CONTOH FORM EVALUASI PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KANDANGAN Jl. Malang No. 109. Kandangan    :(0354 3!"!30   :#$%$andangan&g%a'l.o% KEDIRI EVALUASI EVALUASI PERSYARA P ERSYARATAN TAN BANGUNAN PUSKESMAS PUSKESMA S

Ruang Ruang : Pemeriksaan Umu m N o 1

%

Ko m p o n e n B a n g u n a n Ve n t i l a s i

Pen & a  a y a a n

Pe rs y a r a t a n

Se s u a i

Ju m l a  ! u k a a n

Jumla

"entilasi tidak

!ukaan

kurang dari

"entilasi 1#

1#$ teradap

$ teradap

luas lantai

luas lantai

ruangan yg

ruangan yg

mem!utukan

mem!utuk

"entilasi Ti n g k a t

an "en tilasi tilasi 1#*%' +att

pen&aayaan ,

Sa n i t a s i

%'' (U) * s is t e m a i r

Ti d a k s e s u a i

System System air

!ersi : sum!er  !ersi air !ersi yg

memenui

memenui -

ketentuan

sesuai dgn

yg !e rlaku/

ketentuan yg

system

!erlaku.

penyaluran

* system system

air lim!a

penyaluran air

kedap air/

lim!a : kedap

!ersi dari

air/ !ersi dari

sampa -

sampa -

dilengkapi

dilengkapi

penutup/ -

penutup.

tersedianya

* system system

TPS

pem!uangan

pem!uanga

lim!a

n lim!a

in0eksius in0eksius - non

in0eksius in0eksius -

in0eksius :

non

terse dianya TPS in0eksius. Tempat Penampungan Sementara2 lim!a in0eksius - non 3

Siste m Kelistrikan

in0eksius. Sum!er da ya

Sum!er

listrik

daya listrik

!erlangganan

!erlanggan

P(N -

an P(N -

generator listrik

generator

dgn !aan

listrik dgn

!akar &air 

!aan !akar &air 

#

Siste m Komunikasi

4lat ko munikasi

Belum ada

dapat !erupa telepon ka!el/ seluler/ radio komunikasi/ ataupun alat komunikasi 5

Siste m Proteksi Ke!akaran

lainnya.  4lat pe madam

Belum ada

ke!akaran kapasitas minimal %kg/ dipasang 1 !ua untuk setiap 1# m 2 dgn ketinggian antara 1#*1%' &m dari permukaan

6

Tersedian ya ta ng ga da n

lantai. * Tangga : a rus

Ram

memiliki dimensi pi7akan - tan7akan yg !erukuran

Belum ada

seragam dgn tinggi masing* masing pi7akan8tan7aka n 1#*16 &m/ kemiringan t a ng g a 9 5 ' 0 / le!ar tangga mim inal 1%' &m/ tidak terdapat tan7akan yg !erlu!ang/ dilengkapi dgn rel pegangan tangan dgn ketinggian 5#* ' &m dari lantai/ !agian u7ungnya arus !ulat8 di!elokkan ke ara lantai/ dinding/ atau tiang. * Ram : kemiringan tidak !ole mele!ii 6 0 / pan7ang mendatar dari stu ram tidak !ole le!i dari ; m/ le!ar minimum 1%' &m dengan tepi pengaman.

D')*)a#$an d' : K*d'+' Pada )anggal : KEPA,A UPTD PUSKESMAS KANDAN-AN

D+. ,INDA TJAHJN P*%/'na TK I. NIP.19"1005 19901! 003