PROGRAM KERJA POKJA PMKP 2014-2015 STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (QUALITY IMPROVEMENT DAN PATIENT SAFETY STANDAR ) 1. PMKP 1. LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY PLAN 2. PMKP PMK P 2. LINIAL LI NIAL GUIDLINE! GUI DLINE! LINIAL PATH" PATH"A AY #. PMKP P MKP #. PENETAPAN PENETAPAN DAN PENGUMPULAN PENGUMPULA N DATA DATA INDIKATOR INDIKATOR 4. PMKP 4. ANALISA DATA INDIKATOR 5. PMKP 5. VALIDASI DATA INDIKATOR $. PMKP $. SENTINEL EVENT %. PMKP PMK P %. VARIASI VARIASI & TREND DATA DATA TIDAK DIHARAPKAN DIHARAPKA N '. PMKP '. NEAR MISS . PMKP . IMPROVEMENT AND SUSTAINIILITY 10. PMKP 10. IMPROVEMENT IN PRIORITY AREA AND TEST HANGE 11. PMKP 11. RISK MANAGEMENT*FMEA URAIAN 1 PMKP1 LEADER SHIP AND QUALITY QUALITY PA PATIENT SAFETY SAFETY PLAN PLAN
P+,+/ 3,/+ PMKP T+6 6 2 7/ 1. 7/ ,/ ( 7+8/ ,/ 6 ,9+,+ +:3) 2. 7/ +:+;,/ 7:+ < M+=: 738, +9 3,/+ 7+8/ ,/ 6 +:+;,/ 7:+ 6 ,9+,+ +:3 - P38, +9 PMKP 1 /> (T> (T> 2015) < D/+/7 6+/ RSUIT < P+:+/9 7+8+:> 3;+> ==: RSUIT -P+> 6;, H3:7/; = L? @ >? 3,/+ PMKP 6 +8/= >: /+/, 6;, HL 6 /888 9?=! 738, +9=! 7+8+:>= :,7 + 6+? 7+8?: 7+8?: ==: RSUIT *BK+/ PMKP ! KTU KTU 2 PMKP2 CLINICAL GUIDELINE, GUI DELINE, CLINICAL PATHWA PATHWAY Y
M+,/ ;; 86+;+! ;; 7/>?= < M+=: PPK (P6 (P6 P/+ K;:) - 5 ;; 7/>?= 67;> +6: @ >8> :C P3;+, 73+C >8> 3;,+C - K+:+7/ +:, ,+,/ 5 ;; 7/>?= (3,/ ///)
- A6/ @ K+7/> ,+9; :+: ;; 7/>?= +,7; 6;, 3,/+ ,+6 +6: 6/ R+, M+6 M+8,; ++7 :,7+; H:; = C @ +7/> 8 / :+: P R+3,+6: @ 67+ *BKOMITE MEDIS 3 PMKP3 PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR I6/3 6 ,> :/ 6/ 2$ 6/3! =/ #.1. 6/3 + ;: (IAK)
#.2. 6/3 + ,8+,+ #.#. 6/3 :: +:+;,/ 7:+ T,> 6/3 6 JI M++/ 6/3 1.I6/3 ,/ (+ ;:) & IAK -10 + ;: 1 :+/ ;: 2. I6/3 + ,9+,+ < 6/3 #. I6/3 :: +:+;,/ 7:+ < $ 6/3 A6 $ 6/3 M++/ K,: I6/3 M+8,7; 6/ 6/3 *BP/ M/ ! 7/ +:+;,/ 7:+ 4 PMKP4 ANALISA DATA INDIKATOR
A;: 6/ G 6/ A;: 8
M+8;: 6/ 6/3 M+,/ 8 6/ 6/3 M+8;: 8 -S/3= 36 (6/ /) -D:> 36 ( 6/ 6+/) *-BP/ ,/ 5 PMKP5 VALIDASI DATA INDIKATOR V ;6: 6/ 6/3
M+=: 7+:3; ;6/3 M+;/> ;6/3 M+; ;6: M+7 6 ,+,7+/> P+8/ ,/ 6 K+:+;,/ *BP/ ,/ 6 P/ +:+;,/ 7:+ 7 PMKP 6 S!"#!$ %!"
D/ IKP*
A;: IKP*B P/ ,/ 6 +:+;,/ 7:+ / PMKP & N'( 0#)) D/ IKP *BP/ +:+;,/ 7:+ 1 PMKP / I0.(%0!" S)"'#!##$#"
K3,/+ PMKP
11 PMKP 11 R#) M'!'0!" 8FMEA M+,/ FMEA
P38, =8 +;, /+96 / ,+;>/ +6; =8 /+96*,+,++9 :+8; :3 /+96 P/ ,/*,9+,+ +:3 12 E%'$')# #!(9' +"(
E;: +9 63/+ 6;, 1 /> - M+,/ 3,/& + ;:/ +9 63/+ @ < Y8 6/;: 3;+> 63/+ :+6! :+, +8/ > (:+,, 38 63/+)& :+;, 1 /> K3,/+ M+6 (: 3,/+ ,/) 13 P(('0 POK:A "('#" POK:A SKP
Y8 ,+;: 6/3 +:+;,/ 7:+ 739 SKP Y8 ,+8+;: 6/3 +:+;,/ 7:+ 739 PMKP
PROGRAM PMKP (Program Mutu Dan Keselamatan Pasien) PENDAHULUAN
Baik buruknya suatu Rumah Sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang biasanya dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan keperawatan. Mutu pelayanan Rumah Sakit dapat dipertanggung jawabkan apabila memenuhi kriteria dari berbagai jenis disiplin pelayanan, seperti yang tercantum dalam surat keputusan No. 4!" Menkes" S# "$% " &'' yaitu( )a* administrasi dan pelayanan+ )b* pelayanan medis+ )c* pelayanan gawat darurat+ )d* kamar operasi+ )e* pelayanan intensi+ )* pelayanan perinatal resiko tinggi+ )g* pelayanan keperawatan+ )h* pelayanan anastesi + )i* pelayanan radiologi+ )j* pelayanan armasi+ )k* pelayanan laboratorium+ )l* pelayanan rehabilitasi medis+ )m* pelayanan gii+ )n* rekam medik+ )o* pengendalian ineksi di Rumah Sakit+ )p* pelayanan sterilisasi sentral+ )* pelayanan keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana+ )r* pemeliharaan sarana+ )s* pelayanan lain+ )t* perpustakaan )/ditama, 011*.
2elayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko, karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. 2erkembangan ilmu pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih, selain memberikan manaat yang besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia. 3engan diberlakukannya No. 5"&''' tentang 2erlindungan #onsu-men, No. 0'"0114 tentang 2raktik #edokteran, no. !"011' tentang #esehatan dan no. 44"011' tentang Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik kepada tenaga kesehatan maupun Rumah Sakit, maka suatu #ejadian 6idak 3iinginkan dapat berakhir dengan tuntutan hukum. 7leh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar #ejadian 6idak 3iinginkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensi. 3engan meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi terjadinya suatu #ejadian 6idak 3iinginkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit kembali meningkat. Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan tuntutan masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh semua Rumah Sakit. Menurut 8oint 9ommission %nternational )89%* yang menyusun Standar %nternasional /kreditasi Rumah Sakit, 2rogram 2eningkatan Mutu dan #eselamatan 2asien yang ideal perlu menetapkan struktur )input* dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan e:aluasi. ;ebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen, harus dikelola dengan baik dengan siat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adanya persaingan terbuka adalah melalui pendekatan mutu paripurna )6otal
LATAR BELAKANG paya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R telah dilakukan sejak adanya /kreditasi tahun 011' tepatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan #esehatan melalui /kreditasi ? 2elayanan dasar. 3alam upaya peningkatan mutu RS ini dilakukan secara terus menerus dan berkesinambung dan dilanjutkan melalui moment akreditasi lanjutan &0 pelayanan
#esehatan yang telah dicapai oleh Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R yang didalamnya menetapkan garis-garis besar program peningkatan mutu dan ditambah dengan peningkatan mutu melalui 2rogram ! sasaran #eselamatan pasien. Secara garis besar upaya peningkatan mutu dan Keseamatan Pasien RS meaui pr!gram Pengendaian dan Pencega"an #n$eksi yang tea" ber%aan dengan beberapa perbaikan& sedangkan indicat!r yang dipakai adaa" %enis indicat!r mutu peayanan yaitu n!n'beda" yang terdiri dari Angka pasien dengan dekubitus& Angka ke%adian in$eksi dengan %arum in$us& Angka ke%adian penyuit(in$eksi karena trans$usi %arum) #ndicat!r Beda" pada peaksanaannya diakukan setea" akreditasi *+ peayanan yaitu #n$eksi Luka ,perasi -#L,.) Sedangkan upaya menciptakan #eselamatan 2asien di Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R telah dilakukan dengan beberapa program #eselamatan 2asien yaitu #ejadian 6idak 3iharapkan )#63*, #ejadian Nyaris 9edera )#N9* dan #ejadian Sentinel. Data dari pr!gram Peningkatan /utu dan Keseamatan RS di Ruma" Sakit 000 D# K,TA BESAR yang sedang dan masi" ber%aan "ingga saat ini diap!rkan ba"1a Pr!sentase Angka #n$eksi 2arum #n$use di Ruma" Sakit 000 D# K,TA BESAR Ta"un +334 sebesar +&55 6& Ta"un +337 sebesar 8)9+ 6& pada Ta"un +3*3 sebesar +&88 6 sedangkan pada ta"un +3** peri!de 2anuari ' September sebesar 3&:9 6 dari Ta"un +334 ke Ta"un +337 ada peningkatan sebesar 5&+7 6& Ta"un +337 ke Ta"un +3*3 ada penurunan sebesar 5&3: 6 sedangkan dari Ta"un +3*3 ke ta"un +3** ada penurunan sebesar *&:7 6) Dari Ta"un +3*3 sampai dengan Ta"un +3** Angka Ke%adian #n$eksi karena %arum #n$us tertinggi terdapat pada Ruang Anak& dikarenakan pada pasien anak'anak tingkat m!biitasnya tinggi dan sering tidak terk!ntr! se"ingga sering ter%adi pebitis) Di"arapkan Angka tersebut bisa ditekan dan tidak ada peningkatan yang signi$ikan sampai dengan ak"ir ta"un +3** dengan men%ain ker%asama dengan !rang tua pasien -k"ususnya anak'anak. agar ebi" "ati'"ati dan men%aga !kasi yang dipasang in$us) 2rosentase /ngka #ejadian 3ekubitus di Rumah Sakit=== 3% #76/ B>S/R 6ahun 0115 sebesar ?,0! @, 6ahun 011' sebesar &,'5 @, pada 6ahun 01&1 sebesar 4,&! @ dan pada 6ahun 01&& periode 8anuari A September sebesar 1 @. 3ari 6ahun 0115 ke 6ahun 011' ada penurunan sebesar ,0 @, dari 6ahun 011' ke 6ahun 01&1 ada peningkatan sebesar 0,0 @. 3ari 6ahun 01&1 ke 6ahun 01&& /ngka kejadian dekubitus sudah mengalami penurunan dan angka kejadian dekubitusnya mencapai 1 @. Pr!sentase Angka Ke%adian Luka ,perasi di Ruma" Sakit 000 D# K,TA BESAR pada Ta"un +337 sebesar 3 6& Ta"un +3*3 sebesar 3&:3 6 dan pada Ta"un +3** adaa" 3 6) Ha ini menun%ukkan ba"1a pera1atan pada pasien yang diakukan ,perasi bersi" di instaasi ra1at inap suda" cukup baik dan suda" sesuai dengan SP,) Namun demikian kedepan "arus di%ain ker%asama dengan instaasi ra1at %aan untuk dapat meakukan pemantauan pada pasien saat k!ntr!& agar pasien yang mengaami #L, dapat terdeteksi agi)
2rosentase angka ineksi"penyulit transusi darah di Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R pada 6ahun 011' adalah 1,?1 @, 6ahun 01&1 sebesar &,'5 @ dan pada 6ahun 01&& sebesar &,4 @. /ngka tersebut masih tergolong relati rendah. /ngka %neksi Rumah Sakit )/%RS* dari waktu ke waktu di Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R /%RS tahun 0115 sebesar 0.'@, tahun 011' sebesar .!'@, tahun 01&1 sebesar &.!@, tahun 01&& sebesar 1.@, tahun 01&0 sebesar C.@ dan tahun 01& sebesar C.@. /%RS dari tahun 0115 sampai dengan 01& menunjukkan angka-angka tersebut masih dibawah standar yang telah ditetapkan oleh 3epkes R% yaitu maksimal 5@ )3epkes R%, 011?, %ndikator #inerja Rumah Sakit, 3irektorat 8enderal 2elayanan Medik, 8akarta+ 05* Sedangkan data Keseamatan Pasien di Ruma" Sakit 000 D# K,TA BESAR menggambarkan pada Ta"un +3*3 ada 5 ke%adian yang ter%adi yaitu * pasien %atu" dari tempat tidur& * pasien saa" pemberian !bat dan * pasien saa" penuisan terapi d!kter ke daam status pasien) Sedangkan pada ta"un +3** ada * ke%adian pasien %atu" dari tempat tidur) Dari Ta"un +3*3 ke Ta"un +3** ke%adian pasien %atu" dari tempat tidur masi" ter%adi) Merujuk data diatas maka /lasan utama dari 2rogram paya 2eningkatan Mutu dan #eselamatan 2asien di Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R di susun agar terselenggara dan meningkatnya mutu dan rumah sakit menjamin keselamatan pasien yang menggunakan layanan kesehatan akan terus menerus dan berkesinambungan digalakkan sehingga tercipta pelayanan #esehatan prima yang berorientasi pada mutu paripurna )6otal
S/R.
TU2UAN TU2UAN U/U/ Secara garis besar tujuan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R adalah tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna )6otal
5. Menurunnya kejadian tidak diharapkan )#63* di rumah sakit. $. 6erlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
KEG#ATAN P,K,K DAN R#N;#AN KEG#ATAN KEG#ATAN P,K,K ;angkah-langkah kegiatan pokok yang dilakukan agar tujuan tercapai adalah sebagai berikut ( 1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambung program mutu dan keselamatan pasien 2. Melakukan pengumpulan data ! sasaran #eselamatan 2asien )patient saety* di Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R. #. Melakukan pencatatan, pelaporan, e:aluasi dan tindak lanjut dari program ! sasaran #eselamatan 2asien di Rumah Sakit 4. Melakukan pengumpulan data ! %ndikator mutu pelayanan rumah sakit 5. Melaksanakan monitoring"pengawasan secara berkesinambungan proses upaya pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien $. Melakukan system pencatatan, pelaporan, dan e:aluasi hasil secara berkelanjutan.
R#N;#AN KEG#ATAN Secara rinci #egiatan paya 2eningkatan Mutu dan #eselamatan di Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R dapat dijabarkan sebagai berikut ( •
•
•
•
Sosialisasi dilakukan di setiap unit dengan melakukan sur:ey ke lapangan dan dilakukan pertemuan setiap & bulan sekali guna menyamakan persepsi secara bersama-sama Menunjuk satu orang petugas di setiap unit sebagai coordinator pelaksanaan, pengawasan"monitoring, pencatatan dan pelaporan. Memastikan tersedianya ormulir ;aporan %nsiden, ! %ndikator mutu, dan ! sasaran #eselamatan 2asien di setiap unit. Mengadakan pertemuan rutin 6im Mutu dan #eselamatan 2asien guna melaksanakan analisa e:aluasi program
;ARA /ELAKSANAKAN KEG#ATAN
ntuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode sebagai berikut ( 1. Membentuk 6im 2eningkatan Mutu melalui tim 22% )2encegahan dan 2engendalian %neksi* dan #omite #eselamatan 2asien Rumah Sakit )##2RS* yang telah dibentuk dari komite medic dan komite keperawatan. 2. Mengadakan Rapat rutin setiap & bulan sekali dan rapat insidentil apabila dibutuhkan antara 6im Mutu dan #eselamatan RS dengan pimpinan Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R #. Melaksanakan /udit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi terhadap pelaksanaan program paya peningkatan mutu dan #eselamatan pasien. 4. Melaksanakan /nalisa >:aluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program yang telah ditetapkan kepada #epala Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R secara berkala.
SASARAN
Duna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang spesiik dan terukur sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan. 2enjabaran Sasaran dari program paya 2eningkatan Mutu dan #eselamatan Rumah Sakit di Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R sebagai berikut ( 1. /ngka #ejadian dari ! %ndicator mutu dan angka kejadian ! sasaran keselamatan pasien tidak lebih dari ?@ 2. kuran 2encapaian program )keberhasilan program* adalah ! %ndikator mutu dan ! sasaran keselamatan pasien #. Berkurangnya /ngka kejadian dari ! %ndikator mutu dan angka kejadian ! sasaran keselamatan pasien dari tahun 01&4 sampai tahun 01&' sampai mendekati angka 1@
2ADS/R. #. Melakukan pencatatan, pelaporan, e:aluasi dan tindak lanjut dari program ! sasaran #eselamatan 2asien di Rumah Sakit 4. Melakukan pengumpulan data ! %ndikator mutu pelayanan rumah sakit 5. Melaksanakan monitoring"pengawasan secara berkesinambungan proses upaya pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien $. Melakukan system pencatatan, pelaporan, dan e:aluasi hasil secara berkelanjutan. %. Mengadakan pertemuan"rapat rutin 6im Mutu dan #eselamatan 2asien
E=ALUAS# PELAKSANAAN KEG#ATAN DAN PELAP,RAN >:aluasi pelaksanaan #egiatan paya 2eningkatan Mutu dan #eselamatan 2asien di Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R dilaksanakan setiap bulan sekali pada bulan Maret, 8uni, September dan 3esember setiap tahunnya. >:aluasi pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh 6im 2eningkatan Mutu dan #eselamatan 2asien )2M#2* dan #epala Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh 6im 2M#2 setiap ! bulan sekali dan disampaikan oleh #epala Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R kepada #epala #epolisian 3aerah 8awa 6imur sebagai pemilik rumah sakit.
PEN;ATATAN& PELAP,RAN DAN E=ALUAS# KEG#ATAN 2encatatan #egiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan dikumpulkan di setiap %nstalasi, kemudian dilaporkan kepada 6im 2eningkatan Mutu dan #eselamatan 2asien )2M#2* Rumah Sakit === 3% #76/ B>S/R untuk dilakukan analisa dan e:aluasi program.
