Sesuai dengan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 13 Tahun 2010 tentang UKL-UPL dan PP. 27 Tahun 1999 tentang AMDAL pasal 32, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan LAPORAN Semester UKL-UPL dengan uraian sebagai berikut:
A. IDENTITAS PEMRAKARSA 1. Nama Perusahaan
: ................................ .............................. .............................................................. ..............................................................
2. Nama Penanggung Penanggung Jawab
: .................................... .......................
3. Alamat Kantor
: ...................................... ......................
4. Telepon/ Faksimili
: ...................................... ......................
5. Bagan Struktur Organisasi
: Gambar 1
6. Status Penanaman Modal
: ..................................... .......................
7. Jenis Usaha
: ……………………………………………
8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak Usaha/Kegiatan/Dampak
:
Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan
LAPORA UKL-UPL Kegiatan………. Kegiatan………. ………….
1
B. RINGKASAN USAHA DAN ATAU KEGIATAN a. Nama Usaha/Kegiatan
:
b. Lokasi Usaha/Kegiatan a.
Nama Jalan
:
b.
Desa
:
c.
Kecamatan
:
d.
Peta Lokasi
: Gambar 2
e.
Peta Site Plan
: Gambar 3
c. Skala Usaha/Kegiatan
:
d. Jumlah Pegawai
:
a.
Waktu Operasi/shift
b.
Kapasitas Usaha/Produksi : ................................ ..............................
c.
Jenis Kegiatan/Produksi
: ...................................... ........................
d.
Luas Lahan/Bangunan
: .................M2
No
: .............................. ................................
Jenis Penggunaan Lahan
1.
Luas Lahan (m 2)
Lahan Tertutup
a. b. c. d. e. f. g. h. i. 2.
Lahan Terbuka Halaman dan Taman Total Luas Lahan
e.
Pemanfaatan Listrik/Energi
: . ...............Kwh/KVA
f.
Pemanfaatan Oli/pelumas
: . ...............Liter/Minggu
g.
Pemanfaatan Air
: . ..............M3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Lab AB)
Jenis Sumber
: Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *
Kamar Mandi/WC
: . ...............M3/Hari
LAPORA UKL-UPL Kegiatan………. ………….
2
h.
i.
Penyiraman/Cuci
: . ...............M3/Hari
Minum & Lain-lain
: . ...............M3/Hari
Limbah Produksi/Usaha
: . ...............M3/Hari
Hasil Lab Air Limbah
: Lampiran 3 (Laboratorium Labkesda)
Pengolahan Limbah
: Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.Gambar jika ada )
Limbah Air Kotor
: . ...............M3/Hari (80% dari pemanfaatan air)
Hasil Lab. Air Kotor
: Lampiran 5 (Laboratorium Labkesda)
Pengolahan Air Kotor
: Ada/Tidak Ada*
LAPORA UKL-UPL Kegiatan………. ………….
3
C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup Sumber Dampak
Jenis Dampak
Besaran Dampak (satuan atau ukuran)
Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan
Lampiran Dokumen Pendukung
Unit Pelaksana
(berita acara/ foto/gambar)
III. Operasional 1. Penerimaan pegawai
Persepsi masyarakat
2. Penutupan lahan oleh bangunan, beton dan aspal
Limpasan air hujan
3. Proses Produksi
a. Limbah produksi - botol plastik bekas - sisa kemasan kayu - sisa kemasan kertas - sisa bahan kimia, dll b. Limbah Cair
c. Debu - Debu dalam ruangan
jamsostek
M3/hari hujan
Foto/gambar
Berita acara serah terima
M3/bulan
M3/hari
Berat/volume
- Debu luar ruangan
4
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
d. Kebisingan - Kebisingan di ruangan
desibel
- Kebisingan luar ruang 4. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan
a. Limbah Oli Bekas
volume/waktu
b. Limbah lampu TL/accu/batrei
berat/waktu
5. Penggunaan energi (listrik dan solar)
Emisi gas buang
Tingkat Emisi
6. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC).
Gas CFC (chloro fluoro carbon)
Volume/tahun
7. Aktivitas Karyawan
a. Air limbah domestik (air kotor)
b. Tinja
c. Sampah domestik
d. Kemacetan lalu lintas
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
Program pengehematan energi
Program hemat energi
M3/hari
M3/hari
M3/hari
Tingkat kemacetan
5
d. Kebisingan - Kebisingan di ruangan
desibel
- Kebisingan luar ruang 4. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan
a. Limbah Oli Bekas
volume/waktu
b. Limbah lampu TL/accu/batrei
berat/waktu
5. Penggunaan energi (listrik dan solar)
Emisi gas buang
Tingkat Emisi
6. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC).
Gas CFC (chloro fluoro carbon)
Volume/tahun
7. Aktivitas Karyawan
a. Air limbah domestik (air kotor)
b. Tinja
c. Sampah domestik
d. Kemacetan lalu lintas
M3/hari
M3/hari
Tingkat kemacetan
5
a. Debu luar ruangan
Berat/volume
b. Gas luar ruangan
Berat/volume
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
Program hemat energi
M3/hari
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
8. Mobilitas Kendaraan
Program pengehematan energi
6
8. Mobilitas Kendaraan
a. Debu luar ruangan
Berat/volume
b. Gas luar ruangan
Berat/volume
6
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup Sumber Dampak
Jenis dan Besaran Dampak
Parameter Dipantau
Tolok Ukur
Lokasi
EValuasi
Tindak Lanjut Perbaikan
III. Operasional 1. Penerimaan pegawai
Persepsi masyarakat
2. Penutupan lahan oleh bangunan, beton dan aspal
Limpasan air hujan
3. Proses Produksi
a. Limbah produksi - botol plastik bekas - sisa kemasan kayu - sisa kemasan kertas - sisa bahan kimia, dll b. Limbah Cair
c. Debu - Debu dalam ruang
BOD = COD = TSS = pH =
- Debu = 10.000 ug/m3
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
-KepMen.LH No. 51/1995 -KepMen.LH No. 52/1995 -KepMen.LH No. 58/1995
- Surat Edaran Menaker No. 51/1999 ttg kualitas udara di ruangan kerja 7
C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup Sumber Dampak
Jenis dan Besaran Dampak
Parameter Dipantau
Tolok Ukur
Lokasi
EValuasi
Tindak Lanjut Perbaikan
III. Operasional 1. Penerimaan pegawai
Persepsi masyarakat
2. Penutupan lahan oleh bangunan, beton dan aspal
Limpasan air hujan
3. Proses Produksi
a. Limbah produksi - botol plastik bekas - sisa kemasan kayu - sisa kemasan kertas - sisa bahan kimia, dll b. Limbah Cair
c. Debu - Debu dalam ruang
BOD = COD = TSS = pH =
- Debu = 10.000 ug/m3
-KepMen.LH No. 51/1995 -KepMen.LH No. 52/1995 -KepMen.LH No. 58/1995
- Surat Edaran Menaker No. 51/1999 ttg kualitas udara di ruangan kerja 7
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
- Debu luar ruang
- PP No. 41 Tahun - Debu = 230 ug/Nm3
d. Kebisingan - Kebisingan di ruang
- Bising …… dBA (NAB= 85 dBA)
- Tingkat
- Kebisingan luar ruang
4. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan
a. Limbah Oli Bekas
5. Penggunaan energi (listrik dan solar)
Emisi gas buang
6. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC).
Gas CFC (chloro fluoro carbon)
kebisingan ..........dBa (NAB=70 dBA)
b. Limbah lampu TL/accu/batrei
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
1999 ttg kualitas udara luar ruangan
- Surat Edaran Menaker No. 51/1999 tentang kualitas udara di ruangan kerja - Kep.Men.LH No. 48/1996 tentang kebisingan udara ambien PP.No. 85/1999 tentang pengelolaan limbah B3
8
- Debu luar ruang
- PP No. 41 Tahun - Debu = 230 ug/Nm3
d. Kebisingan - Kebisingan di ruang
- Bising …… dBA (NAB= 85 dBA)
- Tingkat kebisingan ..........dBa (NAB=70 dBA)
- Kebisingan luar ruang
4. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan
a. Limbah Oli Bekas
5. Penggunaan energi (listrik dan solar)
Emisi gas buang
6. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC).
Gas CFC (chloro fluoro carbon)
1999 ttg kualitas udara luar ruangan
- Surat Edaran Menaker No. 51/1999 tentang kualitas udara di ruangan kerja - Kep.Men.LH No. 48/1996 tentang kebisingan udara ambien PP.No. 85/1999 tentang pengelolaan limbah B3
b. Limbah lampu TL/accu/batrei
8
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
7. Aktivitas Karyawan
a. Air limbah domestik (air kotor)
b. Tinja
c. Sampah domestik
8. Mobilitas Kendaraan
TSS= - mg/l (BML = 100 mg/l) BOD = 80 mg/l (BML = 100 mg/l) Grease = - mg/l (BML = 10 mg/l)
KepmenLH No. 112 tahun 2003 tentang baku mutu air limbah domestik
Sadah=26,6 mg/l (BML = 500 mg/l) Fe = 0,57 mg/l (BML = 1 mg/l) Mn = 0,0 mg/l (BML = 0,5 mg/l) BML Total Coliform = 0/100 ml sampel BML Fecal Coli = 0/100 ml sampel Gangguan bau Gangguan estetika Gangguan lalat, nyamuk dan tikus
Kepmenkes No. 416 / 1990 tentang pengawasan kualitas air
d. Kemacetan lalu lintas
Tingkat kemacetan lalu lintas
a. Debu luar ruangan
Debu = 230 ug/Nm3
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
PP No. 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar ruang
9
7. Aktivitas Karyawan
a. Air limbah domestik (air kotor)
b. Tinja
c. Sampah domestik
8. Mobilitas Kendaraan
TSS= - mg/l (BML = 100 mg/l) BOD = 80 mg/l (BML = 100 mg/l) Grease = - mg/l (BML = 10 mg/l)
KepmenLH No. 112 tahun 2003 tentang baku mutu air limbah domestik
Sadah=26,6 mg/l (BML = 500 mg/l) Fe = 0,57 mg/l (BML = 1 mg/l) Mn = 0,0 mg/l (BML = 0,5 mg/l) BML Total Coliform = 0/100 ml sampel BML Fecal Coli = 0/100 ml sampel Gangguan bau Gangguan estetika Gangguan lalat, nyamuk dan tikus
Kepmenkes No. 416 / 1990 tentang pengawasan kualitas air
d. Kemacetan lalu lintas
Tingkat kemacetan lalu lintas
a. Debu luar ruangan
Debu = 230 ug/Nm3
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
PP No. 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar ruang
9
b. Gas luar ruangan
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
10
b. Gas luar ruangan
10
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
D. TANDA TANGAN DAN CAP
Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih
……………………, ……………………200…
(…………………………………………………)
D. TANDA TANGAN DAN CAP
Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih
……………………, ……………………200…
(…………………………………………………)
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
11
Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising, debu, kelembaban, pencahayaan Lampiran 2: Hasil Pemeriksaa Air bersih Lampiran 3: Hasil Pemeriksaa Air limbah Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair) Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan air kotor
KETERANGAN
1. Isi dan sesuaikan formulir di atas dengan kegiatan industri/usaha eksisting / yang ada. 2. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah/sumur, air sungai dapat menggunakan Labkesda Kab. Sukabumi yang beralamat di Alun-alun Cisaat/dekat Kantor Kecamatan Cisaat atau laboratorium lain yang sudah terakreditasi. 3. Peta-peta terutama lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan ukuran yang memenuhi kaidah kartografi.
LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan……
12
