LAPORAN PENDAHULUAN KMB I ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN SEHUBUNGAN DENGAN INFEKSI COPD D I S U S U N OLEH :
NAMA
: DETA HELISANOVA FIFI VIANA PUTRI
TINGKAT
: II
DOSEN PE P EMBIMBING
: NI KETUT SUJATI, M.kes.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BATURAJA TAHUN 2011-2012
A. Pengertian
COPD/ PPOM/PPOK adalah sekresi mukoid bronchial bronchial yang bertambah secara menetap disertai dengan kecenderungan terjadinya infeksi yang berulang dan penyempitan saluran nafas , batuk produktif selama 3 bulan, dalam jangka waktu 2 tahun berturut-turut (Ovedoff, 2002). COPD adalah suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung lama dan ditandai dengan obstruksi aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya. (Price & Wilson , 2005). COPD/PPOM/PPOK merupakan kondisi ireversibel yang berkaitan dengan dispnea saat aktivitas dan penurunan aliran masuk dan keluar udara paru-paru. B. Etiologi
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko munculnya COPD (Mansjoer, 1999) adalah : •
Kebiasaan merokok
•
Polusi udara
•
Paparan debu, asap, dan gas-gas kimiawi akibat kerja.
•
Riwayat infeksi saluran nafas.
•
Bersifat genetik yaitu defisiensi -1 antitripsin.
C. Klasifikasi
COPD/PPOM/PPOK adalah klasifikasi luas dari gangguan yang mencakup bronkitis kronis, bronkiektasis, emfisema dan asma. (Bruner & Suddarth, 2002) Menurut Alsagaff & Mukty (2006), COPD dapat diklasifikasikan sebagai berikut: •
Asma Bronkhial: dikarakteristikan oleh konstruksi yang dapat pulih dari otot halus bronkhial, hipersekresi mukoid, dan inflamasi, cuaca dingin, latihan, obat, kimia dan infeksi.
•
Bronkitis kronis: ditandai dengan batuk-batuk hampir setiap hari disertai pengeluaran dahak sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-turut dalam satu tahun, dan paling sedikit selama 2 tahun. Gejala ini perlu dibedakan dari tuberkulosis paru, bronkiektasis, tumor paru, dan asma bronkial.
•
Emfisema: suatu perubahan anatomis paru-paru yang ditandai dengan melebarnya secara abnormal saluran udara sebelah distal d istal bronkus terminal, disertai kerusakan dinding alveolus.
D. Anatomi fisiologi 1. Anatomi
A. Sistem pernapasan atas •
Hidung udara yang masuk akan mengalami proses penyaringan, humidifikasi, dan penghangatan di hidung
•
Faring merupakan saluran yang terbagi 2, untuk udara dan makanan. Faring terdiri atas nasofaring dan orofaring yang kaya akan jaringan limfoid yang berfungsi menangkap dan menghancurkan kuman yang masuk bersama udara.
•
Laring sering disebut jakun, berperan dalam menghasilkan suara dan berfungsi mempertahankan kepatenan jalan napas dan melindungi jalan napas bawah dari air dan makanan yang masuk.
B. Sistem pernapasan bawah •
Trakea merupakan pipa membran yang disokong oleh cincin-cincin kartilgo yang menghubungkan laring dengan bronkus utama kiri dan kanan. Keseluruhan jalan napas membentuk pohon bonkus.
•
Lung terletak di sebelah kiri dan kanan yang yang masing-masing terdiri dari beberapa lobus (paru kanan tiga lobus dan paru kiri 2 lobus) dan dipasok oleh satu bronkus. Jaringan paru sendiri terdiri atas serangkaian jalan jal an napas yang bercabang-cabang, yaitu
alveolus, pembuluh darah paru, dan jaringan ikat elastis.
2. Fisiologi Sistem Pernapasan •
Pernapasan eksternal : Pernapasan eksternal (pernapasan pulmoner) mengacu pada keseluruhan proses pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan eksternal dan sel tubuh. Secara umum, proses ini berlangsung dalam tiga langkah yaitu:
a. Ventilasi pulmoner. b. Pertukaran gas alveolar c. Transport oksigen dan karbon dioksida.
•
Pernapasan internal: Pernapasan internal mengacu pada proses metabolisme intrasel yang berlangsung dalam mitokondria, yang menggunakian oksigen dan menghasilkan karbon dioksida selama proses penyerapan energi molekul nutrient. Pada proses ini, darah yang banyak mengandung oksigen dibawa ke seluruhan tubuh hingga mencapai kapiler sistemik. Selanjutkan terjadi pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara kapiler sistemik dan sel jaringan. Seperti di kapiler paru, pertukaran ini juga melalui proses difusi pasif mengikuti penurunan gradient g radient tekanan parsial.
E. Patofisiologi
Asap
-inflamasi dan
Release Vasoactive Substance
pembengkakan bronki iritasi jalan nafas
-produksi lendir yang
(histamin, bradikinin, anafilatoxin)
berlebihan; Inflamasi
- kehilangan rekoil
Konstriksi Otot Polos
elastik jalan napas fungsi silia menurun
- kolaps bronkiolus
Permeabilitas Kapiler
redistribusi udara ke produksi Mucus
alveoli
Sekresi Mukus
bronkhospasme
Obstruksi Saluran Nafas
Kontraksi Otot Polos Edema Edema mukosa - Hipoventilasi
Hipersekresi Hipersekresi
- Distribusi ventilasi tak merata dengan
Bersihan jalan nafas tak efektif
Produksi Mukus
sirkulasi darah paru - Gangguan difusi gas di
Hipoxemia Hiperkapnia
alveoli heperekspansi kronik pada aru
Perubahan dalam ventilasi, difusi O2 dan CO2
Kerusakan Pertukaran Gas
Ketidak seimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
ekspirasi menjadi aktif Sesak napas, Dada kaku, iga-iga terfiksaksi
kehilangan elastisitas paru
D. Tanda dan gejala
Berdasarkan Brunner & Suddarth (2005) adalah sebagai berikut : •
Batuk produktif, kronis pada bulan-bulan musim dingin. ding in.
•
Batuk kronik dan pembentukan sputum purulen dalam jumlah yang sangat banyak.
•
Dispnea.
•
Nafas pendek dan cepat (Takipnea).c
•
Anoreksia.
•
Penurunan berat badan dan kelemahan.
•
Takikardia, berkeringat.
•
Hipoksia, sesak dalam dada
E. Manifestasi Klinik
a. Penampilan Umum o
· Kurus, warna kulit pucat, flattened hemidiafragma
o
· Tidak ada tanda CHF kanan dengan edema dependen pada stadium akhir.
b. Usia 65 – 75 tahun.
c. Pengkajian fisik o
· Nafas pendek persisten dengan peningkatan dyspnea d yspnea
o
· Infeksi sistem respirasi
o
· Pada auskultasi terdapat penurunan suara nafas meskipun dengan nafas dalam.
o
· Wheezing ekspirasi tidak ditemukan dengan jelas.
o
· Produksi sputum dan batuk jarang.
d. Pemeriksaan jantung o
· Tidak terjadi pembesaran jantung. Cor Pulmonal timbul pada stadium akhir.
· Hematokrit < 60%
o
e. Riwayat merokok
· Pasien menjadi perokok pasif.
o
F . Komplikasi
Infeksi yang berulang, pneumotoraks spontan, eritrosit karena keadaan hipoksia kronik, gagal nafas, dan kor pulmonal. G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan fisik : Pasien biasanya tampak kurus dengan barrel-shapped chest (diameter anteroposterior
•
dada meningkat). •
Fremitus taktil dada berkurang atau tidak ada.
•
Perkusi pada dada hipersonor, peranjakan hati mengecil, batas paru hati lebih rendah, pekak jantung berkurang. Suara nafas berkurang.
•
radiologi 2. Pemeriksaan radiologi
Foto thoraks pada bronkitis kronik memperlihatkan tubular shadow berupa b erupa bayangan garisgarisyang pararel keluar dari hilus menuju ke apeks paru dan corakan paru yang bertambah. a.
Rontgen dada : hiperinflasi dan pendataran diafragma. Pada emfisema paru, foto thoraks
menunjukkan adanya overinflasi dengan gambaran diafragma yang rendah yang rendah dan datar, penciutan pembuluh darah pulmonal, dan penambahan corakan kedistal. b.
Pemeriksaan sputum dan darah : eosinofilia (kenaikan kadar eosinofil). Peningkatan
kadar serum Ig E pada asma alergik c.
AGD : hipoksi selama serangan akut
d.
Fungsi pulmonari :
Biasanya normal
Serangan akut : Peningkatan TLC dan FRV; FEV dan FVC agak menurun
Bronkografi
Bronkoskopi
CT-Scan : ada/tidaknya dilatasi bronkial
3. Tes fungsi paru :
Dilakukan untuk menentukan penyebab dispnea untuk menentukan penyebab p enyebab dispnea, untuk menentukan apakah fungsi abnormal adalah obstimulasi atau restriksi, untuk memperkirakan derajat disfungsi dan untuk mengevaluasi efek terapi, misalnya bronkodilator. 4. Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Laboratorium darah : hitung sel darah putih. H. Penatalaksanaan
1. Pencegahan: pencegahan kebisaan merokok infeksi dan polusi udara. 2. Terapi Farmakologi COPD a. Terapi COPD Stabil 2.1.1. Bronkodilator
Pengobatan utama COPD adalah dengan obat bronkodilator. Bronkodilator utama yang sering dipakai adalah : agonis-b agoni s-b , antikolinergik, methyl-xanthin. •
Pemberian secara inhalasi (metered dose inhaler) lebih menguntungkan daripada cara oral atau parenteral karena efeknya cepat pada organ paru dan efek sampingnya minimal.
•
Pemberian secara MDI lebih disarankan daripada pemberian cara nebulizer Bronkodilator kerja cepat (fenoterol, salbutamol, terbutalin) lebih menguntungkan daripada yang keja lambat (salmeterol, formeterol),
•
Efek bronkodilator kerja cepat sudah dimulai dalam beberapa menit dan efek puncaknya terjadi setelah 15 - 20 menit dan berakhir setelah 4 - 5 jam.
•
Sedangkan bronkodilator kerja lambat banyak dipakai secara teratur dan lama, efek puncaknya setelah 30 - 90 menit, tapi ia mempunyai waktu kerja yang sedikit lebih lama yaitu 6 - 8 jam.
•
Pemakaian teofilin tidak banyak, karena batas antara a ntara dosis terapeutik dan dosis toksiknya terlalu dekat.
•
Kombinasi yang terbanyak dipakai untuk PPOK adalah agonis-b kerja cepat (fenoterol, salbutamol), dan antikolinergik (ipratropium)
2.2. Terapi COPD eksaserbasi akut dilakukan dengan o
Antibiotik
o
Terapi oksigen
o
Fisioterapi membantu pasien untuk mengeluarkan sputum dengan baik. ba ik.
o
Bronkkodilator untuk mengatasi obstruksi jalan nafas termasuk dalamnya golongan gol ongan andrenergik B dan antikolnergik.
2.3. Terapi farmakologi pada COPD adalah:
o Bronkodilator kerja cepat : agonis-b o Steroid : oral atau IV o Antibiotik : oral atau IV o Pertimbangkan teofilin oral atau IV (masih kontroversial) o Pertimbangkan ventilator mekanik invasif. Pada keadaan berat sepertj ancaman gagal napas akut, kelainan asam basa berat atau perburukan status mental dll, maka pemasangan ventilator mekanik invasif dapat dipertimbangkan. Dalam hal ini jenis ventilasi yang banyak dipakai adalah assisted control ventilation, pressure support ventilation, intermittent mandatory ventilation. 2.4. Obat-obat tambahan lainnya
a. a-antitripsin b. Mukolitik 3. Terapi oksigen pada COPD
Pemberian O2 bertujuan untuk mencegah kerusakan sel-sel atau organ. Oksigen
diberikan terutama pada waktu : o
keadaan eksaserbasi akut
o
keadaan waktu beraktivitas
4. Rehabilitasi pada COPD
Terdapat beberapa aktivitas rehabilitasi : - Latihan Fisik - Latihan pernapasan - Rehabilitasi psikososial.
Konsep Asuhan Keperawatan
A. Anamnesa B. Keluhan Utama Klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada seperti terpukul, dan batuk C. Riwayat Penyakit sekarang (PQRST) P: Nyeri dan sesak disertai batuk timbul saat berada di lingkungan yang kadar oksigennya rendah. Q: Nyeri tumpul. R: Terdapat nyeri dan sesak pada dada. S: Dispnea akut dan nyeri dada konstan. T: Serangan mendadak dan terbatas D. Riwayat Penyakit dahulu Klien mengatakan belum pernah dirawat. E. Riwayat Penyakit keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang mengidap penyakit asma. F. Pola Kebiasaan : o
Pola nutrisi metabolik. Makanan yang disajikan tidak dihabiskan klien, klien punya masalah nutrisi.
o
Pola eliminasi. Frekuensi BAB 1x sehari dengan kondisi feses padat. Frekuensi BAK 2x sehari dengan warna urine kuning teh.
o
Pola aktivitas dan latihan Pasien dalam hal makan, minum, toileying, berpakaian, mobilitas dapat dilakukan sendiri.
o
Pola tidur dan istirahat Pasien sering terbangun malam dan tidak tidur siang karena sesak.
o
Pola mekanisme koping. Respon individu terhadap sakit, meringis saat nyeri dada dan sesak nafas datang. B. Pemeriksaan Fisik •
Keadaan umum : - Kesadaran mengalami penurunan jika ditemukan d itemukan keluhan pusing fatique - Vital Sign : suhu kadang-kadang ditemukan sub febris/ demam nadi dapat meningkatkan/ menurunkan , Tekanan darah relative menurun, pernapasan meningkat.
•
Kulit Teraba panas. Warna kulit Cyanosis. Turgor kulit kul it menurun.
•
Kepala Tidak ada benjolan pada kulit kepala dan wajah bentuk simetris.
•
Mata Mata simestris antara kanan dan kiri, sclera tidak ikterik dan konjungtiva tampak anemis, respon pupil terhadap cahaya mengecil bila terkena cahaya.
•
Telinga Daun telinga simetris dan tidak ada lesi. Pendengaran tidak menggunakan alat bantu.
•
Hidung dan Sinus Posisi anatomis hidung bentuk simetris dan terdapat pernafasan cuping hidung.
•
Leher Distensi vena jugularis.
•
Pemeriksaan dada/ pernafasan dapat ditemukan : batuk dengan sputum/ dahak dengan haemapysis nyeri dada dan sesak nafas dispnea, suara nafas tambahan : rwheezing, sianosis ekspirasi memanjang pada auskultasi memanjang pada auskultasi trakhea : sianosis.
C. Diagnosa Keperawatan
No
Data (Subjek dan Objek)
1
Ds:
Etiologi
Diagnosa
Asap
Ketidak efektifan bersihan jalan
Iritasi jalan nafas Do: •
Pasien tampak kesulitan berbicara
•
Bibir tampak sianosis
•
Adanya kelainan suara berupa wheezing
•
peningkatan produksi mukus.
Inflamasi fungsi silia produksi Mucus obstruksi jalan nafas
Frekuensi pernafasan 18x/menit
2.
nafas berhubungan dengan
Ds : Do: - Penurunan berat badan - Kehilangan K ehilangan masa otot, tonus otot
Bersihan jalan nafas tak efektif
Release Vasoactive Substance (histamin, bradikinin, anafilatoxin) Sekresi Mukus Produksi Mukus
jelek - Dilaporkan D ilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan peningkatan Produksi P roduksi mukus. .
Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh
- Tidak bernafsu untuk makan, tidak tertarik makan. 3.
Ds:
Asap iritasi jalan nafas Inflamasi
Do: - Confusion, lemah. -Tidak mampu mengeluarkan sekret. -Nilai ABGs abnormal (hipoxemia dan hiperkapnia) _ Perubahan tanda vital. _ Menurunnya toleransi
fungsi silia menurun produksi Mucus Obstruksi Saluran Nafas Hipoventilasi Distribusi ventilasi tak merata dengan sirkulasi darah paru Gangguan difusi gas di alveoli Hipoxemia, Hiperkapnia
Kerusakan Pertukaran gas yang berhubungan dengan : - Obstruksi jalan nafas oleh sekret Hivopentilasi
- Tidak bernafsu untuk makan, tidak tertarik makan. 3.
Asap
Ds:
Kerusakan Pertukaran gas yang berhubungan dengan : - Obstruksi jalan nafas oleh sekret Hivopentilasi
iritasi jalan nafas Inflamasi fungsi silia menurun
Do: - Confusion, lemah.
produksi Mucus
-Tidak mampu
Obstruksi Saluran Nafas
mengeluarkan sekret.
Hipoventilasi Distribusi ventilasi tak merata dengan sirkulasi darah paru Gangguan difusi gas di alveoli
-Nilai ABGs abnormal (hipoxemia dan hiperkapnia) _ Perubahan tanda vital.
Hipoxemia, Hiperkapnia
_ Menurunnya toleransi Kerusakan Pertukaran Gas Gas
terhadap aktifitas.
D. NURSING CARE PLAN No 1.
Diagnosa
Tujuan
Perencanaan Kriteria hasil
Rasionalisasi NIC
Ketidakefektifan Ketidakefektifan bersihan
- Ventilasi/
- Tidak ada demam
jalan nafas berhubungan
oksigenisasi
-Tidak ada cemas
pernapasan, catat rasio
dengan sekresi berlebihan
adekuat untuk
- RR dalam batas
inspirasi/ekspirasi.
dengan:
kebutuhan
normal
Ds:
individu.
- Irama nafas dalam
Do: •
•
•
Klien tampak
- Kaji pasien pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya
- Demam turun batas normal
peninggian kepala tempat
- Kecemasan
- Pergerakan
tidur, duduk dan sandaran
berkurang
sputum
tempat tidur.
sesak
keluar dari jalan
Bibir tampak
nafas
cynosis
- Bebas dari suara
Terdengarnya
- Kaji/pantau frekuensi
- Dorong/bantu latihan napas abdomen atau bibir. -
nafas tambahan
cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung.
adanya ronchi basah pada paru.
Ting Tingka katk tkan an masuk asukan an
-
Lati Latiha hann Bat Batuk uk efek efekti tif. f.
- Takipnea biasanya ada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/adanya proses infeksi akut. - Peninggian kepala tempat tidur mempermudah pernapasan dan menggunakan gravitasi. - Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara. - Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret, mempermudah pengeluaran. - Melonggarkan jalan nafas dan untuk melepaskan dan membantu menggerakkan
D. NURSING CARE PLAN No 1.
Diagnosa
Tujuan
Perencanaan Kriteria hasil
Rasionalisasi NIC
Ketidakefektifan Ketidakefektifan bersihan
- Ventilasi/
- Tidak ada demam
jalan nafas berhubungan
oksigenisasi
-Tidak ada cemas
pernapasan, catat rasio
dengan sekresi berlebihan
adekuat untuk
- RR dalam batas
inspirasi/ekspirasi.
dengan:
kebutuhan
normal
Ds:
individu.
- Irama nafas dalam
Do: •
•
•
Klien tampak
- Kaji/pantau frekuensi
- Kaji pasien pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya
- Demam turun batas normal
peninggian kepala tempat
- Kecemasan
- Pergerakan
tidur, duduk dan sandaran
berkurang
sputum
tempat tidur.
sesak
keluar dari jalan
Bibir tampak
nafas
cynosis
- Bebas dari suara
- Dorong/bantu latihan napas abdomen atau bibir. -
nafas tambahan
Terdengarnya
Ting Tingka katk tkan an masuk asukan an cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung.
adanya ronchi -
basah pada paru.
Lati Latiha hann Bat Batuk uk efek efekti tif. f.
- Lakukan Lakukan pelatihan pelatihan Fisioterapi dada.
2.
- Takipnea biasanya ada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/adanya proses infeksi akut. - Peninggian kepala tempat tidur mempermudah pernapasan dan menggunakan gravitasi. - Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara. - Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret, mempermudah pengeluaran. - Melonggarkan jalan nafas dan untuk melepaskan dan membantu menggerakkan sekret dan saluran napas kecil ke trakea sehingga dapat bernafas dengan lega.
Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan nutrisi
- terpenuhinya
- adanya
a. Kaji adanya alergi
kurang dari kebutuhan
nutrisi pasien
peningkatan berat
makanan
pada pasien yang kurang
tubuh yang berhubungan
sesuai
badan sesuai
b. Monitoring cairan
asupan nutrisinya.
dengan peningkatan
kebutuhan
dengan tujuan
c. Yakinkan diet yang
- Mencegah Mencegah konstipasi konstipasi
produksi sputum
tubuh
- berat badan ideal
dimakan mengandung tinggi
- Pemberian nutrisi sesuai
Ds :
sesuai tinggi badan
serat.
kebutuhan pasien
Do:
- tidak ada tanda-
d. Manajemen gangguan
menghindari penurunan
- Penurunan berat badan - Kehilangan K ehilangan masa otot,
tanda malnutrisi
berat badan yang berarti.
- Tidak terjadi
makan e. Monitor nutrisi dan
tonus otot jelek
penurunan berat
kandungan kalori
dan nutrisi yang
- Dilaporkan D ilaporkan adanya
badan yang berarti.
f. Terapi nutrisi
dibutuhkan karyawan.
perubahan sensasi rasa
g. Konseling nutrisi
- Tidak bernafsu untuk
h. Terapi menelan
makan,
j. Monitoring tanda vital k. Bantuan untuk peningkatan BB l. Manajemen berat badan
- Menghinda Menghindari ri dehidrasi
- Menentukan jumlah kalori kalori
-
2.
Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan nutrisi
- terpenuhinya
- adanya
a. Kaji adanya alergi
kurang dari kebutuhan
nutrisi pasien
peningkatan berat
makanan
pada pasien yang kurang
tubuh yang berhubungan
sesuai
badan sesuai
b. Monitoring cairan
asupan nutrisinya.
dengan peningkatan
kebutuhan
dengan tujuan
c. Yakinkan diet yang
- Mencegah Mencegah konstipasi konstipasi
produksi sputum
tubuh
- berat badan ideal
dimakan mengandung tinggi
- Pemberian nutrisi sesuai
Ds :
sesuai tinggi badan
serat.
kebutuhan pasien
Do:
- tidak ada tanda-
d. Manajemen gangguan
menghindari penurunan
- Penurunan berat badan - Kehilangan K ehilangan masa otot,
tanda malnutrisi
berat badan yang berarti.
- Tidak terjadi
makan e. Monitor nutrisi dan
tonus otot jelek
penurunan berat
kandungan kalori
dan nutrisi yang
- Dilaporkan D ilaporkan adanya
badan yang berarti.
f. Terapi nutrisi
dibutuhkan karyawan.
perubahan sensasi rasa
g. Konseling nutrisi
- Tidak bernafsu untuk
h. Terapi menelan
makan,
j. Monitoring tanda vital
- Menghinda Menghindari ri dehidrasi
- Menentukan jumlah kalori kalori
-
k. Bantuan untuk peningkatan BB l. Manajemen berat badan m. Kolaborasi dengan tim ahli gizi.
3
Kerusakan Pertukaran gas -Mempertahan yang berhubungan dengan kan tingkat :
- Tanda –tanda vital
- Kaji/awasi secara rutin kulit
dalam rentang
dan warna membrane
(terlihat pada kuku) atau
- Obstruksi jalan nafas oleh sekret Hivopentilasi
oksigen yang
normal.
mukosa.
sentral (terlihat sekitar bibir
adekuat untuk
-
- Tinggikan kepala tempat
atau danun telinga).
keperluan
mendemonstrasikan tidur, bantu pasien untuk
Keabu-abuan dan dianosis
tubuh.
peningkatan
memilih posisi yang mudah
sentral mengindikasikan mengindikasikan
-
ventilasi dan
untuk bernapas. Dorong
beratnya hipoksemia.
oksigenasi yang
napas dalam perlahan atau
- Pengiriman oksigen dapat dapat
adekuat.
napas bibir sesuai dengan
diperbaiki dengan posisi
Ds:
Do: - Confusion, lemah. - Sianosis. -Tidak mampu mengeluarkan sekret -Nilai ABGs abnormal (hipoxemia dan hiperkapnia) _ Perubahan tanda vital . _ Menurunnya toleransi terhadap aktifitas.
- Sianosis mungkin perifer
- Memelihara kebutuhan/toleransi kebutuhan/toleransi individu. kebersihan paru dan - Berikan oksigen tambahan
duduk tinggi dan laithan napas untuk menurunkan
bebas dari tanda-
yang sesuai dengan indikasi
kolaps jalan napas, dispnea
tanda distress
hasil GDA dan toleransi
dan kerja napas.
pernafasan.
pasien.
- Suara nafas
- Awasi tanda-tanda vital dan
memperbaiki/mencegah
bersih, tidak ada
irama jantung.
memburuknya hipoksia.
sianosis dan
- Auskultasi bunyi napas,
Catatan ; emfisema koronis,
dyspneu.
catat area penurunan aliran
mengatur pernapasan
udara dan/atau bunyi
pasien ditentikan oleh kadar
- Dapat Dapat
- Obstruksi jalan nafas oleh sekret Hivopentilasi Ds:
Do: - Confusion, lemah. - Sianosis. -Tidak mampu mengeluarkan sekret -Nilai ABGs abnormal (hipoxemia dan hiperkapnia) _ Perubahan tanda vital . _ Menurunnya toleransi terhadap aktifitas.
oksigen yang
normal.
mukosa.
sentral (terlihat sekitar bibir
adekuat untuk
-
- Tinggikan kepala tempat
atau danun telinga).
keperluan
mendemonstrasikan tidur, bantu pasien untuk
Keabu-abuan dan dianosis
tubuh.
peningkatan
memilih posisi yang mudah
sentral mengindikasikan mengindikasikan
-
ventilasi dan
untuk bernapas. Dorong
beratnya hipoksemia.
oksigenasi yang
napas dalam perlahan atau
- Pengiriman oksigen dapat dapat
adekuat.
napas bibir sesuai dengan
diperbaiki dengan posisi
- Memelihara kebutuhan/toleransi kebutuhan/toleransi individu. kebersihan paru dan - Berikan oksigen tambahan
duduk tinggi dan laithan napas untuk menurunkan
bebas dari tanda-
yang sesuai dengan indikasi
kolaps jalan napas, dispnea
tanda distress
hasil GDA dan toleransi
dan kerja napas.
pernafasan.
pasien.
- Suara nafas
- Awasi tanda-tanda vital dan
memperbaiki/mencegah
bersih, tidak ada
irama jantung.
memburuknya hipoksia.
sianosis dan
- Auskultasi bunyi napas,
Catatan ; emfisema koronis,
dyspneu.
catat area penurunan aliran
mengatur pernapasan
udara dan/atau bunyi
pasien ditentikan oleh kadar
tambahan.
CO2 dan mungkin
- Dorong mengeluarkan
dikkeluarkan dengan
sputum, pengisapan bila
peningkatan PaO2
diindikasikan.
berlebihan.
- Dapat Dapat
- Takikardi, disiretmia disiretmia dan perubahan tekanan darah dapat menunjuak efek hipoksemia sistemik pada
fungsi jantung
- Bunyi napas mingkin redup karena penurrunan aliran udara atau area konsolidasi. Adanya mengindikasikan mengindikasikan spasme bronkus/tertahannya sekret. Krekles basah menyebar menunjukan cairan pada interstisial/dekompensasi jantung. - Kental tebal dan banyak sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan napas kecil, dan pengisapan dibuthkan bila batuk tak efektif.
fungsi jantung
- Bunyi napas mingkin redup karena penurrunan aliran udara atau area konsolidasi. Adanya mengindikasikan mengindikasikan spasme bronkus/tertahannya sekret. Krekles basah menyebar menunjukan cairan pada interstisial/dekompensasi jantung. - Kental tebal dan banyak sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan napas kecil, dan pengisapan dibuthkan bila batuk tak efektif.
LEMBAR KERJA DAN PEDOMAN PRAKTIK
Mata Kuliah
: Keperawatan Medikal Bedah 1
Semester
: Tiga
Tahun Akademik
: 2011-20012
Hari / Tanggal pertemuan
:
Judul/ Pokok Bahasan
:
Sub / Pokok Bahasan
: Pelatihan Fisioterapi Dada
I. Pengertian
LEMBAR KERJA DAN PEDOMAN PRAKTIK
Mata Kuliah
: Keperawatan Medikal Bedah 1
Semester
: Tiga
Tahun Akademik
: 2011-20012
Hari / Tanggal pertemuan
:
Judul/ Pokok Bahasan
:
Sub / Pokok Bahasan
: Pelatihan Fisioterapi Dada
I. Pengertian
Fisioterpi dada adalah suatu tindakan yang ditujukan untuk melonggarkan jalan nafas dan untuk melepaskan dan membantu menggerakkan sekret dan saluran napas kecil ke trakea sehingga dapat bernafas dengan lega;. Adapun rangkaian tindakan keperawatan terdiri atas perkusi, vibrasi, dan drainase posturat. a.
Perkusi
Perkusi atau clapping adalah pukulan kuat pada kulit dengan tangan dbentuk seperti mangkuk. Dengan tujuan melepaskan sekret yang melekat pada dinding bronkus. b. Vibrasi
Vibrasi adalah getaran kuat secara serialyang dihasilkan oleh tangan yang diletakkan datar pada dinding dada klien. Dengan tujuan untuk meningkatkan turbulensi udara ekspirasi dan melepaskan mukus kental serta sering dilakukan secara bergantian dengan erkusi. c. Drai Drain nase ase pos postu tura rall
Drainase postural adalah pengaliran sekresi dari berbagai segmen paru dengan gravitasi. II. Indikasi
Dilakukan pada : -
Pada Pada ppas asiien COP COPD/ D/PP PPOM OM//PPOK PPOK
-
Pada pasien TBC
-
Pada Pada pasi pasien en Bron Bronch chii Ekst Ekstas asis is
-
Pada Pada pasi pasien en Bron Bronch chit itis is
III. Kontra Indikasi
- Perkusi Dada dan Vibrasi: o
Fraktur iga
o
Hernia
o
Trauma dada
o
Perdarahan dan emboli paru
o
Mastektomi
o
Pneumothoraks
o
Osteoporosis
o
Trauma abdomen
- Postural Drainase o
Peningkatan tekanan intrakranial
o
Klien sehabis makan
o
Ketidakmampuan batuk
o
Penyakit jantung akut Perdarahan
o
IV. Tujuan
Meningkatkan efisiensi pola pernafasan dan membersihkan jalan nafas. V. Diagnosa yang mendasari
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi berlebihan - Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan hipoxemia
PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FISIOTERAPI DADA
Nama mahasiswa
:
NIM
:
Hari dan tanggal praktik
:
1.
Beri tanda √ pada tindakan yang dilaksanakan mahasiswa.
2.
Penilaian berkisar antara 0-100.
3.
Skor Skor akhi akhirr = juml jumlah ah nila nilaii yan yangg diba dibagi gi poin pointt (√) (√) yang yang dila dilaku kuka kan. n. No
1
Aspek Pengamatan Fase Pra Interaksi
- Persiapan Alat 1. Sputum pot berisi cairan desinfektan (Lysol 2%) 2. Kertas tissue 3. Piala ginjal. 4. Handuk 5. Peniti 6. Bantal 7. Papan pengatur posisi 8. Segelas air 2
Fase Oreintasi
1. Mengetuk pintu, ucapkan salam, berhenti sejenak sebelum memasuki ruangan. 2. Perkenalkan diri, periksa identitas pasien. 3. Memberitahu dan menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai prosedur yang akan
Dikerjakan
Tidak Dikerjakan
Nilai
dilaksanakan. 4. Meminta keluarga menunggu di luar, informasikan dimana bisa menunggu. 5. Memasang tabir di sekeliling tempat tidur. 3
Fase Kerja 1.
Clapping
a. Perawa Perawatt mencuci mencuci tangan. b.
Membantu pasien dalam posisi duduk /tidur miring kiri/kanan
c.
Tutup area yang akan dilakukan clapping dengan handuk atau pakaian untuk mengurangi ketidak nyamanan pasien.
d.
Anjurkan klien untuk tarik nafas dalam dan lambat untuk meningkatkan relaksasi.
e.
Jari dan ibu jari behimpitan dan fleksi membentuk mangkok.
f.Secara bergantian lakukan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan secara tepat untuk menepuk
punggung.Sampai ada rangsangan batuk, pasien dianjurkan untuk membatikkan dan mengeluarkan lendir lalu kemudian ditampung dalam sputum pot. 2.
Vibrasi
a.
Perawat mencuci tangan.
b.
Melakukan clapping.
c. Melakuk Melakukan an vibras vibrasii dengan cara Letakkan tangan menghadap ke bawah di area dada yang akan di drainase, satu tangan dia atas tangan yang lain dengan jari menempel bersama. Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam. Selama ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan serta gunkan semua tumit tangan, lalu getarkan (kejutkan) tangan, gerakan ke bawah. Hentikan saat pasien inspirasi. d. Setiap kali vibrasi vibrasi anjurkan klien batuk dan
menegluarkan sekret ke dalam sputum pot. e. Prosedur Prosedur ini ini dilakukan dilakukan selama 5 kali ekspirasi pada segmen paru yang terserang. Sampai semua sekret bersih dan pasien merasa lega. 3. Drai Draina nase se pos postu tura rall
a. Perawa Perawatt mencuci mencuci tangan. b. Pilih daerah daerah tersumbat tersumbat yang akan di drainaseberdasrkan pada pengkajian semua bidang paru, data klinis, dan gambaran foto dada. c. Baring Baringkan kan klien klien dalam dalam posisi untuk mendrainase area yng tersumbat. Bantu klien memilih posisi sesuai kebutuhan. Ajarkan klien memosisikan fostur lenagan seta kaki yang tepat. Letakkan bantal sebagi penyangga dan kenyamanan. d. Minta klien
mempertahankan posisi selama 10-15 menit.
Selam 10-15 menit drainase pada posisi ini, lakukan perkusi dan vibrasi dada di atas area di drainase. e. Setalah drainase
pertama, minta klien untuk duduk dan batuk. Tampung sekresi yang dikeluarkan dalam sputum pot, jika klien tidak batuk maka harus dilakukan penghisapan. f. Minta klien beristirahat
sebentar. Minta klien untuk minum sedikit air. g. Ulangi semua semua titindakan ndakan tidak lebih adri 30-60 menit. h. Ulangi pengkajian pengkajian dada pada semua bidang paru. 4
Fase terminasi
a. Laku Lakuka kann pemer pemerik iksa saan an keselamatan pasien dan lingkungan. b. Me Mem mbuk buka tir tirai ai.. c. Bere Beresk skan an alat alat-a -ala lat. t. d. Mencuci tangan.
e. Beri Berita tahu hu kelu keluar arga gany nya, a, bahwa mereka sudah boleh masuk kembali. f.
Doku Dokume ment ntas asik ikan an semu semuaa hasil/temuan.
NILAI :
BATURAJA,
NOVEMBER 2011
(OBSERVER)
