Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testemiţanu " Catedra Traumatologie și Ortopedie
Fișa de observație clinică Şeful catedrei: d.h.m., prof. univ. N .Caproș
Conducătorul grupei: Chirilă V. Curator: student Pătîrnichi Constantin anul IV , gr. 1417 Facultatea:Medicină 1 Chişinău 2014
Date generale: Numele şi prenumele: Nițelea Lidia Ion Data naşterii:29.12.1954 Sex: feminin Nr. de identitare: 2006021039964 Locul de trai: r.Criuleni,s.Pascani Profesia şi locul de muncă: pensionar Data internarii 19. 11.2014 1.Diagnosticul de internare Luxație veche a extremității humerale proximale drepte Acuzele la internare: -Limitare a miscarilor de flexie si abducție în articulatia umărului -Dureri moderate în atriculația umărului -Asociate cu complicatiile maladiei de baza: Hipertensiune Arterială gr II Cardiopatie hipertensivă gr II Obezitate gr III Acuzele pacientului (la momentul curației): -Legate cu boala de bază: bolnava menționează limitarea mișcărilor în atriculația umărului Istoricul actualei boli: - Debutul bolii: Din spusele pacientei la data de 10 octombrie 2013 a suferit un traumatism habitual,timp de un an nu s-a adresat la medic,la 15 noiembrie 2014 s-a adresat la spitalul din Ștefan Vodă în urma investigațiilor a fost trimisă la Spitalului Clinic de Ortopedie și Traumatologie din Mun. Chișinău. Anamneza Vieții: a)Date biografice: Bolnava s-a născut r.Ștefan Vodă.s.Olănesti b)Anamneza sociala –loc de trai permanent c)Antecedente patologice: 1. Traumatism provocat prin arma de foc: Nu 2. Intervenții chirurgicale Apendectomie. 3. Boli venerice: Nu.
4. Hepatita virala: Nu. 5. Maladii suportate: congenitale, Tbc. Tumori: Nu 6. Deprinderi daunatoare: -fumatul: Nu -consum de alcool:Nu 6.Alte intoxicații: Nu. d)Anamneza alergologică - Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă. e)Anamneza de asigurare: Pacientul nu are poliță de asigurare.neasigurat Grupa de invaliditate: Nu are. f)Anamneza ereditara: Nu are boli ereditare. Date obiective de examinare a bolnavului: 1.Starea generala a bolnavului: satisfăcătoare 2.Pozitia: activă 3.Facies: Obisnuit. 4. Tip constitutional : Normostenic( unghiul epigastral este de 90°). Masa:77 kg. Talia:1,60m 5.Tegumentele si mucoasele vizibile: Pielea este de culoare roz-pală, curate, eruptii cutanate –lipsesc. Turgorul păstrat. Fragilitatea şi căderea părului nu este prezentă. 6. Fanere: Fara modificari patologice. Unghiile au o formă păstrată, semiovală. 7. Țesut adipos subcutanat este dezvoltat, grosimea plicii în regiunea Traube este de -3 cm. 8.Ganglionii limfatici : Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină. 9. Muşchii: Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la exremităţi. Sistemul cardiovascular: Pulsul: Pulsul este de 76/min., ritmic, plin. Pulsul se determină pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din stînga, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină. Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative corduli se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm. Configuraţia cordului este mitrală. Auscultaţia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 76/min Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză. Tensiunea arterială: TA este 120/80 mm. Hg. Sistemul respirator: Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 20/min., ambii hemitorace participă în actul de respiraţie. Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină. Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar. Percuţia topografică: 1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga apexiene a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de claviculă claviculă
b) posterioare 2. Aria cîmpului Krőnig
Procesus spinosus C 7 5 cm
Procesus spinosus C 7 5 cm
Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice a) parasternală b) medioclaviculară
Dreapta
Stînga
Spaţiul intercostal 6 Marginea superioară a coastei 6 Marginea superioară a coastei 7 Marginea superioară a coastei 8 Marginea superioară a coastei 9 Marginea superioară a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm
Marginea inferioară a costei 7 Marginea inferioară a costei 8 Marginea inferioară a costei 9 Marginea inferioară a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm
c) axilară anterioară d) axilară medie e) axilară posterioară f) scapulară g) paravertebrală
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 20/min., corelaţia inspir : expir este 3 : 1.Raluri buloase.
Sistemul digestiv: Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă, curată. Gingiile roz-pale. Inspecţia abdomenului: abdomenul nu participă la rspiraţie, forma ovală.Pe addomen nu se determină „capul meduzei” – dilatarea reţelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală. Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor, fără hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipseşte defansul muscular ( încordarea peretelui abdominal anterior la palpaţie ) şi simptomul Şciotkin – Blumberg
(intensificarea durerilor la decompresia digitală bruscă a abdomenului) este negativ. Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: abdomenul moale , indolor. Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal,nu se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază. Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal . Frotaţie pleurală nu se auscultă. Sistemul nervos: Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină.vorbirea,ingreunata.
Statutul traumatologic-ortopedic (Status localis): La examinarea pacientei la inspecție observăm o poziție vicioasă a brațului drept în comparație cu cel stîng, umărul are forma unui epolet, acromionul este reliefat, brațul este în abducție și rotație interna.La încercarea de adducere a brațului el revine la poziția inițială ca un resort.La palpare dispare relieful capului humeral,se depisteaza golul glenoidal. Dereglări neuro-vasculare nu s-au depistat.Pe radiogramă
este
prezentă o luxație scapulo-humerală antero-inferioare a umărului drept,se observă deplasarea antero-inferioară a capului humeral drept, acesta
fiind
poziționat
sub
Volumul mișcărilor în articulația umărului drept Flexie-Extensie 40-0-5 Abducție-Adducție 30-0-10 Rotație-Externa-Interna 5-0-50
Examinari suplimentare:
apofiza
coracoida.
Examenul radiografic; Tomografia computerizata: Teste sanguine generale, imunologice si biochimice;
Analiza generala a singelui: Hb-14,2 gm/dL E-5,27* 1012/l VSH- 7mm/h Leucocite- 5,6*109/l Nesegmentate- 5% Segmentate- 58% Limfocite-3% Eozinofile-2% Monocite-4%
Electrocardiograma Aritmie sinusală moderată FCC – 70-80 pe min P = 0,10 (norma) PQ = 0,17 (norma) QRS = 0,05 (norma) QT = 0,32 (norma) Axa electrică a cordului este verticală
Diagnoza clinică I. Diagnostic clinic
În baza acuzelor pacientei în baza istoricului actualei boli (din spusele pacientei, este bolnavă de pe data de 10.10.2013, cînd a fost supusă unui traumatism habitual, s-a adresat tardiv la medic, după un an si o lună, astfel, starea pacientei s-a agravat), în baza examenului obiectiv (rotația externă și abducția brațului drept, incapacitatea de a efectua mișcări active depline), precum și în baza explorărilor paraclinice (radiografia ce confirmă luxația în articulația scapulo-humerală) putem
stabili diagnosticul de luxație veche antero-inferioară a extremității humerale proximale a brațului drept. Indicații operatori Prezența la pacientă a luxației vechi de braț drept proximal este o indicație directă pentru tratament chirurgical programant, și anume: reducerea deschisă a luxației umărului drept. Artrosinteza cu două broșe Pacienta și rudele au fost prevenite de posibile complicații intra- și postoperatorii. Pacienta și rudele au dat acordul pentru efectuarea inervenției. Protocolul Operației Începutul 20.11.14 ora 12:00 Sfîrșitul 20.11.14 ora 13:40 Denumirea operației: Reducerea deschisă a luxației umărului drept. Atrosinteza cu două broșe.
Zilnic 19.11.13 Starea generală a pacientei este stabilă. Acuze: Dureri postoperatorii în regiunea proximală a brațului drept. Statut local: Edem postoperator moderat, firele de sutura fixate bine, pansament aseptic Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, tegumentele și mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obișnuită, temperatură și umiditate normală.
În plămîni, auscultativ, respirație aspră, zgomote supraadăugate absente. Frecvența respiratorie 18/min. Zgomotele cordului ritmice. TA 140/85 mmHg. Abdomenul indolor, moale la palpare, suplu, semne peritoneale negative. Micțiile sunt libere, indolore. Semnul tapotamentului negativ. Scaunul de culoare și consistență normală. Se indică promedol 1%-1ml.
20.11.13 Stare generală satisfăcătoare.Acuze:Dureri în regiuneatraumatismului; cefalee, dureri precordiale la efort fizic moderat.Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, tegumentele și mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obișnuită, temperatură și umiditate normală. La auscultația plamînilor, respirație aspră, fără zgomote supraadăugate. Frecvența respiratorie 17 resp./min.Zgomotele cordului ritmice, surde. Frecvența contracțiilor cardiace 81 băt/min. TA 140/90 mmHg. Abdomenul la palpare moale, indolor. Micții libere, indolore. Diagnostic: HTA grII. Se indică: 1. Sol. NaCl 0.9% 200ml 2. Sol. KCl 4% 10,0 (Nr3) 3. Froxiparina 0,3 (s/c) 4. Cefazolina 1,0 (Nr3) 5. Lizinopril 0,001 (1 comp./seara)
6. Indopamid 0,0015 (1 comp./dim.) 7. Carmetadin 0,035 (1 comp.*2 ori/zi)
21.11.13 Pacienta acuză durere la nivelul articulației scapulo humerale drepte. Statut neurologic: Conștiința clară, orientare temporo-spațială păstrată Auzul scăzut Mobilitatea globilor oculari în volum deplin, pupilele egale. Se indică promedol 1%- 1ml. 22.11.13 Starea generală a pacienteii este stabilă. Acuze: Dureri difuze în regiunea proximală a coapsei stîngi, impotența funcțională.Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, tegumentele și mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obișnuită, temperatură și umiditate normală. În plămîni se auscultă respirație aspră, zgomote supraadăugate absente. Frecvența respiratorie 18 resp./min. Zgomotele cordului ritmice. TA 130/75 mmHg. Abdomenul indolor, la palpare moale, suplu. Micțiile sunt libere, indolore. Scaunul de culoare și consistență normală.
23.11.14 Starea generală a pacientei este satisfăcătoare. Acuze: Dureri ușoare în regiunea brațului drept.
Obiectiv: conștiința clară, poziția în pat activă, efectuează exerciții de așezare, tegumentele și mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obișnuită, temperatură și umiditate normală. În plămîni se auscultă respirație aspră, zgomote supraadăugate absente. Frecvența respiratorie 17 resp./min. Zgomotele cordului ritmice. TA 135/75 mmHg. Abdomenul indolor, la palpare moale, suplu. Micțiile sunt libere, indolore. Scaunul de culoare și consistență normală. Pacienta este externată la domiciliu pentru a continua tartamentul ambulator. II. Epicriză Nițelea Lidia Ion, 60 ani, a fost internată programat pe data de 19.11.14, în secția Nr2 al Spitalului Clinic de Ortopedie și Traumatologie din Mun. Chișinău, pentru tratament operator, cu diagnosticul clinic de luxație veche antero-inferioară a extremității humerale proximale a brațului drept.În staționar pacienta a fost investigată clinic și paraclinic (Examen radiologic, ECG, Hemoleucograma, Coagulograma, Analiza biochimică a sîngelui, Analiza generală a urinei), au fost efectuate fizioproceduri.
III.
Tratament
Tratament chirurgical – reducerea luxației cu două broșe. Aplicarea aparatușui ghipsat. Postoperator Magnetoterapie, electroforeză
Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen, diclonat , ibuprofen Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegină, trental, pentilină, sermion, cavinton Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A Exerciții fizice – kinetoterapie Masaj Recomandări 1. Evidența la locul de trai la traumatolog 2. Imobilizare ghipsată timp de 1,5 luni 3. Vizita la medic peste 1,5 luni pentru a scoate aparatul ghipsat 4. Exercitii fizice pentru refacerea mușchilor peste 1,5 luni
