CHECK LIST INSTRUMEN KAJI KAJI BANDING BAB I PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No
DOKUMEN DIPUSKESMAS
1
SK.KA Puskesmas Puskesmas tentang tentang jenis pelayanan yang yang disediakan. Brosur, filver, papan pemberitahuan, poster
2
Brosur, filver, papan pemberitahuan, poster.
3
SK Kepala Puskesmas dan SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat
4
Kerangka acuan survey bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil survey hasil kegiatan lain untuk memperoleh informasi kebutuhan dan masyarakat
5
RUK dan RPK Puskesmas Puskesmas apakah dalam penyusunan penyusunan mempertimbangkan mempertimbangkan informasi informasi kebutuhan kebutuhan masyarakat.
6
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat serta visin misi, topoksi puskesmas
7
SPO tentang cara mendapatkan umpan balik dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang mutu dan kepuasan
8
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
9
Dokumen bukti respon terhadap umpan balik terhadap masyarakat
10
SPO tentang pengembangan pelayanan
11
Bukti-bukti inovasi inovasi dalam dalam perbaikan program maupun pelayanan pelayanan dipuskesmas dipuskesmas
Check list Ya
Tidak
Keterangan
No
DOKUMEN DI PUSKESMAS
12
RUK Puskesmas
13
RPK Puskesmas
14
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat serta visi misi tupoksi puskesmas
15
RUK dan RPK puskesmas merupakan perencanaan terintegrasi
16
RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana terintegrasi dan lima tahunan pencapaian SPM puskesmas
17
SK Kepala puskesmas dan monitoring bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab program
18
SK Kepala puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kriteria
19
SPO monitoring analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
20
Revisi rencana, Program kegiatan pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring
21
Ketetapan kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
22
SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat lintas sektor, lintas program tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas, SPO pelayanan informasi
23
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasran program, lintas program, lintas sektor
24
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petrugas tang melayani program dan akses terhadap puskesmas
Check list Ya
Tidak
Keterangan
No
DOKUMEN DI PUSKESMAS
25
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh yang dibutuhkan
26
Jadwal pelayanan dan bukti pelayanan
27
Bukti pelayanan komunikasi dengan masyarakat untuk ,memfasilitasi kemudahan akses
28
SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program pasien untuk berkomunikasi dengan kepala puskesmas dengan penanggung jawab program
29
Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
30
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
31
SK kepala puskesmas dan SPO Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program pelayanan
32
SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan, SPO formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan program
33
SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan dipuskesmas
34
SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan, hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan
35
SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut.
Check list Ya
Tidak
Keterangan
Check list
No
DOKUMEN DI PUSKESMAS
36
SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang pemberian informasi terhadap masyarakat kegiatan
Ya
program dan pelayanan puskesmas hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten 37
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
38
SPO tentang konsultasi antara pelaksa dengan penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas
39
SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
40
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan managemen resiko baik dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan
dipuskesmas
tentang
penyelenggaraan
program,
SPO
tentang
penyelenggaraan pelayanan SPO tentang tertib administrasi pengembangan tegnologi untuk mempercepat proses pelayanan 41
SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat pengguna pelayanan media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
42
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan umpan balik
43
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
44
Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan balik
45
SK Kepala Puskesmas terhadap penilaian kinerja puskesmas kebijakan tentang pemulihan indikator kinerja SPO penilaian kinerja
46
Rencana penilaian kinerja instrumen penilaian kerja dan hasil penilaian kinerja
47
Hasil analisis penilaian kinerja
48
Tindak lanut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
Tidak
Keterangan
No
DOKUMEN DI PUSKESMAS
49
RUK disusun berdasarkan penilaian kinerja
50
SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
51
Pedoman dan kerangka acuan penilain kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang jelas
52
SPO Penilaian kinerja, SPO kaji bandung, Rencana Kaji banding, instrumen kaji banding, laporan kaji banding
53
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja dan kaji banding dan pasca kaji banding
Check list Ya
Tidak
Keterangan
