculă de albumină poate lega trei molecule de AG. Concentraţia serică este foarte mică dar şi fluctuantă. Fluctuaţiile sunt dependente de alimentaţie şi de concentraţiile hormonilor reglatori ai lipolizei (insulină şi glucagon). În principiu există o relaţie invers proporţională între AGL pe de o parte şi glicemie insulinemie pe de altă parte. După repaus alimentar (de exemplu după perioada de repaus nocturn-à jeun) când există o depleţie a rezervelor glucidice, glicemia scade, insulinemia se reduce iar lipoliza este activată. Aceasta conduce la hidroliza TG cu creşterea consecutivă a AGL. Postprandial, când glicemia creşte, este stimulată secreţia de insulină. Aceasta inhibă lipoliza iar concentraţia AGL scade [14]. Figura 2.18. Reglarea lipolizei [după 14] Adrenalina Glucagon + TG

Insulina

TG

DHAP

LHS

Glicerol + Acizi graşi

Ficat Muşchi Ficat

Glicerol-3-P CAT I -

Mitocondrii b oxidare

Malonil CoA LHS-lipaza hormonsensibilă; CAT I-carnitinaciltransferaza; DHAP-dihidroxiacetonfosfat; TG-trigliceride.

MECANISME DE REGLARE IMPLICATE ÎN DEGRADAREA LIPIDELOR. Controlul degradării lipidelor este exercitat la trei nivele: lipoliză, transport prin intermediul carnitinei şi β oxidare. A) Controlul lipolizei [4,11,14]. Lipoliza este controlată în principal prin intermediul lipazei hormon sensibile. Reamintim că există două lipaze: lipaza 74


de pe suprafaţa endoteliilor, care acţionează asupra lipoproteinelor plasmatice şi lipaza hormon sensibilă care este localizată intracelular şi care acţionează asupra lipidelor stocate sub formă de trigliceride. • Activitatea lipazei hormon sensibile se reglează printr-o fosforilare reversibilă.  Adrenalina în cursul efortului fizic şi glucagonul în condiţii de înfometare sau inaniţie activează adenil ciclaza şi în consecinţă are loc o creştere a cAMP. Acesta activează protein kinaza cAMP dependentă şi care la rândul ei fosforilează lipaza. Această fosforilare conduce la activarea enzimei şi declanşarea procesului de lipoliză. Mecanismul descris este tipic pentru reglarea hormonală prin fosforilarea unei enzime (vezi 2.1.)[5]. In perioadele de repaos alimentar sau în cursul unui efort fizic susţinut creşterea hormonilor menţionaţi induce lipoliza şi consecutiv creşterea AGL. Prin aceasta organismul încearcă să compenseze deficitul de glucoză şi să asigure o altă sursă energetică ţesuturilor.  Insulina, dimpotrivă, împiedică mobilizarea lipidelor prin două mecanisme: defosforilează lipaza hormonsensibilă, inhibând în acest fel lipoliza iar pe de altă parte favorizează reesterificarea glicerol-3-fosfatului cu AG. Se explică de ce deficitul acestui hormon în diabetul zaharat promovează lipoliza şi topirea ţesutului adipos (figura 2.18.) B). Controlul transportului prin carnitină. Unul din produşii intermediari ai sintezei AG este malonil CoA (figura 2.10.). Creşterea sa, inhibă CAT I, ceea ce împiedică pătrunderea grupărilor acil în mitocondrii. In acest mod este prevenită intrarea AG nou formaţi în mitocondrii şi deci oxidarea lor imediată. C). Inhibiţia β oxidării de către NADH şi FADH2. Reacţiile de oxidare ale lipidelor necesită aport de FAD şi NAD+ care sunt regenerate prin lanţul transportor de electroni, la fel ca şi în cazul acizilor tricarboxilici. Enzimele β oxidării acţionează competitiv cu dehidrogenazele din ciclul acizilor tricarboxilici pentru NAD+ şi FAD din acest motiv cele două căi nu sunt active în acelaşi timp dar se autoreglează reciproc.

75


Cadrul 2.9. Implicaţii patogenetice şi clinice ale metabolismului lipidic. Anomaliile metabolismului lipidic sunt încriminate în procesul de aterogeneză şi implicit în apariţia bolilor cardiovasculare. Modul în care alterarea unor secvenţe metabolice conduc la creşterea lipidelor plasmatice a fost deja mentionat în paragrafele anterioare şi va fi dezvoltat în capitolul Dislipidemii. În practica clinică dozarea unor fracţiuni lipidice (colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol, trigliceride) asigură diagnosticarea dislipidemiilor şi monitorizarea terapiei hipolipemiante. Detalii sunt oferite în capitolul dedicat explorărilor de laborator. CETOGENEZA Corpii cetonici sunt reprezentaţi de acidul acetoacetic, acidul 3-hidroxibutiric şi acetonă. Aceştia sunt sintetizaţi în cantităţi reduse în mod fiziologic; concentraţia lor creşte în inaniţie, activitate fizică prelungită sau în diabetul zaharat dezechilibrat glicemic. Importanţa cetogenezei. Corpii cetonici constituie o sursă alternativă de energie pentru organism mai ales pentru anumite ţesuturi cum este muşchiul scheletal, muşchiul cardiac sau creierul. În perioade de inaniţie sau în perioada postabsorbtivă tardivă, respectiv în condiţii de depleţie a rezervelor glucidice creierul foloseşte ca sursă preferenţială de energie corpii cetonici; aceasta datorită faptului că AG (combustibilul alternativ utilizat de celelalte ţesuturi şi organe) nu poate traversa bariera hematoencefalică. De asemenea, în condiţii de epuizare a glucozei este stimulată gluconeogeneza pe seama aminoacizilor rezultaţi prin hidroliza proteinelor musculare; utilizarea corpilor cetonici protejează astfel proteinele musculare. Rata de formare în aceste cazuri este egală cu rata de utilizare, spre deosebire de diabetul zaharat unde deficitul sever de glucoză la nivel intracelular conduce la o producţie de corpi cetonici superioară ratei de consum. Sinteza corpilor cetonici se realizează în mitocondrii pe seama acetil CoA rezultat în principal din oxidarea AG. În figura 2.19. este redată schematic secvenţa metabolică a sintezei lor şi catabolismului lor. Se observă faptul că secvenţa metabolică este identică cu cea a colesterolului până la nivelul HMG-CoA dar sinteza colesterolului are loc în citosol iar cea 76


a corpilor cetonici în mitocondrii. De fapt în hepatocit există două HMG-CoA sintaze, una citosolică implicată în sinteza colesterolului şi una mitocondrială implicată în formarea corpilor cetonici. Figura 2.19. Sinteza (stânga figurii) şi catabolismul (dreapta figurii) corpilor cetonici. [după 11, 12] MUSCHI SCHELETAL, CARDIAC, CREIER (mitocondrii)

FICAT (mitocondrii) b-oxidare AG

AA Cetogeni

Acid b-OH butiric Acid piruvic

NAD+ NADH+H+

Acetoacetat

2 Acetil CoA

3-Cetoacetil-CoA Transferaza

1

CoA

2

2

Acetoacetil CoA

Acetoacetil CoA

Acetil CoA

1

H2O

Tiolaza

3

2 Acetil CoA CoA

HMG-CoA 3 Acetoacetat CO2

NADH+H

+

5

Acetona

4

NAD+

CAT

Energie (ATP)

Acid b-OH butiric

Catabolismul corpilor cetonici constă în oxidarea acestora la acetil CoA în mitocondrii. Acesta va pătrunde apoi în ciclul acizilor tricarboxilici. Cantitatea de ATP care se formează prin metabolizarea corpilor cetonici este comparabilă cu cea a glucozei: o moleculă de 3-hidroxibutirat furnizează 26 molecule ATP faţă de 31 molecule cât rezultă prin metabolismul unei molecule de glucoză. Controlul sintezei corpilor cetonici se realizează prin intermediul acetil CoA. 77


Acest compus în mod obişnuit se combină cu oxalacetatul pentru a forma citrat, destinat ciclului Krebs. În inaniţie sau în diabet zaharat, oxalacetatul este utilizat însă pentru gluconeogeneză în scopul menţinerii concentraţiei plasmatice a glucozei. In acest mod, acetil CoA nu va mai lua calea acizilor tricarboxilici ci va fi direcţionat spre sinteza de corpi cetonici. Cu alte cuvinte, utilizarea acetil CoA în sinteza de corpi cetonici sau în ciclul Krebs depinde de gradul de disponibilitate şi utilizare a glucozei. 2.2.4. Metabolismul proteic INTERRELAŢIA PROTEINE-AMINOACIZI Proteinele sunt componente fundamentale ale materiei vii, cu structură macromoleculară, având ca elemente de bază aminoacizii. Prin condensarea mai multor aminoacizi se formează polipeptidele; acestea la rândul lor formează proteinele. Din punct de vedere structural proteinele se caracterizează prin existenţa repetitivă în lanţul polipeptidic a unităţii : –NH-CH-CO| R Marea variabilitate şi complexitate a proteinelor constă din existenţa celor 22 radicali R (corespunzatori celor 22 aminoacizi naturali) precum şi posibilităţii de combinare într-un număr extrem de mare a aminoacizilor; aceasta conduce la un număr foarte mare de proteine (estimat în lumea vie la 1010 -1012 ). Există o relaţie strânsă între proteine şi aminoacizi. Din aminoacizi prin biosinteză se obţin proteine; din proteine prin hidroliză se obţin aminoacizi. Trebuie remarcat că dacă proteinele se transformă total în aminoacizi, aminoacizii se transformă doar parţial în proteine; în parte sunt fi degradaţi cu producere de amoniac, CO2 şi apă sau participă la sinteza altor compuşi (intermediari ai ciclului Krebs sau glicolizei). Aminoacizii degradaţi vor fi înlocuiţi de aminoacizii proveniţi din proteinele alimentare sau prin sinteză endogenă.

78


METABOLISMUL PROTEINELOR Turn-over-ul proteinelor [9]. In organismul uman există un permanent proces de reînnoire a proteinelor. • Turnoverul proteinelor este exprimat prin timpul de înjumătăţire (timpul după care jumătate din cantitatea proteinei respective se înnoieşte). Acesta diferă în funcţie de ţesut; de exemplu proteinele din ţesutul muscular au T1/2 de aproximativ 21 zile, cele hepatice 5-6 zile iar enzimele în general de ordinul orelor sau chiar a minutelor. • Cantitatea totală de proteine reînnoită zilnic este apreciată la 3%. Pentru o persoană cu greutatea de 70 kg aproximativ 300g proteine sunt zilnic sintetizate şi degradate. • Organele şi ţesuturile contribuie diferit la aceste procese. Rata de reînnoire este ridicată în ficat şi intestin: 10% din proteinele hepatice de export, 7% din cele reţinute în ficat şi 5% din proteinele intestinale sunt reîmprospătate zilnic. Muşchiul scheletal îşi reînnoieşte zilnic proteinele doar în proporţie de 2%; dar pentru că în acest ţesut se află cea mai mare cantitate de proteine, practic la turnoverul proteic al întregului organism acesta contribuie cu 41%. • Între procesele de degradare şi cele de sinteză există un permanent echilibru; din acest motiv cantitatea de proteine în organism este bine conservată şi nu prezintă fluctuaţii ca şi alţi compuşi (de exemplu glicogenul sau trigliceridele). • Dozarea proteinelor totale precum şi a unor proteine cu funcţie specifică (ex. enzime, hormoni, vitamine, imunglobuline, markeri tumorali, factori ai coagulării) contribuie major la diagnosticarea bolilor precum şi monitorizarea terapiei. Biosinteza proteinelor (traducerea mesajului genetic) Organismul uman sintetizează în permanenţă proteine cu rol structural şi funcţional în funcţie de necesităţi, pornind de la aminoacizi. Descrierea chiar şi rezumativă a acestui proces căruia i-au fost consacrate tratate depăşeşte scopul acestui capitol. Menţionăm doar că procesul are loc la nivel ribozomal şi este controlat genetic; informaţia este codificată pentru fiecare proteină în parte de secvenţa de nucleotide din ADN şi este transmisă codificat în citoplasmă prin sinteză de ARNm. 79


Degradarea proteinelor are loc pe două căi [4] A. Calea ubiquitinei. Pe această cale sunt degradate proteinele cu structură modificată sau proteinele citosolice cu durată de viaţă scurtă. • Ubiquitina este o proteină bazică ce are capacitatea de ataşare la proteinele ce trebuie degradate - proteine „ţintă”. Acest fapt este datorat existenţei la capătul carboxi-terminal a unui reziduu de glicină care poate fixa resturile de lizină. Se formează astfel un complex ubiquitina-glicină- lizină-proteină ţintă. • Odată ataşată proteina ţintă la ubiquitină este activat complexul proteazic 26S (cunoscut anterior ca endopeptidază) care va cliva proteinele. • Există un semnal biochimic pentru degradarea proteinelor şi anume tipul aminoacidului din capătul N-terminal al proteinelor. In funcţie de acesta se disting proteine cu durată de viaţă lungă sau scurtă. • Reziduurile N-terminale de fenilalanină, triptofan, acid aspartic, arginină şi lizină constituie un semnal pentru recunoaşterea rapidă de către ubiquitină iar aceste proteine vor avea o durată de viaţă scurtă. Indeosebi proteinele cu regiuni PEST (prolină-glutamat-serină-treonină) sunt rapid degradate. • Metionina, glicina, alanina şi serina dimpotrivă, sunt stabilizatoare, sunt greu recunoscute de ubiquitină iar proteinele vor avea durată lungă de viaţă (vor fi degradate lizozomal). B. Calea lizozomală. Pe această cale sunt degradate organitele, proteinele extracelulare sau proteinele membranare. În primă fază este necesar ca proteinele să pătrundă în lizozomi; aceasta se realizează prin endocitoză (proteinele extracelulare) sau autofagie (proteinele intracelulare şi organite). Ulterior are loc degradarea intralizozomală a proteinelor sub acţiunea proteazelor lizozomale (catepsine). Reglarea degradării şi biosintezei proteinelor este în principal sub control hormonal.

• Efecte anabolice sistemice sunt exercitate de către insulină şi hormo-

nul de creştere. Acesta din urmă acţionează prin IGF-1 şi IGF-2 (insulin-like growth factors) secretate de ficat. Insulina este considerată

80


un hormon anabolizant dar ea acţionează mai degrabă prin faptul că încetineşte degradarea proteică decât stimulează sinteza endogenă. • Testosteronul promovează sinteza proteică în muşchiul scheletal, ceea ce explică diferenţele de masă musculară între bărbaţi şi femei. • Efortul fizic şi hormonii steroizi exercită efecte anabolizante de stimulare a sintezei proteice în muşchi • Masa proteică musculară depinde şi de influenţele adrenergice: administrarea unor droguri β-stimulante cresc volumul muscular iar denervarea musculară induce atrofie. • Efecte catabolice sunt atribuite triiodotironinei (T3) şi cortisolului. T3 induce sinteza dar accelerează şi mai mult degradarea proteinelor, în special a celor musculare, astfel că efectul total constă în creşterea turnoverului şi pierderea de masă proteică. Cortisolul induce catabolismul proteic acţionând specific la nivelul proteinelor musculare şi din ţesutul osos. METABOLISMUL AMINOACIZILOR Există 20 aminoacizi din care 9 sunt esenţiali şi 11 neesenţiali. Spre deosebire de cei neesenţiali care pot fi sintetizaţi în organism, cei esenţiali nu pot fi obţinuţi prin sinteză endogenă, ei provenind strict din alimente. • Aminoacizii esenţiali sunt reprezentaţi de: valină (Val), leucină (Leu), isoleucină (Ile), lizină (Lys), metionină (Met), treonină (Thr), fenilalanină (Phe), triptofan (Trp), histidină (His). • Aminoacizii neesenţiali au ca reprezentanţi: tirozina (Tyr), glicina (Gly), alanina (Ala), cisteina (Cys), serina (Ser), acidul aspartic (Asp), asparagina (Asn), acidul glutamic (Glu), glutamina (Gln), arginina (Arg) şi prolina (Pro). • Clasificarea aminoacizilor în esenţiali şi neesenţiali este controversată. Unii sunt consideraţi condiţionat esenţiali. Astfel, histidina şi arginina sunt priviţi ca esenţiali doar în perioade de creştere celulară (copilărie şi convalescenţă). Tirozina şi cisteina pot fi sintetizate dar pornind de la alţi aminoacizi esenţiali (fenilalanina respectiv metionina). Ca urmare a cestui fapt ei pot deveni “ esenţiali” dacă dieta este săracă în aminoacizii esenţiali precursori. • Există şi aminoacizi cu structură derivată din cei menţionaţi cum este 81


prolina şi hidroxiprolina. • Unii aminoacizi nu intră în structura proteinelor motiv pentru care se numesc neproteinogeni dar îndeplinesc importante funcţii specifice: β-alanina (component al coenzimei A), acidul butiric (neuromodulator), acidul paraaminobenzoic (precursor al acidului folic), homocisteina (intermediar în metabolismul aminoacizilor), acidul aminolevulinic (intermediar în sinteza hemului) ornitina şi citrulina (intermediari în ciclul ureogenetic). Figura 2.20. Reacţii specifice aminoacizilor. Transaminarea (1). Exemplificarea reacţiei de transaminare cu formare de acid glutamic (2). Dezaminarea oxidativă a glutamatului (3). [după 11, 12] 1

2

Aminoacid 1 COOH HC– NH2 R1

a-cetoacid 2 COOH C=O R2

COOH C=O R1 a-cetoacid 1

COOH HC– NH2 R2 Aminoacid 2

Ala

a-cetgulatarat

Acid piruvic

Acid glutamic

3

NAD+ Acid glutamic

NADH+ GDH

a-cetoglutarat + NH4+

GDH-glutamat de hidrogenaza

Reacţii chimice specifice aminoacizilor. Transaminarea şi dezaminarea • Transaminarea constă în transferul grupării α-amino (NH3+) de pe un aminoacid pe un α-cetoacid (piruvat, oxaloacetat sau α-cetoglutarat) (figura 2.20.)

82


Cel mai frecvent acceptorul este α-cetoglutaratul, iar �� în acest caz produsul final este reprezentat de acidul glutamic. Reacţiile de transaminare sunt reversibile şi catalizate de aminotransferaze sau transaminaze; acestea necesită ca şi cofactor piridoxalfosfatul (vitamina B6). Cele mai importante aminotransferaze sunt ALAT (alaninaminotransferaza) şi ASAT (aspartataminotransferaza). După cum se va vedea, aminotransferazele joacă un rol deosebit în metabolismul aminoacizilor deoarece intervin atât în sinteză cât şi în degradare. • Dezaminarea oxidativă a glutamatului. In timpul catabolizării aminoacizilor toate gruările amino sunt transferate pe α cetoglutarat, cu formare de acid glutamic; această cale este preferenţială deoarece acidul glutamic care ia naştere poate fi supus rapid dezaminării oxidative. Reacţia constă în îndepărtarea grupării amino de pe acidul glutamic cu formarea amoniacului şi a scheletului de carbon (rest din α-cetoacid). Spre deosebire de reacţia de transaminare în care gruparea amino se păstrează (ea este doar transferată), prin dezaminare oxidativă gruparea este îndepărtată. Amoniacul rezultat este transformat prin ciclul ureogenetic în uree iar scheletul de carbon va pătrunde în ciclul acizilor tricarboxilici. Controlul dezaminării oxidative este dependent de starea energetică a celulelor, respectiv de cantitatea de ATP şi GTP. Când cantitatea de energie este redusă, (raportul ATP/ADP respectiv GTP/GDP mic ) aminoacizii sunt dezaminaţi şi furnizează α- cetoglutarat pentru ciclul Krebs în vederea obţinerii de energie; acest fapt este datorat stimulării GDH de către concentraţiile ridicate de ADP sau GDP. Biosinteza aminoacizilor. Fiecărui aminoacid îi corespunde o cale specifică de sinteză; descrierea în detaliu a acestor secvenţe metabolice depăşeşte obiectul acestui capitol. Redăm în figura 3.21. precursorii şi căile de obţinere a aminoacizilor. După cum se observă, aminoacizii neesenţiali se obţin pornind fie de la aminoacizi esenţiali fie de la intermediari ai căii glicolitice şi ciclului Krebs. 83


Figura 2.21. Imagine de ansamblu a căilor de sinteză a aminoacizilor neesenţiali [după 4, 7, 11, 12]

Glicoliza Glicerol-3-P

Alanina

ALAT

Cisteina Serina

Glicina Purine + Pirimidine

Acid piruvic

Acetil CoA Acid aspartic Purine + Pirimidine

ASAT

Oxaloacetat

Izocitrat

Fumurat

Asparagina

Succinil CoA

Tirozina

Ciclul ureii

GDH Acid glutamic a-cetoglutarat

Succinat

Fenilalanina

Citrat

Prolina

Glutamina Arginina

Purine + Pirimidine

Degradarea aminoacizilor. Aşa cum am menţionat, aminoacizii sunt utilizaţi pentru sinteza de proteine; surplusul este supus degradării la nivelul ficatului. Catabolismul acestora se realizeză în mai multe etape: îndepărtarea grupării amino (NH2), formarea ureii prin ciclul ureogenetic şi utilizarea scheletelor de carbon. I. Dezaminarea aminoacizilor (îndepărtarea grupării amino) conduce la formarea de amoniac şi NADH (figura 2.22.)

84


Figura 2.22. Dezaminarea oxidativă a aminoacizilor [după 4, 7, 11, 12] Acid piruvic

Alanina

Transaminare Acid glutamic

a-cetoglutaric GIDH NH3

H2O

NADH+H (NADPH+H+) +

NAD (NADP) +

• Aceasta se realizează prin cuplarea unei reacţii de transaminare cu una de dehidrogenare. Pentru că de fapt dehidrogenarea este o reacţie de oxidare şi pentru că are loc îndepărtarea grupării amino, această secvenţă se numeşte dezaminare oxidativă. Această etapă a catabolismului aminoacizilor este cunoscută şi sub denumirea de trandezaminare. • Există o mare varietate de reacţii de transaminare: fiecare din cetoacizi (acidul piruvic, α-cetoglutaric şi oxaloacetic) reacţionează cu aproape toţi aminoacizii (excepţie prolina, treonina şi lizina). Prin aceste reacţii gruparea amino din poziţia alfa a aminoacizilor este în final colectată pe acidul glutamic. • Acidul glutamic este dehidrogenat în prezenţa glutamatdehidrogenazei şi a NAD; se formează un compus intermediar, acidul iminoglutaric ce reacţioneză spontan cu apa, formând amoniac • NADH rezultat în cursul dezaminării va fi oxidat în lanţul respirator cu furnizare de energie. Amoniacul rezultat este un compus extrem de toxic pentru organism şi din acest motiv este rapid îndepărtat. Cadrul 2.10. Implicaţii clinice. Alterarea metabolismului aminoacizilor constituie cauza unui grup de afecţiuni rare – aminoacidopatiile. Au fost descrise peste 100 de asemenea anomalii, dintre care mai bine caracterizate sunt: fenilcetonuria, alcaptonuria, tirozinemia, boala urinii cu miros de arţar, homocisteinemia şi cistinuria. 85


Amoniemia. În cea mai mare parte amoniacul se formează prin dezaminarea oxidativă a aminoacizilor; în mică proporţie rezultă şi prin degradarea sub acţiunea florei microbiene a resturilor de proteine din intestin, hidroliza ureei prezentă în secreţiile tubului digestiv sau prin oxidarea aminelor. Acesta este unul din cei mai toxici compuşi ai organismului. In concentraţii ridicate afectează îndeosebi sistemul nervos central. Odată format la nivelul ţesuturilor, amoniacul este convertit rapid în cea mai mare parte în glutamină. Reacţia de formare a glutaminei din amoniac şi acid glutamic are loc sub acţiunea glutamin sintazei. Glutamina trece în sânge, unde realizează o concentraţie de 3-5 ori mai mare decât a altor aminoacizi şi este preluată în special de către rinichi. O mică parte din amoniacul format la nivelul ţesuturilor este eliberat ca atare în circulaţie, concentraţia sa plasmatică fiind foarte redusă (10-20 μg/ dl); acesta este preluat de ficat şi rinichi. La nivelul rinichilor, organ bogat în glutaminază, glutamina este scindată sub acţiunea acestei enzime în amoniac şi acid glutamic. Amoniacul difuzează prin membrana celulelor tubulare, acceptă protoni şi formează ionul amoniu eliminat în urină La nivelul ficatului, amoniacul format la acest nivel sau preluat din circulaţie pătrunde în ciclul ureogenetic şi este transformat în uree. Afecţiunile caracterizate prin alterarea severă a ficatului se asociaza cu nivele plasmatice ridicate ale amoniacului. II. Biosinteza ureei se realizează într-un ciclu de reacţii cunoscut sub numele de ciclul ureogenetic, ciclul Krebs-Henseleit sau ciclul ornitinei după numele unuia din compuşii intermediari. Are loc la nivelul ficatului, mai ales în hepatocitele periportale, parţial în citosol şi parţial în mitocondrii. În figura 2.23. sunt redate pricipalele reacţii ale acestui ciclu. • Procesul de biosinteză a ureii este unul consumator de energie: pentru fiecare moleculă de uree formată sunt necesare 1,5 molecule ATP. • Conversia amoniacului la uree este avantajoasă pentru organism deoarece aceasta este un compus lipsit de toxicitate şi uşor de excretat prin urină având o moleculă mică şi o solubilitate crescută. În condiţiile unei diete echilibrate organismul produce zilnic aproximativ 35-55 g uree. Deoarece aproape jumătate din greutatea ureii este reprezentată de azot, ea constituie o moleculă foarte eficientă în procesul de excreţie a acestui element din organism. Ureea poate fi transportată 86


prin sânge la rinichi şi eliminată cu uşurinţă deoarece nu există prag renal pentru acest compus. • Controlul ciclului se realizează pe două nivele: a) Controlul alosteric pe termen scurt este exercitat de către N-acetilglutamat (figura 3.23.). În concentraţii ridicate activează carbamoil fosfat sintaza, enzimă ce catalizează etapa limitantă de viteză a ciclului ureogenetic [8]. Astfel, după prânzuri bogate în proteine, excesul de aminoacizi sunt dezaminaţi cu formare de N-acetilglutamat în concentraţii ridicate. Acesta activează enzima, cu activarea consecutivă a ciclului ureogenetic iar excesul de azot este contracarat. Invers, în perioadă de post, ciclul ureogenetic este reprimat. Figura 2.23. Ciclul ureei [după 8]

Arginina

Acid Argininsuccinic

H2O Uree

Ornitina Carmabil fosfat

Citrulina

2ADP+Pi 2ATP CO2+NH3

b) Controlul alosteric pe termen lung se realizează prin inducerea sau represia transcripţiei unor enzime implicate în sinteza ureii, fenomen dependent de modificările de dietă [5]

87


Cadrul 2.11. Implicaţii clinice. Stările patologice caracterizate prin accelerarea catabolismului proteic conduc la creşterea ratei de formare a aminoacizilor. Aceştia sunt degradaţi prin dezaminare, cu formare de amoniac şi consecutiv uree. Astfel se explică concentraţiile ridicate ale ureii în aceste cazuri. Se justifică de asemeni de ce concentraţia ureeii sangvine este dependentă de calitatea dietei (aportul proteic), întru-cât creşte disponibilitatea de substrat pentru ciclul ureogenetic. III. Utilizarea scheletelor de carbon. Îndepărtarea grupării amino din aminoacizi conduce nu numai la formarea de amoniac, ci şi la formarea scheletelor de carbon. Acestea pot fi metabolizate la intermediari ai ciclului Krebs sau ai căii glicolitice. Prin degradarea celor 20 aminoacizi rezultă de fapt şapte produşi: acid piruvic, acetil CoA, acetoacetil CoA, α-cetoglutarat, succinil CoA, fumarat şi oxaloacetat. În funcţie de necesităţile energetice ale organismului aceşti produşi pot fi oxidaţi pentru generarea de energie sau pot fi utilizaţi pentru sinteza de glicogen respectiv lipide. În raport cu utilizarea scheletor de carbon, aminoacizii sunt clasificaţi în aminoacizi cetogeni sau glucogeni: • Aminoacizii cetogeni sunt degradaţi la acetil CoA sau acetoacetil CoA, intermediari ce pot conduce la formarea de corpi cetonici (de unde şi denumirea) În acelaşi timp acetil CoA poate fi utilizat pentru sinteza de acizi graşi iar acetoacetil CoA pentru sinteza de colesterol. • Aminoacizii glucogeni sunt degradaţi la piruvat sau intermediari ai ciclului Krebs. Ei pot fi utilizaţi pentru sinteză de glucoză prin gluconeogeneză (de unde şi denumirea) dar pot totodată să parcurgă ciclul Krebs, lanţul transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativă şi să producă energie. Numai leucina şi lizina sunt aminoacizi pur cetogeni; izoleucina, fenilalanina , triptofanul şi tirozina sunt atât cetogeni cât şi glucogeni iar ceilalţi sunt doar glucogeni. 88


În figura 2.6. este reprezentată interrelaţia dintre metabolismul aminoacizilor şi a ciclului Krebs care reprezintă o cale comună de degradare a lipidelor, glucidelor proteinelor. 2.2.5. Privire integrată asupra metabolismului glucidic, lipidic şi proteic Aşa cum am menţionat anterior, căile metabolice de degradare respectiv de sinteză nu pot fi active în acelaşi timp. Secvenţele metabolice care sunt activate într-un anumit moment al zilei depind de disponibilitatea substratelor energetice: când concentraţia acestora este ridicată predomină procesele anabolice iar când acestea scad sunt activate procesele catabolice, de consum a rezervelor. În orice moment însă organismul are nevoie de energie, furnizată sub formă de compuşi macroergici pentru desfăşurarea metabolismului şi funcţiilor specifice ţesuturilor. Concentraţia plasmatică a glucozei este într-o dinamică permanentă; moleculele sunt îndepărtate din circulaţie, utilizate de ţesuturi şi din nou înlocuite cu noi molecule, provenite prin aport alimentar, gluconeogeneză sau glicogenoliză. Cu toate acestea concentraţia plasmatică se menţine relativ constantă datorită intervenţiei mecanismelor de reglare. La fel se întâmplă şi cu alţi compuşi ai metabolismului lipidic sau proteic. Didactic, modificările metabolice pot fi sistematizate în următoarele perioade [4,12]: - perioada absorbtivă sau postprandială – intervalul 0–4 ore după ingestie alimentară - perioada postabsorbtivă, de repaus alimentar – intervalul 4–12 ore după ingestie alimentară - perioada de post - precoce: intervalul 12 ore–până la 16 zile - tardivă: peste 16 zile Perioada absorbtivă sau postprandială se caracterizează prin utilizarea glucozei ca sursă energetică de către toate ţesuturile şi preponderenţa proceselor anabolice (glicogenogeneză, sinteză proteică, lipogeneză) [4,12] I. Metabolismul glucozei şi lipidelor • glucoza absorbită la nivel intestinal ajunge pe cale portală la nivelul ficatului iar mai apoi prin circulaţia sistemică la celelalte ţesuturi şi organe • hiperglicemia în această etapă este prevenită prin două mecanisme: 89


- fixarea glucozei intracelular, la nivelul hepatocitelor; acest lucru este posibil datorită glucokinazei care este activă la concentraţii ridicate ale glucozei. - eliberarea de insulină din celulele β pancreatice care exercită efecte hipoglicemiante • glucoza este utilizată de către majoritatea ţesuturilor ca substrat energetic; preluarea glucozei este dependentă de insulină în unele ţesuturi (ţesut muscular, adipos) sau independentă cum este creierul. • în acelaşi timp, la nivel hepatic glucoza este convertită la: - glicogen - acetil CoA (prin glicoliză ), utilizat pentru sinteza de acizi graşi; aceştia vor fi transformaţi în trigliceride şi încorporaţi în particulele VLDL • la nivel muscular glucoza este utilizată pentru sinteză de glicogen şi sinteză proteică (pornind de la intermediari ai ciclului Krebs) • la nivelul ţesutului adipos glucoza este convertită în trigliceride; acestea vor fi stocate intracelular la acest nivel ca rezervă energetică • la nivelul creierului glucoza este utilizată exclusiv ca substrat energetic prin glicoliză, ciclul Krebs şi lanţul transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativă. II. Metabolismul proteinelor • aminoacizii proveniţi din digestia proteinelor alimentare sunt absorbiţi la nivel intestinal. O mare parte din aceşti aminoacizi sunt convertiţi la alanină prin transaminare; prin circulaţia portală vor ajunge la ficat. • în ficat, alanina şi ceilalţi aminoacizi pot urma una din următoarele căi metabolice: - sinteză de proteine - transaminare la glutamat; acesta este dezaminat oxidativ, cu formare deNH4+ şi mai apoi în uree care va fi excretată renal. III. Reglarea hormonală este sub controlul insulinei ale cărei concentraţii cresc ca răspuns la concentraţiile crescute ale glucozei în timp ce glucagonul are nivele plasmatice reduse. Insulina promovează captarea glucozei la nivelul celulelor, utilizarea sa în glicoliză sau sinteză de glicogen, induce sinteza de TG încorporate în VLDL precum şi sinteza de proteine. 90


Figura 2.24. Aspecte metabolice în perioada postprandială (absorbtivă) [după 11, 12]

FICAT AA

INTESTIN

Glucoza

AA

Glucoză

AA Vena porta Glucoza Colesterol, TG CM

Proteine Glucide Lipide

NH3 Uree Sinteza de proteine Glicogen CO2+H2O+ATP Acetil CoA (Glicoliza) VLDL

VLDL LPL

Glucoza AA

Glucoza AA

CO2+H2O+ATP Sinteza de glicogen Sinteza de proteine

MUSCHI AG

Glucoza Glicoliza

Glucoza

ŢESUT ADIPOS

CM LPL Glucoza

CIRCULAŢIE SISTEMICĂ

Silcerol-3-P

Acetil CoA AG TG

TG

TG

CREIER Glucoza

CO2+H2O+ATP

Perioada postabsorbtivă sau de repaus este caracterizată în principal prin procese catabolice (de glicogenoliză, lipoliză, degradare proteică). Glucoza nu mai constituie sursa unică de energie, organismul apelând la acizii graşi (obţinuţi prin lipoliza trigliceridelor din ţesutul adipos). Această perioadă este ilustrată în mod tipic de către perioada de noapte [4,12] I. Metabolismul glucidelor şi lipidelor • acizii graşi reprezintă principala sursă energetică pentru ţesuturi, cu excepţia creierului şi a hematiilor care utilizează exclusiv glucoza • concentraţia plasmatică a glucozei este menţinută de către ficat prin mobilizarea depozitelor de glicogen, respectiv prin glicogenoliză • la nivelul ţesutului adipos sunt mobilizate trigliceridele stocate. Sub acţiunea lipazei hormonsensibile acestea sunt hidrolizate cu eliberare de acizi graşi ce vor fi lansaţi în circulaţie. De aceea nivelul AGL-mi91


ei este crescut dimineaţa, a jeun sau tardiv postprandial (la 4–12 ore) • la nivelul ţesutului muscular şi la nivelul ficatului, acizii graşi sunt degradaţi complet prin β-oxidare, cu eliberare de energie. • glucoza plasmatică provine aproape exclusiv din ficat unde este produsă prin degradarea glicogenului sau gluconeogeneză. Cantitatea produsă depinde de cantitatea de glicogen, aceasta la rândul său fiind dependentă de masa anterioară precum şi de efortul fizic. Se apreciază că aproximativ o treime provine din glicogenoliză şi două treimi din gluconeogeneză • glicogenul muscular şi hepatic este degradat dar spre deosebire de ficat, glucoza ce se formează în muşchi nu este utilizată pentru menţinerea glicemiei ci doar pentru nevoile energetice proprii. Figura 2.25. Aspecte metabolice în perioada de repaus alimentar (postabsorbtivă). [după 11, 12]

ŢESUT ADIPOS TG de depozit Lipoliza AG

Glucoza Gluconeogeneza Acid piruvic Ala

MUSCHI

· Proteine AA Ala

CIRCULAŢIE SISTEMICĂ

· AG b oxidare

CREIER

Glucoza

AG

Glucoza

b oxidare

CO2+H2O+ATP

Acetil CoA CO2+H2O+ATP

FICAT

Glicogen

Acetil CoA CO2+H2O+ATP · Glucoza Glicogen

II. Metabolismul proteinelor • metabolismul proteic este orientat spre latura catabolică. La nivelul muşchilor au loc procese de degradare a proteinelor care sunt transaminate la alanină (sub acţiunea ALAT) şi acid glutamic (sub acţiunea ASAT) . 92


• alanina este preluată din circulaţie de către ficat şi este convertită la piruvat; din piruvat prin gluconeogeneză se obţine glucoză. Este asigurată astfel glucoza şi energia necesară muşchilor (vezi ciclul alanină-glucoză) • alanina este totodată transformată prin transaminare la glutamat. Gluatamatul poate fi metabolizat la amoniac şi în final la uree sau poate fi dezaminat la glutamină. Pentru această din urmă reacţie este necesar NH4+ care provine din turn-overul aminoacizilor. Glutamina formată este preluată fie de intestin, fie de ficat. III. Reglarea hormonală. Concentraţia plasmatică a insulinei în această perioadă scade; creşte în schimb cea a glucagonului şi a noradrenalinei. Glucagonul activează glicogenoliza la nivel hepatic. Noradrenalina activează lipoliza; scăderea concentraţiei de insulină contribuie şi ea mobilizarea TG din ţesutul adipos. Perioada de post precoce. În această perioadă domină fenomenele catabolice. Organismul utilizează preponderent ca surse energetice acizii graşi şi corpii cetonici [4,8]. I. Metabolismul glucidelor şi lipidelor • la nivelul ţesutului adipos rezervele lipidice stocate sub formă de trigliceride sunt mobilizate: glicerolul şi acizii graşi rezultaţi ajung la ficat. • la nivelul ficatului glicerolul este utilizat în gluconeogeneză iar acizii graşi pentru sinteza de corpi cetonici • tendinţa de scădere a glicemiei în lipsa aportului exogen de glucoză este contracarată de către ficat; acesta produce glucoză prin gluconeogeneză pornind fie de la glicerol fie de la aminoacizii glucoformatori (proveniţi prin hidroliza proteinelor musculare) • ficatul utilizează ca substrat energetic acizii graşi, muşchii acizii graşi şi corpii cetonici iar creierul glucoza şi corpii cetonici.

II.Metabolismul proteinelor • la nivelul ţesutului muscular, proteinele sunt hidrolizate la aminoacizi; aceştia, ajung la nivel hepatic unde vor fi utilizaţi în gluconeogeneză (în special alanina şi glutamina) 93


III. Reglarea hormonală. Hormonii ce acţionează în această perioadă sunt noradrenalina (induce lipoliza trigliceridelor în ţesutul adipos) şi glucagonul (induce gluconerogeneza şi sinteza corpilor cetonici). Concentraţiile plasmatice ale insulinei sunt situate la valori scăzute, ceea ce constituie un factor în plus de activare a lipolizei. Perioada de post tardivă • Absenţa aportului alimentar pe o perioadă mai mare de 16 zile (situaţie patologică rar întâlnită) induce depleţia lipidelor stocate în ţesutul adipos şi proteoliza lentă, progresivă a proteinelor din muşchi. • Mobilizarea lipidelor în exces conduce la creşterea corpilor cetonici care asigură funcţionarea creierului. În mică măsură creierul poate utiliza glucoza obţinută prin gluconeogeneză. • Din aminoacizii rezultaţi prin hidroliza proteinelor musculare prin gluconeogeneză se obţine glucoză. În ţesuturile care necesită obligatoriu glucoză, ca de exemplu hematiile, aceasta este metabolizată la lactat. Lactatul este reciclat prin gluconeogeneză folosind energia degajată din oxidarea acizilor graşi. În acest fel organismul încearcă să minimalizeze deficitul sever de glucoză. • Muşchii utilizează exclusiv acizii graşi ca şi combustibil. Figura 3.26. Aspecte metabolice în perioada de post precoce [după 11, 12] ŢESUT ADIPOS TG de depozit Lipoliza Glicerol AG

MUSCHI

CREIER

Glucoza CC

CO2+H2O+ATP

AG CC

Glicerol

Glucoza

AG

CC

CIRCULAŢIE SISTEMICĂ CC

Glucoza

AG CC

Glicerol Ala Glut Gluconeogeneza Glucoza

FICAT

CC - corpi cetonici; AG - acizi graşi; AA - aminoacizi.

94

CC

AG Proteine

CO2+H2O+ATP AA

ALAT ASAT Ala, Glut


Aspecte metabolice în timpul efortului fizic I. Efortul fizic intens, de scurtă durată. • cantitatea de ATP din muşchi este suficientă doar pentru aproximativ 1 secundă de efort maximal iar apoi creatinfosfatul asigură energia pentru încă 4 secunde [11]. ATP-ul trebuie însă rapid generat pentru contracţie. • din acest motiv,acest tip de efort se desfăşoară în anaerobioză; datorită intervalului scurt de timp pe care ţesuturile îl au la dispoziţie, este parcursă doar secvenţa glicolitică de degradare a glucozei. Rata glicolizei poate creşte de până la 1000 ori. Prin glicoliză anaerobă rezultă o mare cantitate de lactat. • lactatul părăseşte muşchiul, pătrunde în circulaţie şi este preluat de ficat; aici este convertit în piruvat din care prin gluconeogeneză se sintetizează glucoză. • glucoza formată astfel în ficat va ajunge din nou la muşchi unde va fi utilizată ca şi combustibil • această serie de reacţii prin care lactatul rezultat în ţesutul muscular este convertit prin gluconeogeneză în ficat şi mai apoi reutilizat pentru contracţia musculară este cunoscut ca şi ciclul Cori • datorită consumului mare de glucoză, prin depleţia acestui substrat energetic, în celula musculară este activată glicogenoliza. Acest proces este declanşat de către eliberarea de calciu în sarcoplasmă în momentul contracţiei; ionii de calciu activează glicogen fosforilaza şi deci degradarea glicogenului (vezi reglarea glicogenolizei) Anticiparea în decurs de secunde a efortului, declanşează secreţia de adrenalină care va activa şi ea glicogen fosforilaza. II. Efortul fizic • acest tip de efort se desfăşoară în aerobioză, de aceea poate fi susţinut mai mult timp. Este suficient să amintim că prin glicoliza aerobă se generează aproximativ 31 molecule de ATP spre deosebire de glicoliza anaerobă în care se produc 2 molecule de ATP. • în prima oră sunt utilizaţi carbohidraţii respectiv depozitele de glicogen; depleţia acestora este urmată de oxidarea AG • creşterea glucagonului (ca urmare a scăderii glicemiei), noradrenalinei şi adrenalinei stimulează lipoliza eliberând AG pentru muşchi cu scopul de a conserva glucoza 95


• creşterea acestor hormoni acompaniată şi de creşterea cortisolului stimulează degradarea proteinelor din muşchi şi gluconeogeneza. Aceste modificări sunt similare cu cele din starea a jeun cu deosebire că nivelul plasmatic al corpilor cetonici este scăzut probabil datorită faptului că pe măsură ce se formează sunt imediat consumaţi. Referinţe: 1. Webster-Grandy J, Madden A and Holdsworth M: Introduction to nutrition. In Oxford handbook of nutrition and dietetics. Oxford University Press. 2006 2. L. Kathleen Mahanand and Sylvia Escott-St: Digestion, Absorption, Transport, and Excretion of Nutrients. In Krause’s Food Nutrition and Diet Therapy, Saunders Ed. 2007 3. Keith N. Frayn Digestion and Intestinal Absorbtion In Metabolic Regulation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003 4. Roach Benyon. Metabolism and nutrition. Second Edition. Elsevier Ltd. 2003 5. Keith N. Frayn. Some Mechanism Involved in Metabolic Regulation. In Metabolic Regulation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003 6. Shepherd P.R., Kahn B.B. Glucose transporters and insulin action. Implication for insulin resistance and diabetes mellitus. N Engl J Med, 341:248-257 7. Veronica Dinu, Eugen Truţia, Elena Popa-Cristea, Aurora Popescu. Biochimie Medicală. Editura Medicală, Bucureşti, 2002 8. Nordli R.C., Foster J.D., Lange A.J. Regulation of glucose production by the liver. Annu Rev Nutr, 1999, 19:379-406 9. Okar D.A., Lange A.J., Fructose-2,6-bisphosphate and control of carbohydrate metabolism in eukariotes. BioFactors, 1999, 10:1-14 10. Landau B.R., Wahren J., Chandramouli V., Shumann W.C., Ekberg K., Kalhan S.C. Contributions of gluconeogenesis to glucose production in the fasted state. J Clin Invest, 1996, 98:378-385 11. Keith N. Frayn Integration of Carbohydrate, Fat and Protein Metabolism. In Metabolic Regulation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003 12. Crâsnic I., Cucuianu M., Luminiţa Pleşca-Manea. Biochimie Clinică. Fundamentare Fiziopatologică. Editura University Press, Arad, 2001. 13. Zammit V.A. Carnitine acyltransferases: functional significance of subcellular distribution and membrane topology. Prog Lipid Res, 1999, 38:199-224 14. Karpe F. Postprandial lipoprotein metabolism and atherosclerosis. J Intern Med, 1999, 246:341-355

96

Metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice

3. METODE DE INVESTIGAŢIE ÎN NUTRIŢIE ŞI BOLILE METABOLICE Cornelia Bala, Mariana Coca • Evaluarea nutriţională şi diagnosticul bolilor metabolice se bazează în mare măsură pe investigaţii paraclinice, din care unele sunt reprezentate de dozări de laborator, altele de diverse metode de investigaţie cum este bioimpedanţa sau DXA în cazul obezităţii. • Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent, iar altele sunt folosite mai ales în scop de cercetare. Interpretarea datelor obţinute în urma acestor investigaţii va fi prezentată în capitolele dedicate patologiei respective.

Cuprins 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7.

Introducere Evaluarea stilului de viaţă Investigaţii ale metabolismului glucidic Evaluarea insulinorezistenţei şi insulinosecreţiei Evaluarea autoimunităţii în diabetul zaharat Analize genetice în diabetul zaharat Investigarea complicaţiilor cronice specifice: retinopatie, nefropatie, neuropatie 3.8. Investigaţii în lipidologie 3.9. Investigaţii în evaluarea obezităţii: bioimpedanţa, DEXA, adipokinele 3.10.Investigaţii cardiovasculare, ateroscleroza subclinică, disfuncţia endotelială 3.11. Investigarea stresului oxidativ 3.12. Investigarea inflamaţiei cronice subclinice 3.13. Alte investigaţii: dozarea fibrinogenului, acidului uric

97


3.1. INTRODUCERE Evaluarea nutriţională şi diagnosticul bolilor metabolice se bazează în mare măsură pe diverse metode de investigaţie, din care unele sunt reprezentate de dozări de laborator, altele de investigaţii paraclinice, cum sunt bioimpedanţa sau DXA în cazul obezităţii. Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent, iar altele sunt folosite mai ales în scop de cercetare. Interpretarea datelor obţinute în urma acestor investigaţii va fi prezentată în capitolele dedicate patologiei respective. 3.2. EVALUAREA STILULUI DE VIAŢĂ Evaluarea stilului de viaţă se face prin investigarea tuturor elementelor componente: • Alimentaţia- se evaluează nivelul caloric global, repartiţia pe macronutrienţi (glucide, lipide, proteine), aportul de vitamine şi minerale, comportamentul alimentar. • Activitatea fizică- se cuantifică pe baza unor chestionare ce permit încadrarea în persoane cu activitate fizică redusă (sedentarism), moderată sau intensă. • Starea de nefumător/fumător- pe baza unor chestionare cu clasificarea ca nefumător, ex-fumător şi fumător • Somnul- chestionare şi polisomnografie/poligrafie • Consumul de alcool, cafea şi ceai- pe baza unor chestionare, mai frecvent pentru consumul de alcool, cu încadrarea în consum moderat sau crescut • Nivelul de stres psihosocial- pe baza unor chestionare ce evaluează depresia, anxietatea, stresul psihologic. Detalii legate de metodologia evaluării nutriţionale vor fi prezentate în Partea a doua- Nutriţia clinică a adultului, iar metodele de evaluare a celorlalte elemente ale stilului de viaţă vor fi prezentate în Capitolul 4 – Stilul de viaţă.

98


3.3. INVESTIGAŢII ALE METABOLISMULUI GLUCIDIC 3.3.1. Dozarea glicemiei (glucozei)[1, 2] Metodele de analiză Metodele folosite pentru determinarea glucozei sunt cele colorimetrice sau enzimatice, primele fiind practic abandonate în prezent. Metodele enzimatice cu glucozo-oxidază prezintă următoarele avantaje: rapiditate în efectuarea analizelor, fidelitate în determinarea rezultatelor, reducerea considerabilă a timpului pentru determinarea unei probe. Principiu: se măsoară oxigenul consumat de glucoza din produsul biologic, oxigen conţinut într-o solutie de glucozo-oxidază, sau se măsoară cantitatea de NADPH rezultată din reacţia enzimatică, prin cuplare cu un cromogen. Recoltarea probelor Dozarea glicemiei se poate face din ser, plasmă (aceasta fiind metoda recomandată ca standard), sau sânge capilar (în cazul determinării glicemiei cu glucometrul). Dacă pentru dozare se utilizează ser, proba trebuie prelucrată în maximum o oră de la recoltare. Pentru dozarea plasmatică se pot folosi următorii anticoagulanţi: fluorură de sodiu (NaF), EDTA, heparină etc. Pentru a împiedica procesul de glicoliză este recomandată recoltarea probelor pe NaF. Conservarea probelor se poate face numai pe NaF la temperaturi de 2-8ºC timp de maxim 24 h. Factori care interferează cu dozarea glicemiei Au loc interferenţe şi rezultatele pot fi fals crescute atunci când proba de sânge conţine cantităţi ridicate de bilirubină, hemoglobină, acid uric şi creatinină. Intervale de referinţă şi momentele dozării glicemiei Pentru diagnosticul diabetului şi prediabetului, dozarea glicemiei se face în condiţii bazale şi/sau la 2 ore după administrarea glucozei (testul de toleranţă la glucoză orală- TTGO cu 75 g glucoză). Unitatea de măsură în Sistemul Internaţional este mmol/l, dar în practica clinică se foloseşte în continuare pe scară largă exprimarea în mg/dl. Coeficientul de conversie este: 1 mmol/l=18 mg/dl. Intervalul de valori normale pentru plasma venoasă în condiţii bazale este de 70-99 (109) mg/dl. Valorile glicemiei bazale cuprinse între 100 (110)-125 mg/dl confirmată prin dozări la un interval de 2-4 zile indică glice99


mie bazală modificată. Valori ale glicemiei bazale peste 125 mg/dl confirmă existenţa diabetului zaharat. Valorile normale la 2 ore post-încărcare sunt <140 mg/dl, scăderea toleranţei la glucoză 140-199 mg/dl, iar valorile ≥200 mg/dl confirmă existenţa diabetului zaharat. Observaţie: Conform American Diabetes Association valorile normale ale glicemiei sunt <100 mg/dl, iar conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii sunt <110 mg/dl. Detalii legate de interpretarea valorilor glicemiei şi diagnosticul diabetului zaharat sau al altor tulburări ale metabolismului glucozei vor fi prezentate în capitolul 55 – Diabetul zaharat: diagnostic, screening, tablou clinic, tipuri clinice. Deşi metodele de dozare a glicemiei au o precizie mare, există o variabilitate intraindividuală relativ mare (coeficient de variaţie 5-7%) care poate conduce la erori de clasificare. Pe baza variaţiei biologice, se recomandă ca metodele de analiză a glucozei să aibă o imprecizie analitică de ≤3,3%, bias ≤2,5% şi eroare totală de 7,9%. Dozarea glicemiei cu glucometrul Glucometrele sunt larg utilizate de către personalul medical în cabinete de consultaţii sau spitale şi de către pacienţi la domiciliu. Din cauza impreciziei şi variabilităţii glucometrelor, acestea nu trebuie utilizate pentru diagnosticul diabetului zaharat şi au o valoare limitată pentru screening, utilizarea lor fiind recomandată pentru monitorizarea şi automonitorizarea pacienţilor diagnosticaţi cu diabet zaharat. Factorii care influenţează acurateţea glucometrelor sunt: modificările hematocritului, altitudinea, temperatura sau umiditatea mediului ambiental, hipotensiunea, hipoxia, concentraţiile crescute ale trigliceridelor. În plus, cele mai multe glucometre nu sunt precise la valori foarte scăzute sau foarte crescute ale glicemiei. Corelaţia între valorile măsurate cu diferite glucometre este scăzută, din cauza metodelor de dozare şi a arhitecturii diferite ale glucometrelor, inclusiv cele provenite de la acelaşi producător. Un alt factor care contribuie la acurateţea măsurătorii este educarea adecvată a pacienţilor care trebuie evaluaţi periodic pentru tehnica de utilizare. În prezent există mai multe studii prin care se încearcă stabilirea unor standarde clare pentru criteriile de performanţă ale glucometrelor, fiind recomandate cele care măsoară şi raportează valorile glucozei plasmatice. Concentraţiile glucozei în sângele capilar la 2 ore post-TTGO sunt semnificativ mai mari decât în sângele venos (în medie cu 1,7 mmol/L sau 30 100


mg/dl, echivalent cu 20-25%), iar în cazul probelor în condiţii bazale este de doar 0,1 mmol/l (2 mg/dl). Recomandările specifice de automonitorizare la pacienţii cu diabet vor fi prezentate în capitolul 89 – Monitorizarea curentă, automonitorizarea, autocontrolul şi monitorizarea glicemică continuă; evaluarea periodică. Vom menţiona doar faptul că momentele recomandate pentru automonitorizare sunt glicemiile pre-prandiale (care dimineaţa se suprapun în general cu glicemia bazală), respectiv postprandiale (recomandarea generală este de a măsura glicemia la 2 ore după începutul mesei, dar unele ghiduri recomandă glicemia la 90 minute postprandial sau la 60 minute în cazul diabetului asociat sarcinii- gestaţional sau preexistent). O determinare suplimentară este cea de la ora 3 noaptea, mai ales în cazul pacienţilor insulinotrataţi pentru detectarea unor eventuale hipoglicemii nocturne. 3.3.2 Testul de Toleranţă la Glucoză Orală (TTGO) [1, 2] Metodologie • testul se efectuează dimineaţa (între orele 7:30 şi 10:00) • repausul nocturn şi alimentar trebuie să fie de cel puţin 10 ore (se poate consuma apă) • în cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puţin 150 g hidraţi de carbon • se recomandă abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului • testul se execută cu subiectul în poziţie şezândă • se administrează 75 g glucoză dizolvată în 300 ml apă, care trebuie consumată în cel mult 3 minute. • se fac recoltările de sânge venos înaintea administrării glucozei şi la 2 ore după aceea (în recipiente cu un inhibitor al glicolizei, florură de sodiu, iar dacă se foloseşte sângele integral sau plasmă venoasă, se va adăugă şi un anticoagulant, oxalat de sodiu sau heparină). Valorile glicemiei din sângele venos integral sunt mai mici decât cele din plasma venoasă, la aceeaşi unitate de volum (deoarece hematiile conţin o mică cantitate de glucoză), iar glicemia din sângele capilar este mai mare decât cea din sângele venos (datorită faptului că la nivelul capilarelor o parte din glucoză este extrasă ). Indicaţiile TTGO şi interpretarea valorilor vor fi detaliate în capitolul 55Diabetul zaharat: screening şi diagnostic. 101


Consideraţii analitice Reproductibilitatea TTGO a fost examinată cu atenţie. În numeroase studii, reproductibilitatea TTGO în clasificarea pacienţilor a fost de doar 50-66%. Factorii posibili care contribuie la o reducerea acesteia sunt: variaţiile biologice ale concentraţiilor glucozei plasmatice, efectul variabil al administrării unei soluţii hiperosmolare de glucoză asupra evacuării gastrice, efectul temperaturii ambientale. 3.3.3. Dozarea glucozei urinare (glucozurie) [1, 2] Se efectuează cu ajutorul bandeletelor printr-o reacţie colorimetrică ce poate fi evaluată cantitativ sau semi-cantitativ. Nu este recomandată pentru diagnosticul diabetului zaharat şi monitorizarea tratamentului. Face parte în general din evaluarea iniţială şi periodică a persoanelor cu diabet zaharat, dar valoarea sa este discutabilă deoarece nu aduce informaţii suplimentare faţă de monitorizarea nivelului glucozei sangvine. 3.3.4. Dozarea corpilor cetonici urinari şi sangvini [1, 2] Corpii cetonici, reprezentaţi de acetoacetat, acetonă şi acidul hidroxibutiric, sunt produşi de catabolizare ai acizilor graşi liberi. Acetoacetatul şi acidul hidroxibutiric sunt prezenţi în plasmă în cantităţi echimolare, în timp ce acetona derivă din decarboxilarea spontană a acetoacetatului şi este prezentă în cantităţi mici. Corpii cetonici sunt prezenţi în mod fiziologic în urină şi sânge în concentraţii foarte mici (corpii cetonici totali serici< 0,5 mmol/l). Creşterea concentraţiei de corpi cetonici este observată în cetoacidoze. Mecanismele cetogenezei sunt prezentate în capitolul 2 – Fiziologia nutriţiei; principalele căi metabolice. Indicaţii de dozare • diagnosticul şi monitorizarea evoluţiei cetoacidozei diabetice (CAD) • evaluarea iniţială a pacienţilor cu diabet zaharat nou-depistat • automonitorizarea corpilor cetonici în cazul diabetului zaharat tip 1, în timpul sarcinii la femeile cu diabet zaharat anterior, diabetului gestaţional • la toţi pacienţii cu diabet zaharat în timpul afecţiunilor intercurente, stres, hiperglicemie persistentă (≥300 mg/dl), sarcină, apariţia de simptome sugestive pentru cetoacidoză diabetică (greţuri, vărsături, dureri abdominale). 102


Metode de analiză Cea mai frecvent utilizată metodă este reacţia colorimetrică între cetone şi nitropruside (nitrofericianidă de sodiu) care produce o coloraţie violet. Această metodă este larg disponibilă sub formă de bandelete sau tablete care pot fi folosite atât pentru urină cât şi pentru sânge (ser sau plasmă). Metoda cu nitropruside măsoară doar acetoacetatul; dacă reactivul conţine şi glicină, se măsoară şi nivelul de acetonă. Această metodă nu măsoară concentraţia de acid hidroxibutiric. Determinarea concentraţiei de corpi cetonici din sânge, inclusiv a acidului hidroxibutiric, se face prin diverse metode- colorimetrică, cromatografie cu gaz, electroforeză capilară, metoda enzimatică, ultima fiind cea mai larg utilizată pentru determinarea directă a concentraţiei de acid hidroxibutiric. Recomandări Măsurarea specifică a acidului hidroxibutiric în sânge poate fi folosită pentru diagnosticul şi monitorizarea cetoacidozei diabetice, dar în prezent este neclar dacă acest test oferă vreun avantaj clinic faţă de managementul standard cu urmărirea bicarbonatului seric, găurii anionice sau pH-ului. Testele de dozare a corpilor cetonici sangvini prin metoda cu nitropruside trebuie folosite doar în completarea diagnosticului CAD şi nu pentru monitorizarea tratamentului CAD. 3.3.5. Dozarea hemoglobinei glicate [1-8] Sub termenul de glicohemoglobină sau hemoglobină glicată sunt cuprinse o serie de fracţiuni minore ale hemoglobinei care suferă un proces lent, nonenzimatic de legare a glucozei la lanţurile sale peptidice. Într-o primă etapă, glucoza reacţionează cu grupul amino a lanţului peptidic, formând baza Schiff sau aldimina. Reacţia este rapidă şi reversibilă. În condiţiile menţinerii unor concentraţii crescute de glucoză, aldimina suferă un proces de rearanjare, sub forma unui compus stabil, care este o cetoamină. Procesul decurge lent şi este ireversibil. Fracţiunea glicozilată este cunoscută sub denumirea de hemoglobină glicată A1 sau hemoglobină glicată totală. La rândul ei, aceasta cuprinde alte trei subfracţiuni: A1a, A1b şi A1c. În practica se dozează în mod obişnuit HbA1c (A1c), care este subfracţia majoră a hemoglobinei glicate totale. 103


Recoltarea probelor. Dozarea HbA1c se face din sângele integral. Acesta poate fi sânge capilar sau sânge venos recoltat pe un anticoagulant, recoltarea putând fi făcută în orice moment al zilei. Modul de recoltare (sânge capilar sau venos) depinde de metoda de analiză folosită. În cazul în care probele nu sunt prelucrate din diferite motive în ziua recoltării, ele pot fi menţinute până la o săptămână la temperatura de 2-8 C, fără a fi influenţată concentraţia A1c. Coeficientul de variaţie intraindividuală a HbA1c este <2% faţă de 12-15% pentru glicemia bazală. Metodele de analiză În prezent există mai multe metode de dozare a hemoglobinelor glicate, dar dintre acestea s-au selecţionat patru metode de elecţie: cromatografia pe răşini schimbatoare de ioni, cromatografia de afinitate, electroforeza şi metodele imunologice. Hemoglobina glicată A1c se dozeză în general prin metoda de cromatografie pe răşini schimbatoare de ioni (HPLC- high-performance liquid chromatography) utilizată în Diabetes Control and Complication Trial- DCCT şi prin metoda electroforezei. Primul program de standardizare a dozărilor de HbA1c a fost implementat în Statele Unite de către National Glycohaemoglobin Standardisation Program (NGSP), în care metoda de referinţă este DCCT HPLC şi care exprimă valorile în procente (%). Introducerea recentă a unei noi metode de referinţă pentru calibrarea tuturor metodelor de dozare a HbA1c va contribui la standardizarea internaţională a metodelor şi a fost dezvoltată de către International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Un consens recent recomandă exprimarea HbA1c atât în unităţile din Sistemul Internaţional (mmol/mol – fără decimale) folosit de IFCC cât şi în unităţile derivate din NGSP (% - cu o zecimală), folosind pentru conversie ecuaţia IFCC-NGSP (unităţi DCCT). Exprimarea A1c se poate face şi sub forma concentraţiei medii estimate de glucoză (eAG- estimated average glucose) derivată din Studiul ADAG (A1c-Derived Average Glucose). Relaţia între nivelele de A1c şi concentraţia medie estimată a glucozei (eAG) este prezentată în tabelul 3.1. Scopul utilizării acestui tip de exprimare a A1c este acela de a fi exprimată în aceleaşi unităţi de măsură ca şi valorile obţinute la automonitorizare, pentru facilitarea înţelegerii de către pacienţi a gradului de control glicemic pe care îl au la un moment dat. 104


Tabelul 3.1. Relaţia între nivelele de A1c şi concentraţia medie estimată a glucozei (eAG)

A1C (%)

mg/dl*

mmol/l*

5

97 (76–120)

5.4 (4.2–6.7)

6

126 (100–152)

7.0 (5.5–8.5)

7

154 (123–185)

8.6 (6.8–10.3)

8

183 (147–217)

10.2 (8.1–12.1)

9

212 (170–249)

11.8 (9.4–13.9)

10

240 (193–282)

13.4 (10.7–15.7)

11

269 (217–314)

14.9 (12.0–17.5)

12

298 (240–347)

16.5 (13.3–19.3)

* datele din paranteză reprezintă intervalul de confidenţă 95%

1.

2.

3. 4. 5.

Factori care interferează cu dozarea HbA1c: Orice stare care determină creşterea turn-overului eritrocitelor scade valoarea HbA1c: anemii de diferite etiologii (mai ales hemolitice), malarie cronică, splenectomie, stări posthemoragice sau posttransfuzie. Hemoglobinopatiile pot da reacţii fals scăzute sau fals crescute, în funcţie de variantele de Hb patologică (Hb C, D, F, E, S-siclemia). Astfel, siclemia, HbC sau D în concentraţii crescute dau valori fals scăzute, în timp ce creşterea Hb fetale (F) dă reacţii fals crescute. Uremia, prin creşterea Hb carbamilate, dă reacţii fals crescute . Alcoolismul cronic creşte valoarea HbA1c. Dozele mari de aspirină, administrate timp îndelungat pot determina creşterea valorilor măsurate.

Metodele moderne de dozare a HbA1c pot face corecţia pentru majoritatea variantelor de hemoglobină patologică. Clinicianul trebuie să cunoască situaţiile care interferă cu dozarea A1c şi să ţină cont de acestea în interpretarea rezultatelor.

105


Valori de referinţă Deoarece în momentul de faţă nu s-a ajuns la o standardizare la nivel internaţional pentru dozarea HbA1c şi datorită metodelor foarte diferite utilizate, intervalul de referinţă este diferit de la un laborator la altul. De aceea, fiecare laborator trebuie să-şi precizeze propriul interval de referinţă, în funcţie de care clinicianul să facă interpretarea rezultatelor. De asemenea se recomandă ca în cazul urmăririi în dinamică a HbA1c dozarea să fie efectuată în limita posibilităţilor în acelaşi laborator prin utilizarea aceleaşi metode, aceleaşi standardizări şi în consecinţă prin raportarea la acelaşi interval de referinţă. În general intervalul de referinţă pentru persoanele fără diabet se situează între 4-6%. Indicaţii de utilizare a HbA1c 1. Evaluarea şi monitorizarea echilibrului glicemic la persoanele diagnosticate anterior cu diabet zaharat. Ritmul de dozare a A1c este stabilit de către clinician, ţinând cont şi de posibilităţile financiare ale sistemului asigurărilor de sănătate (ideal se recomandă dozarea la fiecare trei luni). Obiectivul terapeutic recomandat de ghiduri pentru A1c este în general ≤6,5(7)% dar trebuie individualizat în funcţie de caracteristicile pacientului. Detalii vor fi prezentate în capitolul 75 - Îngrijirea persoanelor cu DZ: principii, obiective şi strategia generală. 2. Diagnosticul diabetului zaharat Utilizarea A1c ca metodă de diagnostic a diabetului zaharat a fost propusă în 2009 de un Grup de experţi ai American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) şi International Diabetes Federation (IDF), propunerea fiind adoptată oficial până în prezent doar de ADA în Clinical Practice Recommendations din ianuarie 2010. Valori ale A1c≥6,5% permit stabilirea diagnosticului de diabet zaharat, iar valorile de ≥6 şi <6,5% semnifică un risc crescut pentru apariţia diabetului. Detalii asupra indicaţiilor şi limitelor utilizării A1c în diagnosticul diabetului zaharat vor fi prezentate în capitolul 55- Diabetul zaharat- Screening şi diagnostic.

106


3.3.6. Monitorizarea continuă a glucozei [9] Monitorizarea continuă a glucozei (Continuous Glucose Monitoring System- CGMS) este o metodă relativ nou introdusă în arsenalul de mijloace de evaluare a controlului glicemic. Principiile metodei constau în utilizarea unor sisteme de înregistrare continuă a valorilor glucozei din spaţiul interstiţial, la nivel abdominal, cu posibilitatea ulterioară de descărcare a datelor în computer şi vizualizare grafică. Sunt compuse din senzor, un electrod platinat implantabil subcutanat în regiunea abdominală şi un modul de colectare a datelor, reprezentat de un monitor şi un soft propriu, prin care datele sunt descărcate în calculator, sub formă de grafic. Prin încărcătura enzimatică pe care o are (glucozo-oxidaza), senzorul măsoară nivelul glucozei în lichidul interstiţial, prin generarea de impulsuri electrice, transformate apoi şi stocate ca valori ale glucozei, în modulul de colectare. Acesta calculează media nivelurilor de glucoză din lichidul interstiţial la fiecare 10 secunde şi înregistrează o valoare a glucozei cuprinsă între 40 – 400 mg/dl la interval de 5 minute, însumând 288 determinări pe 24 ore. Senzorul implantabil poate funcţiona timp de 3 zile după care datele sunt descărcate şi vizualizate pe computer. În cazul altor sisteme, cele aproximativ 864 de măsurători ale glucozei timp de trei zile sunt transmise prin unde radio monitorului care afişează valorile glucozei în timp real. Detalii asupra indicaţiilor utilizării CGMS, avantajelor pe care acest sistem le are comparativ cu alte metode, precum şi descrierea sistemelor aflate în uz la ora actuală vor fi prezentate în capitolul 89 - Monitorizarea curentă, automonitorizarea, autocontrolul şi monitorizarea glicemică continuă; evaluarea periodică. În figura 3.1. este prezentat spre exemplificare un grafic obţinut prin CGMS la un pacient cu diabet zaharat tratat, cu o valoare a hemoglobinei glicate de 8,4%.

107


Figura 3.1. Valorile glicemiei înregistrate prin sistemul de glucomonitorizare continuă (CGMS) [date din archiva Centrului Medical Unirea Cluj Napoca] Glucose Sensor Profile Modal Day 400 350

Glucose Concentration (mg/dL)

300 250 9-May-07

200

10-May-07 11-May-07

150

12-May-07

100 50 0 -50 12:00 AM

4:00 AM

8:00 AM

12:00 PM

4:00 PM

8:00 PM

12:00 AM

Time

3.4. EVALUAREA INSULINOREZISTENŢEI ŞI INSULINOSECREŢIEI Evaluarea insulinorezistenţei şi insulinosecreţiei au la bază măsurarea insulinei şi peptidului C în plasma venoasă. 3.4.1. Metode de determinare a insulinemiei Măsurarea insulinemiei se poate face prin mai multe metode de laborator, dintre care cele mai frecvent utilizate sunt metodele imunologice de tip EIA, ELISA şi RIA. În prezent există demersuri de standardizare a măsurării insulinemiei prin Insulin Standardization Workgroup care a fost înfiinţat în 2004 de către American Diabetes Association în colaborare cu alte organisme ştiinţifice- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European Association for the Study of Diabetes (EASD) şi International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Metoda de referinţă propusă este isotope dilution-liquid chromatography-electrospray ionizationtandem mass spectrometry (IDMS) [2, 10].

108


3.4.2. Metode de determinare a peptidului C Măsurarea peptidului C se face tot prin metode imunologice din care vom menţiona electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) şi enzyme immunoassay (EIA). Ca şi în cazul insulinei plasmatice, determinarea peptidului C nu beneficiază de standardizare internaţională, ceea ce face dificilă compararea rezultatelor de la laboratoare diferite [2]. Interpretarea şi semnificaţia clinică a determinării insulinei şi peptidului C se vor detalia în cele ce urmează. 3.4.3. Evaluarea insulinorezistenţei Insulinorezistenţa este un mecanism important al fiziopatologiei diabetului zaharat şi un marker central în obezitate, sindrom metabolic şi boli cardiovasculare. Din acest motiv, cuantificarea insulinosensibilităţii/ insulinorezistenţei are o importanţă certă nu numai în studii epidemiologice sau investigaţii clinice, ci pătrund din ce în ce mai mult şi în practica clinică curentă. Metodele de evaluare a insulinosensibilităţii pot fi clasificate în [11]: 1. metode directe: clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic şi testul de supresie al insulinei 2. metode indirecte: frequently sampled intravenous glucose tolerance test (FSIVGTT) 3. indici-surogat: QUICKI, HOMA, 1/insulin, Matsuda, etc. Unele dintre aceste metode se aplică în starea bazală, altele sunt teste dinamice. Metodele directe şi cele indirecte sunt metode mai complexe şi mai laborioase, fiind utilizate mai ales în scop de cercetare, în timp ce indicii-surogat sunt mai simplu de determinat şi ar putea avea un rol în evaluarea completă a persoanelor cu diabet sau prediabet. 1. Metodele directe de evaluare a insulinorezistenţei Clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic Metodologie Tehnica clamp-ului glicemic a fost dezvoltată de DeFronzo et al. [12] şi este în prezent acceptată ca metodă de referinţă pentru determinarea insulinosensibilităţii. După un repaus alimentar nocturn, se aplică o infuzie intravenoasă de 109


insulină la o rată constantă de 5-120 mU·m–2·min–1 (doza pe suprafată corporală şi pe minut). Această rată de infuzie a insulinei conduce la obţinerea unei insulinemii constante care este superioară insulinemiei bazale (hiperinsulinemie) şi care va produce o creştere a preluării glucozei la nivelul musculaturii scheletice şi ţesutului adipos, în timp ce producţia hepatică de glucoză (PHG) va fi inhibată. În aceste condiţii, se administrează o infuzie intravenoasă de glucoză 20% într-o rată variabilă, reglată astfel încât valorile glicemice să se menţină în limite normale (euglicemie). Ajustarea ratei de infuzie a glucozei (glucose infusion rate- GIR) se face pe baza determinării glicemiei la 5-10 minute. În paralel, se administrează şi o soluţie de fosfat de potasiu care să prevină hipopotasemia indusă de hiperinsulinemie şi creşterea preluării periferice a glucozei. După câteva ore de perfuzie constantă de insulină, se va obţine o stare de echilibru (steady-state) a insulinemiei, glucozei plasmatice şi ratei de infuzie a glucozei (GIR). În această stare de echilibru, rata de infuzie a glucozei este egală cu rata de preluare a glucozei (M). Indexul de insulinosensibilitate- insulin sensitivity index (SI) este un index derivat din clamp-ul euglicemic şi se calculează ca SIClamp = M/(G x ΔI), unde M este ajustată în funcţie de G (concentraţia glucozei în faza de steady-state) şi ΔI (diferenţa între concentraţia insulinei în stare bazală şi în starea de steady-state) [13]. Testul de supresie al insulinei (Insulin Suppression Test) Metodologie Testul de supresie al insulinei este o metodă directă de evaluare a insulinosensibilităţii descrisă prima dată de Shen et. al. [14] în 1970 şi modificată de Harano et. al.[15]. Testul are loc după repaus alimentar nocturn. Pentru supresia secreţiei endogene de insulină şi glucagon se aplică o infuzie cu somatostatin (250 µg/h) sau cu un analog de somatostatin-octreotide (25 µg bolus, urmat de 0,5 µg/min). Simultan, se aplică o infuzie cu insulină (25 mU·m–2·min–1) şi una cu glucoză (240 mg·m–2·min–1) timp de 3 ore. Măsurarea glicemiei şi insulinemiei se face la interval de 30 minute în primele 2,5 ore şi la intervale de 10 minute între minutele 150 şi 180 ale testului de supresie. Faza de steady state se obţine între minutele 150 şi 180 de la iniţierea testului de supresie, iar concentraţiile de insulină şi glucoză din această perioadă se numesc steady-state 110


plasma insulin (SSPI) şi steady-state plasma glucose (SSPG). SSPI este în general similară la toţi subiecţii, în timp ce valoarea SSPG va fi mai mare la subiecţii insulinorezistenţi decât la cei insulinosensibili. Astfel, testul de supresie al insulinei permite o măsurare directă a abilităţii insulinei exogene de a media preluarea glucozei administrate intravenos în condiţiile în care secreţia endogenă a insulinei este inhibată. 2. Metode indirecte de evaluare a insulinorezistenţei Minimal Model Analysis of Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test (FSIVGTT) Metodologie Modelul minimal a fost dezvoltat în 1979 de către Bergman et al [16] şi permite o evaluare indirectă a insulinosensibilităţii derivate din valorile glicemiei şi insulinemiei din cursul unui test de toleranţă la glucoză intravenoasă. Testul se efectuează dimineaţa după repaus alimentar nocturn. Glucoza se administrează într-un bolus intravenos de 0,3 g/kg greutate corporală, infuzat în 2 minute (infuzia începe la T0). În prezent se utilizează o variantă modificată a FSIVGTT în care se administrează şi o infuzie de insulină (4 mU·kg–1·min–1) timp de 5 minute, începând cu 20 minute după administrarea glucozei [17, 18] sau unele variante utilizează tolbutamid în loc de insulină pentru a stimula secreţia endogenă de insulină [19]. Glicemia şi insulinemia se determină la –10, –1, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 14, 16, 20, 22, 23, 24, 25, 27, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120, 160 şi 180 minute. Valorile glicemiei şi insulinemiei se introduc apoi într-un program computerizat MINMOD care generează un index de insulinosensibilitate (SI). 3. Indici de evaluare a insulinorezistenţei A. Indici de evaluare a insulinorezistenţei în condiţii bazale 1/ insulinemia bazală Este un index utilizat în cazul subiecţilor cu toleranţă normală la glucoză, la care creşterea insulinemiei bazale (cu menţinerea valorilor glicemice în limite normale) corespunde unei creşteri a insulinorezistenţei. Astfel, 111


o valoare mică a acestui index exprimă un status de insulinorezistenţă. În cazul subiecţilor cu scăderea toleranţei la glucoză sau diabet zaharat, utilizarea indexului 1/insulinemie bazală este inadecvată deoarece nu ia în considerare reducerea rezervei pancreatice de insulină în condiţii de hiperglicemie [20]. Homeostasis model assessment (HOMA) Homeostasis model assessment (HOMA), dezvoltat în anul 1985, este un model de interacţiune între dinamica glucozei şi a insulinei, utilizat pentru predicţia concentraţiilor de glucoză şi insulină în stare bazală, aplicabil în cazul unor combinaţii diverse între un anumit nivel al insulinorezistenţei, respectiv funcţiei betacelulare [21]. Modelul se bazează pe existenţa unui feedback între ficat şi celula beta, în sensul că nivelele glucozei sangvine sunt reglate de către producţia hepatică de glucoză dependentă de insulină, iar nivelele insulinemiei sunt dependente de răspunsul pancreatic betacelular la nivelele de glucoză. Indicii rezultaţi din acest model sunt HOMA-IR (index de insulinorezistenţă), respectiv HOMA-B (index al funcţiei betacelulare). HOMA-IR = insulinemie bazală (µU/ml) × glicemie bazală (mmol/l)/22,5 unde 22,5 este un factor de normalizare, fiind egal cu insulinemia bazală normală de 5 µU/ml înmulţită cu glicemia bazală normală de 4,5 mmol/l. HOMA-B = [20 x insulinemie bazală (µU/ml)]/[glicemie bazală (mmol/l)-3,5] Valorile considerate normale sunt HOMA-IR= 1 şi HOMA-B=100%. Deoarece insulinemia bazală are în general o distribuţie anormală, se recomandă utilizarea logaritmului HOMA-IR (log (HOMA-IR) în cazul subiecţilor cu scăderea toleranţei la glucoză, diabet, alte condiţii asociate cu insulinorezistenţă [22]. O variantă actualizată este HOMA2, un model computerizat care ia în considerare atât variaţiile în condiţii de hiperglicemie ale producţiei hepatice de glucoză şi secreţiei de insulină, cât şi eliminarea urinară a glucozei [23]. Parametrii obţinuţi prin utilizarea acestui model sunt HOMA%S (index de insulinosensibilitate, care este inversul HOMA-IR) şi HOMA%B (echivalent cu HOMA-B). Un avantaj al HOMA2 este faptul că permite utilizarea în ecuaţie atât a valorilor insulinemiei obţinute prin metode specifice, cât şi a valorilor obţinute prin metode RIA (Radio Immuno Assays), mai puţin specifice care includ şi proinsulina. De asemenea, în HOMA2 se poate utiliza 112


şi valoarea peptidului C. Modelul HOMA2 poate fi accesat la adresa http:// www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php Dacă la acelaşi subiect sunt disponibile atât insulinemia cât şi peptidul C, se recomandă utilizarea peptidului C pentru calcularea HOMA-B, respective a insulinemiei pentru calcularea HOMA-IR [24]. Ecuaţiile HOMA-IR şi HOMA-B pot fi utilizate pentru compararea unor populaţii diferite, precum şi pentru examinarea modificărilor longitudinale (în timp), dar atunci când se urmăreşte estimarea în cifre absolute a insulinorezistenţei sau funcţiei betacelulare este recomandabil utilizarea modelului computerizat HOMA2 [24]. Situaţii în care se recomandă utilizarea modelului HOMA [24] 1. Evaluarea modificărilor funcţiei betacelulare şi a insulinorezistenţei în studii longitudinale (exemplu UKPDS- United Kingdom Prospective Diabetes Study [25]) 2. Studii epidemiologice transversale 3. Studii la nivelul populaţiilor cu toleranţă normală la glucoză- (a) permit compararea IR şi funcţiei betacelulare cu cele de la persoane cu scăderea toleranţei la glucoză; (b) colectarea de date longitudinale ale subiecţilor care dezvoltă în timp scăderea toleranţei la glucoză 4. Studii de fiziologie- pot fi combinate cu evaluări în condiţii dinamice (clampuri, studii de stimulare intravenoasă sau orală- IVGTT, TTGO). 5. Studii la nivel individual- pentru evaluarea modificărilor insulinosensibilităţii şi funcţiei betacelulare în timp, sau pentru a stabili care din cele 2 mecanisme (reducerea insulinosensibilităţii sau funcţiei betacelulare) predomină la un anumit subiect. Precauţii în utilizarea şi interpretarea modelului HOMA [24] 1. Comparaţia populaţiilor de origini etnice diferite- poate fi realizată, dar numai în condiţiile examinării şi a subpopulaţiei cu toleranţă normală la glucoză, pentru stabilirea valorii normale a HOMA%B specifice fiecărui grup etnic 2. Subiecţii cu diabet zaharat insulinotratat- nu există date care să valideze utilizarea HOMA%S în această situaţie, dar studiile sunt în curs de desfăşurare. Atunci când se doreşte calcularea HOMA%B, se va utiliza valoarea peptidului C, dar nici această situaţie nu este validată prin studii publicate până la această dată. 3. Calcularea HOMA%B la subiecţii aflaţi sub tratament cu secretagoge 113


trebuie să ţină cont de faptul că acest index descrie activitatea celulei beta, nu integritatea sa funcţională. Astfel, în UKPDS [25] a fost raportată în primul an de observaţie o creştere a funcţiei betacelulare (de la 46 la 78%), urmată apoi de un declin progresiv la 52% după 6 ani (respectiv un declin de aproximativ 5% pe an, similar cu cel înregistrat la grupul tratat numai cu dietă). Acest exemplu arată că indexul HOMA%B reflectă secreţia de insulină (în acest caz stimulată de tratamentul cu secretagoge) şi nu integritatea funcţională a celulei beta. Utilizarea incorectă a modelului HOMA 1. Raportarea izolată a HOMA%B, fără a se ţine cont şi de gradul de insulinosensibilitate. 2. Utilizarea în studii pe animale, unde modelul nu a fost validat. Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) este derivat dintr-un model matematic şi reprezintă un index de insulinosensibilitate precis şi reproductibil, cu o bună valoare predictivă pozitivă [26, 27]. QUICKI = 1/[log (insulinemie bazală, µU/ml) + log (glicemie bazală, mg/dl)]. Prin transformarea logaritmică, QUICKI prezintă o mult mai bună corelaţie liniară cu SIclamp (r 0.8–0.9) decât SI derivat din modelul minimal sau decât HOMA-IR. Totuşi, cei doi indici-surogat sunt corelaţi din punct de vedere matematic, QUICKI fiind proporţional cu 1/log (HOMA-IR) [22, 24]. QUICKI prezintă o corelaţie lineară excelentă cu indicii derivaţi din clamp la diverse populaţii: indivizi sănătoşi, obezitate, diabet, hipertensiune şi multe alte stări de insulinorezistenţă [28-32], fiind un bun index de evaluare a insulinosensibilităţii, cu avantajul de a fi simplu, puţin costisitor, uşor de aplicat în largi studii epidemiologice [22]. Alţi autori nu văd însă avantaje deosebite ale utilizării QUICKI comparativ cu log(HOMA-IR), considerând că cei doi parametri sunt practic superpozabili, având aceleaşi avantaje şi dezavantaje [24]. B. Indici de evaluare a insulinorezistenţei în condiţii dinamice Indicii de insulinorezistenţă derivă din teste dinamice, cum sunt testul de toleranţă la glucoză orală (TTGO), testul mesei standard sau testul de toleranţă la glucoză intravenoasă. Au fost descrişi mai mulţi indici derivaţi din aceste teste cum sunt: indicele Matsuda [33], indicele Stumvoll [34], indicele 114


Avignon [35], indicele de insulinosensibilitate la glucoză orală [36], indicele Gutt [37] sau indicele Belfiore [38]. Fiecare din aceste teste utilizează anumite protocoale de determinare a glucozei şi insulinei, în diferite momente ale TTGO sau mesei standard. Principiul acestor teste este faptul că nivelele glucozei sangvine după încărcarea cu glucoză sau masa standard sunt mediate de un complex de procese dinamice care includ absorbţia glucozei, mecanisme neurohormonale, mecanisme incretinice, secreţia de insulină şi efectele metabolice ale insulinei ce determină echilibrul între utilizarea periferică a glucozei şi producţia hepatică de glucoză [22]. Indexul de insulinosensibilitate Matsuda Este un index de insulinosensibilitate propus de Matsuda şi DeFronzo [33] care estimează insulinosensibilitatea hepatică şi musculară pe baza datelor obţinute în cursul TTGO. Formula de calcul este: ISI(Matsuda) = 10.000/ √[(Gbazală x Ibazală) x (GTTGOmedie x ITTGOmedie)], unde glicemia (G) şi insulinemia (I) bazală sunt recoltate la momentul 0 al TTGO (înainte de administrarea glucozei), iar mediile reprezintă media aritmetică a valorilor din cursul TTGO (la 0, 30, 60, 90 şi 120 minute) ISI(Matsuda) este corelat într-o măsură rezonabilă cu insulinosensibilitatea determinată prin clamp (r=0,73). O variantă a indexului Matsuda este cea în care în loc de media glicemiilor şi insulinemiilor din cursul TTGO se utilizează valorile glicemiei (G30) şi insulinemiei (I30) la 30 minute după ingestia de glucoză [39]. ISI(Matsuda modificat) = 10.000/ √[(Gbazală x Ibazală) x (G30 x I30)] Un index care incorporează indexul Matsuda sau Matsuda modificat este indexul de insulinosecreţie/insulinorezistenţă (denumit şi disposition index), care a demonstrat o putere predictivă excelentă pentru riscul de apariţie al diabetului zaharat tip 2 [39] şi care se calculează cu formula: Index de insulinosecreţie/insulinorezistenţă=[(I0–30/G0–30 sau I0–120/G0–120)] x [ISI(Matsuda) sau ISI(Matsuda modificat) ] Indexul Gutt ISI (0,120) ISI (0,120) este tot un index derivat din valorile obţinute la TTGO în momentele 0 şi 120 minute [40]. Formula de calcul este 115


ISI (0,120) = MCR/log MSI = m/MPG/log MSI, unde MCR (metabolic clearance rate) = m/MPG unde MPG (mean plasma glucose) este media valorilor glicemiei de la momentul 0 minute şi 120 minute m(rata de preluare a glucozei în ţesuturile periferice, mg/min) = [75,000 mg + (G0 –G120) x 0.19 x Greutatea (kg)]/120 min. MSI, mU/l ( mean serum insulin) este media valorilor insulinemiei plasmatice din momentul 0 şi 120 minute la TTGO. Indexul Gutt corelează bine cu insulinosensibilitatea evaluată prin clamp (r = 0.63) [40]. Într-un studiu prospectiv ce a inclus un mare număr de persoane, indexul Gutt a avut cea mai înaltă valoare predictivă pentru diabetul tip 2 comparativ cu alţi indici derivaţi din teste dinamice [41]. Interpretarea indicilor de insulinorezistenţă Interpretarea indicilor de insulinorezistenţă nu este un demers foarte simplu, deoarece trebuie luate în considerare cel puţin 3 aspecte: 1. corelaţia indicilor-surogat cu insulinosensibilitatea derivată din măsurători directe (clamp) sau indirecte (FSIVGTT) 2. valoarea predictivă pentru riscul de apariţie al diabetul zaharat tip 2 al diverşilor indici-surogat 3. interpretarea unei valori individuale pentru clasificarea unui anumit individ ca insulinorezistent în condiţiile în care practic nu există în acest moment un interval de referinţă pentru nici unul dintre indicatori. Primele două aspecte au fost revizuite într-o analiză din 2007, care a comparat atât corelaţia dintre indicii-surogat şi indicele de insulinosensibilitate Si obţinut din FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test), cât şi valoarea predictivă pentru apariţia diabetului zaharat tip 2 [41]. Concluzia acestor analize a fost că: • nu există diferenţe majore în ceea ce priveşte corelaţia între diverşi indici-surogat cu indexul de insulinosensibilitate Si obţinut din FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test), o corelaţie ceva mai bună fiind obţinută în cazul indicilor derivaţi din teste dinamice. • valorile AROC (area under the receiving operator curve) care exprimă abilitatea fiecărui index analizat ca predictor al apariţiei diabetului zaharat tip 2 arată că cea mai mare AROC (78,5%) o realizează indexul 116


Gutt ISI(0,120), fiind considerat astfel cel mai bun predictor pentru diabet. Alţi indici frecvent utilizaţi în studii epidemiologice cum sunt QUICKI (AROC=72,5%) sau HOMA-IR (62,8%) au o putere predictivă mai mică, situaţia fiind similară dacă examinăm riscul relativ pentru diabetul zaharat al fiecărui index. Aceste date pot fi utile atunci când se stabileşte utilizarea unui anumit index în studii ce examinează riscul de dezvoltare a diabetului zaharat la nivel populaţional. Interpretarea valorii indicilor de insulinorezistenţă la nivel individual (reprezentând practic aplicabilitatea clinică a acestor indici) este în prezent un subiect în curs de clarificare. Aşa cum se recomandă în cazul HOMA, interpretarea trebuie să ţină cont de valorile specifice obţinute la fiecare populaţie, valori care însă nu sunt întotdeauna disponibile. Într-un articol recent publicat se statutează faptul că în prezent nu există o aplicabilitate clinică pentru aceşti indici şi că nu există criterii prin care un anumit individ să poată fi clasificat ca fiind insulinosensibil sau insulinorezistent sau ca având o reducere uşoară, moderată sau severă a secreţiei de insulină [42]. Una din puţinele recomandări practice ale interpretării indicilor de insulinorezistenţă este cea derivată din analiza a peste 2000 de cazuri din 17 site-uri europene, San Antonio-Texas şi indieni Pima [43]. Insulinorezistenţa poste fi diagnosticată în următoarele situaţii: • IMC >28,9 kg/m2 şi insulinorezistenţă din homeostasis model assessment (HOMA-IR) >4,65, sau • IMC >27,5 kg/m2 şi HOMA-IR >3,60. Valorile insulinemiei bazale corespunzătoare celor două valori ale HOMA-IR sunt 20.7 şi respectiv 16.3 μU/ml. 3.4.4. Evaluarea funcţiei beta-pancreatice în diabetul zaharat tip 1 Metodele de evaluare ale funcţiei beta-celulare în diabetul zaharat tip 1 sunt [44, 45]: 1. Insulinemia Concentraţia insulinei plasmatice după stimularea cu glucoză intravenoasă (IVGTT) sau orală (TTGO) sunt utile în evaluarea secreţiei de insulină 117


la subiecţi cu risc înainte de dezvoltarea clinică a diabetului. Suma insulinemiei plasmatice la 1 şi 3 minute după testul cu glucoză IV a fost corelată cu riscul de a progresa de la diabet preclinic la forma clinic-manifestă. Metoda nu este de utilitate clinică la pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 1. 2. Peptidul C Peptidul C, cosecretat cu insulina în concentraţii echimolare, are un timp de înjumătăţire mai mare decât insulina şi poate fi măsurat cu mai multă acurateţe, nefiind influenţat de tratamentul cu insulină exogenă. Pe de altă parte, timpul de înjumătăţire crescut al peptidului C face ca evaluarea modificărilor insulinosecreţiei în condiţii de stimulare să fie mai dificilă. 3. Stimularea insulinosecreţiei prin alte metode decât încărcarea cu glucoză După diagnosticarea diabetului zaharat tip 1 pot fi aplicate teste de stimulare cu glucagon (1 mg IV, cu măsurarea peptidului C la 6 min după administrarea de glucagon), masă-test standard (cantitate în funcţie de greutate) - cele mai frecvent aplicate sau cu arginină sau tolbutamid (mai rar utilizate). În cursul testului se determină peptidul C în condiţii bazale şi în anumite momente post-stimulare. Utilitate clinică • Urmărirea persoanelor cu risc crescut de dezvoltare a DZ tip 1, mai ales în cursul studiilor de prevenţie. • Urmărirea funcţiei beta-celulare la pacienţii diagnosticaţi cu DZ tip 1, mai ales în studii intervenţionale cu diverşi compuşi care ar putea stopa declinul funcţiei beta-celulare. • Diagnosticul diferenţial între DZ tip 1 şi 2- valorile prezente în diabetul zaharat tip 1 sunt în general peptid C bazal<0,2 nmol/l şi peptid C stimulat<0,3 nmol/l. Evoluţia clinică şi răspunsul la tratament pot suplini însă determinarea peptidului C. • Factor predictiv pentru un control metabolic mai favorabil şi risc mai redus de complicaţii când valoarea stimulată este > 0,2 pmol/ml (date din DCCT).

118


3.5. EVALUAREA AUTOIMUNITĂŢII ÎN DIABETUL ZAHARAT În diabetul zaharat tip 1 au fost identificate peste 20 de autoantigene, dar dintre acestea patru sunt considerate de interes: islet cell cytoplasmic (ICA), insulin (IAA), glutamic acid decarboxylase (GADA) şi IA2/ICA512 autoantigen (IA2A) [2, 46]. Metode de dozare Este important ca dozările de autoanticorpi să fie efectuate într-un laborator acreditat care desfăşoară un program corespunzător de control a calităţii [2, 46, 47]. Autoanticorpii ICA se determină prin imunofluorescenţă indirectă pe secţiuni îngheţate de pancreas. ICA măsoară gradul de legare a imunoglobulinelor de celulele insulare şi sunt comparaţi cu un ser standard produs de Immunology of Diabetes Workshop group. Se exprimă în unităţi JDF (Juvenile Diabetes Foundation). Nivelele pozitive sunt considerate la valori de 10 JDF determinate în două ocazii separate sau >20 JDF într-o singură ocazie; aceste nivele sunt asociate cu risc crescut de DZ tip 1 autoimun. Autoanticorpii antiinsulină (IAA) se dozează prin metode radioizotopice. Rezultatul este pozitiv când legarea de anticorpi este mai mare decât 2 (3) x deviaţia standard (DS) pentru persoanele sănătoase. Multe laboratoare au ca valoare-prag 80-110 miliunităţi/L. Autoanticorpii IA-2A şi GAD65A se dozează printr-o micrometodă duală şi prin RIA (radioimună), în prezent fiind disponibile mai multe metode comerciale. IA-2A, IA-2βA şi GAD65A sunt consideraţi pozitivi la valori >99.7% (3 DS) din valori de la subiecţii sănătoşi. Începând cu anul 2003 s-a desfăşurat Diabetes Autoantibody Standardization Program, care în 2008 a concluzionat că metodele de dozare a GADA şi IA-2A pot fi considerate ca metode cu performanţă conform standardelor [47]. Indicaţii de dozare [2, 46] • Screening-ul membrilor de familie non-diabetici care doresc să devină donatori de pancreas pentru o rudă cu diabet zaharat tip 1 autoimun care are indicaţie de transplant • Dozarea autoanticorpilor poate fi utilă în stabilirea terapiei optime, deoarece autoanticorpii pozitivi sugerează că terapia cu insulină este cea mai adecvată. Invers, negativitatea autoanticorpilor la copii sau ti119


neri poate sugera că este posibil controlul diabetului prin terapie orală. • Pozitivitatea autoanticorpilor poate modifica atitudinea terapeutică la adulţii clasificaţi ca având diabet tip 2 sau în cazul copiilor cu hiperglicemie tranzitorie. Detalii asupra autoimunităţii din diabetul zaharat vor fi prezentate în capitolul 54 – Diabetul zaharat: etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie. 3.6. ANALIZE GENETICE ÎN DIABETUL ZAHARAT Analiza genetică face obiectul capitolului 5 - Genetica, epigenetică în nutriţie şi bolile metabolice. De interes din acest punct de vedere în diabetul zaharat poate fi tipizarea HLA, eventual tipizarea genei insulinei şi genei CTLA-4. Utilitatea acestor investigaţii ar fi în clasificarea unor forme incerte de diabet zaharat, ca indicator de risc la persoanele cu autoanticorpi pozitivi sau pentru screening-ul nou-născuţilor. Nici una din aceste indicaţii nu face parte din rutina clinică [2]. O altă situaţie în care se poate aplica analiza genetică este diabetul de tip MODY pentru identificarea mutaţiei genetice la pacient şi în familia sa. 3.7. INVESTIGAREA COMPLICAŢIILOR CRONICE SPECIFICE ALE DIABETULUI ZAHARAT: RETINOPATIE, NEFROPATIE, NEUROPATIE 3.7.1. Principalele investigaţii necesare pentru diagnosticul complicaţiilor cronice specifice ale diabetului zaharat. În tabelul 3.2. sunt prezentate principalele investigaţii necesare pentru diagnosticul complicaţiilor cronice specifice ale diabetului zaharat.

120


Tabelul 3.2. Investigaţii pentru screening-ul şi diagnosticul complicaţilor cronice specifice ale diabetului zaharat

Retinopatia diabetică [48] Acuitatea vizuală - prin metode standard, este o etapă obligatorie în evaluarea afectării oculare. Oftalmoscopia directă - permite examinarea directă a retinei cu vizualizarea leziunilor specifice retinopatiei diabetice. Metoda utilizează un oftalmoscop, cu sau fără interpunerea unei lentile puternic convergente sau un biomicroscop (lampa cu fantă), aceasta din urmă necesitând interpunerea între aparat şi ochi a unei lentile de contact sau a unei lentile de examinare (lentila cu trei oglinzi). Oftalmoscopul serveşte la examinarea polului posterior al ochiului (centrul retinei, papila şi macula), în timp ce lentila cu trei oglinzi este utilizată pentru examinarea periferiei retiniene în caz de risc de dezlipire a retinei. O dilataţie pupilară prealabilă poate fi obţinută cu ajutorul unor colire midriatice cu scopul de a permite o viziune mai largă. Dezavantaje: consumatoare de timp, supusă subiectivităţii examinatorului, urmărirea evoluţiei în timp este dificilă. Retinofotografia - constă în fotografierea retinei cu ajutorul unor camere foto speciale, cu sau fără midriază. Există diferite protocoale (imagine unică, trei câmpuri, şapte câmpuri). Are avantajul că poate fi efectuată de un tehnician, imaginile sunt stocate pe un suport electronic, iar medicul oftalmolog poate examina imaginile în detaliu. Oferă posibilitatea urmăririi sistematice în timp. Se pot utiliza tehnici de fotografiere monocromatică: • Lumina albastră creşte vizibilitatea straturilor retiniene anterioare, care sunt aproape transparente în lumina albă • Lumina verde creşte vizibilitatea vaselor retiniene şi permite vizualizarea mai bună a hemoragiilor, drusenelor şi exudatelor. Este utilizată de rutină împreună cu angiofluorografia • Lumina roşie atenuează pigmentarea retinei şi permite evaluarea mai exactă a coroidei. Angiofluorografia Utilizează o cameră de retinofotografie sau un oftalmoscop cu scanare laser care înregistrează în dinamică, prin imagini seriate (o imagine/secundă), aspectul vaselor retiniene după administrarea intravenoasă de fluoresceină. Această tehnică permite practic un studiu in vivo al circulaţiei retiniene şi este o metodă extrem de valoroasă în detectarea şi monitorizarea retinopatiei diabetice. Tomografia în Coerenţă Optică (OCT) Este o procedură imagistică recent introdusă în practică, oferind imagini directe de secţiuni prin maculă, reţeaua nervoasă a retinei şi nervul optic. Se utilizează pentru detectarea de lacune în maculă, edem macular cistoid, acumulare de fluid subretinal sau dezlipiri de epiteliu pigmentar, dar valoarea sa majoră o constituie posibilitatea de a cuantifica şi monitoriza grosimea retinei din edemul macular apărut în cadrul retinopatiei diabetice sau de alte cauze.

121


Tabelul 3.2. – continuare

Nefropatia diabetică Dozarea microalbuminuriei Dozarea proteinuriei Dozarea creatininei serice Calcularea ratei de filtrare glomerulară (RFG) Calcularea sau determinarea Clereance-ului creatinei Alte explorări (parametrii acido-bazici) Detalii ale acestor explorări vor fi prezentate mai jos. Neuropatia diabetică periferică [49, 50] Teste de evaluare semicantitativă a sensibilităţii • Evaluarea sensibilităţii algice (testare cu acul) • Evaluarea sensibilităţii tactile (cu un tampon de vată) • Evaluarea sensibilităţii vibratorii (cu diapazonul calibrat) • Evaluarea sensibilităţii la presiune (cu monofilamentul calibrat de 10g) Detalii vor fi prezentate în capitolul 62- Neuropatia somatică şi vegetativă. Reflexe osteo-tendinoase (achilean, rotulian) Studii de electrofiziologie Principiul se bazează pe stimularea electrică a diferitelor fibre nervoase şi înregistrarea vitezelor de conducere nervoasă sau a altor parametrii, cu ajutorul electromiografelor. • studiul conducerii motorii (starea funcţională a axonilor motoneuronilor alfa), • studiul conducerii senzitive (starea funcţională a fibrelor senzitive groase - cel puţin 7ľm), • “unda F” (conducerea motorie în segmentele proximale), • “reflexul H” (arcul reflex monosinaptic la membrele inferioare) şi • electromiografia (denervarea musculară ca urmare a distrucţiei axonale şi remodelarea unităţilor motorii prin reinervare). Neuropatie diabetică autonomă (vegetativă)- NDA [51] NDA cardiacă Se investighează prin testele Ewing, care urmăresc variabilitatea frecvenţei cardiace şi tensiunii arteriale în cursul a 5 teste: • Manevra Valsalva Se măsoară frecvenţa cardiacă (FC) şi presiunea arterială în cursul manevrei Valsalva (expir forţat cu o presiune de 40 mmHg timp de 15 s). Se calculează raportul între cea mai mare frecvenţă cardiacă în timpul expirului şi cea mai mică FC după efortul expirator. Un raport normal este sub 1,20. • Frecvenţa cardiacă în timpul inspirului profund Diferenţa FC în expir şi inspir (diferenţa E-I) se determină prin diferenţa între FC maximă şi minimă la o frecvenţă respiratorie de 6-8 cicluri pe minut. Diferenţa E-I pestse 15 bătăi/ minut este considerată normală. • Frecvenţa cardiacă la trecerea între clino şi ortostatism Raportul ‘30:15’ se determină ca raportul între cel mai mic interval R-R la a 15-a bătaie

122



cardiacă şi cel mai mare interval R-R la a 30-a bătaie cardiacă după schimbarea poziţiei. Raportul normal ‘30:15’ este peste 1,04. • Tensiunea arterială la trecerea între clino şi ortostatism (după 15 minute de clinostatism). O scădere a TAS în ortostatism cu peste 15 mmHg este considerată anormală. • Tensiunea arterială în timpul unui exerciţiu izometric. O creştere a TAD ≤10 mmHg este considerată anormală. Primele 3 teste indică mai ales funcţionarea SN parasimpatic (vagal) dar sunt influenţate şi de tonusul simpatic (mai ales manevra Valsalva), în timp ce variabilitatea tensiunii arteriale este un indicator al activităţii SN simpatic. O variantă de testare a NDA cardiacă este analiza variabilităţii cardiace prin analiza spectrală (power spectral analysis) care utilizează un sistem computerizat ce se bazează pe divizarea spectrului frecvenţei cardiace în două benzi de frecvenţă: una joasă (0.04–0.15 Hz) şi una înaltă (0.15–0.4 Hz). Regiunea de înaltă frecvenţă este considerată ca marker al activităţii vagale, iar cea de joasă frecvenţă este influenţată de activitatea simpatică şi vagală. Predominanţa uneia sau alteia dintre frecvenţe indică tipul de denervare în cadrul NDA cardiace. NDA gastro-intestinală Gastropareza diabetică • Gastroduodenoscopie pentru excluderea unor obstrucţii pilorice sau de alte cauze • Manometrie pentru detectarea hipomotilităţii sau spasmului piloric· • Scintigrafia izotopică pentru măsurarea golirii gastrice pentru solide; această metodă necesită ingestia unei substanţe solide marcate cu radionuclizi. Golirea gastrică pentru lichide dă rezultate fals-negative. • Electrogastrografia detectează anomalii în eliberarea de impulsuri nervoase la nivel gastro-intestinal (pacemaking), dar rolul său în detecţia gastroparezei este incert. Constipaţia • Manometrie anorectală pentru evaluarea tonusului sfincterian şi a reflexului inhibitor ano-rectal • Măsurarea timpului de tranzit colonic cu markeri radioopaci administraţi per os • Colonoscopie, teste de sângerare ocultă pentru excluderea altor cauze. Diaree • Nu există teste specifice pentru diagnosticul diareei din cadrul NDA, se vor exclude alte cauze de diaree. NDA genitourinară Disfuncţia erectilă la bărbaţi- investigarea cauzelor hormonale, neurologice, vasculare, psihogene • Explorarea hormonală: determinarea testosteronului liber şi total, prolactinei, hormonului luteinizant • Măsurarea tumescenţei peniene nocturne

123



•

Măsurarea tensiunii arteriale peniene prin metoda Doppler şi calcularea indicelui penis-braţ (o valoare <0,7 este sugestivă pentru etiologia vasculară) • Evaluare neurologică la nivelul S2, S3, S4- tonusul sfincterului anal, sensibilitate perianală, reflex bulbo-cavernos • Aplicarea de alte teste de NDA de tip variabilitatea frecvenţei cardiace • Testul farmacologic la compuşi vasoactivi (papaverină şi prostaglandina E1) înjectaţi în corpii cavernoşi • Evaluare psihologică (Minnesota Multiphasic Personality Inventory [MMPI]) Disfuncţia sexuală la femei • Pletismografie vaginală pentru măsurarea lubrifierii şi secreţiei vaginale. Vezica neurogenă • Ecografie post-micţională pentru măsurarea volumului urinar rezidual şi a dilatării de tract superior urinar • Cistometrie şi cistogramă micţională pentru măsurarea presiunilor intravezicale.

3.7.2. Dozarea proteinuriei Tehnicile de evidenţiere a proteinuriei cuprind metode de [1] : 1. depistare a proteinuriei 2. dozare cantitativă 1. Depistarea proteinuriei Se efectuează pe eşantioane obţinute din urina de dimineaţă, prin efectuarea sumarului de urină . Metodele utilizate sunt foarte variate. Cele clasice se bazează pe reacţia de precipitare a proteinelor la pH acid. În mod frecvent se utilizează precipitarea cu acid sulfosalicilic. În raport cu intensitatea precipitatului format, rezultatele sunt consemnate fie ca “urme “, fie de la + la +++ oferind astfel şi un oarecare grad de apreciere semicantitativă. Interpretarea semicantitativă a proteinuriei prin această metodă obligă la corelarea cu densitatea urinii (de exemplu un rezultat consemnat cu + într-o urină diluată semnifică o pierdere mai mare de proteine decât acelaşi rezultat obţinut pe o urină concentrată). În ultima vreme îşi fac tot mai mult loc în practica de laborator tehnicile bazate pe utilizarea bandeletelor reactive. Depistarea proteinuriei se bazează pe virajul de culoare a bandeletelor impregnate cu reactivi, la pH acid, cu proteinele încărcate electronegativ (în special albumine). De regulă limita de jos a sensibilităţii este de 30 –50 mg/dl. Se obţin reacţii fals pozitive pe urinile cu pH >7 sau în cele cu hematurie (micro- sau macroscopică). Odată depistată proteinuria se impune dozarea cantitativă a acesteia. 124


2. Dozarea cantitativă a proteinuriei Dozarea proteinuriei se efectuează pe urina recoltată pe 24 h. Metodele clasice sunt reacţia biuretului şi reacţia Folin–Lowry. Pe scară tot mai mare se utilizează metoda Bradford, care este mult mai sensibilă, permite utilizarea unor cantităţi mici de urină nativă (neconcentrată şi nedeproteinizată). Aceasta tehnică are o sensibilitate foarte mare pentru proteine cu concentraţie de până la 0,5 g/l. Surse de eroare în determinarea proteinuriei 1. Cea mai importantă sursă de eroare o constituie recoltarea incorectă a urinii: recoltarea de obicei pe un interval mai mare sau mai mic de timp (la începutul recoltării, se goleşte vezica după care se adună întreaga cantitate de urină emisă în 24 h într-un recipient, inclusiv urina emisă la sfârşitul celor 24 h); recoltarea în recipiente incorect curăţate. 2. Păstrarea urinii: urina recoltată se păstrează într-un loc răcoros; păstrarea la temperaturi ridicate, mai ales în sezonul cald permite dezvoltarea florei microbiene şi apariţia nitriţilor eliberaţi de enterobactericeaee care interferează cu metodele de dozare. Pentru a evita dezvoltarea florei microbiene se recomandă spălarea recipientului de recoltare cu o soluţie de azidă de sodiu.(10 mg/l). 3. Prezenţa infecţiei urinare. Se exclud probele care la examenul sumarului de urină şi a sedimentului urinar relevă prezenţa piuriei. Explorarea este amânată până după rezolvarea procesului infecţios. 3.7.3. Dozarea microalbuminuriei Termenul de microalbuminurie defineşte creşterea excreţiei urinare de albumină peste 20 μg/min (20-200 μg/min) sau peste 30 mg/24h (30-300mg/24h), în cel puţin două din trei eşantioane sterile, non-cetozice de urină recoltate într-o perioadă de 1-6 luni. Pentru evidenţierea microalbuminuriei se utilizează tehnici de depistare (screening), (semicantitative) şi tehnici de dozare cantitativă. 1. Tehnici utilizate în screening. La fel ca şi în cazul proteinuriei, se pot folosi strip-uri (bandelete) încărcate cu reactivi specifici. Există numeroase firme producătoare, dar gradul de sensibilitate şi specificitate este diferit de la o sursă la alta. Toate aceste teste se pretează doar pentru screening, pentru că ele au o marjă mare de eroare, dând frecvent rezultate fals pozitive sau negative. Avantajul acestor metode constă în preţul relativ redus al reactivilor precum 125


şi în timpul redus de efectuare a analizei. 2. Teste de dozare cantitativă Microalbuminuria se poate determina doar prin metode extrem de sensibile, care pot decela cantităţi foarte mici de proteine: ELISA, RIA, imunonefelometria şi/sau turbidimetria, imunodifuzia radială. Tehnicile ELISA si RIA sunt foarte sensibile dar totodată costisitoare şi necesită o aparatură sofisticată de dozare. De aceea cel mai utilizate sunt celalte tehnici care au aproximativ aceeaşi sensibilitate, dar timpi de execuţie diferiţi: imunodifuzia radială permite furnizarea rezultatelor în aproximativ 24 h iar imunonefelometria şi imunoturbidimetria în decurs de 30-60 minute. Indiferent de metoda de lucru aleasă pentru dozarea microalbuminuriei este necesară recoltarea urinii pe o perioadă fixă. Se recoltează urina pe 24 h dar în situaţiile în care există probleme în recoltarea urinii aceasta poate fi efectuată şi pe un interval de timp mai scurt (de ex. 3h sau 12 h). În alegerea intervalului de recoltare trebuie avut în vedere faptul că rata excreţiei urinare de albumină pe perioada nopţii este mai redusă cu aproximativ 40-50 % comparativ cu cea a zilei. Factori care influenţează dozarea microalbuminuriei: 1. Recoltarea incorectă. Precizarea exactă a cantităţii şi a timpului de recoltare sunt deosebit de importante, la fel ca şi în cazul proteinuriei, dar cu atât mai mult cu cât valorile se raportează la diureza pe minut. 2. Păstrarea în condiţii care să evite contaminarea microbiană (recipiente curate, depozitate la rece) 3. Infecţia urinară. Aceasta trebuie exclusă prin efectuarea în prealabil a sumarului şi a sedimentului urinar. 4. Dozarea microalbuminuriei în perioadele de dezechilibru metabolic marcat. 5. Dozarea în timpul puseelor de HTA Exprimarea rezultatelor - pentru urina recoltată pe 24 ore rezultatele se exprima în μg/min sau în mg/24 h. - pentru urina recoltată pe un anumit interval de timp (de ex 3h) exprimarea se face în μg/min - pentru eşantioanele din probele recoltate la întâmplare, când nu se cunoaşte diureza, în explorările screening, rezultatele se exprimă în mg/l. 126


Intervale de referinţă pentru microalbuminurie - 20-200 μg/min - 30-300 mg/24h - 20-200 mg/l 3.7.4. Dozarea creatininei serice. Calcularea clearence-ului la creatinină sau a ratei de filtrare glomerulară Dozarea creatininei serice. Este o explorare de rutină în evaluarea pacienţilor cu diabet zaharat. Trebuie completată de calcularea Clearenceului la creatinină sau a ratei de filtrare glomerulară (RFG), ambele fiind mai specifice pentru identificarea gradelor de insuficienţă renală. Ecuaţii de calcul: Clearence-ului la creatinină (ecuaţia Cockcroft-Gault)= [Greutatea corpului în kg x (140 - vîrsta în ani)] / [72 x creatinina serică în mg/dl] x (0,85 la femei) RFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (Vârsta)-0,203 x (0,742 la femei) x (1,212 la afro-americani), unde Scr este creatinina serică în mg/dl. 3.8. INVESTIGAŢII ÎN LIPIDOLOGIE 3.8.1. Dozarea colesterolului, trigliceridelor şi HDL-colesterolului [1] Determinarea serică sau plasmatică a fracţiunilor lipoproteice prezintă numeroase variaţii care derivă din două categorii de factori: analitici şi neanalitici. a. Factorii analitici Există numeroşi factori care influenţează concentraţia colesterolului, trigliceridelor, HDL-colesterolului: metoda de lucru, calitatea reactivilor, procesarea corectă a probelor, standardizarea, controlul intern şi extern al rezultatelor. Dintre aceşti factori, metoda de lucru influenţează în cea mai mare măsură acurateţea rezultatelor. Se recomandă utilizarea metodelor enzimatice pentru dozarea diferitelor fracţiuni lipoproteice. Avantajele pe care le oferă metodele enzimatice pentru determinarea profilului lipidic au impus utilizarea acestora, în ultimul timp şi în laboratoarele de analize medicale din ţara noastră.

Dintre aceste avantaje enumerăm: - rapiditate în efectuarea analizelor; 127


- fidelitate în determinarea analizelor; - netoxicitatea reactivilor; - folosirea unor cantităţi reduse de reactivi; - posibilitatea folosirii reactivilor la citirea probelor atât pe spectro fotometru, cât şi pe autoanalizor; - reducerea considerabilă a timpului pentru determinarea unei probe; - utilizarea de kituri de reactivi. Metodele enzimatice pentru determinarea profilului lipidic, prin natura reactivilor utilizaţi, sub formă de kituri, permit automatizarea proceselor necesare pentru efectuarea analizelor de laborator. În conformitate cu normele internaţionale se recomandă controlul intern şi interclinic prin folosirea zilnică a standardelor incluse în kiturile de reactivi, precum şi folosirea calibratorilor, astfel încât să se obţină un coeficient de variaţie < 3%. Biochimia uscată. În practica de laborator în afara metodelor enzimatice se pot folosi tehnici de biochimie uscată. Constituenţii chimici sunt fixaţi pe un suport de plastic. Avantajele acestei metode sunt: timpul foarte scurt necesar pentru determinări, simplitatea metodei de lucru, folosirea unor cantităţi mici de probă (5-6 m�� l). Metoda este comparabilă cantitativ şi calitativ cu metodele clasice de analiză. Proba de analizat poate fi sânge capilar, ser sau plasmă. Efectuarea metodei constă în aşezarea probei pe partea activă a bandeletei, iar în urma reacţiilor chimice are loc o modificare de culoare a părţii active a bandeletei, care produce o reflectanţă la expunerea la un fascicol luminos. b. Factorii neanalitici Sursele unor variaţii neanalitice includ factori biologici şi preanalitici. • Variaţia biologică. Aceasta este datorată unor factori fiziologici precum şi a stilului de viaţă a fiecărui individ. • Factorii de variaţie fiziologici 1. Temporali Lipidele serice şi concentraţia lipoproteinelor variază cu 3-5% într-o singură zi, fluctuaţii mai mari fiind întâlnite lunar şi anual. Fluctuaţiile diurne, cu mai mult de 30%, survin în concentraţia trigliceridelor serice în funcţie de alimentaţie. Dimineaţa creşterea lipidelor totale survine lin, fără a mânca şi ele pot fi o consecinţă a creşterii lipolizei şi a creşterii sintezei hepatice. 128


2. Sezonieri Concentraţia colesterolului seric creşte cu 3-5% iarna. S-a constatat că există o relaţie inversă între concentraţia colesterolului şi temperatura aerului de-a lungul zilei. Există variaţii sezoniere similare în LDL-colesterol şi tendinţe mai slabe în HDL-colesterol şi în concentraţia trigliceridelor. 3. Vârsta Odată cu vârsta în lipidele serice survin schimbări considerabile. Concentraţia colesterolului seric creşte rapid la 155 mg/dl (4 mmol/l) în primele săptămâni de viaţă, concentraţia trigliceridelor este de asemenea mai mică la naştere decât la copiii mai mari. La adulţi concentraţiile colesterolului seric cresc până ating un anumit nivel la 45 de ani în cazul bărbaţilor şi 55 de ani la femei. Concentraţiile colesterolului scad după 70 de ani. Nivelele LDL-colesterol urmează un model similar, în timp ce HDL-colesterolul este mai scăzut la bărbaţi decât la femei la toate grupele de adulţi. 4. Ciclul menstrual Concentraţia colesterolului seric total variază cu 6-9% pe durata ciclului menstrual. Nu survin modificări în concentraţia HDL-colesterolului. 5. Graviditatea Concentraţiile colesterolului seric total scad uşor pe durata primelor 8-12 săptămâni, apoi cresc progresiv până ating concentraţii de aproximativ 30%. Cele mai mari schimbări survin în colesterolul conţinut în VLDL şi IDL, cu creşteri mai mici în LDL. HDL-colesterolul creşte înainte de a 24-a săptămână de sarcină după care începe să scadă. Concentraţia trigliceridelor creşte progresiv în cazul gravidelor, mărindu-se de 2-3 ori faţă de valorile dinaintea sarcinii, concentraţia apo-A creşte cu 30%, iar apo-B cu 60%. • Factorii de variaţie determinaţi de stilul de viaţă (dieta, obezitatea, exerciţiul fizic, consumul de alcool şi cafea), au fost menţionaţi în capitolul III. • Variaţia preanalitică. Variaţia preanalitică este determinată de modul de prelevare şi preparare a probei pentru analiză. 1. Pregătirea pacientului Concentraţia trigliceridelor creşte în timp de 1 oră de la o masă bogată, vârful concentraţiei fiind atins la 4 ore, aceasta menţinându-se ridicată peste 9 ore. Lipemia postprandială e mai exprimată în cazul bărbaţilor faţă de fe129


mei şi la bătrâni faţă de tineri. Creşterea lipemiei postprandiale este direct proporţională cu concentraţia trigliceridelor şi concentraţia în apo-B, şi invers proporţională cu concentraţia de HDL-colesterol. Aceste schimbări revin la niveluri scăzute după 12 ore. 2. Poziţia corpului Colesterolul seric şi trigliceridele sunt mai mari când corpul este în ortostatism comparativ cu poziţia de clinostatism, diferenţa fiind de 9-19%. Schimbările de poziţie afectează concentraţia trigliceridelor mai mult decât concentraţia colesterolului. Concentraţia HDL-colesterolului creşte cu 8-10% când se trece de la clinostatism la ortostatism. 3. Prelevarea probelor Staza determină creşterea concentraţiei de colesterol seric cu peste 20%, procentul de creştere a concentraţiei trigliceridelor fiind mai mic. ApoA şi apo-B cresc în medie cu 4,1% după 2 minute şi cu 9,2% după 5 minute. 4. Anticoagulantul Anticoagulanţii cu molecule mici (citrat, oxalat), din cauza inducerii unui transfer osmotic, reduc aparent concentraţia lipidelor plasmatice. S-a constatat că folosirea heparinei nu are acelaşi efect. EDTA este adesea folosit ca anticoagulant deşi el cauzează descreşterea cu 3% a colesterolului şi trigliceridelor, aplicându-se un factor de corecţie de 1,03 pentru a transforma concentraţia colesterolului din plasma recoltată pe EDTA în echivalent al concentraţiei colesterolului seric. 5. Tipul de probă Concentraţia colesterolului capilar este cu 4,4-8,7% mai mică decât concentraţia colesterolului venos. 6. Păstrare Serul sau plasma se păstrează fără a-şi modifica concentraţia lipidică o săptămână la 4°C şi 6 luni la -20°C. Testul chilomicronic Plasma păstrată timp de 24 h la +4°C capătă un aspect particular în funcţie de nivelul lipoproteinelor bogate în trigliceride. Modificarea turbidităţii plasmei este dată doar de creşterea trigliceridemiei datorate VLDL, IDL sau chilomicronilor. Hipercolesterolemia nu modifică aspectul plasmei. Plasma clară indică valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl. 130


Plasma difuz opalescentă indică valori ale trigliceridelor mai mari de 250 mg/dl. Plasma difuz lactescentă indică valori ale trigliceridelor mai mari de 500 mg/dl. Ultimele două situaţii sunt determinate de prezenţa VLDL şi/sau IDL crescute. Plasma clară şi supernatantul lactescent (dat de chilomicroni) indică un nivel al trigliceridelor > 1000 mg/dl ( testul chilomicronic fiind pozitiv ). Plasma cu supernatant chilomicronic şi infranatant opalescent arată nivelul trigliceridelor mai mare de 1000 mg/dl, explicate de VLDL crescut şi prezenţa chilomicronilor.

Determinarea LDL-colesterolului LDL-colesterolul poate fi calculat cu ajutorul formulei Friedewald*: col LDL** = col total - HDL col – TG/5 *** ( totul exprimat în mg/dl) col LDL**

= col total - HDL col - TG/2,19*** (totul exprimat în mmol/l)

*formulele nu sunt valabile dacă TG>400 mg/dl (4,6 mmol/l) **se consideră că aproximativ 10-15% din valoarea calculată a col LDL este datorată col IDL *** reprezintă valoarea col VLDL

3.8.2. Dozarea directă a LDL-colesterolului Metodele de dozare directă a LDL- colesterolului au apărut în anii 1990, dar au devenit mai sensibile în anul 1998 odată cu introducerea metodelor de generaţia a treia (metode directe de omogenizare) şi au fost introduse în practica de rutină. Aceste noi metode utilizează diferite combinaţii fizicochimice de surfactanţi, complexe polimerice sau molecule cu afinitate specifică ce permit apoi măsurarea directă a colesterolului din LDL după ce celelalte clase de lipoproteine au fost solubilizate sau blocate [52]. Metodele directe au unele limite cum ar fi: (a) specificitate variabilă pentru LDL-colesterol care este în general subestimat; (b) includ frecvent şi colesterolul din VLDL; (c) măsoară doar 31-64% din colesterolul din IDL şi (d) includ şi lipoproteina (a) într-o proporţie variabilă şi necuantificabilă [52]. Deoarece determinarea directă a LDL-colesterolului este costisitoare, recomandările actuale sunt de a utiliza formula Friedwald dacă trigliceride131


le sunt ≤400 mg/dl şi de a utiliza metoda directă la valori ale trigliceridelor superioare acestei limite. Această recomandare este însă pusă sub semnul întrebării de unele studii care au demonstrat că prin dozarea directă a LDLcolesterolului se obţin valori semnificativ mai mici decât prin calcularea cu formula Friedewald (diferenţa fiind de 5,6 mmol/l), ceea ce conduce la încadrarea a 20% din persoane într-o clasă de risc inferioară conform Scorului Framingham [53]. 3.8.3. Explorări speciale în lipidologie Pentru apo-A şi apo-B cel mai des utilizate sunt tehnicile radioimunologice dar şi non-izotopice (imunoturbidometrie). Raportul apoB100/ apo A-1 este considerat în unele cercetări ca fiind un indicator mai fidel al aterogenităţii particulelor lipidice plasmatice, comparativ cu LDL şi HDLcolesterolul [1, 54]. Pentru determinarea Lp(a) se folosesc metodele imunologice. În unele studii s-a demonstrat că Lp(a) este un factor de risc independent pentru riscul de evenimente cardiovasculare [55]. De asemenea este posibilă fenotipizarea apo E2 şi apo C2, dozarea activităţii lipoproteinlipazei precum şi a activităţii receptorilor LDL [1]. O tehnică nou-introdusă în laboratorul de lipidologie este spectroscopia prin rezonanţa magnetică nucleară protonică prin care se poate determina simultan numărul şi mărimea particulelor de LDL, VLDL şi HDL. Într-un studiu prospectiv, valoarea predictivă din punct de vedere al riscului cardiovascular al profilului lipidic determinat prin rezonanţă magnetică a fost similară, dar nu superioară, profilului lipidic determinat prin metodele standard [54]. Aceste explorări nu sunt utilizate în mod curent în practica de laborator datorită costului mare al reactivilor şi aparaturii necesare pentru dozare.

132


3.9. INVESTIGAŢII ÎN OBEZITATE Investigaţiile din diagnosticul şi evaluarea obezităţii pot fi clasificate în mai multe categorii, prezentate în tabelul 3.3.: Tabelul 3.3. Categoriile de investigaţii din diagnosticul şi evaluarea obezităţii:

Categoria

Investigaţii

Cu scop de stabilire a etiologiei

•

•

Cu scop în evaluarea obezităţii

• •

•

Genetice- pentru depistarea anomaliilor cromozomiale sau a mutaţiilor genetice (detalii în capitolele 5Genetica, epigenetică în nutriţie şi bolile metabolice şi 16- Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie) Hormonale- pentru depistarea formelor de obezitate endocrină (detalii în capitolul 17- Obezitatea: tablou clinic şi paraclinic, forme clinice) Analiza compoziţiei corpului- prin bioimpedanţă electrică, DXA, tomografie computerizată/RMN, ecografie, hidrodensiometrie Explorări ale factorilor de risc cardiovasculari, complicaţiilor şi comorbidităţilor (detalii în capitolele 18- Riscurile obezităţii, complicaţii, comorbiditate şi 19- Screening, diagnostic, evaluare) Explorarea secreţiei de adipokine- numai în scop de cercetare

DXA-, dual energy X-ray absorbtiometry; RMN-, rezonanţă magnetică nucleară

3.9.1. Metode de analiză a compoziţiei corpului Bioimpedanţa electrică Este o metodă neinvazivă, rapidă, uşor aplicabilă şi de acurateţe în evaluarea compoziţiei corpului. Metoda se bazează pe rezistenţa mare a apei totale şi pe reactanţa masei celulare la trecerea curentului electric prin ţesuturile slabe, comparativ cu masa grasă [56-60]. Există mai multe tipuri de aparate de bioimpedanţă electrică. În general electrozii se plasează pe plante şi în palmă, poziţia corpului fiind ortostatismul sau decubitul dorsal în funcţie de aparatul utilizat. Impedanţa corpului prezintă variaţii diurne, ceea ce obligă ca examinarea să se facă la aceeaşi oră.

133


În figura 3.2. este prezentat aparatul InBody şi un buletin de analiză al acestuia, care măsoară şi afişează următorii parametri: • Cantitatea de apă intra şi extracelulară • Cantitatea de proteine, minerale • Masa musculară • Masa de ţesut adipos şi procentul de ţesut adipos (valori normale 1020%) • Aria ţesutului visceral (o arie viscerală≥100 cm² este considerată ca obezitate viscerală) • Distribuţia masei slabe la nivelul trunchiului, membrelor superioare şi inferioare. Figura 3.2. Evaluarea compoziţiei corporale prin bioimpedanţă [http://www.derwenthealthcare.com]

134


Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică Evaluează in vivo ţesutul adipos subcutanat, ţesutul adipos visceral şi organele intraabdominale prin imagini secvenţiale ale secţiunilor de mare rezoluţie şi oferă date referitoare la volumul ţesuturilor. Ele permit estimarea masei grase şi a masei slabe. Costul metodei şi expunerea la radiaţii în cursul tomografiei limitează utilizarea lor numai în scop de cercetare [61]. Absorbţiometria cu energie dublă a razelor X (dual energy X-ray absorbtiometry- DXA) Se bazează pe atenuarea diferenţială a două fascicule de fotoni după absorbţia lor în diferite ţesuturi. Ea permite aprecierea compoziţiei trunchiului şi a membrelor, cu evaluarea a trei compartimente: masa osoasă mineralizată, masa slabă (musculară) şi masa de ţesut adipos. Metoda este de mare acurateţe şi profunzime, cu o iradiere redusă, dar este costisitoare şi se practică numai în cercetare şi în scop de diagnostic [61, 62]. Prima indicaţie de utilizarea DXA a fost diagnosticul osteoporozei şi osteopeniei unde este considerată metoda de referinţă, dar este de utilitate şi în evaluarea obezităţii, unde este considerată ca metodă de precizie înaltă. În figura 3.3. este prezentat un buletin de analiză al compoziţiei corpului obţinută prin DXA. Figura 3.3. Buletin de analiză al compoziţiei corpului obţinută prin DXA [http://www.leanresearch.com/].

135


Ecografia abdominală Ecografia abdominală măsoară ţesutul adipos subcutanat dintre tegument şi linia albă, precum şi masa grasă dintre peritoneu şi coloana vertebrală lombară. Metoda este neinvazivă, nu reflectă masa grasă intraabdominală şi oferă informaţii inferioare măsurării circumferinţei abdominale sau a pliului cutanat abdominal [63]. Hidrodensiometria Hidrodensiometria estimează volumul şi densitatea corpului aplicând principiul dublului compartiment şi este considerată metoda standard de aur în evaluarea compoziţiei corpului. Subiectul este introdus într-un bazin cu apă după ce a expirat la maxim şi se citeşte greutatea corpului în imersie totală, din care se scade volumul pulmonar rezidual (măsurat anterior cu aparate speciale). Ulterior se aplică ecuaţia lui Siri pentru a converti densitatea corpului (obţinută prin cântărirea în imersie) în procent de masă grasă [63]. % masă grasă = (495 / densitatea corpului) - 450. 3.9.2. Dozarea adipokinelor Ţesutul adipos este nu numai un organ al stocării de energie ci şi un organ endocrin şi secretor, care eliberează o serie de proteine cu diverse roluri biologice reunite sub termenul de adipokine [64]. Rolul lor biologic va fi prezentat pe larg în capitolul 16 - Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie. Pe lîngă adipokine, ţesutul adipos secretă şi un mare număr de proteine inflamatorii (care vor fi descrise în subcapitolul 3.12.), precum şi diverşi hormoni. În tabelul 3.4. sunt prezentate principalele adipokine care pot fi dozate, cu menţiunea că aceste dozări nu sunt de utilitate în practica clinică curentă ci sunt folosite doar în scop de cercetare.

136


Tabelul 3.4. Principalele adipokine secretate de ţesutul adipos [64, 65]

• • • • • • • • •

Leptina Adiponectina Chemerina Grelina Omentina Rezistina Retinol binding protein 4 (RBP4) Vaspina Visfatina

Dozarea adipokinelor se face prin metode imunologice fie enzimatice (ELISA- Enzymelinked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun assay). Metodele sunt laborioase, necesită aparatură de înaltă performanţă, personal înalt calificat şi au costuri crescute.

3.10. INVESTIGAŢII CARDIOVASCULARE, ATEROSCLEROZA SUBCLINICĂ, DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ Bolile metabolice populaţionale (diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea) sunt printre cei mai importanţi şi prevalenţi factori de risc cardiovascular. Din acest motiv, în evaluarea globală a pacienţilor cu BMP depistarea şi evaluarea bolilor cardiovasculare, precum şi a precursorilor acesteia (ateroscleroza subclinică, disfuncţia endotelială) este de mare interes şi utilitate. În acest subcapitol, vom prezenta principiile investigaţiilor cu rol în evaluarea cardiovasculară, fără a ne propune să intrăm în detalii ce depăşesc scopul acestui subcapitol. 3.10.1. Investigaţii pentru depistarea şi evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic În tabelul 3.5. sunt prezentate investigaţiile pentru depistarea şi evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic.

137


Tabelul 3.5. Investigaţiile pentru depistarea şi evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic [66, 67]

Boala ischemică coronariană Electrocardiograma (ECG) de repaus • Este utilă pentru evidenţierea tulburărilor de ritm şi de conducere • Poate prezenta un aspect sugestiv de infarct miocardic vechi (unda Q sau unde T inversate largi) • Valoare limitată în detectarea ischemiei miocardice. Electrocardiograma de efort (test de efort) • Este metoda standard de detectare a ischemiei miocardice în cursul unei probe de efort pe bicicletă ergonomică sau covor (bandă) rulantă • Oferă în principal date clinice (apariţia anginei, timpul de apariţie, simptome care limitează efortul, intensitatea anginei), hemodinamice (frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, dublul produs = frecvenţa cardiacă x TA sistolică, care reprezintă consumul miocardic de oxigen) şi electrocardiografice (apariţia modificărilor de segment ST, subdenivelare sau supradenivelare, panta subdenivelării, numărul de derivaţii în care apare, persistenţa modificărilor în faza de recuperare, momentul apariţiei lor, aritmii ventriculare). Ecocardiografia • Este o metodă imagistică neinvazivă care oferă date complexe legate de mărimea cavităţilor cardiace şi grosimea peretelui ventricular (pentru detectarea de cardiomiopatii dilatative, hipertrofie ventriculară), sistemul valvular (stenoze sau insuficienţe valvulare), dischinezii ale peretelui ventricular (sugestive pentru zonele de ischemie). • Permite măsurarea fracţiei de ejecţie şi a modificărilor diastolice pentru detectarea disfuncţiei ventriculare sistolice sau diastolice. Ecocardiografia de stres cu dobutamină/dipiridamol sau la efort • Aduce informaţii suplimentare referitoare la cinetica peretelui ventricular în cursul efortului sau testelor de stimulare farmacologică. Scintigrafia miocardică de efort sau cu dobutamină/dipiridamol • Metoda constă în administrarea de radioizotopi de techneţiu (201Th sau 99mTc) cuplată cu utilizarea de tomografie computerizată cu emisie de fotoni (single photon emission computed tomography- SPECT) în cursul unui test de efort sau a unui test de stimulare farmacologică prin care se identifică zonele de hipoperfuzie miocardică. Coronarografia • Este o metodă invazivă care aduce informaţii anatomice exacte referitoare la prezenţa sau absenţa stenozelor coronariene, localizarea lor, permite definirea opţiunilor terapeutice (revascularizare) şi are valoare prognostică. Boala cerebrovasculară Ecografia Doppler carotidiană Angiografie carotidiană • Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea stenozelor (localizare, grad)

138



CT/RMN cerebral • Utilă pentru vizualizarea zonelor de ischemie cerebrală. Pot fi asociate cu administrarea de substanţă de contrast care vizualizează şi arborele arterial Arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare Indicele gambă-braţ • Constă în măsurarea presiunii la nivelul arterelor membrelor inferioare (pedioasă, tibială posterioară) cu ajutorul aparatelor Doppler şi calcularea indicelui gambă-braţ Ecografia Doppler a arterelor membrelor inferioare Arteriografia • Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea stenozelor (localizare, grad)

3.10.2. Investigaţii pentru depistarea aterosclerozei precoce Ateroscleroza precoce/incipientă/subclinică se defineşte ca prezenţa aterosclerozei în faza ce precede manifestările sale clinice, cu localizare coronariană, cerebro-vasculară sau la nivelul arterelor periferice. Detectarea sa este încă un subiect controversat din punct de vedere al valorii în managementul clinic al factorilor de risc şi al prevenţiei cardiovasculare mai ales din perspectiva raportului cost-beneficiu. În tabelul 3.6. sunt prezentate principalele metode de depistare a aterosclerozei subclinice. Tabelul 3.6. Principalele metode de depistare a aterosclerozei subclinice [68-72]

Tomografia computerizată- scorul de calcifiere coronarian • Metodele moderne de tomografie computerizată de tipul ultra-fast sau electron beam CT (EBCT) şi multi-detector sau multi-slice CT (MDCT), cuplate cu sisteme soft de analiză a imaginilor permit detectarea calciului intracoronarian şi cuantificarea extinderii calcifierilor coronariene prin scorul Agoston. • Scorul de calcifiere se corelează cu ateroscleroza coronariană şi este un indicator de ateroscleroză subclinică la pacienţii asimptomatici. Intima-media thickness (IMT)- grosimea intima-media • Constă în măsurarea grosimii laminei intima şi mediei carotidiene cu ajutorul unui ecograf (în modul B) la nivelul arterei carotide comune aproape de bifurcaţia sa. Cele două linii ecogene de reper între care se măsoară distanţa sunt intima dinspre lumenul arterial şi adventiţia mediei. O valoare a IMT >1 mm este considerată patologică. • Există şi sisteme care detectează cele două linii de reper şi măsoară automat IMT pe parcursul mai multor cicluri cardiace, crescând astfel precizia măsurătorii.

139



Arterial stiffness (rigiditatea arterială) • Elasticitatea arterială este proprietatea arterelor de a-şi schimba diametrul în condiţii de creştere a presiunii. În unele situaţii patologice, arterele îşi pierd elasticitatea şi devin rigide, fenomen numit arterial stiffness (AS), care este recunoscut în ultimii ani ca un factor de risc independent pentru boala cardiovasculară sau ca un indicator de ateroscleroză subclinică. • AS se poate măsura prin mai multe metode: (1) modificările relative ale diametrului sau ariei vaselor ca răspuns la presiunea de distensie- prin metode ecoDoppler, 2) estimarea vitezei de propagare a undei de puls (pulse wave velocity- PWV)- prin metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare, 3) analiza formei undei pulsului- prin metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare. • Valori crescute ale PWV semnifică creşterea rigidităţii arteriale.

3.10.3. Evaluarea disfuncţiei endoteliale Disfuncţia endotelială (DE) este considerată ca una din primele modificări patologice ce apare în dezvoltarea aterosclerozei, fiind un subiect extrem de interesant în cercetarea ştiinţifică din acest domeniu. Utilitatea sa în practica clinică de rutină nu este însă demonstrată. DE se defineşte ca pierderea/reducerea capacităţii vasodilatatoare a endoteliului, vasodilataţie mediată de producţia de oxid nitric (NO). Evaluarea DE se poate face prin mai multe metode, din care unele instrumentale, altele fiind reprezentate de dozarea unor molecule implicate în mecanismele de apariţie a DE [73, 74]. În tabelul 3.7. sunt prezentate câteva din aceste metode mai frecvent folosite în cercetare.

140


Tabelul 3.7. Investigaţii pentru evaluarea disfuncţiei endoteliale [73, 74]

Flow-mediated vasodilation- FMD (vasodilataţia mediată de flux) • Este o metodă prin care se măsoară ecografic modificările diametrului arterial (de obicei artera brahială) ca răspuns la hiperemie sau la agenţi vasodilatatori (nitroglicerină). Biomarkeri ai disfuncţiei endoteliale • Producţia de oxid nitric Se poate măsura prin metode de chemoiluminescenţă pe bază de ozon. • Soluble vascular cell adhesion molecule 1 (s-VCAM-1) şi soluble intercellular adhesion molecule 1 (s-ICAM-1) • Soluble E-selectin • Soluble thrombomodulin • Factorul von Willebrandt • Osteoprotegerina (proteina asociată cu modificări ale matricii endoteliale) Metodele de laborator pentru determinarea biomarkerilor sunt metode imunoenzimatice de tip ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay).

3.11. INVESTIGAREA STRESULUI OXIDATIV

Stresul oxidativ se defineşte ca eliberarea de specii reactive de oxigen (reactive oxygen species- ROS) ce include radicalii liberi de oxigen şi alţi compuşi chimici. Aceşti compuşi sunt eliberaţi în unele situaţii în cantităţi mari şi conduc la distrucţii celulare [75, 76]. ROS includ radicalii liberi de superoxid, peroxidul de hidrogen, atomul de oxigen, oxidul nitric şi peroxinitritul. În condiţii fiziologice, aceste specii de oxigen sunt produse în cantităţi mici şi sunt inactivate prin sistemul antioxidant endogen care include �� superoxid dismutaza (SOD), glutation peroxidaza, catalaza şi unele molecule mici cum sunt vitamina C şi E. Alte molecule implicate în atenuarea stresului oxidativ sunt vitamina D3, niacina sau vitamina B3, nicotinamida [75, 76]. Implicarea stresului oxidativ în patologia umană cuprinde domenii variate, unele dintre cele mai semnificative fiind patogeneza aterosclerozei, diabetului zaharat, sindromului metabolic, precum şi complicaţiilor diabetului. Detalii vor fi prezentate în capitolele corespunzătoare acestor teme. Investigarea stresului oxidativ nu este o metodă aplicată în practica clinică de rutină, dar se regăseşte în cercetarea diverselor domenii ale fiziopatologiei. În tabelul 3.8. sunt prezentate investigaţiile de laborator cel mai frecvent utilizate în evaluarea stresului oxidativ. 141


Tabelul 3.8. Investigaţii de laborator în evaluarea stresului oxidativ [75, 76]

Capacitatea antioxidantă totală a plasmei prin metode bazate pe transferul atomului de hidrogen sau a transferului de electroni Consumul de compuşi antioxidanţi • Albumina • Vitamina E • Vitamina C • Acidul uric • Bilirubina Consumul de co-factori ai enzimelor antioxidante • Seleniu • Cupru Activitatea enzimelor antioxidante • Superoxid dismutaza (SOD) • Glutation peroxidaza, gluation-reductaza • Catalaza Metodele utilizate sunt reacţiile colorimetrice. Radicalii liberi prin metoda electron spin resonance sau chemoluminescenţă Mieloperoxidaza (eliberată de neutrofile) Metodele utilizate sunt reacţiile colorimetrice. Compuşii derivaţi din reacţia cu ROS • Proteinele nitratate sau clorinate (cloramine) sau lipide clorinate (clorohidrine) • Proteinele oxidate (compuşi carbonilaţi, tioli oxidaţi) • Lipide oxidate (lipoperoxizi, diene conjugate, aldehide, izoprostani, TBARsthiobarbituric acid reactive materials) • Tioli oxidaţi (sulfoxide). Metodele cele mai frecvent utilizate sunt metodele cromatografice de tip HPLC- high performance liquid chromatography.

3.12. INVESTIGAREA INFLAMAŢIEI CRONICE SUBCLINICE Inflamaţia cronică subclinică se defineşte ca o creştere a producţiei de citokine (proteine implicate în fenomenele inflamatorii) şi activarea căilor inflamatorii la nivelul diferitelor organe şi ţesuturi. Termenul de inflamaţie subclinică sau inflamaţie cu grad redus (engl. low-grade) se referă la faptul că reacţia inflamatorie nu atinge magnitudinea din fazele acute ale bolilor inflamatorii clasice (de tip infecţios sau alte boli inflamatorii), fapt confirmat de prezenţa markerilor inflamatorii la nivele mai reduse decât cele demonstrate în reacţiile acute, dar la nivele peste cele constatate la subiecţii sănătoşi [77-82]. 142


Inflamaţia cronică subclinică este un mecanism patogenetic implicat în apariţia unor diverse patologii cronice, fiind extrem de prevalent în patologia metabolico-nutriţională legată de obezitate şi consecinţele sale, sindromul metabolic, ateroscleroză, complicaţiile cronice ale diabetului. Detalii asupra implicării inflamaţiei cronice în determinismul patogenetic al acestor situaţii patologice vor fi prezentate în capitolele corespunzătoare [77-82]. Investigarea inflamaţiei cronice subclinice se face în general în scop de cercetare, dar unele recomandări recente de utilizare a proteinei C reactive înalt-sensibile pentru cuantificarea riscului cardiovascular fac ca dozarea acesteia să pătrundă şi în practica clinică de rutină [82] (detalii în Partea a Şasea - Nutriţia, bolile metabolice şi riscul cardiovascular). În tabelul 3.9. sunt prezentaţi principalii markeri inflamatori ce pot fi dozaţi în laboratoare specializate. Tabelul 3.9. Principalii markeri inflamatori ce pot fi dozaţi în laboratoare specializate [77-82]

Proteina C reactivă (hs- high sensitivity) Metode de laborator: RIA (radioimmunoassay), imunonefelometrie, imunoturbidimetrie, imunoluminometrie, ELISA. În prezent există o standardizare internaţională a metodelor de dozare a hs CRP. Interpretare Pentru clasificarea riscului vascular se folosesc următoarele intervale: <1 mg/l (risc scăzut), 1-3 mg/l (risc moderat), >3 mg/l (risc crescut). Alţi markeri • Sistemul complementului (C3) • Tumor necrosis factor α (TNF-α) • Tumor necrosis factor α receptor 2 (TNF R2) • Interleukina-6 (IL-6) • Interleukina-8 (IL-8) • Molecule de adeziune- monocyte chemotactic protei-1 (MCP-1), eotaxina • Feritina şi transferina • IkB kinase broad beta (IKK-β) • Serum amyloid A • Ligandul CD40 Metode de laborator Majoritatea acestor markeri se pot determina prin metode imunologice fie enzimatice (ELISA- Enzyme-linked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun assay). Metodele sunt laborioase, necesită aparatură de înaltă performanţă, personal înalt calificat şi au costuri crescute.

143


13.3. ALTE EXPLORĂRI 13.3.1. Dozarea acidului uric[1] Metodele de dozare ale acidului uric în ser şi urină sunt în principal cele colorimetrice. Metodele moderne sunt cele enzimatice cu urează, urmată de reacţia cromogenă auxiliară. Aceasta are la bază oxidarea unui cromogen de către apa oxigenată generată de prima reacţie, cea enzimatică. Pentru determinări se utilizează ser, plasmă sau urină recoltată pe 24 de ore. Intervalul de valori normale pentru metodele enzimatice sunt în ser sau plasmă pentru bărbaţi 3,4-7 mg/dl, iar pentru femei 2,4-5,7 mg/dl. Valori crescute ale acidului uric se întâlnesc în: gută, leucemii acute, pneumonii, intoxicaţii cu plumb şi mercur, precum şi în deficitul de eliminare care apare în insuficienţa cardiacă, adenomul de prostată sau nefrite. Eliminările urinare de acid uric sunt de 400-600 mg/24 h în condiţiile unei diete lipsită de purine, dar pot ajunge până la 1000 mg/24 h în cazul unei diete fără restricţii. Creşterea concentraţiei urinare de acid uric este cauzată de: - hiperproducţie endogenă de acid uric; - scăderea reabsorbţiei tubulare din filtratul glomerular; - dietă bogată în purine; - creşterea excreţiei tubulare de acid uric; - reducerea volumului urinar; - reducerea valorii pH-ului urinar. Evaluarea eliminărilor urinare de acid uric pe 24 de ore pe lângă o dietă lipsită de purine, oferă posibilitatea de a face o diferenţiere între hipersecretori şi hiposecretori de acid uric. 3.13.2. Dozarea fibrinogenului [1, 82] Pentru dozarea fibrinogenului se utilizează numeroase tehnici. Ace�� asta creează confuzii în interpretarea rezultatelor, deoarece valorille fibrinogenemiei prezintă o mare variabilitate în funcţie de metoda de lucru aleasă . 1. Metodele de coagulare, clasice se bazează pe transformarea fibrinogenului în fibrină, aceasta fiiind cuantificată prin gravimetrie sau fotometrie. Valorile considerate normale sunt cuprinse între 200-400 mg/dl. Aceste tehnici au fost abandonate datorită faptului că sunt foarte laborioase şi necesită un 144


timp mare de execuţie. Se practică însă pe scară largă metoda Clauss, bazată pe măsurarea timpului necesar formării cheagului de fibrină. Tehnica prezintă sensibilitate, necesită un timp redus de execuţie şi are avantajul utilizării unei standardizări la nivel internaţional.Valorile fibrininogenemiei pentru aceasta metodă sunt de 150-450 mg/dl. 2. Metodele de precipitare constau în precipitarea fibrinogenului la cald sau cu diverse săruri, urmată de cuantificare prin turbidimetrie sau nefelometrie. Aceste tehnici tind să dea valori mai mari decât cele de coagulare, probabil datorită faptului că nu tot fibrinogenul circulant este coagulabil sau datorită precipitării altor proteine . 3. Metodele imunologice se bazează pe utilizarea anticorpilor policlonali. Se practică imunodifuzia radială, tehnicile ELISA şi imunonefelometria. Valorile de referinţă pentru metodele imunologice sunt de 200-600 mg/dl. Fibrinogenul a fost asociat în multe studii epidemiologice cu riscul cardiovascular şi a fost propus ca marker de inflamaţie subclinică, dar probemele legate de standardizarea multiplelor metode de dozare, precum şi fiabilitatea mult mai înaltă a metodelor de dozare a hs CRP a făcut ca în prezent fibrinogenul să fie abandonat ca posibil marker de risc cardiovascular. Referinţe: 1. Coca M. Ghid de Laborator. În Hâncu N, Vereşiu IA. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice, Editura Naţional Bucureşti 1999, p. 601-614 2. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002; 48: 436– 472 3. The International Expert Committee. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:1-8 4. Miedema K, Barr JR, Goodall I, et al., the IFCC Working Group on HbA1c Standardization. IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1C in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a methodcomparison study. Clin Chem 2004;50:166–174 5. Consensus Committee. Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement: American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetes Care 2007;30:2399–2400

145


6. Weykamp C, John WG, Mosca A, et al.The IFCC reference measurement system for HbA1c: a 6-year progress report. Clin Chem 2008;54:240–248 7. Hanas R, John G, on behalf of the International HbA1c Consensus Committee. 2010 Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the Hemoglobin A1c Measurement. Disponibil la http://care.diabetesjournals.org/site/misc/HbA1cConsensus.pdf 8. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diab Care 2008;31:1473–8. 9. Roman G, Gribovschi M, Hâncu N. Monitorizarea controlului glicemic. În Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA. Farmacoterapia diabetului zaharat. Editura Echinox Cluj-Napoca 2008, p. 526-553 10. Miller WG, Thienpont LM, Van Uytfanghe K, et al. the Insulin Standardization Work Group. Toward standardization of insulin immunoassays. Clin Chem 2009;55:1011– 1018 11. Muniyappa R, Lee S, Chen H, et al. Current �� approaches for assessing insulin sensitivity and resistance in vivo: advantages, limitations, and appropriate usage. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;294: E15-E26 12. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab Gastrointest Physiol 1979; 237: E214–E223 13. KatzA, Nambi SS, Mather K, et al. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: 2402–2410 14. ShenSW, Reaven GM, Farquhar JW. Comparison of impedance to insulin-mediated glucose uptake in normal subjects and in subjects with latent diabetes. J Clin Invest 1970;49: 2151–2160 15. HaranoY, Hidaka H, Takatsuki K, et al. Glucose, insulin, and somatostatin infusion for the determination of insulin sensitivity in vivo. Metabolism 1978;27: 1449–1452 16. Bergman RN, Ider YZ, Bowden CR, et al. Quantitative estimation of insulin sensitivity. Am J Physiol Endocrinol Metab Gastrointest Physiol 1979;236: E667–E677 17. Finegoo DT, Hramiak IM, Dupre J. A modified protocol for estimation of insulin sensitivity with the minimal model of glucose kinetics in patients with insulin-dependent diabetes. J Clin Endocrinol Metab 1990;70: 1538–1549 18. Quon MJ, Cochran C, Taylor SI, Eastman RC. Direct comparison of standard and insulin modified protocols for minimal model estimation of insulin sensitivity in normal subjects. Diabetes Res 1994;25: 139–149 19. Saad MF, Steil GM, Kades WW, et al. Differences between the tolbutamide-boosted and the insulin-modified minimal model protocols. Diabetes 1997;46: 1167–1171

146


20. Laakso M. How good a marker is insulin level for insulin resistance? Am J Epidemiol 1993;137: 959–965 21. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985;28: 412–419 22. Muniyappa R, Lee S, Chen H, et al. Current �� approaches for assessing insulin sensitivity and resistance in vivo: advantages, limitations, and appropriate usage. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;294: E15-E26 23. Levy JC, Matthews DR, Hermans MP. Correct homeostasis model assessment (HOMA) evaluation uses the computer program. Diabetes Care 1998;21: 2191–2192 24. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care 2004; 27: 1487–1495 25. UKPDS Group. U.K. Prospective Diabetes Study 16: Overview of 6 years’ therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995;44:1249–1258 26. Chen H, Sullivan G, Yue LQ, et al. QUICKI is a useful index of insulin sensitivity in subjects with hypertension. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284: E804–E812 27. Chen H, Sullivan G, Quon MJ. Assessing the predictive accuracy of QUICKI as a surrogate index for insulin sensitivity using a calibration model. Diabetes 2005;54: 1914–1925 28. Bastard JP, Robert JJ, Jardel C, et al. Is quantitative insulin sensitivity check index, a fair insulin sensitivity index in humans? Diabetes Metab 2001;27: 69–70 29. KatsukiA, Sumida Y, Gabazza EC, et al. QUICKI is useful for following improvements in insulin sensitivity after therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: 2906–2908 30. Mather KJ, Hunt AE, Steinberg HO, et al. Repeatability characteristics of simple indices of insulin resistance: implications for research applications. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: 5457–5464 31. Skrha J, Haas T, Sindelka G, et al. Comparison of the insulin action parameters from hyperinsulinemic clamps with homeostasis model assessment and QUICKI indexes in subjects with different endocrine disorders. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 135–141 32. Yokoyama H, Emoto M, Fujiwara S, et al. Quantitative insulin sensitivity check index and the reciprocal index of homeostasis model assessment are useful indexes of insulin resistance in type 2 diabetic patients with wide range of fasting plasma glucose. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 1481–1484 33. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care 1999;22: 1462–1470

147


34. Stumvoll M, Mitrakou A, Pimenta W, et al. �� Use of the oral glucose tolerance test to assess insulin release and insulin sensitivity. Diabetes Care 2000;23: 295–301 35. Avignon A, Boegner C, Mariano-Goulart D, et al. Assessment of insulin sensitivity from plasma insulin and glucose in the fasting or post oral glucose-load state. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23: 512–517 36. Mari A, Pacini G, Murphy E, et al. �� A model-based method for assessing insulin sensitivity from the oral glucose tolerance test. Diabetes Care 2001;24: 539–548 37. GuttM, Davis CL, Spitzer SB, et al. Validation of the insulin sensitivity index [ISI(0,120)]: comparison with other measures. Diabetes Res Clin Pract 2000;47: 177–184 38. Belfiore F, Iannello S, Volpicelli G. Insulin sensitivity indices calculated from basal and OGTT-induced insulin, glucose, and FFA levels. Mol Genet Metab 1998;63: 134–141 39. Abdul-Ghani MA, Williams K, DeFronzo RA, Stern M. What is the best predictor of future type 2 diabetes? Diabetes Care 2007;30: 1544–1548 40. Gutt M, Davis CL, Spitzer SB, et al. Validation of the insulin sensitivity index [ISI(0,120)]: comparison with other measures. Diabetes Res Clin Pract 2000;47: 177–184 41. HanleyAJ, Williams K, Gonzalez C, et al; San Antonio Heart Study; Mexico City Diabetes Study; Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Prediction of type 2 diabetes using simple measures of insulin resistance: combined results from the San Antonio Heart Study, the Mexico City Diabetes Study, and the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes 2003;52: 463–469 42. Staten MA, Stern MP, Miller WG, et al. for the Insulin Standardization Workgroup. Insulin Assay Standardization. Leading to measures of insulin sensitivity and secretion for practical clinical care. Diabetes Care 2010;33:205-206 43. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, et al. �� Identification of individuals with insulin resistance using routine clinical measurements. Diabetes. 2005;54:333-9. 44. Sherry NA, Tsai EB, Herold KC. Natural history of b-cell function in type 1 diabetes. Diabetes 2005; 54(Suppl 2):S32-S39. 45. Palmer JP. C-peptide in the natural history of type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 325–328. 46. Wasserfall CH, Atkinson MA. Autoantibody markers for the diagnosis and prediction of type 1 diabetes. Autoimmun Rev 2006; 5(6):424-428. 47. Törn C, Mueller PW, Schlosser M, et al; Participating Laboratories. Diabetes Antibody Standardization Program: evaluation of assays for autoantibodies to glutamic acid decarboxylase and islet antigen-2. Diabetologia 2008;51(5):846-52 48. Bennett TJ, Barry CJ. Ophthalmic imaging today: an ophthalmic photographer’s viewpoint - a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37:2-13

148


49. Fuller G. How to get the most out of nerve conduction studies and electromyography. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:ii41-6. 50. Cruccu G, Truini A. Tools for assessing neuropathic pain. PLoS Med. 2009;6(4):e1000045 51. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2003;26:1553-79. 52. Mora S, Rifai N, Buring JE, et al. Comparison of LDL cholesterol concentrations by Friedewald calculation and direct measurement in relation to cardiovascular events in 27,331 women. Clin Chem. 2009;55:888-94. 53. Nauck M, Warnick GR, Rifai N. Methods for measurement of LDL-cholesterol: a critical assessment of direct measurement by homogeneous assays versus calculation. Clin Chem. 2002;48:236-54. 54. Mora S, Otvos JD, Rifai N, et al. Lipoprotein particle profiles by nuclear magnetic resonance compared with standard lipids and apolipoproteins in predicting incident cardiovascular disease in women. Circulation. 2009;119:931-9 55. Shai I, Schulze MB, Manson JE, et al. A prospective study of lipoprotein(a) and risk of coronary heart disease among women with type 2 diabetes. Diabetologia. 2005;48:1469-76 56. Martarelli D, Martarelli B, Pompei P. Body composition obtained from the body mass index. Eur J Clin Nutr 2008; 47: 409-416. 57. Kyle US, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis– part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr 2004;23:1430–1453.] 58. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis—part I. Review of principles and methods. Clin Nutr 2004;23:1226–43. 59. Dehghan M, Merchant AT. Is bioelectrical impedance accurate for use in large epidemiological studies? Nutr J. 2008;7:26 60. Pietrobelli A, Heymsfield SB. Establishing body composition in obesity. J Endocrinol Invest 2002;25: 884–92. 61. Despres JP, Ross R, Lemieux S. Imaging techniques applied to the measurement of human body composition. In: Roche AF, Heymsfield SB, Lohman TG, eds. Human body composition. Chicago, IL: Human Kinetics, 1996:149–66. 62. Snijder MB, Visser M, Dekker JM, et al. The prediction of visceral fat by dual- energy X-ray absorption in the elderly: a comparison with computed tomography and anthropometry. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:984-993 63. Lee SY, Gallagher D. Assessment methods in human body composition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11:566-72. 64. Galic S, Oakhill JS, Steinberg GR. Adipose tissue as an endocrine organ. Mol Cell Endocrinol. 2010;316:129-39.

149


65. Inadera H. The usefulness of circulating adipokine levels for the assessment of obesityrelated health problems. Int J Med Sci. 2008;5:248-62. 66. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001 67. Fourth Joint Task Force of the European Socety of Cardiology and Other Societies n Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines On Cardiovascular Disease Prevention- Executive Summary. Eur J Card Prev Rehab 2007;14:E1-E40 68. Piers LH, Salachova F, Slart RH, Vliegenthart R, et al. The role of coronary artery calcification score in clinical practice. BMC Cardiovasc Disord. 2008;8:38. 69. Wiwanitkit V. Carotid plaque detection and intima-media thickness measurement with ultrasonography by general practitioner. Eur J Intern Med. 2010;21:e18 70. Ray A, Tamsma JT, Hovens MM, et al. Accuracy of carotid plaque detection and intima–media thickness measurement with ultrasonography in routine clinical practice, Eur J Intern Med 2010;21:35–39 71. Molinari F, Zeng G, Suri JS. Intima-media thickness: setting a standard for a completely automated method of ultrasound measurement. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control. 2010;57:1112-24. 72. Sakuragi S, Abhayaratna WP. Arterial stiffness: methods of measurement, physiologic determinants and prediction of cardiovascular outcomes. Int J Cardiol 2010;138:112-8 73. Vanhoutte PM, Shimokawa H, Tang EH, et al. Endothelial dysfunction and vascular disease. Acta Physiol (Oxf). 2009;196:193-222 74. Deanfield J, Donald A, Ferri C, et al; Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society of Hypertension. Endothelial function and dysfunction. Part I: Methodological issues for assessment in the different vascular beds: a statement by the Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2005;23:7-17. 75. Maiese K, Chong ZZ, Hou J, et al. Oxidative stress: Biomarkers and novel therapeutic pathways. Exp Gerontol. 2010;45:217-34 76. Lemineur T, Deby-Dupont G, Preiser JC. Biomarkers of oxidative stress in critically ill patients: what should be measured, when and how? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2006; 9;704–710 77. Greenfield JR, Campbell LV. Relationship between inflammation, insulin resistance and type 2 diabetes: ‘cause or effect’? Curr Diabetes Rev. 2006;2:195-211 78. Andersson CX, Gustafson B, Hammarstedt A, et al. Inflamed adipose tissue, insulin resistance and vascular injury. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:595-603

150


79. Lavie CJ, Milani RV, Verma A, O’Keefe JH. C-reactive protein and cardiovascular diseases--is it ready for primetime? Am J Med Sci. 2009;338:486-92. 80. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352:1685-95. 81. Musunuru K, Kral BG, Blumenthal RS. The use of high-sensitivity assays for C-reactive protein in clinical practice. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:621-35. 82. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice. A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003; 107: 499–511

151

Stilul de viaţă şi bolile metabolice

4. STILUL DE VIAŢĂ ŞI BOLILE METABOLICE Nicolae Hâncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala • Stilul de viaţă este reprezentat de totalitatea comportamentelor şi deciziilor individuale care influenţează în sens pozitiv sau în sens negativ starea de sănătate. • Principalele componente sunt alimentaţia şi comportamentul alimentar, activitatea fizică, somnul, fumatul, consumul de alcool, la care se adaugă stresul psiho-social şi adaptarea la stres, precum şi aderenţa şi complianţa la actul medical. • Fiecare din aceste elemente trebuie evaluat sistematic, iar evaluarea va sta la baza deciziei de intervenţie terapeutică. • Stilul de viaţă pro-risc se defineşte ca acea combinaţie de comportamente incluse în stilul de viaţă care sunt asociate cu risc crescut pentru diverse patologii, pe prim plan fiind bolile cardiovasculare şi cancerul. • Stilul de viaţă pro-sănătate (sau anti-risc) este acea combinaţie de comportamente ale stilului de viaţă asociate cu cel mai mic risc pentru aceleaşi patologii. • Optimizarea stilului de viaţă cuprinde acţiunile care au ca obiectiv schimbarea unor comportamente nesănătoase în comportamente sănătoase sau, cu alte cuvinte, transformarea stilului de viaţă pro-risc în stil de viaţă pro-sănătate. Metodele de optimizare ale stilului de viaţă combină educaţia terapeutică cu intervenţii de creştere a motivaţiei şi de modificări comportamentale.

Cuprins 4.1. Introducere 4.2. Alimentaţia şi comportamentul alimentar 4.3. Activitatea fizică 4.4. Somnul 4.5. Fumatul 4.6. Consumul de alcool 4.7. Stresul psiho-social şi adaptarea la stres 4.8. Aderenţa şi complianţa la actul medical 4.9. Stilul de viaţă pro-risc şi pro-sănătate 4.10. Optimizarea stilului de viaţă 152


4.1. INTRODUCERE Stilul de viaţă este reprezentat de totalitatea comportamentelor şi deciziilor individuale care influenţează în sens pozitiv sau în sens negativ starea de sănătate. Ele sunt prezentate în tabelul 4.1. Tabel 4.1. Principalele comportamente şi decizii ale stilului de viaţă

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Comportamentul alimentar şi nutriţia Activitatea fizică Somnul Fumatul Consumul de alcool Adaptarea la stresul psihosocial Aderenţa/ complianţa la actul medical

Aceste comportamente şi decizii se pot suma sub forma unui: • Stil de viaţă sănătos/anti-risc asociat cu starea de sănătate şi o bună calitate a vieţii. • Stil de viaţă nesănătos sau pro-risc, care se asociază cu creşterea riscului pentru principalele boli cronice netransmisibile: - Diabetul zaharat - Obezitatea - Dislipidemia - Hipertensiunea arterială - Bolile cardiovasculare - Cancerul Fiecare componentă a stilului de viaţă poate acţiona în două sensuri: pro sau anti-risc, neutralitatea având potenţial evolutiv spre una din cele două. Înclinarea balanţei spre risc sau împotriva lui este dată atât de intensitatea exprimării componentelor cât şi de asocierea lor într-un sens sau altul. Cadrul 4.1. Efectele stilului de viaţă reprezintă rezultatul interacţiunii lui cu factorii genetici şi ambientali: situaţia economică individuală, nivelul de educaţie, relaţiile interumane familiale, profesionale şi sociale. 153


Cadrul 4.2. Evaluarea efectelor stilului de viaţă se face prin analiza influenţei asupra: • Calităţii vieţii şi a speranţei de sănătate • Prevenirii bolilor şi evoluţiei acestora • Adaptării la stresul psiho-social • Speranţei de viaţă. Cadrul 4.3. Stilul de viaţă influenţează bolile metabolice în: • Istoria naturală • Profilaxie • Managementul clinic. Cadrul 4.4. Importanţa stilului de viaţă în bolile metabolice este dată de dublul impact: • Individual • Populaţional. Primul are implicaţii clinice, iar cel de al doilea socio-economice şi politice. Aceste consideraţii preliminare motivează redactarea unui subcapitol general distinct la care să se raporteze particularităţile specifice fiecărei entităţi clinice. În acest sens vom prezenta în continuare rolul unor componente ale stilului de viaţă. Deoarece alimentaţia formează subiectul părţii a 2-a, rolul său în determinarea stilului de viaţă va fi prezentat acolo. Noi am acordat o atenţie deosebită stilului de viaţă şi optimizării stilului de viaţă în cadrul specialităţii noastre (diabet, nutriţie, boli metabolice). Ca dovadă stă faptul că am fost primii în literatura medicală românească care am redactat un capitol dedicat stilului de viaţă într-o monografie de specialitate [1]. Amintim cu plăcere rolul important pe care l-au avut în iniţierea acestei orientări Doamna Profesor A. Băban precum şi fostele noastre colaboratoare psiholog Ştefania Miclea şi psiholog Mirela Pop.

154


4.2. ALIMENTAŢIA ŞI COMPORTAMENTUL ALIMENTAR Rolul nutriţiei şi al comportamentului alimentar în stilul de viaţă sănătos este imens. În partea a 2-a a tratatului vor fi detaliate toate aspectele legate de acest subiect. Aici prezentăm doar rezumativ componentele care formează alimentaţia sănătoasă. Ele sunt elementele de bază ale „sănătăţii cardiovasculare” [2] şi onconutriţiei (detalii în capitolul 51). Tabelul 4.2. Caracteristicile alimentaţiei sănătoase (sinteză a datelor din literatură)

1. Trebuie sa fie adecvată astfel încât alimentele consumate să aducă nutrienţi esenţiali, fibre şi energie în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii şi a greutăţii normale a corpului. 2. Alimentaţia sănătoasă trebuie să fie echilibrată, fiind necesară respectarea unei anumite proporţii între nutrienţi. 3. O alimentaţie sănătoasă trebuie sa fie controlată caloric, pentru a asigura controlul greutăţii corporale. 4. Moderaţia în alimentaţie se referă la posibilul exces de sare, grăsimi, zahăr sau alt component nedorit peste anumite limite. 5. Alimentaţia trebuie să fie variată. 6. Se va încuraja consumul zilnic de fibre alimentare (provenite din fructe, legume, cereale integrale) (minim 14 g fibre la 1000 kcal sau 1.1 g fibre la 10 g hidraţi de carbon). 7. Consumul de alcool va fi limitat la o porţie pe zi sau mai puţin pentru femei, respectiv două porţii pe zi sau mai puţin pentru bărbaţi. O porţie de alcool este definită ca: 350 ml bere, 120 ml vin sau 45 ml tărie. Consumul de alcool nu este recomandat în perioadele când se doreşte reducerea ponderală şi nici în cazul prezenţei hipertrigliceridemiei. 8. Atât la persoanele normotensive, cât şi la hipertensivi se recomandă limitarea aportului de sodiu la < 1500 mg/zi (echivalent cu 3 grame sare/zi). 9. Se recomandă consumul a cel puţin 2 porţii de peşte săptămânal. 10. Consumul de legume şi fructe trebuie să depăşească 4.5 căni /zi. 11. Se recomandă un consum de carne procesată care să reprezinte <7% din aportul caloric total. 12. Aportul de dulciuri şi sucuri să fie limitat la ≤ 450 kcal/săptămână.

4.3. ACTIVITATEA FIZICĂ Importanţa activităţii fizice în patologie este considerabilă. Datele sunt numeroase şi nu vor fi enumerate aici, ci specific în cazul fiecărei boli. Redăm totuşi rezultatele unui studiu recent publicat [3] care a arătat că timpul alocat 155


vizionării TV este asociat cu creşterea riscului de mortalitate generală, cardiovasculară şi prin cancer. S-a demonstrat că că pentru fiecare oră de vizionare TV riscul creşte cu 18% pentru mortalitatea de orice cauze şi cu 18% pentru mortalitatea de cauze cardiovasculare. Cuantificarea globală a riscului a arătat că în cazul persoanelor cu vizionare TV < 2 ore/zi bolile cardiovasculare erau responsabile de 46% din numărul total de decese. Acest procent ajunge la 80% în cazul celor care îşi petrec în faţa televizorului ≥ 4 ore zilnic [3]. 4.3.1. Definirea termenilor [4] Activitatea fizică reprezintă mişcările corpului produse prin contracţia musculaturii scheletice şi care consumă energie suplimentar faţă de cheltuiala energetică de repaus. Exerciţiul fizic este definit ca mişcări repetate, planificate şi structurate ale corpului desfăşurate în scopul ameliorării sau menţinerii uneia sau mai multor componente ale condiţiei fizice. Condiţia fizică (antrenamentul fizic, fitness) include antrenamentul cardiorespirator, antrenamentul musculaturii şi flexibilitatea. Antrenamentul cardiorespirator (fitness cardiorespirator) reprezintă capacitatea sistemului respirator şi circulator de a furniza oxigen în timpul activităţii fizice susţinute. Standardul de aur pentru măsurarea fitnessului cardiorespirator este evaluarea consumului maxim de oxigen (VO2max) al organismului prin calorimetrie indirectă în timpul testului pe bicicletă ergometrică. Exerciţiul aerobic constă în mişcări ritmice, repetate şi continue ale aceloraşi grupe musculare cu o durată de minim 10 minute (de exemplu: plimbarea, mersul pe bicicletă, jogging, înot, etc). Intensitatea exerciţiului aerobic pe baza consumului maxim de oxigen (VO2max) este cea mai bună metodă de măsurare a intensităţii efortului. Un exerciţiu fizic este considerat de intensitate moderată când este asociat cu un consum de oxigen cuprins între 40% şi 60% din VO2max (50-70% din frecvenţa cardiacă maximă). Când consumul de oxigen depăşeşte 60% din VO2max (>70% din frecvenţa cardiacă maximă) exerciţiul fizic este considerat ca fiind „viguros”. Fitnessul muscular se referă la forţa şi rezistenţa musculară. Exerciţiile de rezistenţă cuprind activităţile fizice care utilizează forţa musculară pentru mişca o greutate. Când sunt efectuate cu regularitate pot creşte fitnessul muscular. 156


Flexibilitatea constă în abilitatea articulaţiilor şi ligamentelor de a permite efectuarea anumitor mişcări pe întreaga rază de mobilitate (atât cât este fiziologic posibil). Echivalentul metabolic (MET) reprezintă consumul energetic de repaus al organismului şi se utilizează pentru cuantificarea intensităţii activităţii fizice (de exemplu o activitate fizică de 2 MET consumă de 2 ori mai multă energie comparativ cu repausul). Nivelul de activitate fizică (physical activity level, PAL) este definit ca şi raportul între consumul energetic total al unei persoane pe o perioadă de 24 h şi rata metabolismului bazal. 4.3.2. Biochimia exerciţiului fizic Sursa fundamentală de energie pentru contracţia musculară este adenozin trifosfatul (ATP) [5]. Din păcate, cantitatea de ATP prezentă în muşchi chiar şi la cei mai antrenaţi sportivi este suficientă pentru a susţine o putere musculară maximală numai pentru 3 secunde [5]. Prin urmare, cu excepţia câtorva secunde, este necesar ca ATP-ul să fie sintetizat continuu. Organismul poate transforma nutrienţii în energie atât prin intermediul metabolismului aerob cât şi prin cel anaerob [5]. Sistemul aerob cuprinde totalitatea reacţiilor chimice prin care principiile nutritive sunt oxidate în mitocondrii pentru a furniza energie. Acest sistem este activat mai ales în timpul activităţilor fizice de intensitate redusă şi cu o durată mai lungă (de exemplu plimbarea, înotul, ciclismul) [5]. În acele situaţii în care ATP-ul este necesar în cantităţi mult mai mari decât cele furnizate prin metabolismul aerob metabolismul energetic este preluat de sistemul anaerob, capabil să producă mult mai rapid energia necesară contracţiei rapide a fibrelor musculare [5]. La nivel muscular există două sisteme energetice anaerobe: sistemul energetic al fosfaţilor care cuprinde adenozin trifosfatul şi creatin fosfatul şi sistemul glicogen-acid lactic [5]. Acesta din urmă utilizează exclusiv glucoza şi glicogenul pentru producerea de energie în absenţa oxigenului [5]. Cel mai adesea energia necesară contracţiei musculare este furnizată de activitatea combinată a celor două sisteme (aerob şi anaerob), intensitatea şi durata exerciţiului fizic determinând care din acestea intră în acţiune şi când. Cu câteva excepţii, glucoza este metabolizată prin intermediul sistemului aerob [5]. 157


Cadrul 4.5. În timpul exerciţiului fizic, fibrele musculare trec de la utilizarea predominantă a acizilor graşi liberi ca principală sursă de energie la utilizarea unui amestec de acizi graşi liberi, glucoză şi glicogen muscular [4]. Glicogenul muscular reprezintă principala sursă de energie în fazele iniţiale ale exerciţiului fizic. Pe măsura creşterii duratei exerciţiului fizic, odată cu depleţia rezervelor musculare de glicogen, glucoza plasmatică provenită din glicogenoliza hepatică şi gluconeogeneză, precum şi acizii graşi liberi sunt utilizaţi predominant ca sursă de energie [4]. Deşi răspunsul metabolic la activitatea fizică este influenţat de numeroşi factori (nutriţie, vârstă, tipul de exerciţii, condiţia fizică), factorul deteminant în alegerea tipului substratului energetic utilizat este intensitatea şi durata exerciţiilor fizice [4]. Preluarea glucozei de către muşchii aflaţi în activitate necesită creşterea aportului de glucoză prin creşterea fluxului sanguin, transportul glucozei la nivelul membranei celulare şi ulterior fosforilarea glucozei la nivel celular [4]. La nivel celular, creşterea AMP stimulează AMP kinaza, care la rândul ei determină translocarea GLUT4 la nivelul suprafeţei celulei musculare [6] şi creşterea transportului transmembranar al glucozei [4] independent de insulină. În interiorul celulei, primul pas în metabolizarea glucozei îl reprezintă fosforilarea de către o hexokinază [4]. S-a demonstrat că exerciţiul fizic este asociat cu creşterea transcripţiei genei hexokinazei II [7]. Transcripţia acestei gene ar putea explica persistenţa acţiunii insulinei după încheierea activităţii fizice, precum şi adaptarea care apare prin antrenament [4]. Toate aceste procese sunt controlate de semnale generate de insulină la nivel muscular, exerciţiul fizic determinând creşterea preluării glucozei independent de acţiunea insulinei, preluarea glucozei dependentă de insulină, precum şi creşterea insulino- sensibilitatăţii [4]. Cadrul 4.6. La nivel celular există două căi diferite de metabolizare a glucozei: prima dependentă de exerciţiul fizic (independent de acţiunea insulinei) şi a doua, care necesită acţiunea insulinei pentru utilizarea glucozei [4].

158


Utilizarea glucozei independent de acţiunea insulinei este susţinută de lipsa creşterii fosforilării substratului receptorului de insulină (IRS 1 şi 2) sau a fosfatidilinozitol 3-kinazei (PI3K) ca răspuns la contracţia musculară. Acest mecanism explică de ce în cazul pacienţilor cu diabet zaharat tip 2 şi insulinorezistenţă creşte utilizarea glucozei ca răspuns la exerciţiul fizic [4]. În ceea ce priveşte creşterea acţiunii insulinei ca răspuns la exerciţiul fizic au fost propuse câteva mecanisme, printre care [4]: • Creşterea fluxului sanguin, ce ar determina creşterea suprafeţei capilare, crescând astfel biodisponibilitatea insulinei. • Activarea semnalelor postreceptor. Controlul metabolismului energetic în timpul activităţii fizice este realizat în principal de către sistemul neuroendocrin. În timpul unui efort fizic susţinut se observă reducerea secreţiei de insulină, creşterea producţiei de glucagon, cortizol şi catecolamine. Se presupune că semnalele implicate în apariţia acestor modificări hormonale sunt determinate de deficitul substratului energetic şi de creşterea semnalelor aferente provenite de la muşchii care se contractă, sinusul carotidian sau patul vascular splanhnic [8, 9]. Producţia endogenă de glucoză în timpul activităţii fizice este strâns corelată cu creşterea preluării glucozei de către muşchi. În timpul exerciţiilor fizice de intensitate redusă sau moderată, insulina şi glucagonul reprezintă principalii reglatori ai producţiei de glucoză [4]. Glucagonul stimulează glicogenoliza şi gluconeogeneza. De asemenea creşte metabolismul hepatic al aminoacizilor şi oxidarea lipidelor, furnizând astfel substratul necesar gluconeogenezei. Dacă ficatul nu reuşeşte să elibereze mai multă glucoză în circulaţie ca răspuns la exerciţiul fizic, apare hipoglicemia [4]. În cazul exerciţiilor fizice de intensitate crescută (> 80% din VO2max) catecolaminele joacă un rol important [4]. În aceste situaţii nivelul adrenalinei şi noradrenalinei creşte de pînă la 15 ori faţă de nivelul anterior, iar producţia de glucoză de aproximativ 7 ori [4]. Se pare că în cazul persoanelor fără diabet după încheierea exerciţiilor fizice nivelul insulinei plasmatice se dublează, realizându-se astfel normalizarea glicemiei în decurs de o oră [10]. În ceea ce priveşte metabolismul lipidelor, s-a constatat că exerciţiul fizic moderat se asociază cu creşterea de aproximativ 10 ori a oxidării lipidelor, datorită creşterii cheltuielilor energetice concomitent cu creşterea disponibilităţii acizilor graşi. Acest efect se produce prin creşterea li159


polizei la nivelul ţesutului adipos şi reducerea re-esterificării trigliceridelor sub influenţa catecolaminelor şi insulinei [4]. Adiţional, există dovezi referitoare la utilizarea trigliceridelor intramusculare ca sursă energetică [11, 12]. Se pare că în cazul pacienţilor obezi cu DZ tip 2 utilizarea acizilor graşi liberi plasmatici este redusă în timpul activităţii fizice, în timp ce utilizarea trigliceridelor intramusculare este crescută [13]. Acest mecanism adaptativ lipseşte la pacienţii normoponderali cu DZ tip 2 [14]. Metabolismul glucozei post exerciţiu fizic. Exerciţul fizic determină activarea a numeroase mecanisme de adaptare, toate având ca scop refacerea depozitelor de glicogen la nivel hepatic şi muscular [4]. La nivel muscular preluarea glucozei dependentă de insulină se menţine la niveluri crescute chiar şi după încheierea exerciţiului fizic. S-a constatat că acest mecanism nu este asociat cu creşterea fosforilării IRS-1 şi 2 şi nici cu creşterea activităţii PI3 kinazei, postulându-se lipsa implicării receptorilor pentru insulină [4]. Mecanismul celular implicat în creşterea insulinosensibilităţii este creşterea GLUT4, glicogeninei şi hexokinazei la nivel muscular în timpul recuperării după exerciţiul fizic [4]. De asemenea se pare că în timpul contracţiei musculare se activează şi alte căi de semnalizare, pe lângă cele implicate în transportul glucozei. Acestea includ activarea MAP kinazei şi protein kinazei B (Akt), căi de semnalizare recunoscute ca fiind implicate în stimularea transcripţiei şi sinteza de proteine [4]. Similar muşchiului, post exerciţiu fizic creşte sensibilitatea la insulină la nivel hepatic. De asemenea s-a demonstrat că majoritatea glucozei nu este metabolizată oxidativ [15], şi că exerciţiul fizic anterior creşte capacitatea ficatului de a consuma glucoza [16]. 4.3.3. Efectele şi mecanismele generale ale exerciţiului fizic Modificările endocrine ca răspuns la activitatea fizică în cazul persoanelor sănătoase sunt redate în tabelul 4.3., iar tabelul 4.4. cuprinde modificările unor variabile clinice şi metabolice.

160


Tabel 4.3. Răspunsul endocrin la exerciţiul fizic (modificat după [17])

Insulina în timpul exerciţiului fizic Insulina după exerciţiul fizic Catecolaminele Glucagon

Exerciţii de rezistenţă

Exerciţii anaerobe (de viteză)

↓ ↑ ↑↑ ↔

↔/↑ ↑↑ ↑↑↑↑↑ ↔

Tabel 4.4. Efectele exerciţiului fizic asupra unor variabile clinice şi metabolice (modificat după [18])

Compoziţia corpului Densitatea osoasă Adipozitatea Masa musculară Forţa musculară Metabolismul glucidic Insulinemia bazală Sensibilitatea la insulină Lipidele plasmatice HDL colesterol LDL colesterol Trigliceride Sistemul cardiovascular Frecvenţa cardiacă de repaus Debitul cardiac, repaus Debitul cardiac maximal TAS de repaus TAD de repaus VO2max Rata metabolică bazală Calitatea vieţii

Exerciţii de rezistenţă

Exerciţii anaerobe

↑↑ ↓↓ ↔ ↔↑

↑↑ ↓ ↑↑ ↑↑↑

↓ ↑↑

↓ ↑↑

↑↔ ↓↔ ↓↓

↑↔ ↓↔ ↓↔

↓↓ ↔ ↑↑ ↓↔ ↓↔ ↑↑↑ ↑↔ ↑↔

↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↑↔ ↑ ↑↔

Adaptarea metabolismului ca răspuns la exerciţiul fizic regulat. La nivelul celulelor β scade secreţia insulinei, atât prin reducerea sintezei cât şi prin reducerea glucokinazei şi astfel a sensibilităţii celulelor β la glucoză [4]. Consecinţa este reducerea nivelurilor plasmatice ale insulinei atât bazal cât şi postprandial [4]. De asemenea, antrenamentul fizic influenţează acţiunea insulinei: creşte nivelul GLUT4 la nivel muscular [19], creşte activitatea PI3 kinazei [20] şi activează la nivel local calea MAP kinazei (mitogenic - acti161


vated protein kinase) [21]. Toate aceste mecanisme explică adaptarea fibrei musculare la activitatea fizică regulată şi reducerea insulinorezistenţei. Persoanele antrenate au o capacitate crescută de a stoca şi utiliza acizii graşi liberi [22]. Exerciţiul fizic regulat creşte capacitatea fibrelor musculare de a extrage acizii graşi liberi din circulaţie şi de a-i oxida la nivel mitocondrial, probabil prin creşterea transportului şi a capacităţii de oxidare a lipidelor [4]. Deşi s-a presupus că acumularea în exces a lipidelor intramuscular este asociată cu insulinorezistenţa, studiile pe atleţi au demonstrat că aceştia prezintă depozite intramusculare importante de lipide, însă insulinosensibilitatea este mai crescută, comparativ cu persoanele sedentare [23]. De importanţă majoră în reglarea acestor procese metabolice este coactivatorul 1α al PPARγ (PGC-1α). PGC-1α este un co-activator al transcripţiei nucleare, care prin intermediul unor factori de transcripţie modulează multiple procese metabolice, cum ar fi biogeneza mitocondrială, termogeneza adaptativă, respiraţia, secreţia de insulină şi gluconeogeneza [24] (figura 4.1). Acest factor este exprimat mai ales la nivelul ţesuturilor cu un necesar crescut de energie (musculatura, miocardul) [25, 26] şi este indus ca răspuns la semnale de stres metabolic, cum este şi exerciţiul fizic [27]. Datorită multitudinii acţiunilor exercitate PGC-1α pare a juca un rol important în combaterea rezistenţei la insulină [24]. Figura 4.1. Efectele exerciţiilor fizice asupra PGC-1α şi insulinorezistenţei (modificat după [24])

Exerciţiu fizic PGC-1α PPAR α

PPAR β/δ

PPAR γ

NFR`s

Oxidarea acizilor graşi

Biogeneza miocondrială Oxidarea acizilor graşi

↓Depozitarea intramusculară a lipidelor

Biogeneza miocondrială Fosforilarea oxidativă

PGC-1α – coactivatorul 1-α sl PPARγ PPAR – Peroxiscrue proliferator - activated receptors NFR’s – Nucleosome dree region

162


În sprijinul afirmaţiilor de mai sus vin rezultatele unui studiu care au demonstrat că o creştere uşoară a consumului energetic prin exerciţiu fizic (mers pe jos 150 minute/ săptămână) în asociere cu reducerea aportului caloric cu 450 kcal a fost mai eficientă decât terapia medicamentoasă în prevenirea sau întârzierea apariţiei insulinorezistenţei şi a bolilor cardiovasculare la persoanele cu obezitate, diabet zaharat tip 2 sau ambele [28, 29]. S-a demonstrat şi că ameliorarea insulinorezistenţei s-a menţinut timp de câteva ore până la câteva zile după o singură şedinţă de exerciţii fizice, atât în cazul persoanelor sănătoase, cât şi în cazul celor cu obezitate şi diabet [30]. Efectul antiinflamator al exerciţiului fizic Răspunsul local la infecţii sau lezarea tisulară implică şi eliberarea de citokine. Acest răspuns local inflamator este acompaniat de o reacţie sistemică, cunoscută ca reacţie de fază acută [31]. Acest răspuns sistemic include şi eliberarea de citokine de la nivel hepatic (TNF-α, IL-1, IL-6, proteina C reactivă). Nivelul seric al acestor citokine creşte de câteva ori şi se normalizează după vindecarea infecţiei sau dispariţia traumei [31]. Statusul proinflamator defineşte situaţiile în care se produce creşterea de 2-3 ori a nivelului TNF-α (factorul de necroză tumoral), IL-1 (interleukina-1), IL-6 (interleukina-6), IL-1a şi a proteinei C reactive (PCR) fără ca stimulii pentru producţia de citokine să fie cunoscuţi. Se presupune că originea TNF este ţesutul adipos [32]. Această inflamaţie cronică de intensitate redusă acompaniază îmbătrânirea, dar şi unele boli cronice cum ar fi obezitatea, diabetul zaharat tip 2, ateroscleroza [31]. Câteva studii au examinat reacţia inflamatorie ca răspuns la exerciţiul fizic viguros [33]. S-a demonstrat că prima citokină care apare în circulaţie în timpul exerciţiului fizic este IL-6. Nivelul acestei citokine creşte de până la 100 de ori ca răspuns la exerciţii şi scade după încetarea activităţii fizice [34, 35]. De asemenea se pare că nivelul IL-6 este corelat cu intensitatea şi durata exerciţiilor fizice, cu cantitatea de fibre musculare implicate şi cu rezistenţa la efort a fiecărei persoane [31, 36]. IL-6 provenită de la nivel muscular pare să joace rol de hormon, modulând metabolismul glucidic şi lipoliza în timpul exerciţiilor fizice. De asemenea, se pare că IL-6 produsă la nivel muscular are şi un efect antiinflamator prin blocarea producţiei de TNF-α şi IL-1 (deşi IL-6 care provine din alte ţesuturi are un efect proinflamator) [37]. Există dovezi că în timpul exerciţiilor fizice se produce creşterea marcată şi a altor substanţe 163


cu rol antiinflamator, inclusiv inhibitori ai citokinelor, cum ar fi antagonistul receptorului IL-1, receptorul TNF, IL-10, Il-8, în timp ce nivelul moleculelor de adeziune a leucocitelor (integrinele β-1 şi -2) scade [33]. Exerciţiul fizic poate determina reducerea inflamaţiei sistemice şi prin ameliorarea disfuncţiei endoteliale. Date provenite din studii clinice au demonstrat reducerea vasoconstricţiei coronariene ca răspuns la acetilcolină după efectuarea de exerciţii fizice regulate timp de 4 săptămâni [38]. De asemenea s-a demonstrat că antrenamentul fizic reduce markerii periferici asociaţi cu disfuncţia endotelială, cum ar fi moleculele de adeziune celulară şi factorul de stimulare a coloniilor de macrofage în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă [39]. Un alt mecanism implicat în reducerea disfuncţiei endoteliale este creşterea disponibilităţii oxidului nitric prin creşterea expresiei oxid-nitric sintetazei şi a fosforilării acestei enzime [33]. Deşi în faza acută exerciţiul fizic creşte metabolismul oxidativ şi astfel induce stres oxidativ, există dovezi că pe termen lung creşte apărarea antioxidantă [33]. Acest efect antioxidat reduce şi susceptibilitatea LDL colesterolului la oxidare, ceea ce accentuează efectul antiinflamator şi de ameliorare a disfuncţiei endoteliale [33]. 4.3.4. Recomandări practice Prescrierea exerciţiului fizic trebuie să fie precedată de evaluarea activităţii fizice, a stării clinice a persoanei, urmată de evaluarea posibilităţilor individuale de efectuare a exerciţiului fizic. Evaluarea activităţii fizice Metodele de evaluare a activităţii fizice (AF) pot fi grupate în 5 categorii [40]: (1) urmărirea şi monitorizarea comportamentului legat de activitatea fizică de către un observator independent (2) chestionare: jurnale de AF, chestionare cu răspunsuri la alegere, interviuri (3) măsurarea frecvenţei cardiace prin monitorizare cardiacă continuă (Holter cardiac) timp de 2-4 zile (4) calorimetrie prin metoda cu apă dublu marcată cu izotopi de 2H şi 18 O- metodă considerată ca standard de aur şi care este utilizată pentru validarea celorlalte metode 164


(5) utilizarea de senzori de mişcare (accelerometre) cu memorie- stochează informaţii despre frecvenţa, intensitatea şi durata activităţii fizice pe intervale lungi de timp. Prima categorie este o metodă consumatoare de timp şi resurse umane, supusă subiectivităţii şi care interferă cu comportamentul persoanei observate, iar ultimele trei metode sunt rezervate cercetării, nefiind de utilitate în practica clinică curentă. Pentru practică sunt de interes şi uşor de aplicat la nivel populaţional diverse chestionare de activitate fizică. Vom prezenta câteva dintre ele: 1. Evaluarea duratei (în minute) şi a intensităţii exerciţiului fizic, conform recomandărilor American Heart Association [2] prezentate în tabelul 4.5. Tabelul 4.5. Clasificarea activităţii fizice ca şi component al sănătăţii cardiovasculare precare, intermediare, ideale (modificat după [2])

Nivel de activitate fizică Precar Intermediar Adulţi >20 ani

Copii 12-19 ani Ideal Adulţi >20 ani

Copii 12-19 ani

Definiţie Absenţa activităţii fizice 1-149 minute/săptămână AF moderată* sau 1-74 minute/săptămână AF viguroasă* sau 1-149 minute/săptămână AF moderată+viguroasă** 1-59 minute de AF moderată sau viguroasă zilnic ≥150 minute/săptămână AF moderată* sau ≥75 minute/săptămână AF viguroasă* sau ≥150 minute/săptămână AF moderată+viguroasă** ≥60 minute de AF moderată sau viguroasă zilnic

* exemple de activitate fizică moderată şi viguroasă sunt prezentate în tabelul 4.6 ** 1 minut de activitate fizică viguroasă este echivalent cu 2 minute de activitate fizică moderată

165


Tabelul 4.6. Exemple de activitate fizică moderată şi viguroasă (modificat după [41])

Intensitate Moderată

Viguroasă

Tipuri de activităţi fizice Mers pe jos cu viteză ≥3 mile (5 km)/oră dar nu de tip maraton Aerobic în bazin Mers pe bicicletă cu viteză<10 mile (16 km)/oră Dans de societate Grădinărit Mers pe jos de tip maraton Înot Tenis Dans aerobic Mers pe bicicletă cu viteză≥10 mile (16 km)/oră Sărit coarda Grădinărit intens (de exemplu săpat susţinut, cu creşterea frecvenţei cardiace) Urcat pe plan înclinat sau cu bagaj greu

2. Autoevaluare pe baza unui chestionar simplu care cuantifică exerciţiul fizic efectuat la locul de muncă şi în timpul liber (tabelul 4.7.), deoarece există persoane active în profesie, dar sedentare extraprofesional sau invers. Din acest motiv evaluarea corectă a exerciţiului fizic presupune investigarea ambelor perioade de timp. Tabelul 4.7. Estimarea activităţii fizice prin auto-evaluare [42]

Activitate fizică Locul

Redusă 1 punct

Moderată 2 puncte

Intensă 3 puncte

Profesional Extraprofesional Scor: • • •

Interpretarea auto-evaluării: 2 puncte: sedentar 3-4 puncte: activitate fizică moderată 5-6 puncte: activ/ foarte activ Intervenţia pentru creşterea intensităţii/duratei exerciţiului fizic se va face când scorul este < 3 puncte

166


Astfel o persoană care se evaluează ca având o activitate fizică redusă la locul de muncă (muncă de birou etc), dar este moderat/intens activă fizic extraprofesional (sport, mers pe jos, grădinărit, activităţi casnice etc) va avea un scor de 3-4 puncte, care nu necesită intervenţia pentru creşterea activităţii. Pe de altă parte, o persoană care efectuează o muncă fizică moderată/intensă la serviciu (2-3 puncte), poate fi sedentară în timpul liber (1 punct), cele două perioade reflectându-se tot într-un scor de activitate fizică de 3-4 puncte [42]. În tabelul 4.8. sunt redate câteva actvităţi fizice şi consumul caloric pe activităţi/oră. Tabelul 4.8. Tipul activităţilor fizice şi consumul caloric pe activităţi/oră [43]

Activitate fizică Curăţenie în casă Grădinărit Exerciţii aerobice Badminton Mers pe jos Alergare uşoară Înot

Consum caloric/oră 200-250 300 350 300 400 400-500 600

Evaluarea stării clinice Complicaţiile care limitează sau contraindică la modul general exerciţiul fizic vor fi reluate la bolile respective. Evaluarea posibilităţilor de efectuare a exerciţiului fizic, cuprinde următoarele întrebări: • Ce vrea? • Ce poate? • Ce îi place? Piramida activităţilor fizice reprezintă un ghid pentru creşterea activităţii fizice (figura 4.2.). Se recomandă efectuarea zilnică a unei activităţi fizice de intensitate moderată sau crescută cu durata de minim 30 minute [44]. Activitatea fizică moderată include: mersul pe jos vioi, grădinăritul, 167


dansul, ciclismul. Printre activităţile fizice viguroase sunt propuse: jogging, înotul, gimnastica aerobică, tăiatul lemnelor, ridicarea greutăţilor. Figura 4.2. Piramida activităţii fizice [după 44]

Se va limita sedentarismul: Privitul la televizor, jocurile pe computer

2-5 ori/săptămână: Program de fitness efectuat în sală, adaptat vârstei şi patologiei 3-5 ori/săptămână: Activitate fizică continuă care creşte frecvenţa cardiacă, minim 20 minute: mers vioi, jogging, înot, baschet, dans Zilnic: Plimbare minim 30 minute Urcatul şi coborâtul scărilor

4.4. SOMNUL Contrar a ceea ce adesea se crede, somnul este un proces activ şi bine organizat. Numeroşi factori guvernează locul şi momentul în care se instalează somnul. Printre aceştia cel mai important este ceasul intern biologic care reglează ritmul circadian şi care este modulat de către hipotalamus [45]. Nucleul suprachiasmatic reglează ceasul nostru biologic la cicluri de apro168


ximativ 24.2 ore [46]. Lumina, prin intermediul tractului retinohipotalamic contribuie la reglarea nucleului suprachiasmatic. Un alt factor care modulează inflenţa luminii aspra ritmului circadian este melatonina, secretată de hipofiză în special în timpul nopţii. Recent, s-a descoperit că nucleul ventrolateral preoptic situat în hipotalamusul anterior este responsabil de trecerea de la starea de veghe la somn. Această zonă a hipotalamusului devine activă în timpul somnului şi foloseşte neurotransmiţători inhibitori (GABA, galanina) pentru a iniţia somnul prin inhibarea altor regiuni ale sistemului nervos central active în starea de veghe [45]. Sub aspect neurofiziologic există două tipuri de somn: somnul cu mişcări rapide ale globilor oculari (REM- rapid eye movements) şi somnul nonREM (somnul cu unde lente) [45]. Somnul non-REM, care ocupă aproximativ 80% din noapte este la rândul său divizat în 3 stadii, caracterizate prin relaxarea musculaturii şi predominanţa activităţii parasimpatice [47]. În această fază survin majoritatea efectelor restaurative ale somnului. Somnul REM ocupă 20-25% din timpul nopţii, apare discontinuu de 5-7 ori într-o noapte, predominant spre dimineaţă. În această fază a somnului electroencefalograma (EEG) devine brusc desincronizată (voltaj scăzut, frecvenţă mare), predomină activitatea simpatică, creşte variabilitatea cardiacă, frecvenţa respiratorie, iar tonusul muscular dispare cu excepţia musculaturii ochilor şi a muşchilor respiratori. Aceasta este perioada viselor [45]. Deşi somnul joacă un rol important în viaţa oamenilor, funcţiile sale sunt incomplet elucidate. Parţial, efectele somnului au fost elucidate prin studii efectuate pe subiecţi privaţi de somn [45]. În acest moment se ştie că după 24 de ore de veghe activitatea creierului scade cu 6%, se reduce temperatura corpului, activitatea sistemului imun şi producţia de hormon somatotrop [45]. În concluzie, se pare că somnul joacă un rol important în refacerea sistemului imunitar, secreţia de hormoni (în special hormon de creştere) şi reglarea temperaturii centrale a organismului. Adiţional s-a dovedit implicarea somnului REM în consolidarea şi optimizarea memoriei. Durata somnului. Durata somnului variază în funcţie de vârstă şi de la un individ la altul. Pentru a-şi îndeplini funcţiile, se recomandă în cazul unui adult 7-8 ore de somn/noapte. De asemenea, este important şi momentul în care survine somnul şi relaţia lui cu ritmul circadian. Astfel, pentru ca somnul să fie eficient trebuie ca temperatura minimă a corpului şi 169


concentraţia maximă de melatonină să survină în a doua parte a somnului şi înainte de trezire [48]. Importanţa somnului rezultă şi din numeroasele cercetări care au semnalat asocierea duratei şi a calităţii somnului cu obezitatea, hipertensiunea arterială, insulinorezistenţa, diabetul zaharat, bolile cardiovasculare [49, 50]. Mecanismele implicate sunt reprezentate de creşterea apetitului prin intermediul sistemului leptină-ghrelina, reducerea activităţii fizice, modificarea secreţiei unor hormoni (ex. cortizol, STH), stresul oxidativ şi statusul proinflamator [51]. Astfel, într-un studiu publicat de Tasali şi colaboratorii în anul 2008 s-a examinat efectul supresiei selective a somnului cu unde lente la pacienţii sănătoşi, fără a induce hipoxemie şi fără a afecta durata somnului. Rezultatele au arătat că dispariţia acestei perioade a somnului determină reducerea marcată a insulinosensibilităţii şi conduce la alterarea toleranţei la glucoză [52]. În luna februarie 2010 în revista Diabetes Care a fost publicată o meta-analiză a datelor din literatură referitoare la influenţa duratei somnului asupra riscului de diabet. Această meta-analiză a inclus 10 studii şi 107,756 persoane urmărite pe o perioadă cuprinsă între 4.2 şi 32 ani şi a arătat că reducerea duratei somnului (< 5-6 h/noapte) creşte riscul de diabet cu 28% (RR: 1.28; 95%IC: 1.03-1.6), iar creşterea duratei somnului (> 8-9 h/noapte) creşte riscul cu 48% (RR: 1.48; 95%IC: 1.13-1.96) [53]. Datorită progreselor realizate de medicina somnului (somnologie), la nivel mondial sunt recunoscute 81 de afecţiuni ale somnului [54], clasificate în: • Dissomnii: insomnia, narcolepsia, hipersomnia, tulburările respiratorii în timpul somnului, etc. • Parasomnii: somnambulismul, paralizia în somn, bruxism, enurezis, etc. • Tulburări de somn asociate cu alte boli: psihiatrice, neurologice, cardiovasculare, gastro-intestinale, etc. Recomandări practice Cadrul 4.7. În acest moment, datorită consecinţelor privării de somn sau tulburărilor respiratorii în timpul somnului se recomandă ca evaluarea calităţii şi duratei somnului să fie parte integrantă a evaluării oricărui pacient. 170


Ca metode de evaluare se recomandă utilizarea unor chestionare cum ar fi: Scala de Somnolenţă Epworth [55], chestionare despre sforăit sau somnolenţa diurnă bazate pe chestionarul Berlin [56], jurnalul de somn. Scala de Somnolenţă Epworth este utilizată pentru a determina nivelul somnolenţei diurne. Pacientul notează cu puncte de la 0 la 3 (niciodată, rar, adesea şi frecvent) răspunsul la 8 întrebări simple despre apariţia somnolenţei în diferite situaţii. Un punctaj total de 10 sau mai mare, se consideră patologic (somnolenţa diurnă este prezentă) [55] şi se recomandă continuarea investigaţiilor. Confirmarea diagnosticului este posibilă numai în laboratoarele specializate în medicina somnului. Cea mai complexă metoda de investigare a somnului este înregistrarea polisomnografică, care cuprinde canale electroencefalografice, oculografice, electromiografice pentru mişcarile membrelor inferioare, electrocardiografice (cu monitorizarea astfel a tulburărilor de ritm în timpul somnului), dar şi înregistrarea fluxului oro-nazal, a mişcărilor respiratorii toracice şi abdominale, a saturaţiei O2 periferice, a sforăitului, formând alături de înregistrarea video, inclusiv în infraroşu, un complex de achiziţie de date, care este apoi prelucrat computerizat. Există şi posibilitatea înregistrărilor polisomnografice în ambulatoriu, dar cu mai puţini parametri, metodă folosită mai ales în condiţiile unor pacienţi cu simptome severe, care nu sunt deplasabili, sau în cazul urmăririi pacienţilor care au fost diagnosticaţi în prealabil într-un laborator de somn. În figura 4.3. este ilustrat un traseu respirator înregistrat prin polisomnografie, pe care se evidenţiază întreruperi repetate ale fluxului respirator cu durată de 10-15 secunde (date din arhiva Clinicii de Pneumoftiziologie Cluj Napoca, Conf. Dr. Doina Todea). Figura 4.3. Înregistrarea fluxului respirator prin polisomnografie

171


Pentru optimizarea somnului se recomandă [57]: • Stabilirea şi respectarea unui orar de culcare şi de trezire • Evitarea consumului de alcool şi cofeină cu 4-6 ore înainte de culcare • Evitarea consumului de alimente hipercalorice cu 4-6 ore înainte de culcare • Tratamentul afecţiunilor care au determinat tulburările de somn • Farmacoterapia insomniei • Tratamentul tulburărilor respiratorii în timpul somnului prin scăderea în greutate, ventilaţia cu presiune pozitivă continuă (CPAP- Continuous Positive Airways Pressure). 4.5. FUMATUL Cadrul 4.8. • Fumatul, atât cel activ cât şi cel pasiv este extrem de nociv pentru organismul uman la toate vârstele, indiferent de sex. • Până în prezent nu s-a demonstrat nici un beneficiu al fumatului pentru organismul uman. • Lupta împotriva fumatului trebuie să fie intensă, continuă, cu referire individuală şi populaţională. 4.5.1. Evaluarea stării de fumător Evaluarea stării de fumător comportă mai multe aspecte care necesită definirea termenilor. Există trei tipuri de fum provenit de la ţigară: • Fumul principal- fumul inhalat direct de fumător din ţigară • Fumul eliminat prin expir de către fumător • Fumul secundar- care provine din capătul care arde al ţigării. Fumatul activ- fenomenul de a inhala direct fumul din ţigară Fumatul pasiv (sinonime: fumat ambiental, fumat involuntar, fumat secondhand)- fenomenul de a inhala fumul produs de o altă persoană (cuprinde inhalarea fumului eliminar prin expir de către fumător şi fumul secundar). De menţionat că fumatul pasiv afectează atât nefumătorii, căt şi fumătorii [58, 59]. 172


Evaluarea stării de fumător activ se referă la identificarea: • Nefumătorilor • Fumătorilor • Ex-fumătorilor. Definirea şi evaluarea celor trei stări se poate face prin utilizarea unor chestionare diverse, neexistând practic un consens legat de acest subiect. Vom prezenta în continuare chestionarul folosit în studiul European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)- Norfolk, care se bazează pe două întrebări [60]: Răspuns I1. Aţi fumat vreodată cel puţin o ţigară pe zi, zilnic, timp de cel puţin un an?

Nu

Da

I2. Fumaţi în prezent?

Nu

Da

Interpretare: Răspuns I1

Răspuns I2

Nefumător

Nu

Nu

Fumător

Da

Da

Exfumător

Da

Nu

În cazul fumătorilor, ancheta se completează cu o întrebare legată de numărul ţigărilor fumate în medie pe zi şi numărul de ani de când persoana fumează. Din aceste date se calculează indicele pachete-ani = numărul ţigărilor fumate în medie pe zi x ani. Acest indice este un indicator de risc pentru cancerul bronho-pulmonar, nefiind la fel de bine validat în ceea ce priveşte riscul cardiovascular. Evaluarea stării de fumător pasiv (involuntar) Nu există în acest moment o cuantificare cantitativă a stării de fumător pasiv, dar se cunoaşte că fumatul pasiv este un factor de risc pentru mai multe afecţiuni şi că nu există un nivel de expunere sub care riscurile să fie anulate. Riscul este mai mare la persoanele care sunt expuse fumatului pasiv acasă sau la serviciu, comparativ cu cele care sunt expuse doar ocazional în alte spaţii publice închise în care se fumează. 173


În tabelul 4.9. sunt redate principalele riscuri ale fumatului involuntar conform Raportului U.S. Department of Health and Human Services din 2006. Tabelul 4.9. Principalele riscuri ale fumatului involuntar (pasiv) [59]

1. Fumatul pasiv creşte riscul îmbolnăvire şi este responsabil de deces prematur în cazul copiilor şi adulţilor nefumători. 2. În cazul copiilor expuşi fumului de ţigară, creşte riscul de apariţie a sindromului morţii subite a sugarului, riscul de infecţii a căilor respiratorii superioare, riscul de apariţie a unor forme mai severe de astm bronşic. 3. În cazul adulţilor, fumatul pasiv are efecte adverse cardiovasculare imediate, iar pe termen lung determină apariţia bolilor cardiovasculare şi cancerului pulmonar.

4.5.2. Efectele fumatului şi mecanismele de acţiune Potrivit datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii anual la nivel mondial peste cinci milioane de decese pot fi atribuite fumatului, iar dacă tendinţele actuale se menţin, fumatul va ucide peste 8 milioane de persoane anual până în anul 2030 [61]. Fumatul reprezintă principalul factor de risc modificabil pentru bolile cardiovasculare [62]. Mecanismele implicate în asocierea fumat – boli cardiovasculare sunt reprezentate de disfuncţia endotelială, alterarea fibrinolizei, modificările metabolismului lipidic [63]. Toate aceste procese sunt recunoscute ca fiind implicate în iniţierea şi progresia aterosclerozei. O metaanaliză a datelor din literatură publicată de Craig şi colaboratorii [64] a demonstrat că indivizii care fumează prezintă un nivel mai mare al colesterolului total (+3%), al trigliceridelor (+9.1%) şi un nivel mai scăzut al HDL colesterolului (-5.7%) comparativ cu nefumătorii. Fumatul promoveză disfuncţia endotelială şi formarea plăcilor de aterom prin reducerea producţiei de oxid nitric la nivelul endoteliului, creşterea nivelului LDL colesterolului. În plus s-a demonstrat că peroxidarea lipidelor este crescută la fumători, ceea ce determină accelerarea preluării LDL colesterolului de către macrofage [65], care se vor transforma în celule spumoase – componentele principale ale leziunilor aterosclerotice [66]. Se bănuieşte că fumatul este asociat cu creşterea activităţii metaloproteinazei matriceale ce are capacitatea de alterare a structurii peretelui vascular şi contribuie la destabilizarea şi ruptura plăcilor aterosclerotice [67]. Nu în ultimul rând fumatul 174


promovează agregarea plachetară facilitând apariţia trombozei [66]. În acest moment tot mai multe date din literatură susţin implicarea fumatului în apariţia insulinorezistenţei şi a obezităţii abdominale [62]. Rezultatele studiului Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) au demonstrat că după 15 ani de urmărire, riscul de apariţie a scăderii toleranţei la glucoză a fost cu 65% mai crescut în grupul fumătorilor comparativ cu cei care nu fumau [68]. Aceste date au fost confirmate de Beziaud şi colaboratorii, care au demonstrat că după ajustare pentru vârstă, IMC şi consumul de alcool, riscul de diabet zaharat tip 2 a fost cu 41% mai crescut în cazul bărbaţilor care fumau, comparativ cu nefumătorii [69]. Asocierea fumatului cu diabetul zaharat tip 2 este plauzibilă din punct de vedere fiziologic. Fumatul este asociat cu reducerea sensibilităţii la insulină, reducerea afinităţii receptorilor pentru insulină şi reducerea preluării periferice a glucozei [62]. De asemenea, componentele chimice ale fumului de ţigară ar putea exercita un efect toxic direct la nivelul celulelor β şi la nivelul receptorilor pentru insulină [62]. Un alt mecanism implicat este reprezentat de inflamaţia cronică ce însoţeşte starea de fumător şi care se ştie că este implicată în dezvoltarea insulinorezistenţei [62]. Deşi se pare că fumătorii au un IMC mai mic decât nefumătorii, studii recente au arătat că fumătorii sunt mai predispuşi la apariţia obezităţii abdominale. Mecanismele prin care fumatul promovează acumularea de ţesut adipos visceral sunt excesul de cortizol prezent la fumători şi reducerea testosteronului la bărbaţi [62]. Figura 4.4. Asocierea fumat- insulinorezistenţă- diabet zaharat tip 2/ sindrom metabolic (modificat după [70])

Fumat Cronic

Acut

Acumularea de grăsime viscerală

Insulinorezistenţă

DZ tip 2 Sindrom metabolic

175


Fumătorii au un risc crescut pentru diferite forme de cancer, incluzând cancerul pulmonar, esofagian, laringian, renal, pancreatic, de stomac, etc. Fumatul este responsabil de 80-90% din decesele prin cancer pulmonar şi de aproximativ 30% din totalitatea deceselor prin cancer în ţările în curs de dezvoltare [61]. Fumul de ţigară conţine peste 80 de substanţe carcinogene (arsenic, cadmiu, formaldehida, benzopiren etc) [71]. Fiecare dintre aceste substanţe este implicată în oncogeneză prin mecanisme diferite [71]. În plus, fumul de ţigară determină creşterea stresului oxidativ, prin reducerea nivelului circulant al unor antioxidanţi (betacaroten, criptoxantina, acidul ascorbic) cu rol în prevenţia cancerelor [71]. 4.5.3. Abandonarea fumatului Fumatul este cronic şi necesită o abordare de lungă durată. Abandonarea totală este precedată de o serie de încercări nereuşite. Dificultatea abandonării fumatului este mult mai mult decât o lipsă de interes sau preocupare a pacientului (tabelul 4.10.). Tabelul 4.10. Factori care împiedică abandonarea fumatului [72] 1. Nicotina determină adicţie; în aproximativ 7 secunde de la inhalarea fumului de ţigară

nicotina ajunge la creier.

2. Fumatul este condiţionat de o serie de factori sau situaţii din viaţa cotidiană (anturaj,

dispoziţii afective, locuri specifice etc.).

3. Adicţia la nicotină şi condiţionarea se potenţează şi se menţin reciproc: asocierea

cu numeroase situaţii din viaţa de zi cu zi a unei substanţe care produce o adicţie puternică face abandonarea fumatului (a nicotinei ) mult mai dificilă. 4. Reclamele făcute ţigărilor intensifică simbolurile asociate cu fumatul: succes şi independenţă, realizare socială, sex-appeal, apartenenţa la un anumit grup etc. 5. Reclamele pentru ţigări determină atât recidive ale ex-fumătorilor, cât şi noi “victime”, mai ales în rândul adolescenţilor şi copiilor

Cei mai mulţi medici sunt frustraţi şi dezămagiţi de slabele succese în lupta împotriva fumatului şi consideră că nu au suficientă influenţă sau autoritate în această privinţă ori că pacienţii sunt refractari şi nu respectă indicaţiile date. Niciodată o intervenţie singulară nu va avea succes şi de aceea subliniem necesitatea abordării consecvente, frecvente a problemei fumatului, oferind în paralel un program structurat de intervenţie. 176


Consilierea pentru abandonarea fumatului ar trebui să cuprindă următoarele etape [72]: 1. Chestionarea persoanei asupra atitudinilor faţă de fumat: - Se gândeşte să renunţe ? - Este pregătit ? - Câte încercări a mai făcut ? - Cum au decurs ? etc. 2. Prezentarea importanţei şi a avantajelor renunţării la fumat. 3. Stabilirea cu exactitate a datei şi orei abandonării fumatului. 4. Discutarea detaliată a situaţiei actuale, a motivelor de a fuma şi identificarea factorilor declanşatori ai fumatului (tabelul 4.11.). 5. Evitarea, în faza iniţială, a contactului cu orice stimul având legatură cu fumatul (tabelul 4.10.). 6. Adoptarea de comportamente alternative la fumat (plimbări, activităţi în gospodărie etc.) sau chiar substitute de nicotină (guma de mestecat, plasture cu nicotină etc.). 7. Discutarea posibilităţii câştigului ponderal şi a modalităţilor de prevenire a acestuia. Tabelul 4.11. Factorii declanşatori ai fumatului [72]

Factori situaţionali - localuri în care se fumează - scrumiere - brichete, chibrituri - prieteni care fumează Factori psihologici - emoţii negative (supărare, anxietate, frică etc.) - stres - perceperea eşecului - timiditate Factori fiziologici - tendinţa de a ciuguli - câştigul ponderal - tremurături ale mâinilor - mascarea halenei

Pacientului trebuie să i se comunice simptomele asociate cu renunţarea la fumat: iritabilitate, apatie, dificultăţi de concentrare, cefalee, tendinţa de a 177


ciuguli. Aceste simptome vor dispărea după prima săptămână. În săptămânile care vor urma abstinenţa va fi tot mai uşor de suportat cu condiţia ca, încurajat de succesul din prima săptămână individul să nu cedeze impulsului de “a trage un fum”. 4.6. CONSUMUL DE ALCOOL Cadrul 4.9. • Deşi este o sursă de energie, alcoolul nu este considerat aliment ci, eventual substanţă nutritivă. • Consumul său în catităţi moderate ar induce anumite efecte benefice. • Consumul exagerat de alcool este asociat cu multe riscuri. • În practică este necesară evaluarea consumului de alcool, precum şi recomandările privind consumul său în cantităţi moderate. 4.6.1. Evaluarea consumului de alcool Evaluarea consumului de alcool este un alt element inclus în evaluarea stilului de viaţă şi se face pe baza unor chestionare. În tabelul 4.12. este prezentat un model de evaluare a consumului de alcool. Tabelul 4.12. Model pentru auto-evaluarea consumului de alcool

Tipul băuturii alcoolice

Cât de frecvent consumaţi alcool? (bifaţi în căsuţa corespunzătoare) 2-3 porţii/ zi

1porţie /zi

3-4 porţii/ săpt

3-4 porţii/ lună

< 1 porţie/ lună

Vin Bere Tărie 1 porţie: 120 ml vin, 350 ml bere, 45 ml tărie

Un consum de ≤14 porţii/ săptămână la bărbaţi şi ≤7 porţii/ săptămână la femei este considerat ca fiind un consum moderat de alcool [42].

178


4.6.2. Efectele consumului de alcool Efecte pozitive Un consum moderat de alcool are efecte stimulatoare asupra organismului. • Activarea sistemului nervos central după un consum redus de alcool induce: stare de relaxare, sociabilitate crescută, reducerea nivelului de anxietate [73]. • Consumul prudent de alcool are câteva efecte favorabile asupra organismului uman, şi anume: poate creşte nivelul HDL- colesterolului, efect antiagregant plachetar, efect fibrinolitic [74]. • Resveratrolul, un polifenol conţinut de vinul roşu este un activator puternic al sirtuinelor, implicate în stabilitatea ADN şi supravieţuirea celulară. De asemenea este dovedit faptul că resveratrolul leagă LDL colesterolul şi reduce oxidarea lui [75]. Efecte negative • Se cunoaşte faptul că alcoolul interferă toate metabolismele intermediare: creşte sinteza hepatică a trigliceridelor, inhibă ciclul Krebs, creşte rata metabolismului proteic [73]. • Un consum cronic al unor cantităţi crescute de alcool are consecinţe devastatoare asupra organismului uman. Alcoolul este incriminat cel puţin ca factor de risc, dacă nu chiar ca factor etiologic, într-o multitudine de afecţiuni: boli cardio-vasculare, diverse cancere ( ex. stomac, esofag) (detalii în capitolul 48), ciroza hepatică, psihoze, boli ale sistemului nervos central şi periferic [73]. • Desigur, în prezenţa unei boli, este de preferat reducerea consumului de alcool până la abstinenţă. 4.6.3. Metabolismul alcoolului În ficat, etanolul este metabolizat, în primul rând, prin sistemul alcooldehidrogenazei (ADH), care nu acţionează decât în prezenţa coenzimei NAD (nicotinamida adenin dinucleotid). Producţia de acetaldehidă are loc prin transferul hidrogenului la NAD, reducându-l la NADH. Acetaldehida astfel formată pierde hidrogen şi este convertită în acetat. Consecinţele metabolice ale consumului cronic de alcool [73]: • Tulburări metabolice din cauza excesului de NADH care suprasolicită abilitatea celulelor de a menţine o stare redox normală. Aceste tulburări 179


includ: hiperlacticacidemia, acidoza, hiperuricemia, ketonemia, hiperlipidemia [76]. Pentru a produce energie, via ciclul acizilor tricarboxilici, mitocondria foloseşte hidrogenul provenit de la etanol, mai mult decât pe cel provenit din oxidarea acizilor graşi. Aceasta duce la reducerea oxidării acizilor graşi şi acumulare de trigliceride. • Alcoolismul cronic se poate asocia şi cu malnutriţia. O posibilă explicaţie a acestei asocieri ar fi că alcoolul poate să înlocuiască alimentele din dietă, până la un punct, modificând aportul adecvat de calorii şi nutrimente. La persoanele care consumă cantităţi moderate de alcool el este o sursa suplimentară de energie. Când este consumat în cantităţi prea mari el nu mai este utilizat eficient ca sursă de energie. În cazul alcoolicilor, digestia şi absorbţia alterate sunt legate de insuficienţa pancreatică şi de deficienţele enzimatice. În mod particular prezintă importanţă malabsorbţia tiaminei, vitaminei B12, acidului folic, D-xilozei, zincului şi aminoacizilor. În plus, etanolul are un efect direct asupra digestiei şi absorbţiei. • Consecinţele metabolice ale consumului cronic şi excesiv de alcool interesează o seamă de micronutrienţi: metaboliţii etanolului pot să crească degradarea formei active a piridoxinei. Aceiaşi metaboliţi pot să interfereze cu forma activă a folatului. Magneziul şi fosforul pot fi adăugate pe lista micronutrienţilor deficitari în alcoolism. 4.6.4. Recomandări În cadrul unui stil de viaţă sănătos se acceptă (a nu se confunda cu “se recomandă”) un consum moderat de alcool. Cadrul 4.10. Consumul moderat de alcool este apreciat ca: • echivalentul a 10-30 grame de alcool pur (etanol) pe zi sau • 190 grame pentru bărbaţi şi 130 grame alcool pentru femei pe săptămână. Cunoscându-se conţinutul în alcool al diverselor băuturi (40-50% ţuică, 40% vodcă, 6-12% bere, 10-12% vin) se pot calcula cantităţile „prudente” de alcool ce pot fi consumate, adică un pahar (50 ml) de “tărie” (băutură alcoolică concentrată: ţuică, whisky, coniac, etc.) sau un pahar (200 ml) de vin sau o sticlă (500 ml) de bere. 180


În cadrul stilului de viaţă, consumul de alcool trebuie analizat împreună cu consumul de alimente, în special datorită influenţei negative pe care o are asupra comportamentului alimentar [73]: • obiceiul de a bea „doar un păhărel” înaintea mesei perturbă ritmul şi cantitatea de alimente ingerate; • excitarea mucoasei gastrice de către alcoolul consumat înaintea mesei induce o senzaţie crescută, dar falsă, de foame; • aceasta duce la consumarea unei cantităţi de alimente mai mari decât necesarul, devenind astfel cofactor etiologic al obezităţii. 4.7. ADAPTAREA LA STRES Cadrul 4.11. • Factorii psihosociali ne înconjoară în toate circumstanţele şi etapele vieţii. Oricare ar fi sunt asociaţi cu riscul pentru bolile metabolice şi cu evoluţia lor nefavorabilă. • Pentru practică este necesar ca factorii psihosociali: 1) Să fie identificaţi. 2) Să evaluăm contribuţia lor la stilul de viaţă pro-risc. 3) Să fie optimizaţi. • Anularea stresului psihosocial este o iluzie dar coabitarea cu el este o condiţie de sănătate. 4.7.1. Definiţie Conceptul de stres a fost pentru prima dată descris de H. Selye [77]. Stresul psihologic este definit ca o stare „normală” de tensiune, preocupare, agitaţie pe care multe persoane o descriu ca reacţie la diverşi factori interni sau externi (numiţi stresori). Uneori extrem, alteori generator de energie, stresul are o distribuţia statistică normală (ceea ce demonstrează caracterul său fiziologic) şi este considerat ca factor precipitant al unor patologii diverse organice sau mentale. Stresul psihologic trebuie diferenţiat de starea de distres sau psihopatologică, care sunt stări morbide şi disfuncţionale [78]. Într-o accepţiune mai largă, stresul psihosocial include mai multe domenii psihosociale: (1) depresia 181


(2) anxietatea (3) tipul de personalitate (4) izolarea/discriminarea socială, status socio-economic scăzut (5) suportul emoţional (6) stresul cronic- stresul la locul de muncă (ocupaţional), stresul legat de anumite evenimente din viaţă Iniţial, stresul psihosocial a fost mai intens studiat ca factor de risc pentru evenimentele cardiovasculare, dar cercetările mai recente au implicat acest factor şi în patogeneza bolilor metabolico-nutriţionale [79-81]. Mai multe detalii legate de stresul psihosocial şi mecanismele prin care este implicat în patologia metabolico-nutriţională vor fi prezentate în capitolul 7. 4.7.2. Evaluare Evaluarea stresului psihosocial nu este un demers simplu, ţinând cont de multitudinea aspectelor pe care acesta le include. În funcţie de scopul pentru care se face această evaluare, metodele pot fi mai complexe (spre exemplu în cercetare) sau se pot alege metode mai simple, adecvate practicii clinice şi care fac un screening pentru aceşti factori. Ulterior, persoanele afectate sub diverse forme de stresul psihosocial vor fi îndrumate către persoane specializate (psihologi, psihiatri) care vor putea interveni cu metode specifice. Depresia O metodă simplă de screening a depresiei este cea propusă de UK Department of Health şi care constă în adresarea următoarelor două întrebări [82] (tabelul 4.13.): Tabelul 4.13. Screeningul depresiei

• În ultima lună, aţi avut sentimente deranjante de tristeţe, deprimare sau lipsă de speranţă? • În ultima lună, v-a deranjat lipsa de interes sau de plăcere în a efectua diverse activităţi? Dacă răspunsul este afirmativ la cel puţin una din cele două întrebări, sceeningul este considerat pozitiv şi pacientul va fi îndrumat la un medic specialist psihiatru pentru diagnosticul complet, evaluare şi tratament.

182


Anxietatea Poate fi evaluată prin 3 întrebări preluate din scala de anxietate a chestionarului Hopkins Symptom Checklist [80], prezentată în tabelul 4.14. Tabelul 4.14. Screeningul anxietăţii [după 80]

În ultima săptămână, v-aţi simţit nervos sau nesigur? În ultima săptămână, v-aţi simţit tensionat sau tulburat? În ultima săptămână, v-aţi simţit plin de teamă? Interpretare Scor =3 absenţa anxietăţii Scor≥9 screening pozitiv pentru anxietate

Nu

Puţin 2

Destul de mult 3

Extrem de mult 4

1 1

2

3

4

1

2

3

4

Percepţia stresului psihologic O metodă simplă a fost cea folosită în studiul INTERHEART în care s-au adresat două întrebări legate de stresul la locul de muncă şi de acasă [81] (tabelul 4.15.). Tabelul 4.15. Evaluarea percepţiei stresului psihologic [81]

Cât de des v-aţi simţit stresat la locul de muncă? Cât de des v-aţi simţit stresat acasă?

Niciodată

Uneori

Permanent

2

De mai multe ori 3

1 1

2

3

4

4

Stresul a fost definit ca având senzaţia de iritare, plin de anxietate sau având tulburări de somn ca rezultat al situaţiei de la locul de muncă sau de acasă. Interpretare: un scor total peste 6 poate indica un stres psihologic crescut

Aspectele sociale (izolare/discriminare socială, status socio-economic) Aspectele sociale sunt mai greu de evaluat în mod obiectiv deoarece depind de caracteristicile societăţii în care trăieşte persoana respectivă, neexistând scale de cuantificare universale. Încadrarea într-un anumit nivel al statusului socio-economic este de asemenea puternic corelată cu gradul de 183


dezvoltare al societăţii. În România putem utiliza ca indicator pragul de sărăcie stabilit prin metodologia Institutului Naţional de Statistică şi care în anul 2008 a fost de 254,5 RON/persoană [83]. 4.7.3. Adaptarea la stres; coabitarea cu stresul psihosocial Răspunsul la stres este un răspuns general, nespecific, care apare ori de câte ori există o discrepanţă între aşteptări sau ceea ce se consideră ca situaţie „normală” şi ceea ce se întâmplă în realitate [84]. Modul în care o persoană răspunde la un factor stresant (stresor) poate fi clasificat în: A. Răspuns pozitiv, favorabil (engl. coping) atunci când persoana fie poate elimina stresorul, fie se simte capabilă de a face faţă situaţiei/ factorului de stres. B. Senzaţia de neajutorare (engl. helplessness) când persoana are sentimentul că nu poate influenţa rezolvarea situaţiei. Uneori acest tip de răspuns are un efect de protejare împotriva efectelor stresului. C. Lipsa de speranţă (engl. hopelessness) când persoana consideră că orice ar face, rezultatul va fi unul negativ. Strategiile de adaptare sau coabitare cu stresul Stresul psiho-social este practic inevitabil în lumea modernă, manifestându-se cu diverse intensităţi la toate persoanele, fie că sunt afectate de anumite patologii, fie că sunt aparent sănătoase. Din acest motiv sunt necesare intervenţii care pot reduce aceste nivele generale de stres, intervenţii care în final vor preveni instalarea sau agravarea unor diverse patologii inclusiv din domeniul metabolico-nutriţional. Aplicarea unor strategii de adaptare sau coabitare cu stresul (sau de management al stresului) sunt necesare mai ales în cazul persoanelor care răspund la stres în modul B şi C. • Suportul social cuprinde suportul emoţional şi suportul concret, material. Este un proces interpersonal caracterizat prin schimbul reciproc de informaţii într-un context specific (cum este de exemplu diagnosticarea şi managementul pe termen lung al unor boli metaboliconutriţionale) şi poate avea rezultate de ameliorare a stării de sănătate. Necesită crearea unei reţele în care să fie implicate familia, prietenii, 184


personalul medical şi grupuri de suport non-profesionale (spre exemplu grupuri de suport pentru copiii cu diabet şi familiile lor sau grupurile de tip Weight Watchers, etc.) [85]. • Activitatea fizică poate ameliora nu numai parametrii biologici ci şi nivelul de stress. Într-o meta-analiză a efectului unor intervenţii de stimulare a activităţii fizice, s-a demonstrat că există efecte favorabile de reducere a stresului ocupaţional şi de creştere a calităţii vieţii la persoanele care şi-au crescut nivelul de activitate fizică [86]. • Intervenţii psihoterapeutice de diverse tipuri şi-au dovedit eficienţa în reducerea nivelului de stress, dar pot fi aplicate la un număr limitat de persoane: - tehnici de relaxare standard sau tehnici de tip Mindfulnessbased stress reduction (MBSR, meditaţia [87]) - trainingul pentru managementul stresului; implică modificări ale răspunsului psihologic şi comportamental la stress, intervenţiile psihologice fiind de tip restructurare cognitivă şi învăţare adaptativă [88] Detalii referitoare la adaptarea la stres şi eficienţa diverselor metode vor fi prezentate în capitolul 7. 4.8. ADERENŢA ŞI COMPLIANŢA LA ACTUL MEDICAL 4.8.1. Definiţie Complianţa reprezintă modul (gradul) în care pacientul respectă indicaţiile medicului, în mod pasiv (“physician knows best”). Aderenţa este definită ca fiind modul (gradul) în care pacientul respectă un plan terapeutic, convenit împreună cu medicul [89]. Un termen sinonim cu aderenţa este cel de concordanţă terapeutică, ce semnifică implicarea activă a pacientului în luarea deciziilor şi ulterior respectarea planului stabilit împreună cu medicul. Pentru alţi autori, termenii de aderenţă şi complianţă sunt consideraţi sinonimi şi se definesc ca gradul în care pacientul acţionează în concordanţă cu regimul terapeutic prescris. Marea majoritate a literaturii abordează complianţa şi aderenţa prin prisma administrării unor anumite tratamente medicamentoase. În acest caz, unitatea de măsură este doza administrată pe o perioadă definită de timp şi se exprimă ca proporţia de doze administrate EFECTIV 185


în perioada de timp stabilită [90]. Într-un sens mai larg, aderenţa/complianţa se referă la gradul în care pacientul respectă recomandările medicale în general, incluzând aici: • recomandările de modificare a stilului de viaţă (nutriţionale, de practicare a exerciţiului fizic, de abandonare a fumatului, de a limita consumul de alcool la unul moderat, de a aplica strategii de coabitare cu stresul), • recomandările de tratament medicamentos, • respectarea planului de monitorizare şi evaluare. Literatura medicală cuprinde în acest moment puţine date legate de aderenţa generală la recomandările medicale în totalitatea lor. Un alt termen care descrie comportamentul pacienţilor cu boli cronice este cel de menţinere sau persistenţă la tratament (engl. persistence) care este definită ca modul în care pacientul respectă indicaţiile din punct de vedere al duratei tratamentului [90]. 4.8.2. Aderenţa la tratament în bolile cronice şi intervenţii de creştere a aderenţei Aderenţa scăzută la tratamente, mai ales cele cronice, este un fenomen foarte frecvent. Ratele obişnuite de aderenţă se situează în jurul cifrei de 50%. Non-aderenţa reduce în mod evident beneficiile oricărei terapii şi reprezintă un factor care poate masca beneficiile reale [91]. Aderenţa la tratamentele antihipertensive, antihiperlipidemiante şi cu antihiperglicemiante orale a fost subiectul unei sinteze a studiilor clinice [92]. În tabelul 4.16. sunt prezentate studiile incluse în analiză şi aderenţa la cele 3 categorii de tratamente. Tabelul 4.16. Aderenţa în funcţie de clasa terapeutică (adaptat după [92])

Parametru raportat

AntiHTA (n=53)

AntiHLP (n=32)

AHO (n=35)

Total* (n=139)

MPR medie la 12 luni

67 (12)

74 (8)

76 (10)

72 (34)

Proporţia de pacienţi cu MPR>80% la 12 luni

64 (7)

51 (9)

58 (7)

59 (28)

Numărul din paranteze reprezintă numărul de studii; AntiHTA, antihipertensive; AntiHLP, terapie antihiperlipidemiantă; AHO, terapie antihiperglicemiantă; MPR, medication possession ratio * includ şi studii cu terapii multiple

186


Cea mai mare proporţie a pacienţilor cu MPR> 80% la 12 luni a fost constatată la tratamentele antihipertensive, urmate de antihiperglicemiantele orale, dar diferenţele nu au fost semnificative statistic. În aceeaşi analiză, rata medie a menţinerii tratamentului a fost de 63,3%, fiind similară între cele 3 tipuri de tratament şi cu o tendinţă de a scădea în timp. Intervenţiile de creştere a aderenţei în tratamentele cronice au fost subiectul unei meta-analize [91], care a concluzionat că intervenţiile care şi-au dovedit eficienţa în managementul pe termen lung al bolilor cronice au fost complexe, incluzând combinarea mai multor metode printre care facilitarea accesului la îngrijire, informarea, auto-monitorizarea tratamentului, consiliere, terapie în familie, terapie psihologică, urmărire telefonică, oferirea de suport psihologic şi material. O creştere cu două puncte a aderenţei la dieta mediteraneană a fost semnificativ asociată cu un risc scăzut de mortalitate totală, de mortalitate cardiovasculară şi prin cancer, precum şi cu reducerea incidenţei bolii Parkinson şi Alzheimer [93]. Aderenţa la exerciţiul fizic este de asemenea un subiect important în patologia metabolico-nutriţională, o aderenţă crescută fiind asociată cu beneficii importante asupra stării de sănătate [94]. 4.9. STILUL DE VIAŢĂ PRO-RISC ŞI STILUL DE VIAŢĂ PROSĂNĂTATE 4.9.1. Definiţia şi evaluarea globală Stilul de viaţă pro-risc se defineşte ca acea combinaţie de comportamente incluse în stilul de viaţă care sunt asociate cu risc crescut pentru diverse patologii, pe prim plan fiind bolile cardiovasculare şi cancerul. Stilul de viaţă pro-sănătate (sau anti-risc) este acea combinaţie de comportamente ale stilului de viaţă asociate cu cel mai mic risc pentru aceleaşi patologii [42]. Evaluarea celor două tipuri de stil de viaţă se face prin evaluarea concomitentă a elementelor stilului de viaţă, conform metodelor prezentate în subcapitolele anterioare: • Alimentaţia • Activitatea fizică 187


• Starea de nefumător/fumător • Somnul • Consumul de alcool, cafea şi ceai • Nivelul de stres psihosocial În tabelul 4.17. sunt prezentate comparativ caracteristicile stilului de viaţă pro-risc şi pro-sănătate. Tabelul 4.17. Stilul de viaţă pro-risc şi pro-sănătate (adaptat după [2])

Elementele stilului de viaţă Alimentaţia

Stilul de viaţă pro-risc

Stilul de viaţă pro-sănătate

Exerciţiul fizic

0-1 componente ale alimentaţiei sănătoase* Absent (sedentarism)

Fumatul

Fumător activ

Somnul

Prezenţa tulburărilor somn Consum crescut

4-5 componente ale alimentaţiei sănătoase* ≥150 minute/săptămână AF moderată sau ≥75 minute/săptămână AF susţinută Nefumător sau exfumător de peste 12 luni Fără tulburări de somn

Consum de alcool Stres psihosocial

de

Scoruri crescute la chestionarele de depresie, anxietate, stres psihologic

Consum moderat (≤14 porţii/ săptămână la bărbaţi, ≤7 porţii/ săptămână la femei) Scoruri scăzute la chestionarele de depresie, anxietate, stres psihologic

* Componentele alimentaţiei sănătoase sunt prezentate în cadrul 4.8.

Cadrul 4.12. Componentele alimentaţiei sănătoase (adaptat după [2]) 1. Consum de legume şi fructe ≥4 porţii/zi 2. Consum de peşte (preferabil gras) ≥2 porţii/săptămână (1 porţie=100 g) 3. Consum de sodiu <1500 mg/zi 4. Consum de dulciuri şi băuturi calorigene ≤ 450 kcal/ săptămână 5. Cereale integrale ≥ 3 porţii/zi (1 porţie=30 g) Alte elemente ale alimentaţiei sănătoase • Consum de seminţe şi nuci ≥4 porţii/săptămână • Produse de carne procesată ≤2 porţii/săptămână • Grăsimi saturate < 7% din totalul caloric 188


4.9.2. Stilul de viaţă pro-sănătate Stilul de viaţă pro-sănătate, definit conform criteriilor de mai sus, este asociat cu un risc scăzut pentru diverse patologii, mai ales cardiovasculare, dar şi de tip neoplazic. Beneficiile adoptării unui stil de viaţă pro-sănătate se obţin prin însumarea beneficiilor pe care fiecare element al stilului de viaţă l-a demonstrat în numeroase studii. Importanţa relativă a fiecărui element asupra stării de sănătate nu este elucidată în prezent, recunoscându-se însă că unele elemente au beneficii mai mare decât altele. Un exemplu îl constituie starea de nefumător, care depăşeşte ca importanţă alte elemente. Cu certitudine însă cu cât numărul de componente ale stilului de viaţă care sunt în parametrii optimi este mai mare, cu atât beneficiile sunt mai importante [2]. 4.9.3. Stilul de viaţă pro-risc şi efectele lui Stilul de viaţă pro-risc, în opoziţie cu cel pro-sănătate, este asociat cu riscuri crescute asupra deteriorării stării de sănătate. Cu cât numărul de componente ale stilului de viaţă care sunt încadrate ca şi comportamente cu risc este mai mare, cu atât riscul global de morbiditate şi mortalitate al persoanei respective este mai mare, fapt demonstrat în mai multe studii clinice [95, 96]. Efectele stilului de viaţă pro-risc rezultă din însumarea efectelor negative ale fiecărei componente, aşa cum au fost prezentate în subcapitolele anterioare. 4.10. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAŢĂ Cadrul 4.13. • Optimizarea stilului de viaţă cuprinde totalitatea acţiunilor prin care, controlând componentele stilului de viaţă, creştem calitatea lui. • Optimizarea stilului de viaţă este una dintre metodele TEME aşa cum a fost descrisă în capitolul 1. • În bolile metabolice optimizarea stilului de viaţă are o importanţă deosebită. În cele ce urmează vor fi descrise posibilităţile concrete de optimizare a stilului de viaţă, aplicabile în practica curentă. • Optimizarea stilului de viaţă bine condusă se însoţeşte de multiple beneficii în toate bolile metabolice. 189


Optimizarea stilului de viaţă (OSV) cuprinde acţiunile care au ca obiectiv schimbarea unor comportamente nesănătoase în comportamente sănătoase sau, cu alte cuvinte, transformarea stilului de viaţă pro-risc în stil de viaţă pro-sănătate. Optimizarea stilului de viaţă poate avea două aspecte: - aspectul preventiv la nivel populaţional sau al unor grupuri-ţintă - aspectul intervenţional (curativ). Optimizarea stilului de viaţă parcurge următoarele etape: 1. Evaluarea fiecărui element al stilului de viaţă şi încadrarea sa ca sănătos sau la risc. 2. Stabilirea obiectivelor de OSV – atunci când există mai multe componente ale stilului de viaţă care trebuiesc modificate, se va stabili o ordine a priorităţilor. Obiectivele trebuie să fie specifice, măsurabile, realizabile, raţionale şi cu precizarea limitei de timp. 3. Intervenţia propriu-zisă care poate cuprinde: • Ameliorarea nutriţiei • Creşterea gradului de activitate fizică • Abandonarea fumatului • Rezolvarea tulburărilor de somn • Reducerea consumului de alcool • Coabitarea cu stresul psihosocial. Tehnicile utilizate în intervenţie sunt de mai multe tipuri, fiind utilizate într-o anumită ordine şi cu o anumită frecvenţă adaptate obiectivelor propuse: A. Informarea prin metodele specifice educaţiei terapeutice prin care pacientul şi familia primesc informaţii şi deprind abilităţi care să contribuie la un stil de viaţă sănătos (detalii în capitolul 6- Educaţia terapeutică în nutriţie şi bolile metabolice). B. Intervenţia comportamentală. Există numeroase tehnici de intervenţie comportamentală utilizate în psihologie pentru a iniţia şi menţine schimbări comportamentale care contribuie la o mai bună auto-îngrijire în bolile cronice. Detalii vor fi prezentate în capitolul 7- Aspecte psihosociale în nutriţie şi bolile metabolice. Vom enumera câteva tehnici care şi-au dovedit utilitatea în abordarea bolilor metabolice, mai ales în promovarea 190


unor elemente ale stilului de viaţă sănătos (alimentaţie, exerciţiu fizic, abandonarea fumatului, adaptarea la stres). Aceste tehnici sunt aplicate în general de către psihologi, dar pot fi învăţate şi apoi aplicate şi de către personalul medical implicat în educaţia terapeutică (medici, asistente-educatoare). Cadrul 4.14. Intervenţii comportamentale pentru optimizarea stilului de viaţă (după [97, 98]) • Stabilirea de obiective specifice • Prevenirea recăderilor • Automonitorizarea comportamentală • Interviul motivaţional • Încurajarea exprimării sentimentelor, emoţiilor • Încurajarea activităţilor practice pentru obţinerea unor comportamente sănătoase • Intervenţii personalizate, adaptate • Tehnici de management al timpului Frecvenţa comportamentelor inadecvate legate de elementele stilului de viaţă este una extrem de crescută în populaţia generală, dar din păcate şi în populaţiile la risc sau grupurile cu patologii deja constituite (cum sunt cei cu patologie coronariană sau cu diabet zaharat), de aceea resursele care ar trebui alocate pentru aplicarea intervenţiilor de optimizare a stilului de viaţă nu sunt niciodată suficiente. Din aceste motive, aplicarea tehnicilor de intervenţie comportamentală specializate nu poate fi făcută pentru toate persoanele care necesită optimizarea stilului de viaţă şi nici nu sunt întotdeauna necesare. Din punct de vedere al practicii curente, în prima etapă de intervenţie, concomintent cu informarea, se pot aplica unele tehnici mai simple şi care sunt la îndemâna oricărui medic motivat în implementarea optimizării stilului de viaţă şi conştient de beneficiile unei asemenea intervenţii. În tabelul 4.18. sunt prezentate câteva principii şi tehnici simple, uşor de aplicat şi care vin în ajutorul practicianului implicat în OSV, indiferent de specialitatea căreia îi aparţine.

191


Tabelul 4.18. Principii şi tehnici practice de optimizare a stilului de viaţă (sinteză după [99, 100])

Pacienţii preferă să primească informaţii şi sprijin de la medicul curant/echipa de îngrijire pentru a-şi schimba comportamentele legate de stilul de viaţă, decât să participe la programe speciale desfăşurate în afara clinicii. Relaţia medic-pacient trebuie să fie pozitivă, prietenoasă, bazată pe încredere, astfel încât să se creeze o alianţă medic-pacient. Limbajul trebuie să fie adaptat fiecărui pacient, acesta trebuie să înţeleagă relaţia între stilul de viaţă şi boala sa. Timpul acordat trebuie să fie suficient, frecvenţa vizitelor suficient de mare (dar şi în funcţie de resursele existente). Identificarea şi negocierea cu pacientul a elementelor care trebuie corectate, ordinea priorităţilor, stabilirea de obiective pe termen scurt, mediu şi lung ; identificarea barierelor existente. Stabilirea unor obiective realiste, menţinerea unei atitutidini care să încurajeze şi cele mai mici progrese făcute de pacient. Abordarea aspectelor psihosociale şi educaţionale. Monitorizarea continuă şi adaptarea strategiilor în funcţie de eficienţa lor. Implicarea unei echipe multidisciplinare ori de câte ori este posibil- experţi în medicina comportamentală şi psihiatrică, nutriţionişti. Adresarea cazurilor dificile, la care nu se obţin rezultate prin abordarea convenţională, pentru programe de intervenţie comportamentală specializate (vezi mai sus). Mobilizarea suportului social, al celui din partea familiei şi prietenilor. Urmărirea menţinerii comportamentelor sănătoase obţinute, prevenirea recăderilor.

Cadrul 4.15. Practicianul trebuie să fie cunoască şi să recunoască o serie de factori care reprezintă factori negativi de predicţie pentru obţinerea optimizării stilului de viaţă [99]: • status socio-economic scăzut- repezentat de educaţia precară şi venituri reduse- influenţează negativ abilitatea de a deprinde şi aplica un stil de viaţă sănătos • izolarea socială • stresul ocupaţional şi familial scad şansele de OSV • emoţii negative- anxietate, depresie, ostilitate • oferirea de recomandări neclare sau prea complexe din partea echipei medicale. Recunoşterea acestor situaţii ajută practicianul la adaptarea strategiilor de intervenţie. 192


În ceea ce priveşte modificarea unor aspecte concrete ale stilului de viaţă pro-risc în stil de viaţă pro-sănătate, acestea sunt prezentate în tabelul 4.19. Tabelul 4.19. Strategii concrete de optimizare a unor componente ale stilului de viaţă (modificat după [85-88, 99])

Optimizarea nutriţională Toate persoanele trebuie să fie informate asupra alegerii de alimente sănătoase; în cazurile cu risc crescut se vor aplica strategii intensive, individualizate. • Recomandările generale trebuie să ţină cont de specificul culturii locale: • Alimentaţia trebuie să fie cât mai variată. • Aportul caloric trebuie să fie ajustat astfel încât să se evite supraponderea. • Se încurajează consumul de fructe, legume, cereale integrale, pâine integrală, peşte, carne slabă, lactate degresate. • Înlocuirea grăsimilor saturate cu alimentele de mai sus şi cu grăsimi mono şi polinesaturate din uleiurile vegetale şi produse marine. Grăsimile vor fi reduse la <30% din totalul caloric din care maximun 1/3 să fie grăsimi saturate. • Reducerea aportului de sare în cazul persoanelor cu tensiune arterială crescută, prin evitarea de a adăuga sare în mâncare şi prin încurajarea consumului de alimete proaspete şi neprocesate; alimentele procesate, inclusiv pâinea, au un conţinut crescut de sare. Abandonarea fumatului Aplicarea strategiei celor 5 A: A- Ask: identificarea persoanelor care fumează cu orice ocazie posibilă A- Assess: evaluarea gradului de dependenţă şi dorinţa/motivaţia de a abandona fumatul A- Advise: recomandarea fermă de abandonare a fumatului A- Assist: oferirea de suport prin programe comportamentale, terapie de substituţie nicotinică şi/sau terapie medicamentoasă A- Arrange: stabilirea de vizite de monitorizare. Activitatea fizică • Sublinierea faptului că orice creştere a gradului de activitate fizică are beneficii asupra stării de sănătate; perioade scurte de activitate fizică au beneficii aditive; oportunităţile de practicare a exerciţiului fizic trebuie găsite în orice situaţie (de exemplu la locul de muncă prin urcarea scărilor în loc de a folosi liftul). • Găsirea de tipuri de activitate fizică ce pot fi practicate cu plăcere în timpul liber. • 30 minute de activitate fizică de intensitate moderată, zilnic sau în majoritatea zilelor, cresc gradul de antrenament fizic şi reduc riscurile asupra stării de sănătate. • Practicarea de activităţi fizice împreunî cu familia şi prietenii pot creşte motivaţia. • Beneficiile adiţionale sunt obţinerea unei stări de bine, reducerea greutăţii şi creşterea sentimentului de mulţumire de sine (self esteem). • Suportul şi încurarajarea care vin din partea medicului pot contribui la menţinerea acestui comportament pe termen lung. •

193



• • • • • •

Limitarea consumului de alcool Informarea asupra cantităţii acceptate pentru un consum moderat de alcool: un pahar (50 ml) de “tărie” (băutură alcoolică concentrată) (ţuică, whisky, coniac, etc.) sau un pahar (200 ml) de vin sau o sticlă (500 ml) de bere pe zi. Recomandarea de reducere a consumului dacă este cazul. Adresarea spre servicii specializate în cazul dependenţei cronice de alcool. Coabitarea cu stresul psihosocial Oferirea de suport social emoţional şi material. Recomandarea de practicare a exerciţiului fizic. Tehnici de intervenţie psihoterapeutică în cazuri selecţionate.

Referinţe: 1. Hancu N, Veresiu IA. Stilul de viata si rolul sau in patologia metabolico-nutritionala. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. National; 1999. p. 53-92. 2. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al, on behalf of the American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. �� Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The American Heart Association’s Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation 2010;121:586-613. 3. Dunstan DW, Barr ELM, Healy GN, et al. Television viewing time and mortality. The Australian Diabetes, Obesity and Lifistyle Study (AusDiab). Circulation 2010;121:384-91. 4. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:2518-39. 5. Guyton AC, Hall JE. Guyton`s Textbook of Medical Physiology. 11 ed: WB Saunders; 2005. 6. Lund S, Holman GD, Schmitz O, Pedersen O. Contraction stimulates translocation of glucose transporter GLUT4 in skeletal muscle through a mechanism distinct from that of insulin. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:5817-21. 7. O`Doherty RM, Bracy DP, Osawa H, Wasserman DH, Granner DK. Rat skeletal muscle hexokinase II mRNA and activity are increased by a single bout of acute exercise. Am J Physiol 1994;266:E171-E8. 8. Wasserman DH, Cherrington AD. Regulation of extramuscular fuel sources during exercise. In: Rowell LB, Shepherd JT, editors. Handbook of Physiology. Columbia: Bermedica Production; 1996. 9. Koyama Y, Coker RH, Denny JC, et al. Role of carotid bodies in the neuroendocrine response to exercise. Am J Physiol 2001;281:E742–E8.

194


10. Marliss EB, Sigal RJ, Manzon A, Halter JB, Vranic M. Glucoregulation in intense exercise, and its implications for persons with diabetes mellitus. Proceedings of the IDF Satellite Symposium on Exercise, Fuel Homeostasis and Diabetes Mellitus, Nara, Japan 12–13 November 1994. London: Smith-Gordon; 1995. 11. Sacchetti M, Saltin B, Osada T, Hall Gv. Intramuscular �� fatty acid metabolism in contracting and non-contracting human skeletal muscle. J Physiol 2002;540:387–95. 12. Horowitz JF, Klein S. Lipid metabolism during endurance exercise. Am J Clin Nutr 2000;72:558S–63S. 13. Blaak EE, van Aggel-Leijssen DP, Wagenmakers AJ, Saris WH, van Baak MA. Impaired oxidation of plasma-derived fatty acids in type 2 diabetic subjects during moderateintensity exercise. Diabetes 2000;49:2102–7. 14. Borghouts LB, Wagenmakers AJ, Goyens PL, Keizer HA. Substrate utilization in non-obese type II diabetic patients at rest and during exercise. Clin Sci (Lond) 2002;103:559–66. 15. Hamilton KS, Gibbons FK, Bracy DP, Lacy DB, Cherrington AD, Wasserman DH. Effect of prior exercise on the partitioning of an intestinal glucose load between splanchnic bed and skeletal muscle. J Clin Invest 1996;98:125–35. 16. Galassetti P, Coker RH, Lacy DB, Cherrington AD, Wasserman DH. Prior exercise increases net hepatic glucose uptake during a glucose load. Am J Physiol 1999;276:E1022–E9. 17. Lumb AN, Gallen IW. Diabetes management for intense exercise. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009;16:150-5 18. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance Exercise in Individuals With and Without Cardiovascular Disease: 2007 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2007;116:572-84. 19. Lee JS, Bruce CR, Tunstall RJ, Cameron-Smith D, Hugel H, Hawley JA. Interaction of exercise and diet on GLUT-4 protein and gene expression in type I and type II rat skeletal muscle. Acta Physiol Scand 2002;175:37–44. 20. Kirwin JP, Aguila LFD, Hernandez JM, et al. Regular exercise enhances activation of IRS1-associated PI3-kinase in human skeletal muscle. J Appl Physiol 2000;88:797–803. 21. Osman A, Hancock J, Hunt DG, Ivy JL, Mandarino LJ. Exercise training increases ERK3 activity in skeletal muscle of obese Zucker rats. J Appl Physiol 2001;90:454–60. 22. Romijn JA, Klein S, Coyle EF, Sidossis LS, Wolfe RR. �� Strenuous endurance training increases lipolysis and triglyceride-fatty acid cycling at rest. J Appl Physiol 1993;75:108–13. 23. Goodpaster BH, He J, Watkins S, Kelley DE. Skeletal muscle lipid content and insulin resistance: evidence for a paradox in endurance-trained athletes. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5755–61.

195


24. Russell AP. PGC-1alpha and exercise: important partners in combating insulin resistance. Curr Diabetes Rev 2005;1:175-81. 25. Puigserver P, Spiegelman BM. Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma coactivator 1 alpha (PGC-1 alpha): transcriptional coactivator and metabolic regulator. Endocr Rev 2003;24:78-90. 26. Knutti D, Kralli A. PGC-1, a versatile coactivator. Trends Endocrinol Metab 2001;12:360-5. 27. Pilegaard H, Saltin B, Neufer PD. Exercise induces transient transcriptional activation of the PGC-1alpha gene in human skeletal muscle. J Physiol 2003;546:851-8. 28. Conn VS, Hafdahl AR, Mehr DR, et al. Metabolic effects of interventions to increase exercise in adults with type 2 diabetes. Diabetologia 2007;50:913–21. 29. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403. 30. Turcotte LP, Fisher JS. Skeletal Muscle Insulin Resistance: Roles of Fatty Acid Metabolism and Exercise. PHYS THER 2008;88:1279-96. 31. Petersen AMW, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. J Appl Physiol 2005;98:1154-62. 32. Coppack SW. Pro-inflammatory cytokines and adipose tissue. Proc Nutr Soc 2001;60:349–56. 33. Kasapis C, Thompson PD. The Effects of Physical Activity on Serum C-Reactive Protein and Inflammatory Markers: A Systematic Review. J Am Coll Cardiol 2005;45:1563-9. 34. Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Muscle-derived interleukin-6: possible biological effects. J Physiol 2001;536:329–37. 35. Suzuki K, Nakaji S, Yamada M, Totsuka M, Sato K, Sugawara K. Systemic inflammatory response to exhaustive exercise. Cytokine kinetics. Exerc Immunol Rev 2002;8:6–48. 36. Pedersen BK, Hoffman-Goetz L. Exercise and the immune system: regulation, integration and adaptation. Physiol Rev 2000;80:1055–81. 37. Dandona P, Aljada A, Bandyopadhyay A. Inflammation: the link between insulin resistance, obesity and diabetes. Trends Immunol 2004;25:4–7. 38. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2000;342:454-60. 39. Adamopoulos S, Parissis J, Kroupis C, et al. Physical training reduces peripheral markers of inflammation in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22 791–7. 40. Westerterp KR. Assessment of physical activity: a critical appraisal. Eur J Appl Physiol 2009;105:823-8. 41. US Dept of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Washington, DC; 2008.

196


42. Nita C, Hancu N. Riscul cardiovascular in diabetul zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2008. 43. World Health Organization. The Atlas of Heart Disease and Stroke; 2004. 44. United States Department of Agriculture. What is physical activity? Available at: http:// wwwmypyramidgov/pyramid/physical_activityhtml 2005. 45. Stevens SM. Normal Sleep, Sleep Physiology, and Sleep Deprivation. Available at: http://emedicinemedscapecom/article/1188226-overview;2008. 46. Czeisler CA, Duffy JF, Shanahan TL, et al. Stability, precision, and near-24-hour period of the human circadian pacemaker. Science 1999;284:2177-81. 47. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan SF, for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. Westchester,Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2007. 48. Wyatt JK, Cecco ARD, Czeisler CA, Dijk DJ. Circadian temperature and melatonin rhythms, sleep, and neurobehavioral function in humans living on a 20-h day. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 1999;277:R1152-63. 49. Tasali E, Ip MS. Obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: alterations in glucose metabolism and inflammation. Proc Am Thorac Soc 2008;5:207-17. 50. Gangwisch JE. Epidemiological evidence for the links between sleep, circadian rhythms and metabolism. Obes Rev 2009;10:37-45. 51. Pillar G, Shehaden N. Abdominal Fat and Sleep Apnea. The chicken or the egg? Diabe�� tes Care 2008;31:S303–S9. 52. Tasali E, Leproult R, Ehrmann DA, et al. Slow-wave sleep and the risk of type 2 diabetes in humans. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:1044-9. 53. Cappuccio FP, D’Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010:414-20. 54. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed: Diagnostic and coding manual. Westchester, IL; 2005. 55. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5. 56. West SD, Nicoll DJ, Stradling JR. Prevalence of obstructive sleep apnoea in men with type 2 diabetes. Thorax 2006;61:945- 50. 57. Owens JA, Avidan A, Baldwin D, Landrigan C. Improving sleep hygiene. Arch Int Med 2008;168:1229-30. 58. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta, Ga:

197


59.

60.

61. 62. 63.

64. 65. 66. 67. 68.

69. 70. 71.

72.

198

US Dept of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2004. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke. A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Office of the Surgeon General. Rockville, MD; 2006. Sargeant LA, Khaw KT, Bingham S, et al. Cigarette �� smoking and glycaemia: the EPIC-Norfolk Study. European Prospective Investigation into Cancer. Int J Epidemiol 2001;30:547-54. World Health Organization. 10 facts on second-hand smoke. Available at:http://wwwwhoint/features/factfiles/tobacco/en/indexhtml;2009. Berlin I. Smoking-induced metabolic disorders: A review. Diabetes & Metabolism 2008;34:307-14. Campbell SC, Moffatt RJ, Stamford BA. Smoking and smoking cessationâ€”The relationship between cardiovascular disease and lipoprotein metabolism: A review. Atherosclerosis 2008;201:225-35. Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE. Cigarette smoking and serum lipid and lipoprotein concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989;298:784-8. Yanbaeva DG, Dentener MA, Creutzberg EC, Wesseling G, Wouters EF. Systemic effects of smoking. Chest 2007;131:1557-66. Erhardt L. Cigarette smoking: An undertreated risk factor for cardiovascular disease. Atherosclerosis 2009;205:23-32. Perlstein TS, Lee RT. Smoking, metalloproteinases, and vascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:250-6. Houston TK, Person SD, Pletcher MJ, Liu K, Iribarren C, Kiefe CI. Active and passive smoking and development of glucose intolerance among young adults in a prospective cohort: CARDIA study. BMJ 2006;332:1064–9. Beziaud F, Halimi JM, Lecomte P, Vol S, Tichet J. Cigarette smoking and diabetes mellitus. Diabetes & Metabolism 2004;30:161-6. Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, Cornuz J. Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008;87:801-9. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR; 2007; available at: www.wcrf.org and www.aicr.org. Miclea S. Fumatul. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. National; 1999. p. 80-3.


73. Simu D, Miclea S. Consumul de alcool. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. National; 1999. p. 72-5. 74. Grønbaek M. Factors influencing the relation between alcohol and cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol 2006;17:17-21. 75. Covas MI, Gambert P, Fita M, Torre R. Wine and oxidative stress: Up-to-date evidence of the effects of moderate wine consumption on oxidative damage in humans. Atherosclerosis 2010;208:297-304. 76. Sozio M, Crabb DW. Alcohol and lipid metabolism. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;295:E10-6. 77. Selye H. The evolution of the stress concept. Am Scientist 1973;61:692–9. 78. Lemyre R, Tessier R. Measuring psychological stress- Concept, model, and measurement instrument in primary care research. Can Fam Physician 2003;49:1159-60. 79. Rozanski A, Blumental JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implication for therapy. Circulation 1999;99:2192-217. 80. Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:563-9. 81. Rosengren A, Hawken S, Ôunpuu S, et al; for the INTERHEART investigators. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11 119 cases and 13 648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953-62. 82. Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, et al. How to screen for depression and emotional problems in patients with diabetes: comparison of screening characteristics of depression questionnaires, measurement of diabetes-specific emotional problems and standard clinical assessment. Diabetologia 2006;49:469-77. 83. Ministerul Muncii Familiei si Proteciei Sociale. Situatia saraciei in Romania. Available at: wwwmmunciiro/pub/img/site//fb64439b129bf0910308ca2064b3707apdf. 84. Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology 2004;29:567–92. 85. Finfgeld-Connett D. Clarification of social support. J Nurs Scholarsh 2005;37:4–9. 86. Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Brown LM, Lusk SL. Meta-analysis of workplace physical activity interventions. Am J Prev Med 2009;37:330-9. 87. Chiesa A, Serretti A. Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: a review and meta-analysis. J Altern Complement Med 2009;15:593-600. 88. Rainforth MV, Schneider RH, Nidich SI, Gaylord-King C, Salerno JW, Anderson JW. Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review

199


and meta-analysis. Curr Hypertens Rep 2007;9:520-8. 89. Kappagoda CT, Amsterdam EA. Management of patients with the metabolic syndrome: compliance with or adherence to treatment? In: Krentz AJ, Wong ND, editors. Metabolic syndrome and cardiovascular disease. New York: Informa Healthcare Inc; 2007. p. 279-306. 90. Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al. Medication Compliance and Persistence: Terminology and Definitions. Value Health 2008;11:44-7. 91. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008;16:CD000011. 92. Cramer JA, Benedict A, Muszbek N, et al. The significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia: a review. Int J Clin Pract 2008;62:76–87. 93. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ 2008;337:673-5. 94. Sirur R, Richardson J, Wishart L, Hanna S. The role of theory in increasing adherence to prescribed practice. Physiother Can 2009;61:68-77. 95. Willcox BJ, He Q, Chen R, et al. Midlife risk factors and healthy survival in men. JAMA 2006;296:2343–50. 96. Strandberg A, Strandberg TE, Salomaa VV, et al. A follow-up study found that cardiovascular risk in middle age predicted mortality and quality of life in old age. J Clin Epidemiol 2004;57:415-21. 97. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A European Evidence-Based Guideline for the Prevention of Type 2 Diabetes. Horm Metab Res 2010;42:S3–S36. 98. Shaw KA, O`Rourke P, DelMar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;CD003818. 99. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: executive summary. European J Cardiovasc Prev Rehab 2007;14:S1-S113. 100. Greaves CJ, Reddy P, Sheppard K. Supporting behaviour change for diabetes prevention. In: Schwartz P, Reddy P, Greaves C, et al, editors. Diabetes prevention in practice. Dresden WCPD; 2010. p. 19-27.

200


ADDENDUM În luna iulie 2010, American Heart Association a publicat online noile Recomandări de intervenţii pentru promovarea activităţii fizice şi a modificărilor nutriţionale în reducerea factorilor de risc cardiovascular [Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D et al. on behalf of the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing. Interventions to Promote Physical Activity and Dietary Lifestyle Changes for Cardiovascular Risk Factor Reduction in Adults. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2010;122;406-441; originally published online Jul 12, 2010]. Intervenţiile recomandate se bazează pe o analiză exhaustivă a studiilor publicate până în prezent. În sumar, aceste recomandări recunosc rolul important al intervenţiilor de tip cognitiv-comportamental în inducerea şi menţinerea modificărilor legate de activitatea fizică şi alimentaţia sănătoasă pe care le grupează în două clase de evidenţă. Intervenţii cu clasă de evidenţă I: • stabilirea de intervenţii cu obiective specifice, clar stabilite (goal setting) • monitorizarea progresului spre atingerea obiectivelor • strategii de auto-monitorizare • stabilirea unui plan de urmărire în termeni de frecvenţă şi durată • utilizarea interviului motivaţional, mai ales în cazul persoanelor rezistente la alte strategii sau ambivalente (nesigure) în ceea ce priveşte modificarea comportamentală • oferirea de suport şi urmărire pe termen lung, inclusiv prin programe comunitare, cu scopul de a preveni scăderea în timp a aderenţei • se recomandă utilizarea a ≥ 2 intervenţii de tipul celor de mai sus. Intervenţii cu clasă de evidenţă II: • strategii de creştere a motivaţiei prin oferirea de recompense (inclusiv avantaje materiale de tipul unor premii) • strategii de tip problem-solving. Din punct de vedere al metodelor de implementare recomandate, şi acestea sunt grupate în cele două clase de evidenţă: Clasă de evidenţă I • se pot utiliza sesiuni individuale sau de grup 201


• sesiunile individuale sunt utile pentru identificarea obiectivelor individualizate şi stabilirea unui plan personalizat de inducere a schimbărilor comportamentale • sesiunile de grup sunt utile pentru învăţarea tehnicilor cognitiv-comportamentale • asocierea de metode computerizate sau utilizarea internetului pentru anumite grupuri, când aceste metode sunt considerate adecvate. Clasă de evidenţă IIa • atunci când se utilizează doar mijloace media sau materiale scrise, acestea trebuie să fie individualizate. O altă recomandare este de a ţine cont de contextul cultural şi social care pot influenţa schimbarea comportamentală (clasă de evidenţă IIa): • intervenţiile pot avea loc la nivelul bisericii, comunităţii, locului de muncă • se recomandă o combinaţie de sesiuni individuale şi de grup • utilizarea de strategii adaptate specificului cultural • identificarea şi găsirea de soluţii pentru barierele care pot împiedica schimbarea de comportament (de exemplu accesul limitat la alimente sănătoase şi cu preţuri rezonabile, lipsa resurselor pentru practicarea activităţii fizice, lipsa siguranţei pe străzi).

202

Introducere în genetica bolilor metabolice

5. INTRODUCERE ÎN GENETICA BOLILOR METABOLICE Silvia Iancu Genetica bolilor metabolice reprezintă un domeniu recent al ştiinţei medicale, de la care se aşteaptă elucidarea unor mecanisme etiologice moleculare şi de transmitere a afecţiunilor metabolice dar şi terapii curative şi preventive. În prezent se încearcă transpunerea în clinică şi la nivel de politică sanitară a informaţiilor aduse de cercetarea din acest domeniu iar aplicarea corectă a cunoştinţelor necesită cunoaşterea terminologiei operaţionale. În acest capitol se definesc conceptele de bază, metodologia epidemiologică şi de cercetare specifice genomică, agregare familială, susceptibilitate la boala metabolică, heritabilitatea, reglarea expresiei genice, epigemetica, epistaza, polimorfismele ADN în general implicate în bolile metabolice.

Cuprins 5. 1. Genomica şi sănătatea publică 5. 2. Agregarea familială 5. 3. Susceptibilitate genetică la boală 5. 4. Heritabilitate 5. 5. Reglarea expresiei genice 5. 6. Histonele 5. 7. Epigenetica 5. 8. Epistaza 5. 9. Amprentarea genomică 5. 10. Transcriptomica 5. 11. Proteomica 5. 12. Metabolomica 5. 13. Polimorfismele adn şi boala 5. 14. Epidemiologia genetică

203


Bolile comune populaţionale cum ar fi: obezitatea, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, ateroscleroza, astmul bronsic, alcoolismul sau alte boli grave, de exemplu cancerele, sunt considerate din punct de vedere genetic ca fiind poligenice cu etiologie multifactorială. Boala multifactorială se defineşte ca fiind o afecţiune cu o etiologie combinată: o componentă ereditară clar conturată (se agregă în familii, dar nu în procentele caracteristice pentru transmiterea mendeliană monogenică) şi o componentă formată din factorii de mediu. Boala implică o “predispoziţie” genetică – susceptibilitate, determinată de combinarea efectelor genelor moştenite de la progenitori, prin alte cuvinte, un risc mai mare de apariţie a manifestărilor clinice, dar care se validează numai prin asocierea altor factori ambientali. Fig 5.1. Bolile poligenice multifactoriale. Porţiunile suprapuse de cercuri reprezintă factori genetici care semnifică o susceptibilitate genetică crescută datorită efectelor mai multor gene pe fondul contribuţiei mediului înconjurător, care la rândul său, poate avea efect protector sau de risc. Literele se referă la riscul de boală: A risc redus dacă nu este boală monogenică (hipercolesterolemie familială), B risc mediu, C risc moderat–înalt, D susceptibilitate genetică crescută, E fenotip de boală. [1]

Factori de mediu Factori protectori

Factori inductori A

B

C

D

E

B

B

C A

B

Factori genetici

Aprecierea globală a riscului individual de boală presupune cunoaşterea mecanismelor de transmitere a acestui gen de informaţie de la o generaţie la 204


alta. Riscul conferit de aceste gene poate să crească mult probabilitatea de a face boala, un exemplu ilustrativ îl reprezintă grila de risc de apariţie a diabetului – Findrisk [2] la care prezenţa rudelor de grad I cu diabet, creşte riscul de boală de 5 ori. Terapiile propuse de genetică includ pe lângă strategii de modulare şi ameliorare a riscului de boală şi terapii genice, dezvoltarea de medicamente care să mimeze efectul proteinelor anormale sau absente, strategii imunologice, noi vaccinuri care să se adreseze profilului de risc specific al fiecărui pacient prin utilizarea unor metode performante de fenotipare şi genotipare. [3]. 5. 1. GENOMICA ŞI SĂNĂTATEA PUBLICĂ Genomica răspunde, şi trebuie să găsească răspunsuri în continuare la întrebarea logică şi frecventă: ce beneficii am dacă îmi ştiu constituţia genetică? De ce să aflu că am o susceptibilitate crescută la o boală incurabilă? Deocamdată implicarea genomicii în politica de sănătate este relativ redusă. [4] De exemplu, marea majoritate a cancerelor nu sunt moştenite şi creşterea incidenţei lor globale se datorează unor factori toxici sintetici specifici societăţii actuale dar şi capacităţii de apărare a organismului care este codificată de componente ale genomului uman.[5] Astfel, pentru persoanele cu risc crescut de boli grave, prin cunoaşterea mecanismelor de interacţiune genă-genă şi genă- mediu, de multe ori mai importante în apariţia bolilor multifactoriale, decât riscul conferit de variantele genice . [6] există posibilitatea de a preveni instalarea bolii sau de a-i întârzia debutul sau de a face o formă mai uşoară dacă se intervine printr-o educaţie medicală corespunzătoare, prin modificarea ţintită şi specifică a stilului de viaţă, prin aplicarea de terapii preventive sau identificarea precoce a prezenţei în mediu a factorilor inductori ai bolii. Pe de altă parte, farmacogenomica prin studiul interacţiunii dintre genom şi medicament, ameliorează şi creşte eficienţa terapiilor aplicate.[7] Genomica şi aprofundarea cunoaşterii mecanismelor bolii pot valida utilizarea istoricului familial şi a arborelui genealogic de către medicul de familie şi de publicul larg. Un exemplu îl constituie aplicarea acestui principiu în SUA pentru şase boli comune: cancerele de sân, cancerul ovarian, colorectal, diabetul, bolile cardiace, accidentele vasculare cerebrale, ca măsuri cost 205


eficiente (IOM Initiative). [8] La nivel de populaţie, pentru a aprecia riscul atribuibil anumitor gene sau variante în vederea elaborării de politici de sănătate care să ghideze intervenţiile medicale [9], se evaluează expunerea la efectele unei gene sau variante genice. Matematic, fracţia de expunere se calculează după formula FE = (Ne-Nn)/ Ne, unde Ne reprezintă numărul celor expuşi iar Nn numărul celor nonexpuşi. Această valoare obţinută exprimă proporţia dintre cazuri care este în exces faţă de nonexpuşi, deci cazuri etiologice. Riscul global este conferit de suma tuturor riscurilor atribuibile genelor sau variantelor considerate, inclusiv cele negative, determinate de genele sau variantele protectoare.[10] 5. 2. AGREGAREA FAMILIALĂ Agregarea familială stabileşte în modul cel mai direct faptul că un caracter multifactorial sau o boală este genetic(ă). Dacă doi indivizi din aceeaşi familie au boala, ei sunt consideraţi concordanţi pentru boala respectivă. Gradul de agregare familială se măsoară prin rata riscului relativ, definit prin raportul dintre prevalenţa bolii la rudele unei persoane afectate şi prevalenţa în populaţia generală.[11,12] 5. 3. SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ LA BOALĂ Susceptibilitatea sau predispoziţia genetică reprezintă o creştere a riscului de boală datorat uneia sau mai multor gene de risc, care în acest context reprezintă o variabilă continuă, cu distributie normală. Susceptibilitatea genetică reprezintă suma riscurilor individuale conferite de fiecare genă de risc sau variantă dar şi a protecţiei conferite de gene sau variante protectoare. Elucidarea componentelor, dimensiunilor şi mecanismelor care determină susceptibilitatea la boală, fie ele genetice sau de mediu, necesită utilizarea unor biomarkeri corespunzători şi va duce la identificarea cu acurateţe a riscului de boală şi va permite aplicarea eficientă a măsurilor şi strategiilor de prevenţie. Biomarkerii au fost clasificaţi în trei grupe: markeri ai expunerii, ai efectului şi ai susceptibilităţii. Expunerea externă este reprezentată de totalitatea substanţelor dinafara organismului cu care acesta vine în contact, expunerea internă reprezintă 206


totalitatea substanţelor absorbite în organism. Markerii de expunere pot fi evaluaţi prin metode de modelare matematică sau prin monitorizare directă . Markerii efectului indică prezenţa bolii sau a evenimentelor asociate care pot prevesti apariţia bolii şi pot fi asimilaţi ca puncte pe continuumul evoluţiei spre boală, pot fi măsuraţi calitativ sau cantitativ, de exemplu afectarea cromozomială, mutaţiile genelor ţintă, alterarea statusului hormonal. Susceptibility. A third kind of biological markers indicates differences in individuals or populations that affect the body’s response to environmental agents. Markerii de susceptibilitate includ caracteristici genetice preexistente bolii şi care determină de exemplu: o absorbţie crescută a unui agent determinant sau afectează răspunsul ori capacitatea de refacere a organului ţintă şi sunt foarte relevanţi pentru aprecierea predispoziţiei genetice mai ales la componente chimice ale mediului care vor interacţiona cu ADN, ARN sau proteine ale organismului respectiv [3]. 5. 4. HERITABILITATE Heritabilitatea reprezintă proporţia de variante fenotipice dintr-o populaţie atribuibile variabilităţii genetice inetrindividuale, aceste variaţii pot fi de origine genetică sau datorate factorilor de mediu, Analiza heritabilităţii estimează contribuţia relativă a diferenţelor factorilor genetici şi non genetici la variaţia fenotipică totală într-o populaţie. Pentru descrierea matematică a heritabilităţii putem lua în considerare un model statistic pentru a descrie un fenotip particular. Fenotipul ( F) = Genotip (G) + Mediu (M), şi ţinând cont de varianţă, vom avea Var(F) = Var(G) + Var(M) + 2 Cov(G,M). În majoritatea studiilor planificate se poate asuma Cov(G,M) = 0 şi atunci pentru formula de calcul a heritabilităţii H devine: H2 = Var (G) / Var (F) Faptul că un caracter fenotipic are o heritabilitate de 0,4% înseamnă că 40% din varianţa sa este datorată varianţei genotipului şi nu că este 40% cauzat genetic. Parametrul H2 reprezintă heritabilitatea în sens larg şi cuprinde efectele varianţei alelice, ale varianţei dominanţei interacţiunilor multigenice şi ale efectelor materne şi paterne, deoarece indivizii sunt direct afectaţi de fenotipul părinţilor. [13] 207


5. 5. REGLAREA EXPRESIEI GENICE Modificarea genomului are ca urmare modificarea fenotipului, bolnav sau sănătos, în măsura în care mutaţia sau varianta alelică afectează partea funcţională a enzimei sau proteinei care este produsul genei respective. Reglarea produsului genei se realizează, calitativ şi cantitativ, la toate nivelele de funcţionare de la nivel de promotor pană la translaţia informaţiei în proteine Fig 5.2. Promotorii şi inductorii determină porţiunile ADN care vor fi transcripţionate în precursorul mARN care apoi prin splicing dă naştere mARN şi ulterior, prin transladare, la proteine. [după 12, 14]

Gena operatoare

Gena reglatoare R

O

Gena structurala A

B

ADN Gene ARN Mesager

Represor

Proteina Represia inducţiei Metabolit

5. 5. 1. Reglarea la nivel genic Toate genele au regiuni de reglare, pe lângă regiunile care codifică explicit un produs proteic sau un ARN. Astfel promotorul este recunoscut de complexul de transcripţie. Genele pot sa aibă mai mulţi promotori, ceea ce face posibilă sinteza a mai multor molecule ARN care diferă prin lungimea cu care se extinde capătul 5’. Unele gene au promotori mai “puternici” care permit o rată mai mare de transcripţie. [12,14] 5. 5. 2. Reglarea chimică Metilarea ADN este o metodă frecventă de inhibare a activităţii unei gene prin metiltransferază la diferite niveluri mai frecvent la nivel de promotor. 208


5. 5. 3. Reglarea structurală Transcripţia AD N se face mai frecvent în zonele în care este mai puţin dens condensat (înfăşurat), unde există o frecvenţă crescută a nucleozomilor şi aceste procese pot fi modificate temporar prin fosforilare sau permanent prin metilare. Acetilarea histonelor (vezi mai jos) joacă de asemenea un rol important, combinarea metilării ADN cu deacteilarea histonelor este unsemnal pentru scăderea expresiei genice secundar unei condensări mai mari a ADN. 5. 5. 4. Reglarea transcripţională Transcripţia unei gene [12] prin ARN polimerază poate fi reglată prin: • factori inhibitori specifici care alterează ARN polimeraza unui promotor făcând imposibilă legarea acestuia • represori genici care se leagă de secvenţe noncodante şi împiedică ARN polimeraza să acţioneze şi blochează expresia genei • factori de transcripţie care poziţionează ARN polimeraza la începutul secvenţei proteice şi apoi eliberează polimeraza pentru a transcrie mARN. • activatori care interacţionează cu polimeraza crescând afinitatea pentru promotor favorizând expresia genei sau prin interacţiune cu ADN • factori favorizanţi reprezentaţi de locusuri de pe helixul ADN care se leagă de activatori favorizând acţiunea specifică a unui promotor 5. 5. 5. Reglarea posttranscripţională Acest tip de reglare modulează cantitatea de mARN care va fi translatată în proteine prin: modificarea capului 5’ (care protejează de exonuclează) prin splicing (îndepăretarea intronilor), legarea unei “cozi” poly(A), poliadenilare, care acţionează ca buffer pentru exonucleaza 3’ pentru a creşte durata de viaţă a mARN. 5. 5. 6. Reglarea translaţiei Cele mai multe mecanisme implică iniţierea procesului prin recrutarea de subunităţi ribozomale, legarea ARN antisens sau legarea proteinelor prin modificări de structură secundară a ARN. Sub influenţa unor factori ca temperatură, prezenţa unor liganzi, unele transcripte pot să acţioneze ca ribozime sau autoreglatori ai propriei expresii. 209


5. 6. HISTONELE Histonele sunt proteine puternic alcaline în jurul cărora se înfăşoară ADN pentru a forma unităţi structurale numite nucleozomi, componente majore ale cromatinei. Histonele au rol major în reglarea genică şi în organizarea structurii supramoleculare a ADN . În absenţa histonelor molecula ADN ar fi foarte lungă, de 1,8 m prin infăşurare în jurul histonelor ajunge la câţiva milimetri de cromatină care apoi se condensează formând cromozomii în cursul diviziunii celulare. Există cinci clase de histone, unele de tip core – H2A, H2B, H3 şi H4 şi de tip linker– H1 şi H5. [12,15] Histonele intervin în reglarea posttranslaţională datorită unor modificări enzimatice mai ales la capătul N-terminal dar şi ân domeniul globular: metilare, citrulinare, acetilare, fosforilare, sumoilare, ubiquitinare, şi ADPribozilare. Genele �� active sunt mai puţin legate de histone. Structura histonelor a fost conservată de-a lungul evoluţiei. Combinaţiile sau modificările de la nivelul core al histonelor H2A şi H2B constituie un cod, aşa numitul cod histonic, care contribuie la reglarea genică, la repararea ADN şi la condensarea cromozomială. [16, 17]. 5. 7. EPIGENETICA Epigenetica este studiul modificărilor moştenite la nivel de fenotip sau de expresie genică determinate de alte mecanisme decât modificarea secvenţei primare a AD N (epi- în greacă επ =-peste,deasupra – genetică) Aceste modificări pot să se transmită prin diviziune celulară celorlalte celule şi pot să se transmită şi de
210


5. 8. EPISTAZA Epistaza este fenomenul prin care efectele unei gene sunt modificate prin una sau mai multe alte gene numite gene modificatoare. Genele al căror fenotip se exprimă, se numesc epistatice iar cele cu fenotipul alterat, hipostatice. Spre deosebire de dominanţă, unde sunt implicate alele ale aceluiaşi locus, epistaza este legată de locusuri ale caracteristicilor cantitative QTL (vezi mai jos) şi de transmiterea poligenică. Termenul este frecvent folosit în genetica populaţiilor datorită impaactul statistic al fenomenului [20]. 5. 9. AMPRENTAREA GENOMICĂ Amprentarea genică este un termen ce descrie transmiterea la descendenţi a informaţiilor epigenetice specifice unuia dintre părinţi şi este un proces independent de transmiterea mendeliană clasică.. Anumite gene câştigă o amprentă fie maternă fie paternă în cursul gametogenezei, iar aceste gene sunt larg exprimate la embrion şi ulterior în ţesuturile adulte. Genele amprentate sunt exprimate numai de alele moştenite de la tată sau numai de la mamă, de ex. IGF -2. Amprentarea genomică este un proces epigenetic de obicei de metilare prin care se obţine expresia genică monoalelică. Expresia genelor amprentate este necesară pentru dezvoltarea embrionară normală [21]. 5. 10. TRANSCRIPTOMICA Transcriptomul reprezintă totalitatea de molecule de ARN produse de una sau de o populaţie de celule sau de întregul organism. Transcriptomica reprezintă studiul transcriptomului. Se mai numeşte profilul expresiei genice şi examinează nivelul de exprimare al mARN într-o populaţie celulară dată prin utilizarea tehnicii microcip-urilor ADN, în timp ce studiul transcriptomului la nivel nucleotidic se face prin secvenţarea ARN [22]. 5. 11. PROTEOMICA Proteomul este totalitatea proteinelor din organism, proteomica este studiul la scară largă al proteinelor, tructurii acestora şi a funcţiei lor. �� Termenul derivat de la proteină şi genom a fost conceput de Marc Wilkins în 1994. 211


Proteomul variază în timp şi în funcţie de necesităţile pe care le are organismul sau sistemul respectiv. Domeniul este promiţător prin identificarea de potenţiale noi medicamente prin analizarea asocierii dintre proteine şi boală utilizând programe computerizate [23]. 5. 12. METABOLOMICA Metabolomica este studiul sistematic al amprentelor chimice unice pe care le procesele celulare specifice le lasă în urma lor, studiul profilului moleculelor mici ale metaboliţilor. Metabolomul reprezintă totalitatea tuturor metaboliţilor dintr-un sistem biologic (celulă, ţesut, organ, organism) care sunt produşii finali de metabolism rezultaţi din procesele celulare [24]. 5. 13. POLIMORFISMELE ADN ŞI BOALA Polimorfismele genetice reprezintă prezenţa simultană, în acelaşi locus a două sau mai multe forme discontinue, în proporţii în care forma cea mai rară nu poate fi menţinută doar prin mutaţii recurente. Polimorfismele genetice sunt menţinute în populaţie prin procesele de selecţie naturală, spre deosebire de polimorfismele tranzitorii în care forma morfică este progresiv înlocuită. Polimorfismele la nivelul unui singur nucleotid, Single nucleotide polymorphisms (SNPs) sunt variante ale unei singure baze din secvenţa unei gene care diferă faţă de secvenţa consensuală obişnuită şi sunt prezente la o parte din populaţie. SNPs pot să nu aibă efect asupra expresiei genice, sau pot să modifice complet funcţia unei gene. Modificările produsului genic pot, în anumite cazuri, să ducă la boală sau la susceptibilitate crescută la boală (de ex. infecţie virală sau bacteriană) [25]. Utilizarea tehnicii ADN recombinant se referă la preluarea unei secvenţe sau gene din organismul de origine şi inserarea ei în altă moleculă de ADN care se poate repica rapid şi astfel permite multiplicarea de milioane de ori a fragmentului preluat [26] Această tehnică a permis identificarea, de-a lungul întregului genom, a unui mare număr de markeri pentru susceptibilitatea la bolile poligenice, astfel fiind posibile studiile genetice de asociere sau linkage. Actualmente se scanează întregul genom pentru aflarea alelelor asociate cu boala. 212


Dintre primele polimorfisme studiate, legate de metabolism, menţionăm pe cel de tip variable number of tandem repeats (vntr) 5’ al genei insulinei de pe cromozomul 11.2 [27,28]. şi un polimorfism bialelic al exonului 4 al genei apolipoproteinei CIII tot pe cromozomul 11 (transversie C3175 G). [29] Alela mai rară are legătură cu creşterea trigliceridelor plasmatice şi scăderea HDL colesterolului plasmatic. Factorii de mediu ca: ingestia alimentară, compoziţia alimentelor, efortul fizic, reprezintă fundalul genotipului predispozant. Variantele genotipice ale CIII se manifestă ca boală numai dacă pacientul consumă cantităţi excesive de alcool şi revine la normal dacă este întrerupt consumul de alcool. Există o multitudine (peste 20) de gene care codifică proteine implicate în transportul lipidic plasmatic a căror locaţie a fost identificată şi a căror secvenţă ADN a fost caracterizată. Acţiunea acestor gene se leagă de alterarea transportului lipidic şi de afectarea coronară prematură.Variante ale apolipoproteinei E, sunt legate de transportul colesterolului şi de boala coronară. Polimorfisme ale lipoprotein lipazei sunt de asemenea relaţionate cu dislipidemia [30]. Pentru expresia bolii sunt necesare mai multe variante genetice deci există şi interacţiuni intergenice care determină boala. În plus există variante care sunt protectoare împotrive bolii. Asemenea exemple sunt: variante HLA DR 2/DQB1*0602 care protejează împotriva diabetului zaharat tip 1 [31], faţă de variantele de susceptibilitate HLA DR 3/4; o variantă a genei apolipoproteinei AII care se asociază cu nivele mai mari de trigliceride doar când este cotransmisă cu o variantă a genei apolipoproteinei AI-CIII-AIV. Astfel predicţia riscului se bazează pe o apreciere atât a genotipului cât şi a interacţiunii intergenice. 5. 14. EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ Epidemiologia genetică reprezintă studiul rolului factorilor genetici care determină sănătatea sau boala în familii şi populaţii şi al interacţiunilor acestora cu factorii de mediu, este disciplina care studiază etiologia, distribuţia şi controlul bolilor în grupuri de indivizi înrudiţi cu cauze de boală moştenite în populaţie [11,12]. Tradiţional, se utilizează următoarele metodologii de design de studiu ce răspund fiecare la anumite întrebări: • Studii de agregare familială: Există o componentă genetică a bolii şi 213


care sunt contribuţiile relative ale ale genelor şi mediului? • Studii de segregare: Care este modelul de transmitere a bolii (de ex. dominant sau recessiv)? • Studii de linkage sau înlănţuire: Unde şi pe care cromozom este situată gena responsabilă de boală? • Studii de asociere: Care alelă, a cărei genă, este asociată cu boala? Transmiterea poligenică poate fi explicată în mai multe cazuri ca fiind transmitere mendeliană la nivelul mai multor locusuri determinând în final un caracter (trăsătură) cu distribuţie normală. 14.1. Quantitative trait locus (QTL) tradus ca şi locus de caracter cantitativ, este o regiune a ADN asociată cu o trăsătură caracteristică, QTL-urile pot să fie situate pe cromozomi diferiţi. Numărul QTL–urilor dă informaţii asupra arhitecturii genetice a caracterului respectiv (multe gene cu efect redus fiecare sau puţine gene cu efect mare). QTL-urile sunt utile în identificarea genelor candidate, odată identificată zona ADN care contribuie la fenotip, ea poate fi secvenţată şi comparată cu baza de date a genelor cu funcţii cunoscute, acest mod de abordare serveşte şi la identificarea căilor metabolice. Cartarea QTL reprezintă studiul statistic al alelelor ce survin la un locus şi fenotipul pe care îl determină. În genetica populaţiilor se descrie dezechilibrul de linkage, o asociere care nu are loc la întâmplare a alelelor de la 2 sau mai multe locusuri –anumite combinaţii alelice se întâlnesc mai frecvent în populaţie decât ar fi de aşteptat probabilistic. Se apreciază în acest caz gradul de dezechilibru (LD linkage disequilibrium) care cu cât este mai mare cu atât riscul este mai mare. [12] 14.2. Single-nucleotide polymorphism (SNP) polimorfism al unui singur nucleotid, reprezintă o variaţie a secvenţei în care un singur nucleotid –A, T, C sau G – în genom diferă între membrii speciei de exemplu secvenţa AAGCCTA şi AAGCTTA, care are cele două alele : C şi T. Există diferenţe variaţii geografice şi etnice specifice ale SNP. Aceste variaţii determină felul în care indivizi diferiţi răspund la patogeni, agenţi chimici, medicaţie, vaccinuri, etc. SNP sunt implicate şi în conceptul de medicină personalizată dar cea mai importantă utilizare este în studiile de perechi de cohorte de subiecţi (cu şi fără boală). 14.3. Haplotipul reprezintă un set de SNP de pe o cromatidă care se asociază semnificativ statistic. Identificarea cătorva alele ale unui bloc haplo214


tipic poate identifica cu acurateţe şi alte locusuri polimorfe prin comparaţie cu baza de date referitoare la haplotipuri ale speciei umane, conform International HapMap Project[12]. 14.4. Genome-wide association studies (GWAS) reprezintă metoda cea mai avansată de identificare a susceptibilităţii genetice la o boală poligenică şi o perspectivă a identificării unor noi obiective terapeutice care acţionează la nivelul cauzal primordial al afecţiunii respective [12]. GWAS presupune scanarea a mii de probe caz-control sau în familii, folosind sute de mii de markeri SNP (microcip-uri). Se utilizează apoi algoritmuri de comparaţie a fercvenţei alelelor SNP sau a genotipurilor sau a haplotipurilor între cohortele caz-control. Avantajele GWAS în comparaţie cu studierea genelor candidate care selectează genele pe baza unor mecanisme (parţial) cunoscute se referă la faptul că permit scanarea genomică de acurateţe la o populaţie mare. Complexitatea este dată de necesitatea unei colectări riguroase a datelor fenotipice, de cuplarea corectă caz-control dar şi de SNP-urile care trebuie atent selectate. Referinţe: 1. D.J. Galton, G.A.A. Ferns. Genetic markers to predict polygenic disease: a new problem for social genetics Q J Med 1999; 92: 223-232 2. Bergmann A, Li J, Wang L, Schulze J, Bornstein SR, Schwarz PE A simplified Finnish diabetes risk score to predict type 2 diabetes risk and disease evolution in a German populationHorm Metab Res. 2007 Sep;39(9):677-82 3. Eubanks M. Biomarkers: the clues to genetic susceptibility. Environ Health Perspect. 1994 Jan;102(1):50-3, 56 4. Reilly, Philip R. Is it in Your Genes? The Influence of Genes on Common Disorders and Diseases That Affect You and Your Family. 2004, New York: Cold Spring Harbor Laboratory Press 5. Lampe JW. Peterson S Biotraansformation and cancer risk genetic polzmorphism alter the preventive effects of cruciferous vegetables J Nutr 2002; 132:29916. Matthew B Lanktree and Robert A Hegele Gene-gene and gene-environment interactions: new insights into the prevention, detection and management of coronary artery disease Genome Medicine 2009, 1:28 7. Pharmacogenetics: Ethical Issues. Nuffield Council on Bioethics 2003. Retrieved July 2, 2007 8. http://www.cdc.gov/genomics/activities/file/print/infosharing_khouryf

215


9. [9] Northridge ME. (1995). “public health methods: attributable risk as a link between causality and public health action.”. Am J Public Health 85 (9): 1202–1203 10. [10] Rothman K; Greenland S (1998). Modern Epidemiology, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkinsâ 11. M. Tevfik Dorak Introduction to Genetic Epidemiology http://www.dorak.info/epi/ genetepi.html. Retrieved 2008-03-04 12. Covic M, Ştefănescu D, Sandovici I. Genetica Medicală, Polirom 2004 p 192-193 13. Joshua M. Akey Constructing genomic maps of positive selection in humans: Where do we go from here? Genome Res. 2009. 19: 711-722 14. John F. Foley Focus Issue: Mechanisms of Gene Regulation Sci. Signal., 2008 ;1(13): eg3 15. Hartl, Daniel L.; Freifelder, David; Snyder, Leon A. (1988). Basic Genetics. Boston: Jones and Bartlett Publishers. 16. Koch CM, Andrews RM, Flicek P, Dillon SC, Karaöz U, Clelland GK, Wilcox S, Beare DM, Fowler JC, Couttet P, James KD, Lefebvre GC, Bruce AW, Dovey OM, Ellis PD, 17. Dhami P, Langford CF, Weng Z, Birney E, Carter NP, Vetrie D, Dunham I “The landscape of histone modifications across 1% of the human genome in five human cell lines”. Genome Res. 2007;17 (6): 691–707 18. Jaenisch R, Bird A Epigenetic regulation of gene expression: how the genome integrates intrinsic and environmental signals Nat. Genet. (March 2003). 33 (Suppl): 245–54. 19. Dupont C, Armant DR, Brenner CA. Epigenetics: definition, mechanisms and clinical perspective.Semin Reprod Med 2009; 27(5): 351-357 20. Cordell, Heather J “Epistasis: what it means, what it doesn’t mean, and statistical methods to detect it in humans”. Human Molecular Genetics 2002; 11 (20): 2463–8. 21. Dolinoy D, Weidmann J, Jirtle R. Epigenetic gene regulation: linking early developmental environment to adult disease Reproductive toxicology 2007; 23:291-307 22. Wang Z, Gerstein M, Snyder M. RNA-Seq: a revolutionary tool for transcriptomics. Nature Rev. Genetics 2009;10(1): 57-63 23. James P. Protein identification in the post-genome era: the rapid rise of proteomics. Quarterly reviews of biophysics 1997 ;30 (4): 279–331. 24. Bennett D S. Growing pains for metabolomics. The Scientist 2005;19(8): 25–28 25. Khoury MJ: From Genes to Public Health: The Applications of Genetic Technology in Disease Prevention. Am J Public Health 1996; 86(12): 1717-1722 26. Jeremy M. Berg; John L. Tymoczko; Lubert Stryer (2007). Biochemistry. San Francisco: W. H. Freeman. ISBN 0-7167-8724-5. ^ The Recombinant Protein Handbook 27. Bennett ST, Lucassen AM, Gough SC, Powell EE, Undlien DE, Pritchard LE, Merriman ME, Kawaguchi Y, Dronsfield MJ, Pociot F, et al Susceptibility to human type 1 diabetes

216


at IDDM2 is determined by tandem repeat variation at the insulin gene minisatellite locus. Nat Genet. 1995 Mar;9(3):284-92 28. Barratt BJ, Payne F, Lowe CE, Hermann R, Healy BC, Harold D, Concannon P, Gharani N, McCarthy MI, Olavesen MG, McCormack R, Guja C, Ionescu-Tîrgovişte C, Undlien DE, Rønningen KS, Gillespie KM, Tuomilehto-Wolf E, Tuomilehto J, Bennett ST, Clayton DG, Cordell HJ, Todd JA. Remapping the insulin gene/IDDM2 locus in type 1 diabetes. Diabetes. 2004 Jul;53(7):1884-9 29. Single-strand conformational polymorphisms (SSCP): studies of the genetic polymorphisms of exon 4 of apolipoprotein C III.Beheshti I, Hanson NQ, Copeland KR, Garg U, Tsai MY.Clin Biochem. 1995 Jun;28(3):303-7 30. Stancáková A, Baldaufová L, Javorský M, Kozárová M, Salagovic J, Tkác I. Effect of gene polymorphisms on lipoprotein levels in patients with dyslipidemia of metabolic syndrome. Physiol Res. 2006;55(5):483-90 31. Greenbauma CJ., Lakshmi K. A Gaurb, Noblec J. ICA+ relatives with DQA1*0102/ DQB1*0602 have expected 0602 sequence and DR types. Journal of Autoimmunity 2002;18(1):67-70

217

Educaţia terapeutică în bolile metabolice populaţionale

6. EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN BOLILE METABOLICE POPULAŢIONALE Cornelia Bala • Educaţia terapeutică pe termen lung a persoanelor afectate de boli cronice s-a dovedit a fi una din strategiile de succes care pot face faţă provocării reprezentate de creşterea frecvenţei acestor patologii, prin crearea unui management comprehensiv care să adauge dimensiuni pedagogice, psihologice şi sociologice la abordarea terapeutică tradiţională. Este necesară de asemenea extinderea rolului medicului şi echipei de îngrijire dincolo de abordarea strict biomedicală. • Educaţia terapeutică (ET) este definită ca acea formă de educaţie care este oferită de către personalul medical cu pregătire pentru ET şi care dă posibilitate pacientului (sau unui grup de pacienţi şi familiilor lor) de a fi implicaţi în managementul bolii lor şi de a preveni complicaţiile acesteia, concomitent cu menţinerea sau îmbunătăţirea calităţii vieţii. • Educaţia terapeutică are trei obiective principale: transmiterea de cunoştinţe, deprinderea de abilităţi şi modificarea comportamentelor. • Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obiective sunt: 1. educaţia individuală 2. educaţia în grupuri 3. educaţia populaţiei generale (prin mijloace mass media) • Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaţia terapeutică sunt diverse şi alegerea lor depinde de obiectivul propus.

Cuprins 6.1. Introducere 6.2. Conceptul de educaţie terapeutică. Scopurile educaţiei terapeutice 6.3. Criterii pentru asigurarea unor programe eficiente de educaţie terapeutică 6.4. Metode de realizare a educaţiei terapeutice 6.5. Curricula educaţiei terapeutice în nutriţie şi bolile metabolice 6.6. Evaluarea costului şi eficienţei programelor de educaţie terapeutică 6.7. Educaţia personalului medical pentru aplicarea educaţiei terapeutice 6.8. Concluzii 218


6.1. INTRODUCERE Bolile cronice, fie că se referă la vârstnici sau la tineri, devin tot mai prevalente în populaţia generală datorită progresului social, creşterii performanţei tratamentelor şi creşterii speranţei de viaţă. Sistemul medical şi societatea sunt obligate să dezvolte noi strategii şi abordări inovative care să răspundă nevoilor crescute din domeniul managementului bolilor cronice [1]. Educaţia pe termen lung a persoanelor afectate de boli cronice s-a dovedit a fi una din strategiile de succes care pot face faţă acestei provocări, prin crearea unui management comprehensiv care să adauge dimensiuni pedagogice, psihologice şi sociologice la abordarea terapeutică tradiţională. Este necesară de asemenea extinderea rolului medicului şi echipei de îngrijire dincolo de abordarea strict biomedicală [1]. Tratamentul diabetului zaharat, care include aceste aspecte, este un exemplu remarcabil al acestui nou mod de abordare care este aplicabil tuturor bolilor cronice din patologia modernă [1]. Detalii despre istoricul educaţiei terapeutice în diabet şi metodele aplicate în această patologie vor fi prezentate în capitolul 8.5- Educaţia terapeutică în diabetul zaharat. Vom preciza doar că educaţia în diabetul zaharat a început în perioada imediat următoare descoperirii şi aplicării tratamentului cu insulină din anul 1922, prin câţiva clinicieni de renume: E. Allen la Londra, E.P. Joslin la Boston (SUA), E. Roma la Lisabona, G. Constam în Elveţia, M. Derot şi H. Lestradet în Franţa şi J. Pirart în Belgia. 6.2. CONCEPTUL DE EDUCAŢIE TERAPEUTICĂ. SCOPURILE EDUCAŢIEI TERAPEUTICE Un moment important în recunoaşterea importanţei educaţiei terapeutice este anul 1998 când Organizaţia Mondială a Sănătăţii a emis un raport intitulat Therapeutic Patient Education. Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases [2], un document care defineşte educaţia terapeutică şi trasează recomandări de implementare a unor programe de educaţie a personalului medical implicat în prevenţia şi controlul bolilor cronice. Premisele de la care porneşte acest raport sunt faptul că bolile cronice reprezintă aproximativ 80% din patologia întâlnită în practica non-spitali219


cească şi că, deşi multe tratamente sunt extrem de eficiente, rezultatele sunt departe de a fi satisfăcătoare. Mulţi pacienţi nu sunt complianţi cu recomandările şi mai puţin de jumătate îşi urmează corect tratamentul. S-a observat că pacienţii nu sunt adecvat informaţi despre condiţia lor şi puţini sunt ajutaţi să preia responsabilitatea pentru tratamentul lor. Pe de altă parte, medicii au competenţe înalte în diagnostic şi tratament, dar puţini dintre ei se implică în educaţia pacienţilor pentru a-şi controla propria boală. Motivele sunt fie lipsa de timp, fie lipsa de educaţie a medicilor legat de importanţa educaţiei terapeutice, provenită din absenţa acestei teme în perioada de formare a personalului medical [2]. Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă includerea educaţiei terapeutice ca parte esenţială a tratamentului pe termen lung pentru diverse patologii cronice. Lista acestora este prezentată în tabelul 6.1. Tabelul 6.1. Bolile cronice care pot beneficia de aplicarea educaţiei terapeutice [2]

Alergii Cancere şi sechelele lor: toate formele de cancer, stomele (laringotomie, gastroenterostoma) Boli hematologice: hemofilia, talasemiiile Sistem circulator: hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă, accidentul vascular cerebral, cardiopatia ischemică, boala cardiacă reumatismală Sistemul digestiv: ciroza, colita, boala Crohn, ulcer gastroduodenal, sindroamele de malabsorbţie Boli endocrine, nutriţionale, metabolice: boala Addison, diabetul zaharat, obezitatea, disfuncţiile tiroidiene Infecţii: HIV/SIDA, sechele de poliomielită, tuberculoză Boli psihice şi tulburări de comportament: abuz de alcool, droguri, tutun, alte substanţe; boala Alzheimer, demenţa, depresia Aparat musculo-scheletal şi conjunctiv: artroze, fibromialgia, amputaţii, fracturi, sechele ale arsurilor, afecţiuni ale coloanei vertebrale, osteoporoză, artrita reumatoidă Sistem nervos: epilepsie, surditate, scleroza multiplă, paraplegie, tetraplegie sau alte leziuni cerebrale traumatice, boala Parkinson, pierderea vederii Sistem respirator: astm bronşic, bronhopneumopatie cronică obstructivă, fibroza chistică Boli renale: dializa, insuficienţa renală Altele: sechele ale accidentelor de muncă, sechele ale transplantelor de organe

După cum se remarcă în tabelul 6.1, foarte multe patologii cronice sunt incluse pe lista celor care pot beneficia de ET, între ele fiind şi patologia metabolico-nutriţională. Dintre afecţiunile încadrate în patologia metabolico220


nutriţională sunt menţionate doar diabetul şi obezitatea, dar este clar că toate celelalte boli din această categorie pot şi trebuie să includă ET ca metodă de management clinic. Nutriţia, fie că ne referim la aspectele sale profilactice sau la cele terapeutice, este un alt domeniu în care ET are un rol extrem de important. Educaţia terapeutică (ET) este definită ca acea formă de educaţie care este oferită de către personalul medical cu pregătire pentru ET şi care dă posibilitatea pacientului (sau unui grup de pacienţi şi familiilor lor) de a fi implicaţi în managementul bolii lor şi de a preveni complicaţiile acesteia, concomitent cu menţinerea sau îmbunătăţirea calităţii vieţii [1, 2]. Scopul principal al ET este de a produce un efect terapeutic adiţional celui produs de alte intervenţii (farmacologice, de reabilitare, etc) [2]. Scopurile specifice ale ET sunt [2]: • Însuşirea de către pacient a deprinderilor legate de adaptarea tratamentului la condiţiile sale specifice • Însuşirea deprinderilor şi proceselor prin care poate face faţă provocărilor bolii • Oferirea de ajutor specializat pentru ca pacientul şi familia sa să înţeleagă boala şi tratamentul acesteia, să coopereze cu echipa de îngrijire • Contribuie la reducerea costurilor îngrijirii atât pentru pacient, cât şi pentru societate • Este esenţială pentru auto-îngrijire şi asigurarea calităţii îngrijirii bolilor cronice 6.3. CRITERII PENTRU ASIGURAREA UNOR PROGRAME EFICIENTE DE EDUCAŢIE TERAPEUTICĂ Educaţia terapeutică trebuie să fie un proces de învăţare structurat şi centrat pe pacient, care să ţină cont de următoarele criterii:

221


Cadrul 6.1 Criterii pentru programele de educaţie [2] • Să ia în considerare procesele de adaptare ale pacientului la condiţia sa de boală: modul de a face faţă bolii, locus of control, concepţiile asupra sănătăţii, percepţiile socio-culturale • Să ia în considerare nevoile obiective şi subiective ale pacientului (atât cele exprimate, cât şi cele neexprimate) • Să fie integrat în strategia generală de îngrijire şi tratament • Să ţină cont de viaţa cotidiană a pacientului şi de mediul său psihosocial; să antreneze cât de mult posibil familia şi alte persoane apropiate pacientului • Să fie un proces continuu, adaptat permanent stadiului în care se află boala şi stilului de viaţă al pacientului • Să fie un proces structurat, organizat şi oferit sistematic fiecărui pacient prin mijloace variate • Să fie un proces multiprofesional, interprofesional şi intersectorial prin crearea unei reţele a celor implicaţi în ET • Să includă evaluarea procesului de învăţare şi a efectelor ET • Să fie oferit de către personal cu calificare în ET În cele ce urmează vom aborda câteva aspecte generale legate de educaţia terapeutică în nutriţie şi bolile metabolice: 1. Metode de realizare a educaţiei terapeutice 2. Organizarea şi stabilirea curriculei programului de educaţie terapeutică 3. Evaluarea costurilor şi eficienţei programelor de educaţie terapeutică Trebuie menţionat că toate aceste aspecte au ca model educaţia terapeutică în diabet, acesta fiind practic modelul cu cele mai multe conceptualizări teoretice şi cu cea mai bună experienţă practică din toate bolile cronice, ale cărui principii pot fi generalizate şi pot sta la baza abordării educaţiei şi în alte domenii ale patologiei, în primul rând a celei metabolico-nutriţionale. 6.4. METODE DE REALIZARE A EDUCAŢIEI TERAPEUTICE 6.4.1 Obiectivele educaţiei terapeutice Educaţia terapeutică are trei obiective principale: A. transmiterea de cunoştinţe B. deprinderea de abilităţi (spre exemplu tehnica de administrare a in222


sulinei sau de automonitorizare în cazul diabetului, planificarea alimentaţiei în nutriţie şi obezitate) C. modificarea comportamentelor (de exemplu, cele legate de modul de alimentaţie, practicarea exerciţiului fizic, administrarea corectă a tratamentului, etc.). Cadrul 6.2. Scopul final al educaţiei terapeutice este de a „împuternici” (engl. empowerment) persoana cu boală cronică să preia asupra ei o parte din îngrijirea bolii (engl. self-care, self-management). Acest lucru poate fi realizat doar atunci când sunt atinse toate cele trei obiective enumerate mai sus [3]. Un model complex al educaţiei terapeutice este prezentat în figura 6.1. Figura 6.1. Modelul educaţiei terapeutice [după 4]

Educaţia terapeutică Managemantul recăderilor

Transmitere de informaţii

Motivare Utilizarea succesului şi erorilor

Centrat pe pacient

Cunoştinţe

Negociere

Lucrarea deciziei împreună cu pacientul

Deprinderi

Comportamente

223


6.4.2. Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obiective sunt: 1. educaţia individuală 2. educaţia în grupuri 3. educaţia populaţiei generale (prin mijloace mass media) În tabelul 6.2. sunt prezentate principalele avantaje, dezavantaje şi indicaţii ale celor trei metode de ET. Tabelul 6.2. Avantaje, dezavantaje şi indicaţii ale metodelor de ET [5]

Metoda Educaţia individuală

224

Avantaje, dezavantaje, indicaţii Avantaje • Poate fi adaptată nevoilor, abilităţilor, preferinţelor, nivelului cunoştinţelor fiecărei persoane • Oferă posibilitatea unui feed-back direct din partea pacientului şi o interacţiune emoţională cu acesta • Pacientul poate aborda subiecte mai dificile pe care le-ar evita în prezenţa altor persoane • Educatorul poate oferi pacientului suficient timp pentru a-şi exprima nevoile, temerile, preferinţele • Explicaţiile, informaţiile şi antrenamentul pentru deprinderea abilităţilor pot fi adaptate profilului social, cultural, intelectual al pacientului Dezavantaje • Este metoda cea mai consumatoare de timp • Dacă se desfăşoară în cursul consultaţiei medicale de rutină, pacientul îşi poate pierde interesul faţă de elementele de educaţie incluse în discuţia generală • Medicul poate fi tentat să renunţe la abordarea unor teme de educaţie din cauza lipsei de timp Indicaţii • Este forma de educaţie cea mai adecvată în momentul diagnosticării unei boli cronice când pacientul are nevoie de informaţii de bază legate de patologia sa şi de un suport psihologic adecvat pentru a depăşi momentul diagnosticării unei boli cronice • Este de asemenea adecvată ca formă de educaţie continuă pe parcursul evoluţiei bolii, când sunt necesare reluarea unor aspecte sau abordarea unor noi teme care pot deveni necesare. Educaţia individuală trebuie să fie structurată şi sistematică, pe baza unei liste de subiecte şi de abilităţi care trebuiesc deprinse de către pacient.



Educaţia de grup

Educaţia prin mijloace mass media

Avantaje • Sunt şedinţe special organizate pentru realizarea educaţiei, iar pacienţii sunt dispuşi să înveţe deoarece sunt prezenţi cu acest scop specific • Pot include 10-15 persoane (sau 5-8 persoane când se fac demonstraţii pentru deprinderea unor tehnici), fiind astfel eficiente din punct de vedere al factorului timp • Pacienţii au ocazia de a interacţiona cu alte persoane care sunt în aceeaşi situaţie şi de a schimba cunoştinţe şi experienţe • Pacienţii şi familiile lor au sentimentul apartenenţei la un grup Dezavantaje • Grupul poate fi heterogen din punct de vedere al nivelului de educaţie, al apartenenţei etnice sau socio-culturale; ideal grupul trebuie compus din persoane cu aceleaşi caracteristici, dar acest lucru este rareori posibil • Educatorul trebuie să fie bine antrenat din punct de vedere al calităţii de comunicare pentru a reuşi să catalizeze o bună interacţiune între participanţi • Pacienţii care se prezintă sporadic, întârzie, refuză, sau dimpotrivă monopolizează discuţiile pot constitui probleme pentru educatorul care conduce şedinţa de grup Indicaţii • Este metoda cea mai potrivită pentru educaţia terapeutică aprofundată, după ce pacientul şi-a acceptat boala şi are cunoştinţele de bază necesare • Este eficientă mai ales pentru inducerea de modificări comportamentale şi pentru creşterea motivaţiei • Necesită o permanentă adaptare a educatorului la feed-back-ul primit din partea grupului Avantaje • Atunci când sunt utilizate mijloace adecvate, este o metodă eficientă de influenţare a opiniei publice şi de creştere a gradului de conştientizare legat de probleme de sănătate • Poate combate unele obiceiuri sau convingeri nesănătoase • Este o metodă de a convinge pacienţii să se adreseze sistemului medical pentru a obţine un tratament şi o educaţie mai bună • Asigură adresarea la nivel de populaţie Dezavantaje • Exclude posibilitatea de individualizare şi de interacţiune • Poate conduce la înţelegerea greşită a mesajului de către unele persoane, la crearea unei situaţii de teamă sau dimpotrivă de false speranţe Indicaţii • Poate fi utilă în creşterea motivaţiei unor persoane de a cere ajutor specializat sau motivaţiei de a face schimbări comportamentale la cei care sunt deja avertizaţi asupra situaţiei lor legate de o boală cronică • Mesajele trebuie folosite cu precauţie din punct de vedere al temei şi metodei de comunicare alese

225


6.4.3. Tehnici de realizare a educaţiei Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaţia terapeutică sunt diverse şi alegerea lor depinde de obiectivul propus. În tabelul 6.3 sunt prezentate tehnicile utilizate în educaţia terapeutică. Intervenţiile comportamentale şi de creştere a motivaţiei folosesc tehnici specifice psihologiei, dar viziunea modernă asupra educaţiei terapeutice consideră că acestea trebuie incluse în programele de educaţie. Transmiterea de informaţii şi învăţarea unor tehnici de autoîngrijire, monitorizare sau administrare de medicamente nu sunt suficiente pentru a obţine rezultate durabile în ceea ce priveşte îngrijirea bolilor cronice. Tabelul 6.3. Tehnici utilizate în educaţia terapeutică [4, 6, 7, 8]

Obiectiv

Metodă

Transmiterea de informaţii

Prelegeri/conferinţe/prezentări Sunt utile în procesul de învăţare, mai ales când forma de organizare este interactivă. Eficienţa creşte atunci când sunt asociate mai multe metode de comunicare (verbală, vizuală, discuţii în grup pe marginea temei prezentate sau orientate spre rezolvarea unor probleme concrete). Materiale audio-vizuale Pot fi utilizate ca suport pentru prezentări (vezi mai sus). Când sunt utilizate în afara şedinţelor conduse de un educator, trebuie să fie atent adaptate obiectivului educaţional propus, nivelului de educaţie al persoanelor cărora se adresează, să fie simple şi cu un conţinut limitat la problema abordată.

Însuşirea de tehnici, deprinderi, abilităţi

Demonstraţii practice Sunt cele mai eficiente în procesul de învăţare a unor tehnici (spre exemplu tehnica injecţiei de insulină, tehnica utilizării glucometrului, tehnici de gastrotehnie). Eficienţa lor creşte atunci când pacienţii au ocazia de a practica tehnicile respective sub îndrumarea educatorului (learning by doing)

Intervenţii comportamentale şi de creştere a motivaţiei

Există numeroase tehnici de intervenţie comportamentală utilizate în psihologie pentru a iniţia şi menţine schimbări comportamentale care contribuie la o mai bună auto-îngrijire în bolile

226



cronice. Detalii vor fi prezentate în capitolul 7 – Aspecte psihosociale în nutriţie şi bolile metabolice. Vom enumera câteva tehnici care şi-au dovedit utilitatea în abordarea bolilor metabolice, mai ales în promovarea unor elemente ale stilului de viaţă sănătos (alimentaţie, exerciţiu fizic, abandonarea fumatului, adaptarea la stres). • Stabilirea de obiective specifice • Prevenirea recăderilor • Automonitorizarea comportamentală • Interviul motivaţional • Încurajarea exprimării sentimentelor, emoţiilor • Încurajarea activităţilor practice pentru obţinerea unor comportamente sănătoase • Intervenţii personalizate, adaptate • Tehnici de management al timpului

6.5. CURRICULA EDUCAŢIEI TERAPEUTICE ÎN NUTRIŢIE ŞI BOLILE METABOLICE 6.5.1. Condiţii pentru realizarea unui program de educaţie Primul pas în iniţierea unui program de educaţie pentru bolile cronice este asigurarea condiţiilor necesare pentru desfăşurarea acelui program [10]: • Stabilirea şi evaluarea pacienţilor cărora se adresează programul prin definirea patologiei căreia i se adresează (diabet, obezitate, dislipidemii, nutriţie, alte patologii metabolico-nutriţionale), definirea tipului de pacienţi (din punct de vedere al momentului terapeutic- educaţie iniţială sau continuă; al nivelului de educaţie; grupei de vârstă, etc) • Asigurarea personalului necesar se va face în funcţie de complexitatea programului, obiectivelor stabilite, disponibilitate. Este recomandabil ca în programele de educaţie să fie implicaţi medici, asistenţi medicali, dieteticieni, psihologi, chiropodişti, fizioterapeuţi, toţi aceştia având rol de educatori în cadrul acestor programe. • Abordarea în echipă este încă o condiţie esenţială ţinând cont de diversitatea persoanelor implicate în activitatea de educaţie terapeutică. O lipsă de coordonare sau prezenţa unor contradicţii în informaţiile furnizate pacientului, de către diferiţi membrii ai echipei, va avea un 227


impact extrem de negativ asupra eficienţei intervenţiilor şi va scădea drastic aderenţa pacienţilor la acel program. • Abordarea aspectelor psihosociale a fost discutată anterior. Educatorul trebuie să ofere pacientului suport emoţional, să dezvolte o relaţie de empatie, idealul este stabilirea unei „alianţe terapeutice” între educator şi persoana cu boală cronică. 6.5.2. Curricula (conţinutul) educaţiei terapeutice Stabilirea unei curricule (a conţinutului) este un punct critic în dezvoltarea oricărui program de educaţie. Conţinutul trebuie adaptat patologiei căreia i se adresează şi trebuie să atingă punctele esenţiale din punct de vedere al informaţiilor de care pacientul are nevoie pentru înţelegerea bolii, modalităţilor de tratament şi monitorizare, a însuşirii şi practicării tehnicilor de tratament şi de auto-îngrijire. În funcţie de aceste elemente, se vor stabili: • Numărul de module şi de şedinţe al fiecărui modul astfel încât să se asigure un program structurat şi sistematizat • Temele abordate cu ocazia fiecărei şedinţe, cu respectarea principiului că numărul şi complexitatea temelor trebuie limitat pentru a asigura timpul necesar învăţării, respectiv deprinderii unor tehnici şi abilităţi • Includerea problemelor psihosociale între temele medicale abordate sau crearea unor programe special dedicate acestor aspecte (mai ales legate de intervenţiile comportamentale). Conţinutul specific fiecărei patologii va fi prezentat în capitolul corespunzător. Vom da ca exemplu curricula educaţiei iniţiale a pacienţilor cu diabet zaharat insulinotratat, cu menţiunea că include doar primele două obiective ale educaţiei (transmiterea de informaţii şi însuşirea de abilităţi de auto-îngrijire).

228


Cadrul 6.2. Conţinutul unui program de educaţie pentru pacienţii cu diabet zaharat [10] • Ce este diabetul? • Zile dificile • Injecţia cu insulină • Îngrijirea picioarelor • Recomandări de dietă • Contracepţia şi sarcina • Monitorizarea glicemiei • Probleme legate de conducerea auto • Hipoglicemia • Beneficii economice ale menţinerii • Cetoacidoza stării de sănătate • Activitatea fizică • Organizaţiile de pacienţi • Complicaţii cronice • Instituţii implicate în îngrijirea diabetului 6.6. EVALUAREA COSTULUI ŞI EFICIENŢEI PROGRAMELOR DE EDUCAŢIE TERAPEUTICĂ Educaţia terapeutică se supune aceloraşi criterii de eficienţă şi de raport cost-eficienţă ca şi oricare altă intervenţie terapeutică. Costurile legate de educaţie sunt costurile directe (legate de spaţiul în care au loc şedinţele de educaţie, costurile de personal, costurile echipamentelor folosite- tehnica audio-vizuală, materiale de demonstraţie- glucometre, dispozitive de injectare, etc) şi costuri indirecte (costuri de transport, absenţe de la locul de muncă- dacă este cazul) [11]. Evaluarea eficienţei se poate face din punct de vedere al următoarelor elemente [12]: 1. Evaluarea cunoştinţelor dobândite în cursul programului 2. Evaluarea atitudinilor şi aspectelor psihosociale 3. Evaluarea abilităţilor în procesul de decizie legat de boală 4. Evaluarea performanţelor (gradul de deprindere a unor tehnici, gradul de atingere a ţintelor unor parametrii ai controlului- greutate, profil lipidic, control glicemic, tensional, etc ) 5. Evaluarea gradului de satisfacţie a pacientului (pe baza unor chestionare). Există în prezent multe dovezi susţinute de studii clinice care confirmă faptul că aplicarea educaţiei terapeutice răspunde exigenţelor legate de raportul cost-beneficiu, evidenţele cele mai largi fiind în domeniul educaţiei terapeutice din diabetul zaharat [13, 14]. 229


6.7. EDUCAŢIA PERSONALULUI MEDICAL PENTRU APLICAREA EDUCAŢIEI TERAPEUTICE Un subiect important atunci când se discută despre educaţia în bolile cronice este acela legat de educaţia personalului medical care, la rândul său, trebuie să se implice în educaţia terapeutică. Aşa cum am arătat anterior, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a recomandat încă din anul 1998 includerea educaţiei terapeutice în curricula de pregătire a personalului medical din primii ani de formare profesională şi aprofundarea acesteia în anii de formare profesională continuă [2]. Conform acestui document, personalul medical trebuie să dobândească un set de competenţe în ceea ce priveşte aplicare educaţiei terapeutice. Vom enumera o parte dintre acestea: • Adaptarea conduitei profesionale la pacient şi boala sa (acută/cronică), la particularităţile pacientului şi familiei sale • Comunicarea empatică • Recunoaşterea nevoilor pacientului • Luarea în considerare a emoţiilor, experienţelor legate de boală pe care o are pacientul • Educarea pacientului pentru managementul propriei condiţii, pentru managementul situaţiilor acute • Acordarea de ajutor pacientului pentru a învăţa prin selectarea şi aplicarea metodelor educaţionale adecvate • Luarea în considerare a dimensiunilor psihologice şi sociale • Evaluarea periodică a eficienţei educaţiei terapeutice şi ajustarea ET în funcţie de aceste elemente • Evaluarea şi creşterea performanţei celorlalţi membrii ai echipei de educaţie terapeutică

6.8. CONCLUZII Educaţia terapeutică trebuie să fie un component al managementului clinic în orice boală cronică şi cu precădere în patologia metabolico-nutriţională. În prezent există metode eficiente de realizare a educaţiei terapeutice cu precădere aplicate şi demonstrate în diabetul zaharat. Crearea unor programe de educaţie structurate şi sistematizate şi mai ales aplicarea acestora la un număr cât mai mare de persoane cu patologie metabolico-nutriţională reprezintă 230


premisa creşterii calităţii îngrijirii acestor boli şi a prevenirii consecinţelor acestora. Referinţe: 1. Assal JP. Therapeutic Patient Education for Chronic Diseases. În Gunn SWA, Mansourian PB, Davies AM, Piel A, Sayers McAB. Understanding the Global Dimensions of Health. Springer US 2008, p.147-156 2. World Health Organization. Regional Office for Europe, Copenhagen. (1998). Report of a WHO Working Group. Therapeutic Patient Education. Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases. 3. Anderson RM, Funnel MM. The Art and Science of Diabetes Education. The Diabetes Educator, Vol. 34, No. 1, 109-117 (2008) 4. Golay A, Lagger G, Chambouleyron M. Therapeutic education of diabetic patients. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: 192–196 5. DESG Teaching Letter 28. Group versus individual therapeutic patient education; available at www.desg.org 6. Miselli V, Accorsi P. Methodology and Therapeutic Education. În Porta M, Miselli V, Trento M, Jörgens V (eds): Embedding Education into Diabetes Practice. Front Diabetes. Basel, Karger, 2005, vol 18, pp 23–39 7. DESG Teaching Letter Number 25 - Use, misuse, and abuse of audiovisual aids; available at www.desg.org 8. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A European Evidence-Based Guideline for the Prevention of Type 2 Diabetes. Horm Metab Res 2010; 42 (Suppl. 1): S3–S36 9. Shaw KA, O. Rourke P, DelMar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; CD003818 10. DESG Teaching Letter Number 21 - Therapeutic Education:What a Diabetes Center Should Provide; available at www.desg.org 11. DESG Teaching Letter Number 23 - Diabetes education and cost control: time to measure; available at www.desg.org 12. DESG Teaching Letter 24. Evaluating Diabetes Education. Available at www.desg.org Loveman E, Frampton GK, Clegg AJ. The clinical effectiveness of diabetes education models for Type 2 diabetes: a systematic review. Health Technol Assess 2008;12(9). 13. Duke SAS, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005268. DOI:10.1002/14651858.CD005268.pub2.

231

Aspecte psihosociale în nutriţie şi bolile metabolice

7. ASPECTE PSIHOSOCIALE ÎN NUTRIŢIE ŞI BOLILE METABOLICE Cornelia Bala, Andreia Mocanu Implicarea factorilor psihosociali în apariţia şi ulterior evoluţia unor patologii este o temă relativ nouă în literatura medicală, deşi la nivel empiric această legătură a fost observată cu mulţi ani înainte. Termenul de factori psihosociali include de fapt o multitudine de factori diferiţi care pot fi clasificaţi în: 1. Factori socio-economici- statusul socio-economic (SSE) cu componentele sale 2. Factori psihologici – stresul psihologic şi afectul negativ (depresie, anxietate). Statusul socioeconomic (SSE) include mai multe elemente: nivelul de educaţie, ocupaţia, venitul economic, percepţia subiectivă asupra SSE, inechitatea SSE. Prin stres înţelegem o reacţie de răspuns a organismului la un stimul extern, a cărui solicitare este percepută ca depăşind capacitatea organismului de a-i face faţă. Calitatea vieţii este un subiect abordat din ce în ce mai frecvent în literatura medicală, recunoscându-se faptul că diversele patologii, mai ales cele cronice, afectează nu numai sănătatea fizică a pacienţilor ci şi calitatea vieţii. Pe de altă parte, tratamentele aplicate trebuie să aibă ca obiectiv, pe lângă obiectivele medicale şi creşterea calităţii vieţii.

Cuprins 7.1. Introducere. Definirea termenilor 7.2. Statusul socio-economic 7.3. Factorii psihologici 7.4. Calitatea vieţii 7.1. INTRODUCERE. DEFINIREA TERMENILOR Implicarea factorilor psihosociali în apariţia şi ulterior evoluţia unor patologii este o temă relativ nouă în literatura medicală, deşi la nivel empiric această legătură a fost observată cu mulţi ani înainte. 232


Termenul de factori psihosociali include de fapt o multitudine de factori diferiţi care pot fi clasificaţi în: 3. Factori socio-economici- statusul socio-economic (SSE) cu componentele sale 4. Factori psihologici – stresul psihologic şi afectul negativ (depresie, anxietate). 7.2. STATUSUL SOCIO-ECONOMIC Cadrul 7.1. Statusul socioeconomic (SSE) include mai multe elemente: • nivelul de educaţie, • ocupaţia, • venitul economic, • percepţia subiectivă asupra SSE, • inechitatea SSE. 7.2.1. Mecanismele generale ale implicării SSE în patologia metaboliconutriţională Mecanismele prin care SSE este implicat în starea de sănătate în general sunt [1, 2]: 1. Acces diferenţiat la sistemul medical 2. Expunerea la factorii de risc ambientali- comunităţile cu status socioeconomic redus nu au resurse suficiente de a se apăra de factorii de mediu negativi 3. Comportamentele legate de stilul de viaţă- fumat, alimentaţie de calitate scăzută (�� prin lipsa de acces la alimente sănătoase din cauza preţurilor prohibitive), sedentarism (prin lipsa de facilităţi pentru practicarea exerciţiului fizic, lipsa siguranţei pe străzi) 4. Expunere diferenţiată la stres cu lipsa resurselor de coabitare cu stresul, accentuarea afectului negativ (depresie, anxietate), �� lipsa controlului, aşteptării negative, percepţia discriminării 5. Resurse reduse şi constrângeri crescute- din punct de vedere al capitalului social, situaţiei profesionale, suportului familial, suportului social, discriminării (din motive de rasă, SSE, etc) 233


Aşa cum reiese din mecanismele enumerate mai sus, o mare parte dintre acestea acţionează ca factori favorizanţi pentru patologia metaboliconutriţională, fapt confirmat de numeroase studii epidemiologice în domeniul obezităţii, sindromului metabolic, factorilor de risc cardiovascular şi aterosclerozei, inclusiv infarctul miocardic acut [3-13]. O observaţie interesantă este faptul că în societăţile mai puţin dezvoltate relaţia dintre SSE şi starea de sănătate este diferită faţă de ceea ce s-a demonstrat în societăţile dezvoltate. Astfel, într-un studiu ce a examinat relaţia între SSE şi prevalenţa obezităţii în Tailanda, s-a constatat că la bărbaţi un SSE crescut este asociat cu frecvenţă crescută a obezităţii, în timp ce la femei relaţia este inversă [9]. Studiul INTERHEART a examinat factorii asociaţi cu riscul de infarct miocardic acut, incluzând printre aceştia şi factorii socio-economici reprezentaţi de venitul mediu şi a înrolat 15152 cazuri de IMA şi 14820 persoane în grupul de control din 52 de ţări din toate regiunile globului [12, 13]. Întrun raport asupra subgrupului din Africa, s-a constatat că în rândul populaţiei europene rezidente pe acest continent riscul de IMA este mai mare la cei cu venituri reduse, în timp ce în populaţia africană de culoare riscul de IMA este mai mare la cei cu venituri crescute [14]. Explicaţia pentru aceste diferenţe constă în faptul că în societăţile mai puţin dezvoltate există încă un stil de viaţă tradiţional în care subgrupurile cu venituri reduse au dificultăţi în procurarea hranei şi efectuează munci fizice (ceea ce este asociat cu risc scăzut de obezitate şi boli cardiovasculare), iar cei cu venituri mari au acces la hrană din abundenţă şi la facilităţi care evită activitatea fizică (spre exemplu mijloace de transport rapide şi performante) [9, 14]. Există semnale că unele societăţi se află în faza de tranziţie de la stilul de viaţă tradiţional la cel de tip industrializat, cum este cazul femeilor din Tailanda [9]. 7.2.2. Evaluarea statusului socio-economic Evaluarea statusului socio-economic se bazează pe evaluarea elementelor sale componente, din care unele nu sunt uşor de cuantificat (cum este percepţia subiectivă sau inechitatea SSE).

234


Cadrul 7.2. Două elemente pot fi cuantificate mai exact: • nivelul de educaţie- în funcţie de cea mai înaltă formă de învăţământ absolvită: şcoală primară, secundară, liceu, universitate • venitul economic- se pot stabili anumite intervale de venit în funcţie de nivelul economic al populaţiei la care ne referim; aceste intervale sunt stabilite în general arbitrar. Un indicator obiectiv ar putea fi pragul de sărăcie. În România pragul de sărăcie stabilit prin metodologia Institutului Naţional de Statistică a fost de 254,5 RON/persoană/lună în anul 2008 [15]. 7.2.3. Intervenţii asupra statusului socio-economic pentru prevenţia patologiei cronice Influenţa SSE asupra patologiei metabolico-nutriţionale şi bolilor cardiovasculare este un fapt bine demonstrat şi, în consecinţă, influenţarea acestuia se presupune că ar avea un rol în prevenţia acestui tip de patologii. Dar îmbunătăţirea SSE este categoric o măsură ce nu se află la îndemâna sistemelor de sănătate, ci trebuie să fie o acţiune la nivel guvernamental sau desfăşurată prin organizaţii non-guvernamentale care au în preocupările lor aceste tipuri de activităţi. În anul 2000, U.S. Department of Health and Human Services a emis un set de obiective pentru anul 2010 printre care creşterea calităţii şi numărului de ani trăiţi în stare de sănătate şi eliminarea diferenţelor în starea de sănătate legate de sex, rasă, origine etnică, educaţie şi venit, dizabilităţi, locaţie geografică sau orientare sexuală [16]. O analiză intermediară efectuată în august 2008 arată că majoritatea obiectivelor nu s-au ameliorat în relaţie cu SSE [17]. Un program de intervenţie ce are ca ţintă populaţia cu SSE redus se desfăşoară în Mexic, fiind iniţiat de Guvernul Federal prin Ministerul Dezvoltării Sociale. În acest program, denumit Oportunidades, există trei componente- sănătate, alimentaţie, educaţie prin care se urmăreşte inclusiv îmbunătăţirea stării de sănătate a acestei categorii de populaţie. Acţiunile cuprinse în subprogramul de sănătate includ: asigurarea unui pachet de servicii medicale de bază, supravegherea şi ameliorarea nutriţiei şi oferirea de suport pentru deprinderea unor aptitudini legate de menţinerea stării de sănătate prin metodele 235


educaţiei terapeutice [18]. Într-un review ce a examinat studiile de intervenţie asupra grupurilor cu SSE scăzut cu scopul îmbunătăţirii stării de sănătate, s-a concluzionat că intervenţiile trebuie să includă, pe lângă acţiuni preventive ale sistemului sanitar, multe alte elemente legate de creşterea nivelului de educaţie şi de crearea de condiţii materiale mai bune [19]. 7.3. FACTORII PSIHOLOGICI 7.3.1. Stresul psihologic Definiţia stresului Termenul de stress, termen împrumutat din fizică, a fost pentru prima data introdus de Hans Selye în 1962. In primele sale studii, Selye, a utilizat termenul de stres pentru a defini «suma unor modificări nespecifice din cadrul organismului». Mai târziu, Selye a dat o altă definiţie a stresului acesta fiind definit ca «un răspuns nespecific al organismului la o solicitare din mediu»[20]. În ultimul timp, acest termen, a fost utilizat pentru a descrie o gamă foarte largă de comportamente şi simptome, încât s-au creat multe confuzii. Prin stres înţelegem o reacţie de răspuns a organismului la un stimul extern, a cărui solicitare este percepută ca depăşind capacitatea organismului de a-i face faţă [21]. Evaluare şi mediere Pe de altă parte, se consideră tot mai mult că stresul este un mediator de natură psihologică între stresor şi un organ specific [22]. Ca mecanism de mediere, stresul, poate fi considerat a fi caracterizat de mecanisme neurologice, neuroendocrine sau endocrine [23]. De fapt, nu evenimentul în sine este ceea ce contează ci modul personal de intrepretare. Sunt evenimente care pentru multe persoane sunt neutre dar care pentru altele sunt catastrofale. Datorită modului de interpretare, unii stresori sunt interpretaţi ca fiind mai stresanţi ca alţii. Să luăm un exemplu. Aşteptarea la o coadă pentru plata unor facturi. Acest tip de eveniment în mod normal este un eveniment neutru. În momentul în care persoana începe să evalueze situaţia, să o interpreteze, evenimentul în sine capătă altă conotaţie. Modul de evaluare a situaţiei în care se află persoana este cauza stre236


sului. Evaluarea cognitivă a situaţiei şi a propriilor resurse, posibilitatea percepută de a face sau nu faţă situaţiei, este determinantă pentru apariţia stresului. Acesta nu presupune doar suprasolicitare/substimulare informaţională ci şi interpretarea reacţiei ca aversivă, irelevantă sau foarte importantă pentru scopul pe care persoana în cauză îl urmăreşte [24]. Evaluarea primară a situaţiei are rolul de a stabili dacă aceasta este sau nu importantă pentru persoană, dacă presupune sau nu o ameninţare, o daună sau o provocare. În cazul în care situaţia este evaluată ca fiind neutră şi starea emoţională este ca atare. Dacă, dimpotrivă, situaţia este evaluată ca ameninţătoare, apar emoţii de tipul frică, nelinişte. Emoţii de tipul furie, depresie apar atunci când situaţia a fost evaluată ca o daună deja produsă. Nerăbdarea, încrederea sau bucuria apar atunci când situaţia este percepută de către persoană a fiind o provocare [25]. Evaluarea secundară este făcută pentru a vedea dacă persoana dispune de strategiile necesare pentru a face faţă situaţiei. Aceasta este concomitentă cu evaluarea stresorului. Aici se evaluează persoana în sine, mecanismele sale de coping cu situaţia, resursele şi cunoştinţele de care persoana dispune. Evaluarea secundară poate sau nu să confirme evaluarea primară, de ameninţate/ daună/provocare. Reevaluarea situaţiei se face oricând apar informaţii noi care pot schimba cerinţele situaţiei, ori atunci când se evaluează comparativ cerinţele situaţiei cu mecanismele proprii de coping [26]. Stresori În paralel cu cercetările lui Selye, alţi doi cercetători încercau să descopere care sunt cauzele stresului. Pentru acest lucru, Holmes şi Rahe [27] conduc un studiu în care 394 de persoane (atât femei cât şi bărbaţi) ierarhizează situaţiile stresante dintr-o listă dată. Ierarhizarea evenimentelor (printre care şi divorţul, decesul unei persoane, mutatul într-o altă casă, vacanţa, etc) se făcea pe o scală de la 0 la 100, în funcţie de durata şi frecvenţa respectivului eveniment. La sfârşit, toate listele au fost prelucrate pentru a obţine scala finală. Conform acestora, pentru a crea o situaţie de stres, evenimentul nu trebuie să fie neapărat interpretat catastrofal. Este suficient să fie un stresor de mică intensitate, dar care să aibă o frecvenţă crescută (un zgomot de pikamer într-un spital care se modernizează). Conform acestor date putem afirma că există mai multe tipuri de stresori: naturali şi experimentali (induşi în laborator). Cei naturali se pot 237


împărţi în trei categorii: experienţe traumatice, evanimente majore din viaţă şi tracasări cotidiene. Acest tip de factori de stres devin stresori datorită modului de percepţie a evenimentului în sine [25, 28]. Cadrul 7.3. Stresori naturali: 1. Experimente traumatice: dezastre, calamităţi, războaie, accidente, etc. 2. Evenimente majore: decese, boli fizice, divorţ, pensionare, schimbare de status, etc. 3. Tracasări cotidiene: resurse financiare insuficiente, conflicte de rol, suprasolicitare, substimulare, etc Stresori experimentali: şocuri electrice, zgomote, deprivare de somn sau hrană, stimuli noi, filme cu conţinut neplăcut, expunere la frig sau căldură, etc. Sindromul de adaptare la stres – General Adaptation Syndrome Stresul este un factor al vieţii cotidiene iar din această cauză este greu de evitat. Astfel fiecare organism în parte, mai devreme sau mai târziu, este nevoit a-i face faţă. Pentru acest lucru persoana trece prin cele trei stadii ale « Sindromului de adaptare la stres ». Aceste stadii sunt: a. reacţia de alarmă – în care apare activarea organismului, prin creşterea funcţionării mai multor sisteme. Axa hipotalamo-hipofizară, sistemul limbic, în special nucleul amigdalian au o activare excesivă. Creşte secreţia de endorfine, adrenalină, noradrenalină, GABA (acid gamaaminobutiric), serotonină şi dopamină. Sistemul nervos vegetative care depinde în mare măsură de hipotalamus, este activat. Starea de alarmă apare rapid, fiind caracterizată de o stare de anxietate şi surpriză. Este momentul în care persoana este pusă în situaţia “luptă sau fugi”[29]. Bineînţeles, dacă stresorul este aşa de puternic încât organismul nu poate să-i facă faţă, acesta poate muri fără a trece la următorul nivel, cel de adaptare [30]. b. reacţia de rezistenţă/adaptare – apare în cazul în care stresorul persistă. Această reacţie este de fapt habituarea organismului la stimulul care iniţial a indus stresul. 238


c. stadiul de epuizare – apare în momentul în care stresorul persită, iar organismul este mult prea obosit pentru a-i mai face faţă. În aceste situaţii, dacă nu apare ajutor din exterior, organismul poate ceda. Stresul este un proces care incorporează atât cauza cât şi consecinţele unei situaţii şi are consecinţe de natură emoţională, fizică, psihică, comportamentală şi biologică. Reacţia luptă sau fugi Reacţia de „luptă sau fugi” a fost descrisă încă de la începutul secolului trecut de către un cercetător de la Universitatea Harvard, dr.Walter B.Cannon [31]. Acesta a fost primul care a început să fie interesat de noţiunea pe care astăzi cu toţii o numim stres. El a dezvoltat şi definit conceptul de homeostazie ca fiind starea ideală în care se poate afla un organism. Tot el a introdus în 1915 şi termenul de „luptă sau fugi”, observând reacţia animalelor la o ameninţare din mediu. Mai târziu aceasta reacţie a fost asimilată primei faze a sindromului de adaptare la stres, definit de H.Selye. Eustres şi distres Selye a mers şi mai departe în definerea stresului şi a făcut diferenţa între stresul constructiv sau eustres şi cel distructiv, distres [20]. De multe ori stresul poate fi motivant, pozitiv, astfel contribuind la atingerea scopurilor. Atunci când persoana se angajează într-o sarcină, performanţa sa creşte până la un nivel optim. Acesta se face în funcţie de nivelul de stres pe care persoana îl resimte. După atingerea nivelului optim, cu cât stresul creşte cu atât performanţa scade. Acelaşi lucru se întâmplă şi cu sănătatea sau starea de bine.

239


Figura 7.1. Performanţa şi nivelul de stres [adaptat după 32]

Performanţă Sănătate Stare de bine Eustress

Distress

Nivel optim al stresului

Consecinţele stresului : Răspunsul la stres poate fi de ordin fizic, psihic, emoţional, cognitiv şi comportamental [29]. Deşi de multe ori ne gândim la stres ca la o nelinişte, iritaţie sau oboseală, stresul are o simptomatologie ce poate fi recunoscută. • Răspunsul emoţional: furie, stări depresive şi/sau anxioase, iritabilitate crescută • Răspunsul cognitiv: dificultăţi de concentrare, dificultăţi de atenţie, deficit mnezic, etc • Simptome fizice: constipaţie sau diaree, dureri toracice, palpitaţii, transpiraţii, ameţeală, cefalee, etc • Modificări comportamentale: inhibiţie sau dezinhibiţie alimentară (mai ales la femei apare ca descărcare nervoasă), abuz de substanţe, dificultăţi de ordin sexual, creşterea consumului de tutun, binge-eating, etc Biologia organismului în stres Sub acţiunea stresului, corpul este pus în situaţia de „luptă sau fugi”. Acest lucru se datorează activării sistemului nervos autonom. Corpul îşi focalizează energia asupra resurselor care îl pot ajuta să scape din situaţia stresantă (sistemul muscular pentru fugă în defavoarea sistemului digestiv). Această redirecţionare a energiei spre un anumit organ, sistem, are ca şi consecinţă încetinirea funcţionării altor sisteme. Spre exemplu într-o luptă pe viaţă sau moarte durerea loviturilor primite nu este resimţită de către luptători, decât 240


ulterior încheierii luptei respective. Factorii care pot influenţa tipul de reacţie la stres (din punct de vedere al amplitudinii modificărilor şi a duratei răspunsului) sunt [33]: (1) vârsta- la vârste mai înaintate se constată un răspuns neuroendocrin prelungit, scăderea tonusului vagal în repaus, scăderea sensibilităţii baroreflexe cardiovagale, răspuns funcţional redus la nivelul sistemului imunitar (2) influenţe genetice- polimorfismul genei 5-HTT (transportorul de serotonină) este asociat cu răspuns exagerat la stresori (3) influenţe ale stilului de viaţă- hiperreactivitatea axei hipotalamo-hipofizare (AHH), a sistemului nervos simpatic (SNS), a tensiunii arteriale şi glicemiei la indivizii neantrenaţi fizic şi supraponderali; la fumători există o hiperreactivitate a axei hipotalamo-hipofizare şi a sistemului nervos simpatic în faza acută, dar cu o diminuare a răspunsului tardiv (4) influenţe psihologice- hiperreactivitate cardiovasculară şi a AHH la cei cu stimă de sine redusă, ostilitate crescută, tip A de personalitate (5) influenţe inter-personale/sociale- hiperreactivitate cardiovasculară, a SNS şi a AHH la persoanele izolate social (6) expunere la stres cronic- la aceste persoane există o reactivitate crescută a SNS şi o reducere a activităţii imunologice. Evaluarea stresului psihologic în practica clinică O metodă simplă a fost cea folosită în studiul INTERHEART în care s-au adresat două întrebări legate de stresul la locul de muncă şi de acasă [13] (tabelul 7.1.). Tabelul 7.1. Evaluarea percepţiei stresului psihologic [13]

Niciodată

Uneori

De mai multe ori

Permanent

Cât de des v-aţi simţit stresat la locul de muncă?

1

2

3

4

Cât de des v-aţi simţit stresat acasă?

1

2

3

4

Stresul a fost definit ca având senzaţia de iritare, de anxietate sau având tulburări de somn ca rezultat al situaţiei de la locul de muncă sau de acasă. Interpretare: un scor total peste 6 poate indica un stres psihologic crescut

241


Strategii cognitive comportamentale pentru adaptarea la stres Având în vedere că stresul depinde de percepţia persoanei, principala strategie a managementului său este restructurarea cognitiv- comportamentală. Fiecare dintre noi suntem unici în felul nostru. În acelaşi fel şi emoţile şi comportamentele noastre sunt diferite în situaţii similare. Acest lucru de datorează modului personal de interpretare a fiecărei experienţe de viaţă. Emoţiile şi comportamentele sunt reacţiile noastre observabile din exterior, sistemul de interpretare, de gândire este invizibil celor din jur. Terapia cognitiv-comportamentală a stresului presupune ca în primul rând să se identifice sursa de stres. Explicarea modelului stresului şi identificarea gândurilor legate de situaţia stresantă sunt paşii următori. Este important a conştientiza reacţiile emoţionale, comportamentale şi fiziologice ce apar ca răspuns la stres. Stilul de gândire este cel care influenţează modul de percepţie şi reacţia la situaţia stresantă. Evaluarea strategiilor deficitare (mecanismele de coping deficitar) care au fost aplicate este de asemenea importantă, pentru a le putea evita pe viitor. Gânduri de tipul “Nu mai suport situaţia asta”, “Ori e albă ori e neagră.. cale de mijloc nu există” pot pune presiune asupra persoanei. În acest caz restructurările cognitive după modelul ABC cognitiv sunt cele utilizate. Tehnicile cognitive sunt cele bazate pe logica gândurilor, dovada susţinerii gândului respectiv (gândul poate fi doar o concluzie luată pe baza unui singur eveniment, deci nesusţinut) şi funcţionalitatea gândului (la ce mă ajută stilul acesta de gândire) [34]. Tehnica “stop gândurilor” este o strategie care are rolul de a schimba focalizarea atenţiei persoanei de la gândurile referitoare la stresor spre altceva. În momentul în care persoana îşi observă gândurile referitoare la stresor, îşi imaginează o cortină care cade peste gândurile respective sau un semafor de culoarea roşie care opreşte gândurile. Concomitent cu aceste imagini persoana îşi spune « Stop » şi interiorizează această comandă. Ulterior înlocuieşte gândurile negative cu unele pozitive [35]. De multe ori se poate întâmpla să avem multe lucruri de făcut într-un timp scurt. În acest caz vorbim de organizarea timpului şi activităţilor orientate spre scop. Este bine a se ierarhiza sarcinile în funcţie de importanţa şi urgenţa lor. Se poate realiza o listă cu toate activităţile pentru ziua respectivă. Acest lucru are rolul de a opri gândurile referitoare la ce, când, unde şi cum are de făcut, centrând-o pe sarcină efectivă. Întocmirea unui plan de acţiune, cu stabilirea de scopuri pe termen scurt şi pe termen lung este de asemenea de 242


ajutor [30]. Este util a stabili scopuri realiste atât ca timp, cât şi ca număr de activităţi. Dacă se stabilesc prea multe activităţi sau scopuri prea înalte care nu pot fi atinse, se poate ajunge la apariţia sentimentului de eşec personal, de pierderea controlului. Abaterea atenţiei de la gândurile referitoare la o situaţie prin efectuarea de diferite alte activităţi este o strategie utilă. Aici putem aminti de efecturea de exerciţii fizice, de practicarea unui sport sau a unui hobby, grădinărit, pictură, terapie prin muzică, etc. Relaxarea este o strategie des utilizată în managementul stresului. În cadrul relaxării amintim mai multe tehnici: antrenament autogen, relaxarea progresivă Jacobson, tehnica biofeedback. Antrenamentul autogen este o tehnică de relaxare a cărei practică durează mai multe luni. Iniţial persoana este învăţată să se concentreze asupra unei imagini mentale evocată de către vocea terapeutului, pentru a-şi induce starea de relaxare. (David, 2000) Mindfullness sau meditaţia este utilizată în combaterea stresului. Este o stare de relaxare, în care persoana este conştientă de momentul prezent, de emoţiile prezente, de senzaţiile corporale, de gândurile din acel moment şi de mediul înconjurător. Atitudinea de acceptare, pace şi linişte cu care persoana priveşte acea situaţie face diferenţa. Mindfulness nu implică pasivitatea şi privarea de emoţii ci presupune focalizarea atenţiei asupra lucrurilor prezente, fără a fi critici sau evaluativi. Exerciţiile de respiraţie sunt de asemenea utilizate. În acest tip de exerciţii persoana îşi focalizează atenţia asupra inspiraţiei şi expiraţiei. Cu fiecare respiraţie, stresul şi tensiunea sunt lăsate să dispară, starea de relaxare devenind mai profundă. Se face diferenţa între respiraţie abdominală şi respiraţie toracică. Pentru a vedea ce fel de respiraţie are o persoană este suficient să plasăm mâna pe abdomen şi pe torace şi să vedem care dintre acestea se ridică odată cu inspiraţia. În momentul în care respiraţia devine una diafragmatică, pieptul rămâne aproape nemişcat [36]. Suportul social este foarte important, persoana nesimţindu-se singură în războiul cu problemele vieţii. Reţeaua socială poate oferi sentimentul de apartenenţă, de siguranţă, de valoare personală. A nu se confunda suportul şi reţeaua socială cu grupul de suport. Reţeaua socială este formată din familie, prieteni, cunoştinţe, spre deosebire de grupul de suport care este un grup organizat formal. 243


7.3.2. Depresia, anxietatea Implicarea depresiei şi anxietăţii în apariţia şi progresia spre complicaţii a patologiei metabolico-nutriţionale este bine susţinută de dovezi. Depresia este o comorbiditate frecventă multor boli cronice. Un studiu recent al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii care a inclus 245 404 participanţi din 60 de ţări reprezentând toate regiunile lumii, a demonstrat că prevalenţa la 1 an a episoadelor depresive a variat între 9,3% şi 23,0% la subiecţii care aveau una sau mai multe condiţii cronice cum sunt angina, astmul, diabetul sau artrita cronică [37]. Mecanismle prin care cele două condiţii sunt implicate în patogeneza şi progresia bolilor cronice sunt aceleaşi ca şi cele care leagă stresul de acelaşi tip de patologie: activarea sistemului nervos simpatic, a axei hipotalamo-hipofizare – coticosuprarenaliene, a sistemului imunitar [33]. Identificarea depresiei şi anxietăţii în practica clinică se poate face pe baza unor chestionare de screening, ulterior persoanele cu scor mare fiind îndrumate în serviciile de specialitate pentru confirmarea diagnosticului şi aplicarea tratamentului specific. Depresia O metodă simplă de screening a depresiei este cea propusă de UK Department of Health şi care constă în adresarea următoarelor două întrebări [38] (tabelul 7.2.): Tabelul 7.2. Screeningul depresiei [după 38]

În ultima lună, aţi avut sentimente deranjante de tristeţe, deprimare sau lipsă de speranţă? • În ultima lună, v-a deranjat lipsa de interes sau de plăcere în a efectua diverse activităţi? Dacă răspunsul este afirmativ la cel puţin una din cele două întrebări, sceeningul este considerat pozitiv şi pacientul va fi îndrumat la un medic specialist psihiatru pentru diagnosticul complet, evaluare şi tratament. •

Anxietatea Poate fi evaluată prin 3 întrebări preluate din scala de anxietate a chestionarului Hopkins Symptom Checklist [39], prezentată în tabelul 7.3.

244


Tabelul 7.3. Screeningul anxietăţii [după 39]

Nu

Puţin

Destul de mult

Extrem de mult

În ultima săptămână, v-aţi simţit nervos sau nesigur?

1

2

3

4

În ultima săptămână, v-aţi simţit tensionat sau tulburat?

1

2

3

4

În ultima săptămână, v-aţi simţit plin de teamă?

1

2

3

4

Interpretare Scor =3 absenţa anxietăţii Scor≥9 screening pozitiv pentru anxietate

Tratamentul depresiei şi anxietăţii Depresia şi anxietatea beneficiază de două abordări terapeutice, a căror secvenţialitate este stabilită în funcţie de gravitatatea simptomatologiei: • strategii comportamental-cognitive - care au fost descrise în subcapitolul 7.3.1. • tratament farmacologic specific cu anxiolitice, respectiv antidepresive. O atenţionare specială este legată de posibilele efecte adverse ale unora din clasele terapeutice incluse în tratamentul depresiei şi anxietăţii- creşterea ponderală [40] şi creşterea riscului de apariţie al diabetului zaharat tip 2 [41-43]; riscul de diabet asociat cu utilizarea de antidepresive nu este însă confirmat de toate cercetările [44]. 7.4. CALITATEA VIEŢII Calitatea vieţii este un subiect abordat din ce în ce mai frecvent în literatura medicală, recunoscându-se faptul că diversele patologii, mai ales cele cronice, afectează nu numai sănătatea fizică a pacienţilor ci şi calitatea vieţii. Pe de altă parte, tratamentele aplicate trebuie să aibă ca obiectiv, pe lângă obiectivele medicale şi creşterea calităţii vieţii. 7.4.1. Definirea termenilor Calitatea vieţii se defineşte ca „un termen popular ce semnifică un sentiment global de bine ce include aspecte ale fericirii şi satisfacţiei cu 245


viaţa”. Este o noţiune mai degrabă largă şi subiectivă decât una specifică şi obiectivă [45]. Un termen mai specific este calitatea vieţii legată de starea de sănătate (engl. health-related quality of life) care este definită, conform Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ca starea de sănătate fizică şi mentală aşa cum este percepută de către un individ sau un grup de-a lungul unei perioade de timp [45]. 7.4.2. Metode de evaluare a calităţii vieţii Evaluarea calităţii vieţii se face prin aplicarea de chestionare ce conţin un anumit număr de întrebări, răspunsurile fiind cotate pe o scală. Scorul final este cel care arată nivelul global al calităţii vieţii şi este în general utilizat în studiile epidemiologice sau intervenţionale. Există numeroase chestionare de evaluare a calităţii vieţii, printre care chestionarul SF-36 care este cel mai utilizat chestionar pe plan mondial şi care este validar şi în limba română [47-49]. Varianta în limba romana este prezentată în figura 7.2. Figura 7.2. Chestionarul SF-36 [http://www.rand.org/health/surveys_tools/mos/mos_core_36item.html ]

Chestionarul SF36 ID:______________ Data: __________________ Pentru fiecare întrebare, vă rugăm încercuiţi numărul corespunzător răspunsului potrivit. 1. În general aţi spune că starea sănătăţii dumneavoastră este: Excelentă

Foarte bună

Bună

Aşa şi aşa

Proastă

2. Comparativ cu acum un an, cum aţi evalua starea generală a sănătăţii dumneavoastră de acum: Mult mai bună 1

Puţin mai bună 2

Cam la fel 3

Ceva mai proastă 4

Mult mai rea 5

3. Următoarele afirmaţii se referă la activităţi pe care probabil le realizaţi într-o zi normală. Va împiedică starea sănătăţii dumneavoastră din prezent să realizaţi aceste activităţi? Dacă da, cât de mult? (deloc-1, putin-2, mult-3)

246


Figura 7.2. – continuare

a. Activităţi care solicită energie, cum ar fi alergatul, ridicarea de obiecte grele, participarea la sporturi extenuante b. Activităţi moderate, cum ar fi mutatul mobilei uşoare şi menajul c. Ridicatul sau căratul cumpărăturilor d. Urcatul câtorva etaje e. Urcatul unui singur etaj f. Mersul pe jos mai mult de doi kilometri g. Mersul pe jos doi kilometri h. Mersul pe jos un kilometru i. Mersul pe jos o distanţă scurtă j. Îmbăierea sau îmbrăcatul

Deloc 1

Puţin 2

Mult 3

1

2

3

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4. În timpul ultimelor patru săptămâni, sănătatea fizică v-a limitat în realizarea muncii dumneavoastră sau în realizarea altor activităţi zilnice? (deloc-1, putin-2, mult-3) Deloc Puţin Mult a. V- a limitat timpul pe care îl petreceaţi în realizarea acelei 1 2 3 munci sau acelor activităţi. b. V-a limitat în realizarea a ceea ce v-ar fi plăcut să faceţi. 1 2 3 c. V-a limitat în realizarea acţiunilor pe care le-aţi fi putut face. 1 2 3 5. În timpul ultimelor patru săptămâni, anumite probleme emoţionale (cum ar fi să vă simţiţi deprimat sau anxios), v-au limitat în muncă sau în alte activităţi obişnuite? (deloc-1, putin-2, mult-3) Deloc Puţin Mult a. V-au limitat numărul de ore pe care le petreceaţi muncind sau realizând alte activităţi. b. V-au limitat în realizarea unor activităţi pe care v-ar fi plăcut să le realizaţi. c. V-au limitat abilitatea de a lucra la fel de atent ca de obicei.

1

2

3

1

2

3

1

2

3

6. În timpul ultimelor patru săptămâni, în ce măsură sănătatea fizică sau problemele emoţionale v-au limitat activităţile sociale cu familia, prietenii, vecinii sau cu anturajul?

Deloc 1

Puţin 2

Mult 3

7. Cât de multã durere fizică aţi simţit în ultimele patru săptămâni?

Deloc 1

Moderat 2

Foarte multă 3

247


Figura 7.2. – continuare

8. În ultimele patru săptămâni cât de mult a interferat durerea cu munca dumneavoastră normală (incluzând studiul, munca din exteriorul casei cât si cea din gospodărie/menajul).

Deloc 1

Moderat 2

Foarte mult 3

Următoarele întrebări sunt despre cum v-aţi simţit în timpul ultimelor patru săptămâni. Pentru fiecare întrebare, vă rugăm daţi răspunsul cel mai apropiat de felul în care v-aţi simţit. (Niciodatã-1, Câteodatã-2, Tot timpul-3) 9. Cât de mult în ultimele patru săptămâni… ...v-aţi simţit plin de energie? …aţi fost o persoană nervoasă? …aţi fost atât de descurajat încât nimic nu v-ar fi putut înveseli? …v-aţi simţit puternic(ă) şi capabil(ă)? …v-aţi simţit deprimat(ă) şi cu inima sfâşiată? …aţi fost obosit(ă) şi istovit(ă)? …aţi fost o persoană fericită? …v-aţi simţit obosit? …v-aţi simţit calm(ă) şi liniştit(ă)?

Niciodată

Câteodată

1 1 1

2 2 2

Tot timpul 3 3 3

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

10. În timpul ultimelor patru săptămâni, cât de mult timp sănătatea fizică sau problemele emoţionale au interferat cu activităţile dumneavoastră sociale?

Niciodată 1

Câteodată 2

Tot timpul 3

11. Citiţi cu atenţie următoarele afirmaţii. Cât de false sau adevărate sunt următoarele afirmaţii. Încercuiţi cifra care corespunde opţiunii dumneavoastră. (în totalitate falsã-1, nici falsã nici adevãratã-2, în totalitate adevãratã-3) În Nici În totalitate falsã nici totalitate falsã adevărată adevărată a. Mă îmbolnăvesc mai repede decât alte persoane. 1 2 3 b. Sunt la fel de sănătos ca toate persoanele pe 1 2 3 care le cunosc. c. Mă aştept ca starea sănătăţii mele să se înrău1 2 3 tăţească d. Starea sănătăţii mele este excelentă 1 2 3

248


În unele afecţiuni au fost dezvoltate instrumente specifice de evaluare a calităţii vieţii. Cel mai bun exemplu este diabetul zaharat, în care există nu mai puţin de 16 chestionare diferite [50]: appraisal of diabetes scale (ADS), audit of diabetes-dependent quality of life (ADDQoL), diabetes-39 (D-39), diabetes care profile (DCP), diabetes distress scale (DDS), diabetes health profile (DHP-1, DHP-18), diabetes impact measurement scales (DIMS), diabetes quality of life measure (DQOL), diabetes quality of life clinical trial questionnaire-revised (DQLCTQ-R), diabetes specific quality of life scale (DSQOLS), elderly diabetes burden scale (EDBS), insulin delivery system rating questionnaire (IDSRQ), quality of life with diabetes questionnaire (LQD),problem areas in diabetes scale (PAID), questionnaire on stress in diabetic patients-revised (QSD-R) and well-being enquiry for diabetics (WED). 7.4.3. Calitatea vieţii în bolile metabolice Numeroase studii epidemiologice au demonstrat că în patologia metabolică există o scădere semnificativă a calităţii vieţii. La pacienţii cu obezitate morbidă, aplicarea unui chestionar specific pentru această afecţiune, a arătat că diminuarea calităţii vieţii este legată de şapte domenii: activitate/mobilitate, simptome, igiena personală/dificultăţi legate de îmbrăcăminte, emoţii, interacţiuni sociale, viaţă sexuală, obiceiuri alimentare [51]. Obezitatea în general şi complicaţiile ei reunite în sindromul metabolic scad de asemenea calitatea vieţii [52]. Foarte multe date legate de scăderea calităţii vieţii sunt disponibile pentru pacienţii cu diabet zaharat, atât tip 1 cât şi tip 2 [53, 54]. Scăderea calităţii vieţii este şi mai accentuată la pacienţii cu diabet care prezintă şi complicaţii cronice specifice [55]. Referinţe: 1. Adler NE, Stewart J. Health disparities across the lifespan: Meaning, methods, and mechanisms.Ann NY Acad Sci 2010;1186:5-23 2. Adler NE, Stewart J. Preface to The Biology of Disadvantage: Socioeconomic Status and Health. Ann NY Acad Sci 2010;1186:1–4 3. Manson JE, Bassuk SS, Hu FB, et al. Estimating the number of deaths due to obesity: can the divergent findings be reconciled? J.Woman’s Health 2007;16: 168–176. 4. Wang Y, Beydoun MA. The obesity epidemic in the United States—gender, age, socioe-

249


conomic, racial/ethnic, and geographic characteristics: a systematic review and meta-regression analysis. Epidemiol. Rev. 2007;29: 6–28. 5. Ranjit N, Diez-Roux AV, Shea S et al. Socioeconomic position, race/ethnicity, and inflammation in the multi-ethnic study of atherosclerosis. Circulation 2007;116: 2383–2390. 6. Karlamangla AS, Singer BH, Williams DR, et al. Impact of socioeconomic status on longitudinal accumulation of cardiovascular risk in young adults: The CARDIA Study (USA). Social Sci. Med. 2005;60: 999–1015. 7. Jeffery RW, Forster JL, Folsom AR, et al. The relationship between social status and body mass index in the Minnesota Heart Health Program. Int J Obes 1989; 13(1):59–67. 8. Obarzanek E, Schreiber GB, Crawford PB, et al. Energy intake and physical activity in relation to indexes of body fat: the National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. Am J Clin Nutr 1994; 60:15–22. 9. Seubsman S, Lim LLY, Banwell C et al. Socioeconomic Status, Sex, and Obesity in a Large National Cohort of 15–87-Year-Old Open University Students in Thailand. J Epidemiol 2010;20:13-20 10.Bowman SA. Socioeconomic characteristics, dietary and lifestyle patterns, and health and weight status of older adults in NHANES, 1999-2002: a comparison of Caucasians and African Americans. J Nutr Elder. 2009;28:30-46. 11.Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62:563-569. 12. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al, for the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937–952 13. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al; the INTERHEART Investigators. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953–962 14. Krisela Steyn, Karen Sliwa, Steven Hawken et al. for the INTERHEART Investigators in Africa. Risk Factors Associated With Myocardial Infarction in Africa: The INTERHEART Africa Study. Circulation 2005;112;3554-3561 15. Ministerul Muncii Familiei si Proteciei Sociale. Situatia saraciei in Romania. Available at: www.mmunciiro/pub/img/site//fb64439b129bf0910308ca2064b3707apdf. 16. U.S. Department of Health and Human Services. 2000. Healthy People 2010. 2nd edn. Washington, DC. 17. Healthy People 2010 Midcourse Review; retrieved on August 1, 2008 at http://www.

250


healthypeople.gov/ Data/midcourse/html/execsummary/introduction.htm 18. Seguro Popular at http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/ 19. Williams DR, Costa MV, Odunlami AO, et al. Moving upstream: how interventions that address the social determinants of health can improve health and reduce disparities. J. Public Health Manage. Practice 2008;November/Supplement: S8–S17. 20. Selye H. Stress without distress, Philadelphia: Lippincott, 1974 21. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal and cooping, New York: Springer Publishing Company, 1984 citat în Băban A. Stres şi personalitate, Editura Presa Universitară Clujană, 1998 22. Everly GS, Lating JM. A clinical guide to the treatment of the human stress response, 2nd edition, Kluwer Academic Publishers, NY, 2002 23. Makara G, Palkovits M, Szentaghotal J. The endocrine hypothalamus and the hormonal response to stress, in H.Selye, Selye’s guide to stress research, New York: Van Nostrand Reinhold, 1980 24. Miclea M. Stres şi apărare, Presa Universitară Clujeană, 1997 25. Lazarus RS. Emotion and adaptation, New York: Oxford University Press, 1991 26. Băban A. Stres şi personalitate, Editura Presa Universitară Clujană, 1998 27. Holmes TH, Rahe R. The social reajustment rating scale. Journal of Psychosomatic Research 1967;11:213-218 28. Ellis A. Humanistic psychology: The rational –emotive approach, New York: Julian, 1973 29. Scott C. Oprimal stress: living in your best stress zone, John Wiley & Sons, Inc., Hoboken New Jersey, 2010 30. Cottraux J. Terapiile cognitive. Ed. Polirom, 2003 31. Cannon WB. Bodily changes in pain, fear, hunger and rage, New York:Appleton, 1929 32. Everly GS, Lating JM. A clinical guide to the treatment of the human stress response, 2nd edition, Kluwer Academic Publishers, NY, 2002 33. Seeman T, Epel E, Gruenewald T et al. Socio-economic differentials in peripheral biology: Cumulative allostatic load. Ann NY Acad Sci 2010;1186:223–239 34. David D. Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale, Ed. Polirom, 2006 35. David D, Holdevici I, Szamoskozi Ş, Băban A. Intervenţie cognitiv- comportamentală în tulburările psihice, psihosomatice şi optimizare umană, ediţia a 2-a, Ed. Risoprint, BCU Cluj-Napoca, 2000 36. Nădăşan V. Faţă în faţă cu stresul. O aventură în lumea stresului cu Robinson Crusoe. Casa de Editură Viaţă şi Sănătate, Bucureşti, 2009 37. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-858

251


38. Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, et al. How to screen for depression and emotional problems in patients with diabetes: comparison of screening characteristics of depression questionnaires, measurement of diabetes-specific emotional problems and standard clinical assessment. Diabetologia 2006;49:469-477 39. Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:563-569 40. Bray GA. Evaluation of the overweight or obese patient. In: Bray GA, Bouchard C, editors. Handbook of obesity. 3rd ed. New York: Informa Healthcare; 2008. p. 1-19. 41. Derijks HJ, Meyboom R, Heerdink ER, et al. The association between antidepressant use and disturbances in glucose homeostasis: evidence from spontaneous reports. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:531–538 42. Rubin RR, Ma Y, Marrero DG, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Elevated depression symptoms, antidepressant medicine use, and risk of developing diabetes during the diabetes prevention program. Diabetes Care 2008;31:420-426 43. Brown LC, Majumdar SR, Johnson JA. Type of antidepressant therapy and risk of type 2 diabetes in people with depression. Diabetes Res Clin Pract 2008;79:61-67 44. Knol MJ, Geerlings MI, Egberts AC. No increased incidence of diabetes in antidepressant users. Int Clin Psychopharmacol 2007;22:382-386 45. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Measuring Healthy Days: Population Assessment of Health Related Quality of Life Atlanta, GA; CDC; 2000. 46. Smith KW, Avis NE, Assmann SF. Distinguishing between quality of life and health status in quality of life research: A metaanalysis. Qual Life Res 1999, 8:447-459. 47. McHorney CA. Health status assessment methods for adults: past accomplishments and future challenges. Ann Rev Pub Health 1999, 20:309-335. 48. Ware, J. E., Jr., Snow, K. K., Kosinski, M., et al. SF-36 health survey: Manual and interpretation guide. Boston: The Health Institute, 1993 49. Knox SA, King MT. Validation and calibration of the SF-36 health transition question against an external criterion of clinical change in health status. Quality of Life Research 2009;18:637-645 50. El Achhab Y, Nejjari C, Chikri M et al. Disease-specific health-related quality of life instruments among adults diabetic: A systematic review. Diab Res Clin Pract 2008;80:171-184 51. Duval K, Marceau P, Lescelleur O, et al. Health-Related Quality of Life in Morbid Obesity. Obesity Surgery 2006;doi: 10.1381/096089206776944968 52. Han JH, Park HS, Shin CI, et al. Metabolic syndrome and quality of life (QOL) using generalised and obesity-specific QOL scales. Int J Clin Pract. 2009;63:735-41.

252


53. Lawrence JM, Laffel L, Wysocki T, Xing D et al. Quality of Life Measures in Children and Adults with Type 1 Diabetes: The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Randomized Trial. Diabetes Care. 2010 Aug 9. [Epub ahead of print] 54. Papelbaum M, Lemos HM, Duchesne M, et al. The association between quality of life, depressive symptoms and glycemic control in a group of type 2 diabetes patients. Diabetes Res Clin Pract. 2010;89(3):227-230 55. Van Acker K, Bouhassira D, De Bacquer D et al. Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab. 2009;35:206-213

253

Noţiuni generale de epidemiologie clinică şi biostatistică

8. NOŢIUNI GENERALE DE EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ ŞI BIOSTATISTICĂ Ioan Andrei Vereşiu Prin faptul că diabetul zaharat, dislipidemiile şi obezitatea sunt considerate boli metabolice cu dimensiuni populaţionale datorită unor caracteristici definite epidemiologic: au o etio-patogeneză complexă, multicauzală, incomplet cunoscută şi au criterii de screening, diagnostic şi de decizie terapeutică bazate pe largi studii epidemiologice; considerăm necesară cunoaşterea noţiunilor şi metodelor cu care operează epidemiologia clinică la ora actuală în bolile metabolice. Studiul comparativ al prevalenţei şi a incidenţei diabetului zaharat, obezităţii şi dislipidemiilor în diverse zone geografice, pe perioade succesive de timp, pe grupe de vârstă, la comunităţi de emigranţi, a permis formularea unor observaţii importante privind rolul factorilor genetici şi de mediu (stilul de viaţă) în etiopatogeneza complexă a acestor afecţiuni. Bolile metabolice, în general şi mai ales diabetul zaharat tip 2, dislipidemiile şi complicaţiile lor îndeplinesc majoritatea criteriilor recomandate de OMS în 1968 pentru justificarea screening-ului, prin faptul că sunt o problemă importantă de sănătate publică, au o istorie naturală cunoscută şi o relativ lungă perioadă presimptomatică, metodele de screening sunt relativ simple şi accesibile şi beneficiile tratamentului precoce sunt demonstrate. Cunoaşterea clasificării tipurilor de studii şi a metodologiei acestora, alături de stăpânirea unor noţiuni de bază de biostatistică sunt necesare oricărui practician pentru păstrarea contactului cu progresele în specialitatea noastră.

Cuprins 8.1. Introducere. 8.2. Prevalenţa şi incidenţa. 8.3. Valori normale – obiective terapeutice. 8.4. Screening-ul. 8.5. Abordarea probabilistică a relaţiei cauză – efect. 8.6. Tipuri de studii epidemiologice. 8.7. Ierarhizarea dovezilor provenite din studii. 8.8. Noţiuni de biostatistică. 254


8.1. INTODUCERE Epidemiologia şi aplicaţia acesteia, epidemiologia clinică, sunt la ora actuală o componentă practic indispensabilă, într-o măsură mai mare sau mai mică, a tuturor raţionamentelor pe care le face orice medic practician în realizarea obiectivelor majore ale meseriei, în menţinerea stării de sănătate, prevenirea îmbolnăvirilor, diagnosticul, prognosticul şi tratamentul bolilor constituite. Epidemiologia colectează, analizează (prin observare şi cuantificare) şi interpretează (prin comparare şi corelare) informaţii cum sunt: • factorii individuali, populaţionali şi de mediu care influenţează stare de sănătate, • factorii cauzali direcţi, indirecţi şi de risc pentru producerea îmbolnăvirilor, • caracteristicile populaţionale ale bolilor, • eficacitatea intervenţiilor nefarmacologice, farmacologice şi a politicilor de sănătate publică. Dacă timp de secole epidemiologia a avut ca şi obiectiv principal patologia infecţioasă, transmisibilă, iar analiza sistematică şi interpretarea raţională a datelor a dus la elaborarea teoriilor epidemiologiei clasice (ex. triada „agent infecţios-gazdă-factori de mediu”, postulatele Koch-Henle ale” determinismului pur”) şi la progrese decisive în prevenirea şi controlul episoadelor epidemice şi al bolilor endemice, începând din a doua jumătate a secolului trecut, raţionamentele şi metodele epidemiologiei au devenit necesare pentru analizarea şi interpretarea creşterii rapide a frecvenţei bolilor cronice, netransmisibile (ateroscleroza, cancerele, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, obezitatea, bolile cronice respiratorii ş.a.). Au fost elaborate concepte noi de analiză a relaţiei cauză-efect, cum sunt multicauzalitatea, reţele de cauzalitate şi interpretarea probabilistică a cauzalităţii, bazate în primul rând pe aplicaţiile statistice (biostatistică) şi de informatică în medicină. De altfel, epidemiologia este un model de interdisciplinaritate şi transdisciplinaritate, prin faptul că operează cu noţiuni de medicină clinică, biologie, statistică, matematică, sociologie, psihologie şi chiar de politologie. Prin faptul că diabetul zaharat, dislipidemiile şi obezitatea sunt considerate boli metabolice cu dimensiuni populaţionale datorită unor caracteristici definite epidemiologic (au o etio-patogeneză complexă, multicauzală, incomplet 255


cunoscută şi au criterii de screening, diagnostic şi de decizie terapeutică bazate pe largi studii epidemiologice), considerăm necesară cunoaşterea noţiunilor şi metodelor cu care operează epidemiologia clinică şi biostatistica la ora actuală în bolile metabolice. 8.2. PREVALENŢA ŞI INCIDENŢA sunt indicatori de bază, în evaluarea frecvenţei fenomenelor patologice (boli, complicaţii, handicapuri) în anumite populaţii. Studiul comparativ al prevalenţei şi incidenţei diabetului zaharat, obezităţii şi dislipidemiilor în diverse zone geografice, pe perioade succesive de timp, pe grupe de vârstă, la comunităţi de emigranţi, a permis formularea unor observaţii importante privind rolul factorilor genetici şi de mediu (stilul de viaţă) în etio-patogeneza complexă a acestor afecţiuni. • Prevalenţa este indicatorul care exprimă proporţia de subiecţi cu o anumită caracteristică (ex. boală, complicaţie) din totalul populaţiei evaluate la un moment dat. Teoretic, valoarea acestei proporţii poate fi cuprinsă între 0 şi 1, însă cel mai frecvent se exprimă în procente. În cazul diabetului zaharat prevalenţa poate fi calculată global sau în funcţie de tipul diabetului, sex, grupe de vârstă, zone geografice. În ultima ediţie, a IV-a, a IDF Diabetes Atlas [1], lansată în 2009, se estimează o prevalenţă globală, la nivel mondial, a diabetului pentru populaţia adultă (20-79 ani) de 6.6% pentru anul 2010 şi de 7.8% pentru anul 2030. În cifre absolute (care pot da o imagine mai concretă a dimensiunilor fenomenului pentru nespecialişti) această prevalenţă înseamnă un număr de 285 de milioane de persoane cu diabet în lume în 2010 şi o proiecţie de 438 de milioane pentru 2030. • Incidenţa este un indicator al dinamicii fenomenului analizat şi reprezintă frecvenţa cu care apar cazuri noi, cu o anumită caracteristică, într-o anumită populaţie, fără a exista acea caracteristică la începutul observaţiei (“la risc”), într-un interval de timp definit. Numitorul acestui raport trebuie să cuprindă atât unitatea de populaţie, cât şi perioada de timp cât a fost urmărită. Frecvenţa cazurilor noi se poate calcula plecând de la premisa că numărul persoanelor observate este constant pe parcursul urmăririi (de obicei un an), indicatorul numindu-se incidenţă cumulativă; raportul având la numărător numărul de cazuri noi, iar la numitor numărul total de persoane din populaţia observată la începutul studiului. Trebuie avut însă în vedere, faptul că, 256


atunci când perioada de urmărire este mai lungă (unul sau mai mulţi ani) numărul de persoane din populaţia urmărită nu este constant (ex. persoanele sunt incluse în urmărire în momente diferite ale perioadei de observaţie ; observaţia încetează pentru acea persoană la apariţia fenomenului urmărit, în caz de decese, schimbare de domiciliu), frecvenţa cazurilor noi se calculează având la numitor suma perioadelor efective de timp în care fiecare persoană a fost urmărită, exprimată ca “timp – persoană”. Acest indicator astfel calculat se numeşte indice de incidenţă. Alegerea perioadei de timp pentru indicele de incidenţă este arbitrară şi deci, acelaşi indice poate fi exprimat ca persoane-ani, persoane-luni. Incidenţa cumulativă reflectă �� şi�� probabilitatea (riscul) ca o persoană să facă boala (complicaţia) pe parcursul unei perioade definite de timp, în timp ce indicele de incidenţă exprimă “rapiditatea” cu care apar cazuri noi în populaţia observată. 8.3. VALORI NORMALE - OBIECTIVE TERAPEUTICE • Definirea criteriilor de separare între normal �� şi�� anormal (patologic) a fost şi continuă să fie o provocare pentru medicină, mai ales atunci când aceste criterii se bazează pe măsurarea (la indivizi aparent sănătoşi) unor parametrii cum sunt glicemia, colesterolemia, greutatea, presiunea arterială, care sunt distribuiţi normal (gaussian) în populaţia generală. În mod convenţional “normalul” a fost definit în aceste situaţii, ca valoarea cea mai comună, adică media măsurătorilor ± 2 DS (deviaţii standard), ceea ce “acoperă” 95% din populaţia respectivă. • Studii epidemiologice prospective, de mare anvergură, efectuate în ultimele decenii, au dus la reconsiderarea conceptului de “valoare normală” şi�� la definirea lui în funcţie de riscul de morbiditate/mortalitate ca valoare optimă (recomandată). Aceste studii au demonstrat existenţa unei relaţii relativ liniare între aceşti parametrii şi riscul de morbiditate/mortalitate, ceea ce impune o inevitabilă notă de arbitrar, în stabilirea criteriilor de diagnostic. Pe baza unor studii, pe mari grupuri populaţionale, la care s-a evaluat asocierea dintre valorile glicemiei şi�� frecvenţa retinopatiei diabetice, s-au stabilit criteriile actuale de diagnostic pentru diabetul zaharat [2]. De asemenea, studii 257


observaţionale prospective, au demonstrat că între valoarea glicemiei considerată criteriu de diagnostic şi�� valoarea “normală” exista un domeniu intermediar (glicemia bazală modificată şi scăderea toleranţei la glucoză), iar persoanele cu astfel de glicemii au un risc mai mare pentru diabet zaharat şi boli cardiovasculare. Probabil,exemplul cel mai concret a ceea ce înseamnă dificultatea şi doza de arbitrar în definirea valorilor normale ale glicemiei, este oferit de faptul că, Grupul de Experţi al OMS [2] au stabilit această valoare la < 110 mg/dl, iar Asociaţia Americană de Diabet recomandă ca valoare “normală” glicemia < 100 mg/dl. • Studiile epidemiologice intervenţionale, în care au fost evaluate diverse strategii terapeutice, au dus la introducerea noţiunii de obiectiv terapeutic, care, fără a fi superpozabilă cu noţiunea de valoare normală, defineşte acea valoare a unui parametru care poate fi obţinută prin tratament şi care este asociată cu riscul cel mai mic de morbiditate/mortalitate. Un exemplu pentru acest concept, este aşa zisa “glicemie apropiat-normală (near-normoglycemia)” , care a fost consacrată ca obiectiv terapeutic în diabetul zaharat tip 1, în studiul DCCT [3]. 8.4. SCREENING-UL Bolile metabolice, în general �� şi�� mai ales diabetul zaharat tip 2, dislipidemiile şi�� complicaţiile lor, pot avea lungi perioade preclinice, asimptomatice, însă depistarea lor în aceste faze, poate oferi ocazia unor intervenţii terapeutice, care să prevină evoluţii nefavorabile. Aceste afecţiuni îndeplinesc majoritatea criteriilor recomandate de OMS în 1968 pentru justificarea screening-ului, prin faptul că sunt o problemă importantă de sănătate publică, au o istorie naturală cunoscută şi relativ o lungă perioadă pre-simptomatică. Metodele de screening sunt relativ simple şi�� accesibile şi�� beneficiile tratamentului precoce sunt demonstrate. • Screening-ul se face ocazional (la consultaţii pentru alte motive), la grupurile cu risc (vezi criteriile de screening pentru diabet) sau continuu (screening-ul pentru complicaţiile cronice ale diabetului). • Valoarea testelor de screening înseamnă capacitatea lor de a produce cât mai puţine (ideal deloc) rezultate fals-pozitive sau fals-nega258


• • •

• •

• •

tive, adică de a identifica pe acei subiecţi care au boala/complicaţia (adevărat pozitivi) şi pe cei care nu au boala/complicaţia (adevăratnegativi). În epidemiologie această capacitate a unui test de screening se exprimă prin noţiunile de sensibilitate, specificitate, valoarea predictivă pozitivă şi negativă. Pentru calculul acestor indicatori, este necesară existenţa unui criteriu de referinţă pentru identificarea bolii/ complicaţiei (“gold standard”) [4] Sensibilitatea testului reprezintă procentul subiecţilor care au boala şi au testul pozitiv (adevărat-pozitivi) din totalul subiecţilor care au boala (adevărat-pozitivi + fals-negativi). Specificitatea testului este procentul celor care nu au boala şi au testul negativ (adevărat-negativi) din totalul celor care nu au boala (adevărat-negativi + fals-pozitivi). Valoarea predicivă pozitivă reprezintă pentru subiect, probabilitatea de a avea boala dacă testul este pozitiv şi�� înseamnă procentul celor adevărat–pozitivi din totalul subiecţilor cu test pozitiv (adevăratpozitivi + fals-pozitivi). Valoarea predictivă negativă este probabilitatea de a nu avea boala dacă testul este negativ, adică procentul adevărat-negativilor din totalul celor cu test negativ (adevărat-negativi + fals-negativi). Dacă sensibilitatea şi specificitatea unui test nu sunt influenţate de prevalenţa bolii/complicaţiei, în populaţia investigată, valoarea predictivă pozitivă este invers proporţională şi valoarea predictivă negativă direct proporţională cu prevalenţa Acurateţea testului este valoarea raportului dintre suma adevăraţilorpozitivi şi adevăraţilor-negativi şi numărul total de subiecţi investigaţi Atunci când testul de screening poate avea mai multe valori, valoarea optimă din punct de vedere a sensibilităţii şi specificităţii, se poate calcula folosind metoda grafică reciever-operating-characteristic-curve, în care fiecare valoare potenţială a testului este definită prin două coordonate, sensibilitatea sau rata adevăraţilor-pozitivi pe ordonată şi (1 – specificitatea) sau rata falşilor-pozitivi, pe abscisă. Testul ideal este definit prin valoarea 1 (100%) pe ordonată şi�� valoarea 0 pe abscisă.

259


8.5. ABORDAREA PROBABILISTICĂ A RELAŢIEI CAUZĂ-EFECT Dată fiind etio-patogeneza complexă, multifactorială, a bolilor metabolice (şi a bolilor cronice netransmisibile în general), teoriile clasice ale “determinismului pur”, în interpretarea relaţiei cauză-efect, s-au dovedit ineficiente. Impasul a fost depăşit prin preluarea, din teoria probabilităţilor, a unor raţionamente şi concepte cum sunt cel de “risc” şi “şansă” ( eng. odd). Interpretarea probabilistică a relaţiei cauză-efect trebuie să ţină cont de aşa zisele “postulate” formulate de unul dintre pionierii epidemiologiei moderne, Sir Austin Bradford Hill, în 1965 [4], dintre care cele mai importante sunt: - Relaţia temporală, conform căreia cauza (expunerea) trebuie să preceadă efectul cu o perioadă de timp rezonabilă biologic; - Plauzibilitatea biologică, adică compatibilitatea cu cunoştinţele fundamentale şi raţionamentele existente; - Concordanţa (coerenţa) concluziilor cu rezultatul altor cercetări; - Intensitatea (forţa) asocierii dintre posibila cauză şi efect; - Posibilitatea demonstrării relaţiei cauză-efect prin studii experimentale sau observaţionale. În abordarea probabilistică a relaţiei cauză-efect se calculează riscul relativ, raportul şanselor (odds ratio) şi raportul riscurilor (hazard ratio) şi se evaluează semnificaţia lor statistică (adică dacă asocierea cauză-efect sugerată de rezultatele obţinute poate fi considerată ca reprezentând o realitate sau este datorată întâmplării, hazardului). Trebuie menţionat însă faptul că noţiunile de semnificaţie statistică şi semnificaţie clinică nu sunt întru-totul superpozabile. • Riscul relativ (RR) este cel mai frecvent indicator folosit în epidemiologia modernă pentru evaluarea relaţiei cauză-efect şi reprezintă raportul dintre proporţia (incidenţa) cazurilor (efectelor) din grupul expus unei posibile cauze (sau intervenţii) şi proporţia (incidenţa) cazurilor (efectelor) în grupul neexpus. RR reprezintă o evaluare atât a direcţiei (creşterea sau descreşterea riscului pentru un anumit efect) cât şi a magnitudinii asocierii dintre posibila cauză şi efect. Atunci când RR > 1 (supraunitar) acesta semnifică o asociere pozitivă între cauză şi efect, când RR = 1 se consideră că asocierea lipseşte, iar când RR<1 (subunitar) asocierea este negativă (posibila cauză ar putea avea un efect protector, profilacic, pentru efectul analizat). Pentru evaluarea 260


semnificaţiei statistice a RR se analizează intervalul de confidenţă 95% în care se distribuie valorile acestuia. Atunci când acest interval include şi cifra 1 se consideră că RR nu este semnificativ din punct de vedere statistic. În practică, chiar şi atunci când nu există nici o asociere între cauză şi efect RR nu este exact 1 şi de aceea valoarea RR trebuie interpretată cu precauţie, dat fiind faptul că între mărimea lui şi semnificaţia statistică nu este o relaţie directă. În general epidemiologii nu recomandă ca semnificativ un RR< 2, decât atunci când provine din studii dublu-orb, riguros randomizate. Diferenţa dintre incidenţa cazurilor în grupul expus şi�� incidenţa cazurilor în grupul neexpus reprezintă riscului absolut care poate fi atribuit expunerii respective. Pe baza acestuia, în studiile intervenţionale, se calculează un indicator foarte important al eficacităţii unei intervenţii terapeutice, care este numărul de pacienţi care trebuie trataţi (number nedeed to treat- NNT) pentru a obţine la unul dintre efectele urmărite. Cu cât acest număr este mai mic cu atât eficacitatea intervenţiei este mai mare. • Raportul şanselor (odds ratio) (OR) are, în general, aceeaşi semnificaţie ca şi RR şi este raportul dintre proporţia expunerii la cei care au boala şi�� proporţia expunerii la cei care nu au boala. Spre exemplu, comparând două grupuri de pacienţi cu şi fără diabet, cu o prevalenţă a obezităţii de 90%, în primul grup şi de 30% în al doilea, OR pentru asocierea obezitate-diabet, în acest exemplu, este de 90/30=3. Interpretarea OR şi a semnificaţiei lui statistice se face la fel ca şi pentru RR (OR > 1, asociere pozitivă, OR=1, fără asociere, OR<1, asociere negativă) şi valorile lor pot fi identice în unele cazuri, însă folosirea RR se recomandă, numai în studiile în care se identifică mai întâi expunerea şi se urmăreşte apoi apariţia sau nu a cazurilor (studii de cohortă – vezi mai jos), în timp ce evaluarea OR se poate face atât în studiile de cohortă cât şi în cele în care se pleacă de la identificarea cazurilor şi se urmăreşte apoi, retrospectiv, expunerea (studii caz-control). • Raportul riscurilor (hazard ratio) (HR) este de asemenea un echivalent al RR. Metoda numită “proportional hazard regresion” se foloseşte mai ales în studiile zise de supravieţuire, în care se urmăreşte efectul unei intervenţii terapeutice (studii 261


intervenţionale) şi se bazează pe prezumţia că în orice moment pe durata observaţiei efectului intervenţiei, probabilitatea producerii efectului urmărit este un multiplu al probabilităţii producerii efectului la grupul fără intervenţie. Interpretarea HR se face la fel ca şi pentru RR, adică HR> 1 = efect pozitiv al intervenţiei, HR=1, lipsa efectului, iar HR<1 = efect negativ al intervenţiei. De asemenea, dacă intervalul de confidenţă 95% include şi pe 1 se consideră efectul ca nesemnificativ statistic. 8.6. TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE Studiile reprezintă metoda prin care se analizează fenomenele epidemiologice, se formulează ipoteze şi apoi se verifică validitatea acestora. Definirea corectă a obiectivelor unui studiu este fundamentală, pentru alegerea tipului adecvat de studiu. În funcţie de faptul dacă se intervine sau nu în evoluţia naturală a fenomenului studiat, studiile pot fi observaţionale sau experimentale (intervenţionale) [5]. Schema generală de clasificare a studiilor epidemiologice este: • Studii observaţionale - studii descriptive - studii analitice  de cohortă  caz-control  transversale • Studii experimentale - nerandomizate - randomizate 8.6.1. Studiile observaţionale sunt considerate ca studii generatoare de ipoteze şi în funcţie de includerea sau nu în studiu a unui grup de control (pentru compararea observaţiilor), ele pot fi: - Studii descriptive, fără grup de control, în care se observă şi se analizează serii de cazuri sau cazuri izolate. Studiile descriptive sunt în general prima etapă în analiza unui fenomen şi chiar dacă nu oferă informaţii pentru analizarea relaţiei cauză-efect ele pot genera ipoteze care se verifică apoi prin studii analitice sau experimentale. - În studiile analitice observaţiile constatate la grupul de „cazuri”, 262


cu o anumită boală sau expunere, se compară cu cele constatate la subiecţi fără acea boală sau expunere. În aceste studii definirea exactă a “cazurilor” (a bolii sau a expunerii), a criteriilor de diferenţiere faţă de subiecţii de control şi a metodelor de evaluare, au o importanţă decisivă pentru minimalizarea posibilelor erori (de selecţie, de măsurare, de interpretare). În funcţie de “punctul de plecare” al studiului, adică de la identificarea “cazurilor”sau de la identificarea expunerii, studiile analitice pot fi (fig 1.): • Studii analitice de cohortă, în care se identifică un grup (populaţie, cohortă) care cuprinde atât subiecţi expuşi cât si neexpuşi la o posibilă cauză, care sunt urmăriţi apoi prospectiv (longitudinal) şi analizându-se caracteristicile celor la care apare sau nu efectul (boala). Plecând de la cauză şi urmărind efectul, acest tip de studii respectă postulatul temporal al lui Hill (vezi mai sus), permit calcularea incidenţei (se numesc şi studii de incidenţă), a riscului relativ şi a riscului atribuibil [5]. Atunci când sunt studiate însă boli cu o prevalenţă mică şi pe durate lungi de timp, aceste studii presupun costuri care pot fi prohibitive. Un exemplu tipic pentru astfel de studiu este celebrul Framingham Heart Study iniţiat în 1948, care urmăreşte acum a treia generaţie a celor 5209 de participanţi voluntari şi care a stat la baza elaborării conceptului de factori de risc cardiovascular [6]. • Studiile caz-control, sunt analize în care se pleacă de la identificarea „cazurilor” (efectului) şi constituirea unui grup de control şi apoi se analizează retrospectiv (prin anamneza subiecţilor sau din documente medicale) expunerea sau nu la posibila cauză. Se urmăreşte ca cel puţin unele caracteristici ale subiecţilor să fie cât mai omogene în cele două grupuri (maching). Aceste studii se pot face pe perioade mai scurte şi au deci costuri mai mici, însă omogenitatea dintre cele două grupuri este greu de realizat, şi acurateţea rememorării unor date poate influenţa decisiv calitatea acestor. De asemenea, în aceste studii, nu se poate calcula incidenţa şi riscul relativ, riscul analizându-se prin odds ratio (vezi mai sus). • Studiile analitice transversale sau de prevalenţă, analizează 263


concomitent atât frecvenţa expunerii (cauza) cât şi efectul (boala). În aceste studii nu se pot face analize ale relaţiei cauză-efect. Fig 8.1. Evoluţia în timp a studiilor analitice [după 5 modif]

Studiu de cohortă Expunerea (cauza)

Boala (efectul)

Studiu caz-control Expunerea (cauza)

Boala (efectul)

8.6.2. Studiile experimentale (intervenţionale) sunt studii prospective în care se evaluează efectul unor intervenţii/tratamente, cu metodologii mai riguroase decât cele folosite în studiile analitice, care au ca scop minimalizarea erorilor posibile mai sus menţionate (de selecţie, de alocare, de măsurare). Aceasta se realizează prin crearea de grupuri (cu sau fără intervenţie sau cu intervenţii diferite) comparabile, dar în care alocarea se face aleator (randomizat). În studiile experimentale nerandomizate, alocarea în cele două grupuri, care se compară, se face după criterii care nu elimină complet şansa unei alocări preferenţiale, aşa cum este alocarea alternativă sau alocarea în funcţie de ordinea prezentării la consultaţie. Studiile experimentale randomizate (randomized controlled trial - RCT) sunt considerate ca “standardul de aur” al experimentului clinic, iar rezultatele lor reprezintă dovezile ştiinţifice de cel mai înalt rang. Alături de randomizare, care se face cu metode foarte complexe, se foloseşte şi�� anonimizarea alocării, fie numai pentru subiect (“simplu orb”) fie şi pentru subiect şi pentru investigator (“dublu orb”), ceea ce exclude practic riscul oricărei intervenţii voluntare. Includerea subiecţilor se face pe baza unui consimţământ informat şi după evaluarea riguroasă a criteriilor de includere şi de excludere. Deşi studiile experimentale randomizate au o validitate internă foarte bună (adică măsoară ceea ce şi -au propus să măsoare, respectiv eficacitatea) vali264


ditatea lor externă, adică măsura în care metodologiile folosite pot fi aplicate în practica curentă (eficienţa), reprezintă principala lor limitare, alături de costurile foarte mari. Printr-un RCT se evaluează eficacitatea şi siguranţa unui medicament (sau a unei intervenţii noi) comparativ cu placebo sau cu un medicament (sau intervenţie) anterior confirmat (studii de evaluare a “superiorităţii” sau a “non-inferiorităţii” medicamentului evaluat). Două studii randomizate care au marcat diabetologia ultimelor două decenii sunt DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) (3) şi UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Trial) [7], care au demonstrat superioritatea aşa zisei “strategii intensive” de tratament in diabetul zaharat tip 1 şi 2. După încheierea fazei experimentale, randomizate, a acestor studii, pacienţii au continuat să fie urmăriţi periodic sub forma unor studii observaţionale, de cohortă [8,9]. Rezultatele acestor studii au demonstrat un risc mai mic pentru complicaţii micro- şi macrovasculare pentru pacienţii care au făcut parte din grupul tratat intensiv pe parcursul studiului experimental, fapt explicat prin aşa zisa ipoteză a “memoriei metabolice” (“efect de moştenire”). Dată fiind creşterea spectaculoasă a numărului de RCT-uri în ultimele două decenii, a fost necesară reglementarea procedurilor tehnice şi etnice de desfăşurare a acestora, fapt realizat prin eleborarea şi adoptarea unui set de norme cunoscute sub numele “International Conference of Harmonisation Guidelines for Good Clinical Practice” [10]. În general, studiile pe baza cărora se evaluează un medicament nou parcurg o etapă pre-clinică (studii in vitro şi in vivo pe animale) şi apoi mai multe faze de studii clinice pe subiecţi umani : • faza I – în care se evaluează pe grupuri relativi mici de voluntari, în general sănătoşi, siguranţa medicamentului şi caracteristicile sale farmacocinetice şi farmacodinamice. • faza II – evaluează eficacitatea şi siguranţa medicamentului, la diferite doze • faza III – este faza aşa ziselor trialuri multicentrice, care includ număr mare de subiecţi, pe baza unor criterii bine definite, în care medicamentul este comparat cu placebo sau cu un alt medicament confirmat anterior. Pe baza acestor studii se decide înregistrarea sau nu a medicamentului studiat. • faza IV – denumită şi faza “post-marketing”, este faza în care se studiază eficacitatea şi siguranţa medicamentului pe termen lung 265


sub forma unor studii observaţionale. Meta-analiza este o metodă de studiu care a devenit necesară odată cu creşterea rapidă a numărului de studii clinice, multe dintre ele având metodologii şi obiective foarte asemănătoare. Ea este de fapt o modalitate de a sumariza rezultatele sau de a analiza diferenţele dintre mai multe studii (ideal, a tuturor studiilor) cu obiective şi metodologii asemănătoare, folosind metode statistice specifice. Accesul la bazele de date, cât mai complete, ale studiilor meta-analizate şi folosirea metodelor corecte de sumarizare şi analiză a datelor sunt garanţia rezultatelor obţinute. Oricum, meta-analiza corectă este mult mai mult decât “media” studiilor incluse, ea ţinând cont de ponderea relativă a fiecărui studiu inclus, care este direct proporţională cu numărul de subiecţi din fiecare studiu şi invers proporţională cu varianţa rezultatelor obţinute în fiecare studiu.

În tabelul 8.1. sunt sintetizate câteva dintre avantajele şi dezavantajele studiilor observaţionale comparativ cu studiile experimentale randomizate. Tabelul 8.1. Avantaje şi dezavantaje ale studiilor observaţionale [11]

Avantaje În general nu există restricţii privind numărul de subiecţi incluşi • Criterii de includere mai puţin riguroase • Pot fi evaluate mai multe efecte ale intervenţiei • Sunt mai potrivite pentru observaţii pe termen lung • Sunt mai puţin costisitoare decât studiile experimentale randomizate

Dezavantaje • Lipsa randomizării, poate produce erori prin alocare • Dacă sunt prospective pot fi costisitoare • Pot fi controlate mai puţine variabile decât în cazul studiilor experimentale randomizate • Dacă datele au fost colectate anterior pentru un alt scop pot exista dubii privind rigurozitatea lor

8.7. IERARHIZAREA DOVEZILOR PROVENITE DIN STUDII Medicina bazată pe dovezi (evidence based medicine), care a devenit “standardul de aur” al calităţii practicii medicale, a impus şi necesitatea de a ierarhiza calitatea dovezilor furnizate de diverse �� şi�� tot mai numeroase studii. Această ierarhizare, este necesară, atât medicului practician, care 266


este confruntat în practica curentă cu dificultatea de a lua decizii, mai ales atunci când informaţiile pe care le foloseşte în raţionamentele sale (privind alegerea unei metode de investigaţie sau de tratament) provin din mai multe categorii de studii, cât şi organismelor care asumă elaborarea ghidurilor şi a recomandărilor din practică. Ierarhizarea, pe care o recomandă US Preventive Task Force [12], include atât o gradare a calităţii dovezilor cât şi o ierarhizare a recomandărilor, bazate pe aceste dovezi: • Ierarhizarea dovezilor  I - Dovezi provenite din cel puţin un trial randomizat, controlat (RCT), corect efectuat.  II- 1 – Dovezi provenite din studii experimentale, nerandomizate, corect efectuate.  II-2 – Dovezi provenite din studii de cohortă sau caz-control, corect efectuate, preferabil în mai multe centre.  II-3 – Dovezi provenite din studii observaţionale descriptive, serii de cazuri (de genul celor care au dus la descoperirea penicilinei).  III – Opinia unor autorităţi recunoscute, bazată pe experienţa clinică, studii descriptive sau pe consensul experţilor. • Ierarhizarea recomandărilor  A – dovezi de bună calitate pentru a recomanda intervenţia.  B – dovezi modeste pentru a recomanda intervenţia.  C – dovezi insuficiente pentru a recomanda intervenţia, decizia urmând să fie luată pe alte criterii.  D – dovezi modeste împotriva intervenţiei.  E – dovezi de bună calitate împotriva intervenţiei. Asociaţia Americană de Diabet foloseşte, de asemenea, un mod de ierarhizare a recomandărilor pentru practica clinică [13], bazat pe aceleaşi principii, cu menţiunea că aceste recomandări trebuie întotdeauna adaptate, pe baza judecăţii clinice, la condiţiile individuale, complexe, ale fiecărui pacient (tabelul 8.2.)

267


Tabelul 8.2. Ierarhizarea nivelului dovezilor pentru practica clinică a ADA [13]

Nivelul dovezilor

Descrierea

A

Dovezi clare, provenite din studii randomizate, controlate, cu un număr suficient statistic de participanţi cum sunt: - Studiile randomizate, controlate, multicentrice; - Meta-analize care includ analiza criteriilor de calitate a studiilor incluse. Dovezi convingătoare din studii ne-experimentale Dovezi provenite din studii randomizate corect efectuate, în mai multe instituţii şi din meta-analiza unor astfel de studii.

B

Dovezi provenite din studii analitice, prospective, de cohortă, care îndeplinesc standardele de calitate şi din meta-analiza unor astfel de studii. Dovezi provenite din studii analitice caz-control, care îndeplinesc standardele de calitate.

C

Dovezi provenite din studii de o calitate slabă, cu mai multe deficienţe metodologice sau din studii descriptive.

E

Opinia experţilor şi experienţa clinică (înseamnă de fapt lipsa unor studii privind acel subiect) .

8.8. NOŢIUNI DE BIOSTATISICĂ* Datele (variabile) colectate în studiile epidemiologice sunt clasificate din punct de vedere statistic în: - nominale – caracte�� ristici mutual exclusive ale fenomenului studiat (ex. sexul, prezenţa sau nu a unui efect terapeutic sau a unei complicaţii). - ordinale – mai multe categorii ale unei caracteristici ierarhizate într-o ordine naturală (ex. clasele uşoară, moderată şi�� severă pentru hipertensiunea arterială, gradele de severitate pentru retinopatia diabetică). - cantitative – sunt de obicei rezultatul unor măsurători şi pot fi discrete, atunci când numărul de valori posibile este finit (ex. numărul de naşteri), sau continue, când numărul de valori posibile este nelimitat (ex.greutatea, glicemia, colesterolemia).Prin convenţie, atunci când numărul de valori posibile ale variabilei este mai mare de 20 ea poate fi considerată continuă. Variabilele 268


cantitative pot fi transformate în variabile nominale sau ordinale atunci când sunt segregate în două categorii în funcţie de depăşirea sau nu a unei anumite valori (ex. glicemii sub sau deasupra valorii de diagnostic a diabetului) sau în mai multe categorii, ierarhizate (ex. quartile de valori ale colesterolemiei). 8.8.1. Analiza statistică descriptivă Sumarizarea şi analiza datelor poate fi univariată, atunci când vizează o singură variabilă (ex : analiza distribuţiei pe sexe, la un eşantion de persoane cu diabet zaharat, variabilă nominală, sau analiza glicemiilor la acelaşi eşantion, variabilă continuă), bivariată (ex : analiza concomitentă a distribuţiei pe sexe şi a glicemiei) sau multivariată atunci când se analizează concomitent mai multe variabile [14]. Aceste analize fac parte din ceea ce se numeşte statistica descriptivă, care are ca obiectiv sumarizarea unor caracteristici şi evaluarea unor posibile relaţii între aceste caracteristici la eşantionul studiat. Analiza univariată sumarizează caracteristicile cantitative ale unei singure variabile. - Variabilele nominale se sumarizează fie prin frecvenţă (numărare) fie prin calculul proporţiei (procentului) variabilei respective în eşantionul studiat. Calculul proporţiei permite compararea cu alte rezultate obţinute prin analiza altor eşantioane. �� Prezentarea acestor rezultate se face sub forma tabelelor şi a graficelor cu bare sau sub formă de disc (potrivite pentru reprezentare proporţiei dintr-un întreg). - Sumarizarea variabilelor ordinale se face la fel ca şi pentru cele nominale, cu menţiunea că se includ în calcul şi în grafice toate categoriile variabilei respective. * Datele cuprinse în acest paragraf nu au intenţia de a acoperi domeniul foarte vast al specialiştilor în biostatistică, ci doar de a oferi practicienilor un ghid pentru înţelegerea evaluărilor statistice din literatura de specialitate. Pentu proiectarea şi realizarea unui studiu colaborarea cu un specialist în biostatistică este necesară. - Pentru sumarizarea variabilelor cantitative, discrete şi continue, se calculează indicatorii de centralitate (media aritmetică, mediana), gradul de dispersie a valorilor (exprimat prin limitele superioară şi�� inferioară a valorilor, prin gruparea valorilor în quartile �� şi�� cal269


cularea diferenţei dintre quartila inferioară şi cea superioară, sau prin calculul deviaţiei standard). Reprezentarea grafică a rezultatelor sumarizării variabilelor cantitative discrete se poate face sub forma graficelor cu bare, însă pentru variabilele continue se folosesc histograme. Curba continuă, care uneşte vârfurile fiecărei valori de pe histogramă, permite evaluarea modului în care sunt distribuite aceste valori, respectiv simetric (normal, gaussian) sau asimetric faţă de valoarea centrală. În cazul distribuţiilor normale, aproximativ 95% dintre valori se situează în intervalul a două deviaţii standard, deoparte şi de alta a mediei. În analiza bivariată, se sumarizează caracteristicile a două variabile şi se evaluează existenţa sau nu a unei relaţii între acestea. �� Având în vedere tipurile de variabile enumerate mai sus, sunt posibile 10 astfel de combinaţii de variabile [14]. - Atunci când ambele variabile sunt nominale sau ordinale sau o combinaţie a acestora, sumarizarea lor se face sub forma tabelelor de contingenţă, în care pe coloane se trec valorile uneia dintre variabile, iar pe rânduri, valorile celeilalte (ambele exprimate ca numere sau proporţii). Opţional, �� la capătul coloanelor şi�� al rândurilor se trec sumele de pe respectivele coloane sau rânduri, aşa zisele totale marginale. Reprezentarea grafică se poate face sub forma graficelor cu bare, tridimensionale. - Când variabilele sunt una nominală sau ordinală şi cealaltă cantitativă continuă, reprezentarea se face sub forma graficelor în care pe una dintre axe se trec valorile caracteristice variabilei continue (exprimate ca medii şi deviaţii standard) iar pe cealaltă axă caracteristicile variabilei nominale sau ordinale. - Pentru analiza relaţiei dintre două variabile cantitative continue se folosesc graficele scatter plot, în care fiecare punct al graficului este definit de o pereche de coordonate de pe cele două axe ale graficului (prin convenţie, variabila considerată ca influenţată de cealaltă, dependentă, se trece pe axa verticală, iar variabila independentă pe axa orizontală). Analiza cantitativă a relaţiei dintre două variabile continue se face prin calcularea coeficientului de corelaţie. Acesta poate avea valori cuprinse între +1, ceea ce înseamnă o corelaţie pozitivă şi -1, care înseamnă o corelaţie 270


negativă. Un coeficient de corelaţie de 0 înseamnă lipsa unei relaţii între cele două variabile, iar dacă acesta se apropie de +1 sau -1 semnifică existenţa corelaţiei, pozitivă sau negativă (adică ambele variabile evolueză în acelaşi sens, crescător sau descrescător, sau în sensuri contrare). Valoarea coeficientului de corelaţie trebuie interpretată în funcţie de existenţa sau nu a unei relaţii liniare între cele două variabile, aşa cum rezultă din graficul scatter plot. O alta modalitate de a analiza corelaţia dintre două variabile continue este regresia (linia de regresie) care se calculează pe baza unei ecuaţii şi�� care permite predicţia valorilor variabilei dependente în funcţie de cele ale variabilei independente. Sumarizarea şi analiza relaţiei dintre mai multe tipuri de variabile, este mai dificilă şi se bazează iniţial pe sumarizarea univariată şi bivariată şi apoi pe combinarea rezultatelor, cu tehnici de modelare statistică (ex. regresia liniară multiplă, analizele de supravieţuire). 8.8.2. Analiza statistică inferenţială Statistica inferenţială (inductivă) foloseşte metode complexe de statistică matematică, bazate pe teoria probabilităţilor, cu care se evaluează măsura în care rezultatele analizei statistice descriptive a unui eşantion pot fi extrapolate la întreaga populaţie din care s-a extras eşantionul [4,14]. În general, prin metodele statisticii inferenţiale se testează aşa zisa ipoteză nulă (sau alternativa ei) cum ar fi lipsa reprezentativităţii eşantionului analizat pentru întreaga populaţie sau lipsa diferenţei între efectul unui medicament şi�� al placebo-ului. După definirea ipotezei nule se calculează probabilitatea ca rezultatele obţinute în eşantionul studiat să fie diferite de ipoteza nula. Acestă probabilitatea este denumită convenţional “p” sau nivelul de semnificaţie statistică. În funcţie de valoarea acestuia se admite sau se respinge ipoteza nulă. În mod tradiţional se consideră valoare p mai mică de 0.05 ca semnificativă statistic. Metodele de analiză statistică descriptivă (şi inferenţială) sunt cuprinse în programe computerizate, relativ accesibile (ex Excel, Epi-Info, SPSS) şi care includ recomandări detaliate pentru utilizatori, însă care nu rezolvă dezideratele majore ale unui sudiu corect şi anume definirea exactă a obiectivelor, a ipotezelor, stabilirea eşantionului şi a caracteristicilor acestuia, strângerea şi înregistrarea riguroasă a datelor. 271


Referinţe: 1. IDF Diabetes Atlas. http://www.diabetesatlas.org 2. Alberti KGM, Zimmet P. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetic Med 1998; 15(7):539-53. 3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. New Engl J Med 1993; 329(14):977-86. 4. Bocşan ID, editor. Aplicaţii în epidemiologie şi biostatistică, Presa Universitară Clujeană, 1996. 5. Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: The lay of the land. Lancet 2002;359:57-61. 6. Levy D. 60 years studying heart-disease risk. Nature Reviews Drug Discovery 2008;7:715. 7. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients wifh type 2 diabetes(UKPDS 33), Lancet1998,352:832-853. 8. DCCT/EDIC �� Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287: 2563-9. 9. �� Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589. 10. ICH Topic E 6 (R1) Guideline for Good Clinical Practice . European Medicines Agency http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/ich/013595en.pdf 11. Ligthelm RJ, Borzi V, Gumprecht J, Kawamori R, Wening Y, Valensi P. Imporatance of Observational Studies in Clinical Practice. Clinical Therapeutics 2007;29:1284-2007. 12. Clinician’s Handbook of Preventive Services, 2nd Edition. PPIP www.ncbi.nlm.nih.gov/ bookshelf/br.fcgi?book=hsarchive&part=A4489 13. Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2010, 33 (suppl 1):S1-S2. 14. Coggon D. Statistics in Clinical Practice. BMJ Books, London, 2003.

272

PARTEA A DOUA NUTRIŢIA OPTIMĂ A ADULTULUI Cuprins Introducere 9. Nutriţia: Generalităţi şi cadru nozologic 10. Bazele teoretice ale nutriţiei 11. Comportamentul alimentar 12. Tulburări de nutriţie 13. Terapia medicală nutriţională (dietoterapia)

273

INTRODUCERE Ştiinţa nutriţiei umane şi aplicarea acesteia în promovarea sănătăţii este în permanentă actualitate. E logic să fie aşa, atâta timp cât aproximativ 60% din patologia asociată cu mortalitate este legată de modul de alimentaţie, în cadrul stilului de viaţă, alături de sedentarism şi fumat. De aceea, actualizarea permanentă a datelor referitoare la conceptele şi interrelaţiile complexe dintre necesarul şi aportul nutritiv şi impactul asupra sănătăţii este esenţială pentru nutriţionişti, dar deopotrivă şi pentru nespecialiştii în nutriţie. Partea a doua a Tratatului de Diabet, Nutriţie, Boli metabolice este dedicată NUTRIŢIEI optime a adultului, în condiţii de sănătate şi pentru menţinerea acesteia. Dorinţa şi concepţia autorilor au fost de a aborda tematica propusă din punct de vedere clinic şi de a veni astfel în sprijinul specialişilor şi practicienilor, de la toate nivelurile de asistenţă medicală, pentru înţelegerea şi aplicarea corectă a procedurilor şi recomandărilor nutriţionale. În acest sens, chiar dacă nu este urmată structura clasică a unui tratat de nutriţie, am încercat să extragem datele esenţiale şi de actualitate din bogata literatură din acest domeniu, nu întotdeauna bazată pe dovezi şi să le prezentăm succint, astfel încât să fie uşor şi imediat aplicabile în practică. Nutriţia Optimă a Adultului este structurată în cinci capitole, fiecare cu subcapitole ce încearcă o abordare cât mai cuprinzătoare şi pragmatică a tematicii. Primul capitol se referă la nutriţie din punct de vedere a terminologiei specifice şi a încadrării acesteia în contextul mai larg al ambientului, alături de celelalte componente ale stilului de viaţă. Capitolul al doilea se referă la bazele teoretice ale nutriţiei, cuprinzând, pe de o parte, noţiunile de bază ale fiziologiei nutriţiei, de la digestie şi metabolizare, la mecanismele şi factorii de reglare ai ingestiei alimentare, necesarul energetic şi nutritiv al adultului sănătos, în diferitele etape ale vieţii şi pe de altă parte, o revizuire a alimentelor, din punct de vedere a avantajelor şi, eventual dezavantajelor, a apartenenţei lor la diversele grupe şi categorii bine definite. Principiile şi recomandările pentru nutriţia optimă sunt de asemenea cuprinse în acest capitol, alături de discutarea a două din cele mai cunoscute diete, care de altfel se constituie şi în concepte de viaţă: dieta Mediteraneană şi cea vegetariană. Următorul capitol se referă la aspectele psihologice corelate cu nutriţia, respectiv la comportamentul alimentar şi tulburările acestuia, la investigarea acestora şi la modalităţile practice de abordare şi intervenţie cognitiv-com274

portamentală. Cel de al patrulea capitol tratează succint şi extrem de pragmatic tulburările de nutriţie, respectiv malnutriţia, hipovitaminozele şi deficitul mineral. Ultimul capitol al acestei părţi este dedicat intervenţiei nutriţionale terapeutice, respectiv dietoterapiei în principalele afecţiuni întâlnite în practică, receptive la acest tip de intervenţie. Pentru menţinerea conceptului de abordare globală a patologiei metabolice, intervenţiile nutriţionale din bolile metabolice (obezitate, diabet zaharat, dislipidemii, sindrom metabolic şi cancer) sunt prezentate în capitolele respective. Mulţumesc autorilor care au participat la elaborarea acestor capitole şi care au reuşit să concentreze datele cu adevărat importante şi de actualitate referitoare la principalele aspecte ale nutriţiei moderne.

Gabriela Roman

275

Nutriţia: generalităţi şi cadru nozologic

9. NUTRIŢIA: GENERALITĂŢI ŞI CADRU NOZOLOGIC Gabriela Roman Capitolul cuprinde noţiuni generale despre nutriţie şi încadrarea acesteia în contextul larg al stilului de viaţă şi al ambientului. În primul subcapitol sunt definiţi principalii termeni utilizaţi în domeniul nutriţiei. Noţiunea de nutriţie defineşte atât procesele fiziologice prin care organismul metabolizează şi asimilează hrana, cât şi ştiinţa care studiază acest proces. Nutrientul este substanţa chimică sau biologic activă de care organismul are nevoie pentru supravieţuire şi creştere, iar alimentul este definit ca fiind produsul consumat în scop nutritiv. Deşi nu total superpozabili, termenii de nutriţie şi alimentaţie vor fi utilizaţi în capitolele următoare ca având acelaşi sens. Nutriţia optimă, sau alimentaţia sănătoasă, se referă la acel tip de alimentaţie care satisface nevoile proprii fiecărui individ pentru susţinerea şi întreţinerea organismului în condiţii optime. Dietoterapia, sau terapia medicală nutriţională, este o componentă a managementului clinic al bolilor şi presupune intervenţii temporare sau permanente, calitative şi/sau cantitative, în alimentaţie. Nutrigenomica se referă la posibila interacţiune între substanţele bioactive din alimente şi genom, ceea ce poate facilita pe viitor personalizarea alimentaţiei în funcţie de predispoziţia genetică şi reducerea astfel a riscului de îmbolnăvire. Indexul glicemic defineşte capacitatea alimentelor de a determina creşterea nivelului sanguin al glucozei. Este un parametru important de luat în considerare, dat fiind că alimentele cu index glicemic mic sunt benefice pentru starea de sănătate. Următoarele subcapitole descriu nutriţia în contextul mai larg al ambientului, stilului de viaţă şi principalilor factori determinanţi: geo-climatici, socio-economici, politici.

Cuprins 9.1. Definirea termenilor 9.1.1. Nutriţie şi nutrienţi 9.1.2. Dietă şi dietoterapie 9.1.3. Genomica nutriţiei (Silvia Ştefania Iancu) 9.1.4. Unităţi de măsură în nutriţie 9.1.5. Indexul glicemic şi încărcarea glicemică 9.2. Ambientul şi nutriţia 9.3. Stilul de viaţă: componente, factori determinanţi, stil de viaţă sănătos 276


9.1. DEFINIREA TERMENILOR 9.1.1. Nutriţie şi nutrienţi Din punct de vedere biologic, nutriţia defineşte procesele fiziologice prin care organismul ca întreg şi componentele sale (celule, organe, ţesuturi, sisteme) metabolizează şi asimilează hrana pentru creştere, menţinere, repararea uzurilor şi dezvoltare. Metabolismul reprezintă schimbul permanent de substanţe şi energie dintre organism şi mediu şi reprezintă funcţia fundamentală a vieţii. Cu alte cuvinte, nutriţia este procesul prin care organismul îşi asigură suportul necesar vieţii şi menţinerii sănătăţii. Procesele prin care se realizează nutriţia sunt: ingestia, digestia, absorbţia, transportul, asimilarea şi excreţia. În sens general şi la modul practic, termenul de nutriţie este similar cu alimentaţia, motiv pentru care în continuare vom utiliza ambii termeni cu acelaşi înţeles . [1] Subnutriţia defineşte starea patologică cronică datorată reducerii raţiei alimentare, tulburărilor de absorbţie intestinală sau creşterii cheltuielilor energetice ale organismului. Se manifestă prin reducerea greutăţii cu epuizarea rezervelor adipoase şi prin semne şi simptome secundare avitaminozelor şi deficitului de minerale. Malnutriţia desemnează o alimentaţie dezechilibrată calitativ şi cantitativ, atît prin exces sau deficit caloric, cât şi prin dezechilibre la nivel de micronutrienţi. Din punct de vedere antropometric, malnutriţia poate fi prezentă la orice grad al indicelui de masă corporală, iar din punct de vedere clinic şi biochimic se manifestă în funcţie de deficitul de vitamine şi minerale. Nutrientul este considerat a fi substanţa chimică sau biologic activă de care organismul are nevoie pentru supravieţuire şi creştere. Nutrienţii sunt incluşi în proporţii şi cantităţi variate în diferitele alimente şi rezultă din metabolizarea acestora la nivelul organismului, alimentele fiind astfel un important vector prin care se realizează legătura dintre mediul exterior şi organism. Din acest punct de vedere, nutrienţii sunt reprezentaţi de glucide, lipide, proteine, vitamine, minerale, apă şi oxigen, toate realizând nutriţia organismului. În practică însă, termenul de nutriţie şi nutrienţi se referă la substanţele aduse organismului prin alimente şi băuturi, reprezentate de primele cinci categorii enumerate mai sus, fiecare exercitând diferite funcţii în organism. Din punct de vedere al funcţiei exercitate în organism şi al cantităţii necesare, nutrienţii se împart în două categorii: macronutrienţii, cu rol energetic şi de substrat 277


pentru creştere, menţinere şi repararea uzurilor, reprezentaţi de glucide, lipide şi proteine ce compun în proporţie majoritară aportul alimentar şi micronutrienţii, reprezentaţi de vitamine şi minerale, cu rol specific în metabolism şi necesari în cantităţi mici. Şi în cadrul micronutrienţilor însă, unele minerale cum sunt calciul, sodiul, magnesiul, potasiul, fosforul şi sulful sunt necesare în cantităţi mai mari decât restul, peste 100 mg/zi, motiv pentru care mai sunt numite şi macrominerale. [1] Nutrienţii esenţiali sunt consideraţi cei care nu pot fi sintetizaţi de către organism, fiind necesar aportul lor din surse exterioare. În timp ce nutrienţii energetici, glucidele, lipidele şi proteinele, în anumite condiţii se pot înlocui reciproc din punct de vedere al utilizării, vitaminele şi mineralele au roluri şi funcţii specifice, motiv pentru care un aport insuficient din oricare din aceşti micronutrienţi poate determina dereglări de diverse grade, în principal ale procesului de creştere. [2] Alimentul este definit ca fiind orice substanţă sau produs, procesat, parţial procesat sau neprocesat, care poate fi ingerat de om. În această categorie intră şi băuturile, guma de mestecat şi orice substanţă, inclusiv apa, care este incorporată în aliment în timpul preparării sau tratării. [Regulation (EC) No 178/2002 of The European Parliament and of The Council, 28 Jan. 2002] Nu sunt incluse: animalele vii, plantele înainte de recoltare, produsele medicinale (conform Council Directives 65/65/EEC-21 şi 92/73/EEC-22), cosmeticele (conform Council Directive 76/768/EEC-23), tutunul sau produsele de tutun (conform Council Directive 89/622/EEC-24), substanţele psihotrope, reziduuri sau contaminanţi. Termenul de nutriţie defineşte şi ştiinţa care studiază procesul prin care organismele vii preiau, metabolizează şi utilizează hrana pentru menţinerea vieţii, creştere, funcţionare a organelor şi ţesuturilor, reproducere şi producere de energie, precum şi rolul şi necesarul nutrienţilor în organism pentru menţinerea sănătăţii. Este o ştiinţă complexă, ce reuneşte discipline de cercetare fundamentală (biologie moleculară, biochimie, chimie, fizică, microbiologie, imunologie, fiziologie) cu discipline medicale (fiziologie, fiziopatologie, psihologie, farmacologie), ştiinţe psiho-sociale (psihologie, sociologie, antropologie), ştiinţe economice şi politice, agricultura. Nutriţia clinică este componenta practică prin care rezultatele cercetării şi evidenţele sunt aplicate la nivel individual în condiţiile existenţei unei patologii induse de alimentaţie sau a unui risc crescut pentru aceasta. [3] 278


Termenul de nutriţionist se referă la persoana care aplică ştiinţa nutriţiei pentru promovarea sănătăţii, prevenirea şi controlul bolilor, instruieşte personalul medical auxiliar, participă şi coordonează programe de cercetare, supraveghere şi analiză nutriţionale. Aceste activităţi rezultă în urma unui program structurat, riguros şi aprofundat de studiu a nutriţiei, nutrienţilor, alimentaţiei, fiziologiei şi fiziopatologiei nutriţionale, fie în cadrul învăţământului medical, fie în cadrul celui de chimie sau biologie (US Department of Labor). O altă categorie de nutriţionişti sunt cei implicaţi în sănătatea publică, respectiv cei specializaţi în depistarea problemelor nutriţionale comunitare şi în găsirea de soluţii pentru rezolvarea acestora. În România, noţiunea de nutriţionist nu se regăseşte în Clasificarea Ocupaţiilor în România, ci doar cele de „dietetician”, „nutriţionist şi dietetician” şi „asistent de nutriţie”, a căror pregătire este reglementată în cadrul studiilor universitare. Conform Clasificării Ocupaţiilor din România, asistenţii dieteticieni şi de nutriţie sunt implicaţi în stabilirea şi experimentarea de regimuri alimentare terapeutice, în prepararea regimurilor alimentare, pentru grupuri de pacienţi spitalizaţi, sau alte categorii de colectivităţi, în programe educative pe teme de nutritie. (www.dsclex.ro/ocupatii/cor1.htm) Termenul de nutriţionist şi semnificaţia ştiinţifică şi medicală ce derivă din acesta se regăseşte în cadrul specializării medicale de diabet, nutriţie, boli metabolice. [4-6] 9.1.2. Dietă, dietetică şi dietoterapie Termenul de „dietă” provine din latinescul diaeta, sau mod de viaţă şi defineşte modul de alimentaţie a unei persoane, a unei colectivităţi a unei populaţii. În ultimii ani, în mod eronat şi datorită unor preocupări şi concepte „la modă”, termenul de dietă este utilizat doar în contextul alimentaţiei hipocalorice pentru prevenţia sau tratamentul obezităţii, sau uneori în sens mai larg, în contextul unei alimentaţii modificate specific pentru tratamentul unei boli (de exemplu diabet zaharat). În realitate, termenul de „dietă” este similar cu cel de „alimentaţie” sau cel de „nutriţie”. Dietetica, este o ramură a medicinei care se ocupă cu studiul şi stabilirea regimurilor alimentare. Dietetician este persoana care în urma studiului structurat în unităţile de învăţământ abilitate, aplică principiile nutriţiei în realizarea programelor de nutriţie a colectivităţilor sau persoanelor individuale, care formulează meniuri şi diete speciale în cadrul dietoterapiei (sau terapie 279


medicală nutriţională), care informează şi educă pacienţii pentru adoptarea unei anumite diete impuse de diverse boli, care supervizează prepararea şi servirea mesei în cadrul colectivităţilor, care instruieşte şi promovează sănătatea prin alimentaţie sănătoasă.[7]. În medicina modernă, prezenţa dieteticienilor în echipa medicală de îngrijire, la toate nivelurile de asistenţă medicală, este obligatorie, alături de medici, asistenţi medicali, farmacişti, psihologi, asistenţi sociali. Terapia medicală nutriţională, sau dietoterapia, face parte din practica medicală alopată curentă şi este o metodă de tratament a diverselor boli, prin modificări specifice în alimentaţie. Este o componentă esenţială a managementului clinic al bolilor, atât al celor acute cât mai ales al celor cronice, ţinând cont de faptul că în multe situaţii poate fi singura metodă de tratament, în celelalte fiind asociată farmacoterapiei sau chirurgiei. În esenţă, dietoterapia presupune intervenţii în alimentaţia persoanelor cu diverse boli, intervenţii ce constau în modificări temporare sau definitive în sens cantitativ (global caloric, la nivel de grup alimentar sau la nivel de nutrient) sau calitativ (conţinut în nutrienţi, proporţii între diferiţii nutrienţi şi grupe alimentare, gastrotehnie, orar de mese), în scopul tratării sau controlării simptomtologiei şi bolii. Cu alte cuvinte, în cadrul dietoterapiei pot fi făcute modificări în sensul scăderii sau creşterii aportului caloric, a proporţiei nutrienţilor în cadrul raţiei alimentare sau a selecţiei alimentelor care să genereze nutrienţii, toate acestea având ca bază principiile alimentaţiei sănătoase şi principiul individualizării. [2,7,8] Dietoterapia este un proces complex care include mai multe etape: • Evaluarea iniţială globală a persoanei o Evaluare nutriţională completă: - date clinice, biochimice; - ancheta alimentară ce vizează aportul caloric şi nutritiv actual; - comportament alimentar, obiceiuri alimentare, preferinţe o Evaluarea stilului de viaţă: - activitate fizică; - ocupaţie; - stress o Evaluarea aspectelor psiho-sociale - motivaţia şi abilităţile de adoptare a recomandărilor nutriţionale - posibilităţile financiare 280


- suportul familial, comunitar • Educaţie terapeutică o Informare o Plan nutriţional o Formare de deprinderi o Suport psihologic • Monitorizare periodică • Evaluare 9.1.3. Genetica nutriţiei [9-13] Organismul uman, manifestat ca entitate fizică şi psihică complexă, se defineşte ca fenotip adică suma atomilor, moleculelor, macromoleculelor, celulelor, structurilor, metabolismelor, utilizarea energiei, reflexele şi comportamentul, tot ceea ce este observabil ca structură şi funcţie a unei fiinţe vii. Ceea ce suntem “pe dinafara” adică fenotipul, este codificat în interior, într-o formă care se transmite de-a lungul generaţiilor, ca un set de informaţii sau instrucţiuni care ne construiesc şi ne menţin ca şi fiinţe vii la nivelul nucleului, în materialul genetic reprezentat de genotip. Aceste informaţii există în aproape toate celulele şi sunt codificate - codul genetic, ele sunt copiate în momentul diviziunii celulare şi sunt trecute de la o generaţie la alta, adică se moştenesc.şi sunt implicate în toate aspectele vieţii celulei sau organismului, controlează totul, de la formarea proteinelor până la reglarea metabolismului şi catabolismului. Genotipul, codificat intern şi transmisibil, deţine informaţia cheie pentru ca “maşinăria” internă a celulei să producă manifestarea externă fizică, adică fenotipul Prin acţiunea şi interacţiunea dintre genotip şi fenotip se obţin şi se modulează metabolismul, se utilizează energia, se formează ţesuturi şi organe, reflexele şi comportamentul. Codul genetic este stocat în dublu exemplar (de la mamă şi de la tată) pe câte unul din lanţurile dublu spiralate care constituie molecula de ADN şi este reprezentat de secvenţe de baze azotate: Adenina (A), Guanina (G), Citozina (C) şi Timina (T). Aceste baze azotate sunt alfabetul folosit pentru codul genetic. “Cuvintele” sunt construite din secvenţe de câte trei “litere” adică baze azotate, numite şi triplete sau codoni, înşiruiţi unul după celălalt, de-a lungul lanţului de ADN. Fiecare cuvânt din cod este o combinaţie unică 281


de trei litere (baze) care va determina formarea unui unic aminoacid dintr-un lanţ polipeptidic. Există 64 de astfel de cuvinte posibile dar nu toate aceste cuvinte duc la apariţia unui aminoacid. (Figura 9.1.1) Totalitatea ADN- ului conţinut în corpul uman reprezintă genomul, însumând ADN –ul nuclear şi mitocondrial, şi deci toate genele (ADN activ care codifică caractere fenotipice) împreună cu materialul dintre ele. Secvenţa genomului uman (90% din ea) se cunoaşte din aprilie 2003. Figura 9.1. Codul genetic: Trei baze (codon) codifică un aminoacid

The Genetic Code

A T GC T A GGC three bases code for

one amino acid

Genele sunt formate din înşiruiri de codoni şi astfel determină apariţia diverselor proteine cu rol structural sau funcţional. Modificări moştenite sau apărute ca urmare a interacţiunii ADN-ului cu factori de mediu, pot modifica structura genei şi astfel pot să inducă apariţia unei proteine mai mult sau mai puţin disfuncţionale, deci o boală. Genetica umană reprezintă studiul eredităţii, al transmiterii unor caractere pe parcursul generaţiilor. Ca ştiinţă actuală are diverse ramuri: • Genetica Clinică : diagnosticul, prognosticul, calcularea riscului de transmitere a bolilor, consilierea genetica şi în unele cazuri tratamentul bolilor 282


• Citogenetica şi Genetica Moleculară studiul cromozomilor şi respectiv al acizilor nucleici (ADN şi ARN), a proteinelor şi enzimelor ca produşi ai exprimării genice • Farmacogenetica studiază felul în care genele controlează absorbţia, metabolizarea şi disponibilizarea medicamentelor în organism • Imunogenetica studiază genetica sistemului imunitar antigenele HLA (Human Leucocyte Antigen) şi grupele de sânge • Genetica comportamentală: studiază retardul mental şi tulburările de comportament induse genetic • Genetica reproducerii studiază mecanismele reproducerii, genele şi cromozomii din celulele germinale şi embrioni • Genetica dezvoltării studiază dezvoltarea intrauterină şi malformaţiile congenitale • Genetica populaţiilor studiază frecvenţa genelor de risc în anumite populaţii, evoluţia filogenetică şi cuantumul genic specific anumitor populaţii • Ecogenetica studiază interacţiunea geneticii cu factorii de mediu • Nutrigenetica studiază interacţiunea alimentelor cu genele şi modul în care genele afectează activitatea nutrienţilor Dezvoltarea recentă a geneticii a permis dezvoltarea de noi perspective asupra cercetării clinice şi fundamentale dar trebuie evitată viziunea extremă, genocentrică, asupra bolii, Totuşi, pandemia globală de obezitate, diabet, boli cardiovasculare şi cancere a apărut recent astfel că nu putem presupune că au avut loc prea multe schimbări pe timp scurt ale genomului. Cauza cea mai probabilă a acestor boli poate fi găsită în interacţiunea dintre genom şi mediu. Mediul este reprezentat în primul rând de stil de viaţă şi alimentaţie, care într-adevăr s-au schimbat dramatic în ultimele decade, din punct de vedere cantitativ şi calitativ al activităţii fizice, dietei şi nivelului de stres. Empiric vorbind, se ştie că atât cantitatea cât şi calitatea dietei influenţează debutul, incidenţa, severitatea şi progresia majorităţii bolilor cronice. În opoziţie cu farmacoterapia, care are doze, obiective şi mecanisme de acţiune bine definite, dieta noastră conţine amestecuri heterogene de o multitudine de substanţe biologic active, unele din ele pot fi liganzi pentru receptori care afectează transcripţia unui mare număr de gene. În plus, este dovedit faptul că dieta maternă în cursul sarcinii este un factor important de „programere metabolică” prin modularea homeostaziei fătului. 283


Dezvoltarea metodelor geneticii moleculare şi a bioinformaticii este acum realizabilă şi abordează integrativ studiul unor afecţiuni cu prevalenţă mare în populaţie, ca şi sindromul metabolic, pentru a restabili legătura între două principii aparent antagonice: natural şi sănătos, prin genomica nutriţională. Definiţia Genomicii Nutriţionale Nutrigenomica se focalizează asupra efectului pe care îl au substanţele bioactive din alimentele uzuale asupra ecuaţiei boală – sănătate prin interacţiunea cu genomul. Există situaţii în care diverse alimente pot interacţiona cu anumite gene determinând creşterea riscului pentru unele boli cronice, cum sunt diabetul zaharat tip 2, obezitatea, cancerul, bolile cardiovasculare. Unele studii de epidemiologie genetică nu iau în considerare rearanjarea structurală a materialului genetic pe care o induce compoziţia în substanţe bioactive a dietei. Nutriţia genomică doreşte să rezolve o discrepanţă evidentă, ca de exemplu cea din cazul studiilor asupra genelor candidate la a induce susceptibilitatea la o boală (hipertensiunea) fără a ţine cont de interferenţele dietetice care schimbă fundamental asocierea rezultată. Există 5 principii de bază: 1. Substanţele conţinute în alimente (micro- şi macro-nutrienţi) pot afecta direct sau indirect genomul uman prin modificări ale structurii şi expresiei genice 2. În anumite circumstanţe şi la unii indivizi dieta poate fi un factor de risc important pentru unele boli 3. Unele gene reglate de substanţe active din alimente pot juca un rol crucial în apariţia, incidenţa, progresia şi severitatea bolii. 4. Gradul în care dieta influenţează echilibrul dintre sănătate şi boală depinde de construcţia genetică a individului. 5. Intervenţiile nutriţionale se bazează pe cunoaşterea statusului şi nevoilor nutriţionale ale individului dar şi a genotipului (nutriţie individualizată) şi se poate folosi pentru prevenirea sau vindecarea bolilor cronice. Instrumentele nutrigenomicii Nutrigenomica a devenit un domeniu de studiu independent datorită posibilităţii de investigare a efectului pe care îl are alimentatia asupra intregului genom. Această analiza genomică are ca instrument de lucru profilul expresiei genice prin expresia cADN sau cARN detectată prin microcip-uri. Ex284


presia genică datorată răspunsului la un anumit constituent sau la un anumit regim nutriţional sunt considerate ca “semnătură dietetică” care este analizată mai departe la nivel de celulă, ţesut sau organism pentru a înţelege efectele nutriţiei asupra homeostaziei. Prin tehnicile nutrigenomicii se încearcă analizarea interacţiunilor nutrigenomice, caracterizarea componentelor nutriţionale, a structurilor ţintă şi a polimorfismelor din genom. Interacţiuni nutrigenetice Exemplul clasic de interacţiuni nutrigenetice care duc la manifestări clinice este persistenţa toleranţei lactozei la adult. Mutaţia punctiformă C13910T a genei hidrolazei lactice, a apărut probabil acum 9000 de ani în Europa de Nord şi a determinat expresia hidrolazei prevenind pierderea treptată a funcţiei acestei enzime care duce la hipolactazia fiziologică de la adult. Există şi interacţiuni dinamice care conduc la răspunsuri diferite ale construcţiei genetice a organismului la modificări dietetice. Studiul MONICA a arătat că modificări profunde ale dietei au determinat reduceri ale colesterolului sanguin numai la purtătorii variantei CC-204 a genei colesterol-7alfa-hidroxilazei (CYP-7A1). Purtătorii variantei AA-204 a genei sunt rezistenţi la modificările dietei. Trebuie luate în considerare şi interacţiunile genă-genă alelele pot modula semnificativ un anume fenotip. În situaţii practice interacţiunile pot să fie şi mai complicate deoarece farmacoterapia va influenţa interacţiunea intergenică şi rezultatul fenotipic. Aceste interacţiuni farmacogenomice modulate de dietă au fost recent descrise la modele animale de insulinorezistenţă şi dislipidemie şi chiar şi diferenţe de acţiune ale rosiglitazonei (antidiabetic oral) asupra unor parametri metabolice. Această acţiune a fost dependentă de combinaţia dietetică de glucide şi lipide şi de predispoziţia genetică a indivizilor testaţi. Perspective: dieta individualizată şi tratamentul riscului genet Nutri�� genomica este doar la începutul drumului. Doar studii sistematice mari vor stabili importanţa nutrigenomicii în practica medicală. Obiectivul final al nutrigenomicii îl reprezintă personalizarea sau identificarea regimului alimentar al unui individ, prin care să se respecte nu doar nevoile nutriţionale calitative şi cantitative dar şi cele impuse de predispoziţia genetică, pentru a preveni apariţia unor boli metabolice sau de altă natură, cât mai eficient.

285


Figura 9.2. Nutrigenetica şi Nutrigenomica

NUTRIGENOMICA

Nutrienţi

Nutriţie personalizată

gene - ADN

NUTRIGENETICA

9.1.4. Unităţi de măsură în nutriţie Următorii termeni sunt utilizaţi mai frecvent în nutriţia clinică: [14,15] • Necesar nutritiv. Necesarul de aport al unui nutrient defineşte acea cantitate care îndeplineşte criteriul de aport adecvat, prevenind astfel riscul de deficit sau exces, asociat cu patologie clinică sau subclinică. • Aportul nutritiv recomandat (RNI - Recommended nutrient intake) defineşte aportul nutritiv zilnic ce întruneşte necesarul majorităţii indivizilor sănătoşi dintr-o populaţie de o anumită vârstă şi sex. • Aportul zilnic de referinţă (RDI - Reference Daily Intake) defineşte valoarea corespunzătoare necesarului zilnic al fiecărui nutrient, utilizată pentru etichetarea nutriţională a alimentelor. Stă la baza definirii Valorii zilnice (Daily Value), parametru utilizat de asemenea în etichetarea nutriţională a alimentelor. • Raţia alimentară recomandată (RDA - Recommended Dietary Allowances) defineşte recomandările pentru raţia zilnică standard din fiecare tip de nutrient, suficientă ca să acopere necesarul a 97–98% indivizi sănătoşi, în fiecare etapă a vieţii şi în funcţie de sex. Acest sistem a fost introdus în anul 1941 şi a avut ca obiectiv primar preve286


nirea patologiei determinată de deficitul nutriţional. Iniţial s-a dorit ca acest sistem de valori să fie utilizat la elaborarea unui plan de nutriţie adecvată pentru grupuri specifice, nefiind deci adresat necesităţilor la nivel de individ. Pentru a avea sisteme de referinţă care să poată fi aplicate la nivel individual, în 1993, The Food and Nutrition Board (FNB), aparţinând Institutului de Medicină al Academiei de Ştiinţe Americane, a revizuit recomandările generale şi a dezvoltat recomandări nutriţionale specifice, aplicabile la nivel individual. Astfel au fost introduse noi referinţe şi anume: - Necesar estimativ mediu (Estimated Average Requirement EAR), necesarul estimat a satisface nevoile a 50% din persoanele aparţinând unui anumit grup vizat. De obicei aceste valori se bazează pe dovezi ştiinţifice certe. Parametrul este utilizat în principal pentru evaluarea şi planificarea aportului alimentar la nivel de grup, precum şi la calcularea RDA; - Aport adecvat (Adequate Intake - AI), valoare utilizată atunci când nu se poate stabili necesarul zilnic ci doar se estimează valoarea adecvată pentru fiecare grup demografic de persoane sănătoase; - Aport maxim tolerat (Tolerable Upper Intake Level - UL), ce defineşte valoarea maximă admisă ca fiind sigură în consumul zilnic (ex. Vitamina D care în cantitate excesivă este periculoasă). Valori peste această limită pot fi însoţite de risc crescut de îmbolnăvire. Astfel, cele patru sisteme de referinţă au fost reunite sub denumirea de aport dietetic de referinţă (DRI – dietary reference intake). Acesta este noul parametru standard pentru recomandările nutriţionale, ce poate fi folosit pentru evaluarea sau planificarea dietelor la nivel individual sau de grup. La nivel individual se recomandă utilizarea valorilor corespunzătoare aportului adecvat (AI) şi a raţiei alimentare recomandate (RDA) actualizate, ca obiective pentru nutriţia optimă. La nivel de grup, necesarul estimativ mediu (EAR) poate fi folosit pentru stabilirea obiectivelor de aport nutritiv optim şi pentru evaluarea prevalenţei aportului inadecvat. Informaţii referitoare la acest sistem de referinţă pot fi obţinute de pe site-ul www.nas. edu Revizuirea raţiei alimentare recomandate (RDA) a avut în vedere reducerea riscului de patologie cronică asociată alimentaţiei: diabet, boli 287


cardiovasculare, hipertensiune, osteoporoză. • Aportul nutritiv de protecţie, este un concept ce se referă la valori mai mari decât cele ale aportului nutritiv recomandat (RNI) şi care pot fi protective în anumite situaţii (ex. utilizarea în timpul sarcinii a acidului folic pentru prevenirea malformaţiilor de tub neural). • Limitele acceptabile ale distribuţiei macronutrienţilor (Acceptable macronutrient distribution range), defineşte aportul optim al macronutrienţilor energogeni care să asigure concomitent risc redus pentru bolile cronice şi aport de nutrienţi esenţiali; se exprimă ca şi procent din aportul energetic. Parametrii nutriţionali mai sus prezentaţi sunt extrem de utili în stabilirea planurilor nutriţionale atât la nivel de grup, cât şi la nivel individual. Acestea se bazează pe prezumpţia că necesităţile individuale pentru diverşii nutrienţi sunt uniform distribuite la marea majoritate a componenţilor unei populaţii de indivizi sănătoşi. Există însă unele limitări ale utilizării acestor valori de referinţă: - distribuţia necesarului nutritiv poate fi neuniformă, - nu există suficiente date care să ateste valorile normale, - pot exista factori ce pot modifica necesarul nutritiv (Tabelul 9.1.) Tabelul 9.1. Factori ce modifică necesarul nutritiv [după 14,15]

Factori metabolici

Factori de bio-disponibilitate

- vârstă, sex, status ponderal - stil de viaţă: fumat, activitate fizică, consum de alcool - stări patologice: obezitate, diabet zaharat, febră, stări catabolice, traumatisme - creştere

- tulburări de absorbţie - reducerea utilizării - pierderi excesive: diaree, arsuri, boli renale - medicamente - interacţiuni alimentare

• Calorie (cal) – reprezintă cantitatea de căldură necesară pentru a ridica temperatura unui litru de apă cu 1 grad Celsius, de la 15 grade C la 16 grade Celsius. În nutriţie se foloseşte termenul de kilocalorie (kcal). • Joule (J) - unitate de măsură a energiei; reprezintă cantitatea de energie cheltuită pentru deplasarea unei mase de 1 kg pe distanţa de 1 metru, cu o forţă de 1 Newton. Un Newton este forţa aplicată unei mase 288


cu greutatea de un kg pentru a-i imprima o acceleraţie de un metru/ secundă. În nutriţie se foloseşte termenul de kiloJoule (kJ) Factorii de conversie kcal-kJ sunt: 1 kcal = 4,184 kJ 1 kJ = 0,239 kcal • Densitate nutritivă – se referă la compoziţia nutritivă a unui aliment exprimată în cantitate de nutrient /100 kcal. 9.1.5. Indexul glicemic, încărcarea glicemică Indexul glicemic (Glycemic index - GI) este un parametru în funcţie de care se caracterizează alimentele din punct de vedere a capacităţii lor de a determina creşterea nivelului sanguin al glucozei şi gradul acestei creşteri. GI este definit ca fiind răspunsul glicemic la două ore, exprimat prin aria de sub curbă (AUC) a nivelului sanguin al glucozei, determinat de alimentul-test consumat în condiţii standard de către un individ şi exprimat procentual faţă de efectul alimentului de referinţă cu aceeaşi cantitate de glucide, consumat de acelaşi individ în altă zi. Acest index estimează puterea şi gradul în care alimentele vor determina creşterea nivelului sanguin al glucozei. Unele alimente determină o creştere importantă a glicemiei postprandiale, urmată de o revenire mai mult sau mai puţin rapidă, în timp ce altele produc o creştere minimă, cu o revenire mai lentă. Ca aliment de referinţă se utilizează de obicei 50 g glucoză, a cărui index glicemic este de 100. Astfel alimentele se clasifică în trei categorii: (Tabelul 9.2.) - cu index glicemic mic: GI < 55 - cu index glicemic mediu: GI = 55-69 - cu index glicemic mare: GI > 70 Pâinea albă poate fi şi ea utilizată ca referinţă, în acest caz modificându-se setul de valori ale indexului glicemic: dacă GI pâine albă = 100, atunci GI glucoză = 140. [16-19]

289


Tabelul 9.2. Clasificarea alimentelor în funcţie de indexul glicemic (GI) [după 18-20]

Nivel GI

Valoarea GI

Exemple de alimente

Mic

< 55

Majoritatea fructelor şi legumelor, cu excepţia cartofilor şi a pepenelui galben (castravetele, conopida, vinetele, spanacul, sparanghelul, brocoli, cireşele, piersicile, merele, perele, prunele, kiwi, grapefruit) Laptele, Cerealele (orzul, orezul integral, grâul) Alimentele cu conţinut scăzut de glucide (peştele, carnea albă)

Mediu

55-69

Portocalele, cerealele integrale, pâinea neagră, cartofii dulci, orezul brun, iaurtul, cicolata neagră cu un conţiunt de cacao mai mare de 70%, fructele roşii, soia

Mare

> 70

pâinea albă, produsele de patiserie, cartofii, bananele, orezul alb, pizza, îngheţată, smochinele, strugurii, ananasul, pepenele galben, morcovii, sucul de portocale, fructele în sirop, dulceaţa, ciocolata albă şi cea cu lapte, cartofii prăjiţi, chipsurile, pepenele verde, pastele, pop corn, croissantele

Nivel de referinţă – glucoza

Indexul glicemic al alimentelor depinde de mai mulţi factori, printre care: [21-24] • tipul de amidon (amiloza are GI mai mic decât amilopectina), • alimentele cu conţinut crescut de fibre alimentare au în general un index glicemic mai mic, • solubilitatea fibrelor (fibrele vâscoase au GI mai scăzut), • conţinutul de zaharuri rafinate, gradul de rafinare al cerealelor (cele integrale au GI mai mic), • conţinutul de proteine şi lipide (care întârzie eliminarea gastrică şi astfel reduce indexul glicemic), • prezenţa acizilor organici sau a sărurilor acestora (ex. adăugarea de oţet reduce indexul glicemic al alimentului respectiv), • gradul de procesare a alimentelor – procesarea minimă a surselor bogate în carbohidraţi(cereale) le asigură un index glicemic mai redus, • metodele de preparare – prelucrarea termică a amidonului îi creşte indexul glicemic prin accelerarea digestiei sale (pastele preparate „al dente” au IG mai mic), 290


• aciditatea gastrică – mediul acid încetineşte golirea gastrică şi digestia amidonului. Indexul glicemic este valabil doar pentru acele alimente care au o cantitate rezonabilă de carbohidraţi. În general fructele, legumele şi vegetalele au un conţinut scăzut de carbohidraţi şi un index glicemic mic, realizând o încărcare glicemică mică. Încărcarea glicemică (Glycemic load - GL) este un alt parametru ce defineşte conţinutul în glucide al unui aliment, exprimat în funcţie de mărimea porţiei şi de indexul glicemic. Utilitatea acestui indice se bazează pe ideea că un aliment cu index glicemic mare, dar consumat în cantitate mică, are acelaşi efect asupra valorii glicemiei, ca şi un aliment cu index glicemic mic, dar consumat în cantitate mare. Calculul indicelui de încărcare glicemică se face multiplicând cantitatea în grame a glucidelor cu indexul glicemic, divizată apoi cu 100. De exemplu un aliment cu GI = 100 şi un conţinut de glucide de 10 grame, are un indice de încărcare glicemică de 100 x 10 / 100 = 10, iar un aliment cu GI de 10 şi cu un conţinut de 100 grame glucide va avea de asemenea un indice de încărcare glicemică de 10 x 100 / 100 = 10. Exemplul clasic în acest sens este dat de morcovi, care au un index glicemic mare (în majoritatea studiilor), dar o incărcare glicemică mică. Valori mai mari de 20 încadrează alimentele în categoria celor cu încărcare glicemică crescută, iar valori sub 10, în categoria celor cu încărcare glicemică mică. În Tabelul 9.3a şi 9.3b sunt prezentate valorile încărcării glicemice ale principalelor alimente şi comparativ, valorile indexului glicemic şi ale încărcării glicemice pentru câteva din alimentele mai frecvent consumate. Tabelul 9.3a. Clasificarea alimentelor în funcţie de încărcarea glicemică

Încărcare glicemică Mică (< 10)

Fructe, legume, verdeţuri

Carbohidraţi

Alte alimente

Mere, pere, portocale, grapefruit, căpşuni, piersici, pepene, roşii, fasole, mazăre, morcovi

Cereale integrale, pâine din făină integrală, multicereale

Lactate degresate, ouă

291


Tabelul 9.3a. – continuare

Moderată (11-19) Mare (> 20)

Banane, suc de mere, de portocale, cartofi dulci Stafide, cartofi, suc de roşii, cartofi

Pâine albă, orez brun, fulgi de porumb Spaghete, macaroane, orez alb, cereale rafinate

Ciocolată Cipsuri, cartofi prăjiţi

Tabelul 9.3b. Indexul glicemic şi încărcarea glicemică [după 20-23]

Aliment Pâine albă Cartofi (copţi) Cartofi prăjiţi Orez alb fiert Orez brun Spaghete

Index glicemic 70 85 54-64 64 55 42

Încărcare glicemică 10 28 16-21 15 23 16

Fasole boabe 19 5 Linte 29 5 Morcovi 35 2 Lapte integral 41 5 Lapte degresat (1,4%) 30 4 Mere (Golden Delicious) 39 6 Banane 62 - 70 11-16 Kiwi 58 7 Portocale 33 3 Ananas 66 6 Căpşuni 40 1 Pepene (roşu) 72 4 Suc portocale 46 12 Grapefruit 25 3 Pere 33 4 Coca Cola 63 16 Suc portocale (Fanta) 68 23 Miere 55 9 (mai multe detalii la http://dx.doi.org/10.2337/dc08-1239)

Cantitate produs 30 g 170 g 150 g 100 g 195 g 140 g 150 g 150 g 80 g 250 ml 250 ml 120 g 120 g 120 g 120 g 120 g 120 g 120 g 250 ml 120 g 120 g 250 ml 250 ml 20 g

Conceptul de index glicemic a fost dezvoltat în 1980, de echipa condusă de Dr. David J. Jenkins la Universitatea din Toronto, pornind de la selectarea alimentelor care să fie recomandate îu dieta persoanelor cu diabet zaharat. Un index glicemic mic este asociat de obicei cu un răspuns sau necesar mai mic de insulinosecreţie şi cu un control glicemic şi lipidic mai bun. [16] Ulterior s-a dovedit că alimentele de acest tip au efecte benefice şi în alte 292


situaţii şi anume în: [25-29] • Controlul ponderal; • Situaţiile ce determină insulinorezistenţă: obezitate, sindrom metabolic, sindromul ovarelor polichistice; • Reducerea riscului cardiovascular; • Reducerea nivelului de colesterol seric; • Reducerea senzaţiei de foame pe o perioadă mai lungă; • Susţinerea prelungită a unei activităţi fizice de rezistenţă; • Controlul glicemic postprandial şi consecutiv controlul greutăţii fătului, în cazul gravidelor cu şi fără diabet. În practică s-a dovedit că atât cantitatea totală de carbohidraţi cât şi indexul glicemic al alimentelor influenţează răspunsul glicemic, atât la subiecţii sănătoşi cât şi la cei cu diabet zaharat. Wolever şi Bolognesi [30,31] au studiat efectul tipului şi cantităţii de carbohidraţi asupra răspunsului glicemic la persoanele sănătoase. S-a constatat astfel că atât cantitatea totală de carbohidraţi cât şi indexul glicemic influenţează în aceeaşi proporţie (aproximativ 60%) răspunsul glicemic. Considerate împreună, determină 90% din răspunsul glicemic, indicând efectul lor cumulativ asupra glicemiei postprandiale. În cazul diabetului zaharat situaţia este similară. Dacă în general se recomandă calcularea cantităţii totale de carbohidraţi, considerarea în plus a indexului glicemic conferă beneficii suplimentare în controlul glicemic. [32] Studii recente au demonstrat asocierea între ingestia alimentelelor cu index şi încărcare glicemice mari şi patologia cardiovasculară, în special în cazul femeilor [33], obezitate, cancer (colon, prostată, sân). [34-36] Dietele cu index glicemic redus pot aduce beneficii persoanelor cu diabet zaharat tip 2 prin reducerea glicemiei postprandiale şi ameliorarea controlului bolii. [37] Recomandările actuale pentru alimentaţia sănătoasă au în vedere şi consumul de alimente cu index glicemic scăzut, ceea ce presupune: - Cantităţi crescute de legume, fructe, cereale integrale, nuci şi seminţe, vegetale fără amidon; - Cantităţi mici de alimente cu conţinut crescut de amidon (cartofi, pâine albă, orez alb, paste din făină albă) - Cantităţi mici de alimente cu conţinut crescut de zahăr (dulciuri rafinate, prăjturi, băuturi dulci). 293


9.2. AMBIENTUL ŞI NUTRIŢIA

Alimentaţia se află sub puternice influenţe şi determinări ale mediului. Aceste influenţe se reflectă atât în cantitatea şi calitatea alimentelor, cât şi în comportamentul alimentar, atât la nivel individual cât şi comunitar. Componentele ambientale ce intervin în determinarea alimentaţiei la nivel comunitar sunt: [38-42] (vezi cap. 4) • Geografia şi clima loco-regională • Modalităţile şi facilităţile de producere şi obţinere a hranei • Religia, obiceiurile, tradiţia • Situaţia politică, economică, socială În plus, la nivel individual, alimentaţia este influenţată de situaţia financiară, socială şi profesională a individului, de preferinţe, de cunoştinţe şi de conceptele de viaţă şi sănătate pe care le are. (Tabelul 9.4,) Tabelul 9.4. Factorii cu impact asupra selecţiei alimentelor [după 42]

Factori generali de mediu

Factori individuali cu efecte directe şi indirecte

Factori cu efect direct asupra comportamentului nutriţional

Alimente

Cost, aspect, gust, ofertă, valoare nutriţională

Promovare

Tehnologie

Producţia industrială de alimente, procesarea alimentelor, echiparea bucătăriei

Dezvoltare economica, Disponibilitate financiara, Promovare

Religie

Norme, valori, obiceiuri religioase

Şcoală

Alimentaţia din cantinele şcolare, educaţie nutriţionlă

Cultură

Tradiţii, educaţie, experienţă, carcteristici etnice

Societate

Norme, valori, nevoi, publicitate, tendinţe, comunicare, informare

Familie

Număr membrii, obiceiuri, mese în familie

Factori geografici, climaterici

Relief, eficienţa culturilor, creşterea animalelor

294

Obiceiuri alimentare, oferta în cantine şi restaurante, exemplul celor din jur

Reţete, mod de preparare



Factori socioeconomici

Locul, timpul de preparare şi consum

Meniul de la cantine sau restaurante

Stare de sănătate

Sănătate, boală, dispoziţie psihică

Diete specifice

Factori fiziologici

Foame, sete, saţietate,

Apetit, preferinţe, aversiuni

Status

Rasă, vârstă, sex, greutate

Ocupaţie

Loc de muncă, activitate fizică, timp liber

Genetici

Venit, posibilităţi financiare

Relaţia alimentaţie – ambient se manifestă la toate vârstele şi are un impact deosebit asupra dezvoltării individului, a stării de sănătate si a speranţei de viaţă. La nivel populaţional acest impact se reflectă în media de vârstă a populaţiei, în gradul de fertilitate şi natalitate, în rata mortalităţii la diverse vârste şi în cauzele de mortalitate. De-a lungul istoriei, alimentaţia populaţiei a fost marcată în principal de posibilităţile de procurare ale acesteia, puternic influenţate de factorii geografici, climatici şi sociali, în special din punct de vedere al alimentaţiei de bază, specifică fiecărei comunităţi. Alimentaţia de bază reuneşte alimentele consumate cel mai frecvent şi în cantitate mare de către o comunitate, ca sursă esenţială de energie. Cele mai frecvente alimente de bază sunt: [41] • Cerealele, ele reprezentând la nivel global, peste 50% din sursa energetică nutriţională. În cadrul acestora, cel mai frecvent consumate sunt orezul, porumbul, grâul. Cerealele reprezintă o sursă importantă de hidraţi de carbon şi fibre, conţinând însă şi o cantitate rezonabilă de proteine, fier şi unele vitamine din grupul B; • Rădăcinoasele şi tuberculii, sursă importantă de hidraţi de carbon, cu conţinut redus de grăsime şi proteine. Alimente de bază din această clasă sunt de exemplu maniocul, ce reprezintă până la 70% din sursa energetică alimentară în regiunile din Africa, sau cartofii, cartofii dulci, sfecla, în alte regiuni. Agricultura manuală, tehnologia rudimentară, calamităţile naturale, izolarea comunităţilor, inegalităţile sociale, au limitat lungi perioade de timp cantitatea, calitatea şi siguranţa alimentaţiei, starea majoritară fiind cea de subnutriţie, carenţe (în principal proteice) sau malnutriţie. La aceasta s-a adăugat şi patologia infecţioasă determinată sau transmisă prin alimentaţie. 295


Alimentele de bază specifice fiecărei comunităţi sau populaţii, reprezentau 70 – 80% din alimentaţia majorităţii, diferenţele între diversele comunităţi fiind evidente. [41] Transformările ultimelor decenii, reprezentate de industrializare, urbanizare, globalizarea pieţelor, dezvoltare economică şi ştiinţifică, au avut un impact semnificativ asupra stilului de viaţă, stării nutriţionale şi sănătăţii populaţiei. Dezvoltarea economică, creşterea standardelor de viaţă, abundenţa cantitativă şi calitativă a ofertei alimentare, precum şi posibilităţile financiare tot mai extinse, au modificat spectrul general al alimentaţiei în majoritatea zonelor lumii. Astfel, în societăţile de consum, alimentele de bază au pierdut din ponderea utilizării ca sursă energetică, ajungând la doar 25%, restul fiind înlocuit de alimente cu conţinut crescut de grăsimi, în principal saturate, dulciuri concentrate, proteine. Până la un punct, această diversificare şi abundenţă este benefică atâta timp cât coexistă stilul de viaţă sănătos cu controlul din partea forurilor guvernamentale şi ştiinţifice de profil şi informarea populaţiei. Scăderea activităţii fizice, concomitent cu creşterea aportului alimentar mult peste necesar stau la baza epidemiei de obezitate şi patologie cardiometabolică a lumii moderne. Acest aspect este sesizat intens şi în ţările în curs de dezvoltare, unde oferta nutriţională mult îmbogăţită nu este echilibrată de suficiente programe de informare populaţională şi prevenţie, sau de o asistenţă medicală orientată în acest sens. [41-44] Din dorinţa de a eficientiza producţia alimentară, intervenţiile nu sunt doar cantitative ci şi calitative, reprezentate de modificări orientate pentru creşteri suplimentare şi rapide, de inducerea rezistenţei crescute la diversele boli sau de procesări menite să prelungească valabilitatea produselor. Este vorba de alimentele modificate genetic, de cele tratate cu diverse substanţe sintetice, de cele intens procesate, sau de cele cu conţinut crescut de aditivi, unele din acestea fiind incriminate ca sursă de îmbolnăvire. Echivalentul optim al acestora este reprezentat de alimentele naturale, organice, care însă sunt limitate cantitativ şi pentru mulţi prohibite datorită costului. O permanentă preocupare este cea a siguranţei alimentelor, în condiţiile în care există foarte multe situaţii şi posibilităţi de contaminare:[45] • Microbi – bacterii şi fungi producătoare de toxine şi aflatoxine • Toxine naturale – produse în anumite circumstanţe, cu acţiune de inhibare a enzimelor sau antivitamine (de exemplu solaninele din cartofi) • Reziduuri agricole – pesticide sau hormoni de creştere 296


• Factori din mediu – metale grele, minerale, poluare industrială, alimente procesate • Aditivi – îndulcitori, conservanţi, fitochimicale Din punct de vedere nutriţional, putem considera că în lume există două extreme, cea guvernată de abundenţă calorică prin grăsimi, dulciuri concentrate şi sedentarism, tipic ţărilor Vest-Europene şi Nord-Americane, şi cea în care lipsurile majore de hrană se asociază cu efort fizic mare şi risc crescut de infecţii, tipic zonelor slab dezvoltate din Africa şi Asia. În ambele situaţii, malnutriţia, deficitul de micronutrienţi, pot fi frecvente. [41] „Westernizarea” alimentaţiei, indusă de globalizarea pieţelor, a avut drept efect preluarea tot mai extinsă a alimentaţiei de tip „fast-food”, cu influenţe puternice asupra culturii alimentare şi a tradiţiilor multor comunităţi. Alimentaţia de tip „West” este cunoscută şi ca „alimentaţie carne-dulciuri (meat-sweet”) şi se caracterizează prin consum crescut şi prioritar de alimente dense caloric, respectiv, carne roşie, produse lactate bogate în grăsimi, dulciuri şi băuturi dulci, grăsimi şi cereale intens procesate, ouă, alimente care altfel au un conţinut redus de micronutrienţi. Curentul şi conceptul „fast-food” este rezultatul transformărilor sociale şi industrializării masive ce a necesitat asigurarea unei alimentaţii facile, rapide şi ieftine. Aceasta a dus la prepararea alimentelor prin procesare intensă şi conţinut crescut de calorii, provenite în principal din grăsimi şi mai ales grăsimi „trans”, de regulă meniul conţinând carne roşie de tip burger, cartofi prăjiţi şi băuturi carbogazoase dulci. În timp, conţinutul caloric mare s-a amplificat prin creşterea continuă a porţiilor. [43-46] Impactul acestui tip de alimentaţie asupra sănătăţii este extrem de mare. Bogăţia calorică, în grăsimi trans şi în dulciuri rafinate, stă la baza producerii insulinorezistenţei, a obezităţii abdominale, a sindromului metabolic, a diabetului zaharat tip 2 şi a patologiei cardiovasculare. [47-52] Dovezile ce susţin această relaţie de cauzalitate sunt atât de evidente încât în anul 1972, M. Jacobson, directorul Center for Science in the Public Interest din S.U.A., a denumit acest tip de alimentaţie „junk food”, respectiv alimentaţia nesănătoasă, bogată caloric şi fără valoare nutritivă, ce conţine cantităţi mari de zahăr rafinat, făină albă, grăsimi trans şi saturate, sare, aditivi (glutamat de monosodiu, tartrazine, etc.), în acelaşi timp fiind însă săracă în proteine, vitamine şi fibre. Popularitatea acestui tip de alimentaţie a atins cote alarmante, „avantajele” acesteia fiind costul relativ mic, uşurinţa procurării şi a prepară297


rii şi gradul mare de palatabilitate datorat îmbogăţirii cu diverse arome. [53] Ca şi răspuns la acest curent, Carlo Petrini formează în 1986, în Italia, mişcarea “slow food”, ce are drept obiective majore prezervarea bucătăriei şi tradiţiilor locale şi naţionale şi promovarea alimentaţiei nutritive, bazată pe produse organice, fructe şi legume proaspete, netratate şi carne provenită de la animale din ferme ecologice. Mişcarea slow-food se opune la tot ceea ce înseamnă modificare genetică, tratarea culturilor cu pesticide, procesare excesivă a alimentelor, utilizare de aditivi şi arome artificiale, etc. [54,55] 9.3. STILUL DE VIAŢĂ 9.3.1. Definirea conceptului Stilul de viaţă (SV) este reprezentat de totalitatea concepţiilor, atitudinilor şi comportamentului pe care un individ sau o comunitate le adoptă în cursul vieţii sau pe anumite perioade. Stilul de viaţă poate fi considerat modalitatea fiinţei umane de a interacţiona cu mediul. Această interacţiune se poate desfăşura în ambele sensuri: influenţarea mediului de către om, pe de o parte şi impactul mediului asupra individului sau a comunităţii. [56] Componentele SV sunt: [56-59] • Conceptul de sănătate sau boală • Reprezentarea stării de sănătate sau a bolii • Atitudinea faţă de propria persoană, faţă de alte persoane, faţă de mediu • Alimentaţia • Activitatea fizică • Odihna, somnul, relaxarea • Consumul de alcool, droguri, medicamente • Fumatul • Coabitarea cu stresul. Factorii ce influenţează SV sunt foarte numeroşi. Cei mai importanţi sunt: • Nivelul educaţional, de cunoştinţe şi de informare, • Religie, concepte, mentalităţi, obiceiuri, tradiţii naţionale sau ale comunităţii, • Condiţii generale de mediu, • Facilităţile oferite de comunitate, vecinătatea domiciliului, 298


• Condiţii de muncă, distanţa între locul de muncă şi domiciliu, • Reţeaua de transport, • Mediul geografic şi climateric, • Mediul politic, economic, social, • Posibilităţi, facilităţi, timpul liber, • Reţeaua socială, • Asistenţa medicală, • Starea de sănătate, stări fiziologice. 9.3.2. Stilul de viaţă sănătos (SVS) Stilul de viaţă sănătos este cel care induce şi menţine starea de sănătate a individului sau a comunităţii, obiectivele fiind prevenţia bolilor acute şi cronice, controlul acestora prin limitarea efectelor negative ale componentelor SV, adaptarea la factorii de stres, asigurarea calităţii vieţii şi creşterea speranţei de viaţă calitativ optimă. Un aspect extrem de important al SVS este prevenţia şi controlul riscului cardiometabolic. Următoarele criterii definesc SVS: [56-59] (vezi cap. 4) • Alimentaţie adaptată caloric şi nutritiv, diversificată, cu orar regulat de mese şi frecvenţă optimă, • Comportament alimentar optim, • Activitate fizică cu durată şi frecvenţă optime, • Starea de nefumător, • Consum moderat de alcool, • Repaus şi odihnă corespunzătoare, • Coabitarea cu stresul, • Conştientizarea riscului de boală şi adoptarea de acţiuni pentru prevenire şi control • Caracteristici psiho-emoţionale pozitive: optimism, auto-eficienţă Alimentaţia sănătoasă defineşte acel tip de alimentaţie care este adaptată şi echilibrată energetic şi nutriţional, astfel încât să satisfacă nevoile proprii fiecărui individ pentru susţinerea şi întreţinerea organismului în condiţii optime. Alimentaţia sănătoasă asigură dezvoltarea optimă a organismului, menţine starea de sănătate, previne îmbolnăvirile şi astfel creşte speranţa de viaţă şi calitatea acesteia. Principalele obiective ale alimentaţiei sănătoase sunt asigurarea energiei necesare organismului şi acoperirea nevoilor nutriţi299


onale, ceea ce presupune includerea tuturor nutrienţilor (macro şi micronutrienţi) în cantităţi şi proporţii optime. Caracteristicile esenţiale ale alimentaţiei sănătoase sunt: [1] • Moderaţia, cu evitarea excesului de orice fel; • Varietatea, ceea ce permite un aport complex de nutrienţi, evitarea unei alimentaţii unilaterale, a monotoniei si a riscului fie de perpetuare a unor carente alimentare sau de acumulare a unor componente nocive; • Calitatea, respectiv conţinutul adecvat în nutrienţi esenţiali, fibre şi energie în cantităţi suficiente care să susţină toate activităţile organismului şi să menţină greutatea optimă cât şi să ofere nutrienţii esenţiali, necesari creşterii şi dezvoltării optime, menţinerii propriilor structuri, întreţinerii proceselor fiziologice, reparării uzurilor; • Cantitatea, respectiv aportul energetic controlat şi adaptat nevoilor metabolice ce asigură balanţa energetică şi astfel greutatea optimă; • Echilibrarea, respectiv asigurarea tuturor grupelor alimentare în proporţiile optime, cu selectarea alimentelor cu cele mai multe calităţi nutriţionale. Adoptarea alimentaţiei optime necesită în primul rând cunoaşterea importanţei acesteia pentru menţinerea stării de sănătate şi în al doilea rând, existenţa cunoştinţelor şi posibilităţilor practice de aplicare. Diversele alimente au proprietăţi energetice şi nutriţionale diferite, de aceea, de cantitatea şi modul lor de combinare depinde sănătatea alimentaţiei. Recomandările pentru nutriţia optimă se referă la cantitatea alimentelor consumate, la calitatea lor şi la modul lor de pregătire şi consumare. Activitatea fizică constantă se asociază cu menţinerea greutăţii corporale în limite optime şi cu reducerea riscului de obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat tip 2, patologie cardiovasculară aterosclerotică, hipertensiune arterială şi unele tipuri de cancer (sân, colorectal).[60-62] Recomandările societăţilor şi organismelor internaţionale referitoare la activitatea fizică optimă, suplimentar faţă de activităţile casnice obişnuite, sunt: [60-70] • Pentru menţinerea sănătăţii, activităţi fizice de intensitate moderată, aerobice, minim 30 minute, 5 zile pe săptămână sau de intensitate crescută, minim 20 minute, cel puţin 3 zile pe săptămână, sau combinarea acestor tipuri de activităţi; • Activitate fizică moderată sau viguroasă de minim 30 minute, de cel pu300


ţin trei ori pe săptămână; • Pentru creşterea beneficiilor, la persoanele antrenate, activitate fizică de intensitate crescută sau durată mai mare (60 minute, minim de cinci ori pe săptămână); • Pentru prevenţia obezităţii, la persoanele cu suprapondere, 45 – 60 minute de exerciţiu fizic moderat, zilnic; • Pentru menţinerea greutăţii sau prevenţia recâştigului ponderal după scăderea în greutate, 60 - 90 minute de exerciţiu fizic moderat, zilnic, sau exerciţiu fizic viguros cu durată mai mică; • Pentru fitnessul cardio-respirator şi compoziţie optimă a corpului, 20 - 60 minute de exerciţiu fizic aerobic continuu sau intermitent (în reprize de minim 10 minute), de intensitate moderată, de 3-5 ori pe săptămână; • Pentru fitnessul muscular, forţă, rezistenţă, flexibilitate şi compoziţie corporală optimă, exerciţii fizice de rezistenţă, în seturi de 8-10, cu repetarea de 8-12 ori a fiecărui exerciţiu, de 2-3 ori pe săptămână; acest tip de exerciţiu necesită antrenament progresiv, utilizarea grupelor majore musculare, pentru dezvoltare uniformă; • Orice activitate aerobică, ce implică grupe musculare mari şi poate fi practicată susţinut, este recomandată pentru starea generală de sănătate şi fitness; • Pentru menţinerea aderenţei şi din motive practice, exerciţiile fizice moderate, extinse pe perioade mai mari şi în reprize, sunt de recomandat în locul celor de intensitate mare (60 minute intensitate moderată faţă de 30 minute intensitate mare, în reprize de 10 – 15 minute); • Activităţile fizice ce pot fi practicate în cadrul programului zilnic, de rutină, sunt extrem de benefice: mers pe jos în ritm rapid, mersul cu bicicleta, folosirea scărilor, gimnastică, dans, jogging, înnot, sporturi. Termenul de “fitness” se referă în general la capacitatea de a efectua o activitate fizică moderată sau viguroasă, fără a resimţi oboseală excesivă sau reacţii adverse şi vizează sănătatea cardiorespiratorie, compoziţia corporală optimă, dezvoltarea şi forţa musculară, rezistenţă şi flexibilitate. În Tabelul 9.5. sunt prezentate câteva exemple ale diverselor activităţi, în funcţie de nivelul necesarului energetic. 301


Tabelul 9.5. Exemple de activităţi fizice pe grupe de nivel energetic [după 60,65,66]

Stil de viaţă

Activităţi

Sedentar

Profesie sedentară Activităţi fizice minime, casnice Deplasare cu maşina Petrecerea majorităţii timpului fără mişcare: lucrat la birou, citit, vizionare TV Fără activităţi fizice în timpul liber

Moderat activ, activ

Profesie ce implică activităţi fizice moderate, sau profesii sedentare dar cu activităţi fizice în timpul liber sau domestice: – activităţi de grădinărit, agricultură mecanizată – construcţii, – sport zilnic minim o oră (ciclism, dans aerobic, jogging, etc.)

Intens activ

Profesie ce presupune activitate fizică intensă şi de lungă durată Activitate fizică zilnică şi intensă: – sportivi – exerciţiu fizic inzens, zilnic, câteva ore – muncă agricolă nemecanizată

Consumul de alcool în cantităţi moderate, este considerat a se asocia la populaţia adultă sănătoasă cu efecte benefice asupra stării de sănătate şi a longevităţii, comparativ cu persoanele care nu consummă de loc, sau cu cele care consumă în exces. Există studii care demonstrează faptul că un consum moderat de alcool se asociază cu un risc mai mic de boală cardiovasculară, boală coronariană, evenimente cardiovasculare, hipertensiune arterială, boală Alzheimer, diabet zaharat tip 2, dislipidemie, artrită reumatoidă, osteoporoză, litiază renală, stress, depresii, boală Parkinson, ulcer duodenal, disfuncţie erectilă, litiază biliară. Recomandările internaţionale identifică ca şi consum moderat de alcool 2 băuturi pe zi, la bărbaţi şi o băutură pe zi la femei, respectiv 10-30 g alcool pur pe zi, dacă nu există alte contraindicaţii. Cunoscându-se conţinutul în alcool al diverselor băuturi (40-50% băuturile spirtoase, 6-12% berea, 10-14% vinul) se pot calcula cantităţile „prudente” de alcool ce pot fi consumate. (Tabelul 9.6.) [1, 71,72]

302


Tabelul 9.6. Consumul moderat de alcool (echivalent cantitativ pentru 10-30 g alcool pur ) [după 71,72]

Cantitatea

Tipul de bautură alcoolică

- 50 ml (un pahar mic)

“tărie” (băutura alcoolică cu conţinut crescut de alcool) ţuică, vodcă, whisky, coniac, etc.

- 200 ml (un pahar obişnuit)

vin

- 500 ml (o sticlă)

bere

Consumul de alcool trebuie analizat în contextul nutriţional global, ţinându-se cont de influenţa pe care o poate avea asupra comportamentului alimentar, mai ales în sensul creşterii aportului alimentar si datorită aportului energetic suplimentar (1 gram de alcool pur, prin metabolizare, eliberează o energie de 7,1 kcal). Somnul, odihna, relaxarea, sunt elemente importante ale SVS. Recomandările internaţionale susţin necesitatea a 8 ore de somn / 24 ore, reducerea perioadei de somn, sub 7 ore, sau creşterea acesteia, peste 8 ore fiind asociate cu modificări patologice. Restricţionarea somnului, la mai puţin de 7 ore, se asociază cu perturbări şi disfuncţionalităţi neurohormonale ce se asociază cu alterarea profilului hormonal (orexin, ghrelina, leptina, cortizol) şi consecutiv cu dezechilibrul metabolismului glucidic, al homeostaziei energetice şi al apetitului. Astfel, scurtarea perioadei de somn creşte riscul de apariţie a obezităţii, insulinorezistenţei, sindromului metabolic şi diabetului zaharat tip 2. Sunt studii care au demonstrat că siesta (somnul de după-amiază) se asociază cu o rată mai scăzută de mortalitate de cauză coronariană. [73-80] Stresul, sau mai corect, percepţia, răspunsul sau reacţiile individuale la factorii de stres, pot avea impact negativ asupra organismului. Factori de stres pot fi orice element al mediului sau orice eveniment sau situaţie (de obicei neplăcute), care interacţionează cu individul. Modul în care aceşti factori sunt recepţionaţi şi percepuţi de catre persoana, pe de o parte şi incapacitatea sau senzaţia de neputinţă de a rezolva situaţia, pe de altă parte, descriu „relaţia stresantă” sau „stresul”. Abilitatea de a răspunde favorabil situaţiilor şi de adaptare la factorii de stres, face parte din stilul sănătos de viaţă. [81,82]

303


Referinţe: 1. Dana Simu, Gabriela Roman, Szilagyi I. Ghidul nutriţiei şi alimentaţiei optime. Editura Dacia, 2001 2. Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Ed. Thieme, 2005 3. Bender AE, Bender DA. Oxford dictionary of food and nutrition. Oxford University Press, 1995 4. Ordinul Ministrului Muncii si Protectiei Sociale privind aprobarea Clasificarii ocupatiilor din Romania (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995) modificat si actualizat de Ordinul MMFES nr.170/2008 şi Ordinul INS 179/2008 5. Monitorul Oficial al României, Anul 176, nr. 467, HG 635. 24.06.2008 6. Ordinul Ministerului Sanatatii Publice nr. 1142/2007 privind Aprobarea Nomenclatorului de Specialitati Medicale, Medico-dentare si Farmaceutice pentru Reteaua de asistenta medicala 7. European Federation of the Association of Dietitians. www.efard.org. Accesat 25.07.08 8. Gabriela Roman - Educaţia terapeutică în Sindromul metabolic, Editura ECHINOX, Cluj-Napoca, 2004 9. Mutch DM et al. “Nutrigenomics and Nutrigenetics: the emerging faces of nutrition.”FASEB J. 2005; 19:1602-1616. 10. Kaput J. “Diet-Disease Gene Interactions.” Nutrition 2004; 20:26-31. 11. Corthésy-Theulaz I et al. “Nutrigenomics: The Impact of Biomics Technology on Nutrition Research.” Ann Nutr Metab 2005; 49:355-365 12. Brigelius-Flohe R and Joost HG (2006). “Nutritional genomics: Impact on health and disease”. Wiley-VCH Verlag GmbH & co, 3-17 13. Silvia S Iancu, Victor I Pop: Nutrigenetica si Nutrigenomica doua fatete ale nutritiei la inceput de mileniu, Viata Medicala nr 13 din 30 martie 2007 14. Food and Nutrition Board, National Research Council. Diet and Health: Implications for Reducing Chronic Disease Risk. Washington, DC: National Academy Press, 1989:1-749 15. Berdanier C.D. Nutrition Terminology. În Berdanier C.D., Feldman E.B., Dwyer J (eds) Handbook of Nutrition and Food, Second edition, CRC Press, Taylor & Francis Group, 2008, pg: 107-127 16. Jenkins D.J., Wolever T.M., Taylor R.H., Barker H., Fielden H., Baldwin J.M., Bowling A.C., Newman H.C., Jenkins A.L., Goff D.V. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr, 1981, 34; 362-366 17. FAO. Carbohydrates in human nutrition. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consulta-

304


tion. 1998, FAO Food Nutr Pap 66, 1–140 18. Venn BJ, Green TJ. Glycemic index and glycemic load: measurement issues and their effect on diet–disease relationships. European Journal of Clinical Nutrition, 2007, 61 (Suppl 1), S122–S131 19. Brand-Miller J,Wolever TM, Foster-Powell K, Colagiuri S. The New Glucose Revolution. Marlowe & Company: New York, 2003 20. Jennie Brand-Miller. The Official Website of the Glycemic Index and GI Database.�� Hu�� man Nutrition Unit, School of Molecular and Microbial Biosciences, University of Sydney. www.glycemicindex.com. Accesat 25.10.2009 21. Fernandes G, Velangi A, Wolever TM. Glycemic index of potatoes commonly consumed in North America. J Am Diet Assoc., 2005,105(4):557-62. 22. Chen YJ, Sun FH, Wong SH, Huang YJ. Glycemic index and glycemic load of selected Chinese traditional foods. World J Gastroenterol., 2010, 28;16(12):1512-7 23. Granfeldt Y, Eliasson AC, Bjorck I. An examination of the possibility of lowering the glycemic index of oat and barley flakes by minimal processing. J Nutr., 2000, 130(9):2207-14 24. Roberts SB. Glycemic index and satiety. Nutr Clin Care,2003, 6(1):20-6 25. Riccardi G, Rivellese AA, Giacco R. Role of glycemic index and glycemic load in the healthy state, in prediabetes, and in diabetes. Am J Clin Nutr., 2008; 87(1):269S-274S 26. Livesey G, Taylor R, Hulshof T, Howlett J. Glycemic response and health-a systematic review and meta-analysis: relations between dietary glycemic properties and health. Am J Clin Nutr, 2008, 87(1):258S-268S 27. Levitan E.B., Cook N.R., Stampfer M.J., Ridker P.M., Rexrode K.M., Buring J.E., Manson J-A.E., Liu S. Dietary glycemic index, dietary glycemic load, blood lipids, and C-reactive protein. Metabolism Clinical and Experimental, 2008, 57(3):437-43 28. Barclay A.W., Petocz P., McMillan-Price J., Flood V.M., Prvan T., Mitchell P., BrandMiller J.C. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk-a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr., 2008, 87(3):627-37 29. McGowan C.A., McAuliffe F.M. The influence of maternal glycaemia and dietary glycaemic index on pregnancy outcome in healthy mothers. Br J Nutr., 2010, 23:1-7 30. Wolever TM, Bolognesi C: Source and amount of carbohydrate affect postprandial glucose and insulin in normal subjects. J Nutr 126:2798–2806, 1996 31. Wolever TM, Bolognesi C: Prediction of glucose and insulin responses of normal subjects after consuming mixed meals varying in energy, protein, fat, carbohydrate and glycemic index. J Nutr 126: 2807–2812, 1996 32. Brand-Miller J., Hayne S., Petocz P., Colagiuri S. Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care,

305


2003, 26:2261–2267 33. Sieri S., Krogh V., Berrino F., et al. Dietary Glycemic Load and Index and Risk of Coronary Heart Disease in a Large Italian Cohort. The EPICOR Study. Arch Intern Med. 2010;170(7):640-647 34. Rossi M, Bosetti C, Talamini R, Lagiou P, Negri E, Franceschi S, La Vecchia C. Glycemic index and glycemic load in relation to body mass index and waist to hip ratio. Eur J Nutr. 2010 Apr 15. [Epub ahead of print] 35. Jakobsen MU, Dethlefsen C, Joensen AM, Stegger J, Tjønneland A, Schmidt EB, Overvad K. Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk of myocardial infarction: importance of the glycemic index. Am J Clin Nutr. 2010 Apr 7. [Epub ahead of print] 36. Esfahani A, Wong JM, Mirrahimi A, Srichaikul K, Jenkins DJ, Kendall CW. The glycemic index: physiological significance. J Am Coll Nutr., 2009. 28 Suppl:439S-445S 37. Esposito K, Maiorino MI, Palo CD, Giugliano D. Dietary Glycemic Index and Glycemic Load Are Associated with Metabolic Control in Type 2 Diabetes: The CAPRI Experience. Metab Syndr Relat Disord., 2010, 17 [Epub ahead of print] 38. Ball K., Timperio A.F., Crawford D.A. Understanding environmental influences on nutrition and physical activity behaviors: where should we look and what should we count? International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 2006, 3:33 39. Popkin B.M., Duffey K., Gordon-Larsen P. Environmental influences on food choice, physical activity and energy balance. Physiology & Behavior, 2005, (86): 603 – 613 40. Auchincloss A.H., Diez Roux A.V., Brown D.G., et all. Neighborhood resources for physical activity and healthy foods and their association with insulin resistance. Epidemiology, 2008, 19(1):146-57 41. Webster-Gandy J., Madden A., Holdsworth M. Nutrition assessment. În Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics. Oxford University Press, 2006, pag. 3-16 42. Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Ed. Thieme, 2005 43. Guthrie J, Lin B, Frazao E. Role of food prepared away from home in the American diet, 1977–78 versus 1994–96: changes and consequences. J.Nutr Educ Behav, 2002;34:140 –50 44. Brownell KD. Fast food and obesity in children. Pediatrics 2004;113: 132 45. Vorster H.H. Introduction to Human Nutrition: A Global Perspective on Food and Nutrition. În Gibney M.J., Lanham-New S.A., Cassidy A., Vorster H.H. (eds) Introduction to Human Nutrition, Second Edition, Ed. Wiley-Blackwell, 2009, pag. 1-12 46. Paeratakul S., Ferdinand D.P., Champagne C.M., et al. Fast-food consumption among US adults and children: dietary and nutrient intake profile. J Am Diet Assoc, 2003;103:1332– 8 47. Duffey K., Gordon-Larsen P., David R Jacobs Jr., et al. Differential associations of fast

306


48.

49. 50. 51.

52.

53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

61.

62.

food and restaurant food consumption with 3-y change in body mass index: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. Am J Clin Nutr 2007;85:201– 8 Potato and french fry consumption and risk of type 2 diabetes in women. Thomas L Halton. Harvard Medical School and Brigham and Women’s Hospital. Am J Clin Nutr 2006;83: 284–90 Astrup A. Healthy lifestyles in Europe: prevention of obesity and type II diabetes by diet and physical activity. Public Health Nutr. 2001, 4(2B):499-515 Peck P. Burgers, Fries, and Diet Soda Are Recipe for Metabolic Syndrome. MedPage Today, Jan. 22, 2008 Dhingra R., Sullivan L., Jacques P.F., et al. Soft �� Drink Consumption and Risk of Developing Cardiometabolic Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Middle-Aged Adults in the Community. Circulation, 2007;116:480-488 Lutsey P.L., Steffen L.M., Stevens J., et al. Dietary Intake and the Development of the Metabolic Syndrome The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation, 2008;117:754-761 www.junkfoodgeneration.org Accesat 10.08.2009 Petrini C. “Slow Food Nation: Why Our Food Should Be Good, Clean, and Fair”. Rizzoli International Publications, 2007 Petrini C. “Slow Food Revolution: A New Culture for Dining and Living”. Rizzoli International Publications, 2006 Jones L. Behavioural and environmental influences on health. În Promoting Health – Knowledge and practice. The Open University, 1997, pag: 18–57 Reeves M.J., Ann P. Rafferty. Healthy Lifestyle Characteristics Among Adults in the United States, 2000. Arch Intern Med., 2005;165:854-857 World Health Organization. Social Determinants of Health: The Solid Facts. Copenhagen, Denmark:WHO Regional Office for Europe. 1998 Lyons R., Langille L. Healthy lifestyle: strengthening the effectiveness of lifestyle approaches to improve health. 2000 Haskell W.L., I-Min L., Pate R.R., et all. Physical Activity and Public Health Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation, 2007;116:1081-1093 Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et all. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 2001,344:1343–1350 Ramachandran A., Snehalatha C., Mary S., et all. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in

307


63.

Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia, 2006, 49:289–297 Rydén L., Standl E., et all. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J, 2007, 28: 88-136. Pollock M.L., Wenger N.K. Physical Activity and Exercise Training in the Elderly: A Position Paper from the Society of Geriatric Cardiology. Am J Geriatr Cardiol., 1998;7(4):45-46 Pollock M.L., Evans W.J. Resistance training for health and disease: introduction. Med Sci Sports Exerc. 1999 Jan;31(1):10 Arciero P.J., Goran M.I., Gardner A.M., et all. A practical equation to predict resting metabolic rate in older females. J. Am. Geriatr. Soc., 1998, 41: 389–395 Black A., Coward W., Cole T., Prentice A. 1996. Human energy expenditure in affluent societies: an analysis of 574 doubly labelled water measurements. Eur. J. Clin. Nutr., 1996, 50: 72–92. Blanc S., Schoeller D., Bauer D., et all. Free-living energy requirements of the wellfunctioning elderly: The Health, Aging and Body Composition Study. Paris, First meeting of the International Academy on Nutrition and Aging, June 2001 Ford J, Spallek M, Dobson A. Self-rated health and a healthy lifestyle are the most important predictors of survival in elderly women. Age Ageing, 2008 Mar;37(2):194-200 Lee IM, Djoussé L., Sesso H.D., Wang L., Buring J.E. Physical activity and weight gain prevention. JAMA 2010; 303(12): 1173-79 Willett W.C., et all. Eat, Drink, and Be Healthy: The Harvard Medical School Guide to Healthy Eating. New York: Simon & Schuster, 2001 Ford G. The Benefits of Moderate Drinking: Alcohol, Health and Society. San Francisco, California: Wine Appreciation Guild, 1988, pag 20 Karine S., Knutson K., Leproult R., et all. Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and Type 2 diabetes. J Appl Physiol, 2005, 99: 2008–2019 Naska A., Oikonomou E., Trichopoulou A. Siesta in Healthy Adults and Coronary Mortality in the General Population. Arch Intern Med., 2007;167:296-301 Banks S.; Dinges D.F. Behavioral and physiological consequences of sleep restriction. J Clin Sleep Med, 2007, 3(5):519-528 Kadono M., Hasegawa G., Shigeta M., et all. Joint effect of alcohol and usual sleep duration on the risk of dysglycemia. SLEEP, 2007, 30(10):1341-1347 Sorscher A.J. How is Your Sleep: A Neglected Topic for Health Care Screening. J Am

64.

65. 66. 67.

68.

69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77.

308


Board Fam Med, 2008;21:141–148 78. Trenell M.I., Marshall N.S., Rogers N.L. Sleep and metabolic control: waking to a problem? Clin Exp Pharmacol Physiol., 2007, 34(1-2):1-9 79. Danielsen YS, Pallesen S, Stormark KM, Nordhus IH, Bjorvatn B. The relationship between school day sleep duration and body mass index in Norwegian children (aged 1012). Int J Pediatr Obes. 2010, Mar 17 [Epub ahead of print] 80. Watanabe M, Kikuchi H, Tanaka K, Takahashi M. Association of short sleep duration with weight gain and obesity at 1-year follow-up: a large-scale prospective study. Sleep, 2010, 1;33(2):161-7 81. Cohen S., Janicki-Deverts D., Miller G.E. Psychological stress and disease. JAMA, 2007, 298 (14): 1685–7 82. Roesch S.C., Weiner B., Vaughn A.A. Cognitive Approaches to Stress and Coping. Curr Opin Psychiatry, 2002, 15(6):627-632

309

Bazele teoretice ale nutriţiei

10. BAZELE TEORETICE ALE NUTRIŢIEI Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeţeanu, Lăcrămioara Moldovan, Loránt Szentágotai Capitolul de faţă prezintă noţiuni de bază ale fiziologiei nutriţiei, mecanismelor de control şi reglare ale ingestiei alimentare, necesarului energetic şi nutritiv şi modalităţilor de evaluare nutriţională. Grupele alimentare sunt discutate succint din punct de vedere a principalelor avantaje şi dezavantaje, iar alimentele sunt “tratate” în funcţie de apartenenţa lor la clasa de alimente funcţionale, modificate genetic, sau de tip fast-food. Două din cele mai discutate tipuri de dietă, devenite “concept şi stil de viaţă” pentru categorii mari de persoane, sunt prezentate pe larg, pe baza datelor recent apărute în literatura de specialitate. În mod specific, capitolul include date referitoare la principiile nutriţiei optime a adultului sănătos şi a unor categorii speciale, reprezentate de gravide, sportivi şi vârstnici.

Cuprins 10.1. Fiziologia nutriţiei (Adriana Fodor) 10.2. Mecanisme de reglare şi control ale ingestiei alimentare (Adriana Fodor, Gabriela Roman) 10.3. Necesarul energetic (Gabriela Roman) 10.4. Necesarul nutritiv (Gabriela Ghimpeţeanu) 10.5. Necesarul hidric (Gabriela Roman) 10.6. Grupele alimentare: avantaje si dezavantaje nutriţionale (Gabriela Roman) 10.7. Nutriţia de apărare (Gabriela Roman) 10.8. Alimentele funcţionale (Gabriela Ghimpeţeanu, Gabriela Roman) 10.9. Dieta Mediteraneană (Gabriela Roman) 10.10. Dieta vegetariană (T. Loránt. Szentágotai) 10.11. Evaluarea nutriţională (Gabriela Roman) 10.12. Nutriţia optimă a grupurilor speciale (Gabriela Roman) 10.13. Aditivii alimentari (Lăcrămioara Moldovan) 10.14. Alimentele modificate genetic (Lăcrămioara Moldovan) 10.15. Alimentele tip “fast-food” (Gabriela Roman) 310


10.1. FIZIOLOGIA NUTRIŢIEI 10.1.1. Tractul gastrointestinal. Digestia Diferitele segmente ale tractului gastrointestinal cooperează pentru a obţine, modifica alimentele, extrage nutrienţi din ele, şi prepara rezidiul pentru excreţie. • Cavitatea bucală: Alimentele solide sunt mestecate în cavitatea bucală, ceea ce le creşte suprafaţa pentru digestie şi facilitează amestecul cu saliva. Salivaţia este aproape în totalitate sub control neural şi poate fi stimulată de miros, gust, văz, tactil şi chimic. Saliva (~1500 ml/ zi) conţine minerale, enzime, compuşi antibacterieni (tiocianat, hidrogen peroxid, imunoglobulina A). • Stomacul: Mucoasa gastrică este formată din celule parietale (secretoare de HCl şi factor intrinsec), celule secretoare de enzime, mucus şi de un număr mult mai redus de celule enteroendocrine: celulele ECL (produc histamină), celulele D (somatostatină), celulele EC (serotonină), celulele A (glucagon), celulele G (gastrină). Stomacul adaugă alimentelor ingerate acid clorhidric, enzime digestive şi proteine de legare specifică (ex. factorul intrinsec pentru legarea vitaminei B12). Prezenţa alimentelor în stomac sau doar văzul ori gândul la alimente apetisante declanşează secreţia gastrică, aproximativ 1-3 l/zi (conţinând 0.1 mol/l HCl, pH 1-1.5). Scăderea pH-ului intragastric, precum şi umplerea ileonului terminal şi a colonului inhibă secreţia gastrică. Ultimul efect este cunoscut şi ca “frâna ileală” şi este mediată de către peptidul YY [1]. Stimularea receptorilor pentru histamina-2, a receptorilor pentru gastrină, a receptorilor colinergici (inervare parasimpatică), şi a receptorilor pentru ioni bivalenţi SCAR, de pe celulele parietale, stimulează direct secreţia gastrică acidă. Efectul de stimulare a secreţiei acide gastrice al mai multor hormoni, inclusiv gastrina şi colecistokinina, este mediat de eliberarea de histamină din celulele ECL. Alimentelor bogate în proteine şi băuturile alcoolice stimulează secreţia de gastrină de la nivelul celulelor G. Acidul hidroclorhidric gastric inactivează potenţialii patogeni, denaturează proteinele alimentare şi asigură pH-ul optim pentru digestia proteinelor de către pepsină. Între enzimele secretate de stomac, pepsinogenul A şi pepsinogenul C, 311


sunt activate la contactul cu acidul gastric şi scindeză o gamă largă de proteine în peptide mici şi mijlocii. Peristaltica stomacului, în special a porţiunii distale, contribuie la amestecul şi măcinarea alimentelor ingerate. Unii nutrienţi cum sunt: alcoolul, molibdenul, nicotina şi nicotinamida pot fi absorbiţi la nivelul stomacului. Când antrul este deschis, peristaltica propulsează mici cantităţi din conţinutul gastric în intestinul subţire. • Intestinul subţire: Principala funcţie a intestinului subţire este de digestie şi absorbţie a majorităţii nutrienţilor de la nivelul bolusului alimentar venit din stomac. Lungimea intestinului subţire (5-6 m) precum şi numeroasele pliuri care protruzionează în lumen cresc foarte mult suprafaţa disponibilă digestiei şi absorbţiei. Glandele Brunner aflate în submucoasa duodenală produc mucină, bicarbonat, peptide protective, factori de creştere şi alţi compuşi care protejează mucoasa intestinului subţire expusă la efectul coroziv al acidului gastric, enzimelor pancreatice şi constituienţilor biliari [2]. Mucoasa intestinală este formată din enterocite (95%), celule „goblet” (secretă mucus), celule enteroendocrine şi celule Paneth. Enterocitul este responsabil pentru digestia finală, absorbţia, procesarea şi transportul în circulaţie a majorităţii nutrienţilor. Celulele Paneth secretă peptide cu proprietăţi antimicrobiene, trofice şi paracrine, cu rol critic în menţinerea integrităţii peretelui intestinal şi a apărării antibacteriene. Există în intestinul subţire cel puţin zece tipuri distincte de celulele enteroendocrine: celulele S (secretină), celulele I (colecistokinină), celulele L (peptidul YY, glucagon, glucagon-like peptide, GLP- 1 şi GLP-2), celulele D (somatostatin), celulele K (glucose-dependent insulinotropic peptide) şi celulele enterocromafine (serotonina). Conţinutul gastric ajuns în intestin este puternic acid, iar secreţia peretelui intestinal şi a pancreasului cresc rapid pH-ul la 6. Există transportori specifici care deplasează bicarbonatul spre lumenul intestinal, la schimb cu hidrogenul sau clorul. • Pancreasul: Secreţia exocrină pancreatică conţine cu precădere: sodiu, bicarbonat, clor, şi enzime digestive (tripsină, chemotripsină, carboxipeptidaze, elastaze, lipase şi fosfolipaze, secretate sub formă de proenzime şi care necesită scindare înainte să devină active). Secreţia pancreatică de bicarbonat este stimulată de secretină (hormon peptidic 312


secretat de celulele enteroendocrine S, la contactul cu pH-ul acid şi cu acizii graşi). Secreţia enzimelor pancreatice este stimulată de colecistokinină (hormon peptidic secretat de celulele enteroendocrine I, ca răspuns la prezenţa grăsimilor şi a proteinelor în intestinul subţire). În acest moment, majoritatea alimentelor ingerate au fost fărîmiţate mecanic (mestecare şi măcinare gastrică), denaturate de acidul concentrat şi pre-digerate de către α-amilază, proteazele şi lipazele salivare şi gastrice. Odată cu trecerea în duoden a acestor mixturi, începe digestia propriu-zisă. În prima etapă, o cascadă de proteaze trebuie să scindeze şi să activeze proenzimele pancreatice. Duodenaza de la nivelulul glandelor duodenale scindează şi activează enteropeptidaza (enterokinaza); enterokinaza activează tripsina, iar în final tripsina activează alte proenzime. • Circulaţia enterohepatică: O caracteristică importantă a digestiei şi absorbţiei grăsimilor este nevoia de a fi emulsificate în prealabil. Ficatul produce 0.5-1 l de bilă (12% acizi biliari şi 4% fosfolipide) care formează micelii cu grăsimile. Pre-digestia grăsimilor de către lipaza linguală şi gastrică generează monogliceride, care acţionează în plus ca un emulsificator. Recaptarea apei, mineralelor, acizilor biliari şi fosfolipidelor din compoziţia bilei este aproape completă. • Intestinul gros: Principala funcţie a colonului este de recuperare a lichidelor şi electroliţilor din conţinutul intestinal. Unii micronutrienţi, cum sunt biotina, pantotenat şi vitamina K pot fi produse de flora intestinală şi absorbite la acest nivel. 10.1.2. Absorbţia şi metabolismul nutrienţilor Tipuri de transport transmembranar • Difuzia paracelulară: Apa, unii ioni anorganici şi alţi compuşi foarte mici pot scurcircuita enterocitele, trecând în ambele direcţii, prin porii aflaţi la joncţiunea dintre enterocite. • Transport activ dependent de ATP: Există aproape cincizeci de transportori care folosesc energia rezultată din hidroliza ATP-ului pentru a transporta molecule de mărime medie prin membrane. • Cotransportor cu Na+ Există transportori specifici care folosesc gradientul de Na+ pentru absorbţia nutrienţilor în enterocite, cum sunt cotransportorul de sodiu-glucoză-1 (SGLT1) sau cotransportorul sodiu-amino acizi. Există cotransportori şi la nivelul mebranelor bazola313


terale, care permit fluxul postprandial al nutrienţilor de la nivelul enterocitelor spre capilarele sanguine, sau în direcţie opusă în perioadele de post, pentru a asigura nevoile nutritive ale enterocitelor. • Cotransport cu protoni: Gradientul ionilor de hidrogen (protoni) poate conduce la transportul diverşilor nutrienţi exact ca şi în cazul sodiului. Exemple: transportorul pentru acid lactic, acid acetic, acid propionic, peptide. • Cotransport cu Clor: Transportorul pentru taurine foloseşte gradientul de clor pentru recaptarea taurinei de la nivelul acizilor biliari. • Difuzie facilitată: Mai mulţi transportori mediază transferul selectiv al unor nutrienţi în sensul gradientului lor de concentraţie. Exemple în acest sens sunt: transportorul pentru fructoză (GLUT-5) şi transportorul pentru glucoză 2 (GLUT-2) la nivelul membranei bazolaterale a enterocitului. • Difuzia nemediată, transcelulară: Foarte puţini compuşi pot traversa membranele apicale şi bazolaterale ale enterocitelor, cum sunt de exemplu mici compuşi lipofilici, urea şi gazele (hidrogen, metan). • Transcitoza: Marginea în perie a enterocitelor se pliază în contact cu veziculele aparatului endozomal al celulei, permiţând transportul prin mecanism endozomal al hormonilor peptidici intestinali, precum şi al unei cantităţi mici din proteinele şi peptidele ingerate. [3] Transcitoza explică cum proteinele din lapte şi glutenul scapă catabolismului intracelular. • Transformări intracelulare: Fosforilarea dar şi alte modificări chimice au loc după captarea nutrienţilor, pentru a preveni reîntoarcerea lor în lumenul intestinal. Nutrienţii sunt deasemenea metabolizaţi pentru a acoperi nevoile nutritive şi energetice ale celulelor intestinale. Absorbţia şi metabolizarea macronutrienţilor • Carbohidraţii: Carbohidraţii reprezintă principala sursă de energie pentru oamenii din toate culturile dar şi pentru omnivore. Plantele sunt formate cu precădere din carbohidraţi, sub formă nedigerabilă –celuloza (în pereţi plantelor) şi sub formă digerabilă – amidonul (rezerva de energie a plantelor). Rolul principal al metabolismului carbohidraţilor este de menţinere, utilizare şi stocare a rezervei energetice provenite din carbohidraţi, sub forma glucozei circulante şi a glicogenului fixat în ţesuturi. Glicogenul este forma 314


de depozit a carbohidraţilor, analogul animal al amidonului. Din punct de vedere culinar şi gustativ, carbohidraţii contribuie semnificativ la palatibilitatea alimentelor, în special când conferă gustul dulce. Ca sursă de energie, carbohidraţii sunt intermediari între lipide şi proteine, atât în ce priveşte densitatea energetică (aproximativ 4 kcal per g), cât şi inducţia saţietăţii.[4] Indexul de saţietate al carbohidraţilor înseamnă gradul la care o anumită “doză,” măsurată în calorii induce senzaţia de saţietate; este mai mare decît a lipidelor şi mai mică decît a proteinelor. Carbohidraţii complecşi sunt mai saţioşi decît cei simpli, datorită conţinutului de fibre. Fibrele adaugă volum la alimente, nu şi calorii.. Carbohidraţii digerabili includ polizaharidele, dizaharidele şi monozaharidele. Din punct de vedere structural, polizaharidele sunt considerate carbohidraţi “complecşi”, iar mono- şi disazaharidele sunt carbohidraţi “simpli”. Polizaharidele includ celuloza şi amidonul, doar amidonul fiind digerabil. Formele de amidon care predomină în alimentaţia umană, amiloza şi amilopectina, sunt polimeri ai glucozei. Amidonul este relativ rezistent la digestie dacă nu este pregătit termic corespunzător; temperatura şi umiditatea rup pereţii celulari ai plantelor făcînd amidonul accesibil enzimelor de digestie. Unele forme de amidon rămân rezistente la digestie chiar şi după pregătirea termică. În dieta vestică aproximativ 2-5% din amidonul ingerat nu este digerat şi este fermentat în colon cu formare de acizi graşi cu lanţ scurt (acid butiric, izobutiric, propionic, acetic), dioxid de carbon şi metan. Acidul butiric şi izobutiric sunt folosiţi ca sursă de energie pentru celulele colonului, şi se pare că reduc susceptibilitatea acestuia la carcinogeni. [4, 5] Din acest punct de vedere, aceste forme de amidon se aseamănă într-o oarecare măsură cu fibrele. Fibrele includ toate polizaharidele din plante şi ligninele care sunt rezistente la hidroliza enzimelor de digestive. [5]�� Fibrele solubile includ pectinele şi hidrocoloizii, iar cele insolubile, celuloza şi hemiceluloza. Pectinele se găsesc în proporţia cea mai mare în fructe şi vegetale, hemiceluloza în cerealiere, iar celuloza în legume. Dizaharidele includ: sucroza (o moleculă de glucoză şi una de fructoză), lactoza (o moleculă de glucoză şi una de galactoză) şi maltoza (două molecule de glucoză). Aproximativ 60% din carbohidraţii ingeraţi sunt reprezentaţi de polizaharide, în principal de amidon; dizaharide de tipul sucrozei, 30% şi a 315


lactozei, 10%. [5] Monozaharidele (glucoză and fructoză) se găsesc în mod natural în fructe şi deasemenea în produse alimentare şi în băuturi, în special sub formă de sirop de porumb. Glucoza este derivată deasemenea din hidroliza amidonului alimentar, a fructozei şi a galactozei. Sorbitolul este alcoolul glucozei. Alcoolul xilozei, xilitolul, este folosit ca îndulcitor în industria alimentară. Absorbţia carbohidraţilor are loc doar sub formă de monozaharide. De aceea, carbohidraţii complecşi trebuie să fie hidrolizaţi în prealabil. Digestia amidonului şi a carbohidraţilor înrudiţi este iniţiată de α-amilaza salivară şi continuată de α-amilaza pancreatică. Patru oligozaharidaze localizate la nivelul marginii “în perie” intestinale (α-glucosidaza, sucraza, lactaza şi trehalaza), completează digestia carbohidraţilor.[6] Amidonul se găseşte în plante sub formă de amiloză, polimer neramificat al glucozei, şi amilopectină, polimer ramificat al glucozei. Aproximativ 80% din polizaharidele ingerate sunt reprezentate de amilopectină, care are structură similară cu glicogenul. Amilaza scindează legăturile α-1,4-glicozidice ale amilozei, descompunând-o în maltoză şi oligozaharide. Legăturile α-1,6-glucozidice de la nivelul amilopectinei sunt rezistente la acţiunea amilazei şi sunt scindate de către izomaltaza de la nivelul marginii “în perie” intestinale. Deşi din punct de vedere structural amilopectina este mai complexă decît amiloza, glicemia creşte mai rapid după administrarea amilopectinei decît a amilozei, sugerând că din punct de vedere funcţional, amiloza este o formă de amidon mai complexă.[4] Legăturile β-1,4 glicozidice de la nivelul celulozei nu pot fi scindate de nici o enzimă, motiv pentru care celuloza este nedigerabilă. Există un exces al oligozaharidazelor de la nivelul marginii “în perie’, cu excepţia lactazei. Lactaza limitează rata de digestie a lactozei. Enzimele marginii “în perie” sunt inhibate de creşterea nivelului monozaharidelor în lumenul intestinal, pentru a preveni acumulare monozaharidelor şi apariţia diareei osmotice. Totuşi, nivelul lactazei nu este influenţat de cantitatea de lactoză alimentară. Deficienţa de lactază este cea mai frecventă deficienţă enzimatică cu impact pe metabolismul carbohidraţilor, afectând aproximativ jumătate din adulţii din lumea întregă. În regnul animal, gena pentru lactază este activă doar la nou născuţi şi se dezactivează ulterior; păstrarea la oameni a producţiei de lactază la adulţi este rezultatul unei mutaţii. Adulţii cu intoleranţă la lactoză pot tolera aproximativ 5 g de lactoză, fără simptome. Această cantitate 316


se găseşte în aproximativ 100 ml lapte. Toleranţa la lactoză se poate măsura prin administrarea a 50 g lactoză, urmată de măsurarea glicemiei. Dacă glicemia creşte cu 25 mg/dl, lactoza a fost hidrolizată. Monozaharidele sunt absorbite la nivel de jejun, prin difuzie pasivă, difuzie facilitată şi transport activ [4, 6]. Monozaharidele care se absorb exclusiv prin difuzie pasivă sunt alcoolii zaharurilor şi izomerii L de glucoză şi galactoză. Ingestia a peste 50 g din oricare din aceşti carbohidraţi depăşeşte rata de difuzie şi produce discomfort gastrointestinal. Difuzia pasivă este încetinită de mişcarea apei în lumenul intestinal datorită efectului osmotic al carbohidraţilor ingeraţi. Transportul activ al izomerilor D, de glucoză şi galactoză, permite o absorbţie mai rapidă decât difuzia pasivă. D-glucoza şi Dgalactoza sunt absorbite în principal cu ajutorul cotransportorului sodiu/glucoză-1 (SGLTI), care transferă 2 molecule de Na şi peste 200 molecule H2O cu fiecare moleculă de zahăr. Fructoza, monozaharidul rezultat din sucroză, este absorbit prin difuzie facilitată. Diareea osmotică este indusă de ingestia acută a peste 100 g. fructoză; o cantitate mai mare este tolerată dacă se ingeră ca şi sucroză, digestia dizaharidului încetinind rata de absorbţie. Glucoza şi galactoza sunt transportate din enterocit în sîngele portal, în special de către transportorul de glucoză 2 (GLUT-2), iar fructoza de către GLUT-5. După ingestia carbohidraţilor, majoritatea glucozei absorbite în circulaţie scapă îndepărtării hepatice la prima trecere prin ficat, pe cînd fructoza este în mare parte îndepărtată. Fructoza în ficat este convertită în glucoză, lipide şi acid lactic. Galactoza este deasemenea metabolizată în principal în ficat. Doza minimă recomadată de carbohidraţi (RDA) pentru adulţi este de 130 g pe zi [7]. În cazul ingestiei crescute de carbohidraţi, excesul de glucoză fie intră în circulaţie, cu creşterea glicemiei (la diabetici), fie este transportat la ficat şi muşchi pentru refacerea depozitelor de glicogen. Dacă glucoza continuă să intre în circulaţie, este indusă glicoliza cu producerea de ATP. Producţia crescută de ATP şi citrat duce la creşterea acetil-CoA, care stimulează la rîndul său sinteza acizilor graşi. Astfel, consumul crescut de carbohidraţi rezultă în creşterea depozitelor adipoase în scopul prevenirii hiperglicemiei şi a stocării lor pentru utilizarea ulterioară. • Proteinele: Proteinele alimentare sunt necesare ca sursă de aminoacizi esenţiali şi neesenţiali, pentru sinteza proteinelor structurale şi funcţionale ale organismului. Ca sursă de energie, proteinele au densitatea energetică cea mai 317


mică şi indexul de saţietate cel mai mare [8]. Proteinele reprezintă al doilea depozit de energie al organismului, după lipide. Proteinele ingerate sunt scindate de proteazele şi aminopeptidazele gastrice (pepsina), pancreatice (tripsina, chemotripsina, elastaze, endopeptidaze, carboxypeptidaze) şi de la nivelul marginii „în perie” intestinale. Protripsina trebuie să fie activată de enterokinaza de la nivelul marginii „în perie”; iar tripsina la rîndul ei activează alte proenzime pancreatice. Aproximativ ½ din proteinele digerate sunt transportate ca şi aminoacizi liberi în enterocite, cu ajutorul transportorilor specifici. Cealaltă jumătate sunt transportate sub formă de di-sau tripeptide cu ajutorul cotransportorului ion de hidrogen/peptid. În enterocite are loc hidroliza acestor peptide mici cu ajutorul proteazelor şi peptidazelor citozolice [6]. Cantităţi mici de peptide mai mari şi proteine pot trece ocazional în sânge, prin transcitoză cu ajutorul endozomilor [3], prin pasaj paracelular sau transportate de celulele imune. Odată absorbiţi, aminoacizi sunt transportaţi prin sângele portal la ficat, unde sunt catabolizaţi aproape toţi aminoacizii esenţiali, exceptând cei ramificaţi. Aminoacizii ramificaţi sunt catabolizaţi cu precădere în muşchi şi rinichi, motiv pentru care sunt utilizaţi la pacienţii cu boală hepatică avansată. Când sunt catabolizate pentru producţia de energie, în cadrul ciclului Krebs, duc la formarea de dioxid de carbon şi apă. Nitrogenul din compoziţia proteinelor se pierde, fiind convertit în uree pentru excreţie. Produşii intermediari din transformarea nitrogenului în uree, cum este amoniacul, sunt toxici şi se acumulează în insuficienţele hepatică şi renală; motiv pentru care adesea se restricţionează consumul proteic în insuficienţa hepatică şi/sau renală. Arginina şi glicina sunt metabolizate în rinichi şi ficat cu producerea de creatină, care este transportată la muşchi şi stocată ca şi creatină sau creatinfosfat. La nivel muscular creatina şi creatinfosfatul sunt convertite în creatinină, care este eliberată din muşchi în circulaţie. Aproape 2% din creatina aflată în organism este convertită zilnic în creatinină. Cantitatea de creatinină urinară depinde de masa musculară, concentraţia creatinei în muşchi şi de ingestia alimentară de creatină. Pierderile de azot din organism au loc prin urină (uree, amoniac, acid uric şi creatinină), scaun (proteine neabsorbite) şi foarte puţin prin tegument (descuamare) şi mucoase. În mare, urea reprezintă aproximativ 80% din pierderile urinare de nitrogen. Proteinele conţin aproximativ 16% nitrogen. Ba318


lanţa nitrogenului reprezintă diferenţa dintre ingestie şi pierderile de nitrogen. Necesarul proteic este estimat pentru a înlocui obligatoriu pierderile de nitrogen. Recomandările consumului proteic (RDA) pentru adulţi sunt de 0.8 g/ kg/zi [7]. Nivelul proteinelor plasmatice variază în funcţie de statusul nutriţional. Albumina scade în malnutriţia semnificativă şi nu este influenţată de modificările uşoare sau de scurtă durată ale aportului alimentar. Prealbumina şi proteina de legarea a retinolului (retinol-binding protein) sunt indicatori mai buni ai deficitelor proteice sau energetice de durată scurtă. Aminoacizii ingeraţi au unul din următoarele roluri [8]: • sinteza proteinelor tisulare; • catabolism cu producţie de energie; • încorporare în depozitele de energie (sub formă de glicogen sau ţesut adipos); • sinteza altor molecule care conţin azot (alţi aminoacizi, catecolamine, purine). Metabolismul proteic este legat de cel al carbohidraţilor şi lipidelor. În lipsa alimentaţiei, insulinemia este scăzută, iar glucagonul este crescut. Lipaza ţesutului adipos eliberează acizi graşi şi glicerol. Depozitul de glicogen din ficat este consumat pentru a acoperi nevoile energetice din primele 12-18 ore de post. Dacă postul se prelungeşte, nevoile energetice sunt acoperite de proteinele din muşchi şi intestin, care sunt folosite pentru gluconeogeneza hepatică. Aminoacizii folosiţi pentru gluconeogeneză sunt: alanina, glutamina, glicina, serina şi treonina. Acizii graşi liberi sunt folosiţi în ficat pentru producţia de corpi cetonici. Muşchi folosesc acizi graşi liberi, iar mai apoi corpi cetonici, ca şi alternativă energetică la glucoză. Postprandial, insulinemia creşte şi glucagonul scade. Glucoza este transportată la ficat şi muşchi pentru energie şi pentru reumplerea depozitelor de glicogen. Insulina inhibă lipaza adipocitară şi eliberarea acizilor graşi. • Lipidele: Dintre cele trei clase de macronutrienţi (carbohidraţi, lipide, proteine), lipidele au densitatea energetică cea mai mare, furnizând aproximativ 9 kcal per g şi indexul de saţietate cel mai mic [9] Grăsimile cresc palatibilitatea alimentelor şi absorbţia vitaminelor liposolubile. Trigliceridele sunt principala sursă de energie din grăsime şi principala sursă de energie stocată în ţesutul adipos. Colesterolul şi fosfolipidele sunt constituienţii tuturor membranelor celulare şi ai mielinei. 319


Grăsimile alimentare servesc ca sursă de energie şi ca sursă pentru precursorii prostaglandinelor şi pentru unele componente esenţiale structurale ale celulelor. Colesterolul este utilizat în producţia hormonilor steroizi şi a acizilor biliari. Cele trei clase majore de grăsimi apărute în mod natural sunt saturate, mononesaturate şi polinesaturate. La aceste clase majore se adaugă isomeri “trans” ai grăsimilor mononesaturate, care se produc prin hidrogenarea parţială a grăsimilor polinesaturate apărute în mod natural. Trigliceridele sunt scindate de lipaza linguală, lipaza gastrică, lipaza şi carboxil-esterlipaza pancreatică şi glycerol-ester hidrolaza intestinală. Lipaza gastrică este responsabilă pentru 10-20% din digestia lipidelor, şi este importantă pentru generarea de mono- şi digliceride, necesare pentru formarea miceliilor [6]. Lipaza pancreatică acţionează optim la pH alcalin asupra miceliilor învelite în acizi biliari şi necesită ca şi cofactor, colipaza, pentru a penetra stratul de acizi biliari ai miceliilor. Precursorul colipazei, procolipaza este activată în intestinul subţire de către tripsină [6, �� 9] . �� Absorbţia trigliceridelor ingerate este facilitată de fosfolipide, care sunt prezente în dietă în cantităţi mult mai mici. Fosfolipidele ajută la emulsificarea trigliceridelor în stomac. Acizii graşi liberi rezultaţi din acţiunea acestor enzime sunt absorbiţi aproape complet, în special la nivelul jejunului şi a ileonului proximal, în enterocite, unde sunt esterificaţi din nou în trigliceride, colesterilesteri şi fosfolipide. Mecanismul de captare al colesterolului şi a altor steroli neutri este incomplet cunoscut. Se pare că există un transportor saturabil care facilitează transferul colesterolului de la nivelul miceliilor la nivelul membranei “în perie” [10], cu o rată de asorbţie între 20-80% [9], Majoritatea acizilor graşi, în special cei cu peste 14 atomi de carbon, sunt reesterificaţi în trigliceride şi asamblaţi în enterocite ca şi chilomicroni şi secretaţi în circulaţia limfatică. Colesterolul, vitaminele liposolubile A, D, E, şi K, carotenoizii şi ubiquinonele trec în circulaţie pe aceaşi cale. [6, 9] Acizii graşi cu lanţ scurt şi mediu (pînă la 12 atomi de C) sunt transferaţi în circulaţia portală ca acizi graşi liberi, legaţi de albumină şi transportaţi la ficat. [6, 9] Cantităţi semnificative de acizi graşi scurţi (în special acetat, propionat, şi butirat) sunt produşi prin fermentaţia carbohidraţilor nedigeraţi, în ileonul terminal şi colon. Aceşti acizi monocarboxilici sunt absorbiţi de colonocite. 320


Cu cât lanţul atomilor de C al acizilor graşi este mai lung cu atât se absorb mai puţin şi mai lent[9]. Nu există teoretic acizi graşi cu lanţ scurt (2-4 atomi de C) cu semnificaţie nutriţională. Trigliceridele care conţin acizi graşi cu lanţ mediu (6-12 atomi de C) se absorb mai uşor decât trigliceridele cu acizi graşi lungi (peste 12 atomi C) deoarece sunt emulsificate mai eficient. Mai mult, acizii graşi medii sunt absorbiţi direct în circulaţia portală, pe când cei cu catenă lungă în circulaţia limfatică; circulaţia portală este considerată mai rapidă decât cea limfatică. De aceea, trigliceridele cu acizi graşi medii prezintă interes în sindroamele de malabsorbţie a grăsimilor (naştere prematură, AIDS, insuficienţă pancreatică [11]. Astfel, trigliceridele cu lanţ mediu sunt relativ neafectate de deficitul sărurilor biliare, necesită activitate minimă a lipazei pancreatice, sunt relativ neafectate de alterarea funcţiei enterocitare şi sunt absorbite cu mult mai rapid decât trigliceridele cu lanţ lung. [9] Trigliceridele cu acizi graşi omega 3 (ω-3) de provenienţă marină sunt absorbite mai uşor decât acizi graşi saturaţi sau mononesaturaţi cu lungime comparabilă.[9] Acizii graşi pot fi folosiţi ca sursă de energie de către majoritatea celulelor (excepţie hematiile, celulele nervoase). Nevoile metabolice pentru lipide pot fi acoperite la o ingestie de doar 20-25 g pe zi. Energia consumată în exces este stocată sub formă de trigliceride în ţesutul adipos, predominant cu conţinut de acid palmitic (saturat) şi oleic (mononesaturat). Compoziţia în acizi graşi a alimentaţiei influenţează compoziţia în acizi graşi a ţesutului adipos. În cazul aportului foarte crescut de grăsimi, absorbţia grăsimilor continuă mai distal în intestinul subţire. Astfel, adulţii au capacitatea de a absorbi de două ori cantitatea de grăsime existentă într-o dietă tipică cu conţiut crescut de grăsime. În scaun se elimină în medie între 4 şi 6 g de grăsime pe zi. Degradarea bacteriană a colesterolului în colon creşte riscul de cancer de colon asociat dietelor bogate în grăsimi animale. Rezecţia parţială gastrică duce la un anumit grad de malabsorbţie al grăsimilor, cu creşterea eliminării în scaun, până la 15 g pe zi. Aceasta poate contribui la scăderea în greutate observată după chirurgia de bypass gastric. Insuficienţa exocrină pancreatică duce deasemenea la malabsorbţia grăsimilor. Bolile sau rezecţia ileonului duc la deficienţa acizilor biliari şi malabsorbţia grăsimilor.

321


Absorbţia vitaminelor hidrosolubile • Vitamina C este oxidată în intestinul subţire (probabil de către ceruloplasmină) şi absorbită de către GLUT-1. În enterocit, este redusă din nou şi transportată în sângele portal de către un transportor specific dependent de sodiu. • Tiamina: este absorbită la nivelul intestinului subţire proximal şi foarte puţin în colon. • Riboflavina: este absorbită aproximativ 75% din doza ingerată, la nivelul jejunului. • Vitamin B6: este absorbită în duoden şi jejun. • Niacina: este absorbită din stomac şi intestinal subţire, aproape complet, pînă la doze de ordinul gramelor. • Folatul: este absorbit aproximativ 85% dintr-o doză moderată de folat sintetic şi doar 50% din alimente. • Vitamin B12: este absorbită în intestinul subţire distal, în proporţie de aproximativ 50% din alimente şi mai mult din vit. B12 sintetică. Absorbţia eficientă a vitaminei B12 din alimente (nu sintetică) necesită digestia proteolitică a proteinelor de legare şi prezenţa factorului intrinsec gastric. Receptorul pentru factorul intrinsec captează complexul: vitamină B12-factor intrinsec, la nivelul ileonului. Inhibarea secreţiei acide gastrice cu inhibitori H2 scade şi secreţia factorui intrinsec şi potenţial absorbţia vitaminei B12. • Acidul pantotenic, biotina, acidul lipoic: sunt absorbite la nivelul intestinului subţire şi gros. Absorbţia vitaminelor liposolubile Vitaminele liposolubile sunt absorbite sub formă de micelii şi transferate în circulaţie încorporate în chilomicroni. Absorbţia lor depinde de prezenţa şi de digestia normală a lipidelor. • Vitamina A: Absorbţia retinolului, retinilesterilor şi a acidului retinoic este aproape completă (70-90%), pe când carotenoizii se absorb mai puţin de 3%. • Vitamina D, E: Absorbţia vitaminei D şi E este aproape completă. • Vitamina K: Vitamina K din vegetale este foarte strâns încorporată în cloroplastul plantelor cu frunze verzi şi poate fi eliberată doar prin pregătire termică sau foarte fină mărunţire. În condiţii optime de preparare şi în prezenţa unei ingestii lipidice adecvate, mai puţin de 20% din vitamina K din vegetale se absoarbe. Vitamina K din uleiuri, 322


brânzeturi, produse din soia fermentate sau vitamina K sintetică se absoarbe mult mai bine. Absorbţia apei şi electroliţilor • pH: Alimentele sunt amestecate în stomac cu o cantitate considerabilă de acid clorhidric. Adăugarea la acest amestec a bicarbonatului secretat de mucoasa duodenală şi de pancreas, aduce pH-ul intestinal la ~ 6 în duoden şi creşte treptat la ~7.4 spre sfârşitul intestinului subţire. La începutul colonului conţinutul intestinal se acidifică uşor (pH ~ 5.7) datorită producţiei de acid lactic provenit din fermentarea bacteriană a carbohidraţilor, pentru ca pH-ul să crească din nou la nivelul rectului (pH ~ 6.7). • Apa: Mucoasa intestinului subţire proximal secretă aproximativ 30 ml apă/oră, care trece în lumenul intestinal prin joncţiunile intercelulare. Apoi apa este absorbită din nou în enterocite cu ajutorul cotransportorului Na/glucoză (SGLT1) şi exportată prin membranele bazolaterale cu ajutorul aquaporinelor. Colonul absoarbe restul de apă, potasiu şi alţi electroliţi. • Sodiu: Secreţiile digestive (saliva, secreţia gastrică, bila, sucul pancreatic, şi secreţiile intestinale) deplasează cantităţi mari de sodiu în tractul digestiv. Majoritatea este reabsorbit la nivelul intestinului subţire. • Clorul: Majoritatea clorului secretat în stomac sub formă de acid clorhidric este reabsorbit la nivelul intestinului subţire. Absorbţia mineralelor • Calciu: Calciul se absoarbe în proporţie de peste 40% la adulţii tineri, chiar mai mult la copii, pe cînd la persoanele în vârstă se absoarbe doar 20% din calciul ingerat. Prezenţa vitaminei D este o condiţie absolut necesară pentru absorbţia eficientă a calciului. Fosforul şi oxalatul reduc absorbţia calciului prin formarea de complexe greu solubile. • Magneziul: Absorbţia magneziului din jejun este de aproximativ 3060%. Fosforul îi reduce absorbţia. • Fosforul: Absorbţia fosforului anorganic are loc la nivelul intestinului subţire şi este foarte eficientă (60-70%). Fosforul din fosfolipide se absoarbe chiar mai bine. • Fierul: Absorbţia fierului din alimente, în intestin, depinde de forma de prezentare: fierul din hem se absoarbe mult mai bine decît cel din 323


• • • • • • • • • •

nonhem; vitamina C, citratul şi alţi acizi organici cresc absorbţia, iar calciul şi taninii inhibă absorbţia. Cuprul: Cuprul se absoarbe la nivelul stomacului şi intestinului subţire în proporţie de maxim 50% în cazul dozelor mici şi mai puţin de 15% la doze de peste 6-7 mg.Vitamina C şi zincul scad absorbţia. Zincul: În condiţii optime, peste 70% din dozele mici (3 mg) se absoarb de la nivelul intestinului subţire şi mai puţin de la nivelul stomacului şi colonului. Manganul: Mai puţin de 2% din manganul din alimente este absorbit la nivelul intestinului subţire. Absorbţia cea mai crescută o are manganul din laptele de mamă ~ 8%. Cromul: Absorbţia este invers proporţională cu ingestia şi este de aproximativ 0.5-2%. Vitamina C creşte absorbţia. Iodul: Iodul este absorbit aproape complet din stomac, intestin subţire şi colon. Fluorul: Aproape jumătate din cantitatea de flor ingerată este absorbită la nivelul cavităţii bucale, stomacului şi intestinului subţire. Bromul: Bromul se absoarbe de-a lungul întregului intestin. Seleniul: Majoritatea este absorbit în intestinul subţire. Nichelul: Absorbţia este de ~ 1%. Vanadiul: Absorbţia este de 1-5% la nivelul intestinului subţire.

10.2. MECANISME DE REGLARE ŞI CONTROL ALE INGESTIEI ALIMENTARE 10.2.1. Factorii implicaţi în reglarea ingestiei alimentare Ingestia alimentară este influenţată de foame (senzaţie indusă de lipsa resurselor energetice uşor metabolizabile, prin mecanisme intrinseci) de apetit (dorinţa psihologică, uneori compulsivă, pentru un anumit aliment sau gust, adesea neînsoţită de foame) de palatabilitatea, familiaritatea şi disponibilitatea alimentelor. Importantă este de asemenea saţietatea, senzaţia că impulsurile care au dus la ingestia alimentară au fost satisfăcute. Factorii sociali, de mediu, psihologici, economici şi biologici influenţează senzaţia de foame, apetit, saţietate şi implicit, ingestia alimentară. Dacă majoritatea animalelor au o relaţie directă cu alimentele, “mănâncă pentru a trăi“, oamenii au cu siguranţă o relaţie mult mai complexă, dacă nu chiar de 324


tipul: “trăiesc pentru a mânca”. Oamenii mănâncă din aproape orice motiv imaginabil: să se răsplătească, să se pedepsească, să se consoleze, să sărbătorească, să comemoreze, să se satisfacă, etc.; iar adesea doar pentru simplul motiv că alimentele sunt disponibile. Alegerea alimentelor este influenţată în mare parte de anumite norme culturale, cum ar fi familiaritatea unor alimente, accesibilitatea alimentelor, costul, convenabilitate etc. Cantitatea alimentelor ingerate este influenţată de volumul alimentelor, numărul de ingrediente, timpul de alimentare, forma alimentelor (lichide vs. solide), mărimea porţiei şi chiar de aspectul ambalajului sau al farfuriei, de lumina ambientală etc. [12] Oamenii mănâncă şi ca răspuns la o gamă largă de factori emoţionali, unii severi, precum depresia, alţii mai puţin severi, cum sunt stresul, anxietatea, sau doar pentru scurta senzaţie postprandială de bine, de confort. Factorii sociali şi de mediu înconjurător influenţează semnificativ ingestia alimentară. O persoană poate să mănânce mai mult sau mai puţin, în funcţie de cât de mult mănâncă ceilalţi şi de măsura în care doreşte să îi impresioneze pe ceilalţi[13]. Oamenii mănâncă mai mult în locuri cu atmosferă plăcută şi când au libertatea de a alege alimentele [14] . Costul mai scăzut al alimentelor cu densitate calorică mare este unul dintre factorii principali răspunzători de epidemia de obezitate[15] . Palatabilitatea alimentelor, respectiv caracteristica acestora de a fi gustoase, influenţează semnificativ ingestia alimentară [16]. Compoziţia alimentelor poate fi manipulată de către producători (nu întotdeauna consumatorii sunt conştienţi de aceasta) pentru a creşte apetitul şi ingestia alimentară. Un exemplu în acest sens este adăugarea de sare la alimentele dulci şi de zahăr la cele sărate [17]. Palatabilitatea alimentelor este percepută cu ajutorul gustului şi a mirosului. Sunt acceptate cinci categorii de gust: dulce, sărat, acru, amar şi umami. Gustul umami se datorează detectării anionului carboxil al acidului glutamic, aminoacid întîlnit în mod natural în carne, brânză, supă de carne şi alte alimente bogate în proteine. Sarea acidului glutamic, glutamatul, dă acelaşi gust şi este folosit în industria alimentară ca potenţator de gust [18]. Comportamentul alimentar are la bază un mecanism complex de reglare care a fost intens studiat de foarte mult timp. Modelul homeostaziei energetice “adiposity negative-feedback” propus în urmă cu peste 50 ani, este universal acceptat şi în prezent [19]. Conform acestuia, semnale circulante, care au niveluri circulante proporţionale cu masa ţesutului adipos, exercită un 325


feedback negativ asupra zonelor din creier implicate în ingestia alimentară. Astfel, creşterea în greutate care apare după o perioadă de aport alimentar crescut, va creşte moleculele semnal circulante (leptina şi insulina) proporţional cu creşterea masei adipoase. Creierul va răspunde inducând o balanţă energetică negativă (aport energetic mai mic decât cheltuiala energetică), care va persista până când excesul ţesutului adipos este pierdut. Balanţa energetică este factorul determinant, dar şi lipsa unor nutrienţi (ex. sodiul), sau excesul altor nutrienţi, poate stimula sau inhiba apetitul [6]. Reglarea aportului alimentar doar pe baza homeostaziei energetice este o abordare simplistă, care nu poate explica de exemplu uşurinţa cu care se consumă dulciuri peste nevoile homeostaziei energetice sau creşterea epidemică a obezităţii. Reglarea aportului alimentar se bazează pe interrelaţia dintre controlul metabolismului energetic şi calitatea hedonică a alimentaţiei. Procese complexe corticale şi subcorticale, cum sunt învăţarea sau memoria, dau naştere la experienţe cunoscute despre proprietăţile senzoriale ale alimentelor, dar şi despre plăcerea alimentară experimentată în trecut [20]. Există un sistem neuroendocrin complex menit să controleze aportul alimentar şi cheltuiala energetică. (Figura1) Figura 10.1. Controlul hormonal şi central al apetitului (Reprodusă cu permisiunea autorului) [21] Neuron Food intake

Energy expenditure

Melanocortin

NPY/ AgRP

Arcuate nucleus

Third ventricle

Ghrelin PYY3-36 Stomach

Leptin

Colon

Pancreas Fat tissue

326

Insulin

Melanocortin receptor (MC4R) (blocked by AgRP) Gherlin receptor NPY/PYY3-36 receptor Y2R Melanocortin receptro (MC3R) NPY receptor Y1R Leptin receptor or insulin receptor


10.2.2. Reglarea hormonală a apetitului Hormonii care reglează aportul alimentar pot fi separaţi în trei categorii: cei care acţionează rapid, influenţând fiecare masă în parte; cei care acţionează mai lent, promovând stabilitatea depozitelor adipoase; şi cei cu acţiune intermediară [21]. Hormonii cu acţiune prelungită, insulina şi leptina, sunt secretaţi în sânge, proporţional cu masa ţesutului adipos şi au un efect prelungit inhibitor asupra ingestiei alimentare, în timp ce cresc cheltuiala energetică. (Figura10.2.1) Chiar dacă insulina (nu şi leptina) are un puternic efect anabolic în periferie, ambii hormoni promovează prin acţiunea centrală, la nivelul nucleului arcuat, o balanţă energetică negativă. Orice reducere minimă a cantităţii de grăsime din organism induce scăderea nivelurilor acestor hormoni şi activarea neuronilor NPY, cu creşterea apetitului. [21, 22] Ţesutul adipos secretă deasemenea proteina agouti, care poate creşte apetitul prin blocarea acţiunii melanocortinei pe receptorii Mcr4 din creier, în aceaşi manieră ca şi agouti-related protein secretată de neuronii NPY. Se pare că ţesutul adipos al pacienţilor obezi stimulează apetitul, indiferent de ce fac aceştia: când masa ţesutului adipos scade, scăderea leptinei şi insulinei creşte apetitul, iar când masa ţesutului adipos se menţine, proteina agouti îşi păstrează efectul [6]. Dintre hormonii cu acţiune rapidă, legată de masă, fac parte colecistokinina (CCK) şi ghrelina (Figura 10.2.1.). CCK este eliberată din tractul gastrointestinal în timpul alimentaţiei şi promovează senzaţia de saţietate, de “plin“, care încurajează întreruperea actului alimentar. Ghrelina este un peptid gastric secretat de către stomacul gol; nivelul lui creşte în sânge imediat înaintea meselor şi scade brusc după alimentaţie. Stimulează apetitul prin activarea neuronilor NPY/AgRP, fiind singurul hormon circulant cunoscut care creşte apetitul. Ghrelina şi colecistokinina sunt factori care declanşează, respectiv termină alimentaţia, făcând parte din sistemul de control individual al fiecărei mese, sistem care este la rândul său controlat de leptină şi insulină. În acest fel, mărimea şi frecvenţa meselor pot fi ajustate pentru minimalizarea modificărilor cantitative ale ţesutului adipos. PYY3-36 este un membru la familiei neuropeptidului Y, secretat de celule endocrine din intestinul subţire distal şi colon, ca răspuns la prezenţa alimentelor, astfel încât niveurile sale sunt crescute postprandial. Inhibă apetitul pentru aproximativ 12 h, interval care este intermediar între cea a hormonilor 327


cu acţiune rapidă care controlează mesele şi a celor cu acţiune prelungită, care controlează greutatea.[23] Îşi exercită efectul prin activarea receptorilor autoinhibitori Y2 , exprimaţi pe neuronii NPY/AgRP. 10.2.3. Reglarea centrală a apetitului Controlul multora dintre activităţile legate de senzaţia de foame şi de reglarea aportului alimentar a fost localizat în nucleul arcuat al hipotalamusului. Aici ajung majoritatea semnalelor hormonale de la nivelul tractului gastrointestinal şi a ţesutului adipos. Nucleul arcuat conţine două seturi de neuroni care controlează apetitul. Un tip de neuroni produc neuropeptidul Y (NPY), care accelerează apetitul (opus faţă de PYY3-36,, care este din aceeaşi familie, dar care inhibă apetitul), iar cel de al doilea produce melanocortină, care inhibă apetitul. Neuronii NPY produc şi agouti-related peptide (AgRP), care blochează specific legarea melanocortinei de receptorii specifici, Mc4r [21, 22, 24] (Figura 10.2.1) Neuronii NPY/AgRP (stimulatori ai apetitului) sunt stimulaţi de ghrelină (semnalul unui stomac gol) şi inhibaţi de leptină (semnalul unui ţesut adipos bogat reprezentat), insulină (semnalul unui aport crescut de carbohidraţi şi a unui ţesut adipos bogat) şi PYY3-36 (semnalul unui intestine distal plin). Schimbările greutăţii corpului sunt sesizate creierului de către leptină şi insulină, care inhibă neuronii NPY/AgRP. În cazul scăderii în greutate, activarea acestor neuroni (şi în consecinţă eliberarea de NPY şi AgRP) este rezultatul în mare parte a deficitului de leptină şi insulină [6] . NPY creşte preferenţial ingestia de carbohidraţi şi probabil menţinerea ingestiei alimentare, acţionând pe receptorii Y1 şi Y5 de la nivelul ariei perifornicale a nucleului paraventricular şi ventromedial. Neuronii secretori de NPY sunt sensibili la concentraţia de glucoză din creier; privarea de glucoză la acest nivel induce activarea neuronilor NPY/AgRP şi aportul alimentar [25]. Neuronii NPY/AgRP au capacitatea de a se autoinhiba prin acţiunea NPY pe receptorii Y2 (Y2R), localizaţi pe neuronii NPY/AgRP. PYY3-36 inhibă neuronii NPY/AgRP şi apetitul prin activarea aceloraşi receptori [6]. Neuronii secretori de melanocortină (inhibă apetitul) sunt stimulaţi de leptină , insulină şi de semnalele ajunse la neuronii NPY/AgRP. Melanocortina este produsă prin procesarea post-translaţională a unui peptid mai mare, proopiomelanocortina (POMC), care este precursor şi pentru alfa-, beta-şi gama-MSH (hormonul stimulator al melanocitelor) şi ACTH (hormonul 328


adrenocorticotrop). Melanocortina inhibă apetitul activând receptorii Mc4r, localizaţi în aceleaşi zone ale creierului ca şi receptorii Y1R, activaţi de NPY. Activarea receptorilor Mc4r duce la inhibarea apetitului şi la creşterea metabolismului bazal, ducând în final la scădere în greutate [6]. Mai multe zone hipotalamice implicate în controlul apetitului şi a homeostaziei energetice în general, sunt activate de către neuronii nucleului arcuat: ● Nucleul hipotalamic paraventricular conţine mai multe tipuri distincte de neuroni care primesc aferenţe axonale de la neuroni NPY/AgRP şi de la neuroni secretori de melanocortină. Se găsesc aici neuroni secretori de oxytocină, de hormon eliberator al hormonului corticotrop (corticotropin-releasing hormone-CRH) şi de hormon eliberator al hormonului tireotrop (thyrotropin-releasing hormone-TRH). Aceşti neuroni inhibă aportul alimentar şi cresc metabolismul bazal (promovează o balanţă energetică negativă), iar lezarea lor bilaterală induce hiperfagie şi obezitate [22]. ● Aria hipotalamică laterală conţine neuroni care stimulează apetitul şi promovează creşterea în greutate, iar lezarea lor bilaterală cauzează anorexia şi pierderea în greutate. Se găsesc aici neuroni care secretă orexine şi neuroni care secretă hormonul de concentrare a melaninei (melaninconcentrating hormone-MCH) [22]. Orexina A (hipocretina-1) şi orexina B (hipocretina-2) stimulează apetitul prin activarea receptorilor opioizi [26]. Orexinele produc hiperfagie prin întârzierea senzaţiei de saţietate. Deşi orexinele sunt mai puţin potente decît NPY, sunt foarte sensibile la reducerea aportului alimentar, fiind eliberate mult înaintea altor peptide [25]. Neuronii producători de orexine sunt sensibili la concentraţia glucozei din creier şi răspund direct la hipoglicemie, aceasta explicând în parte reactivitatea lor crescută la reducerea aportului alimentar [25]. Hormonul de concentrare a melaninei are efect orexigen similar cu al orexinelor, dar mai puţin potent decît al NPY. Spre deosebire de acestea, neuronii producători de MCH nu sunt sensibili la concentraţia glucozei [25]. ● Neurotransmiţători [6]: Mai multe tipuri de neuroni, strâns implicaţi în reglarea apetitului, folosesc serotonina ca neurotransmiţător. Ingestia alimentară stimulează eliberarea de serotonină de către aceşti neuroni, iar prin aceasta induce senzaţia de saţietate. Medicamentele care cresc 329


serotonina la acest nivel (ex. dexfenfluramina) induc pierdere în greutate (menţiune: medicamentul a fost retras de pe piaţă). Există două tipuri de receptori hipotalamici la dopamină: D1, care induc ingestia alimentară şi D2, care inhibă ingestia alimentară. Unii mediatori periferici ai reglării ingestiei alimentare, cum este amilina, acţionează pe aceşti receptori dopaminergici. Neuronii secretori de catecolamine şi histamină contribuie la supresia apetitului. Agoniştii beta-adrenergici (ex. sibutramina) sunt folosiţi pentru reducerea în greutate. (menţiune: medicamentul a fots retras de pe piaţă). Alţi mediatori centrali [6]: Galanina, peptide opioide, hormonul eliberator al hormonului de creştere (GHRH) cresc ingestia alimentară, ca parte a profilului lor mai larg de acţiune. Galanina stimulează în creier apetitul, în special pentru grăsimi. Există celule neuroendocrine în creier şi tractul gastrointestinal care produc galanină împreună cu prolactina. Canabinoizii: Receptorii la canabinoizi CB1 (în special în creier) şi CB2 (în special în celulele sistemului imunitar) răspund la endocanabinoizi şi la mai multe substanţe din planta canabis. Derivaţii de canabis cresc apetitul. Se pare că endocanabinoizii limitează în mod fiziologic acţiunea leptinei la nivelul creierului şi prin aceasta predispun la creştere în greutate. Blocarea farmacologică a receptorilor la canabinoizi creşte sensibilitatea la leptină şi induce pierdere în greutate [22]. 10.2.4. Semnale senzoriale Văzul, mirosul şi gustul pot declanşa la nivel central stimularea secreţiilor exocrine (salivă şi suc gastric) şi endocrine (insulină). Alterarea simţului pentru miros şi gust, care apare cu înaintarea în vîrstă, poate diminua apetitul şi devine frecvent o barieră în calea unui comportament alimentar normal [6] . 10.2.5. Semnale enterale ● Conexiuni neuronale: Stomacul şi intestinul conţin receptori de întindere şi chemoreceptori care sesizează saţietatea, local şi la nivelul creierului. ● Stimularea ingestiei: În lipsa alimentaţiei, scăderea glucozei în sânge şi a insulinei circulante induc foamea, pofta de mâncare şi disconfortul gastric. Factorul predominant responsabil pentru senzaţia de foame este 330


scăderea glicemiei. Există neuroni specifici, localizaţi în hipotalamusul ventromedial, care detectează concetraţia sanguină a glucozei. Inhibarea neuronilor secretori de NPY de către insulină este un efect cu durată mai lungă. Când mai puţină insulină ajunge la creier, neuronii NPY devin mai activi şi stimulează centrul apetitului. Ghrelina este un hormon orexigen secretat de stomac şi duoden după câteva ore de lipsă a alimentaţiei, secreţia sa încetând brusc odată cu alimentarea. Variaţia diurnă a secreţiei de ghrelină se pare că fixează programul alimentar. Îndepărtarea unei mari părţi de ţesut secretor de ghrelin în chirurgia bariatrică de bypass gastric este unul dintre mecanismele importante care explică menţinerea pierderii în greutate după acest tip de intervenţie. ● Inhibiţia ingestiei: Colecistokinina (CCK) joacă un rol important în reglarea apetitului, prin limitarea porţiei alimentare, a duratei mesei şi furnizarea senzaţiei de saţietate. CCK este secretată de celule endocrine din intestinul subţire, atât în circulaţie cât şi local, ca răspuns la prezenţa produşilor de digestie ai grăsimilor şi proteinelor . CCK acţionează pe receptori locali, CCKA din intestinul subţire, inducând terminarea ingestiei alimentare prin două mecanisme: prin mecanism direct, acţionează asupra receptorilor CCKA de la nivelul terminaţiilor nervoase vagale, inducând prin feedback negativ la nivelul nucleului tractului solitar inhibiţia alimentaţiei, iar prin mecanism indirect, acţionează pe receptori CCKA de la nivelul sfincterului piloric, inhibând evacuarea gastrică. [27] Deşi este aproape sigur că CCK nu acţionează direct pe receptori CCKB din creier, nivelele de CCK modulează şi comportamentul alimentar pe timp îndelungat ( în plus la efectul scurt local) [6]. Terminaţiile nervoase intestinale ale nervului vag conţin deasemenea receptori pentru serotonină (5HT3R), glutamat (NMDAR), glucagon like peptide-1 (GLP-1R) şi leptină (ObRb), toate cu efect de feedback negativ asupra mărimii porţiei alimentare [28]. Serotonina este eliberată de celulele enterocromafine din duoden în prezenţa alimentelor şi acţionează pe receptorii 5HT3R de la nivelul terminaţiilor vagale din intestinul subţire proximal. Astfel, administrarea antagonistului de receptori 5HT3R, ondansentron, blochează capacitatea nutrienţilor ajunşi la nivelul duodenului de a inhiba ingestia alimentară şi evacuarea gastrică. GLP-1 este eliberat de către celulele endocrine din intestin în prezenţa nutrienţilor, în special a carbohidraţilor şi a lipidelor. Administrarea de GLP-1 ameliorează secreţia de insulină de331


pendentă de glucoză şi homeostazia glicemică, reduce evacuarea gastrică şi ingestia alimentară. Leptina este secretată în stomac; administrarea sa local, la nivelul tractului gastrointestinal superior, reduce porţia alimentară şi potenţează efectul de saţietate al CCK. [29] PYY3–36, produs de celulele endocrine din ileom şi colon ca răspuns la prezenţa lipidelor alimentare, inhibă apetitul atât prin acţiunea centrală (reduce activitatea neuronilor NPY) cât şi prin acţiunea locală, acţionând asupra receptorilor Y2 de la nivelul terminaţilor enterale vagale şi inhibând evacuarea gastrică şi motilitatea duodenală -“frâna ileală“[1]. Alţi mediatori gastrointestinal care inhibă apetitul sunt: peptidul inhibitor de gastrină (gastrin inhibitory peptide-GIP) [6], peptidele înrudite cu bombesina (gastrin-releasing peptide -GRP, neuromedina B) [29]. Pe lîngă insulină, şi alţi hormoni pancreatici inhibă apetitul: glucagonul, amilina, polipeptidul pancreatic. Amilina, care este secretată în paralel cu insulina, induce acut senzaţia de saţietate şi reduce mărimea porţiei alimentare prin acţiunea pe receptorii dopaminergici D2. În urma procesului de digestie sunt generaţi produşi care prin feedback limitează ingestia alimentară[6]. Proteoliza colipazei pancreatice generează un pentapeptid, enterostatin, care inhibă apetitul şi creşte secreţia de insulină. Piruvatul şi lactatul rezultaţi din digestia carbohidraţilor şi proteinelor inhibă ingestia alimentară. Apolipoproteina AIV (apoAIV), constituent normal al chilomicronilor, ajunsă în circulaţie inhibă apetitul, în special pentru grăsimi, printr-un mecanism necunoscut încă [30]. Exerciţiul fizic intens inhibă apetitul, probabil prin creşterea concentraţiei serotoninei la nivelul hipotalamusului [31]. 10.3. NECESARUL ENERGETIC 10.3.1. Definirea termenilor [32-34] • Rata metabolismului bazal (RMB): cheltuiala minimă de energie compatibilă cu viaţă. Este măsurată în poziţie de clinostatism, în condiţii standard de repaus fizic, digestiv, mental, neutralitate termică. Se exprimă pe unitate de timp (minut, oră, 24 ore). • Necesar energetic (NE): cantitatea de energie provenită din alimentaţie, necesară pentru echilibrarea cheltuielilor energetice, pentru menţi332


nerea greutăţii şi compoziţiei corpului, în condiţiile asigurării optime a activităţii fizice, creşterii şi dezvoltării, susţinerii sarcinii, lactaţiei şi stării de sănătate. • Cheltuiala energetică totală (CET) sau necesarul energetic total (NET): energia cheltuită de un individ pe 24 ore. • Nivel de activitate fizică (NAF, engl. PAL): necesarul energetic total pe 24 ore exprimat ca multiplu de metabolism bazal (MMB) şi calculat după formula: PAL = NET / RMB pe 24 ore. 10.3.2. Componentele necesarului energetic Necesarul energetic total (NET) pe care îl are organismul pentru supravieţuire, dezvoltare şi buna funcţionare este compus din trei compartimente: metabolismul bazal, energia necesară activităţii fizice (EAF) şi energia utilizată pentru ingestia, digestia şi absorbţia alimentelor, numită şi efectul termic al alimentelor (ETA). Energia necesară omului rezultă din metabolizarea alimentelor. Balanţa energetică este reprezentată de ecuaţia: aport energetic = cheltuiala energetică + energia depozitată. În cazul în care depozitul energetic este 0, balanţa energetică este perfect echilibrată şi corespunde greutăţii corporale optime. În situaţia în care aportul energetic depăşeşte cheltuielile, balanţa energetică se pozitivează, iar surplusul energetic se depozitează în principal la nivelul ţesutului adipos, ceea ce duce la suprapondere şi obezitate. În sens invers, dacă alimentaţia aduce energie mai puţină decât necesarul energetic, sau pierderile sunt mai mari decât aportul, balanţa energetică se negativează, ceea ce poate determina instalarea stării de denutriţie sau malnutriţie [32,33]. Metabolismul bazal (MB) [32-36] Metabolismul bazal, sau cheltuiala bazală de energie, este reprezentat de necesarul energetic minim compatibil cu supravieţuirea. Cu alte cuvinte, reprezintă cheltuiala energetică pentru susţinerea funcţiilor fiziologice esenţiale menţinerii homeostaziei organismului, respectiv: respiraţie, funcţia cardiacă, reglarea termică, funcţia sistemului nervos simpatic, activitatea cerebrală, susţinerea funcţiilor celulare, sinteza şi acţiunea enzimelor şi hormonilor. Se consideră că nivelul energetic corespunzător metabolismului bazal este cel care asigură funcţiile vitale ale individului pe o perioadă de 24 ore, în condiţii de neutralitate termică şi repaus total fizic, digestiv şi mental şi reprezintă 333


45- 70% din totalul energetic al organismului. La persoanele sedentare, MB este răspunzător de aproximativ 60% din necesarul energetic total. În timpul somnului, MB este cu 10% mai mic decât în starea de trezire. Cantitatea de energie utilizată pentru susţinerea metabolismului bazal pe o perioadă de timp determinată se numeşte rata metabolismului bazal (RMB). Măsurarea metabolismului bazal sau a ratei metabolismului bazal, trebuie făcută în condiţii standard, dimineaţa, înainte de orice activitate fizică, după repaus fizic, digestiv, consum de alcool şi fumat de minim 12 ore înainte. Dat fiind că în practică este foarte dificil să fie îndeplinite toate condiţiile ce definesc metabolismul bazal, s-a recurs la considerarea metabolismului de repaus (MR), respectiv cheltuiala energetică în condiţii de repaus şi în faza postabsorbtivă. MR este în general mai mare decât metabolismul bazal, cu până la 10%. În practică, metabolismul bazal este doar rareori determinat, motiv pentru care majoritatea referirilor din literatura de specialitate vizeză metabolismul de repaus. Este şi motivul pentru care în acest capitol ne vom referi tot la metabolismul de repaus, ca şi substitut al metabolismului bazal. Nivelul MR şi necesarul energetic corespunzător acestuia se afla sub influenţa mai multor factori: • Greutatea corporală Atât greutatea, cât şi înălţimea corpului, influenţeză nivelul MR. Cu cât acestea sunt mai mari, cu atât MR este mai mare. De exemplu, o diferenţa de 10 kg între doi indivizi de aceeaşi înălţime, indiferent de sex, va determina o diferenţă de MR de 120 kcal/zi şi o diferenţă de 200 kcal/zi în necesarul energetic total. • Forma şi compoziţia corpului Cel mai important compartiment ce influenţează MR, dar şi necesarul energetic total, este masa musculară sau « masa slabă », ce reprezintă ţesutul activ din punct de vedere metabolic. Aproximativ 73 % din diferenţele de MR între indivizi sunt determinate de diferenţele existente la nivelul acestui compartiment al masei musculare. La rândul său, masa musculară este influenţată de vârstă, sex, antrenament fizic. Masa grasă, ca şi componentă a greutăţii corpului şi a creşterii în greutate, influenţează şi ea MB şi MR. • Sexul Metabolismul bazal este mai mic cu aproximativ 50 kcal/zi la femei faţă de bărbaţi. În general, femeile au rata metabolică cu 5 – 10% 334


mai mică decât bărbaţii, la aceeaşi greutate şi înălţime, probabil datorită procentului mai mare de ţesut gras şi ţesut muscular redus. Variabilitatea intraindividuală este mai mare la femei, datorită ciclului menstrual. • Vârsta La copii necesarul energetic este mai mare, fiind orientat spre formarea de noi ţesuturi şi depozitarea la acest nivel a energiei. În primele luni de viaţă, energia necesară creşterii şi dezvoltării reprezintă aproximativ 35% din total energetic, scăzând apoi la 5% la un an, la 3% la doi ani şi la 1-2% în adolescenţă, fiind apoi neglijabil la adultul tânăr. Odată cu creşterea în vârstă, peste 40 ani la bărbaţi şi peste 50 ani la femei, apare o reducere a MR cu 1-2 % pe deceniu. Vârstnicii au un MR mai mic decât tinerii, fapt ce poate fi explicat prin procentul mai redus de masă slabă, asociat cu o activitate metabolică mai redusă a acestuia. • Statusul hormonal Funcţia tiroidei poate influenţa MR, respectiv hipertiroidismul se asociază cu o creştere a MR, iar hipotiroidismul cu o scădere a acestuia. Alţi hormoni ce influenţeză pozitiv MR sunt: epinefrina, insulina, cortizolul, hormonul de creştere, leptina. În perioada ciclului menstrual la femei MR creşte în medie cu aproximativ 150 kcal/zi în a doua jumătate. În timpul sarcinii, în prima fază MR scade, pentru ca apoi, în ultimul trimestru, să crească, datorită activităţii cardiace crescute şi a dezvoltării placentei şi a fătului. În timpul lactaţiei, MR este de asemenea crescut, necesarul energetic suplimentar fiind orientat spre producerea şi secreţia laptelui. • Gradul de antrenament (fitness) Creşterea masei musculare, respectiv a masei slabe, ceea ce implicit presupune şi reducerea masei grase, prin antrenament fizic, influenţează MR în sensul creşterii acestuia cu aproximativ 5% - 14%. • Genetic Influenţele genetice în determinarea MB şi a MR se pot manifesta în proporţie de 25-50% şi sunt datorate diferenţelor interindividuale de compoziţie corporală. Există supoziţii referitoare la influenţele datorate mărimii diverselor componente ale masei slabe, respectiv muşchi, creier, organe. Nu există date suficiente care să ateste influenţe etnice asupra MB. 335


• Influenţe de mediu Mediul poate influenţa MB şi MR prin temperatură. La temperaturi crescute, în zonele tropicale, MR este cu 5-20% mai mare decât la temperaturile din zonele temperate. La fel şi activitatea fizică în aceste zone calde se însoţeşte de o creştere cu 5% a necesarului energetic, îndreptat spre activitatea glandelor sudoripare. Aceste efecte asupra MR nu sunt de lungă durată, ci se manifestă doar pe perioada când au loc modificările de temperatură. Efectul temperaturilor scăzute depinde de gradul în care se realizează adaptarea la aceste condiţii, prin îmbrăcăminte sau încălzire. Altitudinea mare poate influenţa şi ea MB, în sensul creşterii acestuia. • Stilul de viaţă MB poate fi crescut prin creşterea masei musculare, ca urmare a activităţilor fizice. Sedentarismul şi regimurile hipocalorice reduc consumul de energie al organismului, ca urmare a tendinţei organismului de a se adapta la aporturile calorice reduse. Acesta este motivul pentru care, după un regim restrictiv, există riscul de a recâştiga greutatea, chair la un aport caloric scăzut faţă de cel anterior. MB este redus şi după renunţarea la fumat. Efectul termic al alimentelor (ETA) [32,33] Efectul termic al alimentelor defineşte energia consumată pentru alimentaţie şi reprezintă aproximativ 10% din totalul energetic. Acest efect se mai numeşte şi termogeneza indusă de alimente, sau acţiunea dinamică specifică. ETA nu se determină de obicei în practică. Hidraţii de carbon şi proteinele au un efect termic mai mare comparativ cu grăsimile. Aceasta diferenţă se explică prin eficienţa metabolică prin care se metabolizează aceşti nutrienţi. Astfel, grăsimile sunt mai uşor metabolizate şi depozitate, având doar 4% efect termic, comparativ cu hidraţii de carbon care necesită 25% pentru metabolizarea lor în lipide de depozit. Se presupune că aceste diferenţe în necesarul energetic pentru metabolizarea diferiţilor nutrienţi stau la baza producerii obezităţii determinate de dietele bogate în grăsimi. Condimentele iuţi, cum sunt muştarul sau chili, cafeaua şi fumatul, cresc ETA cu aproximativ 3-11%, efect ce durează până la 3 ore.

336


Energia necesară activităţii fizice (EAF) [32,33, 37-44] Energia necesară activităţii fizice este cea mai variabilă componentă a necesarului energetic total. EAF include două compartimente: termogeneza, sau energia asociată exerciţiului fizic voluntar (EEF) şi termogeneza nonexerciţiu fizic (ENEF), asociată activităţilor fizice spontane, cum sunt cele zilnice, domestice (spălat, curăţenie, urcat şi coborât scări, mers pe jos la cumpărături etc.), ocupaţionale (activitatea fizică la servici), de petrecere a timpului liber (dans, cântat, pictat etc.) şi de menţinere a posturii sau mişcări involuntare. În cadrul energiei totale necesare activităţii fizice, termogeneza non-exerciţiu fizic reprezintă marea majoritate, excepţie fac doar marii sportivi, care au un program susţinut de exerciţiu fizic. ENEF are un rol important în determinarea homeostaziei energetice, fiind predictor al cheltuielii energetice non-metabolism-bazal şi jucând un rol termoreglator crucial, între stocarea excesului energetic, sau cheltuirea acestuia prin activitate fizică. Nivelul ENEF este extrem de variabil, fiind cuprins între 15% la persoanele foarte sedentare şi 50% la persoanele foarte active. Acesta este şi motivul pentru care în prevenţia şi controlul obezităţii se insistă asupra importanţei activităţii fizice. Datorită diversităţii activităţilor fizice ce stau la baza ENEF, o modalitate de cuantificare a acesteia este nivelul activităţii fizice (NAF, engl. PAL), reprezentat de raportul între totalul cheltuielii energetice şi metabolismul bazal. (Tabelul 10.1.) Nivelul ENEF este influenţat semnificativ de ambient, care prin mecanizarea şi automatizarea activităţilor contribuie la reducerea marcată a acestuia. Cu excepţia activităţilor agricole, mai ales a celor din ţările mai puţin dezvoltate, toate celelalte activităţi, mai ales în ţările industrializate, sunt intens mecanizate şi automatizate, inclusiv activităţile domestice, ceea ce presupune o cheltuială energetică tot mai redusă. Pot exista diferenţe, în ambele sensuri, determinate de sex sau vârstă, în funcţie de statusul social, economic, cultură sau tradiţii. Mediul geografic şi clima au de asemenea influenţe asupra ENEF, fiind dovedit că în timpul verii activitatea fizică se poate dubla faţă de cea din timpul iernii sau a perioadelor cu ploaie. Energia necesară acoperirii activităţii fizice se exprimă în multipli de metabolism bazal (MMB), în funcţie de intensitatea efortului depus. În Tabelul 10.2. sunt prezentate câteva exemple de cost energetic pentru diferite activităţi. 337


Tabelul 10.1. Nivele de activitate fizică [după 34]

Stil de viaţă

Nivel de activitate fizică (PAL)

Imobilizat la pat

1,2

Profesie statică; fără alte activităţi fizice; sedentarism

1,4 – 1,5

Profesie statică dar care implică şi posibilitate de mişcare; alte activităţi fizice uşoare

1,6 – 1,7

Profesie ce implică poziţia ortostatică prelungită; exerciţiu fizic moderat

1,8 – 1,9

Profesie ce implică activitate fizică susţinută; exerciţiu fizic intens

2,0 – 2,4

Tabelul 10.2. Exemple de cost energetic pentru diverse activităţi [după 33]

Activitate

Cost energetic (exprimat în MMB)

Poziţie clinostatism

1,0

Conducerea unei maşini

1,0

Activităţi uşoare în poziţie şezândă

1,5

Mers pe jos în ritm lent (2 m/h)

2,5

Mers pe bicicletă în ritm lent sau activităţi domestice moderate

3,5

Grădinărit, jucat golf

4,4

Mers pe jos în ritm alert (4 m/h), înot

4,5

Dans de salon

5,5

Dans aerobic, balet

6,0

Mers pe jos în ritm rapid (5 m/h)

8,0

Jogging

10,2

Un determinant al ENEF este eficienţa termică (energetică- EE), respectiv energia cheltuită pentru efectuarea unei activităţi fizice. Orice fel de mişcare poate induce o deviere a cheltuielii de energie peste metabolismul de repaus. Astfel, masticaţia poate adăuga o cheltuială energetică de 20% metabolismului de repaus, iar mişcările involuntare (ale mâinilor, picioarelor etc) pot creşte cheltuiala energetică cu până la 40%. Mersul pe jos poate chiar dubla cheltuiala energetică. Deşi un există dovezi certe, o serie de factori sunt discutaţi ca având influenţe asupra eficienţei energetice: 338


• Greutatea crescută a corpului, care solicită o cheltuială mai mare pentru deplasare şi mişcări; • Scăderea ponderală, care se asociază cu o reducere a necesarului energetic total şi a eficienţei energetice; • Vârsta, copii având cu 10% mai mare eficienţă energetică comparativ cu adulţii; • Antrenamentul fizic, în urma căruia eficienţa energetică se îmbunătăţeşte, motiv pentru care sportivii cheltuie o cantitate mai mică de energie pentru activitatea fizică [41]. 10.3.3. Măsurarea cheltuielii energetice [32,33,43,44] Cheltuiala de energie a organismului uman, necesarul energetic, precum şi valoarea energetică a alimentelor, se exprimă în kilocalorii (kcal). În Sistemul Internaţional, unitatea de măsură a energiei este Joule-ul, iar in nutriţie se utilizează kiloJoule-ul (kJ), sau kilocaloria (kcal). Definiţia acesor unităţi de măsură este următoarea: • 1 joule (J) = energia mecanică necesară pentu deplasarea unei mase de 1kg pe o distanţă de 1 metru, cu o acceleraţie de 1 m per secundă (1 J = 1 kg × 1 m × 1 m/s-2); multiplii de 1 000 (kilojouli, kJ) sunt utilizaţi în nutriţia umană. Factorul de conversie între joule şi calorie este: 1 kcal = 4.184 kJ, sau 1 kJ = 0.239 kcal. • Caloria este unitatea de măsură a energiei furnizate de o anumită cantitate dintr-un aliment (în general de 100 g). La origine, caloria este o unitate de măsură în fizică, fiind definită drept cantitatea de căldură necesară pentru a creşte temperatura unui mililitru de apă cu 1°C. Necesarul energetic total, respectiv cantitatea totală de energie cheltuită, poate fi determinată prin diverse metode: • Calorimetrie directă. Este o tehnică extrem de laborioasă, ce permite măsurarea directă a căldurii generate de corp, într-un spaţiu izolat şi suficient de mare pentru a permite activitate fizică moderată. Dezavantajele legate de costurile foarte mari, timpul prelungit al determinării şi inconfortul persoanei investigate, au determinat o limitare maximă a utilizării acestei metode. • Tehnica ce utilizează apa dublu marcată (DLW- double labeled water), ce măsoară cheltuiala energetică totală pe o perioadă de 10-14 zile, se bazează pe determinarea dispariţiei unei doze de apă îmbogăţită cu izotopi 339


stabili 2H şi 18O. Este de asemenea o metodă pretenţioasă, puţin utilizată în practica zilnică. • Calorimetria indirectă, o metodă mai uşor de abordat în practică, care se bazează pe măsurarea consumului de oxigen şi expirării bioxidului de carbon, produs final al oxidării substratului metabolic. Prin această metodă se pot măsura: - metabolismul bazal sau metabolismul de repaus, în condiţii bazale, dimineaţa, cu subiecţii stând în clinostatism 30–40 min.; - efectul termic al alimentelor, prin măsurarea modificărilor în calorimetrie indirectă aplicată la 3–6 ore de la consumul unor alimente cu conţinut caloric cunoscut; - cheltuiala energetică în timpul activităţii fizice [43]. Chiar dacă este o metodă mai simplu de aplicat, calorimetria indirectă nu este utilizată pe scară largă în practica clinică. Cel mai frecvent în practică se utilizează formule prin care se calculează necesarul energetic bazal (MB), sau de repaus (MR), la care se adaugă indici reprezentând nivelul de activitate fizică. Aceste formule derivă din analiza rezultatelor obţinute prin metodele mai sus amintite şi sunt următoarele: • Ecuaţia lui Harris-Benedict, ce ia în considerare greutatea (w-kg), înălţimea (h-cm) şi vârsta (a-ani): [44] Pentru femei MB (kcal/zi) = 655 + (9,5 x w) + (1,8 x h) - (4,7 x a) Pentru bărbaţi MB (kcal/zi) = 66,5 + (13,7 x w) + (5 x h) - (6,8 x a) La aceste cheltuieli bazale se adaugă 30%, 50% sau 100% din MB, în funcţie de intensitatea efortului fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau mare). • Calculul metabolismului bazal (MB) exprimat în kJ/zi, se poate realiza prin aplicarea formulelor din Tabelul 3.3.

340


Tabelul 10.3. Formule de calcul pentru MB [după 145]

Barbaţi

Femei

18 - 30 ani

0,063 x G (kg) + 2,8957

0,0621 x G (kg) + 2,0357

31 - 60 ani

0,0484 x G (kg) + 3,6534

0,0342 x G (kg) + 3,5377

Peste 60 ani

0,0491 x G (kg) + 2,4587

0,0377 x G (kg) + 2,7545

Pentru transformarea în kcal/zi se va înmulţi cu 240. Ajustarea pentru activitatea fizică se va face prin înmulţirea rezultatului obţinut (cu menţinerea numărului de zecimale) cu indicele de activitate fizică de 1,3 pentru sedentari şi moderat activi şi cu 1,5 la cei cu activitate fizică intensă. • Altă ecuaţie pentru calcularea MB se bazează pe aportul dietetic de referinţă (DRI), rezultat din analizarea determinărilor prin DLW: [15] Pentru femei MB (kcal/zi) = 255 – (2,35 x a) + 361,6 x h + 9,39 x w Pentru bărbaţi MB (kcal/zi) = 204 – (4 x a) + 450,5 x h + 11,69 x w În care a = vârstă în ani, h = înălţime (cm) şi w = greutate (kg). 10.3.4. Calculul necesarului energetic (caloric) Aportul energetic recomandat pentru un individ este definit ca şi cantitatea de energie necesară pentru menţinerea stării de sănătate şi greutăţii optime, pentru efectuarea diferitelor activităţi fizice şi pentru a compensa cheltuiala de energie. La nivel individual, greutatea optimă este cea corespunzătoare unui IMC cuprins între 18,5 kg/m2 şi 24,9 kg/m2 , în funcţie de înălţime [32]. Calculul necesarului caloric are drept scop asigurarea energiei necesare acoperirii în condiţii optime a nevoilor organismului, respectiv a metabolismului bazal, a activităţii fizice şi a termogenezei produse de alimente. Are drept principiu asigurarea greutăţii şi compoziţiei optime ale corpului, motiv pentru care trebuie să se ia în considerare greutatea ideală [32,33]. Pentru calcularea aportului caloric, trebuie să se ţină cont de metabolismul bazal, cheltuielile de energie specifice unor situaţii fiziologice deosebite (perioada de creştere, sarcina, alăptarea), greutatea, înălţimea şi activitatea fizică propie fiecărui individ. 341


Greutatea ideală (Gi) poate fi calculată după formula: V -20 G i = 50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ (pentru sexul masculin) 4 V -20 G i = [50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ ] x 0,90 (pentru sexul 4 feminin) În care: Gi = greutate ideală I = inălţimea în cm V = vârsta în ani Pornind de la greutatea ideală, raţionamentul de calcul al necesarului caloric, este prezentat în Tabelul 10.4.: Tabelul 10.4. Calculul necesarului caloric (NC) bazat pe greutatea ideală în funcţie de IMC [după 47]

IMC = 20-25 kg/m2

IMC>25kg/m2

IMC <22kg/m2

subiect activ: 31-35 kcal/kg greutate ideală

NC = <22kcal/kg greutate ideală

NC = >35kcal/kg greutate ideală.

subiect moderat activ: 26-31 kcal/kg greutate ideală subiect sedentar: 22-26 kcal/ kg greutate ideală

Necesarul eneregetic total (NET) poate fi calculat şi prin ecuaţia bazată pe DRI şi pe nivelul activităţii fizice (NAF) exprimat prin coeficientul de activitate fizică (PA): (Tabelul 10.5.)

342


Tabelul 10.5. Estimarea necesarului eneregetic total (NET) [după 46]

Sex

Ecuaţia de calcul (kcal/zi)

Femei

NET= 354 – 6,91 x a + PA x (9,36 x w + 726 x h)

Bărbaţi

NET= 662 – 9,53 x a + PA x (15,91 x w + 539,6 x h)

Coeficient de activitate fizică

PA = 1,00 - sedentarism PA = 1,12 - moderat activ PA = 1,27 - active PA = 1,45 - foarte activ

Vârsta în ani = a; greutatea în kg = w; înălţimea în cm = h

Raportul comun al FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) / WHO (OMS) / UNU (United Nations University) Expert Consultation, din 2001, recomandă următoarea metodă de calculare a necesarului caloric pentru adulţi normoponderali, în funcţie de activitatea fizică. (Tabelul 10.6.) Tabelul 10.6. Calculul necesarului caloric în funcţie de vârstă şi activitate fizică [după 32]

Vârstă

Necesar caloric mediu zilnic

Necesar caloric suplimentar

18 – 29 ani

RMB x PAL

30 – 59 ani

RMB x PAL

Sarcină – creştere în medie cu 300 kcal/zi Lactaţie – creştere în medie cu 500 kcal/zi

≥ 60 ani

RMB x PAL

O estimare rapidă a necesarului caloric poate fi realizată considerând că MB este acoperit prin consumul de 1 kcal/kg corp/oră, la care se adaugă consumul necesar activităţii fizice. La vârste tinere, necesarul caloric este mai mare comparativ cu vârstele înaintate. De exemplu, la un subiect moderat activ, normoponderal, de 20 de ani, necesarul caloric este de 31 kcal/kg greutate ideală, comparativ cu o persoană de 60 de ani, în aceleaşi condiţii, la care necesarul scade la 26 kcal/ kg greutate ideală [32,33]. Bărbaţii au un necesar caloric mai mare decât femeile, datorită masei musculare mai dezvoltate. Cheltuielile energetice, deci şi necesarul caloric, sunt mai mari la femei în perioadele fiziologice de sarcină şi alăptare. Astfel, în primul trimestru de sarcină, necesarul energetic poate creşte cu până la 150 kcal/zi, iar în trimestrele II şi III cu 350 kcal/zi. În perioada de lactaţie 343


surplusul energetic este de 480-550 kcal, pentru a acoperi şi efortul secretor al glandelor mamare [32,33] . Nevoile energetice sunt acoperite prin consum alimentar. Furnizorii de energie sunt nutrienţii calorigeni, care prin metabolizare oferă următoarea cantitate de energie: [32,33] 1 g glucide = 4,1 kcal 1 g proteine = 4,1 kcal 1 g lipide = 9,3 kcal În condiţii de activitate fizică, aceştia sunt utilizaţi diferit în funcţie de durata şi tipul activităţii. Pentru o activitate fizică de scurtă durată (< 20 minute), organismul utilizează ca substrat energetic în special rezervele de glucide, iar pentru o durată mai mare, rezervele de grăsime. Deşi nu este considerat nutrient, alcoolul furnizează şi el energie. Un gram de alcool pur elibereaza 7,1 kcal. Necesarul caloric trebuie adaptat condiţiei organismului şi activităţii fizice depuse. Dacă aportul caloric depăşeşte necesarul energetic, energia în surplus se depozitează sub formă de grăsime, la nivelul ţesutului adipos, de unde, în condiţiile unui aport caloric sub necesar, se poate mobiliza pentru asigurarea nevoilor energetice. În condiţiile unui aport caloric echilibrat, proporţia între nutrienţii calorigeni este de asemenea importantă, dat fiind că aceştia, pe lângă energie, au şi un rol nutritiv important. Proporţiile considerate optime sunt: glucide - 5055%, proteine – 15-20% şi lipide – 30-35%. [47,48] 10.3.5. Metabolismul energetic specific ţesuturilor Metabolismul energetic reprezintă totalitatea reacţiilor metabolice ale organismului ce au drept scop producerea de energie, pornind de la nutrienţi (proteine, glucide, lipide), stocarea de energie şi eliberarea acesteia pentru acoperirea cheltuielilor. Producerea, stocarea şi utilizarea energiei este diferită în funcţie de organ sau ţesut, de aici rezultând şi implicarea specifică a acestora în metabolismul energetic. Creierul [49,50] Creierul nu este organ de stocare a energiei, ci doar de consum a acesteia, motiv pentru care suportul energetic trebuie să fie permanent asigurat. Acest suport energetic este glucoza. Creierul utilizează în medie 120 g glu344


coză pe zi. În condiţiile lipsei prelungite de hrană, pentru o scurtă perioadă creierul poate utiliza ca şi substrat energetic corpii cetonici. Ţesutul muscular [32,50] Muşchii scheletici au capacitatea de stocare a energiei sub formă de glicogen. La nevoie, acesta este metabolizat până la nivel de glucozo-6-fosfat. În condiţiile unui efort fizic intempestiv şi de scurtă durată, sursa principală şi rapidă de energie este glucoza. Când efortul fizic se desfăşoară în condiţii anaerobe, se formează acidul lactic, care este eliberat apoi în circulaţia sanguină. Ţesutul adipos [49,50] Ţesutul adipos este cel mai important rezervor energetic al organismului. În general, distribuţia rezervelor energetice este de 100.000 kcal din grăsime, 25.000 kcal din proteine şi 650 kcal din hidraţi de carbon. Cu alte cuvinte, organismul are rezerve de glucide (glicogen) pentru 18 ore, iar rezervele de grăsime suficiente pentru 2 luni. Dacă întregul surplus energetic ar fi depozitat sub formă de glicogen, un adult ar cântari în plus 30 kg. Energia este stocată sub formă de triacilglicerol (trigliceride). Prin hidrolizare, trigliceridele eliberează acizi graşi şi glicerol. Eliberarea de acizi graşi neesterificaţi (acizi graşi liberi-AGL) de la nivelul adipocitelor este iniţiată de lipaza hormonosenzitivă, activată de glucagon, epinefrină, noerepinefrină, ACTH. Acizii graşi neesterificaţi astfel produşi sunt transportaţi spre ţesuturile de utilizare, legaţi de albumine. În principal ţesuturile ţintă sunt ficatul, unde AGL sunt substrat pentru re-esterificare la nivelul reticulului endoplasmic şi muşchi, unde sunt substrat pentru oxidare. Stocarea de grăsimi la nivelul ţesutului adipos este stimulată de insulină, care suprimă mobilizarea acestora. Metabolismul acizilor graşi la nivel muscular este sensibil la activitatea fizică. Ficatul [49,50] La nivelul ficatului sunt coordonate procesele metabolice. Ficatul preia glucoza pe care o depozitează sub formă de glicogen, controlând nivelul glicemiei. Când necesarul energetic este acoperit, ficatul sintetizează acizi graşi care sunt esterificaţi şi eliberaţi în circulaţie ca lipoproteine. În condiţii de post prelungit, ficatul metabolizează acizii graşi la nivel de corpi cetonici, utilizaţi de organism ca substrat energetic. Aminoacizii rezultaţi din metabolizarea proteinelor sunt utilizaţi ca sursă pentru gluconeogeneză necesară menţinerii unei surse minime de glucoză. Teoretic, organismul acumulează rezerve energetice pentru aproxi345


mativ 2 luni. Dat fiind faptul că substratul energetic al creierului este glucoza, gluconeogeneza pornind de la aminoacizi este cea care susţine funcţia sistemului nervos. Pentru aceasta, doar aproximativ 3 kg de proteine pot fi mobilizate, ceea ce poate acoperi necesarul doar pe aproximativ 15 zile, dar există şi posibilitatea reducerii necesarului energetic al celulelor nervoase şi suplimentării prin utilizarea corpilor cetonici, ceea ce permite supravieţuirea în condiţii precare [49]. 10.4. NECESARUL NUTRITIV Nutrienţii sunt structuri chimice specifice care intră în compoziţia alimentelor, până în prezent fiind identificaţi peste 50 de compuşi cu rol esenţial pentru organismul uman, dar se studiază încă numeroase alte molecule potenţial esenţiale. Nutrienţii esenţiali sunt reprezentaţi de macronutrienţi – glucide, proteine şi lipide şi micronutrienţi – vitaminele şi mineralele. Macronutrienţii au rol energetic şi structural; micronutrienţii sunt necesari în cantităţi mult mai mici, nu au rol energetic, iar în organism formează structuri specializate şi intervin în controlul şi reglarea reacţiilor metabolice. 10.4.1. Macronutrienţii: rol, aport optim a. Proteinele Proteinele realizează structura întregului organism uman şi diferă de ceilalţi macronutrienţi (lipide şi glucide, care conţin doar carbon, hidrogen şi oxigen) prin prezenţa atomilor de azot în molecula lor. Aminoacizii reprezintă unităţile structurale ale proteinelor. Structura unui aminoacid este alcătuită dintr-un un atom de carbon central, de care sunt legate: o grupare amino (-NH2), una carboxil (-COOH), un atom de hidrogen şi o grupare laterală. Diferenţele dintre diverşii aminoacizi sunt de ordin de mărime, formă, polaritate şi natura grupării laterale. Aminoacizii au caracter chimic dual (amfoteric) datorat prezenţei în componenţa lor a unei grupări bazice (amino) şi a uneia cu caracter acid (carboxil). Anumiţi aminoacizi pot să conţină şi atomi de sulf. În proteine, aminoacizii sunt conectaţi prin legături peptidice stabilite între capătul amino al unui aminoacid şi cel carboxil al aminoacidului următor. Secvenţe liniare specifice de aminoacizi formează prin pliere lanţuri polipeptidice de lungime variabilă, care se asamblează şi formează proteine cu structură tridimensională [51]. Stabilitatea structurii 346


proteice poate fi distrusă în mediu acid sau prin încălzire, proces numit denaturare. Există 20 de aminoacizi diferiţi care pot intra în componenţa proteinelor. Nouă din aceştia (histidina, leucina, izoleucina, lizina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofanul, valina) nu pot fi sintetizaţi în organism şi se numesc aminoacizi esenţiali, unica sursă fiind cea alimentară. Ceilalţi aminoacizi sunt consideraţi neesenţiali (alanina, acidul glutamic, asparagina, acidul aspartic, serina), deoarece pot fi sintetizaţi în organism din metaboliţi intermediari, cărora li se transferă grupări amino de pe alţi aminoacizi(transaminare); în anumite circumstanţe, unii dintre aceştia (glicina, arginina, cistina, glutamina, prolina, tirozina) pot deveni aminoacizi condiţionat esenţiali, atunci când nu pot fi sintetizaţi în cantităţi suficiente în organism şi este necesar aportul lor exogen [52]. Necesarul de aminoacizi esenţiali se defineşte ca aportul minim care asigură menţinerea echilibrului azotat. Organismul uman conţine peste 30.000 de tipuri de proteine, fiecare având funcţie specifică determinată în cursul sintezei proteice. Secvenţa de aminoacizi defineşte structura şi funcţia proteinei, şi este la rândul său determinată genetic (informaţia genetică este codificată în ADN-ul din nucleul fiecărei celule). Rolul proteinelor în organism Proteinele sunt macronutrienţi cu caracter versatil, fiind implicate în procesele de creştere, refacere sau reînnoire tisulară, dar şi în reglarea sau facilitarea anumitor procese [51, 53]. • Rol structural - creşterea, formarea şi întreţinerea structurilor tisulare Proteinele din alimente furnizează doze optime din diferitele tipuri de aminoacizi pentru sinteza diverselor molecule structurale (ex. colagenul din piele, oase, tendoane, muşchi, organe). Azotul are un rol structural esenţial în organism, iar dintre macronutrienţi, proteinele sunt singurele care asigură aportul acestui element, deoarece conţin până la 16% azot. Proteinele alimentare asigură aminoacizi şi pentru sinteza altor structuri ce conţin azot, precum lipoproteinele sau hormonul de creştere. • Rol funcţional:  Enzime : unele proteine au rol de enzime ce catalizează diver347


se reacţii metabolice (sinteză, degradare, transfer)  Hormoni: există numeroşi hormoni cu structură proteică şi funcţii vitale: insulina şi glucagonul, tiroxina, hormonul de creştere, calcitonina şi parathormonul, hormonul antidiuretic  Anticorpi: apărarea împotriva antigenelor străine se realizează prin anticorpi, care sunt structuri proteice  Echilibrul acido-bazic: implicarea acestor macronutrienţi în menţinerea homeostaziei acido-bazice sangvine este datorată polarităţii negative a proteinelor care pot accepta sau elibera ioni de hidrogen (H+). Dezechilibrele acido-bazice duc de obicei la denaturarea proteinelor, care devin nefuncţionale.  Presiunea coloid-osmotică: proteinele participă la menţinerea volumului şi compoziţiei fluidelor organismului, controlând fluxul acestora, al nutrienţilor şi metaboliţilor dinspre capilare spre celule şi invers  Transport: proteinele sunt utilizate ca transportori pentru unele substanţe în organism, precum lipide, vitamine, minerale, oxigen. Unele proteine localizate în membranele celulare funcţionează ca pompe transportoare transmembranare (ex. pompele transportoare de Na+ şi K+)  Coagulare: cheagul este reprezentat de o reţea de fibrină, formată dintr-o masă insolubilă de fibre proteice  Sinteza altor aminoacizi: metionina este precursorul cisteinei, carnitinei şi taurinei; carnitina transportă acizii graşi cu lanţ lung în mitocondrie pentru a fi oxidaţi; taurina este prezentă în concentraţie mare în creier, retină şi miocard [4], reglează presiunea intraoculară şi are efecte citoprotectoare miocardice [5]  Sinteza unor neurotransmiţători: tirozina este utilizată pentru sinteza adrenalinei şi noradrenalinei; triptofanul este precursorul serotoninei • Rol energetic: în condiţii de inaniţie sau aport inadecvat de carbohidraţi, proteinele vor fi degradate şi utilizate ca sursă de energie şi glucoză; astfel, nivelul glicemiei se menţine constant, dar în detrimentul reducerii masei slabe. Organismul adult conţine în medie 11kg de proteine [56], din care 43% se află în muşchiul scheletic, iar restul în piele, sânge, rinichi, ficat, cre348


ier şi alte organe. Există două cicluri azotate endogene care participă la menţinerea statusului proteic al organismului: aport-excreţie şi sinteza-degradarea proteinelor [57] . În fiecare celulă procesele de degradare şi sinteză proteică se desfăşoară continuu, proces numit turnover proteic. Acesta se desfăşoară cu viteze diferite, specifice fiecărui ţesut, mai rapid în ţesuturile metabolic active (mucoasa intestinală, ficat, rinichi, pancreas, plasmă) şi mai lent la nivelul musculaturii, creierului şi pielii. Aminoacizii rezultaţi din degradarea proteinelor, alături de cei proveniţi din dietă, formează pool-ul de aminoacizi din celule şi sânge, care este relativ constant. Aceşti aminoacizi pot fi utilizaţi pentru sinteza proteică sau a altor compuşi azotaţi (sinteza de oxid nitric din arginină, sinteza glutationului din cisteină, glutamat şi glicină), folosiţi în scop energetic sau transformaţi în lipide care se depozitează. În organism, proteinele sunt repartizate în două compartimente, tisular şi plasmatic, care se află în strânsă legătură, cu posibilitatea de suplinire reciprocă. Turnover-ul proteic se află în relaţie strânsă cu balanţa azotată, care reprezintă cantitatea de azot consumată, în raport cu cea excretată, într-o anumită perioadă. La adultul sănătos există un echilibru între sinteza şi degradarea proteică, iar aportul de proteine din dietă egalează pierderile de azot prin urină, scaun şi sudoare. Când aportul de azot egalează pierderile sale din organism, balanţa azotată este zero sau în echilibru. Studiul balanţei azotate se practică pentru a estima necesarul de proteine [58]. Când sinteza proteică este superioară degradării, balanţa azotată devine pozitivă, situaţie întâlnită la copii şi adolescenţi în perioada de creştere, gravide, perioada de convalescenţă. Balanţa azotată devine negativă când pierderile de proteine sunt în exces, comparativ cu sinteza lor, modificare ce poate să apară în condiţii de inaniţie, infecţii, febră, arsuri, când eliminarea azotului este crescută prin degradarea proteinelor (în special proteinele musculare) în scop energetic.[53] Calitatea proteinelor alimentare Calitatea proteinelor alimentare influenţează procesul de creştere şi menţinerea stării de sănătate. Proteinele de calitate superioară asigură toţi aminoacizii esenţiali în cantităţi suficiente (proteine complete), iar cele de calitate inferioară sunt proteine incomplete, care nu conţin toţi aminoacizii esenţiali. Calitatea proteinelor depinde de digestibilitatea acestora şi de compoziţia lor în aminoacizi. 349


Pentru a putea fi utilizate, proteinele sunt supuse procesului de digestie, cu eliberarea de aminoacizi. Digestibilitatea lor depinde de provenienţă şi de consumul lor împreună cu alte alimente. Proteinele animale au o digestibilitate crescută (90-99%), iar cele vegetale sunt digerate în procent de 70-90% (soia şi leguminoasele peste 90%). Pentru sinteza proteică sunt necesari toţi cei 20 de aminoacizi, cei neesenţiali putând fi sintetizaţi la nivel hepatic. În absenţa unui aminoacid esenţial, se degradează proteine tisulare pentru obţinerea acestuia. Când un aminoacid esenţial este furnizat în cantităţi insuficiente, sinteza proteică va fi limitată, iar aminoacidul se numeşte limitant. Calitatea proteinelor se apreciază raportat la eficienţa utilizării lor, şi se estimează prin scorul de aminoacizi corectat în funcţie de digestibilitatea proteinei (protein digestibility corrected aminoacid score - PDCAAS). Acest scor se stabileşte în funcţie de necesarul de aminoacizi ai preşcolarilor cu vârste între 2-5 ani şi se determină prin compararea conţinutului în aminoacizi esenţiali al proteinei testate cu un pattern de aminoacizi esenţiali de referinţă, după corectarea diferenţelor de digestibilitate a proteinei studiate�� [9]�� .Proteinele care asigură un aport de aminoacizi esenţiali ca şi standardul, sau chiar în exces, primesc un PDCAAS de 1. Oul, proteinele din zer, cazeina şi soia au un PDCAAS de 1. [60] Proteinele de calitate superioară conţin toţi aminoacizii esenţiali aproximativ în cantităţile şi proporţiile necesare organismului uman, dar nu includ obligatoriu toţi aminoacizii neesenţiali. Astfel de proteine sunt cele de proveninţă animală: carne roşie, peşte, pasăre, lactate şi brânzeturi, ouă, fiind numite şi proteine complete. Proteinele vegetale (din legume, seminţe, nuci, cereale, leguminoase) sunt proteine incomplete, de calitate inferioară, fiind limitante în ceea ce priveşte unii aminoacizi esenţiali; proteinele din porumb sunt de foarte slabă calitate, însă cele de soia sunt de calitate superioară. Pentru un aport optim de aminoacizi esenţiali, vegetarienii pot combina mai multe tipuri de proteine vegetale ce conţin tipuri diferite, dar complementare, de aminoacizi. Alimentele de provenienţă animală sunt mai bogate în aminoacizi esenţiali comparativ cu cele vegetale. Cel mai frecvent aminoacid limitant este lizina, urmată de aminoacizii sulfuraţi (metionina şi cistina), triptofanul şi treonina. Procentul de proteine vegetale şi animale din dietă depinde de factori socio-economici, culturali şi geografici. În ţările dezvoltate, proteinele 350


animale asigură 60-70% din aportul proteic total; în ţările în curs de dezvoltare, proteinele vegetale realizează 60-80% din aportul proteic zilnic, cu predominanţa proteinelor din cereale. Aportul crescut de proteine animale pe termen lung poate avea efecte nefaste asupra sănătăţii, cu agravarea afecţiunilor renale preexistente [61], creşterea riscului de tumori renale �� [62]�� şi accelerarea osteoporozei prin creşterea eliminării urinare de calciu [63, 64]. Aportul recomandat de proteine Necesarul de proteine al unui individ este definit ca aportul proteic minim care acoperă pierderile la o persoană cu echilibru energetic stabil, în condiţiile unui efort fizic moderat. La copii, gravide şi în perioada de alăptare necesarul de proteine creşte pentru a putea acoperi sinteza noilor ţesuturi sau secreţia lactată. Aportul de proteine pentru un adult sănătos este de 0,8g/kg/ zi, sau 56g/zi pentru bărbaţi şi 46g/zi pentru femei. Limitele acceptate pentru aportul de proteine sunt între10- 35% din totalul caloric. În general, un aport de 10% proteine din necesarul caloric este suficient. La copii, necesarul de proteine este mai mare datorită perioadei de creştere şi depinde de vârstă. În cursul sarcinii şi perioadei de alăptare, necesarul creşte la 1,1g/kg/zi [65]. La sportivii care efectuează exerciţii de rezistenţă, aportul proteic poate ajunge până la 70g/zi; celor care sunt supuşi antrenamentelor de forţă li se recomandă un aport proteic de până la 112-178g/zi, de aceea suplimentele proteice sunt frecvent utilizate de aceşti sportivi. b. Glucidele Mai mult de jumătate din necesarul caloric zilnic este realizat prin aport de carbohidraţi, nutrienţi de provenienţă vegetală prezenţi în fructe, legume, leguminoase şi cereale. În unele ţări în curs de dezvoltare, unde hrana de bază este asigurată de cereale, proporţia glucidelor din dietă poate atinge chiar 80% [66]. Glucoza şi forma sa de depozit, glicogenul, asigură jumătate din consumul energetic necesar musculaturii şi altor ţesuturi, cealaltă jumătate fiind acoperită de lipide. Denumirea de carbohidraţi se datorează structurii chimice a acestor molecule, în componenţa cărora intră carbon, hidrogen şi oxigen, cu raportul hidrogen/oxigen egal cu cel al apei: CH2O. 351


În funcţie de complexitatea moleculelor, carbohidraţii se clasifică astfel: • Glucide simple: o Monozaharide: glucoza, fructoza şi galactoza o Dizaharide: zaharoza, lactoza şi maltoza o Oligozaharide: inulina şi rafinoza • Glucide complexe: o Polizaharide: amidon, glicogen, fibre Glucidele simple Monozaharidele Monozaharidele sau zaharurile simple nu se găsesc în natură sub formă liberă, ci intră în componenţa dizaharidelor şi polizaharidelor. Din multitudinea de monozaharide, cele mai importante pentru nutriţia umană sunt cele trei hexoze: glucoza, fructoza şi galactoza, prin izomerii lor α-D-glucoza, β-D-fructoza şi α-D-galactoza. Fructoza este cea mai dulce dintre monozaharide, urmată de glucoză, iar galactoza are un gust dulce foarte slab. Prin condensarea a două molecule de monozaharide rezultă o moleculă de dizaharid şi una de apă. Glucoza este cel mai important monozaharid pentru nutriţia umană, larg răspândit în natură ca şi component al dizaharidelor şi polizaharidelor. Glucoza reprezintă forma de transport a carbohidraţilor în sânge şi constituie sursa esenţială de energie pentru numeroase ţesuturi, în special pentru creier, a cărui funcţionare este strict dependentă de aceasta. Fructoza are aceeaşi formulă chimică (C6H12O6) ca şi glucoza, dar structura este diferită. În natură, aceasta se găseşte în miere (40% fructoză) şi fructe (1-7% fructoză), cărora le conferă gustul dulce�� [51].�� În organism, fructoza este convertită în glucoză şi utilizată în scop energetic. Absorbţia fructozei este mai puţin eficientă comparativ cu cea a glucozei, iar ingestia unor cantităţi de peste 50 grame de fructoză poate genera tulburări gastrointestinale anumitor persoane [67, 68]. Consumul acestui monozaharid a crescut odată cu introducerea siropului de porumb bogat în fructoză (55%) pentru îndulcirea băuturilor răcoritoare, cerealelor şi produselor de patiserie. Studii recente au demonstrat efecte metabolice nefaste ale acestui sirop de fructoză, care favorizează aportul caloric, predispune la creştere ponderală, insulinorezistenţă şi diabet zaharat tip 2, hiperuricemie şi dislipidemie aterogenă [69-71]. Galactoza intră în componenţa lactozei, dizaharidul din lapte, din care 352


este eliberat prin hidroliză în cursul digestiei. Ca şi fructoza, la nivel hepatic este transformată în glucoză. Dizaharidele În componenţa dizaharidelor intră câte două molecule de monozaharide legate între ele. Glucoza intră în structura tuturor celor trei dizaharide de importanţă nutriţională – zaharoza (glucoză+fructoză), lactoza (glucoză+galactoză) şi maltoza (glucoză+glucoză). Prin hidroliza acestora se eliberează monozaharidele componente. Maltoza rezultă în organism ca urmare a scindării amidonului în cursul digestiei carbohidraţilor. Se găseşte în natură în malţ şi cerealele încolţite. Zaharoza se găseşte în trestia de zahăr şi sfecla de zahăr , iar din siropul acestor plante, prin rafinare şi granulare, se obţine zahărul de consum alimentar. În funcţie de gradul de rafinare, rezultă zahărul brun, alb sau pudră. Zaharoza se găseşte şi în unele fructe şi legume (caise, morcovi) şi este utilizată ca îndulcitor pentru alimentele procesate. Lactoza este cea mai puţin dulce dintre dizaharide; este principalul glucid din lapte, sintetizat aproape exclusiv la nivelul glandelor mamare. În lume, 70% din adulţi au intoleranţă primară la lactoză şi nu pot consuma lapte [72]. Totuşi, aceştia pot consuma brânzeturi, care nu conţin acest dizaharid deoarece rămâne în zer în cursul procesului de fermentare [73]. Oligozaharidele Sunt fragmente formate din 2-20 molecule de glucoză, provenite din hidrolizarea parţială a amidonului în cursul digestiei. Sunt uşor digerabile şi utilizate în industria alimentară pentru efectul lor anti-alergic în preparate speciale pentru copii [74] şi persoane cu intoleranţe digestive [75]. Unele oligozaharide naturale, precum rafinoza şi stachioza din leguminoase (fasole, mazăre, soia) sunt nedigerabile şi au rol prebiotic, fiind supuse în colon procesului de fermentaţie bacteriană, din care rezultă o cantitate mare de gaze şi acizi graşi cu lanţuri scurte (AGLS), care sunt absorbiţi. Oligozaharidele nedigerabile au şi rol de stimulare a bifidobacteriilor intestinale, fiind prebiotice [26]. Fructanii (fructooligozaharide, inulina, oligofructoza) sunt polimeri de fructoză şi se găsesc în special în grâu, ceapă, usturoi, banane, roşii, sparanghel. Datorită gustului lor dulce, inulina şi compuşii similari sunt utilizaţi în industria alimentară ca potenţatori de aromă pentru alimentele hipocalorice şi deoarece nu se absorb la nivelul intestinului subţire, se folosesc ca îndulcitori pentru diabetici. 353


Glucidele complexe Polizaharidele sunt formate din mai multe molecule de glucoză şi în unele cazuri şi alte monozaharide legate între ele. Cele mai importante pentru nutriţia umană sunt amidonul, glicogenul şi fibrele. Plantele stochează glucoza sub formă de macromolecule de amidon; la om, depozitarea glucozei se face sub formă de glicogen hepatic sau muscular. Fibrele intră în structura plantelor şi sunt formate din diverse monozaharide şi alte structuri nonglucidice. Glicogenul este polizaharidul de depozit la om şi animale, format din sute de molecule de glucoză dispuse sub formă de lanţuri extrem de ramificate, ce permit eliberarea rapidă a glucozei. Fiecare macromoleculă de glicogen are în componenţă o proteină specifică de care se leagă prima moleculă de glucoză. Carnea nu conţine glicogen, deoarece este rapid hidrolizat după sacrificarea animalelor. Amidonul, polizaharidul de depozit al plantelor, este format din sute sau mii de molecule de glucoză dispuse sub formă de lanţuri ramificate sau neramificate. După consumul acestor alimente, amidonul este hidrolizat în molecule de glucoză. Cea mai bogată sursă de amidon o reprezintă cerealele (grâu, orez, porumb, secară, orz, ovăz), urmate de leguminoase (fasole, mazăre) şi tuberculi (cartofi, cartofi dulci). Iniţial s-a crezut că amidonul este complet digerat şi absorbit, dar recent s-a demonstrat că o parte ajunge intact în colon. Acesta a fost denumit amidon rezistent, se găseşte în leguminoase, banane, cereale, cartofi şi reprezintă aproximativ 10% din amidonul din dietă [77].�� Amidonul rezistent este fermentat de microflora din colon, cu producerea de acizi graşi cu lanţ scurt, dintre care acidul butiric este utilizat preferenţial de către celulele mucoasei colice. În absenţa acestuia creşte riscul de colită ulcerativă şi cancer de colon [77, 78]. Fibrele sunt polizaharidele de structură ale plantelor şi se găsesc în toate alimentele de origine vegetală: legume, fructe, cereale integrale şi leguminoase. Sunt reprezentate de celuloză, hemiceluloză, beta-glucan, psillium, pectine, gume şi mucilagii. Există şi fibre cu structură nepolizaharidică, precum ligninele, cutinele şi taninurile. Fibrele fac parte din clasa polizaharide, dar spre deosebire de amidon, sunt nedigerabile, deoarece legăturile dintre monozaharidele componente nu pot fi scindate de enzimele digestive din organism. Nefiind scindate, acestea nu furnizează monozaharide şi nu au rol energetic. 354


Din punct de vedere al solubilităţii, fibrele se împart în două categorii: solubile şi insolubile. Fibrele solubile (pectinele, gumele, mucilagiile, unele hemiceluloze, beta-glucanii, psillium) se dizolvă în apă, sunt vâscoase, formează geluri şi sunt uşor fermentate de microflora intestinală. Fibrele solubile se găsesc în orz, ovăz, secară, tărâţe, seminţe, leguminoase şi fructe (citrice, mere). Studiile recente au confirmat rolul protector al acestor fibre împotriva bolii coronariene şi a altor afecţiuni cardiace [79], precum şi a diabetului zaharat tip 2 [80], prin reducerea nivelului LDL-colesterolului şi respectiv creşterea sensibilităţii la insulină [81]. Fibrele insolubile (celuloza, hemiceluloza, psillium şi lignina) nu formează geluri, fermentează greu, dar favorizează peristaltismul intestinal şi previn apariţia constipaţiei, diverticulozei şi cancerului de colon, prin contribuţia lor la formarea bolului fecal [82, 83]. Surse de fibre insolubile sunt: cerealele integrale, mai ales grâul şi tărâţele de grâu, nucile, legumele rădăcinoase, varza şi fructele cu seminţe comestibile. Celuloza este prezentă în proporţie foarte mare (peste 50%) în structurile vegetale, iar în alimente se găseşte mai ales în morcov, ţelină, broccoli, tulpina şi frunzele plantelor, învelişul cerealelor şi seminţelor. Hemiceluloza se găseşte în plante alături de celuloză, dar unele forme ale sale sunt solubile în apă. Lignina formează structura lemnoasă a plantelor, iar în organism se combină cu acizii biliari aflaţi în intestin şi le împiedică reabsorbţia; consecutiv, creşte sinteza hepatică de acizi biliari din colesterol şi creşte preluarea hepatică a LDL-colesterolului [84, 85]. Psillium poate fi atât solubil, cât şi insolubil, are efect laxativ şi se foloseşte ca aditiv pentru cereale. Fibrele funcţionale sunt polizaharide nedigerabile izolate din plante sau produse industrial şi adăugate unor alimente sau utilizate ca suplimente, datorită efectelor lor benefice [85]. Aportul total de fibre se calculează prin însumarea ingestiei de fibre alimentare şi funcţionale. Rolul glucidelor în organism • Rol principal energetic - 1g de glucide furnizează 4,1kcal. Depozitele de glicogen din organism (300-350g carbohidraţi) reprezintă o importantă sursă de energie, ce poate acoperi necesarul pentru 12 ore de efort moderat. Pentru a asigura constant necesarul energetic, glucidele trebuie consumate regulat. 355


• Funcţii tisulare specifice: - Reglarea metabolismului proteic: când aportul de glucide este necorespunzător, proteinele sunt degradate în scop energetic; - Efect anticetogenic: în condiţiile unui aport glucidic insuficient (diete sărace în carbohidraţi, înfometare, diabet necontrolat), pentru acoperirea necesarului energetic, sunt oxidate preferenţial lipide, cu producerea de corpi cetonici în exces care se acumulează şi duc la cetoacidoză. Un aport suficient de glucide previne formarea în exces de cetone; - Rezervă energetică miocardică - prin glicogenul miocardic, deşi în mod obişnuit miocardul consumă preferenţial acizi graşi; - Creierul şi sistemul nervos central sunt dependente de furnizarea constantă de glucoză pentru a funcţiona şi în special de nivelul glicemiei, de aceea hipoglicemiile severe pot produce afectare neuronală ireversibilă. • Rolul fibrelor în organism: - Combaterea constipaţiei, hemoroizilor, prevenirea diverticulozei şi cancerului de colon [78, 82, 83, 86]; - Reducerea colesterolului seric şi reducerea riscului de boli cardiace – fibrele solubile şi lignina prin legarea colesterolului, respectiv a acizilor biliari [79, 84]; - Efect prebiotic bifidogen, prevenind apariţia colitei ulcerative şi cancerului de colon; - Efect favorabil asupra glicemiei – alimentele cu index glicemic scăzut reduc excursiile glicemice postprandiale, având rol benefic în controlul şi prevenirea diabetului zaharat tip 2 [81, 87-89]; - Control ponderal – o dietă bogată in fibre contribuie la prevenirea obezităţii şi menţinerea greutăţii optime [90]. Aportul zilnic de glucide este acelaşi pentru toate persoanele cu vârstă peste 1 an. Aportul zilnic minim pentru copii, adolescenţi şi adulţi este 130g glucide, cantitate suficientă pentru a acoperi necesarul mediu minim de glucoză al creierului pentru o zi. Limitele acceptate pentru aportul de glucide sunt de 45-65% din necesarul energetic. Zahărul adăugat nu trebuie să depăşească 25% din calorii [65]. Aportul optim de fibre este de 38g/zi la bărbaţi şi 25g/zi la femei [65]. Asociaţia Americană de Dietetică recomandă un aport zilnic de 20-35g fibre. 356


[82] Pentru prevenţia primară a diabetului zaharat tip 2, aportul recomandat de fibre este de 14g fibre/1000kcalorii consumate, cu accent pe consumul de cereale integrale [91]. Îndulcitorii artificiali Pentru a-şi satisface dorinţa de a consuma dulce, dar în acelaşi timp şi de a-şi controla greutatea, glicemia şi de a preveni apariţia cariei dentare, numeroşi consumatori recurg la utilizarea îndulcitorilor artificiali sau a înlocuitorilor de zahăr. Recomandările sunt de consum moderat al acestor îndulcitori în cadrul unei diete echilibrate [92]. Aportul zilnic acceptat reprezintă cantitatea de îndulcitori ce poate fi consumată zilnic în condiţii de siguranţă. Îndulcitorii nu au calităţi nutritive deoarece nu furnizează energie (sau este în cantitate neglijabilă), dar au putere mare de îndulcire, fiind utilizaţi în cantităţi foarte mici. Zaharina, acesulfam-K şi sucraloza nu sunt metabolizaţi în organism; aspartamul conţine fenilalanină şi este metabolizat similar proteinelor, furnizând 4kcal/gram. Zaharina a fost reaprobată pentru uz în peste 100 de ţări, deoarece nu s-a dovedit implicarea ei în apariţia cancerului de vezică urinară. Aspartamul este un compus chimic format din 2 aminoacizi (acid aspartic şi fenilalanină) şi o grupare metil, are putere de îndulcire de 200 de ori mai mare decât zahărul, şi fiind contraindicat persoanelor cu fenilcetonurie. În cursul metabolizării aspartamului se formează compuşi cu potenţial toxic (metanol, formaldehidă), dar consumul său în cantităţile recomandate nu este problematic. La persoanele cu epilepsie acest îndulcitor poate să scadă pragul convulsivant. Unele studii pe animale au pus în evidenţă efecte cancerigene ale aspartamului, neconfirmate de altele, dar au provocat controverse în ceea ce îi priveşte consumul. Aportul zilnic acceptat de aspartam nu trebuie să depăşească 50mg/kg/zi, în general aportul mediu fiind doar de 5mg/kg/zi. Acesulfamul-K este eliminat nemodificat din organism, nu creşte nivelul potasemiei şi este lipsit de calorii. Sucraloza (Splenda) este unică printre îndulcitori deoarece este sintetizată din zahăr prin înlocuirea a trei grupări hidroxil cu atomi de clor. Molecula este foarte stabilă, fiind mai dulce decât zahărul, dar este eliminată nemodificată din organism. Neotamul este similar aspartamului ca structură, dar aminoacizii componenţi nu sunt absorbiţi, astfel încât poate fi administrat şi la persoane 357


cu fenilcetonurie. Tagatoza este un monozaharid prezent în natură şi în unele alimente, 80% din el nu este absorbit, este fermentat în colon unde duce la formarea de acizi graşi cu lanţ scurt. Tagatoza furnizează 1,5kcal/gram, are rol prebiotic şi nu predispune la apariţia cariei dentare. Ciclamatul este aprobat în peste 50 de ţări, în ciuda potenţialei sale implicări în promovarea dezvoltării tumorale. Înlocuitorii de zahăr (Poliolii) Sub această denumire sunt cunoscuţi alcoolii glucidici – manitol, sorbitol, xilitol, isomalt, maltitol, lactitol, eritritol, care se găsesc în natură în fructe şi legume şi sunt utilizaţi ca îndulcitori în industria alimentară; nu sunt lipsiţi de calorii, dar aportul energetic este mai mic decât în cazul glucidelor. Răspunsul glicemic după ingestia acestor îndulcitori este redus. Consumul în doze mari poate avea efect laxativ. Poliolii se utilizează la fabricarea gumei de mestecat, pentru că sunt metabolizaţi de bacteriile din cavitatea bucală, reducând riscul de apariţie a cariilor dentare [93]. Stevia Stevia rebaudiana sau “iarba dulce” este o plantă perenă ce creşte în tufe în zonele tropicale şi sub-tropicale, ale cărei frunze au fost utilizate de secole ca îndulcitor şi medicament pentru scăderea glicemiei. Stevia este considerată cea mai dulce plantă din lume, iar utilizarea ei s-a dovedit benefică în special pentru copii diabetici şi cei care doresc să scadă în greutate. Extractul său alb-cristalin, steviosidul este un îndulcitor natural fără calorii, cu putere de îndulcire de 100-300 ori mai mare decât a zahărului. Utilizarea sa ca aditiv alimentar este aprobată în unele ţări (Brazilia, Japonia, China) [94-98].

c. Lipidele

Termenul de „lipide” desemnează un grup heterogen de compuşi organici ce conţin lanţuri de atomi de carbon, cu grupări laterale formate din oxigen şi hidrogen (altele conţin şi azot, sulf sau fosfor). Spre deosebire de proteine şi glucide, majoritatea reprezentanţilor sunt insolubili în apă, dar solubili în solvenţi organici. Acizii graşi cu lanţuri scurte şi medii, săpunurile şi unele lipide complexe sunt solubile în apă. Adesea, termenii de „lipide” şi „grăsimi” sunt utilizaţi greşit ca sinonime; grăsimile se referă la un subgrup al lipidelor: trigliceridele. Din punct de vedere al compoziţiei chimice, lipidele se clasifică în 358


următoarele trei categorii (modificat după Bloor)[99]: • Lipide simple - esteri ai acizilor graşi cu alcooli (glicerol, colesterol): triacilgliceroli (TAG, trigliceride, grăsimi), ceruri, esteri sterolici şi esteri ai vitaminelor A şi D; • Lipide complexe – esteri ai acizilor graşi cu alcooli şi alte grupări: fosfolipide, glicolipide, cerebrozide, sulfolipide, lipoproteine şi lipopolizaharide; • Derivaţi lipidici – rezultă din hidroliza lipidelor simple sau complexe: acizi graşi (saturaţi, mononesaturaţi, polinesaturaţi), monoacilgliceroli, diacilgliceroli, alcooli graşi, steroli şi steroizi, vitaminele A, D, corpi cetonici; • Compuşi cu caracter lipidic: terpene, carotenoizi, scualeni, hidrocarboni, vitaminele E, K. Lipidele alimentare au numeroase roluri în organism: • Rol energetic: prin arderea unui gram de lipide sunt furnizate 9,1kcal, astfel încât lipidele asigură până la 34% din necesarul energetic. Trigliceridele reprezintă forma majoră de stocare a energiei în organism; • Furnizează acizi graşi esenţiali polinesaturaţi ce nu pot fi sintetizaţi de novo: acidul linoleic şi acidul alfa-linolenic; • Sursă de vitamine liposolubile; • Conferă savoare alimentelor; • Contribuie la senzaţia de saţietate: consumul de lipide are efecte modulatoare asupra ariilor corticale responsabile de saţietate. [100] Depozitul de lipide al organismului este ţesutul adipos, aceste lipide având funcţii vitale pentru organism: • Sursă de energie: lipidele de depozit reprezintă o sursă energetică importantă pentru toate ţesuturile, cu excepţia creierului şi sistemului nervos central. Miocardul consumă preferenţial acizi graşi; • Izolarea termică a organismului; • Protejarea viscerelor de şocuri mecanice (rinichi); • Transmiterea impulsurilor nervoase şi izolarea fibrelor nervoase (învelişul de mielină); • Membrane celulare: lipidele sunt componente structurale esenţiale ale membranelor celulare, cu rol în reglarea transportului transmembranar al nutrienţilor, metaboliţilor şi altor molecule; 359


• Transportori pentru molecule liposolubile: lipoproteine, vitaminele A, D, E, K • Componente ale membranei mitocondriale interne (fosfolipide) implicate în lanţul transportor de electroni. Acizii graşi Acizii graşi (AG) sunt cele mai simple structuri lipidice, fiind constituenţi majori ai lipidelor alimentare. În formă neramificată au un număr par de atomi de carbon, un capăt metil şi unul carboxil (-COOH), fiind clasificaţi în funcţie de numărul acestora, prezenţa şi localizarea dublelor legături în moleculă (puncte de nesaturare ce permit aşezarea în conformaţie cis sau trans a atomilor de carbon legaţi prin legătură dublă). Lungimea lanţului de carbon şi gradul de nesaturare determină caracteristicile acestora: cu cât lanţul este mai scurt, cu atât mai lichidă va fi grăsimea la temperatura camerei; majoritatea uleiurilor vegetale sunt polinesaturate şi lichide la temperatura camerei, iar grăsimile animale care sunt mai saturate, sunt solide. Cu toate acestea, există uleiuri vegetale saturate precum untul de cacao, uleiul de palmier, uleiul de seminţe de palmier şi uleiul de nucă de cocos, care au consistenţă mai fermă, dar mai puţin dură, comparativ cu grăsimile animale datorită acizilor graşi scurţi din componenţa lor. Gradul de saturare influenţează stabilitatea AG, grăsimile polinesaturate fiind cele mai susceptibile la oxidare şi râncezire. Acizii graşi saturaţi (lauric-12C, miristic-14C, palmitic-16C, stearic18C) conţin atomi de hidrogen în număr maxim, cu absenţa dublelor legături. Acizii graşi cu lanţ lung (12-24 atomi de carbon) sunt preponderenţi în dietă şi se sunt prezenţi în carne, peşte şi uleiuri vegetale. AG saturaţi cu 20-24 atomi de carbon intră în componenţa mielinei. Acidul stearic are 18 atomi de carbon, este saturat şi se găseşte în majoritatea grăsimilor animale. Acizii graşi cu lanţ mediu (6-10 atomi de C) şi scurt (1-6 atomi de C) sunt prezenţi mai ales în produsele lactate. În organism predomină acidul palmitic şi stearic, care intră în componenţa fosfolipidelor membranare. AG saturaţi pot proveni în organism din dietă, prin sinteză de novo, sau prin elongarea unui AG mai scurt. Uleiul de nucă de cocos (88% saturat) şi uleiul de seminţe de palmier (80% saturat) se enumeră printre cele mai saturate lipide [101]. Aportul sau sinteza excesivă de AG saturaţi cu lanţ lung (mai ales acidul lauric, miristic şi palmitic), duc la creşterea nivelului LDL-colesterolului, care determină un risc cardiovascular crescut. În schimb, 360


acidul stearic nu pare să modifice nivelul LDL-colesterolului. Surse de AG saturaţi: lapte integral, smântână, unt, brânză, grăsimea de vită şi porc, uleiul de palmier, de seminţe de palmier şi de nucă de cocos. Sursa principală de AG saturaţi în dietă o reprezintă grăsimile animale, reducerea aportului acestora fiind posibilă prin consumul de carne slabă (pui, peşte), lactate degresate, uleiuri vegetale nesaturate şi margarine nehidrogenate, fără AG trans, ce conţin <2g lipide saturate. Acizii graşi nesaturaţi conţin una sau mai multe legături duble în moleculă, iar în funcţie de numărul acestora pot fi mononesaturaţi (o singură dublă legătură) sau polinesaturaţi (2 sau mai multe duble legături). Acizii graşi mononesaturaţi (AGMN) au ca şi reprezentanţi principali acidul oleic (18C) şi acidul palmitoleic. Acidul oleic este principalul AGMN din dietă şi este predominant în depozitele de lipide şi membranele celulare. Surse de AGMN: uleiul de măsline şi canola (ulei de rapiţă sărac în acid erucic), ulei de alune, avocado. Unele studii au arătat că dieta mediteraneană bogată în AGMN poate determina scăderea LDL şi creşterea HDL-colesterolului. Acizii graşi polinesaturaţi (AGPN) sunt denumiţi în funcţie de poziţia primei legături duble de la capătul metil ca fiind acizi graşi omega şi precizând numărul primei legături: acidul linoleic (18C) este un acid gras omega-6 cu două duble legături, prima fiind localizată la legătura a şasea, iar acidul α linolenic (18C) este un acid gras omega-3, cu 3 duble legături, prima fiind localizată la cea de-a treia legătură. Surse de AGPN: uleiurile vegetale (soia, şofrănaş, susan, porumb, floarea soarelui), nuci şi seminţe, iarbă grasă (Portulaca oleracea). Acidul linoleic (omega-6) şi acidul α-linolenic (omega-3) nu pot fi sintetizaţi de novo în organism, fiind necesar aportul lor din dietă, de aceea sunt numiţi acizi graşi esenţiali [102]. Sinteza celorlalţi AGPN poate avea loc în organism pornind de la cei doi AG esenţiali care conţin 18 atomi de carbon, prin procese lente de elongare şi desaturare, excesul unei familii de AGPN putând duce la deficitul celeilalte datorită competiţiei pentru aceleaşi enzime. În acest sens este recunoscut deficitul de AGPN omega-3 determinat de prezenţa în exces a acidului linoleic. Studiile recente au evidenţiat că un raport omega-6/omega-3 crescut poate promova apariţia bolilor cronice (boală coronariană, cancer, osteoporoză, boli inflamatorii şi autoimune), deoarece AG omega-6 au rol proinflamator, iar AG omega-3 au un puternic efect antiinflamator [103]. Ambii au efect de modulare a expresiei genice. 361


AG omega-6 sunt preponderenţi în dietele populaţiilor din ţările vestice, care sunt deficitare în omega-3, ajungând la un raport omega-6/ omega-3 de până la 20:1. Trebuie să luăm în considerare faptul că, în cursul evoluţiei speciei umane, s-a pornit de la un raport omega-6/ omega-3 în dietă de 1:1. Creşterea aportului de AG omega-3 poate suprima efectele nefaste ale excesului de omega-6 din dietă prin reducerea raportului omega-6/ omega-3. În zonele Mediteraneene, unde se consumă cantităţi crescute de AGPN omega-3, raportul omega -6/ omega-3 se apropie de 1. Reducerea raportului până la 4/1 în scopul prevenţiei secundare a bolilor cardiovasculare determină reducerea cu 70% a mortalităţii totale. Având în vedere faptul că bolile cronice au caracter multifactorial şi poligenic, dozele terapeutice de AG omega-3 vor depinde de gradul de severitate al afecţiunii determinat de predispoziţia genetică [104].�� Raportul optim AG omega-6/ omega-3, pe considerente de reducere a riscului de boli cronice, este considerat a fi de 2:1 sau 3:1. Acizii graşi polinesaturaţi omega-3 au ca şi reprezentanţi: • Acidul α-linolenic (18C) este primul membru al familiei de AG omega-3 şi precursor al acizilor eicosapentaenoic (EPA, 20C) şi docosahexaenoic (DHA, 22C), care au rol fundamental în procesele de creştere şi dezvoltare, fiind indispensabili la nivelul creierului şi ochilor [105107].�� Studiile au arătat că EPA şi DHA au rol în prevenţia şi tratamentul bolii coronariene. Acidul α-linolenic se găseşte în cantităţi crescute în uleiurile vegetale de soia (7%), canola (8%), de germeni de grâu, de in (57%), de nuci, seminţele de in, soia, nuci. • Acidul eicosapentaenoic (EPA) este un acid gras omega-3 cu 20 atomi de carbon cu 5 duble legături, ce poate fi sintetizat în cantităţi limitate din acid linolenic. Acidul docosahexaenoic (DHA) este un acid gras omega-3 cu 22 atomi de carbon, 6 legături duble, şi poate fi sintetizat în organism in cantităţi limitate din acid linolenic. Surse de EPA şi DHA: laptele de mamă, stridiile de Pacific, crabi, creveţi, ulei de ficat de cod şi peşte - mai ales macrou, somon, dorada, cod, hering, anşoa, sardine, păstrăv, ton. Cu excepţia tonului, toate aceste specii de peşti furnizează 1g omega-3 la 100 grame consumate. Toate speciile de peşti furnizează AG omega-3, dar în cantităţi variabile. Unele specii marine conţin mercur în cantităţi ridicate: rechin, blanquillo (tilefish), peşte-sabie, macrou, iar altele în cantitate mai re362


dusă: cod, somon, merlan negru (pollock), egrefin (haddock), tilapia, sole (peşte plat), crustaceele. Acizii graşi polinesaturaţi omega-6 au ca reprezentanţi: • Acidul linoleic (18C) este primul membru al familiei de AG omega-6, este predominant în organism şi reprezintă precursorul celorlalţi reprezentanţi ai familiei omega-6, dintre care face parte şi acidul arahidonic. Acidul linoleic se găseşte în uleiuri vegetale (de floarea soarelui, şofrănaş (safflower), porumb, de seminţe de bumbac, de soia, grăsime de pasăre, seminţe, nuci. • Acidul arahidonic (20C) este un acid gras omega-6 cu 4 duble legături, poate fi sintetizat în organism pornind de la acid linoleic, şi este un component esenţial el membranelor celulare şi precursor al eicosanoizilor (prostaglandine, leucotriene, tromboxani), compuşi biologic activi care intervin în modularea tensiunii arteriale, coagulării, inflamaţiei şi a altor procese. Surse alimentare de acid arahidonic: ouă, carne roşie, carne de pasăre. Acizii graşi trans Prin hidrogenarea completă a unui AG nesaturat, acesta devine complet saturat. Mai frecvent, prin procesarea alimentelor are loc hidrogenarea parţială a grăsimilor polinesaturate, proces urmat de apariţia acizilor graşi trans (modificarea conformaţiei moleculei din poziţie cis în formă trans la nivelul dublelor legături remanente), a căror prezenţă în dietă nu este obligatorie. Un procent scăzut din acizii graşi prezenţi în preparatele din carne şi lactate sunt acizi graşi trans, care în organism au efecte similare grăsimilor saturate (cresc LDL-colesterolul şi scad HDL-colesterolul), consumul lor fiind legat de apariţia bolilor bolii coronariene [108, 109]. Acizii graşi trans sunt prezenţi şi în produsele de patiserie şi cofetărie, aluaturi, gogoşi, alimentele prăjite, semipreparate, alimente tip fast-food, chipsuri şi margarine. Consumul de AG trans este frecvent în ţările în curs de dezvoltare, unde există un consum crescut de uleiuri parţial hidrogenate pentru gătit, de produse de patiserie şi alimente procesate [110]. Studiile au arătat ca AG trans influenţează negativ factorii de risc pentru bolile cronice (boli cardiovasculare, cancer, diabet, alergii): factorii lipidici (creşterea LDL-colesterolului şi a Ripoproteinei-a, reducerea nivelului HDL-colesterolului)[111], inflamaţia sistemică, disfuncţia endotelială, posibil şi rezistenţa la insulină, adipozitatea 363


şi diabetul [59]. AG trans influenţează negativ unii AG care se găsesc în natură în forma trans, precum acidul linoleic conjugat, pot avea efecte benefice asupra sănătăţii[62]. Trigliceridele Acizii graşi sunt depozitaţi în organism sub formă de trigliceride (TG), în componenţa cărora intră şi 3 acizi graşi ataşaţi unei molecule de glicerol. Trigliceridele se numesc şi grăsimi neutre sau triacilgliceroli, iar de obicei în componenţa lor intră mai multe tipuri de acizi graşi. Majoritatea grăsimilor alimentare conţin o combinaţie de acizi graşi saturaţi şi nesaturaţi cu 16-18 atomi de carbon. Grăsimile lichide la temperatura camerei se numesc uleiuri, deoarece conţin AG saturaţi în proporţie redusă şi o cantitate mai mare de AG nesaturaţi, cu punct de topire scăzut. Trigliceridele de provenienţă animală (grăsimi) conţin predominant AG saturaţi, fiind solide la temperatura camerei; TG de origine vegetală, sau din peşte, se prezintă sub formă de uleiuri. Peste 95% dintre lipidele din dietă sunt reprezentate de TG. Rolul primordial al trigliceridelor este energetic, în organism acestea fiind depozitate în adipocite. Fosfolipidele Fosfolipidele sunt molecule amfifile, cu rol de constituenţi fundamentali ai membranelor celulare, dar şi de emulsificatori, facilitatori ai transportului transmembranar de lipide . Cel mai cunoscut reprezentant al acestei clase este lecitina (fosfatidilcolina), compusă dintr-o bază de glicerol, de care se leagă două molecule de acid gras, iar cel de-al treilea sit de legare este ocupat de o grupare fosfat şi una de colină. Datorită solubilităţii lor duale în apă şi lipide, fosfolipidele sunt utilizate pe scară industrială ca emulsificatori în industria alimentară, în produse ce conţin amestecuri de grăsimi cu soluţii apoase (maioneze). În dietă, lecitina este prezentă în ouă, ficat, germeni de grâu şi alune. Întreaga cantitate de lecitina poate fi sintetizată la nivel hepatic din amidon, nefiind necesare suplimentele alimentare cu lecitină, deoarece aceasta nu este nutrient esenţial. Enzima digestivă numită lecitinază hidrolizează cea mai mare parte a lecitinei din suplimentele alimentare, astfel ca doar o mică parte ajunge intactă la ţesuturi. Aportul de lecitină asigură 9kcal/gram, iar în doze mari poate produce disconfort gastrointestinal, scăderea apetitului şi transpiraţii. Sterolii Sterolii sunt compuşi care au o structură comună bazată pe nucleul sterolic. Colesterolul este precursorul a numeroşi compuşi sterolici în organism: 364


vitamina D, acizii biliari, hormonii sexuali ( estrogen, testosteron), hormonii mineralocorticoizi (aldosteronul) şi glucocorticoizi (cortizolul). Peste 90% din colesterolul din organism are rol structural, fiind localizat în membranele celulare. Sinteza colesterolului are loc la nivel hepatic prin utilizarea de fragmente de glucide, proteine sau lipide, la o rată de 800-1500mg colesterol/ zi. Sinteza endogenă participă în mai mare măsură la nivelul colesterolemiei, comparativ cu sursele alimentare de colesterol, care contribuie doar în proporţie de 30-40%. Efectele nefaste ale colesterolului sunt legate de depunerea sa la nivelul pereţilor arteriali şi apariţia aterosclerozei cu creşterea riscului de boli cardiovasculare şi accident vascular cerebral.. În dietă, sterolii sunt prezenţi în alimentele de origine animală şi vegetală. Colesterolul este prezent doar în produsele animale : carne, ouă, peşte, pui, produse lactate. Plantele conţin steroli numiţi fitosteroli cu structură asemănătoare colesterolului, motiv pentru care inhibă absorbţia intestinală a colesterolului, reducând nivelul colesterolemiei [103, 104]. Prin fortificarea alimentelor cu fitosteroli (mai ales margarinele), se obţin alimente funcţional cu rol benefic asupra profilului lipidic. Aportul de lipide Limitele acceptate pentru aportul zilnic de lipide sunt de 20-35% din calorii, cu limitarea aportului de grăsimi saturate, acizi graşi trans şi colesterol. Dacă aportul de lipide se reduce sub 10%, nu mai pot fi asigurate cantităţile optime de acizi graşi esenţiali; un aport de peste 35% determină creşterea aportului de grăsimi saturate [65]. Aportul de grăsimi saturate se recomandă să nu depăşească 7% din totalul caloric, iar acizii graşi trans trebuie să reprezinte sub 1% din calorii, astfel încât cea mai mare parte a necesarului de lipide să fie asigurată de grăsimile mono- sau polinesaturate din uleiuri vegetale, nuci, seminţe şi peşte [65]. Recomandările pentru un aport optim de acizi graşi esenţiali sunt următoarele: acidul linoleic - 5-10% din totalul caloric, acidul linolenic - 0,6-1,2% din calorii. Aportul de colesterol nu trebuie să depăşească 300mg/zi [65]. Înlocuitorii de grăsimi Sunt ingrediente derivate din glucide, proteine sau lipide, utilizate pentru a înlocui parţial sau complet grăsimile din anumite alimente, în scopul reducerii aportului caloric. Aceşti compuşi conferă alimentelor savoare şi proprietăţi culinare identice cu grăsimile naturale, pot fi utilizaţi în siguranţă în cantităţi moderate, contribuind la reducerea aportului lipidic şi energetic 365


[116]. Olestra este un substituent lipidic alcătuit dintr-o moleculă de zaharoză, de care sunt ataşaţi 6-8 acizi graşi. Enzimele digestive nu pot cliva acest compus care este eliminat din organism nedigerat. Unul dintre dezavantajele olestrei este legat de fixarea şi eliminarea vitaminelor liposolubile A, D, E şi K din organism. Consumul de olestra poate determina tulburări gastrointestinale (flatulenţă, balonare, diaree). Persoanelor care consumă astfel de substituenţi lipidici li se indică aportul de alimente cu calităţi nutritive ridicate. 10.4.2. Micronutrienţii: rol, aport optim Vitaminele şi mineralele sunt nutrienţi esenţiali vieţii, fără rol energetic, ce nu pot fi sintetizaţi în organism, între ei existând asemănări, dar şi deosebiri (Tabelul 10.5.). Vitaminele sunt molecule organice complexe cu rol primordial de coenzime sau reglatori ai metabolismului intermediar. Mineralele sunt elemente organice simple cu rol structural şi funcţional. Atât vitaminele, cât şi mineralele, sunt esenţiale pentru sinteza purinelor şi pirimidinelor, deci pentru sinteza ADN şi ARN. Tabelul 10.5. Comparaţie vitamine-minerale

Caracteristici

Minerale

Vitamine

Esenţiale

Asemănări Provin din alimente

Provin din alimente

Rol unic

Nu pot fi înlocuite

Nu pot fi înlocuite

Interacţiuni

Pot interfera intre ele dacă nu se află în proporţii optime

Pot interfera intre ele dacă nu se află în proporţii optime

Impact asupra bolilor cronice

Pot preveni unele boli cronice

Pot preveni unele boli cronice

Deosebiri Elemente organice simple

Structuri organice complexe

Structură Absorbţie

Clasificare Rol în organism

366

Pot exista dificultăţi de absorbţie datorate moleculelor de care se leagă sau celor care interferă cu absorbţia În funcţie de cantitatea necesară în organism

Se absorb mai uşor

Structural şi metabolic

Numai metabolic

În funcţie de liposolubilitate

hidro

sau



Necesar zilnic

Variabil în funcţie de element (necesar zilnic ≥100mg)

Cantităţi infime (necesar zilnic ≤100mg)

Stabilitate

Rareori se pierd prin prepararea termică a alimentelor

Se pierd uşor prin prepararea termică a alimentelor

a. Mineralele Mineralele se clasifică în funcţie de cantitatea necesară în organism în: macroelemente şi microelemente. Macroelementele sunt prezente în cantităţi mai mari în organism, sunt necesare în cantităţi de peste 100 mg/zi şi sunt reprezentate de: calciu, magneziu, fosfor, sodiu, potasiu, sulf şi clor. Microelementele sunt prezente în organism în cantităţi infime, sunt necesare în cantităţi mai mici de 15 mg/zi, iar zece dintre ele sunt cunoscute ca fiind esenţiale pentru organism: fier, iod, cupru, zinc, mangan, crom, cobalt, seleniu, molibden, fluor. Macroelementele Calciul Calciul este cel mai abundent mineral din organismul uman, 99% intrând în componenţa scheletului şi dinţilor. Restul, de 1%, este distribuit la nivelul ţesuturilor moi, sângelui şi doar 0,1% se afla la nivelul lichidului extracelular (LEC) [117]. Există o balanţă constantă a calciului în organism, datorată echilibrului dintre calciul provenit din aportul alimentar şi depozitele de calciu de la nivelul scheletului. Absorbţie, excreţie, reglarea balanţei calciului În general, în dietă, calciul se prezintă sub formă de complexe cu alţi compuşi alimentari, complexe care sunt descompuse, iar calciul este eliberat în forma solubilă înainte de a fi absorbit. Calciul din sânge (1%) circulă sub două forme: o forma legată de proteine, nedifuzibilă (40%) şi calciu ionic liber, care este forma activă, ionizată, difuzibilă prin membrane, îndeplinind numeroase acţiuni metabolice. Absorbţia calciului provenit din alimente variază între 20-60%, dar se reduce cu vârsta [117]. Absorbţia sa are loc la nivelul intestinului subţire (în principal în duoden), atât prin transport celular activ (transcelular) dependent de vitamina D la concentraţii mari ale calciului în alimente, cât şi prin difu367


ziune simpla (paracelular) la concentraţii mici ale acestuia la nivel intestinal [51]. Calciul neabsorbit la nivel intestinal se elimina prin materiile fecale. Excreţia calciului se realizează atât prin materiile fecale, cât şi urină (200 mg/zi), păr, unghii şi piele [118]. Controlul balanţei calciului se realizează în principal la nivelul locului de absorbţie. • •

•

• • •

•

368

Factori care cresc absorbţia calciului: Vitamina D - hormon esenţial pentru absorbţia calciului, forma sa activă, calcitriolul, controlează sinteza unei proteine care leagă calciul la nivel intestinal şi îl transportă din peretele duodenal în sânge [119]. Necesarul de calciu - rata de absorbţie a calciului este puternic influenţată de diferite situaţii fiziologice. Absorbţia sa creşte în condiţii de necesar crescut: perioada de creştere, sarcină, alăptare, fiind scăzută la persoanele vârstnice, în mod special la femei după menopauză [117, 119]. Conţinutul de carbohidraţi şi proteine din dietă - calciul se absoarbe în proporţie mai mare în condiţiile unei diete bogate în proteine, dar dietele hiperproteice pot favoriza eliminarea urinară a calciului, în aceste condiţii fiind necesar un aport mai mare de calciu. Proteinele din soia au un efect favorabil asupra absorbţiei calciului [120, 121]. Lactoza, principalul carbohidrat din lapte, favorizează absorbţia calciului prin acidifierea pH-ului la nivel intestinal de către lactobacilii producători de acid lactic. Mediul acid – mediile mai acide favorizează solubilitatea calciului şi facilitează absorbţia sa. Factori care reduc absorbţia calciului [122]: Deficitul de vitamină D – lipsa vitaminei D (calcitriol) deprimă absorbţia calciului Grăsimile alimentare – malabsorbţia grăsimilor sau un aport crescut de grăsimi determină creşterea eliminării fecale a calciului datorită formării de săpunuri insolubile prin combinarea calciului cu acizii graşi eliberaţi prin procesul de digestie. Fibrele şi alte substanţe– fibrele alimentare leagă calciul şi îi împiedică absorbţia. Alte substanţe care interferă cu absorbţia calciului sunt: oxalaţii - care se găsesc în legumele cu frunze verzi, iar în combinaţie cu calciul formează oxalat de calciu insolubil; fitaţii - care se


găsesc în învelişul exterior al cerealelor şi formează fitat de calciu în combinaţie cu acesta; fosfaţii - care de asemenea formează complexe insolubile cu calciul. • Mediul alcalin- calciul este insolubil la pH alcalin, iar absorbţia sa este redusă. Reglarea balanţei calciului se realizează prin intervenţia a trei sisteme de control: parathormonul(PTH), calcitonina şi vitamina D.[51] • Parathormonul (PTH): scăderea nivelului de calciu liber ionizat determină eliberarea PTH care stimulează absorbţia calciului la nivelul mucoasei intestinale, stimulează eliberarea de calciu din os şi stimulează reabsorbţia renală a calciului şi creşterea eliminării urinare de fosfor. Aceste acţiuni restabilesc balanţa calciu-fosfor în organism (produsul solubilităţii calciului şi fosforului care trebuie să rămână constant). • Calcitonina: modulează eliberarea calciului din os, prevenind creşterea nivelului calcemiei. Antagonizează acţiunea PTH. • Vitamina D (calcitriolul): împreună cu PTH contribuie la absorbţia calciului la nivel intestinal şi reglează depunerea de calciu şi fosfor la nivel osos. Calcitriolul controlează mai ales absorbţia calciului şi depunerea sa la nivel osos, iar PTH acţionează mai ales asupra eliberării de calciu din os şi excreţiei renale de fosfor. Rolul calciului în organism: • Structural la nivelul oaselor şi dinţilor - se află la acest nivel sub formă de hidroxiapatită insolubilă; asigură împreună cu fosforul rigiditatea scheletului, formarea şi menţinerea ţesutului osos • Funcţii metabolice – calciul circulant (1%) este implicat în numeroase procese fiziologice vitale [122]:  Coagularea sângelui: ionii de calciu participă la formarea fibrinei  Transmiterea nervoasă: ionii de calciu mediază transmiterea impulsului nervos până la nivelul fibrei musculare  Contracţia şi relaxarea musculară: ionii de calciu iniţiază contracţia fibrei musculare şi controlează revenirea ei în repaus după contracţie, aspect deosebit de important în ciclul contrac369


ţie-relaxare miocardică  Permeabilitatea membranei celulare: calciul liber ionizat controlează trecerea fluidelor prin membranele celulare, datorită efectului său asupra integrităţii cementului dintre membranele celulare  Mesager intracelular: calciul ionizat este principalul element de transducţie a semnalelor intracelulare, prin legarea ireversibilă de proteine; astfel, participă la transportul unor metaboliţi sau hormoni dintr-un compartiment în altul al celulei sau în sânge; calciul este elementul mineral cheie implicat în apoptoză  Activare enzimatică: ionii de calciu activează anumite enzime celulare (proteaze), în special pe cele care eliberează energia necesară contracţiei musculare, lipaze, proteaze • Efecte protectoare împotriva hipertensiunii arteriale demonstrate cu dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension )[123] Aportul optim de calciu: la adulţii cu vârsta între 19-50 ani este de 1000 mg/zi, la cei peste 50 ani, 1200 mg/zi pentru a preveni pierderea masei osoase; la copiii între 9-18 ani, gravide, în perioada de alăptare, 1300 mg/ zi pentru depunerea optimă a calciului la nivelul oaselor. Doza maximă de calciu admisa zilnic este de 2500 mg/zi [117, 124, 125]. Studiile recente nu au demonstrat efecte de prevenire a creşterii în greutate la persoane supraponderale sau obeze prin aport crescut de calciu[126]; acesta nu are efect asupra apetitului sau aportului alimentar[127, 128]. Surse alimentare de calciu: produsele lactate (lapte, brânzeturi, iaurt) reprezintă sursa ideala de calciu, în forma cu disponibilitate crescută; un litru de lapte conţine aproximativ 1200 mg calciu şi 5 μg vitamina D. Legumele cu frunze verzi, broccoli, nucile, cerealele conţin calciu, dar fitaţii şi oxalaţii împiedică absorbţia acestuia. Celor cu intoleranţa la lactoză li se recomandă produse fortificate cu calciu (lapte de soia, sucuri de fructe, cereale). În ciuda fortificării alimentelor, aportul de calciu din dieta rămâne suboptim comparativ cu alţi micronutrienţi [129]. Fosforul Fosforul reprezintă aproximativ 1% din greutatea corpului, şi fiind în strânsă legătură cu calciul din organism. În proporţie de 80-90%, fosforul se 370


află la nivelul oaselor şi dinţilor, iar 9% la nivelul muşchiului scheletic. Fosforul intracelular se prezintă sub formă de compuşi organici: creatin fosfat, adenozin monofosfat şi trifosfaţi �� [130].�� Din fosfatul anorganic, 50% se găseşte în ser sub formă ionică, restul fiind legat de proteine (40%) sau sub formă de complexe (10%) [51]. Absorbţia, excreţia, reglarea balanţei fosforului În alimente, fosforul se prezintă sub formă de compuşi în asociere cu calciul, din care acesta este scindat sub forma de fosfor liber. Acesta este absorbit pe toată lungimea intestinului subţire; absorbţia sa este reglată de vitamina D (calcitriol) şi de proteinele transportoare de fosfat. Prezenţa in exces a unor minerale, precum fierul, aluminiul sau calciul, reduc absorbţia fosforului, iar fitaţii din cereale împiedică absorbţia acestuia. Absorbţia fosforului are loc mai rapid şi în procent mai mare (60-70%), comparativ cu calciul. Eliminarea fosforului este preponderent renală, 85-95% este reabsorbit la nivelul tubilor renali împreună cu calciul, sub acţiunea vitaminei D. Un aport crescut de fosfor stimulează eliberarea de PTH, cu mobilizarea consecutivă a calciului din oase pentru restabilirea echilibrului calciu-fosfor. Utilizarea îndelungată de antiacide ce conţin aluminiu reduc absorbţia fosforului. Reglarea balanţei fosforului se realizează sub acţiunea PTH şi a vitaminei D [122].Valoarea normală a fosforemiei serice este de 3-4 mg/dl la adulţi, iar la copii între 4-7 mg/dl datorită implicării sale în procesul de creştere [51, 130]. Rolul fosforului în organism În forma activă de fosfat, fosforul are numeroase funcţii intra- şi extracelulare: • Formarea oaselor şi dinţilor • Constituent al ADN şi ARN, fiind esenţial în procesele de creştere • Acţiuni metabolice - fosforul este implicat în toate căile metabolice celulare [131]:  Absorbţia glucozei şi glicerolului la nivel intestinal  Transportul acizilor graşi prin intermediul fosfolipidelor  Metabolismul energetic- compuşii ce conţin fosfor precum ATP (adenozin trifosfat) reprezintă molecule care stochează cantităţi mari de energie ce poate fi eliberată imediat;  Sistem tampon - sistemul tampon acid fosforic-fosfat participă la menţinerea nivelului normal al pH-ului sangvin 371


Aportul optim de fosfor- este de 1250 mg/zi între 9-18ani, şi 700 mg/ zi peste vârsta de 18 ani [117, 132]. Surse alimentare de fosfor: laptele şi produsele lactate, carne, pui, peşte, gălbenuş, leguminoase, nuci, cereale integrale, băuturi carbogazoase.

Sodiul Sodiul este principalul cation din lichidul extracelular, fiind unul dintre cele mai abundente minerale din organism. Cantitatea de sodiu medie din organismul unui adult este de 120 g, din care 35-40% se află la nivelul scheletului.[133] Sodiul este uşor absorbit la nivelul intestinului subţire şi doar 2% se elimină prin fecale. Principala cale de excreţie a sodiului este renală, sub controlul aldosteronului care conservă sodiul în organism �� [122].�� Doar o mică parte se excretă şi prin sudoraţie, din acest motiv secreţia sudorală este hipotonă. Rolul sodiului în organism [134]: • Menţinerea echilibrului hidric - variabilitatea concentraţiei sodiului în diferite fluide ale organismului determină distribuţia apei prin osmoză dintr-un compartiment în altul; reglează volumul plasmatic şi extracelular; • Menţinerea echilibrului acido-bazic - împreuna cu ionii de clor şi bicarbonat; • Activitatea neuromusculară - ionii de sodiu participă la transmiterea impulsurilor electrochimice de-a lungul nervilor şi membranei fibrei musculare, menţinând activitatea normală a musculaturii. Aportul optim de sodiu: organismul uman se poate adapta la un aport de sodiu variabil: când aportul este redus, excreţia acestuia prin urină şi sudoraţie se reduce; în condiţiile unui aport crescut, excreţia de sodiu este egală cu aportul [135]. La adulţii tineri, gravide, în perioada de alăptare, se recomandă un aport zilnic de 1500 mg sodiu sau 3800 mg de sare de masă; între 51-70 ani se indică reducerea aportului de sodiu la 1300 mg sodiu (aproximativ 3300 g sare), iar peste 70 ani, 1200 mg sodiu (3000 mg sare). Cantitatea zilnică maximă de sodiu nu trebuie să depăşească 2300 mg (5800mg sare), având în vedere că un aport excesiv poate contribui la creşterea prevalenţei hipertensiunii arteriale [136]. În acest sens, la persoanele hipertensive, restricţia de sodiu determină reducerea tensiunii arteriale, în special cea sistolică. Reduce372


rea este mai importantă în cazul asocierii restricţiei de sodiu cu dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension ) bazată pe consum crescut de fibre, calciu, magneziu, potasiu, vitamine şi fitonutrienţi [123, 137]. Surse alimentare de sodiu: sarea de masă, alimentele procesate, laptele, brânza, produsele de panificaţie, morcovul, spanacul, ridichile. Din aportul zilnic de sare, 3 g provin din alimentele în stare naturală, 3 g se adaugă în cursul preparării acestora, iar 4 g sunt adăugate în cursul consumului acestora [135]. Potasiul Potasiul este principalul cation intracelular, fiind de două ori mai abundent în organism decât sodiul. Organismul uman conţine 270 g potasiu. Cantitatea redusă de potasiu din lichidul extracelular este importantă pentru activitatea musculară, în special a miocardului. Nivelurile plasmatice ale potasiului sunt menţinute între 3,5-5 mg/dl. Absorbţia potasiului are loc rapid la nivelul intestinului subţire. Acesta intră şi în compoziţia secreţiilor gastrointestinale, fiind resorbit în cursul digestiei. Diareea sau vărsăturile abundente pot determina pierderi semnificative de potasiu. Calea principală de excreţie din organism este cea renală, 70% din potasiul filtrat glomerular fiind reabsorbit. În condiţii de hiperpotasemie, aldosteronul intervine prin creşterea excreţiei renale de potasiu şi retenţia sodiului la nivelul tubilor renali. Anumite diuretice pot determina eliminarea în exces a potasiului [134]. Rolul potasiului în organism [122]: • Menţinerea echilibrului hidric - prin menţinerea presiunii osmotice; • Activitatea musculară - potasiul este esenţial pentru activitatea muşchiului scheletic şi a miocardului; împreună cu sodiul şi calciul, acesta reglează transmiterea neuromusculară, transmiterea impulsurilor electrice şi contracţia fibrelor musculare. Hipopotasemia poate determina iritabilitate musculară şi paralizie, aspect mai evident la nivelul miocardului, cu evoluţie fatală; • Metabolismul carbohidraţilor - potasiul participă la transformarea glucozei în glicogen, în cursul cetoacidozei diabetice formarea rapidă de glicogen putând determina hipopotasemie severă; • Sinteza proteică - potasiul este necesar pentru stocarea azotului sub formă de proteine musculare sau alte proteine. Degradările tisulare 373


sunt urmate de eliberarea de potasiu şi azot; • Controlul tensiunii arteriale - persoanele care au un aport mai mare de potasiu au tensiunea arterială mai scăzută [137]. Aportul insuficient de potasiu a fost corelat cu apariţia de aritmii cardiace şi hipertensiunea arterială [138]; • Echilibrul acido-bazic – potasiul, alături de compuşii generatori de bicarbonat din fructe şi legume, contribuie la neutralizarea acizilor proveniţi din metabolizarea proteinelor animale. Când aceştia sunt insuficienţi, acizii mobilizează calciul din oase, cu reducerea consecutivă a masei osoase şi risc de calculi renali [135]. Aportul optim de potasiu - este de 4700 mg/zi pentru adulţi, în scopul obţinerii efectului de reducere a presiunii arteriale şi riscului de reducere a masei osoase. Suplimentele de potasiu pot fi periculoase, independent de statusul renal, putând cauza aritmii cardiace severe. Persoanele cu diabet, insuficienţă renală sau cardiacă, prezintă risc crescut de hiperpotasemie. Surse alimentare de potasiu: majoritatea alimentelor - legume, cereale integrale, fructe (banane, portocale), legume cu frunze verzi, broccoli, cartofi, carne, lapte. În general, deficitul de potasiu se datorează unui consum redus de fructe şi legume. Magneziul În organism, magneziul este localizat în proporţie de 30-40% la nivelul muşchilor şi ţesuturilor moi, 1% în lichidul extracelular, iar restul la nivelul scheletului în combinaţii cu calciul şi fosforul [118]. Organismul unui adult conţine 25 grame de magneziu. Rolul magneziului în organism [139]: • Structura oaselor şi dinţilor; • Cofactor a peste 300 de enzime implicate în metabolismul energetic, sinteza de proteine, acizi graşi, formarea cAMP, sinteza ADN, ARN; menţinerea potenţialelor electrice la nivelul structurilor nervoase şi membranelor celulare; • Transmiterea şi activitatea neuro- musculară - magneziul contribuie la menţinerea activităţii normale a musculaturii, intervenind în procesul de relaxare musculară, efect opus acţiunii calciului; • Cation în lichidul intracelular - participă la reglarea fluxurilor de potasiu şi în metabolismul calciului; depleţia de magneziu determină re374


ducerea fluxurilor celulare şi extracelulare de potasiu şi hipocalcemie. Aportul optim de magneziu - este de 400 mg/zi la bărbaţii tineri şi 310 mg/zi la femeile tinere. Peste vârsta de 50 ani, se recomandă un aport zilnic de 420 mg la bărbaţi şi 320 mg la femei, pentru a contracara pierderea mai mare de magneziu la nivel renal [117]. Surse alimentare de magneziu: alimentele neprocesate, cerealele integrale (deşi peste 80% se pierde prin decorticarea cerealelor), laptele, nucile, soia, cacao, fructele de mare, legumele verzi, mazărea, fasolea, bananele, restul fructelor având un conţinut redus de magneziu, ca şi carnea şi peştele. Clorul Clorul există în organism sub formă ionică şi reprezintă 3% din conţinutul în minerale al organismului. Cea mai mare concentraţie de clor se află al nivelul lichidului cefalo-rahidian, iar o cantitate mai redusă intră în componenţa sucurilor digestive, a acidului clorhidric gastric [134]. Diareea şi vărsăturile abundente pot duce la deficit de clor, cu crampe musculare şi perturbarea echilibrului acido-bazic şi alcaloză hipocloremică. Rolul clorului în organism • Menţinerea echilibrului hidric şi acido-bazic, fiind anionul principal din lichidul extracelular • Digestia gastrică clorhidro-peptică Principala sursă de clor în alimentaţie este sarea de bucătărie. Aportul optim de clor: 2300 mg/zi la adulţii între 19-50 ani, gravide, în perioada de alăptare; 2000 mg/zi la vârste între 51-70 ani şi 1800 mg/zi peste 70 ani [131]. Sulful Sulful se prezintă în apă şi alimente sub formă oxidată de sulfură, iar în organismul uman este prezent în toate celulele, intrând în componenţa aminoacizilor cu sulf din componenţa proteinelor celulare. Acesta formează compuşi cu sodiul, potasiul şi magneziul, întrând aproape în totalitate în componenţa moleculelor organice. Sulful se poate găsi în următoarele structuri [51]: • Aminoacizi cu sulf – metionina, cistina şi cisteina; • Glicoproteine (condroitin-sulfat) în cartilaje, tendoane, matrice osoasă; • Structura glutationului cu rol antioxidant; 375


• Molecule organice precum heparina, insulina, coenzima A, tiamina, biotina, acidul pantotenic; • Cheratina din păr şi unghii.

Rolurile sulfului în organism: • Component esenţial al structurilor proteice cărora le asigură stabilitate; • Implicare în activitatea enzimatică şi metabolismul energetic prin grupările sulfhidril (-SH); • Antioxidant Nu există un aport optim recomandat de sulf, deoarece necesarul de sulf este asigurat în condiţiile unui aport proteic normal, iar deficitul acestui microelement nu apare în aceste circumstanţe. În deficitele proteice severe apare deficitul de sulf datorită absenţei din dietă a aminoacizilor ce conţin sulf (metionina şi cisteina). Surse alimentare de sulf: carne, ouă, lapte, brânză, legume, nuci. Microelementele La nivelul organismului uman, microelementele au doua funcţii majore: de a cataliza reacţii chimice şi rol de componente structurale ale unor molecule mai mari. Microelementele se împart în doua categorii: microelemente esenţiale şi microelemente probabil esenţiale, acestea din urmă fiind esenţiale pentru nutriţia animalelor, dar mai puţin studiate la om. Microelementele esenţiale sunt reprezentate de: fier, iod, cupru, zinc, mangan, crom, cobalt, seleniu, molibden, fluor. Fierul În ciuda disponibilităţii crescute a alimentelor care conţin fier, anemia feriprivă datorată carenţelor nutriţionale persistă şi este foarte frecventă. Organismul uman conţine în medie 40-50 mg fier/kgcorp. Acesta se prezintă sub patru forme, fiecare deţinând o funcţie metabolica specifică [122]: • Fierul de transport: 0,05-0,18 mg/dl, prezent în plasmă legat de o proteina transportoare, feritina; • Hemoglobina: cea mai mare parte a fierului din organism, 70% este localizat la nivelul hematiilor, făcând parte din porţiunea hem a hemo376


globinei; 5% participă la formarea mioglobinei, molecula care transportă oxigenul la nivel muscular; • Fierul de depozit: 20% din fier este stocat sub forma de compus fierproteină-feritină în ficat, splină şi măduva osoasă. Fierul în exces se află în organism sub formă de hemosiderină, care realizează schimburi cu feritina după necesităţi; • Fierul celular: reprezintă 5% şi este distribuit în toate celulele organismului, funcţionând ca şi cofactor enzimatic în sistemele enzimatice oxidative care produc energie. Fierul - Absorbţie, transport, stocare, excreţie Reglarea aportului de fier se realizează distinct faţă de ceilalţi nutrienţi, controlul fiind exercitat în cazul său la nivelul absorbţiei, transportului şi depozitării sale. Exista două forme de fier de provenienţă alimentară: fierul hem – de provenienţă animală, din componenţa hemoglobinei, mioglobinei şi a altor enzime şi fierul non-hem - din surse vegetale şi unele surse animale (60%) – din componenţa feritinei şi a unor enzime non-hem. Există două sisteme implicate în transportul fierului: apoferitina – proteină receptor care leagă fierul formând feritina, forma intracelulară de depozit a fierului. Feritina transportă fierul de la nivelul marginii în perie la nivelul membranei bazo-laterale a enterocitului, pentru ca acesta să ajungă în circulaţie; şi apotransferina – proteină receptor care se combină cu fierul pentru a forma transferina serică, forma circulantă de transport a fierului. Fierul hem este absorbit rapid şi intact prin formarea de vezicule la nivelul marginii în perie a enterocitului (inelul fero-porfirinic intact), ionul feros fiind eliberat enzimatic în citosol din complexul fero-porfirinic [51]. Ionii liberi de fier se combină cu apoferitina, formând feritina, ca şi forma non-hem. Fierul non-hem se absoarbe prin difuziune facilitată contra unui gradient de concentraţie, mult mai încet decât molecula mică de hem, deoarece este încorporat în compuşi organici sub formă de ion feric (Fe3+). În mediul gastric acid, ionul feric (Fe3+) este eliberat şi redus la forma mai solubilă de ion feros(Fe 2+) pentru a putea fi absorbit. În condiţiile în care secreţia acidă gastrică este insuficientă pentru a converti fierul non-hem din forma ferică în forma feroasă, acesta nu poate fi absorbit şi se pierde prin materiile fecale. După absorbţie, fierul non-hem se leagă de apoferitină formând feritina, care îl transportă de la nivelul marginii în perie la nivelul membranei bazo-laterale a 377


enterocitului pentru a fi transportat activ în sânge. Controlul absorbţiei formei non-hem (nu şi forma hem) se realizează la nivelul mucoasei intestinale, în funcţie de cantitatea de feritină din citosolul enterocitului. La acest nivel poate acţiona hepcidina, un hormon peptidic produs la nivel hepatic în funcţie de depozitul hepatic de fier, care inhibă absorbţia fierului [140-142]. Fierul nonhem se absoarbe in proporţie de 1-15% faţă de fierul din hem 15-45% [143]. Factori care favorizează absorbţia fierului: • Necesarul organismului: în condiţii de deficit de fier, sau când necesităţile organismului sunt crescute (sarcină, alăptare), absorbţia fierului creşte [144]. • Acidul ascorbic (Vitamina C) sau alţi acizi: mediul acid favorizează absorbţia fierului, prin reducerea ionului feric la ion feros, forma solubilă care poate fi absorbită. Acidul clorhidric gastric reprezintă mediul acid optim pentru absorbţia fierului [145]. • Sursele animale: carnea roşie, de pui şi peşte cresc absorbţia fierului datorită conţinutului acestora bogat în fier hem, dar şi datorită prezenţei unui peptid numit factor MFP (Meat, Fish and Poultry) care stimulează şi absorbţia formei non-hem prezentă în alte tipuri de alimente consumate la aceeaşi masă [146, 147]. Factori care inhibă absorbţia fierului: • Fitaţii conţinuţi în cereale integrale, orez, leguminoase, leagă fierul şi îi împiedică absorbţia [148, 149]. Fosfaţii şi oxalaţii formează de asemenea compuşi cu fierul, împiedicându-i absorbţia. Unele proteine vegetale precum proteinele din soia, leguminoase, nuci scad absorbţia fierului, independent de conţinutul lor în fitaţi [150]; • Hipoclorhidrie gastrică: secundară gastrectomiei, chirurgiei bariatrice, în aceste cazuri fiind necesară suplimentarea cu fier. Utilizarea în exces de antiacide poate interfera cu absorbţia fierului non-hem; • Infecţiile: în infecţiile severe absorbţia fierului este deprimată, deoarece organismul reduce aportul de fier către microorganisme; • Afecţiunile gastro-intestinale: sindroamele de malabsorbţie, diareea, steatoreea inhibă absorbţia fierului; • Acidul tanic şi alţi polifenoli prezenţi în ceai, cafea, vin roşu, oregano, cereale pot inhiba absorbţia fierului non-hem [148, 149]; • Calciul: cantităţile mari de calciu pot reduce absorbţia fierului hem şi non-hem, atunci când sunt consumate la aceeaşi masă. 378


După absorbţie, fierul legat de transferină este transportat pe cale circulatorie către depozite sau celule. În mod obişnuit, numai 20-35% din capacitatea de transport a transferinei este utilizată. După legarea de transferină, fierul ajunge la nivelul locurilor de depozitare: ficatul şi măduva osoasă. La acest nivel se combină cu apoferitina pentru a forma feritina, formă din care fierul poate fi eliberat în funcţie de necesităţi. Cea de-a doua formă de depozitare a fierului, mai puţin solubilă, este hemosiderina, care este stocată la nivel hepatic. De la nivelul depozitelor, fierul este mobilizat pentru sinteza de hemoglobină şi formarea de hematii sau alte celule [151].�� Deoarece reglarea aportului de fier are loc la nivelul locului de absorbţie, eliminarea renală de fier este infimă. Eliminarea fierului din organism are loc prin descuamarea tegumentelor şi a celulelor mucoasei gastro-intestinale, precum şi prin menstruaţie. În condiţiile unor pierderi crescute de fier: naştere, flux menstrual abundent, intervenţii chirurgicale, hemoragii acute sau cronice, afecţiuni gastro-intestinale sau parazitoze intestinale, rezervele organismului se epuizează. Rolul fierului în organism • Transportul oxigenului – fierul este situat ca într-un „buzunar” la nivelul hemului, componenta neproteică a hemoglobinei şi are funcţia de a transporta oxigenul la nivelul ţesuturilor. Acelaşi rol este îndeplinit şi în cazul mioglobinei, care transporta oxigenul la nivel muscular; • Reacţii de oxidare şi reducere – fierul aparţine unor sisteme enzimatice celulare care oxidează glucoza şi alţi nutrienţi în scopul eliberării de energie [152]; • Creştere - fierul este absolut necesar creşterii la toate vârstele, pentru menţinerea creşterii şi dezvoltării. Necesarul de fier este crescut la gravide, în scopul formării suplimentare de hematii şi pentru constituirea rezervelor de fier la nivelul ficatului fetal, la naştere rezerva de fier fiind suficientă pentru 4-6 luni, până la diversificarea alimentaţiei sugarului. • Structurile nervoase şi funcţia cognitivă – fierul participă la metabolismul energetic, la sinteza şi degradarea neurotransmiţătorilor, procese esenţiale pentru dezvoltarea rapidă a structurilor nervoase la copii, cu influenţe asupra memoriei, atenţiei şi concentrării [153]. Aportul optim zilnic de fier este de 18 mg/zi la femeile cu vârsta între 19-50 ani şi 8 mg/zi la bărbaţii peste 19 ani. Pentru femeile la menopauză, aportul zilnic recomandat este de 8 mg. La gravide, necesarul de fier este foar379


te crescut, 27 mg/zi, iar în perioada de alăptare este de doar 9 mg/zi, datorită absenţei menstrelor. Vegetarienii sunt expuşi unui risc crescut de a dezvolta anemie feriprivă datorită biodisponibilităţii mult mai reduse a fierului vegetal, dar şi datorită absenţei formei hem şi factorului MFP care amplifică absorbţia fierului non-hem. Aceste persoane au un necesar zilnic de fier mult mai mare, 33 mg la femeile la vârstă fertilă şi 14 mg/zi la bărbaţi [144]. La un aport de peste 45 mg/zi de fier pot să apară efecte toxice. Hemocromatoza se caracterizează prin depunerea fierului în exces la nivelul organelor interne (ficat, inimă, pancreas, rinichi) şi consecutiv cu aritmii cardiace, afectare hepatică, diabet. Surse alimentare de fier Sursele cele mai bogate în fier sunt reprezentate de: carne roşie, peşte, ficat, pui, ouă, fasole şi mazăre uscată, cereale integrale, legume de culoare verde-închis, alimente fortificate cu fier (cereale, pâine), alimente acide preparate termic în vase de fier. Iodul Iodul este un microelement indispensabil vieţii. Organismul uman conţine în medie 20-30 mg iod, cea mai mare parte (70-80%) fiind localizată la nivelul glandei tiroide. În prezent, singurul rol fiziologic al iodului în organism este reprezentat de sinteza de hormoni tiroidieni de către glanda tiroidă. Iodul alimentar este absorbit sub formă de iodură la nivelul intestinului subţire. Această formă are biodisponibilitate bună, fiind complet absorbită din apă şi alimente. După absorbţie, iodul este transportat la nivelul glandei tiroide, care captează cantitatea necesară sintezei de hormoni tiroidieni sub acţiunea TSH. O treime din iod este utilizată pentru sinteza de hormoni activi, restul fiind utilizat pentru sinteza de precursori hormonali. Excreţia iodului din organism se realizează pe cale renală, ioduria reflectând cel mai fidel aportul de iod din organism [118 ]. Efectele biologice ale iodului se materializează prin efectele hormonilor tiroidieni. Principalul hormon secretat de tiroidă este tetraiodotironina (tiroxină,T4), care este preluată din sânge de către celule şi deiodată în citoplasmă sub acţiunea unei selenoproteine, 5’iodotironin-deiodinaza, fiind astfel convertită în triiodotironină (T3), care reprezintă forma activă a hormonilor tiroidieni [51]. 380


Rolurile fiziologice ale iodului în organism • Sinteza de hormoni tiroidieni- cu următoarele roluri:  Creştere şi dezvoltare: hormonii tiroidieni au un rol major în dezvoltarea creierului şi sistemului nervos central, din săptămâna 15 de sarcină până la vârsta de 3 ani; deficitul de iod în această perioadă determină anomalii ireversibile la acest nivel, cea mai severă manifestare fiind cretinismul;  Controlul proceselor metabolice: hormonii tiroidieni intervin în controlul metabolismelor proteic, lipidic, glucidic şi mineral, determinând intensificarea metabolismului bazal prin intensificarea oxidărilor celulare şi creşterea consumului de oxigen, intensificarea lipolizei, reglarea gluconeogenenzei şi glicolizei. Aportul optim de iod: este de 150 μg/zi atât la femei, cât şi la bărbaţi. În timpul sarcinii, acest necesar este de 220 μg/zi, iar în perioada de alăptare 290 μg/zi. Aportul maxim nu trebuie să depăşească 1100 μg/zi [144]. Surse alimentare de iod: sarea de masă iodată, peşte de mare, fructele de mare, fructele şi legumele provenite din zonele unde solul este bogat în iod, carne. Zincul Zincul este un microelement prezent în toate ţesuturile şi fluidele, 60% fiind prezent la nivelul muşchiului scheletic şi ţesutului osos, iar 0,1% se află în plasmă. Cantitatea totală de zinc din organism este de 2g. Absorbţia sa la nivel intestinal este reglată de prezenţa unei metalotioneine asemănătoare feritinei şi se realizează în funcţie de necesar în proporţie de 15- 40% , acest proces fiind inhibat de fitaţii din alimente [154]. Rolul zincului în organism Rol de coenzimă: zincul intră în componenţa a peste 100 de enzime – metaloenzime, ce intervin în sinteza şi degradarea glucidelor, lipidelor, proteinelor, acizilor nucleici, precum şi în metabolismul altor micronutrienţi; • Stabilizarea membranelor celulare şi a structurilor moleculare celulare, contribuind la menţinerea integrităţii celulelor şi ţesuturilor şi asigurarea rezistenţei la agresiunea radicalilor liberi; • Intervine în procesul de transcripţie şi expresie genică; • Imunitate – rol esenţial atât în imunitatea celulară, cât şi în cea umorală; 381


• Sinteza, depozitarea şi eliberarea insulinei; interacţionează cu plachetele sangvine în procesul de coagulare; influenţează funcţiile hormonilor tiroidieni, comportamentul şi procesul de învăţare; este necesar pentru activarea vitaminei A în pigmenţii vizuali; • Percepţia gustativă normală, vindecarea rănilor, producerea spermei, dezvoltarea fătului. Aportul optim de zinc este de 11 mg la bărbaţi şi 8 mg la femei.[144] Surse alimentare de zinc: carnea slabă de vită, ouăle, fructele de mare (mai ales stridiile), lactatele, cerealele integrale. Manganul Organismul unui adult conţine în medie 20 mg mangan distribuit la nivelul ficatului, rinichilor,oaselor, pancreasului şi glandei pituitare. Deşi este un microelement esenţial, manganul poate fi toxic la concentraţii mari, mai ales în condiţii de expunere prelungită la pulberea de mangan în industrie [155]. În exces, manganul se acumulează la nivelul ficatului şi sistemului nervos central, determinând tulburări psihice şi simptome neuromusculare asemănătoare bolii Parkinson. Rolul manganului în organism: cofactor pentru numeroase enzime ce intervin în metabolismul glucidic, proteic şi lipidic, formarea ţesutului osos, protecţie împotriva radicalilor liberi [156]. Aportul optim de mangan: 2,3 mg/zi la bărbaţi şi 1,8 mg/zi la femei [144]. Surse alimentare de mangan: cereale integrale, legume, soia, legume cu frunze verzi. Cromul Cromul este prezent în cantităţi infime la nivelul ficatului, ţesuturilor moi şi oaselor, având în principal rol în metabolismul glucidic şi lipidic. Rolul cromului în organism Principala formă sub care se prezintă în alimente este de ion de crom trivalent Cr31, formă ce îi asigură stabilitate. Cromul participă la menţinerea homeostaziei glucozei prin augmentarea acţiunii insulinei. În absenţa acestui microelement, nivelul glicemiei poate creşte şi poate să apară o scădere a toleranţei la glucoză, cu perturbarea secreţiei de insulină şi glucagon. Cu 382


toate acestea, studiile nu au adus dovezi care să susţină utilitatea cromului în tratamentul diabetului zaharat tip 2 [157]. Aportul optim de crom este de 35 μg/zi la bărbaţi şi 25 μg/zi la femeile cu vârsta între 19-50 ani. Peste vârsta de 50 ani, necesarul scade la 30 μg/ zi, respectiv 20 μg/zi [144]. Surse alimentare de crom: cereale integrale, ficat, drojdie de bere, alimente ce conţin proteine animale. Cobaltul Cobaltul se găseşte în organism în cantităţi infime, cea mai mare parte fiind situată la nivel hepatic, în cadrul depozitelor de vitamina B12. Intrând în componenţa cobalaminei, cobaltul intervine în procesul de eritropoieză şi participă la susţinerea tecii de mielină din jurul fibrelor nervoase, la nivelul sistemului nervos central [51]. Cobaltul provine în organism doar din aportul de vitamină B12, sursele fiind reprezentate de alimentele de provenienţă animală. Necesarul zilnic de cobalt se exprimă în funcţie de necesarul zilnic de vitamină B12, care este de 2-3 µg. Seleniul Seleniul se întâlneşte în toate ţesuturile organismului, cu excepţia ţesutului adipos. Cantitatea cea mai mare este localizată în ficat, rinichi, inimă şi splină. Seleniul intră în componenţa unui sistem enzimatic antioxidant care protejează celulele şi membranele celulare de atacurile oxidative, acţionând în tandem cu vitamina E. Există două familii de enzime ce conţin seleniu: glutation-peroxidazele şi tioredoxin-reductaza, care împiedică formarea de radicali liberi cu înalt potenţial oxidativ[158]. Dacă procesul de formare a radicalilor liberi a fost iniţiat, acesta va fi oprit prin intervenţia vitaminei E. O altă selenoproteină (5’iodotironin-deiodinaza) este esenţială pentru conversia tiroxinei în triiodotironină.[118] Unele studii au demonstrat efecte protectoare ale seleniului împotriva unor anumite tipuri de cancer (prostată, plămâni, colon): cu toate acestea suplimentarea de rutină cu seleniu nu a fost recomandată [159-164]. Nivelul selenemiei este influenţat de aportul alimentar şi reflectă cantitatea de seleniu prezentă în sol în anumite zone geografice. Seleniul se gă383


seşte în alimente în asociere cu proteinele. Deficitul de seleniu este extrem de rar, dar când apare, determină afectare cardiacă la populaţia din zonele în care solul şi alimentele sunt deficitare în seleniu; această afecţiune a fost descrisă în regiunea Keshan din China, fiind numită boala Keshan [165]. Aportul optim de seleniu este de 55 μg/zi [166]. Sursele alimentare de seleniu: cereale integrale, leguminoase, fructe de mare, carne slabă, lactate, legumele având cea mai mică concentraţie. În laptele de mamă există compuşi de seleniu cu biodisponibilitate foarte crescută. Molibdenul Molibdenul funcţionează ca şi cofactor enzimatic (xantin-oxidaza) în reacţiile de hidroxilare. Aportul zilnic recomandat este de 45μg/zi la ambele sexe. Aportul alimentar de molibden depinde de disponibilitatea sa la nivelul solului. Sursele cele mai bogate în molibden sunt: leguminoasele, cerealele integrale şi nucile [144]. Fluorul Fluorul este prezent în natură, în sol şi apă, iar în organismul uman la nivelul ţesuturilor calcificate, protejând oasele şi dinţii de demineralizare. Fluorul substituie grupările hidroxil din compoziţia cristalelor de hidroxiapatită, formând fluorapatita, care la nivelul dinţilor conferă rezistenţă la efectul coroziv al acizilor produşi de bacteriile care dizolvă smalţul şi duc la apariţia cariei dentare, iar la nivelul oaselor creşte rezistenţa acestora şi reduce pierderea masei osoase, prevenind osteoporoza [167]. Aportul optim de fluor este de 4 mg/zi la bărbaţi şi 3 mg/zi la femei [117]. Sursele alimentare de fluor: peştele, preparatele din peşte, ceaiul; produse dentare fluorizate; apa fluorizată, în scopul reducerii incidenţei cariei dentare. Cuprul Organismul uman conţine, în medie, 100 mg cupru. Cuprul provenit din dietă este absorbit la nivelul mucoasei intestinale şi transportat spre ficat, unde este se leagă de ceruloplasmină şi este transportat către ţesuturi. Principala cale de eliminare a acestuia din ţesuturi este prin excreţie biliară, în 384


tractul gastro-intestinal [168]. Cuprul şi fierul prezintă unele caracteristici comune: • Ambele intră în componenţa enzimelor celulare; • Sunt implicate în reacţii metabolice cu eliberare de energie; • Participă la sinteza hemoglobinei. Alte roluri ale cuprului în organism: • Sinteza ţesutului conjunctiv; • Formarea şi funcţionarea normală a sistemului nervos central; • Formarea pigmentului melanic; • Imunitate, protecţie împotriva radicalilor liberi. Aportul optim de cupru este de 900 μg/zi [144]. Surse alimentare de cupru sunt variate, iar deficitul de cupru este rar. Sursele cele mai bogate în cupru sunt: ficatul, fructele de mare (mai ales stridiile), nucile şi seminţele, în cantitate mai mică în cereale integrale, legume.

b. Vitaminele Vitaminele sunt molecule organice care îndeplinesc următoarele criterii: • Molecule organice de provenienţă alimentară ce fac parte din categoria micronutrienţilor; • Sunt necesare în cantităţi foarte mici pentru a exercita o anumită funcţie metabolică şi pentru a preveni anumite afecţiuni datorate deficitului acestora; • Nu se pot sintetiza în organism, provenienţa lor fiind exclusiv alimentară. Din punct de vedere al solubilităţii lor în apă sau lipide, vitaminele se clasifică în doua categorii: • Vitamine liposolubile: vitaminele A, D, E şi K sunt absorbite pasiv în prezenţa lipidelor alimentare şi sunt uşor depozitate; • Vitamine hidrosolubile: vitamina C şi vitaminele B sunt foarte uşor absorbite şi transportate, dar spre deosebire de vitaminele liposolubile, nu se depozitează. Acestea funcţionează în principal ca şi coenzime în metabolismul celular.

385


Vitaminele liposolubile Vitamina A Sub denumirea de vitamina A (retinoizii), se regăsesc trei compuşi cu activitate metabolică similară: retinol, retinal şi acidul retinoic. Termenul de retinoizi se referă atât la formele naturale ale vitaminei A, cât şi la cele artificiale. Vitamina A este liposolubilă, fiind relativ stabilă la prepararea termică a alimentelor. Există două forme alimentare de vitamina A: • Retinolul (vitamina A preformată) - alimentele de origine animală conţin retinil-esteri, compuşi care în urma digestiei şi absorbţiei intestinale formează retinol [169]. Aceştia sunt depozitaţi la nivel hepatic, dar şi la nivelul rinichilor, plămânilor şi ţesutului adipos, organele fiind o sursă bogată de vitamina A. Alte surse alimentare: grăsimile din produsele lactate, gălbenuş şi peşte. • Provitamina A sau beta-carotenul: provine din plante care nu pot sintetiza vitamina A, dar produc compuşi numiţi carotenoizi, unii având activitate asemănătoare vitaminei A. Principala sursă vegetală, beta-carotenul (denumirea se datorează pigmentului galben-portocaliu conţinut în morcovi şi alte legume şi fructe), prin clivare la nivel intestinal sau hepatic, poate genera retinol. Alţi carotenoizi conţinuţi în plante precum luteina, licopenii, beta-criptoxantina, zeaxantina, nu pot fi convertiţi în vitamina A. Vitamina A - absorbţie, transport, depozitare Vitamina A pătrunde în organism sub formă de vitamina A preformată din surse animale, sau sub forma de beta-caroten din plante. Absorbţia şi conversia beta-carotenului este mai puţin eficientă decât cea a retinoizilor [170]. Absorbţia vitaminei A necesită prezenţa următoarelor substanţe: • Sărurile biliare: la nivelul intestinului subţire, vitamina A împreună cu grăsimile şi sărurile biliare formează micelii; sărurile biliare sunt absolut indispensabile pentru transportul grăsimilor şi a altor compuşi liposolubili prin peretele intestinal. Afecţiunile biliare (obstrucţia căilor biliare, hepatita, ciroza hepatică), care interferă cu sinteza şi eliberarea sărurilor biliare, pot împiedica absorbţia vitaminei A. • Lipaza pancreatică: participă la hidroliza iniţială a emulsiilor lipidice care conţin vitamina A; această etapă poate fi afectată în caz de fibroză chistică sau pancreatită [144]. 386


• Grăsimile alimentare: absorbţia propriu-zisă a vitaminei A necesită prezenţa grăsimilor pentru stimularea eliberării de bilă. La nivelul mucoasei intestinale, retinolul provenit atât din surse animale, cât şi din carotenoizii vegetali, este încorporat în chilomicroni şi transportat pe cale limfatică în sânge, iar apoi la nivel hepatic, unde este depozitat, sau este distribuit către celule. Ficatul conţine aproximativ 90% din vitamina A din organism, depozitul hepatic fiind suficient pentru a suplini un deficit de 6-12 luni de vitamină A. De aici, vitamina A se leagă de o proteină transportoare RBP (retinol-binding protein), ajungând astfel în sânge şi apoi la celulele care deţin receptori specifici pentru aceasta �� [51].�� Există receptori celulari specifici pentru fiecare formă a vitaminei A, aceste forme la rândul lor având acţiuni specifice diferite. Retinolul are în principal rol în reproducere şi reprezintă principala formă de stocare a vitaminei A. Retinalul este implicat în funcţia vizuală. Acidul retinoic are efecte asemănătoare unui hormon, intervenind în reglarea proceselor de diferenţiere celulară, de creştere şi de dezvoltare embrionară. Această vitamină este implicată în modularea a peste 500 de gene, având roluri multiple şi variate în organism. Rolul vitaminei A în organism • Funcţionarea normală a analizatorului vizual: pe lângă menţinerea integrităţii membranei conjunctivale şi a corneei, vitamina A participă la transformarea energiei luminoase în impuls nervos la nivelul retinei. Capacitatea ochiului de a se adapta la variaţiile luminii depinde de rodopsină, pigmentul fotosensibil de la nivelul celulelor cu con şi bastonaş din retină. Rodopsina este alcătuită din retinal şi o proteină numită opsină. În condiţiile unui deficit de vitamina A, rodopsina nu se poate sintetiza, iar celulele cu con şi bastonaş din retină devin foarte sensibile la variaţiile luminii, cu cecitate nocturnă consecutivă [171]. • Diferenţierea celulară: vitamina A controlează sinteza proteică şi diferenţierea celulară, ce explică rolul acesteia în prevenirea cancerului [172]. Vitamina A este vitală pentru formarea şi menţinerea integrităţii ţesutului epitelial (epidermul şi mucoasele). • Creştere: vitamina A este esenţială pentru creşterea oaselor şi ţesuturilor moi; aceasta controlează sinteza proteică şi mitoza, dar şi stabilizează membranele celulare. Datorită implicării vitaminei A în controlul expresiei genice şi ratei diviziunilor celulare, aceasta ar putea fi implicată în prevenţia tumorală. 387


• Reproducere: vitamina A este necesară pentru susţinerea funcţiei şi maturării sexuale normale. Participă la exprimarea genică şi are un rol important în dezvoltarea fetală normală. Un aport suficient de vitamină A este necesar şi pentru susţinerea lactaţiei. • Antioxidant: beta-carotenul din alimente este utilizat în organism în principal ca precursor al vitaminei A, dar acesta nu este convertit în totalitate în vitamină. O parte din acesta funcţionează ca antioxidant, protejând ADN-ul de agresiunea radicalilor liberi, cu implicaţii în prevenţia tumorală [173, 174]. • Imunitate: deficitul de vitamina A poate determina reducerea rezistenţei la infecţii prin modificări la nivelul epiteliilor şi mucoaselor, precum şi prin efect direct asupra sistemului imun, cu deprimarea imunităţii celulare şi umorale. Aportul optim de vitamina A este reprezentat de cantitatea necesară pentru menţinerea depozitelor hepatice. Deoarece vitamina A poate proveni atât din retinoizi, cât şi din carotenoizi, conţinutul alimentelor şi aportul recomandat se exprimă sub formă de echivalenţi de activitate retinolică RAE (Retinol Activity Equivalents). Un microgram de retinol este echivalent cu 1RAE şi cu 12 micrograme de beta-caroten. Se recomandă un aport zilnic de 900 μg RAE la bărbaţii şi 700 μg RAE la femeile cu vârsta peste 19 ani. În perioada sarcinii, necesarul zilnic este de 770 μg RAE, iar în perioada de alăptare este de 1300 μg RAE [144]. Hipervitaminoza A poate să apară în condiţiile unui consum crescut de suplimente , la un aport de peste 3000 μg/zi. Semnele de hipervitaminoză A sunt reprezentate de: cefalee, vărsături, dureri articulare, icter, căderea părului, îngroşarea oaselor lungi, afectare hepatică şi ciroză în final. În cursul sarcinii, hipervitaminoza A prezintă risc teratogen şi poate determina hipotrofie fetală sau malformaţii congenitale. Surse alimentare de vitamina A: - sursele de retinol (surse animale): ficat, lapte, brânzeturi, unt, gălbenuş şi peşte; - surse de beta-caroten: spanac şi alte legume cu frunze verzi, broccoli, fructe portocalii (caise, pepene galben, mango), legume portocalii (morcovi, dovleac, cartofi dulci ). Legumele şi fructele galbene, portocalii, roşii şi verzi reprezintă surse bogate de carotenoizi. Prin preparare termică, carotenoizii din legume devin mai disponibili pentru absorbţie, datorită facilitării clivajului acestora. 388


Vitamina D În organism, vitamina D are rol de prohormon, dar îşi exercită efectele metabolice în forma de hormon activ. Din punct de vedere chimic, vitamina D este un sterol, al cărui precursor este molecula de 7-dehidrocolesterol de la nivelul tegumentului. Toţi compuşii de vitamina D sunt liposolubili, sunt stabili termic şi nu se oxidează uşor. Există doua forme ale vitaminei D care pot fi utilizate de către organism: • Ergocalciferol (vitamina D2) - de provenienţa vegetală • Colecalciferol (vitamina D3) – se formează sub acţiunea razelor solare ultraviolete asupra 7-dehidrocolesterolului din piele. Această formă se găseşte în natură în uleiul din ficat de peşte şi este utilizată pentru fortificarea alimentelor. Vitamina D - absorbţie, transport şi depozitare Vitamina D se absoarbe la nivelul intestinului subţire împreună cu grăsimile, intrând în componenţa miceliilor, ca şi vitamina A. Afecţiunile intestinale însoţite de malabsorbţie (boala Crohn, boala celiacă, fibroză chistică, insuficienţa pancreatică) inhibă absorbţia vitaminei D. Forma activă a vitaminei D este 1,25-dihidroxi-colecalciferolul denumit şi calcitriol. Această activare se produce în trei etape [175]: • Prima etapă are loc la nivelul tegumentului, unde 7-dehidrocolesterolul, precursorul vitaminei D, este convertit sub acţiunea razelor ultraviolete în vitamina D3, în straturile profunde ale pielii; cantitatea de vitamină D produsă depinde de intensitatea şi durata expunerii la soare. În ţările nordice, expunerea la soare poate fi insuficientă, mai ales în lunile de iarnă. La cei cu pielea foarte pigmentată, 95% din razele ultraviolete nu pătrund până în straturile profunde ale pielii, unde se sintetizează vitamina D3. • A doua etapă are loc la nivel hepatic, unde vitamina D produsă la nivel tegumentar sau de provenienţă alimentară este transportată de o proteină la nivel hepatic, unde are loc un prim proces de hidroxilare, în urma căruia rezultă 25 hidroxi-colecalciferolul. Aceeaşi proteină transportă acest intermediar al vitaminei D la nivel renal, unde are loc activarea finală. • A treia etapă are loc la nivel renal, sub acţiunea 1-alfa-hidroxilazei renale, care transforma 25 hidroxi-colecalciferolul în 1,25 dihidroxicolecalciferol, forma activă a vitaminei D. 389


Figura10.2. Activarea Vitaminei D [după 175]

Raze UV

Tegument 7-dehidrocolesterol Colecalciferol (vit. D3)

Ficat

Aport alimentar, Vit. D3 (carne, peşte), Vit. D2 (suplimente nutritive)

25-hidroxi-Vit

R

1,25-dihidroxi-Vit D3

Rolul biologic al hormonului vitamină D Vitamina D face parte din categoria moleculelor implicate în formarea şi menţinerea integrităţii ţesutului osos, alături de nutrienţi, vitaminele A,C şi E, hormoni (PTH, calcitonina), proteine (colagen) şi minerale – calciu, fosfor, magneziu şi fluor. Rolul principal al vitaminei D în procesul de creştere osoasă este de menţinere a nivelului sanguin de calciu şi fosfor în limite fiziologice. • Creşterea şi dezvoltarea ţesutului osos: reglarea nivelelor de calciu şi fosfor la nivel osos şi sanguin: vitamina D împreună cu PTH şi calcitonina stimulează transportul activ de calciu şi fosfor din intestinul subţire, facilitează remineralizarea osoasă şi menţine nivelul calcemiei în limite normale. Cei trei hormoni - calcitriolul, PTH şi calcitonina – au acţiuni specifice de reglare a nivelului calciului la 390


nivel osos şi sanguin. Vitamina D stimulează absorbţia calciului şi fosforului la nivel intestinal, stimulează reabsorbţia acestora la nivel renal şi facilitează mobilizarea lor din ţesutul osos în sânge. Parathormonul stimulează eliberarea de calciu din os şi eliminarea urinară de fosfor, pentru restabilirea balanţei calciu-fosfor, atunci când nivelul calcemiei scade. Calcitonina creşte eliminarea de calciu când nivelul calcemiei este crescut. Atât parathormonul, cât şi calcitonina, sunt secretate constant în cantităţi reduse, pentru a preveni fluctuaţiile rapide ale calcemiei [176]. • Proliferarea celulară: rata de diviziune a ţesuturilor mamar, pulmonar, intestinal este controlată de vitamina D, care previne proliferările anormale. Aceste proprietăţi stau la baza terapiei psoriazisului cu analogi de vitamina D şi explică importanţa acestei vitamine în prevenţia tumorală [177-180]. Date recente au arătat că vitamina D influenţează peste 200 de gene implicate în proliferarea celulară, apoptoză, angiogeneză, diferenţierea terminală a celulelor normale şi canceroase, precum funcţia macrofagelor [181].�� Nivelurile serice crescute ale formei active a vitaminei D au fost legate de o incidenţă semnificativ mai redusă a cancerului de colon, sân, ovar, rinichi, pancreas, prostată [182]. Studiile au evidenţiat o relaţie invers proporţională între aportul de vitamina D şi riscul de cancer mamar, precum şi o supravieţuire de durată mai lungă după stabilirea acestui diagnostic, la persoanele cu un aport mai crescut de vitamină D [181]. • Forţa musculară: vitamina D intervine în metabolismul muscular şi influenţează contracţia şi forţa musculară. • Funcţia imună: vitamina D intervine în controlul răspunsului imun, are rol imunomodulator [183]�� , creşte protecţia imună în cazul expunerii la micobacterii [184]. • Nivelul insulinemiei: vitamina D este necesară pentru secreţia normală de insulină la nivelul celulei beta. Aportul optim de vitamina D la persoanele cu vârsta între 6 luni şi 50 ani este de 5 μg (200UI). Pentru adulţii cu vârsta între 51-70 ani, necesarul optim este de 10 μg (400UI), iar peste 70 ani, 15 μg (600UI), vârstnicii având o capacitate mai redusă de sinteză a vitaminei D indiferent de expunerea la soare, datorită modificărilor de la nivelul pielii [117]. Recomandările privind aportul optim de vitamină D nu iau în considerare vitamina D rezultată prin expunerea 391


la soare, considerată insuficientă de studii recente, care au demonstrat siguranţa şi efectele benefice ale unui aport mai mare de vitamina D [185]. Hipervitaminoza D este o intoxicaţie progresivă, apărută de obicei prin supradozarea preparatelor de vitamina D. La adulţi, aceasta se manifestă prin dureri osoase, slăbiciune şi hipercalcemie şi apare la aport de peste 50 µg (2000UI)/zi. La sugari şi copii mici apare la aport de peste 25 µg (1000UI)/zi şi se manifestă prin încetinirea creşterii şi calcificarea ţesuturilor moi – plămâni, rinichi, inimă. Surse alimentare de vitamina D. O gamă redusă de alimente conţin vitamina D în mod natural: vitamina D2 se găseşte doar în drojdie, iar vitamina D3 se găseşte mai ales în uleiul din ficat de peşte, peştele gras (mai ales macroul) şi gălbenuşul. Sursa majoră este reprezentată de alimentele fortificate cu vitamina D: laptele, al cărui conţinut în vitamina D în SUA este standardizat la 10 μg/l (400UI) şi există recomandări de creştere al acestuia, iaurt, sucuri de fructe, cereale, margarine, lapte de soia. Vitamina E Sub denumirea de vitamina E se regăsesc opt compuşi cu structură de alcool şi acţiune metabolică similară, cel mai important în nutriţia umană fiind alfa-tocoferolul. Vitamina E este un ulei galben pal, stabil la căldură şi în mediu acid, care se oxidează lent, având rol important ca şi antioxidant, inactivează radicalii liberi care agresează celulele şi previne oxidarea acizilor graşi polinesaturaţi, dar şi a altor lipide, precum vitamina A. Vitamina E este absorbită sub formă de micelii cu ajutorul sărurilor biliare, apoi este transportată prin chilomicroni împreună cu alte lipide prin peretele intestinal în sistemul limfatic şi apoi în sânge. Depozitarea vitaminei E are loc la nivelul ficatului şi ţesutului adipos. Rolul biologic al vitaminei E: • Antioxidant şi prevenţie tumorală: radicalii liberi ce rezultă în urma reacţiilor metabolice normale din organism sunt specii înalt reactive ce pot iniţia reacţii oxidative care agresează ţesuturile. Sunt vulnerabili mai ales acizii graşi polinesaturaţi, localizaţi în mare proporţie la nivelul membranei celulare, ADN-ul şi particulele LDL (low-density lipoprotein) �� [186].�� Radicalii liberi pot determina alterarea membranelor celulare, care îşi pierd capacitatea de a recunoaşte substanţele no392


cive, favorizând pătrunderea acestora în celulă. Antioxidanţii, precum vitamina E, se alătură radicalilor liberi cu electronul lor liber şi întrerup lanţul reacţiilor oxidative tisulare. Vitamina E şi seleniul intră în componenţa unui sistem enzimatic antioxidant care protejează celulele şi membranele celulare de agresiunea radicalilor liberi, având rol în prevenţia tumorală [164]. Unele studii au demonstrat că tocoferolii pot încetini procesele de proliferare celulară, în special tocoferil-fosfaţii, derivaţii naturali ai acestora cu rol terapeutic şi preventiv [187]. Vitamina E este singura vitamină liposolubilă pentru care nu s-au observat manifestări datorate supradozării acesteia. Aportul de vitamina E ce depăşeşte 1000 mg alfa-tocoferol pe zi poate afecta activitatea trombocitelor şi a vitaminei K (în coagulare), augmentând efectele anticoagulantelor. Aportul optim de vitamina E se referă la aportul de alfa-tocoferol, celelalte forme de tocoferol nu pot fi convertite în forma alfa. Aportul recomandat este de 15 mg/zi alfa-tocoferol peste vârsta de 14 ani. Cercetările recente susţin necesitatea unui aport mai mare de vitamina E şi C la fumători, datorită stresului oxidativ crescut şi consumului rapid al acestor antioxidanţi [188]. Surse alimentare de vitamina E: cele mai bogate surse sunt reprezentate de uleiurile vegetale (mai ales uleiul din germeni de grâu), margarine, untul de arahide, nucile, unele legume şi fructe şi alimentele fortificate. Vitamina K Sub denumirea de vitamina K se întâlnesc o serie de compuşi liposolubili sintetizaţi de plante sau bacterii, cu importanţă majoră în procesul de coagulare. Formele naturale ale acestei vitamine sunt filoquinona (Vitamina K1) şi menaquinona (Vitamina K2). Vitamina K prezentă în plantele verzi se numeşte filoquinonă şi este forma predominantă din dietă. Menaquinona este sintetizată de bacteriile comensale de la nivelul tractului gastrointestinal. Menadiona este un analog sintetic hidrosolubil al vitaminei K, cu potenţă dublă faţă de formele naturale, ce poate fi direct absorbit în circualţia portală şi convertit în menaquinonă la nivel hepatic [51]. Ambele forme naturale ale vitaminei K necesită prezenţa lipazei intestinale şi a sărurilor biliare pentru absorbţie. Acestea pătrund în enterocit sub formă de micelii, apoi sunt încorporate în chilomicroni şi pe cale limfatică ajung în circulaţia portală şi apoi la ficat. Vitamina K este depozitată în cantităţi reduse la nivel hepatic. 393


Rolul biologic al vitaminei K • Coagulare: rolul major al vitaminei K este de a iniţia sinteza hepatică a patru factori ai coagulării cu rol hemostatic: II,VII,IX şi X. Fiecare factor este reprezentat de o proteină precursoare inactivă, care necesită pentru activare prezenţa vitaminei K. În prezenţa acesteia are loc activarea protrombinei în trombină, care la rândul său acţionând asupra fibrinogenului şi îl transformă în fibrină, etapă care încheie cascada coagulării. De asemenea, vitamina K controlează sinteza hepatică a altor proteine care reglează viteza şi durata coagulării: proteinele C şi S, care au rol anticoagulant. • Metabolismul osos: vitamina K stimulează sinteza de osteocalcină şi alte proteine la nivel osos, necesare pentru formarea matricei osoase şi mineralizare. În absenţa vitaminei K se formează proteine anormale care nu pot fixa mineralele la nivel osos, cu reducerea densităţii osoase [189, 190]. • Modularea activităţii unor enzime implicate în metabolismul sfingolipidelor din creier, sinteza unor proteine dependente de vitamina K identificate la nivel renal, plăci aterosclerotice şi sistemul nervos [191, 192]. • Riscul cardiovascular: s-a evidenţiat prezenţa unor proteine matriceale dependente de vitamina K la nivelul peretelui arterelor mari, care inhibă calcificare plăcilor aterosclerotice, prevenind astfel boala coronariană [193]. Aportul optim de vitamina K este de 120 μg/zi la bărbaţi şi 90 μg/ zi la femeile cu vârsta peste 19 ani. Nou-născuţii necesită administrarea de vitamina K imediat după naştere [144]. Surse de vitamina K : Alimentele asigură jumătate din necesarul de vitamină K: filoquinona se găseşte în numeroase legume, dar mai ales în cele cu frunze de culoare verde-închis (spanac, broccoli, salată, varză de Bruxelles, varză), ficat; menaquinona se găseşte în lapte, carne şi anumite brânzeturi; vitamina K este sintetizată în organism de microflora intestinală, care asigură jumătate din aportul de vitamină K. Vitaminele hidrosolubile Vitamina C (Acidul ascorbic) Vitamina C are structură asemănătoare glucozei, iar majoritatea animalelor pot transforma glucoza în vitamina C. Enzima care catalizează aceas394


tă reacţie lipseşte însă la om. Absenţa acestei vitamine din alimentaţie ducea la apariţia scorbutului, afecţiune hemoragică întâlnită frecvent în secolul XV, la marinarii care aveau o dietă lipsită de vitamina C. Vitamina C are rol antioxidant, dar intervine ca şi cofactor în unele reacţii, precum sinteza de colagen. Vitamina C este un acid instabil, uşor oxidabil, rapid distrus de oxigen, căldură şi mediu alcalin. Absorbţia vitaminei C are loc la nivelul intestinului subţire într-un mediu acid, dar în absenţa acidului clorhidric gastric, absorbţia sa este inhibată. După absorbţie, aceasta este distribuită la ţesuturi, aportul de vitamină C asigurând necesarul timp de 3 luni în condiţii de deprivare. Excesul este excretat în urină [118]. Laptele de mamă conţine o cantitate suficientă de vitamina C, dacă mama urmează o dietă echilibrată. Laptele de vacă este foarte sărac în vitamina C, deoarece animalele îşi pot sintetiza vitamina C din glucoză. Rolul vitaminei C în organism • Antioxidant: vitamina C leagă speciile de oxigen liber care rezultă din metabolismul tisular, prevenind distrucţiile tisulare induse de stresul oxidativ, de aici şi rolul său în prevenirea anumitor îmbolnăviri [194]. La nivel intestinal, vitamina C amplifică absorbţia fierului, împiedicându-i oxidarea. • Cofactor în sinteza de colagen: vitamina C participă la sinteza colagenului, proteină structurală ce intră în componenţa matricei osoase, cartilajului, dentinei şi ţesutului conjunctiv. În absenţa vitaminei C, colagenul se formează defectuos şi este fragil. Vitamina C intră şi în compoziţia cementului din jurul capilarelor; în absenţa acesteia, capilarele devin fragile, se rup cu uşurinţă, ducând la apariţia de hemoragii la nivelul pielii şi a altor ţesuturi. • Stres: glandele suprarenale conţin cea mai mare cantitate de vitamina C din organism; în condiţii de stres (infecţii, arsuri, temperaturi extreme, consum cronic de barbiturice, aspirină, contraceptive orale, intoxicaţii cu metale grele, fumat) creşte necesarul de vitamina C datorită potenţialului său antioxidant, aceasta fiind eliberată în sânge concomitent cu hormonii suprarenalieni. • Cofactor în alte reacţii:  Participă la sinteza carnitinei, aminoacid ce transportă acizii graşi cu lanţ lung de atomi de carbon la nivel mitocondrial pentru obţinerea de energie 395


 Participă la sinteza unor neurotransmiţători, precum norepinefrina şi serotonina, a unor hormoni (tiroxina)  Susţine sistemul de oxidaze care metabolizează medicamente, distruge carcinogenii şi alte molecule nocive, plumb, metale grele. • Prevenirea bolilor cronice: datorită efectului antioxidant, vitamina C poate ajuta la prevenirea bolilor cardiovasculare, cancerului, cataractei [195, 196]. În ciuda unui aport corespunzător de vitamina C, pacienţii cu tumori cu diverse localizări au nivele serice reduse de vitamina C [196]. • Tratamentul răcelilor obişnuite: utilitatea suplimentării vitaminei C pentru tratamentul sau prevenirea răcelilor obişnuite este controversată. Analizele sistematice recente au arătat că administrarea la adulţi a unor mega doze de vitamina C, pentru profilaxia răcelilor obişnuite, nu se justifică. Suplimentarea regulată a vitaminei C s-a dovedit utilă pentru profilaxia răcelii doar la persoanele care efectuează efort fizic extrem în mediu rece (ex. atleţii care efectuează antrenamente în condiţii subarctice). Consumul de vitamina C poate reduce durata simptomelor răcelii la adulţi şi copii, dar nu reduce şi severitatea simptomelor [197]. Aportul optim de vitamina C este de 90 mg/zi la bărbaţi şi 75 mg/zi la femei. Fumătorii necesită suplimentar încă 35 mg/zi. Aportul maxim tolerat de vitamina C este de 2 g/zi. Depăşirea acestuia poate determina tulburări gastrointestinale, diaree. Surse alimentare de vitamina C: citricele şi roşiile conţin cantitatea cea mai mare de vitamină C, dar şi broccoli, salata verde, căpşunile, pepenele verde, varza. Vitamina C se oxidează uşor prin expunere la aer şi căldură, de aceea metodele de preparare ale alimentelor trebuie alese cu atenţie pentru conservarea vitaminei. Vitaminele de grup B Familia vitaminelor de grup B cuprinde opt compuşi hidrosolubili şi funcţii metabolice unice. Acestea au rol de coenzime ce intervin în metabolismul energetic şi formarea ţesuturilor. Unele vitamine B intră în componenţa unor coenzime (tiamina, riboflavina, niacina, acidul pantotenic şi biotina) implicate în metabolismul proteic, glucidic şi lipidic; altele au roluri metabo396


lice esenţiale: vitamina B6 intervine în metabolismul aminoacizilor, folatul şi vitamina B12 au rol în multiplicarea celulelor tractului gastrointestinal şi hematiilor. Manifestările clinice determinate de deficitul vitaminelor de grup B, precum beri-beri, neuropatiile periferice, pelagra, leziunile orale şi genitale (determinate de deficitul de riboflavină), au constituit în trecut probleme majore de sănătate în anumite zone ale globului. În prezent există încă deficite subclinice ale acestor vitamine cu manifestări mai puţin dramatice, dar cu repercusiuni metabolice nefaste. Tabelul 10.6. Rolul fiziologic şi manifestările deficitelor vitaminelor de grup B

Vitamina

Rol fiziologic

Deficienţă

Tiamina (Vitamina B1)

Coenzimă în metabolismul carbohidraţilor şi aminoacizilor ramificaţi (TPP)

Beri-beri, anorexie, tulburări neurologice, sindrom WernickeKorsakoff

Riboflavina(Vitamina B2)

Coenzimă în numeroase reacţii de oxidare şi reducere (FAD şi FMN)

Cheilită, glosită, dermatită seboreică

Niacina (Vitamina B3, Vitamina PP - previne pelagra-, acidul nicotinic şi nicotinamida)

Coenzimă/cosubstrat pentru numeroase dehidrogenaze (NAD şi NADP)

Pelagră (diaree, dermatită, demenţă)

Vitamina B6 (piridoxina, piridoxamina şi piridoxalul)

Coenzimă în metabolismul aminoacizilor şi acizilor graşi

Dermatită seboreică, glosită, depresie, convulsii, anemie

Acidul pantotenic (Vitamina B5)

Component al coenzimei A în metabolismul energetic

Tulburări digestive şi neurologice

Biotina (Vitamina H)

Coenzimă în metabolismul energetic

Oboseală, căderea părului, dermatită, tulburări neurologice

Acidul folic (folatul)

Activarea vitamina B12, coenzimă în reacţiile cu transferul unui singur atom de carbon, sinteza ADN

Anemie megaloblastică, glosită, tulburări neurologice, hiperhomocisteinemie

Vitamina B12 (cobalamina)

Activarea folatului, sinteza ADN,Coenzimă în reacţii de metilare (metilcobalamina), protejarea neuronului

Anemie pernicioasă, anemie megaloblastică, acidurie metil-malonică, homocistinuria, neuropatie periferică

397


Tiamina (Vitamina B1) Tiamina este o vitamină hidrosolubilă, relativ stabilă, distrusă în mediu alcalin, al cărei deficit determină afecţiunea beri-beri, cunoscută clasic cu cele două forme: uscată (paralitică) şi umedă (edematoasă). Absorbţia tiaminei are loc în porţiunea superioară a intestinului subţire, în prezenţa mediului acid, nu este depozitată în cantităţi mari, tiamina în exces fiind eliminată urinar. O dietă bogată în carbohidraţi creşte necesarul de tiamină, cele bogate în grăsimi şi proteine o economisesc. Rolul fiziologic al tiaminei: intervine în metabolismului energetic celular prin formarea tiamin-pirofosfatului (TPP) în combinaţie cu fosforul, coenzimă cheie în metabolismul pirofosfatului şi α-cetoacizilor; aceasta participă la conversia piruvatului în acetil CoA, care ulterior intră în ciclul acizilor tricarboxilici pentru producerea de energie. TPP serveşte ca şi coenzimă pentru transketolaza eritrocitară implicată în oxidarea glucozei în şuntul hexozomonofosfat [51]. Pe lângă rolul de coenzimă, tiamina intra şi în componenţa membranelor neuronale. Simptomele bolii beri-beri (slăbiciune musculară, tulburări gastrointestinale şi nevrită) sunt legate de afectarea metabolismului energetic, în special cel glucidic. Evaluarea statusului tiaminei se poate face prin dozarea activităţii transketolazei eritrocitare, enzimă TPP-dependentă, metodă prin care se poate decela dacă manifestările sunt datorate deficitului de tiamină sau altor cauze. Necesarul optim de tiamină este de 1,2 mg la bărbaţi şi de 1,1 mg la femei. În perioada de sarcină se recomandă un aport zilnic de 1,4 mg, iar în perioada de alăptare 1,5 mg/zi. Se recomandă un aport minim de 0,3 mg/1000kcal [198]. Unele afecţiuni pot interfera cu necesarul de tiamină: • Etilismul cronic: determină deficit de tiamină prin aportul alimentar deficitar, dar şi prin efectul per se al alcoolului, care reduce absorbţia tiaminei şi creşte eliminarea urinară a acesteia; • Afecţiunile acute: febra şi infecţiile cresc necesarul energetic şi de tiamină; • Creşterea şi dezvoltarea, sarcina şi alăptarea necesită un aport crescut de tiamină; • Diureticele: pot duce la creşterea eliminării urinare a tiaminei, astfel 398


încât pacienţii cu insuficienţă cardiacă pot prezenta un deficit de tiamină care le agravează simptomatologia cardiacă; • By-pass-ul gastric: poate necesita suplimentarea cu tiamină, datorită reducerii aportului caloric şi absorbţiei cu eficienţă redusă. Sursele alimentare de tiamină: tiamina este larg răspândită în alimentele de origine animală şi vegetală, dar se găseşte mai ales în carnea slabă de porc, vită, ficat, cereale integrale, leguminoase. Tiamina se pierde uşor prin prepararea alimentelor. Riboflavina (Vitamina B2) Riboflavina joacă un rol esenţial de coenzimă în metabolismul energetic, este hidrosolubilă, stabilă la căldură (nu se distruge prin prepararea termică a alimentelor), dar rapid distrusă de lumină şi prin iradiere. Riboflavina este rapid absorbită la nivelul porţiunii superioare a intestinului subţire, depozitarea sa tisulară este limitată, aceasta aflându-se în cantităţi reduse în ficat şi rinichi. Necesarul zilnic este acoperit prin aportul alimentar. Rolul biologic al riboflavinei este de coenzimă. Aceasta intră în componenţa enzimelor celulare numite flavoproteine: flavin-mononucleotid (FMN) şi flavin-adenin-dinucleotid (FAD) implicate în metabolismul energetic şi procesele de deaminare, cu rol în producerea de energie şi formarea ţesuturilor. Atât riboflavina cât şi niacina sunt implicate în mecanismele antioxidante de protecţie celulară, cu implicaţii clinice în terapia antitumorală, favorizând reducerea angiogenezei tumorale [199]. Aportul optim de riboflavină este de 1,3 mg/zi la bărbaţi şi 1,1 mg/zi la femei [198]. Surse alimentare de riboflavină: laptele - este o sursă majoră de riboflavină, un litru de lapte conţine 2mg riboflavină; alte surse importante sunt: carne, ficat, cerealele integrale, legumele cu frunze verzi, ciuperci. Niacina Sub denumirea de niacină sunt cunoscute două forme chimice: acidul nicotinic şi nicotinamida (niacinamida). Acidul nicotinic este convertit uşor în organism în nicotinamidă, forma hidrosolubilă, stabilă în mediu acid şi la temperaturi înalte, care formează o pulbere de culoare albă prin cristalizare. Niacina intră în componenţa a două coenzime (nicotinamid-adenin-dinucle399


otid - NAD şi nicotinamid-adenin-dinucleotid fosfat - NADP) cu rol esenţial în reacţiile cu transfer de energie, intervenind în special în metabolismul glucozei, lipidelor şi alcoolului. Dintre vitaminele de grup B, niacina este singura pe care organismul o poate sintetiza pornind de la aminoacidul esenţial, triptofan. Această relaţie niacină-triptofan a dus la stabilirea unităţii de măsură, numită echivalent de niacină (EN) pentru a exprima aportul optim zilnic. Pentru a sintetiza 1mg de niacină sunt necesare 60mg de triptofan.[200] Rolul niacinei în organism: • Coenzimă în cele două forme: NAD şi NADP intervenind în sistemele enzimatice celulare care transforma aminoacizii şi glicerolul în glucoză, care ulterior este oxidată pentru obţinerea de energie; • Medicament: acidul nicotinic a fost indicat în doze farmacologice la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare pentru efectul de creştere al HDL-ulul şi reducere al LDL-ului şi a trigliceridelor. La un aport de 1000-2000 mg/zi de acid nicotinic, acesta acţionează ca vasodilatator şi determină eritem tegumentar şi prurit. Alte efecte adverse ce pot să apară în cursul acestui tratament: tulburări gastrointestinale, hiperglicemie, afectare hepatică, fiind necesară o monitorizare atentă a acestor pacienţi [201]. Aportul optim de niacină este de 16 mg EN/zi la bărbaţi şi 14 mg EN/ zi la femei. În perioada de creştere, sarcină, alăptare, reparare tisulară după intervenţii chirurgicale, necesarul de niacină creşte [198]. Surse alimentare de niacină: carnea şi lactatele reprezintă sursele majore, atât de niacină, cât şi de triptofan. Alte surse: ouăle, alunele, fasolea uscată, mazărea, cerealele integrale, toate alimentele ce conţin proteine. Porumbul şi orezul sunt sărace în triptofan. Vitamina B6 (Piridoxina) Din punct de vedere chimic, vitamina B6 conţine un nucleu piridoxinic căruia i se datorează şi denumirea, este hidrosolubilă, stabilă la temperaturi ridicate, dar sensibilă la lumină şi în soluţii alcaline. În natură există trei forme ale vitaminei B6: piridoxină, piridoxal şi piridoxamină, cu rol de precursori ai coenzimei piridoxal-fosfat (PLP) [202]. Vitamina B6 este absorbită la nivelul segmentului superior al intestinului subţire, este depozitată la nivel muscular în proporţie de 80%, dar este răspândită în toate ţesuturile organismului. 400


Rolurile vitaminei B6 în organism: [51, 202] • Coenzimă în metabolismul proteic: în forma de piridoxal-fosfat, aceasta participă ca şi coenzimă în peste 100 de reacţii cu aminoacizi pentru sinteza de proteine esenţiale:  Sinteza de neurotransmiţători – serotonină din triptofan; sinteza acidului gama-aminobutiric (GABA); sinteza niacinei - sinteza de niacină din triptofan; sinteza acizilor nucleici: ADN, ARN; sinteza lecitinei; sinteza hemoglobinei - sinteza componentei neproteice a hem-ului;  Transfer de grupări amino: cu formarea de aminoacizi neesenţiali;  Transferul de sulf: de la aminoacizii cu sulf (metionină) pentru sinteza altor compuşi sulfuraţi;  Rol în imunitate în producerea de anticorpi şi celule imune, influenţează activitatea hormonilor steroizi şi influenţează funcţia cognitivă. • Coenzimă în metabolismul glucidelor şi lipidelor: piridoxal-fosfatul furnizează metaboliţi care pot fi utilizaţi în scopul obţinerii de energie; transformă acidul linoleic în acid arahidonic; • Homocisteinemia: Vitamina B6 previne creşterea nivelelor homocisteinei în sânge, care accelerează ateroscleroza şi creşte riscul cardiovascular [203]. Aportul optim de vitamina B6 între 19-50 ani este de 1,3 mg/zi, atât la bărbaţi cât şi al femei; peste vârsta de 50 ani, necesarul la bărbaţi este de 1,7 mg/zi şi de 1,5 mg/zi la femei. Doza maxima recomandată zilnic este de 100 mg/zi. Semne de toxicitate ale excesului de vitamină B6 au fost descrise la persoanele care au consumat peste 2 g/zi de vitamină B6 timp de minim 2 luni şi se manifestă prin tulburări neurologice [198]. Suplimentarea acestei vitamine a fost utilizată în scop curativ, dar cu eficienţă modestă sau fără efect în sindromul de canal carpian sau în tulburările de somn, în aceste condiţii apărând şi semnele de toxicitate [204, 205]. Surse alimentare de Vitamina B6: carne roşie, pui, peşte, cereale, leguminoase, banane şi cartofi. Acidul pantotenic (Vitamina B5) Acidul pantotenic a fost izolat prima dată din drojdie, iar în organism 401


intră în structura acetil-coenzimei A (CoA), cu rol fundamental pentru numeroase căi metabolice, inclusiv pentru ciclul acizilor tricarboxilici. Bacteriile comensale intestinale sintetizează cantităţi importante de acid pantotenic. Fiind larg răspândit în diferite categorii de alimente, deficitului acestuia este practic inexistent. Vitamina B5 este rapid absorbită din intestin, apoi se combină cu fosforul pentru a forma molecula activă de acetil-coenzimă A, formă sub care este utilizată în întreg organismul [206]. Rolul biologic al acidului pantotenic: de constituent esenţial al coenzimei A, care participă la peste 100 de etape din diverse reacţii de sinteză a lipidelor, neurotransmiţătorilor, hormonilor steroizi şi hemoglobinei. Aportul optim de acid pantotenic este de 5 mg/zi [198]. Surse alimentare de acid pantotenic: alimente de origine animală (carne de vită, pui) şi vegetală (cartofi, roşii, cereale integrale). Sursele cele mai bogate sunt: gălbenuşul, laptele şi broccoli. Biotina (Vitamina H) Biotina este o vitamină care conţine sulf, iar cantităţile infime din organism au efecte metabolice multiple. Albuşul de ou crud conţine o proteină, avidina, care leagă biotina împiedicându-i absorbţia, iar consumul frecvent al acesteia poate duce la deficitul vitaminei; prin preparare termică , avidina este denaturată şi nu mai are efect asupra biotinei. Rolul biotinei în organism: în metabolismul energetic are rol de coenzimă ce transferă dioxid de carbon activat în ciclul acizilor tricarboxilici; intervine şi în gluconeogeneză, sinteza acizilor graşi, degradarea anumitor aminoacizi şi acizi graşi, în sinteza purinelor [207]. Aportul optim de biotină este de 30 μg/zi la adult [198]�� , la care participă şi bacteriile comensale. Cercetări recente au demonstrat implicarea biotinei în expresia genică, iar deficitul acesteia în cursul sarcinii ar putea avea efect teratogen [208]. Sursele alimentare de biotină sunt foarte variate, dar biodisponibilitatea acesteia este variabilă: biotina din porumb şi soia este bine absorbită, iar cea din grâu practic nu poate fi utilizată. Alte surse bogate în biotină: gălbenuş, ficat, peşte, cereale integrale. Acidul folic Sub denumirea de folaţi se regăsesc mai mulţi compuşi cu proprietăţi 402


nutritive şi structură chimică similară. Denumirea sa chimică este de acid pteroilglutamic, iar în forma sa principală de coenzimă - tetrahidrofolat (THF), participă la reacţiile metabolice de transfer al compuşilor cu un singur atom de carbon. Folatul din alimente este reprezentat de pteroilpoliglutamat, dar la nivel intestinal absorbţia folatului se face preferenţial sub forma de monoglutamat [209]. Mediul acid gastric este absolut necesar pentru eliberarea folatului din alimente spre a fi absorbit. Reducerea secreţiei gastrice acide îi poate inhiba absorbţia. [210] La nivel intestinal, enzimele de la suprafaţa enterocitului hidrolizează poliglutamatul la forma de monoglutamat. Ulterior, monoglutamatului i se ataşează o grupare metil, formă sub care este transportat la ficat şi alte celule. Pentru activarea folatului ca şi coenzimă este necesară înlăturarea grupării metil cu ajutorul unei enzime ce necesită prezenţa vitaminei B12. În absenţa acesteia, folatul este sechestrat în celule sub forma metilată şi nu poate participa la sinteza ADN şi procesele de creştere celulară. Excesul de folat este eliminat prin bilă, ajungând ulterior înapoi în intestin, de unde intră în circulaţia enterohepatică ca şi bila, fiind supus reabsorbţiei repetate[51]. Acest mecanism necesită menţinerea integrităţii tractului gastrointestinal. În afecţiunile acestuia, apare rapid deficitul de folat care amplifică leziunile tractului gastrointestinal, deoarece folatul este esenţial pentru multiplicarea celulelor, care la acest nivel au un turn-over foarte rapid. În aceste condiţii, pe lângă absorbţia folatului este afectată şi absorbţia altor nutrienţi [211]. Folatul are un rol esenţial în formarea şi închiderea tubului neural în primele săptămâni de dezvoltare intrauterină. Femeilor de vârstă fertilă li se recomandă un consum de minim 400 micrograme de folat zilnic, ce poate fi obţinut din consumul a minim cinci porţii de fructe şi legume zilnic, dar de cele mai multe ori acest aport nu este realizat [212, 213]. Aportul optim este de 400 μg folat /zi pentru adolescenţii şi adulţii de orice vârstă; în sarcină, acest necesar creşte la 600 μg/zi [198]. Surse alimentare de folat: legumele cu frunze de culoare verde-închis, citricele, roşiile, leguminoasele, carne, organe, pâine şi cereale fortificate. Acidul folic se găseşte în cantităţi reduse în alimentele în stare naturală, fiind obţinut mai ales din alimente fortificate şi suplimente vitaminice în care acesta se prezintă sub forma de monoglutamat, absorbit de aproape două ori mai eficient decât forma naturală de poliglutamat. 403


Vitamina B12 (Cobalamina) Vitamina B12 este o moleculă complexă cu greutate moleculară mare, ce conţine un atom de cobalt şi se găseşte în natură sub forma unui complex proteic prezent doar în alimentele de origine animală. Vitamina B12 este produsă şi de bacteriile intestinale ale ierbivorelor. La om, la nivel intestinal se sintetizează o cantitate foarte redusă de vitamina B12. În stomac, vitamina B12 este scindată din complexele proteice alimentare în prezenţa secreţiei acide gastrice şi a pepsinei, şi apoi se leagă de o glicoproteină numită factor intrinsec, secretat de celulele mucoasei parietale gastrice, formă sub care poate fi absorbită la nivelul ileonului distal. În absenţa formării complexului vitamină-factor intrinsec, absorbţia nu se poate realiza. După absorbţie, factorul intrinsec este degradat, iar vitamina trece în sânge. Ca şi acidul folic, vitamina B12 este secretată în bilă şi intră în circuitul enterohepatic, iar deoarece este reabsorbită în mare parte, deficitul său este rar la persoane sănătoase, chiar dacă aportul este minim. 50% din cantitatea de vitamina B12 din organism este depozitată la nivel hepatic, restul fiind distribuit în ţesuturi. Acidul folic şi vitamina B12 se află în strânsă legătură, activarea fiecăreia fiind dependentă de prezenţa celeilalte. Vitamina B12 preia gruparea metil pentru a activa folatul, proces prin care şi aceasta devine activă [214]. La mamifere există două enzime dependenete de vitamina B12: metionin-sintetaza, care utilizează forma metilată a vitaminei B12, formă numită metilcobalamină; şi metil-malonil CoA mutaza. În natură mai exisă alte două forme ale vitaminei B12 : hidroxicobalamina şi aquacobalamina. Forma de sinteză a vitaminei B12 prezentă în suplimentele vitaminice şi alimentele fortificate este de ciancobalamină. Rolul vitaminei B12 în organism este de coenzimă, participând la sinteza ADN, ARN, a hemului şi în metabolismul aminoacizilor(metionina), împreună cu folatul. Vitamina B12 participă la menţinerea integrităţii tecii de mielină a nervilor şi în metabolismul osos. Necesarul zilnic de vitamina B12 este infim, de 2,4 μg pentru toate sexele şi categoriile de vârstă [84]. Sursele alimentare de vitamină B12 : alimentele de origine animală carne slabă, peşte, pui, lapte, ouă, brânzeturi. Vegetarienii care nu consumă alimente de origine animală, sau cei cu hipoclorhidrie gastrică, trebuie să consume alimente fortificate sau necesită suplimente de vitamina B12. 404


10.5. NECESARUL HIDRIC Organismul uman are în compoziţie o cantitate mare de lichide, ce depăşeşte 70%. O parte a lichidelor se găseşte în spaţiul extracelular şi include plasma şi lichidul interstiţial, cea mai mare cantitate fiind însă cuprinsă în spaţiul intracelular. Transferul de lichide între cele două compartimente se realizează sub controlul osmolalităţii şi a gradientului de presiune hidrostatică. Creşterea osmolalităţii plasmei determină stimularea hipotalamusului, cu declanşarea senzaţiei de sete şi secreţia hormonului antidiuretic, urmată de reabsorbţia tubulară distală şi corectarea osmolalităţii. Reducerea osmolalităţii plasmei determină secreţie de aldosteron, retenţie de sodiu şi apă, cu refacerea osmolaliltăţii. În mod normal osmolalitatea celor două compartimente este similară [215]. Balanţa hidrică este sub control homeostatic, fluctuaţiile zilnice fiind mici, sub 1%, chiar şi în condiţiile unui aport crescut de lichide. În condiţii normale, aportul de lichide este asigurat şi datorat nu atât senzaţiei de sete, cât obişnuinţei de a bea la mese şi consumului de alimente cu conţinut de lichide. Aportul adecvat de lichide poate varia consistent între indivizi sau chiar la acelaşi individ în zile diferite, datorită condiţiilor diferite de activitate fizică, alimentaţie, ambient, suprafaţa şi greutatea corporală. Ghidurile recomandă în general consumul a 8 pahare de apă zilnic. Aceasta este doar o cantitate estimativă rezultată din calculul efectuat pentru o persoana adultă, sănătoasă, de 70 kg, în condiţii standard. Cantitatea aceasta însă diferă în funcţie de condiţiile mai sus menţionate, dar şi de tipul de lichide ingerate. De exemplu, cafeaua, ceaiul şi alcoolul au efecte diuretice, în acest caz fiind necesară o cantitate mai mare de apă [205,45]. Aportul hidric trebuie să susţină procesele metabolice, funcţia renală şi să acopere pierderile renale şi non-renale, reprezentate de perspiraţie, transpiraţie şi datorate temperaturii exterioare, activităţii fizice şi alimentaţiei. Organismul nu dispune de rezerve de apă, motiv pentru care apa pierdută trebuie înlocuită permanent, în caz contrar apare deshidratarea. (Tabelul 10.7.)

405


Tabelul 10.7. Cauze de deshidratare [după 215, 216]

Mecanism - Pierderi excesive de lichide

- Imposibilitatea semnalării necesarului de lichide - Aport redus de lichide

Cauze - diaree, vărsături - arsuri - diabet insipid - cetoacidoza diabetică - diuretice - transpiraţie - febră - copii, vârstnici - sechele după AVC - depresie, anorexie - tulburări de deglutiţie

Semnele de deshidratare sunt: cefalee, oboseală, apetit redus, urini concentrate şi reduse cantitativ, tegumente uscate şi turgor redus, mucoase uscate, tahicardie. În funcţie de procentul de scădere în greutate prin deshidratare, simptomatolgia este următoarea: (Tabelul 10.8.) Tabelul 10.8. Simptomatologia deshidratării în funcţie de procentul de scădere ponderală [după 217]

Reducere ponderală prin deshidratare - % 0-1 % 2% 3% 4% 5% 6% 7-9 % 10 % 11 %

Simptomatologie Sete Sete intensă, disconfort general, apetit redus Reducerea volumului sanguin, alterarea performanţei fizice Efort crescut pentru efectuarea activităţii fizice, greaţă Dificultăţi de concentrare Imposibilitatea de a regla temperatura Vertij, slăbiciune, dificultăţi respiratorii la activitate fizică Spasm muscular, delir, slăbiciune extremă Hipotensiune severă, insuficienţă renală

Deshidratarea cronică se însoţeşte de diminuarea funcţiei glandelor salivare, risc crescut de producere a litiazei renale la persoanele predispuse, risc crescut de cancer de colon şi mamar, risc crescut de obezitate la copii şi de prolaps de valvă mitrală la persoanele susceptibile. Necesarul hidric este asigurat prin consumul de apă, ceai, lapte, sucuri, supe, cafea, alcool, alimente bogate în apă, cum sunt fructele şi legumele, dar şi din metabolismul oxidativ. Oxidarea a 100 g lipide, carbohidraţi sau 406


proteine produce 107, 55, respectiv 41 ml apă, în total aproximativ 200-300 ml/zi. Necesarul zilnic de lichide, în condiţii normale, în cazul adulţilor, este în medie de 30 – 35 ml/kg corp, sau 1 ml/kcal de energie consumată; de 1,5 ml/kcal sau 50-60 ml/kg corp la copii şi 150 ml/kg corp la sugari. În general, la adulţi se recomandă o cantitate de lichide de 2 – 2,5 l/zi. Pentru adulţii care au o greutate semnificativ mai mare decât 70 kg, necesarul de apă se calculează astfel: 100 ml/kg pentru primele 10 kg în plus, 50 ml/kg pentru următoarele 10 kg, apoi 20 ml/kg pentru cei sub 50 ani şi 15 ml/kg pentru cei peste 50 ani [215,216,217]. În anumite situaţii, cum sunt afecţiunile severe cardiace, renale, hepatice, aportul de lichide trebuie scăzut pentru a evita supraîncărcarea. Creşterea necesarului de lichide până la 1,5 ml de apă/kcal de energie consumată se impune odată cu modificarea nivelului activităţii fizice. La anumite categorii populaţionale (femei gravide şi în special cele care alăptează) există o nevoie suplimentară de lichide, de aproximativ 1000 ml/zi. 10.6. GRUPELE ALIMENTARE: AVANTAJE ŞI DEZAVANTAJE NUTRIŢIONALE Nutriţia sănătoasă presupune aportul în proporţii optime a tuturor factorilor nutritivi. Nu există însă alimente care să cuprindă toţi factorii nutritivi, în proporţii optime, de aceea este foarte important ca, în mod constant, dieta să conţină o varietate de alimente, care să reunească toate grupele alimentare. Aceste grupe reprezintă o modalitate de a clasifica alimentele din punct de vedere nutritiv şi de a le poziţiona în ierarhia nutriţională. Astfel că, din punct de vedere nutritiv, grupele alimentar, caracterizate prin valori nutritive similare sunt: [45] • Laptele şi produsele lactate, • Carnea şi produsele din carne, • Ouăle, • Legumele şi fructele, • Cerealele şi produsele cerealiere, • Produsele zaharoase, • Grăsimile alimentare. 407


Fiecare grupă de alimente aduce anumiţi nutrienţi, iar prin combinarea alimentelor din diversele grupe se acoperă necesarul nutritiv. Alimentele dintr-o grupă nu pot înlocui alimentele din altă grupă. „Piramida alimentară” este o modalitate de a prezenta structura alimentaţiei optime, poziţionând grupele alimentare în funcţie de conţinutul nutritiv, avantaje şi dezavantaje. În cadrul fiecărei grupe alimentare, optimizarea alimentaţiei presupune selectarea acelor alimente care au efecte benefice maxime. Există diverse variante de piramide alimentare, dar în general structura este similară, reprezentată de cereale, legume şi fructe la bază, adică zilnic, uleiuri vegetale, carne slabă, peşte, ouă, lactate degresate, săptămânal şi în vârful piramidei, carnea roşie, grăsimile animale şi dulciurile rafinate, de câteva ori pe lună. În Figura 10.3. este prezentată piramida alimentaţiei de tip Mediteranean, recunoscută ca fiind cea mai sănătoasă. În continuare vor fi prezentate sintetic principalele aspecte referitoare la conţinutul nutritiv, avantajele şi eventualele dezavantaje ale grupelor alimentare. Figura 10.3. Piramida alimentară a dietei Mediteraneene [după 220] C

Carne roşie – lunar

Dulciuri Ouă Pui

Săptămânal

Peşte Brânzeturi, iaurt Ulei de măsline Fructe, legume, vegetale, nuci Cereale, pâine, paste, orez, mălai, cartofi Activitate fizică zilnică Minim 6 pahare de apă

408

Zilnic


10.6.1. Laptele şi produsele lactate [221,222] Laptele şi produsele derivate din lapte sunt alimente tradiţionale şi de bază în majoritatea zonelor lumii şi în mod prioritar în zonele nordice, unde clima se pretează pentru acest tip de alimente. Consumul de lapte şi producerea unor derivate ale sale au început cu 4000-5000 ani în urmă, în Egipt şi Mesopotamia. In prezent există o foarte mare diversitate de produse lactate şi de derivate din lapte, cum sunt brânzeturile, untul, margarinele, iaurturile, kefirul, smântâna, frişca, îngheţata şi diverse creme. În general, această grupă alimentară se remarcă prin proteine de bună calitate şi biodisponibilitate, minerale, în principal calciu şi vitamine, cuprinzând alimente cu o valoare nutritivă superioară. Categoriile de persoane care beneficiază în mod special şi la care se recomandă consumul constant de lapte şi derivate ale sale sunt: copii şi adolescenţii, gravidele, femeile care alăptează şi vârstnicii. Sunt studii care au demonstrat că un consum moderat de produse lactate are efect de reducere a insulinorezistenţei, a sindromului metabolic şi a riscului cardiovascular. Laptele poate fi considerat din punct de vedere nutritiv unul din cele mai complete alimente, conţinând o varietate largă de nutrienţi esenţiali de bună calitate, cum sunt proteinele, vitaminele şi mineralele. Este însă o sursă mai săracă în fier şi vitamina D şi nu conţine fibre şi amidon. In compoziţia sa, apa reprezintă majoritatea, peste 87%, restul fiind reprezentat de grăsimi, proteine, lactoză şi minerale. • Proteinele, reprezentate de cazeină, lactalbumină şi lactoglobulină, conţin toţi cei opt aminoacizi esenţiali. In plus, laptele îmbunătăţeşte calitatea proteică a meselor, atunci când este consumat cu alimente din alte grupe alimentare. • Lipidele sunt reprezentate în principal de triacilgliceroli, o mixtură de acizi graşi saturaţi, mononesaturaţi şi polinesaturaţi. Procesul de degresare a laptelui reduce conţinutul total de grăsimi şi nu tipul acestora. • Glucidele sunt reprezentate de lactoză, dizaharid compus din glucoză şi galactoză şi metabolizat cu ajutorul lactazei. Există persoane, mai ales de origine asiatică şi africană, la care activitatea acestei enzime este redusă, ceea ce determină intoleranţa la lactoză, respectiv lapte. In aceste condiţii, doar cantităţi reduse de lapte sau unele produse derivate pot fi consumate. • Vitaminele sunt prezente în diferite cantităţi. Cele mai mari sunt reprezentate de viatminele A, B1 (tiamină), B2 (riboflavină), niacină, B12, 409


C, acid ascorbic. Vitaminele liposolubile A, D şi E sunt eliminate în cea mai mare parte prin degresarea laptelui. Vitamina C se pierde prin pasteurizare. Procedurile de tratare termică a laptelui la temperaturi înalte pot distruge 10-20% din vitamine, mai ales B6 şi B12, iar procedurile de sterilizare scad conţinutul în vitaminele B1, B12 şi C. • Mineralele sunt bine reprezentate în lapte şi au o biodisponibilitate foarte bună, mai ales pentru calciu şi zinc. În ţările vestice, laptele, alături de produsele lactate, reprezintă sursa majoră de calciu. Este şi motivul pentru care laptele este recomandat în mod special în alimentaţia copiilor, gravidelor şi în perioada de alăptare, situaţii în care necesarul de calciu este mai mare. Există suficiente dovezi care atestă rolul benefic al laptelui în dezvoltarea optimă şi menţinerea structurii osoase şi a dinţilor. Necesarul este mai crescut în perioada copilăriei şi adolescenţei, când peste 90% din conţinutul în calciu al scheletului osos este realizat. Din punct de vedere a sănătăţii dinţilor şi a prevenţiei cariilor, laptele şi apa sunt cele mai recomandate băuturi pentru copii. Laptele este un produs perisabil şi constituie un mediu ideal de dezvoltare a bacteriilor, motiv pentru care acesta trebuie supus procedurilor de sterilizare şi pasteurizare. Pasteurizarea constă în tratarea termică la temperaturi de minim 70°C pentru 15 sec, după care laptele este răcit la temperaturi mai mici de 10°C. Sterilizarea constă în tratarea termică la temperaturi de 115-130°C pentru 10-30 minute după care se îmbuteliază în recipiente sterile. Tratarea termică la temperaturi înalte, de peste 135°C timp de minim 1 sec, este o altă tehnică de sterilizare a laptelui. Prin aceste metode, se prelungeşte considerabil intervalul de păstrare a laptelui, dar odată deschis recipientul, acesta trebuie păstrat în frigider, maximum 4-5 zile. Brânzeturile sunt de asemenea alimente foarte răspândite şi frecvent consumate. În general, procesul de fabricaţie a brânzeturilor presupune coagularea (covăsirea) laptelui, prin acidifiere. Unele brânzeturi sunt preparate prin închegarea cu bacterii, care transformă zaharurile din lapte în acid lactic şi care determină şi textura şi aroma diverselor tipuri de brânză. Alte tipuri de brânză se prepară cu ajutorul acizilor, de tipul oţetului sau sucului de lămâie. Unele brânzeturi conţin mucegai, fie pe coajă, fie şi în interior. În general 4,5 – 5 l de lapte sunt necesari pentru a rezulta 0,5 kg de brânză. Există în prezent o mare diversitate de tipuri de brânză, de gust şi arome. În funcţie de 410


provenienţă şi de procesul de fabricaţie, gustul brânzeturilor poate fi de la delicat până la foarte pregnant, poate fi uşor dulce, aromat, cremos, sau iute, puternic, sărat. Textura poate varia între foarte dură, cum este de exemplu parmezanul, până la forma cremoasă, tartinabilă. Brânzeturile pot fi clasificate astfel: • Brânzeturi proaspete, cu consistenţă cremoasă, gust şi aromă moderate. Din această categorie fac parte: o „Brânza de vaci”, cu un conţinut mai redus de grăsimi, dacă provine din lapte degresat, o Caşul proaspăt, o Urda, preparată din zer de caş, cu un conţinut de proteine relativ ridicat şi puţine grăsimi, o Telemeaua, brânză moale şi dulce când e proaspătă. Întrucât se păstrează în saramură, pe măsură ce se învecheşte devine mai tare şi mai sărată, o Brânza cremă, cu un conţinut crescut de grăsimi. O lingură de astfel de brânză conţine 50 calorii şi 5 g de grăsime, o Mozzarela, cu gust plăcut, dulce, de cele mai multe ori bogată în grăsimi şi deci în calorii, o Brânza de burduf, o brânză sărată, cu o aromă foarte puternică, fabricată din caş din lapte de oaie, frământat cu sare şi păstrat în stomac de oaie, sau într-un sul făcut din coajă de pin. • Brânzeturi semi-moi, cremoase în interior, solide la exterior, cu un proces mai îndelungat de maturare, de cele mai multe ori cu adaos de sare, cu gust şi aromă mai puternice. Din această categorie fac parte brânzeturile Edam, Gouda, Provolone, cu multiple posibilităţi de uz culinar, dar, ca marea majoritate a brânzeturilor, cu conţinut crescut de grăsimi: 40 g de astfel de brânză are 150 calorii şi aproximativ 12 g de grăsime. • Brânzeturi moi, cremoase, tratate la exterior cu spori, cu un gust şi aromă intense, aşa cum sunt brânzeturile tip Brie şi Camembert, cu un conţinut ceva mai redus de calorii decât brânzeturile tari. • Brânza albastră, sau cu „mucegai”, deosebit de rafinată, preparată din lapte de vacă, cum este Gorgonzola, sau de oaie, cum este Roquefort, lapte în care s-au dezvoltat spori de mucegai. Tipurile de brânză din această categorie sunt deosebite datorită gustului şi aromei intense, 411


picante, astringente, dar şi acestea au conţinut crescut de grăsimi. De obicei sunt consumate în cantităţi mici, ca desert. • Brânzeturile tari, cu consistenţă dură, gust intens, sunt bogate în calciu, pentru că provin din cantităţi mari de lapte, dar bogate şi în calorii şi grăsimi. Tipurile de brânză din această categorie sunt parmezanul, originar din lapte de oaie, brânza tip cheddar şi swaitzer. • Brânzeturile procesate: topite, emulsionate, tartinabile, cu diverse arome, au un conţinut mare de grăsimi şi mai redus de proteine, au adaos de sodiu. Provenite din lapte, brânzeturile sunt şi ele alimente complexe, cu conţinut nutritiv crescut. Sunt bogate în proteine, între 10 – 30 %, în funcţie de modul de fabricare şi de consistenţă. Cele cu consistenţă crescută au un conţinut proteic mai mare, motiv pentru care se recomandă, în cantităţi optime, copiilor. Brânzeturile au şi un conţinut important de calciu, vitamine A, D şi E. Grăsimile saturate, sunt în cantităţi importante, dar diferite în funcţie de tipul de brânză şi procesul de fabricaţie. Brânzeturile proaspete, provenite din lapte degresat, au un conţinut mai redus de grăsimi, comparativ cu cele provenite din lapte integral, sau cu consistenţă cresută, de tip caşcaval. Produsele provenite din lapte de bivoliţă sunt cu un conţinut crescut de lipide, laptele de bivoliţă fiind de două ori mai bogat în grăsimi decât laptele de vacă (aproximativ 9-10%, faţă de 4.5-5%). Conţinutul caloric al brânzeturilor variază între 100 şi 350 calorii la 100 g de produs. Adaosul de sare este important pentru gust dar şi pentru prezervare. Datorită conţinutului în grăsimi şi/sau sare, brânzeturile trebuie consumate în cantităţi moderate, mai ales în cazul celor cu hipertensiune arterială, dislipidemii, obezitate, diabet zaharat tip 2. Iaurturile sunt considerate alimente sănătoase, mai ales cele ce conţin lactobacillus acidophilus and bifidobacteria. Se discută rolul benefic al acestor tipuri de iaurturi în prevenţia sau ameliorarea a diverse patologii (detalii subcapitolul 10.8.). Iaurturile sunt în general bine tolerate de către cei cu intoleranţă la lactoză. Atât brânzeturile cât şi iaurtul trebuie păstrate la temperaturi joase. Selecţia optimă a produselor din această grupă alimentară vizează în primul rând produsele degresate şi în ultimul rând şi în cantităţi mici, laptele integral, brânzeturile din lapte integral, frişca, smântâna, budincile şi îngheţata. 412


10.6.2. Carnea şi produsele din carne [223-224b] Alimentele din această categorie reprezintă o importantă componentă a alimentaţiei în multe zone ale lumii. Carnea, termen ce include atât muşchiul cât şi organele (măruntaie), este un aliment cu un conţinut nutritiv mare raportat la porţie. Cele mai frecvent utilizate tipuri de carne sunt: carnea de porc, vită, viţel, pui, curcan, miel. Produsele derivate din carne sunt extrem de numeroase şi variate. Această grupă alimentară conţine în principal proteine de bună calitate, lipide, vitamine şi minerale, cu o biodisponibilitate foarte bună. Cantităţile acestor nutrienţi sunt însă extrem de variate şi depind în general de proporţia de lipide. Cu cât conţinutul în lipide este mai mare, cu atât cel nutritiv scade. Prelucrarea termică modifică doar în mică măsură conţinutul nutritiv al cărnii. • Proteinele provin din structura celulelor musculare şi din ţesutul de legătură. Sunt proteine de calitate superioară ce conţin toţi aminoacizii esenţiali în proporţii optime. Conţinutul proteic este cuprins între 15 şi 35%. • Lipidele componente sunt diverse: gliceride (acizi graşi şi glicerol), fosfolipide, steroli. Acizii graşi pot fi saturaţi, mononesaturaţi şi polinesaturaţi, proporţiile acestora fiind diferite în funcţie de tipul de carne. Comparativ cu alte tipuri de carne, carnea de pui are cei mai mulţi acizi graşi polinesaturaţi. Sunt prezenţi şi acizii graşi esenţiali, linoleic, linolenic şi arachidonic. Aportul acestui aminoacid este important în perioada de sarcină şi lactaţie pentru dezvoltarea optimă a creierului şi retinei. Lipidele asigură în mare măsură palatabilitatea cărnii. • Glucidele sunt aproape absente în carne, glicogenul se află în cantităţi neglijabile. • Vitaminele B sunt bine reprezentate: B12, B6, biotină, niacină, riboflavină şi tiamină. Carnea, în special cea roşie de vită şi miel, este sursa majoră de vitamină B12, iar cea de porc, de vitamina B1. Vitaminele E şi K sunt prezente în cantităţi foarte mici. • Mineralele prezente în carne sunt în principal fosforul, potasiul, magneziul, cuprul, zincul, seleniul şi fierul. Acesta din urmă se găseşte în forma „hem”, ceea ce îi conferă o bună biodisponibilitate, carnea de vită fiind cea mai bună sursă. Unele produse procesate pot conţine cantităţi importante de sodiu. Carnea de vită este o sursă foarte bună de proteine de calitate, vitamine B şi minerale. În general carnea de vită este mai slabă, mai ales dacă 413


animalele sunt crescute cu o alimentaţie controlată. Acizii graşi sunt în principal mononesaturaţi şi e prezent şi acidul linoleic conjugat, demonstrat a avea efecte anticarcinogene. Carnea de viţel conţine proteine de calitate şi mai puţine lipide. Carnea de porc reprezintă de asemenea o sursă bună de proteine de calitate superioară, vitamine din grupul B (în special B1) şi minerale: seleniu, fier, zinc, fosfor şi potasiu. Acizii graşi sunt în principal mononesaturaţi, urmaţi de cei saturaţi. Carnea de miel constituie o sursă de proteine de calitate, vitamine (mai ales B12), minerale (zinc şi fier) şi acid linoleic conjugat. Carnea de pui şi curcan (carnea albă) este în general similară ca şi conţinut nutritiv cu carnea roşie, dar fierul este în cantitate mai mică. Lipidele sunt în cantitate mai mică, în principal mononesaturate, iar cele polinesaturate sunt în proporţie mai mare comparativ cu carnea de alte surse. Carnea de raţă şi gâscă este mai grasă. Peştele reprezintă o sursă bogată de nutrienţi: proteine de calitate (aproximativ 20%), lipide (1-20%), vitamine (A şi D), minerale (calciu, fosfor, magneziu, fier, zinc, seleniu, fluor şi iod). Conţinutul caloric este redus. Conţinutul proteic este similar celui din carne şi mai mic decât în ou. Comparativ cu carnea, peştele are cantităţi mai mari din aminoacizii esenţiali lizină, metionină şi treonină. Consumul a 100 g peşte asigură 15–25% din necesarul zilnic de proteine pentru un adult şi 70% pentru un copil. Peştele este o sursă importantă de acizi graşi esenţiali, acizi graşi polinesaturaţi omega-3 (acid eicosapentaenoic–EPA şi acid docosahexaenoic-DHA), ultimii fiind dovediţi a avea efecte benefice de protecţie cardiovasculară. Peştii bogaţi în acizi graşi omega-3 sunt: sardinele, somonul, tonul, macroul. Nivelul de colesterol este redus, sub 100 mg la 100 g. Consumul de peşte sau produse marine variază între 1 kg/persoană/an şi 100 kg/persoană/an, în funcţie de zone. Peştele alb (cod, merlucius, sole) are un conţinut redus de lipide şi crescut de vitamine B6 şi B12. Dat fiind oasele mici ce pot fi consumate, aportul de calciu este important. Conţinutul caloric este de asemenea scăzut. Peştele gras (somon, macrou, hering) conţine acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ foarte lung, omega-3 şi vitamine B, A şi D. Cantitatea de lipide este dependentă de sezon, fiind mai mare în perioadele calde şi mai mică în perioadele reci şi de reproducere. De asemenea provenienţa peştilor influenţează cantitatea de lipide, aceasta fiind mai mare la peştii proveniţi din 414


crescătorii. Gătirea excesivă poate să scadă conţinutul lipidic şi de omega-3. Conţinutul în vitamina D este important, 100 g peşte asigură necesarul zilnic recomandat. Peştele cartilaginos, cum este rechinul, conţine mai puţine lipide, în rest conţinutul de vitamine şi minerale este similar. Consumul de peşte de câteva ori pe săptămână, mai ales a celui gras, este asociat cu multiple efecte benefice: - protecţie cardiovasculară şi reducerea evenimentelor coronariene ischemice, - ameliorarea profilului lipidic (reducerea LDL-colesterolului şi creşterea HDL-colesterolului), - reducerea agregării plachetare, - reducerea tensiunii arteriale, - aport caloric redus, - în timpul sarcinii sau alăptării, asupra vederii, sistemului nervos şi dezvoltării creierului copilului, - prevenţia demenţei, - reducerea riscului de cancer de prostată şi endometru. Deşi consumul de peşte este asociat cu efecte benefice, există şi risc de îmbolnăviri: cu substanţe toxice (mai ales mercur, în cazul peştelui spadă, rechinului, macroului), alergii, toxiinfecţii bacteriene (botulism, salmoneloza, etc), parazitoze. Crustaceele au un conţinut crescut de proteine de calitate, minerale (fier, zinc, calciu) şi scăzut de lipide şi calorii. În general conţinutul în colesterol este similar cu cel al peştilor, excepţie fiind creveţii şi calamarii, care au un conţinut de 150 mg la 100 g, respectiv 300 mg la 100 g. Homarul, icrele şi crabul au de asemenea un conţinut mai mare de colesterol. Mineralele conţinute de crustacee sunt în principal zinc, mangan şi cupru. Icrele provenite de la majoritatea peştilor sunt comestibile, gustoase şi au o valoare nutritivă importantă: vitamina A, D, acid folic, minerale (potasiu, fosfor, magneziu şi fier, acesta din urmă în special în icrele negre). Icrele au însă şi un conţinut crescut de colesterol şi purine, ceea ce le limitează consumul de către persoanele cu patologie cardiovasculară, metabolică şi gută. Pentru o alimentaţie sănătoasă, raportul omega-6 şi omega-3 trebuie să fie nu mai mult de 5:1. În ţările vestice, acest raport este de peste 15:1, ceea ce se asociază cu un risc crescut de patologie cardiovasculară, inflamatorie şi 415


cancer. Consumul de peşte şi preparate marine, de cel puţin 2-3 ori pe săptămână, ameliorează raportul şi reduce acest risc. Selecţia optimă a alimentelor din această grupă vizează ca primă opţiune carnea albă slabă (de vită, pui, curcan, peşte) şuncă slabă şi doar în ultimă instanţă carnea grasă, preparatele de carne intens procesată (salam, hamburger, cârnaţi), precum şi gătirea prin prăjire. 10.6.3. Ouăle [225] Din punct de vedere nutritiv, oul reprezintă sursa perfectă de proteine, fiind considerat etalon al calităţii acestora. Proteinele se găsesc în principal în albuş. Un ou contribuie cu doar 3% la raţia energetică de 2000 kcal, dar cu 11% la necesarul proteic pe o zi. Este de asemenea o sursă importantă de vitamine, conţinând toate vitaminele liposolubile şi majoritatea celor hidrosolubile, cu excepţia vitaminei C. Dintre minerale, calciul şi fierul sunt în cantitate importantă, alături de potasiu, fosfor, sodiu, magneziu, zinc, cupru. Lipidele reprezintă 4,5 %, sunt prezente în gălbenuş, cantitatea de colesterol şi fosfolipide (lecitină) fiind mare (Tabelul 10.9.). Conţinutul în acizi omega-3 poate fi influenţat prin hrana păsărilor. Cel mai frecvent se consumă oul de găină, mai rar şi în anumite zone ale globului, oul de prepeliţă, curcan, raţă, gâscă, struţ. Ouăle pot fi consumate ca atare, preparate în diverse moduri, sau pot fi integrate în o serie de alte produse. În limita a câteva pe săptămână, ouăle sunt alimente extrem de nutritive, mai ales pentru copii, femeile gravide, vârstnici şi persoanele cu patologie cronică. Consumul lor, respectiv al gălbenuşului, trebuie însă limitat la persoanele cu hipercolesterolemie. Datorită aportului caloric redus dar densităţii nutritive, oul este util în dietele hipocalorice, mai ales că determină şi saţietate, prin încetinirea evacuării gastrice şi răspuns insulinic redus.

416


Tabelul 10.9. Conţinutul nutritiv al oului (100 g fără coajă) [după 225]

Nutrient

Cantitate

Proteine (ovalbumină, ovotransferină, ovomucoid) (g)

12,5

Lipide (g) - saturate - mononesaturate - polinesaturate Colesterol (mg)

3,6 5,3 mai puţin în ouăle din comerţ 1,2 375 (mai puţin în ouăle din comerţ)

Glucide (g)

0,3

Calciu (mg)

39

Vitamina A (μg)

160

Dezavantajele ouălor sunt reprezentate de reacţiile alergice şi de posibilele toxiinfecţii alimentare. Ovalbumina din albuş este alergenul major. De aceea se recomandă ca albuşul să fie introdus în alimentaţia copilului doar după vârsta de 1 an, gălbenuşul putând fi introdus cu atenţie, după vârsta de 6 luni. Salmonelozele sunt destul de frecvente. Contaminarea ouălor poate să apară prin infectarea tractului reproducător al găinii, sau din exterior, prin condiţii improprii de păstrare a ouălor sau a produselor care le conţin. 10.6.4. Legumele şi fructele [226-229] Alimentele provenite din plante sunt clasificate în seminţe, inclusiv cerealele, nuci, termen generic pentru seminţe şi fructe oleaginoase, fructe şi vegetale. Legumele fac parte din familia Fabaceae, sau a leguminoaselor şi sunt reprezentate de boabele uscate de mazăre, fasole, linte, arahide şi de soia. Deşi reprezintă o sursă importantă de hrană încă din cele mai vechi timpuri, nu au fost considerate ca alimente de bază, ci mai degrabă ca şi „mâncarea săracilor”. În prezent joacă un rol sinergistic cu celelalte grupe alimentare de bază cum sunt cerealele Legumele au ca şi element caracteristic capacitatea de a fixa nitrogenul şi de a-l transforma în amoniac, necesar pentru dezvoltare. Din punct de vedere nutritiv, legumele sunt considerate extrem de adecvate în asigurarea necesităţilor unei alimentaţii sănătoase, dat fiind conţinutul în vitamine şi minerale, proteine, glucide, fibre şi substanţe antioxidante (carotenoizi şi fitochimicale), concomitent cu un conţinut redus lipidic. Datorită 417


calităţilor nutritive, legumele ocupă un loc important în dieta zilnică. • Proteinele se găsesc în cantităţi diferite, preparatele conţinând în general 20–30%. Soia şi boabele de fasole conţin 35-45% proteine. Calitatea proteinelor este însă de categoria a doua, legumele fiind deficitare în aminoacizii sulfuroşi şi în triptofan, dar bogate în lizină. În plus, gradul de digerare a acestor proteine şi valoarea lor biologică sunt mai reduse, la acestea adăugându-se şi prezenţa unor inhibitori de proteaze. Gătirea legumelor reduce conţinutul inhibitorilor de proteaze. Se consideră totuşi că proteinele aduse de soia sunt adecvate şi suficiente pentru a asigura aportul necesar dezvoltării normale. În plus, proteinele din soia par să aibă un efect benefic în controlul lipidic. • Lipidele sunt prezente în cantităţi de 1–7%, excepţie fac soia, arahidele şi fasolea boabe, care au un conţinut de 20%, 45%, respectiv 15%. Legumele boabe conţin cantităţi semnificative de acizi graşi esenţiali, acid oleic, linoleic şi linolenic, precum şi fosfolipide. • Glucidele sunt reprezentate de amidon, mono-, oligozaharide şi polizaharide, cantitatea variază între 10-15%, fiind lent absorbite. Pentru unele din oligozaharide omul nu dispune de enzime pentru digestie, astfel că acestea sunt supuse proceselor de fermentare la nivel intestinal, de unde şi balonarea şi flatulenţa ce apar după consumul unor legume. • Fibrele conţinute de legume variază între 3 şi 10 g pentru 100g boabe uscate şi sunt reprezentate de lignină, celuloză, hemiceluloză, pectine. • Mineralele sunt un component important al legumelor boabe, fiind reprezentate de calciu, potasiu, fier, zinc şi cupru. Calciul se găseşte sub formă de oxalat, iar fosforul sub formă de acid fitic, ceea ce determină o biodisponibilitate mai redusă. Fermentarea sau încolţirea seminţelor scad mult conţinutul în chelatorii minerali. • Fitochimicalele prezente în legume conferă acestora calităţi suplimentare de prevenţie a patologiei digestive, cardiovasculare şi a celei de natură canceroasă. Sunt reprezentate de isoflavone, saponine, catechine, epicatechine şi antocianide. Efectele benefice ale acestora se datorează în mare parte acţiunii antioxidante. Ca şi dezavantaj al acestui grup de alimente pot fi menţionate prezenţa antinutrienţilor: tripsina, ce poate reduce eficienţa proceselor digestive, hemaglutinina, ce poate reduce absorbţia unor produse, fitaţii, ce blochează absorbţia mineralelor, goitrogenii ce blochează absorbţia de iod. Legumele 418


pot conţine şi unele substanţe toxice ce determină boli specifice, neurologice (latirism), mai frecvente în India, sau favismul, anemie hemolitică ce apare la persoanele susceptibile genetic, mai ales din regiunea Mediteraneană. Arahidele pot determina alergii. Aflatoxina poate fi produsă în condiţii de păstrare improprie, este considerată ca având efecte carcinogene puternice. În prezent, soia şi arahidele sunt frecvent consumate şi utilizate în prepararea de diverse produse: lapte de soia, concentrate proteice de soia, tofu, în preparate de carne, unt de arahide. Fructele şi vegetalele (verdeţuri, sau zarzavaturi). Fructele sunt considerate a fi partea cărnoasă, dulce, cu seminţe a plantei, iar vegetalele, tulpina, rădăcinile, frunzele, tuberculii (cartofii), sau bobocii de flori (conopidă, brocoli). Roşiile şi castraveţii, deşi fructe, sunt considerate verdeţuri, iar rubarba, care este o tulpină, este considerată fruct. Fructele şi zarzavaturile se caracterizează prin conţinut crescut de apă, minerale şi vitamine. Excepţie sunt cartofii, patlagina, maniocul, care au în schimb un conţinut important de glucide, contribuind şi ca sursă de proteine, tiamină, acid ascorbic. Avocado şi măslinele conţin lipide, 17-27% şi respectiv 10-12%, în principal mononesaturate. Vitamina C este caracteristică şi în cantităţi de ordinul gramelor (măceşe, coacăze) până la câteva miligrame, cum este în mere şi pere. Fructele galbene şi vegetalele verzi conţin carotenoizi, folat şi vitamină K. Conţinutul în minerale este extrem de variat, şi dificil de determinat. În general fructele şi zarzavaturile sunt bogate în potasiu. Consumul concomitent de alimente ce conţin oxalaţi, fitaţi, tanin şi fibre, reduce absorbţia mineralelor. Fibrele sunt prezente în toate fructele şi verdeţurile, în diferite cantităţi, de la 0,5g la 100 g de struguri, pepene sau cireşe, la 4 g în 100 g de mure şi coacăze negre şi de la 1–1,5 g în cartofi, salată şi ţelină, la 4 g în varza de Bruxelles. Sucurile de fructe au aproximativ acelaşi conţinut nutritiv cu fructul, dar cu mai puţine fibre. Fructele şi zarzavaturile au o cantitate mică de proteine şi nu reprezintă o sursă importantă pentru acestea. Glucidele din fructe sunt reprezentate în principal de fructoză, dar şi glucoza, sucroza, sau sorbitolul sunt prezente. Prin acţiunea antioxidantă a flavonoidelor, consumul de fructe şi verdeţuri este asociat cu efecte benefice de reducere a riscului cardiovascular şi a celui de cancer, precum şi de reducere a tensiunii arteriale (dieta DASH). Din acest punct de vedere, vegetalele cu cea mai importantă acţiune antioxidantă sunt: usturoiul, spanacul, brocoli, ceapa, porumbul, vinetele, varza, 419


mazărea, morcovul, roşiile, ţelina, cartoful, castravetele (detalii în capitolul 10.8.). Flavonoidele din ceapă, brocoli, varză şi varză de Bruxelle, au efect anticancerigen. Recomandările pentru nutriţia sănătoasă includ în dieta zilnică fructele şi vegetalele, dat fiind conţinutul redus în calorii, lipide şi sodiu şi crescut în vitamina C, carotenoizi, folat şi fibre. Nucile, seminţele oleaginoase sunt sursă majoră de uleiuri, dar reprezintă şi o sursă importantă de nutrienţi. Multe tradiţii culinare utilizează aceste produse pentru prepararea mâncărurilor sau a deserturilor. Din categoria nucilor fac parte: alunele, migdalele, fisticul, nucile, nucile pecan, caju, nucile de Brazilia, nucile de cocos, castanele, iar din cea a seminţelor: de floarea soarelui, de susan, de dovleac, chimen, mac. Conţinutul nutritiv este similar, crescut în calorii (în principal datorită lipidelor), proteine, vitamine şi minerale. Conţinutul lipidic este mai mic în castane, dar crescut în celelalte (45-75%). Conţinutul proteic este de 2-25%, deficitar în lizină. Cu excepţia castanelor, care conţin 37% carbohidraţi, celelalte nuci au un conţinut mai mic, de 3–7%. Seminţele conţin carbohidraţi (amidon şi sucroză) în proporţie de 13-20%. Vitaminele sunt reprezentate de grupul B (tiamină, riboflavină, niacin), vitamina E, iar mineralele sunt fierul, zincul, potasiul, magneziul şi calciul. Consumul de nuci şi seminţe are efecte de protecţie cardiovasculară datorită prezenţei argininei, vitaminei E şi grăsimilor nesaturate. Efectele benefice ale acestei largi grupe alimentare depind şi de selecţia reprezentanţilor ei. Astfel, preparatele proaspete de fructe şi zarzavaturi, consumate ca atare sau doar puţin prelucrate termic, constituie opţiunea optimă. Cartofii prăjiţi, legumele prăjite sau conservate, fructele uscate sau sub formă de gem sau dulceaţă, trebuie să reprezinte o opţiune ocazională. 10.6.5. Cerealele şi produsele cerealiere [230-232] Cerealele sunt alimente de bază pentru majoritatea populaţiei globului, furnizând sursa principală de energie, glucide, proteine şi micronutrienţi. Culturile de grâu sunt documentate din anul 7000 bc, cele de orez din anul 300 bc în China şi apoi India, iar cele de porumb din anul 5000 bc în Mexic. Aproximativ 50% din proteinele alimentare sunt asigurate, la nivel de glob, de cereale, mai ales în ţările în curs de dezvoltare. Cele mai frecvent consumate sunt: grâul, orezul, porumbul, secara, orzul, ovăzul. Modalităţile de 420


prelucrare şi preparare sunt extrem de variate, cerealele fiind consumate ca atare, sub formă de seminţe, sau în diverse preparate ce au la bază făina. De asemenea din cereale se prepară o serie de băuturi alcolice. În zona noastră, grâul şi făina de grâu sunt cele mai folosite. Făina albă are un grad de extracţie de 75-80% şi este mai săracă în fibre. Tărâţele de grâu sunt o sursă bogată de fibre. • Conţinutul energetic este mai mic în prezenţa fibrelor. • Glucidele, sub formă de amidon, reprezintă componenta de bază a cerealelor, în proporţie de 70-80%. Gradul de extracţie a glucozei şi respectiv răspunsul glicemic, depind de modul de prelucrare şi preparare. • Proteinele sunt de slabă calitate, fiind sărace în aminoacizi esenţiali, în mod special lizina, triptofanul (în porumb), treonina şi metionina. Glutenul este proteina majoră în grâu şi secară şi orizenin în orez. • Lipidele sunt în cantitate mică, cantităţi mai mari fiind conţinute de orez şi porumb, de unde şi posibilitatea de extracţie a uleiului. Acizii graşi sunt în majoritate nesaturaţi. • Vitaminele bine reprezentate în cerealele integrale sunt vitaminele B (tiamina, riboflvina, niacina, B5, B6, biotina şi folat) şi E (tocoferol, tocotrienol). Vitamina A nu este prezentă, dar există caroten în porumb. • Mineralele sunt reprezentate de potasiu, fosfor, magneziu, fier, calciu, zinc, seleniu. Deşi mineralele sunt bine reprezentate în cereale, acestea nu sunt o sursă importantă, dat fiind gradul mic de biodisponibilitate în prezenţa fitaţilor. Produsele rafinate de cereale au o cantitate mai mică de fitaţi dar şi de minerale. Este şi motivul pentru care tot mai multe produse cerealiere sunt fortifiate cu minerale şi vitamine. • Fibrele sunt prezente în preparatele din făină integrală, dat fiind că sunt concentrate în coaja seminţelor (tărâţe). Sunt reprezentate de celuloză, de polizaharide solubile şi insolubile, lignină. Tărâţele de orz şi ovăz conţin glucan, cu efect de scădere a colesterolului. Tărâţele de grâu sunt bogate în fibre (40%), în principal insolubile. Au efecte benefice la nivel intestinal. • Fitochimicalele (steroli, fenoli, flavonoide, acid fitic) sunt prezente în cantităţi modeste, în tărâţe, dar cu efecte benefice antioxidante şi estrogen-like. Posibilele dezavantaje ale acestei grupe alimentare sunt: • Antinutrienţii, respectiv acidul fitic şi fitaţii, care reduc absorbţia mineralelor şi taninul, care reduce biodisponibilitatea proteinelor şi poate inhiba 421


activitatea enzimelor digestive. • Reacţiile alergice, cel mai frecvent manifestate în boala celiacă. • Micotoxine produse de fungi în timpul păstrării cerealelor. Aflatoxina este un carcinogen puternic Pentru ca efectele benefice ale cerealelor integrale să se exercite sunt necesare minim 3 porţii/zi, aşa cum rezultă din studiile epidemiologice, fără a se cunoaşte însă relaţia doză-efect. Cert este că un consum zilnic optim de cereale integrale are efecte protective multiple cardiometabolice, digestive şi anticanceroase. Astfel se recoamndă consumul preferenţial de pâine neagră sau cu conţinut crescut de fibre şi de preparate din făină integrală, cu evitarea produselor de patiserie, sau a celor îmbogăţite cu zahăr. 10.6.6. Produsele zaharoase [232-237] Alimentele din această grupă se caracterizează prin concentraţia mare de glucide cu moleculă mică şi valoare calorică mare şi se referă în principal la alimentele preparate din şi/sau îndulcite cu zaharuri (zaharuri adăugate: glucoză, sucroză, fructoză etc). Este reprezentată de deserturile zaharoase (prăjituri, bomboane, siropuri, sucuri, creme, ciocolată) şi mierea. Mierea naturală conţine glucoză, fructoză, zaharoză, vitamine, minerale şi acizi organici. Alimentele din această grupă sunt sărace în proteine, vitamine şi minerale şi au index glicemic mare (detalii subcapitolul 9.1.5.). Este şi motivul pentru care, cu excepţia mierii naturale, sunt denumite „calorii goale”. Termenul de „produs zaharos” sau „zaharuri” include mono- şi dizaharidele care sunt utilizate în industria alimentară pentru prepararea şi/sau îndulcirea diverselor alimente sau băuturi. Astfel, cele mai comune monozaharide sunt glucoza şi fructoza, iar dizaharide, sucroza (sau zaharoza formată din glucoză şi fructoză) şi maltoza (glucoză). Preparatele glucidice cele mai frecvent folosite în alimentaţie sunt zahărul (provenit din sfecla sau din trestia de zahăr) şi fructoza (în siropul de porumb sau arţar). Zahărul, element de referinţă pentru exprimarea indexului glicemic, se găseşte sub forma rafinată, zahărul alb, cu conţinut absolut de zaharoză, şi sub formă de zahăr brun, forma nerafinată, obţinută din trestia de zahăr, dar care are în conţinut şi melasă. Din punct de vedere caloric şi nutritiv, diferenţa între cele două tipuri de zahăr nu este semnificativă, recomandările fiind de reducere la minim a consumului. Conform raportului WHO/FAO (World Health Organization/ Food and Agriculture Organization of the United Nations, www. ftp.fao.org/docrep/ 422


fao/005/ac911e/ac911e00.pdf) din 2003, zaharurile adăugate la alimente sunt denumite „free sugars”(zaharuri libere) şi se referă la toate mono- şi dizaharidele adăugate în alimente fie de producător fie de consumator, plus zaharurile existente în mod natural în miere, siropuri, sucuri de fructe. Acestea trebuie să reprezinte nu mai mult de 10% din raţia calorică. Conform United States Department of Agriculture, „zaharurile adăugate” sunt zaharurile sau siropurile adăugate în alimente sau băuturi în timpul procesului de fabricaţie sau în timpul preparării acasă (miere, melasă, suc de fructe concentrat, zahăr brun sau alb, sirop de porumb cu conţinut crescut de fructoză). Ambele denumiri pot fi utilizate în etichetarea nutriţională. O modalitate de diferenţiere între tipurile de glucide este făcută în funcţie de provenienţa lor, respectiv „zaharuri intrinseci”, cele existente în mod natural în structura celulară a alimentelor, aşa cum sunt fructele şi vegetalele şi „zaharuri extrinseci”, cele adăugate ulterior în alimentele procesate sau existente în sucul de fructe. Lactoza din lapte este considerată extrinsecă pentru că nu face parte din structura celulară, dar datorită calităţilor nutriţionale deosebite ale laptelui, aceasta nu este limitată, motiv pentru care s-a constituit subgrupa „zaharurilor extrinseci lactate”. Această terminologie nu este utilă în etichetarea nutritivă a produselor. Zaharurile intrinseci, existente în mod natural în structura celulară a alimentelor, sunt eliberate lent la nivel intestinal, determinând un răspuns insulinic şi glicemic moderat. Zaharurile extrinseci non-lactate, adăugate, determină un răspuns glicemic şi respectiv insulinic, rapid şi intens. Consumul frecvent al zaharurilor adăugate duce la dezechilibre metabolice în sensul creşterii greutăţii şi alterării profilului lipidic cu creşterea trigliceridelor (detalii capitolul 9). Trebuie însă recunoscut faptul că aceste produse au un gust foarte plăcut, ceea ce face extrem de dificilă limitarea consumului. Recomandările pentru o alimentaţie sănătoasă, poziţionează produsele zaharoase în vârful piramidei, respectiv un consum sporadic şi în cantităţi mici. În prezent, în majoritatea ţărilor se înregistrează un consum extrem de crescut de glucide rafinate, sub forma alimentelor şi băuturilor îndulcite cu zaharuri, consum ce depăşeşte cu mult recomandările. Astfel că, Ghidul American pentru alimentaţie (Dietary Guidelines for Americans, 2010), recomandă ca nu mai mult de 25% din totalul caloric să provină din zaharurile adăugate. Pentru reducerea şi controlul aportului caloric se recomandă reducerea consumului de dulciuri concentrate şi alimente cu zaharuri adăugate [232]. Creşterea prevalenţei obezităţii este explicată în parte şi de creşterea 423


consumului de produse zaharoase la nivel populaţional în general şi în mod special de către copii. Reducerea consumului de băuturi răcoritoare cu zahăr adăugat şi înlocuirea acestuia cu îndulcitori non-calorici, reprezintă o strategie importantă de control ponderal la nivel populaţional. În acest sens, zahărul a fost redus sau eliminat din multe produse de desert şi băuturi. Pentru menţinerea gustului dulce, înlocuirea zahărului este făcută fie cu fructoză, fie cu îndulcitori artificiali. Fructoza a fost considerată iniţial o bună soluţie pentru îndulcirea diverselor produse, inclusiv a băuturilor răcoritoare. În prezent industria alimentară utilizează pe scară largă fructoza, mai ales sub formă de sirop de porumb bogat în fructoză, ca îndulcitor pentru băuturi răcoritoare şi produse de desert. Studiile recente au demonstrat însă efectele negative ale consumului excesiv de fructoză şi de alimente îndulcite cu aceasta: • Creştere în greutate (similară cu consumul echivalent de glucoză), • Creşterea specifică a volumului de ţesut adipos visceral, • Alterarea profilului lipidic – creşterea postprandială a concentraţiei trigliceridelor şi particulelor remnant bogate în trigliceride şi colesterol, creşterea apoB, LDL mic şi dens, LDL oxidate, • Creşterea glicemiei bazale şi a insulinemiei şi scăderea sensibilităţii la insulină. Se consideră că efectele negative ale fructozei sunt datorate faptului că, spre deosebire de glucoză, metabolizarea acesteia este independentă de reglarea fosfofructoz-kinazei, astfel încât captarea ei la nivel hepatic şi metabolizarea nu sunt limitate, ceea ce determină creşterea lipogenezei şi consecutiv a insulinorezistenţei. Consumul alimentelor şi băuturilor îndulcite cu fructoză este asociat cu dezvoltarea sindromului metabolic şi a diabetului zaharat tip 2. Utilizarea îndulcitorilor non-calorici, sau non-nutritivi este o metodă de a limita creşterea în greutate, în condiţiile în care consumul acestora este integrat într-o dietă adaptată caloric. Puterea de îndulcire a acestora este diferită. Astfel, comparativ cu zahărul, notat cu 1 în sistemul de referinţă, acesulfam-K şi aspartamul au o putere de 100–200 ori mai mare de îndulcire, ciclamatul de 25–30 ori, zaharina de 300–400 ori, sucraloza de 600 ori, neotamul de 7000–13000 ori. Dintre îndulcitorii menţionaţi, doar aspartamul are valoare calorică, respectiv 4 kcal/gram.

424


10.6.7. Grăsimile alimentare [232-238] Grăsimile reprezintă o grupă alimentară intens discutată şi extrem de controversată, deşi aportul de grăsimi este foarte important din punct de vedere nutritiv. Problema majoră a zilelor noastre însă este consumul excesiv al grăsimilor, cu efecte negative cardiometabolice clar dovedite. Aspectele nutritive pozitive ale grăsimilor alimentare se referă la aportul de grăsimi nesaturate esenţiale, de vitamine liposolubile, de creştere a biodisponibilităţii unor micronutrienţi şi de asigurare a structurilor celulare şi a rezervei energetice. Aspectele nutritive negative legate de grăsimi se referă la aportul de acizi graşi saturaţi, acizi graşi trans şi colesterol şi la inducerea riscului de patologie aterosclerotică (detalii capitolele 45 şi 46). O problemă mult discutată în prezent este cea a acizilor graşi trans (forma în care atomii de hidrogen înlocuiesc o legătura şi se situează în poziţie opusă dublei legături), dovediţi a avea efecte negative cardiometabolice. Densitatea energetică dublă a lipidelor (9 kcal//gram) poate determina uşor dezechilibre metabolice, manifestate prin creşterea în greutate. Sursele de grăsimi alimentare sunt deopotrivă animale şi vegetale. În general, grăsimile animale sunt mai bogate în acizi graşi saturaţi şi trans, conţin colesterol şi sunt solide la temperatura camerei. Există multe date ce atestă relaţia între consumul acestor grăsimi şi riscul cardiovascular. Excepţie sunt acizii graşi omega-3 proveniţi din peşte, consideraţi factor de protecţie. Acizii graşi trans există şi în grăsimile de origine animală, dar sursa majoritară este reprezentată de procedurile de hidrogenare parţială a uleiurilor. Alimentele intens procesate, prăjite, patiseria, alimentele de tip fast-food, alimentele gătite cu aceste tipuri de grăsimi, conţin cantităţi mari de acizi trans. Aceştia sunt dovediţi a avea efecte de alterare a profilului lipidic şi a endoteliului vascular şi de creştere a riscului cardiometabolic [233,234], motiv pentru care recomandările pentru alimentaţia sănătoasă îi limitează la sub 1% din raţia calorică, iar legislaţia actuală din unele ţări, cum sunt şi Statele Unite ale Americii, interzice utilizarea în restaurante a grăsimilor care îi conţin. Grăsimile de origine vegetală conţin în principal acizi graşi nesaturaţi, nu au acizi graşi trans şi colesterol şi sunt lichide la temperatura camerei. Consumul acestor tipuri de grăsimi este asociat cu un risc cardiometabolic redus, în condiţiile integrării lor în necesarul caloric. Excepţia este dată de uleiul de palmier şi de cocos şi de grăsimile hidrogenate, care sunt solide la temperatura camerei şi conţin acizi graşi saturaţi şi trans. 425


Uleiurile vegetale sunt obţinute prin presarea seminţelor, după care se îndepărtează reziduurile nedorite. Presarea se poate face la cald, ceea ce presupune o prelucrare termică anterioară, sau la rece, caz în care proprietăţile organoleptice sunt mai puternice, conţinutul nutritiv fiind aproximativ similar. Aceste uleiuri pot fi utilizate pentru salate dar şi pentru gătit. Uleiurile de palmier sau cocos şi untura, sunt încă folosite pentru gătit şi prepararea diverselor produse alimentare, datorită gustului şi a faptului că sunt stabile la temperaturi înalte. Uleiul de rapiţă este de asemenea folosit pe scară largă în industria alimentară, sub forma cunoscută de „canola oil - Canadian oil, low acid”, care conţine o cantitate mică de acid erucic, cel care dă gustul amar. Compoziţia uleiurilor nu este identică: • Uleiul de măsline - ac. Oleic (mononesaturat omega-9) - 55 - 83%, - ac. Linoleic (polinesaturat omega-6) - 3.5 - 21%, - ac. Palmitic (saturat) - 7.5 - 20%, - ac. Stearic (saturat) - 0.5 - 5%, - ac. Linolenic (polinesaturat omega-3) - 0 - 1.5%, - polifenoli; • Uleiul de floarea soarelui - ac. Palmitic - 4 - 9%, - ac. Stearic - 1 - 7%, - ac. Oleic - 14 - 10%, - ac. Linoleic - 48 - 74%; • Uleiul de rapiţă (canola) - ac. Oleic – 61% - ac. Linoleic - 21% - ac. Alfa-Linolenic – 11% - ac. graşi saturaţi – 7% - ac. Palmitic – 4% - ac. Stearic – 2% - ac. graşi trans – 0,4% Uleiurile vegetale, în special cel de măsline şi canola, sunt asociate cu risc cardiovascular scăzut, în condiţiile integrării lor în alimentaţia sănătoasă, adaptată caloric. Margarinele conţin apă, diverse cantităţi de lipide (tendinţa fiind de reducere a acestora), în unele produse şi suplimente de vitamine (A şi D), 426


lecitină, omega-3, coloranţi, arome şi posibil lapte praf degresat, în funcţie de reţetă. Formele tartinabile nu pot fi utilizate la gătit, decât dacă sunt fabricate în acest sens. Hidrogenarea totală sau parţială a uleiurilor este metoda clasică de preparare a margarinei şi constă în încălzirea uleiului în prezenţa hidrogenului şi a unui catalizator. Metoda ca atare şi produsul obţinut prin aceasta sunt intens criticate dat fiind cantitatea mare de acizi graşi trans. Prin acest procedeu acizii graşi polinesaturaţi se transformă în mononesaturaţi şi saturaţi, iar cei mononesaturaţi în saturaţi. Astfel, un ulei vegetal sănătos se transformă într-un produs nesănătos. Margarinele obţinute prin hidrogenare parţială continuă să fie utilizate în locul untului şi în reţetele multor preparate (patiserie, snackuri, deserturi, creme) în ciuda avertizărilor legate de nocivitatea cardiovasculară a acestora. Chiar dacă unele din aceste margarine conţin o cantitate mai mică de lipide totale, prezenţa acizilor graşi formă trans le contraindică în alimentaţie. În ultimii ani s-au intensificat preocupările pentru creşterea calităţii grăsimilor alimentare, astfel încât impactul negativ cardiometabolic să fie redus. Pe lângă recomandările tot mai susţinute de reducere în alimentaţie a grăsimilor saturate şi de creştere a grăsimilor nesaturate şi omega-3, se insistă foarte mult pe reducerea la maxim a grăsimilor trans. În acest sens au fost formulate noi tipuri de margarine, în care procesul care stă la baza producerii lor nu mai este hidrogenarea parţială ci interesterificarea. Prin acest procedeu, acizii graşi sunt rearanjaţi de-a lungul moleculei de glicerol, ceea ce presupune ruperea si apoi refacerea legăturilor dintre acizii graşi şi molecula de glicerol, în prezenţa unei enzime sau a unui catalizator. În urma acestui proces nu rezultă acizi graşi trans, iar studiile efectuate până în prezent nu au evidenţiat efectele negative cardiovasculare ale margarinelor clasice. Controverse există însă în continuare, lumea specialiştilor fiind împărţită între cei care recunosc şi recomandă calităţile acestor noi tipuri de margarine, apreciind lipsa acizilor graşi trans [235] şi cei care suspicionează posibile efecte adverse pe termen lung rezultate din interesterificare şi noile molecule produse astfel. Desigur că urmărirea pe termen lung şi studii în acest sens sunt necesare pentru tranşarea problemei. Conform producătorilor şi studiilor pe termen scurt efectuate, unele din noile preparate de margarină au efecte de reducere a colesterolului prin conţinutul în steroli (de unde şi denumirea blood-cholesterol-lowering). [235,236] Recomandările pentru alimentaţie sănătoasă reglementează aportul lipidic total la 25-30%, maxim 35% din raţia energetică. Din punct de vedere 427


calitativ, lipidele saturate nu trebuie să depăşească 10%, respectiv 20 g/zi, iar cele polinesaturate să reprezinte aproximativ 10%, respectiv 25g/zi.[235,237] Din dorinţa de a reduce la maxim aportul de grăsimi şi mai ales de grăsimi trans, în scopul reducerii riscului cardiometabolic, o serie de înlocuitori au fost formulaţi astfel încât să se păstreze proprietăţile organoleptice dar să se reducă conţinutul energetic. Astfel de înlocuitori conţin amidon, celuloză sau proteine rezultate din lapte degresat sau albuş de ou şi pot fi folosiţi ca ingrediente în îngheţată, sosuri de salată, creme de brânză, dar nu la prăjire.[232] 10.7. NUTRIŢIA DE APĂRARE Un nou concept dezvoltat în legătură cu nutriţia optimă a secolului 21 este cel de „nutriţie de apărare” şi se referă la totalitatea măsurilor legate de nutriţie şi stil de viaţă adoptate în scopul asigurării sănătăţii optime şi prevenirii îmbolnăvirilor. Acest concept subliniază importanţa alegerii tipului de alimentaţie care: • Asigură suportul pentru buna funcţionare a organelor şi starea de bine, • Optimizează integritatea şi funcţia imunologică a tractului GI, • Asigură detoxifierea, • Asigură greutatea optimă şi nivelul optim de ţesut adipos, • Previne patologia metabolică cronică, bolile cronice, sindromul metabolic, îmbătrânirea. Protecţia organismului este asigurată de barierele naturale reprezentate de plămâni, piele şi sistemul gastrointestinal. Când compuşii cu potenţial agresiv depăşesc aceste bariere, intră în acţiune mecanismele de detoxifiere reprezentate de sistemul enzimatic hepatic şi ţesutul limfoid asociat mucoaselor (GALT- Gut-associated lymphoid tissue, BALT-Bronchiole-associated lymphoid tissue). Alegerea acelor alimente care pot augmenta procesul de detoxifiere şi vindecare reprezintă baza nutriţiei de apărare. Astfel de alimente sunt cele care conţin probiotice sau prebiotice, cruciferele, soia, compuşii organosulfuraţi (ceapa, usturoi) şi majoritatea fitonutrienţilor. Acest mod de nutriţie este bazată în principal pe consumul de alimente şi băuturi bogate în antioxidanţi. Majoritatea sunt de provenienţă vegetală (fitonutrienţi), dar există şi unele alimente de origine animală cu componente protectoare (peşte – DHA şi EPA, carnea de vită – acid linoleic conjugat, găl428


benuşul de ou – luteină, zeaxantină, lecitină). Seminţele şi uleiurile vegetale sunt surse de acizi graşi mononesaturaţi antioxidanţi; fructele şi legumele sunt surse excelente de fibre, vitamine (în special vitamina E, vitamina C, carotenoizii şi acidul folic), minerale (seleniu, cupru, zinc) şi fitonutrienţi antioxidanţi (flavonoidele, fitoestrogenii, catechinele, acizii fenolici, licopenii), prin combinarea acestora în dietă asigurându-se obţinerea unui beneficiu maxim. În general se recomandă consumul a cel puţin cinci porţii de legume şi fructe proaspete zilnic. Această indicaţie se bazează pe observaţiile din studii care arată că factorul alimentar (alimentaţia nesănătoasă) contribuie la apariţia a 10-70% din cancere. Se estimează că în ţările dezvoltate, locuitorii consumă mai puţin de jumătate din această cantitate, iar în ţările în curs de dezvoltare acest aport este frecvent foarte redus. În plus, conţinutul alimentelor în antioxidanţi variază chiar şi în cadrul aceluiaşi aliment, în funcţie de depozitare, procesare şi metoda de preparare.[239] Nutriţia de apărare, asociată cu practicarea constantă a activităţii fizice, face parte din conceptul actual de stil de viaţă sănătos, menit să asigure starea de sănătate. Acest tip de nutriţie presupune în principal alimente pe bază de vegetale, asociate cu carne slabă de pui, peşte, ouă în moderaţie, lactate degresate, grăsimi în principal mononesaturate şi omega-3. Există dovezi care atestă impactul pozitiv pe care alimentaţia bazată pe plante o are în reducerea riscului cardiovascular, carcinogen, de diabet şi alte boli cronice. Mecanismele implicate sunt: • Neutralizarea radicalilor liberi • Inhibarea enzimelor care activează carcinogenii • Activarea enzimelor de detoxifiere • Neutralizarea carcinogenlor, • Blocarea reacţiilor celulare carcinogene • Protejarea LDL-colesterolului de oxidare • Reducerea sintezei şi absorbţiei de colesterol • Efecte antitrombotice Componentele care exercită aceste efecte protectoare sunt denumite ”compuşi fitochimici” sau ”fitonutrienţi” şi sunt substanţe biologic active care apar în mod natural în fructe, vegetale, legume, cereale integrale, nuci, seminţe, mirodenii, ciuperci. Câţiva din aceşti compuşi fitochimici sunt prezentaţi în Tabelul 10.10. 429


Tabelul 10.10. Compuşi fitochimici

Compus fitochimic

Sursă

• Carotenoizi

Vegetale şi fructe glbene, portocalii, verzi

• Flavonoizi şi fenoli

Pătrunjel, morcovi, citrice, fructe, brocoli, varză, castraveţi, roşii, vinete, ardei, soia, cartofi, ridichi, ceapă, mere, fasole boabe

• Izoflavone

Soia

• Licopene

Roşii, grapefruit, caise uscate

• Terpene

Citrice, pătrunjel, morcovi, ţelină, brocoli, varză, conopidă, castraveţi, roşii, vinete, ardei, mentă, busuioc

• Compuşi organosulfurici

Ceapă, usturoi, citrice, brocoli, varză, conopidă, varză de Bruxelles

Recomandările nutriţionale în scop defensiv includ acele alimente ai căror constituenţi au proprietăţi dovedite de promovare a sănătăţii şi de reducere a inflamaţiei cronice subclinice ce stă la baza a numeroase îmbolnăviri [240,241]: • aport de fructe (1/2 cană), 3-4 porţii/zi; legume (1/2 cană) – nelimitat, minim 4-5 porţii/zi; • leguminoase (1/2 cană fasole, linte), 1-2 porţii pe zi; cereale integrale (1/2 cană), 3-5 porţii pe zi; paste al dente (1/2 cană) de 2-3 ori/săptămână • grăsimi sănătoase câte 3-5 porţii pe zi, din ulei extravirgin de măsline (1 lingură), nuci (2 bucăţi), avocado (30g), seminţe de in şi cânepă (1 lingură); • peşte şi fructe de mare (120 grame), 2-6 porţii pe săptămână; • soia şi preparate din soia integrale (tofu, tempeh, lapte de soia), 1-2 porţii pe zi; ciuperci (mai ales chinezeşti, shiitake) – nelimitat; • alte surse de proteine: 1-2 porţii pe săptămână - brânzeturi slabe (30g), un ou, carne slabă de pasăre 90g; • mirodenii (usturoi, ghimbir, curry, scorţişoară, rozmarin, cimbru, busuioc, ardei iute, chilli) fără restricţie; • zilnic 2-4 ceşti de ceai alb, verde sau ceai Oolong; • opţional vin roşu 1-2 porţii zilnic; • aport cumpătat de dulciuri sănătoase – ciocolata neagră simplă (30g) cu peste 70% cacao; suplimente alimentare zilnic 430


Se mai adaugă un consum zilnic de apă de minim 8-10 pahare pe zi, suplimente alimentare cu antioxidanţi - vitaminele (A, C, E), minerale(seleniu, zinc), ulei de peşte şi vitamina D, pentru a acoperi deficitul acestora din dietă. În cadrul unui stil de viaţă sănătos, dieta de apărare va fi însoţită de exerciţiu fizic zilnic de minim o oră pe zi. În contextul actual, nutriţia de apărare trebuie să devină o componentă importantă a strategiilor de prevenţie a bolilor, în principal a celor cronice, chiar dacă, în cazul acestora, efectele benefice din punct de vedere medical şi economic apar în timp. Un calcul efectuat în S.U.A. a estimat că adoptarea nutriţiei de apărare, cu aport optim de micronutrienţi antioxidanţi, poate reduce costurile pentru spitalizarea datorată cancerului de stomac şi de sân cu o treime. Implementarea strategiilor de nutriţie preventivă poate reduce semnificativ riscul de patologie cardiovasculară, cu o reducere consecutivă a costurilor pentru spitalizare cu 22 miliarde de dolari pe an. [242] 10.8. ALIMENTELE FUNCŢIONALE Conceptul de alimente funcţionale derivă din descoperirea proprietăţilor unor componente specifice ale alimentelor de a furniza beneficii suplimentare pe lângă proprietăţile lor nutritive de bază. Dezvoltarea acestei noi abordări în ultimele două decenii a suscitat interesul consumatorilor, industriei alimentare şi autorităţilor, stimulând cercetarea şi dezvoltarea în domeniul nutriţiei, în scopul stabilirii „nutriţiei optime/optimizate”[243].Alimentele funcţionale sunt utilizate în scopul menţinerii stării de sănătate şi contracarării micilor perturbări fiziologice care pot să apară la persoane sănătoase. Nu există o definiţie unanim acceptată pentru alimentele funcţionale. Comisia europeană pentru alimente funcţionale a elaborat un consens privind conceptul ştiinţific de „alimente funcţionale”, stabilind caracteristicile unice ale acestora [244]: • alimente convenţionale sau care fac parte din hrana zilnică, consumate în dieta normală/obişnuită, • constituite din componente naturale (nu sintetice) prezente în alimente care nu le conţin în mod obişnuit, sau existente în concentraţii mult mai mari decât în stare naturală, • cu efecte pozitive asupra unor funcţii fiziologice, pe lângă valoarea lor nutritivă de bază, 431


• promovează starea de bine şi de sănătate/ pot reduce riscul de îmbolnăvire sau aduc beneficii stării de sănătate, astfel încât cresc calitatea vieţii şi performanţele fizice, psihologice şi comportamentale, • au calităţi acceptate şi demonstrate ştiinţific. Practic, un aliment poate fi considerat „funcţional” dacă există dovezi certe că acesta poate avea efecte benefice suplimentare asupra unor funcţii fiziologice în organism, pe lângă calităţile nutritive tradiţionale, astfel încât să îmbunătăţească starea de bine şi sănătate şi/sau să reducă riscul de îmbolnăvire. Un aliment funcţional rămâne aliment, nu supliment nutritiv şi trebuie să îşi demonstreze efectele benefice în cantităţile în care este consumat în mod obişnuit în dietă, înscriindu-se într-un pattern alimentar normal. În termeni de siguranţă a consumului de alimente funcţionale, este necesară evaluarea alimentului în întregime sau a componentele sale individuale (micro- sau macrocomponentele) [245]. Trebuie subliniat faptul că un aliment funcţional poate să nu fie „funcţional” pentru întreaga populaţie, dar acoperirea nevoilor biochimice individuale prin aportul anumitor componente alimentare selecţionate poate deveni cheia înţelegerii interacţiunii gene – nutrienţi. Din punct de vedere practic, alimentele funcţionale pot fi [246]: • alimente naturale, • alimente cărora li s-a ataşat un component, • alimente cărora li s-a îndepărtat un component, • alimente cărora li s-a modificat biodisponibilitatea unor componente, • combinaţia celor descrise. Asociaţia Americană de Dietetică clasifică toate alimentele ca fiind funcţionale la un anumit nivel fiziologic, deoarece furnizează nutrienţi sau alte substanţe cu rol energetic, care susţin creşterea sau menţin/remaniază procese vitale. După această viziune, alimentele funcţionale includ[247]: • alimente convenţionale (integrale): fructele, legumele - cele mai bogate în ingrediente bioactive, nuci, alune, ciocolata neagră, iaurturile probiotice • alimente modificate: fortificate (sare iodată, suc de portocale cu calciu adăugat); îmbogăţite (pâine îmbogăţită cu folat); cu intensificatori (batoane nutritive, iaurt, ceai, alimente cu ingrediente bioactive precum luteina, uleiurile de peşte, ginko biloba) • alimente medicale: formule pentru administrare enterală sub supra432


veghere medicală, utilizate pentru abordarea nutriţională specifică a unei afecţiuni care necesită o dietă specifică bazată pe principii ştiinţifice (ex. produse fără fenilalanină pentru fenilcetonurie) • alimente pentru diete speciale: preparate pentru copii, pentru scădere ponderală, formule hipoalergice fără gluten (pentru boala celiacă) sau fără lactoză pentru intoleranţa la lactoză) 10.8.1. Probioticele Probioticele sunt folosite ca ingrediente active în alimente funcţionale şi conferă beneficii nutriţionale şi terapeutice. Termenul de „probiotice” derivă din limba greacă şi înseamnă „pentru viaţă” şi a fost introdus în 1960. Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte probioticele ca „microorganisme vii, care atunci când sunt administrate în cantităţi adecvate conferă beneficii asupra stării de sănătate a gazdei”. Trebuie să conţină minim 108 microorganisme formatoare de colonii/ml. Intestinul este populat de un număr mare de specii bacteriene care au importante funcţii metabolice şi imune, cu repercusiuni însemnate asupra statusului nutriţional şi sănătăţii gazdei. Probioticele sunt microorganisme nepatogene care ameliorează echilibrul microflorei, în special la nivelul tractului gastrointestinal. Cele mai utilizate probiotice sunt bacteriile acidofile, şi în special tulpini de Bifidobacterium şi Lactobacillus, dar şi unele drojdii precum Saccharomyces boulardii. Efectul probiotic pare să fie specific doar anumitor tulpini, chiar în cadrul aceleiaşi specii [249, 250]. Selecţia acestora se face pe următoarele criterii: să nu fie patogene, să fie rezistente la procesarea tehnologică, la depozitarea produselor şi la pasajul prin tractul gastrointestinal, să colonizeze şi să persiste în intestin, să adere la epiteliul intestinal, să echilibreze microflora, şi să aibă acţiune antimicrobiană şi imunomodulatoare la acest nivel [251, 252]. Mecanismele prin care probioticele îşi exercită efectele nu sunt complet cunoscute, dar acţionează în principal prin reducerea pH-ului intestinal, producerea de substanţe antimicrobiene, stimularea celulelor imunomodulatoare, producerea de lactază, şi prin competiţie cu patogenii la nivelul situsurilor de legare şi receptorilor gazdei, competiţie pentru nutrienţi şi factori de creştere [253]. 433


Beneficiile probioticelor • Creşterea biodisponibilităţii nutrienţilor (producerea de vitamine, creşterea absorbţiei mineralelor şi oligoelementelor) • Ameliorarea toleranţei la lactoză, prin producerea de β-galactozidază • Efecte pozitive asupra microflorei intestinale: inhibă proliferarea excesivă a patogenilor intestinali • Prevenirea şi tratamentul infecţiilor tractului intestinal • Creşterea imunităţii prin creşterea producerii de IgA, stimularea apărării antiinfecţioase nespecifice, modularea activităţii limfocitelor T, creşterea fagocitozei leucocitare, sinteza de citokine • Reducerea intensităţii reacţiilor inflamatorii: reducerea riscului de boală inflamatorie întestinală şi de suprapopulare bacteriană a intestinului după intervenţii chirurgicale [254]. • Protecţie antitumorală: reducerea riscului şi incidenţei tumorilor de colon, ficat şi vezică urinară �� [255]�� prin legarea şi inactivarea/prevenirea formării mutagenilor • Prevenţia şi terapia bolilor alergice: dermatita atopică, rinita alergică prin efect imunomodulator[256-258] • Reglarea motilităţii intestinale, cu rol în prevenirea constipaţiei • Reducerea colesterolului seric [259] şi a hipertensiunii arteriale[18] • Acţiune antioxidantă[260] • Prevenţia şi tratamentul infecţiilor cavităţii bucale, inclusiv cariile dentare, boala periodontală şi halitoza [261]. • Rol antiobezitate: studii recente au demonstrat că probioticele şi bacteriile comensale au rol în fermentarea nutrienţilor şi metabolismul energetic, cu potenţial rol în prevenţia şi tratamentul obezităţii[256], unele tulpini având efect de reducere a adipozităţii abdominale şi greutăţii corporale[263]. • Conferă o stare de bine. Probioticele au fost utilizate cu succes în afecţiuni ale tractului gastrointestinal datorită capacităţii lor de echilibrare a microbiocenozei intestinale, cu studii riguroase în bolile diareice de cauză infecţioasă [264], mai ales infecţiile cu rotavirus la copii [265]�� . Numeroase studii recente susţin utilitatea probioticelor în tratamentul constipaţiei funcţionale [266], inducerea şi menţinere remisiei în bolile inflamatorii intestinale (colita ulcerativă, boala Crohn)�� [267]�� , sindromului de intestin iritabil �� [268, 269]�� , diareea asociată con434


sumului de antibiotice [270] şi diareea călătorului, tratamentul infecţiei cu Helicobacter Pylori [271] şi enterocolita necrozantă cu Clostridium Difficile [272, 273]. Unele afecţiuni ale tractului genitourinar (vaginite bacteriene, candidozice, infecţii urinare)�� [274]�� şi infecţii ale căilor respiratorii [275]�� pot beneficia de administrarea de probiotice, care reduc durata şi severitatea simptomelor. Există însă menţiuni în ceea ce priveşte siguranţa utilizării probioticelor, deoarece la persoane sever imunocompromise aceste microorganisme vii pot determina infecţii; s-au descris bacteriemii determinate de tulpini de Lactobacillus la pacienţii cu sindrom de intestin scurt. Preparatele cu Lactobacillus sunt contraindicate persoanelor cu hipersensibilitate la lactoză şi lapte; tulpinile de Bifidobacterii nu au contraindicaţii [276]. Produsele alimentare cu conţinut probiotic şi rol de alimente funcţionale se pot prezenta sub diverse forme: • Alimente convenţionale: iaurturi, lactate, brânză proaspătă de casă cu conţinut probiotic, sucuri de fructe cu probiotice, alimente pe bază de cereale care conţin probiotice şi prebiotice(sinbiotice) • Suplimente alimentare sau lactate fermentate – special formulate ca vehicul pentru microorganismele probiotice şi produşii lor de fermentaţie, care pot să conţină un sigur tip de microorganism sau amestecuri cu efect sinergic • Suplimente nutritive: capsule, plicuri, consumate pentru îmbunătăţirea stării de sănătate Iaurtul se obţine clasic din lapte prin fermentaţie acido-lactică determinată de Streptococcus thermophilus şi Lactobacillus bulgaricus. În prezent se utilizează mai multe specii de microorganisme pentru a îmbunătăţi conţinutul probiotic (Lactobacillus, Streptococcus, Leuconostoc, Bifidobacterii) al iaurturilor. Pe lângă calităţile nutritive (sursă de proteine, riboflavină, vitamina B12, fosfor, magneziu, calciu), iaurtul probiotic are şi virtuţi „funcţionale”: • Este bine tolerat de persoanele cu deficit de lactază (β-galactozidază) ce nu pot consuma lapte ca atare, datorită conţinutului său redus de lactoză (bacteriile acido-lactice transformă lactoza în acid lactic) • reducerea nivelului colesterolului seric la persoanele cu hipercolesterolemie (mai ales Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium lactis) [277] 435


• creşterea imunităţii(intestinul este o componentă importantă a sistemului imun) [278] şi apărării la nivelul barierei mucoasei intestinale • restabilirea echilibrului microflorei intestinale după sindroame diareice de cauză infecţioasă sau induse de consumul de antibiotice • rol antitumoral: inhibă promovarea şi progresia tumorală (cancerul de colon, de vezică urinară) [279, 280] Chefirul se obţine din fermentaţia specifică a laptelui, la care participă bacterii şi drojdii (specii diferite în funcţie de reţeta de chefir), pe lângă proteine şi carbohidraţi, cu formarea granulelor de chefir care îi determină textura specifică şi eliberarea unei mici cantităţi de dioxid de carbon, ce îi conferă un gust plăcut, uşor acidulat. Granulele de chefir conţin şi polizaharide solubile – chefiran, cu rol prebiotic [281]. Dintre proprietăţile benefice ale chefirului se pot menţiona: efecte imunomodulatoare �� [282]�� , antiinflamatoare, antimicrobiene[283], antitumorale, hipocolesterolemiante. 10.8.2. Prebioticele Prebioticele sunt definite ca şi „constituenţi alimentari nedigerabili cu efecte benefice asupra stării de sănătate a gazdei, prin stimularea selectivă a creşterii/sau activităţii uneia/unui număr limitat de specii bacteriene rezidente în colon”, în special, dar nu exclusiv, lactobacili şi bifidobacterii [284]. În esenţă, scopul utilizării prebioticelor este similar cu cel al probioticelor, vizând modularea florei intestinale şi a metaboliţilor acesteia, dar prin mecanisme diferite. Prebioticele pot fi mai uşor încorporate în dietă, la un preţ de producţie mai redus şi cu mai puţin riscuri comparativ cu probioticele care introduc bacterii exogene la nivelul microflorei. Pentru a-şi exercita efectele benefice, prebioticele trebuie să îndeplinească câteva criterii: să fie rezistente la procesul de digestie, să fie fermentate de flora intestinală şi să aibă efecte asupra microflorei care să aducă beneficii/amelioreze starea de sănătate a organismului gazdă. [285] Au fost studiate în principal efectele prebioticelor la nivelul colonului, dar se descoperă noi calităţi ale acestora în ceea ce priveşte stimularea directă a imunităţii, protecţia antimicrobiană (împiedică aderarea patogenilor la mucoasa intestinală), facilitarea absorbţiei mineralelor (calciu, magneziu) şi consolidarea mecanismele de apărare ale gazdei. Datorită structurii chimice, probioticele nu sunt absorbite, ci fermentate în colon de bacteriile endogene, proces din care se eliberează energie şi metaboliţi - acid lactic şi acizi graşi cu lanţ scurt [286]. 436


În urma procesului de fermentaţie poate rezulta o cantitate mare de gaze, ce produce balonare, flatulenţă şi disconfort abdominal anumitor persoane. Ca şi structură, prebioticele sunt oligozaharide, singurii reprezentanţi cu rol bifidogen pentru care există dovezi de includere în categoria alimentelor funcţionale fiind: fructanii – inulina (şi produsul său de hidroliză, oligofructoza), fructooligozaharidele (FOS) şi galactooligozaharidele (GOS), ce fac parte din categoria oligozaharidelor insolubile. Fructanii se găsesc în abundenţă în numeroase fructe şi legume precum: grâu, orz, ovăz, soia, cicoare, ceapă, usturoi, praz, banane, cartofi [287, 288]. Efectele pozitive ale pre- şi prebioticelor apar în condiţiile unui consum zilnic, de durată al alimentelor care le conţin. Dintre calităţile prebioticelor se remarcă[289]: • Modularea metabolismului florei intestinale • Efecte favorabile asupra profilului lipidic • Proprietăţi antiinflamatoare cu aplicabilitate clinică în boala inflamatorie intestinală (colita ulcerativă, boala Crohn) • Împiedică aderarea patogenilor de mucoasa intestinală, oligozaharidele servind ca falşi receptori pentru patogeni • Creşterea absorbţiei calciului şi densităţii minerale osoase • Efecte laxative moderate, fiind utile în sindromul de intestin iritabil cu predominanţa constipaţiei (fibrele, suplimentele de fibre şi lactuloza utilizate în constipaţie au efect prebiotic) • Reducerea severităţii episoadelor de „diareea călătorului” • Stimulează efectele bifidogene ale oligozaharidelor din laptele de mamă, cu rol protector pe termen lung împotriva infecţiilor şi reducând riscul de alergii la copii • Inulina are rol în modularea riscului de cancer de colon, mai ales în condiţii de imunosenescenţă (declinul funcţiei imune la vârstnici)[286] 10.8.3. Sinbioticele Sinbioticele sunt definite ca „amestecuri de probiotice şi prebiotice cu efecte benefice asupra organismului, ce favorizează supravieţuirea şi implantarea microorganismelor cu rol probiotic dovedit în tractul gastrointestinal al gazdei”[290]. Acest termen sugerează o acţiune sinergică, mai intensă decât a fiecărui component în parte, fiind rezervat produselor în care componentele prebiotice favorizează selectiv persistenţa probioticelor. Sunt posibile diverse 437


combinaţii sinbiotice (ex. amidonul nedigerabil favorizează dezvoltarea tulpinilor probiotice de bifidobacterii) [291]. Există astfel o mare flexibilitate în alegerea combinaţiei de microorganisme şi oligozaharide, cu stabilirea unor asocieri specifice pentru tipul de rezultat dorit. Implicaţiile clinice ale sinbioticelor: • Modularea compoziţiei şi metabolismului microflorei intestinale • Rol antiinflamator, cu potenţial rol în terapia bolilor inflamatorii intestinale • Efecte anti-tumorale: prevenţia şi tratamentul cancerului colo-rectal [292] • Prevenirea sindromului diareic asociat administrării de antibiotice la copii [293] • Prevenirea complicaţiilor infecţioase la bolnavii în stare critică sau după intervenţii chirurgicale majore: chirurgia abdominală - chirurgie hepatică, pancreatică, biliară,chirurgie pediatrică [294, �� 295]�� , eficacitatea sinbioticelor fiind dependentă de preparatul utilizat şi de durata terapiei [296] 10.8.4. Eubioticele Termenul de eubiotice desemnează aditivii alimentari de tipul prebioticelor şi probioticelor, alături de uleiuri esenţiale şi acizi organici care participă la menţinerea echilibrului/normalizarea microbiocenozei intestinale. 10.8.5. Nutraceuticele Denumirea de „nutraceutice” a rezultat din contopirea termenilor „nutriţie” şi „farmaceutic” şi a fost adoptată în 1989. Nutraceuticele au fost definite ca „orice substanţă ce poate fi considerată aliment sau constituent alimentar, cu implicaţii medicale favorabile sau beneficii asupra sănătăţii, inclusiv prevenţia sau tratamentul bolilor” [297]. Astfel de produse pot fi: nutrienţi izolaţi, suplimente alimentare, diete, până la alimente create prin inginerie genetică, produse din plante, alimente procesate. După această definiţie, alimentele funcţionale intră şi ele în categoria nutraceuticelor, dar nici una dintre cele două categorii nu este legal recunoscută. În mod cert, nutraceuticele nu sunt medicamente (substanţe farmacologic active care pot potenţa, antagoniza sau modifica orice funcţie metabolică sau fiziologică), dar se pot prezenta ca nutrienţi naturali sub formă de 438


capsule sau pulberi [298]. Nutriţioniştii şi cercetătorii continuă să descopere şi să demonstreze beneficiile dietei, nutriţiei optime şi nutraceuticelor în menţinerea stării de sănătate şi prevenirea îmbolnăvirilor. Nutraceuticele pot fi clasificate în funcţie de sursa alimentară. Astfel există factori nutraceutici alimentari cu următoarea provenienţă: • Vegetală (minerale, licopeni, acizi graşi mononesaturaţi - AGMN, luteină, allicină, quercetină etc), • Animală (acid linoleic conjugat - ALC, calciu, acizii docosahexaenoic - DHA şi eicosapentaenoic - EPA, lecitina, coenzima Q10 etc ) • Microbiană (probiotice). • • • • •

După mecanismul de acţiune, nutraceuticele se clasifică astfel: Antitumorale: capsaicina, genisteina, daidzeină, tocotrienoli, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, ALC, sfingolipide, limoneni, α-tocoferol, curcumină, acid elagic, luteină Efecte pozitive asupra profilului lipidic: β-glucani, tocotrienoli, AGMN, acizi graşi polinesaturaţi Ω-3, quercetină, resveratrol, taninuri, β-sitosterol, saponine, guar, pectine Antioxidanţi: ALC, acid ascorbic, β-caroten, polifenoli,tocoferoli, tocotrienoli, acid elagic, licopeni, luteina, glutationul, catechine, taninuri, gingerol Antiinflamatoare: acid linolenic, EPA, DHA, capsaicina, quercetină, curcumină Osteoprotectoare: ALC, genisteina, daidzeină, calciu, FOS, inulina

După natura chimică, există următoarele categorii de factori nutraceutici: • derivaţi izoprenoizici (terpenoide): reprezintă una din cele mai mari clase de metaboliţi secundari ai plantelor, sunt derivaţi de izopren, şi au ca reprezentanţi: carotenoizii, tocoferolii, tocotrienolii şi saponinele • compuşi fenolici: antocianinele, cumarinele, fenilpropamidele, flavonoidele, taninurile şi lignina • derivaţi de proteine şi aminoacizi: capsaicină, izotiocianaţi, indoli, folat, colină • carbohidraţi şi derivaţi glucidici: acid ascorbic, oligozaharide, fibre • acizi graşi şi structuri lipidice: ALC, AGMN, acizi graşi polinesaturaţi 439


Ω-3, lecitina, sfingolipide • minerale: calciu, seleniu, potasiu, cupru, zinc • microbiotice: probiotice 10.8.6. Antioxidanţii Deşi oxigenul joacă un rol esenţial în desfăşurarea procesele metabolice din organism, există şi valenţe negative ale acestuia datorită contribuţiei sale la apariţia continuă şi perpetuă de specii reactive de oxigen (radicali liberi) ca intermediari ai proceselor metabolice normale. Aceşti radicali liberi pot determina modificări oxidative în structura glucidelor, proteinelor, lipidelor şi ADN-ului, afectând structura şi funcţia tuturor structurilor din organism, inducând stres oxidativ în absenţa unor mecanisme substanţiale de apărare antioxidativă. În plus, surse externe precum poluarea, fumul de ţigară, dieta dezechilibrată şi contaminanţii alimentari, radiaţiile ultraviolete, pot genera suplimentar radicali liberi care sunt încorporaţi de celule şi organism [299]. Stresul oxidativ contribuie substanţial la procesul de îmbătrânire şi apariţia patologiei cronice degenerative (demenţă, cataractă, ateroscleroză, boli cardiovasculare, cancer, diabet) prin promovarea disfuncţiei mitocondriale, metabolice şi celulare, inducerea apoptozei, favorizarea aterogenezei, carcinogenezei şi stimularea autoimunităţii [300, 301]. Organismul uman dispune de multiple strategii antioxidante endogene (haptoglobina, transferina, glutationul, superoxid-dismutaza, metalotioneinele, catalaza, uraţii, bilirubina, hormoni) ce contracarează efectele speciilor reactive de oxigen (SRO). Totuşi, acestea sunt insuficiente, fiind necesar un aport exogen regulat de antioxidanţi din dietă (vitaminele A, C, E, acid folic, vitamina B12, folatul, acidul nicotinic, seleniu, zinc, cupru, magneziu, mangan, AGPN şi fitonutrienţi), în cantităţi adecvate pentru a susţine sistemele de apărare ale organismului şi pentru a minimiza distrugerile oxidative. Pentru a-şi exercita efectele benefice, antioxidanţii din dietă trebuie să îndeplinească anumite trebuie cerinţe: să reacţioneze cu SRO în zonele sale de distribuţie în organism, în urma interacţiunii cu SRO să nu ducă la formarea unor molecule mai reactive decât cele originare şi trebuie să fie prezent în cantităţi suficiente la locul presupusei sale acţiuni pentru a-şi îndeplini rolul defensiv. Una dintre metodele de cuantificare a capacităţii antioxidante a alimentelor este determinarea Capacităţii de Absorbţie a Radicalilor Liberi 440


(ORAC - Oxygen Radical Absorbance Capacity), care măsoară potenţa unei mostre de inhibare a unui agent oxidant, precum şi durata necesară acestui proces, raportat la un standard. Acest standard pentru efectul antioxidant este considerat un derivat hidrosolubil de tocoferol numit Trolox, iar exprimarea ORAC se face în micromoli Echivalenţi Trolox per gram de substanţă (mmol TE/g).(Tabel 10.11.) Tabelul 10.11. Valoarea ORAC a alimentelor [după 300,301]

Aliment Căpşuni Coacăze negre Prune Ciocolată cu lapte Ciocolată neagră

ORAC (mmolTE/100grame) 1.600 2.200 5.700 6.800 13.000

Fitonutrienţii Integrarea efectelor antioxidante ale sistemelor enzimatice endogene cu cele ale constituenţilor alimentari exogeni este esenţială pentru suprimarea reacţiilor induse de radicalii liberi în compartimentele intra- şi extracelulare. Antioxidanţii din dietă se prezintă sub formă de vitamine, minerale, fitonutrienţi (carotenoizi, polifenoli) şi alte molecule, care sunt conţinute de majoritatea alimentelor de natură vegetală (fitonutrienţi), dar şi de anumite băuturi precum ceaiul, cafeaua vinul, berea. Legumele şi fructele colorate sunt sursele cele mai bogate de antioxidanţi. Acestea se înscriu într-o paletă coloristică similară curcubeului (ROGVAIV): • Roşu: roşii, cireşe, zmeură, căpşuni, fragi, măceşe, merişor • Portocaliu (oranj): portocale, morcovi, dovleac • Galben: caise, mango, şofran, porumb, pepene galben, pere, ardei, ananas • Verde: broccoli, salată, spanac, varză de Bruxelles, oregano, kiwi • Albastru/Indigo/Violet: struguri, afine, mure, prune, coacăze Fitonutrienţii sunt compuşi bioactivi de natură vegetală, fără rol nutritiv, cu efecte benefice asupra stării de sănătate. Aceştia fac parte din categoria nutraceutice. În organism, fitonutrienţii au efecte biologice importante: apărare antioxidativă, efecte similare hormonilor şi de prevenire a afecţiunilor cronice [302]. 441


O gamă largă de astfel de compuşi antioxidanţi se găsesc în fructe, legume, leguminoase, nuci, iar concentraţia lor în fluidele organismului depinde de aportul acestora din dietă. Cercetarea fitonutrienţilor antioxidanţi cu rol în prevenirea sau încetinirea evoluţiei afecţiunilor cronice a devenit subiectul unei noi discipline, numită chemoprevenţie [303]. În dietă există următoarele categorii de fitonutrienţi antioxidanţi: • Polifenoli  Flavonoide:  Izoflavonoide  Flavone  Flavonoli  Antocianidine  Flavanoli  Flavanone  Acizi fenolici  Stilbeni: resveratrol  Lignani  Taninuri • Glucozinolaţi • Carotenoizi: β-caroten, licopeni, luteină Polifenolii Polifenolii sunt metaboliţi secundari ai plantelor, ce le conferă caracteristicile organoleptice, culoarea, şi textura. Au fost identificate peste 8.000 de astfel de compuşi, cu structuri variate, de la cele simple, la complexele taninuri polimerice. Aceşti compuşi îşi exercită funcţia antioxidantă în principal prin inactivarea radicalilor liberi şi legarea ionilor metalici cu potenţial oxidativ. În concentraţii crescute in vitro, polifenolii pot deveni pro-oxidanţi prin formarea de compuşi ce pot induce reacţii de oxidare [304]. In vivo, absorbţia compuşilor polifenolici este în general redusă, la un aport de 1gram pe zi fiind absorbite doar câteva zeci de grame, restul acţionând local la nivelul tractului gastrointestinal, unde reduc riscul de apariţie al proceselor neoplazice. Pe lângă funcţia de antioxidanţi, polifenolii au şi proprietăţi antiinflamatorii, prin suprimarea unor molecule implicate în inflamaţie, precum factorul nuclear NF-kB, şi au rol antiaterogen prin modularea expresiei genelor implicate în acest proces (citokine şi molecule de adeziune), prin inhibarea 442


funcţiei plachetare, a activării musculaturii netede, a metaloproteinazei matriceale şi endotelinei, şi prin reducerea oxidării LDL-colesterolulului [305] . Consumul de alimente ce conţin compuşi fenolici este asociat cu un risc redus de afecţiuni degenerative, aceştia fiind puternici agenţi antiinflamatori, antitrombotici, antimutageni, anticarcinogeni, iar cercetările recente au descris şi efecte anti-obezogene ale polifenolilor prin inducţia apoptozei adipocitelor şi preadipocitelor şi inhibarea acumulării intra-adipocitare de lipide [306]. Flavonoidele Flavonoidele reprezintă un grup heterogen de molecule cu o capacitate antioxidantă notabilă, fiind polifenolii predominanţi în dietă. Cea mai mare concentraţie de flavonoizi se găseşte în cacao şi ciocolată, unde sunt reprezentaţi de catechină şi epicatechină. Alte surse abundente de flavonoide sunt: vinul roşu, ceaiul verde şi negru, uleiul de măsline, fructele de pădure, citricele, ceapa, oregano, struguri negri, soia şi preparatele din soia, grâu şi alte legume, fructe şi băuturi, în fiecare din acestea predominând diferite subclase. (Tabel 10.12.) Majoritatea flavonoidelor alimentare se prezintă sub formă glicozilată. Tabelul 10.12. Subclasele de flavonoide şi sursele lor alimentare [după 298,302]

Subclasa de flavonoide

Reprezentanţi

Surse alimentare bogate

Flavan- 3-oli (flavanoli, catechine, proantocianidine)

catechine, epicatechine şi polimerii lor – procianidine; catechine din ceai – epigallocatechin gallate în ceaiul verde; teaflavine şi tearubigine în ceaiul negru

cacao, ciocolată neagră, mere, struguri, vin negru, ceai verde, ceai negru

Flavanone

hesperidină, narirutină

citrice: portocale, grapefruit

Antocianidine (antocianine)

malvidină, cianidină, delphinidină, pelargonidină, peonidină, petunidină

Fructe bace (coacăze negre, măceşe, afine, căpşuni), ceai, miere, vin roşu

Flavonoli

quercetină, kaempferol, miricetină, isorahmnetină, rutin

ceapă, broccoli, ceai, fructe

443



Flavone

luteolin, apigenină, tangeretină

Zarzavaturi (mai ales pătrunjel), ţelină, ceai de muşeţel; tangeretina în mandarine şi alte citrice

Izoflavonoide (fitoestrogeni)

daidzeină, genisteină, gliciteină, biochanina A, formononetina

produse din soia, inclusiv fermentate (tofu, tempeh, miso), proteine izolate din soia

Rolul lor demonstrat în studii în ultimele două decenii este reprezentat de reducerea riscului de boli cronice: boli cardiovasculare (stroke ischemic, cardiopatie ischemică)[307, 307] şi cancere (de colon[309], pulmonar[310], hepatic�� [311]�� , limfom non-Hodgkin�� [312]�� ), cu reducerea consecutivă a morbidităţii şi mortalităţii din aceste cauze, şi rol antiinflamator [313, 314]. Efectele benefice ale acestor compuşi sunt datorate neutralizării radicalilor liberi, chelării ionilor metalici şi inhibării enzimelor generatoare de eicosanoizi (mediatori ai inflamaţiei - leucotriene, prostaglandine). Pe termen lung, efectele lor sunt datorate modulării expresiei unor gene proinflamatorii prin inhibarea activării şi acţiunii factorului nuclear NF-kB. Studiile recente au analizat efectele flavonoizilor, şi în special ale flavanolului (epicatechina) din cacao, asupra endoteliului vascular, unde acesta stimulează eliberarea de oxid nitric, reduce inflamaţia, ameliorează statusul protrombotic, reducând riscul cardiovascular �� [315, 316].�� Alimentele bogate în flavonoizi pot determina ameliorări ale reactivităţii vasculare în situaţii acute şi cronice, atât la persoanele cu afectare vasculară, cât şi la cei sănătoşi [317]. Stresul oxidativ postprandial poate fi redus prin consumul concomitent de alimente ce conţin flavonoide, la o masă bogată în lipide oxidate [318]. La nivel cerebral, flavonoidele au efecte demonstrate de susţinere a funcţiei cognitive odată cu înaintarea în vârstă, prin creşterea fluxul sanguin cerebral şi îmbunătăţirea memoriei [319-321]. Inflamaţia cronică are rol fundamental în apariţia şi evoluţia aterosclerozei, bolilor neurodegenerative, obezităţii, diabetului şi cancerului, iar flavonoidele din alimente pot juca rol esenţial în reducerea incidenţei bolilor inflamatorii determinate de dieta modernă. Studiile arată o relaţie invers proporţională între aportul de flavonoide din dietă şi nivelul proteinei C reactive (PCR), ca marker al inflamaţiei cronice [322]. 444


Fitoestrogenii Fitoestrogenii sunt compuşi chimici din plante, cu structură similară estradiolului, având moderate efecte estrogenice sau modulând efectele estrogenilor din organism [333].�� Din categoria fitoestrogenilor fac parte izoflavonoidele, lignanii, naringeninele şi cumestanii (derivaţi cumarinici). Soia reprezintă principala sursă de fitoestrogeni din dietă, având un conţinut bogat în izoflavonoide. Izoflavonoidele Izoflavonoidele (ISF) sunt fitoestrogeni antioxidanţi având ca reprezentanţi daidzeina, genisteina şi gliciteină, sursa lor alimentară principală fiind soia şi produsele din soia (tofu, proteină vegetală texturată). Soia este o bună sursă de proteine „complete”(35-40%), de fibre, oligozaharide, lipide (18-20%) – saturate (15%), AGMN (23%) şi AGPN [(58% - acizi linoleic (51%) şi α-linolenic (7%)], minerale şi fitonutrienţi. Izoflavonoidele din soia au aplicabilitate şi în industria alimentară, fiind utilizate în fabricarea pâinii, cerealelor, semipreparatelor congelate, dressingurilor, îngheţatei etc. Soia reprezintă o sursă ieftină de proteine de calitate superioară, ce constituie hrana de bază pentru numeroase popoarele din estul Asiei, al cărei consum de durată s-a demonstrat eficient în reducerea riscului coronarian, riscului de diabet zaharat tip 2 şi de apariţie a anumitor cancere, precum cancerul de prostată [324]�� şi cel de sân, în perioada de pre-menopauză [325]�� .Aceste produse asigură protecţie împotriva altor afecţiuni hormon-dependente, precum osteoporoza prin prevenirea sau încetinirea reducerii masei minerale osoase induse de deficitul de estrogeni, apariţia disfuncţiei cognitive, şi manifestările vasomotorii (bufeurile) datorate menopauzei [326].Consumul de soia are efecte benefice asupra statusului cardiovascular prin protecţie vasculară şi diminuarea procesului aterogen prin reducerea nivelelor colesterolului total, trigliceridelor, LDL-colesterolului şi creşterea nivelului HDL-colesterolului, prin modularea genelor implicate în lipogeneză şi lipoliză, efecte atribuibile proteinelor din soia şi mai puţin izoflavonoidelor [327,328].ISF însă, fac LDL-colesterolul mai rezistent la procesul de oxidare. În scopul reducerii riscului coronarian, în numeroase ţări se recomandă un consum zilnic de minim 25g de soia pentru obţinerea efectului hipocolesterolemiant, în cadrul unei diete echilibrate, săracă în grăsimi saturate şi colesterol [329]. Efectul favorabil al ISF asupra bolilor metabolice şi greutăţii corpora445


le poate fi explicată prin efectele sale agoniste PPAR (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor) [330]. Izoflavonoidele (ISF) sunt similare structural estrogenilor, se pot lega de receptorii estrogenici din organism şi exercita slabe efecte estrogenice, comportându-se ca agonişti estrogenici în unele situaţii şi ca antagonişti în altele. Reducerea riscului de cancer de sân se datorează afinităţii IF şi competiţiei cu estrogenii endogeni pentru receptorii estrogenici din organism, dar şi proprietăţilor antioxidante, antiinflamatoare şi antiproliferative, care sunt independente de activitatea lor estrogenică [325]. O metaanaliză recentă a demonstrat că IF nu modifică statusul estrogenic al femeilor în perioada de pre-menopauză, iar în post-menopauză efectele sale sunt de uşoară creştere, deşi nesemnificativă, a nivelului de estrogen circulant [331], cu potenţiale implicaţii în creşterea riscului de cancer de sân estrogen-dependent în această perioadă [332], dar aceste aspecte rămân controversate. Lignanii Lignanii sunt metaboliţi secundari ai plantelor cu o mare diversitate structurală, prezenţi în natură în structurile vegetale lemnoase, cereale integrale, seminţe de in şi uleiul din seminţe de in, legume precum morcovi, broccoli, ardei iute, susan şi fructe bace (fructe cărnoase cu miezul suculent, în care se află una sau mai multe seminţe). Împreună cu izoflavonoidele, fac parte din clasa fitoestrogenilor şi sunt factori protectori cardiovasculari (prin reducerea inflamaţiei şi disfuncţiei endoteliale) [333] şi ai sistemului imun [334]. Unii lignani au proprietăţi bioactive antioxidante, antiinflamatoare, imunosupresoare , antimicrobiene, antivirale şi antitumorale �� [335]�� . În organism, pot inhiba activitatea estrogenilor în celule, cu implicaţii în reducerea riscului de cancer de sân, de colon, ovar şi prostată. [336, 337]. Lignanii din seminţele de in au proprietăţi anti-estrogenice marcate, fiind utili în prevenirea cancerelor de sân estrogen-dependente �� [338].�� Lignanii din susan au acţiune sinergică cu vitamina E conţinută în uleiul de susan, cu reducerea nivelului acizilor graşi hepatici şi plasmatici şi colesterolului seric şi efect antihipertensiv, imunoreglator şi anticarcinogen [339]. Acizii fenolici Acizii fenolici sunt metaboliţi secundari ai plantelor cu efect antioxidant şi cuprind două mari grupuri: acizii benzoici şi acizii cinamici. În natură, 446


aceşti acizi se găsesc în cartofi, soia, ovăz, boabele de cafea şi fructe (mere, cireşe, struguri, afine, pere, prune, portocale); cerealele integrale sunt bogate în acizi fenolici: acizii ferulic, cumaric, siringic şi vanilic sunt preponderenţi în tărâţe, iar ovăzul conţine acizii dihidrocafeic, sinapic şi para-hidrobenzoic. În organism, metabolizarea flavonoidelor poate genera acizi fenolici, cu efecte antiinflamatoare similare acestora. Unii acizi fenolici precum acidul galic, ferulic, cafeic, siringic şi vanilic pot avea efecte antimutagene [340], posibil prin solubilizarea carcinogenilor şi favorizarea excreţiei acestora. Stilbenii Numeroşi stilbenoizi precum resveratrolul şi pterostilbenul sunt prezenţi în plante, iar unele forme trans ale derivaţilor stilbenici au activitate estrogenică şi sunt utilizate pentru obţinerea de estrogeni sintetici nonsteroidici. Din această clasă se remarcă resveratrolul, cu cei doi izomeri ai săi, cis şi trans, cel mai studiat fiind trans-resveratrolul. Resveratrolul Resveratrolul face parte din categoria stilbenilor, familia viniferine şi posedă un spectru larg de efecte benefice asupra sănătăţii, de la chemoprevenţie la cardioprotecţie. Popularitatea resveratrolului a crescut odată cu stabilirea legăturii dintre consumul de vin roşu şi efectul cardioprotector, asociere numită „paradoxul francez” [341]. Resveratrolul este o fitoalexină protectoare a plantelor, produsă ca urmare a injuriilor determinate de razele ultraviolete, factori mecanici şi microorganisme infecţioase (fungi, bacterii), concentraţia resveratrolului fiind mai crescută în plantele supuse unor astfel de agresiuni. Strugurii din genul Vitis vinifera (viţă de vie) şi vinul roşu (0.1-14,3mg/l resveratrol) reprezintă sursele majore de resveratrol [342]. În struguri, resveratrolul se găseşte doar în coaja acestora, iar în diferitele sortimente de vinuri se găseşte în concentraţii variabile, în funcţie de durata procesului de fermentare a vinului. Acest compus se găseşte şi în numeroase alte fructe: dude, afine, măceşe, alune, eucalipt, şi în concentraţie mare în planta numită Polygonum cuspidatum (Fallopia japonica - 0.524mg/g). Resveratrolul este un compus pleiotrop, ale cărui efecte sunt dependente de doză: în cantităţi reduse are rol cardio- şi neuroprotector, iar în doze mari facilitează apoptoza celulelor canceroase, având rol chemopreventiv 447


[343,344]. Resveratrolul are proprietăţi dovedite estrogenice, antioxidante prin înlăturarea radicalilor liberi, antiinflamatoare, antiplachetare, antiaterogene, antihipercolesterolemiante prin reducerea LDL şi creşterea nivelul HDL-colesterolului, angiogenice cu aplicabilitate în boala vasculară ischemică, antidiabetice prin reducerea insulinorezistenţei, antiapoptotice, vasodilatatoare prin stimularea producţiei de oxid nitric şi antihipertensive, asigură protecţie faţă de boli neurodegenerative (boala Alzheimer şi alte demenţe), ateroscleroză, ischemie cerebrală, aritmii ventriculare şi reduce lezarea miocardului indusă de reperfuzia postischemică prin efect de precondiţionare [345]. Toate aceste efecte participă la reducerea riscului cardiovascular. Studii recente au demonstrat implicarea resveratrolului în reducerea dimensiunilor zonei de necroză miocardică prin angiogeneza şi revascularizarea zonei infarctate, precum şi reducerea disfuncţiei endoteliale, a remodelării ventriculare şi îmbunătăţirea funcţiilor cardiace la persoanele cu hipercolesterolemie şi/sau diabet [346]. Pe lângă efectele cardioprotectoare, resveratrolul are şi potenţial anticarcinogen demonstrat în studii in vivo şi in vitro, cu aplicabilitate în chimioterapia şi prevenţia cancerului [347]. Acesta intervine în toate cele trei etape ale carcinogenezei (iniţierea, promovarea şi progresia) prin modularea transducţiei semnalelor celulare care controlează diviziunea, creşterea, apoptoza, inflamaţia, angiogeneza şi metastazarea [348]. Recent, numeroase studii au descris resveratrolul ca un fitonutrient miraculos anti-îmbătrânire, stârnind controverse în privinţa efectului acestuia de prelungire a longevităţii. Mecanismul său principal de acţiune pare să fie legat de inducţia expresiei unor gene ale longevităţii, în special cele care duc la sinteza proteinelor numite sirtuine [349]. O mare atenţie a fost acordată caracteristicii resveratrolului de a mima efectele restricţiei calorice, prin inducţia expresiei genelor longevităţii şi prevenirea consecinţelor nefaste ale aportului energetic excesiv asupra insulinorezistenţei şi metabolismului, cu rol în combaterea sindromului metabolic şi a complicaţiilor sale, şi în reducerea riscului cardiometabolic. Sindromul metabolic determină accelerarea procesului de îmbătrânire, iar restricţia calorică promovează longevitatea, prin încetinirea procesului intrinsec de senescenţă [350]. Taninurile Taninurile sunt polimeri ai acizilor fenolici sau flavonoidelor, având 448


proprietatea de a forma complexe cu proteine, polizaharide, acizi nucleici şi alcaloizi. Absorbţia taninurilor este în general mai redusă şi scade proporţional cu creşterea gradului de polimerizare. Unele taninuri neabsorbite sunt metabolizate de microflora intestinală, rezultând diferiţi compuşi fenolici care sunt absorbiţi; taninurile cu greutate moleculară mare sau cele din complexele cu proteine îşi menţin efectul antioxidant şi au rol în protecţia tractului intestinal. În natură, taninurile există sub două forme[319]: • Taninuri hidrolizabile (gallitaninuri, elagitaninuri) prezente în rodii, căpşuni, zmeură, unele nuci (cojile migdalelor, nucilor pecan şi nucilor tradiţionale) şi băuturile învechite în butoaie de stejar • Proantocianidine (nehidrolizabile) sau taninuri condensate, prezente în ceaiul verde, cacao/ciocolată, seminţe de struguri, afine, măceşe Taninurile au proprietăţi antioxidante puternice prin inactivarea radicalilor liberi, chelarea ionilor metalici şi inhibarea enzimelor prooxidative şi a peroxidării lipidelor. Beneficiile aduse de taninurile alimentare sunt legate în principal de efectele lor antiinflamatorii, antioxidante, antitumorale, cardioprotectoare, antimicrobiene şi antivirale [351], mecanismele prin care acţionează nefiind pe deplin elucidate. Prin formarea complexelor cu proteinele, glucidele, ionii metalici sau enzimele digestive, taninurile pot reduce valoarea nutritivă a alimentelor, nefiind indicat un consum excesiv [352]. Glucozinolaţii Glucozinolaţii reprezintă un grup de compuşi sulfuraţi cu proprietăţi antioxidante care se găsesc din abundenţă în legumele din genul Brassica sau crucifere: varză, conopidă, rapiţă, varză chinezească, varză de Bruxelles, broccoli, gulii, seminţele de muştar, ridichi, hrean. Consumate în doze mari, cruciferele pot avea efecte nefaste asupra funcţiei tiroidiene, fiind goitrogeni. În urma injuriilor suferite de plantele din acest gen, are loc hidroliza glucozinolaţilor sub acţiunea mirosinazei, cu apariţia unor compuşi biologic activi, cu biodisponibilitate mai mare, izotiocianţii (ITC). Un număr mare de studii epidemiologice şi experimentale au arătat o relaţie invers proporţională între consumul de crucifere şi apariţia anumitor cancere [247], în special cel colorectal, de plămân sau de prostată [353]. Glucozinolaţii şi produşii lor de hidroliză îşi exercită efectele antitu449


morale prin modularea activităţii enzimelor implicate în metabolismul carcinogenilor şi prevenirea deteriorării ADN-ului, dar şi prin efect antiproliferativ şi inducţia apoptozei. ITC îţi exercită activitatea prin influenţarea iniţierii şi progresiei carcinogenezei, în primul rând prin inhibarea enzimelor de fază I responsabile de bioactivarea carcinogenilor, şi în al doilea rând prin activarea enzimelor de fază II ce au rol în detoxifierea carcinogenului activat. În studii pe animale, ITC în doze mari pot determina modificări în activitatea enzimatică şi efecte genotoxice [354]. Carotenoizii Carotenoizii sunt pigmenţi liposolubili larg răspândiţi în fructe şi legume, 40 dintre ei fiind consumaţi în mod regulat în dietă [355]. Una dintre funcţiile esenţiale ale carotenoizilor în organism este cea de precursor al vitaminei A, cu numeroase implicaţii pentru sănătate (vezi capitolul Vitamine). Numeroasele beneficii atribuibile carotenoizilor includ prevenirea anumitor tipuri de cancer, bolile cardiovasculare, afecţiunile oculare determinate de îmbătrânire. Atât carotenoizii cu rol de provitamină A (β-caroten, α-caroten şi criptoxantina), cât şi cei fără această funcţie (luteină, zeaxantină, licopen) suprimă radicalii liberi şi cancerogeneza, protejează ţesutul ocular şi îmbunătăţesc răspunsul imun[356]. Studiile arată că un aport crescut de legume şi fructe, ce furnizează o varietate de carotenoizi, reduc cumulativ riscul de cancere şi afecţiuni oculare, comparativ cu consumul de suplimente de carotenoizi. Aportul alimentar reprezintă singura sursă de carotenoizi pentru organism, deoarece nu pot fi sintetizaţi endogen (Tabelul 10.13.). Tabelul 10.13. Surse alimentare de carotenoizi [după 355]

Carotenoid Licopeni β-caroten Zeaxantină Luteină β-criptoxantină α-caroten

450

Surse alimentare Roşii, pepene verde, grapefruit roz, guavă, papaya Morcovi, cantalupi, cartofi dulci, spanac, varză, caise, roşii, mango, Ardei oranj, goji, ardei roşu, spanac, pătrunjel, ardei Tabasco, porumb dulce Pătrunjel, mango, spanac, mazăre, broccoli, varză chinezească, dovleac, porumb Ardei roşu dulce, carambola, ardei chilli, mandarine, papaya Morcovi, roşii


Licopenii Licopenii sunt pigmenţi de culoare roşie, portocalie şi galbenă, sintetizaţi în plante. La nivel global, roşiile şi preparatele din roşii sunt sursele majore de licopeni din dietă; concentraţia roşiilor în licopeni depinde de soiul de roşii şi de nivelul de coacere. Conţinutul în licopeni al preparatelor din roşii este mult mai mare decât al fructului propriu-zis, datorită eliberării licopenilor din membrane în cursul procesării. Concentraţia crescută de licopeni în anumite ţesuturi din organism (testicul, suprarenale, creier, prostată, sân, ficat, ţesut adipos) poate sugera rolul lor protector la aceste nivele. Licopenii sunt antioxidanţi puternici, cu efecte chemopreventive dovedite pentru cancerul de prostată în condiţiile aportului dietetic crescut de alimente care îi conţin [357]; alte date indică mai ales efecte de reducere a riscului de tumori pulmonare şi gastrice [358], dar şi mamare, prostatice, ovariene, pancreatice �� [247]�� , de col uterin, hepatice, asociate cu un aport alimentar crescut de roşii şi derivate [359]. Un aport crescut de licopeni poate reduce riscul cardiovascular prin reducerea oxidării particulelor LDL şi scade riscul de infarct miocardic [360]. Există o relaţie inversă între concentraţia de licopeni din ţesutul adipos (care reflectă aportul lor pe termen lung) şi riscul de boală cardiovasculară [361,362]. Studii care au evaluat potenţialul antioxidant al licopenilor sugerează efecte bioactive mai puternice ale metaboliţilor acestora, licopenoizii, a căror modalitate de acţiune pare să fie legată de modularea expresiei anumitor gene [361]. Luteina Luteina şi izomerul său, zeaxantina, se găsesc în legumele de culoare verde închis şi galbene, fructe şi gălbenuşul de ou. Zeaxantina este prezentă de obicei în concentraţii mici. Conţinutul legumelor în luteină este direct proporţional cu intensitatea culorii verzi a acestora. Rolul acestor carotenoizi, care se concentrează la nivelul retinei şi cristalinului, este de antioxidanţi ce previn unele afecţiuni oculare, precum degenerescenţa maculară determinată de înaintarea în vârstă, cataracta senilă şi retinita pigmentară [363,364]. Recent s-au descris efecte protectoare ale celor doi compuşi la nivelul pielii, împotriva afecţiunilor determinate de razele ultraviolete [365]. Luteina şi zeaxantina posedă şi proprietăţi antimutagene şi anticarcinogene, nivelul luteinemiei fiind invers proporţional cu cel al unei enzimei responsabile de 451


activarea carcinogenilor; studiile care au evaluat impactul acestor compuşi asupra apariţiei anumitor tumori au fost însă neconcludente [366]. 10.8.7. Băuturile funcţionale Vinul Cu toate că aportul excesiv de alcool poate determina afectare pluriorganică (pancreas, ficat, creier, etc) şi neoplazii, consumul său moderat, în special de vin roşu, are rol protector împotriva bolilor cardiovasculare (boala coronariană ischemică, stroke ischemic), prin îmbunătăţirea metabolismului lipoproteinelor, prevenţia diabetului (al cărui risc se reduce cu 40% faţă de cei abstinenţi)[367] şi mortalităţii de orice cauză [368]. Un consum moderat de alcool este definit ca şi o porţie pe zi la femei şi două porţii pe zi la bărbaţi. O porţie standard de alcool pe zi se defineşte ca 11-14g alcool pur/zi, ce corespunde la 350ml bere (5% alcool), sau 150ml vin (12% alcool), sau 45ml spirtoase (40% alcool) [369]. Reducerea riscului asociată unui consum uşor/moderat de alcool este mai mare în cazul vinului roşu comparativ cu cel alb, berea sau spirtoasele. Asocierea dintre reducerea mortalităţii de cauză cardiovasculară şi consumul de vin roşu a fost evidenţiată de celebrul „paradox francez”, care se referă la descoperirea unei incidenţe scăzute a bolii coronariene în populaţia franceză, în condiţiile în care aceştia aveau o dietă bogată în grăsimi saturate [341]. Efectele benefice ale consumului de băuturi alcoolice sunt datorate constituenţilor non-alcoolici ai acestora, vinul conţinând peste 1.000 de astfel de compuşi, iar berea peste 2.000 [344]. Studii populaţionale recente au evidenţiat un risc mai redus de boală coronariană şi mortalitate mai scăzută la persoanelor care consumă alcool în cantităţi mici/moderate comparativ cu cei abstinenţi. Cei care consumă constant alcool în cantitate mare (≥ 3 porţii standard pe zi), au rata de mortalitate cea mai ridicată [370]. În cursul procesului de fabricaţie a vinului, compuşii fenolici: resveratrolul, taninurile condensate (proantocianidinele), catechinele, epicatechina, acizii fenolici (acid galic, cafeic, p-cumaric, caftaric), procianidinele, quercetina, kaempferolul şi miricetina, sunt extraşi din coaja strugurilor. Vinurile roşii conţin o cantitate mult mai mare de compuşi fenolici, comparativ cu vinurile albe şi roze, deoarece în cazul ultimelor două, coaja strugurilor se îndepărtează precoce în cursul fabricaţiei, posedând respectiv şi o capacitate 452


antioxidantă superioară [344]. S-a demonstrat că un consum redus sau moderat de vin reduce riscul cardiovascular, cerebrovascular şi cel de boli vasculare periferice, reduce riscul de cancer de prostată, pancreas, stomac şi tiroidian şi poate încetini evoluţia unor afecţiuni neurodegenerative precum boala Alzheimer. Efectele cardioprotectoare sunt însă datorate atât alcoolului (prin efectul său vasodilatator coronarian), cât şi compuşilor non-alcoolici cu rol antioxidant. Studii recente au arătat că din cei aproximativ 500 de antioxidanţi din vin, resveratrolul şi proantocianidinele sunt cei care mediază efectele benefice ale consumului acestei băuturi [343]. Alte cercetări au stabilit că efectul cardioprotector poate fi atribuit deopotrivă vinului roşu şi celui alb, doar dacă acesta din urmă este bogat în tirozol şi hidroxitirozol [371]. Referitor la capacitatea antioxidantă a vinului alb, aceasta este mai redusă comparativ cu cea a vinului roşu, sau chiar absentă, în funcţie de procedeul de fabricaţie [372]. Resveratrolul a fost privit în ultimii ani de cercetători ca un compus „miraculos” datorită pleiotropismului său, recent fiind evidenţiat efectul său anti-îmbătrânire şi de prelungire a longevităţii [349], ce îi asigură vinului roşu veritabilul apelativ de „elixir al tinereţii”. Recent s-a demonstrat că atât resveratrolul din vinul roşu, cât şi vinul alb prin constituenţii săi, tirozolul şi hidroxitirozolul, pot induce anumite gene ale longevităţii [343]. Berea Cea mai veche şi mai consumată băutură alcoolică din lume, berea are ca ingrediente de bază apă (90-94%), malţ, hamei şi drojdie de bere, existând o varietate foarte mare de reţete, cu o concentraţie alcoolică între 3-5%. Fabricarea berii se bazează pe fermentarea amidonului din cereale (orz, dar şi grâu, porumb sau orez), iar hameiul funcţionează ca şi conservant şi asigură aroma caracteristică. Berea reprezintă o sursă importantă de vitamine (în special de grup B şi vitamina C), minerale (siliciu, potasiu,sodiu, fosfor, calciu, magneziu, clor, sulf) şi antioxidanţi. Din valoarea calorică a berii, două treimi este datorată alcoolului şi o treime carbohidraţilor nefermentabili (în principal dextrine) şi urmelor de proteine. Antioxidanţii din bere provin în principal din orzul şi hameiul utilizat în fabricarea berii , iar concentraţia lor în produsul final depinde de anumiţi parametri ai procesului tehnologic. Principalii antioxidanţi din bere sunt 453


compuşii fenolici şi melanoidinele (numite şi produşi Maillard – polimeri de culoare maronie formaţi la temperatură înaltă prin reacţia dintre aminoacizi şi zaharuri – reacţie Maillard sau de caramelizare). Dintre cei peste 75 de polifenolii prezenţi în bere, 81% sunt proantocianidine, 14% acizi fenolici (mai ales acid galic, ferulic şi siringic) şi 5% flavonoide(catechină, epicatechină, quercetină). Conţinutul în polifenoli al berii brune este mai mare decât al celei blonde, cea mai mică proporţie găsindu-se în berea fără alcool. Datorită solubilităţii lor în etanol, compuşii fenolici din bere sunt bine absorbiţi, având o biodisponibilitate foarte bună [373]. Melanoidinele asigură aroma caracteristică şi culoarea maro-aurie a berii, fiind mai abundente în berea brună. Aceşti compuşi Maillard se formează în cursul procesului de fermentare şi au o putere antioxidantă crescută prin efectul lor de inactivare a radicalilor liberi şi chelare a ionilor metalici, fără a exercita efecte citotoxice. Studiile au demonstrat că puterea antioxidantă a melanoidinelor este inferioară compuşilor fenolici din bere (catechină, epicatechină). Avantajele consumului de bere par să fie determinate de conţinutul în antioxidanţi, cu implicaţii în prevenirea carcinogenezei (mai ales flavonoidul xantohumol care modulează anumite gene implicate în carcinogeneză) şi osteoporozei (izoxantohumolul derivat din hamei suprimă reducerea densităţii minerale osoase) [374]. Izohumulonele din hamei, ce conferă gustul amărui al berii, pot preveni şi îmbunătăţi controlul afecţiunilor legate de stilul de viaţă nesănătos (diabet zaharat tip 2, obezitate, dislipidemie, sindrom metabolic). Studiile realizate la consumatorii de bere au demonstrat o relaţie invers proporţională între consumul moderat de bere şi riscul de boală coronariană, posibil prin efectul de reducere a homocisteinemiei determinat de conţinutul crescut de vitamină B6 şi acid folic al berii [375, 376]. Izohumulonele sunt agonişti PPARα şi PPARγ, reglând astfel expresia genelor implicate în metabolismul lipidic şi respectiv în metabolismul glucidic şi al ţesutului adipos, cu potenţial în diminuarea aterogenezei, a insulinorezistenţei şi în terapia diabetului zaharat tip 2. Acţiunile pe cei doi receptori PPAR se traduc prin efect antiinflamator şi de favorizare a oxidării acizilor graşi liberi, care ameliorează profilul lipidic [374]. 454


Cafeaua Cafeaua este una din cele mai consumate băuturi. Este considerată de majoritatea specialiştilor o băutură funcţională, dată fiind evidenţierea efectelor benefice ale unui consum moderat. Istoria cafelei este extrem de lungă. Deşi legenda spune că a fost descoperită de un păstor din Etiopia, care a observat la animalele sale efectul energizant al boabelor de cafea, date mult mai credibile datează cafeaua în secolul XV, iniţial în Etiopia şi apoi în Yemen, unde era folosită de către călugări ca băutură, în timpul ceremoniilor religioase. Prin negustorii veneţieni, cafeaua s-a răspândit ulterior în Europa şi apoi în America, devenind în prezent unul din cele mai consumate produse care conţin cofeina şi obiectul unei industrii extrem de dezvoltate. Consumul mare de cafea se datorează atât efectelor psihostimulante, determinate în mare măsură de cafeină (cofeină), cât şi aspectelor hedonice pe care le implică. Boabele de cafea sunt fructele unor plante din familia Rubiaceae, cele mai importante varietăţi fiind Coffea Arabica şi Coffea canephora (Robusta). Cafeaua Arabică este considerată de calitate superioară, are o cantitate mai mare de lipide şi mai mică de cafeină, comparativ cu cafeaua Robusta, care are o cantitate dublă de cafeină, un gust mai amar şi mai puţine lipide. Gustul, calitatea, şi efectele cafelei depind de mai mulţi factori: cantitatea de cafeină, amestecul folosit, modul şi gradul de prăjire al boabelor, modul de preparare. Astfel, cantitatea de cafeină este mai mică la cafeaua Arabica (1 – 1,7 %) şi în cazul produsului espresso. Cantităţi mai mari de cafeină se găsesc în cafeaua Robusta (2-4 %) şi în cazul preparării la filtru, în cafeaua turcească, sau moka. Cantităţile aproximative de cafeină sunt de 75 mg la o ceaşcă de 190 ml cafea solubilă, de 85 mg la o ceaşcă de 190 ml cafea filtru şi de 30-50 mg la o ceşcuţă de 30 ml espresso. Cafeina este prezentă nu numai în cafea, ci şi în ceai şi în alte peste 60 de specii de plante. Cafeina face parte din categoria metilxantinelor (1,3,7 trimetilxantina) şi are ca efect principal stimularea sistemului nervos. Este dealtfel şi motivaţia cea mai importantă pentru care cafeaua este consumată. Datorită efectelor sale, cafeina este utilizată şi sub formă de preparate chimice, ca şi medicament pentru anumite afecţiuni. În cele ce urmează ne vom referi la cafeina conţinută în cafea şi efectele acesteia din urmă în condiţiile unui consum controlat. În compoziţia chimică a cafelei, alături de cafeină intră multiple alte substanţe: minerale (potasiu, calciu, magneziu, fosfor etc.), vitamine (niacină, riboflavină, vitam B6, vitam. C, vitam. 455


E), lipide, trigliceride, acizi grasi liberi, acid clorogenic, proteine, aminoacizi, carbohidrati, flavonoide, melanoide. (Tabelul 10.14.) Tabelul 10.14. Compoziţia cafelei cu şi fără cafeină [după 377]

Component Cafeină Lipide Proteine Carbohidraţi Fibre Acid clorogenic Magneziu Potasiu Niacină Vitamină E

Cafea cu cafeină 130 ± 20 mg 5 mg 280 mg 75-150 mg 1,1 ± 0,2 g 88 – 250 mg 7 mg 116 mg 0,8 – 2 mg 0,02 mg

Cafea decafeinizată 3 ± 2 mg 5 mg 240 mg 75-150 mg 1,1 ± 0,2 g 79 – 242 mg 12 mg 128 mg 0,3 – 1,4 mg 0,02 mg

Consumul zilnic acceptat de cafea este cel care conţine pâna la 300 mg cafeină. Efectele asupra sistemului nervos: [377-385] • Stimularea şi îmbunătăţirea atenţiei şi a capacităţii de concentrare, la doze uzuale de aproximativ 200-300 mg/zi; • Stimularea sistemului nervos simpatic; • Neuroprotecţia împotriva demenţei senile; • Neuroprotecţie împotriva bolii Parkinson; • Efecte negative: nervozitate, anxietate, la doze mari de peste 400 mg cafeină pe zi. Efectele cardiovasculare Relaţia dintre cafea şi sistemul cardiovascular a fost intens studiată şi analizată, rezultatele nefiind totdeauna concludente. Unul din motive ar fi diferenţele rezultate din metodologia studiilor, la care se adaugă şi diferenţele în cantitatea de cafeină, modul de preparare a cafelei, contextul în care este consumată, starea de sănătate şi alţi factori individuali. De asemenea, existenţa unor genotipuri diferite şi a interacţiunii genotip-mediu poate explica varietatea efectelor cafelei asupra patologiei coronariene [386,387]. Cafeina, unul dintre importantele componente ale cafelei, este un antagonist neselectiv al adenozinei la nivelul receptorilor A1 şi A2. Stimularea receptorului A1 inhibă eliberarea de norepinefrină la nivelul musculaturii netede, iar a recep456


torului A2 determină efect vasodilatator direct. Efectele cardiovasculare ale cafelei pot fi atât pozitive, cât şi negative. Efectele cardio-protectoare pot fi explicate prin: • Efectul polifenolilor de augmentare a transportului revers al colesterolului din macrofage şi de creştere a HDL-colesterolului [388,389]; • Efect stimulator asupra miocardului, cu creşterea ratei şi forţei de contracţie; • Conţinutul în antioxidanţi, cu efect de ameliorare a insulino-sensibilităţii şi a markerilor inflamatori [390,391]; • Creşterea adiponectinei, dovedită la femei cu şi fără diabet zaharat [392]; • Reducerea riscului de diabet zaharat tip 2, efect mai exprimat în cazul femeilor [393]. • Efect de vasodilataţie coronariană. Consumul moderat de cafea a fost asociat cu un risc mai mic de boală coronariană (riscul relativ = 0.82, (p<0.001) la femei, aşa cum rezultă dintr-o meta-analiză a 21 studii ce au inclus 407.806 persoane. Aceeaşi meta-analiză infirmă ipoteza conform căreia consumul de cafea creşte riscul de boală coronariană, atât la femei, cât şi la bărbaţi, indiferent de cantitatea de cafea [394]. Analiza perioadei post-infarct miocardic, din punct de vedere a consumului de cafea, sugerează că un consum uzual de cafea se asociază cu un risc mai mic de mortalitate generală şi cardiacă [395]. Alte studii sugerează că la femei, consumul moderat de alcool reduce riscul de accident vascular cerebral. [396] Efectele negative ale cafelei, respectiv creşterea riscului cardiovascular, pot fi datorate creşterii colesterolului seric, a homocisteinei, a tensiunii arteriale, a disfuncţiei endoteliale şi a rigidităţii aortei. Creşterea colesterolului seric total şi LDL se observă în cazul cafelei preparate prin fierbere, datorită conţinutului în cafestol şi kahweol. Efectul nu se observă, sau este foarte modest, la cafeaua preparată prin filtru, care reţine aceste substanţe [397-399]. Sunt studii care atestă faptul că un consum de cafea preparată la filtru se asociază cu o reducere a riscului de evenimente cardiovasculare, comparativ cu consumul de cafea preparată prin fierbere [400]. Cafeina scade sensibilitatea la insulină, creşte nivelul de homocisteină, rezistenţa vasculară periferică şi astfel tensiunea arterială, creşterea valorilor tensiunii arteriale fiind cu aproximativ 5–10% pentru 1-3 ore şi creşte frecvenţa cardiace [392,398]. Prin blocarea receptorilor de adenozină, cafea457


ua creşte concentraţia de epinefrină, norepinefrină şi cortizol. Consumul de cafea cu conţinut mare de cafeină a fost asociată cu un risc crescut de evenimente coronariene doar la persoanele cu un metabolism încetinit la cafea [385,397,398]. La cei care consumă în mod regulat cafea, efectele cardiovasculare negative sunt diminuate sau absente [399]. Recent, o analiză bazată pe chestionare de frecvenţă alimentară, la un număr mare de persoane (37.514), pe o perioadă de 13 ani, a evidenţiat că un consum moderat de cafea, de 2-3 ceşti/zi, este asociat cu un risc redus de patologie coronariană [384]. Efectele asupra metabolismului glucidic pot fi interpretate în condiţiile consumului acut sau cronic de cafea. În prima situaţie, consumul de cafeină scade sensibilitatea la insulină şi creşte glicemia postprandială. În mod paradoxal, consumul cronic de cafea este asociat cu o reducere a riscului de apariţie a diabetului zaharat tip 2, fără a se putea afirma cu certitudine căreia din componente i se datorează acest efect. Posibilele mecanisme implicate sunt: [381, 400- 403] • Conţinutul de trigonelină, cu efecte de scădere a glicemiei; o ceaşcă de cafea conţine 30-100 mg trigonelină; • Efectul antioxidant al polifenolilor; • Creşterea sensibilităţii la insulină; • Reducerea markerilor de inflamaţie (IL-6, IL-18, TNF- alfa); • Ameliorarea conţinutului lipidic din ficat; • Conţinutul de acid clorogenic ce contribuie la efectele antioxidante, reduce producţia hepatică de glucoză prin inhibarea glucozo-6-fosfatazei, inhibă absorbţia glucozei la nivel intestinal, creşte concentraţia de GLP-1; • Conţinutul în quinide, produşi de degradare a acidului chlorogenic, augmenteză acţiunea insulinei şi utilizarea periferică a glucozei. Consumul acut de cafea poate să scadă rezervele de glucoză, iar consumul a 5 mg/kg cafeină creşte nivelul plasmatic al insulinei.

Efectele asupra greutăţii Consumul de cafea este asociat cu o reducere a greutăţii, principalul mecanism implicat fiind efectul termogenic. Alte mecanisme sunt: stimularea utilizării grăsimilor ca sursă energetică în exerciţiul fizic, creşterea consumului energetic bazal. Aceste efecte asupra controlului ponderal nu sunt datorate în totalitate cafeinei, ci şi alte componente sunt considerate. Administrarea

458


acută de cafeină creşte cu 5–25% rata metabolică bazală, mai mult la persoanele inactive [404].

Efectele asupra bolii neoplazice Majoritatea studiilor efectuate în acest domeniu au evidenţiat o asociere protectivă a consumului de cafea asupra cancerului hepatic, endometrial şi colorectal. În cazul acestuia din urmă se discută ca şi posibile mecanisme reducerea colesterolului, a acizilor biliari şi a secreţiei de steroli la nivelul colonului, creşterea motilităţii acestuia, efecte anti-oxidante şi reducerea toxicităţii diverşilor carcinogeni. Se pare că nu există o asociere între consumul de cafea şi cancerele pancreatic, renal, tiroidian, ovarian, de prostată, sau gastric. În ceea ce priveşte cancerul de sân, datele sunt contradictorii, unele sugerând o posibilă relaţie între consumul crescut de cafea şi cancerul de sân, altele infirmând această asociere. Cancerul de vezică urinară pare să fie asociat cu un consum crescut de cafea (peste 10 porţii/zi), la bărbaţi. Majoritatea studiilor experimentale pe animale nu au pus în evidenţă nici un efect carcinogen al cafelei [405-409].

• • • • • • •

Alte efecte ale consumului moderat de cafea: Creşte absorbţia de fier; Reducerea reacţiilor alergice prin scăderea concentraţiei de histamine [410]; Ameliorarea funcţiei respiratorii, cu reducerea simptomatologiei astmatice [411]; Reducerea incidenţei mortalităţii în ciroza hepatică, prin efect de reducere a gama-glutamiltransferazei [412] ; O serie de suspiciuni asupra efectelor negative ale consumului de cafea asupra metabolismului osos şi al calciului, poliartritei reumatoide, litiazei biliare, reproducerii, nu au fost confirmate [413] ; Creşterea activităţii metabolice şi a mărimii populaţiei de bifidobacterii la nivel intestinal [414,415]; Efect pozitiv la nivel respirator, antimigrenos.

Ceaiul [416-425] Ceaiul este a doua cea mai consumată băutură în lume, după apă şi înaintea cafelei şi a băuturilor alcoolice. Sursa de ceai, indiferent că este ver459


de, negru, alb sau oolong, provine din aceeaşi sursă, Camellia sinensis, prin diferite procedee de fabricaţie. Planta este originară din climatul tropical şi subtropical, în zona Indiei şi Chinei, primele dovezi ale consumului de ceai datând din secolul III. În Europa, ceaiul a fost adus de olandezi la începutul anilor 1600 şi de atunci, consumul acestuia a crescut foarte mult. Se consideră că plantele care cresc la o altitudine de peste 1.500 m au o aromă mai puternică. Există două varietăţi originale de ceai: ceaiul chinezesc (C. sinensis sinensis), cu frunze mici şi ceaiul Assam (C. sinensis assamica), cu frunze mari şi multe varietăţi intermediare produse ulterior. Tot sub numele de ceai sunt cunoscute şi infuziile de diferite alte plante, flori, fructe, deşi nu au aceleaşi caracteristici ca şi ceaiul original. Diversele tipuri de ceai se obţin prin metode specifice de prelucrare a frunzelor Camellia sinesis. În mod normal, după culegere, frunzele de ceai se ofilesc şi suferă un proces de oxidare, prin care frunzele se înnegresc. Pentru oprirea oxidării se folosesc metode termice aplicate în mod controlat după diferite perioade de timp, ceea ce determină şi culoarea şi tipul ceaiului: • Ceaiul verde se obţine din frunze provenite dintr-un proces scurt de oxidare (maxim 2 zile de la cules). Astfel, sunt menţinute majoritatea catechinelor; • Ceaiul negru se obţine din frunze provenite dintr-un proces lung de oxidare (2 – 4 săptămâni de la cules), ceea ce dă şi culoarea închisă. Catechinele din ceai sunt astfel polimerizate şi se transformă în teaflavine şi tearubigine; • Ceaiul alb se obţine din mugurii şi frunzele foarte tinere, care sunt tratate termic pentru oprirea fermentării şi deshidratate. Dat fiind că acest tip de ceai este cel mai aproape de forma naturală, este menţinut conţinutul foarte ridicat de polifenoli; • Ceaiul oolong este un tip intermediar între ceaiul verde şi cel negru, dat fiind că provine din frunze menţinute în procesul de oxidare timp de 2-3 zile (sau mai mult). Proprietăţile acestuia sunt apropiate fie de ceaiul verde, fie de cel negru, în funcţie de perioada cât a stat la oxidat; • Ceaiul pu-erh provine din frunzele mari de ceai, culese manual din copaci de ceai bătrâni. Este dublu fermentat şi supus unui proces de „îmbătrânire”, ceea ce îi conferă aromă şi proprietăţi organoleptice şi medicale deosebite. După modul de prelucrare, există două tipuri: sheng (crud) sau shu; • Ceaiuri combinate din mai multe tipuri, în scopul de a obţine gusturi 460


diferite. În acest sens pot fi şi aromatizate folosind flori, uleiuri volatile naturale sau arome artificiale. Ceaiul conţine o mare cantitate de flavonoide, numite catechine, ceea ce îl face o sursă importantă de substanţe anti-oxidante, alături de aminoacizi, teină (cafeină), uleiuri esenţiale, tanini, teaflavină şi tearubigină (în ceaiul negru), calciu, fier, fluor, polizaharide, vitamine (C, E, K), alcaloizi (teobromina, teofilina, dimetilxantina, xantina, adenina). Capacitatea anti-oxidantă a unei căni de ceai verde sau negru este de două ori mai mare decât a unui suc de fructe. Grupele majore de flavonoide catechine sunt: catechin, epicatechin, epigallocatechin, epicatechin Gallate, epigallocatechin Gallate (forma cea mai frecventă în ceaiul verde şi negru). Din acest punct de vedere, ceaiul verde are în compoziţie aproximativ 15% flavonoide, 12% catechine şi 2,7% cafeină, iar ceaiul negru 17% flavonoide, 2% catechine şi 3,5% cafeină. În general, frunzele uscate de ceai au în compoziţie proteine 25%, grăsimi 6,5%, glucide 40,8%, cofeină 3,3% şi tanin 13%. Ceaiul verde conţine cei mai puternici antioxidanţi. Catechinele reprezintă până la 85% din polifenoli, în frunzele uscate de ceai poate ajunge până la 22%, iar în forma lichidă de ceai poate conţine 4-140 mg/g. Biodisponibilitatea şi absorbţia catechinelor este considerată sub 25%. După absorbţie, catechinele sunt rapid metabolizate şi eliminate. Pentru menţinerea unui efect optim al catechinelor, ceaiul trebuie consumat în mod regulat. Asocierea laptelui la ceai, mai ales la cel negru, este foarte frecventă. Deşi această combinaţie a fost mult studiată, rezultatele sunt încă neconcludente, sugerând fie efecte minime, fie o oarecare reducere a conţinutului de catechine. Nu există date certe referitoare la cantitatea de ceai necesară unei acţiuni anti-oxidante optime, se pare totuşi că e nevoie de 3 – 6 ceşti / zi. Dintre aminoacizi, L-teanina este forma preponderentă. Aceasta acţionează la nivelul creierului crescând nivelul neurotransmiţătorilor (serotonină, dopamină, GABA-acid gama-aminobutiric), ceea ce poate avea rol în reglarea anxietăţii, ameliorarea calităţii somnului, creşterea performanţei cognitive şi atenţiei, a imunităţii, controlul tensiunii arteriale [416-418]. Efecte benefice asupra: [384, 419-183] • Sistemului cardiovascular: ameliorarea elasticităţii vaselor de sânge şi a funcţiei endoteliale, prevenţia bolilor cardiovasculare prin scăderea nivelului de LDL-colesterol, atenuarea proceselor inflamatorii asociate aterosclerozei, reducerea trombozei; reducerea morbidităţii şi 461


mortalităţii coronariene. • Sistemului nervos: ameliorarea funcţiei cognitive, a atenţiei, a calităţii somnului; • Bolilor neoplazice, cu scăderea riscului prin întărirea sistemului imunitar împotriva toxinelor, contracararea efectelor fumatului, efect antiinflamator: • Sistemului osos, prin ameliorarea stării articulaţiilor la pacienţii cu artrită reumatoidă şi menţinerea densităţii osoase normale la femei; • Metabolismului, prin accelerarea acestuia datorită capacităţii termogenice. Ceaiul este asociat cu efecte benefice în controlul ponderal, glicemic şi lipidic; • Sistemului imunitar, prin stimularea celulelor gama-delta T, cu rol în protecţia antivirală, a toxiinfecţiilor alimentare, asigurând şi protecţie antibacteriană a cavităţii bucale; • Tegumentelor, prin ameliorarea unor eczeme sau iritaţii de cauză alergică. Modul de preparare a ceaiului este important pentru păstrarea proprietăţilor organoleptice ale diferitelor tipuri şi depinde de forma de prezentare (ceai frunze sau ceai la plic). În general: • Ceaiul verde este infuzat în apă la o temperatură care să nu depăşească 70 grade Celsius. Cu cât temperatura este mai scăzută, cu atât timpul de infuzare poate fi mai lung şi astfel aroma va fi mai puternică; • Ceaiul negru se infuzează la 85-100 grade Celsius, timp de 3 minute; • Ceaiul oolong se recomandă a fi infuzat 3 minute la 80 grade Celsius; • Ceaiul pu-erh se infuzează 3-5 minute, în apă la 100 de grade Celsius. Alături de efectele benefice asupra stării de sănătate, ceaiul, mai mult poate decât alte produse, rămâne obiectul unor ritualuri de lungă şi bogată tradiţie. 10.9. DIETA MEDITERANEANĂ Dieta Mediteraneană (DMed) este în prezent recunoscută ca fiind de referinţă atunci când se vorbeşte despre o alimentaţie sănătoasă. Chiar dacă nu există o dietă unitară în ţările aflate în zona Mediteraneană, elementele comune, specifice zonei, au consacrat “dieta Mediteraneană” ca fiind un tip 462


de alimentaţie cu certe beneficii asupra stării de sănătate. Astfel, DMed tradiţională din Grecia, poate include lipide până la 40% din totalul energetic, comparativ cu DMed tradiţională din Italia şi Spania, unde lipidele sunt mai puţine, până la 30%, iar glucidele complexe, în principal din paste, sunt mai multe. DMed tradiţională, de referinţă, include opt componente caracteristice: [426-431] (Figura 10.4.) • Consumul crescut de fructe şi legume • Consum crescut de vegetale proaspete • Consum crescut de cereale (inclusiv pâine), nuci şi seminţe • Consum de ulei de măsline, măsline • Consum moderat de produse lactate (în principal brânză şi iaurt) • Consum redus de carne (se preferă peşte, pui şi mai rar carnea roşie) • Consum moderat de ouă (0-4/săptămână) • Vin în cantităţi moderate. În termeni nutriţionali, DMed înseamnă un aport crescut de acizi graşi mono- şi poli-nesaturaţi, în “detrimentul” acizilor graşi saturaţi şi aport crescut de antioxidanţi, reprezentaţi de flavonoidele existente în fructe, legume şi verdeţuri, precum şi în uleiul de măsline. În general, aportul de lipide este între 25% şi 35% din totalul energetic, cu conţinut redus de lipide saturate (≤ 7-8% din totalul caloric), cu un indice mic al raportului dintre acizii graşi omega-6 şi omega-3 şi bogat în fibre alimentare. Peştele şi produsele marine sunt sursă bogată de proteine, vitamină A şi D, calciu (dacă se consumă şi oasele peştilor mici). Fructele sunt bogate în vitamina C, B şi vitamina A, în cazul fructelor roşii şi galbene. Mazărea, lintea, boabele de fasole, sunt surse bogate de glucide complexe, fier şi fibre. Nucile, fisticul, alunele şi seminţele (mai ales cele de susan) conţin minerale, uleiuri esenţiale, vitamină E şi fibre. Vegetalele proaspete sunt sursă bogată de vitamine B şi C, minerale şi fibre. Verdeţurile şi ierburile aromatice, usturoiul, conţin minerale, au efect antiseptic, antiinfecţios şi asigură gustul plăcut, specific DMed. Diferenţele între DMed şi celelalte tipuri de dietă sunt de aproximativ 15% din punct de vedere al aportului de colesterol (mai mic) şi de vitamine şi minerale (mai mare, în special în calciu, iod, zinc, selenium şi mangan) [427]. Analize nutriţionale ale DMed, au demonstrat că extractele de ierburi şi verdeţuri din Creta au capacităţi antioxidante crescute, prin reducerea peroxidării lipidelor. [432,433]. Uleiul de măsline este considerat ca fiind unul dintre elementele 463


centrale ale DMed, datorită proprietăţilor sale specifice, diferite de cele ale celorlalte uleiuri vegetale. Conform legendei, Aristeo, fiul lui Apollo, a fost primul care a presat măslinele şi a obţinut ulei de măsline, acesta fiind singurul tip de ulei obţinut din fructul întreg, fără utilizarea de solvenţi, aşa cum se întâmplă în cazul celorlalte uleiuri din diverse seminţe. Acest proces asigură ca toate substanţele din măslină să fie transferate în ulei, astfel încât, pe lângă conţinutul crescut de acid oleic, uleiul de măsline conţine şi alte substanţe cu efect benefic, în principal antioxidanţi, care dau şi gustul şi aroma specifice. Conţinutul în aceste substanţe depinde de calitatea solului, de gradul de coacere al măslinelor şi de modul de preparare şi de stocare [434,435]. Efectele benefice ale Dietei Mediteraneene sunt atribuite în principal consumului crescut de ulei de măsline. Pe de o parte, acesta este o sursă importantă de acizi graşi mononesaturaţi, pe de altă parte, are capacitatea de a menţine componentele lipofilice din fructe, alfa-tocoferolul şi compuşii fenolici, toţi cu proprietăţi antioxidante şi antiinflamatorii puternice [436-438]. Nucile, alunele şi seminţele folosite (susan, fistic, floarea soarelui etc) au un profil lipidic favorabil şi reprezintă o sursă bogată de nutrienţi şi alţi compuşi bioactivi, cum sunt fibrele, fitosterolii, acidul folic, antioxidanţii, ce influenţează în mod pozitiv riscul cardiovascular. Nucile şi alunele au un conţinut mare de acizi graşi polinesaturaţi, în principal acid alfa-linoleic şi omega-3, ce conferă proprietăţi antiaterogene adiţionale [439,440]. La acestea se adaugă şi efectele antioxidante ale vinului şi ceaiului negru, utilizate în zonă [433]. Dieta Mediteraneană tradiţională este considerată a-şi avea originea în Grecia şi mai ales Creta, precum şi în sudul Italiei şi a devenit cunoscută odată cu primul studiu de evaluare a asociaţiei dintre stilul de viaţă şi în mod special alimentaţia şi patologia cardiovasculară. “Seven Countries Study” a debutat în anul 1958 şi a demonstrat că în populaţia greacă urmărită şi analizată până prezent, stilul de viaţă şi DMed specifice zonei, au fost asociate cu o rată redusă a patologiei coronariene, canceroase sau alte boli cronice şi cu o speranţă de viaţă mai mare [441]. Ulterior, multe studii au demonstrat că DMed poate juca un rol important în menţinerea stării de sănătate şi prevenţia unor boli, în principal a celor aterosclerotice şi metabolice. Aceste efecte benefice se manifestă şi la vârste înaintate şi la cei cu exces ponderal, sau la populaţiile din alte zone, care 464


adoptă DMed [442-444]. Posibilele mecanisme implicate sunt: ameliorarea profilului lipidic cu reducerea LDL-colesterolului şi a oxidării acestuia, creşterea HDL-colesterolului, ameliorarea funcţiei endoteliale, reducerea tensiunii arteriale, a markerilor inflamatori şi a stresului oxidativ, asociate celorlalte componente ale stilului de viaţă sănătos [436,437,445,446]. Figura 10.4. Piramida Dietei Mediteraneene [după 426,428,430]

Carne roşie – 4 porţii pe lună, - cantităţi mici Dulciuri-3 p

Ouă – 3 p

Pui – 4 porţii

Activitate Fizică Zilnică

De câteva ori pe săptămână

Peşte – 5-5 porţii Brânză, iaurt – 2 porţii

Vin în cantităţi moderate

Ulei de măsline Fructe 3 porţii

Fasole Boabe, Legume, Nuci, Alune

Vegetale 6 porţii

Zilnic

Pâine, paste, orez, couscous, mămăligă, alte cereale, cartofi 8 porţii

Consum suficient de apă (minim 6 pahare /zi); Consum redus de sare, înlocuirea cu ierburi aromatice

Există multiple studii care au demonstrat efectele benefice ale DMed în: [429,433,436,437,442-454] • Prevenţia bolilor coronariene; • Prevenţia episoadelor coronariene acute; • Prevenţia şi controlul sindromului metabolic; 465


• Prevenţia diabetului zaharat tip 2; • Controlul lipidic; • Reducerea riscului cardiovascular; • Creşterea speranţei de viaţă şi a longevităţii. Studii moleculare, clinice şi epidemiologice au sugerat că asocierea factorilor genetici, culturali şi socioeconomici pot avea influenţe în realizarea beneficiilor maxime ale DMed [455]. Efectele benefice ale DMed se extind şi asupra altor domenii ale patologiei, existând dovezi că aceasta ar reduce riscul pentru boala Alzheimer şi Parkinson, pentru cancer în general şi pentru cel al tractului digestiv superior, laringian şi de piele, în mod special, pentru astm bronşic şi alergii [456-461]. Studii in vitro au demonstrat că DMed, prin uleiul de măsline, ar interveni şi în prevenţia şi tratamentul infecţiei cu Helicobacter pylori şi astfel, a ulcerului şi gastritelor [462]. Studiile epidemiologice ce au vizat DMed au stat la baza elaborării de scoruri de evaluare a tipului de alimentaţie, atât la nivel individual, cât şi la nivel populaţional [463,464]. Aplicarea acestor scoruri poate evalua gradul de aderenţă la DMed şi modalitatea de modificare a dietei. Un punctaj minim indică o aderenţă foarte scăzută la DMed, în timp ce un punctaj de 7-9 indică o aderenţă crescută. Pentru cei care aderă la acest tip de alimentaţie, o creştere cu 2 puncte a scorului este asociată cu ameliorări semnificative ale stării generale de sănătate, prin reducerea cu 9% a mortalităţii de orice cauză şi de cauză cardiovasculară şi cu 6% a mortalităţii prin cancer. Un astfel de scor este prezentat în Tabelul 10.15. Adoptarea unei DMed presupune: • Utilizarea uleiului de măsline ca sursă principală de lipide, înlocuirea altor lipide cu ulei de măsline; • Consum de fructe proaspete, cu limitarea dulciurilor cu conţinut crescut de zahăr şi grăsimi; • Consum crescut de legume şi vegetale, cereale, seminţe; • Consum zilnic moderat de brânză şi iaurt; • Consum moderat de peşte, pui şi ouă; • Consum redus de carne roşie, de cîteva ori pe lună; • Consum moderat de băuturi alcoolice (cel mult 2 pahare/zi pentru bărbaţi, 1 pahar/zi pentru femei) 466


Tabelul 19.15. Scorul Dietei Mediteraneene [după 451,464]

Grupa alimentară Vegetale Legume Fructe Nuci, alune Cereale integrale Carne roşie şi produse de carne Peşte

Alimente incluse Toate cu excepţia cartofilor Tofu, mazăre, fasole boabe Toate fructele şi sucurile de fructe Alune, unt de arahide, arahide, seminţe, fistic Cereale, pâine neagră, orez brun Hot dog, hamburger, carne de vită Peşte, creveţi

Raportul lipide mononesaturate/ saturate Alcool Vin, bere, lichior O puncte dacă nu este îndeplinit criteriul

Criterii pentru 1 punct Mai mult decât aportul mediu (porţii/zi) Mai mult decât aportul mediu (porţii/zi) Mai mult decât aportul mediu (porţii/zi) Mai mult decât aportul mediu (porţii/zi) Mai mult decât aportul mediu (porţii/zi) Mai puţin decât aportul mediu (porţii/zi) Mai mult decât aportul mediu (porţii/zi) Mai mult decât aportul mediu (porţii/zi) 5-25 grame / zi

10.10. DIETA VEGETARIANĂ [465- 545] 1. Termenul de „vegetarian” defineşte o persoană care nu consumă carne, pui sau peşte în alimentaţia sa, cu sau fără folosirea de ouă şi de produse lactate. 2. Dietele bogate în fructe şi vegetale au efect protector faţă de bolile cronice degenerative. Acest efect se datorează în principal conţinutului bogat în antioxidanţi şi fitochimicale, care previn alterarea oxidativă. 3. Studiile comparative au demonstrat că cea mai bună modalitate de abordare atât a dietei omnivore cât şi a celei vegetariene este cea ştiinţifică. 4. Vegetarianismul nu este o religie, este un program alimentar cu solide baze ştiinţifice. 5. Renunţarea la consumul de carne nu este similară cu o dietă sănătoasă. 6. Asemenea dietei omnivore şi dietele vegetariene pot fi deficitare. Pericolul creşte odată cu creşterea limitării alimentelor folosite. 467


10.10.1. Context istoric Deşi cuvântul “vegetarianism” a fost folosit pentru prima dată în 1847 de Societatea Vegetariană din Regatele Unite, rădăcinile sale se întind până în antichitate. [465] Dieta bogată în fructe, cereale şi zarzavaturi a fost tocmai alimentaţia originară a omului.[466] Cartea Genezei, una din perlele literaturii mondiale, scrisă de către Moise acum 3500 de ani spune: “... orice iarbă care face sămânţă şi care este pe faţa întregului pământ şi orice pom care are în el rod de sămânţă, aceasta să fie hrana voastră”. [467] De altfel specialiştii admit faptul că dieta omului a trecut prin cel puţin trei faze. Faza originară - o alimentaţie bazată pe plante, o a doua fază caracterizată prin creşterea consumului de carne, şi faza “supermarket” a alimentaţiei, bogată în grăsimi saturate, cu un conţinut scăzut de fibre. [466] Deşi cele mai mari religii orientale – budhismul, brahmaismul şi hinduismul elogiau dieta vegetariană, vegetarianismul nu este o religie. Cu toate că pe parcursul vremii practicarea sa a fost asociată cu puritate spirituală, cu holism, abnegaţie şi concepţii victoriene (sănătate trupească, mintală şi spirituală), vegetarianismul este pur şi simplu un program alimentar care selectează acele alimente de origine vegetală care pot să asigure necesarul de substanţe nutritive pentru o sănătate deosebită. Cu toate că nu erau vegetarieni, în sensul strict al cuvântului, filozofii greci Pitagora, Socrate şi Platon recomandau alimentaţia pe bază de vegetale ca parte a unui program de viaţă natural şi igienic. La sfârşitul secolului al XVIII-lea şi începutul secolului XIX-lea s-au organizat în Anglia primele societăţi vegetariene, exportate mai târziu în coloniile britanice în special în America de Nord. Sylvester Graham a fost unul din primii adepţi a vegetarianismului în Lumea Nouă. Graham a intrat în istoria alimentaţiei umane propunând folosirea făinii integrale. Progresele ştiinţifice ale ultimelor decenii din secolul XX au schimbat mult înţelegerea noastră privind rolul alimentaţiei în menţinerea sănătăţii şi apariţia bolilor. Secolul XX, înseamnă o nouă etapă în istoria vegetarianismului, la început fiind ridiculizat, apoi combătut cu violenţă iar în cele din urmă, după anii 1980, este acceptat ca având bază ştiinţifică.[468] Dacă până în anii 1970 argumentele forte pentru dieta vegetariană erau de natură etică, vegetarienii au fost motivaţi mai mult de drepturile anima468


lelor sau motive ecologice decât de principiile sănătăţii, astăzi argumentele cele mai puternice sunt de natură medicală. Este din ce în ce mai clar că dieta carnată şi produsele animale sunt o componentă importantă dacă nu chiar ingredientul numărul 1 al stilului de viaţă nefast, sedentar şi supraabundent din secolul XXI. Astăzi avem dovezi ştiinţifice clare cu privire la avantajele unui regim lipsit de carne. Locuitorii din Okinawa, tribul Hunza din Asia Centrală şerpaşii din Nepal, Adventiştii de Ziua a Şaptea, urmând un regim alimentar simplu pe bază de vegetale, s-au bucurat şi se bucură de o sănătate mai bună. Consensul ştiinţific actual este că alimentaţia bazată în cea mai mare parte pe alimente vegetale poate preveni cel mai bine deficienţele nutritive şi bolile cronice ale civilizaţiei. 10.10.2. Definiţie - Terminologie Terminologia vegetarianismului este destul de heterogenă. Literatura anglo-saxonă prin noţiunea de “dietă vegetariană” înţelege alimentaţia care exclude doar carnea, pe când celelalte produse animale (ouă, lapte) sunt admise. În literatura germană mai veche, vegetarian înseamnă o persoană care exclude toate produsele de origine animală. În general, termenul de „vegetarian” defineşte o persoană care se hrăneşte numai cu sau în principal cu alimente de origine vegetală, o persoană care în principiu se abţine de a consuma alimente de origine animală sau cel puţin cele care se obţin prin distrugerea vieţii. Dieta vegetariană este clasificată, de obicei în funcţie de tipul de aliment de origine animală folosită. (Tabelul 10.16.) Tabelul 10.16. Clasificarea diferitelor diete vegetariene [după 468]

Tipul de dietă

Alimente incluse

Alimente excluse

Lacto-vegetariană [LO]

cereale, legume, fructe, seminţe, leguminoase, lapte, lactate

carnea roşie, carnea de pui, peşte, ouă

Lacto-ovo vegetariană [LOV]

cereale, legume, fructe, nuci, seminţe, leguminoase, ouă, lactate

carnea roşie, carnea de pui

Pesco-vegetariană

cereale, legume, leguminoase, fructe, lactate,ouă, peşte

carnea roşie şi de pui

469



carne de pui, carne roşie lapte, lactate, ouă, alimente care conţin produse animale (ex. Cazeina)

Vegană (vegetarian total)

cereale, legume, fructe, leguminoase, nuci, seminţe.

Fructariană

fructe, zarzavaturi (care d.p.d.v. botanic sunt fructe- roşii, vinete), nuci şi seminţe

Macrobiotică

cereale, legume, zarzavaturi

carnea roşie, carnea de pui, peşte, produse lactate, ouăle, fructele tropicale.

Alimente crude

Zarzavaturi, nuci, seminţe, cereale încolţite, păstăi incolţite

carnea de pui, carnea roşie, peşte, plante sau alimente gătite.

carne de pui, carnea roşie, peşte, ouă, lapte, lactate, cereale, majoritatea zarzavaturilor

Noţiunea de “vegan” poate crea confuzii, deoarece nu se referă numai la dietă, ci este de fapt o filozofie. Veganii nu folosesc produse de origine animală nici ca îmbrăcăminte (piele, lână) şi resping de obicei şi medicina tradiţională. De aceea folosirea termenului de vegetarian total sau strict este mai fericită. Dacă până acum în caracterizarea dietei vegetariene accentul se punea numai pe alimentul EXCLUS (carnea), astăzi, tendinţa este de a accentua beneficiul alimentelor INCLUSE în dieta vegetariană (fructe, cereale integrale, leguminoase). Unii autori chiar recomandă folosirea în literatura de specialitate a noţiunii: dietă bazată pe plante. [468] Tabelul 10.17. Clasificarea dietelor [modificat după 471,472]

Tip dietă VEGAN LACTO-OVO PESCOVEGETARIAN SEMIVEGETARIAN NONVEGETARIAN

470

Carne NU NU

Pasăre / peşte NU NU

NU

DA

Lactate / ouă NU DA DA

DA (carne roşie, DA DA peşte, pasăre, mai puţin de o dată pe săptămână) DA DA DA (mai mult decât o dată pe săptămână)


Motivele acceptării vegetarianismului: Deşi, din punct de vedere istoric, principalul motiv de a accepta dieta vegetariană a fost cel religios, astăzi, sunt tot mai mulţi care o acceptă din punct de vedere medical, având în vedere efectele sanogene pe care le prezintă această dietă. Alte motive: - economice: dietele vegetariene sunt mai ieftine decât cele bazate pe consumul de carne; - ecologice: diferenţele uriaşe între producerea surselor de alimente vegetale şi cele animale; - etice: bazate pe convingerea conform căreia creşterea intensivă a animalelor pentru alimentaţia umană este inacceptabilă; - morale: obiecţie la uciderea animalelor. 10.10.3. Aportul şi statusul nutritiv la vegetarieni A. Poziţia Asociaţiei Dietetice Americane (ADA) ADA, cea mai mare autoritate în materie de nutriţie, datorită celor mai multe studii şi articole de nutriţie publicate, în recenta luare de poziţie din vara anului 2009, declară: [472] - alimentaţia vegetariană este sănătoasă, fiind adecvată din punct de vedere nutriţional, având valenţe curative în prevenţia sau tratamentul unor boli (boli cardiovasculare, diabetul) sau efecte preventive în ceea ce priveşte apariţia cancerului; - dietele vegetariene bine planificate pot fi sănătoase în oricare dintre stadiile ciclului vieţii (sarcina, lactaţia, primii ani de viaţă, copilăria şi adolescenţa), fiind potrivite şi pentru sportive; - dietele lacto-ovo-vegetariene sunt asociate cu un risc mai scăzut de mortalitate de cauză ischemică coronariană. Vegetarienii par să aibă un nivel mai scăzut al colesterolului total şi LDL, valori mai scăzute de tensiune arterială şi o rată mai mică a diabetului de tip 2. Vegetarienii au un indice de masă corporală mai mic şi rate mai scăzute ale incidenţei cancerelor. - caracteristicile dietei vegetariene care pot reduce riscul de boli cronice sunt: aport scăzut de grăsimi saturate şi colesterol, aport mai crescut de fructe, zarzavaturi, legume, cereale integrale, nuci şi seminţe, produse din soia şi elemente fitochime. 471


B. Poziţia comună a Asociaţiei Dietetice Americane şi a Asociaţiei Dieteticienilor Canadieni ADA şi organizaţia Dieteticienilor Canadieni” consideră că “o dietă vegetariană bine planificată este favorabilă sănătăţii, adecvată din punct de vedere nutriţional, aducând beneficii în ceea ce priveşte prevenirea şi tratamentul anumitor boli cronice”. [471] C. Poziţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii OMS, prin comisia de experţi, consideră că “Obiectivele nutriţionale indică faptul că nevoile de sănătate ale populaţiei sunt întâmpinate în modul cel mai adecvat de o alimentaţie bogată în hidraţi de carbon, săracă în grăsimi, bogată în alimente cu fibre (cereale, leguminoase) şi cu cantităţi considerabile de fructe şi legume”. [479] • Aportul energetic Aportul energetic la vegetarieni are tendinţa să fie similar cu cel al nevegetarienilor, excepţie făcând copiii, în special sub 10 ani, la care este mai mică. Cerealele integrale, leguminoasele, nucile şi seminţele acoperă în mod corespunzător necesarul zilnic de calorii. • Aportul proteic Una din cele mai frecvente probleme legate de dieta vegetariană este aportul suficient (calitativ şi cantitativ) al proteinelor de origine vegetală. Şi astăzi este încă răspândită ideea greşită că proteinele vegetale sunt de valoare inferioară, ele conţinând aminoacizii esenţiali într-o cantitate nesatisfăcătoare care nu poate acoperi necesităţile de proteine exclusiv cu proteinele vegetale. În prezent se cunoaşte că prin sisteme metabolice foarte complexe, organismul uman poate obţine toţi aminoacizii esenţiali din varietatea naturală de proteine vegetale. [538] Calitatea proteică a proteinelor vegetale este evaluată pe baza scorului PDCAAS (Protein Digestibility-Corrected Amino-Acid Score), o metodă de evaluare a calităţii proteinei pe baza necesarului de aminoacizi la om. [539] Acest scor relevă suficienţa proteinelor vegetale pentru satisfacerea nevoilor organismului. (Tabelul 10.18.)

472


Tabel 10.18. Scorul de digestibilitate proteică corectată (PDCAAS) [539]

Aliment Ou Lapte Proteină din soia Boabe de soia Carne de vită Fasole Grâu integral Linte

Valoarea PDCAAS 1,0 1,0 1,0 0,9 0,9 0,68 0,54 0,52

Nivelul sigur de consum de proteine la adulţi, în funcţie de PDCAAS conform OMS (Tehnical Report 935, 2002) este prezentat în Tabelul 10.19. Tabelul 10.19. Nivelul sigur de consum de proteine la adulţi [539]

Nivelul sigur de consum proteină (g/zi) PDCAAS = 1,0 33 42 50 58 66

Greutate (kg) 40 50 60 70 80

Nivelul sigur de consum de proteină vegetală (g/zi) PDCAAS = 0,75 41 53 63 73 83

În Tabelul 10.20. este prezentat conţinutul de aminoacizi esenţiali al unor proteine şi necesităţile de aminoacizi pentru adulţi Tabelul 10.10.5. Conţinutul de aminocizi esenţiali al unor proteine [511]

Aminoacid g/100 g

Necesar (mg/kg corp /zi)

Grâu

Soia

Cartofi

Orez

Fasole

Combinaţie cereale + leguminoase

Fenilalanină

14

4,9

4,9

4,0

5,3

5,2

5,25

10,5

3,6

4,5

3,8

4,6

4,2

4,4

Leucină

14

7,3

7,3

6,0

9,0

7,6

8,4

Lizină

12

3,1

6,4

4,8

3,9

7,2

5,55

Metionină + cistină

13

1,6

1,3

1,3

2,3

1,0

1,65

Triptofan Valină

3,5 10

1,2 4,8

1,3 4,8

3,8 1,6

1,5 6,3

1,0 4,6

1,25 5,45

Izoleucină

473


Există cel puţin trei argumente de bază în favoarea suficienţei nutritive a proteinelor vegetale: - în primul rând se ştie cu certitudine că nu există o trebuinţă pentru proteine per se, ci mai de grabă pentru anumiţi aminoacizi, aşa încât necesităţile organismului în proteine pot fi acoperite, fie de către sursele animale, fie de către sursele vegetale; - în al doilea rând, există proteine vegetale cu valoare biologică ridicată (ex. proteinele din cartofi, soia sau orez). De altfel proteinele din soia sunt considerate identice ca valoare nutritivă cu proteinele din carne. [469, 499, 508-510] - în al treilea rând, deşi proteinele vegetale au o valoare biologică mai scăzută, totuşi calitatea proteinelor din dieta vegetariană nu se deosebeşte esenţial de proteinele din dietele omnivore, deoarece aminoacizii din plante se completează reciproc.[469, 473,477-480] Combinaţia dintre cereale şi leguminoase reprezintă un exemplu potrivit de compensare, ce intervine în mod natural în cazul alimentaţiei de origine vegetală. Proteinele din ouă şi lapte din cadrul alimentaţiei LOV asigură cantităţi adecvate de aminoacizi esenţiali. Necesarul organismului este acoperit şi atunci când cele două proteine nu sunt consumate la aceeaşi masă, ci în cursul aceleiaşi zile. [472, 489, 490] Amestecurile de proteine din cereale, legume, zarzavaturi, seminţe, nuci, consumate în cursul unei zile, sunt complementare din punct de vedere al profilului aminoacizilor, fără a fi nevoie de o planificare riguroasă a consumului de proteine la fiecare masă. [539] Aminoacizi limitativi (deficitari). Un aminoacid esenţial prezent în proteinele alimentare într-o cantitate insuficientă, limitând astfel abilitatea organismului de a produce proteine, este considerat aminoacid limitativ (deficitar). Din acest punct de vedere doi aminoacizi esenţiali prezintă un interes ridicat in dietele vegetariene: lizina - un aminoacid limitativ din cereale şi metionina, aminoacidul limitativ din leguminoase. Tabelul 10.21. prezintă sursele de aminoacizi esenţiali pentru vegetarieni şi posibilităţile de combinare ale acestora.

474


Tabelul 10.21.Sursele de aminoacizi esenţiali pentru dieta vegetariană [470, 490]

Grupa alimentară

Aminoacidul limitativ

Aminoacidul prezent

Combinaţie

Cereale

lizină, izoleucină

cistină, metionină, treonină

cereale + leguminoase cereale + lapte

Leguminoase

metionină, eistină

lizină, treonină

leguminoase + cereale leguminoase + seminţe

Nuci şi seminte

lizină, izoleucină

cistină, metionină

seminţe + leguminoase

Zarzavaturi

cistină, metionină,

lizină, triptofan

zarzavaturi + cereale zarzavaturi + ouă

Avantajele proteinelor vegetale Merită menţionate cel puţin două avantaje majore legate de consumul de proteine de origine vegetală: - alimentele bogate în proteine vegetale au şi un conţinut crescut de fibre, vitamine şi minerale şi un conţinut scăzut de lipide saturate; - aportul crescut de proteine, în special cele de origine animală, bogate în aminoacizi cu sulf, favorizează eliminarea urinară a calciului, crescând riscul de osteoporoză şi de afecţiuni renale. [477-478] • Aportul lipidic Nu există nici o dificultate în acoperirea necesităţilor lipidice ale organismului cu lipidele de origine vegetală. Uleiurile din seminţele uleioase, germenii de cereale, măslinele şi nucile au o înaltă valoare nutritivă. Lipidele de origine vegetală diferă de cele animale sub două aspecte: sunt lipsite de colesterol şi în general conţin toţi acizii graşi esenţiali, monoşi polinesaturaţi, în proporţie mult superioară lipidelor de origine animală. [Tabelul 10.22.]

475


Tabelul 10.22. Conţinutul lipidic din unele alimente [modificat după 480]

Sursa

Acizi graşi saturaţi

Acizi graşi Acidul linoleic mononesaturaţi

Acidul linolenic

Ulei de in

9

20

17

54

Ulei de rapiţă (canola)

6

58

26

10

Ulei de floarea soarelui

11

20

69

0

Ulei de susan

15

46

41

0

Ulei de porumb

13

25

61

l

Ulei de măsline

14

77

8

1

Ulei de soia

15

24

54

7

Untură

41

47

11

1

Ulei de arahide

18

48

34

0

Grăsime de vită

52

44

3

l

Unt

66

30

2

2

Grăsime de pui

31

47

21

1

După cum reiese din tabelul de mai sus, dietele vegetariene sunt bogate în acizi graşi omega 6 (linoleic), dar pot fi sărace în acizi graşi omega 3 (linolenic). Rezultatul acestui dezechilibru ar putea fi o producţie scăzută în EPA (acid eicosapentaenoic) şi DHA (acid docosahexaenoic). Fiindcă bioconversibilitatea acidului alfa linoleic (ALA) în EPA şi DHA este scăzută la om, în special în cazul DHA, nivelul acestora este mai scăzut la vegetarieni, de aceea au nevoie de surse bune de ALA (seminţe de in, nuci, ulei de canola, soia). Această recomandare este valabilă în special pentru gravide şi lăuze, având în vedere rolul esenţial al acestora în dezvoltarea sistemului nervos central. Acizi graşi omega 3 din plante scad riscul morţii subite. [491] Efectul sanogen al lipidelor vegetale se datorează conţinutului înalt de acizi graşi nesaturaţi, asigurând o protecţie importantă împotriva bolilor cardio-vasculare. Compuşii lipidici minori din produsele vegetale au efecte fiziologice majore: - Fosfolipidele ameliorează coeficientul de utilizare al alimentelor favorizând creşterea şi dezvoltarea organismului, măresc capacitatea de muncă intelectuală; - Lecitinele din soia au intrat în terapia bolilor cardio-vasculare având 476


efect hipocolesterolemiant; - Fitosterolii au capacitatea de a reduce atât colesterolul endogen cât şi pe cel exogen. 10.10.4. Aportul de hidraţi de carbon şi de fibre vegetale Hidraţii de carbon se regăsesc aproape în exclusivitate în alimente de origine vegetală. De fapt şi omnivorii îşi acoperă necesarul organismului în hidraţi de carbon tot din produsele vegetale. Dieta vegetariană asigură un aport mai mare de hidraţi de carbon în comparaţie cu cea omnivoră. Vegetalele - cereale integrale, fructe, leguminoase - sunt cele care, pe lângă hidraţii de carbon, furnizează şi un aport superior de vitamine şi minerale, ceea ce îi avantajează pe adepţii dietei vegetariene. Caracteristica alimentaţiei de tip vegetarian este şi aportul relativ mare de fibre alimentare, în contrast cu dietele omnivore a secolului XXI, în care dezvoltarea industriei agro-alimentare, realizarea nutrimentelor concentrate şi rafinate, a determinat reducerea alimentelor bogate în fibre. Mecanismul de acţiune a fibrelor (senzaţia de saţietate, creşterea bolului fecal, absorbţia sărurilor biliare, diluarea şi împiedicarea absorbţiei chimicalelor, a toxinelor şi a cancerigenelor, accelerarea pasajului acestora prin colon, ponderarea eliberării insulinei), explică în mare parte rolul sanogen al alimentaţiei vegetariene. 10.10.5. Aportul de minerale • Fierul Deşi fierul este omniprezent, disponibilitatea lui din alimentele vegetale este mai scăzută comparativ cu cele de origine animală, în consecinţă vegetarienii par a fi mai predispuşi la lipsa de fier decât omnivorii. Grupele de risc sunt în special fetele adolescente, femeile în timpul sarcinii, sugarii şi copiii mici. Alimentele pe bază de plante conţin fier non-hem, care este mai sensibil decât fierul hem din alimentele de origine animală, atât la inhibitorii cât şi la stimulatorii absorbţiei de fier. Deşi cantităţile de fier ingerate de vegetarieni sunt mai mari, absorbţia fierului este mai mică (5-10%), decât la nevegetarieni (10-15%). Importanţa clinică a acestui fapt, dacă există, este neclară, deoarece ratele anemiei cauzate de deficitul de fier sunt egale la vegetarieni şi nevegetarieni.[471,483,486] Absorbţia mai scăzută de fier non-hem este compensată de aportul de fier mai crescut din dietele vegetariene. Absorbţia 477


poate fi accelerată de acidul ascorbic şi inhibată de fitaţii sau polifenolii din ceai sau cafea.[481-482] Vitamina C din fructe şi legume reprezintă un factor care duce la o creştere semnificativă a absorbţiei de fier non-hem. Aproximativ 75 g de vitamină C creşte absorbţia fierului non-hem de 3-4 ori. Unele alimente vegetale sunt bogate atât în fier cât şi în vitamina C (brocoli, conopidă). Un lucru demn de remarcat este că absorbţia fierului prin intermediul vitaminei C, apare numai atunci când aceste vegetale sunt consumate la aceeaşi masă. [482,484,485] O dietă bogată în cereale integrale, leguminoase şi nuci, asociată cu un aport crescut de vitamina C (fructe, vegetale), scade riscul deficienţei de fier, asigurând astfel un status nutriţional sănătos. [481] Dietele lacto-ovo-vegetariene bine planificate şi echilibrate par să protejeze împotriva lipsei de fier, care s-ar putea găsi la cei care au o dietă vegetariană restrictivă (vegetarieni totali, macrobiotici).[471,479] Incidenţa anemiei feriprive este similară la vegetarieni şi la omnivori.[540] • Zincul Cu toate că zincul se regăseşte într-un număr destul de mare de alimente vegetale, biodisponibilitatea sa este discutabilă, datorită interferenţei cu absorbţia fitaţilor. Absorbţia fitaţilor din alimentele de origine vegetală, îndeosebi din cereale, care reprezintă surse favorabile de zinc, poate fi redusă pe mai multe căi. Fermentaţia cu drojdie a făinurilor din cereale integrale, aşa cum este în cazul preparării pâinii, scade absorbţia fitaţilor şi creşte semnificativ biodisponibilitatea zincului şi a altor oligominerale. • Calciul În timp ce lacto-ovo-vegetarienii nu întâmpină dificultăţi în asimilarea cantităţilor necesare de calciu, dat fiind faptul că ei consumă produse lactate, într-o alimentaţie complet vegetariană acesta se poate situa la limita inferioară a normalului. Pentru un vegetarian complet sursa de calciu o vor reprezenta porţiile mari de legume de culoare verde închis (conopidă, brocoli). Servite cu regularitate, vegetalele care au un conţinut crescut de acid oxalic, cum este spanacul şi sfecla, nu constituie o sursă adecvată de calciu, calciul fiind sub forma legată. Deşi cantitatea de calciu la LOV are tendinţa să fie chiar mai mare decât la cei omnivori, ei trebuie să acorde atenţie şi componenţilor care inhibă absorbţia calciului. Reducând consumul de cafea şi de ceaiuri excitante se reduce şi eliminarea calciului prin urină. [500] 478


Dietele bogate în aminoacizi cu sulf (carne, pui, peşte, ouă), pot favoriza pierderea calciului din oase. Raportul calciu/proteine este mult mai important pentru sănătatea oaselor decât aportul de calciu în sine.[471] Acest raport este mai favorabil în dietele LOV, în comparaţie cu omnivorii, favorizând astfel sănătatea oaselor. 10.10.6. Vitaminele de interes particular în dietele vegetariene • Vitamina B12 Alimentele de origine animală sunt unicele surse naturale de vitamină B12. Conform informaţiilor actuale, toată vitamina B12 activă existentă în lume provine din surse bacteriene.[535] Se pare că nici animalele, nici plantele, nu pot să sintetizeze forma activă. Plantele pot fi contaminate cu vitamina B12 atunci când vin în contact cu solul în care trăiesc bacteriile care produc această vitamină. Produsele de origine animală sunt bogate în vitamina B12 numai din cauză că animalele consumă plante contaminate cu B12 sau pentru că aceste bacterii trăiesc în intestinul animalelor producând această substanţă. În orice caz, lacto-ovo-vegetarienii iau suficientă vitamina B12 din lactate sau ouă. Simptomele deficientei de vitamina B 12 se manifestă mai ales prin semne neurologice, fiindcă aportul crescut de acid folic maschează simptomele anemiei megaloblastice, caracteristică deficitului acestei vitaminte. Nivelul scăzut de vitamină B12 la vegetarieni total este asociat cu un nivel crescut de homocisteinemie, accelerând astfel, paradoxal, procesul de ateroscleroză. [491] În general cei cu dietă lacto-ovo-vegetariană, prin consumul de produse lactate şi ouă îşi acoperă necesarul de vitamina B12, cei cu dietă vegetariană totală însă trebuie să utilizeze alte surse (supliment de tablete sau injecţii, alimente fortificate, cum sunt de exemplu lapte de soia sau analogii de carne). [471, 472, 487, 489] Surse de vitamina B12 pentru vegetarieni sunt produsele lactate, ouă, alimente îmbogăţite, fulgi de drojdie de bere “nutritiv”. Copiii alăptaţi natural de mame vegetariene totale pot prezenta simptomele deficienţei de vitamină B12, manifestată prin: anemie megaloblastică, lipotimie, dezvoltare întârziată, traseu EEG anormal, convulsii. [539] • Vitamina B2 [Riboflavina] Vitamina B2 face parte din sistemele enzimatice, fiind implicată în 479


multe funcţii metabolice. Lipsa acesteia se poate manifesta prin diferite simptome cutanate, anemie, simptome neurologice. Puţine sunt plantele care sunt bogate în vitamina B2, majoritatea lor conţinând cantităţi moderate. Important este ca acestea să fie incluse în dietă, sursele cele mai bune fiind cerealele integrale, nucile, ciupercile, leguminoasele, în special soia. • Vitamina B6 [Piridoxina] Vitamina B6 este folosită în mai bine de 60 de sisteme enzimatice, cele mai multe fiind implicate în metabolismul proteic. Nevoile de vitamină B6 sunt direct proporţionale cu aportul de proteină. Vegetarienii consumă mai puţine proteine decât omnivorii şi astfel au nevoie de un aport mai scăzut de B6, studiile demonstrând la aceştia un status bun de B6. De fapt, proporţia dintre aportul de B6 şi proteine este mai importantă decât aportul propriu zis de B6.[535] Alimentele vegetariene conţin mai multă vitamina B6 relativ la conţinutul proteic decât alimentele de origine animală. Sursele cele mai bune de vitamina B6 sunt: nucile, fasolea, şi alte leguminoase, cerealele integrale, bananele şi alte fructe. • Vitamina A [Retinolul] Vitamina A preformată, (retinolul), se găseşte numai în produsele de origine animală (ficat, lapte, unt), în timp ce precursorii (beta-caroten, alfacaroten), se găsesc în produsele de origine vegetală (vegetale cu frunze verzi, vegetale şi fructe de culoare portocaliu şi galben). • Vitamina D Practic nu există sursă vegetală pentru vitamina D, dar ea este sintetizată în tegumentele omului în prezenţa razelor solare. Se consideră că o expunere la soare de 2-3 ori pe săptămână, 10-15 minute, a mâinilor şi a feţei este satisfăcătoare. Alimentele îmbogăţite cu vitamina D, laptele de soia, laptele de vacă, margarina, fulgii de cereale, constituie surse importante de vitamina D. 10.10.7. Antioxidanţi şi fitochimicale În afara principalilor nutrienţi, alimentaţia vegetariană asigură un raport mai mare de antioxidanţi şi fitochimicale, în comparaţie cu dietele om480


nivore [493-497], iar: “Fitochimicalele şi antioxidanţii au schimbat complet felul în care clasificăm alimentele”. Nu mai este potrivit să evaluăm alimentele numai după nivelul de macronutrienţi, vitamine şi minerale.[499] Nu este surprinzător că vegetarienii, în concordanţă cu dieta lor, au niveluri sanguine mari de antioxidanţi (beta caroten, vitamina E şi C), care joacă un rol important în prevenirea bolilor cronice. [494-496, 502] Principalele fitochimicale din dietele vegetariene şi mecanismul lor de acţiune, sunt prezentate în Tabelele 10.23. şi 10.24. Tabelul 10.23. Principalele fitochimicale din vegetale [modificat după 495]

Flavonoizi

Izoflavonoizi

Soia

+

+

Cereale

+

Sursa

Lignani

Organo sulfide

+

Ceapă, usturoi

Poli fenoli

Terpene

Oligozaharide

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Crucifere

+

Solanacee

+

+

+

Umbrelifere

+

+

+

Citrice

+

+

+

+

Seminţe de in

+

+

+

+

Tabelul 10.24. Acţiunea biologică a principalelor fitochimicale [495]

Grupă

Flavonoizi

Isoflavonoizi Lignani

Exemple

Sursa

Acţiuni

Flavonoli

Vegetale/ceapă, tomate

Antioxidant, anticancer

Flavonone

Citrice

Imuno-modulare, anticancer

Flavanoli

Ceai Verde

Imuno-modulator

Daidzein, ginestein

Soia

Antiestrogen

Seminţe, nuci

Antioxidanţi, previn cancerul colon, prostată

481



Izotiocianaţi

Brocoli, varză

Previn cancerul

Terpene

Citrice, cireşe

Antitumoral

Uleiuri vegetale (soia)

Hipocolesterolemiant

Ceapă, usturoi

Anticancer, hipocolesterolemiant

Fitosterol Organosulfide

10.10.8. Aportul nutritiv în dietele vegetariene: avantajeşi dezavantaje Avantajele nutritive ale dietei vegetariene: - Aport crescut de fibre, - Conţinut scăzut în acizi graşi saturaţi, colesterol şi lipide totale, - Aport adecvat de energie şi hidraţi de carbon complecşi, - Conţinut bogat în fitochimicale şi antioxidanţi, - Aport scăzut de proteine totale, în special cele animale. Posibile dezavantaje nutritive ale dietelor vegetariene: - Unilateralitate, - Dezechilibru nutritiv, - Deficit de substanţe nutritive. [vezi Tabelul 10.25.] Tabelul 10.25. Aportul nutritiv

Nutrientul

Sursa alimentară adecvată

Comentarii

gălbenuşul de ou, cerealele de mic dejun fortificate (musli)

Alimentele fortificate şi suplimentele sunt necesare persoanelor care stau puţin la soare

Vitamina B 12

Lapte, produse lactate, lapte de soia fortificat

Se găseşte doar în produsele de origine animală. Societatea Veganilor recomandă tuturor veganilor să includă produse fortificate cu B12 în alimentaţie

Calciu

Lapte, produse lactate, Pentru a asigura echilibrul calciului zarzavaturi crude (brocoli, este necesar un aport adecvat de conopidă), nuci, cereale, seminţe vitamina D. de susan produse fortificate

Vitamina D

482



Fierul

Ouă, leguminoase, nuci şi seminţe, cereale pentru mic dejun fortificate, fructe uscate, zarzavaturi crude

Deşi fierul hem din carne este absorbit mult mai bine decât fierul non-hem din plante, includerea în alimentaţie a unor produse bogate în vitamina C creşte semnificativ absorbţia fierului.

Zincul

Ouă, leguminoase, nuci, seminte, pâine integrală

Deficienţa extrem de rară

Iodul

Lapte, produse lactate, legume, Cereale

Conţinutul de iod al cerealelor depinde de conţinutul de iod al solului în care cresc.

10.10.9. Dieta vegetariană şi etapele vieţii Lacto-ovo-vegetarienii care au o dietă bine planificată şi echilibrată pot satisface în orice perioadă a vieţii - de la vârsta de sugar până la bătrâneţe - nevoile nutritive ale organismului, atât din punct de vedere calitativ cât şi cantitativ. [471, 474, 537] Acest lucru este mai puţin valabil pentru vegetarienii total, fie că este vorbă de copii, gravide sau femei care alăptează. • Sarcina şi alăptarea [471,474,475,501,503] În general, dieta LOV, dacă conţine suficient lapte şi lactate, cereale şi leguminoase, fructe şi vegetale, asigură o sarcină şi o perioadă de alăptare sănătoasă. Exceptând, poate fierul, majoritatea gravidelor lacto-ovo vegetariene au un status nutriţional normal. Spre deosebire de ele, gravidele strict vegetariene, prezintă un risc mai mare în timpul sarcinii, printr-un aport scăzut de vitamina B12, calciu, vitamina D şi fier, iar nou-născuţii din aceste gravide pot prezenta foarte des retardare psiho-motrică severă prin lipsa de vitamina B12, defecte de tub neural, deficit motor. • Sugarii şi copiii [471,474,475,500] Sugarii alimentaţi vegetarian total, după trecerea de la laptele de mamă la alimente solide, prezintă o dezvoltare încetinită, deficit de vitamina D, vitamina B12, fier şi calciu. La copii trebuie să se acorde o atenţie deosebită la folosirea unei diversităţi cât mai mari de alimente cu conţinut proteic ridicat, şi să nu se piardă din vedere principiul combinării, (completării reciproce) a proteinelor. Regimul LOV poate să satisfacă toate cerinţele perioadei de dezvoltare, 483


asigurând şi necesarul de energie. Regimul vegetarian total nu este sigur că ar putea satisface nevoile organismului la sugari şi copii. Se recomandă la copii suplimentarea vitaminei B12 şi a vitaminei D, dacă nu există posibilitatea expunerii la soare. • Adolescenţii [471,474,475,501] Şi în cazul adolescenţilor dietele LOV bine planificate pot asigura aportul nutritiv adecvat pentru vârsta lor. Dezvoltarea şi creşterea lor sunt identice cu cele ale persoanelor ne-vegetariene. Deoarece la adolescenţi se poate întâlni des fanatism în domeniul alimentaţiei vegetariene, dirijarea lor spre adoptarea unor forme de vegetarianism acceptabile din punct de vedere ştiinţific poate constitui o problemă deosebit de delicată. • Vârstnicii Odată cu vârsta, scade necesarul energetic, însă cresc nevoile de calciu, vitamina D şi B6. • Atleţii vegetarieni [471,512] Dietele LOV bine planificate par a avea efecte benefice asupra performanţei atletice. În condiţiile în care consumul de proteine corespunde necesităţilor energetice şi de aminoacizi esenţiali, sursele de proteine vegetale şi animale sunt la fel de eficiente în susţinerea performanţei, fără să necesite o suplimentare proteică. Atletele vegetariene au un risc mai crescut de deficienţă de fier, ceea ce le poate limita rezistenţa la efort. Faptul că vegetarienii au o concentraţie de creatinină musculară mai scăzută decât omnivorii poate afecta performanţele supramaximale. În cazul adolescenţilor vegetarieni trebuie să se acorde o atenţie deosebită aportului adecvat de energie, proteine, calciu şi fier. 10.10.10. Implicaţiile dietei vegetariene în starea de sănătate [471,479,48, 499,507,508,512,515,524,531,532] Asocierea dietei vegetariene cu un risc scăzut de boli cronice este bine documentată de mai multe studii populaţionale, efectuate în SUA (în special pe Adventiştii de Ziua a Şaptea “AZS”), Norvegia, Anglia, Germania, India, Polonia, România. [512-519,522,527] Ar fi foarte uşor de prezentat avantajele dietei LOV dacă singura diferenţă a acestei diete faţă de dieta omnivoră ar fi lipsa consumului de carne. Adevărul este, că atunci când se analizează efectele sanogene ale dietei vegetariene trebuie să avem în vedere nu numai dieta propriu-zisă, ci şi alte com484


ponente ale stilului de viaţă practicat de vegetarieni: de obicei ei nu fumează, nu folosesc alte droguri, sunt abstinenţi sau folosesc foarte puţin alcool, şi fac mai multă mişcare. Mortalitatea şi morbiditatea prin bolile cronice degenerative este mult mai mică la vegetarieni, care se ştie, consumă mai multe cereale integrale, leguminoase, fructe, legume, acizi graşi mono- şi polinesaturaţi şi mai puţini acizi graşi saturaţi, colesterol şi alimente rafinate, comparativ cu populaţia generală. Factorii specifici, promotori de sănătate, asociaţi de dieta vegetariană, fitochimicalele şi antioxidanţii, joacă un rol tot mai mare în sănătatea vegetarienilor, ele putând modifica statusul hormonal şi metabolic în mod benefic. [475] • Longevitatea [469,510,520,515] Dieta vegetariană este asociată cu creşterea speranţei de viaţă cu 3-6 ani. Explicaţii posibile: - aport crescut de antioxidanţi şi fitochimicale, care neutralizează radicalii liberi; - aport scăzut de proteine animale; - greutate corporală mai mică; - factori de stil de viaţă o lipsa fumatului o mai multă mişcare. Concluzie: Dieta vegetariană creşte durata medie de viaţă prin eliminarea factorilor care ar putea să o “scurteze”. • Obezitatea [507,522,526] Riscul obezităţii la omnivori este cu 30-40% mai mare faţă de vegetarieni, aşa cum demonstrează cele mai mari două studii privind sănătatea vegetarienilor (Adventist Health Study - AHS şi Oxford Vegetarians Health Study). [515b,519,545] Creşterea IMC-ului este direct proporţională cu creşterea consumului de carne. Explicaţii posibile: - aport crescut de fibre vegetale (senzaţie de saţietate, interferarea cu absorbţia lipidelor şi proteinelor); - aport crescut de hidraţi de carbon complecşi (accelerarea ratei metabolismului bazal); - aport proteic mai mic (excesul de proteine duce la supragreutate, iar cel scăzut creşte termogeneza ducând la arderea caloriilor în plus) 485


- aport mai mic de lipide saturate (un raport scăzut de polinesaturate/ saturate creşte rata metabolismului bazal - cazul omnivorilor; - alte explicaţii: o exerciţiu fizic regulat, o abstinenţă sau consum scăzut de alcool, o control voluntar al consumului alimentar. Concluzie: Dieta vegetariană nu este remediul miraculos pentru vindecarea obezităţii, dar este una din metodele cele mai sănătoase şi eficiente în controlul greutăţii corporale. • Bolile cardiovasculare [491,503,506,509,523,527,529] Mortalitatea şi morbiditatea prin boli cardio-vasculare este mai mică cu 24-31% la vegetarieni în comparaţie cu omnivorii, constatare deloc suprinzătoare ţinând cont de caracteristicile stilului de viaţă care au ca rezultat o greutate corporală mai mică, valori tensionale şi de lipide serice mai mici. Explicaţii posibile: - greutatea corporală mai mică, - aport scăzut de colesterol, lipide totale şi saturate, - valori tensionale mai mici, - nivelul HDL-colesterol mai mare, - aport crescut de potasiu şi scăzut de sodiu, - aport scăzut de proteine animale (proteinele animale cresc nivelul colesterolului sanguin, pe când cele vegetale nu. Se apreciează că proteinele de origine animală cresc cu 5-20 % colesterolemia în funcţie de cantitatea consumată),[480] Concluzie: Ultimele cercetări au schimbat fundamental concepţia despre relaţia dintre componentele dietetice şi mecanismul lor biologic în geneza bolilor cardio-vasculare. Există date suficiente care demonstrează că dietele bazate pe plante, în care, sursa principală de hidraţi de carbon este reprezentată de cerealele integrale, lipidele dominante sunt cele nesaturate, există o varietate bogată în fructe şi vegetale şi un conţinut şi o cantitate suficientă de acizi omega 3, au un rol esenţial în prevenirea bolilor cardio-vasculare. • Hipertensiunea arterială Relaţia dintre dieta vegetariană şi riscul scăzut de hipertensiune arterială la vegetarieni, care în general au valori tensionale mai mici cu 5-10 mmHg, este complexă datorită diferitelor componente dietetice şi de stil de viaţă. Explicaţii posibile: 486


- greutatea corporală mai mică, - aport crescut de potasiu şi scăzut de sodiu, - aport scăzut de lipide saturate şi proteine animale, - aport crescut de fibre vegetale, - activitate fizică, - răspuns favorabil la stres. Concluzie: Nici una din caracteristicile dietei vegetariene n-a fost identificat drept agentul activ hipotensor. Efectul combinat al mai multor alimente specifice şi/sau nutrienţi, cu activitatea fizică, ar putea fi responsabilă pentru o tensiune mai scăzută la vegetarieni. • Diabetul zaharat [505,507,510] Conform datelor Adventist Health Study există o asociere pozitivă între diabetul zaharat şi consumul de carne, mortalitatea prin diabet zaharat fiind mai mare de 3,8 ori la nevegetarieni. [5l5.b] Explicaţii posibile: - greutatea corporală mai mică, - colesterolemie mai mică, - aport mai mare de hidraţi de carbon complecşi, - aport crescut de fibre vegetale cu rol în reglarea glicemiei, - aport scăzut de lipide saturate, - lipsa consumului de carne roşie din dietă. [505] Concluzie: Dietele bogate în hidraţi de carbon complecşi şi fibre şi eliminarea cărnii roşii din dietă au demonstrat eficacitatea dietei LOV în controlul diabetului zaharat tip 2. • Cancerul [471,475,512,515,516,519] Rata morbidităţii prin cancer este mai mică la vegetarieni în comparaţie cu omnivorii, însă nu se cunoaşte încă în ce proporţie aceasta se poate atribui “numai” dietei lor. Diferite tipuri de cancer (ex. de colon, mamar, gastric, pulmonar, prostată), par a avea o legătură mai directă cu alimentele consumate. Explicaţii posibile: - aport crescut de fructe, vegetale, cu bogăţia lor de antioxidanţi şi fitochimicale, - aport crescut de fibre, cu rol de “măturător” pentru substanţele cancerigene în intestin, - greutate corporală mai mică, - aport mai mic de lipide totale şi saturate, 487


- - - - -

aport crescut de fitoestrogeni (din soia), vârsta menarhei, mai mare la vegetariene, raport mai scăzut între acizii biliari secundari şi primari, aport scăzut de fier hem de origine animală, alimentele de origine vegetală scad nivelul hormonului IGF-I (Insuline-Like Growth Factor), cu valoare predictivă în privinţa cancerului, similară cu predicţia colesterolului pentru bolile de inimă. Concluzie: Dieta vegetariană, prin bogăţia constituenţilor alimentari consideraţi ca având rol protector în cancer, asociată şi cu un stil de viaţă mai sănătos (mişcare, abstinenţă faţă de fumat şi alcool), oferă şansa unui risc mai scăzut de cancer. • Osteoporoza [471,478,483,488-490,492,528] Osteoporoza este o boală cu o etiologie complexă, influenţată de factori dietetici, de stil de viaţă şi genetici. În prezent au fost reconsiderate componentele dietetice şi de stil de viaţă care au legătură cu riscul apariţiei osteoporozei, considerând că mai mulţi factori, în afară de aportul de calciu, afectează starea oaselor. Vegetarienii prezintă mai puţini factori de risc. Explicaţii posibile: - aport scăzut de proteine animale, - consumul crescut de soia cu aport important de fitoestrogeni, - alte componente ale stilului de viaţă (mişcare mai multă, consum mai mic de cofeină). Concluzie: Densitatea osului este similară la vegetarieni şi nevegetarieni, dar anumite aspecte din stilul de viaţă vegetarian pot proteja împotriva pierderii densităţii osului. • Insulino-Rezistenţa Insulino-rezistenţa este un factor central de patogeneză pentru sindromul metabolic, acompaniată de toată patologia civilizaţiei: obezitate, hipertensiune, diabet, dislipidemii. Alimentele protectoare în prevenirea acestor afecţiuni şi în primul rând a sindromului de insulino-rezistenţă sunt componentele cruciale ale dietei lacto-ovo-vegetariene. Studiile recente au demonstrat o creştere a sensibilităţii la insulină concomitent cu scăderea insulinorezistenţei la vegetarieni. [541-544] • Alte afecţiuni [471,475,481,504] Dieta vegetariană oferă protecţie împotriva: - demenţei senile - consumul de carne creşte riscul demenţei de 3 ori, 488


- litiazei biliare - prin consumul de fibre şi de fitoestrogeni, - trombemboliei, prin nivelul mai scăzut de factor VII şi printr-o activitate fibrinolitică mai mare, - constipaţiei şi diverticulozei, prin aportul crescut de fibre, - afecţiunii renale - prin aportul scăzut de proteine animale. 10.10.11. Ghidul alimentaţiei vegetariene [68-71,75] • Piramida vegetariană Noua piramidă a alimentaţiei vegetariene, adoptată la al 3-lea Congres Internaţional de Nutriţie Vegetariană din 1997, reactualizată în 2008, la prima vedere seamănă foarte mult cu bine cunosca “FOOD GUIDE PYRAMID”. (Figura 10.5.) La un studiu mai atent însă se pot observa o serie de diferenţe esenţiale: Figura 10.5. Piramida dietei vegetariene [după 539]

D

D=dulciuri

Lactate 0-2 porţii Ouă 0-1 porţie *

Uleiuri vegetale 0 – 2 porţii

Alune şi seminţe 1 - 2 porţii

Fructe 3 - 4 porţii Legume 6 - 9 porţii

Cereale 5 - 20 porţii Leguminoase şi Soia 1 - 3 porţii

(*dacă nu sunt incluse lactate şi ouă, trebuie asigurată o sursă sigură de Vit. B12) Alte recomandări: exerciţiu fizic zilnic, minim opt pahare de apă zilnic, minim 10 minute/zi expunere la soare pentru producerea Vit. D.

489


Baza piramidei conţine cele 5 grupe alimentare principale (cereale integrale, leguminoase, fructe, vegetale şi nuci + seminţe). Vârful piramidei conţine 4 grupe alimentare: uleiuri vegetale, lapte, lactate degresate, ouă şi dulciuri. Dimenisiunile pieselor din piramidă corespunzătoare unei grupe alimentare sunt mai mari sau mai mici, în funcţie de numărul de porţii din grupa respectivă care se recomandă a fi consumate zilnic. Ghidul, elaborat pe baza cercetărilor experimentale şi a studiilor epidemiologice şi luând în considerare modelele de diete ale populaţiilor vegetariene din diferite părţi ale lumii, oferă posibilitatea alegerii, în cunoştinţă de cauză, a alimentelor sănătoase, nefiind un set de prescripţii rigide cu “ce să mănânc, ce să nu mănânc”. Tabelul 10.26. sumarizează componenţa nutritivă şi beneficiile grupelor alimentare cuprinse în piramida vegetariană. Tabelul 10.26. Componenţa nutritivă şi beneficiile grupelor alimentare din piramida vegetariană. [533,535]

Grupe de alimente

Echivalentul unei porţii

Cereale integrale

1 felie de pâine integrală (30g) l cană cereale uscate (30g) ½ cană de orez, paste (30g] ½ cană fulgi de ovăz sau grâu fiert

Leguminoase şi soia

Elemente de construcţie ale proteinelor pentru muşchi, ½ cană (100 g) de boabe de oase, sânge, piele. Vitamifasole, mazăre, linte, soia Proteine, vitaminele B - importante pentru ½ cană (125g) tofu, produse ne B, minerale sistemul nervos şi formarea din soia, substitute ale cărnii globulelor roşii 1 cană (175 g) lapte de soia Minerale: fier, zinc, magneziu

Legume şi zarzavaturi

1 cană (150 g) zarzavat cu frunze sau salate proaspete ½ cană (50 g) legume proaspete tăiate ½ cană (80 g) legume gătite ¾ cană (175 g) suc de legume

490

Componenţă Nutritivă Energie, fibre, fier, zinc şi vitaminele B

Bogate în vitamine şi minerale, fibre, antioxidanţi, subst. fitochimice, sărace în grăsimi şi calorii - fără colesterol

Beneficii pentru sănătate

Poate reduce riscul de boli cronice cardiovasculare

Pot reduce riscul de accident vascular cerebral, boli cardiovasculare, diabet zaharat tip 2, litiază renală, protejează împotriva anumitor cancere, scad pierderea de masă osoasă.



Fructe

Nuci şi seminţe

Ulei vegetal

Produse lactate

Ouă

Dulciuri

1 măr, banană, portocală de mărime medie 1 cană fructe de pădure, cireAceeaşi ca la şe, vişine legume 1 cană salată de fructe ¾ cană suc de fructe ¼ cană fructe uscate 30 g nuci şi seminţe 23 migdale [¼ cană], 17 jumătăţi de nucă [¼ cană], 15 caju [¼cană], ¼ cană seminţe floarea-soarelui 2 linguriţe [30 g] unt de arahide, unt de migdale, tahini 1 linguriţă (14 g) ulei vegetal ¼ (50 g) avocado 1 linguriţă (14 g) dressing pt. salată 23 (100 g) măsline 1 cană (250 ml) lapte sau iaurt dietetic sau degresat parţial sau ½ cană (125 ml) brânză dietetică sau urdă (42 g) brânză proaspătă cu un conţinut scăzut de grăsimi 1 ou întreg 2 albuşuri 1/8 plăcintă cu fructe 1 (15 ml) linguriţă de fructe din compot sau decongelate ½ (125 ml) îngheţată 42 g baton de ciocolată ½ cană îngheţată

Proteine, fibre, vitamine şi minerale, acizi graşi esenţiali, vitamina E

Aceleaşi ca la legume

Reduc riscul de boli cardiovasculare

Îmbunătăţesc profilul liAcizi graşi esenpidic (în special pe cel al ţiali, vitamina E colesterolului)

Bogate în calciu Ajută la formarea şi întrepentru oase pu- ţinerea oaselor, pot reduce ternice riscul de osteoporoză O sursă bună de proteină şi fier

Niciunul

Psihologice

10.10.12. Principiile alimentaţiei vegetariene sănătoase şi a stilului de viaţă asociat: - varietatea alimentelor vegetale, - aport caloric adecvat, - consum limitat de alimente rafinate şi procesate, - surse vegetale de grăsimi, 491


- - - - - -

folosirea laptelui şi a lactatelor cu conţinut scăzut de grăsime sau degresate, aport zilnic adecvat de apă sau alte lichide “sănătoase”, expunerea la lumina soarelui 10-15 minute pe zi, zilnic 30-60 minute de mişcare în aer liber, renunţarea la fumat şi la consumul altor droguri, abstinenţa totală sau consum minim de alcool.

Concluzii 1. În ultimii ani a crescut numărul celor care elimină din alimentaţia lor parţial sau total produsele de origine animală; 2. Sunt indicaţii solide că modul de viaţă vegetarian poate fi avantajos pentru sănătate, în special în ceea ce priveşte unele forme de cancer, hipertensiune, boli cardio-vasculare, unde afecţiunile sunt mai strâns legate de dietă; 3. Alimentaţia lacto-ovo-vegtariană bine echilibrată, judicios planificată, acoperă cantitativ şi calitativ necesităţile organismului; 4. Cele trei mituri privind superioritatea dietei cu carne faţă de cea vegetariană au fost infirmate: a. o dietă fără carne poate furniza o cantitate suficientă de proteine pentru organism, b. prin combinarea lor, proteinele vegetale acoperă necesităţile organismului în aminoacizi esenţiali, c. rata anemiei feriprive este similară la vegetarieni şi la nevegetarieni. Absorţia mai mică de fier non-hem din plante, este compensată de aportul alimentar mai mare de fier şi vitamina C. 5. Adepţii unor diete vegetariene restrictive (vegetarieni totali, macrobiotici) au nevoie de suplimente de vitamina B12, calciu, vitamina D; 6. O dietă LOV bine planificată poate fi aplicată în orice etapă a vieţii; 7. Sănătatea vegetarienilor este asigurată nu numai de dieta lor, dar şi de stilul lor de viaţă; 8. Nu avem încă răspuns la orice întrebare, dar un lucru este sigur - există un mod de viaţă ce promovează sănătatea şi reduce spectaculos riscul de îmbolnăvire - stilul de viaţă vegetarian. 9. Concluzia finală “Dacă banii pe care îi folosim pentru a cumpăra şi mânca muşchi 492


de vită, porc, pui, curcan sau peşte ar fi investiţi în legume şi fructe, sănătatea noastră s-ar îmbogăţii incredibil. Holocaustul nu a încetat încă - întrebaţi doar vacile [100.000 omorâte/zi în SUA] sau porcii [250.000 omorâţi/zi] sau puii [15.000.000/zi] “NOI LE OMORÂM PE ELE, IAR ELE NE OMOARĂ PE NOI” William Clifford Robert [Am. J. Cardiol, 83: 817, 1999] 10.11. EVALUAREA NUTRIŢIONALĂ Evaluarea nutriţională este un proces complex, prin care se obţin date obiective şi subiective referitoare la aportul alimentar, atât din punct de vedere cantitativ, cât şi calitativ, în contextul general al stilului de viaţă şi a stării de sănătate. Această evaluare poate fi adresată investigării nutriţionale la nivel populaţional, sau individual. În acest capitol se vor face referiri doar la ultimul aspect, respectiv investigarea din punct de vedere nutriţional a individului, fiind prezentate doar metodele care au cea mai mare aplicabilitate practică. Obiectivele evaluării nutriţionale la nivel individual sunt următoarele: [546-548] • Identificarea riscului de patologie nutriţională şi a persoanelor la risc, • Identificarea persoanelor la care intervenţia nutriţională este benefică în cadrul managementului clinic al diverselor maladii, • Identificarea modalităţii de intervenţie nutriţională, • Evidenţierea rezultatelor acestei intervenţii nutriţionale. Evaluarea statusului nutriţional reprezintă prima etapă, obligatorie, în toate situaţiile în care este vizată intervenţia nutriţională, atât pentru menţinerea stării de sănătate, cât şi pentru obţinerea acesteia. Metodele prin care se poate realiza evaluarea statusului nutriţional sunt: • Evaluare antropometrică • Evaluare clinică • Evaluare biochimică • Ancheta alimentară 10.11.1. Evaluarea antropometrică La persoanele adulte, evaluarea antropometrică constă în obţinerea datelor referitoare la greutatea corporală, indicele de masă corporală (IMC), 493


circumferinţa taliei şi a şoldului, indicele talie-şold şi pliul cutanat, precum şi interpretarea acestora în funcţie de nomograma IMC şi standardele considerate în prezent. Aceşti parametrii evaluează starea de nutriţie din punct de vedere al ţesutului adipos şi al celui muscular, la un moment dat sau în evoluţie, când există măsurători succesive la intervale date. Greutatea şi indicele de masă corporală (IMC) Greutatea corporală defineşte două compartimente importante din organism, masa musculară şi masa grasă. Greutatea optimă este cea corespunzătoare vârstei şi sexului şi este asociată cu un risc minim de îmbolnăviri. Valoarea greutăţii corporale nu este suficientă pentru evaluarea stării ponderale şi de nutriţie, ci trebuie raportată şi interpretată în funcţie de înălţime, prin indicele de masă corporală (IMC). Acesta este parametrul în funcţie de care se clasifică starea ponderală, respectiv, greutatea optimă (starea normoponderală), supragreutatea, obezitatea sau starea de denutriţie. Există o corelaţie înaltă între IMC şi procentul de masă grasă (r = 0.6–0.8), în funcţie de vârstă. Totuşi, dezavantajul indicelui de masă corporală este faptul că acesta poate supraevalua cantitatea de grăsime la persoanele cu o musculatură bine dezvoltată, sau subevalua cantitatea de grăsime la persoane în vârstă şi alte persoane care au pierdut masă musculară . Circumferinţa taliei şi a şoldului Circumferinţa taliei este folosită în aprecierea distribuţiei abdominale a ţesutului adipos şi a riscului cardiometabolic rezultat din aceasta. Măsurarea corectă a acestei circumferinţe se face la subiectul aflat în ortostatism prin aplicarea la nivelul pielii a bandeletelor gradate (sau a centimetrului de croitorie) la jumătatea distanţei dintre rebordul costal şi creasta iliacă, pe linia axilară medie şi paralel cu solul. Acest parametru a devenit extrem de important în evaluarea riscului pe care îl reprezintă obezitatea, dat fiind că identifică distribuţia abdominală a ţesutului adipos, recunoscută în prezent ca şi factor de risc cardiometabolic. În funcţie de valoarea circumferinţei abdominale se defineşte obezitatea abdominală şi riscul cardiometabolic asociat acesteia. Obezitatea abdominală, sau distribuţia abdominală a ţesutului adipos, defineşte acumularea preferenţială a ţesutului adipos în regiunea abdominală (subcutanat, visceral şi retroperitoneal) şi este considerată în funcţie de sex şi de rasă. Pentru populaţia caucaziană, obezitatea abdominală la femei este considerată la valori ale taliei ≥ 80 cm, iar la bărbaţi la valori ≥ 94 cm [549-551]. 494


Cirumferinţa şoldului este un parametru ce trebuie raportat la circumferinţa taliei prin indicele talie-şold şi utilizat pentru evaluarea dispoziţiei adipozităţii, abdominală sau fesieră. Obezitatea gluteo-femurală se referă la distribuţia preferenţială a ţesutului adipos pe fese şi coapse. În funcţie de acest indice, obezitatea abdominală este considerată la o valoare de peste 0,88 la femei şi peste 1,0 la bărbaţi, valori mai mici fiind sugestive pentru dispoziţia gluteofemurală. Prin indicele talie-şold poate fi evaluată „forma” corpului, respectiv aspectul „android”, cel al adipozităţii abdominale şi „ginoid”, cel al adipozităţii gluteo-femurale [549] . Indicele talie-şold este un parametru mai puţin utilizat în practica ultimilor ani, dat fiind că efectuarea a două măsurători, pe lângă faptul că este mai dificilă, este şi o sursă suplimentară de eroare. În plus, multiplele studii efectuate au demonstrat că circumferinţa taliei este un parametru simplu de determinat şi relevant pentru evaluarea riscului cardiometabolic. Măsurarea circumferinţei taliei pentru depistarea distribuţiei abdominale a ţesutului adipos trebuie să facă parte din examenul clinic de rutină, dat fiind că obezitatea abdominală este un factor de risc important pentru patologia metabolică şi cardiovasculară aterosclerotică [550-558]. Distribuţia gluteo-femurală a ţesutului adipos se pare că are o relaţie inversă cu riscul cardiometabolic. Un alt parametru asociat cu riscul cardiometabolic este indicele talie-înălţime, care la valori de peste 0,5 atestă prezenţa unui risc crescut. Se discută chiar că acest indice este mai sensibil în identificarea riscului de boală coronariană şi a evenimentelor coronariene, decât circumferinţa abdominală sau indicele talie-şold [559-561]. Alţi parametrii Există, cel puţin teoretic şi alţi parametrii ce pot fi consideraţi pentru interpretarea statusului nutriţional. Din motive practice şi de relevanţă, aceste metode sunt mai puţin utilizate. • Pliul cutanat Măsurarea pliului cutanat este o altă metodă de evaluare a ţesutului adipos, pe baza căreia se poate estima procentual masa grasă totală a corpului, cu o eroare de aproximativ 3-4 puncte procentuale. Această metodă se bazează pe ipoteza că ţesutul adipos este distribuit proporţional în corp şi astfel, măsurând pliul cutanat în câteva puncte, cantitatea totală de ţesut gras poate fi calculată. Măsurătoarea se poate face în diferite regiuni ale corpului, respectiv în zona 495


abdominală, toracică, subscapulară, braţ, axilar, suprailiac, coapse şi poate fi comparată cu datele de referinţă sau cu măsurători anterioare la aceeaşi persoană. Pentru acurateţe, este indicat ca măsurătoarea să se efectueze cu aparate speciale (lipocalibrator sau compas tip Harpenden) şi de către aceeaşi persoană. Pentru calculul masei grase totale, se aplică următoarea formulă: [562,564] Bărbaţi: % masă grasă = 29.288 × 10−2 (X) – 5 × 10−4 (X)2+15.845 × 10−2 (vârstă) Femei: % masă grasă = 29.699 × 10−2 (X) – 43 × 10−5 (X)2 + 29.63 × 10−3 (vârstă) + 1.4072 X = suma celor patru pliuri (abdomen, suprailiac, triceps şi coapsă) Corespondenţa între suma pliurilor cutanate măsurate în cele patru regiuni este prezentată în Tabelul 10.27. Tabelul 10.27. Procent masă grasă conform determinării pliului cutanat [după 562, 563]

Vârstă (bărbaţi)

Pliu cutanat *

Vârstă (femei)

20

8

12

12

13

24

14

17

20

22

34

30

13

16

18

19

27

20

22

25

27

37

40

16

19

21

23

29

23

26

28

30

39

50

19

22

25

27

31

27

28

31

33

41

60

21

24

27

29

32

29

31

33

36

42

70

23

25

29

32

33

31

33

35

38

43

80

25

27

31

34

34

33

34

37

40

44

90

26

28

33

36

35

35

36

38

41

45

100

28

29

34

37

36

36

37

40

43

46

110

29

30

36

39

37

38

39

41

44

47

120

30

31

37

40

37

39

40

42

45

48

130

31

32

38

42

38

40

41

43

46

48

140

32

33

39

43

38

41

42

44

47

49

150

33

34

40

44

39

42

43

45

48

49

* Suma plirilor cutanate măsurate la biceps, triceps, subscapular, suprailiac

496


• Tipul de schelet osos Un parametru ce estimează mărimea scheletului osos, este grosimea încheieturii mâinii. O metodă simplă de măsurarea tipului de schelet osos acesteia este următoarea: cu mâna nedominantă se cuprinde între police şi degetul mijlociu încheietura mâinii dominante. Dacă cele două degete se întâlnesc, scheletul osos este mediu. Dacă cele două degete nu se pot atinge, scheletul osos este mare şi invers, dacă se suprapun, scheletul osos este mic. 10.11.2. Evaluarea compoziţiei corporale Compoziţia corporală defineşte procentul de masă grasă, masă musculară, masă osoasă, apă, proteine şi minerale din corp. La aceeaşi înălţime şi greutate, compoziţia corporală poate fi diferită. Valorile considerate optime pentru aceste componente sunt: apă, 50 % din greutatea corpului la femei şi 60% la bărbaţi, din care aproximativ 26% este apă extracelulară şi 36% apă intracelulară; masă grasă, 20-30% la femei şi 12-20% la bărbaţi, din care aproximativ 2-3% sunt lipidele structurale; proteine 15% şi minerale aproximativ 5,3%. [565] Metodele cele mai frecvent utilizate în determinarea compoziţiei corpului sunt: • Analiza prin bio-impedanţă electrică (BIA) Această metodă estimează procentul de masă grasă prin măsurarea impedanţei electrice a corpului, respectiv rezistenţa organismului la trecerea semnalului electric ce traversează apa existentă în muşchi şi ţesutul adipos. Cu cât musculatura este mai bine reprezentată, cu atât cantitatea de apă este mai mare, ceea ce face ca rezistenţa electrică să fie mică. Cu cât masa grasă este mai bine reprezentată, cu atât cantitatea de apă este mai mică, deci şi rezistenţa la curent mai mare. Este o metodă sensibilă şi uşor de aplicat, având o acurateţe de ± 3%, în condiţii de examinare corectă [566]: - Repaus alimentar şi lichidian cu 4 ore înainte - Repaus fizic cu 12 ore înainte - Absenţa consumului de alcool cu 48 ore înainte. • Absorbţia bifotonică (DEXA) Metoda utilizează două tipuri de raze X cu energii diferite, pentru a măsura masa musculară, masa grasă, masa şi densitatea osoasă şi cantitatea de minerale din întregul corp şi pe segmentele acestuia. Exprimarea este pro497


centuală. Este o metodă uşor de aplicat, neinvazivă, sigură, sensibilă şi reproductibilă, ceea ce o indică pentru monitorizarea intervenţiilor nutriţionale şi de activitate fizică, chiar în condiţiile unui cost destul de mare. Doza de iradiere este mult mai mică decât cea necesară pentru o radiografie toracică obişnuită şi cu puţin mai mare decât iradierea cotidiană [3]. • Tomografia computerizată (CT) Metodă radiologică ce determină compoziţia diverselor segmente ale corpului ca urmare a detectării diferenţelor de densitate fizică la trecerea unui fascicul de raze X. Se obţin astfel imagini tridimensionale a diferitelor organe sau ţesuturi. Prin această metodă se poate determina dispoziţia viscerală a ţesutului adipos şi măsura volumul acestuia, cu o eroare de estimare a masei grase de 3-3,5 kg, comparativ cu densitometria. Deşi în prezent există aparate care reduc efectele radiaţiei, metoda implică totuşi niveluri mai mari de iradiere, care, împreună cu costul mare, limitează utilizarea la situaţii speciale [548]. • Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) Rezonanţa magnetică este o metodă extrem de sensibilă, cu un grad mare de reproductibiliate, sigură, fără risc de iradiere. Dat fiind că este costisitoare şi necesită o durată mare pentru o examinare (o oră), metoda nu se pretează la utilizarea în practica clinică, ci doar pentru cercetare [548]. 10.11.3. Evaluarea clinică Evaluarea clinică presupune obţinerea istoricului medical şi efectuarea unui examen clinic general, obţinându-se astfel informaţii utile referitoare la statusul nutriţional al individului. Istoricul medical vizează date referitoare la patologia anterioară, tratamente anterioare, simptome. Pe lângă aspectul general dat de statusul ponderal şi postură, examinarea clinică trebuie îndreptată în mod specific spre tegumente, păr, dinţi, limbă, buze, ochi, mucoasa bucală şi faringiană, zone sensibile la modificările determinate de cauze nutriţionale, mai ales de deficite. Câteva din aceste semne şi simptome sunt prezentate în Tabelul 10.28.

498


Tabelul 10.28. Semne sugestive pentru malnutriţie [după 562]

Zona investigată Tegumente Păr Facies Ochi

Buze Mucoasa bucală Limba Dinţi Glanda tiroidă

Semne asociate malnutriţiei Aspect aspru, rugos, uscat Palide Edeme Fără luciu, uscat, subţire, friabil Seboree Edemaţiat (faţă de lună) Conjunctive palide Conjunctive şi cornee uscate Ochi roşii, fisuri la colţul ochilor Xantelasma, arc corneean Fisuri la colţul buzelor Semnul Chvostek pozitiv Gingivită Culoare violet Papile atrofiate Papile hipertrofiate Fără luciu Cavităţi Guşă

Posibila deficienţă nutriţională Vitamina A Fier, acid folic Hipoproteinemie Deficit nutriţional şi energetic sever Riboflavină Kwashiorkor Anemie Vitamina A Riboflavina, piridoxina Hipercolesterolemie Riboflavin Hipocalcemie Vitamina C Riboflavin Acid folic Niacin Fluoroză Consum crescut de dulciuri Iod

10.11.4. Evaluarea biochimică şi hematologică Examinările de laborator vizând diferite elemente sanguine sau urinare se pot constitui în indicatori relevanţi pentru starea de nutriţie, pentru diagnosticarea unor boli şi pentru monitorizarea intervenţiei nutriţionale sau farmacologice ale acestora. Cele mai frecvente examinări de laborator efectuate în acest sens sunt: • Dozarea serică de calciu, magneziu, sodiu, fier, potasiu, iod; • Dozarea glicemiei, colesterolului seric total, trigliceridelor, HDLcolesterolului, LDL-colesterolului (determinat sau calculat); • Dozarea proteinelor totale, albuminei serice, albuminei urinare; • Hemograma ; • Dozarea acidului uric. Testele biochimice şi hematologice pot depista carenţe în stadiul subclinic, înainte de apariţia simptomelor şi semnelor caracteristice. Interpretarea acestor indicatori trebuie să ţină cont de statusul general 499


al organismului, de starea de hidratare, de prezenţa unor boli, de medicaţia existentă [567]. 10.11.5. Ancheta alimentară Ancheta alimentară face parte din arsenalul investigaţiilor necesare şi obligatorii în cazul unei palete largi din patologia acută sau cronică. Este esenţială atunci cînd se urmăreşte diagnosticarea unei boli digestive, metabolice sau de nutriţie, sau când este necesară intervenţia terapeutică nutriţională. Pe baza anchetei alimentare intervenţia terapeutică poate fi individualizată şi adaptată persoanei, principiu de bază în dietoterapie. Prin ancheta alimentară se urmăreşte obţinerea de date cît mai complete referitoare la alimentaţie şi tot ce este legat de aceasta, şi anume: [548,568,569] • cantitatea totală de alimente consumate pe 24 ore; • cantitatea alimentelor din diversele grupe alimentare (fructe, legume, lactate, grăsimi, carne etc.); • cantitatea consumată la fiecare masă; • numărul şi orarul meselor şi al gustărilor; • modul de preparare al alimentelor; • ambientul în care se servesc mesele; • eventualele alte acţiuni din timpul meselor (de exemplu cititul, vizionarea televizorului); • persoana care găteşte sau sursa de alimente; • modalităţi de depozitare şi păstrare ale alimentelor (mai ales cînd se suspicionează o patologie infecţioasă sau toxică); • eventualele reacţii faţă de diverse alimente (intoleranţă, alergii, repulsie, diaree, constipaţie, balonări, pirozis, stări psiho-emoţionale etc); • eventualele situaţii în care comportamentul şi consumul alimentar sunt modificate, fie în sensul excesului alimentar, fie în sensul restricţionării alimentaţiei; • preferinţele culinare; • consum de băuturi alcoolice, băuturi răcoritoare, cafea, ceai; • consum de suplimente nutritive, vitamine; • posibilităţile financiare şi de procurare ale alimentelor.; Există multiple modalităţi practice de efectuare a unei anchete alimentare, cel mai frecvent utilizate fiind următoarele: 500


• Interviul structurat, ce vizează fie alimentele consumate recent (în ultimele 24 de ore), fie aspecte generale referitoare la comportamentul alimentar, modul de gătire, preferinţe culinare, obiceiuri, reacţii la alimente, stil de viaţă. Pentru o cât mai mare acurateţe în raportarea cantităţilor, se folosesc fie poze cu porţii standard pentru comparaţie, fie exprimarea în unităţi de măsură neconvenţionale, dar la îndemâna tuturor, cum ar fi de exemplu: lingura, linguriţa, ceaşca, paharul de apă, palma, pumnul închis, policele etc. • Chestionarele de frecvenţă, ce urmăresc obţinerea de date referitoare la frecvenţa cu care sunt consumate diversele alimente sau grupe alimentare, pe diverse perioade de timp. Analiza poate fi cantitativă, sau calitativă, când sunt urmărite anumite alimente. Aplicarea de chestionare este o metodă simplă, acestea pot fi realizate de anchetator sau auto-efectuate, important este însă ca răspunsurile să fie interpretate de persoane avizate, care să poată extrage datele esenţiale, pentru a putea fi utilizate ulterior ca bază a modificărilor specifice fiecărei intervenţii. Un model de chestionar nutriţional este prezentat în Anexa 1. • Jurnalul alimentar, în care persoana este rugată să noteze orarul şi cantitatea tuturor alimentelor şi băuturilor consumate într-o perioadă de 3-4 zile, dintre care cel puţin o zi de week-end. În funcţie de obiectivul urmărit, în jurnal sunt incluse şi date referitoare la modul de gătire, locul în care s-a servit masa, activitatea fizică. Realizarea corectă a unui astfel de jurnal depinde de gradul de cooperare a persoanei şi de abilităţile acesteia de a estima corect porţiile şi conţinutul preparatelor. Spre deosebire de primele două metode, care analizează retrospectiv alimentaţia, jurnalul este o metodă „în timp real”, ce poate modifica pe perioada monitorizată pattern-ul alimentar obişnuit, reducând astfel utilitatea informaţiei. • Indexul alimentaţiei sănătoase (Healthy Eating Index - HEI), este un instrument dezvoltat de Centrul de Nutriţie al Departamentului de Agricultură din Statele Unite, cu scopul de a evalua calitatea alimentaţiei persoanelor. Este un sistem de evaluare ce cuprinde 10 componente, cinci grupe alimentare, patru nutrienţi şi chestionar de frecvenţă alimentară a acestora. Fiecare componentă a indexului poate fi notată cu până la 10 puncte, totalul fiind de 100, ceea ce reprezintă calitatea maximă a alimentaţiei. (Tabelul 10.29.) 501


HEI oferă date referitoare la cantitatea şi calitatea alimentaţiei, gradul de aderenţă la recomandări nutriţionale, varietatea nutriţională. Tabelul 10.29. Indexul Alimentaţiei Sănătoase [după 570-572]

Componentă

Punctaj maxim

Standard pentru punctaj maxim

Standard pentru punctaj minim

Fructe, inclusiv suc de fructe 100%

5

≥ 0.8 căni/1000 kcal

Fără

Fructe (nu suc)

5


Fără

Vegetale

5


Fără

Vegetale şi legume verzi şi portocalii

5


Fără

Cereale (în total)

5


Fără

Cereale integrale

5

≥ 47 gr/1000 kcal

Fără

Lapte, lactate, brânzeturi

10


Fără

Carne şi legume boabe

10

≥ 75 gr/1000 kcal

Fără

Uleiuri (inclusiv uleiuri vegetale nehidrogenate, ulei peşte, nuci, seminţe)

10

≥ 12 gr/1000 kcal

Fără

Grăsimi saturate

10

≤ 7% din energie

≥ 15% din energie

Sodiu

10

≤ 0.7 gr/1000 kcal

≥ 2.0 gr/1000 kcal

Calorii provenite din grăsimi solide, alcool, adaos de zahăr

20

≤ 20% din energie

≥ 50% din energie

În interpretarea anchetei alimentare trebuie să se ţină cont de faptul că pot surveni erori de raportare, uneori involuntare, mai ales în estimarea porţiilor, alteori conştiente, mai ales în cazul persoanelor cu obezitate, care subestimează aportul cu aproximativ 20-25%, sau cu anorexie, unde poate exista supraestimare. 502


Anexa 1. Chestionar de frecvenţă alimentară (după 573) 1. NUMĂR DE MESE/ZI............................................................ NUMĂR DE GUSTĂRI/ZI...................................................... 2. MIC DEJUN: ð TOTDEAUNA ð VARIABIL ð NU 3. ALIMENTE PREFERATE ð PÂINE ð CARNE ð LEGUME ð PRĂJITURI ð BRÂNZETURI ð LACTATE ð SUCURI ð DULCIURI ð FRUCTE ð SMÂNTÂNĂ ð CARTOFI ð MEZELURI ð PRODUSE TIP FAST - FOOD 4. GRĂSIMI FOLOSITE LA GĂTIT SAU CONSUMATE ð UNT ð UNTURĂ ð MARGARINĂ ð ULEI VEGETAL ð SMÂNTÂNĂ ð SLĂNINĂ ð FRIŞCĂ 5. DE CÂTE ORI / SĂPTĂMÂNĂ CONSUMAŢI • PÂINE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • PASTE FĂINOASE ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • CARTOFI: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • MAZĂRE/FASOLE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • ALTE LEGUME: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • FRUCTE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • BRÂNZETURI: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • CARNE VITĂ, PORC: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • CARNE PUI: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • PEŞTE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • ALIMENTE PRĂJITE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • DULCIURI: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • BĂUTURI RĂCORITOARE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC • PRODUSE TIP FAST - FOOD: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC 6. CONSUM DE ALCOOL: ð ZILNIC ð SĂPTĂMÂNAL ð OCAZIONAL ð DE LOC 7. CE SITUAŢII VĂ DETERMINĂ SĂ MÂNCAŢI MAI MULT ? ð SINGURĂTATEA ð PLICTISEALA ð SUPĂRAREA ð DEPRESIA ð STRESUL ð ÎN SOCIETATE ð ÎN WEEKEND ð LA TV 8. CE SIMŢIŢI DUPĂ CE MÂNCAŢI MAI MULT ? ð DEPRESIE ð VINĂ ð SATISFACŢIE ð NIMIC ð RENUNŢAŢI LA MASA URMĂTOARE ð FACEŢI MIŞCARE

503


10.12. NUTRIŢIA OPTIMĂ A GRUPURILOR SPECIALE 10.12.1. Nutriţia optimă a gravidei sănătoase • Definirea şi evaluarea sarcinii sănătoase Sarcina sănătoasă este cea care decurge fără apariţia patologiei fizice sau psihice a mamei sau fătului şi care duce la o naştere normală, a unui făt sănătos. În timpul sarcinii se produc multiple şi importante adaptări ale metabolismului matern datorate transformărilor hormonale, în principal ale hormonului lactogen placentar, estrogenului, progesteronului, cortizolului, prolactinei, hormonului corionic gonadotrofic. În timpul sarcinii, organismul matern îşi reorientează acumularea şi resursele energetice înspre formarea sectorului feto-placentar, respectiv dezvoltarea fătului, prin asigurarea aportului energetic şi nutritiv continuu (glucoză şi aminoacizi), asigurarea fătului cu rezervele energetice necesare imediat postnatal şi ulterior, asigurarea suportului energetic necesar lactaţiei. Pentru aceasta, organismul matern trebuie să se adapteze astfel încât să acumuleze rapid şi uşor aceste rezerve, lucru posibil în aşa numita stare de „anabolism (stocaj) facilitat” şi să transfere rapid şi uşor rezervele, în fazele interprandiale şi pe timpul nopţii, lucru posibil prin mecanismul de „catabolism accelerat”. Modificările adaptative care se produc în organismul matern şi care pot avea influenţă asupra stării de nutriţie, sau care pot fi susţinute de nutriţie sunt următoarele [574-576]: - relaxarea musculaturii netede a tractului gastrointestinal şi astfel reducerea motilităţii, datorate progesteronului; - reducerea aportului caloric asociat stărilor de greaţă şi vărsăturilor, cu reducerea fluxului de nutrienţi către făt; - creşterea absorbţiei calciului şi fierului; - expansiunea volumului sanguin, în principal datorită creşterii cu 3540 % a volumului plasmatic; - creşterea volumului eritrocitelor cu 15 – 20 %, ceea ce determină o reducere a concentraţiei de hemoglobină şi a hematocritului; - scăderea concentraţiei proteinelor totale şi a multor nutrienţi, care în anumite limite este fiziologică şi datorată expansiunii volumului plasmatic; - creşterea de cele mai multe ori a lipidelor plasmatice; - excreţie renală crescută de glucoză, aminoacizi, vitamine hidrosolubile; - sursa energetică de bază pentru hrana fătului este reprezentată de glu504


coză, fluxul acesteia de la mamă la făt realizându-se prin difuziune facilitată la nivel placentar; coeficientul de utilizare a glucozei de către făt este de 30 – 50 % din întreaga cantitate de glucoză utilizată de către mamă, iar nivelurile circulante la făt sunt cu 10-20 mg % mai mici decât la mamă; - sensibilitatea la insulină este iniţial crescută în I trimestru, astfel încât glicemia bazală a mamei este mai mică decât la femeile negravide, utilizarea glucozei este crescută, iar rezerva de glicogen hepatic, muscular şi din ţesutul adipos este mai mare; - în evoluţia sarcinii, în mod fiziologic, se dezvoltă o stare de insulinorezistenţă periferică la insulină, asociată cu o creştere compensatorie de insulinosecreţie; această stare este necesară dirijării substanţelor nutritive la făt, perioadă în care organismul matern foloseşte alte surse energetice (lipide), păstrând glucoza ca suport energetic necesar dezvoltării fătului. Evaluarea şi monitorizarea sarcinii presupune urmărirea multidisciplinară a parametrilor specifici: (Tabelul 10.30.) Tabelul 10.30. Evaluarea şi monitorizarea sarcinii [după 575-582]

Domeniu Creşterea ponderală

Parametru În funcţie de IMC-ul iniţial: IMC anterior sarcinii (kg/m2)

Creştere totală în greutate (kg)

<20 20 – 25 25 – 29 > 29

12,5 – 18 11.5 – 16 7 – 11.5 7 (se recomandă control ponderal pre-sarcină) 15,9 – 20,4

În sarcinile gemelare Tensiunea arterială

Creştere săptămânală în greutate (kg) (după s. 12) 0,5 0,4 0,3

0,7

La fiecare consultaţie

505



Explorare metabolică şi biochimică

- Hemoleucograma - Profil lipidic - Transaminazele hepatice - Dozarea Na, K, Ca, Mg, Fe - Glicemie bazală la începutul sarcinii -Glicemie bazală plus TTGO în săptămâna 24-28 pentru depistarea diabetului gestaţional - Cetonurie în cazul stărilor de greaţă şi vărsături - Explorările imune specifice sarcinii

Status psihologic

Depresie, nivel scăzut de auto-apreciere, tulburări de comportament alimentar, alte tulburări

Stil de viaţă

Fumat, consum de alcool, cafea Activitate fizică

Status social şi cultural

Nivel economic, familie, profesie, asistenţă medicală, facilităţi comunitare Obiceiuri, tradiţii

Evoluţia sarcinii

În funcţie de statusul obstetrical, la recomandarea specialistului

Nutriţia optimă Nutriţia optimă a gravidei este esenţială pentru asigurarea unei sarcini normale, obiectivele acesteia fiind: sănătatea mamei, atât în timpul sarcinii, cât şi în perioada de lactaţie şi sănătatea nou-născutului. Concepţia „Gravida trebuie să mănânce cât pentru doi” trebuie interpretată în sensul „Gravida trebuie să mănânce sănătos pentru doi”. Dezvoltarea optimă a fătului necesită atât suport energetic suficient, cât şi aport optim de nutrienţi, adaptat perioadelor de creştere, nevoi ce sunt acoperite prin alimentaţia optimă a mamei. În plus, sănătatea mamei depinde în mare măsură de alimentaţie, atât în perioada anterioară sarcinii, cât şi în timpul sarcinii şi a lactaţiei. Există evidenţe care atestă faptul că alimentaţia gravidei este extrem de importantă, nu numai pentru dezvoltarea normală a copilului şi evitarea malformaţiilor, dar şi pentru protejarea acestuia de o serie de boli din viaţa adultă, cum sunt obezitatea, diabetul zaharat tip 2, ateroscleroza, bolile de inimă, alergiile. Pentru a reduce cât mai mult riscul de apariţie a complicaţiilor de acest gen, sarcina trebuie „pregătită” cu cîteva luni înainte. Recomandările în acest sens sunt: [575-587] • menţinerea sau asigurarea unei greutăţi corporale optime; 506


- la nevoie, reducere ponderală/creştere ponderală progresivă (0,5 – 1kg/ săpt); • activitate fizică regulată; • sistarea consumului de alcool şi a fumatului; • consum de alimente cu conţinut crescut de acid folic cu cel puţin o lună înainte de sarcină şi în primele trei luni ale acesteia (cereale fortifiate sau suplimente cu acid folic, 400-600 μg/zi); pentru prevenţia malformaţiilor de tub neural la femeile cu antecedente în acest sens, suplimentarea cu acid folic cu o lună înainte de sarcină şi în primele trei luni se face cu doze mai mari, de 4 mg/zi acid folic; • asigurarea aportului suficient de calciu, cu prescrierea acestuia atunci când aportul zilnic este mai mic de 1000 mg; • asigurarea aportului de fier (60-120 mg/zi), suplimente de vitamine şi minerale ce conţin aproximativ 15 mg zinc şi 2 mg cupru, dacă este prezentă anemia (Hb < 12 g/dl) Cu cât vârsta viitoarei mame este mai mare, cu cât greutatea acesteia este mai mare, cu atât riscul producerii complicaţiilor în timpul sarcinii şi naşterii este mai mare, iar pentru copil, riscul de apariţie a obezităţii, a diabetului zaharat tip 2 şi a bolilor de inimă în viaţa de adult este mai mare. Obezitatea anterioară sarcinii, sau creşterea în greutate peste limitele normale din timpul sarcinii, determină multiple complicaţii pentru mamă: diabetul gestaţional, hipertensiunea arterială, naşterea prematură. În plus, determină o serie de modificări metabolice la nivelul fătului, care se asociază fie cu subdezvoltarea acestuia şi cu o greutate mică la naştere, fie cu supradezvoltarea acestuia şi o greutate mare la naştere, peste 4 kilograme, ambele situaţii fiind corelate cu un risc foarte mare de dezvoltare în viaţa adultă a obezităţii, sindromului metabolic, diabetului zaharat tip 2, hipertensiunii arteriale şi a bolilor cardiovasculare [583,588-590]. Principalele efecte negative ale unei alimentaţii necontrolate şi defectuoase înainte de sarcină şi în timpul acesteia, sunt prezentate în Tabelul 10.31.

507


Tabelul 10.31. Efectele alimentaţiei nesănătoase asupra mamei şi copilului [după 575-591]

Alimentaţia excesivă (hipercalorică) Mamă (presarcină; sarcină)

• creştere în greutate • diabet gestaţional • HTA, pre-/eclampsie • complicaţii mecanice la naştere, cezariană

Făt

• mortalitate fetală şi neonatală • macrosomie, LGA (>4 kg): - distocia umărului - hipoxie - hipoglicemie • obezitate • sindrom metabolic • diabet zaharat tip 2 • Sindromul atenţiei deficitare (ADHD)

Copil/ adult

Alimentaţia deficitară (hipocalorică) • scădere în greutate • hipovitaminoze • anemie

• greutate mică (SGA – IUGR) (<2.500 g) • anomalii congenitale • naştere prematură • tulburări metabolice glicemice, lipidice, IR • boli CV: HTA, BC, AVC • astm, infecţii respiratorii

LGA – large for gestational age (mare pentru vârsta sarcinii); SGA-small (mic) for gestational age; IUGR-intrauterin growth retardation (dezvoltare intrauterină deficitară); CV-cardiovascular; HTA-hipertensiune arterială; BC-boli coronariene; AVC-accident vascular cerebral; IRinsulinorezistenţă

Obiectivele nutriţionale în sarcină Obiectivele nutriţionale pentru o sarcină normală sunt: • Aport caloric optim • Control ponderal – creştere ponderală controlată • Aport echilibrat al nutrienţilor • Consum de alimente din toate grupele alimentare • Aport şi suplimentare optime de vitamine şi minerale • Siguranţa alimentelor pentru evitarea infecţiilor şi toxiinfecţiilor alimentare • Evitarea toxicelor: alcool, alte substanţe nocive, fumat Aportul caloric şi controlul ponderal [574-583,586,589] Aportul caloric trebuie să fie permanent adaptat, astfel încât pe tot parcursul sarcinii să se asigure cantitatea de energie necesară nevoilor energetice obişnuite ale mamei, surplusului energetic solicitat de sarcină şi nevoilor energetice pentru dezvoltarea optimă a fătului. Atât excesul, cât şi deficitul caloric în timpul sarcinii, cresc riscul de complicaţii manifestate deopotrivă 508


la mamă şi la făt. Greutatea mică la naştere a copilului se poate asocia în viaţa de adult cu insulinorezistenţă şi patologie cardiovasculară, iar greutatea mare la naştere cu patologie metabolică, sindrom metabolic, diabet zaharat tip 2 şi obezitate. Există în prezent teorii care explică aceste asocieri morbide şi anume teoria „programării epigenetice” şi cea a „programării intergeneraţii”. Aceste teorii se referă la faptul că nutriţia dezechilibrată a mamei şi alterări metabolice consecutive pot avea efecte negative asupra reglarii expresiei unor gene, ce se transmit la mai multe generaţii. Alterările epigenetice se exprimă ulterior în riscul de dezvoltare a cancerului, a aterosclerozei, a sindromului metabolic şi a diabetului zaharat tip 2 [592,593]. Un parametru de cuantificare şi evaluare a respectării necesarului energetic este greutatea corporală a mamei şi gradul creşterii ponderale în timpul sarcinii. Creşterea ponderală a mamei este determinată de dezvoltarea produsului de concepţie (făt, placentă, lichid amniotic), de modificări la nivelul diverselor ţesuturi materne (expansiunea volumului sanguin şi a fluidelor extracelulare, creşterea uterului, a glandelor mamare şi a depozitelor din ţesutul adipos). Evoluţia ponderală în timpul sarcinii trebuie considerată şi evaluată în funcţie de greutatea mamei anterior sarcinii. (Tabelul 10.30.) Distribuţia normală a surplusului de greutate realizat în timpul sarcinii este următoarea: (Tablul 10.32.) Tabelul 10.32. Distribuţia normală a creşterii ponderale materne [după 582, 590, 595]

Sector Făt Deposite materne adipoase Volum sanguin Lichid tisular Uter Lichid amniotic Placenta Glanda mamară Total

Greutate (kg) 3–4 3,2 2 1,8 1 0,9 0,7-0,8 0,5 13,1– 14,2

În cazul obezităţii anterioare unei sarcini programate, recomandările sunt ca în primul rând să se obţină o scădere ponderală. Aceasta însă trebuie 509


făcută sub supraveghere specializată, pentru a evita riscul ca intervenţii dietetice necontrolate să producă deficite nutritive incompatibile ulterior cu dezvoltarea unei sarcini normale. Obezitatea prezentă la gravidă se asociază cu un risc crescut de malformaţii: defect de tub neural, spina bifida, malformaţii cardiovasculare, hidrocefalie [594]. Necesarul caloric se calculează în funcţie de greutatea anterioară sarcinii şi de gradul de activitate fizică ale mamei. Pornind de la un IMC normal, în primul trimestru de sarcină nu este necesară suplimentarea calorică. În trimestrul II al sarcinii suplimentarea calorică este de 350-360 kcalorii / zi, maximum de 500 kcalorii / zi, mai ales la gravidele tinere. În trimestrul III al sarcinii suplimentarea calorică creşte cu 112 kcal. În general, necesarul energetic este cu 15% mai mare decât în pre-sarcină, cu un aport caloric de 2.200 – 2.900 kcal/zi (Tabelul 10.33.) [595,596]. Există studii care au demonstrat că reducerea controlată a aportului caloric la femeile gravide cu obezitate este posibilă şi benefică [596].Restricţiile calorice importante se asociază de efecte negative, datorate cetonemiei, care este mai exprimată la gravide în condiţii de nealimentare. Tabelul 10.33. Aportul caloric optim pe parcursul sarcinii [590,595,596]

Aport caloric total

Gravida normoponderală

30 Kcal / kg

Gravida cu obezitate

25 Kcal / kg

Gravida subponderală

35-40 kcal / kg

Supliment caloric la gravida normoponderală

I trimestru Nu e necesar

La gravida cu supragreutate şi obezitate

Control caloric sub control de specialitate

II trimestru + 350-360 kcal / zi, în funcţie de gradul de activitate fizică

III trimestru + 112 kcal / zi

Ajustarea calorică ţine cont şi de înălţimea gravidei, în cazul înălţimilor mici aportul caloric fiind moderat redus. Regula de bază pentru asigurarea aportului caloric optim într-o sarcină normală este moderaţia, respectiv consum alimentar moderat, din toate grupele alimentare. Principiile nutriţionale se bazează pe piramida alimentaţiei sănătoase şi constau în: [574-576,582,590] 510


• Mese mici, frecvente: 3 mese + 2-3 gustări; • Porţii moderate din toate grupele alimentare; • Ritm moderat de servire a mesei; • Reducerea dulciurilor concentrate, sau a alimentelor cu index glicemic mare; • Aport suficient de fibre alimentare solubile şi insolubile; • Consum moderat de grăsimi, în proporţie de 30 % din raţia calorică, în principal grăsimi mono -şi polinesaturate; • Minim 5 porţii de legume şi de fructe/zi; • Aport suficient de lichide non-calorice (min. 8 pahare); • Consum moderat de sare; • Fără consum de alcool; • Cofeină în cantităţi moderate, sau deloc; • Evitarea gustărilor hipercalorice, selectarea alimentelor care asigură o gustare e aproximativ 100 kcal; • Evitarea gustărilor sau meselor la ore târzii; • Suplimentare controlată de vitamine şi minerale; • Consum de alimente proaspete şi sigure din punct de vedere igienicosanitar. Consumul zilnic de alcool în timpul sarcinii trebuie evitat, datorită riscului crescut de avort şi de malformaţii specifice, reunite în sindromul alcoolului la făt: deficit de dezvoltare fetală şi postnatală, microcefalie, anomalii faciale şi oculare, anomalii ale articulaţiilor. Mecanismele prin care alcoolul dăunează evoluţiei sarcinii nu sunt complet cunoscute, se discută intervenţia acestuia în timpul blastogenezei şi diferenţierii celulare, alături de deficitele nutritive asociate [587]. Consumul de cofeină, mai ales în primul trimestru, se poate asocia cu risc crescut de avort, riscul crescând de la un consum moderat de 100 mg/ zi la peste 500 mg/zi. Recomandările sunt de a evita consumul de băuturi care conţin cofeină sau de a le reduce foarte mult, prin selectarea produselor decofeinate. Aceeaşi recomandare se aplică şi în cazul alăptării, cofeina fiind transferată în laptele de mamă [583,597]. Principalele surse de cofeină şi cantităţile aproximative sunt prezentate în Tabelul 10.34.

511


Tabelul 10.34. Surse de cofeină [după 583,597]

Tip de băutură/produs

Cantitatea băuturii de referinţă (ml)

Cantitate de cofeină (mg)

Cafea

150

85

Cafea instant

150

60

Cafea Espresso

30

40

Ceai

150

30

Băuturi de tip „cola”

360

36

Ciocolată

50 g

5–35

Nutriţia optimă trebuie inclusă în contextul general al stilului de viaţă sănătos, ceea ce prespune şi o activitate fizică adaptată vârstei sarcinii. Dacă nu există contraindicaţii, activitatea fizică de intensitate moderată, aerobică, se asociază de efecte benefice, atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Contraindicaţiile specifice sarcinii se referă la: hipertensiunea arterială, toxemie, preeclampsie, naştere prematură în antecedente, placenta previa, disfuncţionlitatea cervixului etc. Ca şi activităţi fizice sunt recomandate mersul pe jos, înotul, dansul moderat ca intensitate. Trebuie evitate activităţile fizice ce presupun ridicare de greutăţi, desfăşurare la temperaturi sau altitudini înalte, jocurile cu mingea, antrenamentele de rezistenţă. Aportul nutritiv [574-576,578, 582-587,589,590,595,598-600] Aportul nutritiv optim presupune aportul de macronutrienţi şi micronutrienţi în cantităţi şi proporţii optime, integrate în necesarul caloric general. Acesta se realizează prin consumul alimentelor ce conţin nutrienţii esenţiali, în cantităţi şi proporţii optime. În condiţii normale, alimentaţia echilibrată şi de calitate asigură aportul necesar de nutrienţi. Există totuşi recomandări de suplimentare a aportului unor vitamine şi minerale (Tabelul 10.35.). Proteinele sunt necesare ca suport de sinteză pentru dezvoltarea fătului şi a ţesuturilor materne. În timpul sarcinii se produce o adaptare metabolică ce augmentează eficienţa sintezei proteice. Utilizarea proteică a mamei este aproximativ 70%, identică cu cea a fătului. Necesarul proteic în sarcină trebuie integrat în aportul energetic total, reprezentând în general 20% din totalul energetic şi este de aproximativ 70 g / zi, respectiv cu 25 g în plus faţă de perioada pre-sarcină, surplusul proteic fiind necesar în principal în ultimul 512


trimestru de sarcină. În condiţiile unei alimentaţii echilibrate, aportul proteic optim poate fi realizat. Surse importante de proteine sunt: carnea slabă de pui, peşte (care conţin şi fier, vitamine din grupul B, unele minerale), fasole boabe, linte, mazăre, ouă, nuci, brânzeturi şi lactate slabe. Aportul insuficient de proteine se poate asocia cu greutate şi lungime mici la naştere. Lipidele În cadrul lipidelor, calitatea şi provenienţa acestora are efecte asupra dezvoltării fetale. Astfel, aportul crescut de lipide saturate, acizi graşi „trans”, acizi graşi omega-6 şi scăzute de acizi graşi omega-3, se asociază cu tulburări de creştere a fătului şi cu greutate mică la naştere. Aportul recomandat de lipide este de 25-30 % din totalul caloric, de acizi graşi omega-6 (acid linoleic) de 13 g/zi şi de 1 g/zi pentru acizii graşi omega-3 (acid alfa-linolenic). Glucidele Aportul estimativ mediu (EAR) de hidraţi de carbon este de 135 g/ zi, iar aportul adecvat este de 175 g/zi. Aceste cantităţi sunt necesare pentru aportul energetic optim, evitarea cetonemiei şi menţinerea constantă şi normală a glicemiei. Există dovezi că un consum preferenţial de alimente cu index glicemic mic are efecte pozitive asupra dezvoltării normale a fătului şi reducerii riscului creşterii în greutate a acestuia (LGA) [599,600]. Fibrele rezultă din consumul produselor cerealiere provenite din făină integrală, a fructelor şi legumelor verzi şi galbene. Raţia recomandată este de 28 g/zi. Acidul folic creşte ca necesar în timpul sarcinii ca răspuns la solicitările datorate eritropoezei, creşterii placentare şi fetale şi prevenirii malformaţiilor de tub neural, motiv pentru care este obligatorie suplimentarea. Dozele recomandate de acid folic sunt cu 200 µg mai mari decât în perioada pre-sarcină, respectiv de 600 µg/zi, 400 µg provenind din alimentele fortifiate sau din suplimente, restul din alimente. Doza maximă tolerată este de 800 – 1000 µg/zi. Deficitul de acid folic se asociază cu risc crescut de avort, deficit de dezvoltare, greutate mică la naştere şi de malformaţii, în principal de tub neural (spina bifida), sau mai recent discutat, sindromul Down. Sursa de acid folic este reprezentată de: • Alimentele cu conţinut natural: citricele, legumele, vegetalele verzi (brocoli, mazăre, spanac), produsele din făină integrală, alunele, brânzeturile, laptele, carnea de pui, ficat, porc, somon, ton; • Alimentele fortifiate cu acid folic, cum sunt cerealele; 513


• Suplimentele de acid folic. Comparativ cu acidul folic existent în mod natural în anumite alimente, acidul folic adăugat în compoziţia unor alimente, cum sunt cerealele, se absoarbe mult mai bine, astfel încât la 1μg de acid folic provenit din alimentele fortifiate corespund 1,7 μg echivalenţi de acid folic din alimentele cu conţinut natural. Pentru prevenţia defectelor de tub neural, femeile trebuie să consume 400 μg acid folic provenit din alimentele fortifiate, alături de acidul folic provenit de la alimentele cu conţinut natural, în cadrul unei alimentaţii echilibrate şi variate. Aportul optim de acid folic trebuie asigurat cu cel puţin o lună anterior sarcinii şi apoi pe tot parcursul acesteia. Dat fiind că suplimentele prenatale conţin acid folic în divese cantităţi, acestea trebuie integrate în alimentaţie. În cazul în care antecedentele sunt pozitive pentru malformaţii de tub neural, suplimentarea cu acid folic trebuie să fie mai mare. Fierul creşte ca necesar în timpul sarcinii datorită creşterii volumului sanguin şi a eritrocitelor cu aproximativ 20-30 %, astfel gravidele trebuie să consume în plus 700 – 800 mg fier pe parcursul sarcinii: 500 mg pentru eritropoeză şi restul pentru asigurarea creşterii placentare şi fetale. Rezervele de fier existente nu sunt suficiente pentru a acoperi necesarul, motiv pentru care suplimentarea cu fier se impune. Deşi nu există evidenţe clare ale beneficiilor recomandării universale a suplimentului de fier, motivaţia este dată de necesitatea menţinerii rezervelor de fier pe parcursul sarcinii şi a lactaţiei, mai ales dacă există sarcini succesive, la distanţe mici. Doza recomandată de fier este de 27 mg/zi, iar doza maximă tolerată este de 45 mg/zi. Recomandările generale sunt ca acele gravide care au o alimentaţie diversificată şi echilibrată, să consume zilnic, în prize multiple, 30 mg suplimente de fier în trimestrele II şi III. Pentru eficientizarea absorbţiei, administrarea fierului se va face între mese, eventual asociat cu acid ascorbic şi nu împreună cu lapte, ceai, cafea. În caz de anemie, suplimentarea cu fier se face cu 60-120 mg, în prize multiple, pentru a nu interfera cu absorbţia zincului şi cuprului. Sursele alimentare de fier sunt: ficatul, carnea roşie slabă, peştele, ouăle, vegetalele verzi, ce conţin şi vitamina C, cerealele îmbogăţite, fructele uscate. Alimentele ce inhibă absorbţia digestivă a fierului sunt: produsele din făina integrală, ceaiul, cafeaua, legumele, acestea fiind recomandate a se consuma separat de celelalte alimente, sau de suplimentele de fier. Fierul interferează şi cu absorbţia altor minerale, cum sunt zincul şi cuprul, de aceea suplimentarea cu fier trebuie să fie însoţită şi de suplimentare cu zinc, 15mg/zi şi cupu, 2 mg/zi. De obi514


cei aceste cantităţi sunt incluse în preparatele de suplimente multiminerale şi multivitamine specifice sarcinii. Sodiul. În timpul sarcinii, modificările hormonale multiple interferează cu metabolismul sodiului. Creşterea volumului sanguin determină o creştere a filtrării glomerulare a sodiului, ce antrenează o serie de mecanisme compensatorii pentru menţinerea echilibrului electrolitic. Aportul de sodiu trebuie să fie moderat, nu mai puţin de 2-3 g/zi. Restricţiile severe de sodiu sau utilizarea de diuretice pentru controlul tensional sau al edemelor nu sunt recomandate. Calciul. Modificările hormonale din timpul sarcinii au tendinţa de a menţine concentraţia plasmatică a calciului la nivele ce permit buna dezvoltare a scheletului fetal. Mecanismele sunt turnoverul osos crescut al calciului, în sensul inhibării preluării osoase de calciu şi o mai eficientă absoarbţie a calciului alimentar. Astfel, necesarul este similar cu cel anterior sarcinii. Aportul optim de calciu este de 1000 – 1300 mg. Sursa esenţială de calciu este reprezentată de lactate şi brânzeturi, alte alimente fiind conservele de peşte (somon, sardine), vegetalele cu frunză verde, legumele uscate. În cazul în care produsele lactate nu pot fi consumate din diverse motive (intoleranţă, alergie), o suplimentare de calciu şi vitamina D este necesară. Suplimentarea cu vitamina D este necesară şi în zonele nordice, pe timpul iernii, când expunerea la soare este deficitară. Suplimentarea de calciu poate fi benefică atunci când există risc de hipertensiune arterială. Aportul insuficient de calciu, sau sarcinile multiple, pot duce la depleţia osoasă de calciu. Doza maximă tolerată de calciu este de 2500 mg/zi. Magneziul. Doza recomandată este de 360 - 400 mg/zi, mai mare decât cea a femeilor fără sarcină. Suplimentarea cu Mg poate avea efecte pozitive asupra dezvoltării sarcinii şi în sensul prevenirii pre-eclampsiei. Doza maximă tolerată este de 350 mg /zi, o atenţie în acest sens trebuie acordată apei şi băuturilor răcoritoare cu conţinut de Mg. Zincul. Doza recomandată de zinc este de 11-12 mg /zi, similară cu cea din afara sarcinii. În mod normal alimentaţia echilibrată aduce suficient zinc, fără a fi nevoie de suplimentare. Surse alimentare de zinc sunt: ficat, carne, lapte, făină integrală Doza maximă tolerată este de 34-40 mg/zi. Iodul are efect de prevenţie a dezvoltării cretinismului neonatal. Dozele necesare pentru suplimentare sunt de 70 µg/zi, în total necesarul zilnic fiind de 220 µg. Suplimentarea eficientă poate fi făcută începând din perioa515


da preconcepţională până la sfârşitul trimestrului II. Surse alimentare de iod sunt: peşte, ouă, legume, sarea îmbogăţită cu iod. Vitaminele. Un aport constant de vitamine este foarte important pentru dezvoltarea sarcinii normale. Suplimentarea periconcepţională cu vitamine s-a demonstrat a fi asociată cu o reducere de 43% a riscului de malformţii şi patologie cardiovasculară a fătului şi nou născutului. Acest efect nu a mai fost observat dacă suplimentarea cu vitamine a început mai târziu, în timpul sarcinii. Există însă unele vitamine care au o semnificaţie specifică în timpul sarcinii, aportul lor fiind în mod special urmărit. (Tabelul 10.35.) Tabelul 10.35. Recomandările de aport al micronutrienţilor [după 576]

Condiţie

Vit. A (mg RE)

Vit. E (mg TE)

Vit. K (mg)

Vit. C (mg)

Fier (mg)

Zinc (mg)

Iod (mg)

Seleniu (mg)

Sarcină

770

15

90

85

27

11

220

60

Alăptare

1300

19

90

120

9

12

290

70

RE- echivalenţi de retinol (1 retinol eq. = 1 μg retinol sau 6 μg β-caroten); TE - α-tocopherol eq. (1 mg d-α tocopherol = α-TE)

Pentru ca aportul nutritiv să fie asigurat, alimentaţia trebuie să fie diversificată, prin combinarea grupelor alimentare. În Tabelul 10.36. este prezentată selecţia optimă din grupele alimentare. Tabelul 10.36. Selecţia alimentară optimă [după 576]

Grupă alimentară

Alimente

Număr minim de porţii

Fructe

Proaspete, congelate, conserve, uscate • Pepene • Melon • Mango • Prune • Banana • Caise • Portocale, suc de portocale • Grapefruit roz, roşu • Avocado

5

516



Legume, vegetale

Proaspete, congelate, conserve, uscate • Morcovi • Cartofi dulci • Dovleac • Spanac • Varză, gulii, conopidă • Roşii, suc de roşii • Ardei roşii

5

Lactate

Produse cu conţinut redus de grăsimi

2

Cereale şi produse

Din făină integrală Fortifiate

6

Carne, ouă şi leguminoase uscate

• Mazăre, boabe fasole, linte • Nuci, seminţe, alune • Carne slabă de vită, miel, porc • Pui, curcan • Peşte: păstrăv, hering, sardine, ton, cod • Creveţi, scoici

5

De evitat: - consumul de peşte spadă, rechin, macrou, fructe de mare, datorită conţinutului în mercur; - burgeri, cârnaţi, hot-dog, salamuri

Deşi nu există date certe referitoare la efectele pe care le au aditivii alimentari asupra dezvoltării sarcinii, recomandările sunt de a evita pe cât posibil consumarea de alimente intens procesate, cu conţinut crescut de aditivi şi conservanţi, în principal nitrosaminele. Dintre îndulcitori, aspartamul este acceptat în doze moderate. Recomandări nutriţionale în situaţii specifice [586,587,589] • Disgravidie precoce, ce complică frecvent sarcina în primele 14-16 săptămâni şi se manifestată prin greaţă, în aproximativ 70% din sarcini şi vărsături în 35-58% din sarcini. În această situaţie se recomandă multe lichide şi câteva modificări în dietă: o mese mici şi frecvente o alimente uscate/reci/sărate o alimente bogate în vitamina B6, fier o suplimente nutritive 517


o consum de ceai de ghimbir o evitarea cafelei o evitarea alimentelor condimentate, acide sau puternic mirositoare o bomboane • Hiperemezis, ce duce la scădere ponderală, deshidratare, acidoză prin întreruperea alimentaţiei şi alcaloză datorită pierderilor de acid hidrocloric prin vărăsturi, hipo-potasemie. Tratamentul implică hidratare, echilibrare acido-bazică şi electrolitică. • Constipaţie, de asemenea frecvent întâlnită în timpul sarcinii, mai ales în ultima ei jumătate, este datorată reducerii motilităţii tractului gastro-intestinal, suplimentării cu fier, aportului redus de lichide şi fibre alimentare. Recomandările sunt de aport lichidian suficient şi fibre alimentare, asociate cu activitate fizică în măsura posibilităţilor. • Pirozis, ce poate să apară în ultima parte a sarcinii datorită compresiunii mecanice a uterului asupra stomacului şi relaxării sfincterului esofagian, poate fi diminuat prin evitarea meselor mari cantitativ şi a poziţiei de clinostatism postprandial. Modificări de comportament alimentar specific sarcinii • Apetit crescut pentru anumite alimente: ciocolată, citrice, murături, îngheţată, cartofi pai • Aversiune faţă de: cafea, ceai, alimente prăjite, alimente grase, carne, ouă, alimente foarte condimentate • Pica (consum compulsiv de substanţe non-alimente) • Geofagie - consum compulsiv de argilă Siguranţa alimentaţiei este un obiectiv important în timpul sarcinii. Pentru a fi îndeplinit, se recomandă [587]: • Păstrarea igienei personale; • Consum de alimente proaspete, din sursă cunoscută şi sigură; • Consum de alimente bine preparate termic; • Spălarea cu apă potabilă a fructelor şi legumelor; • Evitarea alimentelor cu risc de a fi contaminate cu Listeria monocytogenese (pate-uri, brânzeturi de tip brie şi camembert) sau toxoplasmă (carne insuficient gătită, lapte nepasteurizat) 518


• Evitarea alimentelor ce se consumă nepreparate termic (sushi, somon afumat, creme, maioneze) • Evitarea supradozării de vitamină A, prin consum crescut de alimente ce o conţin în cantitate mare (ficat, produse derivate); • Evitarea tipurilor de peşte cu posibil conţinut crescut de mercur (rechin, peşte spadă, macrou); • În condiţiile existenţei în familie a alergiilor se recomandă evitarea alimentelor alergenice (alune); • Evitarea utilizării preparatelor de plante, a căror compoziţie nu este întrutotul cunoscută. Pentru viitoarele mame, care îşi doresc o sarcină sănătoasă, se recomandă consultul nutriţional cu câteva luni înaintea sarcinii şi bineînţeles în timpul sarcinii. Este greşită ideea unui necesar suplimentar de vitamine şi minerale, care consumate fără recomandare sau supraveghere medicală pot chiar dăuna! O alimentaţie echilibrată şi sănătoasă, atât înaintea sarcinii, cât şi în timpul acesteia, asigură un fond nutriţional ce permite dezvoltarea normală a fătului, previne complicaţiile mamei şi riscul de boli ulterioare la copil. 10.12.2. Nutriţia optimă în perioada de alăptare [574-576,583, 586] Recomandările în vigoare susţin alăptarea la sân minim 4-6 luni. Aceasta oferă o serie de avantaje, atât pentru mamă, cât mai ales pentru făt (Tabelul 10.37.). În general, pentru majoritatea nutrienţilor, laptele matern are o compoziţie constantă şi uniformă, indiferent de alimentaţia mamei, cel puţin în primele patru luni. În cazul prelungirii lactaţiei, poate exista o relaţie între statusul nutriţional al mamei şi compoziţia laptelui. În general însă, menţinerea compoziţiei laptelui se face pe seama rezervelor materne. Vitaminele din grupul B, iodul, seleniul, acizii graşi, pot avea concentraţii diferite în lapte, în funcţie de dieta mamei. Producţia de lapte este în principal influenţată de frecvenţa suptului şi de gradul de hidratare al mamei. Recomandările generale pentru nutriţia din perioada alăptării sunt: • Bazată pe principiile alimentaţiei sănătoase; • Aport suficient de lichide (cu evitarea celor alcoolice sau cu conţinut de cofeină); • Aport caloric adaptat (nu mai mic de 1800 kcal).

519


Tabelul 10.37. Beneficiile alăptării la sân [după 576,583,586]

Laptele de mamă

Beneficii pentru mamă

Beneficii pentru copil

• Nutritiv superior • Totdeauna proaspăt • Sigur dpvd bacteriologic • Conţine factori antiinfecţioşi • Cel mai puţin alergenic

• Costuri reduse • Promovează legături strânse mamă-copil • Cel mai confortabil mod de alimentaţie al copilului • Control ponderal

• Copii cu risc crescut de alergii, mai ales dacă mama evită alimentele cu potenţial alergen • Risc redus de supraalimentare şi creştere necontrolată în greutate • Promovează dezvoltarea dinţilor • Risc redus de îmbolnăviri (diabet zaharat, patologie metabolică)

Aportul caloric şi controlul ponderal Din punct de vedere energetic, producţia de lapte are o eficienţă de 80 %: pentru 100 ml lapte – 67 kcal, se consumă 85 kcal. În primele 6 luni, producţia zilnică de lapte este în medie de 750 ml. Necesarul energetic pentru această perioadă este cu 330 kcal mai mare comparativ cu condiţile standard. Dacă alăptarea se continuă peste 6 luni, necesarul caloric suplimentar este de 400 kcal, comparativ cu condiţiile standard. Per total, aportul caloric trebuie să fie minim 1800 kcal/zi. În cazul femeilor cu supragreutate sau obezitate, suplimentul caloric poate fi mai redus. Ţesutul adipos acumulat în timpul sarcinii poate furniza 100 – 150 kcal/zi în primele luni de lăuzie. Producţia de lapte este diminuată cantitativ în cazul aportului caloric redus al mamei. Alăptarea contribuie la scăderea ponderală – după prima lună de alăptare se produce o scădere ponderală de 0,5 – 1 kg/lună, pe seama ţesutului adipos acumulat în timpul sarcinii. După 3 luni de alăptare, scăderea ponderală este mai accentuată la continuarea alăptării. La femeile cu greutate normală înainte de sarcină, se recomandă o scădere ponderală de până la 1 kg/lună, după prima lună de alăptare. La femeile cu suprapondere iniţială, se admite o scădere ponderală de până la 2 kg/lună. Scăderi ponderale accentuate şi rapide, sau diete mai mici de 1800 kcal, nu sunt recomandate datorită riscului de reducere a lactaţiei [576,583]. Pentru menţinerea stării de sănătate a mamei e nevoie de: • Dietă variată, echilibrată, naturală, care poate acoperi necesarul nutritiv şi energetic; • 3 mese plus gustări; • Aport moderat de dulciuri, sare, grăsimi, cofeină; • Aport suficient de fier (carne, vegetale verzi) şi fibre (cereale integra520


le, fructe, legume); • Continuarea vitaminelor prenatale; • Evitarea alcoolului ; • Activitate fizică zilnică, Aportul nutritiv Aportul principalilor nutrienţi este prezentat în Tabelul 10.38. Tabelul 10.38. Dozele recomandate din principalii nutrienţi pe perioada alăptării [după 576,583,586]

Nutrient

Doza recomandată/zi

Proteine

Suplimentare cu 25 g

Glucide

210 g

Lipide

• 25 – 30 % din totalul caloric • Ac. Omega-6 – 13 g • Ac. Omega-3 – 1,3 g

Zinc

• 12-14 mg, necesar mai mare decât în timpul sarcinii • Nu va depăşi 35 mg

Vitamina D

• 5 µg • Expunere controlată la soare

Calciu

• 1000 – 1300 mg

10.12.3. Nutriţia optimă a gravidei cu diabet zaharat [582, 601-604] Relaţia sarcină – diabet zaharat se poate manifesta fie prin pre-existenţa diabetului de tip 1 sau 2, fie prin apariţia acestuia în timpul sarcinii, când se consideră diabet gestaţional. Indiferent de relaţia temporală dintre sarcină şi diabet, obiectivele terapeutice şi nutriţionale sunt aceleaşi şi sunt identice cu cele ale gravidelor fără diabet, respectiv: • Controlul creşterii ponderale, atât a mamei, cât şi a fătului; • Aport nutritiv optim; la care se adaugă • Control glicemic optim, atât în perioada de preconcepţie (în cazul diabetului zaharat pre-existent sarcinii), cât şi în timpul sarcinii. Recomandările pentru controlul ponderal sunt similare cu cele pentru gravidele fără diabet. În cazul diabetului gestaţional asociat cu o greutate mai mare, o reducere cu până la 30% din aportul caloric actual poate fi recomandată, restricţia calorică nu trebuie să fie însă mai mică decât 1600 kcal/zi [601]. Aportul caloric optim pentru controlul ponderal 521


în timpul sarcinii complicată cu diabet gestaţional este prezentat în Tabelul 10.39. Tabelul 10.39. Aportul caloric optim în sarcinile complicate cu diabet gestaţional [după 582,604]

Greutatea actuală

Aport caloric

≤ 0.8 x greutatea ideală

35–40 kcal/kg

0.8 - 1.2 x greutatea ideală

30 kcal/kg

1.2–1.5 x greutatea ideală

24 kcal/kg

1.5 x greutatea ideală

12–15 kcal/kg

Aportul nutritiv este similar cu cel al gravidelor fără diabet. Şi în acest caz, recomandările sunt pentru selectarea alimentelor cu index glicemic mic. În cazul diabetului gestaţional, adoptarea unei diete cu index glicemic mic poate reduce semnificativ necesitatea insulinoterapiei [602,604]. 10.12.4. Nutriţia optimă la vârstnici În general, vârsta cronologică de la care o persoană se consideră „în vârstă” este de 65 de ani, deşi aceasta poate varia de la o populaţie la alta, în funcţie de speranţa de viaţă a acesteia. Îmbătrânirea este un proces fiziologic, ce poate fi considerat din punct de vedere cronologic, biologic, psihologic şi social. Modificările survenite pot fi influenţate genetic, de diferite evenimente din cursul vieţii, de boli, de factori socio-economici şi de stilul de viaţă: alimentaţia, ritmul şi durata somnului, activitatea fizică, fumatul, consumul de alcool, greutatea corporală. Modificările ce survin odată cu îmbătrânirea influenţează şi nutriţia la această vârstă. (Tabelul 10.40.)

522


Tabelul 10.40. Modificările fiziologice la vârstnici [după 605-608]

Parametru

Modificări

Consecinţe

Compoziţia corpului

• Scăderea masei musculare – cu 2-3 %/decadă • Creşterea procentuală de ţesut gras

• Reducerea forţei musculare • Reducerea capacităţii de activitate fizică • Reducerea consumului energetic • Reducerea ratei metabolice bazale • Risc crescut de îmbolnăvire

Senzorial

• Diminuă gustul, mirosul, auzul, vederea • Reducerea proceselor metabolice şi ale digestiei

• Reducerea apetitului, plăcerii asociate cu alimentaţia • Risc crescut de intoxicaţii

Cavitatea bucală

• Probleme dentare • Xerostomie

• Masticaţie dificilă, insuficientă • Tulburări de absorbţie, digestie

Aparat digestiv

• Disfagie • Atrofie gastrică • Reducerea secreţiilor gastrice • Eliminare gastrică întârziată • Mortilitate intestinală redusă • Constipaţie / diaree

• Tulburări de absorbţie, digestie • Deficit nutritiv • Reducerea apetitului • Anemie • Deficit de vitamină B12

Cardiovascular

• Boli cardiovasculare

• Dietă specifică

Renal

• Reducerea funcţiei renale

• Adaptare dificilă acido-bazică şi hidrică

Neurologic

• Depresie • Alterarea funcţiei cognitive • Tulburări de somn

• Scăderea apetitului • Fatigabilitate • Grad redus de independenţă

Medicaţia

• Efectul medicaţiei asupra gustului, apetitului, digestiei, absorbţiei, metabolismului

Evaluarea nutriţională este mai dificilă la vârstnici, dat fiind că tabloul biochimic este modificat, de cele mai multe ori, de patologia existentă şi concomitent de medicaţie, iar metodele performante sunt limitate datorită costului. În aceste cazuri, evaluarea antropometrică, respectiv greutate corporală şi indice de masă corporală, este cea mai utilă şi fiabilă. O reducere cu peste 5% a greutăţii sugerează posibilitatea unei probleme de ordin nutriţional (aport insuficient, tulburări de digestie, sarcopenie, osteoporoză, deshidratare, caşexie), o patologie consumptivă sau tulburări de ordin cognitiv sau psihologic (depresie). Se pot utiliza de asemenea chestionare de frecvenţă 523


alimentară, anchete alimentare pe 1-3 zile, sau interviul structurat din care să rezulte modul în care, eventual, comportamentul alimentar şi aportul caloric şi nutritiv s-au modificat [609]. Necesarul caloric şi nutritiv [605-610] Nutriţia optimă la vârstnici trebuie individualizată datorită multitudinii de factori care pot să o influenţeze. În general, necesarul energetic este redus, fiind în medie de 2000 kcal/zi la bărbaţi şi de 1600 kcal/zi la femei şi nu mai mic de 1500 kcal/zi. Intervenţiile calorice trebuie să aibă în vedere faptul că greutatea optimă este un obiectiv important, că extremele, subnutriţia şi obezitatea, trebuie corectate individualizat, dar şi că supragreutatea moderată se pare că este asociată cu risc redus de mortalitate, intervenţia dietetică în acest caz nefiind însoţită de beneficii semnificative [611]. Proteinele sunt foarte importante având în vedere pierderile de masă musculară şi capacitatea redusă de refacere. Aportul zilnic trebuie să fie de 1 g/kg corp, sau mai mult în cazul prezenţei bolilor cronice, mai mic în bolile renale (aprox. 0,8 g/ kg.) Glucidele trebuie să reprezinte 45-65 % din totalul caloric, sursele fiind în principal legume, fructe, cereale integrale. Lipidele trebuie să reprezinte 25-35 % din totalul caloric, cu reducerea grăsimilor saturate. Mineralele. În general, datorită multiplilor factori fiziologici, patologici şi psihologici, persoanele vârstnice sunt mai susceptibile de a avea deficit în cele zece minerale esenţiale. Dat fiind că semnele şi simptomele se instalează lent, este important ca posibilitatea acestor deficite să fie luată în considerare şi să se urmărească depistarea precoce a lor. O atenţie deosebită trebuie adresată aportului suficient de calciu, pentru a evita demineralizarea osoasă. Produsele lactate şi cele fortifiate cu calciu sunt surse importante. Consumul de carne şi peşte asigură aportul necesar de zinc. Cantitatea recomandată de sodiu este de 2-4 g/zi. Aportul de minerale recomandat este prezentat în Tabelul 10.41.

524


Tabelul 10.41. Recomandări pentru consumul zilnic mediu de micronutrienţi la persoanele > 50 ani [după 610]

Micronutrient

Doza recomandată zilnic

Surse alimentare

Calciu

1200 mg

Lactate şi brânzeturi, spanac, brocoli, sardine, somon; Suplimente

Magneziu

420 mg (bărbaţi); 320 mg (femei)

Vegetale verzi, fasole boabe, mazăre, seminţe şi nuci, lapte, iaurt

Fier

8 mg

Carne roşie, peşte, cereale, spanac

Zinc


Fasole boabe, seminţe, nuci, cereale integrale

Cupru

900 mg

Carne vită, fructe de mare, ciuperci, roşii, fasole boabe

Seleniu

55 mg

Ouă, ton, brânză cedar, carne de vită

Crom


Carne, cereale integrale, brocoli, struguri, mere, banane, suc de portocale, vin roşu

Vitaminele, în special cele antioxidante (tocoferolul, carotenoizii, vit. C) au un rol important în prevenirea sau întârzierea proceselor de îmbătrânire şi prevenirea unor boli. Vitamina A este de obicei deficitară la vârstnici, motiv pentru care consumul de vegetale verzi şi fructe galbene este important pentru aportul de beta-caroten, fără însă a depăşi limitele recomandate. Vitamina C poate fi scăzută la vârstnici, de aceea se recomandă evaluarea alimentaţiei şi recomandarea consumului alimentelor proaspete, cu conţinut în această vitamină. Necesarul de Vitamina D este în funcţie de aportul de calciu, de gradul de expunere la soare. La vârstnici sinteza vit. D este cu 60% mai redusă. Vitamina E se pare că are proprietăţi antioxidante ce pot reduce riscul patologiei cardiovasculare. Deşi nu există dovezi certe în acest sens, se recomandă consumul alimentelor ce conţin această vitamină. Vitamina B12 este de obicei deficitară, necesitând în unele cazuri suplimentări. Apa. Hidratarea este un aspect important la vârtsnici, riscul de deshidratare fiind mai mare datorită senzaţiei de sete diminuată şi/sau medicaţiei diuretice frecvent asociate. Necesarul zilnic de lichide este de minim 1500 ml, sau 30-35 ml/kg corp. Prezenţa afectării gustului şi mirosului şi consecutiv, reducerea apeti525


tului, recomandă consum alimentar variat, utilizarea de condimente şi plante aromatice la prepararea mâncărurilor şi evitarea consumului de alimente cu temperaturi extreme (prea reci sau fierbinţi) [607]. 10.12.5. Nutriţia optimă la sportivi [612-616] Pentru a înţelege particularităţile nutriţiei la sportivi sunt necesare câteva precizări referitoare la terminologia utilizată în acest domeniu: • Fitness - Caracteristica ce permite efectuarea de activitate fizică; capacitatea de a efectua solicitările fizice zilnice cu suficientă energie; • Activitate fizică - Mişcare a corpului produsă prin contracţii musculare cu consum de energie; • Exerciţiu fizic – Activitate fizică structurată, planificată, repetitivă, ce menţine fitnesul fizic; • Flexibilitate - capacitatea de a efectua în condiţii optime o varietate mare de mişcări articulare; • Forţa musculară – abilitatea muşchilor de a se opune unei rezistenţe; • Rezistenţă (endurance) musculară – abilitatea muşchilor de a se contracta în repetiţie fără a se obosi; • Rezistenţă cardiorespiratorie – capacitatea (inimă, plămâni, circulaţie) de a susţine efectuarea de mişcări musculare ample, de intensitate moderată-crescută, pentru perioade lungi; eficienţă în oxigenare; • Condiţie fizică – efectul fizic al antrenamentului fizic: flexibilitate, forţă, rezistenţă; • Antrenament – efectuarea regulată de exerciţiu fizic, ce susţine condiţia fizică; • Principiul “încărcării” progresive – principiul antrenamentului de creştere progresivă a frecvenţei, duratei şi intensităţii exerciţiului fizic; • Caracteristicile activităţii fizice: frecvenţă, intensitate, durată. Activitatea fizică este un component important al stilului de viaţă sănătoas, având certe beneficii asupra stării de sănătate fizice şi psihice şi în prevenţia şi controlul bolilor cardiometabolice şi neoplazice. Persoanele ce depun o activitate fizică constantă întrunesc elementele caracteristice stării de sănătate: • Greutate şi compoziţie corporală optimă; • Densitate osoasă optimă şi risc scăzut de osteoporoză; • Stare nutriţională optimă, cu risc scăzut de deficienţe nutriţionale da526


torită posibilităţii unui consum energetic şi nutritiv mai bogat; Risc scăzut de cancer; Rezistenţă crescută la infecţii şi viroze respiratorii; Somn optim, necesar refacerii psihice şi fizice; Fitness cardiorespirator; Risc scăzut de boli cardiovasculare şi metabolice; Risc scăzut de litiază biliară (mai ales la femei); Risc scăzut de depresie şi anxietate; Un grad crescut de respect de sine, auto-eficienţă; Creşterea calităţii şi speranţei de viaţă. În cadrul stilului de viaţă sănătos, activitatea fizică de 30-60 minute/ zi, desfăşurată în mod constant pentru menţinerea stării de sănătate, nu necesită modificări şi adaptări semnificative şi specifice ale alimentaţiei, ci se încadrează în conceptul şi principiile nutriţiei optime a adultului sănătos. Desfăşurarea unei activităţi fizice de intensitate, frecvenţă şi durată mai mare, caracteristică sportului de performanţă, presupune însă o adaptare nutriţională specifică. Aceasta se bazează pe modul în care aportul energetic şi nutritiv răspunde solicitărilor musculare din timpul exerciţiilor fizice de diverse tipuri, durată şi intensitate:[612-616] • Sursa energetică necesară contracţiei musculare este reprezentată de ATP-ul generat atât în condiţiile metabolismului anaerob, cât şi aerob. Rezervele de ATP sunt limitate la nivel celular, astfel încât, în timpul activităţii fizice, mecanismele de producere ATP sunt activate, sursa acestuia fiind glucidele şi lipidele. • Rezervele de glicogen sunt limitate la suportul activităţilor zilnice, susţinând până la aproximativ 2000 kcalorii. Cu cât rezervele de glicogen muscular sunt mai mari, cu atât şi capacitatea de a susţine activităţi fizice de durată mai mare şi deci, performanţa. Epuizarea rezervelor determină şi epuizare musculară; • Fluxul sanguin adecvat, ce creşte la persoanele antrenate, asigură oxigenare optimă şi aport suficient de substrat energetic, glucide şi lipide; • Creatina este o altă sursă energetică disponibilă la nivelul musculaturii scheletice, dar şi în inimă şi creier; în condiţii de repaus, în prezenţa ATP, creatina se află sub formă de creatin fosfat, sursă ce poate genera rapid ATP; • Glucoza este esenţială în susţinerea activităţii musculare şi rezultă din • • • • • • • • •

527


utilizarea glicogenului hepatic şi cel muscular. • La persoanele neantrenate, pentru exerciţii fizice de scurtă durată, substratul energetic este reprezentat de glicogenul muscular, care poate susţine activitatea aproximativ 20 minute; energia se obţine în principal în condiţii anaerobe; • La persoanele antrenate, rezervele de glicogem muscular sunt mai mari, iar sursa energetică nu se bazează doar pe glicogen; • La exerciţii fizice de intensităţi moderate, substratul eneregetic este realizat de o combinaţie de glicogen şi acizi graşi; • La persoanele antrenate, capacitatea de oxidare la nivel muscular creşte, la fel ca şi abilitatea de oxidare a lipidelor şi în consecinţă, la exerciţii fizice de intensitate mică şi moderată şi de durată mare, substratul energetic este reprezentat în principal de lipide; • Oxidarea lipidelor în scop energetic necesită condiţii aerobe; cu cât suplimentarea cu oxigen este mai bună ca urmare a fitnesului cardiorespirator, cu atât mai mult lipidele sunt utilizate ca substrat energetic şi activitatea fizică poate fi durabil susţinută pe seama acestora; • Rezervele de lipide sunt suficiente pentru a susţine o cheltuială energetică de aproximativ 70.000 kcalorii; • Pe măsură ce creşte intensitatea activităţii, glucidele contribuie tot mai mult; • Exerciţiile scurte, de intensitate mare sunt susţinute de glucide; • Proteinele nu sunt sursa preferată de energie, ele fiind utilizate în combinaţia energetică doar în mică proporţie (6-10%); această proporţie creşte însă la persoanele antrenate, ce desfăşoară activităţi fizice aerobice, de intensitate moderată şi durată mare, în momentul în care rezervele de glicogen sunt epuizate; • Exerciţiile de intensitate mare şi anaerobe (forţă, rezistenţă), nu utilizează proteine; • Utilizarea proteinelor ca sursă energetică depinde de dieta persoanei. O dietă adaptată energetic şi bogată în carbohidraţi determină o utilizare mai redusă a proteinelor, decât în cazul dietelor bogate proteic şi lipidic şi sărace în glucide. Carbohidraţii „protejează” proteinele de a fi utilizate ca energie; • Proteinele intervin în principal în condiţiile de repaus, după activitate fizică, când sinteza şi refacerea musculară sunt mai accelerate decât în 528


condiţii normale de repaus; • Exerciţiile de intensitate mare ce presupun condiţii anaerobe necesită proteine pentru refacere; exerciţiile de rezistenţă necesită utilizare mai mare de proteine; exerciţiile de forţă necesită utilizare mai mică de proteine; • Durata maximă a susţinerii exerciţiilor fizice de rezistenţă variază de la 57 minute pentru dieta bazată pe proteine şi lipide, la 167 minute în cazul dietelor bogate glucidic; dietele mixte, echilibrate, asigură maxim 114 minute de activitate fizică; • Vitaminele şi mineralele, chiar dacă participă la procesele de metabolizare, nu sunt necesare în condiţiile aportului caloric adaptat şi a consumului echilibrat din punct de vedere nutritiv şi al grupelor alimentare; • În condiţiile în care, prin natura sportului (sporturi de viteză, gimnastică, dans, patinaj artisitic etc.), aportul caloric trebuie limitat, suplimentele de vitamine şi minerale pot fi necesare. În repaus, sursa de ATP provine în principal din lipide, restul din carbohidraţi şi mai puţin din aminoacizi. În timpul activităţii fizice, organismul utilizează un substrat energetic combinat în funcţie de dieta disponibilă, de intensitatea şi durata activităţii şi de gradul de antrenament al persoanei. (Tabelul 10.42.) Tabelul 10.42. Substratul energetic în funcţie de intensitatea şi durata activităţii fizice [după 577]

Intensitate activitate fizică Extremă Foarte mare Mare Moderată

Durată activitate fizică 8 – 10 sec. 20 sec – 3 min. 3 min. – 20 min. Peste 20 min.

Sursă energetică ATP-creatin fosfat sursă imediată ATP din carbohidraţi (lactat) ATP din carbohidraţi ATP din lipide

Condiţii aerobe Nu Nu Da Da

Particularităţile de necesar energetic şi nutritiv generate de diversele tipuri de exerciţii fizice impun adaptări nutriţionale atât pe termen lung, cât şi pe momentul activităţii. Principiile generale ale nutriţiei optime la sportivi sunt: • Adaptare energetică; • Refacerea rezervelor de glicogen prin consum de glucide; • Aport suficient de proteine pentru a asigura sinteza şi refacerea musculară; • Aport suficient de lipide (nu mai mic de 20 %); 529


• Hidratare suficientă; • Suplimentare de vitamine şi minerale în situaţii specifice.

Aportul caloric. Adaptarea calorică este extrem de importantă la sportivi, în general fiind nevoie de creşterea numărului de calorii care să poată susţine activitatea musculară: 35 / 40 / 45 kcal /kg., sau de la 3-5 kcal / min pentru activităţi uşoare la peste 13 kcal /min pentru activităţi foarte intense. Există astfel o paletă foarte largă de recomandări, de la 1500 kcal pentru sporturile unde se doreşte o greutate cât mai mică (gimnaste), până la 8.000 – 10.000 kcal/zi, la ciclişti, sportivii de schi fond. Restricţionarea ponderală aplicată în unele sporturi poate duce la apariţia tulburărilor de comportament alimentar, cum destul de frecvent se întâlneşte la gimnaste, în patinaj artistic. Aportul glucidic. Susţinerea rezervei de glicogen se realizează printr-o dietă care să conţină glucide în proporţie de 60 – 70%. Antrenamentul muscular creşte eficienţa depozitării de glicogen. Pentru asigurarea rezervelor de glicogen se utilizează aşa numita „încărcare de glucide” (încărcare de glicogen sau supercompensarea de glicogen), tehnică ce constă în activitate fizică moderată, urmată de consum crescut de glucide. Procedeul, utilizat mai ales înainte de competiţii, poate dubla conţinutul de glicogen muscular. Există mai multe metode de încărcare: a. metodă ce se aplică în ultima săptămână înainte de competiţie (Tabelul 10.43.) Tabelul 10.43. Încărcarea de glicogen [după 577, 612]

Zile înainte de eveniment 6

Intensitatea activităţii fizice Moderată

Durata activităţii fizice 90

4-5 2-3

Moderată Moderată

40 20

1

Repaus

-

Înainte de competiţie

Repaus

-

530

Aport glucidic 5 g/kg sau 50 % energie din glucide plus hidratare La fel 10 g/kg sau 70 % energie din glucide plus hidratare 10 g/kg sau 70 % energie din glucide plus hidratare Masă bogată în glucide cu 2-3 ore înainte; Glucide cu 15-30 minute înainte, plus hidratare


b. 10 g glucide /kg după 3 minute de exerciţiu fizic foarte intens c. consum de glucide (60 gr HC) în primele 15 min după exerciţiul fizic, ceea ce creşte rata de depozitare a glicogenului cu 300%; după două ore, rata de depozitare scade la jumătate Pentru refacerea rezervelor de glicogen se recomandă alimente cu index glicemic mare. Între evenimentele sportive se recomandă alimente cu conţinut crescut de fibre. Consumul de glucide, alături de proteine, amplifică sinteza de proteine musculare. În timpul activităţii fizice, la activităţi fizice de rezistenţă, cu durată mai mare de 45 minute (ciclism, maraton, alergare), sau în cazul sporturilor cu durată mai mare şi episoade de creştere a intensităţii (fotbal, hochei, tenis), trebuie să se asigure aport suplimentar şi periodic de glucide rapid absorbabile (băuturi dulci), aproximativ 200 kcalorii. În concluzie, aportul de glucide trebuie asigurat prin alimente cu index glicemic mare înainte şi în timpul exercţiului fizic şi cu alimente cu conţinut de fibre între evenimente. Aportul lipidic trebuie să asigure 20-30 % din raţia calorică zilnică. Acesta susţine exerciţiul fizic de intensitate moderată şi lungă durată, prin utilizarea grăsimilor din rezerve, în condiţii aerobe. Aportul proteic se adaptează tipului de activitate fizică, fiind mai mare în cazul sporturilor ce presupun forţă sau viteză (Tabelul 10.43.).Proteinele trebuie să reprezinte 10-20 % din raţia calorică totală, ele nefiind substrat energetic. Aportul proteic trebuie să susţină sinteză proteică musculară după exerciţiul fizic. Astfel, consumul combinat de proteine cu glucide poate creşte masa proteică musculară cu 7 - 28 grame/zi. Se recomandă proteine de origine animală şi calitate biologică crescută, rezultate din carne roşie, pui, peşte, ouă, lactate. Proteinele din soia pot fi o alternativă. Deşi nu se recomandă suplimentare proteică decât în situaţii speciale, la sportivi, aportul de proteine este mai mare decât la sedentari (de 1,75 – 2,25 ori faţă de doza zilnică recomandată) şi în contextul în care aportul caloric total este mai mare. Necesitatea asigurării şi, în mare măsură, „obsesia” formării masei musculare, au determinat dezvoltarea producerii de preparate şi suplimente proteice, bazate pe anumite ingrediente proteice, cum sunt cazeina sau proteinele din zer, acestea din urmă fiind mai rapid digerate şi metabolizate, formulându-se şi ideea de proteine rapid şi lent digerabile [615].

531


Tabelul 10.44. Aportul proteic la sportivi [după 612,614]

Tip de activitate fizică

Doze recomandate (g/kg/zi)

Adultul sănătos

0,8

Forţă sau viteză (alergare)

1,2 – 1,6

Rezistenţă (ridicare greutăţi, culturişti, fotbal, sporturi de câmp)

1,6 – 1,7

Aportul de lichide trebuie să aibă în vedere pierderile mari care se produc în momentele de antrenament sau competiţie şi faptul că lichidele (apa) sunt necesare proceselor metabolice şi constituţiei musculaturii scheletice. Fiecare litru de apă pierdută prin transpiraţie disipează 600 kcalorii de căldură. Sportivii pot pierde peste 1,5 litri de apă în fiecare oră de exerciţiu fizic de rezistenţă [614]. Hidratarea optimă se face pre – intra – post execiţiu fizic. În funcţie de momentul activităţii fizice se recomandă: • apă plată rece – în afara exerciţiului fizic; • lichide îndulcite – în timpul exerciţiului fizic; • lichide cu conţinut de sodiu – în timpul exerciţiului fizic de durată. Temperatura la care se desfăşoară activitatea fizică este importantă pentru adaptarea suplimentară a aportului de lichide, pericolul temperaturilor crescute fiind şocul caloric. Algoritmul hidratării optime este prezentat în Tabelul 10.45. Tabelul 10.45. Algoritmul hidratării în actvitatea fizică [după 614, 615]

Momentul consumului de lichide

Cantitatea de lichide

1 – 2 zile înainte de eveniment

Hidratare suficientă; deşi lichidele nu se depozitează, o hidratare suficientă permite efectuarea activităţii fizice în condiţii optime

2 ore înainte de exerciţiul fizic

2-3 căni

15 minute înainte de exerciţiul fizic

1-2 căni

La fiecare 15 minute în timpul exerciţiului fizic

½ - 2 căni

După activitatea fizică

2 căni, la fiecare 20-30 minute, pentru fiecare 0,5 kg greutate corporală pierdută; un consum rapid de lichide antrenează producere de urină şi astfel reducerea hidratării

532


Odată cu pierderea lichidelor prin transpiraţie, se pierd şi electroliţi. O atenţie suplimentară trebuie acordată pierderii de sodiu prin transpiraţii abundente. Evitarea hiponatremiei presupune consum de lichide cu conţinut de sodiu. Consumul rapid şi în cantitate mare de apă, în timpul şi după terminarea activităţii fizice, poate accentua hiponatremia. Refacerea rezervelor electrolitice se face prin dietă echilibrată sau suplimentare cu băuturi cu conţinut de glucide şi electroliţi, special produse pentru sportivi. Aceste tipuri de băuturi nu oferă avantaje suplimentare la persoanele active dar nesportive, la care apa în cantitate suficientă şi dieta echilibrată sunt suficiente pentru a acoperi suportul energetic, nutritiv şi electrolitic. La sportivi, însă avantajele acestor preparate există, consumul lor fiind recomandat la fiecare 45 minute în condiţiile exerciţiilor fizice de durată. Nu se recomandă băuturi gazoase care pot da senzaţia de plenitudine şi îngreuna activitatea fizică. Băuturile dulci concepute pentru sportivi conţin glucoză, sucroză, fructoză, sirop de porumb, maltodextrină şi polimeri de glucoză. Există şi preparate care conţin aminoacizi, indicate mai ales pentru fazele de recuperare, sau electroliţi, cu sau fără calciu, magneziu şi vitamine B. Cafeina (cafea), teofilina (din ceai) şi teobromina (din ciocolată) sunt stimulante ce pot creşte performanţa fizică. Acţiunea se manifestă prin stimularea sistemului nervos central şi prin prelungirea efectelor unor hormoni (glucagon, epinefrină) asupra ţesutului adipos, crescând astfel disponibilitatea energetică a lipidelor în timpul exerciţiilor aerobe. Există dovezi că 3 – 6 mg de cafeină per kilogram greutate corporală , consumate înainte de exerciţiul fizic sau competiţie, pot creşte performanţa şi rezistenţa fizică. Se discută însă şi faptul că un consum zilnic de cafeină poate diminua efectul acestei “încărcări” la cafeină. Doze mai mari, de peste 9 mg cafeină per kilogram pot însă avea efecte negative. Alcoolul trebuie evitat în cazul sportivilor. Efectele negative ale acestuia sunt următoarele:[614,615] • caloriile oferite de alcool produc energie, dar fără a se constitui în substrat pentru musculatură; • are efect diuretic, ceea ce poate produce dezechilibre hidrice şi creşte riscul de deshidratare; • scade capacitatea organismului de a-şi regla temperatura, crescând riscul de hipotermie sau şoc caloric; • alterează reacţiile, coordonarea, judecata; 533


• reduce forţa, viteza, rezistenţa, • creşte riscul accidentelor. Un consum ocazional de alcool este permis sportivilor, interdicţia absolută se manifestă în momentul antrenamentelor şi competiţiei. După exerciţiul fizic, dacă se pune problema unui consum de alcool în cantităţi moderate, o hidratare prealabilă suficientă cu apă se impune. Alimentaţia înainte de competiţie. Nu sunt dovezi că unul sau anumite alimente sunt superioare în asigurarea performanţei sportive în timpul competiţiei. Principiile generale se referă la faptul că masa sau gustarea de dinainte de eveniment trebuie să fie administrată cu 3-4 ore înainte, să conţină suficiente lichide, să ofere 300 – 800 kcalorii, în principal din glucide, să fie formată din alimente cunoscute şi bine tolerate de sportiv şi să fie uşor digerabile. Alimente recomandate sunt pâine, paste, cartofi, suc de fructe, alimente bogate în glucide, sărace în fibre şi lipide, cocktailuri din lapte degresat şi banane. Alimentaţia după eveniment are drept scop refacerea rezervelor de glicogen, proteine, electroliţi, motiv pentru care se recomandă combinarea glucidelor cu proteine. Dat fiind că imediat după activitatea fizică senzaţia de foame este absentă de cele mai multe ori, consumul de băuturi dulci este preferat. Alimentaţia pentru creşterea masei musculare se bazează pe următoarele principii: [616] • adaptare calorică, în sensul creşterii aportului caloric; • adaptarea strategiei consumului de alimente în funcţie de momentele de antrenament: o mese mici, frecvente în timpul zilei, ce permit creşterea conţinutului caloric şi recuperarea după antrenament; o combinarea în gustări a glucidelor şi proteinelor şi consumul acestora înainte şi după antrenament; se poate recurge şi la preparate special formulate : cereale, batoane de cereale şi proteine, suplimente lichide pentru sportivi, sucuri de fructe, fructe uscate, nuci; o consum de glucide în timpul exerciţiilor fizice prelungite, pentru a oferi suport energetic şi pentru asigurarea aporului energetic total; • completarea unui jurnal pentru supravegherea şi evaluarea aportului caloric şi nutritiv. 534


Suplimentele energetice şi nutritive În general nu există dovezi că astfel de produse au efecte benefice asupra performanţei fizice şi sportive. Dimpotrivă, există dovezi că multe dintre produsele pentru sportivi sunt nocive. În Tabelul 10.46. sunt prezentate câteva dintre cele mai frecvent utilizate suplimente pentru sportivi, cu principalele efecte pe care le au. Tabelul 10.46. Suplimente energetice şi nutritive [după 614,615]

Supliment

Efecte

Crom picolinat

- în mod fals promovat ca având efect de dezvoltare musculară, creşterea energiei şi oxidarea lipidică; - există studii care arată că suplimentarea cu crom picolinat produce alterări lipidice şi de ADN; - cromul clorid, pare să nu aibă aceste efecte, motiv pentru care este în prezent mai mult discutat; - piruvatul joacă un rol important în metabolismul energetic; se presupune că suplimentarea creşte oxidarea lipidelor şi performanţa fizică.

Creatină

- compus ce conţine nitrogen şi care se combină cu fosfat formând creatin-fosfatul muscular, puteric energetic; - se presupune că augmentează oferta energetică, forţa şi masa musculară, fiind astfel recomandată în cazul exerciţiilor fizice intense, de scurtă durată, repetitive (ridicare greutăţi sau sprint); - nu există însă dovezi suficiente pentru confirmarea eficienţei şi siguranţei.

Carnitină

- aminoacid non-proteic ne-esenţial produs în organism din lizină, cu acţiune de transport a acizilor graşi la nivel de membrană; - în mod eronat se presupune că determină oxidare lipidică şi eliberare de glicogen care să susţină rezistenţa fizică; - poate produce diaree; - surse naturale de carnitină sunt laptele şi produsele de carne, caz în care suplimentarea nu este necesară.

Acid linoleic (conjugat)

- acid gras polinesaturat, derivat din acidul linolenic; - posibilă ameliorare a compoziţiei corporale: reducerea ţesutului gras şi creşterea masei slabe; - fără efecte dovedite pe forţa musculară sau performanţă; - costuri mari; - surse naturale: carne de vită, miel, produse lactate.

535



Arginină

- amino-acid ne-esenţial despre care se presupune în mod eronat că promovează secreţia hormonului de creştere, oxidarea lipidelor şi dezvoltarea musculaturii.

Coenzima Ql0

- posibilă ameliorare a performanţei fizice la cei cu afecţiuni cardiace, dar fără efect la sportivi.

Gammaoryzanol

- mixtură de substanţe derivate din orez, cu conţinut de steroli şi acid ferulic (FRAC); - se presupune că are efecte similare cu hormonii steroizi anabolianţi, dar fără efectele adverse.

Ginseng

- se presupune că are efect energizant - efecte adverse ale consumului cronic: nervozitate, confuzie, depresie.

HMB (beta-hydroxybetamethylbutyrate)

- metabolit al amino-acidului leucină; - fără a avea dovezi, se presupune că ajută la creşterea masei musculare şi a forţei.

Riboza

- compus glucidic care în mod eronat se promovează ca regenerând ATP-ul şi urgentând refacerea după un exerciţiu fizic foarte intens.

Lăptişor de matcă

- în mod fals se promovează ca având efect de creştere a forţei şi rezistenţei musculare.

Spirulina

- provenită din alge marine ce au în componenţă proteine şi vitamină B12; - se pretinde a avea efect de supresie a apetitului şi de îmbunătăţire a performanţei sportive, deşi nici unul dintre aceste efecte nu a fost dovedit; - poate fi chiar toxic.

Antioxidanţi

- alimentaţia echilibrată şi adaptată caloric realizează aport suficient, fără a mai fi necesare suplimente.

Trigliceride cu lanţ mediu

- acizi graşi saturaţi cu lanţ mediu, conţinând 6-12 atomi de carbon, cu următoarele caracteristici: • absorbiţi uşor din tubul digestiv direct în sânge, fără a fi înglobaţi în chilomicroni, • produc rapid energie pentru ficat şi muşchi; - posibil să crească mobilizarea grăsimilor din adipocite, - posibil să încetinească metabolizarea glicogenului şi a proteinelor musculare în timpul exerciţiului fizic, dat fiind că reprezintă o sursă energetică uşor disponibil; - nici unul din aceste efecte nu a fost dovedit.

Colina

- componentă a acetilcolinei, neurotransmiţător cu rol important în activitatea musculară, nu are dovezi că este utilă ca supliment pentru creşterea performanţei sportive.

536


10.13. ADITIVII ALIMENTARI Aditivii alimentari sunt substanţe adăugate în procesul prelucrării alimentelor cu scopul îmbunătăţirii proprietăţilor organoleptice, ameliorării calităţii, stabilităţii şi prelungirii termenului de păstrare a acestora. 10.13.1. Definiţia funcţională a aditivilor alimentari (subclase) [617] 1. Regulator de aciditate - aditiv alimentar care controlează pH-ul, deci aciditatea sau alcalinitatea alimentelor. 2. Agent antilipire - aditiv alimentar care reduce tendinţa de aderare a componentelor alimentelor. 3. Agent antispumare - aditiv alimentar care previne sau reduce spumarea alimentelor. 4. Antioxidant - aditiv alimentar care prelungeşte perioada de valabilitate a produselor alimentare prin protecţie împotriva deteriorării cauzate de oxidare. 5. Agent de albire-agent utilizat pentru a decolora alimentele; nu include pigmenţii. 6. Agent de umplere - aditiv alimentar care contribuie ca umplutură la cea mai mare parte a unui produs alimentar, fără a contribui semnificativ la valoarea energetică a acestuia. 7. Agent de carbonatare - aditiv alimentar utilizat pentru a produce carbonarea unui aliment. 8. Agent de diluare-aditiv alimentar folosit pentru a dizolva, dilua, dispersa, pentru a modifica fizic un aditiv alimentar fata de alţi aditivi alimentari sau nutrienţi, fără a modifica funcţia şi pentru a facilita manipularea, aplicarea sau utilizarea acestora, fără a exercita orice efect tehnologic în sine. 9. Colorant - aditiv alimentar care adaugă, colorează sau restabileşte culoarea produselor alimentare. 10. Fixator de culoare - aditiv alimentar care stabilizează, păstrează sau intensifică culoarea unui produs alimentar. 11. Emulsificator - aditiv alimentar care menţine o emulsie uniformă între două sau mai multe faze într-un aliment. 12. Sare de emulsificare - aditiv alimentar care, la fabricarea de alimente procesate, rearanjează proteinele pentru a împiedica separarea grăsimii. 13. Agent de fermitate - aditiv alimentar care păstrează ţesuturile fructelor 537


sau legumelor tari şi crocante sau interacţionează cu agenţii de coagulare pentru a produce sau întări un gel. 14. Potenţiator de arome - aditiv alimentar care sporeşte gustul şi/sau mirosul unui produs alimentar. 15. Agent de întărire - aditiv alimentar care se adaugă la făină sau aluat pentru le îmbunătăţi calitatea pentru coacere sau pentru a ameliora culoarea acestora. 16. Agent de spumare - aditiv alimentar care face posibilă aerarea, adică formarea sau menţinerea dispersiei uniforme a unei faze gazoase într-un aliment lichid sau solid. 17. Agent de coagulare - aditiv alimentar care oferă textura alimentului prin formarea unui gel. 18. Agent de strălucire - aditiv alimentar care, atunci când este aplicat pe suprafaţa externă a unui aliment, oferă înveliş de protecţie şi un aspect lucios. 19. Umectant - aditiv alimentar care împiedică uscarea alimentelor, contracarând efectele agenţilor de uscare din atmosferă. 20. Gaz de îmbuteliere - gaz aditiv care este introdus într-un container înaintea, în timpul sau după umplerea cu alimente. 21. Conservant - aditiv alimentar care prelungeşte perioada de valabilitate a unui produs alimentar conservat, oferind protecţie împotriva deteriorării provocate de microorganisme, având rol antibacterian, antimicotic. 22. Agent propulsor - gaz aditiv care expulzează un produs alimentar dintr-un container. 23. Agent de creştere- aditiv alimentar/combinaţie de aditivi care eliberează gaze şi, prin urmare, ajuta la creşterea în volum a aluatului. 24. Sechestrant - aditiv alimentar care controlează disponibilitatea unui cation. 25. Stabilizator - aditiv alimentar stabilizator de spumă, de emulsie, care menţine două sau mai multe componente în stare de dispersie/soluţie coloidală. 26. Îndulcitor- aditiv alimentar (altul decât zahăr) care conferă gust dulce unui aliment. 27. Agent de condensare- aditiv alimentar care conferă vâscozitate/textură unui aliment.

538


Începând din 1956 şi până în prezent Organizaţia pentru Alimentaţie şi Agricultură a Naţiunilor Unite (FAO- Food and Agriculture Organization of the United Nations) şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) au fost angajate în colectarea şi evaluarea datelor ştiinţifice privind aditivii alimentari şi în elaborarea recomandărilor cu privire la niveluri sigure de utilizare. Acest lucru a fost realizat de către Asociaţia comună FAO/OMS de experţi pentru aditivi alimentari (JECFA- Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives), prin elaborarea de specificaţii pentru identitatea şi puritatea aditivilor din alimentele comercializate, care au fost testate din punct de vedere toxicologic şi estimarea dozelor acceptabile pentru consumul uman. În 1972, domeniul de aplicare al evaluării a fost extins pentru a include contaminanţii din produsele alimentare, iar în 1987 a inclus reziduurile medicamentelor de uz veterinar din produsele alimentare. [618] 10.13.2. Terminologie [618] • DZA (doza zilnică admisă- engl. ADI) O estimare a valorii unei substanţe existente în produsele alimentare sau în apă potabilă, care poate fi ingerată zilnic pe parcursul unei vieţi fără nici un risc apreciabil (standard greutate umană = 60 kg); exprimată în mg/kg corp. • DZA temporară Folosită atunci când datele sunt insuficiente pentru a concluziona că utilizarea unei substanţe este în siguranţă pe parcursul unei vieţi. Dacǎ întro perioadǎ determinatǎ de timp datele de siguranţǎ nu sunt disponibile, DZA temporară este întreruptǎ. Este exprimată în mg/kg corp • DZA non specificată / DZA “non limitată” Un termen care se aplică unei substanţe alimentare de toxicitate foarte scăzută, care, pe baza datelor disponibile (chimice, biochimice, toxicologice, etc), nu reprezintă un risc pentru sănătate. • DZA “non precizatǎ” - medicamente de uz veterinar Datele disponibile privind toxicitatea şi consumul de droguri sanitarveterinare indică o marjă largă de siguranţă pentru consumul de reziduuri în produsele alimentare. Atunci când sunt utilizate în conformitate cu bunele practici în utilizarea de medicamente de uz veterinar, acestea nu reprezintă un pericol pentru sănătatea umană şi nu este nevoie de a specifica o DZA numerică. 539


• DZA condiţionată O doză acceptabilă atunci când exista probleme de sănătate speciale sau grupuri speciale de populaţie care pot necesita o analiză separată a DZA. • DZA non alocată Datorită lipsei de informaţii clare a datelor privind efectele negative a unor aditivi. • Agenţii aromatizanţi Termen utilizat pentru a descrie aromatizante, agenţi pentru care nu existǎ nici un motiv de îngrijorare privind siguranţa, la nivelul actual de cunoaştere. • Preparate enzimatice Termen utilizat pentru a descrie enzime care sunt obţinute din ţesuturile comestibile de animale sau de plante, utilizate în mod obişnuit ca alimente, sau sunt derivate din microorganisme, care sunt în mod tradiţional acceptate ca şi componente ale produselor alimentare sau sunt utilizate în mod normal la prepararea produselor alimentare. Astfel de preparate enzimatice sunt considerate a fi acceptabile, cu condiţia să fie satisfăcătoare din punct de vedere chimic şi microbiologic. • LGMP (limitat prin regulile de bună practicǎ de producţie) Se referă la limitarea concentraţiei unui aditiv alimentar în produse alimentare, din motive tehnologice, organoleptice, sau de altă natură. • MTDI (doza zilnică maximă admisă) • CZMTP (doza zilnică admisă provizoriu) Termen utilizat pentru contaminanţi fără proprietăţi cumulative; reprezintă expunerea umană permisă ca urmare a apariţiei naturale a unor substanţe în produsele alimentare şi în apă potabilă. • DSTP (aport săptămânal tolerabil provizoriu) şi PTMI (aport lunar tolerabil provizoriu) Termeni utilizaţi pentru contaminanţi alimentari cu proprietăţi cumulative (ex. metale grele) care au un timp de înjumătăţire lung în corpul uman; reprezintă expunerea umană admisǎ săptămânal / lunar la un contaminant inevitabil. • INS (Sistem internaţional de numerotare) pentru aditivii alimentari, elaborat de Codex Committee on Food Additives and Contami540


nants (CCFAC), cu scopul de a oferi un sistem internaţional acceptat pentru identificarea aditivilor alimentari în listele de ingrediente, ca o alternativă la denumirile specifice. Aditivii alimentari aprobaţi în Europa sunt notaţi cu litera “E” urmatǎ de un numǎr, iar în alte ţǎri doar cu numere. • Numerele pentru agenţii aromatizanţi Agenţii aromatizanţi evaluaţi au fost numerotaţi consecutiv pentru scopuri administrative. • CMR- Limita maximă de reziduuri Concentraţia maximă de reziduuri rezultate din folosirea unui medicament de uz veterinar (exprimat în mg/kg sau mg/kg, în funcţie de greutate în stare proaspătă), care este acceptabil în sau pe un produs alimentar, exprimat în mg/kg de ţesut sau mg/L lapte. • Procent T.O.S. (% total solide organice) % T.O.S. = 100 - (A + W + D) unde A = % reziduu, W = % apă, D = % diluant. DZA este exprimată ca mg de T.O.S. /kg de greutate corporală Codurile au fost încorporate în baza de date electronică pentru a facilita căutarea. Specificaţiile pentru diferiţi aditivi: • AC – acceptabil • CO - condiţionat de DZA • Contam – contaminant • FU - DZA complet • NL - DZA nonlimitată/NS - DZA “nespecificată” • NU - DZA “nealocată’ • TE – DZA “temporară” Specificaţiile pentru aditivi alimentari: N - specificaţii preparate noi R - specificaţiile existente revizuite S - specificaţiile existente menţinute T - tentativǎ specificaţii W - specificaţie întrerupere “Tentative” specificaţii Exista convenţia că termenul “experimental” ar trebui să fie utilizat 541


numai în cazurile în care datele privind puritatea şi identitatea unei substanţe sunt necesare. Termenul “tentativă” necesitǎ reevaluarea unei substanţe cunoscute într-o anumită perioadă de timp (de obicei, de doi ani). 10.13.3. Controverse şi certitudini cu privire la aditivii alimentari Glutamatul monosodic MSG,-621 este adesea adăugat la produsele alimentare ca un potenţiator de aromă. MSG apare în mod natural în multe alimente bogate în proteine, şi se recoltează din trestie de zahăr pentru utilizare ca aditiv alimentar. MSG a fost incriminat în afectarea neuronală hipotalamică, cu apariţia hiperfagiei şi a obezităţii în cadrul exprimentelor pe animale care au fost hrănite cu doze de 5 gr/zi MSG. [619] Alt studiu efectuat pe animale a sugerat ca un consum crescut de MSG pe o perioadă de câţiva ani poate duce la acumularea glutamatului în corpul vitros şi la distrugerea celulelor retiniene.[620] FSANZ (Food Standard Australia şi Noua Zeelandă) a efectuat o evaluare aprofundată a siguranţei glutamatului monosodic. [621] În această evaluare MSG a fost analizată ca o posibilă cauză a sindromului de “restaurant chinezesc” şi a crizelor de astm. Simptomele sindromului de “restaurant chinezesc” includ amorţeală, slăbiciune, somnolenţă, greaţă şi cefalee. Datele privind riscurile MSG rămân neconcludente şi arată că aceste efecte apar la un mic procent din populaţie. Studiile la animale indică faptul că DZA pentru MSG este de 16.000 mg/kg/zi. Un raport publicat sugerează că printre utilizatorii în cantităţi mari de MSG, consumul este de 30 mg/kg corp/zi, care se încadrează în DZA.[622] Acelaşi raport revizuit arată că intru-un studiu s-au administrat doze de 147 grame pe zi, fără efecte adverse. Benzoatul de sodiu -211 este folosit ca un conservant şi colorant alimentar, în special în produsele alimentare consumate frecvent de către copii. Mai multe studii au ridicat problema riscurilor anumitor aditivi alimentari asupra sănătăţii copiilor; s-a constatat că există o hiperreactivitate la copiii consumatori de alimente conţinând amestec de coloranţi şi conservanţi, la niveluri mult mai mari decât ar fi atinse în mod normal în dietă, comparativ cu copiii care nu au consumat acest tip de alimente. [623626] De asemenea aditivii alimentari au fost incriminaţi în alergiile alimentare şi în astm. [627-637] Produse alimentare precum băuturi răcoritoare şi dulciuri sunt recomandate doar ocazional pentru copii, iar dieta sănătoasă, cu fructe şi legume proaspete poate reduce expunerea la aceste substanţe 542


Azotatul de sodiu şi nitritul de sodiu sunt folosite cu scopul conservării şi adaosului de culoare şi gust, în special în carne şi preparate. Agenţia Internaţională pentru Cercetare a Cancerului (IARC) a inclus nitraţii şi nitriţii în categoria substanţelor “probabil cancerigene pentru om”, cu risc în special pentru cancerul de colon. [633] Îndulcitorii artificiali au fost mult timp incriminaţi în oncogeneză, cu precădere în cancerul vezicii urinare, dar suspiciunile au fost înlăturate ulterior. [634-640] Existǎ de asemenea cercetări care au evidenţiat rolul nociv al consumului în exces al unor aditivi alimentari care conţin fosfor şi potasiu la persoanele cu afectare renală, la care existǎ hiperpotasemie şi hiperfosfatemie. [641-644] Deşi studiile mai recente sugerează că majoritatea aditivilor şi conservanţilor în sine nu sunt cancerigeni, este important de reamintit că obezitatea (a cǎrei etiologie cuprinde şi consumul excesiv de alimente dense caloric, intens prelucrate, care conţin mai mulţi aditivi) este incriminată în oncogenezǎ şi multe alte boli. Siguranţa absolută, pe termen lung, este imposibil de dovedit, deşi aditivii autorizaţi pentru utilizare sunt prealabil supuşi unor riguroase teste pentru evaluarea siguranţei. Este posibil ca, în viitor, cercetările de lungǎ duratǎ să aducă mai multe dovezi referitoare la confirmarea sau infirmarea nocivităţii unor aditivi alimentari. 10.14. ALIMENTE MODIFICATE GENETIC Tehnologia ADN recombinant sau ingineria genetică, aplicată pentru prima dată în 1980, semnificǎ combinarea (în mod artificial), a genelor aparţinând diferitelor organisme, pentru obţinerea unui produs cu trăsăturile dorite, produsul denumindu-se “modificat genetic” (MG), sau “transgenic”. [645] Produsele MG includ şi medicamente, vaccinuri, produse alimentare şi ingrediente alimentare. Localizarea genelor pentru crearea unor caracteristici importante, secvenţierea genomului şi programele de descoperire pentru sute de organisme MG sunt generatoare de hărţi detaliate utilizate în complicate procese tehnologice. Deşi “biotehnologia” şi “modificarea genetică”, sunt folosite frecvent ca sinonime, modificarea genetică reprezintă un set special de tehnologii care modifică bagajul genetic al unor organisme precum animale, 543


plante, bacterii. Biotehnologia, un termen mai general, se referă la utilizarea de organisme sau componente ale acestora, cum ar fi enzimele, pentru a obţine produse precum vinul, brânza, berea, iaurtul. În 2006, o mare suprafaţă a globului a fost cultivatǎ în 22 de ţǎri cu culturi transgenice de plante (soia, porumb, bumbac, rapiţă, lucernă, cartof dulce, orez), capabile de a supravieţui în condiţii meteorologice extreme, rezistente la erbicide şi dăunători, proces care se considerǎ că poate atenua subnutriţia cronică în ţări slab dezvoltate din Africa, Asia. În curs de cercetare sunt culturi de banane modificate genetic care să conţină vaccinuri împotriva bolilor infecţioase (hepatita B); peştele cu maturare rapidă; vitele rezistente la encefalopatia spongiformă bovină, diferite soiuri de fructe, arbori pentru producţia de materiale plastice. 97% din culturile transgenice la nivel mondial au fost deţinute de SUA (53%), Argentina (17%), Brazilia (11%), Canada (6%), India (4%), China (3%), Paraguay (2%) şi Africa de Sud (1%) şi se preconizează că în deceniul următor aceste tehnologii vor fi aplicate în multe dintre ţările în curs de dezvoltare. Modificarea genetică a organismelor este una din marile provocări ale secolului 21, prezentând pe lângă beneficii şi riscuri. 10.14.1. Beneficiile alimentelor modificate genetic [646-651] • Culturi Apariţia unor produse şi tehnici de cultivare noi, culturi cu randament, calitate şi gust ameliorate, timp de maturare redus, toleranţǎ crescută la erbicide, rezistenţă crescută la boli, dăunători. • Animale Creşterea sănătăţii şi rezistenţei animalelor, creşterea productivităţii şi eficienţei hrănirii animalelor, creşterea randamentului la producţia de carne, lapte, ouă. • Mediu Crearea unui mediu “prietenos” (bioerbicide şi bioinsecticide), conservarea solului, apei, energiei, bioprocesarea produselor forestiere, bună gestionare a deşeurilor naturale, o mai bună eficientă de prelucrare a resurselor naturale. • Social Securitatea alimentară crescută a unei populaţii în continuă creştere. 544


10.14.2. Riscuri şi controverse privind alimentele modificate genetic [646651] • Privind siguranţa: - Identificarea potenţialelor efecte dăunătoare asupra sănătăţii umane, inclusiv a alergenilor, transferul de rezistenţă la antibiotice, interferarea cu diferiţi markeri umani, alte efecte necunoscute. - Impact potenţial negativ asupra mediului, transfer neintenţionat a transgenelor prin eco-polenizare, efecte necunoscute pe alte organisme, microbiologia solului, diminuarea biodiversităţii pentru florǎ şi faună. • Privind accesul şi proprietatea intelectuală: dominarea de către unele companii a producţiei mondiale de alimente, creşterea dependenţei ţărilor în curs de dezvoltare de ţările puternic industrializate, “biopirateria” sau exploatarea resurselor naturale străine. • Privind aspecte etice: încălcarea valorilor intrinseci ale organismelor naturale, imixtiunea în natură prin amestecul genelor între specii, obiecţii privind genele consumatoare de animale în plante şi invers, stresul de origine animală. • Etichetarea şi informarea consumatorilor: - Nu este obligatorie în unele ţări (SUA) - Neinformarea consumatorilor cu privire la produse alimentare provenite din culturi modificate genetic. • Privind societatea: avantajele derivate din aceste alimente pot servi ca interese ţărilor bogate. Alimentele, plantele şi animalele modificate genetic (GM) au fost în atenţia mass-media în ultimii ani. Deşi presa efectuează “campanii de sănătate“, informaţiile pe care le publică pot fi adesea alarmante şi nesigure, astfel încât publicul larg poate fi alarmat inutil şi dezinformat. Populaţia ar trebui informată în cunoştinţă de cauză, pentru a putea conştientiza beneficiile şi riscurile privind alimentele modificate genetic. Un studiu efectuat în SUA a arătat că 35% dintre persoanele intervievate telefonic au fost împotriva alimentelor modificate genetic.[652] Un alt studiu din UK a sugerat că există un stimulent economic pentru industria alimentară în Europa pentru a oferi consumatorilor produse modificate gentic. [653] În alt studiu, poziţia producătorilor de alimente referitoare la etichetarea corectă a alimentelor MG a fost “pro”, după ce le-a fost explicat că alimentele pot fi produse cu costuri mai mici şi mai repede prin această tehnologie. 545


[654] Un studiu efectuat în Suedia a arătat că populaţia considerǎ obligatorie etichetarea corespunzătoare a produselor MG şi consumatorii sunt, de asemenea, dispuşi să plătească un preţ semnificativ mai mare pe produse pentru a se asigura că nu s-au utilizat produse MG în furajele pentru animale.[655] Cercetarea efectuată în ţările mediteraneene a arătat că populaţia din Italia şi Grecia este mai sceptică la biotehnologie faţă de populaţia din Spania, mai tolerantă referitor la alimentele MG.[656] AgNIC este o resursă de informaţii privind biotehnologia pentru specialişti, cercetători, educatori şi conţine o serie de articole referitoare cu precădere la opinia consumatorilor/producătorilor privind alimentele modificate genetic. [657] Având în vedere efectul cumulativ a reziduurilor şi metaboliţilor hormonilor utilizaţi în creşterea animalelor, concluzia privind riscurile de carcinogeneza, genotoxicitatea, embriotoxicitatea şi teratogenicitatea, imunotoxicitatea, afectarea endocrină, afectarea reproducerii, a fost că 17-ß estradiolul şi metaboliţii săi 2-OH, 4-OH şi16-OH estrogenii au efecte genotoxice directe şi pot acţiona ca iniţiatori tumorali, în special la o populaţie sensibilă precum copii aflaţi în prepubertate. [658] Alimentele modificate genetic au fost incriminate şi în apariţia alergiilor de diferite tipuri. [659-663] Anumite tipuri de porumb modificat genetic, unul dintre acestea având deja retrasă autorizaţia de cǎtre EFSA (MON 810), au fost studiate pe animale de experienţǎ hrănite cu aceste produse timp de doi ani şi s-au constatat perturbări în funcţia hepatică şi renală, afectarea cordului, glandei suprarenale, splinei şi celulelor sangvine. Acesta, împreună cu alte studii privind porumbul modificat genetic face parte din seria dezbaterilor privind siguranţa şi regulile de aprobare a alimentelor MG. [664-666] De asemenea, în alt studiu pe animale hrănite cu acest tip de produse timp de cinci săptămâni, a existat o tendinţă de creştere a glucozei şi trigliceridelor plasmatice, o creştere a greutăţii corporale şi perturbarea funcţiei hepatice. [667] Alte cercetări au evidenţiat un fenomen de accelerare a procesului inflamator şi de reparare rapidă a ţesutului lezat, în mod similar cu fenomenele întâlnite în infecţiile virale, bacteriene sau după agresiuni chimice, la animalele hrănite cu alimente MG, în comparaţie cu lotul de control, interpretând acest fenomen nu ca pe unul benefic pentru organism, ci având un potenţial rol formator, carcinogenetic. [668-670] 546


Totuşi, un review a arătat că cele 42 de publicaţii, extrase din baza de date PubMed, care descriu rapoarte de cercetare asupra produselor modificate genetic utilizate pe animale de experienţă, nu sunt concludente şi că nu existǎ riscuri majore dovedite asupra sănătăţii umane a produselor MG. [671] Protocolul de la Cartagena [672] privind prevenirea riscurilor biotehnologice, la care a aderat şi România, a intrat în vigoare la 11 septembrie 2003. Instrumentul de ratificare către Comunitatea Europeană a fost însoţit de următoarea declaraţie: “Comunitatea Europeană declară că, în conformitate cu Tratatul de instituire a Comunităţii Europene, în special articolul 175 alineatul (l), aceasta este competentă pentru a încheia acorduri internaţionale, precum şi pentru punerea în aplicare a obligaţiilor care decurg din acestea, care contribuie la exercitarea următoarele obiective: - Conservarea, protecţia şi îmbunătăţirea calităţii mediului; - Protejarea sănătăţii umane; - Utilizarea prudentă şi raţională a resurselor naturale; - Promovarea unor măsuri la nivel internaţional pentru a face faţă problemelor regionale sau planetare de mediu.” Autorizarea pentru aceste produse se evaluează periodic de către CE. Căutarea acestor produse se realizează în registrul comunitar al produselor modificate genetic stabilite în acord cu Regulamentul (CE) 1829/2003. De asemenea sunt notate produsele care fac obiectul deciziilor Comisiei Europene privind retragerea de pe piaţă. Autoritatea Europeană pentru Siguranţa Alimentară (EFSA) [673] este instituţia Uniunii Europene (UE) responsabilă de evaluarea riscurilor în ceea ce priveşte siguranţa alimentelor şi a hranei pentru animale. În strânsă colaborare cu autorităţile naţionale şi părţile interesate, EFSA oferă consultanţă ştiinţifică independentă şi consultanţă de comunicare cu privire la riscurile existente şi emergente. Această evaluare va examina modul în care plantele modificate genetic ar putea avea impact asupra sănătăţii umane atât direct, prin intermediul aplicaţiilor orientate spre nutriţie şi sporirea producţiei medicamentelor recombinate, dar şi în mod indirect, prin efectele potenţiale asupra mediului. În cele din urmă, aceasta va examina şi confrunta modul în care opinia publică răspunde faţă de aceste tehnologii şi adoptarea lor la nivel mondial. 547


10.14.3. Nanotehnologia [674-677] Nanotehnologia acoperă o multitudine de activităţi bazate pe capacitatea de a măsura, observa şi controla materia la scală de nanometri. Proiectele de cercetare în acest domeniu au premiza că nanoparticulele diferă de macroparticule prin proprietăţi fizice şi chimice şi că există potenţialul ca aceste nanoparticule să fie transportate prin pereţii celulari sau alte bariere biologice prin căi diferite faţă de macroparticule. Printre scopurile nanotehnologiei se numără şi producerea şi transportul medicamentelor la locul ţintă în organism, crearea unor tehnologii de diagnostic şi tratament, purificarea solului şi apei, tehnologii de producere a alimentelor. Expunerea la nanomateriale poate avea loc accidental sau intenţionat, prin intermediul cosmeticelor, terapiilor medicamentoase, transplanturilor de organe şi bineînţeles prin ingestia alimentară.[674] FDA (US Food and Drug Administration) consideră că nanotehnologia are potenţial de a produce un mediu mai sănătos, atât din punct de vedere al alimentaţiei cât şi al medicamentelor, dar există recomandări ca aceste cercetări să fie desfăşurate în condiţii de cât mai mare siguranţă, deoarece nanoparticulele pot avea un comportament neaşteptat sau pot avea efecte toxice. Este nevoie de evaluarea transportului şi transformǎrii in vivo a acestor nanoparticule, de evaluarea răspunsului biologic în termeni de doză externă, preluarea din calea de expunere, doza internă. [674] Cercetǎtorii americani au iniţiat explorarea şi dezvoltarea unor tehnologii de producere a unor alimente mai sănătoase, în scopul reducerii prevalenţei cancerului şi obezităţii. Cercetări în domeniul nutriţiei caută să modifice structura şi proprietăţile ingredientelor, pentru ca acestea să fie mai palatabile şi să ajungă mai eficient în diferite zone şi ţesuturi ale organismului. Alte cercetări sunt direcţionate către descoperirea unor metode mai bune de împachetare, păstrare a alimentelor, metode de reducere a conţinutului de sare şi alte ingrediente, fără ca aceste modificări să altereze gustul alimentelor. [675] Studii din Europa arată îngrijorarea consumatorilor faţă de riscurile nanotehnologiei şi se consideră că sunt necesare dezbateri publice, transparentă, evaluări atente ale riscurilor acesteia prin elaborarea unor politici şi regulamente specifice.[676,677]

548


10.15. ALIMENTELE TIP “FAST-FOOD” 10.15.1. Definire [678-681] La modul general, alimentaţia sau alimentele „fast-food” definesc situaţiile în care alimentele sunt preparate, servite şi consumate rapid. În mod specific, se referă la acele tipuri de preparate semi-pregătite, pre-încălzite, pre-ambalate, care sunt comercializate prin restaurantele sau punctele de desfacere cu acest profil. Conform Departamentului de Agricultură din S.U.A., termenul de „fast food” defineşte „preparatele cumpărate din localuri de autoservire, fără perioadă de aşteptare a serviciilor şi cu posibilitatea de a fi luate la pachet”. Conceptul de fast-food este rezultatul dezvoltării rapide socio-economice şi urbanistice şi a modificărilor la nivel geo-politic, apărute odată cu începutul secolului XX. Deşi ca şi concept, preocuparea pentru alimentele „gata–de-a-fi-consumate” a existat încă din perioada antică, în toate civilizaţiile, „modernismul” secolelor XX şi XXI şi-a pus amprenta asupra calităţii şi cantităţii. Industria modernă „fast-food”, concepută iniţial ca şi o modalitate de consum la pachet, rapid, sau „pe drum”, a devenit în timp un stil de viaţă. Originar din California anilor 1920-1930, stilul fast-food s-a răspândit rapid în întreaga lume. Dacă în 1970, americanii cheltuiau 6 miliarde dolari pe alimentele fast-food, în 2000, aceştia cheltuiau deja 110 miliarde dolari. Dacă în 1968, McDonald’s avea 1.000 restaurante în S.U.A., în prezent are peste 28.000 restaurante în întreaga lume şi deschide anual 2.000 restaurante. Pornind la începutul secolului XX de la hamburger şi hot-dog, industria fast-food, deşi relativ limitat, şi-a diversificat oferta prin sandwich-uri, pizza, kebab, cartofi prăjiţi, maioneze, ketchup, deserturi şi sucuri îndulcite. Asocierea cu o publicitate agresivă, ofertele promoţionale, porţiile mari şi ţintirea copiilor şi familiilor cu copii, au făcut din conceptul de fast-food o nouă cultură; cultură care este susţinută şi de disponibilitatea foarte mare a produselor, preţul lor competitiv, gustul bun şi designul atractiv, mai ales pentru copii şi tineri. De exemplu, McDonald’s este unul din cei mai mari distribuitori de jucării. Foarte frecvent, noţiunea de fast-food se asociază cu cea de „junkfood”, după cum a fost denumită de M. Jacobson, directorul Center for Science in the Public Interest din S.U.A. şi asta datorită multiplelor dovezi ale efectelor negative asupra sănătăţii. De asemenea, noţiunea de fast-food este 549


asimilată cu cea de dietă de tip vestic, caracterizată prin aport crescut de carne roşie, grăsimi saturate şi trans şi dulciuri concentrate (dieta meat-sweet). 10.15.2. Caracteristicile alimentaţiei tip „fast-food” şi efectele asupra sănătăţii [678-691] Marea majoritate a preparatelor de tip „fast-food” sunt: - bogate caloric, - cu conţinut crescut de grăsimi saturate, „trans” şi colesterol, - cu conţinut crescut de zahăr sau fructoză (incriminată ca având efect în insulinorezitenţă, reducerea leptinei şi obezitate), - cu conţinut crescut de aditivi (coloranţi, conservanţi, etc), - cu conţinut crescut de sodiu, - cu conţinut redus de fibre, - de calitate nutritivă redusă, - cu posibil efect carcinogen (nitrit sodic, precursor al nitrosaminelor, sau acrylamidă, substanţă formată în timpul preparării la temperatură înaltă, cum este prăjirea). Deşi în mod tradiţional alimentaţia fast-food este considerată cea tipic americană, există în prezent multiple variante provenite din zona asiatică, italienească, turcească, mexicană. Caracteristica pe care o au în comun este faptul că majoritatea acestor alimente sunt intens procesate, pregătite prin prăjire în ulei, reîncălzite, ceea ce le conferă un plus de nocivitate. Preţul atractiv al acestor produse ascunde de fapt o calitate inferioară a ingredientelor, în principal carne (şi nu numai) cu conţinut crescut de grăsimi, cereale rafinate, zahăr. În plus, controlul porţiilor şi a caloriilor ingerate este dificil, datorită necunoaşterii proceselor tehnologice. Principala patologie declanşată şi susţinută în mare parte de aderenţa la alimentaţia fast-food este cea cardiometabolică: insulinorezistenţă, obezitate (mai ales obezitate abdominală), sindrom metabolic, dislipidemii, diabet zaharat tip 2, patologie cardiovasculară aterosclerotică, hipertensiune arterială. Mecanismele implicate sunt inflamaţia, stresul oxidativ, alterarea profilului lipidic, disfuncţia endotelială.[685] Epidemia de obezitate şi consecutiv de diabet zaharat tip 2, mai ales la copii, este atribuită în mare parte consumului frecvent de preparate de tip fast-food. Sunt studii care demonstrează că o frecvenţă de două sau mai multe mese fast-food pe săptămână este asociată cu creşterea în 550


greutate şi cu insulinorezistenţă, factori de risc pentru diabetul zaharat tip 2 şi patologia cardiovasculară. Inclusiv proximitatea restaurantelor de acest tip este incriminată pentru creşterea obezităţii la copii. [686-690] Consumul frecvent al acestui tip de alimentaţie, asociat cu un consum redus de fibre, vitamine şi minerale, a fost incriminat şi în creşterea mortalităţii de cauze cardiometabolice şi prin cancer. La fel de important este şi aspectul siguranţei alimentelor de tip fastfood din punct de vedere toxicologic, riscul de infecţii alimentare fiind crescut, atât datorită posibilităţii infestării cărnii, cât şi prin sosurile şi mai ales maionezele utilizate. Multiplele date acumulate din studii populaţionale observaţionale sau prospective, ce dovedesc efectele „toxice” ale alimentaţiei de tip fast-food, au determinat în ultimii ani, unele modificări în politica faţă de comercializarea acestor produse şi inclusiv modificări din partea industriei fast-food. Astfel, în multe ţări, comercializarea produselor de tip fast-food a fost interzisă în şcoli (inclusiv în România, începând din 2009), publicitatea făcută acestor produse şi mai ales cea adresată copiilor, este interzisă sau mult limitată, iar companiile au fost obligate să reducă conţinutul de grăsimi saturate şi trans şi să ofere informaţii nutriţionale. Marile lanţuri de restaurante fast-food şiau diversificat suplimentar oferta, prin introducerea de variante mai puţin calorice, de salate şi fructe, astfel că în prezent, există şi posibilitatea unei alimentaţii cu risc scăzut de îmbolnăviri, chiar şi în aceste condiţii de „fast-food”. Pe lângă modificările menţionate, ceea ce face cu adevărat diferenţa, este educaţia populaţională, cu accent deosebit pe cea a tinerilor, educaţie care să permită selecţia alimentară în cunoştinţă de cauză. Referinţe: 1. Yang, H., Central and peripheral regulation of gastric acid secretion by peptide YY. Peptides, 2002. 23(2): p. 349-58 2. Aldoori, W.H; Giovannucci, E.L.; Stampfer, M.J.; Rimm, E.B.; Wing, A.L.; Willett, W.C., Prospective study of diet and the risk of duodenal ulcer in men. Am J Epidemiol, 1997. 145(1): p. 42-50 3. Ziv, E.B., M., Intestinal absorption of peptides through the enterocytes. Microsc Res Tech, 2000. 49(4): p. 346-52 4. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C., Clinically Relevant Carbohydrate Metabolism. 2nd ed.

551


5.

6. 7.

8.

9.

10.

11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

552

Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C. 2008: Lippincott Williams & Wilkins Keim, N.L.; Levin, R.J.; Havel, P.J., Carbohydrates. 10th ed. Modern Nutrition in Health and Disease, ed. Shils, M.E.; Shike, M; Ross, C.A.; Caballero, B; Cousins, RJ. 2006: Lippincott Williams & Wilkins. Kohlrneier, M., Nutrient Metabolism. 2nd ed. Food Science and Technology International Series, ed. S. Taylor. 2006: Academic Press. 785. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). 2005: National Academies Press, 2005; http://www.nap.edu/catalog/10490.html. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C., Clinically Relevant Protein Metabolism. 2nd ed. Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C. 2008: Lippincott Williams & Wilkins. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C., Clinically Relevant Fat Metabolism. 2nd ed. Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C. 2008: Lippincott Williams & Wilkins. Detmers, P.A.; Patel, S.; Hernandez, M.; Montenegro, J.; Lisnock, J.M.; Pikounis, B.; Steiner, M.; Kim, D.; Sparrow, C.; Chao, Y.S.; Wright, S.D., A target for cholesterol absorption inhibitors in the enterocyte brush border membrane. Biochim Biophys Acta, 2000. 1486(2-3): p. 243-52. Wanten, G.J. and A.H. Naber, Cellular and physiological effects of medium-chain triglycerides. Mini Rev Med Chem, 2004. 4(8): p. 847-57 Wansink, B., Environmental factors that increase the food intake and consumption volume of unknowing consumers. Annu Rev Nutr, 2004. 24: p. 455-79. Herman, C.P., D.A. Roth, and J. Polivy, Effects of the presence of others on food intake: a normative interpretation. Psychol Bull, 2003. 129(6): p. 873-86 Weber, A.J., S.C. King, and H.L. Meiselman, Effects of social interaction, physical environment and food choice freedom on consumption in a meal-testing environment. Appetite, 2004. 42(1): p. 115-8 Drewnowski, A. and S.E. Specter, Poverty and obesity: the role of energy density and energy costs. Am J Clin Nutr, 2004. 79(1): p. 6-16 Pliner, P. and N. Mann, Influence of social norms and palatability on amount consumed and food choice. Appetite, 2004. 42(2): p. 227-37 Prescott, J., Effects of added glutamate on liking for novel food flavors. Appetite, 2004. 42(2): p. 143-50 Beauchamp, G.K., Sensory and receptor responses to umami: an overview of pioneering


work. Am J Clin Nutr, 2009. 90(3): p. 723S-727S 19. Kennedy, G.C., The role of depot fat in the hypothalamic control of food intake in the rat. Proc R Soc Lond B Biol Sci, 1953. 140(901): p. 578-96 20. Kringelbach, M.L., Cortical Systems Involved in Appetite and Food Consumption. Appetite and Body Weight. Integrative Systems and the Development of Anti-Obesity Drugs, ed. T.C. Kirkham, SJ. 2007, Liverpool: Elsevier. 367 21. Schwartz, M.W. and G.J. Morton, Obesity: keeping hunger at bay. Nature, 2002. 418(6898): p. 595-7 22. Schwartz, M.W., Central nervous system regulation of food intake. Obesity (Silver Spring), 2006. 14 Suppl 1: p. 1S-8S 23. Batterham, R.L., et al., Gut hormone PYY(3-36) physiologically inhibits food intake. Nature, 2002. 418(6898): p. 650-4 24. Morton, G.J., et al., Central nervous system control of food intake and body weight. Nature, 2006. 443(7109): p. 289-95 25. Beck, B., Hypothalamic Neuropeptides and Feeding Regulation. Appetite and Body Weight. Integrative Systems and the Development of Anti-Obesity Drugs, ed. T.C. Kirkham, SJ. 2007, Liverpool: Elsevier. 367 26. Clegg, D.J., et al., Eating elicited by orexin-a, but not melanin-concentrating hormone, is opioid mediated. Endocrinology, 2002. 143(8): p. 2995-3000. 27. Moran, T.H. and K.P. Kinzig, Gastrointestinal satiety signals II. Cholecystokinin. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2004. 286(2): p. G183-8. 28. Schwartz, G.J., Brainstem integrative function in the central nervous system control of food intake. Forum Nutr, 2010. 63: p. 141-51 29. Luckman, S.M., Brainstem-Hypothalamic Neuropeptides and the Regulation of Feeding. Appetite and Body Weight. Integrative Systems and the Development of AntiObesity Drugs, ed. T.C. Kirkham, SJ. 2007, Liverpool: Elsevier. 367 30. Tso, P., et al., The role of apolipoprotein A-IV in the regulation of food intake. Annu Rev Nutr, 2001. 21: p. 231-54 31. Avraham, Y., et al., Tyrosine improves appetite, cognition, and exercise tolerance in activity anorexia. Med Sci Sports Exerc, 2001. 33(12): p. 2104-10 32. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Human energy requirements. Rome, 17–24 October 2001 33. Coward McKenzie D, Johnson R.K. Energy Requirement Methodology. În Ann M. Koulston şi Carol J. Boushey (eds) Nutritin in the Prevention and Treatment of Disease. Elsevier Academic Press, 2008, pag.75-88 34. Shetty PS, Henry CJ, Black AE, Prentice AM. Energy requirements of adults: an update

553


35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

43.

44. 45. 46.

47.

48.

49. 50.

554

on basal metabolic rates (BMRs) and physical activity levels (PALs). Eur J Clin Nutr 50, 1996, Suppl 1: S11–S23 Pasanisi M.F., Montagnese C., De Filippo E., et al. BMR variability in women of different weight. Clinical Nutrition, 2007, 26 (5): 567 - 572 M Schutz Y. Balance. În Caballero B, Allen L şi Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition. Elsevier Academic Press, second edition, 2005, pg: 115 Dauncey MJ. Activity and energy expenditure. Can J Physiol Pharmacol, 1990, 68: 17–27 Levine J.A. Nonexercise activity thermogenesis (NEAT): environment and biology.Am J Physiol Endocrinol Metab,2001, 286:675-685 Levine J.A. Non-exercise activity thermogenesis. Proc Nutr Soc., 2003, 62(3):667-79 Levine JA, Schleusner SJ, Jensen MD. Energy expenditure of nonexercise activity. Am J Clin Nutr, 2000, 72: 1451–1454 Villagra F, Cooke CB, McDonagh MJ. Metabolic cost and efficiency in two forms of squatting exercise in children and adults. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 1993, 67: 549–553 Van Aggel-Leijssen DP, Saris WH, Wagenmakers AJ, Senden JM, van Baak MA. Effect of exercise training at different intensities on fat metabolism of obese men. J Appl Physiol, 2002, 92: 1300–1309 Astrup A., Tremblay A. Energy Metabolism. În Gibney M.J., Lanham-New S.A., Cassidy A., Vorste H.H. (eds) Introduction to Human Nutrition, Second Edition. Editura Wiley-Blackwell, 2009, pg: 31 Frankenfield D.C., Muth E.R., Rowe W.A. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: history and limitations. J. Am. Diet. Assoc., 1998, 98: 439-445 Simu D., Roman G., Szilaghy I. Ghidul nutriţiei şi alimentaţiei optime. Editura Dacia, 2001 Institute of Medicine and National Academies. Dietary Reference Intake for Enegy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein and Aminoacids, 2005. The National Academy Press, Washington, DC American Diabetes Association Task Force for Writing Nutrition Principles, Recommendations for the Management of Diabetes and Related, Complications. American Diabetes Association position statement: evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. J. Am. Diet. Assoc., 2002, 102, 109–118 Mann J.I., De Leeuw I., Hermansen K. et al. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 2004, 14, 373–394 Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Ed. Thieme, 2005 Frayn K.N., Arner P., Yki-Järvinen H. Fatty acid metabolism in adipose tissue, muscle


and liver in health and disease. Essays Biochem., 2006;42:89-103 51. Gallagher ML. The Nutrients and Their Metabolism. In Mahan LK, et al. editors. Krause’s Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier. p. 39-143. 52. Fukagawa NK, Yu YM. Nutrition and Metabolism of Proteins. Introduction to Human Nutrition. ed 2nd. West Sussex (UK), 2009, Wiley-Blackwell. p. 49-73. 53. Matthews DE. Proteins and amino acids. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 24-61. 54. Ciechanowska B. [Taurine as a regulator of fluid-electrolyte balance and arterial pressure]. Ann Acad Med Stetin1997;43:129-42. 55. Ito T, Pastukh V, Solodushko V, Azuma J, Schaffer SW. Effect of taurine on protein kinase C isoforms: role in taurine’s actions? Adv Exp Med Biol2009;643:3-11. 56. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet Assoc2002;102(11):1621-30. 57. Waterlow JC. The mysteries of nitrogen balance. Nutr Res Rev1999;12(1):25-54. 58. Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr2003;77(1):109-27. 59. Schaafsma G. The Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score (PDCAAS)--a concept for describing protein quality in foods and food ingredients: a critical review. J AOAC Int2005;88(3):988-94. 60. FAO & WHO. Protein quality evaluation. Joint FAO/WHO. FAO Food Nutr Pap1991;51:1-66. 61. Ahmed FE. Effect of diet on progression of chronic renal disease. J Am Diet Assoc1991;91(10):1266-70 62. Chow WH, Gridley G, McLaughlin JK, Mandel JS, Wacholder S, Blot WJ, et al. Protein intake and risk of renal cell cancer. J Natl Cancer Inst1994;86(15):1131-9 63. Sellmeyer DE, Stone KL, Sebastian A, Cummings SR. A high ratio of dietary animal to vegetable protein increases the rate of bone loss and the risk of fracture in postmenopausal women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Am J Clin Nutr2001;73(1):118-22 64. Heaney RP. Protein intake and the calcium economy. J Am Diet Assoc1993;93(11):1259-60 65. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids, (macronutrients). Washington, DC: National Academies Press; 2002 66. Mackey M, Montgomery J. Plant Biotechnology Can Enhance Food Security and Nutrition in the Developing World Part 1. Nutr Today2004;39(2):52-8

555


67. Beyer PL, Caviar EM, McCallum RW. Fructose intake at current levels in the United States may cause gastrointestinal distress in normal adults. J Am Diet Assoc2005;105(10):1559-66 68. Skoog SM, Bharucha AE. Dietary fructose and gastrointestinal symptoms: a review. Am J Gastroenterol2004;99(10):2046-50 69. Melanson KJ, Angelopoulos TJ, Nguyen V, Zukley L, Lowndes J, Rippe JM. High-fructose corn syrup, energy intake, and appetite regulation. Am J Clin Nutr2008;88(6):1738S-44S 70. Stanhope KL, Havel PJ. Endocrine and metabolic effects of consuming beverages sweetened with fructose, glucose, sucrose, or high-fructose corn syrup. Am J Clin Nutr2008;88(6):1733S-7S 71. Angelopoulos TJ, Lowndes J, Zukley L, Melanson KJ, Nguyen V, Huffman A, et al. The effect of high-fructose corn syrup consumption on triglycerides and uric acid. J Nutr2009;139(6):1242S-5S 72. Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice--myths and realities. Aliment Pharmacol Ther2008;27(2):93-103 73. Terjung B, Lammert F. [Lactose intolerance: new aspects of an old problem]. Dtsch Med Wochenschr2007;132(6):271-5 74. van Hoffen E, Ruiter B, Faber J, M’Rabet L, Knol EF, Stahl B, et al. A specific mixture of short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides induces a beneficial immunoglobulin profile in infants at high risk for allergy. Allergy2009;64(3):484-7 75. Paineau D, Payen F, Panserieu S, Coulombier G, Sobaszek A, Lartigau I, et al. The effects of regular consumption of short-chain fructo-oligosaccharides on digestive comfort of subjects with minor functional bowel disorders. Br J Nutr2008;99(2):311-8 76. Bouhnik Y, Raskine L, Simoneau G, Paineau D, Bornet F. The capacity of short-chain fructo-oligosaccharides to stimulate faecal bifidobacteria: a dose-response relationship study in healthy humans. Nutr J2006;5:8. 77. Muir JG, Yeow EG, Keogh J, Pizzey C, Bird AR, Sharpe K, et al. Combining wheat bran with resistant starch has more beneficial effects on fecal indexes than does wheat bran alone. Am J Clin Nutr2004;79(6):1020-8. 78. Ridlon JM, Hylemon PB. A potential role for resistant starch fermentation in modulating colonic bacterial metabolism and colon cancer risk. Cancer Biol Ther2006;5(3):273-4. 79. Bazzano LA. Effects of soluble dietary fiber on low-density lipoprotein cholesterol and coronary heart disease risk. Curr Atheroscler Rep2008;10(6):473-7. 80. Wannamethee SG, Whincup PH, Thomas MC, Sattar N. Associations between dietary fiber and inflammation, hepatic function, and risk of type 2 diabetes in older men: potential

556


mechanisms for the benefits of fiber on diabetes risk. Diabetes Care2009;32(10):1823-5 81. Ylonen K, Saloranta C, Kronberg-Kippila C, Groop L, Aro A, Virtanen SM. Associations of dietary fiber with glucose metabolism in nondiabetic relatives of subjects with type 2 diabetes: the Botnia Dietary Study. Diabetes Care2003;26(7):1979-85 82. Marlett JA, McBurney MI, Slavin JL. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc2002;102(7):993-1000. 83. Morais MB, Freitas Kde C, Motta ME, Amancio OM, Fagundes-Neto U. [Dietary fiber and constipation]. J Pediatr (Rio J)2004;80(6):527-8; author reply 8-9 84. Theuwissen E, Mensink RP. Water-soluble dietary fibers and cardiovascular disease. Physiol Behav2008;94(2):285-92 85. Maki KC, Beiseigel JM, Jonnalagadda SS, Gugger CK, Reeves MS, Farmer MV, et al. Whole-grain ready-to-eat oat cereal, as part of a dietary program for weight loss, reduces low-density lipoprotein cholesterol in adults with overweight and obesity more than a dietary program including low-fiber control foods. J Am Diet Assoc2010;110(2):205-14 86. Dukas L, Willett WC, Giovannucci EL. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am J Gastroenterol2003;98(8):1790-6 87. Vuksan V, Rogovik AL, Jovanovski E, Jenkins AL. Fiber facts: benefits and recommendations for individuals with type 2 diabetes. Curr Diab Rep2009;9(5):405-11 88. Weickert MO, Pfeiffer AF. Low-glycemic index vs high-cereal fiber diet in type 2 diabetes. JAMA2009;301(15):1538; author reply -9 89. Wolever TM, Mehling C, Chiasson JL, Josse RG, Leiter LA, Maheux P, et al. Low glycaemic index diet and disposition index in type 2 diabetes (the Canadian trial of carbohydrates in diabetes): a randomised controlled trial. Diabetologia2008;51(9):1607-15 90. Du H, van der AD, Boshuizen HC, Forouhi NG, Wareham NJ, Halkjaer J, et al. Dietary fiber and subsequent changes in body weight and waist circumference in European men and women. Am J Clin Nutr2009;91(2):329-36 91. Association AD. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care2007;30 Suppl 1:S48-65 92. Association AD. Position of the American Dietetic Association: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Am Diet Assoc2004;104(2):255-75 93. Polyols information source. 2010; Available from: www.polyol.org 94. Park JE, Cha YS. Stevia rebaudiana Bertoni extract supplementation improves lipid and carnitine profiles in C57BL/6J mice fed a high-fat diet. J Sci Food Agric2010;90(7):1099-105 95. Ulbricht C, Isaac R, Milkin T, Poole EA, Rusie E, Grimes Serrano JM, et al. An Eviden-

557


ce-Based Systematic Review of Stevia by the Natural Standard Research Collaboration. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2010 [cited 2010 Apr 20]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Cit ation&list_uids=20370653 96. Gardana C, Scaglianti M, Simonetti P. Evaluation of steviol and its glycosides in Stevia rebaudiana leaves and commercial sweetener by ultra-high-performance liquid chromatography-mass spectrometry. J Chromatogr A2010;1217(9):1463-70 97. Goyal SK, Samsher, Goyal RK. Stevia (Stevia rebaudiana) a bio-sweetener: a review. Int J Food Sci Nutr2009;61(1):1-10 98. Anton SD, Martin CK, Han H, Coulon S, Cefalu WT, Geiselman P, et al. Effects of stevia, aspartame, and sucrose on food intake, satiety, and postprandial glucose and insulin levels. Appetite 2010 [cited 2010 Apr 14]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20303371 99. Griffin BA, Cunnane SC. Nutrition and metabolism of lipids. Introduction to Human Nutrition. ed 2nd. West Sussex (UK), 2009, Wiley-Blackwell. p. 86-121 100. Rolls ET. Smell, taste, texture, and temperature multimodal representations in the brain, and their relevance to the control of appetite. Nutr Rev2004;62(11 Pt 2):S193-204; discussion S24-41 101. Jones PJH, Kubow S. Lipids, sterols and their metabolism. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 93-122 102. Cunnane SC. Problems with essential fatty acids: time for a new paradigm? Prog Lipid Res2003;42(6):544-68 103. Simopoulos AP. The omega-6/omega-3 fatty acid ratio, genetic variation, and cardiovascular disease. Asia Pac J Clin Nutr2008;17 Suppl 1:131-4 104. Simopoulos AP. The importance of the omega-6/omega-3 fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic diseases. Exp Biol Med (Maywood)2008;233(6):674-88 105. Alessandri JM, Guesnet P, Vancassel S, Astorg P, Denis I, Langelier B, et al. Polyunsaturated fatty acids in the central nervous system: evolution of concepts and nutritional implications throughout life. Reprod Nutr Dev2004;44(6):509-38 106. Heird WC, Lapillonne A. The role of essential fatty acids in development. Annu Rev Nutr2005;25:549-71 107. Uauy R, Dangour AD. Nutrition in brain development and aging: role of essential fatty acids. Nutr Rev2006;64(5 Pt 2):S24-33; discussion S72-91 108. Mozaffarian D, Aro A, Willett WC. Health effects of trans-fatty acids: experimental and observational evidence. Eur J Clin Nutr2009;63 Suppl 2:S5-21

558


109. Teegala SM, Willett WC, Mozaffarian D. Consumption and health effects of trans fatty acids: a review. J AOAC Int2009;92(5):1250-7 110. Nishida C, Uauy R. WHO Scientific Update on health consequences of trans fatty acids: introduction. Eur J Clin Nutr2009;63 Suppl 2:S1-4 111. Costa AG, Bressan J, Sabarense CM. Trans fatty acids: foods and effects on health. Arch Latinoam Nutr2006;56(1):12-21 112. Badinga L, Greene ES. Physiological properties of conjugated linoleic acid and implications for human health. Nutr Clin Pract2006;21(4):367-73 113. Richelle M, Enslen M, Hager C, Groux M, Tavazzi I, Godin JP, et al. Both free and esterified plant sterols reduce cholesterol absorption and the bioavailability of beta-carotene and alpha-tocopherol in normocholesterolemic humans. Am J Clin Nutr2004;80(1):171-7 114. Sanclemente T, Marques-Lopes I, Puzo J, Garcia-Otin AL. Role of naturally-occurring plant sterols on intestinal cholesterol absorption and plasmatic levels. J Physiol Biochem2009;65(1):87-98 115. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation2006;114(1):82-96 116. Position of the American Dietetic association: fat replacers. J Am Diet Assoc2005;105(2):266-75 117. Weaver CM, Heaney RP, editors. Calcium in Human Health. Totowa(NJ),2006 Humana Press Inc 118. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington, DC: National Academies Press; 1997 119. Gallagher ML. The Nutrients and Their Metabolism. In Mahan LK, et al. editors. Krause’s Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier. p. 39-143 120. FAO & WHO. Human Vitamin and Mineral Requirements. Rome2002 [cited 2010 Mar 10]; Available from: http://www.fao.org/docrep/004/y2809e/y2809e00.htm#Contents 121. Weaver CM, Heaney RP. Calcium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 195-210 122. Cotter A, Cashman KD. Genistein appears to prevent early postmenopausal bone loss as effectively as hormone replacement therapy. Nutr Rev2003;61(10):346-51 123. Dawson-Hughes B. Interaction of dietary calcium and protein in bone health in humans. J Nutr2003;133(3):852S-4S 124. Cabbalero B, Allen L, Prentice A, editors. Encyclopedia of Human Nutrition. 2 ed.

559


Oxford(UK),2005 Elsevier 125. Most MM. Estimated phytochemical content of the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet is higher than in the Control Study Diet. J Am Diet Assoc2004;104(11):1725-7. 126. Bryant RJ, Cadogan J, Weaver CM. The new dietary reference intakes for calcium: implications for osteoporosis. J Am Coll Nutr1999;18(5 Suppl):406S-12S 127. Abrams SA. Setting Dietary Reference Intakes with the use of bioavailability data: calcium. Am J Clin Nutr [serial on the Internet]. 2010: Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&li st_uids=20200260 128. Yanovski JA, Parikh SJ, Yanoff LB, Denkinger BI, Calis KA, Reynolds JC, et al. Effects of calcium supplementation on body weight and adiposity in overweight and obese adults: a randomized trial. Ann Intern Med2009;150(12):821-9, W145-6 129. Teegarden D, Gunther CW. Can the controversial relationship between dietary calcium and body weight be mechanistically explained by alterations in appetite and food intake? Nutr Rev2008;66(10):601-5 130. Trowman R, Dumville JC, Hahn S, Torgerson DJ. A systematic review of the effects of calcium supplementation on body weight. Br J Nutr2006;95(6):1033-8 131. Berner LA, Clydesdale FM, Douglass JS. Fortification contributed greatly to vitamin and mineral intakes in the United States, 1989-1991. J Nutr2001;131(8):2177-83 132. Knochel JP. Phosphorus. In Shils ME, et al. editors. Modern Nutrition in Health and Disease. ed. Baltimore, 2006, Lippincot Williams and Wilkins. p. 212-22 133. Schlenker ED. Minerals. William’s Essentials of Nutrition & Diet Therapy. ed 9. St.Louis (Missouri), 2007, Mosby, Elsevier. p. 145-81 134. Bergman C, Gray-Scott D, Chen JJ, Meacham S. What is next for the Dietary Reference Intakes for bone metabolism related nutrients beyond calcium: phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride? Crit Rev Food Sci Nutr2009;49(2):136-44 135. Charney P. Water, Electrolytes, and Acid-Base Balance. In Mahan LK, et al. editors. Krause’s Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier. p. 144-58 136. Oh MS. Electrolytes, Water and Acid-Base Balance. In Shils ME, et al. editors. Modern Nutrition in Health and Disease. ed. Baltimore, 2006, Lippincot Williams and Wilkins. p. 150-93 137. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate Washington, DC: National Academies Press; 2004 138. National Heart, Lung, and Blood Institute. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure2004

560


139. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med2001;344(1):3-10 140. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New guidelines for potassium replacement in clinical practice: a contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice. Arch Intern Med2000;160(16):2429-36 141. Rude RK, Shils ME. Magnesium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 224-47 142. Anderson GJ, Frazer DM. Recent advances in intestinal iron transport. Curr Gastroenterol Rep2005;7(5):365-72 143. Frazer DM, Anderson GJ. Iron imports. I. Intestinal iron absorption and its regulation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol2005;289(4):G631-5 144. Balogh A, Derzbach L, Vasarhelyi B. [Hepcidin, the negative regulator of iron absorbtion]. Orv Hetil2004;145(30):1549-52 145. Hunt JR, Roughead ZK. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability. Am J Clin Nutr2000;71(1):94-102 146. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zink. Washington, DC: National Academies Press; 2001 147. Hunt JR. High-but not low-bioavailability diets enable substantial control of women’s iron absorption in relation to body iron stores, with minimal adaptation within several weeks. Am J Clin Nutr2003;78(6):1168-77 148. Wells AM, Haub MD, Fluckey J, Williams DK, Chernoff R, Campbell WW. Comparisons of vegetarian and beef-containing diets on hematological indexes and iron stores during a period of resistive training in older men. J Am Diet Assoc2003;103(5):594-601 149. Hurrell RF, Reddy MB, Juillerat M, Cook JD. Meat protein fractions enhance nonheme iron absorption in humans. J Nutr2006;136(11):2808-12 150. Jin F, Frohman C, Thannhauser TW, Welch RM, Glahn RP. Effects of ascorbic acid, phytic acid and tannic acid on iron bioavailability from reconstituted ferritin measured by an in vitro digestion-Caco-2 cell model. Br J Nutr2009;101(7):972-81 151. Glahn RP, Wortley GM, South PK, Miller DD. Inhibition of iron uptake by phytic acid, tannic acid, and ZnCl2: studies using an in vitro digestion/Caco-2 cell model. J Agric Food Chem2002;50(2):390-5 152. Hunt JR. Bioavailability of iron, zinc, and other trace minerals from vegetarian diets. Am J Clin Nutr2003;78(3 Suppl):633S-9S

561


153. Wood RJ, Ronnenberg AG. Iron. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 249-70 154. Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J Nutr2001;131(2S-2):568S-79S; discussion 80S 155. Murray-Kolb LE, Welch R, Theil EC, Beard JL. Women with low iron stores absorb iron from soybeans. Am J Clin Nutr2003;77(1):180-4 156. Tapiero H, Tew KD. Trace elements in human physiology and pathology: zinc and metallothioneins. Biomed Pharmacother2003;57(9):399-411 157. Finley JW. Does environmental exposure to manganese pose a health risk to healthy adults? Nutr Rev2004;62(4):148-53 158. Szentmihalyi K, Vinkler P, Fodor J, Balla J, Lakatos B. [The role of manganese in the human organism]. Orv Hetil2006;147(42):2027-30 159. Althuis MD, Jordan NE, Ludington EA, Wittes JT. Glucose and insulin responses to dietary chromium supplements: a meta-analysis. Am J Clin Nutr2002;76(1):148-55. 160. Burk RF, Hill KE. Selenoprotein P: an extracellular protein with unique physical characteristics and a role in selenium homeostasis. Annu Rev Nutr2005;25:215-35 161. Gromadzinska J, Reszka E, Bruzelius K, Wasowicz W, Akesson B. Selenium and cancer: biomarkers of selenium status and molecular action of selenium supplements. Eur J Nutr2008;47 Suppl 2:29-50 162. Pourmand G, Salem S, Moradi K, Nikoobakht MR, Tajik P, Mehrsai A. Serum selenium level and prostate cancer: a case-control study. Nutr Cancer2008;60(2):171-6 163. Reid ME, Duffield-Lillico AJ, Slate E, Natarajan N, Turnbull B, Jacobs E, et al. The nutritional prevention of cancer: 400 mcg per day selenium treatment. Nutr Cancer2008;60(2):155-63 164. Brigelius-Flohe R. Selenium compounds and selenoproteins in cancer. Chem Biodivers2008;5(3):389-95 165. Bleys J, Navas-Acien A, Guallar E. Serum selenium levels and all-cause, cancer, and cardiovascular mortality among US adults. Arch Intern Med2008;168(4):404-10 166. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, Lucia MS, Thompson IM, Ford LG, et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA2009;301(1):39-51 167. Burke MP, Opeskin K. Fulminant heart failure due to selenium deficiency cardiomyopathy (Keshan disease). Med Sci Law2002;42(1):10-3 168. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids. Washington, DC: National Academies Press; 2000 169. Palmer C, Wolfe SH. Position of the American Dietetic Association: the impact of fluo-

562


ride on health. J Am Diet Assoc2005;105(10):1620-8 170. Tapiero H, Townsend DM, Tew KD. Trace elements in human physiology and pathology. Copper. Biomed Pharmacother2003;57(9):386-98 171. Harrison EH. Mechanisms of digestion and absorption of dietary vitamin A. Annu Rev Nutr2005;25:87-103 172. Hickenbottom SJ, Follett JR, Lin Y, Dueker SR, Burri BJ, Neidlinger TR, et al. Variability in conversion of beta-carotene to vitamin A in men as measured by using a doubletracer study design. Am J Clin Nutr2002;75(5):900-7 173. Ross CA. Vitamin A. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 351-75 174. Oren T, Sher JA, Evans T. Hematopoiesis and retinoids: development and disease. Leuk Lymphoma2003;44(11):1881-91 175. Zhao X, Aldini G, Johnson EJ, Rasmussen H, Kraemer K, Woolf H, et al. Modification of lymphocyte DNA damage by carotenoid supplementation in postmenopausal women. Am J Clin Nutr2006;83(1):163-9 176. Buijsse B, Feskens EJ, Schlettwein-Gsell D, Ferry M, Kok FJ, Kromhout D, et al. Plasma carotene and alpha-tocopherol in relation to 10-y all-cause and cause-specific mortality in European elderly: the Survey in Europe on Nutrition and the Elderly, a Concerted Action (SENECA). Am J Clin Nutr2005;82(4):879-86. 177. Holick MF. Vitamin D. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 376-95 178. DeLuca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J Clin Nutr2004;80(6 Suppl):1689S-96S 179. Holick MF. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr2004;79(3):362-71 180. Mullin GE, Dobs A. Vitamin d and its role in cancer and immunity: a prescription for sunlight. Nutr Clin Pract2007;22(3):305-22 181. Flanagan JN, Young MV, Persons KS, Wang L, Mathieu JS, Whitlatch LW, et al. Vitamin D metabolism in human prostate cells: implications for prostate cancer chemoprevention by vitamin D. Anticancer Res2006;26(4A):2567-72 182. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, Grant WB, Giovannucci EL, Lipkin M, et al. Vitamin D and prevention of breast cancer: pooled analysis. J Steroid Biochem Mol Biol2007;103(3-5):708-11 183. Hines SL, Jorn HK, Thompson KM, Larson JM. Breast cancer survivors and vitamin D: a review. Nutrition;26(3):255-62 184. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, Garland FC. Vitamin D for cancer prevention: glo-

563


bal perspective. Ann Epidemiol2009;19(7):468-83 185. Adams JS, Hewison M. Unexpected actions of vitamin D: new perspectives on the regulation of innate and adaptive immunity. Nat Clin Pract Endocrinol Metab2008;4(2):80-90. 186. Martineau AR, Wilkinson RJ, Wilkinson KA, Newton SM, Kampmann B, Hall BM, et al. A single dose of vitamin D enhances immunity to mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med2007;176(2):208-13 187. Bischoff-Ferrari HA, Shao A, Dawson-Hughes B, Hathcock J, Giovannucci E, Willett WC. Benefit-risk assessment of vitamin D supplementation. Osteoporos Int2009 188. Singh U, Devaraj S, Jialal I. Vitamin E, oxidative stress, and inflammation. Annu Rev Nutr2005;25:151-74 189. Negis Y, Zingg JM, Libinaki R, Meydani M, Azzi A. Vitamin E and cancer. Nutr Cancer2009;61(6):875-8 190. Bruno RS, Ramakrishnan R, Montine TJ, Bray TM, Traber MG. {alpha}-Tocopherol disappearance is faster in cigarette smokers and is inversely related to their ascorbic acid status. Am J Clin Nutr2005;81(1):95-103 191. Booth SL, Broe KE, Gagnon DR, Tucker KL, Hannan MT, McLean RR, et al. Vitamin K intake and bone mineral density in women and men. Am J Clin Nutr2003;77(2):512-6 192. Cashman KD. Vitamin K status may be an important determinant of childhood bone health. Nutr Rev2005;63(8):284-9 193. Berkner KL. The vitamin K-dependent carboxylase. Annu Rev Nutr2005;25:127-49 194. Denisova NA, Booth SL. Vitamin K and sphingolipid metabolism: evidence to date. Nutr Rev2005;63(4):111-21 195. Geleijnse JM, Vermeer C, Grobbee DE, Schurgers LJ, Knapen MH, van der Meer IM, et al. Dietary intake of menaquinone is associated with a reduced risk of coronary heart disease: the Rotterdam Study. J Nutr2004;134(11):3100-5 196. Takeshita Y, Katsuki Y, Katsuda Y, Kai H, Saito Y, Arima K, et al. Vitamin C reversed malfunction of peripheral blood-derived mononuclear cells in smokers through antioxidant properties. Circ J2008;72(4):654-9 197. Langlois MR, De Buyzere ML, Delanghe JR. Plasma vitamin C for predicting cardiovascular disease: more than a nutritional biomarker. Acta Clin Belg2009;64(4):341-3 198. Mahdavi R, Faramarzi E, Seyedrezazadeh E, Mohammad-Zadeh M, Pourmoghaddam M. Evaluation of oxidative stress, antioxidant status and serum vitamin C levels in cancer patients. Biol Trace Elem Res2009;130(1):1-6 199. Heimer KA, Hart AM, Martin LG, Rubio-Wallace S. Examining the evidence for the use of vitamin C in the prophylaxis and treatment of the common cold. J Am Acad Nurse Pract2009;21(5):295-300

564


200. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, Vitamin B6, folate, vitamin B12, panthotenic acid, biotin and choline. Washington, DC: National Academies Press; 1998 201. Premkumar VG, Yuvaraj S, Sathish S, Shanthi P, Sachdanandam P. Anti-angiogenic potential of CoenzymeQ10, riboflavin and niacin in breast cancer patients undergoing tamoxifen therapy. Vascul Pharmacol2008;48(4-6):191-201 202. Bourgeois C, Cervantes-Laurean D, Moss J. Niacin. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 442-51 203. Vogt A, Kassner U, Hostalek U, Steinhagen-Thiessen E. Correction of low HDL cholesterol to reduce cardiovascular risk: practical considerations relating to the therapeutic use of prolonged-release nicotinic acid (Niaspan). Int J Clin Pract2007;61(11):1914-21 204. Mackey AD, Davis SR, Gregory III JF. Vitamin B6. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 452-61 205. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Pettigrew LC, Howard VJ, et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA2004;291(5):565-75 206. Aufiero E, Stitik TP, Foye PM, Chen B. Pyridoxine hydrochloride treatment of carpal tunnel syndrome: a review. Nutr Rev2004;62(3):96-104 207. [Pyridoxine (vitamin B6) influence on endogenic melatonin production during the experiment]. Georgian Med News2007(153):35-8 208. Trumbo PR. Pantothenic Acid. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 463-69 209. Mock DM. Biotin. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 499-504 210. Mock DM, Said H. Introduction to «Advances in understanding of the biological role of biotin at the clinical, biochemical, and molecular level». J Nutr2009;139(1):152-3. 211. Melse-Boonstra A, West CE, Katan MB, Kok FJ, Verhoef P. Bioavailability of heptaglutamyl relative to monoglutamyl folic acid in healthy adults. Am J Clin Nutr2004;79(3):424-9 212. Gregory JF, 3rd. Case study: folate bioavailability. J Nutr2001;131(4 Suppl):1376S-82S 213. Carmel R. Folic Acid. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 471-81 214. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of supplements containing folic

565


acid among women of childbearing age--United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2008;57(1):5-8 215. Burris HH, Werler MM. U.S. Provider Reported Folic Acid or Multivitamin Ordering for Non-Pregnant Women of Childbearing Age: NAMCS and NHAMCS, 2005-2006. Matern Child Health J2010 216. Green R, Miller JW. Vitamin E. In Zempleni J, et al. editors. Handbook of Vitamins. ed Fourth. Boca Raton (FL), 2007, CRC Press, Taylor & Francis Group. p. 153-68 217. Webster-Gandy J., Madden A., Holdsworth M. Nutrition assessment. În Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics. Oxford University Press, 2006, pag. 164-166 218. National Academy of Science, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. 2004 219. Whitmire S.J. Water, electrolytes, and acid-base balance. În Mahan K şi Escott-Stump S (eds) Krause´s Food, Nutrition, Diet therapy. Editura Elsevier, 2004,,pag.164-179 220. Simopoulos AP. Free Full Text The Mediterranean diets: What is so special about the diet of Greece? The scientific evidence. J Nutr. 2001, 131(11 Suppl):3065S-73S 221. Buttriss J. Dairy products. În Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 511-518 222. Steffen, Lyn M, Kroenke, Candyce H, Yu, Xinhua, Pereira, Mark A, Slattery, Martha L, Van Horn, Linda, Gross, Myron D, Jacobs, David R, Jr. Associations of plant food, dairy product, and meat intakes with 15-y incidence of elevated blood pressure in young black and white adults: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Am J Clin Nutr 2005 82: 1169-1177 223. Lofgren P.A. Meat, poultry and meat products. În Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 230-237 224a. Samman S. Fish. În Jim Mann şi A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag.399-400 224b. Arin A, Beltran J. Herrera A., Roncales P. Fish. În Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 247-257 225. McNamara D.J., Thesmar H.S. Eggs. În Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 86-90 226. Truswell S. Fruits and vegetables. În Jim Mann şi A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag.391-394 227. Li Thomas S. C. Vegetables and fruits: nutritional and therapeutic values. În Li Thomas S. C. (ed), CRC Press Taylor & Francis Group, 2008

566


228. Grusak M.A. Legumes. În Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag.120-126 229. Munro S. Nuts and seeds. În Jim Mann şi A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag. 389-390 230. Griffiths T. Food groups: Breads and cereals. În Jim Mann şi A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag. 383-387 231. Welch R.W. Cereal grains. În Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 346-357 232. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 2010. www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/DGAC/ Report/Letter-to-the-Secretaries.pdf 233. Cummings J.H., Stephen A.M. Carbohydrate terminology and classification. European Journal of Clinical Nutrition (2007) 61 (Suppl 1), S5–S18 234. Stanhope K.L., Schwarz J.M., Keim N.L., et al. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. J Clin Invest. 2009; 119 (5):1322 235. Bray G.A., Nielsen S.J., Popkin B.M. Consumption of high-fructose corn syrup in beverages may play a role in the epidemic of obesity. Am J Clin Nutr 2004 79: 537-543 236. Bellisle F., Drewnowski A. Intense sweeteners, energy intake and the control of body weight. European Journal of Clinical Nutrition (2007) 61, 691–700 237. Stanhope K.L., Schwarz J.M., Keim N.L. et al. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. J. Clin. Invest., 2009, 119:1322–1334 238a. Bowrey R. Fats and oils. În Jim Mann şi A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag.402-404 238b. Mozaffarian D., Katan M.B., Ascherio A et al. Trans Fatty Acids and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2006; 354:1601-1613 238c. Skeaff C.M., Miller J. Dietary Fat and Coronary Heart Disease: Summary of Evidence from Prospective Cohort and Randomised Controlled Trials. Ann Nutr Metab 2009;55:173-201 238d. Report of a Joint WHO/FAO Expert. Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on Total Fat & Fatty Acids. March 2010. www. iuns.org/.../Complete%20Summary%20Statement%20of%20IEM.pdf. Accesat 5.08.2010 238e. Nestel P.J., Cehun M., Pomeroy S., et al. Cholesterol-lowering effect of plant sterol ester and non-esterified stanols in margarine, butter and low-fat foods. Eur J Clin Nutr 2001; 55: 1084-1090

567


238. Elmadfa I., Kornsteiner M. Fats and Fatty Acid Requirements for Adults Ann Nutr Metab 2009;55:56-75 239. Martinez ME, Marshall JR, Giovannucci E. Diet and cancer prevention: the roles of observation and experimentation. Nat Rev Cancer,2008;8(9):694-703 240. University of Michigan Integrative Medicine Clinical Services. Healing Foods Pyramid. 2010; Available from: http://www.med.umich.edu/umim/food-pyramid/index.htm 241. Weil A. New Anti-Inflammatory Food Pyramid. 2010; Available from:http://www. drweil.com/drw/u/ART02995/Dr-Weil-Anti-Inflammatory-Food-Pyramid.html 242. Bendich A. Deckelbaum R.J. Preventive nutrition: the comprehensive guide for health professionals. Humana Press Inc., New Jersey, 2001 243. Roberfroid MB. Global view on functional foods: European perspectives. Br J Nutr. 2002;88 Suppl 2:S133-8 244. Diplock AT, Aggett PJ, Ashwell M. Scientific concepts of functional foods in Europe. Consensus document. Br J Nutr, 1999;81 Suppl 1:S1-27 245. Pascal G. Safety impact--the risk/benefits of functional foods. Eur J Nutr, 2009;48 Suppl 1:S33-9 246. Roberfroid MB. A European consensus of scientific concepts of functional foods. Nutrition, 2000;16(7-8):689-91 247. Hasler CM, Brown AC. Position of the American Dietetic Association: functional foods. J Am Diet Assoc, 2009;109(4):735-46 248. Food and Agriculture Organization, World Health Organization. Probiotics in Food. Health and Nutritional Properties and Guidelines for Evaluation. Rome: FAO2006 249. Clancy RL, Pang G. Probiotics--industry myth or a practical reality? J Am Coll Nutr, 2007;26(6):691S-4S 250. Shibolet O, Eliakim R, Rachmilewitz D. Probiotics-myth or benefit? Harefuah, 1999;137(12):620-3 251. Vanderhoof JA, Young R. Probiotics in the United States. Clin Infect Dis, 2008;46 Suppl 2:S67-72; discussion S144-51 252. Goldin BR. Health benefits of probiotics. Br J Nutr, 1998;80(4):S203-7. 253. Kopp-Hoolihan L. Prophylactic and therapeutic uses of probiotics: a review. J Am Diet Assoc, 2001;101(2):229-38; quiz 39-41 254. Gratz SW, Mykkanen H, El-Nezami HS. Probiotics and gut health: a special focus on liver diseases. World J Gastroenterol, 2010;16(4):403-10 255. Kumar M, Kumar A, Nagpal R, Mohania D, Behare P, Verma V, et al. Cancer-preventing attributes of probiotics: an update. Int J Food Sci Nutr , 2010 [cited 2010 May 4]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMe

568


d&dopt=Citation&list_uids=20187714 256. Deibert P, Konig D, Becker G, Berg A. Usefulness of probiotics in prevention and therapy. Dtsch Med Wochenschr, 2010;135(8):345-9 257. Kalliomaki M, Antoine JM, Herz U, Rijkers GT, Wells JM, Mercenier A. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: prevention and management of allergic diseases by probiotics. J Nutr, 2010 [cited 2010 May 4]; 140(3): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pu bMed&dopt=Citation&list_uids=20130079 258. Ozdemir O. Any benefits of probiotics in allergic disorders? Allergy Asthma Proc, 2010 [cited 2010 May 4]; 31(2): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fc gi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20406592 259. Ros E. [Prebiotics and probiotics in lipid metabolism regulation]. Gastroenterol Hepatol, 2003;26 Suppl 1:31-6 260. Lye HS, Kuan CY, Ewe JA, Fung WY, Liong MT. The improvement of hypertension by probiotics: effects on cholesterol, diabetes, Renin, and phytoestrogens. Int J Mol Sci, 2009;10(9):3755-75 261. Goktepe I, Juneja VK, Ahmedna M, editors. Probiotics in Food Safety and Human Health. Boca Raton(FL),2006 CRC Press, Taylor and Francis 262. Bonifait L, Chandad F, Grenier D. Probiotics for oral health: myth or reality? J Can Dent Assoc, 2009;75(8):585-90 263. Kadooka Y, Sato M, Imaizumi K, Ogawa A, Ikuyama K, Akai Y, et al. Regulation of abdominal adiposity by probiotics (Lactobacillus gasseri SBT2055) in adults with obese tendencies in a randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr, 2010 [cited 2010 May 4]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pu bMed&dopt=Citation&list_uids=20216555 264. Chen CC, Kong MS, Lai MW, Chao HC, Chang KW, Chen SY, et al. Probiotics have clinical, microbiologic, and immunologic efficacy in acute infectious diarrhea. Pediatr Infect Dis J, 2010;29(2):135-8 265. Gill H, Prasad J. Probiotics, immunomodulation, and health benefits. Adv Exp Med Biol, 2008;606:423-54 266. Chmielewska A, Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol, 2009;16(1):69-75 267. Haller D, Antoine JM, Bengmark S, Enck P, Rijkers GT, Lenoir-Wijnkoop I. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: probiotics in chronic inflammatory bowel disease and the functional disorder irritable bowel syndrome. J Nutr, 2010;140(3):690S-7S

569


268. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, Cremonini F, Foxx-Orenstein AE, Brandt LJ, et al. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut, 2008;59(3):325-32 269. Parkes GC, Sanderson JD, Whelan K. Treating irritable bowel syndrome with probiotics: the evidence. Proc Nutr Soc, 2010 [cited 2010 May 4]; 69(2): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Cit ation&list_uids=20236566 270. Jones K. Probiotics: preventing antibiotic-associated diarrhea. J Spec Pediatr Nurs, 2010;15(2):160-2 271. Lionetti E, Indrio F, Pavone L, Borrelli G, Cavallo L, Francavilla R. Role of probiotics in pediatric patients with Helicobacter pylori infection: a comprehensive review of the literature. Helicobacter , 2010 [cited 2010 May 3]; 15(2): Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&li st_uids=20402810 272. Wolvers D, Antoine JM, Myllyluoma E, Schrezenmeir J, Szajewska H, Rijkers GT. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: prevention and management of infections by probiotics. J Nutr, 2010;140(3):698S-712S 273. Weichselbaum E. Potential benefits of probiotics--main findings of an in-depth review. Br J Community Nurs, 2010;15(3):110, 2, 4 274. Abad CL, Safdar N. The role of lactobacillus probiotics in the treatment or prevention of urogenital infections--a systematic review. J Chemother, 2009;21(3):243-52 275. Vouloumanou EK, Makris GC, Karageorgopoulos DE, Falagas ME. Probiotics for the prevention of respiratory tract infections: a systematic review. Int J Antimicrob Agents, 2009;34(3):197 e1-10 276. Williams NT. Probiotics. Am J Health Syst Pharm 2010 [cited 2010 May 5]; 67(6): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pu bMed&dopt=Citation&list_uids=20208051 277. Ataie-Jafari A, Larijani B, Alavi Majd H, Tahbaz F. Cholesterol-lowering effect of probiotic yogurt in comparison with ordinary yogurt in mildly to moderately hypercholesterolemic subjects. Ann Nutr Metab, 2009;54(1):22-7 278. Borchers AT, Keen CL, Gershwin ME. The influence of yogurt/Lactobacillus on the innate and acquired immune response. Clin Rev Allergy Immunol, 2002;22(3):207-30 279. Larsson SC, Andersson SO, Johansson JE, Wolk A. Cultured milk, yogurt, and dairy intake in relation to bladder cancer risk in a prospective study of Swedish women and men. Am J Clin Nutr, 2008;88(4):1083-7 280. de Moreno de Leblanc A, Perdigon G. Yogurt feeding inhibits promotion and progressi-

570


on of experimental colorectal cancer. Med Sci Monit, 2004;10(4):BR96-104 281. Rodrigues KL, Caputo LR, Carvalho JC, Evangelista J, Schneedorf JM. Antimicrobial and healing activity of kefir and kefiran extract. Int J Antimicrob Agents, 2005;25(5):404-8 282. Vinderola CG, Duarte J, Thangavel D, Perdigon G, Farnworth E, Matar C. Immunomodulating capacity of kefir. J Dairy Res, 2005;72(2):195-202 283. Rodrigues KL, Carvalho JC, Schneedorf JM. Anti-inflammatory properties of kefir and its polysaccharide extract. Inflammopharmacology, 2005;13(5-6):485-92 284. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. J Nutr, 1995;125(6):1401-12 285. Gibson GR. Prebiotics as gut microflora management tools. J Clin Gastroenterol, 2008;42 Suppl 2:S75-9 286. Saulnier DM, Spinler JK, Gibson GR, Versalovic J. Mechanisms of probiosis and prebiosis: considerations for enhanced functional foods. Curr Opin Biotechnol, 2009;20(2):135-41 287. Quigley EM. Prebiotics and probiotics: modifying and mining the microbiota. Pharmacol Res 2010 [cited 2010 May 5]; 61(3): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20080184 288. de Vrese M, Schrezenmeir J. Probiotics, prebiotics, and synbiotics. Adv Biochem Eng Biotechnol, 2008;111:1-66 289. Macfarlane S, Macfarlane GT, Cummings JH. Review article: prebiotics in the gastrointestinal tract. Aliment Pharmacol Ther, 2006;24(5):701-14 290. Roberfroid MB. Prebiotics and synbiotics: concepts and nutritional properties. Br J Nutr, 1998;80(4):S197-202 291. Schrezenmeir J, de Vrese M. Probiotics, prebiotics, and synbiotics--approaching a definition. Am J Clin Nutr, 2001;73(2 Suppl):361S-4S 292. Fotiadis CI, Stoidis CN, Spyropoulos BG, Zografos ED. Role of probiotics, prebiotics and synbiotics in chemoprevention for colorectal cancer. World J Gastroenterol, 2008;14(42):6453-7 293. La Rosa M, Bottaro G, Gulino N, Gambuzza F, Di Forti F, Ini G, et al. Prevention of antibiotic-associated diarrhea with Lactobacillus sporogens and fructo-oligosaccharides in children. A multicentric double-blind vs placebo study. Minerva Pediatr, 2003;55(5):447-52 294. Nomoto K. Prevention of postoperative microbial infection by synbiotics. Indian J Exp Biol, 2008;46(8):557-61 295. Pitsouni E, Alexiou V, Saridakis V, Peppas G, Falagas ME. Does the use of probiotics/ synbiotics prevent postoperative infections in patients undergoing abdominal surgery? A

571


meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Pharmacol, 2009;65(6):561-70 296. Rayes N, Seehofer D, Neuhaus P. Prebiotics, probiotics, synbiotics in surgery-are they only trendy, truly effective or even dangerous? Langenbecks Arch Surg, 2009;394(3):547-55. 297. Kalra EK. Nutraceutical--definition and introduction. AAPS PharmSci2003;5(3):E25 298. Hardy G. Nutraceuticals and functional foods: introduction and meaning. Nutrition, 2000;16(7-8):688-9 299. Dean RT, Fu S, Stocker R, Davies MJ. Biochemistry and pathology of radical-mediated protein oxidation. Biochem J, 1997;324 ( Pt 1):1-18 300. Kregel KC, Zhang HJ. An integrated view of oxidative stress in aging: basic mechanisms, functional effects, and pathological considerations. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2007;292(1):R18-36 301. Sohal RS, Mockett RJ, Orr WC. Mechanisms of aging: an appraisal of the oxidative stress hypothesis. Free Radic Biol Med, 2002;33(5):575-86 302. Kris-Etherton PM, Hecker KD, Bonanome A, Coval SM, Binkoski AE, Hilpert KF, et al. Bioactive compounds in foods: their role in the prevention of cardiovascular disease and cancer. Am J Med, 2002;113 Suppl 9B:71S-88S 303. Sporn MB. Combination chemoprevention of cancer. Nature1980;287(5778):107-8 304. Skibola CF, Smith MT. Potential health impacts of excessive flavonoid intake. Free Radic Biol Med, 2000;29(3-4):375-83 305. Jiang F, Dusting GJ. Natural phenolic compounds as cardiovascular therapeutics: potential role of their antiinflammatory effects. Curr Vasc Pharmacol, 2003;1(2):135-56 306. Hsu CL, Yen GC. Phenolic compounds: evidence for inhibitory effects against obesity and their underlying molecular signaling mechanisms. Mol Nutr Food Res, 2008;52(1):53-61 307. Mink PJ, Scrafford CG, Barraj LM, Harnack L, Hong CP, Nettleton JA, et al. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality: a prospective study in postmenopausal women. Am J Clin Nutr, 2007;85(3):895-909 308. Mursu J, Voutilainen S, Nurmi T, Tuomainen TP, Kurl S, Salonen JT. Flavonoid intake and the risk of ischaemic stroke and CVD mortality in middle-aged Finnish men: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. Br J Nutr, 2008;100(4):890-5 309. Kyle JA, Sharp L, Little J, Duthie GG, McNeill G. Dietary flavonoid intake and colorectal cancer: a case-control study. Br J Nutr, 2009;103(3):429-36 310. Cutler GJ, Nettleton JA, Ross JA, Harnack LJ, Jacobs DR, Jr., Scrafford CG, et al. Dietary flavonoid intake and risk of cancer in postmenopausal women: the Iowa Women’s Health Study. Int J Cancer, 2008;123(3):664-71

572


311. Lagiou P, Rossi M, Lagiou A, Tzonou A, La Vecchia C, Trichopoulos D. Flavonoid intake and liver cancer: a case-control study in Greece. Cancer Causes Control, 2008;19(8):813-8 312. Frankenfeld CL, Cerhan JR, Cozen W, Davis S, Schenk M, Morton LM, et al. Dietary flavonoid intake and non-Hodgkin lymphoma risk. Am J Clin Nutr, 2008;87(5):1439-45 313. Knekt P, Kumpulainen J, Jarvinen R, Rissanen H, Heliovaara M, Reunanen A, et al. Flavonoid intake and risk of chronic diseases. Am J Clin Nutr, 2002;76(3):560-8 314. Middleton E, Jr., Kandaswami C, Theoharides TC. The effects of plant flavonoids on mammalian cells: implications for inflammation, heart disease, and cancer. Pharmacol Rev, 2000;52(4):673-751 315. Schewe T, Steffen Y, Sies H. How do dietary flavanols improve vascular function? A position paper. Arch Biochem Biophys, 2008;476(2):102-6 316. Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Le Cornu KA, et al. Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr, 2008;88(1):38-50 317. Balzer J, Rassaf T, Heiss C, Kleinbongard P, Lauer T, Merx M, et al. Sustained benefits in vascular function through flavanol-containing cocoa in medicated diabetic patients a double-masked, randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol, 2008;51(22):2141-9 318. Sies H, Stahl W, Sevanian A. Nutritional, dietary and postprandial oxidative stress. J Nutr, 2005;135(5):969-72 319. Williamson G, Sies H, Heber D, Keen CL, Macdonald IA, Actis-Goretta L, et al. Functional foods for health promotion: state-of-the-science on dietary flavonoids. Extended abstracts from the 12th Annual Conference on Functional Foods for Health Promotion, April 2009. Nutr Rev, 2009;67(12):736-43 320. Letenneur L, Proust-Lima C, Le Gouge A, Dartigues JF, Barberger-Gateau P. Flavonoid intake and cognitive decline over a 10-year period. Am J Epidemiol, 2007;165(12):1364-71 321. Nurk E, Refsum H, Drevon CA, Tell GS, Nygaard HA, Engedal K, et al. Intake of flavonoid-rich wine, tea, and chocolate by elderly men and women is associated with better cognitive test performance. J Nutr, 2009;139(1):120-7 322. Chun OK, Chung SJ, Claycombe KJ, Song WO. Serum C-reactive protein concentrations are inversely associated with dietary flavonoid intake in U.S. adults. J Nutr, 2008;138(4):753-60 323. Munro IC, Harwood M, Hlywka JJ, Stephen AM, Doull J, Flamm WG, et al. Soy isoflavones: a safety review. Nutr Rev, 2003;61(1):1-33 324. Jian L. Soy, isoflavones, and prostate cancer. Mol Nutr Food Res2009;53(2):217-26 325. Wu AH, Yu MC, Tseng CC, Pike MC. Epidemiology of soy exposures and breast cancer

573


risk. Br J Cancer, 2008;98(1):9-14 326. Jacobs A, Wegewitz U, Sommerfeld C, Grossklaus R, Lampen A. Efficacy of isoflavones in relieving vasomotor menopausal symptoms - A systematic review. Mol Nutr Food Res, 2009;53(9):1084-97 327. Xiao CW, Mei J, Wood CM. Effect of soy proteins and isoflavones on lipid metabolism and involved gene expression. Front Biosci, 2008;13:2660-73. 328. Sacks FM, Lichtenstein A, Van Horn L, Harris W, Kris-Etherton P, Winston M. Soy protein, isoflavones, and cardiovascular health: a summary of a statement for professionals from the american heart association nutrition committee. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2006;26(8):1689-92 329. Xiao CW. Health effects of soy protein and isoflavones in humans. J Nutr, 2008;138(6):1244S-9S 330. Reiter E, Beck V, Medjakovic S, Jungbauer A. Isoflavones are safe compounds for therapeutical applications - evaluation of in vitro data. Gynecol Endocrinol, 2009;25(9):554-80 331. Hooper L, Ryder JJ, Kurzer MS, Lampe JW, Messina MJ, Phipps WR, et al. Effects of soy protein and isoflavones on circulating hormone concentrations in pre- and postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2009;15(4):423-40 332. Key T, Appleby P, Barnes I, Reeves G. Endogenous sex hormones and breast cancer in postmenopausal women: reanalysis of nine prospective studies. J Natl Cancer Inst, 2002;94(8):606-16 333. Pellegrini N, Valtuena S, Ardigo D, Brighenti F, Franzini L, Del Rio D, et al. Intake of the plant lignans matairesinol, secoisolariciresinol, pinoresinol, and lariciresinol in relation to vascular inflammation and endothelial dysfunction in middle age-elderly men and post-menopausal women living in Northern Italy. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2009;20(1):64-71 334. Adlercreutz H. Phytoestrogens: epidemiology and a possible role in cancer protection. Environ Health Perspect, 1995;103 Suppl 7:103-12 335. Saleem M, Kim HJ, Ali MS, Lee YS. An update on bioactive plant lignans. Nat Prod Rep, 2005;22(6):696-716 336. Webb AL, McCullough ML. Dietary lignans: potential role in cancer prevention. Nutr Cancer, 2005;51(2):117-31 337. Cotterchio M, Boucher BA, Kreiger N, Mills CA, Thompson LU. Dietary phytoestrogen intake--lignans and isoflavones--and breast cancer risk (Canada). Cancer Causes Control, 2008;19(3):259-7Bergman Jungestrom M, Thompson LU, Dabrosin C. Flaxseed and its lignans inhibit estradiol-induced growth, angiogenesis, and secretion of vascular

574


endothelial growth factor in human breast cancer xenografts in vivo. Clin Cancer Res, 2007;13(3):1061-7 338. Namiki M. Nutraceutical functions of sesame: a review. Crit Rev Food Sci Nutr, 2007;47(7):651-73 339. Birosova L, Mikulasova M, Vaverkova S. Antimutagenic effect of phenolic acids. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2005;149(2):489-91 340. Renaud S, de Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart disease. Lancet, 1992;339(8808):1523-6 341. Baur JA, Sinclair DA. Therapeutic potential of resveratrol: the in vivo evidence. Nat Rev Drug Discov, 2006;5(6):493-506 342. Lekli I, Ray D, Das DK. Longevity nutrients resveratrol, wines and grapes. Genes Nutr, 2009 343. Brown L, Kroon PA, Das DK, Das S, Tosaki A, Chan V, et al. The biological responses to resveratrol and other polyphenols from alcoholic beverages. Alcohol Clin Exp Res, 2009;33(9):1513-23 344. Vidavalur R, Otani H, Singal PK, Maulik N. Significance of wine and resveratrol in cardiovascular disease: French paradox revisited. Exp Clin Cardiol, 2006;11(3):217-25 345. Penumathsa SV, Maulik N. Resveratrol: a promising agent in promoting cardioprotection against coronary heart disease. Can J Physiol Pharmacol, 2009;87(4):275-86 346. Liu BL, Zhang X, Zhang W, Zhen HN. New enlightenment of French Paradox: resveratrol’s potential for cancer chemoprevention and anti-cancer therapy. Cancer Biol Ther, 2007;6(12):1833-6 347. Bishayee A. Cancer prevention and treatment with resveratrol: from rodent studies to clinical trials. Cancer Prev Res (Phila Pa),2009;2(5):409-18 348. Das DK, Mukherjee S, Ray D. Resveratrol and red wine, healthy heart and longevity. Heart Fail Rev, 2010 [cited 2010 May 7]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20238161 349. Liu L, Wang Y, Lam KS, Xu A. Moderate wine consumption in the prevention of metabolic syndrome and its related medical complications. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets, 2008;8(2):89-98. 350. Buzzini P, Arapitsas P, Goretti M, Branda E, Turchetti B, Pinelli P, et al. Antimicrobial and antiviral activity of hydrolysable tannins. Mini Rev Med Chem, 2008;8(12):1179-87. 351. Koleckar V, Kubikova K, Rehakova Z, Kuca K, Jun D, Jahodar L, et al. Condensed and hydrolysable tannins as antioxidants influencing the health. Mini Rev Med Chem, 2008;8(5):436-47 352. Hayes JD, Kelleher MO, Eggleston IM. The cancer chemopreventive actions of phytochemicals derived from glucosinolates. Eur J Nutr, 2008;47 Suppl 2:73-88

575


353. Verkerk R, Schreiner M, Krumbein A, Ciska E, Holst B, Rowland I, et al. Glucosinolates in Brassica vegetables: the influence of the food supply chain on intake, bioavailability and human health. Mol Nutr Food Res, 2009;53 Suppl 2:S219 354. Bendich A. Biological functions of dietary carotenoids. Ann N Y Acad Sci1993;691:61-7 355. Yeum KJ, Russell RM. Carotenoid bioavailability and bioconversion. Annu Rev Nutr, 2002;22:483-504 356. Ansari MS, Ansari S. Lycopene and prostate cancer. Future Oncol2005;1(3):425-30 357. Giovannucci E. Tomato products, lycopene, and prostate cancer: a review of the epidemiological literature. J Nutr, 2005;135(8):2030S-1S 358. Giovannucci E. Tomatoes, tomato-based products, lycopene, and cancer: review of the epidemiologic literature. J Natl Cancer Inst, 1999;91(4):317-31 359. Riccioni G, Mancini B, Di Ilio E, Bucciarelli T, D’Orazio N. Protective effect of lycopene in cardiovascular disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2008;12(3):183-90 360. Erdman JW, Jr., Ford NA, Lindshield BL. Are the health attributes of lycopene related to its antioxidant function? Arch Biochem Biophys, 2009;483(2):229-35 361. Kohlmeier L, Kark JD, Gomez-Gracia E, Martin BC, Steck SE, Kardinaal AF, et al. Lycopene and myocardial infarction risk in the EURAMIC Study. Am J Epidemiol, 1997;146(8):618-26 362. Carpentier S, Knaus M, Suh M. Associations between lutein, zeaxanthin, and age-related macular degeneration: an overview. Crit Rev Food Sci Nutr, 2009;49(4):313-26 363. Ma L, Lin XM. Effects of lutein and zeaxanthin on aspects of eye health. J Sci Food Agric, 2010;90(1):2-12 364. Roberts RL, Green J, Lewis B. Lutein and zeaxanthin in eye and skin health. Clin Dermatol, 2009;27(2):195-201 365. Ribaya-Mercado JD, Blumberg JB. Lutein and zeaxanthin and their potential roles in disease prevention. J Am Coll Nutr, 2004;23(6 Suppl):567S-87S 366. Joosten MM, Grobbee DE, van der AD, Verschuren WM, Hendriks HF, Beulens JW. Combined effect of alcohol consumption and lifestyle behaviors on risk of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr , 2010 [cited 2010 May 19]: Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_ uids=20410096 367. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular health. Physiol Behav, 2010;100(1):76-81 368. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2005 369. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular mortality: common sense and scientific truth. J Am Coll Cardiol, 2010;55(13):1336-8

576


370. Dudley JI, Lekli I, Mukherjee S, Das M, Bertelli AA, Das DK. Does white wine qualify for French paradox? Comparison of the cardioprotective effects of red and white wines and their constituents: resveratrol, tyrosol, and hydroxytyrosol. J Agric Food Chem, 2008;56(20):9362-73 371. Pinzani P, Petruzzi E, Magnolfi SU, Malentacchi F, De Siena G, Petruzzi I, et al. Red or white wine assumption and serum antioxidant capacity. Arch Gerontol Geriatr , 2010 [cited 2010 May 10]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?c md=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20079545 372. Preedy VR, editor. Beer in Health and Disease. London 2009 Academic Press, Elsevier 373. Kondo K. Beer and health: preventive effects of beer components on lifestyle-related diseases. Biofactors, 2004;22(1-4):303-10 374. Brenner H, Rothenbacher D, Bode G, Marz W, Hoffmeister A, Koenig W. Coronary heart disease risk reduction in a predominantly beer-drinking population. Epidemiology, 2001;12(4):390-5 375. Keil U, Chambless LE, Doring A, Filipiak B, Stieber J. The relation of alcohol intake to coronary heart disease and all-cause mortality in a beer-drinking population. Epidemiology, 1997;8(2):150-6 376. Tunnicliffe J. M., Shearer J. Coffee, glucose homeostasis, and insulin resistance: physiological mechanisms and mediators. Appl Physiol Nutr Metab, 2008;33(6):1290-300 377. Tabaton M. Coffee „breaks” Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis, 2009;17(3):699700; discussion 1-2 378. Eskelinen M. H., Kivipelto M. Caffeine as a Protective Factor in Dementia and Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis. 2010;20 Suppl 1:S167-74 379. Saaksjarvi K., Knekt P., Rissanen H., Laaksonen M. A., Reunanen A., Mannisto S. Prospective study of coffee consumption and risk of Parkinson’s disease. Eur J Clin Nutr, 2008;62(7):908-15 380. Eskelinen M. H., Ngandu T., Tuomilehto J., Soininen H., Kivipelto M. Midlife coffee and tea drinking and the risk of late-life dementia: a population-based CAIDE study. J Alzheimers Dis, 2009;16(1):85-91 381. Hu G., Bidel S., Jousilahti P., Antikainen R., Tuomilehto J. Coffee and tea consumption and the risk of Parkinson’s disease. Mov Disord, 2007;22(15):2242-8. 382. Gongora-Alfaro J. L. [Caffeine as a preventive drug for Parkinson’s disease: epidemiologic evidence and experimental support]. Rev Neurol50(4):221-9. 383. de Koning Gans JM, Uiterwaal CSPM, van der Schouw YT, et al. Tea and coffee consumption and CV morbidity and mortality. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010; DOI:10.1161/ATVBAHA.109.201939

577


384. Arendash G. W., Mori T., Cao C., et al. Caffeine reverses cognitive impairment and decreases brain amyloid-beta levels in aged Alzheimer’s disease mice. J Alzheimers Dis 2009;17(3):661-80 385. Cornelis M. C., El-Sohemy A. Coffee, caffeine, and coronary heart disease. Curr Opin Lipidol, 2007;18(1):13-9 386. Cornelis M. C., El-Sohemy A., Kabagambe E. K., Campos H. Coffee, CYP1A2 genotype, and risk of myocardial infarction. JAMA, 2006;295(10):1135-41 387. Burke M. F., Khera A. V., Rader D. J. Polyphenols and cholesterol efflux: is coffee the next red wine? Circ Res106(4):627-9 388. Uto-Kondo H., Ayaori M., Ogura M., et al. Coffee consumption enhances high-density lipoprotein-mediated cholesterol efflux in macrophages. Circ Res106(4):779-87. 389. Lopez-Garcia E., Van Dam R. M., Willett W. C., et al. Coffee consumption and coronary heart disease in men and women: a prospective cohort study. Circulation, 2006;113(17):2045-53. 390. Lopez-Garcia E., Van Dam R. M., Qi L., Hu F. B. Coffee consumption and markers of inflammation and endothelial dysfunction in healthy and diabetic women. Am J Clin Nutr, 2006;84(4):888-93 391. Williams C. J., Fargnoli J. L., Hwang J. J., et al. Coffee consumption is associated with higher plasma adiponectin concentrations in women with or without type 2 diabetes: a prospective cohort study. Diabetes Care, 2008;31(3):504-7 392. Van Dam R. M., Hu F. B. Coffee consumption and risk of type 2 diabetes: a systematic review. JAMA, 2005;294(1):97-104 393. Wu J. N., Ho S. C., Zhou C., et al. Coffee consumption and risk of coronary heart diseases: a meta-analysis of 21 prospective cohort studies. Int J Cardiol, 2009;137(3):216-25 394. Mukamal K. J., Hallqvist J., Hammar N., et al. Coffee consumption and mortality after acute myocardial infarction: the Stockholm Heart Epidemiology Program. Am Heart J, 2009;157(3):495-501 395. Lopez-Garcia E., Rodriguez-Artalejo F., Rexrode K. M., Logroscino G., Hu F. B., Van Dam R. M. Coffee consumption and risk of stroke in women. Circulation, 2009;119(8):1116-23 396. Ranheim T., Halvorsen B. Coffee consumption and human health--beneficial or detrimental?-Mechanisms for effects of coffee consumption on different risk factors for cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Mol Nutr Food Res, 2005;49(3):274-84 397. Hammar N., Andersson T., Alfredsson L., et al. Association of boiled and filtered coffee with incidence of first nonfatal myocardial infarction: the SHEEP and the VHEEP study. J Intern Med, 2003;253(6):653-9

578


398. Fried R. E., Levine D. M., Kwiterovich P. O., et al. The effect of filtered-coffee consumption on plasma lipid levels. Results of a randomized clinical trial. JAMA, 1992;267(6):811-5 399. Mahmud A., Feely J. Acute effect of caffeine on arterial stiffness and aortic pressure waveform. Hypertension, 2001;38(2):227-31 400. Cornelis M. C., El-Sohemy A. Coffee, caffeine, and coronary heart disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2007;10(6):745-51 401. El-Sohemy A., Cornelis M. C., Kabagambe E. K., Campos H. Coffee, CYP1A2 genotype and risk of myocardial infarction. Genes Nutr, 2007;2(1):155-6 402. Corti R., Binggeli C., Sudano I., et al. Coffee acutely increases sympathetic nerve activity and blood pressure independently of caffeine content: role of habitual versus nonhabitual drinking. Circulation ,2002;106(23):2935-40 403. Yamauchi R., Kobayashi M., Matsuda Y., et al. Coffee and caffeine ameliorate hyperglycemia, fatty liver, and inflammatory adipocytokine expression in spontaneously diabetic KK-Ay mice. J Agric Food Chem, 2010,58(9):5597-603 404. Kempf K., Herder C., Erlund I., et al. Effects of coffee consumption on subclinical inflammation and other risk factors for type 2 diabetes: a clinical trial. Am J Clin Nutr,2010, 91(4):950-7 405. Zhang Y., Lee E. T., Cowan L. D., Fabsitz R. R., Howard B. V. Coffee consumption and the incidence of type 2 diabetes in men and women with normal glucose tolerance: The Strong Heart Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis., 2010 Feb 17. [Epub ahead of print] 406. Huxley R., Lee C. M., Barzi F., et al. Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis. Arch Intern Med, 2009;169(22):2053-63. 407. Lopez-Garcia E., Van Dam R. M., Rajpathak S., Willett W. C., Manson J. E., Hu F. B. Changes in caffeine intake and long-term weight change in men and women. Am J Clin Nutr, 2006;83(3):674-80. 408. Zhang X., Albanes D. Risk of Colon Cancer and Coffee, Tea, and Sugar-Sweetened Soft Drink Intake: Pooled Analysis of Prospective Cohort Studies. Journal of the National Cancer Institute, 2010 409. Arab L. Epidemiologic evidence on coffee and cancer. Nutr Cancer62(3):271-83 410. Tang N., Zhou B., Wang B., Yu R. Coffee consumption and risk of breast cancer: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol,2009;200(3):290 e1-9. 411. Binns C. W., Lee A. H., Fraser M. L. Tea or coffee? A case study on evidence for dietary advice. Public Health Nutr, 2008;11(11):1132-41 412. Goto M., Yamaki K., Shinmoto H., Takano-Ishikawa Y. Continuous orally administered

579


coffee enhanced the antigen-specific Th1 response and reduced allergic development in a TCR-transgenic mice model. Biosci Biotechnol Biochem, 2009;73(11):2439-44 413. Welsh E. J., Bara A., Barley E., Cates C. J. Caffeine for asthma. Cochrane Database Syst Rev(1):CD001112 414. La Vecchia C. Coffee, liver enzymes, cirrhosis and liver cancer. J Hepatol, 2005;42(4):444-6 415. Jaquet M., Rochat I., Moulin J., Cavin C., Bibiloni R. Impact of coffee consumption on the gut microbiota: a human volunteer study. Int J Food Microbiol,2009;130(2):117-21 416. Bryan J. Psychological effects of dietary components of tea: caffeine and L-theanine. Nutr Rev., 2008, 66(2): 82-90 417. Hodgson J. M. Effects of tea and tea flavonoids on endothelial function and blood pressure: a brief review. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2006, 33(9):838-41 418. Cao G.H., Sofic E., Prior R.L. Antioxidant capacitz of tea and common vegetables. Journal of Agricultural and Food Chemistry, 1996, 44 (11): 3426-3431 419. Hodgson J. M. Tea flavonoids and cardiovascular disease. Asia Pac J Clin Nutr. 2008, 17 Suppl 1: 288-90 420. Hodgson, J. M., Burke V., Puddey I. B. Acute effects of tea on fasting and postprandial vascular function and blood pressure in humans. J Hypertens. 2005, 23(1): 47-54 421. Devine A., Hodgson J. M., Dick I. M., Prince R. L. Tea drinking is associated with benefits on bone density in older women. Am J Clin Nutr. 2007, 86(4):1243-1247 422. Hodgson J. M., Puddey I. B., van Bockxmeer F. M., Burke V. Acute effects of tea on fasting and non-fasting plasma total homocysteine concentrations in human subjects. Br J Nutr. 2007, 97(5):842-846 423. Hodgson J. M., Puddey I. B., Burke V., Croft K. D. Is reversal of endothelial dysfunction by tea related to flavonoid metabolism? Br J Nutr. 2006, 95(1):14-17 424. Ferruzzi M. G. The influence of beverage composition on delivery of phenolic compounds from coffee and tea. Physiol Behav. 2010, 100(1): 33-41 425. Thomas PR. Guidelines for dietary planning. În L. Kathleen Mahan şi Sylvia Escott-Stump (ed) Krause´s Food, Nutrition & Diet therapy, Editura W.B. Saunders, 1996, pg. 331-359 426. Kafatos A., Verhagen H, Moschandreas J, Apostolaki I, Van Westerop JJ. Mediterranean Diet of Crete: Foods and Nutrient Content. Journal of the American Dietetic Association, 2000, 100 (12): 1487-1493 427. Willett W.C., Sacks F, Trichopoulou A, Drescher G, Ferro-Luzzi A, Helsing E, Trichopoulos D. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am. J. Clin. Nutr., 1995, 61 (Suppl. 6): 1402S–1406S 428. Trichopoulou A., Kouris-Blazos A., Vassilakou T., Gnardellis C., Polychronopoulos E., Venizelos M., Lagiou P., Wahlqvist M., Trichopoulos D. The diet and survival of elderly

580


Greeks; a link to the past. American Journal of Clinical Nutrition,1995, 61, (suppl), 1346S-1350S 429. Antonia Trichopoulou., Lagiou, P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr. Rev., 1997,55: 383–389 430. Ministry of Health and Welfare, Supreme Scientific Health Council. Dietary guidelines for adults in Greece. Archives of Hellenic Medicine, 1999, 16 (5):516 431. Lionis C., Faresjo A., Skoula M., Kapsokefalou M., Faresjo T. Antioxidant effects of herbs in Crete. Lancet, 1998, 352, 1987-1988 432. Antonia Trichopoulou, Vasilopoulou E. Mediterranean diet and longevity. British Journal of Nutrition (2000), 84, Suppl. 2, S205±S209 433. Visioli F., Galli C. The effect of minor constituents of olive oil on cardiovascular disease: new findings. Nutrition Reviews, 1998, 56, 142±147 434. Visioli F, Galli C. Antiatherogenic components of olive oil. Curr Atheroscler Rep. 2001;3:64-7 435. Esposito K., Marfella R., Ciotola M., Di Palo C., Giugliano F., Giugliano G. et al. Effect of a Mediterranean-Style Diet on Endothelial Dysfunction and Markers of Vascular Inflammation in the Metabolic Syndrome: A Randomized Trial. JAMA, 2004;292(12):1440-1446 436. Fitó M, for the PREDIMED Study Investigators. Effect of a traditional Mediterranean diet on lipoprotein oxidation: a randomized controlled trial. Arch Intern Med., 2007 Jun 11;167(11):1195-203 437. Beauchamp GK, Keast RS, Morel D, Lin J, Pika J, Han Q, et al. Phytochemistry: ibuprofen-like activity in extra-virgin olive oil. Nature. 2005;437:45-6 438. Kris-Etherton PM et al. The effects of nuts on coronary heart disease risk. Nutr Rev. 2001;59:103-11 439. Harris WS. Alpha-linolenic acid: a gift from the land? Circulation, 2005; 111:2872-4. 440. Keys A (ed) Coronary heart disease in seven countries. Circulation 1970 (Suppl to vol.41) 1-211 441. Martínez-González MA, et al „Adherence to Mediterranean diet and risk of developing diabetes: A prospective cohort study”BMJ, 2008, 336:1348-1351 442. Trichopoulou A et al. Modified Mediterranean diet and survival: EPIC-elderly prospective cohort study. BMJ, 2005;330:991 443. Mitrou PN, Kipnis V, Thiébaut ACM, et al. Mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a US population. Results from the NIH-AARP diet and health study. Arch Int Med, 2007, 167:2461-2468 444. Estruch R., PREDIMED Study Investigators. Effects of a Mediterranean-Style Diet on Cardiovascular Risk Factors: A Randomized Trial. Ann Intern Med., 2006;145:1-11

581


445. Ruano J. Phenolic Content of Virgin Olive Oil Improves Ischemic Reactive Hyperemia in Hypercholesterolemic Patients. J Am Coll Cardiol, 2005;46:1864 446. Chrysohoou C., Panagiotakos D.B., Pitsavos C., Das U.N., Stefanadis C. Adherence to the Mediterranean diet attenuates inflammation and coagulation process in healthy adults: The Attica study. J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 152-158 447. Knoops K.T.B., Lisette C. P. G. M. de Groot, Kromhout D, et al. Mediterranean Diet, Lifestyle Factors, and 10-Year Mortality in Elderly European Men and Women: The HALE Project. JAMA, 2004;292(12):1433-1439 448. Tzima N., Pitsavos C., Panagiotakos D.B., et al. Mediterranean diet and insulin sensitivity, lipid profile and blood pressure levels, in overweight and obese people; The Attica study. Lipids in Health and Disease, 2007, 6:22 449. Shai I., Schwarzfuchs D., Henkin Y., et al. for the Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) Group. Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet. N Engl J Med, 2008;359:229-41 450. Antonia Trichopoulou, Tina Costacou, Christina Bamia, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean Diet and Survival in a Greek Population N Engl J Med, 2003;348:2599-608 451. Singh R.B., Dubnov G., Niaz M.A., et al. Effect of an Indo-Mediterranean diet on progression of coronary artery disease in high risk patients (Indo-Mediterranean diet heart study): a randomised single-blind trial. Lancet 2002 360: 1455-1461. 452. Salas-Salvadó J, Fernández-Ballart J, Ros E, et al. Effect of a Mediterranean diet supplemented with nuts on metabolic syndrome status. Arch Intern Med 2008; 168: 2449-2458 453. Fung TT, Rexrode KM, Mantzoros CS, et al. Mediterranean diet and incidence of and mortality from coronary heart disease and stroke in women. Circulation, 2009, 119: 1093 - 1100 454. Ordovas JM, Kaput J, Corella D. Nutrition in the genomics era: cardiovascular disease risk and the Mediterranean diet. Mol Nutr Food Res. 2007 Oct;51(10):1293-9. 455. Scarmeas N., Stern Y., Mayeux R., Luchsinger J. Mediterranean Diet, Alzheimer Disease, and Vascular Mediation. Archives of Neurology, 2006;63 456. Benetou V., et al. Conformity to traditional Mediterranean diet and cancer incidence: the Greek EPIC cohort. British Journal of Canc, 2008, 9: 191–195 457. Bosetti C, et al. Influence of the Mediterranean Diet on the Risk of Cancers of the Upper Aerodigestive Tract. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2003, (12): 1091–1094 458. Chatzi L., et al. Protective effect of fruits, vegetables and the Mediterranean diet on asthma and allergies among children in Crete. BMJ, 2007:335:325 459. Scarmeas N, et al. Mediterranean diet and mild cognitive impairment. Arch Neurol, 2009; 66: 216-25.

582


460. Fargnoli J., Kim Z., Mantzoros C.S. Mediterranean Diet in Disease Prevention: Current Perspectives. În Mantzoros C.S. (ed) Nutrition and Metabolism-Underlying Mechanisms and Clinical Consequences. Humana Press, 2009, pg:263 461. Brenes M. et al. New Potential Health Benefit Of Olive Oil For Peptic Ulcer Disease. ScienceDaily, 2007, February 14 462. Panagiotakos DB., Pitsavos C., Stefanadis C. Dietary patterns : A mediterranean diet score and its relation to clinical and biological markers of cardiovascular disease risk. Nutrition, metabolism and cardiovascular diseases, 2006, 16 (8):559-568 463. Sofi F, Cesari F, Abbate R, et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ, 2008; 337:1344 464. Whorton J. C., Historical development of vegetarianism. Am J. Clin. Nutr. 1994; 59 [suppl]: 1103S-9S 465. Jenkins D.J. et al. The Garden of Eden: Implications for cardiovascular disease prevention, Asia Pacific J. Din. Nutr. 2000; 9 [suppl] S1-S3 466. BIBLIA sau SFÂNTA SCRIPTURA - Genesa 1.29 467. Weinsier R. Use of the term vegetarian. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 1211-12 Letter to the editor 468. Walter P, Effects of vegetarian diets on aging and longevity. Nutrition Reviews 1997; 55: S61-S68 469. Caballero B. Encyclopedia of food sciences and nutrition. Academic Press 2003 470. POSITION OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION AND DIETITIAN OF CANADA: Vegetarian diets J. Am. Diet. Assoc. 2003; 103: 748-761 471. POSITION OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION: VEGETARIAN DIETS J. Am. Diet Assoc. 2009; 10: 1266-1282 472. Sabate J. Vegetarian Nutrition. CRC PRESS 2001 473. Shils M. E. Modern nutrition in health and disease. Lippincott Williams Wilkins 1999. 474. Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. Wandsworth Thomson Learning 2002 475. Berdanier C.D. Handbook of nutrition and food. CRC PRESS 2002 476. Sizer F., Whitney E. Nutrition-Concepts and Controversies. Wandswort Thomson Learning 2000 477. Craig W. J. Nutrition and Wellness. Golden Harvest Books - Michigan 1999 478. Itoh R., Nishiyama N. Dietary protein intake and urinary excretion of calcium. Am. J. Clin. Nutr. 1998, 67: 438-44. 479. World Health Organization. Diet, nutrition and prevention of cronic diseases. Geneva 1990. 480. Melina V., Davis B. The new becoming vegetarian. Summertown in Health Living Pu-

583


blications 2003 481. Craig W. J. Iron status or vegetarian. Am. J. Clin. Nutr., 1994; 59 [suppl]: 1233S-7S 482. The Iron Balancing Act. Veg. Nutr. Health Letter 2001, vol. 4; 7: 1-4 483. Szentagotai L. Vegetarianism şi statusul hematologic. Conventia Medicilor AZS - Bucureşti 2002. 484. Messina V., Messina M. The Vegetarian way. Three Rivers Press New- York 2002 485. Yi-Chia-Huang Nutrient intakes and iron status of healthy young vegetarians and nonvegetarians. Nutrition Research 1999; 19, 5, 663-674 486. Nair K. Iron absorbtion its implications in the control of iron deficoency aemia. Nutrition News 1999, vol. 20; 2: 1-4 487. VEGETARIAN NUTRITION - A PRACTICE GROUP OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Position Paper on Vitamin B12, 1996. 488. Herbert V. Stging vitamin B12 status in vegetarians. Am. J. Clin. Nutr. 1994; 59: 121S-22S. 489. Sanders T.A. The nutritional Adequancy or plant-based diet. Proceedings of the Nutrition Society 1999; 58: 265-269. 490. Young R., Pellett L. Plant Proteins in relation to human protein and Aminoacid Nutrition. Am. J. Clin. Nutr. 1994; 59 [suppl] 1203S-12S 491. Baldwin B. AMERICAN HEART ASSOCIATION NEWS. The Journal of Health and Healing 2005, vol. 26:2 7-10 492. Hegsted M. Fractures, Calcium and the Modern Diet. Am. J. Clin. Nutr. 2001, 74; 571-3 493. Lampe W. J. Spicindup a vegetarian diet chemopreventive efects of Phytochernicals. Am. J. Clin. Nutr. 2003; 78 [suppl] 579-83S 494. Rauma A. L., Mykkanen H. Antioxidant status in vegetarians versus omnivores Nutrition 2000; 16: 111-119 495. Rowland J. Optimal nutrition - Fibre and Phytochemicals. Proceedings of the Nutrition Society 1999; 58: 415-19 496. AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH. Nutrition and Cancer prevention Kluwer Academic; Plenum Publishers 2001 497. Lock K, et. al. The global burden of disease attributabile to low consumption of fruit and vegetables. Bulletin of the WHO 2005; 83:100-108 498. Craig W. J. Health promoting properties of common herbs Am. J. Clin. Nutr. 1999; 70 [suppl] 491S-9S 499. Messina M., Messina V. The dietitians guide to vegetarian diets. An Asten Publication 1996 500. Weaver A et. al. Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian diet. Am. J. Clin. Nutr. 1999; 70 [suppl] 543S-48S 501. Perry C. L. Adolescent vegetarians. Arch. Pediatr. Adolesc Med 2002; 156: 431-437.

584


502. Burri B . J. Antioxidant status in vegetarians versus omnivores. A mecanism for longer life. Nutrition 2000; 16: 149-150. 503. Szocs O. Dieta vegetariană şi efectele ei asupra unor parametri sanguini. Lucrare de diploma 2003 504. Fraser G. E. Diet. Life expectancy and cronic disease. Oxford University Press 2003 505. Song. Y. et al. A prospective study of red meat consumption and Type 2 Diabetes in Middle Aged and Elderly Women. Diab Care 2004; 27,9: 2108-2115. 506. Hu B. F. Plant based food and prevention of Cardiovascular disease an overview. Am. J. Clin Nutr. 2003; 78 [suppl]: 544S-51S 507. Key T et. al Health benefits of a Vegetarian diet. Proceedings of the Nutrition Society 1999; 58: 271-275 508. AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Complet food ad Nutrition Guide. John Wiley sons. In. Hodoken, New Jersey 2002 509. Sardesai V. M., Introduction to clinical nutrition. Marcel Dekker, Inc. New York 1998 510. Desai B. B. Handbook of Nutrition and Diet. Marcel Dekker, Inc. New York 2000. 511. Biro Gy. Tápanyagtáblázat. Medicina, Budapest 1990 512. Barr S. Nutritional considerations for Vegetarian Athletes Nutrition 2004, 20: 696-703 513. Fraser G. E. Diet as primordial prevention in Seventh day Adventists Prev. Med. 1994; 29 [suppl] S18-S23 514. Fonnebo V. The Healthy Seventh-day Adventists Lifestyle. What is the Norvegian Experience? Am . J. Clin. Nutr. 1994, 59 [suppl] 1124S-29S. 515. Thorogood M, Risk of death from cancer and ischemic heart disease in meat and nonmeat eaters. Br. Med. J. 1994; 308: 1667-1670. 516. Chang-Claude J. Mortality pattern of German Vegetarians after 11 years of Follow-up. Epidemiology 1992; 3:395-401. 517. Pais P. et al Risk Factors for acute myocardial infaction in Indians. A casecontroll Study. Lancet 1996,348; 358-363 518. Waldman A. Dietary intakes and Lifestyle Factors of a Vegan Population in Germany; Results from the German Vegan Study. Eur J. Clin Nutr. 2003; 7 947-955 519. Fraser G. E. Associations betwen diet and cancer. Ischemic heart Disease and all-cause Mortality in non-Hispanic white California Seventh-day Adventists Am. J. Clin. Nutr. 1999 70 [suppl] 532-538S 520. Sigh N. P., Sabate .J., Fraser G. E. Does low meat consumptions increase life expectacy in humans? Am. J. Clin. Nutr. 2003; 78 [suppl] 526S-32S 521. Johnston K. P. Bone Health among vegetarians. Third International Conferecne on Vegetarian Nutrition . Loma Linda - Californa 1998

585


522. Szentagotai T. L., Hancu N. Influenţa dietei lacto-ovo-vegetariană asupra greutăţii corporale. Convenţia medicilor AZS Bucureşti 2003 523. Szentagotai T. L., Hancu N. Influence of Vegetarian diet on Cardiovascular disease risk factors among Romanians. Fourth International Congress on Vegetarian Nutrition. Loma-Linda University- California 2002 524. Mann J. I. Optimizing th Plant-based diet. Asia Pacific J. Clin. Nutr. 2000 9 [suppl]: 860-S64. 525. Fraser E. G. Ten years of life. Arch intern Med. 2001; 161:1645-1652 526. Lindsted K. D., Singh P. Body mass and 26 y rise of mortality among men who never smoked: A re-analysis among men fom the Adventists Mortality Study. International F. Of Obesity 1998; 22: 544-548. 527. Szentagotai T. L, Hancu N. A vegetarianizmus és a szívbetegség kockázati tényezői. Magyar Orvosok Milleniumi Világtalálkozoja - Szeged 2000 528. Rajaram S. The effect of vegetarian diet, plant foods and Phitochemicals on Hemostasis and trombosis. Am. J. Clin. Nutr.. 2003; 78 [suppl] 552S-8S. 529. Barrie M. et. al. Vegetarian diet in mild hipertension: effects of fat and fiber. Am. J. Clin. Nutr 1988; 48: 801-5. 530. Messina V. Messina N. Vegetarianism and Risk Factors of Cardiovascular Disease. Isue in Vegetarian Dietetics 1999; vol. VIII 2: 10-l2 531. Messina M. et. al. A new food guide for North American Vegetarians J. Am. Diet Assoc 2003, 103, 771-775. 532. VEGETARIAN FOOD GUIDE. Released at The Third International Congress on Vegetarian Nutrition 1997, Loma-Linda University. 533. Haddad E. Vegetarian Food Guide Piramid: A Conceptual Framework. Am . J. Clin. Nutr. 1999, 70 [suppl] 615S-619S. 534. DIET MANUAL- Including a vegetarian plan SDA Dietetic Association 1990. 535. Dan V., Dan N. Cartea de bucate a Centrului Lifestyle Herghelia Ed. “Viaţă şi Sănătate” Bucureşti 2009 536. Fraser G. Dietele vegetariene. Simpozionul de nutriţie vegetariană 10-13 Septembrie 2008, Bucureşti 537. Campbell T.C., Campbell T.M. Sudiul China. Casa de Editură Advent Rm. Vâlcea 2007 538. Haddad E. Echilibrul nutriţional al dietei vegetariene. Simpozionul de Nutriţie Vegetariană 10-13 Septembrie Bucureşti 539. Messina V; Mangels R., Messina M. The Dietetian’s Guide to Vegetarian Diets: Issues and Aplications 2nd ed. Sudbury, MA Jones and Bartlett Publisher 2004 540. Valachovicova M. et. Al. No evidence of insulin resistance in normal weight vegetarians. Eur. J. Nutr. 2006, 45:52-54

586


541. Hung CH., PO CH. H., YI H. L., et. al. Taiwanese Vegetarians have higher insulin sensitivity than omnivores. Br. J. Nutr. 2006, 95, 129-135. 542. Szentagotai T. L., The influence of lacto-ovo-vegetarian diet on insulin resistance. The second annual meeting of the “Diabetes and Cardovascular disease” November 5-7, 2009 Cluj-Napoca 543. Szentagotai T. L., Influenţa dietei lacto-ovo-vegetariene asupra insulino-rezistenţei. Al 3-lea Congres al Societăţii de Nutriţie din Romania. Iaşi 8-10 aprilie 2010. 544. Sabate J., Wien M., Vegetarian Diets and Childhood obesity prevention. Am. J. Clin. Nutr. 2010; 91 [suppl] 1525S-9S. 545. A.S.P.E.N. Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN, 2002; 26(1 Supp) 546. Seres D.S. �� Nutritional Assessment: Current Concepts and Guidelines for the Busy Physician. Practical Gastroenterology, 2003: 30-39 547. Webster-Gandy J., Madden A., Holdsworth M. Nutrition assessment. În Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics. Oxford University Press, 2006, pag. 33-53 548. WHO EXPERT COMMITTEE - Obesity – preventing and managing the global epidemic; WHO, Geneva, 1998; 549. N. Hâncu et al. Recomandări pentru managementul obezităţii şi supraponderii la adulţi. Jurnalul Român de Diabet, Nutriţie, Boli metabolice. 2001, vol. 2, suppl. 1 550. Alberti G, Zimmet P., Shaw J., Grundy S.M. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. www.idf.org. Accesat 1.08.2008 551. Després J.P., Isabelle Lemieux, Bergeron J., et al. Abdominal Obesity and the Metabolic Syndrome: Contribution to Global Cardiometabolic Risk. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2008;28:1039.28 552. Elsayed E.F., et al. Waist-to-hip ratio, body mass index, and subsequent kidney disease and death. Am J Kidney Dis. 2008 Jul;52(1):29-38 553. Hu G., Tuomilehto J., Silventoinen K., Sarti C., Mannisto S., Jousilahti P. Body Mass Index, Waist Circumference, and Waist-Hip Ratio on the Risk of Total and Type-Specific Stroke. Arch Intern Med. 2007;167(13):1420-1427 554. Price G. et al. Weight, shape, and mortality risk in older persons: elevated waist-hip ratio, not high body mass index, is associated with a greater risk of death. Am J Clin Nutr, 2006 84: 449-460 555. Yusuf S., INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 2004, 364: 937–52 556. Duman BS, et al. The interrelationship between insulin secretion and action in type 2

587


diabetes mellitus with different degrees of obesity: evidence supporting central obesity. Diabetes Butr Metab., 2003, 16(4): 243-250 557. Lemieux I, Pascot A, Couillard C, Lamarche B, Tchernof A, Prud’homme D, et al. �� Hypertriglyceridaemic waist. Circulation 2000; 102: 179-184 558. Ashwell M, Gibson S. Waist to Height Ratio Is a Simple and Effective Obesity Screening Tool for Cardiovascular Risk Factors: Analysis of Data from the British National Diet and Nutrition Survey of Adults Aged 19–64 Years. Obes Facts 2009;2:97-103 559. Gruson E,. Montaye M., Kee F., Wagner A., Bingham A., Ruidavets J-B., Haas B., Evans A., Ferrières J., Ducimetière PP., Amouyel P., Dallongeville J. Epidemiology: Anthropometric assessment of abdominal obesity and coronary heart disease risk in men: the PRIME study. Heart, 2010;96:136-140 560. Hsieh S.D., Yoshinaga H., Muto T. Waist-to-height ratio, a simple and practical index for assessing central fat distribution and metabolic risk in Japanese men and women. International Journal of Obesity, 2003, 27, 610–616 561. Durnin JVGA, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutrition, 1974; 32: 77-97 562. Malina R M. Progress in human body composition research. Am J Hum Biol., 1999, 11: 141 563. Deurenberg P. Body composition. În Gibney MJ., Lanham-New SA., Cassidy A., Vorster HV. (eds) Introduction to Human Nutrition, Second Edition, Ed. Wiley-Blackwell, 2009, p: 12-31 564. Bray A.G. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. 1998, pag. 9-33 565. Ursula G. Kyle et al. Bioelectrical impedance analysis part I: review of principles and methods. Clinical Nutrition, 2004, 23 (14): 1226–1243 566. DeHoog S. The assessment of nutritional status. În L. Kathleen Mahan şi Sylvia EscottStump (eds) Krause´s Food, Nutrition & Diet therapy. Ediţia 9, 2006, pag. 361-387 567. Hark L, Deen D. Taking a Nutrition History: A Practical Approach for Family Physicians. American Family Physicians, 1999 568. Olendzki B., Speed C., Domino F.J. �� Nutritional Assessment and Counseling for Prevention and Treatment of Cardiovascular Disease. Am Fam Physician 2006;73:257-64 569. Reedy J., Krebs-Smith S.M., Bosire C. Application of the Healthy Eating Index-2005. Am J Prev Med. 2010;38(5):465– 471 570. Basiotis PP, Carlson A, Gerrior SA, Juan WY, Lino M. The Healthy Eating Index: 1999–2000. U.S. Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. CNPP-12. 2002 571. Ervin R.B. Healthy Eating Index Scores Among Adults, 60 Years of Age and Over,

588


by Sociodemographic and Health Characteristics: United States, 1999–2002. Advance Data, 2008, 395 572. Roman G. Educaţia structurată în sindromul (X) metabolic. Teză de doctorat, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Naopca, 2003 573. Kaiser L, Allen L.H., American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc., 2008,108(3):553-61 574. Roman G, Costin N. Diabetul zaharat şi sarcina – Îndrumar de practică medicală. Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2005 575. Kolasa K.M., Weismiller D.G. Nutrition during Pregnancy and Lactation. În Berdanier C.D., Feldman E.B., DwyerJ. (eds) Handbook of Nutrition and Food, second edition, Ed. CRC Press, 2008, p:235-252 576. Hedderson M., Gunderson E.P., Ferrara A. Gestational Weight Gain and Risk of Gestational Diabetes Mellitus. Obstetrics & Gynecology, 2010, 115 (3):597-604 577. Galtier F., Raingeard I., Renard E., et al. Optimizing the outcome of pregnancy in obese women: From pregestational to long-term management. Diabetes Metab., 2008;34(1):19-25 578. Cedergren MI. Optimal gestational weight gain for body mass index categories. Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):743-4 579. DeVader SR, Neeley HL, Myles TD, Leet TL. Evaluation of gestational weight gain guidelines for women with normal prepregnancy body mass index. Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):743-4 580. Kiel DW, Dodson EA, Artal R, Boehmer TK, Leet TL. Gestational weight gain and pregnancy outcomes in obese women: how much is enough? Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):743-4 581. Metzger B.E., et al. Summary and Recommendations of the Fifth International WorkshopConference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2007, 30, supl. 2: S251-260 582. Shabert J.K. Nutrition during pregnancy and lactation. În Mahan K şi Escott-Stump S (eds) Krause´s Food, Nutrition, Diet therapy. Editura Elsevier, 2004, pag.182-199 583. Clapp JE. Diet, exercise, and feto-placental growth. Arch Gynecol Obstet., 1997; 261: 101-7 584. Pitkin R.M. Folate and neural tube defects. Am J Clin Nutr, 2007; 85 (suppl):285S– 8S 585. Whitney E. şi Rolfes S.R. Pregnancy and Lactation. În Understanding Nutrition, ediţia 11, Ed. Thomson Wadsworth, 2008, p: 509-542 586. Stanner S. Safe Diet for Pregnancy. În Caballero B., Allen L., Prentice A. (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, second edition, Ed. Elsevier, 2005, p: 3-15 587. Nohr E.A., Vaeth M., Baker J.L., et al. Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. Am. J. Clinical

589


Nutrition, 2008; 87: 1750 – 1759 588. Karaolis-Danckert N., et al. How early dietary factors modify the effect of rapid weight gain in infancy on subsequent body-composition development in term children whose birth weight was appropriate for gestational age. Am J Clin Nutr 2007 86: 1700-1708 589. American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee Opinion number 315, September 2005. Obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005, 106(3):671-5. PMID: 16135613 590. Rodriguez A., Miettunen J., Henriksen T.B., et al. Maternal adiposity prior to pregnancy is associated with ADHD symptoms in offspring: evidence from three prospective pregnancy cohorts. International Journal of Obesity, 2008, 32, 550–557 591. Gallou-Kabani C., Junien C. Nutritional Epigenomics of Metabolic Syndrome: New Perspective Against the Epidemic. Diabetes, 2005, 54(7):1899-1906 592. Drake A.J., Walker B.R. The intergenerational effects of fetal programming: non-genomic mechanisms for the inheritance of low birth weight and cardiovascular risk. Journal of Endocrinology, 2004, 180, 1–16 593. Stothard K.J., Tennant P.W.G., Bell R., Rankin J.. Maternal Overweight and Obesity and the Risk of Congenital Anomalies. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2009;301(6):636-650 594. Butte N.F., Wong W., Treuth M.S., et al. Energy requirements during pregnancy based on total energy expenditure and energy deposition. Am J Clin Nutr 2004;79:1078–87 595. Wolff S., Legarth J., Vangsgaard K., Toubro S., Astrup A. A randomized trial of the effects of dietary counseling on gestational weight gain and glucose metabolism in obese pregnant women. International Journal of Obesity (2008) 32, 495–501 596. Weng, Xiaoping & colab. Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2008,198(3):279e1-279e8 597. van Eijsden M., Hornstra G., van der Wal M.F., et al. Maternal n–3, n–6, and trans fatty acid profile early in pregnancy and term birth weight: a prospective cohort study. American Journal of Clinical Nutrition, 2008, 87 (4), 887-895 598. Moses RG, Luebcke M, Davis WS, et al. The effect of a low-glycemic-index diet during pregnancy on obstetric outcomes. Am J Clin Nutr., 2006; 84: 807-12 599. Chen L., Hu F.B., Yeung E., Willett W., Zhang C. Prospective Study of Pre-Gravid Sugar-Sweetened Beverage Consumption and the Risk of Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2009, 32:2236-2241 600. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. �� International Diabetes Federation, 2009

590


601. Moses RG, Barker M, Winter M, et al. Can �� a low–glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus? A randomized trial. Diabetes Care 2009; 32: 996-1000 602. Kitzmiller K.L., et al. Managing �� Preexisting Diabetes for Pregnancy. Summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care, 2008, 31 (5): 1060-1071 603. ADA. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care, 2008, 31:S61-S78 604. Harris N.G. Nutrition in aging. În Mahan K şi Escott-Stump S (eds) Krause´s Food, Nutrition, Diet therapy. Editura Elsevier, 2004, pag.318-337 605. Locher J.L., Sharkey J.R. An Ecological Perspective on Older Adult Eating Behavior. În Watkins Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press, 2009, p:3-19 606. Schiffman S. Sensory Impairment: Taste and Smell Impairments with Aging. În Watkins Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press, 2009, p:77-99 607. McClave S.A. Common Gastrointestinal Complaints in Older Adults. În Watkins Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press, 2009, p:121-137 608. Morley J.E. Update on Nutritional Assessment Strategies. În Watkins Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press, 2009, p:65-72 609. Lindeman R.D. Hydration, Electrolyte, and Mineral Needs. În Watkins Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press, 2009, p:137-157 240. 610. Flicker L, McCaul K.A., Hankey G.J. et al Body mass index and survival in men and women aged 70 to 75. J Am Soc Geriatr Soc., 2010; DOI: 10.1111/j.1532-5415 611. Romijn JA, Coyle EF, Sidossis LS, Gastaldelli A, Horowitz JF, Endert E, Wolfe RR. Regulation of endogenous fat and carbohydrate metabolism in relation to exercise intensity and duration. American Journal of Physiology, 1993, 265, E380–E391 612. Romijn JA, Coyle EF, Sidossis LS, Rosenblatt J & Wolfe RR. Substrate metabolism during different exercise intensities in endurance-trained women. Journal of Applied Physiology,2000, 88, 1707–1714 613. American College of Sports Medicine. General principles of exercise prescription, in ACSM’s. Guidelines for Exercise Testing and Prescription 7th ed. Philadelphia, PA:Lippincott, Williams & Wilkins, 2006, p:133-173 614. Wildman R.E.C. Exercise and Sports Nutrition. În ibidem The Nutritionist: Food, Nutrition, and Optimal Health, Second Edition, Ed. Taylor & Francis, 2009, pg. 274-307

591


615. Burke L.M., Cox G.R. Nutrition in Combat Sports. În Kordi R., Maffulli N., Wroble R.R., Wallace W.A. Combat Sports Medicine. Springer-Verlag London Limited 2009, pg: 1-21 616. Table of functional classes, definitions and technological uses agreed by the Codex Committee on Food Additives and Contaminants at its Thirty-eighth Session 617. Who. Toxicological evaluation of some food colours, emulsifiers, stabilizers,anti-caking agents and certain other substances. FAO Nutrition Meetings Report Series No. 46A WHO/FOOD ADD/70.36 618. Hermanussen M. et. al. Obesity, voracity, and short stature: the impact of glutamate on the regulation of appetite. Eur J Clin Nutr. 2006 Jan;60(1):25-31 619. Ohguro H. et al: A high dietary intake of sodium glutamate as flavoring (ajinomoto causes gross changes in retinal morphology and function Exp Eye Res. 2002 Sep;75(3):307-15 620. Food Standards Australia New Zealand (FSANZ), Monosodium glutamate: a safety review, in Technical Report Series. 2003, FSANZ: Canberra, ACT. 621. Beyreuther. K. et al. Consensus meeting: monosodium glutamate – an update. European Journal of Clinical Nutrition, 2007, 61:304-313. 622. Weiss B. Food Additives and Hyperactivity. Environ Health Perspect 116:A240-A241 623. Natalie Sinn. Nutritional and dietary influences on attention deficit hyperactivity disorder Nutr Rev, 2008, 66(10),558-568 624. McCann D., Barrett A., Cooper A., et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9 year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet, 2007, 3;370 (9598):1560-7 625. Renee Dufault et al. Mercury exposure, nutritional deficiencies and metabolic disruptions may affect learning in children. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2004,10:85-90 626. Spergel JM, Fiedler J. Food allergy and additives: triggers in asthma. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:149-167 627. Perry TT et al. Risk of oral food challenges. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1164-1168 628. Moneret-Vautrin DA et al. Asthma caused by food allergy, Rev Med Interne 1996;17:551-557 629. Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. Oct 2003;112(4):784-86. 630. Baena-Cagnani CE, Teijeiro A. Role of food allergy in asthma in childhood. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:145-149 631. Roberts G et al. Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood: a case-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;112:168–74 632. International Agency for Research on Cancer. Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Ingested Nitrates and Nitrites, and Cyanobacterial Peptide Toxins IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans

592


633. Burbank F., Joseph F. Synthetic Sweetener Consumption and Bladder Cancer Trends in the United States Nature 227, 18 July 1970, 296 - 297 634. Walker AM et al. An independent analysis of the National Cancer Institute study on nonnutritive sweeteners and bladder cancer. Am J Public Health 1982; 72:376-381. 635. Hoover RN et al. Progress report to the Food and Drug Administration from the National Cancer Institute concerning the National Bladder Cancer Study. Bethesda, National Cancer Institute, 1979 636. Hoover RN et al. Artificial sweeteners and human bladder cancer: preliminary results. Lancet 1980:837-840. 637. Morrison AS, Buring JE. Artificial sweeteners and cancer of the lower urinary tract. N Engl J Med., 1980; 302:537-541 638. Geoffrey R.et al. Epidemiology and epidemiological methods. Artificial sweeteners in relation to the epidemiology of bladder cancer. Nutrition and Cancer, 1981, 2 (4), 981: 213 - 216 639. Bosetti C et al. Artificial Sweeteners and the Risk of Gastric, Pancreatic, and Endometrial Cancers in Italy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(8):2235–8 640. Sullivan C. et al. Effect of food additives on hyperphosphatemia among patients with end-stage renal disease: a randomized controlled trial. JAMA, 2009, 11;301(6):629-35 641. Jaime Uribarri. Phosphorus Additives in Food and their Effect in Dialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: 1370–1373 642. Richard A.et al. Phosphorus and Potassium Content of Enhanced Meat and Poultry Products: Implications for Patients Who Receive Dialysis Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2009,4: 1370-1373 643. Sarathy S et al. Fast food, phosphorus-containing additives, and the renal diet. J Ren Nutr. 2008,18(5):466-70 644. Modern food biotechnology, human health and development: an evidence-based study June 2005. http://www.who.int/foodsafety/publications/biotech/20questions/en/. Accesat in 27.04.2010 645. Key S et al. Genetically modified plants and human health J R Soc Med. 2008; 101: 290-298 646. Safety of Genetically Engineered Foods: pproaches to Assessing Unintended Health Effects http://books.nap.edu/. Accesat in 27.04.2010 647. FAO (1996): Biotechnology and food safety, Report of a joint FAO/WHO consultation. FAO Food and Nutrition Paper 61, Food and Agriculture Organisation of the United Nations, Rome 648. WHO (1991): Strategies for assessing the safety of foods produced by biotechnology. Report of a Joint FAO/WHO Consultation, World Health Organization, Geneva 649. WHO (2000): Safety aspects of genetically modified foods of plant origin. Report of a

593


Joint FAO/WHO Expert Consultation, World Health Organization, Geneva 650. Latham JR, Wilson AK, Steinbrecher RA. �� The Mutational Consequences of Plant Transformation. J Biomed Biotech., 2006, 25376:1 7 651. Ganiere Pierre Chern, Wen S., Hahn. A Continuum of Consumer Attitudes Toward Genetically Modified Foods in the United States http://ageconsearch.umn.edu/handle/10148. Accesat in 27.04.2010 652. Moon Wanki Rimal, Balasubramanian A., Siva K. Willingness-to-Accept and Willingness-to-Pay for GM and Non-GM Food: UK Consumers. http://ageconsearch.umn edu/ handle/20138. Accesat in 27.04.2010 653. Chaverest E.L. An Analysis Of Producers‘ Opinions On Mandatory Labeling Of Gm Products.http://ideas.repec.org/p/ags/saeaft/34624.html. Accesat in 27.04.2010 654. Frykblom C.F., Lagerkvist P., Carl J. Consumer benefits of labels and bans on genetically modified food - An empirical analysis using Choice Experiments, http://ageconsearch.umn.edu/handle/20370. Accesat in 27.04.2010 655. Costa-Font, Montserrat G., Mariam J. Structural Equation Modelling of Consumer Acceptance of Genetically Modified Food (GM) in the Mediterranean Europe: Spain, Greece and Italy. http://ageconsearch.umn.edu/handle/9415. Accesat in 27.04.2010 656. Agriculture Network Information Center http://www.agnic.org/about/agnic_faq.pdf Accesat in 27.04.2010 657. EUROPEAN COMMISSION OPINION OF THE SCIENTIFIC COMMITTEE ON VETERINARY MEASURES RELATING TO PUBLIC HEALTH ASSESSMENT OF POTENTIAL RISKS TO HUMAN HEALTH FROM HORMONE RESIDUES IN BOVINE MEAT AND MEAT PRODUCTS 30 APRIL 1999 http://ec.europa.eu/food/fs/sc/ scv/out21_en.pdf. Accesat in 27.04.2010 658. Gendel SM. Sequence databases for assessing the potential allergenicity of proteins used in transgenic foods. Adv. Food Nutr. Res., 1998, 42: 63-92 659. Gendel SM. The use of amino acid sequence alignments to assess potential allergenicity of proteins used in genetically modified foods: Adv. Food Nutr. Res., 1998, 42: 45-62 660. Metcalfe D.D., Astwood J.D., Townsend R., et al. Assessment of the allergenic potential of foods derived from genetically engineered crop plants. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 1996, 36: S165-S186 661. Taylor S. L. Food from genetically modified organisms and potential for food allergy. Environ Toxicol Pharmacol, 1997, 4: 121-126 662. Bernstein J.A., et al. Clinical �� and laboratory investigation of allergy to genetically modified foods. Environ Health Perspect. 2003, 111(8):1114–1121 663. Spiroux de Vendômois J., et al. A Comparison of the Effects of Three GM Corn Varieties

594


on Mammalian Health. Int J Biol Sci 2009; 5:706-726 664. Konig A., Cockburn A., Crevel R.W.R., et al. Assessment of the safety of foods derived from genetically modified (GM) crops. Food Chem Toxicol. 2004;42:1047-88 665. Doull J., Gaylor D., Greim H.A., et al. Report of an Expert Panel on the reanalysis by Séralini et al of a 90-day study conducted by Monsanto in support of the safety of a genetically modified corn variety (MON 863). Food Chem Toxicol. 2007;45:2073-85 666. Séralini G.E., Cellier D., Spiroux de Vendômois J. New analysis of a rat feeding study with a genetically modified maize reveals signs of hepatorenal toxicity. Arch Environ Contam Toxicol. 2007;52:596-602 667. Malatesta M., Baldelli B., Battistelli S. et al. Reversibility �� of hepatocyte nuclear modifications in mice fed on genetically modified soybean. Eur J Histochem. 2005;49:237-42 668. Mehendale H.M. Mechanism of the lethal interaction of chlordecone and CCl4 at nontoxic doses. Toxicol Lett. 1989;49:215-41 669. Pickart L. The human tri-peptide GHK and tissue remodeling. J Biomater Sci Polym Ed. 2008;19:969-88 670. Preston C. Peer Reviewed Publications on the Safety of GM Foods. Results of a search of the PubMed database for publications on feeding studies for GM crops. AgBioWorld. http://www.agbioworld.org/biotech-info/articles/biotech-art/peer-reviewed-pubs.html. Accesat in 27.04.2010 671. The Cartagena Protocol on Biosafety. http://www.cbd.int/biosafety/. Accesat in 27.04.2010 672. European Food Safety Autority (EFSA). http://www.efsa.europa.eu/. Accesat in 27.04.2010 673. he National Nanotechnology Initiative.Strategy for Nanotechnology-related Environmental, Health and Safety Research, february 2008. http://www.nano.gov/NNI_EHS_ Research_Strategy.pdf. Accesat in 27.04.2010 674. Disease and obesity latest targets for nanotechnology. http://www.epha.org/a/3598. Accesat in 27.04.2010 675. Landmark report; Nanotechnology in consumer products: challenges and opportunities for Europe, July 2009. http://www.landmarkeurope.eu/nanotech.html. Accesat in 27.04.2010 676. **Update** EFSA calls for Scientific data on applications of Nanotechnology and Nanomaterials used in Food and Feed, February 2008. www.epha.org. Accesat in 27.04.2010 677. Schlosser E. Fast Food Nation: The Dark Side of the All-American Meal. 2001, Houghton Mifflin Books, New-York 678. French SA, Harnack L, Jeffery RW. Fast food restaurant use among women in the Pound

595


of Prevention study: dietary, behavioral and demographic correlates. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24(10):1353–1359 679. Kumanyika S. Cultural Differences as Influences on Approaches to Obesity Treatment. În George A. Bray şi Claude Bouchard (eds) Handbook of Obesity: Evaluation and Treatment. Informa Healthcare USA, New York, 2008, pag. 55-81 680. Swinburn B., Egger G. Analyzing and Influencing Obesogenic Environments. În George A. Bray şi Claude Bouchard (eds) Handbook of Obesity: Evaluation and Treatment. Informa Healthcare USA, New York, 2008, pag. 177-195 681. Vergnaud AC, Norat T, Romaguera D, Mouw T et al. Meat consumption and prospective weight change in participants of the EPIC-PANACEA study. Am J Clin Nutr. 2010 Jun 30. [Epub ahead of print] 682. Wang J., Luben R., Khaw K.T., Bingham S., Wareham N.J., Forouhi N.G. Dietary energy density predicts the risk of incident type 2 diabetes: the European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)-Norfolk Study. Diabetes Care. 2008 Nov;31(11):2120-5 683. Sluijs I., Beulens J.W., van der ADL, Spijkerman A.M., Grobbee D.E., van der Schouw Y.T. Dietary intake of total, animal, and vegetable protein and risk of type 2 diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-NL study. Diabetes Care. 2010 Jan;33(1):43-8 684. Lopez-Garcia E., Schulze M.B., Fung T.T. Meigs J.B. et al. Major dietary patterns are related to plasma concentrations of markers of inflammation and endothelial dysfunction. Am J Clin Nutr 2004 80: 1029-1035 685. Pereira M., Kartashov A.I., Ebbeling C.B., et al. Fast-food Habits, Weight Gain, and Insulin Resistance (The CARDIA Study): 15-Year Prospective Analysis. The Lancet, January 1, 2005. 686. Mellor JM, Dolan CB, Rapoport RB. Child body mass index, obesity, and proximity to fast food restaurants. Int J Pediatr Obes. 2010 Apr 29. [Epub ahead of print] 687. Burdette HL, Whitaker RC. Neighborhood playgrounds, fast food restaurants, and crime: relationships to overweight in low-income preschool children. Prev Med 2004; 38:57–63 688. Bodor JN, Rice JC, Farley TA, Swalm CM, Rose D. The Association between Obesity and Urban Food Environments. J Urban Health. 2010 May 11. [Epub ahead of print] 689. Francis DK, Van den Broeck J, Younger N, McFarlane S, Rudder K, Gordon-Strachan G, Grant A, Johnson A, Tulloch-Reid M, Wilks R. Fast-food and sweetened beverage consumption: association with overweight and high waist circumference in adolescents. Public Health Nutr. 2009 Aug;12(8):1106-14 690. Walker M., Aronson K.J., King W., et al. Dietary patterns and risk of prostate cancer in Ontario, Canada. Int J Cancer. 2005 Sep 10;116(4):592-8

596

Comportamentul alimentar

11. COMPORTAMENTUL ALIMENTAR Andreia Mocanu, Gabriela Roman Comportamentul alimentar defineşte relaţia complexă dintre individ şi actul alimentar. Această relaţie se referă atât la atitudinea şi acţiunile pe care individul le ia faţă de alimentaţie, cât şi la întregul complex psiho-emoţional determinat de aceasta sau manifestat faţă de aceasta. Comportamentul alimentar reprezintă un aspect important al nutriţiei, fiind deopotrivă un obiectiv al evaluării nutriţionale şi un obiectiv terapeutic atunci când se impune. Tulburările de comportament alimentar, asociate cu patologie clinică sau subclinică, trebuie investigate, diagnosticate şi supuse intervenţiei terapeutice. În practica zilnică, cele mai frecvente tulburări de comportament alimentar sunt cele asociate cu obezitatea şi diabetul zaharat, motiv pentru care în acest capitol, acestea vor fi discutate în principal. Intervenţia terapeutică asupra tulburărilor de comportament alimentar este susţinută de personal specializat, dar noţiuni de bază trebuie să fie cunoscute şi de medicul practician.

Cuprins 11.1. Definiţie 11.2. Comportamentul alimentar normal 11.3. Tulburări de comportament alimentar 11.4. Depresia şi tulburările de comportament alimentar 11.5. Terapia cognitiv comportamentală: iraţionalitate vs. raţionalitate 11.6. Intervenţia cognitiv-comportamentală în tulburările de comportament alimentar 11.7. Sfaturi practice în abordarea pacientului 11.8. Tehnici de modificare a comportamentului alimentar la persoanele cu obezitate 11.1. DEFINIŢIE Comportamentul alimentar se referă, pe de-o parte, la totalitatea atitudinilor conştiente pe care le are o persoană faţă de actul alimentar (respecta597


rea unor reguli alimentare cum ar fi- trei mese principale pe zi, etc), precum şi totalitatea reacţiilor ce apar ca răspuns la acţiunea unor stimuli interni sau externi ce favorizează ingestia sau retenţia alimentară. [1] 11.2. COMPORTAMENTUL ALIMENTAR NORMAL A avea un comportament alimentar normal înseamnă a menţine un echilibru între cantitatea de alimente ingerată şi consumul de energie necesar desfăşurării activităţii zilnice. Energia zilnică necesară unei persoane este consumată cu scopul menţinerii vieţii, a desfăşurării unor activităţi voluntare (ex. spălat vase, săpat în grădină) şi în cazuri speciale amintim de sarcină, alăptare sau creşterea organismului (la copii). Astfel facem diferenţa între senzaţia de foame ce apare datorită consumului de energie şi nevoia suplinirii acestuia pe de-o parte şi nevoia emoţională de a mânca pe de altă parte. 11.3. TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Vorbim despre un dezechilibru al comportamentului alimentar atunci când nu există un balans între cantitatea de hrană ingerată cu scopul transformării ei în energie şi energia efectivă consumată de o persoană. Aceste dezechilibre pot fi însoţite de alterarea stării fizice sau psihice. Factorii care duc la apariţia tulburărilor alimentare sunt multipli: psihosociali, sociali comportamentali, cognitivi, emoţionali. Dintre factorii psihosociali amintim: contextul social (dacă persoana mănâncă singură sau nu), momentul din zi în care se serveşte masa, contextul fizic în care se serveşte masa (restaurant, acasă), obiceiurile familiale (masa de seara se serveşte în familie sau nu), resursele financiare de care persoana dispune, emoţiile şi obiceiurile legate de intimitatea persoanei (mâncăm mai mult dacă suntem trişti, dacă suntem plictisiţi). Factorii sociali se referă la idealul de frumuseţe masculină şi feminină prezentat în mass-media. Imaginile cu femei tinere şi de succes a căror greutate corporală a scăzut în ultimele decenii sunt prezente în viaţa noastră de zi cu zi. Imaginea frumuseţii corporale s-a modificat în decursul timpului. În secolele XIV-XV imaginea femeii reprezentată în picturi celebre ale marilor artişti renascentişti diferă de cea prezentată azi în reviste, filme, reclame TV, etc. Pe de altă parte multitudinea de cure de slăbire ce apar în reviste cresc 598


prejudecăţile oamenilor referitoare la imaginea corporală şi creează presiune asupra femeilor şi bărbaţilor de a arăta într-un mod similar acelora. Tot aici vorbim şi de influenţa culturală tradiţională. [2]. Dacă în ţările în curs de dezvoltare este preferată forma „dolofan” în cele occidentale este preferată cea „suplă”. La nivel comportamental vorbim de comportamente ce se desfăşoară în paralel cu cel alimentar. Spre exemplu, sunt persoane care în timp ce mănâncă se uită la televizor sau citesc ziarul. Un astfel de comportament paralel cu cel alimentar are dezavantajul de a distrage atenţia persoanei de la actul alimentaţiei. Persoana nu mai este atentă la ceea ce mănâncă şi la cât mănâncă ci este atentă la televizor sau la cartea pe care o citeşte. Atenţia este astfel distrasă de la senzaţia de saţietate, persoana finalizând masa doar în momentul apariţiei senzaţiei de „prea plin”. La nivel cognitiv vorbim despre percepţiile şi credinţele pe care o persoană le are cu privire la propriul corp. Trebuie specificat faptul că aceste gânduri şi credinţe despre propriul corp şi despre ceea ce cred alţii despre mine şi idealul de frumuseţe sunt luate ca fiind adevărate. Persoanele care au aceste gânduri nu îşi mai pun problema dacă este într-adevăr aşa cum gândesc ele, ci cred cu tărie că este aşa. Acest tip de gânduri le au atât despre propria persoană: „Uită-te la mine cum arăt! Sunt imens!” cât şi despre cei din jurul lor: „Se uită toţi la mine aşa fiindcă sunt mare. Râde de mine că sunt gras.” Gândurile de tipul: „sunt grasă”, „ceilalţi nu mă plac fiindcă sunt prea gras” sunt caracteristice pentru tulburările de comportament alimentar. Persoanele ajung să se definească pe sine prin propria imagine corporală. Nu mai reuşesc să vadă că sunt persoane inteligente, că pictează frumos sau sunt buni la o anumită materie la şcoală. Definiţia propriei persoane este făcută exclusiv pe baza imaginii corporale. Tot la nivel cognitiv ne referim şi la cunoştinţele şi informaţiile pe care persoana le are cu privire la propriul corp, la aliment (ex. ciocolata îngraşă mai tare ca mărul). Acestea pot să fie corecte sau incorecte şi pot o avea o influenţă atât pozitivă asupra persoanei cât şi una negativă (ex. „dacă vărs ceea ce mănânc nu o să mă îngraş”). Emoţional, vorbim de stresul cotidian (mânăm de „nervozitate”), de modificările care au loc în viaţa noastră şi de felul cum facem faţă evenimentului în sine (un divorţ, decesul unei persoane dragi), starea depresivă jucând un rol important în tulburările de comportament alimentar. În acest caz 599


vorbim de mâncatul emoţional. Este foarte important a face diferenţa între mâncatul emoţional şi cel necesar susţinerii vieţii. Majoritatea tulburărilor de comportament alimentar au la origine gânduri şi motivaţii legate de greutatea şi imaginea corporală. O persoană cu anorexie nervoasă, în ciuda faptului că este subponderală, nu se percepe în acest fel, ci dimpotrivă, se percepe ca fiind supraponderală sau se place la o greutate cât mai scăzută. Este important a descoperi cauza acestor gânduri. Experienţele de viaţă, modelele alese, lipsa controlului asupra propriei vieţi, lipsa suportului emoţional, o stimă de sine scăzută, pot duce la formarea de scheme cognitive dezadaptative (ex. „Să nu ai încredere în oameni”, „Dacă nu reuşesc să deţin controlul asupra vieţii mele nu sunt bun de nimic”). Schemele cognitive dezadaptative sunt întărite de diferite întâmplări din viaţa personală pe care persoana le percepe ca fiind critice şi a căror nereuşită duce la scăderea stimei de sine şi accentuarea ciclului vicios al tulburărilor de comportament alimentar. Mai jos este prezentat modelul de dezvoltare şi menţinere a unei tulburări de comportament alimentar, bulimia nervoasă în acest caz. Figura 11.1. Modelul dezvoltării şi menţinerii ciclului vicios în tulburările de comportament alimentar [după 3]

Gânduri şi îngrijorări legate de greutate şi forma corpului

Ţinerea unei diete stricte

Mâncat compulsiv

Utilizarea de laxative, diuretice sau provocarea vărsăturilor

După cum se poate observa, se formează un ciclul vicios ce cuprinde gândurile persoanei legate de greutate şi forma corpului. Aceste îngrijorări duc la respectarea unei diete foarte stricte (ex. „M-am îngrăşat. Nimănui nu îi place să fie prietenă cu o persoană grasă. Mă apuc de o dietă severă ca să pierd în greutate cât mai repede”). Regulile strict respectate ale unei diete severe duc la mâncatul compulsiv (persoana mănâncă mai repede decât majoritatea 600


oamenilor, cantitatea de alimente este mare, apare senzaţia de pierdere a controlului asupra actului alimentar). Orice abatere de la dieta ţinută este văzută ca un eşec personal (ex. „N-am reuşit, iar am mâncat groaznic de mult, tot ce am reuşit până acum am stricat”) şi duce la utilizarea de comportamente alternative negative. Acestea sunt utilizate cu scopul de a reduce consecinţele pe care alimentaţia excesivă le poate produce. Pe lângă utilizarea de comportamente alternative, mâncatul compulsiv este însoţit şi de o stare de ruşine a persoanei respective (relativă la cantitatea de mâncare, evenimentele de mâncat compulsiv apărând când persoana este singură), toate acestea ducând la accentuarea gândurilor şi îngrijorărilor legate de forma şi greutatea corpului. În continuare vor fi prezentate principalele tulburări de comportament alimentar aşa cum au fost ele definite în Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale (în continuare denumit pe scurt DSM), Ediţia a IV-a. Pe lângă acestea vor fi menţionate şi cele mai importante probleme de comportament alimentar care au fost definite de diferiţi autori, fără a fi însă incluse în DSM IV. 11.3.1. Bulimia Nervoasă Bulimia este o tulburare de comportament alimentar ce se caracterizează prin episoade de mâncat compulsiv urmate de comportamente compensatorii cum ar fi vărsăturile, utilizarea de laxative şi/ sau diuretice, exerciţii fizice excesive. Conform DSM IV, criteriile bulimiei nervoase sunt următoarele:[4] A. Episoade repetate de mâncat compulsiv (binge-eating) care se caracterizează prin ambele elemente ce urmează: a. mâncatul într-o anumită perioadă de timp (ex. două sau trei ore) a unei cantităţi de mâncare mai mare decât cea pe care ar mânca-o cei mai mulţi oameni într-o perioadă asemănătoare de timp şi în condiţii similare, b. sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul episodului (sentimentul că persoana nu poate controla ce şi cât mănâncă). B. Utilizarea comportamentelor compensatoare inadecvate repetate în scopul prevenirii luării în greutate, cum ar fi vărsăturile autoprovocate, abuzul de diuretice, laxative, clisme sau post şi exerciţiile fizice excesive; 601


C. Mâncatul compulsiv şi comportamentele compensatorii inadecvate apar cel puţin de două ori pe săptămână în ultimele 3 luni; D. Autoevaluarea este în mod nejustificat influenţată de conformaţia şi greutatea corpului; E. Perturbarea bulimică nu apare exclusiv în cadrul tulburării de anorexie nervoasă. Există două tipuri de bulimie nervoasă: a. Tipul purgativ – în cursul episodului de bulimie persoana îşi autoprovoacă în mod regulat vărsături sau face abuz de laxative, diuretice sau clisme; b. Tipul nonpurgativ- persoana în cadrul episodului de bulimie nervoasă, utilizează alte comportamente compensatorii inadecvate decât cele din tipul purgativ, ca postul prelungit sau exerciţiile fizice în exces 11.3.2. Anorexia Nervoasă Acest tip de tulburare alimentară se caracterizează prin faptul că persoana refuză să menţină o greutate corporală normală minimă. Criteriile de diagnostic ale anorexiei nervoase sunt următoarele: [4] A. Refuzul de a menţine greutatea corporală la sau deasupra unei greutăţi normale minime pentru vârsta şi înălţimea sa; B. Frica intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni gras(ă), chiar dacă persoana este subponderal(ă); C. Perturbarea modului în care este percepută greutatea sau forma corpului propriu, nedatorată influenţei greutăţii sau conformaţiei corporale asupra autoevaluării sau negarea seriozităţii greutăţii corporale actuale scăzute; D. La femeile postmenarhice se observă apariţia amenoreei, adică absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive. Tipurile de anorexie nervoasă: a. Tip restrictiv – în decursul actualului episod de anorexie persoana nu s-a angajat în nici un comportament de mâncat compulsiv, de purgare sau utilizare de laxative sau diuretice. b. Tipul purgativ – în decursul episodului actual persoana s-a angajat în mod regulat într-un comportament de mâncat compulsiv, purgare (vărsături autoprovocate, utilizare de laxative sau diuretice). 602


11.3.3. Tulburări de comportament alimentar fără altă specificaţie [4] Cuprind tulburările de comportament alimentar care nu satisfac toate criteriile necesare îndeplinirii vreuneia din cele două tulburări specifice, mai sus menţionate: a) la femei sunt întrunite toate criteriile anorexiei nervoase cu excepţia apariţiei amenoreei, b) sunt întrunite toate caracteristicile tulburării anorexice cu excepţia pierderii în greutate, persoanele având o greutate actuală în limite normale, c) sunt satisfăcute criteriile necesare bulimiei nervoase cu excepţia frecvenţei apariţiei episoadelor de mâncat compulsiv şi comportamentelor compensatorii care apar mai puţin de 2 ori pe săptămână sau pentru o durată mai mică de trei luni, d) utilizarea frecventă a unui comportament compensator (vărsături autoprovocate sau folosirea de laxative) de o persoană cu greutatea în limite normale după mâncarea unor cantităţi mici de alimente, e) mestecarea repetată a unor cantităţi mari de alimente şi aruncarea lor ulterioară, fără însă a înghiţi ceva, f) episoade recurente de mâncat compulsiv fără utilizarea de comportamente compensatorii inadecvate caracteristice bulimiei nervoase. 11.3.4. Alte probleme de comportament alimentar Sindromul de mâncat compulsiv sau binge-eating: A. Episoade recurente de mâncat compulsiv sau binge-eating care se caracterizează prin: [3,5] a. mâncatul într-o anumită perioadă de timp (ex. două sau trei ore) a unei cantităţi de mâncare mai mare decât cea pe care ar mânca-o cei mai mulţi oameni într-o perioadă similară de timp şi în circumstanţe similare, b. sentimentul de lipsă de control a mâncatului în cursul episodului (sentimentul că persoana nu poate controla ce şi cât mănâncă), B. Episoadele de mâncat compulsiv sunt asociate cu trei sau mai multe din următoarele caracteristici: a. persoana mănâncă mult mai rapid decât o persoană normală, 603


eating.

b. persoana mănâncă până în momentul în care apare senzaţia de plin inconfortabil, c. mănâncă mari cantităţi de alimente şi în lipsa senzaţiei de foame, d. mănâncă singur datorită sentimentului de jenă sau ruşine cauzat de cantităţile mari de mâncare pe care le mănâncă, e. după ce mănâncă prea mult se simte dezgustat de propria persoană, deprimat sau foarte vinovat. C. Sentimente de nelinişte cauzate de prezenţa episoadelor de binge-

D. Episoadele de bing-eating apar de cel puţin două ori pe săptămână timp de şase luni. E. Episoadele de binge-eating (mâncat compulsiv) nu sunt urmate de comportamente compensatorii (vărsături autoprovocate, utilizare de laxative) caracteristice bulimiei nervoase. Diagnosticarea episodului de mâncat compulsiv este importantă. Mâncatul compulsiv apare ca predecesor pentru o gamă mai mare de tulburări de comportament alimentar. Putem astfel vorbi despre apariţia acestuia în cazul bulimiei nervoase, a anorexiei, precum şi a tulburării binge-eating. Sindromul night-eating a fost descris pentru prima data în 1955 de către Stunkard, care în 1996 i-a definitivat şi criteriile: [5,6] A. anorexie matinală sau absenţa micului dejun, prima masă fiind luată în jurul prânzului; B. mai mult de 50% din cantitate de alimente de peste zi este ingerată după ora 19.00; C. insomnie de adormire sau trezire frecventă în timpul nopţii. Sindromul carbohydrates-craving este caracterizat prin dorinţa şi nevoia de nestăpânit de a consuma un anumit tip de alimente fără ca acestea să fie necesare echilibrului nutriţional. Cea mai comună formă de craving este cea pentru dulciuri. [7] În ultimul timp se vorbeşte tot mai mult de ortorexie. Aceasta este văzută ca fiind o tulburare în care persoana devine foarte preocupată de mâncarea sănătoasă, de obiceiurile alimentare sănătoase, impunându-şi reguli foarte stricte de alimentaţie. Ortorexia este dăunătoare datorită restricţiilor alimentare impuse. Ortorexia este mai degrabă o tulburare obsesiv-compulsivă decât una alimentară, persoana fiind foarte preocupată de o alimentaţie sănătoasă, 604


nu de imaginea corporală. Conform lui Brathman & Knigth, orthorexia nervoasă se caracterizează prin: [8] A. cel puţin 3 ore pe zi sunt petrecute de persoană gândindu-se la mâncare, cumpărături cu scopul de a achiziţiona mâncare sănătoasă şi prepararea acesteia, B. sentimente de superioritate faţă de persoanele care nu mănâncă sănătos, C. urmărirea foarte strictă a unei diete sănătoase şi compensarea oricărei abateri cu comportamente restrictive, D. stima de sine este strâns legată de corecţia cu care dieta impusă este urmată, E. mâncatul sănătos devine preocuparea principală a vieţii persoanei, în dezavantajul vieţii personale, sociale sau a sănătăţii În una din lucrările sale Zamora C. & all [9] face diferenţa între ortorexia nervosă şi anorexia nervosă. Pornind de la un studiu de caz şi de la faptul că pentru ambele tulburări persoana avea o greutate sub cea normală pentru vârsta şi înălţimea ei, Zamora, diferenţiează cele două sindroame prin faptul că în cazul ortorexiei nu este prezentă grija referitoare la greutatea corporală ca în cazul anorexiei. Efectele negative ale tulburărilor de comportament alimentar sunt multiple. [10] Emoţional pot să apară tulburări cum ar fi depresia sau anxietatea, stări de iritabilitate, de nervozitate accentuată, de vină şi/sau ruşine a persoanei. După cum am menţionat anterior, faptul că o persoană urmează o dietă strictă şi nu reuşeşte să ajungă la scopul propus poate însemna un eşec personal. La nivel cognitiv apare lipsa puterii de concentrare sau de a lua decizii, autoevaluarea negativă a propriei persoane şi o înrăutăţire a imaginii de sine. Astfel apar gânduri de tipul: „Din cauză că sunt aşa de grasă nu mă place nimeni. ”, „De când m-am îngrăşat nu mai sunt bună de nimic”, „Diureticele mă ajută să slăbesc”, „Dacă eu zic că sunt grasă este imposibil ca ceilalţi să zică altceva”. Din punct de vedere fizic, persoanele devin mai obosite, lipsite de energie, mai apatice. La nivel organic pot apărea durerile de cap, ameţeli, hipersensibilitate la zgomote, căderi ale părului şi senzaţii de frig (mai ales în anorexia nervoasă), senzaţii de amorţeală. Social persoana devine mai retrasă, prieteniile se destramă, apare izo605


larea socială, scade apetitul sexual şi simţul umorului. [10] După un episod de mâncat compulsiv persoana simte ruşine atât pentru faptul că nu reuşeşte să se abţină de la mâncare cât şi faţă de cantitatea de mâncare ingerată. Episoadele de mâncat compulsiv nu apar de faţă cu alte persoane de aceea o tulburare de comportament alimentar poate rămâne mult timp neobservată de membrii familiei, prieteni sau colegi de apartament. 11.3.5. Metode de investigare Ca o primă metodă de evaluare a tulburărilor de comportament alimentar trebuie menţionat interviul clinic standardizat semistructurat. Cel mai cunoscut astfel de interviu este „Eating Disorder Examination” (EDA) care oferă scoruri la patru tipuri de probleme: ingestie şi reţinere alimentară, imagine corporală şi stare ponderală. Chestionarul autoadministrat care se bazează pe auto-observarea personală este o altă metodă de evaluare a tulburărilor alimentare. Alte chestionare ar fi: „Eating Attitude Test” (EAT), „Eating Disorder Inventory” (EDI). „Three Factor Eating Inventory” sau „Eating Questionnaire” (TFEQ) care este un chestionar ce se referă la restricţia conştientă a ingestiei, la dezinhibiţia controlului alimentar şi percepţia senzaţiei de foame. Scorurile la acest chestionar sunt corelate cu apariţia tulburărilor de comportament alimentar. În prezent există mai multe paradigme psihologice care explică apariţia şi dezvoltarea tulburărilor mentale. Astfel amintim câteva dintre acestea: paradigma psihanalitică, cea umanistă şi cea cognitiv-comportamentală. Aceasta din urmă se concentrează pe legătura profundă dintre emoţiile şi comportamentele noastre care sunt influenţate de gândurile pe care le avem cu privire la evenimentele din viaţa noastră. Astfel anxietatea şi/sau depresia nu apar datorită evenimentelor şi întâmplărilor prin care trecem ci felului în care le interpretăm. Este posibil ca două persoane care trec prin aceleaşi experienţă să reacţioneze diferit tocmai datorită gândurilor diferite pe care le au cu privire la eveniment. 11.4. DEPRESIA ŞI TULBURĂRILE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Când vorbim de depresie este nevoie să facem diferenţa între tulburarea depresivă şi tulburările de comportament alimentar, în sensul stabilirii 606


problemei principale şi a celei secundare. Depresia a apărut prima, persoana descărcându-se nervos prin alimentaţie, sau persoana are o tulburare de comportament alimentar pe fondul căreia apare depresia. În limbajul de zi cu zi folosim cuvântul ‘depresie’ pentru a descrie un amestec de emoţii – tristeţe, frustrare, dezamăgire şi, poate, o uşoară letargie. Starea negativă nu este în mod necesar aceeaşi pe parcursul zilei. Unii spun că se simt mai rău dimineaţa şi relativ bine după amiaza, spre seara. Totuşi, unele persoane depresive au o stare negativă toată ziua, care nu se îmbunătăţeşte pe parcursul zilei. În cadrul acestei tulburări apar modificări ale cogniţilor (gândurilor) pe care persoanele depresive le au despre ei, lume şi viitorul lor. Depresivii procesează preferenţial evenimentele negative fără a mai lua în considerare şi elementele pozitive ale vieţii lor. Astfel existenţa proprie ajunge să fie tristă, fără bucurii, doar cu necazuri, imposibil de suportat. Din această cauza există riscul pentru suicid. Uneori poate fi vorba doar de dorinţa de a fi mort fără tentative de suicid dar, deseori, pot să apară aceste tentative. Gândurile care însoţesc tentativa pot fi: ‘Sunt o pacoste pentru familia mea. Le va fi mai bine dacă voi muri’ sau ‘Moartea este singura soluţie pentru a-mi sfârşi suferinţa’. În general oamenii au tendinţa să creadă implicit în ceea ce gândesc şi să considere că gândurile lor sunt o reflectare adevărată a realităţii. Indiferent de statutul social, profesional sau de inteligenta unei persoane, când cineva este deprimat are tendinţa să facă un anumit tip de erori când gândeşte despre propria persoană, situaţia în care se află sau viitorul ei. Este de reţinut faptul că gândurile pe care le avem sunt doar o interpretare a realităţii, ca o pereche de ochelari prin care noi alegem să vedem realitatea. Acest lucru nu înseamnă că interpretarea noastră este cea bună. Când suntem deprimaţi suntem înclinaţi să vedem şi să interpretam lucrurile altfel, întotdeauna negativ. Simptomele fizice sunt la fel de neplăcute ca şi cele psihologice. Somnul este perturbat. Persoanele cu depresie fie suferă de insomnii fie de hipersomnii. Pofta de mâncare fie scade, fiind deseori însoţită de pierderi în greutate, fie creşte împreună cu greutatea corporală. Multe persoane simt o pierdere/scădere a energiei şi o pierdere parţială sau totală a interesului pentru viaţa sexuală. O femeie tânăra, depresivă, îşi descria simptomele fizice în modul următor: ‘Mă simt epuizată… tot timpul. Este un adevărat efort să fac orice. Chiar şi menţinerea igienei personale este un efort; simt că trebuie să mă târăsc prin casă’. 607


Astfel putem defini episodul depresiv major prin : [4] A. prezenţa a minim cinci din următoarele caracteristici, printre care minim unul dintre primele 2, persistente pe o perioadă de minim două săptămâni, apărute ca o modificare de la nivelul anterior de funcţionare: 1. dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi; 2. diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape pentru toate activităţile, aproape în fiecare zi, pe aproape toată durata ei; 3. pierderea semnificativă în greutate (deşi persoana nu este la dietă), sau creşterea în greutate sau modificarea apetitului alimentar; 4. insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi; 5. lentoare sau agitaţie psihomotorie aproape în fiecare zi (observabilă şi de către alte persoane); 6. fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi; 7. sentiment de inutilitate sau de culpă (vinovăţie) excesivă sau neadecvată aproape în fiecare zi; 8. diminuarea capacităţii de concentrare sau de decizie aproape în fiecare zi; 9. gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte) ideaţie suicidară recurentă fără un plan anume, ori o tentativă de suicid sau planuri suicidare. B. Simptomatologia nu satisface criteriile pentru un episod mixt (elemente depresive cu elemente maniacale) C. Simptomatologia cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare. D. Simptomatologia nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (ex. droguri) ori unei condiţii medicale (ex. hipotiroidism). E. Simptomatologia nu este explicată mai bine de doliu. Simptomele persistă mai mult de 2 luni. Cauza unui episod depresiv major este un eveniment stresant major al vieţii zilnice în îndeplinirea căruia persoana eşuează. Aceasta interpretează negativ acest eşec şi astfel apar emoţiile negative. Ulterior începe să interpreteze negativ tot mai multe evenimente, ajungând chiar să interpreteze negativ tot mai multe evenimente de rutină zilnică. Modelul de apariţie al depresiei 608


este foarte bine explicat prin modelul stres-vulnerabilitate. [11] Acest model presupune existenţa unor stresori, evenimente negative din viaţa umană ce interacţionează cu persoana. La aceşti stresori se adaugă vulnerabilitatea personală a fiecăruia. Când vorbim de vulnerabilitate, facem referire la vulnerabilitatea biologică (prezenţa unei boli de factură medicală, ex. diabet, boală cardiovasculară) şi la vulnerabilitatea psihologică (anumite trăsături sau tulburări de personalitate, ex. personalitate de tip dependent). Toate acestea elemente se combină pentru a da tabloul clinic final, diferitele tulburări emoţionale sau de comportament alimentar. Modelul pentru o tulburare de comportament alimentar a fost prezentat mai sus. În exemplul ce urmează, modelul depresiei va fi combinat cu cel al tulburării de comportament alimentar (bulimie nervoasă), pentru o mai bună redare a realităţii personale. Stresori: un eveniment personal soldat cu eşec - Maria, o elevă de 16 ani a fost părăsită de prieten. Stil de gândire: gânduri dezadaptative referitoare la propria persoană, lume, viitor însoţite de diferite comportamente - Maria a început să aibă gânduri de tipul: „Nu mai suntem împreună fiindcă nu arăt bine. Ce mă fac? Nu mă mai suport. Nu merit pe nimeni” Probleme emoţionale: emoţii intense de tristeţe, pierderea interesului pentru activităţi plăcute, învinovăţire, iritabilitate, nervozitate, ruşine, sentimentul de pierdere al controlului Probleme de natură cognitivă: dificultăţi de decizie şi concentrare, deficit atenţional, inflexibilitate în gândire, procesarea evenimentelor negative din viaţa zilnică. Probleme de comportament: izolare socială, evitarea prietenilor, plâns. Maria a început o cură de slăbire foarte riguroasă. Perioadele de înfometare duceau la episoade de mâncat compulsiv combinate cu purgare. Acestea, în decurs de 2 luni, au crescut ca frecvenţă. Sentimentele pe care Maria le avea după un episod de mâncat compulsiv erau de vinovăţie, de ruşine, de tristeţe că „Nici măcar să slăbesc nu reuşesc. Nu sunt bună de nimic! N-are nici un sens, viaţa asta”. Prin întreţinerea stilului cognitiv, a emoţiilor şi comportamentelor aferente se întreţine şi cercul vicios al depresiei şi bulimiei. În ceea ce priveşte modelul cognitiv al depresiei acesta de bazează pe 609


concepte de gândire inflexibile (scheme cognitive iraţionale). Redăm în cele ce urmează modelul descris de J. Cottraux: [12] Figura 11.2. Modelul cognitiv al depresiei [după 12]

Vulnerabilitate genetică ↓ Factori de stres: evenimente ale vieţii ↓ Mod de gândire (schemă cognitivă): interpretări negative ale evenimentelor ↓ Sensibilitate în faţa evenimentelor din ce în ce mai neimportante ↓ Anticiparea eşecului personal ↓ Depresie cronică ↑ Factori de protecţie Susţinere din partea mediului social Strategii cognitive de adaptare la evenimente Tratamente farmacologice, psihoterapie

Tulburarea depresivă este un proces dinamic, în care probabilitatea apariţiei unor episoade recurente este dată de stresorii şi episoadele anterioare. Cu alte cuvinte cine a trecut printr-un episod depresiv are un risc crescut de apariţie a unui nou episod depresiv. [13] Depresia este asociată cu mâncatul emoţional. Mâncatul emoţional nu este asociat doar cu o simptomatologie emoţională ca depresia ci şi cu anxietate, ideaţie şi comportamente suicidare. Persoanele obişnuiesc să mănânce mai mult când sunt triste, abătute, când sunt supărate. Pe lângă acestea, mâncatul emoţional este asociat de multe ori şi cu plictiseala, cu existenţa unor termene limită la servici, cu stările de nervozitate. În aceste cazuri alimentaţia este o metodă de descărcare nervoasă.[14] Astfel, persoanele cu distres emoţional aleg să-şi distragă atenţia de la emoţiile negative pe care le au şi să o focalizeze spre stimulii mediului exterior. O mâncare la care accesul este mai uşor (snacks-urile de pe masă) are de multe ori rolul de a influenţa percepţia persoanei în sensul scăderii nivelul distresului emoţional. Practic nu mai sunt atenţi la ceea ce simt şi ce gândesc, la problemele pe care le au ci se focalizează pe ceea ce mănâncă. 610


Figura 11.3. Modelul asocierii depresiei cu mâncatul emoţional [după 14]

Dificultăţi în identificarea emoţiilor Mâncatul emoţional

Depresie Autoreglarea emoţiilor

Depresia este indirect legată de foame emoţională prin faptul că persoana are dificultăţi în a-şi recunoaşte propriile stări emoţionale. Pentru a nu se confrunta cu acestea, persoanele au tendinţa de a-şi distrage atenţia printr-o recompensă imediată. Modul cel mai uşor prin care se poate face acest lucru este mâncarea. [15] Practic ne autoreglăm emoţiile negative pe care le simţim, recompensându-ne cu ceva bun. Recompensa apare pe termen scurt, neglijând sau neconsiderând eventualul risc pe termen lung. În literatura de specialitate s-au efectuat numeroase studii privind corelaţia dintre depresie şi mâncatul compulsiv. Marcus sugerează, încă din 1990, că persoanele obeze cu probleme de mâncat compulsiv tind să prezinte o simptomatologie depresivă accentuată faţă de persoanele obeze care nu se angajează în binge-eating.[16] S-au comparat un grup de persoane normoponderale cu mâncat complusiv şi un grup de persoane normoponderale fără binge-eating. Grupul care se angaja în binge-eating avea un scor mai ridicat la probleme emoţionale de timpul depresiei sau anxietăţii, faţă de cel care nu se angaja în binge-eating.[17] Din câte se poate observa, în cazul acesta, elementul esenţial nu este indicele de masă corporală ci faptul că acesta are probleme de alimentaţie, mai precis binge-eating. [18] În acest caz depresia s-a dezvoltat pe fondul tulburărilor de comportament alimentar. Pacienţii care suferă de anorexie, dezvoltă câteva caracteristici specifice acesteia: dorinţa de slăbire, insatisfacţie cu privire la imaginea corporală, perfecţionism, neîncredere în relaţiile interpersonale, frică de maturitate, sentimente de ineficienţă personală. [19] Unele dintre aceste trăsături pot fi amplificate de stările depresive, mai ales că aceste stări sunt foarte frecvente la anorexici. [20] Acest lucru este foarte important ştiind că un câştig în greutate creşte gradul de anxietate sau/şi depresie resimţit de către anorexici sau 611


bulimici. Anorexicii bulimici (cei care se angajează în purgare sau utilizare de laxative, diuretice) sunt mai nesatisfăcuţi de greutatea lor corporală decât anorexicii restrictivi. [20] 11.5. TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALĂ: IRAŢIONALITATE VS. RAŢIONALITATE Albert Ellis propune, în 1962, un model conform căruia cauza principală a problemelor emoţionale o reprezintă aderenţa persoanei la anumite credinţe iraţionale.[21] Câţiva ani mai târziu, Newark arată că adulţii nevrotici au un procent mai mare de gânduri şi idei iraţionale decât persoanele normale. [22] Teoria lui Ellis presupune existenţa unei relaţii între cogniţii, emoţii şi comportamente. Rolul esenţial în apariţia emoţiilor, felul şi intensitatea acestora şi precum şi în determinarea viitoarelor comportamente este cel al cogniţiilor. [23] Modelul ABC cognitiv dezvoltat de Ellis in 1962 a fost ulterior completat de AT Beck în 1976. Conform acestora, persoanele răspund unor evenimente neplăcute (A) cu o serie de consecinţe (C) care sunt de natură emoţională, comportamentală şi cognitivă. Aceste răspunsuri variază de la persoană la persoană. Variaţia în răspunsuri apare datorită diferitelor cogniţii/credinţe (B) pe �� care persoana le are. Chiar dacă două persoane trăiesc acelaşi eveniment, răspunsul lor va fi în funcţie de modul fiecăruia de a interpreta evenimentul. A= evenimentul activator B= gândurile/cogniţiile pe care persoana le are despre evenimentul respectiv C= consecinţele acestor interpretări – emoţionale, comportamentale Este necesar a face diferenţa între cogniţiile raţionale şi cele iraţionale. Cele raţionale sunt credinţe flexibile şi logice. Spre deosebire de acestea, cogniţiile iraţionale sunt inflexibile, ilogice şi nu au o bază de suport. Raţionalitatea promovează acceptarea personală, flexibilitatea, răspunsuri adaptative la evenimente, reduce vulnerabilitatea persoanei în faţa stresorilor şi au rolul de a ajuta persoana să-şi atingă ţelurile propuse. [24] Cogniţile iraţionale sunt relaţionate cu comportamente şi emoţii dezadaptative la situaţia existentă. În general, informaţia negativă este procesată prima. Acest mod de a reacţiona, pare să fi fost în preistorie, o modalitate de protecţie a omului în 612


faţa diverselor pericole. O dată cu evoluţia noastră ca specie, acest mod de gândire nu mai este util, dimpotrivă este de multe ori chiar dăunător. Principalele gânduri dezadaptative pe care o persoană le are pot, fi grupate în patru categorii, conform terapiei raţional emotive şi comportamentale: [25] a. Trebuie, ca o necesitate (cerinţe absolutiste) - diferite persoane îşi formează de multe ori anumite reguli de tipul „Trebuie să mă descurc perfect”, „Trebuie să arăt bine”, etc. Acest tip de cogniţii nu se referă doar la persoana proprie ci şi la alte persoane, la lume, la viitor. Varianta raţională a acestui tip de gânduri este cea preferenţială. „Aş prefera să arăt bine”, „Mi-ar place să fiu mai slabă”. După cum se poate observa varianta raţională este mai flexibilă. b. Catastrofare – acest tip de cogniţii îşi au originea în cele dintâi. Mai precis, când acestea nu sunt îndeplinite. Modul de gândire poate fi exemplificat prin gânduri de tipul: „Trebuie să arăt bine şi e groaznic dacă nu arăt aşa”, „E groaznic ce se întâmplă. Nu trebuia să fie aşa viaţa mea”. În momentul respectiv, persoana percepe că nimic nu este mai rău decât ceea ce i s-a întâmplat şi că absolut nimic bun nu poate fi extras din acel eveniment negativ. Varianta raţională este una flexibilă care derivă din varianta raţională a lui trebuie. „Chiar dacă este rău, lucrurile pot sta şi mai rău de atâta.” c. Intoleranţă la frustrare – şi acest tip de gânduri derivă din cerinţele absolutiste neîndeplinite: „Nu mă mai suport aşa.”, „Trebuie să fiu plăcută de toţi şi nu accept să nu mă placă”. Alternativa acestor cogniţii este flexibilizarea lor. „Mi-aş dori ca lumea să mă placă dar pot trece peste faptul că nu o fac”, „Mi-aş dori ca viaţa să fie dreaptă dar este suportabilă de trăit”. d. Evaluare globalizată – acest tip de gânduri nu derivă din cerinţele absolutiste. Persoanele se critică prea aspru pe sine, pe alţii şi viitorul. „Sunt prost şi leneş şi de asta sunt aşa de gras.”, „Sunt un mincinos!”. Varianta raţională se referă la acceptarea personală precum şi acelor din jur. În ceea ce priveşte terapia comportamentală aceasta urmăreşte modificarea comportamentelor indezirabile în unele dezirabile. Pentru a putea modifica un comportament nedorit (a-i descreşte frecvenţa apariţiei) în unul dorit, este nevoie să ne uităm la antecedentele şi consecinţele sale, mai precis 613


la ceea ce îl precede şi la ceea ce urmează apariţiei sale. În cadrul antecedentelor este necesar a ştii dacă persoana are suficiente informaţii pentru a face acel comportament, dacă poate să efectueze respectivul comportament şi dacă se aşteaptă ca acel comportament să aibă urmări plăcute. De exemplu, dacă o persoană vrea să mănânce o prăjitură – ştie de unde să-şi cumpere prăjitura, dacă are suficienţi bani pentru prăjitura respectivă, ştie cum să ajungă la magazinul unde se vinde prăjitura respectivă şi dacă persoana se aşteaptă la emoţii pozitive, de plăcere, confort, mulţumire după ce mănâncă prăjitura. Dacă acest condiţii nu sunt îndeplinite şansele ca respectivul comportament să reapară sunt scăzute. Când vorbim de comportamente ne gândim şi la consecinţele lor. Dacă consecinţele sunt benefice, pozitive pentru noi, atunci şansa de a efectua acel comportament şi în viitor va creşte. Dacă, dimpotrivă, consecinţele sunt neplăcute, sau resimţite ca pedepse, pe viitor comportamentul va scădea ca frecvenţă. Să luăm exemplul cu prăjitura. Dacă persoana simte plăcere, mulţumire, nu este certat pentru că a mâncat acea prăjitură şansele să mai mănânce şi altă dată prăjitura respectivă cresc. Dacă, dimpotrivă, este certat, a rămas fără bani de bilet pentru autobuz, practic este pedepsit într-un fel sau altul, atunci şansele de a repeta pe viitor comportamentul în cauză scad. 11.6. INTERVENŢIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ TULBURĂRILE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

ÎN

Psihoterapia cognitiv –comportamentală este un tip de terapie psihologică. Aceasta se referă la învăţarea pacientului să îşi recunoască propriile gânduri, emoţii, comportamente dezadaptative. Ulterior recunoaşterii acestora, persoana este învăţată diferite tehnici şi strategii de modificare a acestora. Psihoterapia cognitiv-comportamentală ajută pacientul să-şi normalizeze stilul alimentar prin reglarea meselor. Pe lângă aceasta, pacienţii sunt învăţaţi sau reînvăţaţi să se bucure de gustul alimentelor şi varietatea acestora fără a le fi frică de consecinţele ingerării lor. Abordat specific, pe tulburările de comportament alimentar, acest tip de psihoterapie învaţă persoana să îşi recunoască simptomatologia cu scopul de a rupe cercurile vicioase ale gândirii, comportamentelor şi emoţiilor pacientului. Îl ajută pe acesta să îşi corecteze stilul de gândire astfel încât să-şi interpreteze corect simptomatologia şi să reducă „puterea” pe care aceasta o 614


are asupra lui. În cadrul psihoterapiei pacientul învaţă să-şi modifice stilul de gândire iraţional cu unul raţional. O dată cu această modificare se vor modifica şi stările emoţionale, ceea ce va reduce sau stopa apariţia pe viitor a unor noi episoade ale comportamentelor alimentare dezadaptative. Tot în cadrul restructurării cognitive se tratează şi subiectul imaginii de sine, al stilului de viaţă, al percepţiei propriei persoane, a altora, cât şi a viitorului. Modificarea comportamentelor este la fel de importantă ca şi modificarea gândurilor. Aceasta se referă la modificarea comportamentelor indezirabile (ex. mănâncă chipsuri sau snack-suri în timp ce-şi scrie lucrarea de diplomă) cu unele dezirabile (ex. bea ceai de fructe neîndulcit în timp ce-şi scrie lucrarea de diplomă). Pacientul este învăţat cum să-şi rezolve problemele care pot produce noi condiţii de stres. Înlăturând situaţiile problemă este evitat mâncatul emoţional. Intervenţia congnitiv-comportamentală în cazul tulburărilor de comportament alimentar se realizează în trei etape. În primul rând este identificat tipul tulburării iar persoana este familiarizată cu ceea ce înseamnă tulburarea respectivă, modul în care a apărut şi s-a dezvoltat. De asemenea se efectuează o şedinţă de educaţie cu privire la tehnicile psihoterapeutice ce vor fi utilizate, prezentându-se principiile după care acestea funcţionează. Prima etapă este focalizată pe modificări comportamentale care au ca scop întreruperea cercului vicios al mâncatului compulsiv, al vărsăturilor autoprovocate, al restricţiei alimentare. Persoana este informată asupra tulburării sale, asupra modificărilor metabolice, a factorilor care determină sau întreţin tulburarea, asupra consecinţelor negative asupra propriului organism. [25]. Astfel, în această perioadă, persoana îşi automonitorizează consumul de alimente, orele la care mănâncă, contextul în care mănâncă, gândurile pe care le are anterior/în timpul/ulterior alimentaţiei. Practic ea notează într-un caiet tot ceea ce a mâncat, unde a mâncat, cu cine, la ce oră a mâncat, emoţiile şi gândurile asociate anterior- în timpul- ulterior meselor. Tot acum se urmăresc întăririle pozitive/negative şi pedepsele pe care le au comportamentele persoanei. Se întăreşte un comportament alimentar dezirabil şi se învaţă comportamente alternative celor indezirabile, prin care să se controleze alimentaţia defectuoasă. Automonitorizarea şi introducerea a trei mese principale pe zi sunt scopuri principale în această etapă. Această etapă este considerată a fi acea etapă în care persoana în cauză învaţă din nou cum să mănânce. Etapa a doua este dedicată modificărilor cogniţiilor pacientului. Prin615


cipala preocupare a acestei etape este explicarea şi evidenţierea legăturilor gânduri-emoţii-comportamente. Accesarea acestor gânduri se face cu scopul modificării lor. Ele sunt relative la imaginea corporală, la mâncare, la greutate. Aici se urmăreşte renunţarea la dietă, dezvoltarea diferitelor abilităţi necesare adaptării la diferitele cerinţe sociale şi alimentare. În acest caz vorbim despre rezolvarea de probleme. Pacientul învaţă cum să se descurce, cum să facă faţă situaţiilor percepute ca fiind stresante şi care pun probleme în modul lor de rezolvare. De asemenea, pe tot parcursul terapiei, se urmăreşte îmbunătăţirea imaginii de sine. Ultima etapă a terapiei se referă la evaluarea modificărilor survenite, la menţinerea comportamentelor adaptative şi la prevenirea recăderilor. [25] 11.7. SFATURI PRACTICE ÎN ABORDAREA PACIENTULUI 1) Depistaţi precoce dacă există probleme de tulburări alimentare şi dacă screening-ul este pozitiv contactaţi un psiholog/psihiatru. 2) Faceţi screening-ul pentru tulburările depresive şi dacă acesta este pozitiv, contactaţi un psiholog/psihiatru (întrebările de screening sunt primele două de la criteriul A). 3) Comunicaţi cu pacientul dvs. Nu puneţi doar întrebări închise cu răspunsuri de tipul „da/nu” ci întrebaţi deschis. „Ce s-a întâmplat de aţi mâncat la ora 2 noaptea?” în loc de „Dar nu vă era foame la 2 noaptea, nu? ”. 4) Nu vă fie ruşine să puneţi întrebări. Întrebaţi deschis, fără a fi brutal. 5) Spuneţi-le clar pacienţilor dvs. care sunt problemele lor. Neştiind despre ce este vorba pacientul dvs. poate exagera situaţia reală. Ambiguitatea şi necunoaşterea poate produce anxietate şi depresie. 6) Ascultaţi atent ceea ce pacientul dvs. are de spus. Multe din informaţiile primite pot să vă fie de folos în diagnosticarea şi tratarea bolii acestuia. 7) Nu judecaţi pacientul şi faptele acestuia. El are nevoie de o persoană în care să aibă încredere şi nu una de care să-i fie ruşine sau frică. 8) Încercaţi să-i înţelegeţi motivaţia pentru alegerile sale fără a pune în faţă modul dvs. de rezolvarea a problemei. Nu sunteţi aceeaşi persoană cu el, condiţiile de viaţă sunt diferite. 9) Acceptaţi necondiţionat pacientul cu toate problemele lui, chiar dacă nu sunteţi de acord cu el. 10) Renunţaţi la prejudecăţi. 616


11) Fiţi congruent cu pacientul. Un medic neatent, distrat de la problemele pacientului scade încrederea acestuia în doctor. 12) Nu utilizaţi ameninţări cu agravarea bolii ca motivare a pacientului în respectarea indicaţiilor medicale. Faceţi-l pe pacient să vadă consecinţele nedorite ale nerespectării tratamentului. 13) Încercaţi să-i explicaţi consecinţele modului său de acţiune. „Ce credeţi, regimul pe care l-aţi urmat până acum v-a ajutat sau nu? Veţi observa o schimbare dacă continuaţi cu acest regim? Haideţi să vedem ce-i de făcut.” 14) Motivaţi-vă pacientul în menţinerea comportamentelor sănătoase prin stabilirea împreună cu el, a unui plan de tratament. „Medicii vă pot ajuta, ghida, dar când mergeţi acasă sunteţi propriul dvs. medic. Ce puteţi dvs. face pentru dvs este foarte important.” 15) Stabiliţi împreună cu pacientul dvs. scopuri pe termen lung şi pe termen scurt care să fie realizabile. În loc de „Trebuie să slăbiţi” sau „Renunţaţi la grăsimi” încercaţi să stabiliţi scopuri de tipul „Renunţaţi la chiftelele de luni, marţi şi miercuri şi încercaţi să le mâncaţi doar o dată pe săptămână” sau „În următoarea lună propunem ca scop pierderea a 2 kg, ” 16) Felicitaţi pacientul atunci când are rezultate bune. 17) Când propuneţi o schimbare în stilul de viaţă a pacientului discutaţi cu el această schimbare în termeni de dezavantaje şi avantaje. 18) Renunţaţi la limbajul medical atunci când povestiţi cu pacientul. Încercaţi să utilizaţi acelaşi limbaj cu el. 19) Verificaţi care sunt aşteptările pe care pacientul le are de la tratament şi corectaţi-le când acestea nu sunt conforme cu realitatea. Astfel creşteţi aderenţa la tratament. 20) Fiţi amabil, politicoşi, sinceri cu pacienţii dvs. Încercaţi că creaţi o atmosferă degajată, de acceptare, în care acesta să nu se simtă ameninţat, judecat. 21) Oferiţi informaţii atunci când sunt cerute sau necesare. 22) Oferiţi suport şi sprijin pacienţilor, lucraţi în echipă cu aceştia.

617


11.8. TEHNICI DE MODIFICARE A COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR LA PERSOANELE CU OBEZITATE [26] 1. 2. 3. 4.

Daţi atenţie şi comportamentului alimentar, nu doar greutăţii pacienţilor. Sfătuiţi-i să adopte şi să respecte un program al meselor şi gustărilor. E de preferat să mănânce întotdeauna în acelaşi loc. Eliminarea oricărei alte activităţi în timpul mesei (TV, citit, scris, etc.), pentru a preveni alimentaţia automată, involuntară. 5. Eliminarea platourilor şi servirea unei singure porţii o dată. 6. Nu se mănâncă tot din farfurie. 7. Masa se părăseşte după ce se termină de mâncat. 8. Cumpărăturile se fac când persoana este sătulă. 9. Este bine a întocmi liste pentru cumpărături. 10. De preferat a cumpăra alimente ce trebuie gătite. 11. A nu se ţine alimente problemă la loc vizibil (alune, sărăţele, chipsuri, bomboane, etc). 12. Să se facă distincţie între foame şi poftă; ne opunem sau ignorăm poftele. 13. Se rezistă impulsului de a mânca; persoana poate face altceva în loc să mănânce (plimbare, citit, spălat vase, mers în vizită, etc.) 14. Regulile alimentaţiei sănătoase se urmează şi în afara locuinţei (restaurant, petreceri, vizite, etc.). 15. Se identifică factorii declanşatori ai comportamentului alimentar –(ex. stres, supărare, plictiseală, îndemnurile altor persoane, etc.). 16. Persoana este învăţată să se pregătească înainte pentru situaţiile de risc (planificarea meselor). 17. Nu se consumă alcool înainte de masă, pentru a evita apariţia senzaţiei de foame şi a alimentaţiei exagerate. 18. Stabilirea de obiective realiste. 19. Se adoptă metoda paşilor mici : obiceiurile se schimbă treptat, nu se introduce mai mult de o schimbare, maximum două, de comportament la un moment dat. 20. Renunţarea la gândirea “totul sau nimic”. 21. Atâta timp cât excepţiile alimentare nu devin o regulă, acestea se tolerează. 22. Se priveşte din punctul de vedere al avantajelor pe care le aduce pe termen lung controlului alimentar şi o alimentaţiei sănătoase. 618


23. Este bine a se aplica tehnicile de control ale alimentaţiei şi de creştere a activităţii fizice. 24. Cel mai greu de suportat sunt primele 2-3 săptămâni, după aceea totul devine obicei. 25. Este de preferat a fi evitate situaţiile stresante, cu consum emoţional pentru a evita supraalimentarea. Referinţe: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14.

Simu D. Alimentaţia sănătoasă. În Hâncu N, Vereşiu IA – Diabetul zaharat, Nutriţia şi Bolile metabolice. Ed. Naţional, 1999: 56-71 Ricciardelli LA, McCabe MP. Childrens’ body image concerns and eating disturbance: a review of the literature. Clinical Psychology Review, 2001; 21: 325-344 Fairburn G.C., Overcoming binge-eating, The Guilford Press, New-York, 1995 Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, Ediţia a IV-a, Editura Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, 2003 Stunkard A, Kelly Costello Allison. Two form of disordered eating in obesity: binge eating and night-eating. International Journal of Obesity, 2003; 27: 1-12 Cerú-Björk C, Andersson I, Rössner S. Night eating and nocturnal eating – two different similar syndromes among obese patients? International Journal Of Obesity, 2001; 25: 365-372 Corby M.K., O’Neil P. M., Laura Pawlow. Changes in food cravings during low-calorie and very-low calorie diets. Obesity, 2006, Vol.14, No. 1 Bratman S., Knight D. Health food junkies, Overcoming the obsession with healtful eating. New York, Broadwaz Books, 2000 Zamora C.M.L et all, Orthorexia nervosa. A new eating behavior disorder?, Actas Esp psiquiatr, 2005, 33 (1): 66-68 Weller G., Cordery H., Corstorpine E., Hinrichsen H., Lawson R., Mountfors V., Russell K., Cognitiv Behavioral Therapy for Eating Disoreders – A Comprehensive Treatment Guide, Cambridge University Press, 2007 David D, Tratat de psihoteraii cognitive şi comportamentale, Ed. Polirom, 2006 Cottraux J. Terapiile cognitive. Ed. Polirom, 2003 Scott M, Reid M. Life stress and major depression. Curent Directions in psychological science, 2009, 18: 68-72 Ouwens MA, van Strien T, van Leeuwe JFJ, Possible pathway between depression, emotional and external eating. A structural equation model, Appetite, 2009, 53: 245-248

619


15. Tice DM, Bratslavsky E, Baumeister RF, Emotional distress regulation takes precedence over impulse control: If you feel bad, do it!,Journal of Personality and Social Psychology. Vol 80(1), Jan 2001, 53-67 16. Marcus MD, Wingg RR, Ewing L, Kern E, Gooding W, McDermott M, Psychiatric disorders among obese binge eaters, International Journal of Eating Disorders, 1990, 9:69-77 17. Webber EM, Psychological characteristics of binging and nonbingeing obese women, Teh Journal of Psychology, 1994, 128:339-351 18. Ivezaj V, Saules K, Hoodin F, Alschuler K, Angellela NE, Collings A, Saunders-Scott S, Wiedemann AA. The relation between binge eating and weight status on depression, anxiety and body image among a diverse college sample: A focus on Bi/Multiracial women. Eating Brhaviors, 2010, 11:18-24 19. Garner DM, Olmstead MP, Polivy J. Developement and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia and bulimia, International Journal of Eating Disorders, 1983, 2:15-34 20. Bizeul C, Brun JM, Rigaud M. Depression influenced the EDI scores in anorexia nervosa patients. European Psychiatry, 2003, 18: 119-123 21. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Stuart, 1962 22. Newark CS, Frerging RA, Cook L, Newark L. Endorsement of Ellis’ irrational beliefs as a function of psychopathology. Journal of clinical psychology, 1973, 29:200-302 23. Dryen W. Reason and emotion in psychotherapy: Albert Ellis. The British Journal of Psychiarty, 1994, 165:131-135 24. David D, Lynn SJ, Ellis A, Rational and irrational beliefs. Research, theory and clinical practice, Oxford University Press, 2010 25. Dryden W, Neenan M. The rational emotive behavioural approach to therapeutic change. Sage Publications, 2004 26. Blackburn I.M., Twaddle V. Cognitive Therapy In Action, A Practitioner’s Casebook. A Condor Book Souvenir Press (LTD), Canada, 1996 27. Miclea S, Pop M, Tehnici de modificare a comportamentului alimentar, în Hâncu N., Vereşiu IA, Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice. Manual clinic pentru medicii de familie, Editura Naţional, 1993

620

Tulburări de nutriţie

12. TULBURĂRI DE NUTRIŢIE Gabriela Ghimpeţeanu În acest capitol sunt prezentate principalele tulburări de nutriţie. La modul general, termenul de malnutriţie defineşte toate deficienţele, cantitative şi calitative, ale nutriţiei. Astfel că, teoretic, include atât tulburările prin deficit (subnutriţie), cât şi cele prin exces (supranutriţie, obezitatea fiind o formă de malnutriţie), dar şi alterările din punct de vedere nutritiv. Practic însă, termenul de malnutriţie este utilizat în sensul de subnutriţie şi defineşte în mod special malnutriţia proteincalorică, care este discutată în detaliu. Hipovitaminozele şi deficitele minerale sunt tulburări calitative nutriţionale şi constituie aspecte importante ale patologiei nutriţionale. În general aceste tulburări nutritive apar în condiţiile unei alimentaţii deficitare, unilaterale şi pot fi remediate prin adoptarea unei alimentaţii complete şi de bună calitate, la care se poate adăuga suplimentare de vitamie sau minerale. În unele situaţii, există afecţiuni organice care pot interfera cu metabolismul vitaminelor şi mineralelor, caz în care determinarea şi rezolvarea cauzei sunt obligatorii, doar optimizarea nutriţiei fiind insuficientă.

Cuprins 12.1. Malnutriţia 12.2. Hipovitaminozele 12.3. Deficitul mineral 12.1. MALNUTRIŢIA Starea de nutriţie reprezintă un determinant major al stării de sănătate, un status nutriţional optim având drept consecinţe promovarea sănătăţii şi stării de bine şi asigurând dezvoltarea normală a individului şi o calitate superioară a vieţii. Nutriţia optimă caracterizează indivizii a căror siguranţă a hranei este asigurată, aceştia urmând diete adecvate, echilibrate şi prudente. Siguranţa hranei se defineşte ca accesul fizic şi economic al tuturor, şi în orice moment, la provizii disponibile, suficiente şi sigure de hrană adecvată nutriţional pentru dezvoltarea normală fizică şi psihică, şi o viaţă sănătoasă şi activă.[1] 621


În accepţiuni mai largi, termenul de malnutriţie include toate abaterile de la starea de nutriţie optimă, cuprinzând atât tulburările prin deficit (subnutriţie, malnutriţie), cât şi cele prin exces (supranutriţie, obezitatea fiind o formă de malnutriţie). Frecvent însă, termenii de malnutriţie şi subnutriţie sunt utilizaţi pentru a desemna malnutriţia protein-calorică. Supranutriţia (Supraalimentaţia) este caracterizată printr-un consum excesiv de alimente, în special de macronutrienţi, asociat cu sedentarism, fumat, stres şi abuz de alcool. Consecinţele sunt reprezentate de prevalenţa crescută a bolilor netransmisibile (bolile cronice), datorate excesului de macronutrienţi şi deficitului de micronutrienţi. Bolile netransmisibile (BNT) asociate dietei şi aportului de nutrienţi sunt: obezitatea, hipertensiunea arterială, ateroscleroza, boala coronariană, infarctul miocardic, boala cerebrovasculară, diabetul zaharat tip 2, osteoporoza, ciroza hepatică, cariile dentare şi cancerele induse nutriţional – de colon, de sân şi de stomac. [2] BNT sunt frecvente în ţările dezvoltate, iar prevalenţa lor este în creştere în cele în curs de dezvoltare. Se estimează că până în 2020, BNT vor fi responsabile de 57% din morbiditatea globală. [3] Actualmente, 80% din decesele din ţările cu venituri mici şi medii sunt determinate de BNT. [4] Factorii de risc pentru BNT sunt: • factori sociali (statusul socioeconomic, obiceiurile culturale, factori de mediu); • factori comportamentali (fumat; consum de alcool; sedentarism; diete cu conţinut inadecvat de fibre şi micronutrienţi, dar hipercalorice, cu exces de grăsimi mai ales saturate şi trans, colesterol, zaharuri şi sare); • factori biologici (dependenţa de fumat, alcool, dislipidemia, insulinorezistenţa, obezitatea, hipertensiunea arterială). Malnutriţia (Nutriţia de tranziţie) este caracteristică indivizilor şi comunităţilor cu istoric de nesiguranţă a hranei, care în prezent se confruntă cu abundenţa alimentelor savuroase, coexistând cazuri de sub- şi supranutriţie. Coexistenţa subnutriţiei şi supranutriţiei creează o dublă povară asupra sistemelor de sănătate: bolile infecţioase şi BNT, exacerbate de pandemiile de HIV/SIDA şi tuberculoză. Nutriţia de tranziţie reprezintă modificarea patternului alimentar prin trecerea de la o dietă tradiţională normocalorică, bogată în fibre, la una hipercalorică, bogată în general în grăsimi şi glucide 622


rafinate, deficitară în micronutrienţi. Globalizarea, caracterizată prin urbanizare, aculturalizare, schimb de informaţii şi comerţ, a dus la apariţia rapidă a nutriţiei de tranziţie în ţările în curs de dezvoltare, însoţită de emergenţa BNT. [5] Există dovezi puternice care susţin legătura dintre deficitele şi excesele nutriţionale (sau doar ale anumitor nutrienţi), şi apariţia BNT, cu utilitate în prevenţia şi tratamentul acestora. Aceste certitudini au dus la apariţia a numeroase seturi de recomandări şi ghiduri nutriţionale pentru a limita apariţia BNT induse nutriţional. Subnutriţia (Foametea) reprezintă statusul nutriţional precar caracteristic indivizilor ce trăiesc în condiţii de nesiguranţă a hranei (foamete), ce este datorat sărăciei, ignoranţei, situaţiei politice nesigure, instabilităţii sociale sau războaielor, şi este caracterizat prin dezvoltare fizică şi intelectuală compromisă, afectarea sistemului imunitar, creşterea prevalenţei bolilor infecţioase şi perpetuarea cercului vicios al subnutriţiei, subdezvoltării şi sărăciei. Factorul primar care determină subnutriţia este aportul caloric inadecvat. Se estimează că 243 de milioane de adulţi din ţările cu economie în tranziţie sunt sever subnutriţi, având un indice de masă corporală sub 17kg/m2 . [6] Cauzele subnutriţiei pot fi următoarele: • Înfometarea determinată de disponibilitatea sau accesul inadecvat la alimente datorită sărăciei, războaielor, foametei sau divergenţelor; • Restricţia voluntară a aportului caloric din diverse motive, inclusiv psihologice (ex. anorexia nervoasă); • Afecţiuni intestinale (inclusiv infecţioase) şi infestări parazitare care pot determina malabsorbţia nutrienţilor; • Patologie gravă neasociată funcţiei digestive (infecţii, boli inflamatorii, neoplazii, insuficienţe organice) care determină augmentarea catabolismului tisular. Indiferent de cauză, consecinţele subnutriţiei sunt aceleaşi şi includ: reducerea rezervelor adipoase, atrofie musculară şi a organelor viscerale (cu excepţia creierului şi ţesutului nervos). Gradul de emaciere variază, depinzând de vârstă, sex, activitate fizică, suficienţa aportului altor nutrienţi, prezenţa infecţiei sau statusul. Pierderea ţesuturilor asociată cu deficitul specific al unor micronutrienţi compromite imunitatea şi predispune individul periodic la infecţii. Subnutriţia are consecinţe funcţionale asupra majorităţii organelor şi sistemelor. 623


Malnutriţia protein–calorică Malnutriţia protein-calorică (MPC) este cea mai importantă afecţiune nutriţională în ţările în curs de dezvoltare, în special datorită impactului asupra creşterii şi dezvoltării, şi mortalităţii infantile. În ţările dezvoltate, MPC se poate observa la bolnavii cronici, vârstnici, pacienţi spitalizaţi sau cu dizabilităţi. MPC poate rezulta din aportul inadecvat de proteine, de calorii, sau ambele. Dintre cauzele MPC se pot enumera: • Cauze primare: aport alimentar insuficient (caloric, proteic sau de micronutrienţi), aport de proteine de calitate inferioară, sărăcie, provizii reduse; • Factori biologici: malnutriţia gravidelor, boli infecţioase; • Factori de mediu; condiţii de viaţă insalubre, depozitarea hranei în condiţii improprii supraaglomeraţia, calamităţi, războaie. Diagnostic Caracteristicile clinice, biochimice şi fiziologice ale pacienţilor cu MPC depind de severitatea bolii, vârsta pacientului, prezenţa altor deficite nutriţionale sau infecţii, predominanţa deficitului energetic sau proteic. Clasificarea malnutriţiei protein-calorice se face în funcţie de următoarele determinări antropometrice standard. [7](Tabelul 12.1.) Tabelul 12.1. Clasificarea malnutriţiei protein-calorice [după 7]

Malnutriţie Protein-Calorică Copii

Uşoară

Moderată

Severă

Greutate pentru înălţime (deficit=emaciere) % din standard Înălţime pentru vârstă (deficit=nanism) % din standard Adulţi Greutate/Înălţime, % din standard Pliul tricipital, % din standard Indice de Masă Corporală (kg/m2)

80-89

70-79

90-94

85-89

<70 sau cu edem <85

90-95 60-90 17.0-18.4

80-90 40-60 16.0-16.9

<80 <40 <16.0

Deficitul de proteine sau de calorii poate să ducă la cele două sindroame clasice: marasm – prin deficitul primar energetic şi kwashiorkor – prin deficitul primar proteic. Frecvent, tabloul clinic este mixt (kwashiorkor marasmic), astfel încât termenul de malnutriţie protein-calorică poate fi utilizat 624


pentru a desemna întregul spectru al subnutriţiei. Marasmul şi kwashiorkorul sunt sindroame de malnutriţie care afectează în principal copiii, au manifestări clinice diferite, dar sunt frecvent asociate, astfel că de multe ori nu se poate stabili deficitul predominant. (Tabelul 12.2.) Tabelul 12.2. Tabloul clinic al marasmului şi kwashiorkorului [după 8,9]

Marasm

Kwashiorkor

Emaciere severă Absenţa edemului Ţesut subcutanat minim Atrofie musculară severă Albumină serică cvasinormală

Emaciere uşoară Edem Ţesut subcutanat prezent Atrofie musculară variabilă Albumină serică scăzută Hepatomegalie cu steatoză Prevalenţă crescută a infecţiilor

Este dificil de estimat magnitudinea globală a MPC, deoarece cazurile uşoare nu sunt întotdeauna înregistrate şi nu primesc îngrijire medicală. Majoritatea cazurilor de subnutriţie există în ţările în curs de dezvoltare, unde MPC afectează în principal copiii mici şi preşcolarii şi reprezintă cauza principală de retard de creştere. În ţările în curs de dezvoltare, aproximativ 26% din copiii sub 5 ani sunt moderat/sever subponderali, 34% au nanism şi 13% sunt emaciaţi. [8] În ţările industrializate, MPC afectează în special copiii din categoriile socioeconomice inferioare, vârstnicii care locuiesc singuri, adulţii dependenţi de droguri şi alcool, persoane cu boli cronice care işi reduc aportul alimentar. La adulţi, există unii indicatori ce conferă risc crescut de a dezvolta MPC: scădere ponderală (recentă sau de durată), anorexie sau scăderea apetitului, greaţă şi vărsături recurente, diaree recurentă, slăbiciune, apatie şi reducerea activităţii fizice, febră recurentă şi infecţie, traumatisme sau intervenţii chirurgicale recente, polimedicaţie, consum de droguri, stres social, handicapuri (orbire, amputaţii, etc). [9] Clasic, formele uşoare şi moderate de MPC sunt însoţite de scădere ponderală de peste 5% din greutate într-o lună, sau de peste 10% în 6 luni la adulţi, iar la copii când greutatea pentru vârstă este sub 80% din standard. La copii, retardul de creştere este trăsătura clinică cea mai precoce a MPC. Unele aspecte clinice al MPC sunt sugestive, dar practic întregul organism este afectat. (Tabelul 12.3.). 625


Tabelul 12.3. Tabloul clinic al MPC

• • • • • • •

Semne generale: creştere deficitară, reducerea ţesutului subcutanat, edem, atrofie musculară Piele: uscată, cu descuamări, dermatită exfoliativă, alterarea pigmentării Păr: friabil, tern, depigmentat sau roşiatic Unghii: fisurate, cu striaţii transversale Buze: cheilită Limbă: atrofia papilelor linguale Abdomen: distensionat, hepatomegalie

Examinările de laborator pot să nu fie concludente în cazurile de MPC uşoare şi moderate. Aportul proteic redus poate să ducă la excreţie urinară redusă de azot şi creatinină, reducerea nivelului aminoacizilor plasmatici ramificaţi, scăderea concentraţiei albuminei şi transferinei, reducerea numărului de limfocite. În cazurile de MPC severă, toate sistemele proteice de transport sunt reduse (ex. transferina, ceruloplasmina, proteinele ce leagă cortizolul, tirozolul, α şi β-lipoproteinele), concentraţia unor enzime diminuă (ex. amilaza, pseudocolinesteraza, fosfataza alcalină), iar nivelul transaminazelor serice poate creşte. Fiziopatologia MPC MPC se dezvoltă în câteva săptămâni sau luni de zile de deprivare, permiţând mecanismelor biologice de adaptare să intre în funcţiune: • reducerea metabolismului (prin scăderea cheltuielilor energetice totale, reducerea activităţii fizice şi diminuarea turn-overului proteic); • modificări endocrine (scăderea nivelului seric al hormonilor T3 şi T4, insulinemiei şi IGF-1 şi creşterea nivelului adrenalinei); • reducerea funcţiei renale şi hepatice(reducerea frecvenţei cardiace, a debitului cardiac şi tensiunii arteriale, scăderea fluxului plasmatic renal şi a filtrării glomerulare); • deprimarea sistemului imun (depleţie de limfocite, scăderea fracţiunilor complementului, alterări ale citokinelor). La copii, manifestările kwashiorkorului şi marasmului sunt legate de nivelul seric al cortizolului, insulinei şi hormonului de creştere (STH). [10] Atât restricţia calorică, cât şi cea proteică reduce nivelul circulant al IGF1(Insulin Growth Factor-1), somatomedină cu rol anabolic. [11] La cei cu marasm, nivelul scăzut al insulinemiei şi crescut al cortizolemiei şi hormo

626


nului de creştere, duc la creşterea degradării proteinelor musculare în scopul furnizării de aminoacizi pentru sinteza de albumină şi proteine de fază acută, dar cu preţul atrofiei musculare, fără edem. În cazul kwashiorkorului, creşterea insulinemiei şi scăderea nivelului cortizolului şi STH, cruţă degradarea proteinelor musculare, cu sinteză insuficientă de albumină şi edem cu godeu pozitiv, dar cu atrofie musculară variabilă. Cercetări recente au arătat că raportul dintre nivelul receptorului solubil de leptină (în exces în malnutriţie) şi leptinemie poate fi utilizat ca marker al statusului nutriţional la copii în perioada de recuperare după MPC, cu valoare superioară IGF-1. Receptorul are efect modulator asupra leptinei şi participă la mecanismele adaptative. [12] În principal, mecanismele de compensare a deficitului caloric tind să conserve proteinele organismului, iniţial prin reducerea cheltuielilor energetice totale, şi ulterior prin degradarea ţesutului adipos. În final vor fi utilizate şi proteine în scop energetic, cu reducerea masei slabe, dar cu prezervarea proteinelor viscerale. Există o relaţie inversă între masa slabă şi eficienţa retenţiei proteinelor alimentare. Pe măsura infometării şi degradării masei slabe, rata de depleţie proteică se reduce, concomitent cu creşterea retenţiei proteinelor alimentare. [13] Managementul MPC se face în funcţie de severitate. În formele uşoare sau moderate de MPC, rezolvarea factorilor precipitanţi şi creşterea aportului proteic şi caloric, în funcţie de înălţimea actuală la copii şi de greutatea ideală la adulţi, este considerat suficient. Suplimentarea anumitor nutrienţi se asigură doar dacă există semne specifice de deficit al unora dintre aceştia. Corectarea acestor forme se poate realiza în condiţii de ambulator, prin asigurarea unei diete cu alimente uşor digerabile, dense energetic, cu proteine de calitate superioară şi micronutrienţi adecvaţi. Obiectivele aportului alimentar sunt de dublare a consumului de proteine (de la recomandările de 0.8g proteine /kg la 1,5g/kg) şi creşterea de 1,5 ori a aportul caloric recomandat. Cazurile severe de MPC sunt însoţite de mortalitate crescută (40%), în special datorită infecţiilor, de aceea se recomandă îngrijirea acestor pacienţi în spital. Strategiile terapeutice în aceste situaţii cuprind: • Rezolvarea situaţiilor ameninţătoare de viaţă precum: - Dezechilibrele hidro-electrolitice: hipoosmolaritate cu hipo627


sodemie moderată şi exces de Na+ intracelular, depleţie intracelulară de K+ fără hipopotasemie, acidoză metabolică uşoară sau moderată, hipocalcemie, scăderea magneziului din organism, cu sau fără hipomagnezemie, - Deficit sever de vitamina A, - Infecţii, - Tulburări hemodinamice: insuficienţă cardiacă sau edem pulmonar după rehidratare intravenoasă, anemie severă, - Anemie severă: se tratează doar când hemoglobina este sub 4g/dl, - Hipotermie, - Hipoglicemie. • Restabilirea statusului nutriţional fără perturbarea homeostaziei; • Reabilitare nutriţională. Reechilibrarea lichidiană se realizează dacă este posibil pe cale orală sau pe sondă nazo-gastrică, astfel încât să permită o diureză de 200ml/24la copii şi de 500ml/24h l adulţi. Există săruri de rehidratare orală special formulate pentru malnutriţi (cu conţinut redus de sodiu), precum ReSoMal (Rehydration Solutions for the Malnourished), care se resuspendă în 2 litri de apă şi conţine glucoză, electroliţi şi minerale în proporţie optimă pentru aceşti pacienţi. Dacă după 4 ore starea de hidratare nu se ameliorează şi pacientul prezintă vărsături repetate, distensie abdominală, hipovolemie şi şocul este iminent, se trece la abord intravenos, cu utilizarea de soluţii hipoosmolare (200-280mOsm/l), administrarea de sodiu nu trebuie să depăşească 3mmoli/ kg/zi, potasiul se poate administra doar după reluarea diurezei, şi nu se va depăşi doza de 6mmoli/kg/zi. Aportul de glucoză trebuie să asigure 15-30kcal/ kg/zi. Pacienţilor cu hipoproteinemie severă (<30 g/l), anurie şi semne de hipovolemie sau şoc iminent, li se va administra plasmă, 10 ml/kg în 1 - 2 ore, şi apoi un amestec glucoză 5%/plasmă în raport 2:1, cu un ritm de 20 ml/kg/ oră, ce duce la creşterea concentraţiei proteinelor plasmatice cu 5-10g/l. [11] Hipocalcemia poate să apară secundar deficitului de magneziu, în aceste situaţii fiind necesară suplimentarea ambelor. Deficitul de vitamina A trebuie corectat imediat prin administrarea de doze mari de vitamină A oral/intramuscular, şi în continuare pe toată durata tratamentului, pentru a preveni apariţia xeroftalmiei ce duce la cecitate. Infecţiile sunt frecvent letale la pacienţii cu MPC, iar atunci când se 628


suspicionează, necesită administrare de antibiotice în funcţie de etiologia presupusă. Nu se administrează antibiotice profilactic datorită compromiterii sistemelor de metabolizarea a medicamentelor. Tulburările hemodinamice din MPC severă se pot datora anemiei severe, în timpul sau după hidratarea intravenoasă, la scurt timp după introducerea unor diete hiperproteice, hipercalorice sau cu exces de sodiu, condiţii ce pot conduce la insuficienţă cardiacă, edem pulmonar şi pneumonii secundare infecţioase. In caz de anemie, transfuziile pot pune în pericol viaţa pacienţilor cu MPC severă, de aceea se indică doar la cei cu anemie severă, cu hemoglobină sub 4g/l, hematocrit sub 12%, semne de hipoxie sau insuficienţă cardiacă iminentă. În aceste cazuri pot fi folosite doze mici de diuretic (furosemid 10mg intravenos sau intramuscular). Nu se administrează niciodată diuretice pentru tratamentul edemelor din kwashiorkor! Hipotermia (temperatură sub 35,50C) şi hipoglicemia (glicemie plasmatică sub 60mg/dl) pot să apară datorită perturbării termoreglării, absenţei substratului energetic şi infecţiilor severe. Corectarea lor se va face prin administrarea de soluţii orale de glucoză. Restabilirea rapidă a statusului nutriţional în condiţii de siguranţă se va face prin administrarea de formule dietetice lichide per os sau pe sondă nazo-gastrică, sau la cei cu apetit rezonabil, prin aport de alimente solide dense în nutrienţi de calitate uşor digerabili. Se indică proteine cu valoare biologică crescută, mai ales din lapte, ouă, carne, peşte, soia, şi se administrează suplimente de vitamine şi minerale peste recomandările zilnice standard. Adaosul de ulei poate fi folosit pentru creşterea valorii calorice a dietelor. Adulţii şi adolescenţii necesită iniţial un aport caloric şi proteic adaptat vârstei – 45kcal/ kg/zi şi 0,75g proteine/kg/zi la adolescenţi, şi 40kcal/kg/zi şi 0,6g proteine/ kg/zi la adulţi, urmat de creşterea treptată a aportului caloric de 1,5 ori şi a celui proteic de 3-4 ori până la sfârşitul primei săptămâni. Iniţial, dieta poate să nu determine o creştere ponderală, sau poate produce chiar scăderi prin dispariţia edemelor, dar după 5-15 zile apare o creştere rapidă în greutate, mai lentă în cazul pacienţilor cu marasm. [14] Etapa finală reprezentată de reabilitarea nutriţională începe după 2-3 săptămâni, şi implică reintroducerea în dietă a alimentelor tradiţionale. Între mese sau noaptea se pot administra preparate lichide cu vitamine şi minerale. Anumite caracteristici ale pacienţilor cu MPC severă sunt asociate cu 629


un pronostic nefast[7]: • Vârsta < 6 ani sau ≥ 65 ani; • Deficite semnificative ale greutăţii pentru vârstă > 40% sau ale greutăţii pentru înălţime > 30%; • Infecţii, mai ales bronho – pneumonii, rujeolă sau septicemie; • Proteine serice totale ≤ 3g/dl; • Anemie severă cu semne de hipoxie; • Hipoglicemie; • Hipotermie; • Şoc hipovolemic sau semne de insuficienţă cardiacă sau respiratorie; • Comă, stupoare sau alte modificări ale stării de conştienţă; • Deshidratare severă cu diselectrolitemii. Criterii de recuperare Încheierea prematură a terapiei creşte riscul recurenţei MPC. Recuperarea nutriţională completă se poate realiza în 3-4 luni. Criteriul practic de declarare a recuperării nutriţionale după MPC este reprezentat de recâştigul ponderal, până la atingerea greutăţii corespunzătoare înălţimii sau al unui IMC normal. Repleţia proteinelor corporale se evaluează cel mai bine prin indicatorii compoziţiei corporale precum indexul creatinină-înălţime [15], dar când această determinare nu este posibilă, se continuă terapia nutriţională timp de o lună după atingerea greutăţii normale la cei cu forme edematoase de MPC, sau timp de 15 zile la pacienţii marasmici după recuperarea ponderală. Evaluarea echilibrului azotat (diferenţa dintre cantitatea de azot alimentar ingerată şi cea excretată din organism) poate fi utilă pentru estimarea nivelului catabolismului şi monitorizarea răspunsului la tratament. [14] Un gram de azot reprezintă aproximativ 30 grame de masă slabă (Tabelul 12.4.). Tabelul 12.4 Indexul creatinină-înălţime şi echilibrul azotat [după 14]

Index creatinină-înălţime = excreţia de creatinină observată/excreţia de creatinină aşteptată x greutatea ideală pentru înălţime, Unde excreţia aşteptată = 18mg/kg la femei şi 23mg/kg la bărbaţi 60-80% = depleţie moderată a masei musculare <60% = depleţie severă a masei musculare Echilibrul azotat = azotul alimentar(g proteine/6.25) – (azotul urinar + 4g)

630


Strategiile pentru prevenirea malnutriţiei necesită o abordare multisectorială ce implică producţia de alimente, distribuţia lor şi asigurarea securităţii hranei, medicină preventivă, educaţie, dezvoltare socială şi ameliorarea situaţiei economice. La nivel naţional şi regional, prevenirea şi controlul eficient al MPC implică acţiuni susţinute de eradicare a cauzelor subiacente malnutriţiei. 12.2. HIPOVITAMINOZELE În condiţiile actuale de creştere a consumului de alimente (în special alimente fortificate, dar şi suplimente alimentare) şi consecutiv a prevalenţei obezităţii, este necesară cunoaşterea acelor circumstanţe în care pot încă să apară deficite de micronutrienţi. O dietă bogată în calorii nu este întotdeauna şi bogată în nutrienţi, un exemplu clasic fiind cel al alimentelor de tip „fastfood” bogate în grăsimi, dar sărace în vitamine şi minerale. Hipovitaminozele pot să apară în general în condiţiile unei diete inadecvate ca şi conţinut în micronutrienţi sau când aceştia nu pot fi utilizaţi adecvat în organism (defecte ale absorbţiei intestinale, defecte metabolice, de stocare sau excreţie). Hipovitaminozele unice de cauză alimentară sunt rare, deoarece dietele dezechilibrate duc la deficite polivitaminice interconectate, unele vitamine fiind implicate în metabolismul celorlalte. Pot interveni şi factori exogeni care să accentueze efectele biologice nefaste ale unei diete precare, precum consumul excesiv de alcool care impietează absorbţia unor vitamine (tiamina şi riboflavina) sau accelerează degradarea altora (Vitamina B6). Laxativele şi diureticele utilizate frecvent la persoane vârstnice duc frecvent la hipovitaminoze induse medicamentos.[1] Manifestările clinice ale hipovitaminozelor se instalează treptat, simptomele precoce precum oboseala, slăbiciunea, fiind nespecifice. În această fază incipientă examenul obiectiv nu poate stabili cu certitudine diagnosticul, semnele patognomonice apărând în deficitele severe şi prelungite. Intervalul de timp până la apariţia hipovitaminozelor în condiţii de deprivare este variabil: deficitul vitaminelor hidrosolubile apare de obicei în câteva săptămâni şi după o perioadă mai lungă în cazul vitaminelor liposolubile.

631


12.2.1 Deficitul vitaminelor liposolubile Deficitul de vitamina A Depleţia depozitelor de vitamină A apare la un adult sănătos la 1-2 ani de la sistarea consumului de alimente ce conţin această vitamină, dar mult mai rapid la copii. Peste 100 de milioane de copii din lume au diverse grade de hipovitaminoză A, fiind susceptibili la boli infecţioase şi cecitate. În ţările în curs de dezvoltare, la copiii cu deficit de vitamina A, rujeola poate fi fatală, cauzele de deces fiind pneumonia sau diareea severă. [2, 3] Suplimentele de vitamină A pot proteja împotriva complicaţiilor unor infecţii severe precum malaria, rujeola [4], afecţiuni pulmonare şi HIV, mai ales în ţările subdezvoltate unde acest deficit este frecvent.[5] Unul din primele semne ale hipovitaminozei A care permite diagnosticarea precoce a deficitului este reprezentat de cecitatea nocturnă. Capacitatea ochiului de a se adapta la variaţiile luminii depinde de rodopsină, pigmentul fotosensibil de la nivelul celulelor cu con şi bastonaş din retină. Rodopsina este alcătuită din retinal şi o proteină numită opsină. În condiţiile unui deficit de vitamina A, rodopsina nu se poate sintetiza, iar celulele cu con şi bastonaş din retină devin foarte sensibile la variaţiile luminii, cu cecitate nocturnă consecutivă.[6] Pe lângă cecitatea nocturnă, deficitul de vitamină A poate duce la cecitate completă prin afectarea corneei, cu apariţia xeroftalmiei, ce reprezintă prima cauză de cecitate la copii în lume. Această afecţiune se instalează treptat; iniţial apare xeroza corneeană, corneea devenind dură şi uscată, şi ulterior keratomalacia, înmuierea corneei cu cecitate ireversibilă. Deficitul vitaminei A la nivelul altor epitelii şi mucoaselor poate determina manifestări diverse. La nivelul epidermului se formează celule epiteliale plate şi uscate care încep să secrete cheratină, o proteină dură, inflexibilă, care intră în structura părului şi unghiilor, dar care nu există în mod obişnuit la nivelul mucoaselor şi tegumentelor, proces numit cheratinizare. Cheratinizarea patologică poate fi localizată la mai multe niveluri: • Ocular: corneea devine dură şi uscată cu apariţia xeroftalmiei, are loc uscarea canalului lacrimal, şi apariţia consecutivă de infecţii oculare. În deficitele grave poate să ducă la cecitate. • Tractul respirator: cu pierderea cililor şi uscarea epiteliului ciliat de la nivelul căilor respiratorii superioare şi distrugerea barierei de protecţie 632


• Tractul gastro-intestinal: apariţia xerostomiei, cu fisuri la nivelul mucoasei bucale şi infecţii consecutive prin uscarea epiteliului glandelor salivare. Secreţiile digestive se reduc prin afectarea celulelor mucipare, cu afectarea digestiei şi absorbţiei. • Tractul genito-urinar: afectarea epiteliilor la acest nivel determină infecţii de tract urinar, infecţii vaginale, formarea de calculi. • Pielea: devine uscată, se descuamează, cu apariţia unei erupţii papulare în jurul foliculilor piloşi, afecţiune numită hipercheratoză foliculară. • Formarea dinţilor: dezvoltarea necorespunzătoare a ameloblaştilor, organe care formează smalţul dentar. Deficitul de vitamina D Printre factorii care predispun la deficitul de vitamină D se enumeră: absenţa perioadelor însorite, culoarea închisă a pielii, perioada de alăptare, consum de lapte nefortificat. Deficitul de vitamină D generează deficit de calciu prin încetinirea sintezei proteinei care leagă calciul la nivel intestinal, în ciuda unui aport adecvat de calciu. În consecinţă va exista un risc crescut de afecţiuni cronice, în special osteoporoză, iar la copii acest deficit va face imposibilă atingerea masei osoase maxime în adolescenţă.[7] Deficitul de vitamină D în perioada de creştere duce la apariţia rahitismului ce afectează încă numeroşi copii din întreaga lume.�� [8]�� Această afecţiune apare mai ales la copiii din regiunile nordice cu perioade însorite reduse iarna, precum şi la cei a căror pigmentare intensă împiedică pătrunderea razelor ultraviolete în straturile profunde ale pielii. În acest context, calcificarea oaselor este anormală, cu retard în creştere şi anomalii ale scheletului.[8] La adult, acest deficit determină osteomalacie, caracterizată prin mobilizarea mineralelor din oase, cu dureri, deformări şi fragilitate osoasă crescută.[9] Osteomalacia poate afecta femeile tinere care se expun insuficient la soare, care au o dietă săracă în calciu şi vitamina D, şi în cazul sarcinilor succesive urmate de perioade lungi de alăptare. Sinteza deficitară la nivelul pielii sau aportul alimentar insuficient de vitamină D poate duce la mobilizarea calciului din oase cu osteopenie, osteoporoză, scăderea forţei musculare şi risc crescut de fracturi. Aceste manifestări apar în special la vârstnici deoarece sistemele de sinteză şi activare ale vitaminei D (pielea, ficatul, rinichii) îşi reduc performanţa odată cu avansarea în vârstă. [10]. 633


Pe lângă efectele nefaste asupra metabolismului osos, deficitul de vitamină D a fost corelat cu creşterea riscului de neoplazii (de sân, prostată, ovar, mielom multiplu), boli autoimune, infecţii, hipertensiune arterială, afecţiuni cardiovasculare, arteriopatie periferică, obezitate, scleroză multiplă, boală Parkinson.[11,12, 13] Deficitul de vitamina E Deficitul alimentar de vitamină E apare rar la om, şi apare de obicei în cadrul afecţiunilor însoţite de malabsorbţia lipidelor (fibroza chistică). Semnul clasic al deficitului de vitamină E este reprezentat de apariţia anemiei hemolitice datorată oxidării acizilor graşi polinesaturaţi din membrana hematiilor sub acţiunea radicalilor liberi. Acest tip de anemie este frecvent la nou-născuţii prematuri datorită absenţei ultimelor două luni de dezvoltare intrauterină când se formează depozitele hepatice de vitamină E.[14] La copii şi adulţi, deficitul de vitamina E este însoţit de manifestări determinate de afectarea sistemului nervos, cu disfuncţie neuro-musculară, fiind afectate fibrele măduvei spinării care coordonează mişcarea şi retina, determinând pierderea coordonării musculare şi reflexelor, afectarea vederii şi vorbirii.[15] Deficitul de vitamina K Deficitul primar al acestei vitamine liposolubile este rar, dar se poate produce secundar malabsorbţiei lipidelor(fibroză chistică, obstrucţii biliare), sau în prezenţa unor medicamente care reduc sinteza şi activitatea vitaminei K (antibioticele distrug microflora intestinală ce produce vitamina K; anticoagulantele, antiagregantele plachetare – aspirina, dipiridamolul şi antiplachetarele – clopidogrel, inhibă acţiunea vitaminei K). [16] Deficitul vitaminei K poate fi fatal atunci când apare. Absenţa vitaminei K în primele zile după naştere creşte riscul de hemoragii datorită tractului intestinal care este steril la nou-născut, fiind necesară administrarea unei doze profilactice de vitamina K imediat după naştere.[17] 12.2.2 Deficitul vitaminelor hidrosolubile Deficitul de vitamina C Rolul acestei vitamine în menţinerea integrităţii vaselor de sânge este evidenţiat prin apariţia manifestărilor hemoragice în condiţii de deficit: pete634


şii, echimoze la nivel tegumentar, fragilitate osoasă cu predispoziţie la fracturi, vindecarea defectuoasă a rănilor, sângerări gingivale, anemie.[15] Când rezerva de vitamina C scade la o cincime din valoarea optimă (în dietele lipsite de vitamina C timp de peste o lună), apar simptomele bolii numită scorbut, frecventă în trecut la marinarii care se alimentau cu hrană uscată. Scorbutul se caracterizează prin apariţia de manifestări hemoragice, degenerescenţa musculară şi miocardică, pielea devine dură, uscată, închisă la culoare şi se descuamează, epifizele osoase devin moi, malformate, dureroase, cu apariţia de fracturi, depresie, pierderea dinţilor, anemie, infecţii şi in final deces prin hemoragie internă masivă. Odată diagnosticat, scorbutul poate fi tratat prin administrarea de vitamina C în doză de 100 mg/zi, ce se poate obţine şi prin consumul de alimente bogate în această vitamină, cu vindecare în aproximativ 5 zile.[14] Deficitul vitaminelor de grup B Deficitele izolate ale acestor vitamine sunt rare în prezent, dar în trecut bolile beri-beri şi pelagra atingeau proporţii epidemice. În condiţiile actuale, cel mai frecvent, deficitele survin în asociere, la persoane cu o alimentaţie precară datorată sărăciei, bolilor, ignoranţei şi a unor vicii precum abuzul de alcool, dar cu manifestări mai puţin severe. În special pielea şi limba sunt sensibile la deficitul vitaminelor B, semnele hipovitaminozelor fiind uşor observate la examenul obiectiv. Deficitul de tiamină (Vitamina B1) Această hipovitaminoză a fost observată mai frecvent la malnutriţi, alcoolici şi la persoanele fără adăpost, şi apare atunci când nivelul de tiamină scade sub nivelul optim necesar metabolismului energetic. �� [18]�� Deficitul prelungit de tiamină poate duce la apariţia bolii beri-beri (beri = slăbiciune), cu cele două forme, umedă şi uscată, observată pentru prima dată în Indonezia când s-a început practicarea decorticării orezului ce constituia baza alimentaţiei. Manifestările deficitului de tiamină sunt localizate la mai multe niveluri: • Aparatul gastrointestinal: anorexie, constipaţie, atonie gastrică, diminuarea secreţiei de acid clorhidric; • Sistem nervos: afectarea nervilor, diminuarea reflexelor şi vigilenţei, apatie şi oboseală. Dacă deficitul este prelungit, lipogeneza este inhibată, cu afectarea tecii de mielină şi iritabilitate nervoasă, durere, 635


parestezii, şi în cazurile severe paralizie; • Sistemul cardiovascular: insuficienţă cardiacă prin deficit de tiamină [19], edeme ale membrelor inferioare, dilatarea vaselor periferice; aceste manifestări sunt preponderente în forma umedă; [20] • Sistemul muscular: mialgii cronice, epuizare musculară. La alcoolici, pe lângă aportul scăzut de nutrienţi, deficitul de tiamină se datorează inhibării absorbţiei vitaminei şi eliminării urinare crescute datorate alcoolului. Se estimează că unu din cinci alcoolici are deficit de tiamină, forma severă a acestui deficit la această categorie de persoane fiind cunoscută sub denumirea de encefalopatie Wernicke-Korsakoff, manifestată prin dezorientare, pierderea memoriei de scurtă durată, ataxie, tulburări de vedere.[21] Deficitul de riboflavină Deficitul de riboflavină reprezintă o importantă problemă de sănătate în anumite zone ale globului [22], dar nu este niciodată fatal datorită unei conservări şi reciclări eficiente a vitaminei în organism în condiţii de deficit. Deficitul de riboflavină însoţeşte de obicei deficitul altor nutrienţi. Are ca manifestare clinică hipo- sau ariboflavinoza cu semne clinice de inflamaţie şi distrucţie tisulară (cheilită, glosită, stomatită, edem al mucoasei faringiene şi bucale, dermatită seboreică), precum şi vindecarea defectuoasă a leziunilor minore. Acest deficit poate să apară mai ales la nou-născuţii trataţi prin fototerapie pentru hiperbilirubinemie, ştiind că această vitamină este rapid inactivată de lumină. [23] Deficitul de niacină Deficitul absolut de niacină determină apariţia pelagrei, afecţiune cronică consumptivă, larg răspândită la începutul anilor 1900, caracterizată prin cei 3 „D”: dermatită simetrică bilaterală, demenţă şi diaree determinată de inflamaţia mucoasei intestinale, cu evoluţie fatală în absenţa tratamentului specific. [24]Această afecţiune în prezent mai apare în zonele sărace ale globului, în India, China sau Africa, unde alimentaţia de bază este săracă în proteine. Deficitul de Vitamina B6 În absenţa piridoxinei, sinteza neurotransmiţătorilor cheie la nivel cerebral (serotonina şi acidului gama-aminobutiric – GABA) diminuă, iar produşii metabolizării anormale a triptofanului se acumulează la acest nivel, 636


determinând în etapele incipiente depresie şi confuzie, şi ulterior anomalii EEG şi convulsii. Deficitul de Vitamină B6 poate interfera cu sinteza hemului, şi poate determina apariţia anemiei hipocrome, în ciuda unui aport corespunzător de fier. La gravidele cu eclampsie şi preeclampsie s-a observat existenţa unui deficit de piridoxină, iar suplimentarea acestei vitamine poate reduce greaţa şi vărsăturile în unele cazuri.[25] Izoniazida utilizată în tratamentul tuberculozei este un antagonist al Vitaminei B6, care leagă şi inactivează vitamina. În cursul acestui tratament este necesară suplimentarea cu piridoxină. Levodopa utilizată în tratamentul bolii Parkinson reduce nivelul piridoxal-fosfatului din sânge. Alcoolul, un alt toxic al vitaminei B6, distruge vitamina şi îi favorizează excreţia. Concentraţiile scăzute de piridoxal-fosfat (PLP) cresc riscul coronarian.[26] Deficitul de acid pantotenic şi biotină Aceste hipovitaminoze sunt rare. Simptomele deficitului de acid pantotenic sunt nespecifice, manifestate prin oboseală, afectare gastrointestinală şi neurologică. [15] Simptomele deficitului de biotină pot să apară prin consum excesiv de albuşuri crude şi sunt reprezentate de: erupţie tegumentară, căderea părului şi afectare neurologică. Deficitul de acid folic În cadrul deficitelor de vitamine B, absenţa folatului din dietă duce la afectarea diviziunilor celulare şi a sintezei proteice, procese fundamentale pentru formarea ţesuturilor. Primele semne ale deficitului sunt anemia şi afectarea tractului gastrointestinal. Ulterior pot să apară: glosită (limbă roşie şi lucioasă), confuzie, slăbiciune, oboseală, iritabilitate, cefalee, dispnee. Deficitul de folat poate să apară prin aport inadecvat în cazul copiilor alimentaţi cu lapte de capră care este foarte sărac în acid folic. [27] Deficitul simplu de folat poate să ducă la apariţia anemiei megaloblastice (hematii mari, imature care se distrug uşor), mai ales în perioadele în care necesarul de acid folic este crescut: sarcină, perioada de alăptare [28], perioada de creştere la copii. Când nivelul vitaminei B12 este foarte scăzut, dar nivelul de folat este foarte crescut, folatul poate preveni apariţia anemiei megaloblastice, dar nu şi a afectării sistemului nervos. Adesea, anemia megaloblastică reprezintă primul semn de alarmă în deficitul de Vitamina B12. 637


Dacă aportul crescut de folat maschează deficitul de vitamină B12 , afectarea nervoasă continuă. Aspirina şi medicamentele antiacide, precum şi unele medicamente antitumorale interferează cu activitatea acidului folic. Astfel acţionează metotrexatul care este un antimetabolit al acidului folic, ce inhibă sinteza ADNului şi purinelor, împiedicând astfel creşterea tumorală, dar şi a celulelor sănătoase. În cursul tratamentului cu metotrexat este necesară suplimentarea folatului.[29] Folatul are un rol esenţial în formarea şi închiderea tubului neural în primele săptămâni de dezvoltare intrauterină. Mamele care nu au avut un aport corespunzător de folat anterior sarcinii pot da naştere unor copii cu defecte de tub neural cu afectarea sistemului nervos central , având în vedere faptul că 20-50% din sarcini sunt neplanificate. [30, 31] Suplimentarea cu acid folic preconcepţional şi în primul trimestru de sarcină previne acest defect. Studii recente au arătat că defectele de tub neural pot apărea şi în condiţiile unei suplimentări corecte cu acid folic, demonstrând că există şi alţi factori implicaţi în acest proces. Deficitul de folat împiedică transformarea homocisteinei în metionină, cu hiperhomocisteinemie consecutivă care accentuează procesul de ateroscleroză, crescând riscul cardiovascular. [32]�� Nivelul crescut de homocisteină poate contribui la apariţia osteoporozei, cu risc crescut de fracturi [33], la apariţia defectelor de tub neural şi a bolii Alzheimer.[34] Unele studii au relatat implicarea folatului în prevenţia primară a unor tumori (pancreatice, de sân), dar cercetările recente nu au demonstrat această asociere pentru tumorile pancreatice [35, 36], iar pentru cele de sân dovezile sunt neclare. [37, �� 38]�� Administrarea folatului în scop antitumoral este controversată; s-a enunţat existenţa unui rol dual al folatului în carcinogeneză: efectele protectoare antitumorale au fost observate la un aport alimentar moderat crescut de folat anterior apariţiei focarelor neoplazice [39] dar şi efecte de promovare a creşterii tumorale la administrarea de doze mari la pacienţii cu neoplazii preexistente (cancer de colon) sau leziuni pretumorale (polipi colonici).[40] Deficitul de vitamina B12 Majoritatea deficitelor sunt datorate unei absorbţii deficitare a vitaminei B12, deficitul alimentar fiind practic inexistent datorită necesarului său 638


zilnic foarte redus. În absenţa unor factori precipitanţi (afecţiuni ale intestinului subţire), deficitul de vitamină B12 datorat lipsei de aport apare după câţiva ani. [14] Absorbţia deficitară se poate datora deficitului de factor intrinsec sau hipoclorhidriei gastrice. În aceste condiţii apare anemie megaloblastică (hematii mari, imature), dar în deficitele prelungite, severe, apare afectarea sistemului nervos cu oboseală, apatie, declin al funcţiei cognitive şi în final paralizie.[41] Anemia pernicioasă este o anemie megaloblastică determinată de deficitul de vitamină B12 la persoane cu atrofie gastrică, cărora le lipseşte factorul intrinsec. Atrofia gastrică este frecventă la adulţii cu vârstă peste 50 de ani, şi are ca şi cauze deficitul de fier sau infecţia cu Helicobacter Pylori. [42] În absenţa vitaminei B12 nu poate fi sintetizată porţiunea hem a fierului şi nici forma activă a folatului care participă la acest proces. În aceste condiţii este necesară administrarea injectabilă de vitamină B12, sau prin spray nazal. Astfel se acoperă necesarul pentru sinteza de hematii, şi se previn efectele degenerative asupra sistemului nervos. Anemia datorată deficitului de folat este cea mai evidentă manifestare a deficitului de B12, folatul fiind sechestrat în celule în forma sa metilată inactivă. Administrarea de B12 sau folat va corecta anemia, dar afectarea neurologică continuă dacă se administrează doar folat în deficitul de Vitamină B12, deoarece folatul poate masca deficitul de B12.[43] Deficitul de Vitamina B12 apare doar după 3-5 ani de la gastrectomiile ce duc la dispariţia secreţiei acide gastrice. Deficitul acesteia la cei care nu consumă alimente de origine animală (vegetarieni) apare în decurs de câţiva ani datorită reciclării repetate a vitaminei în cadrul circuitului enterohepatic.[44] 12.3. DEFICITUL MINERAL 12.3.1. Deficitul de macroelemente Deficitul de calciu Aportul alimentar redus sau perturbarea absorbţiei calciului (în deficitul de vitamina D) poate genera tulburări ale metabolismului osos, cu manifestări diferite în funcţie de vârsta la care apar: în perioada de creştere este afectată atingerea densităţii osoase maxime (în jurul vârstei de 20 de ani); în perioada adultă conduce la osteoporoză, cu reducerea masei minerale osoase, 639


modificarea arhitecturii osoase şi risc crescut de fracturi, fiind asociată cu deficitul de estrogen la femeile la menopauză, şi cu descreşterea progresivă a cantităţii de testosteron la bărbaţi.[1] Erorile înnăscute ale metabolismului vitaminei D manifestate prin rahitism, sunt însoţite de hipocalcemie care afectează calcificarea oaselor la copii. Datorită rolului esenţial în activitatea musculară, scăderea nivelului de calciu ionizat poate duce la tetanie, caracterizată prin contracţii musculare spastice intermitente severe, durere musculară, şi uneori convulsii. Unele studii au demonstrat o relaţie invers proporţională între aportul de calciu şi riscul de anumite boli cronice precum, hipertensiunea arterială, obezitatea, cancerul de colon.[2, 3] Deficitul de fosfor Datorită disponibilităţii crescute a fosforului în dietă, deficitul de cauză alimentară este practic inexistent. Hipofosfatemia poate să apară în boli intestinale (boală celiacă, sprue), în secreţia excesivă de PTH (hiperparatiroidism primar), sindromul de realimentare la pacienţi malnutriţi. Principalul semn de hipofosfatemie este slăbiciunea musculară datorată afectării metabolismului energetic.[4] O hipofosfatemie temporară poate să apară în perioada de recuperare după cetoacidoza diabetică când fosfatul se combină cu glucoza pentru formarea de glicogen. Deficitul de sodiu Sodiul este prezent în majoritatea alimentelor, absenţa lui din dietă este rară, iar atunci când aportul este redus, organismul se adaptează prin reducerea pierderilor de sodiu prin urină şi sudoraţie, deficitul fiind practic inexistent.�� [5]�� Hiposodemia poate să apară în situaţii patologice, vărsături abundente, diaree, transpiraţii profuze. Aceasta se poate manifesta clinic cu apatie, inapetenţă, crampe musculare. Deficitul de magneziu În condiţiile unui aport moderat de magneziu nu apar manifestări de deficit decât în condiţii de malnutriţie proteică, alcoolism, afecţiuni renale, vărsături şi diaree severă, abuz de diuretice. Simptomele depleţiei de magneziu sunt de ordin neurologic şi neuromuscular, cu anorexie, greaţă, slăbiciune 640


musculară şi letargie.[6] Hipomagnezemia severă se manifestă prin tetanie similară celei hipocalcemice, şi uneori afectarea sistemului nervos central, fiind responsabilă de apariţia halucinaţiilor la alcoolicii în sevraj.[7] La copii, deficitul de magneziu duce la retard de creştere. Deficitul de potasiu Potasiul este un mineral abundent în toate celulele vii, iar alimentele în stare naturală sunt surse excelente. Hipopotasemia se caracterizează prin creşterea tensiunii arteriale, a turn-over-ului osos şi litiază renală. În deficitul prelungit apare slăbiciune musculară, aritmii şi intoleranţă la glucoză. Hipopotasemiile pot să apară prin depleţie sau necesar tisular crescut, în boala Cushing, administrarea de diuretice kaliurice, afecţiuni renale cronice, diaree, vărsături, exces de laxative, creşterea nivelelor de catecolamine sau insulină.[8] Deficitul de sulf Aportul de sulf este uşor realizat printr-un aport corespunzător de proteine ce conţin aminoacizi cu sulf, deficitul său fiind prezent doar la persoane cu malnutriţie proteică severă. Deficitul de clor Deficitul de clor de cauză alimentară este rar. Hipocloremii pot să apară în afecţiuni cronice cu vărsături şi diaree, transpiraţii profuze. 12.3.2. Deficitul de microelemente Prin rolurile cheie pe care le îndeplinesc în organism, microelementele sunt vitale pentru desfăşurarea proceselor metabolice. Cu excepţia fierului şi iodului, deficitul acestora este improbabil, dat fiind reglarea homeostatică a nivelurilor acestora în organism şi aportul lor asigurat prin consumul de alimente variate. Deficitul de fier Deficitul de fier este cea mai frecventă carenţă nutriţională din întreaga lume, afectând aproape 2 miliarde de persoane. Este singurul deficit nutriţional cu prevalenţă crescută şi în ţările dezvoltate, populaţia afectată fiind formată mai ales din copii şi gravide. În ţările în curs de dezvoltare, această 641


carenţă este amplificată de prevalenţa crescută a infecţiilor virale, parazitare şi microbiene. [9] Deficitul de fier se referă la depleţia rezervelor de fier din organism cu reducerea consecutivă a nivelului hemoglobinei, ducând la anemie hipocromă, microcitară (hematii mici şi palide, slab încărcate cu fier). Imediat ce rezervele de fier încep să scadă, este afectat metabolismul energetic, sinteza neurotransmiţătorilor, cu reducerea capacităţii de muncă fizică şi a performanţei intelectuale.[10] Anemia hipocromă poate să apară în următoarele situaţii: [4] • Aport redus de fier: cu apariţia anemiei nutriţionale şi semne ale deficitului de fier: paloare, oboseală, slăbiciune musculară, coilonichie, stomatită angulară; • Hemoragii: anemie posthemoragică; • Gastrectomie: anemia post-gastrectomie apare în condiţiile reducerii secreţiei acide gastrice care este necesară pentru transformarea ionului feric în fier feros pentru a putea fi absorbit; • Malabsorbţie: anemia apare când în dietă există alte substanţe care leagă fierul şi îi împiedică absorbţia, sau când suprafaţa intestinală absorbtivă este redusă în leziunile acesteia; • Bolile cronice: anemia din bolile cronice este corelată cu anomaliile de reciclare a fierului din eritrocitele imbătrânite pentru sinteza de noi hematii. Apare în infecţii, inflamaţii, hepatopatii, cardiopatii, boli renale cronice (deficit de eritropoietină), boli de ţesut conjunctiv; este prezentă mai ales la vârstnici şi este foarte rezistentă la tratament. Deficitul de iod Carenţa de iod determină un spectru larg de afecţiuni, de la guşă simplă la cele mai severe forme de hipotiroidism endemic congenital (cretinism). Deficitul de iod reprezintă cea mai frecventă cauză de deficienţă mintală din lume, deşi poate fi prevenită cu succes. Carenţa de iod în perioada prenatală pune în pericol dezvoltarea mintală şi supravieţuirea copiilor. Deficitul sever de iod în cursul sarcinii poate duce la avort spontan, naşterea de feţi morţi sau anomalii congenitale precum cretinismul, formă gravă şi ireversibilă de retard mintal şi retard de creştere.[11] Guşa endemică afectează peste 200 de milioane de persoane în întreaga lume şi reprezintă o creştere în volum a tiroidei care apare la cei care locu642


iesc în zone unde apa şi solul conţin cantităţi reduse de iod.�� [12]�� În aceste condiţii, glanda tiroidă produce cantităţi reduse de tiroxină, iar în absenţa iodului, tireoglobulina (coloid) se acumulează în foliculii tiroidieni. În timp, glanda poate atinge dimensiuni de 500-700 g, sau chiar mai mari. În 4% din cazuri, guşa poate să apară şi în urma unui consum crescut de alimente (goitrogeni) care conţin tiocianaţi ce inhibă unele etape din sinteza hormonilor tiroidieni (varza, varza de Bruxelles, broccoli, conopida, mai ales în stare crudă).[13] La nivel mondial se fac eforturi de furnizare a sării iodate persoanelor din zone endemice pentru prevenirea acestor probleme de sănătate. Deficitul de fier este frecvent la cei cu carenţă de iod, iar acesta reduce eficienţa iodului din sare [14], astfel încât se recomandă fortificare dublă a sării cu fier şi iod.[15] Referinţe: 1. Weaver CM, Heaney RP. Calcium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 195-210. 2. Meacham S, Grayscott D, Chen J, Bergman C. Review of the dietary reference intake for calcium: where do we go from here? Crit Rev Food Sci Nutr2008;48(5):378-84. 3. Peterlik M, Grant WB, Cross HS. Calcium, vitamin D and cancer. Anticancer Res2009;29(9):3687-98. 4. Gallagher ML. The Nutrients and Their Metabolism. In Mahan LK, et al. editors. Krause’s Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier. p. 39-143. 5. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate Washington, DC: National Academies Press; 2004. 6. Rude RK, Shils ME. Magnesium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 224-47. 7. Romani AM. Magnesium homeostasis and alcohol consumption. Magnes Res2008;21(4):197-204. 8. Strain JJ. Minerals and Trace Elements. Introduction to Human Nutrition. ed 2nd. West Sussex (UK), 2009, Wiley-Blackwell. p. 188-237. 9. World Health Organization. Iron deficiency anaemia. 2010; Available from: http://www. who.int/nutrition/topics/ida/en/index.html. 10. Beard J. Iron deficiency alters brain development and functioning. J Nutr2003;133(5 Suppl 1):1468S-72S. 11. World Health Organization. Iodine deficiency disorders. 2010; Available from: http://

643


www.who.int/nutrition/topics/ida/en/index.html. 12. Van Der Haar F. Goiter and other iodine deficiency disorders: a systematic review of epidemiological studies to deconstruct the complex web. Arch Med Res2007;38(5):5867; author reply 8-9. 13. Schlenker ED. Minerals. In Schlenker ED, et al. editors. William’s Essentials of Nutrition & Diet Therapy. ed 9. St.Louis (Missouri), 2007, Mosby, Elsevier. p. 145-81. 14. Zimmermann MB. The influence of iron status on iodine utilization and thyroid function. Annu Rev Nutr2006;26:367-89. 15. Andersson M, Thankachan P, Muthayya S, Goud RB, Kurpad AV, Hurrell RF, et al. Dual fortification of salt with iodine and iron: a randomized, double-blind, controlled trial of micronized ferric pyrophosphate and encapsulated ferrous fumarate in southern India. Am J Clin Nutr2008;88(5):1378-87. 15. Suter PM, Vetter W. Diuretics and vitamin B1: are diuretics a risk factor for thiamin malnutrition? Nutr Rev., 2000;58(10):319-23. 16. Huiming Y, Chaomin W, Meng M. Vitamin A for treating measles in children. Cochrane Database Syst Rev., 2005(4):CD001479. 17. Mishra A, Mishra S, Jain P, Bhadoriya RS, Mishra R, Lahariya C. Measles related complications and the role of vitamin A supplementation. Indian J Pediatr., 2008;75(9):887-90. 18. Sudfeld CR, Navar AM, Halsey NA. Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment. Int J Epidemiol., 2010;39 Suppl 1:i48-55. 19. Kassu A, Andualem B, Van Nhien N, Nakamori M, Nishikawa T, Yamamoto S, et al. Vitamin A deficiency in patients with diarrhea and HIV infection in Ethiopia. Asia Pac J Clin Nutr., 2007;16 Suppl 1:323-8. 20. Ross CA. Vitamin A. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 351-75. 21. Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc., 2006;81(3):353-73. 22. Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest., 2006;116(8):2062-72. 23. Khan AH, Jabbar A, Baig R. Vitamin d deficiency osteomalacia: the continuing challenge. J Coll Physicians Surg Pak., 2008;18(10):666. 24. Holick MF. The role of vitamin D for bone health and fracture prevention. Curr Osteoporos Rep., 2006;4(3):96-102. 25. Edlich R, Mason SS, Chase ME, Fisher AL, Gubler K, Long WB, 3rd, et al. Scientific documentation of the relationship of vitamin D deficiency and the development of cancer. J Environ Pathol Toxicol Oncol., 2009;28(2):133-41.

644


26. Holick MF, Chen TC, Lu Z, Sauter E. Vitamin D and skin physiology: a D-lightful story. J Bone Miner Res., 2007;22 Suppl 2:V28-33. 27. Mertens PR, Muller R. Vitamin D and cardiovascular risk. Int Urol Nephrol., 2009;42(1):165-71. 28. Heimburger DC, McLaren DS, Shils ME. Clinical Manifestations of Nutrient Deficiencies and Toxicities: A Resume. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 596-612. 29. Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, Hvelplund A, Andersson C, Jorgensen C, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet, 2009, 12;374(9706):1967-74. 30. Suttie JW. Vitamin K. In Zempleni J, et al. (eds) Handbook of Vitamins. ed Fourth. Boca Raton (FL), 2007, CRC Press, Taylor & Francis Group. p: 112-40. 31. Butterworth RF. Thiamin. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 426-33. 32. Blanc P, Boussuges A. [Cardiac beriberi]. Arch Mal Coeur Vaiss., 2000;93(4):371-9. 33. Akpan T, Peschard S, Brinkane AH, Bergheul S, Leroy-Terquem E, Levy R. [Right heart failure caused by thiamine deficiency (cardiac beriberi)]. Presse Med., 2000, 12;29(5):240-1. 34. Yellowlees PM. Thiamin deficiency and prevention of the Wernicke-Korsakoff syndrome. A major public health problem. Med J Aust., 1986, 1;145(5):216-9. 35. Rohner F, Zimmermann MB, Wegmueller R, Tschannen AB, Hurrell RF. Mild riboflavin deficiency is highly prevalent in school-age children but does not increase risk for anaemia in Cote d’Ivoire. Br J Nutr., 2007;97(5):970-6. 36. Bender DA. The Vitamins. Introduction to Human Nutrition. ed 2nd. West Sussex (UK), 2009, Wiley-Blackwell 37. Lopez Pinero JM. Gaspar Casal: ecological description of pellagra, the leading deficiency disease. Rev Esp Salud Publica, 2006;80(4):411-5. 38. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol., 2004;24(5):530-3. 39. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Pettigrew LC, Howard VJ, et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA,,2004, 4;291(5):565-75. 40. Carmel R. Folic Acid. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 471-81.

645


41. Allen LH. Causes of vitamin B12 and folate deficiency. Food Nutr Bull., 2008;29(2 Suppl):S20-34; discussion S5-7. 42. Bamji A. Methotrexate and folic acid: what is the optimal combination? Rheumatology (Oxford), 2004;43(8):1060-1; author reply 1. 43. Bailey LB, Berry RJ. Folic acid supplementation and the occurrence of congenital heart defects, orofacial clefts, multiple births, and miscarriage. Am J Clin Nutr., 2005;81(5):1213S-7S. 44. van Beynum IM, Kapusta L, Bakker MK, den Heijer M, Blom HJ, de Walle HE. Protective effect of periconceptional folic acid supplements on the risk of congenital heart defects: a registry-based case-control study in the northern Netherlands. Eur Heart J., 2009;31(4):464-71. 45. Rogers EJ, Chen S, Chan A. Folate deficiency and plasma homocysteine during increased oxidative stress. N Engl J Med., 2007, 26;357(4):421-2. 46. Gjesdal CG, Vollset SE, Ueland PM, Refsum H, Meyer HE, Tell GS. Plasma homocysteine, folate, and vitamin B 12 and the risk of hip fracture: the hordaland homocysteine study. J Bone Miner Res., 2007;22(5):747-56. 47. Tchantchou F. Homocysteine metabolism and various consequences of folate deficiency. J Alzheimers Dis., 2006;9(4):421-7. 48. Gong Z, Holly EA, Bracci PM. Intake of folate, vitamins B6, B12 and methionine and risk of pancreatic cancer in a large population-based case-control study. Cancer Causes Control., 2009;20(8):1317-25. 49. Schernhammer E, Wolpin B, Rifai N, Cochrane B, Manson JA, Ma J, et al. Plasma folate, vitamin B6, vitamin B12, and homocysteine and pancreatic cancer risk in four large cohorts. Cancer Res., 2007, 1;67(11):5553-60. 50. Maruti SS, Ulrich CM, White E. Folate and one-carbon metabolism nutrients from supplements and diet in relation to breast cancer risk. Am J Clin Nutr., 2009;89(2):624-33. 51. Ma E, Iwasaki M, Junko I, Hamada GS, Nishimoto IN, Carvalho SM, et al. Dietary intake of folate, vitamin B6, and vitamin B12, genetic polymorphism of related enzymes, and risk of breast cancer: a case-control study in Brazilian women. BMC Cancer, 2009;9:122. 52. Hubner RA, Houlston RS. Folate and colorectal cancer prevention. Br J Cancer, 2009, 27;100(2):233-9. 53. Ulrich CM. Folate and cancer prevention--where to next? Counterpoint. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2008;17(9):2226-30. 54. Tangney CC, Tang Y, Evans DA, Morris MC. Biochemical indicators of vitamin B12 and folate insufficiency and cognitive decline. Neurology, 2009, 27;72(4):361-7.

646


55. Dholakia KR, Dharmarajan TS, Yadav D, Oiseth S, Norkus EP, Pitchumoni CS. Vitamin B12 deficiency and gastric histopathology in older patients. World J Gastroenterol., 2005, 7;11(45):7078-83. 56. Modol Deltell J, Junca Piera J, Tudela Hita P, Flores Lopez A. [Pernicious anemia: masking of B12 vitamin deficiency by folic acid]. Med Clin (Barc), 2007, 10;128(9):359. 57. Stabler SP, Allen RH. Vitamin B12 deficiency as a worldwide problem. Annu Rev Nutr., 2004;24:299-326. 58. Food and Agriculture Organization. Declaration on food security. World Food Summit. Rome: FAO,1996. 59. World Health Organization. Globalization, diets and noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization 2002. 60. Darnton-Hill I, Nishida C, James WPT. A life course approach to diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Public Health Nutrition 2004 [cited 2010 May 20]. Available from: http://www.who.int/nutrition/publications/public_health_nut2.pdf. 61. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update.2008 [cited 2010 May 20]: Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_ report_2004update_full.pdf. 62. Satia JA. Dietary acculturation and the nutrition transition: an overview. Appl Physiol Nutr Metab2010;35(2):219-23. 63. Dangour AD, Uauy R. Nutrition challenges for the twenty-first century. Br J Nutr2006;96 Suppl 1:S2-7. 64. Fukagawa NK. Protein-Energy Malnutrition. In Berdanier CD, et al. editors. Handbook of Nutrition and Food. ed. Boca Raton(FL), 2008, CRC Press, Taylor & Francis. p. 669-81. 65. United Nations Children’s Fund (UNICEF). The State of the World’s Children. Special Edition. New York, 2009. 66. Shetty P. Malnutrition and Undernutrition. Medicine 2006 [cited 2010 May 22]; 34(12): Available from: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_ imagekey=B82YB-4M7VFVG-B-C&_cdi=33054&_user=1532281&_ pii=S1357303906000983&_orig=search&_coverDate=12%2F31%2F2006&_ sk=999659987&view=c&wchp=dGLzVlb-zSkzV&md5=5c847a06190915a58bef70d44 00ca0d4&ie=/sdarticle.pdf. 67. Prentice AM, Moore SE, Collinson AC, O’Connell MA. Leptin and undernutrition. Nutr Rev2002;60(10 Pt 2):S56-67; discussion S8-84, 5-7. 68. Torun B. Protein-Energy Malnutrition. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10th. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 882-908. 69. Stein K, Vasquez-Garibay E, Kratzsch J, Romero-Velarde E, Jahreis G. Influence of nu-

647


tritional recovery on the leptin axis in severely malnourished children. J Clin Endocrinol Metab2006;91(3):1021-6. 70. Hoffer JL. Metabolic Consequences of Starvation. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10th. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 730-48. 71. Bistrian BR, Blackburn GL, Sherman M, Scrimshaw NS. Therapeutic index of nutritional depletion in hospitalized patients. Surg Gynecol Obstet1975;141(4):512-6. 72. Viteri FE, Alvarado J. The creatinine height index: its use in the estimation of the degree of protein depletion and repletion in protein calorie malnourished children. Pediatrics1970;46(5):696-706.

648

Terapia medicală nutriţională (dietoterapia)

13. TERAPIA MEDICALĂ NUTRIŢIONALĂ (DIETOTERAPIA) Gabriela Roman, Ancuţa Marian, Adriana Fodor, Livia Duma, Mirela Florea, Lăcrămioara Moldovan, Silvia Iancu, Gabriela Ghimpeţeanu, Georgeta Inceu Capitolul de faţă cuprinde date actualizate referitoare la intervenţiile nutriţionale cu scop terapeutic în principalele patologii, cu excepţia celor metabolice care sunt discutate la capitolele respective. Terapia medicală nutriţională (dietoterapia), este o componentă de bază în managementul clinic al bolilor şi presupune modificări cantitative şi calitative ale alimentaţiei în scopul limitării mecanismelor patogenice sau ameliorării simptomatologiei. Mai buna cunoaştere a mecanismelor etiopatogenice ale bolilor şi dezvoltarea de noi clase farmaceutice cu acţiune orientată spre aceste mecanisme au determinat o remodelare a conceptelor şi principiilor pe care se bazează intervenţiile nutriţionale terapeutice. Astfel, intervenţia nutriţională rămâne de extremă importanţă, dar poate fi mult flexibilizată, ceea ce este un avantaj, având în vedere că principiul de bază este individualizarea. Desigur că fiecare patologie impune intervenţii nutriţionale specifice, dar strategiile moderne de abordare sunt comune şi anume: • Adaptarea calorică şi nutritivă a dietei, • Stabilirea de obiective terapeutice şi de evaluare, • Stabilirea programului de monitorizare, • Implementarea unor intervenţii nutriţionale susţinute ştiinţific, • Selectarea, în funcţie de caz, a acelor intervenţii calitative sau cantitative care: influenţează favorabil mecanismele etiopatogenice, ameliorează simptomatologia, sau au efecte benefice suplimentare dovedite, • Stabilirea dietoterapiei de comun acord cu persoana în cauză, ceea ce susţine motivaţia şi aderenţa.

Cuprins 13.1. Principii (Gabriela Roman) 13.2. Dietoterapia în hipertensiunea arterială (Ancuţa Marian) 13.3. Dietoterapia în bolile cardiace (Ancuţa Marian) 649


13.3.1. Cardiopatia ischemică 13.3.2. Insuficienţa cardiacă 13.4. Dietoterapia în afecţiunile digestive 13.4.1. Afecţiunile de esofag, stomac, duoden (Adriana Fodor) 13.4.2. Afecţiunile intestinale (Livia Duma) 13.4.3. Afecţiunile hepatice (Mirela Flore) 13.4.4. Afecţiunile biliare (Lăcrămioara Moldovan) 13.4.5. Dieta în afecţiunile pancreatice (Silvia Iancu) 13.5. Dietoterapia în afecţiunile renale (Silvia Iancu) 13.5.1. Insuficienţă renală cronică 13.5.2. Insuficienţă renală acută 13.5.3. Glomerulonefrite 13.5.4. Nefropatiile tubulare 13.5.5. Litiaza renală 13.6. Dietoterapia în hipovitaminoze şi deficitul mineral (Ca, Mg) (Gabriela Ghimpeţeanu) 13.7. Dietoterapia în anemii (Livia Duma) 13.8. Dietoterapia în alergii (Mirela Flore) 13.9. Dietoterapia în hiperuricemii (Livia Duma) 13.10. Dieta şi cavitatea bucală (Mirela Flore) 13.11. Dietoterapia în afecţiunile osoase – osteoporoza (Georgeta Inceu) 13.12. Dietoterapia în HIV/SIDA (Lăcrămioara Moldovan) 13.13. Dietoterapia în stările critice (Georgeta Inceu) 13.14. Gastrotehnie pentru o alimentaţie sănătoasă (Gabriela Roman) 13.1. TERAPIA MEDICALĂ NUTRIŢIONALĂ (DIETOTERAPIA) – PRINCIPII Dietoterapia reprezintă o componentă importantă a managementului clinic al bolilor, atât acute cât şi cronice şi presupune modificări cantitative şi calitative ale alimentaţiei în scopul limitării mecanismelor patogenice sau ameliorării simptomatologiei. Principiul de bază de care trebuie să ţină cont orice intervenţie nutriţională terapeutică este abordarea globală a persoanei şi interpretarea holistică a nutriţiei, respectiv a actului alimentar. Acest concept este valabil atât pentru patologia acută, cât mai ales pentru cea cronică, unde aderenţa pe termen 650


lung este esenţială. Singurele excepţii pot fi eventual unele boli acute sau stările critice, în care priorităţile sunt altele. Deşi multe din alimente pot fi considerate a avea efect sau acţiune terapeutică datorită conţinutului nutritiv specific, acestea nu pot fi considerate „medicinale” şi recomandate ca atare, alimentaţia nefiind doar o asociere de nutrienţi. Este necesară o abordare mult mai complexă, date fiind aspectele socio-psiho-emoţionale asociate alimentaţiei şi respectiv alimentului: gustul, savoarea, timpul şi modul de preparare, plăcerea de a mânca, ambientul în care se serveşte masa, contextul şi starea de sănătate. Efectul terapeutic al intervenţiei nutriţionale este validat doar în cazul în care recomandările sunt specifice, bazate pe dovezi, rezultate din cercetarea fundamentală şi studiile clinice şi incluse în ghiduri. Intervenţia nutriţională, ca metodă terapeutică, se aplică la fel ca orice altă terapie, în urma stabilirii unui diagnostic, a obiectivelor terapeutice şi a planului de monitorizare. Astfel că un alt principiu extrem de important este cel de a selecta informaţia care stă la baza recomandărilor şi aplicarea acestora doar atunci când există fundament ştiinţific al indicaţiei şi eficienţei. Ca o consecinţă practică a acestui principiu este şi faptul că intervenţia nutriţională terapeutică trebuie să fie condusă de specialişti în nutriţie sau dieteticieni. Din păcate, accesul la o informaţie nu întotdeauna verificată şi fundamentată ştiinţific poate crea confuzii sau chiar greşeli, care din punct de vedere nutriţional sunt mai greu de remediat. Exemplul cel mai elocvent este cel al intervenţiei nutriţionale în obezitate, unde, bogata literatură şi multitudinea de informaţii reprezintă o provocare pentru practician. Insuficienta selectare a metodelor bazate pe dovezi poate fi unul din motivele pentru care managementul clinic al obezităţii este frecvent lipsit de succes. În cadrul principiilor nutriţionale specifice trebuie menţionate următoarele: • Intervenţia nutriţională trebuie să fie adaptată şi individualizată. Chiar dacă se bazează pe ghiduri sau recomandări generale, dietoterapia trebuie aplicată personalizat din punct de vedere cantitativ şi calitativ, cu un program individualizat de monitorizare şi control în funcţie de obiectivele stabilite şi bineînţeles de patologie. • Stabilirea dietoterapiei se face de comun acord şi prin negociere cu persoana în cauză, pornind de la o evaluare complexă anterioară. Aderenţa la dietoterapie, mai ales în cazul patologiei cronice, este esenţi651


•

•

•

•

ală pentru obţinerea de beneficii, astfel că este foarte important ca recomandările nutriţionale să ţină cont de preferinţele şi posibilităţile pe care le are persoana. Motivaţia, deprinderile şi implementarea dietei fac subiectul programului de educaţie terapeutică a pacienţilor. Pentru a fi eficient, acest program trebuie să fie continuu. Există dovezi certe că şedinţele frecvente şi periodice de consiliere nutriţională sunt asociate cu o mai bună aderenţă la dietă şi cu rezultate semnificativ mai bune pe termen lung. Chiar dacă materialele scrise sunt utile, recomandările nutriţionale nu trebuie să se limiteze doar la acestea, foarte important fiind de fapt să se formeze deprinderi de selecţie şi preparare a alimentelor şi capacitatea de auto-control. Implicarea familiei este foarte importantă. Educaţia terapeutică nutriţională poate fi făcută iniţial în grup, când pot fi prezentate noţiuni generale, aşa cum este cazul persoanelor cu diabet zaharat, ulterior fiind completată cu consilierea individuală, adaptată şi personalizată. Prima etapă a oricărei diete este stabilirea necesarului energetic şi a aportului caloric. Ulterior se stabileşte necesarul şi componenţa nutritivă, ultima etapă fiind cea de transformare a cantităţilor şi procentelor nutriţionale în alimente şi meniuri. Nu există meniuri standard, mai ales în cazul patologiei cronice. Dietoterapia nu este şi nu trebuie să fie o alimentaţie monotonă, insipidă, incoloră şi inodoră. Dimpotrivă, trebuie să includă toate grupele alimentare, cu o selecţie cât mai variată a alimentelor asociate cu efecte benefice sau fără efecte nedorite. Astfel se reduce mult posibilitatea de a induce deficite nutriţionale şi foarte important, de a diminua aderenţa.

13.2. DIETOTERAPIA ÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ 13.2.1. Introducere Hipertensiunea arterială (HTA) rezultă din interacţiunea factorilor predispozanţi genetici cu factorii de mediu. Dintre factorii de mediu, alimentaţia deţine un rol la fel de important ca şi sedentarismul şi factorii psihosociali. La persoanele normotensive, dieta adecvată poate scădea probabilitatea apariţiei în timp a HTA. La pacienţii hipertensivi, dieta reduce 652


valorile tensionale, scăzând astfel dozele necesare de medicamente. Impactul dietei adecvate asupra valorilor tensionale este mai mare la hipertensivi comparativ cu normotensivii. 13.2.2. Intervenţia dietetică în HTA • Controlul greutăţii Prin scăderea greutăţii corporale se obţine şi o scădere a valorilor tensionale. Meta-analizele arată scăderi ale valorilor tensiunii arteriale sistolice de 4.4 mmHg şi ale valorilor tensiunii arteriale diastolice de 3.6 mmHg pentru o scădere în greutate de 5.1 Kg [1]. Scăderea valorilor tensionale începe din momentul în care se scade în greutate, chiar dacă nu se atinge greutatea dezirabilă, care să asigure un indice de masă corporală (IMC) < 25 Kg/m². Desigur, se vor face eforturi de atingere a greutăţii sănătoase, cu un IMC < 25 Kg/m², prin reducerea corespunzătoare a numărului total de calorii şi la fel de important, se va urmări greutatea corporală şi la persoanele hipertensive normoponderale, pentru o intervenţie dietetică corespunzătoare în vederea prevenirii creşterii în greutate. • Reducerea aportului de sodiu Alături de alte studii, studiul DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) a demonstrat scăderea semnificativă a tensiunii arteriale cu scăderea aportului de sodiu [2]. Scăderea aportului de sodiu a determinat scăderea valorilor tensionale la toate grupele studiate (femei hipertensive, bărbaţi hipertensivi, persoane normotensive) [3]. Răspunsul la scăderea aportului de sodiu este heterogen interindividual. S-au descris persoane “responsive” şi “non-responsive”, în termen de reducere semnificativă a valorilor tensionale concomitent cu reducerea aportului de sodiu. Acest fapt trebuie interpretat ca un continuum al reducerii valorilor tensionale, la toţi pacienţii la care se aplică scăderea aportului de sodiu, doar că gradul reducerii tensionale este mai mare sau mai mic, individual. Efectul scăderii aportului de sodiu asupra valorilor tensionale este mai pronunţat la persoanele de culoare, la vârstnici, la persoanele cu diabet, precum şi la cei cu insuficienţă renală cronică, datorită unui răspuns mai puţin pronunţat al sistemului renină-angiotensină-aldosteron [4]. Pentru necesităţile nutriţionale minime, s-a stabilit un nivel de 1,5 g/ zi (65 mmol/zi) [5]. Un astfel de nivel este greu de atins printr-o dietă actuală, datorită ofertei de alimente semipreparate cu un conţinut crescut de sodiu. De 653


aceea, o recomandare de maxim 2,3 g/zi (100 mmol/zi) este o recomandare realistă, în condiţiile actuale [6]. Conform DASH, strategiile utile pentru reducerea consumului de sodiu ar fi următoarele [7]: -alegerea variantelor fără sodiu adăugat sau cu conţinut redus în sodiu a alimentelor; -alegerea legumelor proaspete sau congelate; -alegerea, în vederea preparării, a cărnii proaspete de pasăre şi peşte, în locul produselor afumate, procesate sub formă de conserve, mezeluri; -limitarea consumului de alimente conservate şi prin adăugare de sare (măsline, murături, muştar, hrean, ketchup, sos de soia); -fierberea legumelor şi cerealelor fără sare; -evitarea semipreparatelor deshidratate, care sunt adesea bogate în sodiu (semipreparate pentru supe, pizza, sosuri, etc.); -spălarea, înainte de consum, a alimentelor din anumite conserve (mazăre, fasole, etc.); -utilizarea altor condimente în locul sării (coriandru, cimbru, lămâie, etc.); -înlăturarea sării de pe masă; -citirea indicaţiilor nutriţionale ale alimentelor. • Creşterea aportului de potasiu Un aport crescut de potasiu este asociat cu scăderea valorilor tensionale, atât la hipertensivi, cât şi la normotensivi [6]. Astfel, la o excreţie urinară de potasiu crescută cu 2 g/zi (50 mmol/zi), scăderea valorilor tensionale va fi de 4.4 mmHg pentru tensiunea sistolică şi de 2.5 mmHg pentru tensiunea diastolică [8]. Pentru că fructele şi legumele proaspete sunt surse naturale bogate în potasiu, este recomandată creşterea consumului acestora, şi nu suplimentarea artificială a potasiului, cu excepţia scăderii nivelului seric al potasiului în urma administrării tratamentului diuretic exclusiv cu diuretice de ansă [9]. La pacienţii hipertensivi fără afectare a funcţiei renale, se indică un aport de potasiu de cel puţin 4,7 g/zi (120 mmol/zi) [5]. Dimpotrivă, la pacienţii a căror excreţie urinară a potasiului este deficitară, există pericolul de aritmii prin hiperpotasemie. La aceşti pacienţi este indicată restricţionarea consumului de potasiu (dacă rata filtrării glomerulare <60 mL/min, în special la persoanele cu diabet, insuficienţă cardiacă 654


severă, insuficienţă adrenală). • Moderarea consumului de alcool La un consum de alcool zilnic mai mare de două porţii/zi (o porţie find echivalentă cu 360 ml bere cu 5% alcool, 150 ml vin cu 12% alcool, 45 ml băuturi spirtoase), valorile tensionale cresc, într-o manieră dependentă de doză [10,11]. Reducerea consumului de alcool determină reducerea semnificativă a valorilor tensionale, tot într-o manieră dependentă de doză. Consumul de alcool va fi limitat la două porţii /zi la bărbaţi şi o porţie/zi la femei şi la bărbaţii subponderali [6,9]. • Suplimentele de acizi graşi omega-3 Studiile actuale au arătat o reducere a valorilor tensionale sistolice, cu până la 4 mmHg, fără influenţarea semnificativă a tensiunii diastolice, la un consum crescut (>3g/zi) de acizi graşi omega-3 [12]. Efectele secundare ingerării unei asemenea cantităţi (gustul pronunţat de peşte şi senzaţia de greaţă) a determinat evitarea prescripţiei regulate, sistematice, a acestui tip de supliment alimentar în tratamentul dietetic al HTA. • Fibrele vegetale Suplimentarea consumului de fibre vegetale cu 14 g/zi determină o scădere a valorilor tensionale cu 1,6 mmHg (tensiunea arterială sistolică) şi 2.0 mmHg (tensiunea arterială diastolică) [6]. Datele existente în acest moment nu sunt suficiente pentru a indica exclusiv creşterea consumului de fibre vegetale ca mijloc de scădere semnificativă a tensiunii arteriale. • Suplimentarea calciului Suplimentarea calciului cu 2000 mg/zi determină doar o scădere modestă, nesemnificativă, a valorilor tensionale (1,4 mmHg tensiunea sistolică şi 0.8 mmHg tensiunea diastolică), acompaniată de riscul crescut de litiază renală la persoanele predispuse, ceea ce nu recomandă suplimentarea cu calciu a dietei în tratamentul HTA [13]. • Suplimentarea magneziului Datele actuale arată că aportul crescut de magneziu nu scade semnificativ valorile tensionale, ceea ce nu recomandă deocamdată, administrarea magneziului în tratamentul HTA [14]. • Influenţa proteinelor de origine vegetală şi animală. Dieta vegetariană. Studiile observaţionale actuale arată că scăderea aportului de proteine animale, înlocuirea acestora cu proteine vegetale, precum şi înlocuirea 655


parţială a carbohidraţilor cu proteine vegetale (studiile INTERMAP- International Study on Macronutrients and Blood Pressure şi OmniHeart) determină scăderea semnificativă a tensiunii arteriale [15,16]. Datele actuale nu sunt suficiente pentru a afirma cu certitudine superioritatea dietei exclusiv vegetariene asupra alimentaţiei mixte în tratamentul dietetic al HTA. Studiile observaţionale nu pot să excludă influenţa altor componente ale stilului de viaţă adoptat concomitent cu dieta vegetariană, asupra tensiunii arteriale (renunţarea la alcool, creşterea activităţii fizice, etc). • Reducerea aportului de colesterol Studiul MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) a pus în evidenţă o relaţie directă, semnificativă, între consumul zilnic de colesterol şi valorile tensionale sistolice şi diastolice [17]. Alimentaţia sănătoasă presupune reducerea consumului de colesterol <200 mg/zi, valoare-limită superpozabilă datelor MRFIT. • Suplimentarea vitaminei C în alimentaţie Datele actuale sunt insuficiente şi contradictorii în ceea ce priveşte aportul suplimentării vitaminei C în tratamentul HTA [18]. • Dieta DASH Dieta DASH este caracterizată prin creşterea aportului de fructe, legume, produse lactate cu conţinut scăzut de grăsimi, cereale integrale, peşte şi nuci. Aportul de grăsimi saturate, carne roşie, dulciuri şi băuturi carbogazoase dulci este redus. Astfel, aportul de grăsimi, în special grăsimi saturate şi colesterol este redus. Este crescut aportul de potasiu, magneziu, calciu, proteine şi fibre alimentare. Adoptarea dietei DASH a determinat reducerea semnificativă, cu 5.5 mmHg a tensiunii sistolice şi cu 3.0 mmHg a tensiunii diastolice, instalarea efectelor fiind rapidă, în aproximativ 2 săptămâni. Acest tip de dietă este sigur şi acceptabil pentru marea majoritate a persoanelor hipertensive. Datorită conţinutului mai ridicat în potasiu şi proteine (chiar dacă o mare parte sunt de origine vegetală), nu este totuşi recomandată persoanelor cu insuficienţă renală cronică. Datele necesare pentru adoptarea acestei diete pot fi accesate gratuit pe site-ul Asociaţiei Americane de Cardiologie.

656


13.3. DIETOTERAPIA ÎN BOLILE CARDIACE 13.3.1. Cardiopatia ischemică Dietoterapia în infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST Deficitul de magneziu, dacă există, în special dacă pacienţii erau pe tratament diuretic înainte de debutul infarctului miocardic, trebuie corectat, datorită riscului de aritmii [19]. Desigur, situaţia extremă o reprezintă episoadele de torsadă a vârfurilor, unde decizia de adimistrare intravenoasă a magneziului aparţine medicului cardiolog. La pacienţii hipertensivi sau cu insuficienţă cardiacă, trebuie făcută şi restricţia corespunzătoare de sodiu, aşa cum este prezentată în capitolele respective. În ceea ce priveşte prevenţia secundară a evenimentelor aterosclerotice cardiovasculare, aceasta este comună pentru toate formele de manifestare a cardiopatiei ischemice, fiind prezentată în cele ce urmează. Tratamentul dietetic în angina pectorală. Dieta în prevenţia secundară a evenimentelor aterosclerotice cardiovasculare. Indicaţiile dietetice în ambele situaţii (angina pectorală şi prevenţia secundară a evenimentelor cardiovasculare) sunt superpozabile. La pacienţii hipertensivi este necesară adoptarea dietei prezentate în capitolul corespunzător [9,19-24]. Pentru controlul sau prevenirea apariţiei dislipidemiei aterogene, alături de medicaţia specifică sunt recomandate următoarele [9,20]: - reducerea aportului de grăsimi saturate la mai puţin de 7% din totalul caloric; - evitarea consumului de acizi graşi trans, sau limitarea lor la sub 1% din totalul caloric; - limitarea consumului de colesterol la 200 mg/zi; - încurajarea consumului de alimente bogate în fibre (fibre cel puţin 10 g/zi): fructe, legume, cereale integrale; - încurajarea consumului de peşte, în special peşte gras, de cel puţin două ori pe săptămână. Menţinerea unei greutăţi corporale sănătoase (indicele de masă corporală între 19 şi 25 Kg/m²), necesară în prevenţia secundară, se face prin restricţie calorică adecvată, acolo unde este necesar. 657


Consumul de alcool va fi limitat la două porţii /zi la bărbaţi şi o porţie/ zi la femei şi la bărbaţii subponderali (o porţie fiind echivalentă cu 360 ml bere cu 5% alcool, 150 ml vin cu 12% alcool, 45 ml băuturi spirtoase) [9,20-24]. Suplimentele alimentare care influenţează semnificativ factorii de risc cardiovasculari sunt uleiul de peşte sau derivatele sale şi stanolii/sterolii din plante [23]. Suplimentele care au activitate antioxidantă (vitamine, seleniu, etc.), proteinele din soia şi folaţii nu au deocamdată o acţiune dovedită, semnificativă, pe factorii de risc cardiovasculari [23]. 13.3.2. Insuficienţa cardiacă Restricţia de sodiu Excesul de sodiu determină creşterea retenţiei de lichide în insuficienţa cardiacă (IC), ceea ce conduce la accentuarea efortului cardiac şi agravarea simptomatologiei. De asemenea, este incriminat în agravarea hipertensiunii arteriale, care, la rândul ei, accentuază IC. De aceea, o restricţie moderată a aportului alimentar de sodiu este indicată în terapia IC, dacă este prezentă retenţia de lichide, alături de prescripţia medicaţiei diuretice, care creşte, la rândul ei, eliminarea urinară a acestuia. Restricţia alimentară de sodiu creşte suplimentar eficienţa medicaţiei diuretice, permiţând scăderea dozelor necesare. [25] Gradul restricţiei sodate nu este uniform stabilit, ghidurile actuale indicând o limitare a consumului de sodiu zilnic între 2-3 g/zi. [26] De exemplu, ghidul recent elaborat de American Heart Association recomandă o restricţie a consumului de sodiu la pacienţii cu IC la 2.3 g/zi. Acest nivel de restricţie poate fi respectat adoptând în principal dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), elaborată specific pentru tratamentul dietetic al hipertensiunii arteriale şi prezentată în capitolul respectiv. [7] Nerespectarea indicaţiei dietetice de reducere a aportului de sodiu, oferită pacientului la externare, este printre cauzele cele mai frecvente de precipitare a simptomatologiei IC şi necesitate de reinternare a acestor pacienţi. [25] Restricţia aportului de fluide Aportul exagerat de fluide accentuează munca inimii, agravând IC. La pacienţii cu IC fără semne şi simptome de retenţie lichidiană, cu tratament inclusiv diuretic, limitarea strictă a aportului lichidian nu aduce beneficii cli658


nice suplimentare.[22] În schimb, la pacienţii cu hiponatremie documentată, precum şi la cei cu retenţie lichidiană importantă, eventual cu doze maxime de diuretice de ansă, restricţia aportului lichidian la 1.5-2 L/zi este indicată. [9,25] Recomandarea practică oferită pacienţilor este de a limita la aproximativ opt căni/zi consumul de lichide (inclusiv alimente cu conţinut ridicat de apă, precum supele, iaurtul, fructele, îngheţata, etc.). Aportul de potasiu Datorită modificărilor electrolitice specifice tratamentului diuretic, pacienţii cu IC pot avea hipopotasemie (care accentuează riscul toxicităţii digitalice, riscul pentru aritmii şi afectează funcţia renală) sau hiperpotasemie (cu risc de aritmii potenţial letale). Monitorizarea potasemiei şi menţinerea acesteia, nu numai prin ajustări medicamentoase ci şi prin ajustări dietetice, în limitele de siguranţă de 4-5 mmol/L este importantă în tratamentul IC. [25] Pacienţii cu diuretice exclusiv de ansă, dacă prezintă hipopotasemie, vor necesita în condiţiile monitorizării funcţiei renale, fie suplimentarea potasiului prin alimente bogate natural în acesta (fructe uscate, banane, portocale, pepene verde, pepene galben, spanac proaspăt, roşii, curcan, peşte, etc.), fie adăugarea suplimentelor artificiale, sau a medicaţiei diuretice economizatoare de potasiu. [26] Dimpotrivă, pacienţii cu hiperpotasemie în condiţiile tratamentului cu doze mari de diuretice economizatoare de potasiu necesare în retenţiile masive de fluide, sau pacienţii cu insuficienţă renală cronică, vor trebui să evite consumul abuziv al alimentelor bogate natural în potasiu. Limitarea consumului de alcool Pacienţii cu cardiomiopatie alcoolică vor evita consumul de alcool. La celelalte persoane cu IC, consumul de alcool poate fi acceptat, limitat la două porţii/zi la bărbaţi şi o porţie/zi la femei şi la bărbaţii subponderali (o porţie find echivalentă cu 360 ml bere cu 5% alcool, 150 ml vin cu 12% alcool, 45 ml băuturi spirtoase) [25]. Consumul de băuturi cu cofeină Cofeina accelerează ritmul cardiac şi are un efect presor. Consumul excesiv de cofeină poate astfel creşte munca inimii, accentuând IC. Din acest punct de vedere, băuturile care conţin cofeină (cafea, sucuri carbogazoase) ar 659


trebui limitate, fiind înlocuite cu alternativele decofeinizate. Corectarea anemiei Anemia, în cazuri extreme (nivelul hemoglobinei <5mg/dL), poate fi factorul determinant al apariţiei IC. Pentru pacienţii cu alte etiologii ale IC, prezenţa anemiei contribuie la creşterea severităţii IC [26]. Rezultatele trialurilor care au studiat beneficiile corecţiei sistematice a anemiei moderate în IC cu eritropoietină şi fier sunt controversate, unele arătând beneficii, altele subliniind riscul apariţiei evenimentelor tromboembolice [9]. Dacă formele severe de anemie trebuie indiscutabil tratate, pentru formele uşoare indicarea suplimentelor de fier ar trebui înlocuită cu alimente natural bogate în fier. Suplimentele nutriţionale Rezultatele studiilor care au urmărit efectul unor suplimente nutriţionale (coenzima Q10, carnitina, taurina, alţi antioxidanţi) asupra IC nu au demonstrat beneficii semnificative [26]. Până când alte studii vor fi finalizate, recomandarea de administrare a unor suplimente alimentare pentru tratamentul specific al IC este nejustificată. Caşexia cardiacă. Scăderea sau creşterea consumului de calorii. Opinia publică este sensibilizată mai ales asupra beneficiilor scăderii în greutate şi nu asupra riscurilor acesteia, mai ales la pacienţii cu IC, la care scăderea intempestivă în greutate poate fi dăunătoare. Meta-analizele recente au demonstrat că persoanele obeze cu IC au o rată a mortalităţii mai redusă comparativ cu pacienţii normoponderali, fenomen cunoscut ca “paradoxul obezităţii” [26]. Obezitatea, în acest caz, este indicatorul absenţei unei stări catabolice, iar scăderea în greutate poate reflecta prezenţa instalării unui catabolism accentuat, care va conduce la caşexie cardiacă, o fază clinică terminală în evoluţia IC. Prezenţa caşexiei cardiace la pacienţii cu IC impune suplimentarea calorică adecvată. Criteriile de diagnostic pentru caşexia din bolile cronice sunt următoarele [26]: • Prezenţa afecţiunii cronice incriminate, şi • Scăderea în greutate (>5% în ultimele 12 luni) sau indice de masă corporală (IMC) <20 Kg/m² • plus 3 din criteriile următoare: - scăderea forţei musculare; - astenie; 660


- anorexie; - procent corporal scăzut al musculaturii; - prezenţa markerilor biochimici pentru inflamaţie, anemie, valorile scăzute ale albuminei serice. Indicaţiile actuale, elaborate prin consens, sunt de a încuraja scăderea în greutate prin restricţie calorică la pacienţii cu IC doar dacă IMC > 40 Kg/ m², şi de a nu încuraja scăderea în greutate dacă IMC este cuprins între 25 şi 30 Kg/m². Cercetările se vor extinde, în vederea elucidării conduitei, la pacienţii cu IC şi IMC cuprins între 30 şi 40 Kg/m² [25]. 13.4. DIETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE DIGESTIVE 13.4.1. Afecţiunile de esofag, stomac, duoden Boala de reflux gastro-esofagian Boala de reflux gastroesofagian constă în iritarea şi inflamarea esofagului de către refluxul gastric acid. Refluxul gastroesofagian este un fenomen normal întâlnit, el devine patologic doar când mecanismele de antireflux eşuează, permiţând contactul prelungit al conţinutului gastric cu mucoasa esofagiană. Prezenţa acidului şi a enzimelor irită mucoasa, cauzând inflamaţie sau chiar ulceraţie (esofagită). Aceasta, creşte riscul de adenocarcinom esofagian. Cauzele bolii de reflux gastroesofagian [27-28]: • Relaxarea sfincterului esofagian inferior; • Creşterea presiunii în stomac; • Creşterea presiunii la nivelul zonei abdominale (obezitate, sarcină); • Hernia hiatală. Obiectivele terapiei nutriţionale [27-28]: a) Prevenirea relaxării sfincterului esofagian inferior; b) Reducerea volumului şi a frecvenţei refluxului gastroesofagian; c) Reducerea “iritaţiei” esofagului; d) Îmbunătăţirea capacităţii de evacuare a esofagului. a). Menţinerea tonusului sfincterului esofagian inferior: • Limitarea ingestiei de grăsimi: mesele hiperlipidice tind să relaxeze sfincterul esofagian inferior şi să întârzie evacuarea gastrică. În consecinţă, creşte timpul de expunere a esofagului la iritanţii gastrici, odată cu prelungirea timpului de umplere gastrică; • Reducerea în greutate în caz de obezitate: obezitatea creşte presiunea 661


abdominală şi posibilitatea refluxului gastroesofagian; • Limitarea consumului de alcool, ciocolată şi cafea: aceste substanţe relaxează sfincterul esofagian inferior; alcoolul este şi un stimulent puternic al secreţiei gastrice acide. b). Reducerea volumului şi a frecvenţei refluxului gastroesofagian: • Ingestia de mese mici, frecvente; • Consumul de lichide între mese şi mai puţin în timpul meselor; • Consumul de fibre pentru prevenirea constipaţiei, deoarece aceasta creşte presiunea intra-abdominală. c). Reducerea “iritaţiei” ţesutului esofagian • Limitarea ingestiei de citrice, roşii, alimente picante şi băuturi carbogazoase. Deşi majoritatea acestei substanţe nu irită esofagul, ele pot cauza simptome de reflux esofagian la pacienţii cu sensibilitate esofagiană. d). Îmbunătăţirea capacităţii de evacuare a esofagului • Evitarea decubitului după mese; • Evitarea meselor seara tîrziu, cu cel puţin 2-3 ore înainte de culcare; • Ridicarea extremităţii proximale a patului Boala ulceroasă Trialurile clinice controlate şi randomizate din ultimii ani au arătat că dietele clasice de “cruţare” gastrică nu au nici un efect asupra vindecării ulcerului sau asupra remisiei simptomelor. Mai mult, alimentele cu conţinut proteic crescut, ca laptele şi ouăle, recomandate în trecut, s-au dovedit a fi dintre cele mai puternice stimulente ale secreţiei gastrice acide. De aceea recomandările nutriţionale actuale sunt bazate pe toleranţa individuală la alimentele şi băuturile care cauzează disconfort. Nu existe evidenţe despre rolul cauzal al alcoolului sau cafelei, consumate în cantităţi moderate, în apariţia sau vindecarea bolii ulceroase.[29-30] Totuşi, cofeina, alţi alcaloizi din cafea şi alcoolul stimulează eliberarea de gastrină şi prin aceasta secreţia acidă gastrică, astfel încât, cel puţin teoretic, se recomandă limitarea consumului acestora. Fumatul este asociat cu un risc mai crescut de ulcer gastric şi duodenal, observându-se chiar o relaţie liniară doză-răspuns.[29] Un studiu recent pe populaţia daneză a arătat că alcoolul creşte riscul de boală ulceroasă doar la cei cu Helicobacter pylori prezent, iar această creştere a fost mult mai mică comparativ cu riscul asociat fumatului. 662


Rezultatele studiului Health Professionals Follow-up, bazat pe observaţia a peste 47 000 bărbaţi, cadre medicale, în US, a arătat că ingestia de fibre alimentare reduce riscul de ulcer duodenal.[32] De asemenea, vitamina A pare să protejeze împotriva ulcerului duodenal.[32] Recomandări [28-33]: • Limitarea ingestiei de cofeină prin reducerea consumului de cafea, ceai, cola, ciocolată şi alte băuturi care conţin cofeină; • Limitarea consumului de alcool şi evitarea consumului pe stomacul gol; • Evitarea fumatului, care stimulează secreţia acidă gastrică prin acţiunea asupra receptorilor histaminici şi întârzie procesul de vindecare; • Consumul a trei mese principale, cu evitarea pauzelor alimentare prelungite; limitarea consumului de alimente picante sau foarte grase; încurajarea consumului de fibre şi vitamină A; • Evitarea gustărilor la culcare, pentru prevenirea secreţiei acide, întrucât simptomele apar adesea la mijlocul nopţii. Dispepsia non-ulceroasă a fost recent definită de un grup de experţi internaţionali, ca fiind orice senzaţie de balonare postprandială, saţietate precoce, durere sau arsură epigastrică, apărute în lipsa evidenţelor de boală ulceroasă. [34] Studiile care au suspectat implicarea cauzală a diverşi factori alimentari (ca ceapa, ardeiul, alimentele picante, grăsimile, prăjelile şi citricele), inclusiv alcoolul şi cafeaua, nu au găsit asocieri semnificative.[35-36]. Stomacul operat Nutriţia joacă un rol important în pregătirea pre- şi postoperatorie a pacienţilor supuşi intervenţiilor chirurgicale majore. Suportul nutriţional aplicat acestor pacienţi reduce complicaţiile majore la nivelul plăgii, cum sunt dehiscenţa plăgii şi pierderile de lichid la nivelul anastomozelor, precum şi complicaţiile septice.[37] (vezi suportul nutriţional în cancerul de stomac şi esofag). • Boala ulceroasă: Îmbunătăţirea tratamentului medical al bolii ulceroase a dus în ultimii ani la reducerea considerabilă a numărului de cazuri care necesită tratament chirurgical. Două tehnici sunt folosite pentru boala ulceroasă: vagotomie cu piloroplastie sau vagotomie cu antrectomie.�� [31]�� Vagotomia este parte a tratamentului chirurgical pentru că elimină componenta neurală a stimulării secreţiei acide gastrice. Totuşi vagotomia elimină şi inervaţia musculaturii antrale, reducându-i contractilitatea şi prelungeşte eva663


cuarea stomacului pentru solide. Deasemenea, vagotomia reduce relaxarea pilorului, prelungind şi mai mult evacuarea gastrică. În vederea compensării acestor efecte, vagotomia este însoţită de piloroplastie, procedură ce face pilorul incapabil să acţioneze ca o barieră în calea evacuării gastrice. Vagotomia cu piloroplastie rezultă în accelerarea evacuării lichidelor şi frecvent, încetinirea evacuării solidelor. Vagotomia cu antrectomie este o procedură chirurgicală şi mai agresivă. Antrectomia este rezecţia antrului şi a pilorului; elimină porţiunea secretoare de gastrină a stomacului, eliminând secreţia gastrică acidă dependentă de gastrină. Există două modalităţi de anastomoză a porţiunii restante a stomacului la intestin: în operaţia Billroth I, restul de stomac se anastomozează la duoden şi astfel conţinutul gastric se evacuează direct în duoden; în operaţia Billroth II, restul de stomac se anastomozează la jejun, conţinutul gastric şuntând astfel duodenul şi prima porţiune a jejunului. Vagotomia cu antrectomie rezultă în trecerea rapidă, necontrolată a conţinutului gastric în intestine; permite deasemenea trecerea particolelor de alimente solide în intestine fără să fie mărunţite în antru. Astfel, în prezenţa antrectomiei, intestinul primeşte un volum crescut de lichide şi de solide nemărunţite după fiecare masă, însoţindu-se de simptome ale sindromului dumping (vezi mai jos). Absorbţia calciului şi a fierului este frecvent alterată după chirurgia bolii ulceroase.[31] Anemia feriprivă este comună la pacienţii cu vagotomie şi antrectomie. Sunt recunoscuţi mai mulţi factori cauzali: frecvent, ingestia alimentară totală este redusă; ingestia de carne este redusă; diminuarea secreţiei acide alterează solubilitatea fierului şi conversia acestuia în ion feros mai uşor absorbabil; duodenul este un loc important pentru absorbţia fierului, iar chirurgia stomacului rezultă fie în scurcircuitarea duodenului (Billroth II), fie în trecerea rapidă a alimentelor prin duoden (Billroth I). Osteomalacia este deasemenea frecventă după chirurgia bolii ulceroase. Rata fracturilor este de 2-3 ori mai mare la aceşti pacienţi decît în populaţia generală. Duodenul este un loc important în absorbţia calciului, apărând malabsorbţia calciului la aceşti pacienţi. • Cancerul de stomac: va fi discutat mai jos. • Obezitate: Chirurgia bariatrică este recunoscută ca fiind cel mai eficace tratament al pacienţilor cu obezitate morbidă, cu indice de masă corporală peste 40 kg/m2 sau peste 35 kg/m2 care au comorbidităţi semnificative. 664


• Tehnicile de chirurgie bariatrică induc pierderea în greutate prin [38]:reducerea volumului de alimente tolerat în stomac, • inducerea unui anumit grad de malabsorbţie, • alterarea mecanismelor de control endocrine al apetitului şi saţietăţii (ex. eliberarea de ghrelin din stomac), • combinaţii ale mecanismelor de mai sus. Există patru categorii de tehnici: proceduri malabsorbtive (ex. bypassul jejunoileal, rar efectuat în present), proceduri malabsorbtive/restrictive (ex. bypass-ul gastric Roux-en-Y, efectuat frecvent în America), proceduri restrictive (ex. inelul gastric, efectuat frecvent în Europa) şi proceduri experimentale. Candidaţii pentru chirurgie bariatrică necesită supraveghere nutriţională şi comportamentală atentă postoperatorie, pentru modificarea stilului de viaţă şi a obiceiurilor alimentare. Pot apare deficite nutriţionale datorită proceselor malabsorbtive, modificărilor psihologice şi alimentare necesare acomodării la efectul restrictiv al tehnicii chirurgicale. Pacientul trebuie să înţeleagă progresia de la lichide, la piureuri, iar mai apoi la solide, precum şi alimentele care trebuie evitate (ex. dulciurile rafinate). Sindromul Dumping Tratamentul chirugical al bolii gastrice care rezultă în îndepărtarea sau scurcircuitarea sfincterului piloric, poate fi urmat de simptome ale sindromului dumping ca urmare a evacuării rapide a conţinutului gastric alimentar în intestin. Simptomele principale ale sindromului dumping sunt: diareea, dureri abdominale şi simptome de hipoglicemie (transpiraţii, palpitaţii, slăbiciune, ameţeli).[31] Intrarea rapidă a bolusului alimentar hiperton în intestin atrage apa prin peretele intestinului în încercarea de a face conţinutul intestinal isoosmotic. Aceasta duce la distensie intestinală cu dureri abdominale şi diaree la aproximativ 30-60 minute după masă. Trecerea rapidă a apei din spaţiul intravascular în intestin şi eliberarea de substanţe vasoactive (bradikinină, serotonin, substanţă P), duc la apariţia simptomelor sistemice: tahicardie, palpitaţii, slăbiciune. Într-o fază mai tîrzie apar simptomele de hipoglicemie. Evacuarea gastrică rapidă duce la absorbţia intestinală rapidă a glucozei cu creşterea bruscă a secreţiei de insulină, uneori în exces faţă de cantitatea necesară pentru controlul carbohidraţilor. Când absorbţia carbohidraţilor încetează brusc apare hipoglicemia. Unele simptome de hipoglicemei (slăbiciune, 665


palpitaţii) sunt similare cu simptomele sistemice întîlnite în faza precoce. Recomandării[28, 31]: • Limitarea consumului de zahăr; • Alegerea alimentelor hiperproteice, hiperlipidice, hipoosmolare; • Ingestia de mese mici, mai frecvente; • Consumul de lichide între mese. Cancerul de esofag şi stomac Mutagenii alimentari: Cele mai multe studii despre factorii nutriţionali implicaţi în apariţia cancerului sugerează că aproximativ o treime din toate cancerele sunt legate de factori nutriţionali şi sunt potenţial prevenibile prin mijloace nutriţionale. Factorii nutriţionali pot influenţa carcinogeneza şi progresia bolii prin efect direct pe ADN, efect indirect pe funcţia imună, precum şi vitalitatea în general.[39] Procarcinogenii din dietă includ: aminele heterociclice şi hidrocarburile aromatice policiclice rezultate prin piroliză; acrilamidele formate cînd amidonul este gătit la temperaturi foarte crescute; nitrosaminele, folosite sau produse în procesele de tratare a cărnii; contaminanţii naturali cum este aflatoxina B-1; diverse chimicale apărute în mod natural în plante sau adăugate în agricultură. Deşi potenţial importanţi, efectul net al compuşilor carcinogeni din alimente este considerat redus comparativ cu efectul obiceiurilor alimentare proaste pentru sănătate în general şi pentru riscul de cancer în special. Această consideraţie este susţinută de observaţia că, deşi foarte multe plante conţin în mod natural mutageni, consumul lor este invers corelat cu riscul de cancer. De asemenea, studii largi observaţionale au arătat că beneficiile unei alimentaţii sănătoase bogate în fructe şi legume, depăşeşte net efectele negative ale contaminării chimice a unor alimente de altfel sănătoase.[39] Pentru majoritatea procarcinogenilor menţionaţi mai sus a fost demonstrat efectul mutagenic, fără a exista trialuri clinice care să arate efectul carcinogen direct la oameni. Studiile epidemiologice susţin asocierea între consumul în exces de grăsimi saturate şi incidenţa cancerului cu diverse localizări; un exces de grăsimi polinesaturate n-6 a fost deasemenea implicat. Datele despre consumul de grăsimi trans sunt limitate, dar arată o asociere puternică cu riscul de cancer. Dieta poate duce la cancer şi indirect prin intermediul obezităţii, care este constant şi puternic asociată cu riscul pentru mai toate tipurile de cancer, dar în special pentru cancerul de sîn şi prostată. 666


Excesul de proteine de origine animală, de zahăr şi dulciuri concentrate, a fost deasemenea asociat cu riscul de cancer. În prevenţia cancerului, cele mai puternice evidenţe le are consumul crescut de fructe şi legume; iar cu mai puţine evidenţe este restricţia calorică direct sau indirect prin combaterea obezităţii. Deasemenea, consumul de fibre alimentare se pare că reduce riscul de cancer. Nutrienţii cu proprietăţi antioxidante previn cancerul prin neutralizarea radicalilor liberi cu potenţial carcinogenetic, ingeraţi sau produşi prin metabolism sau prin expunere la radiaţii. [39]. Principalii factori de risc pentru cancerul de esofag par să fie fumatul şi consumul de alcool. Consumul de fructe şi vegetale este invers corelat cu cancerul de esofag.[14] Un studiu observaţional recent condus de Societatea Americană pentru Cancer sugerează asocierea cancerului de esofag cu obezitatea.[41] Legătura între consumul de alcool şi cancerul gastric este mai puţin clară. Studiile epidemiologice susţin creşterea riscului de cancer gastric la persoanele cu consum crescut de alimente sărate, afumate, picante, în saramură; sarea fiind factorul dominant. Consumul crescut de fructe şi vegetale a fost constant corelat cu un risc mai scăzut de cancer gastric.[40] Cancerul de esofag: Disfagia este prezentă la aproape toţi pacienţii cu cancer de esofag şi se asociază cu o pierdere în greutate medie la prezentare de 10 kg. Aproximativ 80% din pacienţii cu cancer de esofag prezintă sau vor dezvolta malnutriţie. Tratamentul cancerului de esofag include rezecţia chirurgicală, chimio- şi radio-terapie. Trialurile clinice recente au arătat că folosirea chimio- şi radio-terapiei, înaintea rezecţiei chirurgicale, îmbunătăţeşte supravieţuirea. Toate aceste terapii alterează alimentaţia orală conducând la malnutriţie. Radioterapia poate cauza esofagită şi stricturi esofagiene, iar chimioterapia poate duce la odinofagie, consecinţă a esofagitei şi mucozitei. Esofagotomia necesită vagotomie bilaterală, cauzând întârzierea evacuării gastrice chiar şi după piloroplastie. Scurgerile de la nivelul anastomozei şi stricturile care apar împiedică alimentaţia orală, jumătate din cazuri necesitând dilatări esofagiene. Deşi complicaţiile tumorii sau ale tratamentului previn alimentaţia orală, restul tractului gastrointestinal este de obicei funcţional. De aceea, alimentaţia enterală prin gastrostomă sau jejunostomă este o metodă eficientă de suport nutriţional. Cancerul de stomac: Gastrectomia totală sau parţială este modalitatea principală de tratament a cancerului gastric. După gastrectomie, pacienţii prezintă saţietate precoce, iar frecvent ingestia de nutrienţi este insuficientă 667


pentru a preveni pierderea în greutate. Lipsa rezervorului gastric poate duce de asemenea la sindrom dumping, care poate fi suficient de intens să descurajeze ingestia alimentară. Când măsurile nutriţionale menite să reducă sindromul dumping (mese mici, frecvente, hiperproteice, sărace în carbohidraţi cu absorbţie rapidă şi în fibre insolubile) şi farmacoterapia cu octreotid nu pot controla simptomele, se recomandă alimentaţia enterală prin jejunostomă. Pe lîngă sindromul dumping, aportul nutriţional al acestor pacienţi poate fi alterat prin malabsorbţia rezultată din dezvoltarea exagerată a florei bacteriene şi eliberarea necontrolată a enzimelor pancreatice. Aceşti pacienţi dezvoltă deasemenea frecvent deficienţe de calciu, fier şi vitamine liposolubile, iar suplimentarea parenterală a acestora este necesară. Suportul nutriţional: Cancerul este invariabil un proces catabolic. Malnutriţia este consecinţa bolii sau a tratamentului. Foarte mulţi din aceşti pacienţi au severe deficienţe nutriţionale, atât preoperator cât şi imediat postoperator, necesitând suport nutriţional. Pierderea în greutate, anemia feriprivă, deficienţa vitaminei B12 şi osteomalacia, pot apare postoperator şi trebuie identificate şi tratate. Necesarul energetic al acestor pacienţi este crescut din cauza stresului datorat cancerului (cu 10-45%), a intervenţiei chirurgicale (recuperararea după o intervenţie chirurgicală necomplicată creşte necesarul energetic cu 5%, dar complicaţiile chirurgicale cresc suplimentar necesarul energetic), precum şi a deficitului caloric existent.[42] Şi necesarul proteic al pacienţilor este crescut, în funcţie de gravitatea bolii, la 1,5-1,7 g/kg greutate corporală/ zi pentru sinteza optimă de proteine şi negativarea balanţei nitrogenului. Acoperirea nevoilor nutriţionale ale acestor pacienţi poate fi realizată printr-o dietă controlată caloric şi nutritiv, sau prin dietă plus suplimente alimentare, iar alteori necesită alimentaţie artificială de tip enteral sau parenteral. Alimentaţia orală ± suplimente nutritive: Alimentaţia orală va fi aleasă ori de câte ori este posibilă, iar aportul alimentar trebuie să acopere nevoile crescute calorice şi proteice ale acestor pacienţi. În prima etapă se va încuraja consumul de alimente bogate în proteine şi grăsimi, datorită densităţii calorice crescute a grăsimilor. Dacă aportul nutriţional nu poate fi îmbunătăţit pe această cale se pot adăuga produse modulare formate dintr-un singur macronutrient, de tipul glucoză polimerizată, pulbere de proteine sau emulsie de grăsimi. De obicei aceste produse nu conţin micronutrienţi. Dacă 668


nici pe această cale aportul caloric şi nutritiv nu poate fi acoperit, se vor adăga suplimente nutritive. Cele mai multe suplimente nutritive orale sunt sub formă lichidă, fiind administrate între mese şi sunt complete din punct de vedere nutriţional, conţinând proteine, carbohidraţi, lipide, vitamine şi minerale. Suplimentele nutritive preparate acasă sunt mai apetisante, dar au un conţinut nutriţional mai greu de evaluat. Alimentaţia enterală: Dacă alimentaţia orală nu poate acoperi nevoile nutriţionale sau este contraindicată datorită disfagiei, obstrucţiei, intervenţiei chirurgicale, ori lipsei stării de conştienţă, se va recurge la alimentaţia de tip enteral. Ruta de administrare poate fi: prin sondă nasogastrică, nasoduodenală, nasojejunală de obicei pentru perioade scurte (sub 6-8 săptămâni), sau prin gastrostomă sau enterostomă, cînd se estimează o perioadă mai prelungită a alimentaţiei enterale. Alegerea soluţiei de alimentaţie enterală depinde de nevoile energetice, nutritive şi lichidiene ale pacientului, funcţia renală şi capacitatea absorbtivă a pacientului. Durata unui suport nutriţional integral pe cale enterală, este de obicei de aproximativ 20h/zi, cu 4h pauză pentru a permite acidităţii gastrice să revină la normal. Dacă se administrează antiacide se poate extinde perioada de alimentare la 24h/zi. Dacă pacientul tolerează foarte bine alimentaţia enterală, perioda de alimentare se poate reduce (creşte rata de administrare) permiţând pacientului să se mobilizeze. Rata de administrare poate creşte în funcţie de toleranţa pacientului pînă la 200ml/h.[33] Administrarea de soluţii hiperosmolare dincolo de sfincterul piloric poate duce la simptome ale sindromului dumping, datorită creşterii secreţiei lichide a intestinului subţire în scopul diluării soluţiei hiperosmolare. Simptomele se agravează dacă rata de administrare este crescută prea repede. Este în general recomandat ca rata de administrare la nivelul intestinului subţire să nu depăşească 125 ml/h. Alimentaţia parenterală: Alimentaţia parenterală este folosită pentru suport nutriţional, când alimentaţia orală sau enterală nu pot fi folosite. Indicaţiile sale se regăsesc cu precădere în patologia intestinului subţire (rezecţii masive de intestin subţire, inflamaţii severe ale intestinului subţire, enterită de iradiere, mucozită postchimioterapie, ileus paralitic, insuficienţă multiplă de organ cu implicarea intestinului subţire etc). Se administrează soluţii hi669


pertone cu glucoză, aminoacizi, lipide, electroliţi, vitamine şi minerale. Este important să nu se depăşească capacitatea de metabolizare a organismului, care este pentru glucoză de 4-5 mg/kg greutate corporală/minut iar pentru lipide de 50 mg/kg greutate corporală/minut.[33] 13.4.2. Afecţiunile intestinale Intestinul subţire şi colonul servesc ca organe de digestie, absorbţie şi excreţie.Digestia este iniţiată în cavitatea bucală şi stomac şi continuă în duoden şi jejun cu ajutorul secreţiilor hepatice, pancreatice şi ale intestinului subţire. Absorbţia începe în jejun, continuă în ileum, iar în ileumul terminal se absorb lipidele, sărurile biliare şi vitamina B12. Colonul absoarbe apa care a scăpat absorbţiei în intestinul subţire şi asigură excreţia materiilor fecale. Afecţiunile intestinale se manifestă prin tulburări de motilitate, absorbţie şi secreţie şi apar de multe ori în absenţa unor condiţii patologice evidente. Deşi exacerbările sau remisiunile acestor tulburări pot reflecta modificări ale dietei, rareori se pot incrimina alimente specifice. Obiectivele modificărilor dietetice în tulburările tractului intestinal sunt diminuarea simptomelor, corectarea deficienţelor nutriţionale şi când este posibil, influenţarea cauzelor primare. Îngrijirea nutriţională trebuie individualizată pentru fiecare pacient cu afectare intestinală. Fibrele alimentare sunt definite ca partea din alimentele de origine vegetală provenind din peretele celular al plantelor, care nu este imediat digerată de enzime în tractul digestiv uman şi includ fibre solubile şi insolubile în apă. Reziduurile reprezintă partea din alimente care contribuie la formarea materiilor fecale şi cuprind fibre alimentare nedigerate ca şi alţi constituenţ, cum ar fi minerale, fier şi calciu, amidon nedigerat, zaharuri (mai ales lactoză) şi fibre musculare cu cartilaj. Celulele intestinale descuamate şi bacteriile intestinale sunt de asemenea componente ale reziduului. Modalităţile de influenţare a bolilor intestinale cuprind o serie de diete modificate în conţinutul de fibre.[43] Este vorba de dieta cu restricţie în fibre, care conţine între 5 şi 10 grame fibre pe zi, utilă în situaţiile când e necesar un volum redus al materiilor fecale sau tractul gastrointestinal este blocat după un episod acut de boală inflamatorie intestinală. Aceste diete evită cerealele integrale, nucile, seminţele şi reduc consumul de legume şi fructe, selectându-se cele fără coajă şi seminţe. Dietele cu conţinut crescut de fibre asigură un aport de 25-30 grame 670


de fibre pe zi şi sunt indicate în alimentaţia sănătoasă, în general şi pentru prevenirea constipaţiei. Adăugarea tărâţelor de grâu în alimentaţie este esenţială pentru a atinge un aport crescut de fibre, pentru că ele nu sunt distruse prin preparare termică, iar consumul de 8 pahare de apă pe zi contribuie la creşterea eficienţei acestei diete. Eficienţa ei este maximă după câteva luni de aderenţă. Dieta cu reziduuri minime, este azi foarte rar utilizată , pentru perioade scurte de timp, în perioadele de exacerbare ale intestinului iritabil, diverticulite acute sau pentru prepararea intestinului pentru investigaţii sau chirurgie. Se folosesc formule gata preparate (de ex. Vivonex-Sandoz), mai degrabă decât alimente cu conţinut foarte mic de fibre şi evitarea produselor lactate şi a cărnii cu cartilaj.Simptomele comune ale bolilor intestinale sunt: flatulenţa, constipaţia, diareea şi steatoreea. Flatulenţa este definită ca o eliminare de gaze intestinale (N2, O2, H2 şi metan) mai mare de aproximativ 600 ml, la o rată de 100 ml/ oră. Ea poate fi rezultatul aerofagiei, dar cea mai mare parte a aerului îngurgitat este eliminată prin eructaţie, doar o mică parte se elimină prin colon. Producţia de gaze prin fermentaţie bacteriană este un proces normal în intestin, dar contribuţia lui la flatulenţă este modestă. Concentraţii crescute de H2 şi O2 în gazele rectale indică fermentaţie bacteriană excesivă şi sugerează malabsorbţia unui substrat fermentabil, cum ar fi lactoza. Alimentele cu efect de producere în exces a gazelor sunt de exemplu fasolea uscată, datorită prezenţei unor carbohidraţi nedigestibili, cum sunt stahioza şi rafinoza. În Tabelul 13.1 sunt prezentate câteva alimente formatoare de gaze.

671


Tabelul 13.1. Alimente formatoare de gaze [după 43,44]

Legume Fasole uscată Broccoli Varză de Bruxelles Varză Conopidă Porumb Castraveţi Gulia Napi Mere Suc de mere Avocado

Fructe

Ceapă Mazăre Ridichi Pătrunjelul Varză murată Ceapă eşalotă Soia boabele Prazul Linte Pepene galben Pepene verde

Tabelul 13.2. Cauzele constipaţiei [după 43]

Constipaţie de cauze sistemice

Constipaţie de cauze gastrointestinale

• • • • • • • • •

Efecte adverse ale unor medicamente, Anomalii metabolice (hipotiroidism, uremie, hipercalcemie), Lipsa exerciţiului fizic, Ignorarea senzaţiei de defecaţie, Boli vasculare ale colonului, Boli sistemice neuromusculare, Diete sărace în fibre alimentare, Sarcina Boli ale tractului digestiv superior: - Boala celiacă - Ulcerul duodenal - Cancerul gastric - Fibroza chistică • Boli ale colonului care duc la: - Insuficienţa de propulsie la nivelul colonului (inerţia colonică) - Obstrucţii anorectale • Sindromul intestinului iritabil • Fisuri anale şi hemoroizi

Constipaţia este definită ca eliminarea a mai puţin de 3 scaune pe săptămână în condiţiile unei diete cu conţinut bogat în fibre sau lipsa unei defecaţii la mai mult de 3 zile interval sau eliminarea a mai puţin de 35 g materii fecale într-o zi. Evacuări tot a doua zi sau tot a treia zi precum şi trei evacuări într-o zi sunt considerate a fi în limite normale. 672


Cele mai comune cauze ale constipaţiei sunt obiceiurile greşite (de a neglija senzaţia de defecaţie şi de a nu respecta un orar strict al defecaţiei), dietele sărace în fibre, aportul insuficient de lichide, pierderea tonusului musculaturii intestinale, ca rezultat al abuzului de laxative. Etiologia constipaţiei este sintetizată în Tabelul 13.2. Tratamentul constipaţiei cuprinde formarea unor deprinderi igienice vizând mese regulate, bogate în fibre, hidratare suficientă, orar regulat al defecaţiei, relaxare şi exerciţiu fizic. Pacienţii care utilizează laxative trebuie să renunţe progresiv la aceste medicamente. Terapia nutriţională constă în asigurarea unei diete bogate în fibre solubile şi insolubile cu aport hidric suficient, pentru ”înmuierea scaunului”. Se pare că efectul stimulator principal îl au de fapt acizii graşi volatili cu lanţ scurt, produşi de acţiunea bacteriilor asupra fibrelor. Principiile de alcătuire a unei diete bogate în fibre (mai mult de 25 -30 g /zi), sunt: • Includerea a ¼ până la ½ ceaşcă de tărâţe de grâu zilnic, • Creşterea consumului de produse din cereale integrale, • Creşterea consumului de fructe şi legume cu coajă şi seminţe, • Creşterea consumului de apă (aprox 2 litri/zi). Dieta bogată în fibre nu se indică nediscriminatoriu. Dacă constipaţia nu cedează în ciuda aportului crescut de fibre, este posibil să fie vorba de o tulburare de motilitate a intestinului sau de o obstrucţie tumorală. Laxativele pot fi necesare pentru tratamentul unei constipaţii rebele la început, asociat recomandându-se celuloză, derivaţi de hemiceluloză, uleiuri minerale ca lubrifiant. Studiile au demonstrat că dieta bogată în fibre, laxativele şi uleiurile minerale nu afectează negativ statusul nutriţional după 6 luni de utilizare. Diareea se caracterizează prin eliminări frecvente de scaune lichide, însoţite de pierderi excesive de lichide şi electroliţi, în special sodiu şi potasiu. Se clasifică în: diaree osmotică (de ex. în sindromul dumping şi în ingestia de lactoză în prezenţa unui deficit de lactază), diaree secretorie (de ex în inflamaţii produse de exotoxine bacteriene şi virusuri), diaree exudativă ( în prezenţa unor lezări importante ale mucoasei ca în colita cronică ulcerativă şi în enterita postiradiere) şi diareea prin contact redus cu mucoasa, de obicei datorită distrucţiei mucoasei (în boala Crohn şi după rezecţii extinse ale intestinului). 673


Terapia nutriţională vine ca importanţă imediat după tratamentul etiologic (unde acesta este posibil) şi reechilibrarea hidroelectrolitică. Pierderile de electroliţi trebuie rapid corectate folosind soluţii orale de glucoză cu sodiu şi potasiu (la 1 litru de apă se adaugă 20 g glucoză, 3,5 g NaCl, 2,5 g bicarbonat de sodiu şi 1,5 g KCl). Nutriţia parenterală poate fi necesară în cazul sugarului şi a copilului mic sau în situaţia unei pregătiri preoperatorii. În cazul adultului, tratamentul constă în repaus alimentar, aport crescut de lichide cu săruri de sodiu şi potasiu sub formă de bulion şi sucuri de fructe, pectine din mere rase sau sos neîndulcit de mere, administrate la 2-4 ore. Când diareea a cedat se pot reintroduce gradat alimente cu conţinut redus de fibre (amidon rafinat), proteine şi lipide. Datorită faptului că activitatea lactazei poate fi scăzută după gastroenterită, este înţelept să se evite lactoza un timp. Dacă diareea devine cronică pot apărea o serie de deficite nutritive, care trebuiesc corectate. Astfel poate fi necesară suplimentarea electrolitică, vitaminică, proteică şi a fierului. Deficitele acestea pot ele însele să provoace leziuni ale mucoasei intestinale, cum ar fi reducerea vilozităţilor şi a secreţiilor enzimatice, accentuând astfel malabsorbţia. Adăugarea treptată a alimentelor bogate în fibre va creşte volumul scaunului şi va stimula motilitatea intestinală. Diareea acută poate fi periculoasă la sugar şi copilul mic prin deshidratatea rapidă şi severă care se poate instala. Înlocuirea lichidelor şi electroliţilor pierduţi trebuie să fie agresivă şi rapidă cu soluţii de rehidratare orală standard conţinând glucoză 2%, sodiu 45-90 mEq/l, potasiu 20 mEq/l, rehidratarea orală fiind mai puţin invazivă. Cea parenterală este rezervată cazurilor severe, însoţite şi de vărsături. O proporţie importantă a copiilor cu vârste cuprinse între 9 şi 20 de luni pot fi trataţi cu diete lichide sau semisolide în timpul episodelor de diaree acută, intestinul fiind capabil să absoarbă până la 60% din alimentele ingerate, chiar şi în aceste condiţii. Nu există studii controlate care să susţină un beneficiu al ”punerii în repaus” a intestinului în enterita acută. Suplimentarea cu folat poate fi utilă, posibil datorită accelerării procesului de regenerare a celulelor din epiteliul mucoasei intestinale.[43,44] Steatoreea este consecinţa malabsorbţiei lipidelor, care rămân neabsorbite şi se elimină prin scaun. În mod normal se excretă 2-5 g din grăsimile ingerate, în timp ce în malabsorbţie se poate ajunge la excreţia unei cantităţi de 60 g de grăsimi în fiecare zi. Cu excepţia intoleranţei specifice la car674


bohidraţi, aproape toate bolile cauzatoare de malabsorbţie produc steatoree. Diagnosticul este bazat pe raportul lipide fecale/lipide ingerate, după o probă de 72 ore în care pacientul primeşte o dietă cu 100 grame de lipide şi se colectează scaunul din cele 3 zile ale probei. Excreţia excesivă de grăsimi poate fi rezultatul: • unei digestii insuficiente, cum ar fi în pancreatite sau ca şi consecinţă a unei rezecţii gastrice; • deficitului de săruri biliare din boli hepatice, ale tractului biliar, sindromul de ansă oarbă, sau rezecţia ileală; • insuficientei absorbţii datorate leziunilor mucoasei din sprue, enterita regională şi post radioterapie; • scăderii reesterificării grăsimilor, reducerii formării şi transportului de chilomicroni din abetalipoproteinemie şi limfangiectazia intestinală. [44,45] Deoarece steatoreea nu e o boală ci un simptom, cauza ei trebuie identificată şi tratată. Scăderea ponderală care apare necesită aport energetic crescut, prin creşterea proteinelor şi carbohidraţilor, corectarea deficitelor vitaminice şi minerale (în special vitamine liposolubile, calciu, zinc, magneziu, fier. Adăugarea în dietă a trigliceridelor cu lanţ mediu poate diminua pierderile de lipide neabsorbite. Aceste grăsimi sintetice conţin acizi graşi cu 8-10 atomi de carbon, care pot fi rapid hidrolizate de către puţinele lipaze intestinale şi pot fi absorbite mai uşor. Deoarece ele nu sunt foarte palatabile, cei mai mulţi pacienţi nu tolerează mai mult de 50 ml/zi (echivalentul a 418 kcal).[43,45] În continuare vom aborda terapia nutriţională în câteva din bolile tractului intestinal, cu accent pe metode şi beneficiile lor. Boala celiacă sau enteropatia gluten-senzitivă sau sprue netropical, este o afecţiune a mucoasei intestinale, produsă de reacţia la componenta alcool-solubilă a glutenului, denumită gliadină. Lezarea vilozităţilor mucoasei are ca rezultat malabsorbţia tuturor nutrienţilor. Mecanismul prin care se produce lezarea nu este cunoscut, dar se pare că sunt implicate atât mecanisme genetice cât şi cele imunologice. Se presupune că un receptor de pe suprafaţa celulei intestinale permite gliadinei, sau unei secvenţe de aminoacizi din gliadină, să se lege de enterocit. Acest complex gliadină-receptor devine imunogen şi capabil să sensibilizeze limfocitul T, care apoi eliberează limfokine ce lezează direct celula intestinală. Există o predispoziţie ereditară 675


pentru această afecţiune, susceptibilitatea fiind asociată cu haplotipurile HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQ2 şi DQ8.[43-46] Anticorpii antigliadină de tip IgM şi IgA, ca şi un număr crescut de limfocite intraepiteliale în biopsia jejunală, sunt considerate markeri ai bolii celiace latente. Se sugerează că pacienţii care prezintă aceste modificări să fie etichetaţi ca având boală celiacă potenţială, până la clarificarea diagnosticului. Boala afectează primar mucoasa jejunului şi a ileonului care devine atrofică, vilozităţile sunt aplatizate şi deficiente în dizaharidaze şi peptidaze, ca şi în transportorii necesari transportului nutrienţilor în circulaţia sanguină. Diminuarea eliberării de colecistochinină va reduce secreţiile colecistului şi ale pancreasului, contribuind la maldigestie. Testele serologice şi genetice de screening pentru boala celiacă sunt: anticorpii antigliadină IgG şi IgA, antiendomisium, antitransglutaminază tisulară şi haplotipurile DQ2 şi DQ8. Negativitatea acestora din urmă exclude diagnosticul de boală celiacă, cu confidenţă de 99%.[47] Simptomele depind de extinderea leziunilor din intestinul subţire şi pot merge de la malabsorbţie ameninţătoare a vieţii, la anemie feriprivă refractară sau osteomalacie. Boala poate deveni manifestă în prima copilărie, când sugarul începe să mănânce făinos sau poate apare doar în viaţa de adult, când este demascată de stress, infecţii virale, sarcină sau chirurgie gastrointestinală. La copii între 6 luni şi 3 ani cele mai frecvente simptome sunt diareea, oprirea în creştere, vărsături în jet, meteorism şi scaune modificate ca aspect, coloraţie şi miros, frecvente (până la 10 pe zi). Adulţii pot prezenta apetit crescut, scădere în greutate, slăbiciune şi fatigabilitate, sau se pot prezenta cu anomalii hematologice. Diareea poate sau nu să fie prezentă. Scaunele sunt modificate ca aspect, culoare şi au miros fetid şi au tendinţa de a flota, datorită steatoreei. Se descriu următoarele forme clinice de boală celiacă: [47] • forma clasică gastrointestinală ce apare la sugar şi copilul mic, mai sus descrisă; • forma gastrointestinală cu debut tardiv, la adolescent, adult chiar şi vârstnic; • forme extraintestinale: - musculoscheletale (statură mică, defecte de smalţ dentar, dureri articulare care cedează la dieta fără gluten, fracturi legate de osteoporoză), 676


- cutanate şi mucoase (dermatita herpetiformă, stomatita aftoasă, urticarie, psoriazis), infertilitatea la ambele sexe, - forme hematologice (anemia hipocromă dar şi macrocitară), - forme hepatice (hepatita autoimună, colangita sclerozantă, ciroza biliară primitivă), forme nervoase cu epilepsie, ataxie, dar şi tulburări psihice ca autismul, depresia, demenţa şi schizofrenia; • forme de boală celiacă cu condiţii asociate ca diabetul zaharat tip 1, boli tiroidiene autoimune, boli intestinale inflamatorii etc dar şi cu sindroame genetice cum sunt Down şi Turner; • forme asimptomatice, de obicei la rude de gradul unu şi doi a pacienţilor diagnosticaţi, la care testele serologice sunt pozitive; • forme latente, de asemenea serologic pozitive, dar cu biopsie intestinală normală. Diagnosticul este asigurat de aspectul biopsiei de mucoasă intestinală, dar şi o serie de investigaţii neivazive pot contribui la conturarea lui, este vorba de nivelul seric al IgM şi IgA antigliadină, dar mai ales de anticorpii antiendomisium de tip IgG, care au o sensibilitate şi o specificitate de 100%. Boala celiacă creşte riscul de neoplazii de tipul limfomului, mai ales cel cu celule T. Există evidenţe că dieta fără gluten reduce acest risc până la nivelul persoanelor fără boală celiacă.[48] Riscul dezvoltării acestei afecţiuni scade la copiii alăptaţi la sân faţă de cei hrăniţi artificial.[49] Terapia nutriţională constă în evitarea completă a gliadinei în dietă, ceea ce aduce după sine ameliorarea clinică promptă.[48-51] În cursul primelor săptămâni de tratament, dieta trebuie suplimentată cu vitamine, minerale şi proteine, pentru refacerea depozitelor nutritive. Dieta fără gliadină constă în excluderea cerealelor de grâu, secară, orz şi ovăz şi înlocuirea lor cu produse din porumb, orez, soia, tapioca, cartofi. Există şi studii care au demonstrat absenţa efectului negativ al ovăzului în boala celiacă, dar nu toţi autorii sunt de acord în această privinţă.[51] O dietă de excludere a gliadinei impune atenţie sporită la citirea etichetelor de pe alimentele preambalate, deoarece glutenul poate fi adăugat şi la preparare nu numai ca ingredient de bază. Absenţa simptomelor după ingestie (voluntară sau nu) a gliadinei nu înseamnă că vilozităţile nu sunt lezate. Aceste leziuni apar în câteva ore de la expunere, dar simptomele pot întârzia 8 săptămâni şi chiar mai mult. S-a observat că o parte din adulţii care au încercat treceri succesive de la dieta fără gliadină la dieta liberă şi

677


înapoi, nu au mai răspuns la dietă. Complicaţii de tipul jejunoileitei ulcerative cronice sau malignizări, pot apărea, neexistând evidenţe clare care să ateste că aderenţa prelungită la dietă ar evita malignizările.[46] Câteva sugestii pentru înlocuirea făinii de grâu (1 cană): • 1 cană de făină de porumb, • ¾ cană de făină de porumb grosieră, • 5/8 cană făină de cartofi, • 7/8 cană de făină de orez. Intoleranţa secundară la lactoză poate apare şi în boala celiacă, impunând trecerea concomitentă şi la o dietă fără lactoză, pentru a controla simptomele. [44] Odată ce mucoasa se vindecă, intoleranţa la lactoză dispare. Dacă boala a fost severă, suplimentarea cu vitamine şi minerale trebuie continuată. Prezenţa anemiei necesită fier, folaţi sau vitamina B12, după tipul ei, vitamina K se va administra dacă sunt prezente purpura, sângerările sau timpul de protrombină prelungit. Dacă este prezentă diareea severă, se vor administra fluide şi electroliţi, iar calciu şi vitamina D pot fi necesare pentru corectarea osteomalaciei. Vitamina A şi E se vor administra pentru refacerea depozitelor spoliate de malabsorbţie. Sprue tropical este un sindrom de etiologie necunoscută, care apare în majoritatea zonelor tropicale, cu excepţia zonei de sud a Saharei. Ar putea fi ”sechela” unei diarei acute infecţioase, cu contaminare subsecventă a intestinului cu bacterii coliforme specifice. Deficienţele nutriţionale ar creşte susceptibilitatea la un agent infecţios. Leziunile vilozităţilor sunt similare cu cele din boala celiacă, dar de intensitate mai redusă. Mucoasa gastrică este atrofiată şi inflamată, cu diminuarea secreţiei de HCl şi de factor intrinsec. Simptomele sunt diareea, anorexia, distensia abdominală şi cele determinate de deficitele nutritive, cum sunt reducerea vederii nocturne, glosita, stomatita, cheiloza, paloarea şi edemul. Anemia este rezultatul deficitului de fier, acid folic şi vitamina B12. Tratamentul constă în folat 5 mg/zi, vitamina B12 i.m., 1000 micrograme/lună şi tetraciclină, la care răspunsul este prompt.[43] Deficitele enzimatice intestinale cuprind deficite ale dizaharidazelor marginii în perie şi pot apărea ca: (1) defecte congenitale (rar) de sucrază, izomaltază şi lactază, care se manifestă din perioada de nou-născut, (2) forme generalizate, secundare altor boli care lezează epiteliul intestinal 678


(boala Crohn, boala celiacă) şi (3) o formă genetică cu manifestare întîrziată de deficit de lactază, care apare în copilărie, după vîrsta de 2 ani.[43,45,55] Intoleranţa la lactoză este cea mai comună formă, afectează persoane de toate vârstele şi este rezultatul deficitului de lactază, enzima care hidrolizează lactoza din lapte. Lactoza nedigerată rămâne în intestin, acţionează osmotic atrăgând apa în intestin şi este fermentată de bacteriile intestinale generând acid lactic şi alţi acizi organici şi gaze cum sunt bioxidul de carbon şi hidrogenul. Toate acestea produc balonare, flatulenţă, crampe şi diaree. Această condiţie este foarte frecventă în populaţie, în mod special printre negrii, asiatici şi sudamericani. De fapt 70% din populaţia adultă este deficientă în lactază, ceea ce a dus la ideea că de fapt aceata este starea normală.[56] Activitatea lactazei se reduce exponenţial la aproximativ 10% din nivelul neonatal după înţărcare, acest declin al lactazei numindu-se hipolactazie şi este substratul celei mai frecvente forme de intoleranţă la lactoză. Deficitul se poate dezvolta şi secundar unei infecţii a intestinului subţire, sau datorită leziunilor mucoasei produse de alte afecţiuni intestinale. Diagnosticul se pune pe: (1) istoricul de simptome, care apar după ingestie de lapte, (2) niveluri crescute de H2 în aerul expirat, (3) testul de toleranţă la lactoză anormal şi (4) biopsia mucoasei intestinale. [57] Testul de toleranţă la lactoză constă în administrarea a 50 g de lactoză, după care la cei cu deficit de lactază glicemia creşte cu mai puţin de 25 mg/dl faţă de glicemia anterioară testului. Mulţi pacienţi care au test anormal de toleranţă la lactoză nu au istoric de intoleranţă la lapte, ceea ce arată că mare parte dintre aceste persoane pot tolera cantităţi reduse de lapte fără nici o problemă.[58] Terapia constă în reducerea sau scoaterea laptelui din alimentaţie. Unele produse lactate cum este brânza maturată, pot fi bine tolerate datorită conţinutului foarte redus de lactoză.[43,53] Iaurtul este mai bine tolerat decât laptele, datorită beta-galactozidazelor din culturile bacteriene folosite la producerea lui şi care facilitează digestia lactozei. Aceste bacterii sunt sensibile la frig, de aceea e posibil ca iaurtul îngheţat să nu fie tolerat. Există şi lapte şi produse lactate tratate cu lactază (Lactaid), sau enzima ca atare se poate administra înaintea unei ingestii de lapte. Poate fi necesară „urmărirea” unor surse ascunse de lactoză cum sunt chiar unele medicamente folosite în tratarea diferitelor afecţiuni gastrointestinale, ce pot interfera cu dieta săracă în lactoză.[59] 679


Terapia genică pentru intoleranţa la lactoză este o perspectivă interesantă, dar deocamdată nu a depăşit faza de studii experimentale.[44,45]

Bolile intestinale inflamatorii Termenul se referă la orice tip de leziune inflamatorie ce implică intestinul subţire şi/sau gros, inclusiv cele produse de agenţi infecţioşi, imunologici şi toxici. Boala Crohn şi colita ulcerativă (sau rectocolita ulcerohemoragică), sunt cele mai comune două forme de inflamaţii idiopatice ale intestinului şi acestea vor fi discutate mai departe.[43,44] Cauzele nu sunt cunoscute, dar se discută o serie de ipoteze: defecte genetice în mecanismele imune gastrointestinale, infecţii virale sau bacteriene, permeabilitate anormală a mucoasei intestinale, răspuns anormal la antigenele bacteriilor comensale, dezechilibrul citochinelor pro- şi anti-inflamatorii, cauze alimentare (dulciuri rafinate, anumite lipide, microparticule, compuşi sulfuraţi, antigene alimentare). Alimentaţia cu lapte de vacă a nounăscutului şi a sugarului creşte riscul de boală Crohn, ca şi glucidele rafinate sau lipidele, în timp ce fibrele alimentare scad acest risc. [60-63] Bolile intestinale inflamatorii apar mai frecvent la pacienţi cu vârste între 15-25 ani, ambele sexe fiind egal afectate. Incidenţa bolii Crohn a crescut în ultimii 40 de ani, în timp ce cea a colitei ulcerative a rămas relativ constantă. Copiii sub 6 ani par a fi rezistenţi la boala Crohn, iar primul semn de boală este reprezentat de scăderea în greutate. Cauzele acestei întârzieri în creştere a copilului sunt reprezentate de ingestia inadecvată de alimente, pierderi de proteine în intestin, febra, obstrucţia moderată dar cronică a intestinului, maldigestia şi malabsorbţia lipidelor şi proteinelor şi posibil deficitul secundar de zinc.[60-63] Boala Crohn este o afecţiune cronică progresivă, care poate avea o evoluţie benignă şi poate să dispară spontan, sau poate deveni severă, cu complicaţii (obstrucţia intestinală sau formarea de fistule). Când este localizată la nivelul intestinului subţire, boala este difuză şi continuă să afecteze intestinul şi după o rezecţie chirurgicală. Pacienţii prezintă anorexie, fatigabilitate, pierdere ponderală variabilă, dureri sau crampe la nivelul cadranului inferior drept al abdomenului, febră şi diaree. Diareea cronică este rezultatul malabsorbţiei sărurilor biliare, reducerii suprafeţei intestinale, tracturilor fistuloase, suprapopulării bacteriene. Scaunele apoase sugerează afectarea ileumului, în 680


timp ce incontinenţa, tenesmele şi sângerarea rectală sugerează implicarea colonului. Formarea stricturilor precipită obstucţia intestinală, 40% din pacienţi prezentând o masă inflamatorie în cadranul inferior drept al abdomenului. Pot fi prezente artrite, irite şi episclerite, conjunctivite, icter şi prurit, ca şi calculoză renală oxalică.[60-62] Colita ulcerativă este o inflamaţie cronică ulcerativă a mucoasei intestinului gros, care debutează întotdeauna la nivelul rectului. Musculatura intestinului poate fi afectată, conducând la dilataţie colonică (megacolon). Colita ulcerativă se manifestă prin scaune diareice cu sânge, spre deosebire de boala Crohn. Malnutriţia, anemia şi paloarea sunt mai degrabă apanajul bolii Crohn. Ambele afecţiuni sunt forme ale sindromului de boală intestinală inflamatorie. Colita ulcerativă apare mai ales la adulţi tineri între 20-40 ani, cu un al doilea vârf la 50-60 de ani, deşi nici o vârstă nu este exceptată. În tabloul clinic intră rectoragiile, diaree cu spasme şi dureri abdominale, febră, leziuni ulcerative ale mucoasei intestinului gros, deshidratare, dezechilibre hidro-electrolitice, anorexie, malnutriţie şi eventual anemie secundară hemoragiilor. Uveita este o manifestare destul de frecventă a bolii. Terapia antiinflamatorie poate stăpîni de obicei evoluţia bolii, dar multe cazuri necesită rezecţia chirurgicală a colonului şi realizarea unei anastomoze ileoanale. Riscul de neoplazii este crescut dacă colonul nu este îndepărtat.[60,61] În perioadele de acutizare a bolilor inflamatorii intestinale, principala preocupare trebuie să fie păstrarea echilibrului hidroelectrolitic şi administrarea unui agent antidiareic cum este sulfasalazina. Aceasta poate interfera cu absorbţia acidului folic, care deja este deficitar şi astfel se agravează hipersensibilitatea şi intoleranţele. Frecvent se utilizează şi metotrexatul, care la rândul său are o serie de efecte secundare nutriţionale.[44] Îndepărtarea chirurgicală a porţiunii lezate de ileon sau colon este indicată în cazurile recurente şi complicate de boală inflamatorie intestinală, cu ileostomie şi păstrarea a cât mai mult intestin posibil în boala Crohn. În colita ulcerativă rezecţia colonului opreşte evoluţia bolii şi reduce riscul de cancer. [44,63,64] Un studiu retrospectiv pe 10 ani asupra a 46 de pacienţi cu boală Crohn a concluzionat că nutriţia parenterală preoperatorie nu este necesară pentru cei mai mulţi pacienţi care au suferit o ileocolectomie dreaptă şi anastomoză ileocolică primară (Steffes Fromm 1992). Nutriţia enterală pare suficientă pentru 681


pregătirea pacientului cu boală Crohn pentru procedura chirurgicală.[66] Terapia nutriţională are ca obiectiv restabilirea unui status nutriţional normal. În fazele acute ale bolii Crohn punerea în repaus a intestinului şi nutriţia parenterală, în paralel cu tratamentul medicamentos, poate fi utilă. Alimentaţia orală sau pe sondă cu diverse formule poate fi utilizată la pacienţii cu intoleranţă la alimente solide.[67,68] Alergiile alimentare la pacienţii cu Crohn sunt variabile şi inconstante. Dietele de eliminare a alimentelor incriminate, nu asigură o evoluţie mai bună, respectiv remisii de durată mai lungă, la pacienţii la care s-au aplicat aceste restricţii comparativ cu cei la care nu.[66,67,69] Într-un alt studiu asupra ingestiei alimentare la adolescenţi cu boală Crohn (Hendricks şi colab), s-au constatat frecvent niveluri scăzute de feritină şi hemoglobină dar şi de zinc, cu nivel normal al albuminemiei.[68] Aportul energetic scăzut la aceşti pacienţi este rezultatul anorexiei şi durerilor abdominale, conducând la o insuficientă creştere şi dezvoltare a copiilor. Retardul staturo-ponderal poate fi recuperat prin aport energetic adecvat, nedovedindu-se nici un beneficiu particular al suportului nutriţional parenteral faţă de cel enteral sau oral.[68] Autorii au concluzionat că este necesară monitorizarea atentă a nivelului mineralelor şi oligoelementelor în aceste populaţii, pentru a asigura un aport adecvat. Nutriţia enterală nu este superioară tratamentului cortizonic în inducerea remisiei în boala Crohn şi mai ales în rectocolita ulcerohemoragică, dar poate fi necesară ca primă linie la copii şi la adulţii cu forme severe. [66,69,71-80] Pacientul cu boală inflamatorie intestinală este de obicei tratat în regim ambulator. Conţinutul energetic şi proteic al dietei trebuie să fie înalt (4050 kcal/kgcorp şi 1,0-1,5 g proteine/kgcorp greutate ideală), în mese frecvente, în acest fel mai bine tolerate şi eficiente. Deoarece steatoreea favorizează pierderile de calciu, magneziu şi zinc, nivelul acestor minerale trebuie monitorizat şi suplinit eventualul deficit.Tot steatoreea poate favoriza creşterea absorbţiei de oxalat, dar hidratatea corespunzătoare şi urmărirea frecventă a electroliţilor, poate preveni hiperoxaluria şi calculoza renală. Prezenţa steatoreei poate reduce semnificativ lipidele, până la 25% din totalul energetic, în această situaţie fiind necesară administrarea de trigliceride cu lanţ mediu, care nu necesită prezenţa sărurilor biliare pentru digestie şi absorbţie. Administrarea i.v. a 0,6g acid eicosapentanoic influenţează producţia de leucotriene în boala Crohn activă, ceea ce sugerează că suplimentele cu 682


acizi graşi omega-3 pot fi utile în tratamentul bolii.[73,74] O recentă metaanaliză a 10 studii a arătat că dietele cu conţinut foarte scăzut de lipide (<3 g/1000 kcal) şi cu conţinut <5% de trigliceride cu lanţ lung par a fi favorabile în boala Crohn.[70] Un efect benefic constatat în unele studii este cel al administrării dietelor cu fructozo-oligozaharide în boala Crohn, în timp ce dietele cu carbohidraţi specifici, care limitează foarte mult aportul glucidelor complexe (di- şi poli-zaharide) la pacienţii cu boală intestinală inflamatorie, nu a fost urmărită în studii controlate, existând un singur studiu de caz pe 2 pacienţi care au răspuns la acest tip de dietă.[74,77] Activitatea lactazei este de regulă redusă în boala inflamatorie intestinală, dar permite un aport redus de lactoză în perioadele dintre acutizări. Aportul de fibre în dietă trebuie individualizat, deoarece o dietă de lungă durată, cu puţine fibre, nu a demonstrat un beneficiu real. În perioadele acute sau când există stricturi intestinale, reducerea fibrelor este necesară, apoi creşterea graduală a lor. Evitând fructele şi legumele brute se poate asigura o evoluţie favorabilă a bolii. Terapiile noi cu medicamente anti-TNF par a fi destul de eficiente în stăpânirea bolii inflamatorii intestinale astfel încât îngrijirea nutriţională a mai pierdut din importanţă, deşi nu se poate neglija aportul ei benefic.[81,82] S-au mai încercat, cu efecte modeste, tratamente cu probiotice de tipul Bifidobacterium longum [72], suplimentările dietetice cu glutamină în boala Crohn [75], dietele cu orz germinat [83], iar ca o noutate, amintim tratamentul cu Rosiglitazonă în colita ulceroasă activă cu rezultate încurajatoare, datorită efectului de reducere a eliberării de citochine. [84] Deoarece s-a constatat o creştere a incidenţei recăderilor în boala intestinală inflamatorie corelată cu perioade de stress mai intens, s-au încercat cu rezultate destul de bune metode de management al stresului, asociat terapiei de bază şi nutriţiei.[85-87] Tratamentul cu sulfosalazină, pierderile sanguine, malabsorbţia, impun suplimentarea cu acid folic, fier şi vitamina B12 pentru corectarea anemiei. [88] Suplimente cu calciu şi vitamina D pot fii necesare în prezenţa steatoreei. Nutriţia parenterală totală poate fi necesară pentru supravieţuire şi creştere în cazurile cu suprafaţă intestinală restantă şi funcţională insuficientă. Ca terapii de viitor putem aminti pe lângă Rosiglitazona mai sus amintită, tacrolismusul, tratamentul cu un helmint Trichuris Suis, care se pare că 683


scade riscul de colită ulcerativă, anticorpii monoclonali (Visilumizab).[62] Colonul iritabil este un sindrom care constă în eliminări anormale de scaune, însoţite de disfuncţii intestinale, care persistă mai mult de 3 luni. Se caracterizează prin scaune diareice fără dureri abdominale, diaree alternând cu constipaţie, constipaţie cronică, flatulenţă excesivă, senzaţie de defecare incompletă, dureri rectale, mucus în scaun. Debutul manifestărilor este în decada a doua sau a treia ce viaţă.[43,44] Cauza este necunoscută, mecanismele patogenetice posibile fiind exagerarea reflexului gastrocolic, sensibilitatea anormală a colonului la întindere şi intoleranţele alimentare.[44,89] Factorii favorizanţi pot fi excesul de laxative, de cafeină, boli gastrointestinale anterioare, antibioterapia şi lipsa unui orar regulat de somn, odihnă, aport lichidian insuficient. Este foarte important diagnosticul corect al afecţiunii şi eliminarea unor cauze severe, ameninţătoare a vieţii, cum este carcinomul colonic. Terapia nutriţională are ca scop combaterea simptomelor supărătoare, diareea şi durerea abdominală, care pot determina chiar teama pacientului de a se alimenta. Persoanele la care se descrie un istoric familial puternic de alergii alimentare, pot beneficia de o tentativă de eliminare a alimentelor incriminate. [89-90] Dietele bogate în fibre şi excluderea stimulentelor, sunt alte măsuri terapeutice eficiente. Produsele lactate, ciocolata, ouăle, făinoasele (de grâu), sunt posibili factori agravanţi pentru sindromul de colon iritabil. Aproximativ 40% din pacienţi au şi intoleranţă la lactoză, sau intoleranţă la fructoză, detectabilă prin testul hidrogenului în aerul expirat.[91] Se discută astăzi mult despre restricţia carbohidraţilor cu lanţ scurt, rapid fermentabili, în controlul simptomelor din sindromul de colon iritabil, aşa numitul concept FODMAP (Fermentable Oligo, Di – and Monosacharides and Polyols). Este vorba de fructoză, lactoză, oligozaharidele fructans şi galactans şi polioli, prezenţa cărora, la nivelul intestinului subţire şi a colonului proximal, asigură un substrat abundent pentru fermentare şi atragerea apei în intestin, ceea ce produce distensie prin gazele eliberate şi simptomele neplăcute din acest sindrom.[92-94] Dietele cu conţinut de 30 g de fibre/zi, eventual sub formă de suplimente, pot controla simptomele.[92] În cazul în care diareea predomină, se pot folosi anticolinergice sau antidiareice. Tehnicile de relaxare şi reducere a stresului pot fi utile de asemenea.[85] 684


Cancerul de colon şi polipii adenomatoşi Cancerul de colon are o incidenţă de 20% în lume, incidenţa maximă fiind în ţările dezvoltate economic, la populaţia caucaziană de origine nord europeană. Ca factori de risc se recunosc istoricul familial şi colita ulcerativă. [43,95] Dieta bogată în lipide este de asemenea corelată cu acest tip de cancer. Polipii adenomatoşi, uneori precursori ai cancerului de colon, sunt si ei corelaţi cu obiceiuri alimentare nesănătoase cum sunt sedentarismul, dietele bogate în grăsimi şi sărace în vegetale şi fibre, istoricul familial. Riscul scăzut se corelează cu dietele în care predomină carnea albă, suplimentarea cu vitamină A şi C, ambele vitamine reducând proliferarea celulelor din cripte la persoane cu polipi adenomatoşi. Fibrele din cereale, în special din secară, reduc riscul de cancer de colon. În Finlanda, unde în pâine se adaugă făină de secară, incidenţa acestui tip de cancer este scăzută. Nivelul celular scăzut de zinc şi aportul scăzut de Vitamina D şi calciu, în special la femei, pare de asemenea corelat cu riscul de cancer.[55] Mecanismele ipotetice care leagă cancerul colorectal de anumite diete sunt: • ipoteza acizilori biliari, care în cazul unei alimentaţii bogate în grăsimi sunt produşi în exces, cu efect de lezare a mucoasei colonului; • fibrele, dimpotrivă, reduc timpul de contact al mucoasei cu acizii biliari; • prepararea la temperaturi înalte a cărnii produce amine heterociclice şi hidrocarburi aromatice policiclice care sunt carcinogeni cunoscuţi; • insulinorezistenţa care duce la niveluri crescute ale insulinemiei, ce favorizează proliferarea şi creşterea tumorală; • metilarea ADN-ului, în care sunt implicaţi folaţii, vitamina B6 şi B12, metionina şi alcoolul, poate iniţia proliferarea celulară; • factori dietetici promotori sau inhibitori ai apoptozei şi creşterii celulare, cum ar fi calciul şi vitamina D.[95] Prevenţia cancerului colorectal implică, conform ghidului Societăţii Americane de Cancer (2006), o serie de măsuri de optimizare a stilului de viaţă, după cum urmează: creşterea intensităţii şi duratei exerciţiului fizic, reducerea ingestiei de carne roşie şi carne procesată, asigurarea aportului recomandat de calciu, corespunzător vârstei şi sexului, aport crescut de fructe şi legume proaspete în dietă, evitarea obezităţii si evitarea consumului excesiv de alcool.[96-103] 685


Pacienţii diagnosticaţi cu cancer de colon, în funcţie de stadiu, vor necesita tratament chirurgical, radio şi chimioterapie. Terapia nutriţională va trebui adaptată în mod individualizat la fiecare situaţie în parte. Chirurgia intestinului poate avea ca rezultat diverse stări patolologice, care vor fi discutate succint mai jos, din punct de vedere al îngrijirii nutriţionale. Sindromul de intestin scurt, apare după rezecţii ale intestinului subţire şi gros practicate pentru cancer, diverticulite, fistule, abcese, perforaţii, enterite postradioterapie, colită ulceroasă, boală Crohn etc. Îndepărtarea a mai mult de 2/3 din intestinul subţire conduce la malnutriţie şi tulburări metabolice severe. Pierderea în greutate, reducerea masei musculare, diareea, tranzitul gastrointestinal accelerat, malabsorbţia, deshidratarea şi pierderea de electroliţi, mai ales potasiul, sunt comune acestui sindrom. Severitatea depinde de cantitatea de intestin pierdută, dar şi de sectorul restant de intestin. Astfel, un pacient cu valva ileocecală intactă, care încetineşte tranzitul, poate supravieţui cu mai puţin intestin restant, decât cel care nu mai are valva. [43,44] Efectele scurtării intestinului sunt reducerea absorbţiei nutrimentelor, cu precădere a grăsimilor. Absorbţia glucidelor este mai puţin afectată, iar în timp, ea se amelioreză gradual. Totuşi malabsorbţia lactozei este frecvent întâlnită. Absorbţia proteinelor se poate face eficient şi în situaţia unui intestin scurt. În schimb, malabsorbţia lipidelor ajunge în timp severă, iar steatoreea secundară va saponifica calciul, magneziul şi zincul în intestin, cu reducerea absorbţiei lor. De asemenea, vitaminele liposolubile se absorb în cantitate insuficientă.[44,104-105] Pierderea ileonului terminal este mai gravă decât a jejunului, datorită funcţiei unice reprezentată de absorbţia la acest nivel a vitaminei B12 şi a sărurilor biliare. Alte cinci efecte care contribuie la malabsorbţie şi care trebuie luate în calcul la planificarea îngrijirii nutriţionale sunt: • hipersecreţia de acid gastric, datorită absenţei secreţiilor intestinale inhibitorii. Excesul de acid lezează mucoasa restantă, inactivează lipaza şi tripsina pancreatică şi amplifică malabsorbţia; • accelerarea motilităţii gastrointestinale secundar pierderii hormonilor jejunali (colecistochinina şi secretina); • la unii pacienţi apare multiplicare bacteriană de cauză necunoscută; 686


• creşterea absorbţiei de oxalaţi cu hiperoxalurie şi formarea de calculi urinari; • formarea de calculi biliari, secundar reducerii sărurilor biliare prin ciclul enterohepatic.[44,105-107] Intestinul restant se adaptează prin creşterea suprafeţei absorbtive prin hiperplazie şi formarea de vilozităţi mai înalte şi cripte Lieberkuhn mai adânci. Suportul nutriţional oral exclusiv este posibil doar în situaţia în care persistă minimum 60-100 cm de intestin subţire. În caz contrar, probabil nutriţia parenterală permanentă va fi necesară în completarea celei orale. Tratamentul medicamentos modern cu hormon de creştere recombinant (rhGH) poate favoriza şi accelera adptarea vilozităţilor restante [106], iar în cazuri extreme se poate recurge la transplantul de intestin.[105,107] Terapia nutriţională În primul stadiu postoperator este necesară nutriţia parenterală totală, care poate dura câteva săptămâni şi este de dorit a se efectua în centre specializate cu experienţă în domeniu.[104] În etapa următoare se va produce tranziţia de la nutriţia parenterală la cea enterală. Alimentaţia enterală favorizează modificările adaptative ale mucoasei restante. Pe măsură ce adaptarea apare, dieta va fi progresiv liberalizată în limitele toleranţei, care poate fi ameliorată prin adoptarea unor mese mici şi frecvente. Un jurnal de alimentaţie ţinut de pacient este foarte util pentru a ajuta clinicianul să coreleze eventualele probleme digestive cu posibile cauze alimentare. Este bine ca timp de un an după intervenţie pacientul să excludă excitanţii activităţii gastrointestinale cum sunt alcoolul şi cafeaua. Medicaţia narcotică necesară la unii pacienţi timp de câteva luni, poate interfera producând distensie abdominală, crampe, vomă, inapetenţă, pierdere în greutate, situaţii care trebuie identificate şi diferenţiate de eventuale intoleranţe alimentare.[106] Sindromul de ansă oarbă este o tulburare caracterizată prin multiplicare bacteriană excesivă datorită unei staze la nivelul tractului intestinal, secundară unei boli obstuctive, enteritei postradioterapie, formării de fistule sau postchirurgie a intestinului.[43] Bacteriile deconjugă sărurile biliare, care sunt toxice în această stare şi mai puţin eficiente în formarea de micelii, ceea ce duce la steatoree şi malabsorbţie lipidică. Lezarea marginii în perie a mucoasei de către produşii de catabolism bacterian toxici, produce şi malabsorbţia glucidelor. Bacteriile în exces consumă vitamina B12 pentru propriul lor 687


metabolism.[108] Tratamentul constă în îndepărtarea ansei oarbe sau tratament antibiotic de stopare a înmulţirii bacteriene, în paralel cu o dietă fără lactoză, administrare de trigliceride cu lanţ mediu şi vitamina B12 parenteral.[108] Fistulele sunt comunicări anormale între două organe, sau între un organ şi suprafaţa corpului, ca rezultat al unor malformaţii congenitale, traume, procese inflamatorii şi maligne.[43,44,108-111] Fistulele intestinale sunt ameninţări serioase ale statusului nutriţional, deoarece permit pierderi importante de lichide şi electroliţi, infecţii şi malabsorbţie. Este necesar un suport nutriţional agresiv pentru a permite închiderea spontană sau chirurgicală a fistulei, pe lângă tratament antibiotic şi reechilibrare hidroelectrolitică. Poate fi necesară nutriţia parenterală totală sau enterală, cu formule farmaceutice lichidiene, în funcţie de localizarea, cauza şi starea generală a pacientului. Ileostomia şi colostomia Pacienţii cu cancer de colon, colită ulcerativă, sau boală Crohn severe, pot frecvent necesita crearea unei stome a tractului intestinal la suprafaţa corpului, pentru a permite defecaţia din porţiunea intactă a intestinului. Când întregul colon, rect şi anus sunt îndepărtate se practică o ileostomă, dacă numai rectul şi anusul sunt scoase se practică o colostomă. Scaunul de la ileostomie este lichid, în timp ce de la colostomie este mai păstos sau chiar bine format. Mirosul neplăcut este de obicei datorat steatoreei sau acţiunii bacteriene asupra anumitor alimente, pe care pacientul ajunge să le recunoască în timp şi să le evite. Astfel de alimente sunt: fasolea uscată, porumbul, varza, ceapa, alimentele foarte condimentate, peştele, antibioticele. De aceea se recomandă o dietă care să reducă flatulenţa acestor pacienţi.[43,44,112] Pacienţii cu ileostomie au un necesar de lichide şi sare mai mare, deoarece pierderile sunt mai importante în cazul lor, iar dacă nu se ţine cont de acest lucru, urinile vor fi concentrate şi se favorizează formarea calculilor. Necesarul caloric este similar subiecţilor sănătoşi. Cei cu rezecţii ale ileonului terminal vor necesita suplimentări cu vitamina B12, dar şi cu vitamina C, deoarece au o ingestie mai redusă de fructe şi legume. În general ei ar trebui să se ghideze în primul rând după toleranţa lor individuală la alimente şi nu neapărat după raportările din literatură. Alimentele trebuie bine mestecate şi cele vegetale cu fibre tari trebuie evitate (risc de blocare la nivelul unde ileo688


nul se îngustează). Şi în cazul acestor pacienţi aportul crescut de carbohidraţi cu lanţ scurt, rapid fermentabili (FODMAP), vor produce simptome neplăcute, de aceea ele vor fi restricţionate.[113] Aceşti pacienţi au nevoie de toată înţelegerea şi empatia întregii echipe de îngrijire pentru a reuşi să îşi accepte condiţia şi pentru a ajunge să ducă o viaţă cvasi normală. Calitatea vieţii lor este serios alterată şi grevată de o serie de complicaţii infecţioase (abcese), hernierea sau retracţia stomei.[112-114] 13.4.3. Afecţiunile hepatice Introducere Ficatul îndeplineşte un rol central în multe procese metabolice, efectuând peste 500 de funcţii, dintre care fac parte metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, stocarea şi activarea vitaminelor. Funcţiile specifice ale ficatului includ, de asemenea, sinteza hormonilor steroizi, apărarea împotriva infecţiilor, detoxifierea unor substanţe, conjugarea bilirubinei [115]. Deoarece ficatul este implicat în metabolismul tuturor nutrienţilor, alterarea funcţiei hepatice are ca şi consecinţă alterarea metabolismului şi stocării tuturor nutrienţilor. Dieta în afecţiunile hepatice trebuie să fie individualizată pentru fiecare persoană, în funcţie de statusul său nutriţional, tipul, stadiul bolii hepatice şi tratamentul recomandat [116]. Hepatitele virale acute Există cinci virusuri majore care cauzează hepatită. Virusurile hepatitice A şi E determină apariţia doar a hepatitelor virale acute, în timp ce virusul hepatitei B (cu sau fără coinfecţie sau superinfecţie cu virusul hepatitei D) şi C pot de asemenea cauza hepatită virală acută, dar pot conduce la infecţii cronice. Persoanele cu hepatită virală acută nu necesită un management nutriţional specific. Factori, cum ar fi anorexia, vărsăturile şi diareea, pot conduce la scădere acută în greutate, fără însă a se ajunge la malnutriţie. În timpul fazei acute a infecţiei, datorită stării hipercatabolice, se recomandă menţinerea unei diete bogate în calorii, cu mese frecvente, reduse cantitativ, hidratare adecvată, orală sau parenterală, în funcţie de toleranţă.[117] Nu există date disponibile care să arate o asociere între dietă şi evoluţia hepatitelor virale B sau C spre stadiile cronice. Hepatitele virale acute fulminante sunt neobişnuite, dar asociate cu un prognostic rezervat. În aceste situaţii nu există un consens în ceea ce priveşte metodele de alimentaţie (enterală sau parenterală), compo689


ziţia soluţiilor, dozele, monitorizarea parametrilor metabolici.[118] Suportul nutriţional trebuie să fie asigurat pentru aceste situaţii, utilizând alimente cu densitate energetică crescută. Nutriţia parenterală (35-40 kcal/kg/zi), asigurată printr-un cateter central, trebuie să fie rezervată pentru cazurile la care există contraindicaţii specifice pentru alimentaţia enterală. De asemenea, se recomandă monitorizarea frecventă a glicemiei, datorită riscului crescut de hipoglicemie.[119] Hepatitele virale cronice Măsurile generale de optimizare a stilului de viaţă pot fi utile în reducerea sau prevenirea avansării fibrozei, indiferent de farmacoterapia specifică antivirală.[120] Pe lângă factorii specifici virali, factorii metabolici, de mediu şi consumul de alcool, pot influenţa progresia hepatopatiilor virale cronice. Anumite aspecte nutriţionale sunt considerate factori care pot să crească riscul de progresie al afecţiunii hepatice, promovând sau accelerând trecerea spre stadiile finale. Supraponderea sau obezitatea influenţează evoluţia în mod negativ, iar malnutriţia proteincalorică, frecvent întâlnită în stadiile de ciroză hepatică, reprezintă un factor de risc care influenţează supravieţuirea. Controlul acestor factori are consecinţe practice deosebit de importante deoarece sunt asociate cu îmbunătăţirea calităţii vieţii ş influenţează evoluţia hepatitelor cronice. Consumul de alcool reprezintă cel mai important factor modificabil, deoarece există o asociere puternică între consumul de alcool şi dezvoltarea sau progresia fibrozei prin activarea factorilor de transcripţie, agravarea insulinorezistenţei prin stimularea producerii de citokine proinflamatorii, intensificarea stresului oxidativ [121]. Mai mult, excesul de alcool poate favoriza creşterea replicării virale şi interferă cu răspunsul la tratament. Există controverse în ceea ce priveşte cantitatea de alcool şi apariţia efectelor sale negative [122]. Consumul unei cantităţi mai mari de 50 grame alcool pe zi se asociază cu o probabilitate crescută de agravare a fibrozei, dar efectele negative ale consumului de alcool asupra ficatului au fost înregistrate şi în cazul consumării unor cantităţi mult mai mici de alcool [120]. De asemenea, o cantitate de alcool, mai mare de 50g/zi, la persoanele cu hepatită virală B, este asociată cu un risc crescut de hepatocarcinom. Factorii metabolici, ca sindromul metabolic, componentele sale, ficatul gras nonalcoolic, diabetul, obezitatea pot creşte riscul progresiei hepatitelor virale cronice, acţionând sinergic cu virusurile hepatotrope. Prevalenţa sindromului metabolic este mai mare în 690


steatohepatita nonalcoolică, decât în hepatitele cronice virale, dar şi în acest caz se corelează cu severitatea fibrozei [123]. Virusul hepatititei C este asociat cu modificări ale homeostaziei glicemice şi inducerea insulinorezistenţei şi steatozei hepatice. Insulinorezistenţa, cauzată de infecţia cu virusul hepatitic C, evoluează spre diabet, în special când se asociază cu o dietă hipercalorică, bogată în lipide şi cu obezitatea. Steatoza hepatică este o trăsătură comună a hepatitei cronice virale C, se asociază cu o progresie rapidă a fibrozei şi are la bază o etiologie multifactorială[124]. Astfel, poate fi cauzată direct de virus, în cazul infecţiei cu genotipul 3, sau poate fi asociată cu factori metabolici care, de asemenea, pot influenţa comportamentul viral şi probabilitatea apariţiei steatozei[125]. Infecţia cu virusul hepatitei C ar trebui să fie considerată nu doar o afecţiune hepatică, ci şi o boală metabolică şi acest punct de vedere ar putea deschide noi mecanisme moleculare pentru înţelegerea patogenezei hepatitei C, ca şi un virus asociat steatozei şi steatohepatitei[126]. Din contră, la persoanele cu hepatită virală cronică B, asocierea ficatului gras nonalcoolic este mult mai legată de componentele sindromului metabolic (obezitate, dislipidemie, hipertensiune, insulinorezistenţă), deoarece nu există date clinice care să susţină rolul steatogenic pentru virusul hepatitei B. De asemenea, nu există evidenţe concludente care să susţină o asociere între steatoza hepatică şi progresia fibrozei în hepatita cronică B. [118] Datorită asocierii factorilor metabolici cu riscul de progresie a hepatitelor virale cronice, devine necesară promovarea strategiilor de optimizare a stilului de viaţă, care să limiteze impactul acestora, în încercarea de a preveni sau încetini progresia hepatitei spre stadii mai severe. Obezitatea este implicată în patogeneza steatozei hepatice şi progresia fibrozei, astfel un obiectiv important în managementul hepatitelor cronice virale este reprezentat de controlul ponderal. Scăderea în greutate la persoanele cu suprapondere sau obezitate este asociată cu ameliorarea insulinosensibilităţii, fibrozei şi cu efecte favorabile asupra steatozei hepatice[127]. Obezitatea poate fi asociată şi cu limitarea acţiunii antivirale a interferonului, prin mai multe mecanisme: reducerea biodisponibilităţii interferonului prin alterarea circulaţiei limfatice; modificări ale sistemului imun prin rezistenţa la leptină; reducerea răspunsului celular la interferon în hepatocitele încărcate cu lipide.[128] De asemenea, steatoza hepatică este considerată un predictor al răspunsului la terapia antivirală la persoanele cu hepatită virală cronică C, astfel încât ameliorarea steatozei hepatice poate fi asociată cu răspunsul optimal la terapia antivirală [129]. 691


Siguranţa şi eficacitatea suplimentării pe termen lung cu doze crescute de vitamine C şi E, pentru a reduce stresul oxidativ şi reacţiile adverse la tratamentul farmacologic, în hepatita virală cronică C, sunt controversate [130]. În concluzie, nu este stabilită o dietă specifică pentru persoanele cu hepatite virale cronice care au asociat şi factori de risc metabolici. Pe lângă recomandarea general acceptată de interzicere a consumului de alcool, prescrierea unei diete echilibrate cu scopul de a reduce acumularea de lipide la nivel hepatic, împreună cu măsuri de optimizare a stilului de viaţă, trebuie să fie considerate intervenţii esenţiale terapeutice şi profilactice. Educaţia nutriţională specifică şi restricţia de alcool pot acţiona sinergic, ameliorând răspunsul la terapia antivirală. Hepatitele cronice alcoolice Spectrul afecţiunilor hepatice legate de consumul de alcool variază de la o simplă steatoză la ciroză. Nu există în mod necesar mai multe stadii ale evoluţiei afecţiunii, ci mai degrabă stadii multiple care pot fi prezente simultan la acelaşi individ. Factorii de risc sunt reprezentaţi de cantitatea de alcool consumată, cel mai important factor, la care se adaugă tipul de alcool, consumul de alcool în afara meselor, binge drinking, sexul feminin, factorii genetici, prezenţa hepatitelor virale cronice, în mod special hepatita C. Terapia de bază pentru persoanele cu hepatită alcoolică este abstinenţa, dar chiar şi persoanele care devin abstinente rămân la risc crescut de a dezvolta ciroză hepatică. Riscul de ciroză este semnificativ mai mare la persoanele care continuă să consume alcool, în mod special la femei. Deşi nu există date clare despre doză-efect, se descrie totuşi un prag pentru dezvoltarea hepatitei alcoolice, cu un risc crescând cu consumarea unei cantităţi de alcool peste 40g pe zi [131]. După un episod de hepatită alcoolică, nu mai există o cantitate sigură de alcool care poate fi recomandată, deoarece hepatita alcoolică poate persista sau reapărea. Abstinenţa completă este aşadar o recomandare pentru toată viaţa. Prezenţa malnutriţiei proteincalorice semnificative este o trăsătură comună a afecţiunilor hepatice de natură alcoolică, este asociată cu creşterea ratei de complicaţii majore ale cirozei şi semnifică un prognostic rezervat. De asemenea, deficienţa a numeroase vitamine şi oligominerale, incluzând vitamina A, vitamina D, tiamina, acidul folic, piridoxina şi zincul, fac parte în mod obişnuit din tabloul clinic. Severitatea malnutriţiei se corelează cu severitatea bolii şi cu prognosticul. Un aport caloric (40 kcal/kg) şi proteic (1,5g/ 692


kg corp) crescut în perioadele de acutizare sau de exacerbare a unei afecţiuni cronice hepatice ameliorează malnutriţia proteincalorică[132]. Ciroza hepatică Malnutriţia proteincalorică este frecventă la persoanele cu ciroză hepatică, indiferent de etiologie, şi se corelează cu stadiul bolii, fiind prezentă la aproximativ 15-20% din cazurile cu ciroză compensată, pentru a atinge un procent mult mai mare în caz de ciroză decompensată. Malnutriţia este un factor de risc independent, cu implicaţii prognostice importante: risc crescut de complicaţii (encefalopatie, infecţii, ruptură varice, ascită refractară la tratament) şi mortalitate. Mecanismele malnutriţiei proteincalorice şi a deficitului de vitamine şi minerale implică factori multipli. Etiologia primară a malnutriţiei în ciroză este legată de scăderea aportului alimentar, prin numeroşi factori: anorexie, greaţă, alterarea senzaţiei gustative, datorită deficienţei vitaminei A sau zincului, saţietate precoce prin compresie mecanică exercitată de ascită sau prin creşterea nivelului de leptină, dispepsie[133]. Complicaţiile cirozei, ca ascita şi encefalopatia hepatică, înrăutăţesc malnutriţia. Pe de altă parte, terapia pentru aceste complicaţii constând în diuretice, restricţii alimentare (sodiu, proteine, lichide), restricţii de proteine, pot descuraja un aport alimentar corespunzător. Malabsorbţia reprezintă un alt factor important în dezvoltarea malnutriţiei. Un număr de mecanisme contribuie la malabsorbţie: hipertensiunea portală prin enteropatia exudativă, colestaza, determinând malabsorbţia lipidelor şi în consecinţă a vitaminelor liposolubile, alterarea motilităţii intestinului subţire prin suprapopularea bacteriană, medicamentele utilizate pentru tratamentul hipertensiunii portale (neomicina)[134]. Modificările metabolice sunt de asemenea observate pe parcursul evoluţiei cirozei şi sunt reprezentate de creşterea metabolismului bazal, insulinorezistenţă, alterarea oxidării substratelor (reducerea oxidării glucidelor şi creşterea oxidării lipidelor), accelerarea degradării proteinelor, sinteza neeficientă a proteinelor. Nivelul de creştere a activităţii metabolice la persoanele cu ciroză hepatică se corelează cu încadrarea în clasele Child. Astfel, persoanele cu ciroză hepatică încadrate în clasa B sau C din clasificarea Child sunt hipercatabolice. De asemenea, persoanele cu ciroză au niveluri scăzute ale vitaminelor lipo- şi hidrosolubile şi mineralelor (zinc, seleniu). La persoanele cu ciroză hepatică, evaluarea stării nutriţionale este dificilă, datorită prezenţei edemelor, ascitei, care influenţează greutatea, modificării parametrilor de laborator. Societatea 693


Europeană pentru Nutriţie Clinică şi Metabolism (ESPEN) recomandă utilizarea evaluării globale, a antropometriei şi analiza prin impedanţă bioelectrică pentru a identifica persoanele aflate la risc de malnutriţie[135]. Obiectivele nutriţionale constau în ameliorarea malnutriţiei proteincalorice şi corectarea deficienţelor nutriţionale [136]. Necesarul energetic şi proteic. Principalul obiectiv constă în menţinerea greutăţii, evitarea scăderii în greutate şi susţinerea unei diete bogate în micro şi macronutrienţi. Un aport adecvat de proteine este necesar pentru menţinerea masei musculare şi regenerarea celulelor hepatice. Restricţia aportului de proteine alimentare la persoanele cu ciroză hepatică, cu sau fără encefalopatie hepatică a reprezentat o practică obişnuită în perioada 19701980, fără să fie bazată pe evidenţe. Din contră, în ultima decadă, ghidurile ESPEN recomandă un aport proteic crescut. Astfel, obiectivele primare la persoanele cu ciroză hepatică constau în atingerea unui aport energetic de 35-40 kcal/kg corp şi a unui aport proteic de 1,2-1,5 g/kg corp/zi. Cantitatea exactă de proteine recomandată depinde de severitatea malnutriţiei şi de complianţa individuală. De asemenea, conform consensului ESPEN din 2006, encefalopatia hepatică de grad scăzut (gradul I si II) nu constituie un motiv pentru restricţie calorică sau proteică, deoarece malnutriţia este considerată un factor de prognostic negativ [137]. Dietele cu un conţinut normal de proteine, fiind din punct de vedere metabolic mult mai adecvate, pot fi administrate în siguranţă la persoanele cu episoade de encefalopatie hepatică. Restricţia conţinutului de proteine nu este asociată cu un efect benefic în timpul unui episod de encefalopatie hepatică.[138] Glucide şi lipide. Se recomandă mese multiple (4-6), bogate în glucide, pentru a asigura un aport continuu şi constant de nutrienţi, cu evitarea excesului de lipide, precum şi cu accent pus pe micul dejun şi gustarea de seară, pentru a reduce perioada nocturnă fără alimentaţie, prevenind astfel utilizarea proteinelor ca sursă de energie. Persoanele cu ciroză hepatică prezintă o reacţie accelerată la post, cu un debut precoce al gluconeogenezei, această reacţie accelerată explicând necesarul crescut de proteine. [139] Vitamine şi minerale. În general, nu se recomandă suplimentarea de rutină cu vitamine şi minerale la persoanele cu ciroză hepatică, prescrierea de suplimente fiind rezervată cazurilor asociate cu risc de complicaţii sau simptome datorită deficitelor. Una dintre cele mai frecvente complicaţii este osteoporoza, în special la persoanele cu factori de risc: fumători, vârstnici, 694


istoric de fracturi, la care se recomandă suplimentarea cu 1200-1500 mg calciu şi 400-800 UI vitamina D. [140] Administrarea calciului (500 mg/zi) este recomandată la toate persoanele, şi în lipsa factorilor de risc, cu scopul de a compensa pentru aportul său redus în dietă. Deficienţa vitaminei D reprezintă o altă complicaţie a cirozei hepatice determinată în special de malabsorbţie, la care se adaugă aportul alimentar neadecvat, expunerea insuficientă la soare. Scăderea nivelului vitaminei A rezultă din malabsorbţia lipidelor şi mobilizarea necorespunzătoare a vitaminei A din ficat. Una dintre complicaţiile frecvente ale deficitului în vitamina A este nictalopia, care se ameliorează cu suplimentarea cu vitamină A, în general în doză de 25000 unit/zi, pentru 4-12 săptămâni. Riscul asociat cu suplimentarea vitaminei A este reprezentat de riscul potenţial de toxicitate, modificările de toxicitate hepatică putând persista până la un an după sistarea suplimentării. În situaţiile asociate cu risc crescut de sângerare (varice esofagiene, INR crescut) se recomandă administrarea parenterală de 10 mg Vitamina K la interval de 4 săptămâni. La persoanele cu ascită, se recomandă retenţie hidrică şi o dietă săracă în sodiu (2-3 g NaCl/zi)[141]. Suplimente nutriţionale. Studii recente arată că suplimentarea orală de lungă durată cu o mixtură de aminoacizi ramificaţi contribuie la ameliorarea nivelului albuminei şi a metabolismului energetic la persoanele cu ciroză hepatică. Administrarea aminoacizilor ramificaţi, oral sau intravenos, la persoanele cu encefalopatie hepatică are efecte favorabile în recuperarea din encefalopatie, poate ameliora prognosticul, starea generală, dar nu influenţează semnificativ supravieţuirea [142,143]. Conform recomandărilor ESPEN, pentru persoanele care nu reuşesc să-şi asigure un aport caloric adecvat, în pofida unor recomandări nutriţionale individualizate, se recomandă alimentarea prin sonda nasogastrică. În general sunt recomande formule care conţin proteine, iar pentru persoanele cu ascită, formule cu densitate energetică mare. Dieta recomandată persoanelor cu ciroză hepatică trebuie să fie variată, echilibrată, o atenţie crescută fiind acordată aspectelor de palatabilitate şi să fie capabilă să asigure un aport adecvat de calorii şi proteine, cu prevalenţa proteinelor vegetale. [144] Dieta trebuie să asigure aproximativ 30-40 kcal/ kg corp, din care 16% derivate din proteine (10% de oigine vegetală), 28-30% din lipide şi 55% glucide (maxim 10% glucide simple). O dietă adecvată poate ameliora malnutriţia şi poate influenţa pozitiv prognosticul. 695


Concluzii. Malnutriţia este o complicaţie frecventă în afecţiunile hepatice avansate, cu consecinţe extrem de severe dacă este lăsată netratată. Astfel, este extrem de important să se evalueze statusul nutriţional al tuturor persoanelor cu ciroză hepatică şi să se optimizeze aportul nutriţional în aceste cazuri. Tratamentul trebuie axat pe menţinerea unui aport adecvat proteic şi caloric şi să se corecteze deficienţele nutriţionale. Ficatul gras nonalcoolic Ficatul gras non-alcoolic reprezintă cea mai frecventă afectare cronică a ficatului. Date clinice, epidemiologice şi biochimice susţin conceptul potrivit căruia ficatul gras nonalcoolic reprezintă manifestarea hepatică a sindromului metabolic, asocierea dintre ficatul gras nonalcoolic şi componentele sindromului metabolic fiind confirmată în câteva studii epidemiologice. Insulinorezistenţa este factorul comun care realizează legătura dintre obezitate, diabet, hipertensiune, dislipidemie cu ficatul gras nonalcoolic şi favorizează progresia afecţiunii hepatice spre steatohepatită, fibroză, ciroză şi carcinom hepatocelular[145]. Două etape importante în generarea steatohepatitei au fost descrise: prima constă în acumularea de lipide la nivel hepatic, iar a doua în peroxidarea lipidelor în cadrul stresului oxidativ, ceea ce conduce la secreţia de citokine proinflamatorii şi activarea celulelor stelate. Rolul adipokinelor (leptina, adiponectina) şi a citokinelor (TNF-α, IL-6, TNF-β) în progresia afecţiunii este esenţial, fiind mediat prin intermediul stresului oxidativ.[146] Ficatul gras nonalcoolic este definit ca acumularea de lipide, sub formă de triacilglicerol, la persoanele care nu consumă cantităţi semnificative de alcool (sub 20g etanol/zi la bărbaţi şi sub 10g/zi la femei) şi la care au fost excluse alte cauze cunoscute de steatoză.[147,148] Pe de altă parte, diferenţele individuale în abilitatea de a inhiba efectele lipotoxice produse de acumularea de acizi graşi liberi, prin stimularea încorporării lor în trigliceride, ar putea reprezenta un mecanism compensator, de protecţie în obezitate faţă de stresul oxidativ, şi ar putea explica progresia ficatului gras nonalcoolic doar la anumite persoane.[149] Sub denumirea de ficat gras nonalcoolic sunt incluse un spectru variat de afecţiuni hepatice care variază de la steatoza hepatică simplă, forma cea mai benignă, cu un prognostic bun, la steatoză plus inflamaţie, degenerarea hepatocitelor, necroză, fibroza sinusoidelor, apariţia corpusculilor Mallory. [147,150] Steatohepatita nonalcoolică este considerată forma cea mai severă 696


a ficatului gras nonalcoolic, cu un prognostic mai puţin favorabil, şi poate fi asociată cu riscul de progresie spre ciroza hepatică şi/sau, carcinom hepatocelular. Astfel, ficatul gras nonalcoolic reprezintă una dintre cele trei cauze ale cirozei hepatice, alături de hepatitele virale şi abuzul de alcool. Standardul de aur pentru stabilirea diagnosticului de steatohepatită şi evaluarea prognosticului rămâne biopsia hepatică. Ficatul gras nonalcoolic reprezintă o afecţiune multifactorială, care implică o interacţiune complexă între factorii genetici, alimentaţie, stil de viaţă, având ca şi consecinţă practică o abordare multidisciplinară.[151] Datorită relaţiei apropiate dintre obezitate, sindrom metabolic şi dezvoltarea ficatului gras nonalcoolic, nu este surprinzător faptul că multe persoane cu ficat gras nonalcoolic au multiple componente ale sindromului metabolic. În practică este importantă diferenţierea dintre cauzele metabolice ale ficatului gras nonalcoolic şi alte etiologii (cauze nutriţionale, genetice, toxine, medicamente), deoarece patogeneza şi evoluţia sunt diferite.[152] Singura terapie efectivă în ficatul gras nonalcoolic este optimizarea stilului de viaţă, prin dietă şi activitate fizică, terapie comportamentală, care să promoveze scăderea graduală în greutate. [153] Deoarece ficatul gras nonalcoolic se corelează pozitiv cu obezitatea şi celelalte componente ale sindromului metabolic este evident că stabilirea unui program de scădere în greutate trebuie să fie prima abordare la persoanele cu suprapondere şi obezitate. De asemenea, pe lângă scăderea în greutate, obiectivul primordial, la persoanele cu steatoză sau steatohepatită se recomandă ameliorarea controlului glicemic, dislipidemiei, hipertensiunii, având ca rezultat controlul riscului cardiometabolic. [154] Chiar şi o scădere modestă în greutate (aproximativ 6%) se asociază cu ameliorarea insulinosensibilităţii şi scăderea steatozei hepatice. Explicaţia fiziopatolologică pentru această abordare constă în asocierea dintre scăderea în greutate şi reducerea ţesutului adipos, respectiv reducerea insulinorezistenţei. Exerciţiul fizic poate ameliora insulinosensibilitatea la nivel muscular, determinând ameliorarea impactului insulinorezistenţei asupra ficatului gras nonalcolic, şi este util atât în perioada de scădere ponderală, cât şi în perioada de menţinere. Scăderea în greutate prin urmarea unei diete cu reducerea aportului caloric, cu sau fără activitate fizică, rezultă în ameliorarea semnificativă a markerilor biochimici la persoanele supraponderale sau obeze, fără a exista disponibile date pe termen lung asupra ameliorării histologice. Se recomandă o scădere moderată, treptată în greutate care să 697


nu depăşească 1,6 kg/săptămână prin reducerea aportului caloric şi activitate fizică. Scăderea bruscă, rapidă în greutate prin modificări de dietă poate determina progresia afecţiunii hepatice la persoanele cu ficat gras nonalcoolic. Studiile arată asocierea dintre dietele foarte restrictive şi agravarea ficatului gras nonalcoolic, prin creşterea inflamaţiei şi a gradului de fibroză, datorită afluxului hepatic crescut de acizi graşi liberi.[155] Pe de altă parte, scăderea în greutate prin metode chirurgicale, chiar şi în cazul unei scăderi rapide în greutate, este asociată cu rezultate diferite, unele studii arătând reducerea progresiunii afecţiunii hepatice, iar altele agravarea fibrozei şi a steatohepatitei. [156,157] Pentru persoanele cu obezitate morbidă (IMC≥35kg/m²) şi steatohepatită, chirurgia bariatrică reprezintă o opţiune importantă pentru obţinerea unui control ponderal de durată.[158] Cu toate că scăderea în greutate şi optimizarea stilului de viaţă sunt intervenţii primordiale pentru steatoza hepatică, nu există ghiduri specifice pentru recomandarea celei mai adecvate abordări nutriţionale, ceea ce sugerează necesitatea unei abordări individuale, bazată pe o evaluare a profilului metabolic, statusului nutriţional, precum şi a obiectivelor şi preferinţelor fiecărei persoane cu ficat gras nonalcoolic.[150,159] Dieta ideală pentru persoanele cu ficat gras nonalcoolic ar trebui să reducă masa adipoasă şi inflamaţia în ţesutul adipos, să restabilească insulinosensibilitatea şi să asigure un substrat în cantitate redusă pentru lipogeneza de novo, dar evidenţele ştiinţifice pentru a recomanda diete specifice deocamdată nu sunt disponibile.[160] Scăderea în greutate cu aproximativ 5-10% din greutatea iniţială, pe o perioadă de 6 luni, prin reducerea aportului caloric, printr-o dietă cu un aport scăzut de lipide sau glucide, este adesea recomandată la iniţierea managementului ponderal. [161] De asemenea, anumiţi macronutrienţi specifici: lipide saturate, acizi graşi trans, fructoză, pot contribui la creşterea conţinutului în lipide al ficatului, indiferent de aportul caloric total.[162] Rolul glucidelor în patogeneza ficatului gras nonalcoolic depinde de tipul glucidelor. Astfel, aportul crescut de glucide simple, în special sucroză, glucoză, fructoză şi alte alimente cu index glicemic crescut, determină creşterea de novo a lipogenezei, prin conversia glucozei în acizi graşi şi favorizează apariţia hiperglicemiei şi hiperinsulinemiei.[150] Glucidele complexe, prin producerea de oscilaţii reduse ale glicemiei şi insulinemiei, reduc riscul de ficat gras nonalcoolic şi se asociază cu ameliorarea parametrilor metabolici. De asemenea, se recomandă includerea în dietă a fibrelor, 25-30 g, din care 698


20-30% să fie reprezentate de fibrele solubile, deoarece acestea încetinesc evacuarea gastrică, viteza de digestie, stabilizând nivelul glicemiei şi insulinemiei. Sunt puţine informaţii despre efectul proteinelor, din punct de vedere al cantităţii, calităţii şi compoziţiei, asupra fiziopatologiei ficatului gras nonalcoolic. Deficienţa de proteine sau malnutriţia poate cauza steatoză. O dietă normoproteică, reprezentând 15-20% din aportul caloric, este recomandată.[150] Rolul lipidelor este controversat. [163] Există studii care sugerează că scăderea cantităţii totale de lipide, în special prin reducerea acizilor graşi saturaţi şi creşterea aportului de lipide mononesaturate şi acizi graşi polinesaturaţi n-3, cu rol protector, poate fi benefică în tratamentul ficatului gras nonalcoolic.[164] Aportul crescut de lipide saturate produce disfuncţie hepatică, prin creşterea producţiei de specii reactive de oxigen, cu afectarea mitocondrială. Lipotoxicitatea cauzată de acizii graşi cu lanţ lung este implicată în dezvoltarea de numeroase afecţiuni asociate obezităţii, incluzând ficatul gras nonalcoolic. Aportul crescut de lipide saturate (peste 10%) promovează insulinorezistenţa, deci trebuie limitat la persoanele cu ficat gras nonalcoolic (7%10%).[165] O dietă îmbogăţită în acizi graşi mononesaturaţi (10% din aportul caloric) poate fi benefică pentru persoanele cu ficat gras nonalcoolic.[166] Nivelul scăzut al acizilor graşi polinesaturaţi omega-6 şi omega-3 pot contribui la steatoză şi steatohepatită.[167] Aceştia au o activitate antiinflamatorie, prin scăderea mediatorilor specifici. Suplimentarea cu 1-2 g de ulei de peşte/ zi promovează scăderea trigliceridelor, enzimelor hepatice, glicemiei bazale, TNF-α şi favorizează regresia steatozei la persoanele cu ficat gras nonalcoolic [168]. Consumul de acizi graşi trans trebuie minimalizat (mai puţin de 2g/zi). Concluzii. În contextul epidemiei de obezitate, ficatul gras nonalcoolic a devenit principala cauză de afectare hepatică. Steatoza şi steatohepatita sunt componente ale aceluiaşi continuum, ficatul gras nonalcoolic, care include steatoza simplă-steatohepatita-ciroza hepatică asociată. Priorităţile în tratamentul ficatului gras nonalcoolic includ dieta, activitatea fizică, scăderea în greutate şi managementul condiţiilor clinice asociate. Scăderea în greutate este benefică şi trebuie să fie încurajată. Trialuri clinice randomizate sunt necesare pentru stabilirea unor recomandări nutriţionale cât mai adecvate. 699


13.4.4. Afecţiunile biliare Litiaza biliară, simptomatică sau asimptomatică, reprezintă una dintre cele mai frecvente tulburări gastro-intestinale şi semnifică prezenţa calculilor biliari în colecist, în căile biliare extra- sau intrahepatice. Litogenitatea bilei se explică prin destabilizarea micelară şi cristalizarea colesterolului în absenţa fosfolipidelor. Se produce creşterea secreţiei biliare de colesterol, stază la nivelul veziculei biliare, precipitarea microcristalelor de colesterol, cu apariţia iniţial a nămolului biliar (sludge), apoi a calculilor. Calculii sunt formaţi fie din colesterol, fie din săruri de calciu ale bilirubinei. În colestaza din litiaza biliară sunt incriminate mutaţiile nonsense şi missense ale genei MDR3, dovedit fiind faptul că litogenitatea bilei este puternic influenţată genetic. [169-172] Colestaza este favorizată prin consumul de glibenclamid, itraconazol, verapamil, AINS, rifampicina, allopurinol, carbamazepină, fenitoină, antidepresive, nifedipină, anabolizante, hormon de creştere, contraceptive orale, ciclosporină. Litiaza biliară este mai frecventă la anumite etnii, cum ar fi indienii Pima, �� la �� femei în perioada reproductivă�� şi gravide�� , la persoane cu dislipidemie, obezitate, diabet zaharat, hiperuricemie, în anemia hemolitică, după post sau alimentaţie parenterală prelungite. Persoanele cu calculi biliari pot prezenta simptome gastro-intestinale diverse şi prezintă risc crescut de a dezvolta colecistita acută sau cronică. [173-177] Consecinţele colestazei sunt malabsorbţia lipidică, steatoreea, tulburări în metabolismul vitaminelor liposolubile A, D, E, K şi întreţinerea anomaliilor profilului lipidic. [169] Concepţiile moderne în nutriţie sunt ghidate pe principiile asigurării unui aport caloric şi nutritiv individualizat, corespunzător cu necesităţile fiziologice ale organismului. Dieta trebuie să ia în considerare starea de nutriţie, nivelul activităţii fizice, vârsta, sexul şi starea generală de sănătate a individului. Prin urmare, dieta în afecţiunile biliare este apropiată de alimentaţia omului sănătos; este normocalorică la normoponderali, hipocalorică la supraponderali şi obezi şi hipercalorică la subponderali. Aportul lipidic va fi diminuat în special în fazele acute - colica biliară şi colecistita acută - apoi aportul lipidic se va creşte în funcţie de toleranţa individuală şi se va evita excesul de alimente care produc flatulenţa. Dacă dieta este sever hipolipidică sau îndelungată este 700


necesară suplimentarea vitaminelor liposolubile. [178-185] Alimente recomandate la persoanele cu litiaza biliară: - lapte şi derivate: lapte slab dacă este tolerat, iaurt dietetic, brânză de vaci, urdă, mozzarella, telemea desărată, alte brânzeturi nefermentate; - băuturi: ceaiuri de plante, siropuri, sucuri de fructe sau legume, ceai de muşeţel, sunătoare, tei, rozmarin, lapte cu ceai, limonadă la sfârşitul meselor; - pâine: albă sau intermediară, veche de o zi sau pâine prăjită, făinoase rafinate- griş, orez, tăiţei, terciuri cu albuş; - supe de zarzavat limpezi cu făinos, griş, orez, supe de legume pasate, supe creme, borşuri cu perişoare fierte; - carne slabă de vită, pui, curcan, fără pieliţă, gătită prin fierbere, înăbuşire, coacere, tocături fierte, peşte slab, fiert sau rasol cu legume, şuncă slabă; - grăsimi: unt proaspăt 20 grame/zi şi ulei 30 grame zilnic, adăugate la sfârşitul procesului de prepare termică; - albuş de ou în spume, sufleuri, gălbenuş în cantitate moderată în preparate sau ca omletă dietetică, ou fiert moale; - legume şi zarzavaturi cu celuloză fină, fierte, sub formă de soteuri, budinci, piureuri, sufleuri, legume coapte, salată de legume crude dacă este tolerată, sfeclă fiartă, cartofi copţi, suc de roşii; - fructe bine coapte, crude sau salate, compoturi pasate; - făinoase rafinate cu moderaţie în supe, cu brânză, cu carne, în dulciuri; - sosurile se prepară fără a prăji grăsimea, cu sos de roşii sau alte legume şi zarzavaturi, cu puţin unt, cu iaurt dietetic, cu făină diluată în apă şi adăugată la sfârşitului fierberii - dulciuri: nu la persoanele cu diabet, şi în cantitate moderată: aluaturi dietetice, prăjituri sau tarte cu fructe, brânză de vaci, spumă, sufleuri cu fructe, gelatine, miere, dulceaţă, jeleuri, bezele, spume de griş cu lapte slab, marmeladă, peltea, şerbeturi; - condimente: regim normosodat, dacă nu există contraindicaţii, vanilie, lămâie, plante aromate tocate fin, precum frunze ţelină, busuioc, mărar, pătrunjel, cimbru; - se recomandă preparerea cât mai simplă a alimentelor, cu adaos minim de ulei, prin fierbere, înăbuşire, coacere; - se recomandă ca mesele să fie reduse cantitativ, în număr de 5-6 mese/zi; 701


- s�� e pot urma cure de ape hidrominerale în staţiunile Olăneşti, Slănic Moldova, Căciulata, Borsec. Alimentele care se recomandă a fi evitate în litiaza biliară sunt: - cele cu conţinut crescut de lipide: carnea bogată în ţesut conjunctiv, carne grasă de gâscă, raţă, peşte gras, carne grasă de porc, oaie, vânat, carne afumată, conserve de carne şi peşte în grăsime, brânzeturi grase, fermentate; - ouă în cantitate mare, fierte tari, prăjite sau gălbenuşuri în exces, icrele, fructele de mare; - pâinea neagră şi făinoasele nerafinate, pâinea foarte proaspătă; - slănină, untură, smântână, grăsimile prăjite; - legume cu celuloză dură: leguminoase uscate, gulii, castraveţi, ridichi, ceapă, usturoi, varză; - fructe cu mulţi sâmburi, fructe oleaginoase- alune, nuci, migdale; - dulciuri din aluat dospit, produse de patiserie, prăjituri cu cremă de unt şi ouă, cu nuci, alune, cacao, ciocolată, cremele de ouă, îngheţată; - alcool, cafea, sucuri carbonatate; - condimente picante, iritante: excesul de sare, piper, boia iute, hrean, ceapă, usturoi, muştar; - supe grase, rântaşuri prăjite; - sosuri grase, cu rântaş, cu ceapă sau usturoi prăjite, maioneză; - alimentele foarte rafinate; - mese voluminoase, alimente reci sau fierbinţi. Dietoterapia în colecistita acută [183,188-192] Colecistita acută reprezintă inflamaţia acută a peretelui colecistului, apărută pe fondul unei litiaze veziculare, a unei colecistite cronice sau ca urmare a diseminării unei infecţii în caz de septicemie. În colecistita acută se urmăreşte: - evitarea sau corectarea dezechilibrul hidroelectrolitic şi acido bazic, - reducerea ciclului enterohepatic al bilei prin suprimarea aportului oral şi aspiraţie gastrică continuă, astfel încât deversarea bilei în duoden este nestimulată şi devine inutilă, - combaterea durerii prin administrarea antialgicelor, - tratamentul cel mai eficient este colecistectomia. 702


În colecistita acută pacientul este în repaus la pat, se suprimă aportul alimentar oral, se administrează antialgice, spasmolitice, antiemetice, antibiotice (empiric), se aplică pungă cu gheaţă în hipocondrul drept şi se monitorizează funcţiile vitale. În cazul vărsăturilor severe se aplică sondă de aspiraţie nazogastrică, aportul caloric şi hidratarea realizându-se cu glucoză hipertonă (cu adaos de insulină prandială la pacienţii cu diabet zaharat) şi clorură de sodiu şi potasiu, cu monitorizarea ionogramei. Colecistectomia, după pregătirea preoperatorie corespunzătoare, este tratamentul cel mai frecvent recomandat pentru colecistita acută litiazică, deoarece măsurile conservatoare de tratament sunt rareori suficiente sau episodul de colecistită acută recidivează. Acizii biliari (acid ursodeoxicholic sau acid chenodeoxicholic) sunt utilizaţi uneori pentru dizolvarea calculilor, cu sau fără litotriţie. După colecistectomie se recomandă reluarea cât mai precoce a alimentaţiei orale, după reluarea tranzitului intestinal, cu alimentarea progresivă, în funcţie de toleranţa individuală, ajungându-se cât mai repede la alimentaţia sănătoasă. Odată ce a fost rezolvat episodul acut, se recomandă o dietă hipolipidica cu 40- 45 grame lipide în dieta zilnică iar în colecistita cronică o dietă hipolipidică pe termen lung cu un aport caloric de 25- 30 % lipide din aportul energetic total. Nu este recomandată o dietă hipolipidică severă, datorită riscului de malabsorbţie a lipidelor liposolubile şi datorită faptului că lipidele reprezintă stimulii pentru contracţiile şi drenajul colecistului. La persoanele cu malabsorbţie se recomandă suplimentarea cu vitamine liposolubile. Colecistita alitiazică răspunde frecvent la tratament conservator, tratamentul prin dietă hipolipidică, sau aşa numitul ”regim de cruţare biliară” prevenind contracţiile colecistului. În primele 24–48 ore se recomandă un regim hidrozaharat: ceaiuri de plante îndulcite, sucuri de fructe diluate, supă clară de legume, cu asigurarea unui aport lichidian corespunzător în funcţie de pierderile zilnice. După 48 de ore se adaugă mucilagii din făinoase, paste făinoase, orez, gris cu lapte degresat, brânză dietetică proaspătă, lapte, iaurt, peşte slab, carne slabă, sufleuri de legume sau piure de legume cu lapte slab sau iaurt, pâine albă prăjită. Un studiu la pacienţii cu colecistită acută în faza de convalescenţă, legat de beneficiul suplimentării nutriţiei enterale cu trigliceride cu lanţ mediu (MCT), a arătat că recuperarea funcţională pentru activităţile cotidiene a fost semnificativ mai rapidă şi durata spitalizării a fost semnificativ mai mică la 703


pacienţii care au primit MCT faţă de grupul de control. [192] MCT existǎ în mod natural în laptele matern, precum şi în uleiuri din plante tropicale, principalele surse fiind uleiul din nucǎ de cocos, uleiul din sâmbure de palmier, untul de arahide. Aceste uleiuri sunt incluse în diferite formule de lapte pentru sugari, în preparate pentru nutriţie parenteralǎ (SMOFlipid), enteralǎ sau sunt folosite ca atare la gǎtit.(MCT Oil, Nestle MCT Oil, Coconut Oil, Ultra Pure MCT). Dietoterapia în colecistul operat [183,184,187,190,194] În primele 24 de ore pacientul este în repaus la pat şi va primi, pe lângă antibiotice, antialgice, antispastice, un regim hidrozaharat cu limonadă, ceai medicinal îndulcit cu zahăr, miere (dacă nu este o persoană cu diabet), suc de fructe diluat, supa clară de legume, în total 2-3 litri lichide, spaţiate la 1-2 ore interval, necesarul de lichide fiind calculat în funcţie de pierderile zilnice. În continuare, până la 48 de ore, se vor adăuga în alimentaţie supe de cereale, mucilagii de făinos, pireuri de legume cu iaurt sau cu lapte slab, făinos cu lapte degresat. După aproximativ trei zile, dieta va fi alcătuită din brânză proaspătă de vaci, lapte şi iaurt dietetic, paste făinoase fierte, carne slabă de peşte, curcan, pui fiartă, rasol, sufleuri de legume, pâine albă prăjită, ajungându-se încet la “regimul de cruţare” descris la litiaza biliară. După colecistectomie, canalul coledoc preia funcţia de rezervor al bilei, astfel încât pot reapare simptomele de discomfort sau durere în hipocondrul drept sau diaree dacă se consumă alimente bogate în lipide care necesită pentru digestie prezenţa bilei. Prin urmare este nevoie de reeducarea reflexelor digestive, astfel că mesele trebuie să fie preparate cât mai simplu, să fie frecvente şi reduse cantitativ, în număr de 5-6/zi, cu respectarea orarului de masă. Între mese se poate consuma ceai de plante. Unele persoane îşi restrâng sever aportul alimentar de teama recurenţei simptomelor, ajungându-se la denutriţie. Este deci importantă consilierea nutriţională şi în stadiile mai tardive post colecistectomie. Dietoterapia în colica biliară [187,191,193,194] Colica biliară, durerea de intensitate mare apărută brusc, mai frecvent nocturn sau la câteva ore du�� p�� ă alimentaţie, cel mai adesea cu sediu în hipocondrul drept, se datorează unor contracţii spastice reflexe ale colecistului sau c�� ă�� ilor biliare. Colica biliară are ca şi cauze declanşatoare în 90% din ca704


zuri alimentaţia de tip “colecistokinetic” bogată în grăsimi, alimente prăjite, ouă, tocături, maioneza, conserve de carne, legume cu celuloză dură sau cantităţi mari de alimente ingerate în timp scurt. Simptomele colicii biliare (inapetenţă, meteorism, greţuri, vărsături, diaree biliară, poliurie, cefalee, agitaţie, subfebră) apar în mod caracteristic în relaţie cu alimentaţia, la 20 minute până la 6 ore postprandial sau nocturn. Simptomele sunt favorizate şi agravate de factori endocrini la femei, de stress, trepidaţii ale corpului. În colica biliară, în stadiul iniţial, alimentaţia va fi lichidă şi semilichidă, similară cu cea din colecistita acută. Dacă pacientul se poate alimenta şi nu prezintă greţuri şi vărsături se vor administra legume în primele 24 de ore, limonadă, ceai de plante (muşetel, sunătoare, m�� ă�� ceşe), siropuri, pentru ca ulterior, până la 48 de ore, să se includă în alimentaţie mucilagii din făinos, pâine prăjită. După remiterea colicii biliare, dieta va fi hipolipidicǎ, pentru a pune colecistul în repaus şi a evita contracţiile acestuia. Dacă pacientul are intoleranţă alimentară se recurge la hidratare parenterală cu ser glucozat hiperton, cu adaos de sodiu, clor şi potasiu în funcţie de ionogramǎ. La persoanele cu diabet zaharat necontrolat prin dietǎ, cele care sunt sub insulinoterapie sau nu pot să-şi administreze terapia orală din cauza intoleranţei alimentare orale, se va suplimenta cu insulină prandială soluţia glucozatǎ în funcţie de valorile glicemice. Se vor administra antispastice, antialgice, sedative, antiemetice, aplicare de căldură locală. Dacă vărsăturile nu cedează la medicaţie, se va institui perfuzie cu ser glucozat şi clorurǎ de potasiu în funcţie de ionograma sangvină. Tratamentul cu acid ursodeoxicholic este eficient în reducerea colicilor biliare şi alte complicaţii ale litiazei, precum colecistita acută şi pancreatită acută. De asemenea, colecistectomia profilactică ar putea fi benefică în anumite cazuri de litiaza biliară asimptomatica. [195] Dietoterapia în colecistita cronică, afecţiune inflamatorie cronicǎ a veziculei biliare, frecvent secundară unor focare cronice aflate la distanţă, se suprapune dietei hipolipidice prezentate la litiaza biliară. Dietoterapia în dischineziile biliare. Acestea reprezintă tulburări funcţionale ale motricităţii colecistului şi căilor biliare, asociate sau nu cu modificări inflamatorii şi apar mai frecvent la femeile care au un fond de dezechilibru neuro-vegetativ, în situaţii stresante sau se suprapun perioadelor menstruale. Se manifestă prin senzaţia de greutate în hipocondrul drept, 705


inapetenţǎ persistentă, greţuri, uneori vărsături bilioase, constipaţie, scădere în greutate şi migrene. • Dischinezia biliară hipertonă se suprapune dietei din litiaza biliară şi colecistita cronică; se recomandă sedative, anxiolitice, antispastice (Lizadon, Scobutil), tranchilizante, repaus; de asemenea, la persoanele anxioase, se recomanda cure balneoclimaterice. • Dischinezia biliară hipotonă. În atonia veziculară se recomandă alimente colecistokinetice: gălbenuş, ulei de măsline, unt, smântâna, dimineaţa pe nemâncate, în limita calorică şi în funcţie de statusul lipidic şi tratament cu colagoge, coleretice (Colebil, Fiobilin, Anghirol) Persoanele cu malabsorbţie lipidicǎ pot beneficia de aport de trigliceride cu lanţ mediu care pot asigura aportul caloric necesar şi care nu necesită prezenţa sărurilor biliare pentru formarea micelarǎ. [169,192] De asemenea, în cazurile de colestază accentuată, se poate suplimenta aportul de vitamine liposolubile. 13.4.5. Afecţiunile pancreasului exocrin Pancreasul exercită o dublă funcţie: una endocrină, prin secreţia de insulină, glucagon, somatostatin, hormoni implicaţi în homeostazia glucozei şi o funcţie exocrină, cu implicaţii majore în absorbţia şi metabolismul macronutrienţilor, prin secreţia de enzime: • lipaza pancreatică necesară metabolizării grăsimilor, • amilaza pancreatică pentru metabolizarea glucidelor, • tripsina şi chimotripsina implicate in metabolizarea proteinelor, • bicarbonatul de sodiu care menţine pH-ul alcalin necesar activităţii enzimatice. Secreţia exocrină pancreatică este controlată neural, mecanism cu intervenţie rapidă şi hormonal, mecanism cu intervenţie tardivă, mediat de secretină şi colecistokinină. Pancreatitele sunt boli inflamatorii ale pancreasului exocrin. Cauzele ce duc la tulburări pancreatice sunt: alcoolismul cronic (pancreatita cronică); litiaza biliară (pancreatita acută), traumatisme, infecţii virale, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, tumori, afecţiuni congenitale. 706


• Pancreatita acută Pancreatitele acute sunt afecţiuni edematoase sau necrotice ale pancreasului, cu prognostic variabil în funcţie de forma anatomo-clinică şi care necesită măsuri de terapie intensivă medico-chirurgicală. Cele mai frecvente cauze sunt litiaza căilor biliare şi alcoolismul cronic, grefate pe o predispoziţie genetică. Manifestările clinice includ: stare confuzională, dureri abdominale de intensitate mare, accentuate de ingestia de alimente care stimulează secreţiile pancreatice, greaţă, vărsături, distensie abdominală, steatoree, hipotensiune arterială, oligurie, dispnee. De cele mai multe ori pancreatita acută are o evoluţie favorabilă, cu vindecare completă, dar există şi forme severe, care necesită intervenţie chirurgicală sau evoluează nefavorabil datorită distrucţiilor tisulare masive. Obiectivele terapeutice nutriţionale: 1. repaus secretor şi evitarea stimulării secreţiilor pancreatice, 2. asigurarea aportului energetic şi proteic adecvat, 3. prevenirea progresiei distrucţiei tisulare pancreatice. Nutriţia enterală totală are câteva beneficii faţă de nutriţia parenterală totală deoarece este la fel de sigură şi eficientă, este mai puţin costisitoare şi promovează o refacere mai rapidă după fenomenele toxice şi de stress apărute ca răspuns la inflamaţia pancreasului. Abordarea jejunală este de preferat la debutul bolii. [196] În faza iniţială nu se administrează nimic per oral. Rehidratarea intravenoasă are o deosebită importanţă, fără a exista un consens asupra soluţiei optime. Resuscitarea trebuie să asigure stabilitatea hemodinamică (bolus iniţial de câţiva litri) apoi perfuzare continuă de 250-500 ml/h cu atenţie la hiperhidratare şi edem pulmonar. [197] Se iniţiază precoce suplimentarea enterală pentru menţinerea unei balanţe azotate pozitive, care este importantă mai ales în formele severe. Se preferă alimentarea nazojejunală din motive legate de capacitatea eritrocitelor de a asigura bariera bacteriană, permiţând folosirea în siguranţă a acestei căi timp de 1 săptămână. Pe de altă parte, nutriţia parenterală totală reduce rata mortalităţii dar este utilizată ca terapie de linia a doua. [197] La pacienţii cu pancreatită necomplicată nu s-a observat un beneficiu suplimentar adus de suportul nutriţional, este suficient aportul intravenos al soluţiei de dextroză 5%. Alimentaţia orală se reintroduce după dispariţia ano707


rexiei şi a durerii. În formele medii este necesar suportul nutriţional precoce după stabilizarea hemodinamică, se utilizează sonda nazojejunală şi formule cu conţinut lipidic redus. [197] Nutriţia parenterală totală este rezervată pacienţilor care nu reuşesc să acopere nevoile nutriţionale prin sondă. Se folosesc emulsii lipidice în cantităţi care să prevină deficitul de acizi graşi esenţiali. Dacă este nevoie de intervenţii chirurgicale, se recomandă jejunostomia şi se utilizează formule cu conţinut lipidic scăzut.[198] Dieta per oral trebuie să fie redusă în lipide şi proteine. Iniţierea cu o dieta solidă cu conţinut lipidic scăzut este la fel de bine tolerată ca şi dieta hidrică, dar nu a scurtat durata internării. [199] Recomandările dietetice pe termen lung se referă la o alimentaţie normoproteică, hipolipidică, fără alcool, pentru prevenirea recurenţelor dacă există riscul acestora (vezi dieta în pancreatite cronice). [200] • Pancreatita cronică Pancreatita cronică este o afecţiune caracterizată printr-o distrugere lent progresivă a ţesutului pancreatic prin autodigestia datorată enzimelor secretate ectopic şi care determină pe lângă pusee dureroase şi cicatrizarea fibroasă, distrucţia ţesutului exocrin, şi apoi şi a celui endocrin.[201] Etiologia pancreatitelor cronice este diversă: alcoolismul cronic, în primul rând, factorii genetici, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, litiaza biliară, tumorile de la acest nivel, bulimia, aportul alimentar scăzut de albumine, alergia la unele alimente, traumatismele sau unele infecţii virale cu tropism pancreatic Simptomatologia este carcateristică. Durerea abdominală este localizată abdominal superior, cu iradiere în spate, durează ore-zile, este exacerbată de alimentaţie şi alcool. Secundar atacurilor repetate se produce scădere ponderală chiar în condiţiile unui aport corespunzător, apare greaţa, vărsăturile, steatoreea [201,202].

708

Obiectivele terapiei dietetice: 1. asigurarea aportului caloric crescut, 2. prevenirea malnutriţiei, 3. prevenirea atacurilor/recurenţelor, 4. favorizarea regenerării tisulare.


Se recomandă: - un aport caloric crescut pentru a corecta emacierea, pentru adulţi se ajunge la 2500 – 4000 kcal/zi, dar concomitent necesită administrare într-un volum cât mai redus şi fracţionat în minim 6 mese /zi. Se va evita consumul de lichide in timpul mesei, care diluează enzimele digestive [201-203]; - aport crescut de proteine, peste 1,4- 3 g/kgc/zi; - evitarea strictă a alcoolului; - consumul de fructe şi legume (eventual prelucrate mecanic, în cursul episoadelor de exacerbare) deoarece acestea au un conţinut bogat în enzime, vitamine şi minerale care pot promova procesul de vindecare, alături de efectul antioxidant. [204] - alimentaţie hipolipidică (10% din aportul caloric) pentru a reduce stresul secretor pancreatic şi recurenţele dureroase; se evită grăsimile saturate, se recomandă alimente gătite prin coacere nu prin prăjire; - evitarea alimentelor picante, a băuturilor gazoase care îngreunează digestia prin balonare, evitarea cafeinei (alt stimulent al secreţiei pancreatice) deoarece pot fi declanşatoare ale recurenţelor [203]; - consumul de orez la fiecare masă, cu efect benefic, la fel, salatele, prin efect antiinflamator; - alimente pe bază de soia; - probioticele din iaurt, care cresc nivelul imunităţii şi reduc procesele inflamatorii pancreatice [205]; - evitarea dulciurilor concentrate şi rafinate (sub 5% din total), de preferat fiind alimentele cu conţinut mediu/redus de glucide. Glucidele vor acoperi 60-65% din aportul caloric; - conţinut crescut în albumine uşor digerabile, prin alegerea produselor lactate slabe, carne de peşte fără grăsime, albuş de ou, care aduc şi un aport de substanţe lipotrope (care degradează grăsimile), cu rol în refacerea structurii pancresului; - evitarea produselor fermentate, în special brânzeturile, dar şi alimentele care fermentează (fasolea, mazărea, varza albă, băuturile gazoase, ridichile), pentru că determină balonare; - reducerea aportului de sare la maxim 8 g/zi, cu efect antiinflamator şi de reducere a secreţiei pancreatice. [203,206] • Cancerul pancreatic Cancerul în general şi în mod special cancerele aparatului digestiv, 709


afectează alimentaţia pacienţilor, din punct de vedere calitativ, cantitativ şi al obiceiurilor alimentare. După ablaţia chirurgicală a pancreasului este nevoie de suplinirea atât a funcţiei exocrine cât şi a celei endocrine. Problemele de nutriţie sunt legate de dificultatea de a digera grăsimile, de apariţia diareei cu steatoree şi a diabetului zaharat. Anorexia şi caşexia sunt probleme frecvente la pacienţii cu cancer pancreatic 80-90% au pierderi ponderale mari încă de la diagnostic. Pierderea în greutate se datorează dificultăţilor legate de hrănirea pacienţilor , asociate mai multor factori: [207] • Senzaţia frecventă de greaţă, • Problemele de tranzit intestinal (diaree), sau blocaj intestinal (prin creşterea tumorală), cu senzaţie de saţietate precoce, • Tulburări ale secreţiei hormonilor ce controlează apetitul: ghrelină, leptină, neuropeptidul Y şi care induc deficit de vitamină D, secreţie redusă de parathormon cu osteomalacie, hiperfosfaturie, hipercalcemie, sindrom Zollinger Ellison, dar a căror tratament şi cauze nu sunt nutriţionale. [196] • Lipoliza accentuată, • Durere intensă, • Dificultăţi în respiraţie, secundare metastazelor sau creşterii masei abdominale, • Probleme bucale (mucozita), cauzate de chimio şi radioterapie, • Anemie, de cauze multiple (ingestie redusă de fier şi acid folic, pierdere de sânge), • Astenie marcată cu scăderea forţei musculare (prin hiperproducţie de citokine şi factor de inducere a proteolizei secundar proceselor inflamatorii), • Creşterea turnover-ului proteic, • Infecţii intercurente, • Deshidratare secundară vărsăturilor, diareei, pierderii apetitului, • Depresie. Obiectivele dietei 1. menţinerea aportului nutriţional adecvat, 2. prevenirea pierderii în greutate şi a caşexiei, 3. prevenirea infecţiilor şi a efectelor secundare ale tratamentului. Se recomandă o dietă echilibrată, care să conţină toate principiile 710


alimentare şi lichide suficiente, mese mici ca volum dar cu densitate calorică mare, cu conţinut redus în grăsimi. [207] Este necesară asigurarea ingestiei de proteine pentru menţinerea masei musculare şi pentru funcţionalitatea sistemului imun, a controlului glicemic cu ajustarea tratamentului antidiabetic în funcţie de posibilităţile de hrănire ale pacientului. Este util să existe numeroase gustări, cu conţinut redus de grăsimi, mult mai atrăgătoare şi uşor de ingerat pentru pacient decât clasicele mese principale, de exemplu: iaurt, lapte sau brânză de vacă, Pudding-uri, fructe uscate, fructe coapte la cuptor sau compoturi, biscuiţi moi, cereale cu sucuri de fructe sau lactate. Tratamentul diareei se face în principal medicamentos dar trebuie secondat de evitarea alimentelor cu conţinut crescut de grăsimi şi fibre. Pentru mucozită se poate încerca suplimentarea cu glutamină în doze mari, 8-20 g/zi, alfa tocoferol 400mg sau sulfat de zinc 30mg.[208] Stabilizarea ponderală în caşexie a fost obţinută în unele cazuri cu 6 g acid eicosapentaenoic pe zi sau 2 g ulei de peşte, ca adaos la o dietă cu densitate proteică şi energetică mare. [209] Suplimentele nutriţionale ameliorează aportul caloric, mai ales atunci când ingestia este dificilă. Dacă terapia nutriţională nu îşi mai atinge obiectivele, se trece la nutriţia parenterală totală. Pentru minimizarea riscului de cancer se recomandă dieta bogată în legume, fructe şi cereale şi redusă în carne roşie, grăsimi, mai ales saturate, zaharuri rafinate şi sare, pentru a creşte proporţia de anticarcinogeni şi factori protectori. [210,211] Dieta de tip mediteranean a avut efecte reduse dar mai bune comparativ cu dietele bogate în proteine sau grăsimi evaluate de European Cancer Prevention Study şi de alt studiu larg din nordul Italiei. [212] OMS recomandă o dietă cu peste 400 g fructe /zi, 16-24 g fibre, 5075% din aportul caloric adus de glucide din care maxim 10% rafinate, 1530% grăsimi, din care maxim 10% saturate şi un consum de sub 6 g sare/zi. Societatea Americană de Cancer recomandă peste 5 porţii de fructe/zi, cereale integrale, peste 25 g fibre/zi, grăsimi în proporţie de 30% din aportul caloric, din care 6-10 % să fie polinesaturate, cele saturate sub 10%, asociate cu un consum redus de alcool şi cu un nivel crescut de activitate fizică. [12] 711


13.5. DIETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE RENALE Rolul principal al rinichiului prin unitatea sa morfofuncţională, nefronul, este de producere a urinii: la nivel glomerular se filtrează zilnic aproximativ 180 litri, din care peste 99% se reabsoarbe la nivelul tubilor renali, rezultând în final aproximativ 1,5 litri de urină pe zi. Atât nefronul cât şi interstiţiul renal au o diversitate de funcţii având la bază mecanisme de filtrare, reabsorbţie şi secreţie: • Reglarea homeostaziei organismului prin: - controlul echilibrului acido-bazic, prin ajustarea nivelului de bicarbonat (HCO3-), - controlul concentraţiei electroliţilor; la nivelul tubilor contorţi proximali se reabsoarbe în capilarele peritubulare aproximativ 2/3 din apă şi electroliţi şi toate substanţele organice, în principal glucoza şi proteinele/aminoacizii, - controlul osmolarităţii prin tubii contorţi distali, unde se reabsoarbe mai ales calciu şi se excretă fosfor, aldosteronul induce creşterea excreţiei de potasiu şi creşterea reabsorbţiei de sodiu, polipeptidul natriuretic atrial controlează reabsorbţia apei, creşte excreţia de sodiu, alături de ionii de hidrogen şi amoniu, - excreţia produşilor finali de metabolism, în special ai catabolismului proteic – compuşii azotaţi şi ai metabolismului acizilor nucleici – acidul uric. • Controlul presiunii arteriale prin renină, creşterea nivelului acesteia determină creşterea nivelului de angiotensină şi aldosteron, creşterea lichidului şi a volumului extracelular cu creşterea tensiunii arteriale. • Funcţie secretorie endocrină, prin: - renină, - angiotensina II, - aldosteron, hormonul antidiuretic, - peptidul natriuretic atrial, - eritropoietină, a cărei secreţie este stimulată de hipoxia tisulară, - calcitriol, forma activă a vitaminei D, care stimulează absorbţia intestinală a calciului şi reabsorbţia renală de fosfat. În funcţie de tipul predominant de leziune morfologică, se disting 712


mai multe tipuri de boli renale bilaterale: nefropatii glomerulare, tubulare, interstiţiale, vasculare. Afectarea renală poate să determine disfuncţionalităţi la nivelul metabolismelor proteic, glucidic, ionic, fosfocalcic, energetic, fie prin scăderea capacităţii de excreţie a unor produşi ai acestor căi metabolice, fie prin scăderea capacităţii de reabsorbţie a unor compuşi necesari sau insuficienta producţie intrinsecă a altora, produşi cheie pentru buna funcţionare a organismului. [213-216] Obiectivele terapeutice ale dietei în bolile renale sunt: 1) asigurarea unui aport nutriţional adecvat, 2) minimalizarea tulburărilor metabolice asociate şi a efectelor uremiei, 3) reducerea riscului de boli cardiovasculare asociate, 4) reducerea progresiei spre insuficienţă renală terminală. Indicaţiile dietetice sunt adaptate diverselor stadii de afectare renală stabilite de National Kidney Foundation (KDOQI). (Tabelul 13.3)[217] Tabel nr 13.3 Clasificarea KDOQI a nefropatiei[217]

Stadiul

Descriere

Rata filtrării glomerulare (RFG)

1

Afectare renală cu RFG N/↑

≥90

2

Afectare renală cu RFG ↓

60–89

3

Afectare renală cu RFG ↓ moderat

30–59

4

Afectare renală cu RFG ↓ sever

15–29

5

Insuficienţă renală

<15 sau dializă

13.5.1. Insuficienţa renală cronică • Dietoterapia la pacienţii nedializaţi Necesarul energetic este de 35 kcal/kg/zi la pacienţii normoponderali şi mai mic la cei cu obezitate, 30-35% din calorii fiind acoperite de lipide, restul de glucide. Proteinele. Aportul proteic în stadiul KDOQI 1 este cel normal, de 0,75 - 0,85 g proteine / kgc/zi, nefiind necesară reducerea ingestiei de proteine. Aceasta se indică din stadiul 2 şi 3, în stadiul 4 restricţionarea ingestiei proteice este de 0,6 g proteine / kgc. [213,216] Dacă aceste obiective nu 713


pot fi atinse, sau dacă această dietă reduce mult ingestia calorică globală, se indică 0,75g proteine/kgc/zi. [218] Există studii care arată că această dietă previne sau încetineşte degradarea funcţiei renale şi în acelaşi timp permite menţinerea unui status metabolic bun, cu evitarea efectelor secundare osteodistrofice [213,216]. Acelaşi nivel de restricţie este recomandat şi în sindroamele nefritice. Pacienţii nefrotici prezintă diverse anomalii ale kineticii proteinelor. Nivelurile plasmatice totale de albumine sunt scăzute, dar creşte rata sintezei hepatice de albumine, de transferină, de fibrinogen. Dieta hipoproteică a fost demonstrată ca fiind eficientă în reducerea proteinuriei şi creşterea supravieţuirii renale, acest grup de pacienţi se adaptează unei restricţii moderate de proteine fără semne de malnutriţie şi cu menţinerea balanţei azotate, cu ameliorarea sintezei de albumine şi cu reducerea proteinuriei. [219] În plus, trebuie adăugat 1 gram de proteine cu valoare biologică ridicată pentru fiecare gram de proteine pierdute zilnic prin urină peste valoarea de 5 g/zi. Ingestia proteică recomandată pentru pacienţii cu diabet este de 0,8g/kgc/zi. La pacienţi în stadiul 3, s-au publicat două metaanalize care demonstrează că această intervenţie terapeutică reduce microalbuminuria şi stabilizează funcţia renală [214,220], asociat cu o reducere de 23-72% a riscului de deces asociat cu boala renală terminală. [221] Pe măsură ce diminuează funcţia renală, scade capacitatea rinichilor de a elimina ureea şi astfel încărcarea ureică creşte şi este proporţională cu cantitatea de proteine ingerate. Chiar în cazul unei diete cu 0 g proteine/kgc/ zi, organismul produce uree în urma proceselor de catabolism ale proteinelor tisulare. Pe de altă parte este necesară ingestia de proteine pentru evitarea malnutriţiei proteice, o importanţă majoră în acest sens o are tipul de proteine consumate. Este importantă suplimentarea cu aminoacizi esenţiali, care nu pot fi sintetizaţi de organism şi care se află în proteine cu valoare biologică ridicată. Aminoacizii neesenţiali pot fi sintetizaţi şi chiar se preferă ca aceştia să fie sintetizaţi de organism pentru că sinteza lor necesită încorporarea de azot (amino) consumând astfel din încărcătura azotată uremică renală. Există un necesar de peste 0,35 g proteine cu calitate biologică ridicată pe zi. [213,216] În uremie diminuă capacitatea de sinteză a tirozinei din fenilalanină şi sinteza de histidină, astfel şi aceşti aminoacizi devin “esenţiali” în aceste condiţii metabolice, un motiv în plus de a asigura un conţinut maxim de proteine cu valoare biologică ridicată la pacienţii cu boală renală cronică: ouă, 714


peşte, carne şi lactate slabe. Alte recomandări se referă la controlul cantităţii de sodiu, lipide saturate şi nesaturate în contextul terapiei nutriţionale a riscului cardiovascular, a dislipidemiilor şi a hipertensiunii arteriale.[222] Rinichiul fiind principala cale de excreţie a potasiului este nevoie de un control strict al ingestiei pentru a preveni tulburările grave de ritm cardiac. Cantitatea de potasiu trebuie să fie sub 4 g/ zi în stadiul KDOQI 3 şi sub 3, respectiv 2 g/zi, în stadiile 4 şi 5. [213,216,223] Este necesară citirea cu atenţie a etichetelor de pe alimente pentru a le evita pe acelea care conţin mult sodiu, cum sunt brânzeturile fermentate, conservele, murăturile, afumăturile. Substitutele de sare conţin de cele mai multe ori mari cantităţi de potasiu. Hiperfosforemia secundară insuficienţei renale determină hiperparatiroidism şi în consecinţă osteodistrofie şi depozitarea de fosfat de calciu în ţesuturile moi şi la nivelul arterelor. [216] Se recomandă limitarea ingestiei la 0.8-1.8 g fosfor /zi începând cu stadiul KDOQI 3. Necesarul de calciu este de 1.4-1.6 g-zi, magneziu 200-300 mg/zi, fier peste 10-18 mg/zi. Cantităţi mari de fosfor se află în lactate, mazăre, păstăi, unt de arahide, nuci, cola, cacao, bere, multe din alimentele procesate sau de tip fast food au aditivi care conţin fosfor pentru a creşte termenul de valabilitate şi ca şi corectori de gust. Necesarul vitaminic de vitamina C este redus deoarece există potenţialul de metabolizare în acid oxalic, cu riscul depunerii de oxalaţi care pot duce la agravarea insuficienţei renale. • Dietoterapia la pacienţii dializaţi Stadiul de boală renală terminală impune terapia de substituire a funcţiei renale prin dializă sau transplant. Dietoterapia continuă să deţină un rol important în cadrul tratamenului. [224] Obiectivele dietei sunt: 1) minimalizarea anomaliilor metabolice, 2) corectarea pierderilor nutritive din cursul dializei, 3) corectarea aportului nutriţional pentru a preveni malnutriţia protein calorică. [216,225,226] Aportul energetic, la adulţii normoponderali, sub 60 de ani, este de 35 kcal/kgc/zi şi de 30kcal/kgc/zi la adulţii peste 60 de ani. Frecvent, pacienţii cu boală renală cronică au un apetit foarte scăzut şi este dificilă menţinerea unei 715


ingestii calorice adecvate, care să fie compusă majoritar din glucide şi apoi din lipide. Ingestia calorică adecvată este de fapt cea care asigură menţinerea greutăţii, cu atenţionarea că aceşti pacienţi tind să aibă un volum crescut, iar greutatea lor nu este concordantă cu masa musculară reală, ei pierzând şi ţesut adipos. Proteinele. În predializă, restricţia proteică are avantajul reducerii producţiei de azot şi concomitent cu reducerea cantităţii de proteine se reduce şi ingestia de potasiu şi fosfor, aducând beneficii suplimentare. Cantitatea recomandată este cuprinsă între 1,2 g/kgc/zi pentru hemodializa de întreţinere până la 1,3 g/kgc/zi pentru dializa peritoneală, deoarece parte din azot este îndepărtată prin dializă. Jumătate din proteine trebuie să fie cu valoare biologică ridicată şi ingestia globală trebuie să suplimenteze pierderile crescute de proteine ale acestor pacienţi prin dializat. [226] În cursul hemodializei se pierd până la 3g aminoacizi/oră, dintre care 30-40% sunt aminoacizi esenţiali. În cazul dializei peritoneale, porii de filtrare de la nivel peritoneal sunt mai mari decât cei ai rinichiului artificial şi se pierde o cantitate şi mai mare de proteine, până la 10-14 g proteine, peptide, aminoacizi pe zi. Lichidele. Pentru pacienţii nedializaţi ingestia de lichide trebuie să acopere pierderile discrete prin transpiraţie şi evaporare, de 400-600 ml/zi, plus volumul urinar. Astfel majoritatea pacienţilor trebuie să aibă o ingestie de lichide de 1,5-3 litri /zi. [213,216] La pacienţii hemodializaţi, la care se produce creştere în greutate între două şedinţe, această creştere trebuie menţinută sub 500g/zi. Ingestia de lichide trebuie să fie de 1000 ml/zi, dar aceasta include şi apa din compoziţia fructelor şi legumelor (80-90% apă), cărnii (40-60% apă) sau a altor produse cu conţinut mare de apă. Aceasta înseamnă o restricţie severă şi trebuie neapărat asociată unei restricţii adecvate de sodiu, pentru a reduce senzaţia de sete. Sodiul. Scăderea ingestiei de sodiu este urmată de creşterea reabsorbţiei la nivel tubular, proces care are loc şi în cazul rinichiului insuficient şi de aceea o restricţie de sodiu prea drastică determină deshidratare, edeme, insuficienţă cardiacă, în funcţie şi de etiologia insuficienţei renale. Conţinutul în sodiu al dietei trebuie să fie între 750-1000mg/zi, (1g sare echivalează 410mg sodiu). Dacă pacientul nu este anuric, atunci se poate creşte conţinutul de lichide şi sodiu al dietei în funcţie de pierderi. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi edeme este necesară o restricţie mai accentuată a cantităţii de lichide şi sodiu, 2 g/zi. 716


În cazul în care este necesară corecţia acidozei, trebuie avut în vedere conţinutul de sodiu din bicarbonatul de sodiu administrat (2 g bicarbonat de sodiu conţine aceeaşi cantitate de sodiu ca şi 1,5 g sare). Acidoza uşoară (pH =7.30 - 7.35) nu necesită terapie, dar dacă pH < 7.3, cu HCO3 plasmatic < 15 mmol/L şi simptome şi alterări specific prezente (anorexie, adinamie, dispnee, catabolism proteic exagerat şi osteodistrofie renală), se administrează NaHCO3 1 - 2 g pe zi, oral, sau mai mult, până când concentraţia HCO3 este de aproximativ 20 mEq/L sau există supraîncărcare cu Na. [227] Potasiul. O dietă standard conţine 50-100 mEq/zi potasiu, dar la pacienţii cu KDOQI 5 se restricţionează la 40-70 mEq/zi. La persoanele cu un volum urinar de peste 1000ml/zi e mai puţin probabil să apară hiperpotasemia. Pacienţii cu insuficienţă renală nu trebuie să folosească produse tip “sare fără sodiu” deoarece aceasta are un conţinut mare în potasiu. Acidoza este un alt factor care duce la creşterea potasemiei. Este important de menţionat că un aport de 40g proteine /zi implică un aport de aproximativ 60 mEq/zi de potasiu. Restricţia de potasiu este necesară numai la pacienţii la care diureza este sub 1000 ml/zi. [213,227] Fosfor. Pentru a controla mai uşor metabolismul fosfocalcic, eliberarea de parathormon şi pentru a preveni osteodistrofia renală, este necesară suplimentarea cu vitamină D şi calciu. Reducerea cu 25% a funcţiei renale determină creşterea secreţiei de PTH şi creşte reabsorbţia fosforului, de aceea este necesară restricţionarea ingestiei şi administrarea de chelatori. Cantitatea de fosfor recomandată este de 1000-1800 mg/zi. [228], obiectivul biochimic este de a menţine un nivel al fosforului seric între 4-5 mg/dl. Calciul. Insuficienţa renală cronică duce la o balanţă negativă a metabolismului calciului prin hiperparatiroidismul de acompaniament, a deficitului de vitamină D şi a dietei reduse în lactate. Scăderea ratei filtrării glomerulare sub 25mg/min impune suplimentarea cu 1000-1400mg calciu/zi dar numai atunci când nivelul fosforului seric este controlat şi stabil, altfel se produc depuneri ectopice de fosfat de calciu la nivelul ţesuturilor moi. [213] Vitamina D. Scăderea funcţiei renale determină şi o scădere a conversiei la nivel renal a 25-hidroxicalciferolului în metabolitul activ al vitaminei D, determinând scăderea absorbţiei intestinale a calciului. La pacienţii în stadiul 4 se indică suplimentarea cu vitamină D numai dacă nivelul calciului seric este sub 9,5mg/dl şi al fosforului sub 4,6mg/dl. Poate fi utilă suplimentarea cu calcitriol, 0.25 μg o dată pe zi sau 1-4 μg de 2 ori pe săptămână. 717


La pacienţii în stadiul 5, nedializaţi, cu nivel de PTH peste 300pg/ml, se suplimentează vitamina D, cel mai eficient prin administrare intravenoasă. La pacienţii dializaţi, pot să apară pierderi de vitamine prin dializat şi poate fi necesară suplimentarea cu vitamine hidrosolubile. Suplimentarea cu vitamina K este necesară dacă survine nevoia de nutriţie parenterală totală sau dacă se administrează antibiotice. Referitor la hipertensiune şi la dislipidemia din boala renală există ghiduri de tratament care sunt incluse în capitolele respective şi care abordează dietoterapia în aceste afecţiuni. Este necesară menţinerea unui stil de viaţă sănătos, pentru menţinerea greutăţii şi a masei musculare. Se recomandă evitarea alcoolului, fumatului, a alimentelor conservate, picante şi iritante. 13.5.2. Insuficienţa renală acută Insuficienţa renală acută (IRA) reprezintă pierderea sau reducerea acută a funcţiilor renale, cu reducerea bruscă a ratei filtrării glomerulare (RFG) şi incapacitatea rinichiului de a excreta produşii de metabolism, cu acumulare rapidă a produşilor de retenţie azotată (uree, creatinină, acid uric), cu tulburări accentuate ale echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic. [216] Se poate asocia cu flux urinar scăzut (oligoanurie) sau acesta poate rămâne normal. Se descriu trei categorii de IRA: 1) cu perfuzie renală inadecvată (IRA prerenală); 2) determinată de boli ale parenchimului renal (IRA intrinsecă); 3) cu obstrucţie (IRA postrenală). Evoluţia în general este de scurtă durată şi cu recuperare completă, în funcţie de etiologie. Dacă survine necroza tubulară acută prin ischemie, rata decesului este de 70%. Pacienţii prezintă pe lângă retenţie azotată şi acidoza metabolică, tulburări hidro-electrolitice, stress infecţios, toxic şi distrucţii tisulare care cresc necesarul proteic. Pe de altă parte, în stadiile incipiente, pacientul prezintă febră, inapetenţă, anorexie, vărsături şi diaree, care cresc pierderile. Hemodializa sau hemofiltrarea continuă arteriovenoasă (CAVH), sau hemofiltrarea continuă venovenoasă (CVVH), pot fi necesare pentru reducerea acidozei, corectarea uremiei şi controlul hiperpotasemiei. Vindecarea poate surveni intr-un interval de 2-3 săptămâni. Faza de recuperare este caracterizată de poliurie şi apoi de o reluare a eliminării produşilor de metabolism, dializa poate fi încă necesară şi o atenţie sporită trebuie acordată 718


echilibrului hidro-electrolitice.[213,216] Obiectivele dietoterapiei: [213-216] 1) asigurarea aportului caloric pentru menţinerea greutăţii corporale, 2) minimizarea hipercatabolismului proteic tisular, 3) prevenirea hiperhidratării. Se preferă nutriţia enterală de câte ori este posibil, dacă nu este tolerată, se administrează nutriţie parenterală totală. Suplinirea nevoilor nutriţionale ale acestor pacienţi se realizează în condiţii de monitorizare strictă a ingestiei şi pierderilor. Lichidele se administrează în funcţie de toate pierderile, la care se adaugă 400 ml/zi pentru a menţine nivelul sodiului în limite normale, fără creşteri ponderale. Monitorizarea sodiului este cea care impune severitatea restricţiei sodate. Restricţia lichidelor ingerate este impusă şi de necesitatea administrării de multiple tratamente pe cale intravenoasă, care reprezintă un aport considerabil în unele cazuri. [213,216] Nevoile energetice ale acestor pacienţi sunt de cele mai multe ori mult crescute, necesarul este în jur de 30-40 kcal/kgc/zi. Din acestea, 10-30% trebuie să fie asigurate din emulsii lichide şi se suplimentează cu 150-200 g glucide necesarul pentru a preveni catabolismul proteic. [213,216] La pacienţii la care se prevede o evoluţie favorabilă cu rezolvarea episodului acut în 2-3 săptămâni, se recomandă 0,3-0,5 grame de proteine cu valoare biologică ridicată sau aminoacizi pe kgc/zi, la cei cu evoluţie mai puţin favorabilă, cu durată mai lungă de recuperare, se recomandă 1,2 g/kgc/zi. Distrucţiile tisulare din insuficienţa renală acută determină creşteri mai bruşte şi mai periculoase ale potasemiei, de aceea se impune restricţia precoce a potasiului şi monitorizarea frecventă. Iniţierea dializei permite controlul mai eficient al potasemiei şi uremiei, permiţând o liberalizare a dietei. [213,216] 13.5.3. Glomerulonefrite Glomerulonefritele sunt boli inflamatorii acute sau cronice, congenitale sau dobândite, produse prin mecanisme imunitare, sau sunt secundare altor boli, ca de exemplu diabetul zaharat. Afectarea glomerulară este însoţită de reducerea ratei filtrării glomerulare, proteinurie cu hematurie, ceea ce duce la apariţia edemelor şi a hipertensiunii arteriale. Simptomatologia apare de obicei atunci când deja 75% din glomeruli sunt afectaţi. Frecvent, boala 719


evoluează spre insuficienţă renală terminală.[229] • Glomerulonefrita acută Glomerulonefrita acuta (GNA) este o formă de afectare a capilarelor glomerulare instalată brusc, poate fi difuză (afectarea tuturor glomerulilor) sau focală. Cea mai frecventă formă este cea postinfecţioasă streptococică, apărută la 10-14 zile de la infecţia cu o tulpina nefritigenă din grupul A al streptococului beta hemolitic,[215] dar poate apărea ca afectare primară a glomerulilor (nefropatia cu Ig A), sau în cadrul unor boli sistemice (LES, vasculite endocardite, abcese, şunturi ventriculo-peritoneale infectate). Sindromul nefritic acut se manifestă prin: proteinurie < 3,5g/24ore, oligurie, hematurie, cilindrii hematici, edeme, hipertensiune arterială. Regimul igieno-dietetic este extrem de important, mai ales pentru a preveni evoluţia bolii spre cronicizare. Obiectivele tratamentului nutriţional: 1) controlul tensiunii arteriale sau reducerea riscului de apariţie a acesteia, 2) prevenirea/reducerea edemelor, 3) evitarea aritmiilor cardiace datorate acumulării de electroliţi, 4) prevenirea patologiei osoase. În glomerulonefritele acute este imperios necesară restricţionarea severă a sodiului [213,230,231] Astfel, în primele 2-3 zile de la debutul clinic al bolii, dieta trebuie să fie hidrică, strict desodată. Ingestia zilnică de lichide este limitată la aproximativ 800 ml, ţinând cont de pierderile discrete şi de volumul urinar. Dieta hidrică (suc de castraveţi, morcovi, ţelină, pătrunjel), se menţine 7-10 zile sau până la dispariţia simptomatologiei acute. Asocierea clismelor cu apă caldă stimulează epurarea de toxine ale organismului şi cruţează rinichiul, ajutând refacerea. După această perioadă se introduc sucurile de fructe (mere, ananas, struguri, portocale, pere, piersici), cu atenţie la cantitatea de potasiu, pe o perioadă de încă 3-4 zile. După o dietă fructată se introduce încet laptele, iaurtul, brânza slabă de vacă, şi se continuă timp de încă o săptămână după care dieta este echilibrată, vegetariană şi hipoproteică.[216] Este necesar controlul potasemiei, implicit al ingestiei de potasiu, pentru a evita aritmiile cardiace, la fel ingestia de fosfor pentru a preveni acumularea la nivel sanguin şi evitarea problemelor cardiace şi osoase. Ingestia zilnică este limitată la 800 - 1,000 mg/zi. 720


Când diureza depăşeşte 1000 ml/zi se poate indica un regim în care aportul caloric să provină 5-10% din proteine, 5% din lipide, 85-90% din glucide, restricţionarea de sare la 1 g/zi, aproximativ o săptămână. Dacă evoluţia este favorabilă, se recomandă o cantitate de sare redusă la 3-4 g/zi. În cazul în care evoluţia este mai puţin favorabilă, se restricţionează consumul de sare la 1g/zi. Dacă anuria persistă mai mult de 2-3 zile se reduce şi cantitatea de glucide, iar cea de lichide nu va depăşi 400 ml/zi.[216,230] Terapia nutriţională trebuie neapărat asociată cu repausul la pat până la dispariţia edemelor, hipertensiunii arteriale, hematuriei, deoarece efortul fizic sau ortostatismul prelungit determină, pe de o parte, scăderea fluxului sanguin renal, a filtrării glomerulare şi în consecinţă a diurezei, iar pe de altă parte, stimularea producerii de substanţe azotate, dificil de eliminat şi cu potenţial toxic pentru rinichiul afectat. [232] Mai târziu, se recomandă plimbări în aer liber 2-3 km/zi, dar cu evitarea eforturilor mari pe durată scurtă. Se interzice fumatul şi consumul de alcool, ceaiul negu, cafeaua, condimentele, alimentele grase sau prăjite. • Glomerulonefrita cronică Glomerulonefrita cronică apare ca urmare a formelor severe de glomerulonefrită acută sau bolii insuficient tratate. Tipurile cele mai frecvente sunt reprezentate de forma rapid progresivă, glomeruloscleroza focal segmentară, nefropatia membranoasă, membrano-proliferativă, poststreptococică. Evoluţia este lentă spre insuficienţă renală cronică şi poate să fie asociată cu hipertensiune arterială, sindrom nefrotic caracterizat prin: proteinurie > 3,5g/24 ore, hipoalbuminemie, edeme, dislipidemie, hipercoagulabilitate. Obiectivele tratamentului dietetic 1) asigurarea balanţei azotate/proteice la pacienţii cu pierderi proteice masive, 2) ameliorarea edemelor, a hipoalbuminemiei, 3) corectarea dislipidemiei, 4) reducerea ratei de progresie către insuficienţa renală cronică, 5) menţinerea statusului nutriţional optim. Aportul energetic global trebuie să fie de 35-50 kcal/kg corp/zi la adult şi de 100-150 kcal/kg corp/zi la copii. [213,216,230] Calitativ, se recomandă acoperirea necesarului caloric cu carne slabă, peşte, ouă, se preferă glucide complexe (cereale integrale, orez brun, fructe, legume) şi grăsimile monone721


saturate (ulei de măsline) şi polinesaturate (somon, soia, ulei de peşte). Aportul proteic trebuie să asigure echilibrul între concentraţia plasmatică a albuminelor în vederea evitării edemelor hipoalbuminemice şi pierderile urinare care să rămână cât mai reduse. Un aport proteic de până la 0,8 g/kg corp/zi, scade proteinuria fără efecte adverse asupra albuminelor serice. [216,230] Se selectează proteine cu valoare biologică ridicată. [228,230] Restricţia proteică de 0.4-0.6 g/kg/zi poate fi benefică în prevenirea declinului funcţiei renale şi în reducerea hiperfosfatemiei (fosfat seric >5.5 mg/dl) la pacienţi cu creatinina serică peste 4 mg/dl. Apariţia semnelor de malnutriţie contraindică însă dieta hipoproteică. Prezenţa hipertensiunii arteriale necesită o restricţie moderată de sodiu, 3 g/zi, deoarece edemele din sindromul nefrotic se asociază cu volum circulant redus şi o restricţionare intempestivă a ingestiei de Na poate fi urmată de hipotensiune marcată, mai ales dacă se asociază diuretice, ceea ce ar duce la scăderea perfuziei renale, agravând evoluţia. [228,230,231] Dislipidemia caracterizată de hipercolesterolemie marcată, creşte riscul cardiovascular - mai ales pe termen lung la copii - şi necesită intervenţii nutriţionale şi farmacologice menţionate la capitolul corespunzător. Repausul zilnic de 2-3 ore la pat este necesar, activitatea se reia dacă funcţiile renale sunt normale şi nu există edeme sau hipertensiune arterială. [216,230,232] Osteodistrofia renală necesită suplimentarea cu calciu şi se tratează medicamentos precoce, la fel ca şi anemia. În cazurile de nefrită cronică se recomandă dieta de post lichidian timp de 2-3 zile pe trimestru, evitarea alimentelor cu conţinut crescut în oxalaţi (spanac, rubarbă, ciocolată, cacao), evitarea efortului fizic intens. 13.5.4. Nefropatiile tubulare Nefropatiile tubulare sunt afecţiuni renale cu debut brusc, de etiologii diverse: toxice, infecţioase, hemoragice, hemolitice, care conduc la leziuni degenerative ale tubilor renali, la anurie şi la insuficienţă renală acută. [230,233]. Dintre afecţiunile tubulare cronice, cele mai cunoscute sunt: • diabetul renal: tulburare a metabolismului glucozei la nivelul rinichiului, manifestată prin glicozurie, chiar în caz de glicemie normală dar fără poliurie, polidipsie şi polifagie; 722


• diabetul fosfatic, congenital, cu eliminare crescută a fosfaţilor, cu manifestări de rahitism grav, rezistent la tratament cu vitamina D şi parathormon; • tulburări tubulare cronice, caracterizate prin eliminare urinară crescută de aminoacizi, cistină, apă sau sodiu. Faza iniţială, de agresiune, durează 1-6 zile şi se caracterizează clinic prin tulburări digestive (vărsături şi diaree), oligoanurie, hematurie abundentă, leucociturie, celule epiteliale, proteinurie, uremie. Faza oligoanurică durează de obicei 8-10 zile, se caracterizează prin anurie sau oligurie sub 200 ml/24 de ore, rinichii uneori, mari şi dureroşi la palpare, uremie crescută. În nefropatiile tubulare acute, indiferent de forma clinică şi de cauza lor (mecanică, toxică, infecţioasă, hemodinamică), interesează în mod deosebit atitudinea terapeutică în faza oligoanurică. [213,230,232] Obiectivele dietoterapiei 1) asigurarea aportului nutriţional, 2) prevenirea edemelor, 3) susţinerea funcţiilor renale în toate fazele evolutive. Repausul strict la pat este obligatoriu. Tratamentul variază în funcţie de faza evolutivă. În faza oligoanurică, necesarul energetic este de 2000 kcal/zi, sub formă de glucide şi lipide, fără proteine. Fructele vor fi permise numai dacă potasemia este normală. Aportul de lichide de 700 ml/zi, corespunde pierderilor de apă extrarenale şi se suplimentează în caz de vărsături sau diaree. Curba ponderală trebuie strict monitorizată deoarece se urmăreşte o reducere cu 200 - 300 g zilnic (greutatea stabilă la pacienţii anurici indică hiperhidratare). [216,233] Regimul alimentar va fi desodat şi hipopotasemic. Administrarea bicarbonatului, lactatului sau a sulfatului de sodiu în acidoză, furnizează o mare cantitate de ioni de sodiu de care trebuie să se ţină seama. Dacă intervenţia dietetică este ineficientă în controlul ureei, este necesară hemodializa (hemofiltrarea continuă arteriovenoasă (CAVH) sau hemofiltrarea continuă venovenoasă (CVVH) pentru reducerea acidozei, corectarea uremiei şi controlul hiperpotasemiei. [213,222,233] Faza de reluare a diurezei indică necesitatea unui aport abundent de apă (diureza + 700 ml), aport de Na+, K+, în funcţie de concentraţia acestora în 723


sânge, iar alimentaţia va fi reluată cât mai curand posibil, cu restricţia proteică ajustată în funcţie de valorile azotemiei. Recuperarea este caracterizată de poliurie şi apoi de o reluare a eliminării produşilor de metabolism, dializa poate fi încă necesară şi o atenţie sporită trebuie acordată balanţei hidro-electrolitice. [233] 13.5.5. Litiaza renală Formarea calculilor renali este favorizată de predispoziţia genetică dar rolul primordial îl are factorul nutriţional. Manifestările clinice, exceptând criza litiazică, sunt de obicei de durere difuză în zona lombară. Mobilizarea calculilor duce la durere intensă colicativă cu variaţii de intensitate, dar fără a se remite în totalitate, localizată lombar sau abdominal inferior, iradiind în zona inghinală şi asociată cu agitaţie şi hematurie macroscopică. În circa 80% din cazuri, calculii se elimină spontan, insă dacă ei depăşesc 6-8 mm in diametru acest lucru nu mai este posibil. În criză şi în prezenţa calculilor mici ce pot fi eliminaţi, se recomandă lichide din abundenţă (inclusiv şi mai ales în cazul febrei). Astfel se creşte debitul urinar şi se induce mobilizarea pietrei în vederea eliminării. Frecvenţa diverselor tipuri de calculi în funcţie de compoziţia lor: • 80-85% din oxalat de calciu şi fosfor, • 5-10% din uraţi, • 5-10 % calculi infecţioşi, • 1% din cistină (organici). De cele mai multe ori, calculii sunt micşti, având în compoziţia lor mai multe substante. Tratamentul nutriţional se face în funcţie de mecanismul de producere şi de compoziţia calculilor şi are ca obiective: 1) Diluarea urinii şi modificarea pH-ului urinar, 2) Prevenirea formării de noi calculi. Aportul lichidian trebuie menţinut între 2,5-3 l/zi, în zonele cu climă mai caldă sau pentru persoanele active fizic, după un efort intens sau în condiţii de stres, chiar mai mult, pentru a dilua urina. Absenţa citratului urinar (care inhibă constituirea cristalelor de oxalat de calciu), sau prezenţa sa în cantitate prea mică, favorizează apariţia acestor cristale. Proporţia crescută de apă din urină diluează acidul oxalic, spală căile urinare şi previne agregarea 724


cristalelor deja formate. [234] Aportul de oxalaţi. Formarea calculilor rezultă dintr-un dezechilibru între factorii promotori şi inhibitori ai cristalizării. Clasic, principalul determinant al suprasaturării oxalatului de calciu este concentraţia de oxalat şi calciu în urină, care asociată cu pH-ul urinar, determină suprasaturarea fosfatului de calciu. [235] S-a demonstrat că de fapt nu aportul crescut de oxalaţi per se favorizează litiaza renală, ci mai degrabă absorbţia insuficientă de calciu la nivel intestinal. O alimentaţie care conţine atât oxalaţi cât şi calciu poate reduce riscul formării de calculi. Pe de altă parte, alimentele care conţin oxalaţi sunt benefice pentru sănătate, iar restricţia oxalaţilor este contraindicată în malabsorbţie. O reducere moderată este indicată la persoanele la care există un conţinut crescut de oxalaţi în calculi. Alimente bogate în oxalaţi sunt: soia, ceaiul negru, ciocolata, cacao, smochinele, piperul, carnea de miel, nucile, migdalele, pătrunjelul, spanacul, pâinea neagră, varza, cireşele, fasolea verde, mazărea, ridichile, cartofii, ridichile, păstăile de soia. Prevenirea formării calculilor oxalici şi uratici necesită alcalinizarea urinii, se indică legume în cantităţi crescute şi evitarea alimentelor cu conţinut mare de purine. [235,236] Calciul. Restricţia drastică a calciului ingerat creşte riscul de litiază. Pentru prevenirea formării calculilor se indică o restricţie moderată de calciu, 680 mg şi fosfor, 1,000 mg. Laptele trebuie să constituie principala sursă de calciu, în timp ce brânza de vacă şi nucile, mai ales arahidele ar trebui să fie sursa preferată pentru fosfor. În cazul calculilor de fosfaţi de calciu şi magneziu, urina trebuie acidifiată, şi se recomandă limitarea cantităţii de lapte la 300 ml, fructe 2 porţii şi 200 g legume. [237] Proteinele sunt universal implicate în formarea calculilor renali, mai ales proteinele de origine animală în cantităţi crescute. Conţinutul crescut de proteine (mai ales carnea roşie) din dietă induce hiperuricozurie (purine) hiperoxalurie, creşte absorbţia tubulară de citrat (hipocitraturia) şi hipercalciurie (creşterea resorbţiei osoase, scăderea absorbţiei tubulare) care acţionează ca tampon pentru încărcarea acidă produsă de carne. Se favorizează şi creşterea încărcării cu săruri nonabsorbabile de calciu. Restricţia moderată de proteine (sub 1 g/kgc/zi), are dimpotrivă, efect benefic în prevenirea mai ales a calculilor de calciu şi acid uric. [238] Sodiul. Fiecare 100 mmol de sodiu ingeraţi cresc cu aproximativ 25 mg calciul urinar şi contribuie şi la pierderi osoase de calciu. [239] Sodiul în exces favorizează eliminarea renală de calciu, ducând la formarea cri725


stalelor de oxalat de calciu în urină, mai ales dacă nu există şi o hidratare corespunzătoare. Cea mai eficientă indicaţie nutriţională în litiaza renală este dieta cu restricţie de proteine şi sare, care este mai eficientă decât dieta cu restricţie de calciu, ea având rezultate similare şi în ceea ce priveşte calciuria. [240]. Potasiul. Un aport redus de potasiu poate creşte riscul de litiază prin creşterea eliminării urinare de calciu şi scăderea citratului urinar. [241] Vitaminele. Un aport crescut de vitamina C, vitamina D (ulei de peşte) sau suplimente de minerale conţinând calciu, cresc riscul apariţiei litiazei renale. Acidul ascorbic (vitamina C) se poate transforma în oxalat, din acest motiv suplimentele de vitamina C sunt contraindicate pentru pacienţii cu hiperoxalurie. În schimb, un aport alimentar bogat în vitamina C nu determină formarea de calculi renali la persoanele fără risc. Vitamina B6 poate fi utilizată în tratamentul hiperoxaluriei atunci când restricţia dietetică de oxalaţi şi suplimentele de calciu nu sunt eficiente în prevenirea calculilor, dar numai sub supraveghere. [242] Fibrele alimentare sunt benefice pacienţilor cu litiază renală. Fibrele insolubile în special joacă un rol important în reducerea nivelului de calciu din urină. Ele se găsesc în cereale (grâu, orez, ovăz şi secară) şi se combină cu calciul în intestin, astfel incât calciul va fi eliminat prin fecale şi nu excretat prin urină. Studii mai recente arată că un consum moderat de ceai, cafea, cola, bere şi vin nu se asociază cu risc crescut de calculi [243] şi că sucul de portocale, mai mult decât cel de lămâie, are un potenţial alcalinizant al urinii mai mare, reducând astfel riscul formării calculilor şi crescând solubilitatea lor. 13.6. DIETOTERAPIA ÎN HIPOVITAMINOZE ŞI DEFICITUL MINERAL Dietele cu conţinut deficitar în unul sau mai mulţi nutrienţi pot duce adesea la carenţe de micronutrienţi, dar acestea pot să apară şi ca urmare a perturbării absorbţiei intestinale sau metabolizării acestora. Există anumite categorii de persoane la risc de a prezenta astfel de carenţe datorate dietei precare, precum alcoolicii, vârstnicii cu afecţiuni cronice, persoanele fără adăpost şi consumatorii de droguri. 726


Carenţele severe clinic manifeste sunt uşor recunoscute de practicieni în comparaţie cu deficitele reduse sau moderate. Ultimele categorii fac obiectul cercetărilor recente în vederea stabilirii aportului optim pentru acestea, luând în considerare riscul pentru diverse afecţiuni ce pot să apară la recomandările optime actuale. Repleţia micronutrienţilor se realizează în mod primar prin dietă, şi prin utilizarea de suplimente specifice acolo unde este necesar. Simple modificări ale dietei precum evitarea alimentelor de tip fast-food, creşterea consumului de legume şi fructe proaspete, sunt suficiente pentru corectarea carenţelor, o dietă sănătoasă fiind caracterizată prin moderaţie şi varietate. În condiţii de exces, unii micronutrienţi pot determina manifestări de toxicitate, de aceea nu se recomandă depăşirea limitei superioare recomandate pentru aport. Astfel de manifestări pot fi determinate de vitaminele liposolubile (mai ales vitaminele A şi D), dar şi unele hidrosolubile (vitamina B6). 13.6.1. Dietoterapia în hipovitaminoze Deficitul de vitamine liposolubile Vitamina A Hipovitaminoza A este rară în ţările dezvoltate, dar problematică în cele în curs de dezvoltare. Deficitul vitaminei A poate fi compensat sau prevenit printr-o dietă bogată în carotenoizi, şi în special în β-caroten, provenit exclusiv din surse vegetale. Cele mai bogate surse sunt legumele cu frunze de culoare verde-închis, legumele şi fructele galbene şi portocalii: morcovii, portocalele, papaya, mango, pepenele galben, legumele cu frunze verzi, uleiul de palmier, cartofii dulci.[244] Biodisponibilitatea carotenoizilor depinde de conţinutul de lipide din dietă, absorbţia lor fiind favorizată în prezenţa acestora.[245] Alimentele tip fast-food sunt foarte sărace în vitamina A şi trebuie evitate. Vitamina A din alimente este oxidată rapid şi inactivată la lumină sau căldură, asocierea ei cu vitamina E previne oxidarea în astfel de condiţii. Cele mai bogate surse de vitamina A preformată sunt cele animale: ficat de vită, lactate, carne, ouă, ulei de ficat de peşte, unt; 30 de grame de ficat de vită realizează un aport de trei ori mai mare de vitamina A decât cel recomandat. Prin degresarea lactatelor această vitamină se pierde, dar se recomandă consumul de lapte fortificat cu vitamina A după degresare. Asemănător, margarinele sunt fortificate cu vitamina A pentru a avea o compoziţie 727


asemănătoare untului.[246] Vitamina D Vitamina D este prezentă în mod natural într-un număr mic de alimente, dar acest neajuns este compensat prin capacitatea organismului de a sintetiza vitamina sub acţiunea razelor solare. Când expunerea la soare nu este posibilă, deficitul este mult mai probabil, fiind indicat consumul de alimente fortificate cu vitamina D (lapte, cereale, margarine), ce reprezintă sursa alimentară majoră de vitamina D din dietă. Gălbenuşul de ou, uleiul de ficat de peşte, peştele gras, reprezintă surse naturale de vitamina D. Dietele exclusiv vegetariene predispun la hipovitaminoză D în absenţa consumului de suplimente sau alimente fortificate. Acestora li se recomandă consumul de lapte de soia şi cereale fortificate cu vitamina D. În prezent există discuţii referitoare la modificarea recomandărilor pentru necesarul zilnic de vitamina D, având în vedere rolul ei benefic asupra sănătăţii şi în prevenirea bolilor cronice.[247] Vitamina E Hipovitaminoza E de cauze nutriţionale poate fi prevenită sau corectată prin introducerea în dietă a unor surse bogate în vitamina E precum uleiurile vegetale: uleiul de germeni de grâu, de porumb, de soia, de şofran. [248] Vitamina E este rapid distrusă prin preparare termică, recomandându-se consumul acestor uleiuri în stare naturală sau cu o minimă preparare. Alte surse de vitamina E sunt nucile, seminţele, margarinele fortificate, gălbenuşul de ou, ficatul, dressingurile, legumele cu frunze verzi, cerealele integrale. Vitamina K Deficitul izolat de vitamină K datorat alimentaţiei este rarisim, această vitamină fiind bine reprezentată în dietă.[246] Deficitul poate să apară mai ales în sindroame de malabsorbţie a lipidelor sau prin administrarea prelungită de antibiotice cu spectru larg. Sursele alimentare cele mai bogate în filoquinonă sunt legumele cu frunze de culoare verde-închis (spanac, salată, varză de Bruxelles, varză) şi ficatul; menaquinona se găseşte mai ales în lapte, carne şi unele brânzeturi. Deficitul de vitamine hidrosolubile Deficitul de vitamina C Carenţa nutriţională de vitamină C este datorată unui aport insuficient de citrice, roşii şi legume, şi apare mai ales în rândurile populaţiei vârstnice 728


(care au o dietă de tip „pâine şi ceai”) sau din mediul urban (datorată dietei macrobiotice - bazată pe cereale, şi distrugerii vitaminei C prin preparare termică). Surse alimentare bogate în vitamina C sunt citricele, roşiile, legumele verzi (în special broccoli, varza de Bruxelles, salată), cartofii, ardeiul roşu, morcovii, fructele (căpşuni, pepene roşu, banane, kiwi). Cerealele, laptele (cu excepţia celui de mamă), carnea şi leguminoasele sunt lipsite de vitamina C. Organele (ficat, rinichi) şi carnea crudă conţin mici cantităţi de vitamina C care sunt distruse prin preparare termică.[249] Deficitul de vitamine de grup B Corectarea hipovitaminozelor în bolile beri-beri şi pelagra s-a realizat prin modificarea dietei, şi nu prin administrarea de suplimente vitaminice. Prin suprapunerea surselor de vitamine de grup B din natură se conturează tiparul alimentaţiei sănătoase: cerealele furnizează tiamină, riboflavină, niacină şi folat, fructele şi legumele abundă în folat, carnea este sursă de tiamină, niacină, vitamina B6 şi B12, lactatele conţin riboflavină şi vitamina B12. Tiamina Deficitul de tiamină poate fi compensat prin creşterea aportului de carne (în special cotlet slab de porc, vită), mazăre, fasole, nuci, lapte de soia, ficat, cereale integrale, şi evitarea preparării termice a legumelor pentru a nu inactiva vitamina.[250] Tiamina se găseşte în cantităţi mici în aproape toate grupele alimentare. Alcoolul inhibă absorbţia intestinală a tiaminei, de aceea carenţa acestei vitamine este frecventă la alcoolici.[246] Riboflavina Alimentele bogate în riboflavină sunt reprezentate în special de lapte şi produse lactate, cereale integrale sau fortificate. Riboflavina este rapid distrusă prin expunerea la lumină, de aceea laptele este comercializat în ambalaje opace.[246] Legumele cu frunze verzi (spanac, sparanghel, broccoli) sunt bogate în tiamină; acestea le sunt recomandate în cantităţi mari vegetarienilor care nu consumă lapte alături de cereale integrale sau îmbogăţite cu riboflavină pentru atingerea necesarului zilnic. Niacina Carenţa severă şi prelungită a niacinei din alimentaţie duce la apariţia pelagrei în zonele subdezvoltate în care baza alimentaţiei este constituită din porumb sau alte cereale. �� [251]�� Compensarea deficitului de niacină se realizează în principal prin consumul de proteine cu valoare biologică mare: carne 729


roşie, pui, peşte (care conţine şi vitamina şi precursorul acesteia, triptofanul), leguminoase, cereale integrale.[252] Consumul unor cantităţi generoase de legume bogate în niacină, cartofi, roşii, ciuperci, poate asigura necesarul zilnic. Această vitamină este mai puţin vulnerabilă în cursul preparării termice comparativ cu alte vitamine hidrosolubile. Biotina Biotina este larg răspândită în alimente, cu biodisponibilitate variabilă, deficitul său fiind extrem de rar. Surse de biotină: porumb şi soia, gălbenuş, ficat, peşte, cereale integrale.[253] Acidul pantotenic Este prezent în majoritatea alimentelor, iar deficitul său este improbabil. Carnea de vită, pui, cerealele integrale, cartofii, roşiile şi brocoli sunt surse excelente de acid pantotenic. Acesta este distrus sau inactivat prin procesarea alimentelor, conservare şi congelare.[254] Vitamina B6 Deficitul izolat de piridoxină de natură nutriţională este rar. Biodisponibilitatea vitaminei de provenienţă vegetală este mai redusă decât a celei de origine animală. Carnea roşie, de pui, peşte, cartofii, unele legume (morcovi, broccoli) şi fructe (non-citrice - banane, pepene roşu) sunt bogate în vitamina B6. Aceasta este distrusă prin prepararea termică a alimentelor. Acidul folic Denumirea acestei vitamine se datorează abundenţei folatului în legumele cu frunze verzi. Alte surse sunt reprezentate de fructe (banane, portocale, căpşuni) şi leguminoase (linte,fasole), seminţe, tofu, sparanghel, unt de arahide; carnea şi lactatele sunt sărace în acid folic. Folatul este rapid distrus prin prepararea termică a alimentelor sau oxidare în cursul depozitării acestora. Vitamina B12 Este unică prin prezenţa sa aproape exclusivă în alimente de origine animală. Un aport moderat de carne, sau de lactate şi ouă la vegetarieni, asigură necesarul de vitamina B12. Vegetarienii care nu consumă proteine animale necesită un aport considerabil de lapte de soia fortificat cu vitamina B12 sau suplimente vitaminice. Prepararea alimentelor la cuptorul cu microunde inactivează vitamina B12, dar nu metodele clasice de gătit.

730


13.6.2. Dietoterapia în deficitul mineral Calciul Spre deosebire de alţi nutrienţi, calciul este singurul mineral al cărui nivel seric este menţinut prin mecanisme hormonale, independent de aportul alimentar. Recomandările pentru aportul de calciu se fac pentru a atinge nivelul optim la nivel osos, necesar pentru dezvoltarea scheletului, în scopul atingerii densităţii osoase maxime care este determinată genetic. Asigurarea unui aport optim de calciu este vital atât în perioada de creştere osoasă, cât şi la adulţi, pentru prevenirea osteoporozei, care de multe ori este clinic silenţioasă deoarece măsurarea densităţii osoase nu se efectuează de rutină.[255] Lactatele (lapte, iaurt, brânzeturi) reprezintă grupa de alimente cea mai bogată în calciu, iar consumul acestora asigură un aport corespunzător pentru menţinerea integrităţii osoase. Totuşi, exisă numeroase persoane care nu consumă lapte datorită preferinţelor individuale, intoleranţei la lactoză, alergie la proteinele din lapte sau dietele vegetariene fără proteine animale.[256] Aceste persoane trebuie sa îşi asigure aportul de calciu din alte surse precum: unele tipuri de tofu, lapte de soia fortificat cu calciu, seminţe de susan, migdale, pâine; dintre legume: varza chinezească, broccoli, conopidă, varza de Bruxelles. Legumele cu frunze verzi precum spanacul sunt bogate în calciu, dar furnizează cantităţi modeste din acest mineral datorită conţinutului lor crescut de substanţe ce leagă calciul. Alte alimente bogate în calciu sunt stridiile şi conservele de sardine, sucul de portocale şi cerealele fortificate cu calciu. Magneziul Cu excepţia situaţiilor patologice, deficitul de magneziu este rar, chiar în condiţiile unui aport sub valorile recomandate. În general, în ţările dezvoltate, alimentaţia zilnică nu furnizează magneziu la nivelul recomandărilor optime datorită procesării înalte a alimentelor. Apele minerale conţin cantităţi suficiente de calciu şi magneziu, iar consumul lor în timpul mesei cresc biodisponibilitatea magneziului.�� [14]�� Acest mineral intră în componenţa clorofilei, iar legumele cu frunze verzi sunt surse bogate de magneziu. Leguminoasele (mazăre, fasole), soia, seminţele de floarea soarelui, nucile caju, broccoli, sunt surse optime de magneziu, alături de lactate, cereale integrale, banane, pepene roşu. Carnea şi peştele sunt sărace în magneziu.[257] Potasiul Prin procesarea alimentelor, conţinutul de potasiu se reduce, crescând însă cel de sodiu. [244] Este disponibil în dietă intr-o gamă largă de alimente 731


neprocesate, din care cele mai bogate surse sunt legumele (spanacul, cartofii) şi fructele (banane, pepene galben, kiwi, avocado) proaspete, soia, nucile şi fructele uscate. Carnea şi peştele conţin cantităţi apreciabile de potasiu, lactatele şi cerealele sunt surse modeste. Vegetarienii care consumă cantităţi foarte mari de legume şi fructe (5-9 porţii/zi), pot atinge un aport de potasiu de peste 6g/zi.[258] Sodiul Sodiul este ubicuitar, motiv pentru care carenţa sa din dietă este absolut excepţională. Sursele cele mai bogate în sodiu sunt conservele, alimentele procesate şi alimentele de tip „fast-food”, care furnizează până la 75% din necesarul zilnic. După consumul unei porţii de fast-food se recomandă ca în ziua respectivă să nu se mai consume sare sau alimente care să conţină sare. [259] Cele mai sărace în sodiu sunt alimentele neprelucrate: fructele şi legumele proaspete, laptele şi carnea care asigură doar 10% din aportul de sodiu. Restul de 15% din necesarul de sodiu este asigurat prin adaosul de sare în cursul preparării hranei. În cazul sodiului recomandările nutriţionale vizează restricţionarea consumului. Fierul Corectarea dietei la persoanele cu anemie feriprivă presupune creşterea consumului de alimente bogate în proteine, în special carne roşie, pui, peşte, ouă şi leguminoase.[260] Grupa produselor lactate este deficitară în fier; scoicile, pătrunjelul şi ficatul de vită sunt surse foarte bogate în fier. Vegetarienii necesită un aport de 1,8 ori mai mare de fier comparativ cu ceilalţi, dată fiind biodisponibilitatea redusă a fierului în dietele de acest tip, determinată de prezenţa substanţelor ce leagă fierul, împiedicându-i astfel absorbţia. [261] La vegetarieni, aportul de fier se poate realiza prin consum de soia, leguminoase (linte, fasole boabe), nuci caju şi migdale, seminţe (de dovleac, de floarea soarelui), fructe uscate (caise, stafide), cereale (grâu, ovăz), legume (ciuperci, cartofi). Prepararea îndelungată a alimentelor în vase de fier creşte conţinutul de fier al acestora, metodă propusă pentru prevenirea deficitului de fier în ţările în curs de dezvoltare.[262] Iodul Cea mai bogată sursă de iod este apa oceanelor. În aceste zone, peştele, fructele de mare, legumele, apa şi aerosolii conţin cantităţi mari de iod. Conţinutul de iod din alimente reflectă prezenţa sa în solul din regiunea respectivă. Deficitul de iod poate determina probleme grave de sănătate la populaţia 732


din zonele endemice. Introducerea sării iodate pentru consum domestic şi prepararea industrială a alimentelor (pâine, lapte) a rezolvat în majoritatea cazurilor acest neajuns.[263] Un gram de sare iodată conţine 60 µg de iod. În prezent se pune problema asigurării aportului de sare iodată pentru realizarea aportului de iod la persoane cu hipertensiune, infarct miocardic, stroke care au indicaţie de restricţie a consumului de sare.[264] 13.7. DIETOTERAPIA ÎN ANEMII Anemiile formează condiţia în care, deficienţe în mărimea sau numărul eritrocitelor sau în încărcarea lor cu hemoglobină, limitează schimburile de O2 şi CO2 dintre sânge şi celulele tisulare. Clasificarea lor se face în funcţie de mărimea eritrocitelor în anemii macrocitare, normocitare şi microcitare, iar după conţinutul în hemoglobină, în hipocrome şi normocrome. Cele mai multe dintre anemii au ca şi cauză aportul insuficient de nutrienţi necesari sintezei normale de eritrocite, mai ales fier, vitamina B12 şi acid folic. Celelalte anemii, care nu sunt rezultatul unui deficit nutriţional, sunt anemii prin hemoragii, anomalii genetice, boli autoimune, boli cronice, toxicitate indusă de medicamente (de exemplu citostatice, anticonvulsivante, contraceptive). Anemiile datorate aportului inadecvat de nutrienţi cum sunt fierul, vitaminele, cuprul sau alte metale grele, se mai numesc anemii nutriţionale. 13.7.1. Anemia feriprivă se caracterizează prin producţie de microcite cu o încărcare redusă în hemoglobină. Ea este de fapt stadiul tardiv al carenţei de fier. Cauzele deficitului de fier sunt: 1) aport alimentar redus de fier în dietele vegetariene; 2) absorbţia inadecvată de fier datorată bolilor diareice, aclorhidriei, atrofiei gastrice, gastrectomiei parţiale sau totale, sau interferenţei unor medicamente (antacide, cholestiramină, tetraciclină); 3) utilizării inadecvate a fierului datorită unor tulburări gastrointestinale cronice; 4) necesar crescut de fier în situaţii fiziologice speciale (sugari, adolescenţi, sarcină, lactaţie); 5) pierderi excesive prin hemoragii menstruale, ulcer gastric hemoragic, varice esofagiene, hemoroizi, enterita regională, colita ulcerativă, parazitoze şi tumori maligne); 733


6) eliberare defectuoasă a fierului din depozite în plasmă şi utilizarea defectuoasă a lui în inflamaţii cronice sau alte tulburări cronice. [265,266] Stadiile deficitului de fier cuprind o largă plajă de situaţii, de la supraîncărcarea cu fier până la anemia prin deficit (stadiul IV şi ultimul). În primele două stadii depozitele de fier sunt progresiv diminuate, dar cel circulant şi eritrocitic sunt normale, dacă se tratează în aceste stadii nu se instalează anemia. În stadiile III şi IV, cu balanţă negativă a fierului, fierul este progresiv diminuat şi în circulaţie, apoi şi în eritron, astfel încât în stadiul IV apare anemia. În stadiile I şi II cu balanţă pozitivă a fierului, stadii ce pot dura ani de zile fără manifestări clinice, se poate ajunge la încărcări excesive cu fier ale organismului, care lent vor produce leziuni tisulare. Dacă se evidenţiază supraîncărcarea din timp şi se instituie terapia de depleţie a fierului, se poate preveni apariţia leziunilor tisulare.[267,268] Statusul fierului în organism se poate evidenţia prin determinarea feritinei, care e corelată cu depozitele din organism. În stadiile incipiente cu supraîncărcare de fier, saturaţia transferinei este crescută şi permite recunoaşterea acestui stadiu. Tabloul clinic, înainte de instalarea anemiei feriprive, poate cuprinde reducerea toleranţei la efort, fatigabilitate, anorexie, pica, mai ales pagofagia (dorinţa de a mânca gheaţă), la copii mici tulburări de dezvoltare cognitivă, tulburări de creştere, tulburări epitelale şi reducerea acidităţii gastrice. Un semn precoce este reducerea imunocompetenţei, mai ales a imunităţii mediate celular, cu scăderea activităţii fagocitare a neutrofilelor, ceea ce duce la creşterea susceptibilităţii la infecţii a acestor pacienţi. Când s-a instalat anemia, apar şi alte semne şi simptome: paloarea tegumentelor, unghii plate sau coilonichie (unghii cu aspect de linguriţă), atrofia papilelor linguale, arsuri linguale, limbă roşie, lucioasă (glosită), stomatită angulară, disfagie, gastrită cu aclorhidrie, tulburări cardiace până la insuficienţă cardiacă. Diagnosticul gradelor progresive de deficit al fierului poate fi făcut prin patru determinări: • feritina plasmatică care evaluează depozitele de fier; • saturaţia transferinei, care apreciază aprovizionarea cu fier a ţesuturilor, valori sub 16% sunt inadecvate pentru eritropoeză; • hemoglobina şi hematocritul ce evidenţiază anemia (simptomele apar 734


la Hb între 8 şi 11 g/dl); • raportul zinc-protoporfirină / hem este un indicator sensibil al aprovizionării cu fier a eritrocitului în dezvoltare. Când nu există suficient fier pentru a fi încorporat în protoporfirină, el este substituit de zinc, combinaţie care nu poate lega oxigenul. Diagnosticul complet impune şi o morfologie celulară.[268,269] Obiectivele tratamentului ar trebui să includă şi rezolvarea cauzei care a produs anemia, ceea ce este deseori dificil. Restaurarea depozitelor de fier ale organismului şi nu doar corectarea anemiei trebuie să fie principalul obiectiv. Administrarea de fier feros în doză de 30 mg asigură o absorbţie de trei ori mai mare decât în forma ferică a aceleiaşi cantităţi. Absorbţia acestuia este maximă când se administrează pe stomacul gol, dar este iritant gastric producând greaţă, discomfort gastric, pirozis, diaree sau constipaţie. Se pot reduce aceste fenomene prin creşterea progresivă a dozei şi administrarea în trei prize. În funcţie de severitatea anemiei şi toleranţa la medicaţie, doza zilnică poate fi între 50 şi 200 mg la adult şi 6 mg/kg corp la copii. Acidul ascorbic creşte mult absorbţia fierului prin menţinerea lui în status redus. Reticulocitoza reactivă apare la două, trei zile de la iniţierea tratamentului, Hb creşte din ziua a patra. Tratamentul marţial trebuie continuat câteva luni după corectarea hemoglobinei, pentru a permite refacerea depozitelor cu fier. Atunci când suplimentarea cu fier nu corectează anemia, este posibil ca: • pacientul să nu fi luat medicaţia din cauza reacţiilor secundare neplăcute, • pierderile de sânge continuă, • fierul nu se absoarbe datorită unor condiţii ca steatoreea, boala celiacă, hemodializa. În aceste situaţii este necesară administrarea parenterală de fier-dextran, care deşi este mai rapidă, este mai costisitoare şi mai riscantă.[267] În anemiile din boli cronice, cum este boala cronică renală, este necesară şi corectarea mecanismului patogenetic, respectiv deficitul de eritropetină, ca suplimentarea cu fier să fie eficientă.(267,271,272) Îngrijirea nutriţională are ca scop suplimentarea cu fier prin alimentaţie, în paralel cu tratamentul medicamentos. Ficatul, rinichii, carnea de vită, gălbenuşul de ou, fructele uscate, fasolea şi mazărea uscată, nucile, vegetalele cu frunze verzi, cerealele, sunt alimente bogate în fier. Se estimează că 1,8 mg de fier ar fi necesar zilnic pentru a asigura 80-90% din necesarul femeilor 735


şi al adolescenţilor de ambele sexe. Deşi dieta vestică tipică asigură chiar 6 mg de fier pe zi, se pare că biodisponibilitatea fierului din alimente este mai importantă decât conţinutul lui în alimente, pentru a preveni deficitul de fier. Biodisponibilitatea este influenţată de câţiva factori. Rata de absorbţie depinde de statusul fierului individual.[270] Cu cât depozitele sunt mai reduse, cu atât va fi rata de absorbţie mai mare. Fierul hemic din carne, peşte şi păsări, este mai bine absorbit decât cel din ouă, cereale vegetale şi fructe. Absorbţia fierului este potenţată de acidul ascorbic şi inhibată de factori chelatori de fier ca oxalaţii, carbonaţii, fosfaţii şi fitaţii, ceaiul când e consumat cu alimente, EDTA utilizat ca şi conservant alimentar, fosvitinul din gălbenuşul de ou. În multe ţări ale lumii, există o preocupare la nivel de politică sanitară în ceea ce priveşte prevenirea anemiei feriprive prin fortificarea unor alimente, în ţările în curs de dezvoltare, la populaţia generală, iar în cele dezvoltate, la categoriile la risc cum sunt gravidele, copii.[273-277] În concluzie, se recomandă consumul de alimente cu biodisponibilitate crescută a fierului (carne roşie, peşte şi pasăre), includerea unei surse de vitamina C la fiecare masă, reducerea consumului de ceai şi cafea (ambele conţinând tanin), evitarea consumului de alimente procesate cu EDTA (urmărind etichetele acestor alimente). Hemocromatoza este o formă genetic determinată de supraîncărcare cu fier, care afectează aproximativ 1% din populaţie, în mod special bărbaţii, deoarece ei nu dispun de mecanisme de pierdere a fierului, cum sunt menstruaţia, sarcina şi lactaţia. Sursa excesului de fier este de obicei alimentară, în ţările dezvoltate datorită vaselor de gătit din fier sau a alimentelor contaminate în solul bogat în fier. După absorbţie, fierul este transportat de transferină de la tractul gastrointestinal ca şi cel desfăcut din hemoglobină, în măduvă (sinteza hemoglobinei), celule endoteliale (stocare), sau placentă pentru nevoile fetale. Excesul de fier se depozitează ca feritină şi hemosiderină în macrofagele din ficat, splină, măduvă osoasă. Aproximativ 1 mg de fier se excretă prin materii fecale.[265] În hemocromatoză, absorbţia de fier este crescută, realizând progresiv o supraîncărcare a depozitelor. Boala este asociată la caucazieni cu o genă anormală din sistemul HLA-A, de pe braţul scurt al cromozomului 6 şi este de cele mai multe ori subdiagnosticată. În stadiile incipiente apar simptome similare deficitului de fier, cum sunt slăbiciunea, fatigabilitatea. Mai târziu apar dureri abdominale, dureri articulare, disfuncţie erectilă, tulburări de 736


menstruaţie. În final se produc o serie de modificări clinice care sugerează diagnosticul: hepatomegalia, pigmentarea tegumentelor, diabet zaharat, artrită, cancer, afectare cardiacă, hipogonadism. Mortalitatea poate fi prevenită dacă se începe tratamentul de depleţie a fierului, înainte de instalarea cirozei hepatice.[265,278] Diagnosticul se pune pe măsurarea nivelului de feritină (depozitul de fier), sideremia serică, capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) şi procentul de saturare a transferinei (100X sideremia/CTLF).Supraîncărcarea cu fier se suspectează dacă saturaţia transferinei este mai mare de 50% la femei şi mai mare de 60% la bărbaţi, iar sideremia este mai mare de 180 μg/dl. Pacientul poate fi de fapt anemic datorită lezării măduvei osoase sau altor cauze concomitente, de aceea suplimentarea cu fier nu ar trebui făcută decât după elucidarea cauzei anemiei.[265] Tratamentul constă în flebotomie săptămânală timp de 2-3 ani, eventual administrare iv de Desferrioxamină–B, sau EDTA calciu disodic. Terapia nutriţională constă în reducerea ingestiei de fier heminic (din carne, peşte, pasăre), evitarea consumului de alcool şi a suplimentelor de vitamina C, deoarece ambele cresc absorbţia de fier.[265,278] 13.7.2. Anemiile megaloblastice reflectă o tulburare de sinteză a ADN-ului care duc la modificări morfologice şi funcţionale ale tuturor seriilor şi a precursorilor lor din sânge şi din măduva osoasă. Aceste anemii sunt produse de deficitul de folat, Vitamina B12 sau combinaţia lor şi produc modificări hematologice similare. Anemia Biermer (prin deficit de Vitamina B12) este cea mai frecventă formă şi rezultă din absenţa factorului intrinsec, o glicoproteină din sucul gastric care este necesară pentru absorbţia vitaminei B12 din alimente. Principalele cauze ale deficitului de vitamină B12 sunt prezentate în Tabelul 13.4.

737


Tabelul 13.4. Cauzele deficienţei de vitamină B12 [modificat după 265]

Ingestie inadecvată

- diete strict vegetariene, - alcoolism cronic, - sărăcie extremă, - anumite religii (de ex hinduismul)

Absorbţie inadecvată

- producţie inadecvată sau absentă de factor intrinsec gastric: • absenţa ereditară a acestuia, • producţia unor molecule defecte congenital de factor, • anticorpi antifactor intrinsec, - gastrectomie totală sau subtotală; - afecţiuni ale intestinului subţire la nivelul ileanului unde se absoarbe vitamina B12: • boala celiacă, • sprue tropical. • enterita regională, • rezecţii intestinale, • tumori ale ileanului; - medicamente ce reduc absorbţia B12: paraaminosalicil, colchicină, neomicină, metformin etc; - malabsorbţia specifică a vit. B12: • ingestia prelungită de chelatori ai calciului, • pH alcalin inadecvat (sindrom Zollinger –Ellison, boli pancreatice), • cauze necunoscute (absenţa receptorilor intestinali pentru complexul B12-factor intrinsec), • Sindrom Imerslund; - competiţie pentru B12: • paraziţi- Diphillobotrium latum, • bacterii- sindromul de ansă oarbă, • boli pancreatice cu deficit de bicarbonat şi tripsină necesare absorbţiei de B12.

Utilizare inadecvată a B12

- antagonişti de vitamină B12 (experimental); - deficite enzimatice congenitale sau dobândite (methyl-malonil Coa mutază etc); - proteine anormale fixatoare de B12 (ex în boli mieloproliferative); - insuficienţa proteinelor normale fixatoare de B12, congenitală sau dobândită

738



Creşterea necesarului de B12

- hipertiroidism, - hematopoieză intensă, copilărie, - consum crescut de către fetus, - procese maligne.

Excreţie crescută

- boli renale - boli hepatice (capacitate scăzută de stocare a B12)

Distrucţia crescută a B12 de către agenţi antioxidanţi

- doze farmacologice de acid ascorbic

Circuitul vitaminei B12 în organism necesită condiţii de pH optim, prezenţa unor proteine de legătură (proteina R salivară), a tripsinei pancreatice, a factorului intrinsec, a ionului de calciu, a proteinelor transportoare holotranscobalamina II (TCII) şi a haptocorinei sau transcobalamina I şi III (TCI şi TCII). Aproximativ 75% din B12 este legată de haptocorină şi doar 25% de TCII, dar doar aceasta din urmă are importanţă în transportul vitaminei B12 la celule. De aceea, pacienţii cu deficit de haptocorină nu dezvoltă simptome de deficit de B12. Cei cu lipsă de TCII dezvoltă rapid anemia megaloblastică. [265,266,268] În prezenţa unui circuit enterohepatic normal, în care vitamina este excretată în bilă şi se reabsoarbe în mare parte la nivelul ileumului, se explică faptul că o dietă exclusiv vegetariană are nevoie de decade pentru a dezvolta anemia megaloblastică.[279,280] O cauză din ce în ce mai des întâlnită de deficit de vitamină B12 în ţările dezvoltate, este reprezentată astăzi de intervenţiile chirurgicale bariatrice, ceea ce impune monitorizarea nutriţională şi hematologică a acestor pacienţi.[288] Excesul de B12 se excretă prin urină. Deficitul de vitamină B12 parcurge patru stadii: • stadiul 1, cu balanţă negativă de B12, în care există o scădere a transcobalaminei II (TCII <40 pg/ml); • stadiul 2, de depleţie a B12, în care se adaugă şi o scădere a haptocorinei <150 pg/ml; • stadiul 3, de eritropieză deficientă în B12, în care apare supresia anormală a deoxyuridinei, hipersegmentare, scăderea capacităţii totale de legare a fierului şi a procentului de saturare a haptocorinei, ca şi un nivel scăzut al folatului eritrocitar (<140pg/ml); • stadiul 4, ce cuprinde modificări clinice, anemia, în care, la toate as

739


pectele paraclinice de mai sus se adaugă apariţia macroovalocitelor, creşterea volumului corpuscular mediu, creşterea methylmalonatului şi frecvent leziuni ale mielinei.[265,268] Tabloul clinic cuprinde pe lângă semnele anemiei, de multe ori severe, afectarea sistemului nervos central şi periferic, ceea ce o diferenţiază de anemia prin deficit de folaţi. Simptomele se datorează insuficientei mielinizări şi cuprind parestezii în membre, reducerea sensibilităţii vibratorii, slabă coordonare musculară, scăderea memoriei, halucinaţii. Dacă deficitul persistă timp îndelungat, leziunile nervoase devin ireversibile , în ciuda tratamentului cu B12. Diagnosticul impune teste de laborator ce evaluează nivelul seric al Vitaminei B12, a folatului seric, capacitatea de legare a B12 nesaturate, anticorpi antifactor intrinsec, testul Schilling, testul de supresie a deoxiurydinei, homocisteina serică ,methionina serică.[268] Tratamentul constă în injecţii im sau sc de B12 între 50 şi 1000 μg/zi, 1-2 săptămâni, iar după răspuns, frecvenţa se reduce progresiv până la doza de 100μg/lună , cu care remisia se poate menţine toată viaţa. Doze mari per os (1000μg) pot fi administrate oral, deoarece 1% din B12 se va absorbi prin difuziune, chiar şi în absenţa factorului intrinsec.[268] Terapia nutriţională include o dietă bogată în proteine (1,5g/kg corp), dar şi cantităţi crescute de vegetale cu frunze verzi, bogate în fier şi acid folic. Ficatul este indicat în acest tip de regim pentru că aduce aport crescut de fier, acid folic, vitamină B12 şi alţi nutrienţi importanţi. Necesarul zilnic recomandat pentru adulţi este de 2,4μg.[282] Carnea roşie (porc, vită), ouăle, produsele lactate bogate în B12 sunt de asemenea indicate, deşi trebuie să ţinem cont de aportul concomitent crescut de colesterol pe care îl aduc aceste alimente. Anemia prin deficit de acid folic este frecventă la gravide, copii din mame cu deficit de folaţi, boală celiacă, alcoolism cronic. Alcoolicii sunt singurul grup care prezintă toate cele şase cauze de deficit şi anume ingestie, absorbţie şi utilizare inadecvată, iar pe de altă parte creşterea excreţiei, a necesarului şi a distrucţiei acidului folic.[265] Absorbţia acidului folic se face la nivelul intestinului subţire cu implicarea folat conjugazei din marginea în perie a mucoasei, care reduce poliglutamaţii în dihidro- şi tetrafolaţi în enterocit; de aici sunt transportaţi legaţi de proteine în sânge ca metiltetrafolaţi, până la celulele organismului. În ab740


senţa vitaminei B12, 5-metiltetrahidrofolatul este inactiv metabolic. Tetrahidrofolatul este convertit la forma de coenzimă folat, care este necesară în transformarea deoxyuridinei la timidilat, aceasta din urmă fiind implicată în sinteza ADN. Deficitul de B12 poate avea ca rezultat şi deficitul de folat, prin „prinderea în capcană” a folatului în forma inactivă de 5-metiltetrahidrofolat. Deficitul de folat parcurge patru stadii: • stadiul 1, incipient, cu balanţă negativă de folat (folat seric<3ng/ml) ; • stadiul 2, de depleţie celulară, în care apare şi scăderea folatului eritrocitar (<160 ng/ml); • stadiul 3, de eritropoieză deficitară, în care apare supresia anormală a deoxyuridinei, corectată de adaosul de folat in vitro, hipersegmentarea nucleului granulocitelor şi macroovalocite; • stadiul 4, de deficit de folat manifest clinic, prin anemie şi creşterea volumului corpuscular mediu (MCV) dar şi număr redus de leucocite şi plachete.[365,268] Clinic se constată sindromul anemic cu fatigabilitate, dispnee, dureri linguale, diaree, iritabilitate, anorexie, pierderi de memorie, glosită, scădere în greutate. Diagnosticul se pune pe aspectul megaloblastic al eritrocitelor, afectarea tuturor liniilor celulare, scăderea folatului seric şi eritrocitar, creşterea nivelului urinar de acid formiminoglutamic (FIGLU), testul de supresie a deoxyuridinei în celulele medulare sau în limfocitele din sângele periferic.[268] Tratamentul de suplimentare cu acid folic trebuie să fie precedat de precizarea cauzei megaloblastozei, altfel aceasta se va corecta dar ar putea masca leziunile nervoase în cazul în care cauza a fost deficitul de B12. Administrarea a 1 mg de folat zilnic timp de 2-3 săptămâni va reumple depozitele, după care se pot adminstra doze de întreţinere între 50 şi 100 μg pe zi. Similar fierului, se practică fortifierea alimentelor cu acid folic, în SUA reuşindu-se reducerea incidenţei malformaţiilor congenitale ale tubului neural. [283-288] S-a studiat şi efectul suplimentării cu acid folic în reducerea riscului cardiovascular, rezultatele fiind încurajatoare.[288] Îngrijirea nutriţională va consta în recomandarea de a consuma zilnic cel puţin un fruct sau legume nepreparate termic (acidul folic este distrus de căldură). O ceaşcă de suc de portocale aduce un aport de 135 μg de acid folic. Alte alimente bogate în acid folic sunt carnea roşie, carnea de pui, peştele (somonul, tonul, sardinele), ficatul, ouăle, fasolea, lintea, soia, lactatele, 741


fructele (caisele, portocalele, căpşunii, bananele), cartofii copţi, broccoli, spanacul, pâinea integrală. Aportul zilnic de acid folic recomandat este la adulţi de 400 μg.[283] 13.7.3. Alte anemii nutriţionale Anemia prin deficit de cupru se datorează faptului că ceruloplasmina, o proteină ce conţine cupru, este necesară pentru mobilizarea fierului din depozite. Deficitul de cupru apare destul de rar, la sugari hrăniţi cu lapte de vacă sau cu o formulă deficitară în cupru. Poate să apară şi la adulţi cu sindrom de malabsorbţie sau la cei cu nutriţie parenterală totală de lungă durată. O dietă bogată în cupru este ineficientă sau imposibilă în condiţiile mai sus amintite.[290,291] Anemia prin malnutriţie proteincalorică apare prin deficitul de proteine care sunt esenţiale pentru sinteza hemoglobinei. Aceste anemii sunt hipocrome şi normocitare şi se pot complica cu deficit de fier şi de alţi nutrienţi, ca şi de eventualele infecţii asociate, parazitări şi malabsorbţie.[290] Anemia sideroblastică (cu răspuns la piridoxină) are următoarele caracteristici: • este microcitară şi hipocromă; • nivel crescut de fier seric şi tisular (conducând la creşterea saturaţiei transferinei); • prezenţa congenitală a unui defect a enzimei D-aminolevulinic sintetază; • prezenţa unor eritocite imature conţinând fier (sideroblaşti). Ea se tratează cu doze terapeutice de piridoxină sau piridoxal fosfat pentru toată viaţa, dar rareori se ajunge la valori normale ale hemoglobinei. Există şi forme dobândite de anemii sideroblastice, secundare unor medicamente ca izoniazida, cloramfenicol, sau secundare deficitului de cupru, hipotermiei, alcoolismului, dar ele nu răspund la tratamentul cu vitamina B6.[265] Anemia cu răspuns la vitamina E poate apărea la nou născut cu greutate mică la naştere, care e predispus la deficit de vitamina E datorită creşterii accelerate şi a rezervelor tisulare scăzute. Această vitamină are efect antioxidant şi protejează eritrocitele de efectul nociv al stresului oxidativ, deficitul ducând la o anemie hemolitică. Doze terapeutice de vitamină E administrate nou-născutului previn sau corectează anemia. 742


13.7.4. Anemiile non-nutriţionale vor fi amintite doar în treacăt, deoarece terapia nutriţională în aceste situaţii aduce beneficii reduse. Siclemia, o hemoglobinopatie ereditară se manifestă prin crize dureroase abdominale, anemie hemolitică, afectare hepatică, icter, litiază biliară, insuficienţă renală. Hemoliza constantă creşte depozitele de fier în ficat, iar anemia prin deficit de fier poate coexista cu anemia hemolitică. Nu există tratament specific, trebuie însă diagnosticată precis şi diferenţiată de anemia feriprivă, pentru a nu se suplimenta cu fier, deoarece depozitele sunt crescute în siclemie. Dieta trebuie să fie preponderent vegetariană, evitarea alcoolului şi a suplimentelor de acid ascorbic, care cresc absorbţia de fier. De asemenea, suplimente de acid folic sunt benefice pentru eritropoieza accelerată care apare. Thalasemia minoră este o anemie hemolitică ereditară, rezultat al unui defect de sinteză a hemoglobinei, ce afectează mai ales populaţiile din bazinul Mării Mediterane şi care se caracterizează prin anemie microcitară, hipocromă, cu volum corpuscular mediu foarte scăzut, număr normal sau crescut de eritrocite, distribuţia diametrului eritrocitar (RDW) normală, fier seric, feritina şi capacitatea de legare a fierului normale. Când se asociază deficitul de fier, volumul corpuscular mediu rămâne mic, dar RDW creşte, numărul de eritrocite scade, fierul seric şi feritina scad, iar capacitatea de legare a fierului creşte. Aceşti pacienţi fac repetate transfuzii şi tratament chelator periodic, acumularea fierului conducând la tulburări cardiace, hepatice şi endocrine. De aceea o dietă vegetariană şi evitarea factorilor favorizanţi ai absorbţiei fierului, menţionaţi mai sus, ar putea fi benefică.[265,266,275] Anemia sportivilor, denumită şi hemoglobinuria de mers, s-a crezut iniţial că este rezultatul distrucţiei mecanice a eritrocitelor, deoarece apare la iniţierea unui efort fizic intens. Astăzi este considerată o anemie fiziologică ce ţine de volumul sanguin şi de diluţie. Atleţii cu o concentraţie de hemoglobină sub cea necesară pentru o oxigenare optimă în efort, pot beneficia de de o alimentaţie bogată în fier şi ar trebui să evite ceaiul, cafeaua, blocanţii-H2, antiacidele şi tetraciclinele, deoarece ele reduc absorbţia de fier. Suplimentarea de rutină cu fier trebuie evitată, ea se va aplica dacă deficitul de fier este documentat.[265] Sindromul anemic, indiferent de cauza lui, este o condiţie care „fragilizează” organismul uman, multe studii demonstrând creşterea morbiditităţii şi mortalităţii în boala renală cronică, dar şi în insuficienţa cardiacă 743


congestivă [292-294] şi în consecinţă impune corectarea ei cât mai rapidă, farmacologic şi/sau prin terapie nutriţională susţinută. 13.8. DIETOTERAPIA ÎN ALERGIILE ALIMENTARE Introducere Alergiile alimentare şi afecţiunile asociate se referă la reacţii adverse la alimente, care se manifestă doar la anumite persoane şi au diferite forme de prezentare din punct de vedere al simptomelor, factorilor cauzali, intensităţii şi prevalenţei. Când sunt corect diagnosticate, alergiile alimentare pot fi tratate şi simptomele evitate, prin urmarea unei diete cu evitarea completă a alergenului, dar care să prevină apariţia problemelor nutriţionale, în special când este necesară excluderea mai multor alimente. [295] 13.8.1. Definiţie şi clasificare Atopia poate fi definită ca o predispoziţie, determinată de factori genetici sau de mediu, pentru manifestarea clinică a unor afecţiuni, incluzând rinita alergică, dermatita atopică, alergiile alimentare şi astmul alergic, reglate printr-un mecanism imunologic complex. [296] Alergia alimentară este descrisă ca un răspuns imun advers la stimulii alimentari. [297] O contribuţie importantă la creşterea prevalenţei afecţiunilor alergice în general se datorează alergiilor alimentare, lista care include alergenii alimentari fiind în continuă creştere. Academia Europeană de Alergie şi Imunologie Clinică a propus ca reacţiile adverse la alimente să fie denumite cu termenul de hipersensibilitate alimentară. Termenul de alergie alimentară trebuie utilizat atunci când mecanismele imunologice pot fi demonstrate şi includ reacţii imunologice mediate cel mai frecvent prin intermediul IgE. Toate celelalte reacţii, care au fost în trecut numite intoleranţe alimentare, ar trebui denumite hipersensibilitate alimentară de natură nealergică. [297] 13.8.2. Prevalenţă Alergiile alimentare afectează aproximativ 5% dintre copii şi 3–4% din adulţii tineri din ţările industrializate, cu o tendinţă de creştere a prevalenţei.[298] Prevalenţa alergiilor alimentare variază între ţări. Singurul registru naţional de raportare pentru reacţiile alergice severe a fost instituit în Norvegia în anul 2000.[299] Există o foarte mare heterogenitate în prevalenţa alergiilor alimentare, deoarece apar diferenţe mari în funcţie de preferinţele 744


culturale, etnice, de vârstă, obiceiuri alimentare regionale.[300] În 2008, Raportul Centrului de Prevenţie şi Control al Bolilor din SUA (CDC) indică o creştere cu 18% a alergiilor alimentare la copii în perioada 1997-2007, cu estimarea că aproximativ 3,9% dintre copii sunt afectaţi.[301] 13.8.3. Patogeneză Reacţiile alergice induse de alimente sunt responsabile de o varietate de simptome şi afecţiuni implicând pielea, sistemul gastrointestinal şi respirator şi pot fi realizate prin mecanisme mediate prin IgE sau mecanisme celulare. Predispoziţia genetică şi factorii de mediu pot anula toleranţa orală, conducând la alergii. Evoluţia afecţiunilor alergice este influenţată de caracteristicile răspunsului imun şi de alergenul responsabil.[298] Deşi reacţiile adverse la alimente sunt descrise de peste 2000 de ani, doar în ultimii 20-30 ani se înregistrează o creştere a atenţiei acordate alergiilor alimentare, în special în ţările industrializate. Alergiile alimentare se produc atunci când sistemul imunitar al organismului declanşează un răspuns exagerat împotriva alimentelor care acţionează ca un alergen. Aceasta reprezintă o reacţie de hipersensibilitate, care poate fi: - de tip I, reacţie mediată prin IgE, cauza obişnuită de producere a alergiilor alimentare. După sensibilizarea iniţială, eliberarea mediatorilor (histamina) se realizează de fiecare dată când se produce expunerea la aliment, determinând apariţia simptomatologiei, sub forma manifestărilor alergice ce apar în câteva minute de la consumarea unui alergen alimentar. - de tip IV, reacţie întârziată, mediată în special prin celule T, cu afectarea predominantă a pielii şi a tractului gastrointestinal. Exemplu este exacerbarea eczemei la copii după consum de lapte . Simptomele de anafilaxie, o reacţie alergică bruscă, severă, generalizată şi potenţial fatală, se pot manifesta în câteva secunde sau ore de la ingestia alergenului alimentar, majoritatea manifestărilor dezvoltându-se în prima oră. Severitatea reacţiilor anafilactice fac din prevenţie piatra de temelie a tratamentului.[302] Alterarea funcţiilor fiziologice ale barierei gastrointestinale favorizează creşterea hipersensibilităţii mediate prin IgE atât la copii, cât şi la adulţi. [303] Alterarea permeabilităţii gastrointestinale conduce la expunerea crescută la proteine intacte, favorizând hipersensibilizarea şi crescând riscul generării unor reacţii adverse severe.[304] Astfel, imaturitatea diverselor compo745


nente ale barierei intestinale şi sistemului imun poate avea un rol în creşterea prevalenţei atât a infecţiilor gastrointestinale, cât şi a alergiilor alimentare observate în primii ani de viaţă.[305] 13.8.4. Alergenii alimentari Majoritatea alergiilor alimentare sunt realizate de următoarele alimente: arahide, soia, peşte, crustacee, lapte de vacă, ouă, grâu şi, în general, fructele oleaginoase (nuci, alune, migdale, acaju, nuci, fistic).[306] Peste 90% din alergiile alimentare mediate prin IgE sunt cauzate de aceste opt alimente sau grupe alimentare. Alergiile la aditivii alimentari şi conservanţi sunt în general neobişnuite. Alergiile la peşte se referă în general la toate speciile, deşi anumite specii, cum sunt somonul şi codul, sunt mai frecvent implicate. Majoritatea persoanelor alergice la crustacee sunt alergice la toate speciile de crustacee: creveţi, raci, homar, langustă. La ouă, deşi atât albuşul, cât şi gălbenuşul conţin alergeni, albuşul este considerat ca fiind componenta cea mai alergenă. Alergia la ou este importantă în imunizare, deoarece alegerea vaccinurilor trebuie facută cu prudenţă la copii cu alergie. Alergia la ou este considerată a avea un prognostic bun, fiind cunoscut faptul că majoritatea copiilor cu alergie la ou dezvoltă toleranţă în copilărie. Persoanele alergice la lapte sunt în primul rând sensibilizate la laptele de vacă, dar pot prezenta reacţii alergice şi la lapte de capră, oaie. Cele mai alergene fructe oleaginoase sunt reprezentate de: migdale, nuci, acaju, fistic, alune, castane. Cu toate că face parte din aceeaşi categorie, nuca de cocos este rar alergenă. Reacţii încrucişate apar inevitabil între alimentele din aceleaşi grupe alimentare. Pe lângă aceste opt alimente sau grupe alimentare, peste 160 de alte alimente au fost asociate cu producerea de reacţii alergice în anumite situaţii . Reacţiile alergice la fructe şi legume sunt frecvente (aproximativ 5%), dar în general nu sunt severe. Se înregistrează o creştere a alergiilor la seminţe, în special susan. Sunt semnalate şi reacţii alergice la linte, fasole, năut, care, deşi rar întâlnite, pot cauza ocazional reacţii alergice severe. Alimentele cu potenţialul cel mai mare de a declanşa reacţii alergice, incluzând: arahide, ouă, lapte, soia, conţin alergeni multipli. Sunt considerate alergene majore proteinele asociate cu un răspuns imunologic (IgE specifice) la peste 50% din persoanele cu alergie alimentară. Ca trăsătură comună a alergenilor alimentari majori este faptul că majoritatea sunt reprezentaţi de proteine, fiind de fapt glicoproteine hidrosolubile, cu dimensiuni cuprinse în746


tre 10-70 kd şi cu o structură relativ stabilă la procedeele de încălzire sau la acţiunea substanţelor acide sau la proteaze. Orice aliment are potenţialul de a genera o reacţie alergică, în special dacă conţine proteine.[307] Există diferenţe între prevalenţa alergenilor alimentari şi grupa de vârstă. Astfel, la adulţi, alimentele cu cel mai mare potenţial alergenic sunt reprezentate de: crustacee (2%), arahide (0.6%), nuci şi derivate (0.5%), peşte (0.4%). [308] La copiii mici cele mai obişnuite cauze de alergii alimentare sunt: laptele de vacă (2,5%), ouă (1,3%), arahide (0,8%), grâu (aproximativ 0,4%), soia (aproximativ 0,4%), fructe oleaginoase (0,2%), peşte (0,1%) şi crustacee (0,1%).[306] Majoritatea alergiilor alimentare apar la copii în primii ani de viaţă şi la persoanele adulte cu o istorie familială de boala atopică. La copii, cele mai multe alergii alimentare se rezolvă pe măsura ce cresc, prin dezvoltarea toleranţei imunologice la alergenii alimentari (alergia la laptele de vacă, la ouă), fără ca mecanismele implicate să fie bine definite, astfel încât alimentele respective pot fi reintroduse în alimentaţie, în siguranţă, mai târziu.[295] Dacă studiile anterioare indicau faptul că alergiile alimentare ale copilăriei, în mod uzual, se rezolvă până la vârsta de 3 ani, date mai recente arată că doar 11% din alergiile la ou şi 19% din alergiile la lapte se rezolvă până la vârsta de 4 ani. Cu toate acestea, 80% din aceste alergii dispar până la 16 ani. [309] Deşi alergiile la arahide, nuci, fructe de mare, sunt în general considerate permanente, 20% din copiii cu alergie la arahide înregistrează o rezoluţie până la vârsta de 5 ani, recurenţa fiind însă posibilă.[310] Toate alergiile alimentare au potenţialul de a induce reacţii anafilactice, dar unele alimente sunt asociate mai frecvent cu aceste reacţii severe. Alergiile alimentare cel mai frecvent asociate cu anafilaxie (cele la alune, nuci, peşte şi crustacee) sunt şi cele puţin probabil să se rezolve. Reacţiile alergice la arahide sunt cel mai frecvent asociate cu reacţii severe, au tendinţa de a se manifesta precoce în cursul vieţii, în general nu sunt autolimitate, iar reacţiile alergice pot fi declanşate şi în prezenţa unor cantităţi infime, urme de alergen.[311] 13.8.5. Diagnostic Diagnosticul este complicat de observaţia că detectarea IgE specifice la un anumit aliment (sensibilizarea) nu indică în mod neapărat alergia clinică. Aşadar diagnosticul necesită o istorie medicală atentă, investigaţii de laborator şi în unele situaţii este necesară confirmarea practică prin testarea alimentului suspectat.[312,313] Metodele noi de diagnostic, cum ar fi evalu747


area răspunsului imun la proteine sau epitopi specifici alimentari, sunt în curs de investigare.[314] 13.8.6. Management Abordarea corectă în alergiile alimentare constă în prevenţia acestora prin urmarea unei diete cu evitarea completă a alimentului sau alimentelor implicate în generarea reacţiilor alergice. Odată ce un aliment este diagnosticat a fi implicat în generarea de alergii, alimentul respectiv trebuie să fie eliminat din consum. Din păcate, evitarea completă este dificil de obţinut, deoarece alergenii alimentari pot fi ascunşi în alte aliment.[315] Din acest motiv este important ca persoanele cu alergii să beneficieze de informaţii adecvate despre alergeni, incluzând toate tipurile de alimente în care pot fi găsiţi, precum şi termenii variaţi care sunt utilizaţi pentru identificarea lor într-un preparat. Astfel, prezenţa caseinei trebuie să fie identificată ca şi o componentă a laptelui, iar grişul ca fiind originar din grâu. O mare responsabilitate revine în seama persoanelor alergice, deoarece ele trebuie să dobândească abilităţi în interpretarea compoziţiei alimentelor, citirea corectă a etichetelor, identificarea ingredientelor.[308] Complianţa crescută la astfel de diete restrictive se observă dacă numărul alimentelor eliminate este minim, subliniind importanţa diagnosticului de mare acurateţe. În recomandarea unei diete sigure şi efective, o atenţie mărită trebuie acordată şi ingredientelor provenite din sursele alergenice comune. Aceste ingrediente pot fi şi ele alergenice dacă conţin reziduuri de proteine din materialul sursă, depinzând de procesul de fabricaţie utilizat. Exemple de astfel de ingrediente sunt reprezentate de uleiuri, proteine hidrolizate, lecitină, arome, gelatină, lactoză, amidon, sos de soia, gelatină. Reacţii alergice încrucişate pot să apară între alimentele înrudite, din aceeaşi grupă alimentară. Astfel de reacţii au fost identificate între diferitele tipuri de crustacee, specii de ouă, lapte de vacă şi lapte de capră. Din contră, persoanele alergice la unele specii de peşte, pot consuma alte tipuri de peşte fără a prezenta reacţii alergice. Etichetarea corectă a alimentelor este deosebit de utilă în identificarea alergenilor, deoarece alertează consumatorii alergici de posibilitatea prezenţei reziduurilor periculoase ale alimentelor alergene în acel produs. Restaurantele sau serviciile de catering, care utilizează produse alimentare neetichetate, reprezintă o provocare majoră în implementarea unei diete restrictive eficiente. Asociat, erori pot să apară în prelucrarea alimentelor, incluzând utilizarea comună a echipamentului de pregătire sau servire a 748


mesei, a suprafeţelor sau efectuarea de modificări ale ingredientelor utilizate în reţete. 13.8.7. Profilaxie Dezvoltarea şi expresia fenotipică a bolilor atopice depinde de o interacţiune complexă între factorii genetici, expunerea la alergenii ambientali, precum şi factori nespecifici, ca fumatul, poluarea aerului şi infecţiile.[316] Alergiile alimentare sunt complexe, fiind modulate atât de factori genetici, cât şi de factori de mediu. Factorii studiaţi includ alimentaţia mamei în timpul sarcinii şi alăptării, alăptarea în general, vârsta expunerii la alimentele solide, vârsta expunerii la alergenii alimentari, utilizarea de formule hipoalergice, utilizarea de probiotice. Astfel, evitarea consumului de alergeni de către mamă pe perioada sarcinii, dar în special alăptarea, pot fi asociate cu reducerea incidenţei dermatitei atopice la copil, fără ca evidenţele să fie unitare în ceea ce priveşte prevenţia alergiilor alimentare prin dieta mamei. [317] Copiii consideraţi la risc crescut, ar trebui sa fie alăptaţi pentru cel puţin 4 luni, pentru a scădea riscul de dermatită atopică şi alergie la laptele de vacă în primii 2 ani şi, de asemenea, în primele 4-6 luni să evite consumarea alimentelor solide. Ouăle ar trebui introduse în alimentaţie după 2 ani, iar arahidele, nucile şi peştele după 3 ani. Pentru a arăta lipsa de consens în privinţa recomandărilor de prevenţie, un studiu recent care a evaluat legătura dintre vârsta la care s-au introdus alimentele solide în alimentaţie în primul an de viaţă şi riscul de sensibilizare alergică la 5 ani a arătat că introducerea întârziată a alimentelor solide în alimentaţie, din contră, s-a asociat cu creşterea riscului de sensibilizare alergică la alimente şi la alergenii inhalanţi. [318] 13.8.8. Concluzii Alergiile alimentare sunt frecvente, cu o tendinţă de creştere a prevalenţei. Afectează calitatea vieţii şi pot fi responsabile de reacţii severe, potenţial fatale. Alergiile alimentare mediate prin IgE sunt uşor de depistat, însă managementul clinic poate fi destul de dificil. Au fost efectuate progrese în identificarea şi caracterizarea proteinelor cu potenţial alergenic în alimente, în metodele de detectare a reziduurilor în alimente, ca şi metodele utilizate în industria alimentară pentru controlul prezenţei ingredientelor alergenice. Domenii de interes, care au nevoie de completarea cercetărilor, sunt: alergenicitatea ingredientelor alimentare provenite din surse alergenice; predicţia 749


potenţialului alergenic al noilor proteine conţinute în alimentele obşinute prin inginerie genetică; metode de prevenire a sensibilizării alergice la copii; îmbunătăţirea modalităţilor de tratament la persoanele cu alergii alimentare, în special cu alergii alimentare severe. 13.9. DIETOTERAPIA ÎN HIPERURICEMII Hiperuricemiile sunt definite ca stări în care nivelul acidului uric este mai mare decât de două ori deviaţia standard a mediei, care în cazul femeilor este de 360μmol/L sau 6 mg/dl, iar la bărbaţi de 420μmol/, respectiv 7 mg/dl. Acidul uric creşte progresiv după pubertate şi este mai mare la bărbaţi decât la femei [10:1]. Prevalenţa hiperuricemiei în populaţia generală este de 5%, în timp ce prevalenţa manifestării ei articulare -guta– este de doar 0.2%. Rezultă că cele mai multe hiperuricemii rămân asimptomatice. Nivelurile de acid uric cresc cu vârsta, obezitatea, consumul excesiv de alcool, coexistenţa hiperlipidemiei combinate şi a diabetului zaharat, a bolii coronariene ischemice şi a hipertensiunii arteriale . Există frecvent un istoric familial de gută, aşa cum de altfel există grupuri etnice cu o prevalenţă înaltă a hiperuricemiei, de exemplu la populaţia Maori.[319-321] Cauzele hiperuricemiei sunt prezentate în Tabelul 13.5. În foarte multe cazuri de gută nu există cauze evidente şi la aceşti pacienţi se implică ambele mecanisme, producţia crescută şi excreţia scăzută de uraţi. Nivelul seric al acidului uric depinde de balanţa dintre sinteza purinelor şi ingestia alimentară de purine pe de o parte, iar pe de cealaltă parte de eliminarea urinară şi intestinală de uraţi, astfel încât „poolul” de acid uric este de 1000mg iar „turn overul” zilnic este de 60%.

750


Tabelul 13.5 Cauzele hiperuricemiei[modificat după 321]

I. Excreţia scăzută de acid uric

II. Producţia crescută de acid uric

• • • • • • •

Boli renale cronice [guta clinic manifestă rar prezentă] Medicamente [diuretice tiazidice, doze mici de aspirină] Hipertensiune arterială Intoxicaţia cu plumb Hiperparatiroidism primar Hipotiroidism Creşterea producţiei de lactat, în alcoolism, exerciţiu fizic intens,înfometare • Deficitul de glucozo-6 fosfatază [interferează cu excreţia renală] Creşterea sintezei de novo a purinelor în următoarele condiţii: • Sindrom Lesch-Nyhan [reducerea hipoxantin-guaninfosforiboziltransferazei, o eroare genetică legată de cromozomul X] • Creşterea activităţii fosforibozil-pirofosfat sintetazei • Deficitul de glucozo-6 –fosfatază cu glicogenoză de tip 1 [pacienţii care supravieţuiesc dezvoltă hiperuricemie atât prin creşterea producţiei, cât şi prin scăderea excreţiei de acid uric] Creşterea turnoverului de purine în : • Boli mieloproliferative [policitemia vera] • Boli limfoproliferative [leucemii] • Carcinoame • Psoriazis sever

Sinteza acidului uric . Acidul uric este ultima treaptă în calea de degradarea a purinelor. Ultimele două trepte sunt conversia hipoxantinei în xantină şi a xantinei în acid uric şi este catalizată de xantin oxidază. Excreţia acidului uric. Acidul uric este complet filtrat la nivel glomerular; 98-100% este apoi reabsorbit la nivelul tubului contort proximal şi 50% este secretat la nivelul tubului distal.Are loc şi o oarecare reabsorbţie post-secretorie. Dozele mici de aspirină blochează secreţia uratului, iar dozele mari de aspirină de asemenea blochează reabsorbţia lui, conducând la creşterea eliminărilor nete. Aproximativ 90% din pacienţii cu gută prezintă excreţie redusă de urat, 10% au şi hiperproducţie de urat. Sub 1% din pacienţi prezintă o eroare de metabolism înnăscută, care duce la hiperproducţie de purine. O treime din acidul uric se elimină prin materii fecale. Hiperuricemia poate produce patru tablouri clinice: 1. Artrita gutoasă acută - cea mai frecventă formă clinică, cu localizare clasică la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene a halucelui. 751


Atacul netratat poate dura o săptămână. În 25% atacul acut are alte localizări. 2. Poliartita cronică gutoasă - rară, poate să apară la vârstnicul tratat de durată cu diuretice, în insuficienţa renală sau în cazul tratamentului cu allopurinol prea devreme început după un atac acut. 3. Guta cronică tofacee, manifestată prin depozite de urat de sodiu în piele sau periarticular, la nivelul lobului urechii, degetelor, tendonului lui Achile. Se asociază cu insuficienţa renală şi tratamentul de lungă durată cu diuretice. Poate apărea o nefropatie acută sau cronică uratică, sau formare de calculi renali. Se impune întreruperea diureticelor sau folosirea unora care interferează mai puţin cu excreţia de urat, cum e bumetamida. 4. Litiaza renală urică - favorizată de deshidratare, la cei cu ileostomie, la care există şi urini acide. Pot apărea şi la pacienţi fără hiperuricemie, dar cu hiperuricozurie [>4mmol/24 ore, în condiţii de dietă hipopurinică]. Aspectele clinice sunt de obicei sugestive pentru diagnostic, iar răspunsul prompt la antiinflamatoare nesteroidiene îl confirmă. Explorările paraclinice cuprind: microscopia lichidului sinovial (cel mai specific, dar tehnic dificil de realizat), acidul uric seric (>600 μmol/L); dacă nu este crescut, se va repeta peste câteva săptămâni, deoarece nivelul seric scade dramatic după un atac acut de gută. Guta şi nu hiperuricemia, se asociază cu sindromul metabolic şi cu risc crescut de boală cardiovasculară şi cu mortalitatea de cauză cardiovasculară.[322-325] De asemenea nivelurile crescute de acid uric se corelează cu riscul de boală renală în stadiu final.[326-328] Tratamentul farmacologic constă în : antiinflamatoare nesteroidiene, în doze de atac mari 24-48 ore, apoi reduse timp de câteva săptămâni, cu monitorizarea funcţiei renale. La cei cu insuficienţă renală se poate opta pentru colchicină p.o. 1000mg apoi câte 500mg la 6-12 ore (poate produce diaree), sau metilprednisolon intramuscular sau intraarticular.[320,327] Probenecidul sau sulfinpirazona sunt medicamente uricozurice ce se pot folosi singure sau în asociere cu colchicina, iar allopurinolul este un inhibitor al producţiei de acid uric. Se studiază noi ţinte terapeutice în hiperuricemie şi gută şi anume implicarea sistemului imun în inflamaţia indusă de cristalele de urat monsodic, de exemplu terapia de inhibiţie a interleuchinei-1. [330-332] 752


Îngrijirea nutriţională este adjuvantă în gută, deoarece terapia farmacologică eficientă a redus nevoia de diete hipopurinice excesive. Pe de altă parte producţia endogenă de purine acoperă 85 % din uratul format şi este puţin influenţată de restricţiile alimentare. [319,320] Totuşi există o serie de recomandări utile pe care pacientul trebuie să le urmeze. În atacul acut de gută este recomandată evitarea alimentelor bogate în purine, (Tabelul 13.6) hidratarea cu aproximativ 3 l/zi pentru a” forţa” excreţia de urat şi a împiedica formarea calculilor renali. Deoarece excreţia uratului tinde să fie redusă de lipide şi crescută de glucide, se recomandă diete bogate în carbohidraţi, moderate în proteine şi sărace în lipide.[329] Tabelul 13.9.2. Alimente grupate după conţinutul de purine [după 11]

Conţinut mare în purine 100-1000 mg azot purinic/ 100 g aliment

- Anşoa, hering, macrou, sardine, scoici, midii, icre, creier, gâscă, bulionul de carne, rinichi, potârniche, inimă, drojdie; - Aceste alimente ar trebui excluse din dietă în atacuri acute şi în perioadele de remisie

Conţinut moderat în purine 9-100 mg azot purini /100 g aliment

- Peşte (alte specii decât acelea din gr.1) carne de pasăre, carne roşie, crustacee, sparanghel, fasole uscată, linte, ciuperci, pere uscate, spanac; - 100 g de carne, peşte sau ½ cană de vegetale pe zi se pot consuma în perioadele de remisie.

Conţinut negljabil de purine

- Pâine albă, biscuiţi din făină albă, cereale, brânză,ciocolată, cafea, condimente, smântână, ouă, fructe, îngheţată, nuci, alune, lapte, paste făinoase, măsline, murături, orez, ceai , dulciuri, legume (cu excepţia celor din gr. 2) - Alimentele din acest grup pot fi consumate zilnic.

Alcoolul în cantităţi mici se consideră astăzi că nu induce atacul acut de gută. Totuşi alcoolul creşte producţia de acid uric, de aceea este recomandat a fi evitat. Contează şi tipul de băutură alcoolică, berea este cel mai frecvent asociată cu atacul de gută, în timp ce vinul nu.[334,335] O dietă obişnuită conţine 600-1000 mg de purine. În cazurile severe şi avansate de gută, ingestia zilnică se va reduce la 100-150 mg purine. Se va asigura un aport de glucide de 50-55 % din necesarul caloric, se reduce aportul lipidic la 30% şi de colesterol, sub 300 mg/zi. Dietele trebuie adaptate caloric, în cazul prezenţei obezităţii se vor induce diete moderat hipocalorice, 753


dietele foarte hipocalorice fiind evitate datorită riscului de agravare sau declanşare a crizelor de gută. [329] Dietele convenţionale pentru profilaxia atacului de gută, care limitau consumul de carne şi de bere, nu mai sunt azi creditate cu valoare terapeutică absolută şi rareori pot fi respectate pe durate lungi de timp. Mai mult chiar, alimentele cu conţinut scăzut de purine pot conţine carbohidraţi rafinaţi şi grăsimi saturate, care tind să reducă sensibilitatea la insulină, conducând la creşterea insulinemiei, a glicemiei, trigliceridelor, LDL-colesterolului şi scăderea HDL-colesterolului. În contrast, o dietă care are ca scop reducerea insulinorezistenţei, va îmbunătăţi nu numai nivelul acidului uric, ci şi elementele mai sus amintite ale sindromului metabolic. De asemenea, s-a constatat că un conţinut crescut de purine din vegetale, legume, nuci, nu se asociază cu risc crescut de gută.[334] O serie de trialuri au arătat un efect protector împotriva gutei al consumului de cafea şi a suplimentelor de vitamină C [336,339,341], în timp ce fructoza, paradoxal, se aociază cu risc crescut de gută şi creşterea insulinorezistenţei.[338,340] Într-unul dintre studii [341] administrarea zilnică a 500 mg vitamină C timp de opt săptămâni, a redus semnificativ uricemia. În concluzie, următoarele recomandări nutriţionale sunt utile pentru pacienţii cu hiperuricemie: • moderaţie în consumul de alimente cu conţinut purinic mediu, • moderaţie în aportul proteic, cea mai mare parte din proteine trebuie asigurate din produse lactate slabe, • ingestie liberă de carbohidraţi complecşi, • aport crescut de fructe, legume, care au şi efect de alcalinizare a urinii, reducând astfel riscul precipitării cristalelor de uraţi şi formării litiazei, • aport redus de lipide, • scădere ponderală graduală, • reducerea sau eliminarea alcoolului, • hidratare viguroasă, pentru a obţine urini diluate (apă plată, suc fructe, ceai), • suplimente de vitamină C.

754


13.10. DIETA ŞI CAVITATEA BUCALĂ 13.10.1. Introducere Nutriţia şi cavitatea bucală sunt strâns legate. Dieta şi consecinţele sale nutriţionale pot avea o influenţă profundă în dezvoltarea şi menţinerea dinţilor, precum şi în dezvoltarea şi progresia bolilor cavităţii bucale. Pe de altă parte, afecţiunile cavităţii bucale, precum şi manifestările orale ale unor afecţiuni sistemice pot influenţa dieta şi statusul nutriţional. Dieta are un dublu impact asupra cavităţii bucale. O dietă echilibrată şi variată asigură menţinerea sănătăţii orale, pe lângă starea generală de sănătate, iar pe de altă parte, obiceiurile alimentare au un efect direct asupra apariţiei cariilor dentare. Caracteristicile structurale şi celulare ale cavităţii bucale o fac deosebit de sensibilă la modificările nutriţionale. Cavitatea bucală este locul de manifestare a numeroase boli cronice: cariile, parodontopatiile, anemia nutriţională, afecţiunile glandelor salivare, osteoporoza, anomalii congenitale.[342] 13.10.2. Factorii nutriţionali implicaţi în dezvoltarea şi menţinerea dinţilor Statusul nutriţional afectează dinţii în perioada preeruptivă, dar continuă să aibă un rol deosebit de important şi posteruptiv, prin efectul local al dietei asupra dintelui. În luna a doua de gestaţie, începe dezvoltarea primară a dinţilor. Dinţii permanenţi încep să se formeze cu câteva luni înainte de naştere. Alimentaţia femeii gravide trebuie să furnizeze materialele de construcţie necesare dinţilor în faza preeruptivă. Deficienţe nutriţionale severe pe perioada sarcinii pot conduce la malformaţii ale cavităţii orale, precum şi formarea dinţilor care sunt mult mai susceptibili la apariţia cariilor dentare. [343] Dinţii se formează prin mineralizarea unei matrice proteice. Procesul de mineralizare începe în luna a patra de gestaţie şi continuă în perioada adolescenţei, până când structura rădăcinilor este completă.[344] După faza de erupţie, în continuare deficienţele sau excesele nutriţionale pot conduce la dezvoltarea defectuoasă a dinţilor, deoarece dieta continuă să afecteze în permanenţă dezvoltarea şi mineralizarea dinţilor, dezvoltarea şi rezistenţa smalţului, precum şi momentul erupţiei dinţilor. O dietă dezechilibrată în perioada precoce a copilăriei poate interfera cu formarea smalţului, cauzând hipoplazie sau hipocalcificare. De asemenea, copiii cu malnutriţie severă pot prezenta întârzieri ale erupţiei dentare, compromiterea integrităţii dinţilor şi creşterea apariţiei cariilor dentare.[345] Asociat, ca urmare a deficienţelor 755


nutriţionale care pot să apară în perioada de creştere şi dezvoltare rapidă din copilărie, se înregistrează o diminuare a abilităţii dinţilor de a face faţă cariilor. Micronutrienţii esenţiali pentru dezvoltarea şi menţinerea dinţilor includ: vitaminele A, C şi D, precum şi calciu, fosfor şi fluor. Colagenul conţinut în dentină este dependent de vitamina C pentru o sinteză normală. Smalţul dinţilor conţine keratină pentru formarea căreia este necesară prezenţa vitaminei A.[346] Vitamina D este esenţială pentru procesul prin care calciul şi fosforul sunt depozitate pentru formarea cristalelor de hidroxiapatită, matricea structurală a oaselor şi dinţilor. Deficienţele în vitaminele A şi D, precum şi malnutriţia proteincalorică sunt asociate cu hipoplazia smalţului şi atrofia glandei salivare. Pe perioada dezvoltării dinţilor, fluorul este încorporat în structura dinţilor, în faza preeruptivă, împreună cu calciul şi fosforul pentru a forma fluorapatita, o componentă mult mai rezistentă la eroziune decât hidroxiapatita. După erupţia dinţilor, efectul topic al fluorului continuă să asigure protecţie împotriva căderii dinţilor prin scăderea demineralizării când dintele este expus la acizi organici şi creşterea ratei remineralizării după expunere la acizi. Prezenţa fluorului în salivă interferă cu producerea de acid de către celule bacteriene implicate în formarea plăcii orale. Suplimentarea cu fluor nu este recomandată la naştere. Fluorul nu trebuie administrat copiilor în timpul primelor şase luni după naştere. În perioada dintre şase luni şi trei ani, copii necesită suplimentare cu fluor, doar dacă apa are un conţinut foarte scăzut în fluor. Părinţii sunt sfătuiţi să monitorizeze aportul de fluor la copii sub şase ani pentru a asigura un aport adecvat pentru dezvoltarea dinţilor, dar şi pentru a preveni excesul.[347] După ce procesul de formare a dinţilor s-a încheiat, puţine modificări se mai produc în compoziţia lor în cursul vieţii. Indubitabil, dezvoltarea adecvată a cavităţii bucale depinde de o nutriţie adecvată [348]. De exemplu, sarcina, alăptarea, perioada copilăriei reprezintă perioade esenţiale de dezvoltare în care dieta are implicaţii profunde asupra sănătăţii generale, asupra formării dinţilor şi celorlalte componente ale cavităţii bucale. 13.10.3. Formarea cariilor dentare Bolile dentare includ cariile dentare, alterarea smalţului şi parodontopatiile. Cariile dentare apar datorită demineralizării smalţului şi dentinei de către acizii organici formaţi de bacterie în placa dentară prin metabolismul anaerobic al glucidelor provenite din dietă. Formarea cariilor dentare este rezultatul interacţiunii simultane şi de durată dintre patru factori la nivelul 756


cavităţii orale: placa bacteriană cariogenică, substraturi fermentabile (de ex. zahăr, amidon), componentele esenţiale, care sunt influenţate de susceptibilitatea gazdei prin factori dentari sau orali (fluor sau alte minerale), fluxul şi compoziţia salivei. Placa dentară este compusă din bacterie, proteine salivare, polizaharide şi lipide. Există dovezi convingătoare din studii epidemiologice, studii intervenţionale şi experimentale asupra asocierii între cantitatea şi frecvenţa aportului de dulciuri şi cariile dentare.[349] Concentraţia critică a glucidelor dintr-un aliment necesară pentru apariţia cariei nu este stabilită, dar se consideră că alimentele care au în compoziţie 15% glucide simple, rafinate, au risc cariogenic crescut, riscul crescând cu creşterea concentraţiei dulciurilor.[350] Glucidele favorizează proliferarea unor tipuri specifice de bacterii, cel mai comun fiind Streptococus mutans, glucidele reprezentând substratul ideal pentru metabolismul bacteriilor. După consumarea alimentelor sau băuturilor care conţin glucide, pH-ul plăcii bacteriene începe să scadă. Glucidele generatoare de acizi (fermentabile) sunt reprezentate de monozaharide (glucoză, fructoză), oligozaharide (lactoză, maltoză, zaharoză), prezente în mod natural în miere, sucuri de fructe sau utilizate la prepararea alimentelor (în special zahărul), la care se adaugă polimeri de glucoză şi amidonul intens rafinat. Lactoza are cea mai scăzută activitate cariogenică dintre glucidele enumerate.[351] Acizii produşi prin metabolizarea glucidelor de placa bacteriană determină scăderea pH-ului, punctul critic fiind reprezentat de valori sub 5,5, moment în care acizii încep să demineralizeze smalţul şi să dizolve structura dinţilor Acţiunea acestora durează aproximativ 20-30 minute, până când saliva neutralizează aciditatea plăcii dentare. În spaţiile dintre dinţi sau pe suprafaţa fisurilor scăderea ph-ului poate persista pentru una sau mai multe ore. Amidonul din pâine, cereale, paste, orez, cartofi, este de asemenea acidogenic, dar efectul amidonului asupra dinţilor depinde de măsura în care amidonul este rafinat, în stare naturală sau preparat termic şi dacă zahărul este asociat. Comparativ cu zahărul, timpul necesar pentru iniţierea cariilor este mai lung în cazul amidonului, deoarece el trebuie mai întâi supus digestiei de către amilaza salivară, fiind hidrolizat în maltoză, aceasta fiind responsabilă de demineralizarea rapidă a smalţului. Cerealele rafinate, utilizate în producţia de pâine sau biscuiţi, sunt mai uşor hidrolizate de amilaza salivară. Amestecurile de amidon şi zahăr, ca cele găsite în cerealele pentru micul dejun, unele produse de panificaţie, produse de patiserie, sunt reţinute în plăci, în spaţiul dintre dinţi, făcând aceste alimente chiar mai cariogenice decât zahărul, care 757


se elimină mult mai rapid. Legumele şi fructele proaspete au un potenţial cariogenic scăzut, în special dacă se consumă asociat cu mesele. Aceasta se datorează conţinutului mare în apă al fructelor şi prezenţei acidului citric, care stimulează secreţia salivară. Abilitatea variatelor alimente care conţin glucide de a contribui la apariţia cariilor dentare depinde de capacitatea lor de a adera de suprafaţa dinţilor şi frevenţa cu care sunt consumate. Glucidele conţinute în lichide au un potenţial cariogenic mai scăzut decât cele solide, datorită contactului scăzut cu placa dentară. Tipul de glucide şi frecvenţa cu care sunt consumate pot fi ajustate, astfel încât să se reducă riscul de apariţie a cariilor dentare. Saliva protejează cavitatea orală, prin înlăturarea resturilor alimentare din cavitatea orală şi neutralizarea acizilor din placa bacteriană, iar calciul, fosforul şi fluorul din salivă iniţiază remineralizarea zonelor dentare erodate la un pH de 7.[352-353] Dacă producerea de acid este de lungă durată şi intervine prea frecvent, saliva nu mai poate fi capabilă să protejeze smalţul de demineralizare. Funcţia secretorie a glandei salivare poate fi afectată în malnutriţie sau alte boli sistemice. Pe lângă glucide şi alţi factori pot influenţa potenţialul cariogenic al alimentelor: frecvenţa meselor şi gustărilor, forma şi consistenţa alimentelor, timpul de retenţie în cavitatea bucală, combinaţia alimentelor şi ordinea unui aliment în timpul mesei. O singură expunere la o cantitate mare de glucide este mai puţin cariogenică decât mese multiple, cu cantităţi mici de glucide distribuite pe tot parcursul zilei. Alimentele care stimulează producerea de salivă (brânza, sarea, legumele şi fructele proaspete) ajută la limitarea retenţiei alimentelor, astfel plasarea alimentelor care detemină scăderea pH-ului între alte alimente sau terminarea mesei cu un aliment cu potenţial cariogenic scăzut conduce la scăderea riscului de demineralizare. Substanţe care fac smalţul mai puţin susceptibil la demineralizare, fiind considerate alimente anticariogenice, sunt reprezentate de fluor, oxalat, proteinele din lapte, precum şi citricele, care datorită conţinutului în acid citric stimulează producţia salivei. Studiile indică un rol protectiv al brânzei împotriva cariilor dentare prin textura brânzei care determină creşterea ratei de secreţie a salivei, nutrienţii componenţi (proteine, calciu şi fosfor) care neutralizează acizii din placă, determinând creşterea remineralizării smalţului. Laptele oferă protecţie împotriva cariilor dentare, în special prin compoziţia în calciu şi fosfor. Eroziunea dentară reprezintă o problemă relativ nouă în multe ţări şi este legată de dietă, în special de consumarea băuturilor acide. Pentru prevenţia 758


afecţiunilor dentare este important să se limiteze consumul de glucide simple, rafinate, prezente în dulciurile concentrate la aproximativ 6- maxim 10% din aportul caloric. 13.10.4. Nutriţia şi bolile parodontale Factorii de risc generali asociaţi semnificativ cu creşterea riscului parodontopatiilor şi a severităţii bolii sunt reprezentaţi de fumat, diabet zaharat, factorii genetici, depresie, obezitate şi sedentarism.[354] De asemenea, prin modificările inflamatorii sistemice şi a componentei infecţioase, parodontopatiile se asociază cu un risc crescut de afecţiuni sistemice, dintre care bolile cardiovasculare aterosclerotice au un impact clinic deosebit.[14] O nutriţie adecvată este necesară pentru prevenirea parodontopatiilor. Aportul adecvat de vitamine A şi C, zinc şi proteine sunt esenţiale. Deficienţele în vitamina C, acid folic şi zinc pot creşte permeabilitatea ţesutului gingival şi cauza parodontopatie. Fumătorii, care au un nivel suboptimal de vitamina C sunt la risc crescut de paradontoză. [355] Parodontopatiile sunt de trei ori mai frecvente la fumători, comparativ cu nefumătorii, iar abandonarea fumatului conduce la ameliorarea semnificativă a sănătăţii orale.[356,357] Calciu şi vitamina D au un rol important în prevenţia şi tratamentul parodontopatiilor, numeroase observaţii arătând asocierea dintre deficienţa în calciu şi vitamina C şi riscul crescut de resorbţie osoasă şi inflamaţie, simptome generale ale parodontopatiilor.[358,359] Infecţiile periodontale alterează capacitatea de vindecare şi reparare a structurilor cavităţii bucale. Progresia parodontopatiilor este influenţată de starea generală de sănătate şi de integritatea răspunsului sistemului imun, aflate la rândul lor sub influenţa statusului nutriţional.[360] 13.10.5. Edentaţia Compromiterea funcţiilor cavităţii bucale este asociată cu scăderea calităţii vieţii, la toate categoriile de vârstă, prin afectarea alimentaţiei şi a preferinţelor alimentare.[361]. Principala cauză de pierdere a dinţilor este reprezentată de cariile dentare, pentru apariţia cărora dieta are un rol important. [349] Pierderea dinţilor afectează selecţia alimentelor, alterează capacitatea de masticaţie, determină modificări ale compoziţiei şi calităţii dietei, prin scăderea aportului de fibre, fructe proaspete, legume, cereale integrale.[362] De asemenea, se asociază cu probleme de estetică, tulburări de vorbire şi determină stigmatizarea şi izolarea socială a persoanelor afectate. 759


13.10.6. Interacţiunea dintre cavitatea bucală, afecţiuni sistemice şi nutriţie Legătura dintre cavitatea orală, boli specifice şi starea generală de sănătate este evidentă, permiţând intervenţii precoce şi mult mai eficiente. Cavitatea bucală reprezintă una dintre primele zone unde se manifestă semnele clinice ale deficitului de micronutrienţi (vitamina B12, acid folic, fier, vitamina A, C,D, E) şi malnutriţiei, precum şi a excesului unor nutrienţi (vitamina A, fluor). Deficienţele nutriţionale pot fi identificate după anumite simptome şi semne prezente la nivelul cavităţii orale: stomatită, glosită, sângerarea gingivală, cheilita angulară, ulceraţii orale. Bolile cavităţii bucale care au la bază o componentă inflamatorie (în mod special parodontopatiile) pot afecta sistemul imun şi statusul hormonal, crescând riscul bolilor cardiovasculare, afecţiunilor respiratorii şi complicaţiilor în sarcină. [351,364] Refluxul gastric, tulburările de comportament alimentar, prin comportamentele compensatorii (inducerea de vărsături) conduc la apariţia modificărilor iritative la nivelul cavităţii bucale şi la eroziunea smalţului. Pe de altă parte, bolile sistemice pot avea manifestări orale semnificative, incluzând: diabetul zaharat, cancerul orofaringian, osteoporoza, bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, artrita reumatoidă, sindromul Sjögren ), infecţia HIV. [365-368] Concluzii Starea de nutriţie şi sănătatea orală sunt reciproc legate, fiecare influenţând-o pe cealaltă. Adesea, simptomele precoce ale nutriţiei neadecvate sunt observate pentru prima dată la nivelul cavităţii orale, aceasta fiind descrisă ca şi o oglindă a statusului nutriţional. Nutriţia neadecvată influenţează apariţia defectelor de dezvoltare a smalţului, cariilor dentare, parodontopatiei, influenţează funcţia glandelor salivare, determină modificări ale mucoasei bucale. 13.11. DIETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE OSOASE - OSTEOPOROZA Introducere Stilul de viaţă, prin toate componentele sale (alimentaţie, exerciţiu fizic, fumatul, coabitarea cu stresul, etc.), joacă un rol cheie atât în determinarea sănătăţii osoase cât şi în prevenirea diverselor afecţiuni ale oaselor. Deşi bolile osoase au o etiopatogeneză complexă, riscul de apariţie a acestora poate fi mult diminuat printr-o nutriţie adecvată şi adaptată nevoilor cores760


punzătoare fiecărei perioade de viaţă.[369] Este cea mai frecventă afecţiune osoasă generalizată, prevalenţa ei fiind în continuă creştere. Reprezintă o boala scheletică sistemică, caracterizată prin scăderea masei osoase şi alterarea arhitecturii osoase, având ca şi consecinţă un risc crescut de apariţie a fracturilor (cu precădere tasările vertebrale, fracturile încheieturii mâinii şi fracturile de şold, ultimele reprezentând consecinţa cea mai marcantă a osteoporozei). Prin costurile generate pentru a preveni, depista, diagnostica şi trata osteoporoza, precum şi prin consecinţele umane în ceea ce priveşte deteriorarea calităţii vieţii, acestă afecţiune reprezintă o problemă majoră a sănătăţii publice, problemă care ia amploare datorită îmbătrânirii demografice. [369] Se apreciază că în momentul actual există la nivel global peste 150 milioane de oameni care suferă de această boală. În Statele Unite, aproximativ 10 milioane de persoane sunt diagnosticate cu osteoporoză, dintre care 1,5 milioane vor suferi cel puţin o fractură în fiecare an.[370] Una din două femei şi unul din cinci bărbaţi vor prezenta în cursul vieţii cel puţin o fractură legată de osteoporoză. De asemenea, osteoporoza este responsabilă de aproape 80% din totalul fracturilor apărute la vârsta de peste 50 de ani şi, având în vedere procesul de îmbătrânire a populaţiei în continuă creştere, se estimează că în anul 2040 numărul fracturilor de şold precum şi costurile aferente acestora se vor tripla. [371,372] Etiopatogeneza Osteoporoza este o boală multifactorială complexă, în care factori de mediu interacţionează cu factori genetici. Factorii de risc pentru apariţia osteoporozei sunt: - determinanţi sau esenţiali: vârsta, rasa, sexul, genetica familială a bolii, momentul instalării climacteriumului; - modificabili, adjuvanţi: deficitul alimentar de calciu/vitamina D, deficienţa estrogenică, viaţa sedentară, fumat, cafea, alcool, medicaţie. Osul este supus în permanenţă unor fenomene de transformare sau ”remodelare”, consecinţa echilibrului relativ dintre două procese antagoniste, formare şi resorbţie osoasă, prin care se asigură adaptarea scheletului la transformările permanente ale mediului extrinsec şi intrinsec. Remodelarea osoasă are loc pe tot parcursul vieţii. La persoanele sănătoase, activitatea resorbtivă a osteoclastelor este contrabalansată de cea osteoformatoare a osteoblaste761


lor, osteoporoza fiind rezultatul dezechilibrului între cele două procese [373]. Sănătatea sistemului osos începe încă din viaţa intrauterină şi se continuă pe tot parcursul vieţii. Vârful densităţii osoase este atins în jurul vârstei de 25 de ani şi rămane constant timp de circa 10 ani, timp în care formarea osoasă este aproximativ egală cu resorbţia. Urmează apoi un declin în care pierderea osoasă este de 0,3 - 0,5% pe an. După menopauză (când producţia estrogenică, hormon cu rol protector asupra osului, scade) acest proces este accelerat, ajungând la 3 - 5% pe an [374]. Principii de prevenţie şi tratament Deşi în ultimele decenii s-a înregistrat un progres important în ceea ce priveşte metodele de diagnostic şi posibilităţile terapeutice, identificarea şi înlăturarea factorilor de risc modificabili, precum şi depistarea precoce a acestei afecţiuni invalidante, reprezintă primul pas în reuşita terapeutică. Alimentaţia împreună cu celelalte componente ale stilului de viaţă, constituie astfel un factor extrem de important în construirea şi menţinerea unui sistem osos sănătos. • Activitatea fizică Numeroasele studii efectuate la persoanele cu osteoporoză au demonstrat efectele benefice ale activităţii fizice asupra sistemului osos. În timpul copilăriei şi adolescenţei, o viaţă activă permite construirea unui schelet rezistent, deci formarea unei rezerve de masă osoasă pentru vârsta adultă. [375] Scheletul se adaptează la acţiunea factorilor mecanici din mediul înconjurător, astfel încât starea de echilibru a oaselor reflectă expunerea zilnică la forţele mecanice. Exerciţiile fizice care antrenează organismul să lucreze contra gravitaţiei, numite exerciţii cu impact, cum ar fi: mersul pe jos, alergatul, urcatul scărilor, dansul, ridicatul greutăţilor, au efect protector faţă de pierderea de masă osoasă prin stimularea activităţii osteoblastelor. Exerciţiile cu impact scăzut, cum ar fi: pedalare sau înotul, nu vor solicita în aceeaşi măsură osul, dar sunt excelente în ceea ce priveşte sănătatea în general şi îmbunătăţesc rezistenţa musculară.[369,370] În plus, exerciţiile de rezistenţă şi-au dovedit eficienţa atât în formarea de masă osoasă cât şi în prezervarea acesteia.[376] În acest context, specialiştii în domeniu recomandă practicarea unei activităţi fizice regulate, indiferent de vârstă, adaptată la toleranţa individuală a fiecăruia, întrucât efectele benefice ale mişcării se pierd odată cu întreruperea acesteia. 762


• Factori nutriţionali Calciul Calciul reprezintă nutrientul esenţial în menţinerea sănătăţii oaselor. Scheletul osos este un veritabil rezervor de calciu, depozitând 99% din totalul calciului din organism. Dacă aportul exogen de calciu este insuficient, ţesutul osos este supus proceselor de resorbţie pentru a se menţine o concentraţie serică de calciu constantă, astfel încât asigurarea unui aport zilnic adecvat de calciu şi vitamina D este deosebit de importantă pentru prevenirea şi tratarea afecţiunilor oaselor în general şi a osteoporozei în special. Laptele şi produsele din lapte reprezintă surse importante şi accesibile de calciu având în acelaşi timp avantajul unui conţinut ridicat în proteine de calitate şi a unei rate de absorbţie ridicată. Un accent important se pune pe consumul adecvat de lapte la copii şi adolescenţi pentru atingerea peak-ului de masă osoasă corespunzător care va reduce semnificativ riscul de fracturi la vârsta adultă. Deşi anumite tipuri de brânzeturi au un conţinut important în calciu (brânzeturile cu mucegai albastru: 315mg Ca/100g; brânza Cheddar: 750mg Ca/100g; brânza feta: 493mg Ca/100g) cantitatea ridicată de sare din aceste produse poate creşte eliminarea calciului prin urină. [377] Alte surse bogate în calciu sunt anumite specii de peşte mic (sardinele, heringul, anşoa), legumele verzi (broccoli, varza), nucile, alunele, tofu. Peştele gras oceanic (macrou, hering, somon sălbatic,) conţine cantităţi apreciabile de calciu cu înaltă biodisponibilitate (~100 – 130 mg/100 g), dar şi vitamina D şi acizi graşi esenţiali cu lanţ de carbon lung. Este însă dificil de atins aportul optim de calciu numai din aceste alimente, numeroase studii susţinând consumul de lapte ca fiind calea optimă de asigurare a necesarului zilnic.[378] De exemplu, sunt necesare 6 porţii de broccoli pentru a asigura aceeaşi cantitate de calciu conţinută într-un pahar cu lapte (250 ml) [374]. O menţiune specială merită clasa izoflavonelor (fitoestrogeni) pe care le regăsim în soia şi care inhibă resorbţia osoasă asigurând consolidarea sistemului osos.[379] Varianta sintetică, ipriflavonele, au captat atenţia, fiind considerate o opţiune terapeutitcă deloc de neglijat.[380] La polul opus se situează o anumită categorie de vegetale (spanac, macriş, rubarba, sfecla) care, deşi reprezintă surse importante de calciu, absorbţia acestuia este mult redusă datorita conţinutului crescut în oxalaţi din aceste vegetale. De asemenea excesul de fibre alimentare influentează negativ absorb763


ţia intestinală a calciului datorită fitaţilor din compoziţia acestora. În foarte multe cazuri însă aportul alimentar de calciu este insuficient, astfel încât suplimentele de calciu reprezintă o soluţie convenabilă pentru atingerea necesarului zilnic. Ghidurile actuale nu recomandă utilizarea suplimentelor de calciu la persoanele tinere care au o alimentaţie echilibrată, variată şi adecvată prin care se asigură doza zilnică de calciu necesară. Există însă situaţii în care se impune administrarea de suplimente de calciu şi ne referim aici în primul rând la femeile aflate în postmenopauză.[381] Evidenţe recente arată că adolescentele şi femeile tinere consumă mai puţin de 2/3 din doza zilnică recomandată de calciu [382], în timp ce la femeile aflate în postmenopauză ingestia zilnică de calciu atinge o medie de maxim 500 mg/zi [383]. Având în vedere rolul esenţial al calciului în formarea unei mase osoase solide şi a unei densităţi osoase corespunzătoare care vor contribui fundamental la prevenirea fracturilor, asigurarea unui aport optim de calciu reprezintă un obiectiv major în managementul terapeutic al osteoporozei.[384] Astfel, la persoanele care nu vor consuma mai mult de 1000 mg calciu pe zi din alimente, se recomandă 500 mg calciu din suplimente. Într-un studiu desfăşurat pe o perioadă de 4 ani la femei aflate în postmenopauză şi la care s-a crescut aportul de calciu până la 1700mg /zi, reducerea pierderii de masă osoasă a devenit evidentă după primul an dar s-a menţinut pe toată durata studiului.[385] Cea mai accentuată pierdere de masă osoasă (la nivelul radiusului, şoldului şi vertebral) s-a evidenţiat la femeile în postmenopauză cu un consum alimentar de calciu mai mic de 400 mg pe zi. Dintre suplimente, carbonatul de calciu are avantajul celui mai mare conţinut în calciu (40%), în timp ce citratul de calciu este mai bine absorbit mai ales în cazul persoanelor care suferă de aclorhidrie sau sunt sub medicaţie antisecretorie gastrică.[386] Vitamina D Vitamina D este alături de calciu un nutrient cheie pentru sănătatea oaselor, esenţială în dezvoltarea şi menţinerea masei osoase solide, atât prin rolul pe care-l are în resorbţia calciului din alimente cât şi prin asigurarea reînoirii şi mineralizării corecte a osului. Surse de vitamina D: expunerea la razele solare, alimente, suplimente alimentare şi medicamente. Vitamina care se formează în piele prin expunerea la razele solare (raze ultraviolete B) se numeşte D3 (colecalciferol) iar varianta care se gaseşte în alimente este D3 sau D2 (ergocalciferol, de natură vegetală). Componenta sangvină de vitamina D care se măsoară la o persoană pentru a evidenţia 764


nivelul său este 25-hidroxivitamina D.[387] Rezultatele studiilor efectuate au demonstrat că un nivel minim de 70-80 nanomol/l în sânge de 25(OH)D este necesar pentru prevenirea fracturilor. Pentru a atinge acest nivel sangvin, aportul zilnic de vitamina D ar trebui să fie între 800 si 1000 UI, mai ales la persoanele în vârstă.[388] Deficitul de vitamina D duce la scăderea resorbţiei calciului la nivel intestinal şi în consecinţă la o concentraţie scăzută a calciului sangvin, fiind stimulată astfel producerea de parathormon care va mobiliza calciul din oase conducând în timp la pierdere de masă osoasă şi în final la osteoporoză. La copii, deficitul sever de vitamina D poate conduce la rahitism, în timp ce la adult acestă carenţă produce osteomalacie.[389] Dintre puţinele surse alimentare naturale de vitamina D disponibile, amintim peştele gras (somon, sardine), ouăle, ficatul, cerealele integrale şi unele produsele lactate îmbogaţite cu vitamina D. Suplimentarea cu vitamina D este recomandată persoanelor în vârstă, în perioada de iarnă (când expunerea la razele solare este redusă) precum şi femeilor însărcinate, demonstrându-se faptul că deficitul de vitamina D în sarcină are ca şi consecinţă o masă osoasă redusă la nou-născut, ceea ce poate fi un factor de risc pentru apariţia osteoporozei, mai târziu in viaţă.[390] O metaanaliză a 12 trialuri randomizate desfăşurate la femeile în postmenopauză (vârsta medie de 71-85 ani) a arătat că dozele mari de vitamina D (700-800 UI/zi) s-au asociat cu o reducere semnificativă a riscului de fracturi de şold şi nonvertebrale, în timp ce la dozele mici de vitamina D (<400UI/zi) nu s-a observat acest efect.[390] Recomandările privind necesarul zilnic de calciu şi vitamina D diferă în funcţie de vârstă, sex, patologii asociate, zona geografică, fiind aproximative. În tabelul de mai jos sunt prezentate recomandările privind necesarul zilnic de calciu şi vitamina D propuse de National Foundation of Osteoporosis. [369]

765


Tabelul 13.7. Necesarul zilnic de calciu si vitamina D propus de National Osteoporosis Foundation

Copii şi Adolescenţi 1 -3 ani 4 - 8 ani 9 - 18 ani Pesoane adulte (barbaţi şi femei) 19 - 49 ani Peste 50 ani Femei însărcinate şi care alaptează sub 18 ani peste 19 ani

Calciu (Zilnic) 500 mg 800 mg 1,300 mg Calciu (Zilnic)) 1,000 mg 1,200 mg Calciu (Zilnic) 1,300 mg 1,000 mg

Vitamina D (Zilnic) 400 IU 400 IU 400 IU Vitamina D (Zilnic) 400-800 IU 800-1000 IU Vitamina D (Zilnic) 400-800 IU 400-800 IU

Fosforul Reprezintă un micronutrient esenţial care se regăseşte în structura oaselor. O concentraţie serică ridicată de fosfor stimulează secreţia de parathormon care va inhiba producţia de 1,25-(OH)D şi absorbţia intestinală de calciu.[374] Un parametru mai important decât nivelul de fosfor analizat separat, este raportul calciu/fosfor. Un consum ridicat de fosfor (1700mg/zi) dar scăzut de calciu (400mg/zi) conduce la creşterea secreţiei de parathormon, care, dacă persistă în timp, va influenţa negativ balanţa osoasă.[391] Există însă numeroase controverse privind rolul fosforului în apariţia osteoporozei. Deşi anumite studii au arătat că aportul excesiv de fosfor (în special din băuturile carbogazoase tip cola, unde se găseşte sub formă de fosfat sau acid fosforic) împiedică absorbţia calciului, constituind un important factor de risc în apariţia osteoporozei, evidenţe recente nu susţin această teorie, considerându-se că aportul de fosfor nu reprezintă o problemă, cât timp se asigură necesarul zilnic de calciu.[374] Sodiul Consumul crescut de sare favorizează eliminarea calciului prin urină, conducând la un bilanţ negativ de calciu şi agravând pierderea de masă osoasă.[392] Un studiu prospectiv desfăşurat pe o perioadă de 2 ani, a demonstrat că prin înjumătăţirea consumului alimentar de sodiu s-a obţinut un efect similar cu suplimentarea zilnică a aportului de calciu cu 891 mg. Acelaşi studiu a estimat că aportul optim de calciu pentru a minimiza pierderea de masă osoasă este de aproximativ 1000 mg corelat cu un consum de maxim 2000 mg sodiu pe zi.[393] 766


Magneziul Deficienţa acestui micronutrient (pe care îl regăsim în legumele verzi, nuci, seminţe, peşte, cereale integrale) poate cauza hipocalcemie şi rezistenţă la vitamina D. Doza zilnică recomandată de magneziu este de 320mg/ zi la femeile peste 31 de ani. Rolul suplimentării magneziului în prevenirea sau tratamentul osteoporozei la femeile în postmenopauză este neconcludent existând numeroase controverse pe această temă. [394] Proteinele O alimentaţie corectă cu un conţinut adecvat de proteine este esenţială în formarea şi menţinerea masei şi rezistenţei osoase.[395] Deşi s-a demonstrat că excesul de proteine, în special cele de origine animală, produce hipercalciurie, (în cazul unei diete hiperproteice, creşterea aportului alimentar de proteine cu 1 gram induce o pierdere adiţională de 1 mg de calciu prin urină), numeroase evidenţe susţin rolul osteoprotectiv al proteinelor corelat binenţeles cu un aport adecvat de calciu. În plus, carenţa proteică este atât un factor de risc pentru producerea fracturilor, cât şi un predictor negativ al recuperării postfractură în special la persoanele în vârstă.[396] Cafeina Relaţia cafeinei cu osteoporoza a generat multe controverse. Deşi este unanim acceptat faptul că un consum ridicat de cafeină reduce semnificativ absorbţia calciului, nu există dovezi solide care să-i ateste efectul nociv dacă este consumată în cantitate moderată (mai puţin de 2 ceşti pe zi) şi mai ales dacă este asigurat un aport optim de calciu (în special la femeile aflate in postmenopauză).[380] Un studiu desfăşurat pe femeile aflate în postmenopauză a demonstrat că un consum mai mare de 2 ceşti de cafea zilnic s-a asociat cu o densitate osoasă scăzută în cazul persoanelor care nu consumau zilnic lapte.[397] Alcoolul Consumul moderat de alcool nu s-a demostrat a avea efecte nocive asupra oaselor, dimpotrivă, aportul de maxim 2 unităţi de alcool pe zi (1 unitate=360ml bere/ 120ml vin/ 30ml lichior) s-a asociat cu creşterea masei osoase la femeile în postmenopauză [398]. Abuzul de alcool însă, creşte semnificativ riscul de fracturi de natură osteoporotică precum şi riscul de căzătură [399].

767


• Fumatul Comparativ cu nefumătoarele, femeile care fumează au o masă osoasă mai redusă, pe care o pierd într-un ritm mult mai rapid şi ating menopauza cu doi ani mai devreme [400]. Rata fracturilor la femeile fumătoare în postmenopauză este mult mai mare decât la cele nefumătoare. Mecanismul prin care fumatul afectează în mod negativ osul nu este pe deplin cunoscut, dar se presupune ca alterează absorbţia calciului şi scade nivelul de 17-β estradiol.[388] • Greutatea corporală mică Reprezintă un factor de risc pentru apariţia osteoporozei, fiind asociată cu o masă osoasă deficitară, o pierdere osoasă accelerată şi un risc crescut de fractură la vârstă înaintată. Persoanele cu indicele de masă corporală mai mic de 20 kg/m² au un risc de două ori mai mare de a suferi o fractură de şold comparativ cu persoanele cu un IMC mai mare de 25 kg/m². Tulburările de comportament alimentar şi curele de slăbire agresive şi incorect conduse, afectează sănătatea şi rezistenţa oaselor prin deficitul de micro şi macronutrienţi. 13.12. DIETOTERAPIA ÎN HIV/SIDA 13.12.1. Introducere Peste 40 de milioane de oameni trăiesc cu HIV/SIDA în lume şi numărul lor este în creştere. Ţările din Africa Sub-Sahariană sunt cele mai puternic afectate, la epidemia de HIV/SIDA contribuind şi deficitele nutriţionale marcate din aceste ţări. OMS a luat atitudine cu privire la recomandările şi acţiunile care trebuie întreprinse pentru soluţionarea acestor probleme. [401] Există interacţiuni complexe între nutriţie şi HIV/SIDA. Malnutriţia şi HIV contribuie la prăbuşirea sistemului imunitar şi creşterea riscului de alte infecţii; de asemenea persoanele bolnave nu pot munci şi nu se pot întreţine. Malnutriţia este susceptibilă de a accelera progresia bolii, creşte morbiditatea şi reduce supravieţuirea datorită impactului pe imunitate. La persoanele cu HIV pierderea în greutate şi pierderile musculare sunt semnificative clinic. [402-405] Factorii ce contribuie la apariţia malnutriţiei la pacienţii cu HIV/ SIDA sunt: efectul direct al infecţiei HIV, alte infecţii oportuniste, reducerea aportului alimentar; disfagia, sindromul de malabsorbţie, cheltuielile energet768


ice crescute şi utilizarea anormală a principiilor nutritive prin malabsorbţie, cheltuiala de producere a citokinelor. Toate acestea contribuie la pierderea în greutate şi la schimbări în compoziţia corpului. Variaţia în rezultatele măsurătorilor de cheltuială energetică este probabil datorată diferenţelor de aport energetic, stare de nutriţie, activitate fizică, şi severitate a infecţiilor oportuniste, cum ar fi tuberculoza, pneuomcystis, infecţiile intestinale cu Cryptosporidium, candidoza esofagiană.[405-407] Mortalitatea a fost corelată cu pierderea de masa slabă mai degrabă decât pierderea în greutatea corporală totală. [408] Este bine stabilit faptul că o infecţie poate duce la deficienţe de micronutrienţi, deficienţe care pot creşte riscul de morbiditate pentru alte boli infecţioase.[409] Un micronutrient poate acţiona sinergic în doze moderate, sau antagonist în doze mari. De exemplu, zincul, deşi esenţial pentru sistemul imunitar [10], este imunosupresor în doze mari.[411] Suplimentarea cu vitamina A s-a dovedit a reduce mortalitatea de toate cauzele la copiii sub 5 ani. [412-414] Nu există însă dovezi clare că suplimentarea cu micronutrienţi este benefică pentru câştigul în greutate la adulţi şi câştigul ponderal şi în înălţime la copii. Studiul impactului intervenţiilor nutriţionale care sunt cunoscute pentru a reduce diareea şi a creşte absorbţia nutrienţilor în populaţiile nonHIV, cum ar fi zincul şi vitamina A, nu a condus la rezultate clare la populaţia infectată. [415-418] Albendazolul pare să îmbunătăţească mecanismele de absorbţie, dar rezultatele sunt neclare.[419] De asemenea, un studiu de 6 luni privind suplimentele cu arginina şi acizi graşi omega-3 nu a reuşit să demonstreze un beneficiu semnificativ în ceea ce priveşte compoziţia corpului, comparativ cu rezultatele observate la un grup de pacienţi de control care au primit doar consiliere privind dieta.[420] Unele date arată existenţa unui sindrom de malabsorbţie a fierului la persoanele infectate HIV.[421] 13.12.2. Nutriţia în HIV/SIDA [401,422-425] Scopul asistenţei nutriţionale la persoanele cu HIV/SIDA este de a îmbunătăţi starea de sănătate generală şi statusul nutriţional, de a preveni malnutriţia şi de a oferi suportul pentru recuperarea după infecţiile oportuniste. Evaluarea completă a statusului nutriţional este parte obligatorie a tratamentului persoanelor cu HIV/SIDA. Atunci când nu există posibili769


tatea cântăririi şi măsurării înălţimii pentru a determina IMC, se poate utiliza circumferinţa braţului. Planul nutriţional trebuie alcătuit de un dietetician. Dieta la copiii şi adulţi infectaţi cu HIV trebuie să fie individualizată, după examinarea clinică, biochimica şi evaluarea statusului nutriţional. Dieta trebuie să se suprapună de fapt peste un regim alimentar echilibrat, existând totuşi unele diferenţe: • Suplimentarea calorică uzuala cu 10% şi cu 20-30% în timpul convalescenţei după episoade infecţioase severe; • Procentele de proteine, lipide, glucide sunt identice cu cele recomandate persoanelor fără infecţie HIV. Se recomandă un aport de proteine de 12-15% din necesarul energetic total, sau 0.8g/kg greutate corporală la femei şi 0.85g/kg la bărbaţi; • Glucidele acoperă aproximativ 50% din necesarul energetic zilnic iar procentul de lipide este 30-35% din necesarul energetic total, cu modificări în funcţie de starea clinică (de exemplu, existenţa la un moment dat�� a sindromului�� diare�� ic�� , sau în cursul tratamentului antiretroviral care produce dislipidemie, este necesară scăderea aportului de lipide); • Hidratarea cu apă, minimum opt pahare zilnic, cu atenţionare privind siguranţa resurselor de apă în ţările subdezvoltate; • Se recomandă mese frecvente, în cantitate mică; • Mulţi experţi recomandă alimente fortificate cu micronutrienţi, fier, iod, vitamina A, calciu, în special atunci când accesul la alimente este limitat, fără să existe evidenţe clare în acest sens; • Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă suplimente de vitamina A la fiecare 4-6 luni pentru copii mici care trăiesc în ţările sărace şi o doză de 200.000 UI la femeie în prima lună postpartum. La gravide se recomandă un supliment energetic de 500 calorii zilnic, 400 mg acid folic zilnic şi 60 mg fier zilnic în primele şase luni de sarcină pentru a preveni anemia şi dublarea acestor doze când există anemie severăHb <7g%; • Se recomandă suplimentare cu calciu şi vitamina D, în special la femei şi copii, datorită incidentei semnificativ mai mari la aceştia a osteopeniei; • Exerciţiile fizice zilnice ajută la refacerea şi menţinerea tonusului muscular; 770


• •

Se recomandă evitarea alcoolului, tutunului, consumului de droguri; În ultimele decenii pe plan mondial se depun eforturi pentru securitatea alimentară a persoanelor cu HIV/SIDA.

La fel ca şi în cazul persoanelor sănătoase, alimentaţia trebuie să fie variată, să conţină fructe şi legume, arahide sau unt de arahide, alimente de origine animală, peşte, lapte şi derivate. Se recomandă mai multe mese mici pe zi, şi la nevoie pasarea alimentelor sau ingerarea alimentelor semilichide în caz de disfagie. În lume există Centre de Hrănire concepute pentru a trata malnutriţia severă prin introducerea treptată a unui regim alimentar special destinat să promoveze creşterea în greutate după ce persoana a fost tratată pentru alte probleme de sănătate. Acest program include două faze: • Faza 1- 24 ore, include îngrijirea medicală de bază şi hrănirea cu alimente cu densitate calorică, lipidică şi proteică scăzută (lapte praf) prin mese mici, frecvente; • Faza 2 presupune monitorizarea pacientului şi hrănirea prin mese mici, frecvente cu alimente cu densitate calorică/lipidica/proteică crescândă zilnic, până când greutatea individului devine normală (lapte praf, unt de arahide, terci de ovăz, biscuiţi cu proteine) • În cazul prezenţei diareei, deshidratării, se utilizează SRO (soluţii de rehidratare orală) cu glucoză, electroliţi şi antibiotice când se suspectează prezenţa infecţiei. În cazul în care alte abordări nu reuşesc să stimuleze apetitul, medicii pot recomanda un supliment alimentar lichid, un stimulent al apetitului. Alte posibilităţi includ anabolizantele, deşi acestea pot fi costisitoare şi au efecte adverse grave. Unele produse alimentare, plante şi suplimente precum sunătoarea, cartofii, usturoiul, vitamina C şi sucul de grapefruit pot interacţiona cu medicamente antiretrovirale, cu riscul de eşec al tratamentului sau apariţia efectelor secundare. Este important pentru persoanele infectate cu HIV să consulte medicul cu privire la orice suplimente alimentare pe care ar dori să le consume. Tratamentul medicamentos produce reacţii adverse semnificative gastro-intestinale (greaţă, vărsături, diaree), dar studiile au raportat sindroame de malabsorbţie chiar în absenţa diareei. Malabsorbţia lipidelor poate fi 771


îmbunătăţită prin utilizarea de enzime pancreatice [426,427] sau probiotice. [428] Complicaţiile metabolice pe termen lung a terapiei ART includ lipodistrofia, dislipidemia, insulinorezistenţa, scăderea toleranţei la glucoză (crescând riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare şi diabetului zaharat) lacticacidemia şi toxicitatea mitocondrială, alterarea metabolismul mineral osos. Tratamentul cronic ridică, de asemenea, probleme de calitate a vieţii. 13.12.3. Gravidele cu HIV/SIDA Deşi unele studii au indicat că un procent ridicat de gravide infectate cu HIV au albumina plasmatică scăzută sau deficit de fier, acid folic şi vitamina A, nu este clar dacă aceste constatări au fost rezultatul malnutriţiei sau consecinţa infectării cu HIV. S-a observat că gravidele HIV pozitive cresc în greutate mai puţin în fiecare trimestru faţă de femeile HIV-negative şi un studiu de cohortă a arătat că există diferenţe ale statusului nutriţional la gravidele infectate.[429] Studiile efectuate până în prezent sunt neconcludente în ceea ce pri�� veşte suplimentarea cu vitamina A şi β-caroten. Într-o serie de studii, datele au indicat că o doză zilnică crescută de multivitamine are efecte favorabile privind evoluţia sarcinii, reduce progresia HIV şi transmiterea bolii de la mamă la copil. Riscul transmiterii de la mamă la copil este de 15-25% la copiii nealăptaţi la sân şi de 20-45% de la mama care alăptează.[430] Într-o meta-analiză s-a arătat că aproximativ 42% din cazurile de copii infectaţi sunt datorate alăptării. [431] Infecţia la sugarii alăptaţi este cumulativă şi creşte cu durata de alăptare. Infecţiile sânului sunt asociate cu riscul de transmitere HIV. Pentru a reduce riscul de transmitere HIV, mamelor HIV-pozitive li se recomandă să evite alăptarea şi să folosească hrana de înlocuire atunci când acest lucru este acceptabil, fezabil, accesibil, durabil şi sigur. În caz contrar, se recomandă alăptarea doar în primele 6 luni de viaţă şi trecerea cât mai rapidă la hrana de înlocuire pentru sugari. Strategia g�� lobală pentru hrănirea sugarilor şi copiilor mici, adoptată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii, afirmă că modelul optim pentru hrănirea copilului este alăptarea exclusivă în primele 6 luni.[432] O meta-analiză privind riscurile de transmitere a infecţiei HIV în cursul alăptării a arătat că probabilitatea de transmitere a infecţiei post-natale 772


după patru de săptămâni de viaţă a sugarului depinde şi de prezenţa markerilor de boală CD4 şi de numărul leucocitelor la mamă. [433] La nivel mondial se depun eforturi în găsirea soluţiilor de hrănire a copilului cu vârsta mai mare de şase luni şi pentru adulţi. Băncile de lapte matern controlat reprezintă o soluţie utilă pentru hrănirea copiilor născuţi din mame infectate HIV. [434] Femeile trebuie să primească consiliere privind modul igienic de preparare a alimentelor şi riscurile/beneficiile diverselor opţiuni de alimentare pentru sugari şi orientările specifice în selectarea opţiunii cel mai potrivite situaţiei lor, dar alegerea mamei trebuie să fie întotdeauna respectată şi sprijinită. Există programe privind aprovizionarea cu hrană a persoanelor infectate, în special pentru ţările slab dezvoltate. [422,425] 13.12.3. Anomaliile de creştere la copii infectaţi cu HIV Creşterea încetinită, inclusiv întârzierea creşterii intrauterine, este comună la copiii născuţi din mame HIV-pozitivi, fiind afectată în special creşterea în înălţime, care are un efect negativ semnificativ asupra ratei de supravieţuire, independent de gradul de deficit imun la copii infectaţi cu HIV. Copiii născuţi din mame HIV-pozitive au greutatea medie şi lungimea la naştere semnificativ mai mici decât copiii din mame HIV-negative, indiferent dacă transmiterea HIV s-a produs sau nu. Factorii responsabili de deficitul de creştere sunt malnutriţia şi diareea. S-a demonstrat că suplimentarea energetică reuşeşte să diminue deficitul de creştere în greutate, însă nu şi pe cel de creştere în înălţime. Tulburările de creştere sunt detectabile cu mult înainte de debutul infecţiilor sau alte manifestări de progresie a bolii HIV. [4�� 35-439] Glutationul, principalul antioxidant intracelular, a fost redus la copii cu infecţie HIV, şi foarte redus la copii cu deficit de creştere.[440] Copii născuţi din mame cu deficit de vitamina A au avut greutatea medie la naştere şi la vârsta de 12 luni mai mică decât copiii născuţi din mame fără acest deficit. Cercetările au raportat îmbunătăţiri semnificative pentru creşterea în lungime la copii HIV-pozitivi cu vârsta sub 18 luni la care s-au administrat 200 000 UI de vitamina A după ce au fost internaţi în spital cu pneumonie. Un mecanism potenţial pentru efectul favorabil al vitaminei A este prevenirea bolilor diareice şi respiratorii. [441-443] Alimentaţia copiilor după vârsta de 6 luni necesită atenţie din partea 773


mamei cu privire la modul de preparare în condiţii igienice. S-a constatat că nivelul de educaţie, sănătatea, starea emoţională şi psiholologică a mamei sunt predictori de creştere la copii infectaţi cu HIV. [443] 13.13. DIETOTERAPIA ÎN STĂRILE CRITICE 13.13.1. Introducere Stările critice, determinate de multiple şi diverse agresiuni asupra organismului (agresiuni traumatice, sepsis, arsuri, intervenţii chirurgicale), au ca şi consecinţă stresul metabolic acut, ce induce o cascadă de reacţii metabolice, hormonale şi la nivel nervos central. Răspunsul organismului depinde atât de magnitudinea şi durata factorului agresant cât şi de vârsta pacientului, comorbidităţiile asociate şi starea anterioară de sănătate. [444] În cadrul acestor reacţii de răspuns sunt implicate majoritatea proceselor metabolice rezultând astfel un catabolism accentuat care va conduce la negativarea balaţei azotate şi epuizare musculară. Se descriu două faze principale: faza de declin şi faza de adaptare. Faza de declin începe imediat după producerea agresiunii, durează în mod obişnuit între 12 şi 24 de ore şi se caracterizează prin hipoxie tisulară, hipovolemie, scăderea debitului cardiac, scăderea consumului de oxigen, hipotermie. În acestă fază, ca rezultat al eliberării crescute de catecolamine, cortizol, vasopresină, se înregistrează o eliberare crescută de glucoză prin accelerarea glicogenolizei hepatice şi intensificarea gluconeogenezei. Datorită hipersecreţiei de glucagon este inhibată şi producţa de insulină, astfel încât, ca o consecinţă a acestor reacţii în lanţ, apare hiperglicemia, frecvent depistată la persoanele care au suferit diverse agresiuni.[445] Faza a doua în cadrul răspunsului metabolic la stresul acut este faza de adaptare şi cuprinde două etape. Prima se caracterizează prin creşterea consumului de oxigen, a temperaturii corporale, a debitului cardiac şi a catabolismului proteic. Se înregistrează de asemenea o hiperproducţie de insulină, glucagon, catecolamine, acizi graşi liberi. Se observă o accelerare a ratei metabolice şi o creştere a excreţiei de azot, expresia distrucţiei masei musculare.[446] Această perioadă de hipercatabolism şi hipermetabolism durează în medie 5-7 zile. Urmează apoi faza anabolică care are ca şi caracteristici diminuarea graduală a răspunsului hormonal, reducerea ratei metabolice, restaurare proteică şi normalizarea necesarului energetic. Are o durată variabilă, uneori chiar de câteva luni. [447] 774


13.13.2. Răspunsul hormonal şi imun Numeroşi mediatori neuroendocrini şi inflamatori sunt eliberaşi în timpul răspunsului iniţial la stres, fie de către ţesuturile agresate, fie prin mecanismele imunologice de apărare. Factorul de necroză tumoral (TNF) produce tahicardie, febră, creşterea consumului de oxigen. Interleukina-1β stimulează eliberarea de hormon adrenocorticotrop şi accelerează proteoliza prin efectul său asupra insulinei şi glicogenului. Interleukina-6 are un rol major în producţia de prostaglandine, proliferare β celulară, sinteza de imunglobuline şi răspunsul proteic de fază acută. Alte proteine de fază acută care îndeplinesc diverse funcţii în timpul stresului acut metabolic sunt: α1 –antitripsina, fibrinogenul, factorul Von Willebrand, etc [448]. În cadrul răspunsului hormonal la stres se produce eliberare crescută de ACTH care va stimula sinteza de cortizol, acesta din urmă fiind responsabil de mobilizarea aminoacizilor din muşchiul scheletic, intensificarea gluconeogenezei, a glicogenolizei şi a producţiei de proteine de fază acută. În scopul conservării apei şi a sărurilor necesare pentru menţinerea volumului circulant, se eliberează aldosteron şi hormon antidiuretic [449]. Sindromul insuficienţei multiple de organ se referă la disfuncţia progresivă şi potenţial reversibilă a două sau mai multe organe, de cauze multiple, fiind frecvent rezultatul unui răspuns inflamator extins care complică evoluţia pacienţilor cu arsuri, traumatisme, infecţii [450]. Patogeneza acestui sindrom este complexă şi insuficient elucidată, dar este incriminată eliberarea în exces de catecolamine şi citokine proinflamatorii care induc o stare hipercatabolică [446]. În acest context se impune asigurarea unui aport caloric şi proteic adecvat care să satisfacă necesităţile metabolice ridicate. Calea de administare a nutrienţilor este de asemenea importantă, numeroase evidenţe susţinând că alimentarea enterală precoce menţine funcţia de barieră mecanică şi funcţională a mucoasei intestinale şi promovează dezvoltarea normală a enterocitelor [451]. 13.13.3. Evaluarea nutriţională Nutriţia reprezintă un aspect deosebit de important, dar din păcate frecvent subestimat, în cadrul managementului îngrijirii pacientului critic. Obiectivul fundamental al suportului nutriţional la pacienţii aflaţi în stare critică este de a asigura necesarul energetic pentru buna desfăşurare a proceselor metabolice, de a suţtine hipercatabolismul asociat stesului acut şi de a limita 775


catabolismul proteic. Evaluarea nutriţională reprezintă o provocare în cazul pacienţilor critici, având în vedere imposibilitatea efectuării anamnezei şi a unei anchete alimentare în cele mai multe cazuri. Aprecierea stării de nutriţie se poate face folosind criterii clinice (greutate, indice de masă corporală, pliu adipos subcutanat, circumferinţa braţului) sau biologice (proteine totale, albumină, transferină, prealbumină). Metodele clasice de evaluare a statusului nutriţional însă îşi pierd specificitatea şi sensibilitatea la pacienţii supuşi unui stres metabolic acut datorită dezechilibrelor hidroelectrolitice, fluctuaţiei apei extracelulare sau a edemelor concomitente [452]. 13.13.4. Estimarea necesarului energetic Necesarul energetic variază foarte mult la nivel individual în funcţie de metabolismul bazal, stresul metabolic acut la care a fost supus pacientul, statusul nutriţional anterior. Pentru estimarea consumului energetic de repaus (CER) cel mai frecvent se foloseşte formula lui Harris-Benedict, la care se adaugă un factor de corecţie în funcţe de injuria suferită si activitatea fizică. Se presupune că prin aceasta formulă, cheltuielile energetice de repaus sunt supraevaluate cu aproximativ 5-15%. CER (femei)= 655+(9,5x G)+(1,8x Î)-(4,7x V) CER (bărbaţi)= 66+(13,7x G)+(5x Î)-(6,8 x V) (CER=consumul energetic de repaus, G=greutatea în kilograme, Î=înălţmea în centrimentri, V=vârsta în ani). Pentru pacienţii obezii se aplica o formulă pentru corecţia greutăţii, considerându-se că numai 25% din excesul ponderal participă la CER. Greutatea corectată = [(G actuală - G ideală ) x 25%] + G ideală Factorul de corecţie pentru activitatea fizică este de 1,2 pentru persoanele imobilizate la pat si 1,3 pentru cele deplasabile. [444] Factorul de corecţie pentru stres este de 1,2 pentru intervenţia minora, 1,3 pentru traumă, 1,6 pentru sepsis si 2,1 pentru arsuri termice severe [453]. Există însă reţineri privind utilizarea formulei lui Harris-Benedict în aprecierea consumului energetic, considerându-se că prin supraaprecierea nevoilor energetice (rezultat al folosirii factorului de stres şi al greutăţii actuale), creşte semnificativ riscul de supraalimentare şi astfel mortalitatea pacienţilor critici. Asociaţia Germană pentru Medicină Nutriţională recomandă ca pacienţii puţin deplasabili să primească un total caloric egal cu 1-1,2 x CER, în timp ce pacienţii nedeplasabili să beneficieze de o creştere progresivă calorică 776


de până la 1,1-1,3 x CER pe o perioadă lungă de timp. Conform aceloraşi recomandări, pacienţii critici în stadiul acut al bolii ar trebui să primească un total caloric egal sau chiar mai mic decât consumul energetic total/24 ore (care la pacienţii critici aflaţi în unităţile de terapie intensivă este doar cu 0-7% mai mare decât CER), care ulterior să se crească gradat de 1,2-1,5 ori (în caz de malnutriţie) [454]. O metodă mai simplă de estimare a necesarului caloric la pacienţii supuţi unui stres metabolic acut este cea propusă de ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) care recomandă 20-25 kcal/ kg corp/zi în faza iniţială de declin, şi până la 25-30 kcal/kg corp/zi în faza anabolică de recuperare. [455] O categorie aparte o reprezintă pacienţii cu arsuri severe care au un necesar energetic crescut, care poate fi cel mai fidel apreciat prin formula Curreri: Necesar caloric/ 24 h (kcal)= 25x greutatea actuala (kg) + 40 x % suprafaţa arsă Standardul de aur pentru estimarea necesarul caloric la pacienţii critici este considerat calorimetria indirectă, care se bazează pe consumul de oxigen într-un interval de timp, cunoscând puterea calorică (echivalentul caloric) a oxigenului şi volumul de oxigen consumat. Are însă dezavantajul de a fi costisitoare, presupunând în acelaşi timp prezenţa unui personal calificat şi experimentat pentru interpretarea rezultatelor [452]. 13.13.5. Estimarea necesarului nutritiv Carbohidraţii ar trebui să asigure 60-70% din totalul caloric, considerând o rată de oxidare a glucozei de 5-7 mg/kg/min sau 7g/kg/zi [456]. Recomandările tradiţionale erau de a menţine o valoare a glicemiei în jur de 200 mg/dl în perioada critică, dar evidenţe recente au demonstrat reducerea semnificativă a mortalităţii la pacienţii la care s-a obţinut menţinerea glicemiilor între 80-120mg/dl, prin administrare de insulină [457]. Lipidele sunt importante pentru acoperirea nevoilor energetice furnizând în acelaşi timp acizi graşi esenţiali. Ar trebui să reprezinte 15-40% din totalul caloric cu o rată de administrare de până la 1,5 g/kg corp /zi, sau chiar de 1g/kg corp/zi. Emulsiile pe bază de ulei de măsline sau ulei de peşte au efect pozitiv şi sunt bine tolerate. Excesul lipidic trebuie evitat în cazul stresului acut, existând dovezi că acesta poate cauza imunosupresie.[456] 777


Datorită stării hipercatabolice şi epuizării rezervelor hepatice de glicogen, proteinele sunt degradate pentru a se asigura materia primă necesară gluconeogenezei hepatice. Necesarul proteic este estimat la 1,5 - 2 g/kg corp/ zi în funcţie de gravitatea bolii. O metodă frecvent folosită pentru aprecierea necesarului proteic este raportul caloriilor nonproteice pe gram de azot, care la pacienţii în stare critică trebuie să fie sub 100:1. Bilanţul azotat este un alt instrument util în estimarea necesarului proteic.[453] Bilanţ azotat = Azot administrat - azot eliminat [Azot administrat = Proteine administrate (g/24h)/6,25 Azot eliminat = Azot urinar + 4 (azot pierdut prin piele şi tract gastrointestinal)] La persoanele cu leziuni abdominale se consideră o pierdere de 1,9 g de azot/litru de fluid abdominal. Bilanţul azotat al persoanelor sănătoase este 0. O balanţă negativă la pacienţii critici semnifică degradarea proteinelor musculare în vederea asigurării precursorilor gluconeogenezei, în timp ce o balanţă azotată pozitivă este expresia formării de noi proteine şi a prezervării celor existente,[453] O menţiune specială merită aminoacizii cu catenă ramificată (branched chain aminoacids) care ameliorează sinteza proteica hepatică, reduc retenţia azotată şi degradarea proteică, cu atingerea mai rapidă a unei balanţe azotate pozitive.[444] Nu există indicaţii standard privind aportul de micronutrienţi, recomandându-se asigurarea necesarului zilnic de vitamine şi minerale. O atenţie specială se acordă vitaminelor C, A şi zinculu.[444] Necesarul hidric se consideră a fi de 30-40 ml/kg/zi sau 1 ml apă/calorie consumată, dar se impune suplimentarea acestor cantităţi în cazul pierderilor excesive de fluide (diureză crescută, pierderi gastrointestinale, etc) [458]. 13.13.6. Calea de administrare Modalităţile de asigurare a nutriţiei la pacienţii critici sunt: 1. Alimentaţie enterală 2. Alimentaţie parenterală 3. Alimentaţie mixtă parenterală + enterală Calea enterală este forma preferată de suport nutriţional la pacienţii aflaţi în stare critică şi care nu-şi pot asigura necesarul energetic şi nutritiv pe cale orală, sau când aceasta este inabordabilă. Nutriţia enterală se recomandă tuturor pacienţilor care se consideră că nu-şi vor relua alimentaţia per 778


os în următoarele trei zile de la producerea factorului agresant şi ar trebui instituită în primele 24-48 de ore de la internarea pacientului. Alimentaţia enterală folosind calea de acces la nivelul intestinului subţire reprezintă o alternativă în situaţiile cu risc crescut de aspiraţie sau în cazul intoleranţei sau contraindicaţiei la nutriţia gastrică (volum gastric rezidual important, distensie abdominală, diaree).[459] Absenţa tranzitului intestinal sau a zgomotelor intestinale nu contraindică iniţierea alimentaţiei enterale. În schimb, aceasta trebuie temporizată la pacienţii compromiţi hemodinamic până la stabilizarea acestora. Administrarea agenţilor care stimulează motilitatea gastrică şi intestinală (metoclopramid, eritromicină) poate fi considerată în caz de intoleranţă la nutriţia enterală. Pentru a obţine beneficii clinice în prima săptămână de spitalizare, trebuie asigurat prin acces enteral peste 50-65% din necesarul energetic estimat fie prin formule de calcul fie prin calorimetrie indirectă. Daca nu se reuşeste atingerea acestor obiective după 7-10 zile, se va considera asocierea nutriţiei parenterale, conform recomandărilor ASPEN. Ghidurile ESPEN însa susţin suplimentarea nutriţiei şi pe cale parenterală după primele două zile de acces enteral, dacă numai prin această cale nu se ating nevoile energetice si calorice [460]. În prezent este disponibilă o largă varietate de soluţii enterale care conţin macro/micronutrienţi şi electroliţi în diferite concentraţii. O categorie aparte o reprezintă formulele enterale imuno-modulatoare care, spre deosebire de cele standard, sunt produse pentru nutriţie enterală suplimentate cu anumiţi agenţi cum ar fi arginină, glutamină, acid nucleic, antioxidanţi, acizi omega-3, şi sunt indicate pacienţilor critici care au suferit anumite injurii (arsuri, traumatisme, pacienţilor ventilaţi mecanici) existând evidenţe privind rolul acestora în promovarea anabolismului. Se recomandă folosirea lor cu prudenţă în cazul pacienţilor aflaţi în sepsis. Suplimentarea cu glutamină se recomandă pacienţilor critici, studiile demonstrând că reduce riscul de infecţii, diminuează catabolismul proteic şi îmbuătăţeşte balanţa azotată, reduce numarul de zile de ventilaţie mecanica şi de spitalizare [461-462]. Calea parenterală se indică: - după 7 zile de spitalizare, pentru pacientul cu un status nutriţional bun anterior spitalizării, dacă nutriţia enterală nu este fezabilă sau nu reuşeşte să asigure obiectivele caloric-energetice. - imediat după internare pentru pacientul malnutrit şi la care abordul enteral nu este fezabil, 779


- pentru pacientul malnutrit care va fi supus unei intervenţii chirurgicale majore, iar nutriţia enterală nu este fezabilă în perioada perioperatorie. Referitor la calea de acces, accesul central permite administrarea soluţiilor de nutriţie parenterală indiferent de osmolaritate (chiar si cele hiperosmolare), având ca şi indicaţie afecţiunile care necesită suport parenteral timp îndelungat (>7 zile). Se recomandă administrarea formulelor complete de nutriţie parenterală, de tipul componentelor ”trei in unu” (aminoacizii, glucoză, emulsii lipidice) la care se adaugă dozele recomandate de vitamine şi minerale. Sistarea alimentaţiei parenterale şi conversia la cea enterală trebuie facută progresiv dar imediat ce este posibil. Sistarea completă a nutriţiei parenterale se poate realiza când se asigură peste 60% din nevoile energetice pe cale enterală. Dintre avantajele nutriţiei enterale amintim promovarea integrităţii mucoasei intestinale şi prevenirea translocării bacteriene, reducerea riscului de infecţii şi duratei spitalizării. [460] Suportul nutriţional al pacienţilor în stare critică reprezintă un domeniu provocator aflat într-un continuu progres. Un bun management al îngrijirii nutriţionale este esenţial pentru prognosticul pacienţilor supuşi unui stres metabolic acut, de precocitatea şi acurateţea aplicării acestuia depinzând supravieţuirea pacienţilor în stare critică. 13.14. GASTROTEHNIE PENTRU O ALIMENTAŢIE SĂNĂTOASĂ [1,2] Savoarea alimentelor reprezintă motivaţia majoră pentru care acestea sunt selectate şi consumate. Savoarea este determinată de o combinaţie de stimuli ce declanşează concomitent mai multe senzaţii plăcute, cum sunt: gustul, mirosul, consistenţa, aroma, etc. Adulţii au în general peste 10.000 de receptori pentru diversele tipuri de gust (amar, dulce, sărat, acru, umami), dispuşi în diverse zone ale cavităţii bucale; se ştie de exemplu că gustul amar este resimţit mai ales la rădăcina limbii. Cu cât anumite alimente sunt consumate mai frecvent, datorită proprietăţilor lor de a genera senzaţii plăcute, cu atât impactul nutriţional al acestora, asupra sănătăţii, este mai mare. Este şi motivul pentru care există un interes deosebit de a conferi nutriţiei optime un maxim de savoare. Acest deziderat poate fi realizat prin alegerea celor mai potrivite metode de gastrotehnie, concomitent cu selectarea alimentelor cu risc minim pentru sănătate. În general, pentru a obţine savoarea maximă a 780


alimentelor, se recomandă: - consumul alimentelor şi preparatelor proaspete, - combinarea la aceeaşi masă a alimentelor cu gusturi diferite şi realizarea unei diversităţi alimentare, - prepararea alimentelor în moduri ce permit păstrarea sau augmentarea gustului, - servirea meselor într-un mod şi timp ce permit savurarea alimentelor (temperatură optimă, ambient, etc) - gătirea excesivă a alimentelor prin temperaturi înalte, mai ales a legumelor şi fructelor, distruge o mare parte din vitamine (vitamine din grupul B, vitamina C, folatul) şi de asemenea unele minerale. Păstrarea la lumină a alimentelor de asemenea distruge unele vitamine (vitamina B12 sau vitamina A). În continuare vor fi prezentate câteva din metodele de gastrotehnie ce permit menţinerea concomitentă a proprietăţilor organoleptice şi a calităţilor nutriţionale ale alimentelor, ceea ce asigură optimizarea nutriţiei. 13.14.1. Metode de prezervare a vitaminelor şi mineralelor din alimente - consumul fructelor şi legumelor proaspete, - evitarea spălării intensive şi prelungite a fructelor şi vegetalelor, - păstrarea şi consumul, unde este posibil, a cojii fructelor şi legumelor (majoritatea vitaminelor şi mineralelor se găsesc în coajă sau imediat sub coajă), - gătirea legumelor în cantităţi mici de apă sau mai degrabă la aburi, - pregătirea şi gătirea vegetalelor şi fructelor tăiate în bucăţi mari, - aplicarea de procedee rapide şi minime de gătire; cu cât timpul de gătire este mai mic, cu atât se păstrează mai multe elemente nutritive şi gustul, - gătirea la microunde poate reduce timpul de încălzire, nu necesită adaos de grăsime, păstrează şi gustul, - utilizarea vaselor acoperite care grăbesc procesul de fierbere şi gătire, - încălzirea rapidă a preparatelor din conservă, care nu mai necesită gătire, - utilizarea apei în care au fiert legumele, - adăugarea de oţet sau lămâie în apa de fiert varză sau alte legume, pentru menţinerea culorii şi componentelor nutritive; adăugarea de sare poate distruge unele vitamine, 781


- păstrarea laptelui la frigider în recipiente opace (riboflavina se distruge la lumină) - evitarea spălării cerealelor înainte şi după gătire (ex. orezul, pastele). 13.14.2. Metode de reducere a consumului de grăsimi - consum de alimente cu conţinut redus de grăsimi (carne slabă, peşte, brânzeturi şi lactate degresate, iaurt în loc de smântână, etc) - consumul unor cantităţi mici şi cât mai rar a preparatelor de carne procesată, care de obicei conţin multă grăsime, - îndepărtarea zonelor vizibile de grăsime, - îndepărtarea pieliţelor de la carnea de pasăre, - utilizarea de metode de gătit care nu necesită adaos de grăsimi: fierbere, gătire la aburi, înăbuşire, preparare la grătar, gătire la microunde, - reducerea utilizării de ingrediente cu conţinut de grăsimi, - înlocuirea cu produse cu conţinut redus sau fără grăsimi, - utilizarea de vase de gătit care necesită cantităţi mici de ulei pentru gătit (2 linguri de ulei adaugă 240 kcalorii şi 28 g grăsime); utilizarea unei cantităţi mici de ulei vegetal, acoperirea tăvii cu o hârtie de gătit, stropirea alimentelor cu o cantitate mică de ulei sub formă de spray, ceea ce reduce mult aportul de grăsimi (10 kcalorii şi 1 g grăsime), - în cazul alimentelor prăjite, scurgerea uleiului pe o bucată de hârtie absorbantă, - îndepărtarea stratului de ulei care se formează la suprafaţa supelor sau sosurilor (cu fiecare lingură se pot reduce astfel 120 kcalorii şi 13 g grăsime), - utilizarea albuşului de ou în loc de oul întreg, - la gătirea soteurilor şi garniturilor de legume, untul se adaugă în momentul consumului, nu în timpul gătirii, - evitarea sosurilor comerciale pentru salată, prepararea lor din puţin ulei şi mai mult oţet balsamic, - evitarea maionezei şi sosurilor în favoarea condimentării cu plante aromatice, usturoi, lămâie, etc. 13.14.3. Metode de reducere a aportului de sodiu - utilizarea de alimente cu conţinut redus sau fără sodiu, - gustarea mâncării înainte de a adăuga sare – poate nu mai este nevoie!, 782


- îndepărtarea solniţei din bucătărie (1�� ⁄�� 8 dintr-o linguriţă de sare aduce peste 200 mg sodiu), - înlocuirea sării cu alte condimente, - adăugare de sare chiar înainte de consumul alimentelor şi nu în timpul gătirii (gustul este mai exprimat şi astfel se pot utiliza cantităţi mai mici), - în locul adăugării sării de bucătărie se pot utiliza preparate care conţin mai puţină sare şi cantităţi mici de grăsime ce menţine gustul de sărat (măsline, nuci, seminţe, parmezan), - înlăturarea lichidului din conserve. 13.14.4. Metode de creştere a aportului de fibre - consumul de fructe şi legume cu coajă (cartoful copt cu coajă are o cantitate dublă de fibre decât cartoful curăţat de coajă, 5 vs 2,5 g) - adăugarea de legume, vegetale, boabe şi fructe (proaspete sau confiate) la mese sau la prepararea diferitelor feluri de mâncare (paste, risotto, salate, supe, deserturi, etc), - consumul de produse de panificaţie şi paste din făină integrală, - consum de orez brun, - consum de produse special preparate cu fibre (iaurt cu fibre). 13.14.5. Metode de creştere a aportului de calciu - consum zilnic de preparate lactate (2-3 porţii) sau brânzeturi cu conţinut scăzut de grăsimi, care asigură cea mai mare parte a necesarului zilnic de calciu, - adăugarea la diverse preparate a produselor lactate degresate (cartofi sau legume piure, supe, brânzeturi la salate, etc), - utilizarea cremelor tartinabile din brânză de vaci degresată în loc de unt sau margarină, - utilizarea iaurtului în loc de maioneză, - consum de alimente fortifiate cu calciu, - consum de legume şi vegetale verzi, bogate în calciu (brocoli, salată verde, ardei, etc), - consum de conserve de ton, somon sau sardine, cu oase.

783


13.14.6. Metode de reducere a consumului de zahăr - consum redus de zahăr şi de alimente care conţin zahăr, - utilizarea de aromatizante de genul: vanilie, scorţişoară, mentă, - adăugare de fructe la diverse preparate, - consum de fructe ca şi desert, - în unele situaţii utilizarea de îndulcitori. Referinţe: 1. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003; 42: 878–884 2. Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM, Obarzanek E, Svetkey LP, Appel LJ, for the DASH Collaborative Research Group. A further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium Trial. Am J Cardiol. 2004; 94: 222–2273 3. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, Appel LJ, Bray GA, Simons-Morton DG, Conlin PR, Svetkey LP, Erlinger TP, Moore TJ, Karanja N, for the DASH-Sodium Trial Collaborative Research Group. Effects of diet and sodium intake on blood pressure: subgroup analysis of the DASH-sodium trial. Ann Intern Med. 2001; 135: 1019–1028. 4. He FJ, Markandu ND, MacGregor GA. Importance of the renin system for determining blood pressure fall with acute salt restriction in hypertensive and normotensive whites. Hypertension. 2001; 38: 321–325. 5. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Water, Potassium, Sodium Chloride, and Sulfate. 1st ed. Washington, DC: National Academy Press; 2004. 6. Lawrence J. Appel, Michael W. Brands, Stephen R. Daniels, Njeri Karanja, Patricia J. Elmer, Franck M. Sacks; Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2006; 47: 296 7. Your Guide to Lowering Your Blood Pressure with DASH: from NHLBI. NIH Publication No: 06-4082, 2006. 8. Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancati FL, Appel LJ, Follmann D, Klag MJ. Effects of oral potassium on blood pressure: meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA. 1997; 277: 1624–1632. 9. Compendium of ESC Guidelines, [email protected]. 10. Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hyperten-

784


sion. 2001; 38: 1112–1117. 11. Okubo Y, Miyamoto T, Suwazono Y, Kobayashi E, Nogawa K. Alcohol consumption and blood pressure in Japanese men. Alcohol. 2001; 23: 149–156. 12. Geleijnse JM, Giltay EJ, Grobbee DE, Donders AR, Kok FJ. Blood pressure response to fish oil supplementation: metaregression analysis of randomized trials. J Hypertens. 2002; 20: 1493–1499. 13. Griffith LE, Guyatt GH, Cook RJ, Bucher HC, Cook DJ. The influence of dietary and nondietary calcium supplementation on blood pressure: an updated metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Hypertens. 1999; 12: 84–92. 14. Jee SH, Miller ER 3rd, Guallar E, Singh VK, Appel LJ, Klag MJ. The effect of magnesium supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Hypertens. 2002; 15: 691–696 15. Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, Obarzanek E, Swain JF, Miller ER 3rd, Conlin PR, Erlinger TP, Rosner BA, Laranjo NM, Charleston J, McCarron P, Bishop LM, for the OmniHeart Collaborative Research Group. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart randomized trial. JAMA. 2005; 294: 2455–2464 16. Stamler J, Liu K, Ruth KJ, Pryer J, Greenland P. Eight-year blood pressure change in middle-aged men: relationship to multiple nutrients. Hypertension. 2002; 39: 1000–1006. 17. Stamler J, Caggiula A, Grandits GA, Kjelsberg M, Cutler JA. Relationship to blood pressure of combinations of dietary macronutrients: findings of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Circulation. 1996; 94: 2417–2423. 18. Kim MK, Sasaki S, Sasazuki S, Okubo S, Hayashi M, Tsugane S. Lack of long-term effect of vitamin C supplementation on blood pressure. Hypertension. 2002; 40: 797–803 19. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction – Executive Summary. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2004; 110: 588-636. 20. Fraker TD., Fihn SD., Balady GJ., et all. 2007 chronic angina focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to Develop the Focused Update of the 2002 Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. Circulation 2007; 116: 2762-2772. 21. Balady GJ., Williams MA., Fihn S., et all. Core components of cardiac rehabilitation/ secondary prevention programs: 2007 Update. A Scientific Statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee,

785


22.

the Council on Clinical Cardiology; the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007; 115: 2675-2682 Gidding SS., Lichtenstein AH., Faith MS., et all. Implementing AHA pedriatic and adult nutrition Guidelines. A Scientific Statement from the AHA Nutrition Committee. Circulation. 2009; 119: 1161-1175. Lichtenstein AH., Appel LJ., Faith MS., et all. Diet and lifestyle recommendations revision 2006. A Scientific Statement from the AHA Nutrition Committee. Circulation. 2006; 114: 82-96. Johnson RK., Appel LJ., Lichtenstein AH., et all. Dietary sugars intake and cardiovascular health. A Scientific Statement from the AHA. Circulation. 2009; 120: 1011-1020 Jessup M., Abraham WT., Casey DE., et all. 2009 Focused Update: ASSF/AHA Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practical Guidelines: Developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009; 119; 1977-2016. Riegel B., Moser DK., Anker SD., et all. State of the science: Promoting self-care in persons with heart failure: A scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2009; 120; 1141-1163. Gassull M.C., E, The gastrointestinal tract. 1st ed. Clinical Nutrition, ed. M.M. Gibney, E; Ljungqvist, O; Dowsett, J. 2005: Blackwell Science. 479. Compher C.L., GR, Gastrointestinal Disease. 3rd ed. Medical Nutrition & Disease, ed. L.M. Hark, G. 2003: Blackwell Science. 391. Kato I., et al., A prospective study of gastric and duodenal ulcer and its relation to smoking, alcohol, and diet. Am J Epidemiol, 1992. 135(5): p. 521-30. Katz D.F., RSC, Diet, Dyspepsia, and Peptic Ulcer Disease. 2nd ed. Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. D.F. Katz, RSC. 2008: Lippincott Williams & Wilkins. Stenson W., The Esophagus and Stomach. 10th ed. Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.R. Shike, CA; Caballero,B; Cousins, RJ. 2006: Lippincott Williams & Wilkins. Aldoori W.H., et al., Prospective study of diet and the risk of duodenal ulcer in men. Am J Epidemiol, 1997. 145(1): p. 42-50. Barndregt K.S., P, Nutritional Support. 1st ed. Clinical Nutrition, ed. M.M. Gibney, E; Ljungqvist, O; Dowsett, J. 2005: Blackwell Science. 479. Tack J., et al., Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 2006. 130(5): p. 1466-79. Feinle-Bisset, C. and M. Horowitz, Dietary factors in functional dyspepsia. Neurogas-

23.

24. 25.

26.

27. 28. 29. 30.

31. 32. 33. 34. 35.

786


troenterol Motil, 2006. 18(8): p. 608-18. 36. Saito Y.A., et al., Diet and functional gastrointestinal disorders: a population-based casecontrol study. Am J Gastroenterol, 2005. 100(12): p. 2743-8. 37. Kenneth A.G., SS, Nutrition in the Care of the Patient with Surgery, Trauma, and Sepsis. 10th ed. Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.R. Shike, CA; Caballero,B; Cousins, RJ. 2006: Lippincott Williams & Wilkins. 38. Wadden T.B., KJ; Krauthamer Ewing, S, Obesity: Management. 10th ed. Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.R. Shike, CA; Caballero,B; Cousins, RJ. 2006: Lippincott Williams & Wilkins. 39. Katz D.F., RSC, Diet and Cancer. 2nd ed. Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. D.F. Katz, RSC. 2008: Lippincott Williams & Wilkins. 40. Fontham E., Prevention of upper gastrointestinal tract cancers. Preventive nutrition. The comprehensive guide for health professionals., ed. A.D.R. Bendich. 1997: Humana Press. 41. Calle E.E., et al., Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med, 2003. 348(17): p. 1625-38. 42. Frankenfield D.C., E.R. Muth, and W.A. Rowe, The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: history and limitations. J Am Diet Assoc, 1998. 98(4): p. 439-45. 43. Mahan L.K., Sylvia Escott-Stump. Nutritional Care in Intestinal Disease În : Krause’s Food, Nutrition and Diet Therapy/ L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump(eds) ,W.B. Saunders Company,Philadelphia,1996,613-637 44. Beyer P.L. Nutrition in Inflamatory Bowel Disease and Short Bowel Syndrome. În Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston, Carol J. Boushey(eds) ,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,729-749 45. Hetzler S., Savaiano D.A., Jackson K.A., Suarez F.L. Nutrient Considerations in Lactose Intolerance În Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston, Carol J. Boushey(eds) ,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,755-765 46. Jennings J.S.R., Howdle P.D. New Developments in Celiac disease. Curr. Opin. Gastroenterol. 2003;19(2). 47. Connon J.J. Celiac disease. În: Modern Nutrition in Health and Disease. Maurice E, Shils, James A Olson , Moshe Shike, A. Catharine Ross(eds),Lippincott Williams& Wilkins,Baltimore ,1999,1163-1167 48. Pietzak M. Nutritional Consideration in the Management of Celiac Disease În Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston, Carol J. Boushey(eds) ,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,771-780 49. Mustalahti K., Lohiniemi S., Collin P., et al.: Gluten-free diet and quality of life in pati-

787


ents with screen-detected celiac disease. Eff. Clin. Pract. 2002;5 : 105-113. 50. Ivarsson A., Hernell O., Stenlund H., et al. Breast-feeding protects against celiac disease. Am. J. Clin. Nutr. 2002; 75 : 914-021 51. Barrera G., Bonfanti R., Viscardi M., et al. Occurence of celiac disease after onset of tzpe 1 diabetes: a 6 year prospective longitudinal study. Pediatrics 2002; 109: 833-838 52. Janatuinen E. K., Kemppainen T.A., Julkunen R.J., et al. No harm from five year ingestion of oats in celiac disease. Gut 2002; 50: 332-338 53. Munteanu M., Ionuţiu L. Nutriţia în afecţiunile tractului digestiv inferior. În Tratat de nutriţie. Gabriela Negrişanu (eds) Brumar, Timişoara 2005,499-517 54. Heird W. C., Cooper A. Nutritional Management of Infants and Children with Specific Diseases and/or Conditions.În Modern Nutrition in Health and Disease. Maurice E. Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross (eds) ,Lippincott Williams&Wlikins, Baltimore, 1999.1082-1084 55. Lomer M.C.E. , Parkers G.C., Sandeson J.D. Reveiw Article: Lactose Intolerance in Clinical Practice- Myths and Realities.Alimentary Pharmacology &Therapeutics, 2008; 27(2):93-103 56. Campbell A.K., Wand J.P., Mathews S.B. The molecular basis of lactose intolerance. Sci. Prog. 2005;88:157-202 57. Wand J.P., Matthews S.B. Campbell A.K. Measurement of breath hydrogen and methane ,together with lactase genotype, defines the current best practice for investigation of lactose sesitivity. Ann. Clin. Biochem. 2008; 45:50-58. 58. Suarez F.L., Savaiano D., Arbisi P., et al. Tolerance to daily ingestion of two cups of milk by individuals claiming lactose intolerance. Am. J. Clin. Nutr. 1997;65:1502-1506 59. Eadala P., Wand J.P., Matthews S.B. ,et al. Quantifying the „Hidden” Lactose in Drugs Used for the Treatment of Gastrointestinal Conditions. Alim. Pharmacol. & Ther. 2009; 29(6): 677-687 60. Yamamoto T., Nakahigashi M., Saniabadi A.R. Diet and Inflammatory Bowel Disease-Epidemiology and Treatment.Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2009; 30(2):99-112 61. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation. Gastroenterology 2004; 126: 1518-32 62. Garud S., Peppercorn M.A. Ulcerative Colitis: Current Treatment Strategies and Future Prospects. Ther. Adv. Gastroenterol. 2009;2 (2): 99-108 63. Griffith A.M. Inflammatory Bowel Disease. În Modern Nutrition Health and Disease, Maurice E Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross(eds),Lippincot, Williams& Wilkins,Baltimore ,1999, 1141-1149.

788


64. Targan S.R., Karp L.C.defects in mucosal immunity leading to ulcerative colitis. Immunol. Rev. 2005;206: 295-305. 65. Asakura H., Suzuki K., Kitahora T., et al. Is There a Link Between Food and Intestinal Microbes and the Occurence of Crohn’s Disease? J. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 23(12): 1594-1801. 66. Steffes C., Fromm D.: Is preoperative parenteral nutrition necessary for patients with predominantly ileal Crohn’s disease? Arch. Surg ,1992;127:1210. 67. Yamamoto T., Nakahigashi M., Umegae M., et al. Impact of elemental diet on mucosal inflamation in patients with active Crohn’s disease: cytokine production and endoscopic and histological findings.Inflamm. Bowel Dis. 2005; 11:580-588. 68. Hendricks K. et al.: Dietary intake of adolescents with Crohn’s disease. J. Am. Diet. Assoc. 1994; 94:441. 69. Riordan A.M. ,Hunter J.O., Cowan R.E.,et al. Treatment of active Crohn’s Disease by Exclusion Diet: East Anglian multicentre controlled trial. Lancet 1993; 342:1131-1134. 70. Dziechciarz P., Horvath A., Jones A., et al. Meta[analysis : enteral nutrition in actice Crohn’s disease in children. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007; 26:795-806. 71. Zachos M., Tondem M., Griffiths A.M., Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease .Cochrane Database Syst. Rev. 2007; CD 000542. 72. Furrie E., macfarlane S., kennedy A., et al. Synbiotic therapy (Bifidobacterium longum/ Synergie 1) initiates resolution of inflammation in patients wurh active ulcerative colitis: a randomised controlled pilot trial. Gut 2005; 54: 242-249. 73. Feagan B.G., Sandborn W.J. Mittman V. Et al. Omega -3 fatty acids for the maintenance of remission in Crohn disease in the EPIC Randomised Controlled Trial, JAMA , 2008;199: 1690-1697. 34.Zachos M., Tondem M., Griffiths A.M., Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease .Cochrane Database Syst. Rev. 2007; CD 000542. 74. Lindsay J.O., Whelan K., Stagg A.J., et al. Clinical, microbiological and immunological effects of fructo-oligozaharides in patients with Crohn’s diseaes .Gut 2005; 55: 348-355. 75. Den Hond E., Hiele M., Peeters M., Ghoos Y., et al. Effect of long term oral glutamine supplements on small intestinal permeability in patients with Crohn’s disease . JPEN J. Parenter. Nutr. 1999; 23: 7-11. 76. Turner D., Zlotkin S.H., Shah P.S., et al. Omega-3 fatty acids (fish oil) for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; CD006320. 77. Nieves R., Jackson R.T. Specific carbohydrate diet in treatment of inflammatory bowel disease. Tenn. Med. 2004; 97:407. 78. Akoberg A.K., Thomas A.G., enteral nutrition for maintenance of remission in Crohn’s

789


disease . Cochrane Database Syst Rew. 2007 :CD 005984. 79. Kloasen J., Zapata R., Mella J.G. et al. Enteral nutrition in severe ulcerative colitis. Digestive tolerance and nutritional efficiency. Rev. Med. Kilogram. 1998; 126: 899-904. 80. Lochs H., Dejong C., Hammarqvist F. ,et al. ESPEN giudelines on enteral nutrition . gastroenterol. Clin. Nutr. 2006; 25: 260-274. 81. Hananer S.B., Feagan B.G., Lichtenstein G.R., et al. Maintenance Infliximab for Crohn’s disease: The ACCENT randomised trial. Lancet 2002; 359: 1541-1549. 82. Zabana Y., Domènech E., Mañosa M., et al. Imfliximab Safety and long-term Applicability in Inflammatory Bowel disease : 9-year Experoence in Climical Practice. Aliment. Pharmacol& Ther. 2010; 3(5):553-560. 83. Hanai H., Kanauchi O., mitsuyama K., et al. Germinated barley food stuff prolongs remission in patientys with ulcerative colitis. Int. J. Mol. Mad. 2004;13:643-647. 84. Lewis J.D., Lichtenstein G.R., Deren J.J., et al. Rosiglitazone for active ulcerative colitis: a randomised placebo controlled trial. Gastroenterology 2008; 134: 688-695. 85. Goodhand J.R., Wahed M., Rampton D.S. Management of Stress in Inflammatory Bowel Disease: A Therapeutic Option? Expert Rev. Gatroenterol. Hepatol.2009;3(6):661-679. 86. Ouyang Q., Tandon R., Goh K.L., et al. Management Consensus of Inflammatory Bowel disease for Asia-Pacific Region. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 21 (120:1771-1782. 87. Kornbluth A, Sachar DB, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update). American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 1371-85. 88. Kulnigg S., Gasche C. Systematic review: managing anemia in Crohn’s disease . Aliment Pharmacol. Ther.2006;24:1507-1523. 89. Alpers D.H. Diet and irritable bowel syndrome. Curr. Opin. Gastroenterol. 2006;22:136-139. 90. Shepherd S.J., Parker F.J., Muir J.G., Gibson P.R. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome : randomized placebo controlled evidence.Clin. Gastroenterol. Hepatol.2008;6:765-771. 91. Shepperd S.J., Willet J., Fone D.et al.The value of the ”fructose malabsorbtion” (FM) diet and the fructose breath hydrogen rest in patients with irritable bowel syndrome (IBS). J. Gastroenterol. Hepatol.2003;18 (Suppl.):B126. 92. Gibson PR, Shepperd S.J. Evidence based Dietary Management of Functional Gastrointestinal Symptoms: The FODMAP Approach.J. Gastroenterol. Hepatol. 2010;25(2):252-258. 93. Barrett JS, Irving PM, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR. Comparison of the prevalence of fructose and lactose malabsorption across chronic intestinal disorders. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 30: 165–74.

790


94. Muir JG, Rose R, Rosella O et al. Measurement �� of short-chain carbohydrates (FODMAPs) in common Australian vegetables and fruit by high performance liquid chromatography (HPLC) with evaporative light-scattering detection (ELSD). J. Agric. Food Chem. 2009; 57: 554–65. 95. Maureen A. Murtaugh, Martha L. Slattery , and Bette J. Caan. Nutrition and Co lon Cancer În Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston, Carol J. Boushey(eds) ,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,683-694 96. Chao A, Thun MJ, Connell CJ, et al. Meat consumption and risk of colorectal cancer. JAMA. 2005;293:172-182. 97. Willet C.W. Diet, Nutrition, and the Prevention of Cancer .În Modern Nutrition in Health and Disease, Maurice Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross(eds),Lippincot Williams&Wilkins,Baltimore,1999,1243-1253. 98. Brown C.H., Baidas S.M:, Hajdenberg J.J., et al. Lifestyle Intervention in the prevention and Treatment of Cancer. Am. J. Lifestyle Med. 2009; 3(5):337-348. 99. Terry P, Giovannucci E, Michels KB, et al. Fruit, vegetables, dietary fiber, and risk of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst. 2001;93:525-533. 100. Norat T, Bingham S, Ferrari P, et al. Meat, fish, and colorectal cancer risk: the European Prospective Investigation into cancer and nutrition. J Natl Cancer Inst. 2005;97:906-916. 101. Hu J, La Vecchia C, DesMeules M, Negri E, Mery L; Canadian Cancer Registries Epidemiology Research Group. Meat and fish consumption and cancer in Canada. NutrCancer. 2008;60:313-324. 102. Larsson SC, Wolk A. Meat consumption and risk of colorectal cancer: a meta-analysis of prospective studies. Int J Cancer. 2006;119:2657-2664. 103. Cross AJ, Leitzmann MF, Gail MH, Hollenbeck AR, Schatzkin A, Sinha R. A prospective study of red and processed meat intake in relation to cancer risk. PLoS Med. 2007;4(12):e325. 104. Buchman A.L. The Medical and Surgical Management of Short Bowel Syndrome.Medscape Gen. Med. ,2004; 6(2): 12. 105. Buchman AL, Scolapio J, Fryer J. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology. 2003;124:1111-1134. 106. Byrne TA, Lautz DB, Iyer KR, et al. Recombinant human growth hormone (rhGH) reduces parenteral nutrition in patients with short bowel syndrome: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Parenter Enteral Nutr. 2003;27:S17. 107. Fishbein TM, Kaufman SS, Florman SS, et al. Isolated intestinal transplantation: proof of clinical efficacy. Transplantation. 2003;76:636-640. 108. Shils E.M., Shike M. Nutritional Support of the Cancer Patient. În Modern Nutrition in

791


Health and Disease . Maurice E. Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross (eds) L�� ippincot Williams&Wilkins,Baltimore,1999,1307-1308�� Radlmayr M, Torok HP, Martin K, Folwaczny C. The c-insertion mutation of the NOD2 gene is associated with fistulizing and fibrostenotic phenotypes in Crohn’s disease. Gastroenterology 2002; 122: 2091-2. 109. Schrőder O., Blumenstein I., Schulte- Bockholt A., Stein J. Combining Infliximab and Methotrexat in Fistulizing Crohn’s Disease Resistant or Intolerant to Azathioprine.Alim. Pharmacol.& Ther. 2004;19:3. 110. Poritz LS, Rowe WA, Koltun WA. Remicade does not abolish the need for surgery in fistulizing Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2002; 45: 771-5. 111. Thalheimer A., Bueter M., Kortnem M., et al. Morbidity of temporary loop ileostomy in patients wirh colorectal cancer.Dis. Colon. Rectum 2006;49(7):1011-1017. 112. Barret J.S., Geary R.B., Irving P. M. et al. �� Dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAP) increase the volume and fermentable sustrate content of ileal output. Gastroenterology 2009;136(Suppl.1);ABJG 113. Rathnayake M.M., Kumarage S.K., Wijesuriya S.R., et al. Complications of loop ileostomy and ileostomy closure and their implications for extended enterostomal therapy: a prospective clinical study. Int. J. Nurs. Stud. ,2008; 45(8):1118-1126. 114. Gyamfi D, Patel V. Liver Metabolism: Biochemical and Molecular Regulations. În: Peedy VR, Lakshman R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds) Nutrition, Diet Therapy, and the Liver, CRC Press Taylor & Francis Group 2010;3-16. 115. Hasse JM. Nutritions Aspect of Liver Failure. În : DeLegge MH (ed) Nutrition and Gastrointestinal Disease.Humana Press Inc 2008; 85-106. 116. Piasecki BA. Acute and Chronic Viral Hepatitis. În:Rajender Reddy K, Faust T (eds) The Clinician’s Guide to Liver Disease Slack Incorporated 2006;57-85. 117. Manguso F, D’Agostino L. Diet Therapy in Virus- Related Liver Disease. În : Peedy VR, Lakshman R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds) Nutrition, Diet Therapy, and the Liver, CRC Press Taylor & Francis Group 2010;271-285. 118. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, Shaikh OS, Caldwell SH, Mehta RL, et al. Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med 2007;35(11):2498-2508. 119. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. Hepatology 2009;49(4):1335-1374. 120. Loguercio C, Federico A, Masarone M, Torrella R, Persico M. The impact of Diet on Liver Fibrozis and on Response to Interferon Therapy in Patients with HCV-Related Chronic Hepatitis. Am J Gastroenterol 2008;103(12):3159-3166. 121. Monto A. Alcohol and Hepatitis C: Implications for Disease Progression and Treatment.

792


Current Hepatitis Reports 2004;3:105-111. 122. Tsochatzis E, Papatheodorisdis GV, Manesis EK, Kafiri G, Tiniakos DG, Archimandritis AJ. Metabolic syndrome is associated with severe fibrosis in chronic viral hepatitis and non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008;27(1):80-89. 123. Brunt EM, Tiniakos DG. Steatosis, Steatohepatitis:Review of Effects on Chronic Hepatitis C. Current Hepatitis Reports 2002;1:38-44. 124. Adinolfi LE, Durante-Mangoni E, Zampino R, Ruggiero G. Review article: hepatitis C virus-associated steatosis-pathogenic mechanism and clinical implications. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(suppl. 2):52-55. 125. Koike K, Moriya K. Metabolic aspects of hepatitis viral infection: steatohepatitis resembling but distinct from NASH. J Gastroenterol 2005;40:329-326. 126. Poustchi H, Negro F, Hui J, Cua IH,Brandt LR,Kench JG, et al. Insulin resistance and response to therapy in patients infected with chronic hepatitis C virus genotypes 2 and 3. J Hepatol 2007;48(1):28-34. 127. Ratziu V, Trabut JB, Poynard T. Fat, Diabetes, and Liver Injury in Chronic Hepatitis C. Current Gastroenterology Reports 2004;6:22-29. 128. Soresi M, Tripi S, Franco V,Giannitrapani L, Alessandri A, Rappa F, et al. Impact of liver steatosis on the antiviral response in the hepatitis C virus-associated chronic hepatitis. Liver Int 2006;26(9):1119-1125. 129. Groenbaek K, Friis H, Hansen M, Ring-Larsen H, Krarup HB. The effect of antioxidant supplementation on hepatitis C viral load, transaminases and oxidative status: A randomized trial among chronic hepatitis C virus-infected patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18(9): 985-989. 130. Kamper-Jorgensen M, Groenbaek M, Tolstrup J, Becker U. Alcohol and cirrhosis: doseresponse or threshold effect? J Hepatol 2004;41:25-30. 131. O’Shea RS, Dasarathi S, McCullough AJ, and the Practice Guideline Committee of the American Association for the College of Gastroenterology. AASLD Practice Guidelines. Alcoholic Liver Disease. Hepatology 2010;51(1):307-328. 132. Testa R, Franceschini R, Giannini E, Cataldi A, Botta F, Fasoli A, et al. Serum leptin levels in patients with viral chronic hepatitis or liver cirrhosis.J Hepatol 2000;33(1):33-37. 133. Gunnarsdottir SA, Sadik R, Shev S, Simrén M, Sjövall H, Stotzer PO, et al. Small intestinal motility disturbances abd bacterial overgrowth in patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Am J Gastroenterol 2003;98(6):1362-1370. 134. Pirlich M, Schütz T, Spachos T, Ertl S, Weiss ML, Lochs H, et al. Bioelectrical impedance analysis is a useful bedside technique to assess malnutrition in cirrhotic patients with and without ascites. 2000;32(6):1208-1215.

793


135. Henkel AS, Buchman AL. Nutritional support in patients with chronic liver disease. Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology 2006;3(4):202-209. 136. Plauth M, Cabre E, Riggio O, Assis C, Pirlich M, Kondrup J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin. Nutr. 2006;25:285-294. 137. Córdoba J, López-Hellı́n J, Planas M, Sabı́n P, Sanpedro F, Castro F, et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy. J Hepatol 2004;41(1):38-43. 138. Carly L. Nocturnal Nutritional Supplementation Improves Total Body Protein Status of Patients With Liver Cirrhosis: A Randomized 12-Month Trial. Nutrition in Clinical Practice 2009;24(1):104-106. 139. Collier JD, Ninkovic M,Compston JE. Guidelines on the management of osteoporosis associated with chronic liver disease.Gut 2002;50(suppl.1):1-9. 140. Tsiaousi ET, Hatzitolios AI, Trygonis SK, Savopoulos CG. Malnutrition in End Stage Liver Disease: Recommendations and Nutritional Support. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(4):527-533. 141. Marchesini G, Bianchi G, Merli M, Amodio P, Panella C, Loguercio C, et al. Nutritional supplementation with branched-chain amino acids in advanced cirrhosis: a double-blind, randomized trial. Gastroenterology 2003;124(7):1792-1801. 142. Muto Y, Sato S, Watanabe A, Moriwaki H, Suzuki K, Kato A, et al. Effects of Oral Branched-Chain Amino Acid Granules on Event-Free Survival in Patients With Liver Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(7):705-713. 143. Kondrup J. Nutrition in end stage liver disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:547-560. 144. Sass D, Chang P, Chopra K. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Clinical Review. Dig Dis Sci 2005; 50(1):171-180. 145. Marchesini G, Marzocchi R, Agostini F, Bugianesi E. Nonalcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome. Curr Opin Lipidol. 2005; 16(4):421-427. 146. McCullough AJ. The clinical features, diagnosis and natural history of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis. 2004;8:521-33. 147. Tamura S, Shimomura I. Contribution of adipose tissue and de novo lipogenesis to nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Invest 2005;115(5):1139-1142. 148. Choi SS, Diehl AM. Hepatic triglyceride syntesis and nonalcoholic fatty liver disease. Curr Opin Lipidol 2008;19:295-300. 149. Zivkovic AM, German JB, Sanyal AJ. Comparative review of diets for the metabolic syndrome: implications for nonalcoholic fatty liver disease. Am J Clin Nutr. 2007;86:285-300. 150. Gaemers IC, Groen AK. New insights in the pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease. Curr Opin Lipidol 2006;17(3): 268-273.

794


151. Perlemuter G, Bigorgne A, Cassard-Doulcier AM, Naveau S. Nonalcoholic fatty liver disease:from pathogenesis to patient care. Nature Clinical practice Endocrinology & Metabolism 2007;3(6):458-469. 152. Charatcharoenwitthaya P,Lindor KD.Lipid Metabolism and Control in Nonalcoholic Fatty Liver Disease. În : Peedy VR, Lakshman R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds) Nutrition, Diet Therapy, and the Liver, CRC Press Taylor & Francis Group 2010; 67-80. 153. Cheung O,Sanyal AJ. Recent advances in nonalcoholic fatty liver disease. Current Opinion in Gastroenterology 2010;26(3):202-208. 154. Nugent C, Younossi ZM. Evaluation and management of obesity-related nonalcoholic fatty liver disease. Nature Clinical practice Endocrinology & Metabolism 2007;4(8):432-441. 155. Younossi ZM. Review article: current management of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 28: 2–12. 156. Verna E, Berk P. Role of Fatty Acids in the Pathogenesis of Obesity and Fatty Liver: Impact of Bariatric Surgery. Semin Liver Dis 2008;28(4):407-426. 157. Sachdev MS, Riely CA, Madan AK. Nonalcoholic Fatty Liver Disease of Obesity. Obesity Surgery 2006;16:1412-1419. 158. Solga S, Alkhuraishe AR, Clark JM, Torbenson M, Greenwald A, Diehl AM, et all. Dietary Composition and Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Dig Dis Sci 2004;49(10):1578-1583. 159. Leclercq IA, Horsmans Y. Nonalcoholic fatty liver disease: the potential role of nutritional management. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 2008; 11(6):766-773. 160. Dâmaso AR, de Piano A, Tock L, Srirajaskanthan. Nutritional and Clinical Strategies on Prevention and Treatment of NAFLD and Metabolic Syndrome. În : Peedy VR, Lakshman R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds) Nutrition, Diet Therapy, and the Liver, CRC Press Taylor & Francis Group 2010;113-130. 161. Sullivan S. Implications of diet on nonalcoholic fatty liver disease. Current Opinion in Gastroenterology 2010;26(2):160-164. 162. Le KA, Bortolotti M. Role of dietary carbohydrates and macronutrients in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 2008;11(4):477-482. 163. Mensink RP, Plat J, Schrauwen P. Diet and nonalcoholic fatty liver disease. Curr Opin Lipidol 2008;19:25-29. 164. Cave M, Deaciuc I, Mendez C, Song Z, Joshi-Barve S, Barve S, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: predisposing factors and the role of nutrition. J. Nutr. Biochem 2007;18(3):184-195. 165. Rodríguez-Villar C, Pérez-Heras A, Mercadé I, Casals E, Ros E. Comparison of a high-

795


carbohydrate and a high-monounsaturated fat, olive oil-rich diet on the susceptibility of LDL to oxidative modification in subjects with Type 2 diabetes mellitus. Diabet med 2003;21(2):142-149. 166. Allard JP, Aghdassi E, Mohammed S. Nutritional assessment and hepatic fatty acid composition in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): A cross-sectional study. J Hepatol 2008;48(2):300-307. 167. Capanni M, Calella F, Biagini MR, Genise S, Raimondi. L, Bedogni G,et al. Prolonged n-3 polyunsaturated fatty acid supplementation ameliorates hepatic steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23(8): 1143-1151 168. Grigorescu M. Sindromul colestatic. În Tratat de Hepatologie. Ed. Medicalǎ Naţionalǎ, 2004, 199-225 169. Frank Lammert, Martin C. Carey, Beverly Paigen. Chromosomal organization of candidate genes involved in cholesterol gallstone formation: A murine gallstone map. Gastroenterology, 2001, 120 (1):221-238 170. Frank Lammert, Martin C. Carey, Beverly Paigen. Chromosomal organization of candidate genes involved in cholesterol gallstone formation: A murine gallstone map. Gastroenterology, 2001, 120 (1):221-238 171. Afdhal NH. Diseases of the gallbladder and bile ducts. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 159 172. 173. Raman M, Allard JP. Parenteral nutrition related hepato-biliary disease in adults. Appl Physiol Nutr Metab. 2007, 32(4):646-54 173. Michael W. Mulholland. Progress in understanding acalculous gallbladder disease Gastroenterology, 2001, 120 (2): 570-572 174. Channa, N. A., Khand, F. D., Khand, T. U., Leghari, M. H., Memon, A. N. Analysis of human gallstones by Fourier transform infrared. Pakistan Journal of Medical Science, 2007, 23, 546-550. 175. Ortega RM et al. Differences in diet and food habits between patients with gallstones and controls. J Am Coll Nutr, 2007, 16 (1): 88–95. 176. Misciagna G, Leoci C, Guerra V, et al. Epidemiology of cholelithiasis in southern Italy. Part II: Risk factors. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1996, 8 (6): 585–93. 177. 178. Gallstones. Alternative medicine. http://www.mayoclinic.com/health/gallstones/ DS00165/DSECTION=alternative-medicine. Accesat în 27.04.2010 178. MedlinePlus Encyclopedia. Gallstones http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000273.htm. Accesat în 27.04.2010 179. Gallstones.http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gallstones/index.htm#6. Ac-

796


cesat în 27.04.2010 180. Cholelithiasis. http://www.merck.com/mmpe/sec03/ch030/ch030b.html. Accesat în 27.04.2010 181. Chari RS, Shah SA. Biliary system. In:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2008:chap. 54. 182. JMT Griffiths .Treatment of biliary disease. Clinical. Surgery. International. Vol. 5. “The. Biliary. Tract.” Ed LH Blumgart. 183. Simu Dana. Principiile dietoterapiei. În Hâncu N., Vereşiu IA. Diabetul zaharat, Nutriţia, Bolile metabolice. Ed. Naţional, 1999, 534-554 184. 185. Gaby AR. Nutritional approaches to prevention and treatment of gallstones. Altern Med Rev. 2009,14(3):258-67 185. Hasse JM, Matarese LE. Medical nutrition therapy for liver, biliary system, and exocrine pancreas disorders. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause’s Food, Nutrition, and Diet Therapy. 11th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004:740-756. 186. Mincu I. Alimentaţia dieteticǎ în bolile cǎilor biliare. În Alimentaţia omului bolnav. Ed.Medicalǎ, Bucureşti, 1980, 155-160 187. Cholecystitis. http://www.merck.com/mmpe/sec03/ch030/ch030b.html. Accesat în 27.04.2010 188. Voiosu R. Colecistita acutǎ. În Tratat de Hepatologie. Ed. Medicalǎ Naţionalǎ, 2004, 876-883 189. Dumitraşcu D., Grigorescu M., Pascu O. Urgenţe hepatobiliopancreatice. În Urgenţe gastroenterologice. Ed. Tehnicǎ Bucureşti, 1995, 119-143 190. R. G. Long Diagnosis and management of biliary disease. International Journal of Food Sciences and Nutrition1977, .Vol. 31, No. 2, Pages 115-121 191. Nomura Y et al. Importance of nutritional status in recovery from acute cholecystitis: benefit from enteral nutrition supplementation including medium chain triglycerides. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2007, 104 (9) :1352-8. 192. Annie T Chemmanur Biliary Disease: Treatment & Medication. emedicine.medscape. com, 29 Aug, 2009. Accesat în 27.04.2010 193. William K Chiang et al. Cholelithiasis: Treatment & Medication.http://emedicine.medscape.com/article/774352-treatment. Updated: Nov 3, 2009. Accesat în 27.04.2010 194. Venneman NG, van Erpecum KJ. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1063-73 195. Stephen A. McClave, MD Harvy L. Snider, Comparison of the Safety of Early Enteral vs Parenteral Nutrition in Mild Acute Pancreatitis Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 21:014-020, 1997

797


196. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 MarApr;30(2):143-56 197. Petrov MS, Whelan K Tags: Br J Nutr Source Comparison of complications attributable to enteral and parenteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. 198. Maxim S. Petrov To feed or not to feed early in acute pancreatitis: Still depend on severity? Clinical Nutrition April 2008 (Vol. 27, Issue 2, Pages 317-318 199. Timothy B Gardner, Coauthor(s): Brian S Berk Pancreatitis, Acute: Treatment & Medication Dec 29, 2009 at http://emedicine.medscape.com/article/181364-treatment 200. Oyang C. Chronic pancreatitis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:cap 147. 201. Nair RJ, Lawler L, Miller MR. Chronic pancreatitis. Am Fam Physician. 2007;76:16791688. 202. Meier RF, Beglinger C. Nutrition in pancreatic diseases. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(3):507-29. 203. Taubin H L. Spiro H M. Nutritional aspects of chronic pancreatitis American Journal of Clinical Nutrition, Vol 26, 367-373, 204. Jonkers D, Stockbrügger R. Review article: Probiotics in gastrointestinal and liver diseases.Aliment Pharmacol Ther. 2007 Dec;26 Suppl 2:133-48 205. Gachago C, Draganov PV.Pain management in chronic pancreatitis.World J Gastroenterol. 2008 May 28;14(20):3137-48. 206. Manual of nutritionl therapeutics fifth edition, Alpers DH, Stenson WF, Taylor BE, Bier DM Eds Lippincott Williams &Wilkins 2008, US 207. Ertekin MV, Kok M, Karslioglu I et al Zinc sulphate in the prevention of radiation-induced oropharyngeal mucozitis: A prospective, placebo-controlled randomised study. Int J Radiat oncol biol phys 2004; 58: 167 208. Fearon KC, Von Meyenfeld MF, Moses AG et al Effect of a protein and energy dense omega 3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia. A randomised double blind trial. Gut 2003;52: 1479 209. Chief Medical Officers’ Committee on Medical Aspects of Food . Nutritional aspect of the development of cancer. London: stationery Office, 1998 (department of Heath report on health and social subject, no 48) 210. National Research Council Commission on Life Sciences Food and Nutrition Board, Committee on Diet and Health. Diet and Health implication for reducing chronic disease risk. Washington DC: National Academy Press, 1989

798


211. LaVecchia C Mediterranean Diet and Cancer Public Health nutr. 2004;7:965. 212. Manual of Nutritional Therapeutics, Alpers DH, Stenson WF, Taylor BE, Bier DM, Lippincott Williams and Wilkins, fifth edition, 2008 213. Kaisiske BL Lakatua JD, Ma JC et al A metanalysis of the effects of protein restriction on the rate of decline of renal function. Am J Kidney Dis 1998; 31: 954/961 3 214. Levey AS, Green T, Sarnack MJ et al Effect of dietary protein restriction on the progression of kidney disease: long term follow up of the Modification of Diet in Renal Disease *MDRD) study Am J Kidney Dis 2006;28:879-888, 215. Kopple JD. Nutrition, diet and the Kidney. In: Shils ME, Shike M, Ross AC, et al, Eds Modern Nutrition in Health and Disease 10th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 2006: 1475-1509 216. (KDOQI National Kidney Foundation (2002) K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1): S1–S266 217. National Kidney Foundation. KDOKI Clinical Practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J kidney Dis 2000;35(Suppl): S1-S140). 218. Castellino P, Cataliotti A. . Changes of protein kinetics in nephrotic patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002;5(1):51-4. 219. Pedrini MT, Levey AS, Lau Jet al. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and non diabeic renal disease. A meta-analysis. Ann Intern Med.1996; 124:627-632 220. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR et al Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2002;62: 220-228 221. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice Eur Heart J 2007; 28 (19): 2375-2414 222. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. AMJ Kidney Dis. 2004; 43(suppl) : S1-S290 223. Mitch WE, Remuzzi G. Diets For Patients With Chronic Kidney Disease, Still Worth Prescribing J. Am. Soc. Nephrol., January 1, 2004; 15(1): 234 – 237 224. Kopple JD. Therapeutic approaches to malnutrition in chronic dialysis patients: The different modalities of nutritional support. Am J Kidney Dis. 1999;33:180 225. Lim VS, Kopple JD. Protein metabolism in patients with chronic renal failure:rol of uremia and dialysis. Kidney Int. 2000; 58:1

799


226. Brito-Ashurst I.Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Bicarbonate Supplementation Slows Progression of CKD and Improves Nutritional Status J. Am. Soc. Nephrol., September 1, 2009; 20(9): 2075 - 2084 227. Shiro-Harvey K. National renal diet: proffesional guide, second edition, Chicago: American Dietetid Association, 2002 228. Groothoff J W. Long-term outcomes of children with end-stage renal disease. Pediatr. Nephrol. 2005;20 (7): 849–53 229. Davison A M, Cameron J S, Grunfeld J-P, Kerr D S, Ritz E, Winearls C G. Oxford Textbook of Clinical Nephrology Oxford University Press (OUP) 3rd edition 2005 230. Peters H, Border WA, Noble NA. Angiotensin II blockade and low-protein diet produce additive therapeutic effects in experimental glomerulonephritis. Kidney Int. 2000 Apr;57(4):1493-501 231. Cherla G, Jaimes E A. Role of L-Arginine in the Pathogenesis and Treatment of Renal Disease J. Nutr. 134:2801S-2806S, October 2004 232. Guidelines for the investigation and management of renal tubular disease; Cap 20.22, Ed Jim Breattie, Oxford Textbook of Medicine 4th edition;; Renal tubular disorders November 2005. 233. Brown J. Diagnostic and treatment patterns for renal colic in US emergency departments. Int Urol Nephrol. 2006;38:87-92. 234. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest 005;115:2598-608. 235. Worcester EM, Coe FL. Nephrolithiasis. Prim Care. 2008;35:369-391. 236. Goldfarb S, Diet and nephrolithiasis. Annual Review of Medicine 1994: 45: 235-243 237. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002;346(2):77-84 238. Martini LA, Cuppari L, Colugnati FAB, Sigulem DM, Szejnfeld VL, Schor N, et al. High sodium chloride intake is associated with low bone density in calcium stone forming patients. Clin Nephrol 2000;54(2):85-93 239. Borghi L, Meschi T, Schianchi T, et al. Medical treatment of nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002;31:1051-1064 240. Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1983;328:833-8. 241. Huang HS, Ma MC, Chen J. Low-vitamin E diet exacerbates calcium oxalate crystal formation via enhanced oxidative stress in rat hyperoxaluric kidney Am J Physiol Renal Physiol. 2009;296(1):F34-45..

800


242. Odvina CV. Comparative value of orange juice versus lemonade in reducing stoneforming risk. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:1269-1274. 243. Cabbalero B., Allen L., Prentice A., editors. Encyclopedia of Human Nutrition. 2 ed. Oxford(UK): Elsevier 2005. 244. Tyssandier V., Lyan B., Borel P. Main factors governing the transfer of carotenoids from emulsion lipid droplets to micelles. Biochim Biophys Acta2001;1533(3):285-92. 245. Bender D. A. The Vitamins. Introduction to Human Nutrition. 2nd ed. West Sussex (UK): Wiley-Blackwell; 2009. p. 132-87. 246. Yetley E. A., Brule D., Cheney M. C., et al. Dietary reference intakes for vitamin D: justification for a review of the 1997 values. Am J Clin Nutr2009;89(3):719-27. 247. Green R., Miller J. W. Vitamin E. In: Zempleni J., Rucker R. B., Mccormick D. B., Suttie J. W., editors. Handbook of Vitamins. Fourth ed. Boca Raton (FL): CRC Press, Taylor & Francis Group; 2007. p. 153-68. 248. Johnston C. S., Steinberg F. M., Rucker R. B. Acorbic Acid. In: Zempleni J., Rucker R. B., Mccormick D. B., Suttie J. W., editors. Handbook of Vitamins. Fourth ed. Boca Raton (FL): CRC Press, Taylor & Francis Group; 2007. p. 489-520. 249. Butterworth R. F. Thiamin. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 426-33. 250. Ishikawa Y. [Niacin deficiency disease(pellagra)]. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu2000;(29 Pt 4):91-3. 251. Bourgeois C., Cervantes-Laurean D., Moss J. Niacin. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 442-51. 252. Mock D. M. Biotin. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 499-504. 253. Trumbo P. R. Pantothenic Acid. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 463-69. 254. Weaver C. M., Heaney R. P. Calcium. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 195-210. 255. Weaver C. M., Heaney R. P., editors. Calcium in Human Health. Totowa(NJ): Humana Press Inc.; 2006. 256. Sabatier M., Arnaud M. J., Kastenmayer P., Rytz A., Barclay D. V. Meal effect on magnesium bioavailability from mineral water in healthy women. Am J Clin Nutr2002;75(1):65-71. 257. Strain J. J. Minerals and Trace Elements. Introduction to Human Nutrition. 2nd ed.

801


West Sussex (UK): Wiley-Blackwell; 2009. p. 188-237. 258. Johnson C. M., Angell S. Y., Lederer A., et al. Sodium content of lunchtime fast food purchases at major US chains. Arch Intern Med., 2010, 170(8):732-4. 259. Wood R. J., Ronnenberg A. G. Iron. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 249-70. 260. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zink. Washington, DC: National Academies Press; 2001. 261. Geerligs P. D., Brabin B. J., Omari A. A. Food prepared in iron cooking pots as an intervention for reducing iron deficiency anaemia in developing countries: a systematic review. J Hum Nutr Diet2003;16(4):275-81. 262. Andersson M., De Benoist B., Rogers L. Epidemiology of iodine deficiency: Salt iodisation and iodine status. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab2010;24(1):1-11. 263. Szybinski Z., Jarosz M., Hubalewska-Dydejczyk A., et al. Iodine-deficiency prophylaxis and the restriction of salt consumption - a 21st century challenge. Endokrynol Pol2010;61(1):135-40. 264. Kasdan Stopler T. Nutritional Care in Anemia. În Kathleen Mahan, Sylvia EscottStump(eds), Krause’s Food, Nutrition, & Diet Therapy. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1996: 717-736 265. Harrington A.M., Ward P.C.J., Kroft S.H. Iron Deficiency Anemia, Beta- Thalassemia Minor, and Anemia of Chronic Disease: A Morphologic Reappraisal. Am. J. Of Clin. Pathol, 2008: 129(3):466-471. 266. Gotloib L, Silverberg D, Fudin R et al. Iron deficiency is a common cause of anemia in chronic kidney disease and can often be corrected with intravenous iron. J Nephrol 2006; 19: 161–167. 267. Israel Chanarin . Nutritional aspects of Hematologic Disorders . În Modern Nutrition in Health and Disease. Maurice E. Shils, James A Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross (eds).Lippincott Williams& Wilkins, Baltimore,1999:1419-1438. 268. FAO/WHO. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases: Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO technical report series: 916. Geneva, Switzerland: WHO; 2003 269. Hua NW, Stoohs RA, Facchini FS: Low iron status and enhanced insulin sensitivity in lacto-ovo vegetarians. Br J Nutr. 2001, 86:515-519 270. Fishbane S., Ajai K. S. Iron Deficiency in Non- Dialysis Chronic Kidney Disease. Kidney International 2008;75(7): 752-754. 271. Ross SD, Allen IE, Henry DH et al. Clinical benefits and risks associated with epoetin

802


and darbepoetin in patients with chemotherapy-induced anemia: a systematic review of the literature. Clin Ther 2006; 28: 801–831 272. Cavalli Sforza T, Berger J, Smitasiri S, Viteri F. Weekly iron, folic acid supplementation of women of reproductive age: impact overview, lessons learned, expansion plans, and contributions toward achievement of the millennium development goals. Nutr Rev. 2005;63:S152-158. 273. World Health Organization . Iron deficiency anemia, assessment, prevention,and control: report of a WHO Scientific Group. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001 275. Beutler E, West C. Hematologic differences between African-Americans and whites: the roles of iron deficiency and alpha-thalassemia on hemoglobin levels and mean corpuscular volume. Blood. 2005;106:740-745 276. Allen L, de Benoist B, Dary O, Hurrell R, eds. Guidelines on Food Fortification with Micronutrients. Geneva, Switzerland: WHO; 2006. 277. Andag’o PE, Osendarp SJ, Ayab R, et al. Efficacy of iron-fortified whole maize flour on iron status of schoolchildren in Kenya: a randomized controlled trial. Lancet, 2007;369:1799-1806 278. Frayling T, Ellard S, Grove J, Walker M, Hattersley AT: C282Y mutation in HFE (haemochromatosis) gene and type 2 diabetes. Lancet, 1998, 351:1933-1934 279. Hermann W, Geisel J. Vegetarian lifestyle and monitoring vitamin B12 status. Clin Chim Acta 2002;326:47-59. 280. Rasmussen SA, Fernhoff PM, Scanlon KS. Vitamin B12 deficiency in children and �� adolescents. J Pediatr 2001;138:10-7. 281. BM, Arseneau P, Cooper BA, et al. Vitamin B-12 deficiency after gastric surgery for obesity. Am J Clin Nutr 1996; 63:103-9 282. Decker A.G., Swain J.M., Crowell J.M., et al. Gastrointestinal and Nutritional Complication After Bariatric Surgery. The Am. J. of Gastroenterol. 2007;102(11):2571-2580. 283. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board- Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin,niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and cholin, Washington DC, 1998, National Academy Press. 284. Honein MA, Paulozzi LJ, Mathews TJ, Erickson JD, Wong LY. Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. JAMA. 2001;285:2981-2986. 285. Bentley T.G>K., Willet C., Weinstein M.C. et al. Population-Level Changes in Folate Intake by Age, Gender, and Race/ Ethnicity after Folic Acid Fortification.Am. J. of Pub. Health.2006; 96(11):2040-2047.

803


286. Morris CD, Carson S. Routine vitamin supplementation to prevent cardiovascular disease: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force . Ann Intern Med. 2003;139:56-70. 287. National Institutes of Health Clinical Nutrition Service. Facts about dietary supplements: folate. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2001. Available at: http:// ods.od.nih.gov/factsheets/cc/folate.html. Accessed April 22, 2004. 288. Quinlivan EP, Gregory JF, III. Effect of food fortification on folic acid intake in the United States. Am J Clinical Nutrition. 2003;77:221-225. 289. Rhode J.M..Wald NJ. Folic acid and the prevention of neural-tube defects. N Engl J Med. 2004;350:101-103. 290. Torun B, Chew F. Protein-energy malnutrition. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, eds. Modern nutrition in health and diseases. Baltimore, Maryland: Williams and Wilkins, 1999:936--88. 291. Turnlund R. Judith. Copper. În Modern Nutrition in Health and Disease. Maurice E. Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross(eds).Baltimore, Maryland , Lippincott , Williams& Wilkins,1999:241-252. 292. Felker GM, Adams KF, Gattis WA, et al. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;44:959-966. 293. Anand IS, Kuskowski MA, Rector TS, et al. Anemia and change in hemoglobin over time related to mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: results from Val-HeFT. Circulation. 2005;112:1121-1127. 294. Ishani A, Weinhandl E, Zhao A, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor as a risk factor for the development of anemia, and the impact of incident anemia on mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol.2005;45:391-399 295. Taylor SL, Hefle SL. Food Allergies and Intolerances.În: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RB (eds) Modern Nutrition in Health and Disease, 10th Edition, Lippincott Williams &Wilkins 2005;1512-30. 296. DunnGalvin A, Hourihane J .’OB. Developmental Trajectories in Food Allergy: A Review.În: Taylor SL (ed) Advances in Food and Nutrition Research, 1st Edition, Elsevier Inc 2009;56: 66-100. 297. Johansson SG, Dahl R, Friedmann PS, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization 2003;J Allergy Clin Immunol 2004; 113(5): 832-836. 298. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2), suppl. 2:116-25. 299. Lovik M, Wilker HG, Stensby BA, et al. The Norwegian National Reporting System and

804


Register of Severe Allergic Reactions to Food. În : Marone G(ed.) Clinical Immunology and Allergy in Medicine. JGC Publishers, Napoli 2003; 461–466. 300. Rona RJ, Keil T, Summers C, et al. The prevalence of food allergy: A meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007;120(3):638-46. 301. Branum AM, Lukacs SL. Food allergy among U.S. children: trends in prevalence and hospitalizations. NCHS Data Brief 2008;10:1- 8. 302. Sampson HA. Update on Food Alergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-19. 303. Untersmayr E, Jensen-Jarolim E. The role of protein digestibility and antacids on food allergy outcomes. J Allergy Clin Immunol 2008;121( ):1301-8. 304. Groschwitz KR, Hogan SP. Intestinal barrier function: molecular regulation and disease pathogenesis. J Allergy Clin Immunol 2009;124( ):3-20. 305. Chehade M, Mayer L. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. . J Allergy Clin Immunol 2005;115():3-12. 306. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy.The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006;117(2) suppl. 2 :470-475. 307. Radauer C, Breiteneder H. Evolutionary biology of plant food allergens. J Allergy Clin Immunol 2007;120(3):518-525. 308. Barnes-Koerner C, Sampson HA. Diets and Nutrition. . În: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA (eds) Food Allergy: Adverse Reactions to Food and Food Additives, 3rd edition, Blackwell Publishing 2003; 438-460. 309. Savage JH, Matsui EC, Skripak JM, Wood RA. The natural history of egg allergy.J Allergy Clin Immunol 2007;120(6):1413-7. Plus Skripak JM, Matsui EC, MuddK, Wood RA. The natural history of Ig E-mediated cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;120():1172-7. 310. Sicherer SH, Sampson HA. Peanut allergy: emerging concepts and approaches for an apparent epidemic. J Allergy Clin Immunol 2007;120(3):491-503. 311. Al-Muhsen S, Clarke AE, Kagan RS. Peanut allergy: an overview. CMAJ 2003; 168 (10):1279-85. 312. Asero R, Ballmer-Weber BK, Beyer K, Conti A, Dubakiene R, Fernandez-Rivas M,et al. IgE-mediated food allergy diagnosis: Current status and new perspectives. Ref Mol Nutr Food Res. 2007;51(1):135-47. 313. Perry TT, Matsui EC, Kay Conover-Walker M, Wood RA.The relationship of allergenspecific IgE levels and oral food challenge outcome. J Allergy Clin Immunol. 2004 ;114(1):144-9. 314. Cerecedo I, Zamora J, Shreffler W, et al. Mapping of the IgE and IgG4 sequential epitopes of milk allergens with a peptide microarray-based immunoassay. J Allergy Clin

805


Immunol2008;122( ) 589-94. 315. Munoz-Furlong A, Sampson HA.Management of Food Allergy. În: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA (eds) Food Allergy: Adverse Reactions to Food and Food Additives, 3rd Edition, Blackwell Publishing 2003: 408-424. 316. Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention. Pediatr Allergy Immunol. 2004;15 (Suppl 16):4-5. 317. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121:183-91. 318. Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, et al. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics. 2010;125(1):50-9. 319. Baker J.F., Schumacher H.R. Update on Gout and Hyperuriceamia. Int. J clin. Pract. Feb 2010 ;64 [3]: 371-377. 320. Choi H.K., Liu S., Curham G., Intake of purine- rich foods,protein, dairy products, serum uric acid level: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum. 2007; 57: 109-115. 321. Kelsey S.M., Black C.M. ,Comston J., O’Gradaigh D., Rheumatology and bone disease in Parveen Kumar and Michael Clark eds. Clinical Medicine , W.B.Saunders, Edinburgh 2002, 550-555. 322. Kuo C.F., See L.C., Lao S.F. ,et al, Gout: An Independent Risk Factor, for all-cause and Cardiovascular Mortality. Rheumatol. Jan 2010; 49 [1]: 141-146 323. Choi H.K., Ford E.S.Prevalence of the metabolic syndrome in individuals with hyperuricemia. Am. J. Med. 2007;120:442-447. 324. Krishnan E., Baker J.F., Furst D.E., Schumacher H.R. Gout and the risk of acute myocardial infarction. Arthitis Rheum. 2006;54:2688-2696. 325. Singh J.A., Strand V. Gout is associated woth more comorbidities, poorer health related quality of life and higher health care utulization in US veterans. Ann. Rheum. Dis. 2008;67:1310-1316. 326. Hsu C.Y., Irribaren C., McCulloch C.E., et al.Risk factors for endstage renal disese:25year follow-up. Arch. Intern. Med.2009;169:342-350. 327. Becker G. The CARI guidelines .Kidney stones: uric acid stones. Nephrology[Carlton]. Feb 2007;12 Suppl. 1:521-525. 328. Madero M., Sarnak M.J., Wang X., et al. Uric acid and long term outcomes in CKD. AM. J. Kidney Dis. 2009; 53:796-803.

806


329. Riva Touger-Dcker, Nutritional Care in Rheumatic Disease in L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump eds. Krause’s Food, Nutrition and Diet Therapy, W.B. Saunders Company, Philadelphia 1996, 894-896. 330. Akahoshi T., Murakami Y., Kitasato H. Recent advances in crystal-induced acute inflammation. Curr. Opin. Rheumatol. 2007; 19:146-150 . 331. So A., De Smedt T., revaz S., Tschopp J. A piolt study of IL-1 inhibition by anakinra in acute gout. Arthitis Res. Ther. 2007; 9: R 8. 332. Dalbeth N., Merriman T. Crystal Ball Gazing: New Therapeutic Targets for Hyperuricaemia and Gout. Rheumatol. Oct. 2009;48[3]: 222-226 333. Robert Terkeltaub. Gout Novel Therapies for Treatment of Gout and Hyperuriceamia. Arthritis Research and Therapy. 2009 ; 11 [4]: 236-246. 334. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W., et al. Alcohol intake and the risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet Apr. 17 2004; 363[9417] : 1277-1281. 335. Choi H. K.A prescription for lifestyle change in Patients wlth Hyperuricemia and Gout. Curr. Opin. Rheumatol. 2010; 22[2] :165-170. 336. Huang H.Y. , Apple L.J., Choi H.K. The effects of vitamin C supplementation on serum concentration of uric acid: results of a randomized contolled trial. Arthitis Rheum. 2005;53:1843-1847. 337. Choi H.K., Curham G. Coffee tea and caffeine consumption and serum uric acid level: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthitis Rheum. 2007;57 :816-821. 338. Choi H.K. , Curham G.Soft drinks , fructose consumption and the risk of gout in men: a prospective cohort study. Brit. Med. J. 2008; 336: 309-312. 339. Gao X., Curham G., Forman J.P., et al. Vitamin C intake and serum uric acid concentration in men. J. Rheumatol. 2008;35: 1853-1858. 340. Bantle J.P. Dietary fructose and metabolic syndrome and diabetes. J. Nutr. 2009; 139: 1236S-1238S. 341. Huang H.Y., Appel L.J. , Choi H.K., et al. The effects of vitamin C supplementation on serum concentration of uric acid: results of a randomized controlled trial. Arthitis Rheum. Jun 2005; 52[6] :1843-1847. 342. Moynihan P, Lingstrom P .Oral Consequences of Compromised Nutritional Well-Being. În: Tauger-Decker, Sirois DA, Mobley CC, eds. Nutrition and Oral Medicine. Humana Press Inc 2005;107-127. 343. Mobley CC, Reifsnider E. Pregnancy, Child Nutrition,and Oral Health. În : TaugerDecker, Sirois DA, Mobley CC, eds. Nutrition and Oral Medicine. Humana Press Inc 2005;17-31.

807


344. Fleischmannova J, Matalova E, Sharpe PT, Misek I, Radlanski RJ. Formation of the Tooth-Bone Interface. J DENT RES 2010;89(2):108-115. 345. Thitasomakul S , Piwat S, Thearmontree A, Chankanka O, Pithpornchaiyakul W, Madyusoh S. Risks for Early Childhood Caries Analyzed by Negative Binomial Models. J Dent Res 2009; 88: 137 – 141. 346. Baldassarri M, Margolis HC, Beniash E. Compositional Determinants of Mechanical Properties of Enamel. J Dent Res 2008 87: 645-649. 347. Moretto MJ, Magalhães AC, Sassaki KT , Delbem ACB, Martinhon CCR. Effect of Different Fluoride Concentrations of Experimental Dentifrices on Enamel Erosion and Abrasio. Caries Res 2010;44(2):135-140. 348. Paula Moynihan, Mark Thomason, Angus Walls, et al. Researching the impact of oral health on diet and nutritional status: Methodological issues. Journal of Dentistry 2009; 37(4): 237-249. 349. Moynihan P, Petersen PR. Diet, nutrition and the prevention of dental diseases.Publ Health Nutrition 2004; 7(1A):201-226. 350. Depaola DP, Touger-Decker R, Rigassio-Radler D, Faine MP. Nutrition and Dental Medicine. În: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RB (eds). Modern Nutrition in Health and Disease, 10th Edition, Lippincott Williams &Wilkins 2005,1512-30. 351. Hornick B. Diet and nutrition implications for oral health. J Dent Hyg. 2002; 76(1):67-78. 352. Paul D. Saliva-based Prognostic Test for Dental Caries Susceptibility. Journal of Dental Hygiene 2009; 83(4): 175-176. 353. Bruvo M, Moe D, Kirkeby S, Vorum H, Bardow A. Individual Variations in Protective Effects of Experimentally Formed Salivary Pellicles. Caries Res 2009;43(3):163-170. 354. Mealey BL, Oates TW .Diabetes Mellitus and Periodontal Diseases. J Periodontol 2006;77( 8): 1289-1303. 355. Friedewald VE, Kornman KS, Beck JD, et al. Editors’ Consensus Report. The American Journal of Cardiology and Journal of Periodontology Editors’ Consensus: Periodontitis and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. J Periodontol 2009;80:1021-1032. 356. Nishida M , Grossi SG , Dunford RG , Ho AW , Trevisan M , Genco RJ. Dietary Vitamin C and the Risk for Periodontal Disease. J Periodontol 2000;71(8): 1215-1223. 357. Johnson GK , Hill M. Cigarette Smoking and the Periodontal Patient. J Periodontol 2004;75(2):196-209. 358. Othman Shibly, K. Michael Cummings, Joseph J. ZambonResolution of Oral Lesions After Tobacco Cessation. Resolution of Oral Lesions After Tobacco Cessation. . J Periodontol 2008;79(9): 1797-1801. 359. Hildebolt CF. Effect of Vitamin D and Calcium on Periodontitis. Journal of Periodonto-

808


logy 2005;76(9):1576-1587. 360. Miley DD, Garcia MN, Hildebolt CF, et al. Cross-Sectional Study of Vitamin D and Calcium Supplementation Effects on Chronic Periodontitis. J Periodontol 2009; 80(9):1433-1439. 361. Enwonwu CO. Nutrition and inflammatory markers .J Am Dent Assoc. 2007; 138(1):70-73. 362. Palmer CA. Age-Related Changes in Oral Health Status -Effects on Diet and Nutrition. În: Tauger-Decker, Sirois DA, Mobley CC ( eds) Nutrition and Oral Medicine . Humana Press Inc 2005;31-43. 363. Tsakos G, Herrick K, Sheiham A, Watt RG. Edentulism and Fruit and Vegetable Intake in Low-income Adults. J Dent Res 2010; 89(5): 462-467. 364. Azarpazhooh A, Leake JL. Systematic Review of the Association Between Respiratory Diseases and Oral Health September . J Periodontol 2006; 77(9): 1465-1482. 365. Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Diseases 2008; 14: 191-203. 366. Preshaw P. Diabetes and periodontal disease. Int Dent J 2008; 58 (suppl): 1-7. 367. Kasum CM, Jacobs DR Jr, Nicodemus K, Folsom AR. Dietary risk factors for upper aerodigestive tract cancers. Int J Cancer 2002; 99:267–272. 368. Patton LL. Sensitivity, specificity, and positive predictive value of oral opportunistic infections in adults with HIV/AIDS as markers of immune suppression and viral burden. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90:182–188. 369. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010. 370. National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2005. 371. US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004. 372. World Health Organization. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. Summary Report of a WHO Scientific Group. WHO, Geneva, 2007 373. Heaney R. Osteoporosis. In: Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease. Ann M. Coulston, Cheryl L. Rock and Elaine R. Monsen (editori), Elsevier, 2001: 653-684 374. Marcus R. Osteoporosis. In : Nutrition in the prevention and treatment of disease. Sec Ed. Ann M. Coulston, Carol J Boushey (eds), Elsevier, 2008: 853-867 375. Witzke KA, Snow CM. Effects of plyometric jump training on bone mass in adolescent girls. Med Sci Sports Exerc, 2000; 32(6):1051–1057 376. Magkos F, Yannakoulia M, Kavouras A. The type and intensity of exercise have independent and additive effects on bone mineral density. Int J Sports Med, 2007; 28(9):773–779

809


377. Asociatia pentru Prevenirea Osteoporozei din Romania. 2010, www.aspor.ro 378. Randall T. Longitudinal study pursues questions of calcium, hormones and metabolism in life of the skeleton. JAMA, 1992; 268: 2357 379. Atkinson C, Compston JE, Day NE, et al. The effects of phytoestrogen isoflavones on bone density in women: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 2004;79:326-33 380. C Brown JP, Josse RG. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002;167(10 Suppl):S1-34. (Errata 2003;168:544). 381. Calcium and Vitamin D in the Management of Osteoporosis. Consensus Paper of the Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science (GREES) and the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), 2007 382. Ervin RB et al. Dietary intake of selected minerals for the United States population: 1999–2000. Adv Data 2004;341:1–5. 383. Statistics Canada. Canadian community health survey, cycle 2.2, nutrition (2004). Nutrient intakes from food. Provincial, regional and national summary data tables, vol 1. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/surveill/nutrition/commun/index-eng.php. Accessed September 3, 2009. 384. Negrisanu G. Tratat de nutritie. Brumar, Timisoara, 2005 385. Reid IR et al. Long-term effects of calcium supplementation on bone loss and fractures in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Am J Med 1995 Apr; 98(4):331-5. 386. Sakhaee K, Bhuket T, Adams-Huet B, et al. Meta-analysis of calcium bioavailability: a comparison of calcium citrate with calcium carbonate. Am J Ther 1999;6:313-21. 387. Whiting SJ et al. Current understanding of vitamin D metabolism, nutritional status and role in disease prevention. In: Nutrition in the prevention and treatment of disease. Sec Ed. Ann M. Coulston, Carol J Boushey (editori), Elsevier, 2008:807-828 388. The North American Menopause Society. Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: 2010 Position Statement. Menopause. 2010;17(1):25-54 389. Holmes VA et al. Vitamin D deficiency and insuffiency in pregnant women: a longitudinal study. Br J. Nutr 2009 Sep;102(6):876-81. 390. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al, for the Women’s Health Initiative Investigators. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354:669–683. 391. Calvo MS, Kumar R, and HEATH A, III Persistently Elevated Parathyroid Hormone Secretion and Action in Young Women after Four Weeks of Ingesting High Phosphorus, Low Calcium Diets J. Clin. Endocrinol. Metab., May 1990; 70: 1334 - 1340.

810


392. Institute of Medicine. Dietary reference intake for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington, D.C.: National Academy of Sciences, 2004. 393. Devine A et al. A longitudinal study of the effect of sodium and calcium intakes on regional bone density in postmenopausal women. American Journal of Clinical Nutrition, 1995; 62: 740-745 394. Mutlu M, Argun M, Kilic E, Saraymen R, Yazar S. Magnesium, zinc and copper status in osteoporotic, osteopenic and normal post-menopausal women. J Int Med Res 2007;35:692–695 395. Hannan MT, Tucker KL, Dawson-Hughes B, Cupples LA, Felson DT, Kiel DP. Effect of dietary protein on bone loss in elderly men and women: the Framingham Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 2000; 15:2504–2512. 396. Delmi M et al. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet. 1990 Apr 28; 335(8696): 1013-6 397. Barrett-Connor E, Chang JC, Edelstein SL. Coffee-associated osteoporosis offset by daily milk consumption. The Rancho Bernardo Study. JAMA. 1994 Jan 26; 271(4): 280-3 398. Tucker KL, Jugdaohsingh R, Powell JJ, et al. Effects of beer, wine, and liquor intakes on bone mineral density in older men and women. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1188–1196. 399. Kool B, Ameratunga S, Robinson E, Crengle S, Jackson R. The contribution of alcohol to falls at home among working-aged adults. Alcohol 2008;42:383–388 400. Krall EA, Dawson-Hughes B. Smoking and bone loss among postmenopausal women. J Bone Miner Res 1991;6:331–338. 401. Executive Summary of a scientific review. Consultation on Nutrition and HIV/AIDS in Africa: Evidence, lessons and recommendations for action. Durban, South Africa,10-13 April 2005 Department of Nutrition for Health and Development World Health Organization 402. Tomkins A, Watson F. Malnutrition and infection. A review. Geneva, ACC/SCN, 1989. 403. Dudgeon, W. D. (July 2006), “Counteracting muscle wasting in HIV-infected individuals”, HIV Medicine 7(5) 404. Vorster HH, Kruger A, Margetts BM, Venter CS, Kruger HS, Veldman FJ et al. Thenutritional status of asymptomatic HIV-infected Africans: directions for dietary intervention?Public Health Nutr. 2004;7(8):1055-64. 405. Grinspoon S, Mulligan K. Weight loss and wasting in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin.Infect.Dis. 2003;36(Suppl 2):S69-S78. 406. Sharpstone D, Neild P, Crane R, Taylor C, Hodgson C, Sherwood R et al. Small intestinal transit, absorption, and permeability in patients with AIDS with and without diarrhoea. Gut 1999;45(1):70-6.

811


407. Poles MA, Fuerst M, McGowan I, Elliott J, Rezaei A, Mark D et al. �� HIV-related diarrhea is multifactorial and fat malabsorption is commonly present, independent of HAART. Am.J.Gastroenterol. 2001;96(6):1831-7. 408. Kotler DP, Rosenbaum K, Wang J, Pierson RN. Studies of body composition and fat distribution in HIV-infected and control subjects. J.Acquir.Immune.Defic.Syndr.Hum. Retrovirol. 1999;20(3):228-37. 409. Friis H. Micronutrients and infections: an introduction. In: Friis H, ed. Micronutrients and HIV infection. Boca Raton, CRC Press, 2001:1-21. 410. Shankar AH, Prasad AS. Zinc and immune function: the biological basis of altered resistance to infection. American Journal of Clinical Nutrition, 1998, 68:447S-463S. 411. Chandra RK. Excessive intake of zinc impairs immune responses JAMA, 1984, 252:1443-1446. 412. Fawzi WW et al. Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis. JAMA, 1993, 269:898-903. 413. Glasziou PP, Mackerras DE. Vitamin A supplementation in infectious diseases: a metaanalysis. BMJ, 1993, 306:366-370. 414. Humphrey JH, West Jr KP, Sommer A. Vitamin A deficiency and attributable mortality among under-5-year-olds. Bulletin of the World Health Organization, 1992, 70:225-232. 415. Roy SK, Tomkins AM, Mahalanabis D, Akramuzzaman SM, Haider R, Behrens RH et al. Impact of zinc supplementation on persistent diarrhoea in malnourished Bangladeshi children. Acta Paediatr. 1998;87(12):1235-9. 416. Farthing MJ, Kelly MP, Veitch AM. Recently recognised microbial enteropathies and HIV infection. J.Antimicrob.Chemother. 1996;37 Suppl B:61-70. 417. Kelly P, Musonda R, Kafwembe E, Kaetano L, Keane E, Farthing M. Micronutrient supplementation in the AIDS diarrhoea-wasting syndrome in Zambia: a randomized controlled trial. AIDS 1999;13(4):495-500. 418. Kelly P, Musuku J, Kafwembe E, Libby G, Zulu I, Murphy J et al. �� Impaired bioavailability of vitamin A in adults and children with persistent diarrhoea in Zambia. Aliment. Pharmacol.Ther. 2001;15(7):973-9. 419. Kelly P, Lungu F, Keane E, Baggaley R, Kazembe F, Pobee J et al. Albendazole chemotherapy for treatment of diarrhoea in patients with AIDS in Zambia: a randomised double blind controlled trial. BMJ 1996;312(7040):1187-91. 420. Pichard C, Sudre P, Karsegard V, Yerly S, Slosman DO, Delley V et al. A randomized double-blind controlled study of 6 months of oral nutritional supplementation with arginine and omega-3 fatty acids in HIV-infected patients. Swiss HIV Cohort Study. AIDS 1998;12(1):53-63.

812


421. Castaldo A, Tarallo L, Palomba E, Albano F, Russo S, Zuin G et al. Iron deficiency and intestinal malabsorption in HIV disease. J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 1996;22(4):359-63. 422. World Bank (2007). HIV/AIDS, nutrition and food security: what we can do. A synthesis of international guidance. Washington, DC, World Bank. 423. HRSA (August 2004), “Nutrition and HIV/AIDS”, HRSA Care Action 424. 424. Nerad J. et al (1 April 2003), „General nutrition management in patients infected with human immunodeficiency virus”, Clinical Infectious Diseases 36(Suppl 2) 425. 425. PEPFAR (May 2006), “Report on Food and Nutrition for People Living with HIV/ AIDS” 426. Carroccio A, Guarino A, Zuin G, Verghi F, Berni CR, Fontana M et al. Efficacy of oral pancreatic enzyme therapy for the treatment of fat malabsorption in HIV-infected patients. Aliment.Pharmacol.Ther. 2001;15(10):1619-25. 427. Carroccio A, Fontana M, Spagnuolo MI, Zuin G, Montalto G, Canani RB et al. �� Pancreatic dysfunction and its association with fat malabsorption in HIV infected children. Gut 1998;43(4):558-63. 428. Cunningham-Rundles S, Ahrne S, Bengmark S, Johann-Liang R, Marshall F, Metakis L et al. Probiotics and immune response. Am.J.Gastroenterol. 2000;95(1 Suppl):S22-S25. 429. Friis H et al. HIV-1 viral load and elevated serum alpha(1)-antichymotrypsin are independent predictors of body composition in pregnant Zimbabwean women. Journal of Nutrition, 2002, 132:3747-3753. 430. Dunn DT et al. Mother-to-child transmission of HIV. AIDS, 1998, 12:2211-2216. 431. The Breastfeeding and HIV International Transmission Study [BHITS] Group. Late Postnatal Transmission of HIV-1 in Breastfed Children: an individual patient data metaanalysis. Journal of Infectious Diseases, 2004, 189:2154-2166. 432. WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva, World Health Organization, 2003. 433. Rousseau CM et al. Association of levels of HIV-1-infected breast milk cells and risk of mother-to-child transmission. Journal of Infectious Diseases 2004, 190 (10):1880-8. 434. Brazil National Human Milk Banks Network (http://www.redeblh.fiocruz.br/index_i. htm, accessed 16 February 2004). 435. The European Collaborative Study. Height, weight, and growth in children born to mothers with HIV-1 infection in Europe. Pediatrics, 2003, 111:e52-60. 436. Oleske J et al. Immune deficiency syndrome in children. JAMA, 1983, 249:2345-2349. 437. Benjamin DK et al. A comparison height and weight velocity as part of the composite endpoint in pediatric HIV. AIDS, 2003, 17:2331-2336. 438. Italian Register for HIV Infection in Children. Features of children perinatally infected

813


with HIV-1 surviving longer than 5 years. Lancet, 1994, 343:191-195. 439. Bailey RC et al. Growth of children according to maternal and child HIV, immunological and disease characteristics: a prospective cohort study in Kinshasa, Democratic Republic of Congo. International Journal of Epidemiology, 1999,532-540. 440. Rodriquez JF et al. Plasma glutathione concentrations in children infected with human immunodeficiency virus. Pediatric Infectious Disease Journal, 1998, 17:236-241. 441. Ryder RW et al. Perinatal transmission the human immof women in Zaire. New England Journal of Medicine, 1988, 320:1637-1642. 442. Villamor E et al. Vitamin A supplements ameliorate the adverse effect of HIV-1, malaria, and diarrheal infection on child growth. Pediatrics, 2003, 109:e6. 443. Coutsoudis A et al. The effects of vitamin A supplementation on the morbidity of children born to HIV-infected women. American Journal of Public Health, 1995, 85:76-81. 444. Villamor E et al. Vitamin A supplements ameliorate the adverse effect of HIV-1, malaria, and diarrheal infections on child growth. Pediatrics, 2002, 109:6.

.

814

ANEXA 2 – CONŢINUTUL NUTRITIV AL ALIMENTELOR

Conţinutul nutritiv al alimentelor

815

Anexa 2 – continuare


816



817



818

Graur M. si colab. Ghid pentru alimentaţia sănătoasă. 2006. www. ms.ro/documente/Ghid1_8318_6022.pdf



819

INDEX ALFABETIC A

absorbţia acid folic acid linoleic acid linolenic acid pantotenic acidul arahidonic acidul palmitic acidul stearic acid uric acizi fenolici acizi graşi acizi graşi omega-3 acizi graşi saturaţi acizi graşi trans aderenţa aditivi alcool

277, 283, 312, 313, 319, 321–324, 333, 365–371, 378, 380, 386, 387, 389, 391, 395, 398, 402–404, 418, 419, 421, 442, 458, 459, 461, 477, 478, 483, 485, 514, 631, 642, 664, 665, 681, 686, 706, 712, 725, 727, 729, 732–738, 743, 763, 766– 769 415, 440, 454, 479, 499, 507, 513, 514, 637, 638, 678, 683, 710, 730, 733, 740– 743, 759, 760, 770, 772 363, 414, 428, 439, 513 362, 439 402, 637, 730 363 360 361 318, 718, 725, 750–753 442 315, 319, 320, 321, 345, 353, 354, 356, 358, 359, 361–366, 374, 402, 409, 413, 414, 418, 425, 427, 429, 436, 439, 463, 464, 476, 482, 485, 491, 513, 528, 536, 655, 657, 675, 683, 696, 698, 699, 708, 763, 769, 774, 777 414, 513, 655, 683, 769 321, 364, 409, 425, 482, 485, 536 363, 365, 425, 427, 657, 698, 699 550, 612, 617, 649, 650, 652, 678 296–298, 517–539, 540–543, 550, 715 288, 298, 299, 302, 303, 334, 344, 392, 406, 452, 454, 457, 485–488, 492, 497, 502, 506–508, 511, 522, 533, 534, 618, 622, 625, 631, 635, 656, 658, 659, 662, 821

aliment alimente funcţionale alune amidon aminoacizi anemie anorexie antioxidanţi anxietate aport dietetic de referinţă aspartam

B

bere bifidobacterii binge-eating biotină boală celiacă boala Crohn brânzeturi bulimie 822

663, 667, 675, 686, 690, 692, 696, 697, 702, 708, 712, 721, 737, 750, 761, 767 278, 289, 291, 324, 339, 413, 429, 432, 438, 469, 537, 538, 599, 745, 747, 748, 753, 757, 758 310, 431–435 361, 364, 432, 447, 467, 517, 519, 618, 702, 746, 747, 753 290, 293, 315, 316, 352, 354, 364, 409, 418, 420, 421, 428, 670, 674, 748, 757 375, 474 380, 397, 419, 479, 480, 508, 514, 628, 629, 634, 635, 639, 642, 660, 661, 676, 681, 732, 741–743, 770 397, 406, 502, 600, 602, 604, 611, 625, 635, 640, 661, 680, 681, 693, 717, 718, 734, 741 393, 428, 429, 431, 440–445, 451–457, 461–467, 480–487, 490, 660, 739, 779 456, 527, 610, 611, 616 287 357 303, 383, 452–454, 467, 479, 655, 658, 659, 715, 726, 754, 767 435 601, 603, 604, 611, 619 402, 413, 637, 730 640, 676, 677, 740 389, 434, 437, 673, 679–683 323, 350, 353, 370, 388, 394, 404, 410, 430, 502, 513, 515, 518, 525, 701, 702, 728, 731, 763, 782, 783 602, 609

C

cafea calciu calorie (kilocalorie) calorimetrie cancer carbohidraţi carnitină carotenoizi catechine cavitatea bucală ceai cereale

378, 406, 447, 455–459, 478, 500, 506, 514, 518, 533, 659, 662, 663, 702, 726, 736, 753, 754, 761, 767 351, 367–373, 378, 390, 391, 409–418, 421, 432, 435, 436, 439, 440, 453, 455, 461, 463, 478, 479, 483, 484, 488, 491, 492, 499, 507, 515, 524, 525, 533, 633, 639, 640, 655, 656, 668, 670, 675, 678, 682– 685, 695, 700, 712, 715, 717, 722, 724–726, 731, 737, 739, 756, 758, 759, 761–767, 770, 783 288 339 275, 293, 300, 321, 354, 361, 363, 383, 391, 406, 415, 416, 419, 437, 440, 446, 450, 453, 466, 487, 488, 492, 527, 551, 555, 556, 562–565, 568, 570–576, 579, 580, 582, 585, 593, 596, 638, 643, 644, 646, 666, 667, 681, 685, 686, 688, 710, 711, 737, 787, 791, 792, 798 290, 291, 293, 314–319, 328, 348, 351, 355, 356, 368, 398, 406, 420, 436, 439, 528, 529, 668, 669, 671, 674, 683, 689, 753, 754 535 359, 386, 388, 417, 419, 420, 441, 450, 451, 727 418, 439, 443, 460, 461 311, 523, 755, 760 378, 406, 430, 432, 443–455, 459–462, 478, 500, 514, 518, 533, 615, 663, 701, 704, 705, 726, 729, 736, 753, 754 290, 292, 293, 297, 350, 351, 354, 355, 357, 370–374, 378, 380–385, 392, 399, 401–403, 408, 420–422, 429, 430, 435, 823

cetoacidoza diabetică chilomicroni ciroză clor colecistită colesterol colica biliară colită colon iritabil complianţa constipaţie corpi cetonici creatină creatinină crom cupru

D

depresia diaree dieta DASH dieta Mediteraneană dieta vegetariană dietetică 824

446, 453, 463, 466–485, 490, 507, 520, 524, 525, 534, 550, 656, 657, 673, 685, 704, 711, 722, 726, 728, 729, 730–732, 736, 753, 757, 759, 767 406, 640 320, 322, 387, 392, 393, 536, 675 388, 690, 692–696 312, 314, 357, 367, 372, 375, 453, 641, 705 703 285, 293, 355, 359, 365, 414–416, 424, 425, 429, 445, 461, 463, 471, 475, 482, 485, 486, 490, 550, 622, 656, 657, 700, 740, 753 700, 704, 705 354, 684, 686, 688 684 694 437, 500, 635, 684, 706, 735 319, 345, 356, 359 535 318, 484, 626, 630, 718 367, 376, 382, 383, 535 367, 376, 384, 385, 415–418, 429, 440, 507, 742 597, 607, 610, 611 288, 366, 396, 397, 406, 500, 523, 535, 625, 636, 640, 641, 665, 673, 674, 679– 684, 704, 705, 710, 718, 723, 735, 741, 752, 771, 779 370, 373, 419, 658 274, 462 468, 470–472, 474, 475, 485, 486, 656 279, 285, 491, 524, 653, 701, 703, 723,

dietetician dietoterapie digestia disfuncţia endotelială

E

educaţie terapeutică efort fizic esofag exerciţiu fizic

F

fast-food fenotip fibre fibrinogen fier fitaţi fitness cardiorespirator fitness muscular fitochimicale fitoestrogeni

279, 770 276, 279, 500, 651 277, 291, 311–317, 320, 322, 332, 333, 679, 709 363, 550 652 297, 340, 345, 351, 396, 743 650, 661, 663, 666, 667 301, 302, 337, 338, 431, 486, 526, 531, 532, 536, 673, 751, 760 297, 310, 363, 425, 549–551, 631, 727, 732 281, 285 290, 295, 297, 300, 315, 348, 352, 354, 355–357, 373, 409, 417–422, 429, 437, 439, 445, 463, 468, 472, 475, 477, 482, 485, 487, 489, 490, 491, 511, 518, 520, 531, 534, 550, 551, 622, 655–657, 662, 663, 667, 668, 670–674, 683–685, 689, 711, 759, 763, 783 714, 775 295, 367, 376–380, 409, 414, 415, 418, 421, 459, 461, 463, 477, 478, 483, 484, 488, 490–492, 499, 507, 513, 514, 517, 518, 520, 637, 639, 641–643, 660, 668, 670, 675, 678, 683, 710, 715, 732–737, 740, 742, 743, 760, 770, 772 378, 419, 421 527 301 297, 417, 467, 480–482, 485, 487 444, 445, 488, 489, 763 825

fitonutrienţi flavonoide fluor fosfor fructe fructoza fumat

G

galactoza genom genomica genotip glicemie glicogen glicozurie globalizare glomerulonefrite 826

373, 428, 429, 440–442, 445 421, 443, 444, 454, 455, 460, 461 367, 376, 384, 390, 414, 461, 756–758, 760 358, 367, 369, 371, 372, 390, 391, 414, 415, 416, 421, 435, 453, 455, 543, 640, 712, 715–717, 720, 724, 725, 756, 758, 766 293, 298, 315, 316, 351–355, 358, 370, 374, 384, 386, 388, 392, 393, 403, 408, 417, 419, 420, 423, 429, 430, 435, 437, 442, 443, 446, 447, 450, 451, 460–472, 477, 478, 480, 483, 485–487, 490, 491, 493, 500, 502, 511, 517, 521, 524, 525, 534, 542, 544, 551, 615, 656, 657, 659, 666, 667, 670, 673, 674, 686, 688, 701– 704, 709, 711, 720, 722, 725, 727, 730, 732, 736, 746, 747, 753, 754, 757, 759, 771, 783, 784 317, 352, 353, 422, 424, 754 274, 288, 334, 336, 395, 488, 492, 508, 622, 759, 761 317, 352 276, 283, 284, 285 276, 284 281, 456 289, 291, 293, 317, 331, 345, 348, 356, 358, 382, 424, 458, 487, 499, 506, 513, 690, 698, 699, 754, 777 317, 319, 345, 352, 354, 355, 373, 505, 527–531, 534, 535, 640, 778 723 623 650, 719

glucagon glucidele gluconeogeneză glucoză glucozinolaţii GLUT glutamat guta

H

HDL hepatită hidraţi de carbon hipertensiunea arterială hipovitaminoze

I

icre încărcare glicemică incidenţă index glicemic insulină insulinorezistenţă insulinosensibilitate intestinul subţire iod

311, 312, 331, 345, 382, 533, 706, 774 278, 355, 449, 463, 527, 528, 680, 757 319, 345, 402 289, 313–319, 323, 328, 332, 344, 345, 348, 352–356, 382, 395, 400, 409, 422, 424, 458, 504, 505, 533, 628, 629, 641, 668, 670, 674, 698, 703, 757, 771, 772, 774, 780 449 314, 317, 322 297, 331, 349 750, 751 361, 363, 400, 415, 445, 448, 457, 464, 486, 499, 565, 754 689–692 295, 345, 472, 477, 482, 485–487, 513 486, 652 508, 631, 637, 650, 727 415, 702, 753 291 391, 685 276, 289–293, 356, 422, 511, 513, 522, 531, 698 327–332, 345, 355, 363, 382, 391, 424, 457, 458, 488, 505, 641, 665, 703, 705, 706, 754, 774, 777 285, 293, 352, 505, 508, 509, 550, 551, 691, 693 697, 698 312, 313, 320–324, 327, 331, 390, 670, 676, 680, 686 324, 380, 483, 515, 732 827

izoflavonoide

J

Joule (kiloJoule)

L

lactate lactobacili lapte LDL legume leguminoase 828

442, 444 288, 339 297, 350, 360, 361, 363, 365, 370, 372, 384, 386, 407–410, 429, 435, 463, 467, 469, 470, 478, 479, 482, 483, 490, 491, 500, 502, 513, 515, 524, 531, 535, 656, 671, 679, 684, 709, 711, 715, 717, 727, 729, 730–732, 740, 754, 765, 782, 783 436 290, 314, 317, 352, 353, 361, 368, 370, 374, 376, 388, 392, 394, 399, 404, 406, 409–412, 419, 423, 427, 428, 430, 435, 441, 469, 470, 474, 475, 479–483, 490, 491, 514, 515, 518–520, 525, 534, 541, 544, 629, 633, 637, 679, 680, 701–704, 711, 725, 728, 729, 731, 733, 742, 745– 748, 753, 758, 763, 767, 771, 773 355, 360, 361, 363, 392, 400, 415, 424, 429, 443, 445, 448, 451, 457, 461, 464, 471, 499, 754, 796 291, 293, 298, 315, 350, 351, 353, 354, 358, 374, 376, 380, 382, 385, 386, 388, 393, 394, 403, 408, 418, 429, 430, 437, 442, 443, 446, 450, 463, 466, 469–474, 478, 483, 485, 490, 491, 493, 500, 502, 511, 516, 521, 524, 542, 656, 657, 666, 667, 670, 673, 686, 688, 701–711, 722, 725, 727, 729–732, 741, 746, 753, 754, 759, 771, 781, 782, 783 350–355, 372, 378, 384, 399, 401, 430, 442, 469–478, 480, 483, 485, 490, 517, 702, 730, 732

leptină licopeni lignani lipide lipoproteine litiază biliară litiază renală luteina

M

macronutrienţi magneziu malnutriţie mangan margarină metabolism micronutrienţi monozaharide

327, 328, 330, 331, 627, 691, 693, 710 439, 442, 451 442, 481 277, 278, 285, 290, 315–319, 321, 336, 344–351, 356, 358–361, 364, 365, 385, 392, 406, 412–415, 419, 420, 426, 427, 443–445, 462, 463, 466, 467, 475, 482, 486, 487, 505, 513, 527–529, 534, 669, 670, 674, 675, 680, 683, 685, 691, 692, 694, 696–699, 702– 704, 708, 713–716, 721, 723, 727, 753, 754, 757, 770 345, 359, 360 302, 527, 743 302, 490, 641, 655, 726 386, 432, 439 319, 346–348, 481, 512, 622, 694, 698, 768 367, 373–375, 390, 414–416, 421, 435, 436, 440, 453, 455, 490, 499, 533, 628, 640, 641, 655–657, 675, 682, 715, 725, 731, 732, 767 295, 333, 499, 621–627, 640, 641, 667, 681, 686, 689, 694, 714, 722, 742, 755, 758, 777 324, 382 427, 783 278, 333, 337, 457, 554, 556–558, 560, 562–564, 569, 574, 580, 583, 590, 591, 646, 667, 688, 712, 718, 719, 724, 751, 787, 799, 810 277, 278, 297, 300, 313, 346, 370, 381, 420, 425, 431, 512, 525, 622–624, 627, 631, 668, 726, 727, 760, 769, 770, 778, 316, 352, 353, 354, 422, 757 829

N

nanotehnologie necesar energetic necesar nutritiv nuci nutraceutice nutrient nutriţia

548 529, 777 286 293, 350, 361–365, 372, 376, 378, 417, 420, 429, 430, 432, 442, 449, 463, 469, 470, 471, 474, 476, 478, 481– 483, 490, 491, 502, 513, 525, 534, 656, 702, 715, 729, 732, 746, 747, 753, 754, 767, 783 438, 441 280, 286, 289, 306, 344, 364, 764 274, 276, 277, 286, 287, 300, 339, 352, 354, 376, 392, 420, 428, 431, 509, 519, 522, 620, 681, 682, 687, 688, 707, 711, 779, 780

O

oligozaharide 316, 353, 418, 437– 439, 445, 683, 757 optimizarea stilului de viaţă-OSV 697, 698 ouă 291, 297, 350, 363–365, 376, 380, 404, 408, 429, 463, 466– 470, 474, 475, 479, 490, 513, 516–518, 531, 544, 629, 702, 705, 715, 722, 727, 730, 732, 736, 746, 747, 748, 753

P

pancreas pancreatită peşte 830

323, 349, 380, 391, 452, 453, 797 386, 705, 707 350, 360–365, 372, 378, 380, 381, 384, 386, 388, 389, 392, 401– 404, 408, 414 –416, 425, 428–432, 463, 466, 467, 469, 470, 479, 493, 502, 513, 515–519, 524, 525, 531, 629, 654–659, 699–704, 709, 711, 715, 722, 726–728, 730, 732, 736, 737, 746–748, 753, 763, 767, 771, 777, 782

piridoxină piruvat polifenoli polizaharide potasiu prebiotice prevalenţă probiotice proteine proteinurie psihoterapie

R

resveratrol riboflavină

S

sarcina screening

400, 637, 730, 742 535 378, 426, 439, 441, 454, 460, 461 315, 354, 355, 418, 421, 436, 448, 461, 757 323, 367, 373–375, 414– 419, 421, 440, 453, 455, 486, 487, 499, 543, 641, 654, 656, 659, 673, 674, 703, 705, 712, 715– 717, 720, 726, 732 353, 428, 435, 437 284, 641, 750 428, 432–440, 683, 749, 772 277, 278, 282, 290, 295–297, 311, 312, 315, 318, 319, 325, 344–351, 358, 365, 367, 368, 370–374, 378, 383, 390, 394, 398, 400, 401, 407, 409, 411–422, 428, 430, 435, 436, 439, 444, 445, 448, 449, 453, 455, 461, 463, 473–475, 479, 480, 482, 484–489, 492, 497, 513, 528, 529, 531, 534, 536, 542, 624, 627, 629, 630, 636, 641, 655, 656, 667–669, 674, 677, 680, 682, 693–695, 699, 708, 709, 711, 713– 719, 721–726, 730–732, 738– 740, 742, 745–750, 753, 754, 757–759, 763, 767, 770, 771, 775, 776, 778 714 614, 615 439, 442, 447, 575, 577 397, 399, 409, 413, 420, 435, 455, 636, 729 341, 398, 471, 506, 517, 589, 736, 756 616, 676 831

sedentarism seleniu seminţe serotonină sinbiotice slow-food sodiu somn steatohepatită steatoree steroli stilbeni stil de viaţă stomac stres oxidativ studii epidemiologice subnutriţia sucraloza sulf

T

taninuri tiamină 832

274, 297, 338, 340, 343, 622, 759 324, 383 293, 350, 355, 360, 361, 363, 365, 417, 419–421, 429, 430, 446, 449, 463, 464, 466, 467, 469–471, 474–476, 482, 483, 490, 491, 502, 517, 525, 670, 673, 730– 732, 746, 767, 783 311, 329, 331, 401, 461 435, 438 298 312, 313, 317, 322, 323, 367, 372, 373, 405, 412, 413, 416, 420, 453, 486, 487, 499, 515, 524, 532, 533, 542, 543, 550, 628, 629, 640, 653, 654, 657, 658, 673, 674, 693, 695, 703, 705, 706, 712, 715– 717, 722–725, 732, 752, 766, 782, 783 303, 401, 523, 684 696, 697, 698, 699 675, 687, 707, 710 320, 359, 365, 413, 421, 427, 459, 536 442 276, 283, 288, 310, 428, 429, 431, 485, 486, 488, 501, 549, 697, 718 311, 312, 320, 322–324, 328, 331, 332, 404, 411, 431, 453, 622, 650, 661, 663, 664, 666, 667, 670 440 449, 696, 757 524, 544, 623 357, 424 346, 358, 367, 375, 376, 401, 402, 453, 475, 479, 641 439, 442, 449 398, 399, 409, 413, 419, 420, 635, 636,

trigliceride (triacilgliceride) TTGO

U

ulei unt uree

V

vegetale vegetarian verdeţuri vin vitamina A vitamina C vitamina D vitamina E vitamina K

320, 321, 345, 359, 364, 424, 455, 682, 683, 688, 696, 703, 706 506 361, 362, 392, 427, 430, 431, 463, 464, 466, 476, 491, 502, 550, 629, 699, 701, 702, 706, 711, 722, 726, 727, 777, 782 361, 388, 419, 467, 480, 491, 701, 702, 706, 715, 727, 730, 771, 783 318, 714, 718 293, 315, 322, 350, 351, 355, 360–365, 377, 378, 393, 408, 417, 425, 426, 429, 446, 463, 466–469, 471, 472, 474–478, 480–487, 490–492, 502, 517, 520, 525, 655, 656, 667, 685, 689, 695, 727, 728, 736, 740, 753, 754, 763, 783 467, 469, 470, 477, 478, 483, 484, 488, 492, 561, 583–587 291, 419, 463 303, 378, 430, 443, 447, 452, 453, 479, 525, 655, 658, 659, 726, 767 322, 386, 387, 417, 421, 480, 499, 525, 678, 727 324, 385, 394–396, 420, 429, 453, 463, 478, 483, 492, 514, 634, 635, 688, 715, 726, 729, 736, 737, 756, 759, 771, 781 365, 367, 369, 370, 371, 389–392, 409, 415, 431, 480–484, 492, 515, 633, 639, 678, 683, 685, 692, 695, 718, 723, 726, 728, 759, 761, 763–767, 770 383, 392, 393, 420, 429, 446, 481, 491, 634, 727, 728, 742 313, 322, 323, 393, 394, 634, 678, 718 833

vitamine vitaminele B

Z

zaharina zaharuri zarzavat zinc

834

277, 278, 295, 297, 348, 359, 366, 373, 391, 393, 395, 396, 397, 401, 409, 410, 412–422, 425, 426, 429, 434, 441, 453, 455, 461, 463, 475, 477, 481, 490, 491, 500, 504, 507, 508, 511–513, 516, 519, 529, 530, 533, 551, 629, 631, 634, 635, 637, 658, 668–670, 675, 677, 678, 685, 692–694, 703, 706, 709, 718, 727, 729, 730, 759, 778, 780, 781 385, 421, 490 424 290, 422, 423, 453, 622, 670, 711 419, 420, 468, 470, 471, 474, 475, 482, 483, 490, 701 324, 381, 478, 483, 515

d 1

Recommend Documents