Contoh Safety Plan

SAFETY PLAN

Nama

:

Instansi

:

Tanggal

:

SAFETY PLAN PROYEK : …………………………

NOMOR : ………………..

PT. ……

LEMBAR PENGESAHAN

PROYEK LOKASI

: ………. : ……….

Pihak Penyedia Jasa

Pihak Penggna Jasa

!i"at #leh$

!iset%i #leh$

ISI BUKU SAFETY PLAN (Contoh-1) &Sesaikan dengan "esa( ke)ilnya*K#m+leksitas +eke(%aan'

. 0. 0.. 0.0. 0.4. 0.6. 0.7.

TATA TERTI/ KESELAMATAN KERJA OR1ANISASI KESELAMATAN KERJA PT. 222 ,ngsi dan Tanggng Ja-a" Site Manage( &Ke+ala P(#yek' Sa3ety Enginee(  Sa3ety PT. 222 dan S+e(5is#( S"k#nt(akt#(  Site Manage( S"k#nt(akt#(  Sa3ety S"k#nt(akt#( 

4.

JENIS PELAN11ARAN KESELAMATAN KERJA

6.

INSPEKSI 8 LAPORAN

7. 7.. 7.0.

PEN1ENALAN KEM/ALI MASALA9  MASALA9 KESELAMATAN KERJA Ketentan Pen%elasan dan ke-a%i"an

;. ;.. ;.0. ;.4. ;.6.

PET
=.4.6. =.4.7. =.4.;. =.4.=. =.4.@. =.4.B. =.4.C. =.4.. =.4.0. =.4.4. =.4.6.

Pem#t#ngan dengan 1as O>ygen 8 A)etylene Mengelas dengan Las List(ik Pengangkatan dan Pengikatan Mate(ial Meng#+e(asikan ?(ane !ekat Jal( Ka"el List(ik dan Pe(+i+aan /eke(%a Pada Ke(an%ang /esi Yang Menggantng &#(k /asket' List(ik Menangani /ahan ?ai(an Minyak Yang Mdah Te("aka(  Radi#g(a+hi &2Ray' Peng%ian Pi+a Mengamankan /ahan * Dat Kimia LalLintas

=.. Meng#+e(asikan Pe(alatan Mesin =.6.. Ketentan =.6.0. Peme(iksaan Setia+ 9a(i =.7. Peng%ian Pe(alatan Ke(%a =.7.. Ketentan =.7.0. Ins+eksi Setia+ "lan =.7.4. Memasang Ka(t Stike( /e(-ama  =.7.6. M#di3ikasi Pe(alatan Mesin

RE?OMMEN!ATORY

=.;. Tem+at /eke(%a dan P(#sed( yang ha(s dilaksanakan =.;.. Pita /a(ikade =.;.0. Ka(t Stike( Tanda /ahaya Pada Mesin =.;.4. Ka(t Stike( &L#)k Ot 8 Tagging' &LOTO' Pada List(ik =.;.6. Peng%ian Mesin Selama Tanda &L#)k Ot'

C.4.0. C.4.4. C.4.6. C.4.6.. C.4.6.0. . .. .0.

Ka(t Kenda(aan Sementa(a Ka(t Tam Pengn%ng T(ans+#(tasi Pe(alatan*Mate(ial Ka(t Kenda(aan ntk T(ans+#(tasi Ka(t Kela( Mask /a(ang

PROSE!
0. !A,TAR !AN SISTEM LAPORAN INSPEKSI 0.. La+#(an Sa3ety Ins+eksi dan Lam+i(an ,#(mat 0.0. Pe(i%inan Mask Kela( P(#yek dan Lam+i(an ,#(mat 4. 4.. 4.0. 4.4. 4.6. 4.7. 4.;. 4.=. 4.@. 4.B. 4.C. 4. 4.0

LAMPIRAN Identi3ikasi /ahaya$ Risik# dan Pengendaliannya &9IRAR?' St(kt( O(ganisasi K4 P(#yek 8 S"k#nt(akt#(  St(kt( Tangga+ !a(y(at Pem"agian Tgas dan Tanggng Ja-a" K4 Sasa(an dan P(#g(am K4L Sasa(an Ke(%a Kel#m+#k
DAFTAR ISI (Contoh - 2) /a" 

Kata Penganta(  Rang Lingk+ 8 /atasan T%an Ke"i%akan Kesehatan dan Keselamatan Ke(%a Ke"i%akan*P(#sed(e Reha"ilitasi

/a" 0

O(ganisasi Keselamatan 8 Tanggng Ja-a" Tgas dan Tanggng Ja-a" dengan Ja"atan*P#sisi Kegiatan Panitia Keselamatan

/a" 4

Pe(at(an !an Pelaksanaan Ke(%a Aman Pe(at(an Keselamatan
/a" 6

Jenis%enis Ke)elakaan Ke(%a

/a" 

dst…

PT.

KEBIAKAN K! PERUSAHAAN

Manajemen PT. PQR memiliki komitmen ang tinggi terhadap pengem!angan dari  penerapan program Ke"ehatan dan Ke"elamatan Kerja #K3$. %e!agai "uatu ke!ijakan ke"elamatan kerja. #M&$ menega"kan kepada "eluruh kara'an. Kontraktor dan  pengunjung(tamu !ah'a ke"elamatan kerja memiliki peran penting dalam "eluruh a"pek kegiatan pa!rik. KAMI PERCAYA BAHWA

1.

Kecelakaan dapat dicegah dan pekerjaan dapat dilakukan dengan aman.

2. 3. 4.

Tidak ada pekerjaan "angat penting *ini Manajer !ertanggung ja'a! %etiap orang memiliki hak dan

MERUPAKAN KEBIJAKAN PERUSAHAAN UNTUK 

1. 2. 3. 4. 5.

Menciptakan dan mempertahankan pro"edur dan tata lak"ana kerja ang "ehat dan aman. pendidikan dan pelatihan "erta peralatan ke"elamatan dan Mem!erikan ke"ehatan kerja ang diperlukan kepada Meniadakan tindakan dan kondi"i kerja"emua ang kara'an. tidak aman dalam lingkungan kerja. Mengharu"kan para kara'an, kontraktor dan rekanan kerja lainna untuk mamatuhi "tandard Mendorong "emuaperu"ahaan. kara'an untuk !erparti"ipa"i dalam "emua kegiatan

PT. …..

P"#$t%#$n D$n P"& (

.

TATA TERTI/ KESELAMATAN KERJA

0.

OR1ANISASI KESELAMATAN KERJA PT

4.

!st…..

2

'$n$$n K"#$ A*$n #$+$n)

. 222

MANAEMEN RESIK,

PT. ….. PROYEK : ………. LOKASI : ………. Tanggal di"at : NO


A.

P"'"#$$n R%t+n

B.

P"'"#$$n Non R%t+n

hal : ….. * ….. PERALATAN KERJA

TENA1A KERJA

PENILAIAN RESIKO I!ENTI,IKASI /A9AYA PEL
PEN1EN!ALIAN RESIKO

PI?

PT. …..

PERSYARATAN HUKUM DAN KETENTUAN LAINNYA

1. Kesehatan, Higiene Kantor & Asuransi Tenaga Kerja No 

Un$n / Un$n 0 P"#$t%#$n
T"nt$n  Kesehatan

0

Pe(at(an Peme(intah Re+"lik Ind#nesia N#m#( 6 Tahn BB4

Penyelengga(aan P(#g(am Jaminan S#sial Tenaga Ke(%a

4

Pe(at(an Mente(i Tenaga Ke(%a !an T(ansmig(asi N#. Pe(.C0*Men*B@C

Peme(iksaan Kesehatan Tenaga Ke(%a !alam Penyelengga(aan Keselamatan Ke(%a

6

Pe(at(an Mente(i Tenaga Ke(%a !an T(ansmig(asi N#. C4*MEN*B@0$

Pelayanan Kesehatan Ke(%a

7

S(at Ke+tsan /e(sama Mente(i Tenaga Ke(%a !an Mente(i Kesehatan N#m#(: Ke+  047*MEN*B@7 dan 6*MENKES*SK/*III*B@7

Penyelengga(aan Pemeliha(aan Kesehatan /agi Tenaga Ke(%a

; =

Pe(Menkes N#m#( =@*B@= /atas Sya(at Ke"isingan Pe(Menkes N#m#( 6=0*MENKES*PER*I*BB; Pengamanan /ahan /e("ahaya /agi Kesehatan

@ B C

SE Mente(i tenaga Ke(%a N#. C*MEN*BB= Ke+Men tenaga ke(%a N#m#( 7*MEN*BBB Pe(at(an Mente(i Tenaga Ke(%a !an T(ansmig(asi N#m#(: Pe(C*MEN*B=B$

Nilai Am"ang /atas & NA/ ' ,akt#( Kimia di


Pe(at(an Mente(i Tenaga Ke(%a !an T(ansmig(asi N#m#(: Pe( C*MEN*B@$

Ke-a%i"an Mela+#( Penyakit Aki"at Ke(%a

dst

2. Khusus Pekerjaan Jalan & Jembatan

SASARAN K! PR,YEK

PT. …..

PROYEK LOKASI

: ………. : ……….

1. Melindungi ke"ehatan dan ke"elamatan kerja kara'an kami dan "emua pihak ang mungkin terkena dampak dari kegiatan peru"ahaan dan mendorong kara'an kami untuk melindungi dirina "endiri. 2. 3.

&engan dukungan "eluruh kara'an, mencapai dan memelihara "tandar K3. Menediakan "um!er daa ang memadai untuk mendukung ke!ijakan ini.

PR,GRAM KERA

PT. ….. PROYEK LOKASI NO

: ………. : ……….
JAN
PE/R
MARET

APRIL

MEI

J
J
A1
SEPT

OKTO/ER

NOP

!ES

hal : ….. * ….. KETERAN1AN

 0 4 6  0 4 6  0 4 6  0 4 6  0 4 6  0 4 6  0 4 6  0 4 6  0 4 6  0 4 6  0 4 6  0 4 6

K+ang$ ……………………… !i"at #leh$

!iset%i #leh$

& ………………………… '

& ………………………… ' 3

PT. …..

FL,4 PELAP,RAN KECELAKAAN KERA (CARA MELAP,RKAN KECELAKAAN)

PT. …..

ACCIDENT EMERGENCY FL,4 (CARA TINDAKAN MENANGANI KECELAKAAN)

PT. …..

FL,4 ,F REP,RT (PR,CEDURE LAP,RAN) ACCIDENT REP,RT FL,4 (CARA MELAP,RKAN KECELAKAAN)

PROYEK LOKASI

: ………. : ……….

5

PT.

 ACCIDENT EMERGENCY FL,4 (CARA TINDAKAN MENANGANI KECELAKAAN)

.0.  A??I!ENT EMER1EN?Y ,LO &?ARA TIN!AKAN MENAN1ANI KE?ELAKAAN'

5.$.

hal : ….. *

PT. …..

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG A4AB (Contoh)

0..

S+t" M$n$"# (K"7$&$ P#o8"')

0... Site Manage( adalah +e%a"at yang ditn%k #leh +e(sahaan se"agai +im+inan da(i +em"entkan O(ganisasi Keselamatan Ke(%a dila+angan.
0..0. Mengaskan Sa3ety Enginee( se"agai +elaksana da(i setia+ +e(at(an keselamatan ke(%a yang dite(a+kan #leh +emilik P(#yek*O-ne( dan +e(at(an +eme(intah$ te(mask %ika ada +e(mintaan ata +e("aikan yang dia%kan.

0..4. Melakkan +eme(iksaan$ ketem+at ke(%a +a(a +eke(%a dan mem"e(i +etn%k$ )a(a )a(a +elaksanaan +e(at(an keselamatan ke(%a ini aga( di +ahami se(ta a+a"ila ada ke%adian ata ke)elakaan dila+angan aga( sege(a dila+#(kan ke+ada P(#%e)t Manage( dan Sa3ety Manage( di Kant#( Psat se)a(a te(tlis yang di+e(sia+kan #leh Sa3ety Enginee(.

0.0.

S$9"t8 En+n""# (Ah&+ K""&$*$t$n K"#$)

..

RAPAT HARIAN0 MINGGUAN0BULANAN PROYEK LOKASI NO

: ………. : ………. PEM/A9ASAN !AN TIN!AK LANJ
TAR1ET AKT<

PI?

STAT
K,MUNIKASI DAN PR,M,SI

PT. …..

PROYEK LOKASI

: ………. : ……….

 P#ste(  0 S+andk 4 Pa+an +engmman 6 Pe(ingatan dll.

hal : ….. * …..

PT. 2YD

PR,SEDUR < INSTRUKSI KERA P"'"#$$n  ………………..

!a3ta( P(#sed( dan Inst(ksi Ke(%a No P#o"%#

N$*$ P#o"%#0Int#%'+ K"#$

PK4LC.C PK4LC0.C PK4LC4.C PK4LC6.C PK4LC7.C PK4LC;.C DST

Penyim+anan /ahan /e("ahaya /eke(%a Pada Malam 9a(i Penganktan ?a(a Manal /eke(%a di Ketinggian I%in Ke(%a Panas Penggalian

  PROYEK : ………. LOKASI : ………. O/YEK INSPEKSI : ….. NO
INSPEKSI

T1L. INSPEKSI

LOKASI

!i"at #leh$

& ……………….. ' 1=

KESIMP
hal : ….. * ….. KETERAN1AN