Checklist Walk Through Survey Kosong

Sur vey pada Pekerja Rumah Bernyanyi “Suka Suka” Checklist Walk Through Survey

1)  No .

Kasir Perkara

Ya

Tidak

Ket

Faktor Haard a! Faktor "isik   1

Pencahayaan ;

# Apakah ada pencahayaan cukup terang # Apakah warna cahaya lampu yang sesuai # Apakah warna dinding ruangan yang terang 2 ! " #

Apakah ad ada su sumber bi bising Apakah ada sumber getaran Apakah ada sumber radiasi  Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

$ $ $ $ $ $ $

tinggi 

%!

Faktor kimia

i. ii. iii.

$esin%ektan &ytoto'ic (as)gas anestesi

c!

Faktor %iolo&i

i

*akteri

ii.

+irus

iii.

,amur 

i-. i-.

Parasit

d! i. ii. iii.

$ $ $ $ $ $ $

Faktor er&onomis Pekeraan yang dilakukan secara manual Postur saat bekera berdiri dan duduk  Pekeraan yang berulang

e! Faktor Psikososial i. ii. iii. i-. i-.

/ering kontak dengan pelanggan Kera bergilir  Kera berlebih Ancaman secara %isik 

$ $ $ $

Keluhan 'penyakit yan& dialami i. ii. iii.. i-. i-. -. -ii. -ii

/istem Perna%asan /istem Pencernaan /istem 0eproduksi /istem sara%  rthopedi /istem ndera /istem Kardiologi

$ $ $ $ $ $ $

(lat pelindun& diri 1

Tutup kepala

$

2

Kacamata

$

!

3asker 

$

".

&elemek 

$

#.

4andscoen

$

.5.

/epatu

$

1

Ketersediaan dan kelen&kapan kotak o%at PK  *paya lain perusahaan tentan& K # +emiliki

pen&etahuan

dan

pernah

$ mendapat

$

penyuluhan ,idak memiliki pen&etahuan dan pernah mendapat

$

penyuluhan Konstruksi %an&unan #

-antai

$

#

-an&it#lan&it

$

#

Pintu dan jendela

$

# .entilasi Ke%akaran

$

Pence&ahan dan pen&endalian 1)

(P(R 

$

/)

0etector

$

)

alarm ke%akaran

$

)

 Hydran

$

2)

Sprinkler

$

2

Checklist Walk Through Survey pada Pekerja rumah %ernyanyi suka suka /)  No .

Ruan& tun&&u Perkara

Ya

Tidak

Ket

Faktor Haard e! Faktor "isik   1

Pencahayaan ;

# Apakah ada pencahayaan cukup terang # Apakah warna cahaya lampu yang sesuai # Apakah warna dinding ruangan yang terang 2 ! " #

Apakah ada sumber bising Apakah ada sumber getaran Apakah ada sumber radiasi  Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

$ $ $ $ $ $ $

tinggi 

"!

Faktor kimia

i. ii. iii.

$esin%ektan &ytoto'ic (as)gas anestesi

&!

Faktor %iolo&i

i

*akteri

ii.

+irus

iii.

,amur 

i-.

Parasit

h! i. ii. iii.

$ $ $ $ $ $ $

Faktor er&onomis Pekeraan yang dilakukan secara manual Postur saat bekera berdiri dan duduk  Pekeraan yang berulang

$ $ $

e! Faktor Psikososial i. ii. iii. i-.

/ering kontak dengan pasien Kera bergilir  Kera berlebih Ancaman secara %isik 

$ $ $ $

Keluhan 'penyakit yan& dialami i. ii. iii.. i-. -. -ii. -ii

/istem Perna%asan /istem Pencernaan /istem 0eproduksi /istem sara%  rthopedi /istem ndera /istem Kardiologi

$ $ $ $ $ $ $

(lat pelindun& diri 1

Tutup kepala

$

2

Kacamata

$

!

3asker 

$

".

&elemek 

#.

4andscoen

.5.

/epatu

Ketersediaan dan kelen&kapan kotak o%at PK 

$ $ $ $ 3

*paya lain perusahaan tentan& K # +emiliki

pen&etahuan

dan

pernah

$ mendapat

$

penyuluhan ,idak memiliki pen&etahuan dan pernah mendapat

$

penyuluhan Konstruksi %an&unan #

-antai

$

#

-an&it#lan&it

$

#

Pintu dan jendela

$

# .entilasi Ke%akaran

$

Pence&ahan dan pen&endalian 3)

(P(R 

$

4)

0etector

$

5)

alarm ke%akaran

$

6)

 Hydran

$

17)

Sprinkler

$

4

Checklist Walk Through Survey pada Pekerja Rumah Bernyanyi Suka Suka )  No .

Ruan& %ernyanyi Perkara

Ya

Tidak

Ket

$

0edup

Faktor Haard i! Faktor "isik   1

Pencahayaan ;

# Apakah ada pencahayaan cukup terang # Apakah warna cahaya lampu yang sesuai # Apakah warna dinding ruangan yang terang 2 ! " #

Apakah ada sumber bising Apakah ada sumber getaran Apakah ada sumber radiasi  Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

$ $

gelap

$ $ $ $

tinggi 

 j! i. ii. iii.

k!

Faktor kimia

Faktor %iolo&i

i

*akteri

ii.

+irus

iii.

,amur 

i-.

Parasit

l! i. ii. iii.

$ $ $

$esin%ektan &ytoto'ic (as)gas anestesi

$ $ $ $

Faktor er&onomis Pekeraan yang dilakukan secara manual Postur saat bekera berdiri dan duduk  Pekeraan yang berulang

$ $ $

e! Faktor Psikososial i. ii. iii. i-.

$ $ $ $

/ering kontak dengan pasien Kera bergilir  Kera berlebih Ancaman secara %isik 

Keluhan 'penyakit yan& dialami i. ii. iii.. i-. -. -ii. -ii

/istem Perna%asan /istem Pencernaan /istem 0eproduksi /istem sara%  rthopedi /istem ndera /istem Kardiologi

$ $ $ $ $ $ $

(lat pelindun& diri 1

Tutup kepala

$

2

Kacamata

$

!

3asker 

$

".

&elemek 

#.

4andscoen

.5.

/epatu

Ketersediaan dan kelen&kapan kotak o%at PK 

$ $ $ $ 5

*paya lain perusahaan tentan& K # +emiliki

pen&etahuan

dan

pernah

$ mendapat

$

penyuluhan ,idak memiliki pen&etahuan dan pernah mendapat

$

penyuluhan Konstruksi %an&unan #

-antai

$

#

-an&it#lan&it

$

#

Pintu dan jendela

$

# .entilasi Ke%akaran

$

Pence&ahan dan pen&endalian 11)

(P(R 

$

1/)

0etector

$

1)

alarm ke%akaran

1)

 Hydran

$

12)

Sprinkler

$

$

6

Checklist Walk Through Survey pada Pe&a8ai Rumah %ernyanyi Suka Suka )  No .

,oilet Perkara

Ya

Tidak

Ket

Faktor Haard m! Faktor "isik   1

Pencahayaan ;

# Apakah ada pencahayaan cukup terang # Apakah warna cahaya lampu yang sesuai # Apakah warna dinding ruangan yang terang 2 ! " #

$ $ $ $ $ $ $

Apakah ada sumber bising Apakah ada sumber getaran Apakah ada sumber radiasi  Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi 

n!

Faktor kimia

i. ii. iii.

$esin%ektan &ytoto'ic (as)gas anestesi

o!

*akteri

ii.

+irus

iii.

,amur 

i-.

Parasit

i. ii. iii.

$ $

Faktor %iolo&i

i

p!

$

$ $ $ $

Faktor er&onomis Pekeraan yang dilakukan secara manual Postur saat bekera berdiri dan duduk  Pekeraan yang berulang

$ $ $

e! Faktor Psikososial i. ii. iii. i-.

/ering kontak dengan pasien Kera bergilir  Kera berlebih Ancaman secara %isik 

$ $ $ $

Keluhan 'penyakit yan& dialami i. ii. iii.. i-. -. -ii. -ii

/istem Perna%asan /istem Pencernaan /istem 0eproduksi /istem sara%  rthopedi /istem ndera /istem Kardiologi

$ $ $ $ $ $ $

(lat pelindun& diri 1

Tutup kepala

$

2

Kacamata

$

!

3asker 

$

".

&elemek 

$

#.

4andscoen

$

.5.

/epatu

$

Ketersediaan dan kelen&kapan kotak o%at PK  7

*paya lain perusahaan tentan& K # +emiliki

pen&etahuan

dan

pernah

$ mendapat

penyuluhan ,idak memiliki pen&etahuan dan pernah mendapat

$ $

penyuluhan Konstruksi %an&unan #

-antai

$

#

-an&it#lan&it

$

#

Pintu dan jendela

# .entilasi Ke%akaran

$ $

Pence&ahan dan pen&endalian 13)

(P(R 

$

14)

0etector

$

15)

alarm ke%akaran

$

16)

 Hydran

$

/7)

Sprinkler

$

8

Checklist Walk Through Survey pada Pe&a8ai Rumah %ernyanyi suka suka 2)   Gudang  No .

Perkara

Ya

Tidak

Ket

Faktor Haard 9! Faktor "isik   1

Pencahayaan ;

# Apakah ada pencahayaan cukup terang # Apakah warna cahaya lampu yang sesuai # Apakah warna dinding ruangan yang terang 2 ! " #

Apakah ada sumber bising Apakah ada sumber getaran Apakah ada sumber radiasi  Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan

$ $ $ $ $ $ $

tinggi 

r!

Faktor kimia

i. ii. iii.

$esin%ektan &ytoto'ic (as)gas anestesi

s!

*akteri

ii.

+irus

iii.

,amur 

i-.

Parasit

i. ii. iii.

$ $

Faktor %iolo&i

i

t!

$

$ $ $ $

Faktor er&onomis Pekeraan yang dilakukan secara manual Postur saat bekera berdiri dan duduk  Pekeraan yang berulang

$ $ $

e! Faktor Psikososial i. ii. iii. i-.

/ering kontak dengan pasien Kera bergilir  Kera berlebih Ancaman secara %isik 

$ $ $ $

Keluhan 'penyakit yan& dialami i. ii. iii.. i-. -. -ii. -ii

/istem Perna%asan /istem Pencernaan /istem 0eproduksi /istem sara%  rthopedi /istem ndera /istem Kardiologi

$ $ $ $ $ $ $

(lat pelindun& diri 1

Tutup kepala

$

2

Kacamata

$

!

3asker 

$

".

&elemek 

$

#.

4andscoen

$

.5.

/epatu

$

Ketersediaan dan kelen&kapan kotak o%at PK 

$ 9

*paya lain perusahaan tentan& K # +emiliki

pen&etahuan

dan

pernah

$ mendapat $

penyuluhan ,idak memiliki pen&etahuan dan pernah mendapat penyuluhan Konstruksi %an&unan #

-antai

$

#

-an&it#lan&it

$

#

Pintu dan jendela

$

# .entilasi Ke%akaran

$

Pence&ahan dan pen&endalian /1)

(P(R 

$

//)

0etector

$

/)

alarm ke%akaran

/)

 Hydran

$

/2)

Sprinkler

$

$

10