PROTOCOLOS DE MANEJO INMEDIATO DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS CLAVES ROJA, AZUL Y AMARILLA
PROTOCOLOS DE MANEJO INMEDIATO DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS CLAVES ROJA, AZUL Y AMARILLA INTRODUCCIÓN Las claves roja, azul y amarilla son protocolos para el manejo inmediato del shock hipovolémico, eclampsia y shock séptico respectivamente que fueron diseñados por el Dr. Raúl Estuardo Arroyo Tirado y el equipo técnico del Centro Materno Perinatal de Tarapoto, establecimiento referencial en el área materno perinatal de la Región San Martín. Surg Surgie iero ron n como como resp respue uest sta a a prob proble lema mass de dife difere rent nte e índo índole le que que se pres presen enta taba ban n en este este establecimiento desde su fundación en 1997, durante el manejo de emergencias obstétricas, teniendo en cuenta la limitada capacidad resolutiva tanto de los establecimientos de periferia como de este mismo. Se priorizó la implementación de estos protocolos por ser las causas mas frecuentes de muerte materna tanto en la región San Martín como en el Perú y demás países en vías de desarrollo.. La clave roja y azul se implementaron desde 1997 en el Centro Materno Perinatal y el 2000 se terminó de implementar a nivel de toda la región San Martín; mientras que la clave amarilla se empieza a implementar desde fines del 2004.
MOMENTOS DE LA IMPLEMENTACIÓN La implem implement entaci ación ón de estos estos protoc protocolo oloss compre comprendi ndió ó difere diferente ntess moment momentos os que son import important antes es tomarlos en cuenta para que su aplicación cumpla con sus objetivos. Estandarización de procedimientos: Se refiere al diseño de los protocolos de clave roja, azul y amarilla que pasaron por varias versiones hasta conseguir la que se muestra. Desarrollo de competencias: Se real realiz izar aron on tall taller eres es de capa capaci cita taci ción ón teóri teórico co prác práctitico co que que se deta detallllan an en los los Módu Módulo loss de Capacitación. Abasto de medicinas e insumos: Es indispensable que el establecimiento esté permanentemente abastecido con los kits para cada clave. Mercadeo: Se diseñaron carteles que se distribuyeron en todos los establecimientos de la región para facilitar su aplicación. Normatización: Es necesario que los protocolos estén reconocidos y aprobados con su respectiva Resolución Directoral o Jefatural. Se implementó además una ficha de notificación que permita registrar datos para contar con información actualizada de incidencia de emergencias obstétricas, número de muertes maternas y muertes evitadas, etc.
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MARCO LÓGICO Para la implementación de estos protocolos es necesario tener en cuenta algunas premisas:
Requiere de trabajo en equipo que permita responder en forma organizada y priorizando procedimientos. Se puede aplicar a cualquier nivel, independiente de la capacidad resolutiva del establecimiento. Requiere tener definido los flujos de referencia como parte de un sistema de red. Requiere que se cumplan tres condiciones: Conocimiento de los procedimientos a realizar. o Destreza para realizar los procedimientos y o Abastecimiento con los medicamentos, materiales e insumos requeridos. No es indispensable determinar el diagnóstico: En el caso de hemorragias sólo requiere determinar el momento en que ésta se presenta. Prioriza la estabilización y referencia de la paciente. o
CONDICIONES PREVIAS A LA APLICACIÓN DE LOS PROTOCOLOS. Antes de aplicar estos protocolos: 1. Lea detenidamente todo el contenido de los carteles correspondientes tanto en el anverso como el reverso. 2. Si su establecimiento dispone de personal de los cinco grupos ocupacionales que consideran los protocolos, distribúyanse las actividades según se indica. 3. Si el establecimiento no dispone de personal de los cinco grupos ocupacionales, organícense de acuerdo al instructivo del reverso. 4. Es importante realizar las lecturas y el número de simulacros previos que sean necesarios hasta dominar su aplicación. 5. Estas complicaciones pueden presentarse en cualquier servicio del establecimiento: Emergencia, sala de partos, hospitalización, centro quirúrgico, etc. 6. La aplicación se activará en el momento que cualquier proveedor que identificara la emergencia diera la voz de alarma: “CLAVE ROJA”, “CLAVE AZUL” o “CLAVE AMARILLA”, según el caso. 7. El personal de turno deberá constituirse de inmediato al lugar de la emergencia y procederá de acuerdo a cada protocolo. 8. Es importante tener en cuenta el orden de prioridad de los procedimientos. 9. Los procedimientos enmarcados en amarillo deberán realizarse desde nivel primario. 10. Los procedimientos enmarcados en celeste deberán realizarse en el establecimiento de referencia.
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CLAVE ROJA ¿En qué consiste? Es un protocolo que da las pautas en orden de prioridad para el manejo inmediato del shock hipovolémico de causa gineco obstétrica que puede aplicarse desde el nivel primario.
¿Para qué sirve? Permite administrar las primeras medidas de estabilización a pacientes con shock hipovolémico de causa gineco obstétrica antes de ser referidas a un establecimiento de mayor nivel.
¿En qué casos se aplica? •
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En todo caso de hemorragia severa a consecuencia de complicación del embarazo, parto o puerperio, con sangrado visible. En todo caso de complicaciones obstétricas con sangrado oculto y con signos de shock hipovolémico evidente: Hipotensión severa (PAS menor o igual a 60 mm Hg.) Palidez marcada de piel y mucosas. Taquicardia, pulso filiforme. Piel fría, sudoración profusa.
¿Qué beneficios brinda? •
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Mayor capacidad de respuesta en el manejo inmediato del shock hipovolémico de causa ginecoobstétrica, lo cual permite una estabilización rápida de la paciente. Que las pacientes lleguen al establecimiento en mejores condiciones de referencia. Fortalecimiento del sistema de referencia. Mejora del trabajo en equipo. Mayor número de muertes maternas evitadas, según registro del Centro Materno Perinatal de Tarapoto.
Shock Hipovolémico Se define como la insuficiencia circulatoria producida por disminución del volumen sanguíneo debido a pérdida severa de sangre, durante el embarazo, parto o puerperio; que da como resultado una perfusión inadecuada de los tejidos vitales y el daño subsecuente a nivel de diferentes órganos.
Síntomas y signos del Shock Hipovolémico • • •
Pulso rápido y débil, mayor de 100 latidos por minuto. Hipotensión arterial, (presión sistólica menor de 90 mm Hg). Palidez marcada de piel y mucosas. 4
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Sudoración profusa. Polipnea, mayor de 30 respiraciones por minuto. Disminución del volumen urinario, menor de 30 ml por hora. Ansiedad, confusión o pérdida del conocimiento.
Aplicando el protocolo PRIMERO: Verifique que el caso corresponda a la definición operativa de CLAVE ROJA: Gestante o puérpera con sangrado vaginal abundante o con signos de shock: PAS menor o igual a 60 mm Hg. Palidez marcada de piel y mucosas. Sudoración profusa. Piel fría. Taquicardia, pulso filiforme. • • • • •
SEGUNDO: De inmediato proceda con las indicaciones de enfermería marcadas en el cartel con el número 1: • • • •
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Tomar la PA si no están claros los signos de shock. Colocar cloruro de sodio al 9°/oo en cada miembro superior con abocath 16 ó 18 a chorro. Si hubiera Haemaccel administrar en uno de los brazos. Si se trata de puérpera o gestante menor de 20 semanas agregar 30 unidades de ocitocina a uno de los frascos de cloruro de sodio. Puede aplicar ergonovina 0.2 mg. IM. Si no es posible canalizar vía, comunicar a médico para que considere la posibilidad de realizar flebotomía.
TERCERO: Una vez que la paciente se encuentra con vía endovenosa permeable, proceda con las indicaciones marcadas con el número 2, las mismas que según protocolo deberán ser cumplidas por el médico general si es que se dispone en el momento de la emergencia, de lo contrario según instructivo: • • •
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Evaluación de FV, estado de conciencia y examen clínico . Evaluación obstétrica. Definición de la severidad del caso para llamar al médico especialista o para referir según sea el caso. Dar indicaciones adicionales.
CUARTO: Proceda con las indicaciones asignadas para la obstetriz con el número 3: •
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Si es gestante menor de 20 semanas: Verificar presencia de restos en vagina y retirarlos manualmente hasta donde sea posible. Si es gestante igual o mayor de 20 semanas: Proceder a monitoreo obstétrico: control de dinámica uterina, latidos fetales y no realizar tacto vaginal. 5
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Si es puérpera o aún no se ha producido el alumbramiento: permanente externo y/o combinado. Control de sangrado vaginal.
Masaje
uterino
bimanual
QUINTO: Habiendo cumplido con los procedimientos mas importantes para la estabilización en caso de shock hipovolémico, continúe con: Garantice vía aérea permeable. Monitoreo permanente de funciones vitales y sangrado. Tenga disponible kit de clave roja para usar durante el transporte. Comunique a familiares sobre severidad del caso, necesidad de ser referida y posibilidad de requerir transfusión sanguínea o intervención quirúrgica. Tome nota de medicamentos administrados y consigne en la hoja de referencia. Prepare a la paciente para ser referida. Si está solo hágase ayudar del promotor o familiar. • • • •
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SEXTO: Preparando a la paciente para la referencia: •
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Defina lugar de referencia: tenga en cuenta establecimiento mas cercano con capacidad resolutiva suficiente para el caso. Coordine con personal del establecimiento de referencia. Si no hay modo de comunicación o transporte envíe una persona adelante para que consiga ayuda y/o comunique. Defina el o los proveedores que acompañarán a la paciente. Siempre trate de que el familiar que acompaña a paciente sea un potencial donante de sangre, informe oportunamente sobre esta posibilidad. Lleve consigo el kit de clave roja y la hoja de referencia debidamente llenada.
SÉPTIMO: Durante el transporte: • • •
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Viaje al costado de la paciente monitorizando sus FV. Administre los medicamentos que sean necesarios. Si en el trayecto hubiera un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, solicite apoyo para estabilizar mejor a la paciente. Si el que acompaña a la paciente es un técnico, el personal profesional que se encuentre en el trayecto deberá hacerse responsable de la referencia.
OCTAVO: En el establecimiento de referencia: •
• • •
Apenas ingresa con la paciente al establecimiento, dé referencia de la voz de alarma: Informe que se trata de una CLAVE ROJA. Presente el caso al médico de turno, entregando la ficha de referencia. Apoye en lo que sea necesario para la estabilización de la paciente. Indique a los familiares de la paciente que deben estar atentos ante la posibilidad de requerimiento de sangre y/o medicamentos y/o autorización para una intervención quirúrgica.
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Asegúrese de llevar consigo las pertenencias que trajo de su establecimiento y un número telefónico a donde comunicarse para saber acerca de la evolución de la paciente. Es conveniente que en un plazo máximo de 48 horas llame para saber sobre la evolución de la paciente. Retírese una vez que el médico de turno lo autorice. NOVENO: En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta siempre la atención humanizada y las normas de bioseguridad: •
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Proceda con los miembros de su equipo de acuerdo a lo indicado en el protocolo de clave roja. Comunique inmediatamente a los médicos especialistas: Gineco obstetra, Pediatra, Anestesiólogo. Complete todos los procedimientos señalados en fondo celeste: Verifique preparación de paciente para SOP. Evaluar necesidad de transfusión sanguínea. Exámenes de laboratorio iniciales: Hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulación, tiempo de sangría, grupo sanguíneo, Rh y prueba cruzada. Colocación de sonda foley N° 14, controle diuresis. DÉCIMO: En el establecimiento de referencia: • •
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El médico especialista tomará la decisión mas adecuada ya sea médica o quirúrgica. El médico especialista deberá explicar a la paciente y/o familiares la severidad del caso y los procedimientos o intervención a realizar, haciendo firmar el consentimiento informado respectivo. La paciente requiere de monitoreo estricto. De acuerdo a evolución y capacidad resolutiva del establecimiento; continúe manejando a la paciente en este establecimiento o considere oportunamente su referencia a un establecimiento con capacidad resolutiva para funciones obstétricas y neonatales intensivas (FONI).
KIT DE CLAVE ROJA Los medicamentos materiales e insumos que deben garantizarse en todos los establecimientos son:
Cloruro de Sodio 9%o 1000 CC 2 fcos. Hamaccel 1 fco . Equipo de venoclisis 2. Abocatt 18 2. Oxitocina de 10 U. 10 amp.. Jeringas 5 cc 2 . Methergin 2 amp.
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Estos deberán estar siempre disponibles en una cajita de cartón forrada con papel de color rojo en el o los servicios que sean necesarios, de acuerdo a la complejidad de cada establecimiento. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Todo proveedor de salud debe tener competencias adecuadas para el domino de los siguientes procedimientos de enfermería que son necesarios para la estabilización de pacientes con shock hipovolémico: • • • • • •
Cateterización endovenosa. Aspiración oronasofaríngea. Transfusión sanguínea. Oxigenoterapia. Cateterismo vesical. Administración de medicamentos.
Estos se explicaran de manera detallada al final del presente manual ya que se requieren para el manejo adecuado de las tres claves.
EL CARTEL DE CLAVE ROJA Deberá estar colocado en zonas visibles y accesibles al personal para ayudarlo en el manejo de pacientes con shocck hipovolémico de causa gineco obstétrica. No olvidar que en el reverso existe información muy valiosa que orienta al uso de este protocolo y se muestra a continuación:
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CLAVE AZUL ¿En qué consiste? Es un protocolo que establece indicaciones en orden de prioridad para el manejo inmediato de la Inminencia de Eclampsia, Eclampsia o Sindrome de HELLP y que puede aplicarse desde el nivel primario.
¿Para qué sirve? Permite estabilizar rápidamente a pacientes gestantes o puérperas con Inminencia de eclampsia, eclampsia o Sindrome de HELLP antes de ser referida a un establecimiento de mayor nivel.
¿En qué casos se aplica? En todo caso de gestante o puérpera con cuadro de Hipertensión Inducida por el Embarazo complicada con inminencia de eclampsia, eclampsia o Sindrome de HELLP.
¿Qué beneficios brinda?
Mayor capacidad de respuesta en el manejo inmediato de la Hipertensión inducida por el embarazo complicada con Inminencia de eclampsia, eclampsia y Sindrome de HELLP.
Que las pacientes con estas complicaciones lleguen al establecimiento en mejores condiciones.
Fortalecimiento del sistema de referencia.
Mejora del trabajo en equipo.
Mayor número de muertes maternas evitadas por esta causa, según registro del Centro Materno Perinatal de Tarapoto.
PRE ECLAMPSIA LEVE Se considera pre eclampsia leve cuando la presión arterial es igual o mayor a 140/90 mmHg.,pero menor de 160/110 mmHg. o cuando hay un incremento de la PAS de 30 mmHg. o más y/o incremento de la PAD de 15 mmHg. o más en relación a la PA basal. La proteinuria en este caso es menor de 5 gr. en 24 horas y la paciente presenta un edema leve a nivel de pies o piernas con diuresis normal.
PRE ECLAMPSIA SEVERA Cuando la presión arterial es igual o mayor a 160/110 mmHg., o cuando hay un incremento de la PAS de 60 mmHg. o más y/o incremento de la PAD de 30 mmHg. o más en relación a la PA basal.
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La proteinuria es igual o mayor de 5 gr. en 24 horas, el edema es moderado a severo a nivel de piernas o generalizado y puede asociarse a disminución de la diuresis (menor a 30 cc. por hora).
SIGNOS Y SINTOMAS PREMONITORIOS Existen una serie de signos y síntomas que se llaman premonitorios porque preceden o anuncian la aparición de convulsiones en una gestante con pre eclampsia, por lo que siempre debemos estar atentos a cualquiera de éstos para actuar de manera inmediata:
Cefalea. Transtornos visuales. Náuseas y vómitos. Epigastralgia y dolor en HCD. Oliguria. Acúfenos. Hiperreflexia.
INMINENCIA DE ECLAMPSIA Paciente con Pre eclampsia Severa con signos pre monitorios de eclampsia. . ECLAMPSIA Aparición de convulsiones en una paciente con pre eclampsia. SINDROME DE HELLP Pre eclampsia que se complica con crisis hemolítica, daño hepático y disminución severa de plaquetas. Esta complicación es altamente letal por lo que es importante detectarla precozmente para tomar decisiones de manera oportuna, en lo que a estabilización y referencia se refiere ya que para un adecuado manejo requiere de establecimiento con capacidad resolutiva para funciones obstétricas y neonatales intensivas. Aplicando el protocolo PRIMERO: Verifique que el caso corresponda a la definición operativa de CLAVE AZUL:
Enfermedad hipertensiva del embarazo complicada con Inminencia de eclampsia, eclampsia o Sindrome de HELLP.
Gestante o puérpera con o post convulsiones asociada a enfermedad hipertensiva del embarazo.
SEGUNDO: De inmediato proceda con las indicaciones de enfermería marcadas con el número 1:
Verificar y mantener vía aérea permeable: Hiperextensión de la cabeza, Colocar tubo de Mayo o baja lengua forrado, aspiración de secreciones con aspirador o bombilla.
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Aplicar diazepan 10 mgr. Endovenoso stat. No aplicar aún en caso de inminencia de eclampsia o de síndrome de HELLP, pero estar listo para hacerlo en el momento que sea necesario. Tomar PA: Si PAD es igual o mayor de 100 mmHg., colocar nifedipino 10 mgr. sub lingual o vía oral. Aplicar sulfato de magnesio 1 amp.de 2 gr. IM en cada nalga. Repetir la dosis a las cuatro horas, si aún no llega al establecimiento de referencia. Colocar Cloruro de Sodio 9 °/oo en miembro superior izquierdo con abocath 18 a 30 gotas por minuto
Es importante aclarar que en este protocolo por ser de uso incluso para el nivel primario, se indica el sulfato de magnesio intramuscular y no en infusión, teniendo en cuenta el riesgo de sobredosis durante el traslado si es que se indicara en infusión como se usa en establecimientos de mayor nivel.
TERCERO: Una vez que la paciente se encuentra con vía endovenosa permeable y con los medicamentos mas urgentes administrados, proceda con las indicaciones marcadas con el número 2, las mismas que según protocolo deberán ser cumplidas por el médico general si es que se dispone en el momento de la emergencia, de lo contrario según instructivo:
Evaluación de FV, estado de conciencia y examen clínico general: Busque signos de trombocitopenia (petequias, sangrado espontáneo de mucosas), signos de hemólisis (ictericia). Evaluación obstétrica y de bienestar fetal si es gestante. Definición de la severidad del caso para llamar al médico especialista o para referir según sea el caso. Dar indicaciones adicionales.
CUARTO: Proceda con las indicaciones asignadas para la obstetriz con el número 3:
Si es gestante: Monitoreo obstétrico fetal hasta definir conducta: Manejo en el mismo establecimiento o referencia. En el establecimiento de referencia coloque sonda foley N° 14 con bolsa colectora. Con la orina que evacúe tome muestra para examen completo de orina y para albuminuria con ácido sulfosalicílico, haga inmediatamente la prueba y reporte el resultado al médico. Esté atento(a) a presencia de sangrado tanto en la gestante como en la puérpera. En caso de puérpera con sangrado proceda a realizar masaje uterino bimanual permanente.
QUINTO: Habiendo cumplido con los procedimientos mas importantes para la estabilización de la paciente, continúe con:
Verifique que la vía aérea continúe permeable. Si su establecimiento cuenta con oxígeno, coloque a razón de 5 litros por minuto. Continúe con monitoreo permanente de funciones vitales. Tenga disponible kit de clave azul para usar durante el transporte. 11
Comunique a familiares severidad del caso, necesidad de ser referida y posibilidad de requerir intervención quirúrgica. Tome nota de medicamentos administrados y consigne en la hoja de referencia. Prepare a la paciente para ser referida. Si está sólo hágase ayudar del promotor o familiar.
SEXTO: Preparando a la paciente para la referencia:
Defina lugar de referencia: tenga en cuenta establecimiento mas cercano con capacidad resolutiva suficiente para el caso. Coordine con personal del establecimiento de referencia. Si no hay modo de comunicación o transporte envíe una persona adelante para que consiga ayuda y/o comunique. Defina el o los proveedores que acompañarán a la paciente. Lleve consigo el kit de clave azul y la hoja de referencia debidamente llenada.
SÉPTIMO: Durante el transporte:
Viaje al costado de la paciente monitorizando sus FV. Administre los medicamentos que sean necesarios. Tenga listo el diazepan ante la posibilidad de que la paciente convulsione nuevamente. Si el transporte de la paciente demora más de cuatro horas administre nuevamente sulfato de magnesio. Si en el trayecto hubiera un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, solicite apoyo para estabilizar mejor a la paciente. Si el que acompaña a la paciente es un técnico, el personal profesional que se encuentre en el trayecto deberá hacerse responsable de la referencia.
OCTAVO: En el establecimiento de referencia:
Apenas ingresa al establecimiento de referencia dé la voz de alarma: Informe que se trata de una CLAVE AZUL. Presente el caso al médico de turno, entregando la ficha de referencia. Apoye en lo que sea necesario para la estabilización de la paciente. Indique a los familiares de la paciente que deben estar atentos ante la posibilidad de requerimiento de medicamentos y/o autorización para una intervención quirúrgica. Asegúrese de llevar consigo las pertenencias que trajo de su establecimiento y un número telefónico a donde comunicarse para saber acerca de la evolución de la paciente. Es conveniente que en un plazo máximo de 48 horas llame para saber sobre la evolución de la paciente. Retírese una vez que el médico de turno lo autorice.
NOVENO: 12
En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta siempre la atención humanizada y las normas de bioseguridad:
Proceda con los miembros de su equipo de acuerdo a lo indicado en el protocolo de clave azul. Coloque oxígeno, tenga disponible equipo de resucitación. Complete todos los procedimientos señalados en fondo celeste: Verifique preparación de paciente para SOP. o o Exámenes de laboratorio iniciales: Hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulación, tiempo de sangría, grupo sanguíneo, Rh, plaquetas, examen de orina, proteinuria, úrea, creatinina, transaminasas, ácido úrico. o Colocación de sonda foley N° 14, tome muestras para el examen de orina y para albuminuria con ácido sulfosalicílico.
DÉCIMO: En el establecimiento de referencia: o
o
o
o o
Comunique inmediatamente a los médicos especialistas: Gineco obstetra, Pediatra, Anestesiólogo. Posiblemente sea necesario llamar al Cardiólogo o internista. El médico especialista tomará la decisión mas adecuada ya sea médica o quirúrgica. El médico especialista deberá explicar a la paciente y/o familiares la severidad del caso y los procedimientos o intervención a realizar, haciendo firmar el consentimiento informado respectivo. La paciente requiere de monitoreo estricto. De acuerdo a evolución y capacidad resolutiva del establecimiento; continúe manejando a la paciente en este establecimiento o considere oportunamente su referencia a un establecimiento con capacidad r esolutiva para FONI.
KIT DE CLAVE AZUL El kit de clave azul al igual que el anterior caso debe estar disponible en el servici io o servicios que sean necesarios. Deben estar en una caja forrada con papel azul para que se distinga del anterior:
Cloruro de Sodio al 9°/ 00 1 fco. Equipo de venoclisis 1. Abocatt 18 1. Sulfato de magnesio de 2 gr. 8 amp. Diazepan 10 mg. 2 amp. Nifedipino 10 mg- 3 tab. Jeringa 10 cc 4. Bombilla de aspiracion 1. Tubo de mayo 1 o baja lengua forrado. * 13
CLAVE AMARILLA ¿En qué consiste? Es un protocolo que da las pautas en orden de prioridad para el manejo inmediato de la sepsis severa o del shock séptico de causa gineco obstétrica, el cual puede aplicarse desde el nivel primario.
¿Para qué sirve? Permite administrar las primeras medidas de estabilización a pacientes con sepsis severa o shock séptico de causa gineco obstétrica antes de ser referidas a un establecimiento de mayor nivel de complejidad . ¿En qué casos se aplica?
En todo caso de shock séptico o sepsis severa durante el embarazo, parto o puerperio.
En todo caso de aborto con antecedente de maniobras abortivas.
En todo caso de puérpera con infección generalizada .
SIRS: SIndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de injurias clínicas severas. El diagnóstico se hace, si encontramos dos o más de los siguientes criterios: 1.Temperatura > 38 °C o < 36 °C. 2.Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto. 3.Frecuencia respiratoria >20 por minuto. 4.Cuenta leucocitaria >12 000/mm3,<4000/-mm3,o >10 % de bastones. SEPSIS: Respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o más de las siguientes condiciones como consecuencia de la infección: 1. Temperatura: > 38 °C ó < 36 °C. 2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto. 14
Cuenta leucocitaria
>12 000/mm3, <4 000/ mm3, ó >10 % de bastones.
SEPSIS SEVERA: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipo-perfusión o hipotensión. Puede incluir acidosis láctica, oliguria, o a una alteración aguda del estado mental. SHOCK SÉPTICO: Sepsis con hipotensión: PAS<90 mmHg. o reduc-ción de 40 mmHg. de la basal, pese a restitución adecuada de fluidos. Disfunción orgánica y anormalidades de la perfusión: Acidosis láctica, oliguria, alteración aguda del estado mental; en ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades.
Objetivos del tratamiento: Prioridad uno: Mantener una presión arterial media razonable que permita una adecuada perfusión. Prioridad dos: Identificar el foco infeccioso e iniciar terapia antimicrobiana. Prioridad tres: Eliminar el foco infeccioso para interrumpir la secuencia patogénica que conduce al shock séptico.
Aplicando el protocolo PRIMERO: Verifique que el caso corresponda a la definición operativa de CLAVE AMARILLA: Todo caso de sepsis severa o shock séptico durante el embarazo, parto y puerperio.
En todo caso de aborto con antecedentes de maniobras abortivas. En todo caso de puérpera con infección generalizada.
SEGUNDO: De inmediato proceda con las indicaciones de enfermería marcadas con el número 1:
Garantizar vía aérea permeable, si dispone de oxígeno, administre con bigotera a razón de 4 litros por minutoColoque Cloruro de Sodio 9 °/00 1000 cc., el primer frasco a chorro y luego a 50 gotas por minuto con abocath 18. Inicie antibióticoterapia con Ampicilina 1 gr., Cloranfenicol 1 gr. y Gentamicina 80 mg. Si es puérpera o gestante de menos de 20 semanas agregue 30 unidades de ocitocina al frasco de cloruro. 15
Si la temperatura es de 38.5 °C o más aplique metamizol 1 gr. IM; si es menor de 36°C abrigue a la paciente.
TERCERO: Una vez que la paciente se encuentra con vía endovenosa permeable, proceda con las indicaciones marcadas con el número 2, las mismas que según protocolo deberán ser cumplidas por el médico general si es que se dispone en el momento de la emergencia, de lo contrario según instructivo:
Evaluación de FV, estado de conciencia y examen clínico . Evaluación obstétrica y fetal en caso de gestantes. Dar indicaciones adicionales: Considerar uso de furosemida en caso de oliguria. Comandar las acciones del equipo.
CUARTO: Proceda con las indicaciones asignadas para la obstetriz con el número 3:
Colocar sonda foley N° 14 con colector, controle y comunique a médico la diuresis horaria, tome muestra para urocultivo. Si es gestante monitoreo obstétrico fetal. Tome muestra de secreciones para Gram y cultivo. Si es gestante de más de 20 semanas evaluar pérdida y características de líquido amniótico. Controle latidos cardiacos fetales.
QUINTO: Habiendo cumplido con los procedimientos mas importantes para la estabilización en caso de shock séptico, continúe con:
Verifique que vía aérea continúa permeable. Monitoreo permanente de funciones vitales. Administrar Ranitidina 50 mg. EV. Stat. Tenga disponible kit de clave amarilla para usar durante el transporte. Comunique a familiares severidad del caso , necesidad de ser referida y posibilidad de requerir intervención quirúrgica. Tome nota de medicamentos administrados y consigne en la hoja de referencia. Prepare a la paciente para ser referida. Si está solo (a) hágase ayudar del promotor o familiar.
SEXTO: Preparando a la paciente para la referencia:
Defina lugar de referencia: tenga en cuenta establecimiento mas cercano con capacidad resolutiva suficiente para el caso. Coordine con personal del establecimiento de referencia. Si no hay modo de comunicación o transporte envíe una persona adelante para que consiga ayuda y/o comunique. Defina el o los proveedores que acompañarán a la paciente. Informe oportunamente sobre la posibilidad de que la paciente requiera una intervención quirúrgica. Lleve consigo el kit de clave amarilla y la hoja de referencia debidamente llenada. 16
SÉPTIMO: Durante el transporte:
Viaje al costado de la paciente monitorizando sus FV. Administre los medicamentos que sean necesarios. Si en el trayecto hubiera un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, solicite apoyo para estabilizar mejor a la paciente. Si el que acompaña a la paciente es un técnico, el personal profesional que se encuentre en el trayecto deberá hacerse responsable de la referencia.
OCTAVO: En el establecimiento de referencia:
Apenas ingresa al establecimiento de referencia de la voz de alarma: Informe que se trata de una CLAVE AMARILLA. Presente el caso al médico de turno, entregando la ficha de referencia. Apoye en lo que sea necesario para la estabilización de la paciente. Indique a los familiares de la paciente que deben estar atentos ante la posibilidad de requerimiento de sangre y/o medicamentos y/o autorización para una intervención quirúrgica. Asegúrese de llevar consigo las pertenencias de su establecimiento y un número telefónico a donde comunicarse para saber acerca de la evolución de la paciente. Es conveniente que en un plazo máximo de 48 horas llame para saber sobre la evolución de la paciente. Retírese una vez que el médico de turno lo autorice.
NOVENO: En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta siempre la humanizada y las normas de bioseguridad:
atención
Proceda con los miembros de su equipo de acuerdo a lo indicado en el protocolo de clave AMARILLA. Comunique inmediatamente a los médicos especialistas: Gineco obstetra, Anestesiólogo, Internista, Cirujano, si se contara con Intensivista, Pediatra de acuerdo al caso. Complete todos los procedimientos señalados en fondo celeste: o Coloque llave de doble vía. o Verifique preparación de paciente para SOP. o Cambie a antibióticos de mayor espectro: Ceftriaxona 1 gr., Amikacina 500 mg. y Clindamicina 600 mg., todos vía EV. o Inicie balance hídrico estricto o hidroelectrolítico. o Tenga listo equipo de resucitación. Si aún no se le colocó sonda vesical, colóquela y tome muestra para urocultivo y controle diuresis. Tome muestra de secreciones vaginales para Gram y cultivo. Tome muestra para los exámenes de laboratorio iniciales: o Hemograma, hemoglobina, tiempo de coagulación y sangría, Úrea, creatinina. o Transaminasas, bilirrubina, plaquetas. 17
o o
Examen completo de orina, examen de secreciones. Hemocultivo, urocultivo.
DÉCIMO: En el establecimiento de referencia:
Los médicos especialistas tomarán la cargo el manejo de la paciente: PVC, uso de inotrópicos y corticoides, momento de intervención quirúrgica. El médico especialista deberá explicar a la paciente y/o familiares la severidad del caso y los procedimientos o intervención a realizar, haciendo firmar el consentimiento informado respectivo. La paciente requiere de monitoreo estricto. De acuerdo a evolución y capacidad resolutiva del establecimiento; continúe manejando a la paciente en este establecimiento o considere oportunamente su referencia a un establecimiento con capacidad r esolutiva para FONI.
KIT DE CLAVE AMARILLA
Cloruro de Sodio 9 °/ 00 1000cc. 02 frascos Equipo de venoclisis 01 Abocath 18 01 Ampicilina 1 gr., 01 frasco Cloranfenicol 1 gr. 01 frasco Gentamicina 80 mg. 01 amp. Ocitocina 10 U, 01 amp. Ranitidina de 50 mg. 01 amp. Metamizol de 1 gr. 01 amp. Furosemida 20 mg. 01 amp. Sonda foley 14 y bolsa colectora 01 de c/u. Jeringas descartables de 10cc (02 U) y de 5 cc. (04 U) Agujas descartables 23 y 21 02 U de cada uno.
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA 1. CATETERIZACIÓN ENDOVENOSA. Al colocar una vía se debe de tener en cuenta el tamaño del catéter (en este caso Abocath Nº 18), la localización y estado de la vena, así como el propósito y duración de la terapia. Materiales: • Abocath Nº 16 o 18 Equipo venoclisis • • Solución a transfundir • Algodón, antiséptico, esparadrapo,. Ligadura, Técnica de Inserción
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Primero: Contacto con el paciente: Identificar correctamente al paciente, preparación del paciente, lavado de manos, preparación del equipo, dilatar las venas, aplicar el torniquete y palpar las venas.
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Segundo: Preparar el sitio de punción, ponerse guantes, aplicar antiséptico y dejar secar alrededor de 30 segundos. Tercero: Inserción de la cánula manteniendo la asepsia: examinar la cánula, traccionar la piel, poner la cánula en ángulo correcto (venas superficiales 15º y venas profundas 25ª a 30º), insertar el catéter en un solo movimiento y al observar el reflujo de sangre reducir el ángulo hasta que la aguja quede paralelo a la piel empujando la cánula a través del lumen de la vena, soltar el torniquete aplicando presión digital sobre la punta del catéter para prevenir derrame de sangre conectar el equipo de infusión y fijar correctamente e iniciar la terapia indicada según el caso rápida o lentamente.
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2. ASPIRACIÒN ORONASOFARINGEO Equipo: • • • • •
Sonda de aspiración 14 o 16 Agua estéril Aspirador Guantes Si no se tiene aspirador utilizar bombilla de aspiración.
Procedimiento: • • • • • •
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Preparación del equipo de aspiración Preparación psicológica de la paciente, si la paciente está conciente. Lavado de manos Aspirar vías aéreas ( primero boca luego nariz) Para la aspiración nasofaringea lubrique la sonda e introduzca unos 7 a 12 cm. a través de los agujeros de la nariz. Cuando el paciente se halle inconsciente tírese la lengua y manténgase fuera de la boca, para facilitar el paso de sonda de la nariz a la garganta o en todo caso coloque tubo de mayo. Se puede valorar la necesidad de aspiración observando la respiración y tos del paciente o bien auscultando el tórax. Antes y después de la aspiración debe valorase los ruidos respiratorios y las constantes vitales. Aspírese sólo cuando sea necesario, utilizar siempre técnica estéril (uso de guantes y dos sondas diferentes para boca y nariz. El aspirador debe mantenerse a una presión negativa de 60 a 120 mmHg cuando se cierre al boquilla de aspiración. Nunca debe aspirarse mientras se inserta la sonda, la aspiración no debe superar los 8 a 10 segundos y debe realizarse mientras se retira la sonda, a la vez que se va girando lentamente. Entre cada inserción de sonda deje que el paciente realiza 4 o 5 inspiraciones o suminístrese 4 o 5 compresiones de resucitador, según la condición del paciente. Registrar las características de las secreciones. 19
3. OXIGENOTERAPIA Equipo Fuente de oxígeno • Manómetro con medidor y graduador de reducción • Humidificador lleno de agua destilada hasta la marca apropiada • Tubo de conexión • • Catéter, lentillas nasales, mascarilla, cabezal o tienda Esparadrapo • Procedimiento 1. Explique al paciente lo que va a realizar. 2. Abra el cilindro fuera de la sala. 3. Llene el humidificador con agua destilada hasta el nivel marcado. 4. Conecte el manómetro, y el humidificador. 5 .Abra la válvula de oxigeno observando si existen pérdidas. 6. Lleve el equipo a la cabecera y asegure el cilindro. 7. Conecte el tubo de conexión a la fuente de oxigeno. 8. Luego conecte el tubo de conexión a la mascarilla, catéter, cabezal o lentillas nasales. 9. Iniciar la administración de oxígeno al flujo deseado 10. Anote la hora, la cantidad de flujo de oxígeno, la forma de administración y la reacción del paciente. En algunos casos se hace necesario realizar trasfusiones sanguíneas para lo cual es necesario tener algunas consideraciones básicas.
4. TRANFUSIÒN SANGUINEA. Equipo • Abocath Nº 16 o 18 Equipo de transfusión. • • Algodón, antiséptico, esparadrapo, ligadura. Bolsa de sangre • Procedimiento 1. Identificar al paciente., prepare el equipo. 2. Lávese las manos. 3. Revisar etiqueta de sangre donadora y receptora, verifique los datos de la bolsa de sangre y los datos del paciente (Nombre, tipo y factor Rh). 4. Observe que la bolsa de sangre no presente color anormal, aglomeración de eritrocitos, burbujas ni sustancias extrañas. 5. Saque el equipo de transfusión de su bolsa, extiéndalo y cierre la llave. 6. Abra el protector del orificio de entrada de la bolsa de sangre, retire el protector plástico e insértelo en el orificio de la bolsa de sangre. 7. Suspender la bolsa de sangre por arriba de 1 metro del nivel del corazón del paciente. 20
8. Tomar signos vitales, antes, durante y después de realizar el procedimiento. 9. Seleccionar una vena apropiada limpiar la zona con un antiséptico y ejecutar la veno punción, según técnica e instalar la unidad de sangre 10. Antes de iniciar la transfusión administrar dexametasona 1 ampolla endovenosa, iniciar luego la administración de sangre. 11. Iniciar la transfusión a 15 gotas por minuto y luego de 15 minutos incrementar progresivamente de acuerdo a indicaciones. 12. Vigilar signos vitales cada hora. 13. Detectar precozmente signos de alarma (fiebre, escalofrió, dolor de espalda, prurito, etc.) 14. Durante la transfusión sanguínea invertir suavemente la bolsa de sangre varias veces.
5. ADMINISTRACIÒN DE MEDICAMENTOS •
La administración de fármacos es una responsabilidad crucial y que a menudo emplea mucho tiempo, los hábitos poco cuidadosos y las distracciones pueden poner en peligro la vida de los pacientes.
Consideraciones de Enfermería • • •
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Antes de administrarse cualquier fármaco se debe tener en cuenta los cinco correctos (paciente, medicamento, dosis, vía y hora correcta). Si un paciente presenta síntomas de reacción alérgica comuníquese inmediatamente al médico. En caso de emergencias (clave roja, clave azul, clave amarilla) la administración de medicamentos se realiza por indicación médica verbal o de acuerdo a protocolo. Leer el medicamento antes de prepararlo y administrarlo. La administración de medicamentos es responsabilidad de enfermería.
6. PREPARACIÒN PREOPERATORIA Se efectúa en la unidad de enfermería y comprende lo siguiente: Preparación psicológica. • • Preparación de la piel, la finalidad es lograr la asepsia completa eliminando lo mejor posible los microorganismos. • Eliminación de orina, vaciar la vejiga tiene gran importancia pues su distensión dificulta la cirugía en la zona abdominal baja y aumenta la posibilidad de lesionarla durante la operación. • Líquidos y alimentos, el paciente no debe recibir nada por vía oral por lo menos 8 horas antes de la operación Confirme que se hayan firmado los consentimientos por escrito y se hayan • solicitado los análisis y las pruebas pertinentes necesarias. Quitar al paciente joyas y prótesis. • Verificar la higiene del paciente (uñas limpias de esmalte), y la conformidad de • las medicinas indicadas por el cirujano.
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