Batam, Nomor Lampiran Perihal
: ............................ : 1 (satu) berkas : Permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3
...................... ............ .......... 2010
Kepada Yth. Walikota Batam u.p Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Kota Batam di Batam
Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut:
a)
KETERANGAN TENTANG PEMOHON 1. Nama Nama Pem Pemoh ohon on
:
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2. Alam Alamat at Pemo Pemoho hon n
:
...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .. ........................ ....................................... ............................ .......................... ........................... ........................... ................ ...
3. Telp / Fax Fax Pemoh Pemohon on :
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4. e-mail e-mail Pemo Pemoho hon n
...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...
:
b) KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN 1.
Nama Perusahaan
:
........................ ....................................... ............................ .......................... ........................... ........................... ................ ...
2.
Alamat Perusahaan
:
........................ ....................................... ............................ .......................... ........................... ........................... ................ ... ........................ ....................................... ............................ .......................... ........................... ........................... ................ ...
3.
Telp/Fax Perusahaan
:
...........................................
/
........................... ........................................ .................. .....
4.
e-mail Perusahaan
:
........................ ....................................... ............................ .......................... ........................... ........................... ................. .... 5.
Jenis usaha
:
........................ ....................................... ............................ .......................... ........................... ........................... ................. .... 6.
No. / Tgl Akte Perusahaan : .............. / ..................................................................
7.
Izin-izin dan Persetujuan yang telah diperoleh :
1. AMDAL AMDAL / UKL-UPL UKL-UPL / DPPL DPPL
*)
2. Izin Mendirika Mendirikan n Bangun Bangunan an (IMB) (IMB) 3. Izin zin Lokas kasi / Izi Izin Prin rinsip 4. Izin Gangguan (HO) 5. Izin Izin Pemb Pembua uang ngan an Air Limb Limbah ah 6. ISO 14 000 7. ...... ......... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..
Nomor Nomor : ........ ............. ......... ........ ........ ......... ......... ......... .......... .......... ......... ....... ... Tanggal Tanggal : ............................ ........................................ .......................... ................ .. Nomor Nomor Tanggal Tanggal Nomor Tanggal Tanggal
: : : :
........ ............. ......... ........ ........ ......... ......... ......... .......... .......... ......... ....... ... ............................ ........................................ .......................... ................ .. .... ...... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... ........ ...... ........ .......... ...... ........ ...... .... ............................ ........................................ .......................... ................ ..
Nomor Tanggal Tanggal Nomo Nomorr Tanggal Tanggal Nomor Tanggal Tanggal Nomo Nomorr
: : : : : : :
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Tanggal Tanggal : ............................ ........................................ .......................... ................ .. *) : coret yang tidak perlu
c) KETE KETERAN RANGA GAN N TENTAN TENTANG G LOKAS LOKASII
1.
Ukuran TPS Limbah B3
2.
Kelen elengk gkap apan an ala alatt yang yang dimi dimili liki ki : Alarm
:
..... x .... x .... m
•
Alat pemadam api
•
ringan (APAR) Shower / eye wash Sistem Penangkal
• •
petir Pagar pengaman Penanganan
• •
tumpahan (bak penampung) Penanganan ceceran (serbuk gergaji / spill kit ) Kotak P3K • Label/Simbol Limbah B3 Sistem Ventilasi Sistem Penerangan
ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak
•
*) *) *) *) *) *) *) *) *) *) *)
*) : coret yang tidak perlu
•
• •
3.
Jenis, karakteristik, karakteristik, dan jumlah limbah B3 yang dikelola dikelola :
No.
Nama Limbah B3
Jenis Limbah B3
Karakteristik
Jenis Kemasan
Jumlah (kg / bulan)
Tujuan Akhir Limbah B3
Jumlah Total
4.
Keterangan: Jenis limbah B3 Karakteristik
: :
Jenis Kemasan
:
padat, cair, atau sludge mudah meledak ( explosives); explosives); cairan mudah terbakar (flammable ( flammable liquid ), ), padatan mudah terbakar (flammable ( flammable solid ), ), reaktif (oxidizer ( oxidizer ), ), beracun ( poison), poison), korosif (corrosive), corrosive), infeksi (infectious ( infectious), ), campuran (miscellaneous) miscellaneous) drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.
Kapasitas TPS Limbah B3 :
..... ( .............. ........... ... ) drum
d) DAFT DAFTAR AR LAMP LAMPIR IRAN AN a. Persyaratan Administrasi 1. Foto Foto kop kopii Akte Akte Peru Perusah sahaa aan; n; 2. Foto kopi Penges Pengesaha ahan n Keha Kehakima kiman; n; 3. Foto kopi NPWP Perusahaan; 4. Foto Foto kop kopii Izin Izin Gang Ganggu guan an (HO); (HO); 5. Foto Foto kop kopii Izin Izin Loka Lokasi si / Prin Prinsip sip;; 6. Foto kopi Izin Mendiri Mendirikan kan Bang Banguna unan n (IMB); (IMB); 7. Foto kopi Persetujuan Dokumen Lingkungan (AMDAL / UKL-UPL / DPPL); 8. Foto kopi Surat Surat Izin Usaha Usaha Perusaha Perusahaan an (SIUP) (SIUP);; 9. Foto kopi Tanda Tanda Dafta Daftarr Perusa Perusahaa haan n (TDP); (TDP); 10. Foto kopi Sertifikat ISO 9 000 & 14 000 jika ada. b. Persyaratan Teknis 1. Peta lokasi kegiatan atau foto copy PL dan untuk luas kegiatan lebih dari 10 hektar sertakan foto udara/citra ;
2. 3.
Site Plan; Plan;
7.
Perhitungan kapasitas TPS Limbah B3 berdasarkan historical data. data.
Diagram alir (flowsheet) (flowsheet) proses pengelolaan limbah B3; 4. Desa Desain in kons konstr truk uksi si TPS TPS lim limb bah B3; B3; 5. Standard Operation Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3, penanganan kondisi darurat, dan nama personil yang bertanggung jawab untuk gudang TPS Limbah B3; 6. Foto Gudang TPS Limbah B3;
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang akan diberikan, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,
............................. (nama lengkap, jabatan, & stamp)
