I. ANALISIS FACIAL COMO PATRON DE NORMALIDAD ESTÈTICA Y FUNCIONAL EN ORTODONCIA ESTUDIO FRONTAL Deben considerarse los tercios superior, medio e inferior y el tercio inferior en particular. En la cara de frente se estudia la simetría. Se recomienda estudiarla sobre fotografías. Esta deberán estar con una perfecta orientación de la cabeza, debiendo constatarse que, tanto el plano de Frankfort como el plano bipupilar, estén paralelos al piso. No deberá existir ningún tipo de rotaciòn ni inclinación porque provocaràn alteraciones tanto en el estudio de las proporciones como de la simetría. Se comienza dividiendo la cara en dos mitades trazando la línea media, que desde el centro de la glabela pasa equidistante a ambos cantos oculares internos, perpendicular al plano bipupilar.
Para profundizar en el estudio de la simetría se divide la cara en quintos, trazando líneas paralelas a la línea media que pasen por los cantos internos y externos del ojo y por los puntos más externos a la altura de los parietales (ofrión).
Existe una regla llamada “regla de los quintos” que consiste en que el ancho total de la cara equivale a 5 anchos oculares. El ancho nasal, que se mide de ala a ala, ocupa el quinto central, por lo tanto es igual a la distancia ocular intercantal (distancia entre ambos cantos oculares internos). El ancho bucal se mide de comisura a comisura y es igual a la distancia entre ambos limbos mediales oculares. Estos corresponden al límite interno de la circunferencia del iris. Las asimetrías faciales pueden involucrar al tercio medio e inferior.
Líneas medias dentarias Si bien la primera apreciación clínica se realizará observando la coincidencia o no de las líneas medias dentarias, la profundización de su estudio requiere evaluarlas en el siguiente orden: 1. Línea media dentaria superior con respecto a línea media facial.
Las estructuras anatómicas situadas en la línea media facial (glabela, nariz, columela, filtrum y la implantación del frenillo labial superior), superior), sirven de referencia para evaluar la línea media superior en la sonrisa del paciente. 2. Línea media dentaria inferior con respecto a la línea media mandibular y línea media facial
Cuando la línea media mandibular no coincida con la línea media facial, faci al, deberá hacerse el diagnóstico diferencial para identificar la naturaleza de la desviación (dentaria, funcional o esqueletal).
ESTUDIO DEL PERFIL
Existe una regla llamada “regla de los quintos” que consiste en que el ancho total de la cara equivale a 5 anchos oculares. El ancho nasal, que se mide de ala a ala, ocupa el quinto central, por lo tanto es igual a la distancia ocular intercantal (distancia entre ambos cantos oculares internos). El ancho bucal se mide de comisura a comisura y es igual a la distancia entre ambos limbos mediales oculares. Estos corresponden al límite interno de la circunferencia del iris. Las asimetrías faciales pueden involucrar al tercio medio e inferior.
Líneas medias dentarias Si bien la primera apreciación clínica se realizará observando la coincidencia o no de las líneas medias dentarias, la profundización de su estudio requiere evaluarlas en el siguiente orden: 1. Línea media dentaria superior con respecto a línea media facial.
Las estructuras anatómicas situadas en la línea media facial (glabela, nariz, columela, filtrum y la implantación del frenillo labial superior), superior), sirven de referencia para evaluar la línea media superior en la sonrisa del paciente. 2. Línea media dentaria inferior con respecto a la línea media mandibular y línea media facial
Cuando la línea media mandibular no coincida con la línea media facial, faci al, deberá hacerse el diagnóstico diferencial para identificar la naturaleza de la desviación (dentaria, funcional o esqueletal).
ESTUDIO DEL PERFIL
Un perfil facial armónico es el reflejo de proporciones ideales entre las distintas áreas de la cara. Ellas dependen de las posiciones dentarias, óseas y de los tejidos blandos.
VERTICAL MÉTODO TRADICIONAL Divide la cara en tres tercios: Tercio superior: trichion – glabela Tercio medio: glabela – subnasal. Tercio inferior: subnasal – mentoniano Estos tercios deben ser prácticamente iguales. Estas medidas tienen dos inconvenientes, uno de ellos es que la línea del cabello es muy variable, y el otro es que la glabela es una referencia de localización subjetiva, sobre todo en aquellos casos en que se encuentra poco marcada.
ESTUDIO DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES Nasion – subnasal Subnasal – mentoniano El nasion marca el límite superior de la nariz y es mucho más fácil de localizar que la glabela.
Estas dos medidas no son iguales como en el método anterior, ya que existe una diferencia de proporciones. Si consideramos la medida nasion-mentoniano como el 100%, corresponde a la porción superior (Na-Sn) el 43% y a la inferior (Sn-Me) el 57%. Al tercio inferior (Sn-Me) se lo subdivide en dos partes desiguales: o Subnasal-stomion superior: un tercio. Stomion inferior-mentoniano: dos tercios. o También en este tercio (Sn-Me) se estudian: Abertura ínter labial: Es la distancia vertical entre el labio superior e inferior o (St superior-St inferior) en una posición labial relajada. La ideal es 3 mm aproximadamente. o Relación de los incisivos superiores con el labio superior: En reposo, en condiciones normales deben quedar expuestos 2 0 3 mm. En la sonrisa plena, dos tercios de la corona clínica. Es importante en estética facial correlacionar varios factores, como por ejemplo, longitud del labio superior, tamaño dentario, grado de intrusión-extrusión de los incisivos y desarrollo vertical del maxilar superior.
TIPOS DE PERFIL EN SENTIDO VERTICAL Para obtener éste tipo de perfil es necesario el plano de Camper (trazado imaginario que va desde el tragus del oído externo hasta el ala externa de la nariz) y el plano mandibular (trazado imaginario que recorre el borde inferior de la mandíbula). Para poder determinar correctamente el perfil facial es necesario tener al paciente de vista lateral con respecto al examinador, descubrir la oreja y que el plano de Frankfort (trazado imaginario que va desde el tragus del oído externo hasta el borde inferior de la orbita) se encuentre paralelo al piso. Ahora podemos observar 3 tipos de perfil en sentido vertical: Normo divergente: Cuando los dos planos se unen ligeramente por detrás de la oreja. Nos indica que hay un crecimiento vertical normal. Hipo divergente: Cuando los dos planos se unen por detrás de la oreja. Nos indica que hay un crecimiento vertical disminuido.
Hiperdivergente: Cuando los dos planos se unen por delante de la oreja. Nos indica que hay un crecimiento vertical aumentado.
TIPOS DE PERFIL EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR Es una técnica de diagnóstico fundamental para cualquier odontólogo. Determina si los maxilares están situados de forma proporcional en el plano antero posterior del espacio. Se requiere el uso de tres puntos: o Punto de unión de la frente con la nariz. o Punto más profundo por encima del labio superior. o Punto más saliente del mentón. Se unen los tres puntos mencionados y se puede observar tres tipos de perfil en sentido antero posterior: Convexo, recto y cóncavo.
Si el perfil es más o menos recto, no importa si se inclina hacia delante (divergencia anterior) o hacia atrás (divergencia posterior) (Proffit, W. Edic. 95, pgs. 147,148).La divergencia facial (término acuñado por Milo Hellman) dependerá del origen racial y étnico del individuo. Por ejemplo, los indios americanos y los orientales tienden a presentar una divergencia facial anterior, mientras que los blancos procedentes del norte de Europa pueden presentar divergencia posterior. Si el perfil es en línea recta, independientemente de la posible divergencia facial, no existe problema alguno. Los problemas aparecen cuando existe convexidad o concavidad facial.
Valoración de la posición de los labios: Holdaway, Ricketts, Steiner han desarrollado criterios sobre estas estructuras. Lìnea S de Steiner: Plano que pasa por la parte media de la nariz en su porción horizontal y en forma tal que al proyectarlo al pogonion blando, los labios tanto superior como inferior tocan esta línea. Plano estético de Ricketts: Indica el balance de los tejidos blandos con respecto al mentón y la nariz. Mide la distancia desde el labio inferior al plano E (plano formado por la punta de la nariz y la parte mas anterior del mentón blando). Dicha distancia mide -2 mm a los 8 años y medio. Disminuye 0.2 mm por año.
-2mm 8 ½ años
II. PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES Y LA COMPLEMENTACIÒN ESTÈTICA Y FUNCIONAL DE TRATAMIENTOS ORTODÒNCICOS
INTRODUCCIÒN La corrección ortodòncica de arcos dentales, por motivos estéticos o funcionales, es hoy un procedimiento ampliamente difundido. En la mitad del siglo XX, diversos autores ya afirmaban que uno de cuatro individuos necesitaría tratamiento correctivo de mal oclusión. Factores evolutivos como el desarrollo craneofacial, miscegeneación de razas y la alimentación han contribuido para aumentar esta estadística. El progreso científico, con mejores formas de diagnóstico y nuevas técnicas de tratamiento, la difusión de cursos de formación de profesionales capacitados y el barateo de los tratamientos también colaboran para que grupos mayores de la población tengan acceso a tratamientos correctivos. Otro factor determinante de la propagación de los tratamientos ortodòncicos, antes restricto a niños y adolescentes, es el numero creciente de adultos que hoy recurren a la Ortodoncia buscando mejorías estéticas de la sonrisa o soluciones de disturbios oclusales o articulares. No obstante, las diversas técnicas ortodòncicas y ortopédicas no son capaces de solucionar siempre aisladamente los problemas estéticos y funcionales de cada caso, ya que depende de la actuación de otros profesionales y de recursos técnicos de otras especialidades para poder finalizarlo y satisfacer los deseos de los pacientes. Entre las especialidades que pueden colaborar con la complementación de estos tratamientos ortodòncicos, seguramente la Odontología Restauradora es actualmente la que ofrece mayor versatilidad terapéutica. En la última década, la Dentística Restauradora sufrió profundos cambios con el surgimiento de materiales estéticos y de técnicas restauradoras adhesivas. Estas innovaciones posibilitan hoy, tratamientos extremadamente conservadores y facilitan soluciones a casos hasta entonces dependientes de procedimientos invasivos, demorados y caros.
FACTORES ETIOLÒGICOS Diversos son los factores etiológicos que llevan a mal oclusiones y diversas también son las formas de clasificarlos. Como se va a evaluar solamente los factores que limitan la actuación del ortodoncista en la finalización estética y/o funcional ideal de los tratamientos, se tomará en cuenta la clasificación propuesta por GUARDO, quien clasificó las causas de mal oclusiones como hereditarias y congénitas, o adquiridas (generales, locales y hábitos bucales). Factores hereditarios y congénitos o
Anomalías de forma y tamaño dental: Dientes conoides, microdientes, fusión, geminación, cúspides supranumerarias y macro dientes son las formas mas comunes. Pueden general maloclusiones como apiñamientos y diastemas. El resultado del tratamiento correctivo puede ser solamente estético o también funcional. La complementación restauradora de estos elementos depende de la solicitud estética de los pacientes, no obstante, casos de compromiso unilateral, en general abarcan asimetrías estéticas y discrepancias de espacio. En estos casos, el
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trabajo restaurador puede ejecutarse después de la finalización del tratamiento ortodòncico o en etapas intermedias, ante determinación del ortodoncista. Anomalías de posición: Dientes ectòpicos y de difícil movimiento en los arcos dentales, además de los aspectos estéticos pueden interferir negativamente en el establecimientos de relaciones y guías oclusales. Anomalías de numero y agenesias dentales: Pueden ser uni o bilaterales y abarcan mas comúnmente los incisivos laterales s superiores y premolares inferiores. Son de resolución compleja, una vez que abarcan también aspectos funcionales y soluciones terapéuticas mas demoradas, más invasivas y de costo más elevado. Discrepancia de espacio entre dientes y bases óseas: La diferencia entre el tamaño de los arcos dentales y el tamaño de los dientes puede resultar en espacios presentes entre dientes. Independientemente del carácter estético, estos espacios pueden comprometer la estabilidad de posición de los dientes y del tratamiento ortodòncico concluido.
Factores adquiridos o
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Anquìlosis dental: La anquìlosis dental, y la consecuente imposibilidad de movimiento ortodòncico del elemento involucrado, una vez que este movimiento depende de la presencia de los correctores interdentales, puede impedir la correcta finalización del tratamiento correctivo. El diente anquilosado puede presentar cambios de posición como inclinación y giro versión, además de desalineamiento oclusal como infra o supra-oclusión lo que limita el correcto establecimiento de las relaciones interdentales. La anquìlosis de dientes deciduos, común entre 6 y 12 años, es de carácter más complejo, abarcando también procedimientos en el diente permanente afectado. Perdida de dientes permanentes: Con etiología traumática, patológica (caries, periodontopatìa) o iatrogénica, la perdida de elementos dentales permanentes dificulta de forma acentuada la conclusión de tratamientos correctivos ortodòncicos. De cualquier forma las pérdidas unilaterales en general acaban comprometiendo la simetría de la sonrisa y el establecimiento de una oclusión equilibrada bilateral. Desgaste fisiológico: La posición ocupada por los dientes antes del tratamiento ortodòncico, principalmente en adultos, puede causar desgastes funcionales excesivos en ciertas áreas o ausencia de desgastes en otras. Los desgastes iatrogénicos con finalidad restauradora, en tratamientos dentarios anteriores, también son frecuentemente observados en pacientes adultos. Al final del tratamiento ortodòncico y siendo establecida en nueva posición para estos dientes, estos desgastes o ausencia de los mismos pueden ser determinantes en el establecimiento incorrecto de las relaciones ínter proximales o interoclusales.
DIAGNÒSTICO Y PLANEAMIENTO Abordaje profesional
Como hemos visto, son diversos los factores que concurren para impedir que tratamientos correctivos ortodòncicos u ortopédicos tengan una finalización satisfactoria. Cabe destacar que el concepto de ESTETICA es totalmente subjetivo y depende ampliamente del paciente la decisión de intervenir o no con procedimientos complementarios.
Debemos tener en cuenta que no solo la Dentìstica Restauradora facilita los recursos para la ejecución de la llamada ODONTOLOGIA ESTETICA. Especialidades como la Periodoncia, Prótesis Dental e Implantologìa seguramente ofrecen importantes maniobras clínicas de carácter estético-funcional y profesionales de esta área frecuentemente participan de la interacción multidisciplinaria que actúa en la complementación de tratamientos ortodòncicos. Procedimientos restauradores estéticos
Actualmente los procedimientos restauradores estéticos, indicados en la complementación de tratamientos ortodòncicos tienen como características comunes la adhesividad a los tejidos dentales y la posibilidad de ejecutarse con poco o ninguna perdida de tejido dental sano. Otra característica es la reversibilidad, de esta forma se puede intervenir en etapas intermedias del tratamiento ortodòncico y revertir a la situación inicial, cuando sea solicitado por el ortodoncista. Materiales y recursos disponibles
Para la ejecución de procedimientos restauradores disponemos de una serie de recursos que viabilizan las técnicas restauradoras adhesivas y poco invasivas. Estos recursos tienen como características básicas: o Extremadamente actuales y respaldados por amplia comprobación científica. o Necesidad de un amplio entrenamiento de los profesionales que las utilizan. A pesar de relativamente simples las técnicas restauradoras adhesivas actuales y los materiales en ellas involucrados son extremadamente sensibles a los desvíos de los protocolos clínicos. A pesar de la cantidad de investigaciones existentes aprobando el uso de estas o técnicas y materiales, son procedimientos de uso clínico todavía reciente, y por lo tanto, carentes de observaciones clínicas de larga duración. Productos o
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Adhesivos de dentina: Agentes de unión responsables por la adhesión de materiales restauradores a las estructuras dentales. De su correcta indicación y utilización depende el resultado directo de los procedimientos restauradores adhesivos. Resinas compuestas de uso directo: Materiales de uso más versátil, las variaciones de composición permiten al profesional elegir aquellos que prioricen aspectos estéticos o mecánicos. Resinas compuestas de uso indirecto: De uso en laboratorio. Son indicadas para restauraciones unitarias parciales o totales. Cerámicas dentales: Propician mayor fidelidad estètica. Reproducen las características ópticas del esmalte y dentina. Presentan también el mayor grado de resistencia mecánica y de desgaste entre los materiales restauradores estéticos. Presentan mayor potencial de adhesión al esmalte y dentina a través del condicionamiento interno de las superficies. Cementos resinosos: Los agentes cementantes adhesivos son resinas compuestas de mayor fluidez y los responsables de la unión entre los dientes y las restauraciones indirectas. En general presentan características de doble polimerización (dual) química y foto activada que garantiza seguridad de polimerización.
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Tornillos prefabricados: Tornillos metálicos o estéticos con finalidad de retenedores intrarradiculares o de refuerzo de estructuras dentales fragilizadas por perdida de tejido. Fibras poliméricas de refuerzo y ferulizaciòn: También complementarias a los tratamientos restauradores. Están relacionadas con trabajos temporales, funcionan como refuerzo interno de grandes porciones de materiales resinosos. Pueden ser utilizadas como forma de contención dental permanente postratamiento ortodòncico.
Procedimientos restauradores o
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Restauraciones directas: Son los procedimientos de ejecución mas rápida, versátil y de menor costo. Utilizando resinas compuestas y adhesivos, se pueden solucionar problemas de tamaño y forma de los dientes, discrepancias de tamaño y espacio residuales. Pueden tener carácter definitivo o ser indicadas como alternativa temporal durante el tratamiento ortodòncico. Restauraciones indirectas invasivas: Pueden ser cerámicas o de resina compuesta, totales o parciales. Comprometen la actuación de un técnico en prótesis y requieren un mayor número de sesiones de tratamiento. En general son indicadas para las situaciones en las que hay grandes pérdidas de tejido dental, un compromiso estético mas complejo o en los casos donde existe la necesidad de rehabilitar las características funcionales. Restauraciones indirectas no invasivas: Son restauraciones parciales y que no necesitan del preparado de la cavidad de los dientes involucrados. Indicadas especialmente para la rehabilitación de desarmonìas estéticas de tamaño, presencia de grandes espacios entre los dientes y restablecimiento de guías oclúyales. Por su carácter estético-funcional son de preferencia confeccionadas en cerámicas. Prótesis parciales fijas: Indicadas para rellenar los espacios protésicos adyacentes o dientes ya restaurados. Son los procedimientos restauradores más invasivos e implican un mayor desgaste de dientes naturales. Prótesis parciales adhesivas: Indicadas para rellenar los espacios protésicos adyacentes a los dientes sanos y donde se ha descartado la posibilidad de realización de implantes. Pueden ser confeccionadas en infraestructura metálica, cerámica o fibroresinosa. Ferulizaciòn postortodòncica: Aunque no sea un procedimiento restaurador, la ferulizaciòn de dientes inmediatamente después de la remoción de la aparatología fija ortodòncica, principalmente los anteriores inferiores (canino a canino) es un procedimiento común que visa la estabilidad de posición de los dientes postratamiento. La ferulizaciòn con fibras poliméricas es un recurso de mejores características estéticas y una mayor comodidad para el paciente cuando comparado con la utilización de pequeños segmentos de hilo metálico pegados a la superficie lingual de los dientes.
Posibilidades terapéuticas
Anomalías de forma, tamaño y posición: o
Restauración directa en resina compuesta Costo: bajo Conservación: poco o ningún desgaste dental Pronóstico estético: bastante favorable
Tiempo de tratamiento: 01 sesión o
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Faceta laminada Costo: mas alto que la restauración directa Conservación: poco desgaste dental Pronóstico estético: bastante favorable Tiempo de tratamiento: mínimo 02 sesiones Corona total Costo:alto Conservación: desgaste dental acentuado Pronóstico estético: bastante favorable Tiempo de tratamiento: mínimo 02 sesiones
Estos tratamientos también se aplican ectòpicos y anquilosados mal posicionados, una vez que estos presentan forma y tamaño incompatibles con su posición en el arco.
Incisivo lateral superior directo conoide. Durante el tratamiento ortodòncico se establece la distribución adecuada de los espacios ínter proximales. De esta forma se puede establecer la correcta anatomía del diente y los contactos proximales adecuados. En esta fase se remueve el braquet para la restauración del diente comprometido.
La técnica seleccionada fue la restauración directa con resinas compuestas hibridas y microparticuladas. La asociación de estas dos resinas permite realizar restauraciones mecánicamente resistentes y con brillo y lisura superficial. El braquet puede ser nuevamente pegado y proseguir el tratamiento correctivo.
Agenesias dentales y pérdida de dientes permanentes: o
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Prótesis sobre implante - Costo: alto. - Conservación: ningún desgaste dental pero necesita un procedimiento quirúrgico invasivo. - Pronóstico estético: favorable. - Tiempo de tratamiento: largo, con período de espera entre las fases quirúrgica y protésica. Aproximadamente 06 meses. Prótesis Fija
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Costo: alto. Conservación: desgaste dental excesivo de los dientes retenedores. Pronóstico estético: favorable. Tiempo de tratamiento: largo, dependiendo de la extensión y del material de confección del trabajo. Por lo menos 03 sesiones.
Prótesis adhesiva - Costo: alto. - Conservación: poco para la confección de las áreas de retención en los dientes soportes. - Pronóstico estético: favorable. - Tiempo de tratamiento: por lo menos 03 sesiones.
Discrepancias de tamaño entre los dientes y las bases óseas: o
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Restauración directa en resina compuesta Faceta laminada: El cierre de diastemas o armonización de espacios con facetas laminadas solo debe ser indicado caso haya asociación con otras indicaciones como dientes oscurecidos, restauraciones preexistentes, defectos de esmalte. La ausencia de estos factores contraindica el desgaste dental, incluso pequeño, inherente a esta técnica restauradora. Fragmentos cerámicos - Costo: alto. - Conservación: ningún desgaste dental - Pronóstico estético: muy favorable. - Tiempo de tratamiento: 02 sesiones.
Tratamiento correctivo finalizado en el arco superior con la presencia de diastemas. Los espacios fueron simétricamente distribuidos para la optimización de los resultados estéticos del procedimiento restaurador.
Cierre de diastemas con restauraciones directas de resina compuesta. La forma rectangular de los dientes fue sustituida por un formato trapezoidal, creándose una convergencia de las caras proximales para cervical. Observe la caracterización de los bordes incisales y la translucidez conferida a las proximales.
Anquilosis dental o o o o
Restauración directa en resina compuesta Faceta laminada Corona total Inlay-onlay - Costo: alto. - Conservación: desgaste parcial de los dientes tratados. - Pronóstico estético: muy favorable. - Tiempo de tratamiento: 02 sesiones.
Desgastes fisiológicos o o o o o
Restauración directa en resina compuesta Fragmentos cerámicos Faceta laminada Corona total Inlay-onlay
Canino inferior presentando desgaste incisal acentuado. La nueva posición postortodòncica deja este diente fuera de la guía de desoclusiòn en lateral. Observe que la guía esta en los incisivos lateral y central, pudiendo comprometer la posición establecida por el tratamiento correctivo.
Vista vestibular previa del diente 3.3 e inmediatamente después de la cementaciòn adhesiva del fragmento cerámico. El agente cementante utilizado fue una resina compuesta, color incisal.
(A) El ajuste oclusal en máxima intercuspidaciòn y en los movimientos excursivos se hace después de la cementaciòn. Observe la nueva guía lateral en canino y la desoclusiòn de los demás dientes. (B) Control clínico de 18 meses con mantenimiento de la guía establecida e integridad de la línea de cementaciòn adhesiva.
Rehabilitaciones complejas Diversos casos pueden presentar mas de un factor etiológico limitante, lo que requiere planeamientos mas complejos, y muchas veces, la actuación de varios especialistas durante diversas etapas del tratamiento ortodòncico. Estos casos requieren atención especial también por la posibilidad de cambios en el planeamiento inicial, determinados por los resultados observados en las fases intermedias del tratamiento. Siendo en general, tratamientos mas largos, debemos poner atención en el hecho de que durante estos tratamientos también podemos encontrar alteraciones de comportamiento y de expectativa de los pacientes., que traen implicaciones en el planeamiento inicial. No son raros los cambios de actitud observados en pacientes que pasan de la infancia a la adolescencia o de ésta para la fase adulta y dejan de colaborar en los tratamientos. De la misma forma, los cambios en el nivel económico del paciente o de su familia también pueden predisponer cambios del planeamiento inicial. De esta forma, es bastante conveniente que las diversas posibilidades terapéuticas, con sus ventajas y desventajas, costos, duración e implicaciones de orden general sean analizados y expuestos al paciente o responsables en el inicio del tratamiento.
Rehabilitación compleja postortodòncica. Paciente con agenesia de incisivos laterales superiores, presencia de elementos protèsicos temporales, lesiones de abfracciòn cervical, restauraciones de amalgama insatisfactorias. El tratamiento ortodòncico fue realizado para armonizar los espacios interdentales y para optimizar los resultados del tratamiento restaurador complementario propuesto.
B
(A) Facetas laminadas de cerámica fueron la opción indicada para mejor establecer la forma, la estética y la función de los dientes anteriores. Los caninos fueron transformados en incisivos laterales. (B) Rehabilitación concluida con asociación de procedimientos restauradores estéticos directos en resina compuesta e indirectos en cerámica.
Vista oclusal de los arcos superior e inferior. Además de tener las facetas laminadas, también son trabajos indirectos (coronas en cerámica pura) los dientes 3.4 y 4.5. Restauraciones directas oclusales posteriores realizadas en resina micro hibrida (Z250-3M). Restauraciones cervicales realizadas con resinas microparticuladas (Durafill-Kulzer).
Paciente que presenta después del tratamiento ortodòncico, incisivos laterales superiores conoides, asimetría de forma de los incisivos centrales, canino superior derecho anquilosado y giroversado, además de espacio protésico en la región de canino superior izquierdo. El tratamiento ortodòncico fue realizado para ecualizar los espacios interdentales.
La gran reabsorción ósea causada por la perdida del 2.3, además de factores económicos y de tiempo de tratamiento, limitaron la indicación de una prótesis unitaria sobre implante óseo integrado. Para la resolución del espacio protésico se indicó una prótesis fija metal-free. El preparado del 2.2 se restringió a la remoción de zonas de retención y a la confección de un enchanflonado cervical. Fue necesario el preparado protésico del diente 2.4 totalmente sano.
Una prótesis de 3 elementos confeccionada en ceròmero con refuerzo por fibras (Targis-Vectris/Invoclar) fue cementada con cemento dual (Rely X-3M) y técnica adhesiva.Observe la perfecta integración del color, forma y textura entre la pieza protésica cementada y los dientes naturales de la paciente. Se debe poner atención especial al establecimiento de la guía lateral en función del grupo, una vez que el canino natural esta ausente. El contorno óseo y gingival de la región cervical del pòntico puede ser posteriormente corregido con procedimiento quirúrgico periodontal.
Tratamiento restaurador estético concluido. Los incisivos centrales, lateral derecho y canino fueron restaurados con restauraciones estéticas directas de resina compuesta. En función de la giro versión presentadas se desgasto la porción distal del canino derecho previamente a la confección de una faceta directa en resina compuesta.
III. ORTODONCIA INVISIBLE
A. ORTODONCIA SIN BRACKETS SISTEMA DE ALINEADORES INVISIBLES
INTRODUCCIÒN La estética constituye una de las principales preocupaciones de los pacientes jóvenes adultos que requieren tratamiento ortodóncico. Por tal motivo en los últimos años se han desarrollado otros sistemas que tratan de ocultar la existencia del tratamiento, como la ortodoncia lingual y los brackets cerámicos entre otros. Aun así en una continua y constante búsqueda , en combinación con la ciencia y la tecnología, han surgido nuevas alternativas como los sistemas de alineadores invisibles, basados en los últimos adelantos de la ingeniería tridimensional, representan una forma sencilla de corregir mal posiciones dentarias utilizando una serie de férulas alineadoras hechas a la medida y casi indetectables, garantizando el éxito de un tratamiento ortodóncico con todas las ventajas y beneficios de un tratamiento estético, siendo una excelente opción en aquellos pacientes que se rehúsan a utilizar brackets convencionales.
Sistema de alineadores Invisibles en tres etapas El sistema de alineadores invisibles consiste en una serie de tres alineadores donde el laboratorio es el encargado de confeccionarlos haciendo una proyección en los modelos de los dientes que deseamos mover, para progresivamente en tres diferentes etapas lograr alinear los dientes en su posición correcta. Esas pequeñas modificaciones hechas de los dientes en los modelos de trabajo van a generar fuerzas a través de las férulas que progresivamente irán moviendo los dientes hasta conseguir su Figura 1. Alineadores invisibles posición en el arco, cada alineador tiene un color correspondiente a la secuencia de uso, que vienen en numero de tres, un primer color rojo para la primera fase, un segundo color blanco para la segunda fase y un último color azul para finalizar. Aunque en ciertos casos puede ser necesario la utilización de un alineador adicional
Ventajas obtenidas con la utilización de este sistema:
1. Estética: Indiscutiblemente podemos clasificarla como una de las principales ventajas de este sistema, ya que los alineadores están confeccionados con una variedad de polietileno específicamente desarrollado para la aplicación en el campo de la odontología y las características de este tipo polietileno modificado con resina le brinda excelentes propiedades visuales lo que garantiza excelentes resultados estéticos puesto que las férulas son casi indetectables pasando desapercibidas. 2. Tiempo: Quizás una de las mas importantes ventajas, debido a que sabemos que muchas veces los tratamientos ortodóncicos se tornan largos y tediosos para los pacientes. Con el uso de este sistema se pueden conseguir excelentes resultados en tan solo semanas. 3. Comodidad: Otra de las excelentes ventajas, ya que le brinda al paciente la oportunidad de retirarlo de su boca en el momento que lo desee, para comer , limpiarlos, realizar su higiene bucal; cepillado, uso de hilo dental, enjuague, etc, lo que lo hace un tratamiento bastante higiénico además de no interferir en la fonética
4. Minimamente invasivo: Si lo comparamos con cualquier tipo de tratamiento ortodóncico convencional o alternativo, este sistema no requiere la utilización de brackets, bandas o arcos metálicos, con lo que se evita todos los inconvenientes generados por estos como lo son el acumulo de placa bacteriana, inflamación gingival, caries, irritación de los tejidos circundantes, etc. garantizándole al paciente un tratamiento bastante cómodo y sencillo. 5. Económico: A pesar de que este sistema solo es confeccionado en los Estados Unidos por laboratorios especializados, el caso puede ser enviado por correo postal o privado, donde pueden ser elaborados en pocos días, representando una alternativa bastante económica para el paciente tomando en cuenta la relación tiempo - beneficio. 6. Resultados predecibles: Gracias al desarrollo de la tecnología con este sistema se pueden predecir los resultados del tratamiento y el tiempo de durabilidad, ya que el laboratorio realiza una proyección en los modelos en donde progresivamente van confeccionando los alineadores en tres diferentes etapas con 2 semanas de uso para cada uno aproximadamente, lo que permite idealizar la posición correcta de los dientes en el arco en un tiempo estimado.
Figura. 3: Modelo de estudio inferior con apiñamiento leve
Figura. 4: Proyección en el modelo de trabajo idealizando la posición correcta de los dientes en la arcada.
Figura 5: Confección del alineador sobre el modelo en proyección
Indicaciones: •
Pacientes Clase I dental y Esqueletal.
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Para corregir ligeras mal posiciones en el sector anterior o apiñamientos leves.
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Pacientes Jóvenes Adultos.
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Pacientes que se rehúsan a utilizar Brackets convencionales con altas exigencias estéticas. Retratamientos ortodóncicos, que por alguna u otra razón después de finalizado el tratamiento ortodóncico convencional, se requiere reajustar recidivas leves. Pacientes con defectos estructurales del esmalte "hipoplasia" con la que se pudiese agravar la condición a la hora de realizar la técnica adhesiva para la cementación de los brackets.
Consideraciones: Es muy importante antes de tomar la decisión de aplicar este tipo de tratamiento, obtener un diagnóstico acertado del tipo de paciente y la maloclusión que presenta, ya que sabemos que solo podremos indicar este sistema para corregir ligeras mal posiciones y apiñamientos leves en el sector anterior en pacientes Clase I, por esto debemos determinar con exactitud la posibilidad de realizar el tratamiento, evaluando el espacio disponible con respecto al tipo de movimiento que vamos a realizar y siempre
ser muy cuidadosos de no sobrepasar el limite de acción de este sistema, tratando de movilizar dientes muy rotados o intentar cierres de diastemas muy amplios.
Utilización del Sistema de alineadores Invisibles para corregir un apiñamiento leve en el sector antero inferior (Caso Clínico) . Diagnóstico: Paciente Braquicefálico. Clase I Dental con tendencia clase III esqueletal. Ligero apiñamiento antero inferior. Rotaciones del 41 y 42. Overbite 2.4mm y overjet 2.8mm
A.- Análisis Cefalométrico
B.- Vista oclusal de la arcada inferior
C.- Vista lateral derecha
Figura 6: Datos diagnósticos
Procedimiento. Paso a Paso: 1. Obtención del modelo de trabajo: Para obtener un modelo fiel, vamos a tomar la impresión con polivinil siloxano, comúnmente llamado silicona por adición; como se sabe la estabilidad dimensional de este tipo de material es superior a las siliconas por condensación lo que nos permite obtener modelos fiables con mayores detalles, además resulta menos afectado por los posibles retrasos en el vaciado o por los segundos vaciados, conservando su precisión aun cuando se vacía al cabo de una semana de retirarlo de la boca. Es recomendable hacer el vaciado 30 minutos después de la toma de impresión. Se debe vaciar en yeso piedra mejorado.
Figura 7: Obtención del modelo de trabajo
2. Indicación al Laboratorio: Debemos colocar en la orden de laboratorio cuales serán los dientes movilizados, Además de enviar un registro de mordida en oclusión céntrica con el modelo antagonista que le será de gran ayuda al laboratorio para obtener una adecuada relación de overjet y overbite. Adicional a esto también podemos incluir fotografías de paciente intra y extra oral. 3. Remodelado Proximal del Esmalte "STRIPPING" : Una vez que el caso es aceptado para la instalación del sistema, el laboratorio nos envía los tres alineadores, con la orden indicando en cuales dientes se debe realizar un remodelado proximal del esmalte antes de la instalación del primer alineador, el cual esta indicado con el color Rojo. Aunque muchas veces este procedimiento puede ser realizado durante el transcurso del tratamiento es de suma importancia indicarle al paciente que constantemente evalúe los puntos de contacto con hilo dental, con el objeto de impedir interferencias en el movimiento dentario durante en el tratamiento. Para realizar este procedimiento es necesario disponer no solo del instrumental adecuado sino también de los conocimientos acerca de la técnica, ya que aunque pueda parecer un procedimiento muy sencillo, podría traer serias implicaciones. Es importante conocer la cantidad de esmalte por punto de contacto que podemos remodelar. Para esto existen diversos estudios y tablas que nos indican con exactitud la relación en distancia que existe entre el esmalte y la dentina con respecto a la cámara pulpar y la cantidad exacta que puede ser removida.
Figura 8: Instrumental necesario para la realización del Remodelado proximal del esmalte
4. Instalación del Alineador Rojo: Inmediatamente después que nos llega el sistema del laboratorio debemos instalar el alineador; iniciando con el color rojo, vamos a verificar que esté correctamente adaptado a todos los dientes, si este no asienta bien, podemos indicarle al paciente que muerda un rollo de algodón durante 5 o 10 minutos y progresivamente irá asentando. Puede existir una discrepancia de 0.5mm que se considera aceptable. Además debemos indicarle al paciente que debe utilizar el alineador el mayor tiempo posible (23 horas diarias), por un periodo de dos a cuatro semanas para cada alineador , momento en el cual el paciente nos referirá que el alineador se encuentra pasivo sin ejercer ningún tipo de presión sobre los dientes, lo que indicará el reemplazo del alineador. De esto dependerá la eficacia y rapidez del tratamiento.
Figura 9: Instalación del alineador Rojo
Resultados en dos semanas de utilización con el primer alineador de color rojo:
Figura 10: Resultados en dos semanas de utilización
5. Mecanismo de Acción: Como se sabe la Ortodoncia con brackets basa su acción en el movimiento de los dientes a través de una fuerza aplicada mediante resortes elásticos. El alambre transmite su fuerza al bracket, el cual se haya fuertemente unido al diente, por lo tanto, al mover el bracket el diente lo hace con él. Los alineadores invisibles funcionan con el mismo principio que el tratamiento convencional con Brackets, es decir, aplicando cuplas o pares de fuerza a los dientes para poder dirigir su movimiento. Ejerciendo al mismo tiempo la función de bracket y alambre; los alineadores son elásticos, igual que el alambre, pero no requieren bracket ya que la acción la desarrollan por estar en íntimo contacto con los dientes.
Figura 11: Mecanismo de acción convencional y de los alineadores
6. Instalación del Alineador Blanco: Luego de tres semanas de tratamiento con el alineador invisible de color rojo, se procedió a la instalación del segundo alineador de color blanco, el cual se mantuvo en funcionamiento por un periodo similar al alineador anterior de tres semanas.
Figura 12: Instalación del segundo alineador color blanco
7. Instalación del Alineador Azul: Luego de siete semanas y media de tratamiento con las férulas de color rojo y blanco se procedió a la instalación del último alineador de color azul, el cual se utilizó por un periodo de dos semanas.
Figura 13: Resultado final en 9 semanas y medias de tratamiento
8. Retención: Como en todo tratamiento ortodóncico que involucre movimiento dental es muy importante aplicar la retención post tratamiento para evitar cualquier tipo de recidiva. Se recomienda la utilización de retención fija tipo barra lingual de canino a canino, cementada directamente, que además de pasar desapercibido le brinda comodidad al paciente. Conclusiones: Debemos ser capaces como profesionales de la salud buscar alternativas con las cuales podamos satisfacer las necesidades y exigencias de nuestros pacientes, para así ofrecerles el tratamiento más adecuado y conveniente.
B. ORTODONCIA LINGUAL
INTRODUCCIÒN La ortodoncia como todas las ciencias ha evolucionado y avanzado gracias a la incansable tarea de investigadores alrededor del mundo. Es así como nace, hace más de 20 años, un sistema totalmente invisible: La Ortodoncia Lingual, técnica que consiste en colocar todos los brackets por el lado interno de los dientes, quedando libres de aditamentos las superficies visibles. Esta es una modalidad de tratamiento que actualmente está revolucionando al mundo odontológico y que día a día se utiliza más. El resultado final es igual al obtenido a través de la ortodoncia convencional, pero añade ciertos beneficios. Después de varios años, muchos casos han sido tratados y resueltos con éxito a pesar de la resistencia al cambio innovador que supone la tecnología avanzada. Por último, es importante señalar que la ventaja de la estética la convierte en la primera opción ideal para personas adultas jóvenes que se rehúsan a utilizar aparatos visibles y también para todas aquellas personas que por una razón u otra no quieren sacrificar su estética.
Técnica Lingual en Ortodoncia El aumento de tratamiento ortodoncico en pacientes adultos en las últimas décadas ha exigido mejorar la apariencia de los aparatos de ortodoncia. Al principio de los años 70 dos grandes pioneros comenzaron a trabajar en el desarrollo de un método más estético para tratar a los pacientes de ortodoncia. El doctor Craven Kurz de Beverly Hills, California, EUA, y el doctor Kinya Fujita, del Japón, desarrollaron, casi de manera simultánea, el primer prototipo de bracket lingual. En 1970, el Dr. Kurz comenzó a colocar en sus pacientes brackets transparentes de plástico en la superficie lingual de los dientes. En 1976 presentó ante la Oficina de Patente de los Estados Unidos la primera patente de aparato lingual.
En 1979, el aparato Ormco - Kurz fue fabricado con la cooperación de Ormco y la exacta ingeniería del Dr. Craig Andreiko. También colaboraron significativamente en las primeras etapas en el desarrollo del aparato lingual los doctores Jim Mullick y Jim Wildman. En 1981 Ormco, satisfecha por su temprana victoria, formó un grupo de trabajo compuesto principalmente por los doctores Craven Kurz, Jack Gorman y Bob Smith. Este grupo de trabajo conjuntamente con otros pioneros ortodoncistas tales como Jim Hilgers, Bob Scholtz, Wick y Moddy Alexander contribuyen de manera significativa en el desarrollo inicial de la técnica del aparato lingual. Se dictaron un gran número de cursos a ortodoncistas de todo el mundo.
Ventas Internacionales, Ventas Domesticas (EUA), Ventas Mixtas Ventas Internacionales Ventas Domesticas (EUA) Ventas Mixtas
Fig. 2: Tomado de Paz, Mario E. Hands-on Lingual Course Syllabus .USA 2001
Alrededor del año 1982 la ortodoncia lingual alcanzó su apogeo luego comenzó a disminuir lentamente. La aparición de los brackets transparentes / cerámicos llevo a la ortodoncia lingual a su nivel más bajo en 1995-1996. Pero después de notar las dificultades que causan los brackets cerámicos, como por ejemplo, fractura del esmalte y en las aletas del bracket y control de torque, entre otros, el uso de los brackets linguales lentamente comenzó a resurgir.
El aporte de los ortodoncistas europeos y asiáticos ha traído de regreso a la ortodoncia lingual. El aparato lingual Ormco ha evolucionado de generación en generación. Actualmente se esta trabajando con la 7ma generación del Aparato Ormco. Los nuevos prototipos se encuentran en diferentes etapas de desarrollo y los fabricantes confían en tener listo uno lo antes posible para que nuestras técnicas sean más accesibles a los profesionales de la ortodoncia.
El bracket Takemoto usa una ranura de inserción de vestibular a lingual para evitar el uso de la ligadura doble. El bracket será pronto puesto a la venta por Ormco, y su particularidad es que lleva un offset incluido para evitar hacer un offset canino en el arco. Este prototipo será el primer Aparato de Alambre Recto Lingual (Lingual Straight Wire Appliance - SWL)
El bracket Stealth ("bracket discreto") recientemente lanzado al mercado por Ortodoncistas estadounidenses es más pequeño en tamaño, por lo tanto, disminuye la interferencia en el habla y aumenta la comodidad del paciente; además tiene la ventaja de ser auto ligado.
Razones para escoger la Ortodoncia Lingual . Me gustaría citar a un ortodoncista quien expresó: "¿por qué querría cambiar las tuercas de un neumático desde adentro cuando podría fácilmente cambiarlas desde afuera?" La respuesta sería "porque me gustaría tener un neumático que no mostrara las tuercas de manera tan llamativa como una alternativa para mis clientes". El concepto de ortodoncia lingual no es para ser considerado como "la única técnica" sino "un magnífico" método estético para tratar a los pacientes.
Los brackets linguales son los únicos aparatos no-visibles, es un tratamiento alternativo de ortodoncia fija y es sin duda la mejor opción estética disponible para nuestros pacientes.
Ventaja de la Técnica Lingual sobre la Técnica vestibular . 1. Expansión en ortodoncia - como con la mayoría de los aparatos de expansión, la técnica lingual ejerce una fuerza en dirección linguo-vestibular, que ha probado ser sumamente efectiva.
Los arcos linguales deben expandirse antes de su inserción, debido a que la forma del arco lingual estándar es muy angosta.
En algunos casos, es ventajoso comenzar la expansión usando aparatos tipo Pendulum o Quad-Helix seguido por la colocación de brackets linguales para continuar la expansión y definir el torque y ubicación del diente. Para la etapa de transición, un retenedor conformado al vacío, de 1 mm de espesor, le es dado al paciente después que hayan sido tomadas las impresiones para los brackets linguales.
2. Apertura de la mordida - los casos de mordidas profundas pueden ser tratados de 4 a 6 meses más rápidamente con el aparato lingual debido a su placa de mordida incorporada. Una combinación de intrusión incisiva, proclinación y extrusión molar, se observan en los casos de mordidas profundas tratadas con esta técnica.
El efecto del plano de mordida permite una temprana y/o inmediata colocación de los aparatos vestibular inferiores, disminuyendo así el riesgo del desgaste del esmalte o fallas de los brackets, debido a las fuerzas que actúan en la mordida profunda.
Por otra parte, el plano de mordida puede tener un efecto negativo en la oclusión de los pacientes, al abrir el ángulo mandibular en sentido de las agujas del reloj. Esto puede producir una reubicación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula, ocasionando lo que puede ser una indeseable relación Clase II.
En algunos casos, es necesario posponer el cementado del arco superior hasta después que los incisivos inferiores hayan sido llevados hacia el área de contacto del plano de mordida. Esto para evitar la situación indeseable de que los incisivos inferiores queden atrapados detrás del plano de mordida, y el subsecuente empeoramiento de una relación Clase II.
3. La apertura de la mordida posterior facilita el movimiento del diente El mismo efecto de la apertura de la mordida puede ser de ayuda en los casos que impliquen distalización molar. Al separar los dientes posteriores, se facilitará el movimiento de los dientes posteriores.
4. Facilita el tratamiento de una sola arcada cuando esté indicado - en pacientes adultos de ortodoncia las opciones en el tratamiento son limitadas (Ej. un arco). Los brackets linguales nos permiten hacer tratamientos inferiores en casos donde el tratamiento superior no es necesario o deseado. La ausencia de contacto con la superficie lingual
inferior, permite que los ortodoncistas puedan ubicar brackets que de otra forma sería imposible o muy difícil colocar sobre las superficies vestibulares.
En casos que el esmalte vestibular presente un excesivo desgaste o deterioro, la técnica lingual ofrece la alternativa de cementar los brackets a las superficies de esmalte lingual.
5. Los brackets linguales permiten una vista sin obstáculos de la superficie vestibular, al finalizar. Ello ayuda al ortodoncista a evitar el factor sorpresa a veces encontrado al remover los aparatos, y que también incluye las manchas del esmalte.
Algunas de las ventajas de los brackets linguales, son:
A. Disminución del número de lesiones relacionadas con la práctica deportiva. B. Los brackets linguales permiten una mejor y más cómoda colocación de las piezas bucales de ciertos instrumentos de viento, (corno francés, clarinete...), y también disminuyen los traumas e interferencias de los labios.
C. Actúa como protección de la lengua durante la retracción de los dientes anteriores.
D. Facilita la proclinación de los dientes anteriores. El movimiento de los incisivos superiores e inferiores vestibularmente, puede ser realizado con facilidad usando un arco de avance TMA.( Titanium - molibdeno Alloy).
E. Es indiscutiblemente, la mejor opción estética de terapia ortodoncica fija (no visible).
REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS PROFFIT, William R. “Ortodoncia teoría y práctica”.Ed. Mosby-Doma Libros. Primera edición. Madrid, 1995. VIAZIS, Anthony D. “Atlas de Ortodoncia”. Edit.,Panamericana. Primera edición, Madrid, 1995. GREGORET Jorge. “Ortodoncia y Cirugía Ortognàtica”. Edit., ESPAXS, S.A. Segunda edición, Barcelona, 1998. LA LUCE Mauro. “Terapias Ortodòncicas”. Edit., AMOLCA S.A. Primera Edición, Colombia, 2002. ALVES CARDOSO, Rielsòn J., y NOGUEIRA GONCALVES, Elenice A. “Estética Dental Nueva Generación”. Edit., Artes Médicas Latinoamérica. Primera Ediciòn, São Pablo, 2003. CHAIN, Marcelo C. y NARCISO BARATIERI, Luiz. “Restauraciones Estéticas con Resina Compuesta en Dientes Posteriores”. Edit., Artes Médicas Latinoamérica. Primera Edición, Sao Pablo, 2001. ROMANO R. “Ortodoncia Lingual”. Editorial ESPAXS. España 1998. GORROSTORRAZO, Carlos H. "STRIPPING". 16 de marzo del 2004, disponible en: http://www.odontoyucas.com/ 2004. REVISTA LATINOAMERICANA DE ORTODONCIA Y ODONTOPEDIATRÌA. “Ortodoncia sin Brackets”. Venezuela , 12 de junio del 2006, disponible en: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004.
