CHECK LIST SUPERVISI LIMBAH B3
TANGGAL
:
PETUGAS SUPERVISI
:
PETUGASYANG DISUPERVISI
:
NO.
KETENTUAN
I
TEMPAT LIMBAH
1.
+. -. . /.
Tempat mpat lim lima! a! "il "ila# a#$# $#a% a% &e&$ &e&$ai ai "e%' "e%'a% a% e% e%t$ t$# # lima! Tempat lima! "ila#$#a% &e&$ai "e%'a% #a)a#te)i&ti# lima! Tempat mpat lim lima! a! "ile "ile%' %'#a #api pi "e%' "e%'a% a% &im &im* *ll lima lima! ! B3 Pe%e Pe%emp mpat ata% a% &e&$ &e&$ai ai ,e%i ,e%i&& #a)a #a)a#t #te) e)i& i&i# i# lim lima a! ! K*%" K*%"i& i&ii tem tempa patt lim lima! a! e ea& a& #a) #a)at at K*"i K*"i&i &i tem tempa patt lim lima! a! ti"a ti"a# # mel mel$ $e) e) K*%" K*%"i& i&ii tem tempa patt lim lima! a! ti" ti"a# a# *0 *0*) *)
II
BANGUNA BANGUNAN N DAN PENYIM PENYIMPA PANAN NAN
. 2.
Ba'i Ba'ia% a% l$a) l$a) "ie "ie)i )i papa papa% % %am %amaa Ba'ia% l$a) "ie)i &im &im*l lima! B3 &e&$ai "e%'a% lima! a%' "i&impa% Lima! Lima! te)li% te)li%"$% "$%' ' "a)i "a)i !$,a !$,a% % "a% "a% &i%a) &i%a) mata!a mata!a)i )i Memp Memp$% $%ai ai &i&t &i&tem em 5e%t 5e%til ila& a&ii Memili Memili#i #i &al$ &al$)a% )a% "a% a# pe%amp pe%amp$%' $%' t$mpa! t$mpa!a% a% Pe% Pe%im impa% pa%a% a% "al "alam am && &&tem tem l*# l*# 6 &el &el Ma&i%' 7 ma&i%' l*#6&el "ipi&a!#a% 'a%'6ta%''$l Lim Lima! a! "i "ie) e)ii ala& ala& 6pal 6palle lett T$mp T$mp$# $#a% a% lim lima a! ! ma# ma#&i &ima mall 3 lap lapi& i& Di&imp Di&impa% a% &e&$ai &e&$ai "e%'a% "e%'a% ma&a ma&a pe% pe%imp impa%a a%a% % 8,i#a a)$ me%'a,$#a% ti"a# pe)l$ "ii&i9
(. 3.
14. 14. 11. 11. 1(. 1(. 13. 13. 1+. 1-. 1-. 1. 1. 1/. 1/. III
PEMA PEMANT NTA AUAN
1. 1. 12.
Memili Memili#i #i l*' l*'**# **#66 0atat 0atata% a% #el$ #el$a) a) ma&$ ma&$# # lima! lima! $mla! "a% ,e%i& lima! 3 &e&$ai "e%'a% l*'**#60atata%
IV
PENGELO PENGELOLAAN LAAN LANJUT LANJUTAN AN
(4. (4.
Mela Mela#$ #$#a #a% % pe%' pe%'el el*a *aa% a% la%, la%,$t $ta% a%
V
(1. (1. ((. (3. (3.
LAPO LAPORA RAN N BULA BULANA NAN N
PELA PELAP; P;RA RAN N NER NERAC ACA A KE KLHK KLHK PELAP;RAN NERACA KE BLH K;TA SURABAYA PEL PELAP;RA P;RAN N NERA NERACA CA KE BLH BLH PR; PR;VINSI INSI
YA
TIDAK
KETERANGAN
A
LAIN -LAIN
(-. (. (/. (. (2. 34.
Te)&e"ia alat ta%''ap "a)$)at Te)&e"ia =a&ilita& P3K Memili#i S;P pe%impa%a% Memili#i S;P ta%''ap "a)$)at Te)&e"ia pa'a)> pi%t$ "a)$)at "a% )$te e5a#$a&i Kee)&i!a% 6 !*$&e #eepi%' ai#
CHECKLIST SUPERVISI BAHAN B3 TANGGAL
:
PETUGAS SUPERVISI
:
PETUGAS YANG DISUSPERVISI
:
NO.
KEGIATAN
I
PENYIMPANAN
1.
Obat untuk pasien disipan sesuai den!an napan asin! " asin! pasien Su$u ku%kas &bat dipe'iksa dan di(atat setia $a'i T'&%%* ee'!en(* da%a keadaan te'se!e% T'&%%* ee'!en(* tidak ada &ba* *an! ED te'isi sesuai den!an standa't *an! di tetapkan
#. ). +.
II
PEMASANGAN LABEL
,.
-a$an -) debe'i %abe% *an! en*ebutkan isi tan!!a% e/pi'e pe'in!atan Pe*iba$an ba$an -) ditepatkan pada %ea'i k$usus -a$an kiia debe'i %abe% *an! en*ebutkan isi tan!!a% e/pi'e pe'in!atan -a$an -) dn -a$an Kiia di%en!kapiden!an 3SDS
0. .
2. III
PERALATAN DAN PERLINDUNGAN
4.
Te'dapat Spi%% Kit dan SOP penan!anan te'5adi Tupa$an dan te'sedia di dekat tepat pen*ipanan.
YA
TIDAK
KETERANGAN
