CHECK LIST INSTRUMEN KAJI BANDING BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
DOKUMEN DIPUSKESMAS SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Hasil survey dan tindak lanjut survey Media informasi di tempat pendaftaran Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan MOU dengan tempat rujukan Persyarataan kompetensi petugas, pola ketenagaan dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang di ikuti. Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) Brosur, papan penguuman tentang jenis dan jadwal pelayanan Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diasnogtik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksaan rujukan. Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain. Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan daalam pelayanan Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaa Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis. Ketersediaan Tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care)
leng kap
Check list kuran Tidak g ada
Keterangan
No
DOKUMEN DI PUSKESMAS
18
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesionl yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,bukti mengikuti Pelatihan: sertifikat, kerangka aacuan pelatihan Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan Hasil evaluasi bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Bukti evaluasi terhaadap pelaksanaan tindak lanjut Bukti kajian(SOAP) oleh masing2 anggota tim terhadap kondisi pasien Bukti kajian (SOAP) oleh masing2 anggota tim terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang direncanakan. Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam medis Bukti dalam SOAP jika ada asesmen resiko klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan Bukti pendokumentasikan rencana layanan dalam rekam medis Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam medis. Form informend consent Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan rujukan,tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan Bukti adanya resume klinis pasien yang dirujuk Ressume klinis pasien yang dirujuk: Lihat isi resume apakah memuat kondisi pasien Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
No
36 37 38
Leng kap
DOKUMEN DI PUSKESMAS Resume klinis pasien yang dirujuk: Apakah memuat kebutuhan tindak lanjut Bukti monitoring pasien selama rujukan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis Bukti pelaksanaan informed consen MOU kerjasama Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis Data hasil monitoring dan evaluasi Data analisis hasil monitoring dan evaluasi Hasil identifikasi keluhan aanalisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil identifikasi analisis dan tindak lanjut keluhan
No
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
DOKUMEN DI PUSKESMAS Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologo pasien selama pemberian anastesi local dansedasi Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaaan kajian sebelum dilakukan pembedahan Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedaahan Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum pembedahan Bukti pencatatan laporan oprasi dalam rekam medis Bukti pelaksnaan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien Panduan penyuluhan pada pasien Panduan penyuluhan pada pasien media penyuluhaan Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informas/edukasi pada pasien Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk kefaskes yang lain Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
leng kap
Check list kuran Tidak g ada
Keterangan
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
No
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis Bukti penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukan (informed choice) Bukti pelaksanaan informed consen rujukan
