ASUHAN KEPERAWATAN
1. Asma 2. Diarea Akut Pada Anak 3. Dermatitis Kontak
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ASMA PENGKAJIAN Riwayat kesehatan yang lalu:
• Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru sebelumnya. • Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitifitas terhadap zat/ faktor faktor lingkungan. • Kaji riwayat riwayat pekerjaan pasien. Aktivitas
• Ketidakmampuan melakukan aktivitas karena sulit bernapas. bernapas. • Adanya penurunan kemampuan/peningkatan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari-hari. • Tidur dalam posisi duduk tinggi. Pernapasan
• Dipsnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan. • Napas memburuk ketika pasien berbaring berbaring terlentang ditempat tidur. • Menggunakan obat bantu pernapasan, pernapas an, misalnya: meninggikan bahu, melebarkan hidung. • Adanya bunyi napas mengi. mengi. • Adanya batuk berulang. Sirkulasi
• Adanya peningkatan tekanan darah. darah. • Adanya peningkatan peningkatan frekuensi jantung. • Warna kulit atau membran mukosa normal/ abu-abu/ abu-abu/ sianosis. • Kemerahan atau berkeringat. Integritas ego
• Ansietas • Ketakutan • Peka rangsangan • Gelisah
Asupan nutrisi
• Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernapasan. • Penurunan berat badan karena anoreksia. Hubungan sosial
• Keterbatasan mobilitas fisik. • Susah bicara atau bicara terbata-bata. • Adanya ketergantungan pada orang lain. Seksualitas
• Penurunan libido
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b/d Asma
Gangguan Pertukaran Gas b/d Ventilasi Perfusi
Ketidakseimbangan Nutrisi:Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d Ketidakmampuan Menelan Makanan
Risiko Infeksi b/d Defisiensi Imun
Defisiensi Pengetahuan b/d Keterbatasan Kognitif
INTERVENSI KEPERAWATAN 1) Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b/d Asma
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan jalan nafas menjadi bersih Kriteria Hasil : Jalan nafas pasien paten dengan bunyi bersih dan jelas Intervensi
Rasional
Mandiri
Beberapa derajat spasme bronkus terjadi
Auskultasi
bunyi
nafas,
catat
adanya bunyi nafas, ex: mengi
dengan
obstruksi
jalan
nafas
dan
dapat/tidak dimanifestasikan adanya nafas advertisius.
Kaji / pantau frekuensi pernafasan,
• Tachipnea biasanya ada pada beberapa
catat rasio inspirasi/ekspirasi.
derajat
dan
dapat
ditemukan
pada
penerimaan atau selama stress/ adanya proses infeksi akut.
Catat
adanya
ansietas,
dispnea,
• Disfungsi pernafasan adalah variable
pernafasan,
yang tergantung pada tahap proses akut
derajat
distress
penggunaan obat bantu.
yang menimbulkan perawatan di rumah sakit.
Tempatkan posisi yang nyaman
Peninggian
kepala
tempat
tidur
pada pasien, contoh : meninggikan
memudahkan fungsi pernafasan dengan
kepala tempat tidur,duduk pada
menggunakan gravitasi.
sandara tempat tidur
Pertahankan
polusi
lingkungan
Pencetus tipe alergi
pernafasan dapat
minimum, contoh: debu, asap dll
mentriger episode akut.
Tingkatkan
Hidrasi
masukan
cairan
membantu
menurunkan
sampai dengan 3000 ml/ hari
kekentalan sekret, penggunaan cairan
sesuai
hangat dapat menurunkan
toleransi
jantung
kekentalan
sekret, penggunaan cairan hangat dapat
memberikan air hangat.
menurunkan spasme bronkus. Kolaborasi
Berikan
obat
sesuai
indikasi bronkodilator.
dengan
Merelaksasikan
otot
halus
dan
menurunkan spasme jalan nafas, mengi, dan produksi mukosa.
IMPLEMENTASI
Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah direncanakan sebelumnya EVALUASI
Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauhmana tujuan tersebut tercapai. Bila ada yang belum tercapai maka dilakukan pengkajian ulang, kemudian disusun rencana, kemudian dilaksanakan dalam implementasi keperawatan lalau dievaluasi, bila dalam evaluasi belum teratasi maka dilakukan langkah awal lagi dan seterusnya sampai tujuan tercapai. S : berdasarkan catatan perkembangan yang dirasakan oleh pasien O: berdasarkan penilaian obyektif dari perawat A : Analisa terhadap intervensi apakah teratasi sebagian,sudah,atau belum P : Penatalaksanaan intevensi mana saja yang perlu masih dilanjutkan
ASUHAN KEPERAWATAN DIARE AKUT PADA ANAK
Pengkajian (Anak Usia 3 Tahun)
a. Keluhan Utama : Buang air berkali-kali dengan konsistensi encer b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada umumnya anak masuk Rumah Sakit dengan keluhan buang air cair berkalikali baik disertai atau tanpa dengan muntah, tinja dpat bercampur lendir dan atau darah, keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah napsu makan menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan gejala penurunan kesadaran. c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Meliputi pengkajian riwayat : 1) Prenatal Kehamilan yang keberapa, tanggal lahir, gestasi (fulterm, prematur, post matur), abortus atau lahir hidup, kesehatan selama sebelumnya/kehamilan, dan obat-obat yang dimakan serta imunisasi. 2) Natal Lamanya proses persalinan, tempat melahirkan, obat-obatan, orang yang menolong persalinan, penyulit persalinan. 3) Post natal Berat badan nomal 2,5 Kg - 4 Kg, Panjang Badan normal 49 -52 cm, kondisi kesehatan baik, apgar score , ada atau tidak ada kelainan kongenital. 4) Feeding Air susu ibu atau formula, umur disapih (2 tahun), jadwal makan/jumlahnya, pengenalan makanan lunak pada usia 4-6 bulan, peubahan berat-badan, masalah-masalah feeding (vomiting, colic, diare), dan penggunaan vitamin dan mineral atau suplemen lain. 5) Penyakit sebelumnya Penyebabnya, gejala-gejalanya, perjalanan penyakit, penyembuhan, kompliksi, insiden penyakit dalam keluarga atau masyarakat, respon emosi terhadap rawat inap sebelumnya.
6) Alergi Apakah pernah menderita hay fever, asthma, eksim. Obat-obatan, binatang, tumbuh-tumbuhan, debu rumah 7) Obat-obat terakhir yang didapat Nama, dosis, jadwal, lamanya, alasan pemberian. 8) Imunisasi Polio, hepatitis, BCG, DPT, campak, sudah lengkap pada usia 3 tahun, reaksi yang terjadi adalah biasanya demam, pemberian serum-serum lain, gamma globulin/transfusi, pemberian tubrkulin test dan reaksinya. 9) Tumbuh Kembang Berat waktu lahir 2, 5 Kg - 4 Kg. Berat badan bertambah 150 - 200 gr/minggu, TB bertambah 2,5 cm / bulan, kenaikan ini terjadi sampai 6 bulan. Gigi mulai tumbuh pada usia 6-7 bulan, mulai duduk sendiri pada usia 8-9 bulan, dan bisa berdiri dan berjalan pada usia 10-12 bulan. d. Riwayat Psikososial Anak sangat menyukai mainannya, anak sangat bergantung kepada kedua orang tuanya dan sangat histeris jika dipisahkan dengan orang tuanya. Usia 3 tahun (toddlers) sudah belajar bermain dengan teman sebaya. e. Riwayat Spiritual Anak sudah mengenal beberapa hal yang bersifat ritual misalnya berdoa. f. Reaksi Hospitalisasi 1) Kecemasan akan perpisahan : kehilangan interaksi dari keluarga dan lingkungan yang dikenal, perasaan tidak aman, cemas dan sedih 2) Perubahan pola kegiatan rutin 3) Terbatasnya kemampuan untuk berkomunikasi 4) Kehilangan otonomi 5) Takut keutuhan tubuh 6) Penurunan mobilitas seperti kesempatan untuk mempelajari dunianya dan terbatasnya kesempatan untuk melaksanakan kesenangannya g. Aktivitas Sehari-Hari 1) Kebutuhan cairan pada usia 3 tahun adalah 110-120 ml/kg/hari
2) Output cairan : 1) IWL (Insensible Water Loss)
Anak : 30 cc / Kg BB / 24 jam
Suhu tubuh meningkat : 10 cc / Kg BB + 200 cc (suhu tubuh - 36,8 oC)
2) SWL (Sensible Water Loss) adalah hilangnya cairan yang dapat diamati, misalnya berupa kencing dan faeces. Yaitu :
Urine : 1 - 2 cc / Kg BB / 24 jam
Faeces : 100 - 200 cc / 24 jam
3) Pada usia 3 tahun sudah diajarkan toilet training. h. Pemeriksaan Fisik 1) Tanda-tanda vital Suhu badan : mengalami peningkatan Nadi : cepat dan lemah Pernafasan : frekuensi nafas meningkat Tekanan darah : menurun 2) Antropometri Pemeriksaan antropometri meliputi berat badan, Tinggi badan, Lingkaran kepala, lingkar lengan, dan lingkar perut. Pada anak dengan diare mengalami penurunan berat badan. 3) Pernafasan Biasanya pernapasan agak cepat, bentuk dada normal, dan tidak ditemukan bunyi nafas tambahan. 4) Cardiovasculer Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan, denyut nadi cepat dan lemah. 5) Pencernaan Ditemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut kering, peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih 3 x dengan konsistensi encer 6) Perkemihan Volume diuresis menurun.
7) Muskuloskeletal Kelemahan fisik akibat output yang berlebihan. 8) Integumen Lecet pada sekitar anus, kulit teraba hangat, turgor kulit jelek 9) Endokrin Tidak ditemukan adanya kelaianan. 10) Penginderaan Mata cekung, Hidung, telinga tidak ada kelainan 11) Reproduksi Tidak mengalami kelainan. 12) Neorologis Dapat terjadi penurunan kesadaran. 1. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan a. Motorik Kasar Sudah bisa naik/turun tangga tanpa dibantu, mamakai baju dengan bantuan, mulai bisa bersepeda roda tiga. b. Motorik Halus Menggambat lingkaran, mencuci tangan sendiri dan menggosok gigi c. Personal Sosial Sudah belajar bermain dengan teman sebayanya. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake terbatas (mual). b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorbsi nutrien dan peningkatan peristaltik usus. c. Nyeri (akut) b.d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal. d. Kecemasan keluarga b.d perubahan status kesehatan anaknya
e. Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b.d pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif. f. Kecemasan anak b.d perpisahan dengan orang tua, lingkungan yang baru
INTERVENSI
Dx.1 Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake terbatas (mual).
Tujuan : Kebutuhan cairan akan terpenuhi dengan kriteria tidak ada tanda-tanda dehidrasi Intervensi
Rasional
Berikan cairan oral dan parenteral sesuai
Sebagai upaya rehidrasi untuk mengganti
dengan program rehidrasi
cairan yang keluar bersama feses.
Pantau intake dan output
Memberikan
informasi
status
keseimbangan cairan untuk menetapkan kebutuhan cairan pengganti Kaji tanda vital, tanda/gejala dehidrasi
Menilai status hidrasi, elektrolit dan
dan hasil pemeriksaan laboratorium
keseimbangan
asam
basa
Kolaborasi pelaksanaan terapi definitif Pemberian obat-obatan secara kausal
penting setelah penyebab diare diketahui
IMPLEMENTASI
Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah direncanakan sebelumnya EVALUASI
Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauhmana tujuan tersebut tercapai. Bila ada yang belum tercapai maka dilakukan pengkajian ulang, kemudian disusun rencana, kemudian dilaksanakan dalam implementasi keperawatan lalau dievaluasi, bila dalam evaluasi belum teratasi maka dilakukan langkah awal lagi dan seterusnya sampai tujuan tercapai.
S : berdasarkan catatan perkembangan yang dirasakan oleh pasien O: berdasarkan penilaian obyektif dari perawat A : Analisa terhadap intervensi apakah teratasi sebagian,sudah,atau belum P : Penatalaksanaan intevensi mana saja yang perlu masih dilanjutkan
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DERMATITIS KONTAK ALERGI Pengkajian 1. Pola Persepsi Kesehatan
Adanya riwayat infeksi sebelumya.
Pengobatan sebelumnya tidak berhasil.
Riwayat mengonsumsi obat-obatan tertentu, mis., vitamin; jamu.
Adakah konsultasi rutin ke Dokter.
Hygiene personal yang kurang.
Lingkungan yang kurang sehat, tinggal berdesak-desakan.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Pola makan sehari-hari: jumlah makanan, waktu makan, berapa kali sehari makan.
Kebiasaan mengonsumsi makanan tertentu: berminyak, pedas.
Jenis makanan yang disukai.
Nafsu makan menurun.
Muntah-muntah.
Penurunan berat badan.
Turgor kulit buruk, kering, bersisik, pecah-pecah, benjolan.
Perubahan warna kulit, terdapat bercak-bercak, gatal-gatal, rasa terbakar atau perih.
3. Pola Eliminasi
Sering berkeringat.
tanyakan pola berkemih dan bowel.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Pemenuhan sehari-hari terganggu.
Kelemahan umum, malaise.
Toleransi terhadap aktivitas rendah.
Mudah berkeringat saat melakukan aktivitas ringan
Perubahan pola napas saat melakukan aktivitas.
5. Pola Tidur dan Istirahat
Kesulitan tidur pada malam hari karena stres.
Mimpi buruk.
6. Pola Persepsi Kognitif
Perubahan dalam konsentrasi dan daya ingat.
Pengetahuan akan penyakitnya.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Perasaan tidak percaya diri atau minder.
Perasaan terisolasi.
8. Pola Hubungan dengan Sesama
Hidup sendiri atau berkeluarga
Frekuensi interaksi berkurang
Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran
9. Pola Reproduksi Seksualitas
Gangguan pemenuhan kebutuhan biologis dengan pasangan.
Penggunaan obat KB mempengaruhi hormon.
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
Emosi tidak stabil
Ansietas, takut akan penyakitnya
Disorientasi, gelisah
11. Pola Sistem Kepercayaan
Perubahan dalam diri klien dalam melakukan ibadah
Agama yang dianut
DIAGNOSA KEPERAWATAN No.
NANDA (DIAGNOSA)
1.
Kerusakan
Integritas
Tujuan dan NOC Kulit
b/d Integritas Jaringan: Kulit & Membran
imunitas
Mukosa
Data Penunjang :
Tujuan : setelah dilakukan treatment
Kulit luka, gatal, warna kulit hitam abu2,
kulit pasien turgor kulit utuh.
kering bersisik
Sensasi IER
2.
Turgor kulit jelek
Elestisita IER
Hidrasi IER
Pigmentasi IER
Perspirasi IER
Warna IER
Tekstur IER
Nyeri b/d reaksi inflamasi
Kontrol Resiko
Data penunjang :
Tujuan : Setelah dilakukan treatment
Mengatupkan rahang / mengepalkan
nyeri
pasien
tangan
menghilang.
berkurang
Klien melaporkan nyeri berkurang dg
Agitasi
Ansietas
Perubahan pola tidur
Ekspresi wajah tenang
Menarik diri bila disentuh
klien dapat istirahat dan tidur
Mual dan muntah
Gambaran kurus
bahkan
scala 2-3
v/s dbn
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rasional
NIC Pengawasan Kulit
Amati
warna,
kehangatan
(suhu),
bengkak, getaran, tekstur, edema, dan
Indikator adanya reaksi inflamasi dan penatalaksanaan treatment
nanah pada ektremitas
Periksa kemerahan, perubahan suhu
Indikator adanya infeksi
yang ekstrim, atau drainase dari kulit dan membran mukosa
Pantau infeksi, khususnya pada daerah
Mencegah infeksi berlanjut
edematous
Kompres kulit yang teriritasi (vesikel)
Untuk relaksasi dan jika dingin akan
o dengan air bersuhu hangat (32,2 C) memberikan respon vasokontriksi, air
atau Lebih dingin
jangan
terlalu
panas
karena
akan
memberikan efek luka bakar derajad 2
(Muhammad dkk,2010) Mengurangi respon inflamasi
Beri kortikosteroid topikal
Manajemen Nyeri :
Kaji nyeri secara komprehensif ( lokasi,
Memberikan karakterisitik dan langkah
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
treatment yang tepat sesuai kebutuhan
dan faktor presipitasi ).
pasieb
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Komunikasi
klien sebelumnya
menimbulkan rasa percaya
Kontrol
faktor
mempengaruhi
lingkungan nyeri
seperti
Ajarkan
teknik
non
akan
suhu
Faktor tersebut dapat memberikan respon meningkatnya nyeri
farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
Untuk relaksasi dan meningkatkan efek
nyeri..
farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri.
baik
yang
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
yang
Mengurangi rasa nyeri
Monitor TTV Indikator respon nyeri
IMPLEMENTASI
Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah direncanakan sebelumnya EVALUASI
Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauhmana tujuan tersebut tercapai. Bila ada yang belum tercapai maka dilakukan pengkajian ulang, kemudian disusun rencana, kemudian dilaksanakan dalam implementasi keperawatan lalau dievaluasi,
bila dalam evaluasi belum teratasi maka dilakukan langkah awal lagi dan seterusnya sampai tujuan tercapai. S : berdasarkan catatan perkembangan yang dirasakan oleh pasien O: berdasarkan penilaian obyektif dari perawat A : Analisa terhadap intervensi apakah teratasi sebagian,sudah,atau belum P : Penatalaksanaan intevensi mana saja yang perlu masih dilanjutkan
DAFTAR PUSTAKA
Baratawidjaja, Karnen Garna. 2005. Imunologi Dasar . Jakarta:FK UI. Doengoes dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Pasien. Jakarta:EGC.
Headman and Heather. 2009. NANDA Internationam Nursing Diagnoses Definition and Classification 2009-2011. UK:John Willey&Sons Ltd.
Price and Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Prsoses Penyakit . Jakarta:EGC.
Rich, Robert R. 2008. Clinical Immunology Principles and Practice 3’rd Edition. British:Mosby Elsevier. Sudiana,
I
Ketut.
2010.
Imunopatologi.
http://ners.unair.ac.id/materikuliah/IMUNOPATOLOGI.pdf.
On-line. diakses
pada
tanggal 26 Oktober 2011 pukul 09.03 WIB. Suzanne, Smeltzer. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 . Jakarta:EGC. Tanjung, Dudut. 2010. Asuhan Keperawatan Asma Bronkial. Sumatera:FK PSIK USU. Wilkinson, Judith. 2005. Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes. New Jersey:Pearson Prentice Hall.
